Artículo

Cardiopatía isquémica

REC Interv Cardiol. 2022;4:19-26

Justificación y diseño del estudio Concordancia entre RFF e iFR en lesiones del tronco común. Estudio iLITRO-EPIC-07

Rationale and design of the Concordance study between FFR and iFR for the assessment of lesions in the left main coronary artery. The ILITRO-EPIC-07 Trial

Oriol Rodríguez-Leora,b,c,, José M. de la Torre-Hernándezd, Tamara García-Camarerod, Ramón López-Palope, Bruno García del Blancob,f, Xavier Carrilloa,b, Juan José Portero-Portazg, Marcelo Jiménez-Kockarh, Josep Gómez-Larai, Soledad Ojedaj, Fernando Alfonsok, Salvatore Brugalettal, Ana Planas del Viejom, José Antonio Linaresn, Agustín Fernández-Cisnalb,o, Beatriz Vaquerizop, Francisco Fernández-Salinasq, José Francisco Díaz-Fernándezr, Juan Carlos Rama-Mercháns, Eduardo Molinat, Érika Muñoz-Garcíau, Francisco Moralesv, Ramiro Trillow, Miren Telleríax, Juan Rondány, Pablo Avanzasz, José Moreuaa, José Antonio Baz-Alonsoab, Felipe Hernándezac, Javier Escanedad, Juan Sanchiso, Fernando Lozanoae, Beatriz Toledanoaf, Martí Puigfelag, Mario Sádabaah y Armando Pérez de Pradoai

aInstitut del Cor-ICOR, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

bCentro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España

cServicio de Cardiología, Institut de Recerca Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

dServicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Santander, España

eServicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España

fServicio de Cardiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

gServicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España

hServei de Cardiologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

iServei de Cardiologia, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

jServicio de Cardiología, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España

kServicio de Cardiología, Hospital de la Princesa, Madrid, España

lServei de Cardiologia, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

mServicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Castellón, Castellón de la Plana, Castellón, España

nServicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

oServicio de Cardiología, Hospital Clínic de València, Universitat de València, València, España

pServei de Cardiologia, Hospital del Mar, Barcelona, España

qServei de Cardiologia, Hospital Universitari Joan XXII, Tarragona, España

rServicio de Cardiología, Hospital General Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

sServicio de Cardiología, Hospital de Mérida, Mérida, Badajoz, España

tServicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

uServicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

vServicio de Cardiología, Hospital Universitario de Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, España

wServicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España

xServicio de Cardiología, Hospital Universitario de Donostia, Donostia, Gipuzkoa, España

yServicio de Cardiología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España

zServicio de Cardiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

aaServicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España

abServicio de Cardiología, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España

acServicio de Cardiología, Clínica Universitaria de Navarra, Madrid, España

adHospital Clínico San Carlos IDISSC, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

aeServicio de Cardiología, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España

afServei de Cardiologia, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

agServei de Cardiologia, Hospital Universitari de Girona Josep Trueta, Girona, España

ahServicio de Cardiología, Hospital de Galdakao-Usansolo, Galdakao, Bizkaia, España

aiServicio de Cardiología, Hospital de León, León, España

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes con estenosis en el tronco coronario izquierdo (TCI) han sido excluidos de los ensayos que apoyan la no inferioridad del cociente de presiones en el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) respecto a la reserva fraccional de flujo (RFF) en la toma de decisiones sobre revascularización coronaria. El presente estudio propone valorar de manera prospectiva la concordancia entre los dos índices en lesiones del TCI y validar el valor de corte del iFR de 0,89 para su uso clínico.

Métodos: Registro multicéntrico nacional, prospectivo, observacional, con la inclusión de 300 pacientes consecutivos con lesiones intermedias (estenosis angiográfica 25-60%) en el TCI. Se realizará un estudio con guía de presión y determinación de RFF e iFR. En caso de resultado concordante negativo (RFF > 0,80 / iFR > 0,89), no se realizará tratamiento; en caso de resultado concordante positivo (RFF ≤ 0,80 / iFR ≤ 0,89), se realizará revascularización; en caso de resultado discordante (RFF > 0,80 / iFR ≤ 0,89 o RFF ≤ 0,80 / iFR > 0,89), se realizará estudio con ecocardiografía intravascular y se considerará diferir la revascularización si el área luminal mínima es > 6 mm2. El criterio de valoración clínico primario será la incidencia del combinado de muerte cardiovascular, infarto no mortal relacionado con la lesión del TCI o necesidad de revascularización de la lesión del TCI a los 12 meses.

Conclusiones: La demostración de la seguridad clínica en la toma de decisiones del iFR en pacientes con lesiones intermedias en el TCI tendría un impacto clínico importante y justificaría su uso sistemático para la decisión del tratamiento en estos pacientes de potencial alto riesgo.

Registrado en ClinicalTrials.gov (identificador: NCT03767621).

Palabras clave: iFR. RFF. Tronco coronario izquierdo.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Patients with left main coronary artery (LMCA) stenosis have been excluded from the trials that support the non-inferiority of the instantaneous wave-free ratio (iFR) compared to the fractional flow reserve (FFR) in the decision-making process of coronary revascularization. This study proposes to prospectively assess the concordance between the two indices in LMCA lesions and to validate the iFR cut-off value of 0.89 for clinical use.

Methods: National, prospective, and observational multicenter registry of 300 consecutive patients with intermediate lesions in the LMCA (angiographic stenosis, 25% to 60%. A pressure gudiewire study and determination of the RFF and the iFR will be performed: in the event of a negative concordant result (FFR > 0.80/iFR > 0.89), no treatment will be performed; in case of a positive concordant result (FFR ≤ 0.80/iFR ≤ 0.89), revascularization will be performed; In the event of a discordant result (FFR> 0.80/iFR ≤ 0.89 or FFR ≤ 0.80/iFR> 0.89), an intravascular echocardiography will be performed and revascularization will be delayed if the minimum lumen area is > 6 mm2. The primary clinical endpoint will be a composite of cardiovascular death, LMCA lesion-related non-fatal infarction or need for revascularization of the LMCA lesion at 12 months.

Conclusions: Confirm that an iFR-guided decision-making process in patients with intermediate LMCA stenosis is clinically safe and would have a significant clinical impact. Also, justify its systematic use when prescribing treatment in these potentially high-risk patients.

Registered at ClinicalTrials.gov ( Identifier: NCT03767621).

Keywords: iFR. FFR. Left main coronary artery.

Abreviaturas ALM: área luminal mínima. iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas. IVUS: ecocardiografía intravascular. RFF: reserva fraccional de flujo. TCI: tronco coronario izquierdo.

INTRODUCCIÓN

La valoración de la gravedad funcional de las estenosis coronarias localizadas en el tronco coronario izquierdo (TCI) mediante coronariografía presenta serias limitaciones1. En las estenosis angiográficamente intermedias (diámetro 25-60%) se ha propuesto la realización de pruebas de imagen invasivas (ultrasonidos o tomografía de coherencia óptica) o funcionales (determinación de la reserva fraccional de flujo [RFF] para indicar la necesidad de revascularización)2. Los pacientes con estenosis en el TCI han sido excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados en los que se ha evaluado la capacidad pronóstica de la valoración funcional de las estenosis coronarias mediante RFF3-5. El uso de la RFF en la valoración de las estenosis en el TCI está respaldado por un número limitado de estudios no aleatorizados que han mostrado que un valor de RFF por encima de 0,80 se relaciona con un riesgo bajo de eventos en caso de no realizar revascularización en pacientes con estenosis intermedias en el TCI6.

El índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) es un nuevo índice invasivo de función coronaria que resulta significativamente más sencillo y económico que la RFF, al no requerir para su cálculo la inducción de hiperemia coronaria máxima mediante fármacos7. Si bien se ha comprobado un valor pronóstico no inferior del iFR frente a la RFF en pacientes con lesiones intermedias en dos amplios estudios, la presencia de lesiones de TCI fue muy anecdótica o nula en ambos8,9. No obstante, se ha publicado un estudio no aleatorizado, con un diseño similar al de los realizados previamente con RFF, que proporciona datos esperanzadores sobre el valor del iFR en la toma de decisiones en el TCI. Sin embargo, en este estudio no se efectuó en paralelo la determinación de la RFF, que es el índice más utilizado para valorar las estenosis intermedias del TCI, por lo que no es posible poner en contexto los resultados observados en ese registro10. Además, existen indicios de que la localización de la lesión en el TCI es un predictor de peor concordancia entre ambos índices11.

La demostración de la seguridad clínica del iFR en pacientes con lesiones intermedias en el TCI tendría un impacto clínico importante y justificaría su uso sistemático para la decisión del tratamiento en estos pacientes de alto riesgo.

El objetivo de este estudio es valorar la concordancia entre dos índices fisiológicos, la RFF y el iFR, en la valoración de lesiones intermedias del TCI, así como validar de forma prospectiva la seguridad clínica de una estrategia de revascularización basada en un punto de corte del iFR de 0,89.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Registro multicéntrico nacional, prospectivo, observacional, con la inclusión de 300 pacientes consecutivos con lesiones intermedias (estenosis en la angiografía 25-60%) en el TCI. En todos los pacientes se realizará un estudio con guía de presión intracoronaria y con determinación de los valores de RFF e iFR distal al TCI. Por protocolo, se recomienda que la indicación de revascularización se decida según el resultado del iFR, de modo que:

  • - En pacientes con un valor de iFR en la lesión del TCI > 0,89 y de RFF > 0,80 se indicará seguimiento clínico sin revascularización de la lesión del TCI. Si presentan otras lesiones fuera del TCI con criterios de revascularización percutánea se realizará la revascularización de estas.

  • - En pacientes con un valor de iFR en la lesión del TCI ≤ 0,89 y de RFF ≤ 0,80 se indicará revascularización de la lesión del TCI (per- cutánea mediante stent farmacoactivo o quirúrgica). Si presentan otras lesiones fuera del TCI con criterios de revascularización (percutánea o quirúrgica) se realizará la revascularización de estas.

  • - Cuando haya discrepancia entre la RFF y el iFR (positivo frente a negativo, o viceversa, con 2 o más puntos por encima o por debajo del valor de corte respectivo) se realizará ecocardiografía intravascular (IVUS) para tomar la decisión de indicar o no revascularización; con un área luminal mínima (ALM) > 6 mm2 no se recomendará la revascularización.

Los pacientes cuyo manejo sea discordante de lo recomendado por el valor de iFR no se tendrán en cuenta para el análisis de seguridad de la estrategia, y el resultado clínico se evaluará por separado.

La figura 1 resume el algoritmo de decisión en función de los resultados de la RFF y el iFR. La realización de IVUS se indica en los casos con discrepancias, pero se recomienda en el resto de los casos para determinar la correlación entre ALM e iFR.

Figura 1. Algoritmo de decisión en función de los resultados de la RFF y el iFR. ALM: área luminal mínima; i.v.: intravenosa; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; IVUS: ecocardiografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; RFF: reserva fraccional de flujo; SLF: stent liberador de fármaco; TCI: tronco coronario izquierdo.


En los pacientes para los que se decida tratamiento percutáneo, la realización de la IVUS será altamente recomendada y se valorará de forma prospectiva su utilidad en la planificación y la optimización de la intervención.

Se realizará un seguimiento clínico a 12 meses y a 5 años para determinar el objetivo primario pronóstico con la valoración de un objetivo clínico combinado: muerte de causa cardiaca, infarto no mortal relacionado con la lesión del TCI o necesidad de revascularización del TCI a 12 meses y a 5 años de seguimiento.

Notificaciones

El estudio ha sido aprobado por un comité ético de referencia y se ha notificado a los comités de ética locales de todos los centros participantes. El estudio está registrado como Clinicaltrials.gov NCT03767621. En el estudio se utilizan únicamente dispositivos con el marcado CE y solo para indicaciones aprobadas. El estudio sigue los principios de la Declaración de Helsinki y de todos los pacientes se ha conseguido su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Población de estudio

Pacientes con sospecha o confirmación de cardiopatía isquémica en los que se realice una coronariografía que detecte una estenosis angiográfica intermedia (25-60%) del TCI y se lleve a cabo un estudio con guía de presión intracoronaria con determinación del iFR y la RFF en la lesión del TCI para decidir la indicación de revascularización miocárdica, bien sea percutánea con stent farmacoactivo o quirúrgica, según la indicación que se considere más apropiada.

Los criterios de inclusión y de exclusión se resumen en la tabla 1. En caso de lesiones graves en la descendente anterior o la circunfleja, el paciente no podrá ser incluido en el estudio salvo que la valoración de la lesión del TCI se realice tras el tratamiento percutáneo de estas lesiones, teniendo en cuenta que, en caso de ser la lesión del TCI significativa, el tratamiento sería percutáneo.

Tabla 1. Criterios de inclusión y de exclusión en el estudio iLITRO-EPIC-07

Criterios de inclusión
 Pacientes que presenten lesión intermedia en el TCI (estenosis angiográfica 25-60% por estimación visual) en los que se plantee la realización de un estudio con guía de presión para la determinación del iFR
 Pacientes con edad ≥ 18 años
 Pacientes capaces de otorgar el consentimiento informado
Criterios de exclusión
 Pacientes con indicación de cirugía coronaria independientemente de la significación de la lesión del TCI
 Pacientes con lesión en el TCI que presente ulceración, disección o trombo
 Pacientes con lesión en un injerto arterial o venoso previo funcionante en el territorio irrigado por el TCI (TCI protegido)
 Pacientes con síndrome coronario agudo con lesión potencialmente culpable en el TCI
 Pacientes con imposibilidad de otorgar el consentimiento informado

iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; TCI: tronco coronario izquierdo.

Objetivos del estudio

El estudio iLITRO-EPIC-07 tiene 2 objetivos primarios:

  • 1) Establecer la concordancia para la indicación de revascularización entre dos índices invasivos de valoración funcional mediante guía de presión intracoronaria en lesiones intermedias del TCI, con un punto de corte para diferir el tratamiento de RFF ≥ 0,80 (con adenosina intravenosa) y de iFR ≥ 0,89.

  • 2) Validar prospectivamente la seguridad asociada a la toma de decisiones relativa a la revascularización de estenosis intermedias del TCI basándose en un valor de corte del iFR de 0,89, medido mediante guía de presión intracoronaria, para decidir la indicación de revascularización, mediante la incidencia en pacientes con revascularización diferida del TCI del objetivo combinado: muerte de causa cardiaca, infarto no mortal relacionado con la lesión del TCI o necesidad de revascularización del TCI a 12 meses de seguimiento.

Los objetivos secundarios son determinar la correlación entre el valor de iFR en estas lesiones y el ALM determinada por IVUS, y la utilidad de la IVUS en la planificación y la optimización del tratamiento de lesiones en el TCI (tabla 2).

Tabla 2. Objetivos secundarios en el estudio iLITRO-EPIC-07

Correlación de la valoración obtenida mediante guía de presión (iFR) y el área luminal mínima medida por IVUS
Aportación de la IVUS en la planificación del tratamiento en el subgrupo de pacientes en que se realice tratamiento percutáneo
Aportación de la IVUS en la optimización del tratamiento en el subgrupo de pacientes en que se realice tratamiento percutáneo
Muerte por cualquier causa a 12 meses y 5 años
Muerte de causa cardiaca a 12 meses y 5 años
Infarto no mortal a 12 meses y 5 años
Infarto no mortal relacionado con la lesión del TCI a 12 meses y 5 años
Revascularización a 12 meses y 5 años
Necesidad de revascularización del TCI a 12 meses y 5 años
Infarto de miocardio relacionado con la revascularización del TCI (percutánea o quirúrgica)
Trombosis de uno o varios stents en el TCI a 12 meses y 5 años
Reestenosis de uno o varios stents en el TCI a 12 meses y 5 años
Nueva revascularización de la lesión tratada en el TCI (quirúrgica o percutánea) a 12 meses y 5 años

iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; IVUS: ecocardiografía intravascular; TCI: tronco coronario izquierdo.

Procedimiento de estudio

La figura 2 resume la metodología del procedimiento utilizando un diagrama de flujo.

Figura 2. Protocolo y procedimientos del estudio. ALM: área luminal mínima; CABG: cirugía de revascularización coronaria; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; ICP: intervención coronaria percutánea; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; IVUS: ecocardiografía intravascular; QCA: angiografía cuantitativa; RFF: reserva fraccional de flujo; SCA: síndrome coronario agudo; TCI: tronco coronario izquierdo.


Protocolo para la realización del estudio con guía de presión

El paciente será tributario de estudio funcional cuando presente una estenosis intermedia del TCI, con estimación visual en la coronariografía del 25-60%.

Tras la cateterización con catéter guía se debe administrar un mínimo de 200 µg de nitroglicerina intracoronaria para controlar la reactividad coronaria. A continuación se avanzará la guía intracoronaria con el sensor en el ostium del catéter guía y se realizará una normalización de las curvas de presión durante 5-10 latidos cardiacos. En casos de localización ostial de la lesión, la normalización se realizará retirando el catéter guía de la coronaria y posicionando la guía en la aorta, para luego retirar la guía al interior del catéter y realizar la cateterización coronaria para el avance de la guía.

La guía de presión deberá avanzarse hasta por lo menos 3 veces el diámetro del vaso más allá de la estenosis más distal para proceder a la medida del iFR según el protocolo estándar.

Tras medir el iFR, la guía debe retirarse con monitorización de las curvas de presión hasta el interior del catéter guía. En este momento se debe hacer un chequeo para descartar la presencia de un fenómeno de pérdida de calibración de presión (drift). En caso de drift evidente (Pd/Pa en la punta del catéter < 0,98 o > 1,02), las medidas deberán repetirse.

Posteriormente se determinará la RFF con hiperemia mediante la administración de adenosina en infusión intravenosa continua con una dosis ≥ 140 µg/kg/min durante un mínimo de 2 minutos o un bolo intravenoso de 0,4 mg de regadenosón.

Tras realizar la medida de la RFF se retira la guía, con monitorización de las curvas de presión, hasta el interior del catéter guía. En este momento se debe hacer un chequeo para descartar la presencia de drift; en caso de ser este evidente (Pd/Pa en la punta del catéter < 0,98 o > 1,02), las medidas deben repetirse.

Si hay discordancia entre los resultados de la RFF y el iFR (RFF ≤ 0,80 con iFR ≥ 0,90 o RFF ≥ 0,81 con iFR ≤ 0,89) se realizará IVUS con determinación de la ALM, y estará indicada la revascularización si el ALM es < 6 mm2, basándose en los resultados del estudio LITRO12.

Protocolo para la realización del estudio con IVUS

La realización de IVUS será obligatoria en caso de discordancia entre la RFF y el iFR. En los pacientes en que se decida tratamiento percutáneo de la lesión del TCI, la realización de la IVUS para guiar el procedimiento es altamente recomendada. En el resto de los pacientes (cuando se decida seguir tratamiento médico ”guiado por iFR” o tratamiento de revascularización quirúrgica) se recomienda realizar una IVUS para establecer la correlación entre el valor del iFR y el ALM, medida en el TCI siempre que sea posible. El sistema de IVUS utilizado puede ser mecánico o rotacional, con una resolución de entre 20 y 60 MHz.

Para realizar el estudio de IVUS se avanzará una guía intracoronaria de 0,014 pulgadas (puede ser la misma guía de presión con la que se determina el iFR) hacia la descendente anterior o la circunfleja. Tras administrar 200 µg de nitroglicerina intracoronaria se avanzará el catéter de IVUS y se posicionará distal a la bifurcación del TCI; seguidamente se procederá a realizar el estudio de IVUS con reti- rada del catéter, manual o automática, hasta la aorta ascendente. Es imprescindible que el catéter guía esté fuera de la coronaria para poder estudiar el tronco en toda su longitud, incluyendo la zona ostial. El catéter se posicionará en la descendente anterior (preferentemente) o en la circunfleja, o en ambas (realizando 2 estudios con determinación del ALM desde estas posiciones y eligiendo la que presente un valor menor).

En casos con salto hacia atrás del catéter, incluso en modo manual (con angulación calcificada), se recomienda realizar un ligero avance hacia delante del catéter desde la aorta para obtener una imagen de la zona que no había quedado bien valorada.

Aspectos técnicos de la valoración de lesiones del tronco coronario izquierdo mediante reserva fraccional de flujo

El estudio de las lesiones del TCI mediante una guía de presión presenta algunas particularidades que se deben tener en cuenta al realizar el estudio.

Localización de la lesión

En el TCI se diferencian, anatómicamente, tres posibles localizaciones de las lesiones, según afecten al ostium, al cuerpo o a la porción distal (bifurcación). La localización de la lesión dentro del TCI tiene implicaciones para la realización del estudio con guía de presión. Cuando la lesión se localiza en el ostium o en el cuerpo es fundamental que la cateterización coronaria sea coaxial. La cateterización no coaxial implica el contacto de la luz del catéter con la pared del vaso, de manera que puede amortiguar la presión aórtica y elevar de forma artificial el valor de la RFF. Por este motivo, se recomienda la cateterización no selectiva tanto en el momento de igualar o normalizar las presiones del catéter y la guía como cuando la guía se sitúa distal a la lesión para realizar la medida del RFF en el momento de hiperemia máxima. Cuando la lesión se localiza en la porción distal del TCI y afecta al origen de sus ramas principales, se recomienda el abordaje del TCI distal y de cada una de sus ramas como una unidad funcional, con independencia del grado de afectación de cada una. Para el cálculo de la RFF se realiza la medición desde la descendente anterior y desde la circunfleja, y se considera que la lesión del TCI es funcionalmente significativa cuando la medida desde alguno de los dos vasos principales es < 0,80.

Inducción de hiperemia

En la valoración de las lesiones del TCI se desaconseja utilizar un bolo intracoronario de adenosina debido a que, al ser necesaria una cateterización no selectiva de la coronaria izquierda, parte de la medicación administrada no va a la coronaria, con lo que la inducción de hiperemia puede ser subóptima. Por este motivo, se recomienda la administración de fármacos por vía intravenosa, bien sea adenosina (dosis a partir de 140 µg/kg/min en infusión durante al menos 2 min) o regadenosón (dosis de 0,4 mg en bolo intravenoso)13.

Presencia de lesiones en la descendente anterior o la circunfleja

La presencia de una lesión aislada del TCI es infrecuente. En una serie de pacientes no seleccionados en los que se realizó coronariografía diagnóstica se observó que, en aquellos con afectación del TCI, solo el 9% presentaban una lesión única en el TCI, el 17% tenían lesión en el TCI y afectación de 1 vaso, el 35% presentaban lesión en el TCI y afectación de 2 vasos, y el 38% tenían enfermedad del TCI y de 3 vasos14.

Análisis estadístico

Se presentarán los datos demográficos, clínicos, hemodinámicos y del procedimiento para todo el grupo, con media y desviación estándar para las variables continuas (si la distribución de valores no se ajusta a la normalidad, con mediana y rango intercuartílico) y con frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Los datos serán analizados con análisis unilateral de varianza (ANOVA) para las variables continuas y con la prueba exacta de Fisher o la prueba de χ2 para las variables categóricas, según proceda. Para las variables con distribución no normal, o cuando no sea posible la normalización, se usarán pruebas no paramétricas, según proceda. Se presentarán las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para los criterios previamente especificados. Los análisis de concordancia se realizarán mediante cálculo del coeficiente kappa, determinando la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo, así como el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic).

Recopilación de datos y monitorización

Los datos clínicos y del estudio angiográfico, fisiológico y de IVUS se registrarán directamente en un CRD electrónico seguro gestionado por la Fundación EPIC, que es la promotora del estudio. Los datos clínicos de seguimiento a 12 meses y a 5 años, así como la presencia de eventos cardiovasculares durante el seguimiento, se introducirán en el mismo CRD electrónico.

DISCUSIÓN

El estudio iLITRO-EPIC-07 tiene un doble objetivo primario: por un lado, establecer la concordancia entre dos índices fisiológicos intracoronarios, la RFF y el iFR, en la valoración de la gravedad de lesiones intermedias del TCI; y por otro lado, valorar la aplicación de un valor del iFR predeterminado para indicar la revascularización de lesiones intermedias del TCI con un seguimiento clínico de hasta 5 años.

Enfermedad del tronco coronario izquierdo. Implicaciones para el cardiólogo intervencionista

La enfermedad significativa del TCI, entendida como una estenosis en su diámetro mayor > 50%, se asocia a mal pronóstico a medio plazo. Los estudios previos a la revascularización coronaria mostraron una supervivencia de menos del 40% a 4 años del diagnóstico15.

Las limitaciones de la evaluación angiográfica de la gravedad de las lesiones del TCI están bien establecidas16-18. Antes de plantear la revascularización en un paciente con lesión del TCI, en especial si es ostial, es importante determinar si la lesión requiere realmente ser revascularizada, es decir, si es hemodinámicamente significativa. La estenosis del TCI se encuentra en el 4-9% de las coronariografías diagnósticas1. Debido a su localización anatómica, a artefactos inducidos por el catéter o a la gravedad de las lesiones distales, entre otros factores, la interpretación de las lesiones del TCI es la que presenta mayor variabilidad intraobservador e interobservador, en comparación con las localizadas en el resto del árbol coronario16. En el registro CASS19, cuando se detectó una estenosis ≥ 50%, un segundo observador informó de que la estenosis no era significativa en un 19% de los casos.

Diversos estudios han demostrado que el pronóstico de los pacientes con lesiones del TCI funcionalmente no significativas es favorable6, y por otro lado, que la revascularización quirúrgica de lesiones hemodinámicamente no significativas presenta una elevada proporción de fracaso precoz de los injertos20.

El estudio LITRO, liderado por el Grupo de Trabajo de Técnicas de Diagnóstico Intracoronario de la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología, fue un estudio multicéntrico y prospectivo que mostró que, en pacientes con lesiones angiográficas intermedias del TCI, la presencia de un ALM de 6 mm2 o más medida mediante IVUS permitía diferir el tratamiento de revascularización con seguridad12.

Evidencia para guiar la revascularización del tronco coronario izquierdo mediante valoración funcional

No hay datos definitivos sobre el valor pronóstico de las determinaciones del iFR en estenosis intermedias del TCI. La presencia de una estenosis significativa (> 70%) en la coronariografía fue un criterio de exclusión en los estudios DEFER, FAME y FAME II, de igual modo que en el estudio DEFINE FLAIR. Solo en el estudio IFR SWEDEHEART se incluyeron 30 pacientes con estenosis significativa del TCI (el 1,6% de todos los pacientes incluidos)3-5,8,9. Un estudio observacional con análisis retrospectivo de 314 pacientes ha mostrado que diferir la revascularización del TCI guiándose por el iFR con un valor de corte de 0,89 parece una estrategia segura, con un seguimiento clínico de 30 meses10. No obstante, en este registro observacional no se efectuó en paralelo la determinación de la RFF, que es el índice ampliamente validado en el TCI, por lo que no es posible poner en contexto los resultados observados en ese registro ni analizar la concordancia entre ambos índices.

Los datos disponibles que apoyan el uso de la RFF en las lesiones del TCI derivan de varios estudios que se resumen en la tabla 1. Los valores de corte utilizados en estos estudios han oscilado entre 0,75 y 0,80. En el estudio más amplio hasta la fecha participaron 213 pacientes que presentaban lesiones intermedias valoradas por angiografía, y se decidió tratar únicamente a aquellos en los que la RFF fue < 0,80, mientras que con valores superiores se decidió un manejo conservador. En el seguimiento a 5 años no hubo diferencias en la mortalidad ni en la incidencia de eventos cardiovasculares graves6. De este modo, el valor de referencia para lesiones del TCI, como en el resto de las lesiones, es RFF < 0,80.

Un metanálisis que incorporó datos de 8 estudios relevantes no encontró diferencias en el objetivo primario (muerte, infarto no mortal o revascularización), si bien la necesidad de revascularización fue mayor en el grupo con tratamiento médico; sin embargo, no queda claro si esto fue debido de forma primaria a la revascularización sobre el TCI21.

En un estudio se valoró la correlación entre los valores de RFF y de iFR según la localización de la lesión, y se observó que la correlación era menor cuando la lesión estaba en el TCI o en la descendente anterior proximal, en comparación con otras localizaciones, lo que se atribuyó a una mayor cantidad de miocardio dependiente del vaso en estas lesiones proximales. Tomando como referencia el valor de la RFF y con un valor de corte para el iFR ≥ 0,89, tanto los falsos positivos (21,9%) como los falsos negativos (26,7%) fueron más evidentes cuando la lesión se localizaba en el TCI o en la descendente anterior proximal11. Algunos estudios han sugerido que los índices en reposo, como el iFR, podrían ser una mejor medida del flujo coronario en condiciones de hiperemia que la propia RFF22,23, con lo que la adopción de la RFF como método de referencia podría ser cuestionable en este escenario. Además, la evidencia disponible indica que la discrepancia entre el iFR y la RFF no conlleva un peor pronóstico24, por lo que el presente estudio podría ayudar a esclarecer si el iFR se asocia a una menor indicación de revascularización en lesiones intermedias del TCI con idéntica seguridad clínica que la RFF.

CONCLUSIONES

El estudio iLITRO-EPIC-07 es el primer estudio prospectivo en el que se va a valorar, por un lado, la concordancia entre la RFF y el iFR en lesiones intermedias del TCI, y por otro lado, la seguridad de guiar la indicación de revascularización en función de un valor de corte del iFR de 0,89.

FINANCIACIÓN

La promotora del estudio, la Fundación EPIC, ha recibido una beca de investigación institucional por parte de Phillips Volcano (Países Bajos) para cubrir los gastos de diseño y mantenimiento del CRD electrónico. Philips Volcano no ha tenido ninguna influencia en el diseño del estudio ni en el protocolo en ningún aspecto. Philips Volcano no está involucrado en el desarrollo del estudio, incluyendo inclusión, seguimiento, recogida de datos, análisis, interpretación de resultados, redacción y aprobación final del protocolo, ni en el de este manuscrito. Los autores son los únicos responsables del diseño del estudio, la redacción y edición del manuscrito, y su contenido final.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores son investigadores principales del estudio iLITRO-EPIC-07 en sus respectivos centros y han colaborado en la redacción del protocolo del estudio y en la inclusión de pacientes. El manuscrito ha sido redactado por O. Rodríguez-Leor, J.M. de la Torre-Hernández y A. Pérez de Prado; el resto de los autores lo han revisado.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado ha recibido honorarios de iVascular, Boston Scientific, Terumo, B. Braun y Abbott Vascular. José M. de la Torre-Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology. F. Alfonso y J. Sanchis son editores asociados de REC: Interventional Cardiology. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • En las estenosis intermedias del TCI (diámetro 25-60%) se ha propuesto la realización de pruebas de imagen invasivas (ultrasonidos o tomografía de coherencia óptica) o funcionales (mediante la determinación de la RFF) para indicar la necesidad de revascularización. Los pacientes con estenosis en el TCI han sido excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados en los que se ha evaluado la capacidad pronóstica de la valoración funcional mediante RFF3, si bien el uso de esta viene respaldado por estudios no aleatorizados que han mostrado que un valor > 0,80 indica un riesgo bajo de eventos en caso de no realizar revascularización. El iFR es un nuevo índice fisiológico que no requiere hiperemia para su determinación, lo que simplifica el estudio. No se dispone de datos sobre la concordancia entre ambos índices en las lesiones del TCI ni sobre la seguridad del iFR en la valoración de estos pacientes.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El estudio iLITRO-EPIC-07 pretende evaluar de forma prospectiva la concordancia entre la RFF y el iFR, así como valorar la seguridad de una estrategia de revascularización guiada por el iFR.

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* Autor para correspondencia: Unitat de Cardiologia Intervencionista, Hospital Germans Trias i Pujol, Carretera de Canyet s/n, 08916 Badalona, Barcelona, España.

Correo electrónico: oriolrodriguez@gmail.com (O. Rodríguez-Leor).

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