INTRODUCCIÓN

A pesar de que cada vez hay más tratamientos preventivos primarios y secundarios, los eventos coronarios siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en todo el mundo1,2. Los cambios en el estilo de vida (perder peso, seguir una dieta baja en sal, la deshabituación tabáquica), el tratamiento médico (regímenes antihipertensivos, reductores de los niveles lipídicos, de glucosa y antitrombóticos) y la revascularización coronaria mediante intervención coronaria percutánea (ICP) y cirugía de revascularización coronaria (CABG) son el abordaje multifacético de esta enfermedad. No obstante, a pesar de los avances hechos en este abordaje multimodal, la morbimortalidad cardiovascular sigue siendo alta.

Más recientemente, el papel central que juega la inflamación en la patogénesis de la enfermedad coronaria secundaria a la formación de placa aterosclerótica por síndrome coronario agudo (SCA) y la propia ICP han sido objeto de un interés cada vez mayor. La colchicina, un agente anti-inflamatorio indicado en patologías inflamatorias múltiples tales como la pericarditis, la gota y la fiebre mediterránea familiar ha ido ganando enteros como potencial atenuador de la inflamación aterosclerótica. Este fármaco inhibe la polimerización de la tubulina y, finalmente, reduce la activación de ciertas células del sistema inmune y la respuesta inflamatoria3,4. Evidencias recientes sugieren, además, que la colchicina es beneficiosa en el tratamiento de eventos cardiovasculares en pacientes con signos clínicos de enfermedad coronaria5. No obstante, el impacto que tiene entre los pacientes durante el periodo peri-ICP sigue siendo un tema controvertido.

Ensayos recientes han empezado a explorar los efectos de la colchicina en el contexto de la ICP, aunque con resultados contradictorios. En el estudio Colchicine-PCI de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, la administración de colchicina inmediatamente antes y después de la ICP se tradujo en niveles más bajos de interleucina 6 y proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) a las 24 horas, pero no en un menor número de lesiones miocárdicas asociadas a la ICP6. El estudio COPE-ICP realizado después de este confirmó que administrada entre 6 y 24 horas antes de la ICP, la colchicina, de hecho, sí redujo las lesiones miocárdicas asociadas a la ICP en una población de pacientes con angina estable e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)7. En cualquier caso, el estudio COVERT-MI publicado más recientemente8 no halló ninguna diferencia en el tamaño del infarto ni en remodelado del ventrículo izquierdo en las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética cardiaca en pacientes a tratamiento con colchicina frente a pacientes no tratados con este agente.

Estos estudios individuales podrían, no obstante, no ofrecer un análisis dotado de la potencia estadística necesaria, sobre todo, en eventos de bajo riesgo como los accidentes cerebrovasculares o en cuestiones como el impacto que tiene la colchicina, en materia de prevención secundaria, en los pacientes durante el periodo peri-ICP, lo cual sugeriría la necesidad de realizar una valoración sistemática y un metanálisis tanto de la calidad de la evidencia obtenida como de los efectos del tratamiento en los eventos cardiovasculares adversos mayores.

MÉTODOS

Protocolo

El proceso de búsqueda de este metanálisis se basó en la guía de publicación de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y está registrado como PROSPERO (CRD42021247704). Se trata de un metanálisis que no requirió aprobación específica del comité ético al utilizar resultados publicados en anteriores estudios. Toda la información relevante está contenida en los estudios incluidos. El autor de correspondencia tuvo acceso ilimitado a todos los datos, así como la responsabilidad final sobre la decisión de enviar, o no, el manuscrito para su publicación. Los datos que avalan los hallazgos de este estudio están disponibles gracias al autor de correspondencia bajo petición motivada.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda integral en la literatura médica existente de todos los estudios publicados (retrospectivos, observacionales y controlados aleatorizados) disponibles en Web of Science, Embase, PubMed, Ovid MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y ClinicalTrials.gov (empezando el 23 de agosto de 2021, sin restricciones lingüísticas. Este metanálisis no incluyó casos clínicos, cartas al editor, revisiones ni capítulos de libros. Las palabras clave empleadas en la búsqueda fueron ‘colchicina,’ ‘enfermedad coronaria,’ ‘coronariopatía,’ ‘angina,’ ‘infarto de miocardio,’ ‘infarto agudo de miocardio,’ ‘isquemia miocárdica,’ ‘síndrome coronario agudo,’ ‘cardiopatía isquémica,’ ‘intervención coronaria percutánea,’ ‘angioplastia transluminal percutánea,’ ‘revascularización coronaria percutánea’ y ‘revascularización miocárdica’ incluidos sus subtítulos, términos MeSH y todos los sinónimos. También se hizo un cribado de la bibliografía de cada uno de los estudios seleccionados (la estrategia de búsqueda detallada se puede consultar en el material adicional). EL proceso de búsqueda se participó según la guía de publicación de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Criterios de selección

Los estudios fueron aptos si incluían cualquiera de los siguientes criterios a) comparaban la eficacia del tratamiento con colchicina a cualquier dosis y con cualquier duración al tratamiento médico estándar con o sin placebo; b) incluían poblaciones de pacientes tratados de ICP con independencia de la indicación y c) participaban, como mínimo, 1 de los siguientes resultados cardiovasculares: mortalidad cardiovascular, mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular o revascularización coronaria urgente. La selección de los estudios corrió a cargo de 2 revisores independientes (C.E. Soria Jiménez y J. Chang), primero, cribando títulos y resúmenes y luego revisando textos completos y sus referencias bibliográficas correspondientes. En caso de desacuerdo sobre la elegibilidad de los estudios, un tercer revisor (H.M. García-García) valoraba la discrepancia y las decisiones terminaban alcanzándose por consenso.

Recopilación de datos y objetivos de los estudios

Dos revisores independientes (C.E. Soria Jiménez y F. Hayat) dispusieron y organizaron los datos sobre las características de los estudios, de los pacientes y los índices de episodios de los objetivos en una base de datos estructurada y, luego, procedieron a compararla. Todas las discrepancias provocaron la re-evaluación de los datos primarios y la valoración de un tercer revisor (H.M. García García). Todos los desacuerdos existentes se resolvieron por consenso.

Objetivos

El objetivo primario preespecificado fue la mortalidad por cualquier causa. Los objetivos clínicos secundarios fueron la mortalidad cardiovascular, el IM, el accidente cerebrovascular y cualquier revascularización. Cada objetivo se valoró según las definiciones dadas en los protocolos originales de los estudios (resumido en la tabla 1 del material adicional).

Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de cada estudio se valoró empleando las herramientas Riesgo de Sesgo de Cochrane (RoB 2.0) para ensayos controlados aleatorizados (ECA) y Riesgo de Sesgo en Estudios no aleatorizados del Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones (ROBINS-I) para estudios observacionales. Dos investigadores (C.E. Soria Jiménez y J. Sanz Sánchez) valoraron independientemente 5 dominios de sesgo en los ECA: (1) proceso de aleatorización, (2) desviaciones de las intervenciones pretendidas, (3) datos de resultados faltantes, (4) medición de los resultados y (5) selección de los resultados participados. Estos mismos investigadores valoraron, también, 7 dominios de sesgo en los estudios observacionales: (1) factores de confusión, (2) selección de los participantes, (3) clasificación de las intervenciones, (4) desviaciones de las intervenciones pretendidas (5) datos de resultados faltantes, (6) medición de los resultados y (7) selección de los resultados participados (tabla 2 y 3 del material adicional).

Análisis estadístico

Tanto los odds ratios (OR) como los intervalos de confianza del 95% (IC95%) se valoraron empleando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird empleándose el método Mantel-Haenszel para calcular la heterogeneidad. La presencia de heterogeneidad entre los distintos estudios se valoró empleando el estadístico Q de Cochran referido a la distribución de la X² (Valores p ≤ 0,10 se consideraron significativos a nivel estadístico) más el estadístico I² para valorar las inconsistencias. Los valores iguales a 0% fueron indicativos de ausencia de heterogeneidad y los valores ≤ 25, ≤ 50 y > 50% de heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. La presencia de sesgo de publicación se investigó empleando la prueba de Harbord y estimación visual con diagramas de bosque. Se realizó un análisis de sensibilidad dejando 1 fuera para todos los resultados retirando, iterativamente, 1 estudio cada vez para confirmar que nuestros hallazgos no estaban vinculados a 1 único estudio. Para dar cuenta de las diferentes duraciones del seguimiento de los distintos estudios, se realizó otro análisis de sensibilidad empleando 1 modelo de regresión de Poisson con efectos aleatorios de las intervenciones para calcular las medias mediante ponderación por la inversa de la varianza de las razones de tasas de incidencia estratificadas específicas de cada estudio. Los resultados se expresaron como razones de tasas de incidencia que son coeficientes exponenciales del modelo de regresión.

Se realizó un análisis de metarregresión empleando el método empírico bayesiano para calcular la varianza interestudio tau² y valorar el efecto de la dosis de colchicina, la duración del seguimiento, el porcentaje de pacientes con SCA y el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus sobre los efectos del tratamiento en el objetivo primario.

Los valores de p bilateral < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el software Stata, versión 13.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

La figura 1 muestra tanto la búsqueda del estudio PRISMA como el proceso de selección. De 1.239 publicaciones se identificaron un total de 12 ECA5-16 y 1 estudio observacional17 que son las que se incluyeron, finalmente en este análisis. Nos pusimos en contacto con el autor para correspondencia del estudio COOL15 para que facilitase datos de una serie de pacientes tratados de ICP; 58 de un total de 80 pacientes evaluados (72,5%) fueron tratados de ICP. Al final, el estudio sí cumplió nuestros criterios de inclusión y fue incorporado a nuestro análisis. Las principales características de los estudios incluidos se muestran en la tabla 1. Los datos sobre los resultados, la mortalidad, los IM, los accidentes cerebrovasculares y las revascularizaciones urgentes se participaron en 12, 9, 5 y 6 estudios, respectivamente. Se incluyó a un total de 3.741 y 3.673 pacientes tratados con y sin colchicina, respectivamente (para un total de 7.414 pacientes). El tiempo transcurrido desde la ICP hasta el inicio de la colchicina fue inmediatamente antes de la ICP hasta 13,5 días después se muestra en la tabla 1.

Figura 1. Diagrama de flujo de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) de los resultados de las búsquedas en las diferentes bases de datos y selección de los estudios.

Tabla 1. Características de los estudios seleccionados

Características basales

Las principales características basales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 2. La mayoría de los pacientes incluidos eran varones con una media de edad de 60 años, con SCA y revascularizados con stents farmacoactivos.

Tabla 2. Características basales de los pacientes de cada estudio

Sesgo de publicación y asimetría

Las distribuciones de los diagramas de bosque de los resultados preespecificados indican la ausencia de sesgo de publicación en todos los resultados (figuras 1-5 del material adicional).

Estudio de valoración del riesgo de sesgo

La tabla 2 y la tabla 3 del material adicional resumen los resultados de la valoración del riesgo de sesgo. Once estudios fueron clasificados de riesgo de sesgo bajo, 1 de cierto riesgo sesgo y otro de riesgo de sesgo alto.

Resultados

No se observaron diferencias entre los pacientes tratados con y sin colchicina y aquellos tratados con placebo en lo referente a la mortalidad por cualquier causa (OR = 1,06; IC95%, 0,72-1,55; I² = 0%), mortalidad cardiovascular (OR = 0,98; IC95%, 0,42-2,28; I² = 14,2%) o revascularización coronaria (OR = 0,64; IC95%, 0,29-1,42; I² = 49,3%), No obstante, los pacientes tratados con colchicina sí presentaban un menor riesgo de accidente cerebrovascular (OR = 0,38; IC95%, 0,18-0,81; I² = 0%) y una tendencia hacia un menor riesgo de IM (OR = 0,84; IC95%, 0,66-1,07; I² = 0%) (figura 2).

Figura 2. Diagramas de bosque para los principales resultados de muerte (A), infarto de miocardio (B), accidente cerebrovascular (C) y revascularización (D). IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Análisis de sensibilidad

En el análisis de sensibilidad dejando un estudio fuera cada vez, los resultados coincidieron con los del análisis primario (tablas 4-8 del material adicional). Asimismo, en 1 análisis de sensibilidad sobre el uso de las razones de tasas de incidencia para tener en cuenta las diferentes duraciones del seguimiento los hallazgos no se vieron alterados (tabla 9 del material adicional).

Cuando se calcularon las ratios de riesgo con los modelos de efectos aleatorios, los hallazgos siguieron siendo consistentes con el análisis principal para todos los objetivos (tabla 10 del material adicional). Los análisis de meta-regresión con efectos aleatorios confirmaron que la dosis de colchicina (p = 0,33), la duración del seguimiento (p = 0,88), el porcentaje de pacientes con SCA (p = 0,37) o el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus (p = 0,96) no influyeron significativamente en el efecto del tratamiento en lo que al objetivo primario se refiere (tabla 11 del material adicional).

DISCUSIÓN

Este metanálisis incluyó a 7.414 pacientes de 12 ECA y 1 estudio observacional. Vino a confirmar que la incorporación de colchicina al tratamiento médico estándar en pacientes tratados de ICP aportó ciertos beneficios clínicos sobre los eventos cardiovasculares. Ante todo, confirmó que, comparado con la ausencia de este fármaco o placebo, el uso de colchicina redujo el riesgo de accidentes cerebrovasculares mostrando una tendencia descendente hacia un menor riesgo de IM sin observarse ninguna heterogeneidad. No se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular ni en la revascularización coronaria. Cabe destacar que la dosis de colchicina, la duración del seguimiento, el porcentaje de pacientes con SCA o la diabetes mellitus no influyeron en el efecto del tratamiento (ver la lista de comprobación de la declaración PRISMA en la tabla 12 del material adicional).

Nuestros resultados de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular coinciden con los de 1 metanálisis previo de 5 ECA realizado por Fu et al.18 que tampoco halló un descenso significativo de la mortalidad, IM, eventos adversos graves o reestenosis. Una posible explicación de la ausencia de beneficio sobre la mortalidad descrita en ambos ensayos podría ser que, aunque el índice de mortalidad fue, por lo general, bajo y las diferencias observadas no significativas a nivel estadístico en muchos de estos estudios, la duración del seguimiento fue, por lo general, corta (≤ 30 días) en la mayoría de los estudios, razón por la cual, quizás se observaran índices de eventos más altos con datos de seguimiento a más largo plazo. Se debe mencionar que el metanálisis realizado por Fu et al.18 incluyó 1 ECA de pacientes tratados de CABG, no ICP. Es posible que los perfiles inflamatorios de esta cohorte de pacientes varíen con respecto a los de pacientes tratados de ICP (por ejemplo, enfermedad coronaria multivaso, una recuperación posoperatoria más larga y un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias). De hecho, esta población mixta podría haber llevado al descenso observado en la incidencia global de IM, eventos adversos graves y reestenosis. Asimismo, un metanálisis previo realizado por Fiolet et al.19 demostró que la incorporación de colchicina al tratamiento médico estándar en pacientes con síndrome coronario agudo y crónico redujo significativamente el riesgo del objetivo primario (un compuesto de IM, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular) y objetivo individual de IM, accidente cerebrovascular y revascularización coronaria no observándose ninguna diferencia en la mortalidad por cualquier causa ni en la mortalidad cardiovascular. Nuestros resultados que demuestran un menor riesgo de accidentes cerebrovasculares y una tendencia descendente hacia un menor riesgo de IM coinciden con este metanálisis. Una diferencia clave entre los distintos metanálisis realizados es la población de pacientes. Fiolet et al.19 incluyeron los estudios LoDoCo20 y LoDoCo221 cuyos criterios de inclusión fueron pacientes con enfermedad coronaria crónica y estabilidad clínica de más de 6 meses de evolución. Esto supuso que > 50% de los pacientes analizados estuviese fuera del periodo peri-ICP y, probablemente, tuviese un perfil inflamatorio distinto cuando se administró la colchicina. Ambos estudios tuvieron seguimientos más largos (36 y 29 meses, respectivamente), así que hubo tiempo para capturar resultados distintos como IM y revascularizaciones urgentes entre los distintos grupos de tratamiento. En cambio, nuestro metanálisis solo se centró en pacientes dentro del citado periodo peri-ICP tal y como hicieron Fu et al.18 y amplió el número total de estudios analizados a 12 ECA y 1 estudio observacional. Hasta donde nosotros sabemos, nuestro estudio es el metanálisis más extenso realizado hasta la fecha que ha valorado los efectos de la colchicina en los resultados clínicos de pacientes en el periodo peri-ICP.

Alkouli et al.22 confirmaron un aumento de la incidencia ajustada del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes tratados de ICP por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) (del 0,6 al 0,96%), IAMSEST (del 0,5 al 0,6%) y angina inestable o cardiopatía isquémica estable (AI/CIE, del 0,3 al 0,72%). La mortalidad intrahospitalaria también fue más alta (23,5 frente al 11,0%, 9,5 frente al 2,8% y 11,5 frente al 2,4% para las cohortes IAMCEST, IAMSEST y AI/CIE, respectivamente). Por su parte, los accidentes cerebrovasculares post-ICP se asociaron a estancias hospitalarias el doble de largas, las altas no domiciliarias aumentaron más del triple y el gasto creció por encima del 60%. Teniendo en cuenta la alta complejidad de los pacientes tratados y las técnicas ICP empleadas durante la pasada década, es obvio que se necesitan estrategias y tratamientos preventivos eficaces y aquí es, precisamente, donde tienen cabida otros fármacos anti-inflamatorios como la colchicina, para mitigar la morbimortalidad de pacientes con accidentes cerebrovasculares post-ICP. En la fase aguda del IM, los inflamasomas activados provocan una intensa respuesta inflamatoria23. También sobrevienen daños endoteliales tras una ICP con la correspondiente desestabilización de la placa aterosclerótica y el consiguiente tromboembolismo que provoca eventos cardiovasculares24. La colchicina podría jugar un papel en la prevención del accidente cerebrovascular estabilizando las placas ateroscleróticas de pacientes tratados de ICP, si bien este efecto podría no ser lo bastante sólido como para subsanar el daño endotelial directo sobrevenido cuando se realizó la ICP.

La colchicina es un fármaco muy conocido con propiedades anti-inflamatorias bien establecidas. Su mecanismo de acción todavía se desconoce, pero actúa, en parte, inhibiendo el inflamasoma NLRP3 (una proteína que contiene 1 dominio de unión a nucleótido y oligomerización, 1 dominio repetido rico en leucina y 1 dominio rico en pirina) que, en última instancia, infraexpresa la interleucina 1B y la interleucina 6, 2 conocidos mediadores inflamatorios23-27. También provoca disrupción de los microtúbulos y una menor activación y extravasación de neutrófilos. Como los niveles altos de biomarcadores inflamatorios son un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos mayores28-31, nuestros resultados vienen a confirmar que la incorporación de colchicina al tratamiento médico que se administra en la actualidad es una importante adición que contribuye a atenuar, más si cabe, la inflamación que sobreviene durante la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes tratados de ICP.

Algunas limitaciones de nuestro estudio son el uso de datos globales a nivel de los estudios y no de los pacientes. Aunque esto limita los análisis de subgrupo, las conclusiones globales seguirían siendo las mismas. También hubo pocos pacientes en cada uno de los estudios analizados que no fueran tratados de ICP, lo cual limitaría los efectos globales sobre una población ICP. No obstante, en todos los estudios, la inmensa mayoría de los pacientes sí recibieron esta intervención. Asimismo, el estudio LoDoCo221 inscribió a pacientes tratados de ICP, pero al final, fue excluido de nuestro análisis porque los pacientes precisaban un periodo de estabilidad clínica de 6 meses tras la ICP antes de iniciar el tratamiento con colchicina. Este intervalo de 6 meses desde la realización de la ICP hasta la administración de colchicina se alejaba de nuestro periodo de interés (el periodo peri-ICP). El estudio realizado por O’keefe16 se realizó en la era de la angioplastia con balón, razón por la cual, en este contexto, el tratamiento con colchicina podría no ser comparable a pacientes tratados de ICP en la era de las estatinas, modernos stents y agentes antiagregantes plaquetarios. Por otro lado, aunque la mayoría de pacientes de nuestro estudio fueron tratados de ICP por presentar SCA, se excluyeron otras presentaciones clínicas de los pacientes tales como cardiopatía isquémica, angina inestable e incluso IM agudo. Teniendo en cuenta el diferente estado clínico en el momento de la presentación en lo que la ICP se refiere, es probable que el perfil inflamatorio de estas poblaciones distintas de pacientes también cambiase dando como resultado desenlaces clínicos distintos. En cualquier caso, los diferentes criterios de inclusión y exclusión, definiciones de los resultados y dosis y duración del tratamiento con colchicina no introdujeron heterogeneidad en nuestros resultados.

CONCLUSIONES

En pacientes tratados de ICP, la incorporación de colchicina al tratamiento médico óptimo se tradujo en un significativo descenso de la incidencia de accidentes cerebrovasculares, así como en una tendencia descendente hacia un menor riesgo de IM. No obstante, esto no se tradujo en índices más bajos de mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular ni revascularización urgente.

FINANCIACIÓN

Este estudio no recibió ninguna subvención del sector público, privado, así como tampoco de ninguna organización sin ánimo de lucro.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

M.B. Levine participó en la recogida de datos y en la investigación. F. Hayat y J. Chang participaron en la recogida de datos, investigación y redacción, edición y revisión del primer borrador del manuscrito. C.E. Soria Jiménez, J. Sanz Sánchez y H. García-García tuvieron la idea del proyecto y participaron en la recogida de datos, análisis formal e investigación de los mismos, metodología, gestión del proyecto, recursos, validación, visualización, redacción, edición y revisión de todos los borradores del manuscrito y versión final del mismo.

CONFLICTO DE INTERESES

H.M. García-García declara haber recibido una beca institucional de Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Abbott, Neovasc, Shockwave, Phillips y Corflow. Los demás autores no declaran ningún conflicto de intereses.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Los struts de stents no cubiertos son uno de los principales predictores de la trombosis del stent1,2 y la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) ha demostrado reducir su riesgo3. No obstante, el TAPD aumenta el riesgo de hemorragias y casi un tercio de los pacientes tratados mediante intervención coronaria percutánea (ICP) se consideran de riesgo hemorrágico alto. Teniendo en cuenta que conviene interrumpir cuanto antes el TAPD para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas, la curación precoz de los stents parece lo más deseable.

Comparados con los stents metálicos (SM) los farmacoactivos (SFA) reducen significativamente la hiperplasia neointimal y la reestenosis. No obstante, lo que más preocupaba de los SFA de primera generación era la trombosis tardía del stent por la falta de endotelización de los struts del stent1. Por eso se desarrolló un SFA de nueva generación con plataformas de metal mejoradas y más finas, nuevos fármacos (análogos de la clase -limus antiproliferativos alternativos)4-6 y polímeros más biocompatibles7. Los SFA han evolucionado hacia los SFA con polímeros biodegradables8-10. Los estudios comparativos realizados entre SFA con polímeros biodegradables y SM revelaron índices más bajos de mortalidad cardiaca, infarto de miocardio en el vaso diana y revascularización al cabo de 1 año10. Comparados con los SFA con polímero biodegradable, los de polímero persistente no fueron inferiores en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en lo referente a la mortalidad por cualquier causa, el infarto de miocardio no fatal y la revascularización11. Además, el último avance para superar la trombosis del stent ha sido el SFA sin polímero. Este tipo de SFA se diseñó, inicialmente, para reducir el riesgo de trombosis del stent en pacientes de alto riesgo hemorrágico aptos para recibir cursos cortos de TAPD únicamente. Comparado con el SM tiene un mejor perfil de seguridad y eficacia13. Recientemente, se ha comparado al SFA en estudios más amplios, sobre todo, en pacientes de riesgo hemorrágico alto y que precisan cursos más cortos de TAPD. En estos estudios, el uso de stents liberadores de zotarolimus basados en polímeros ha resultado no ser inferior al uso de SFA sin polímero14 ni se han hallado diferencias mensurables en el objetivo combinado orientado al dispositivo15.

No obstante, a pesar de estos extensos ensayos clínicos, hay poca información disponible sobre las diferencias que existen entre las características de curación a nivel arterial coronario entre los distintos tipos de SFA de última generación. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imágenes intracoronaria de alta resolución que se emplea habitualmente para valorar la respuesta vascular tras un implante de stent y que es capaz de detectar la cobertura de los struts del stent y su aposición a la pared vascular16,17. La cobertura de los struts del stent estudiada mediante OCT se considera un valioso marcador indirecto de curación vascular tras un implante de SFA.

El objetivo de este estudio fue comparar stents liberadores de everolimus con polímero (SLE con polímero persistente) frente a stents liberadores de everolimus con polímero biodegradable (SLE con polímero biodegradable) frente a stent liberador de biolimus (SLB) sin polímero empleando la cobertura de struts de los stent vista en la tomografía de coherencia óptica (OCT) como marcador indirecto para valorar la curación a nivel arterial coronario a corto plazo.

MÉTODOS

Población de pacientes y recogida de datos

Estudio no aleatorizado, prospectivo y multicéntrico comparador de 3 tipos de SFA distintos: a) el stent liberador de everolimus con polímero persistente Xience (Abbott, Estados Unidos); b) el stent liberador de everolimus con polímero biodegradable Synergy (Boston Scientific, Estados Unidos) y c) el stent liberador de biolimus sin polímero Biofreedom (Biosensors International Ltd, Singapur). El estudio se llevó a cabo en 4 hospitales universitarios españoles.

Se incluyó consecutivamente a un total de 144 pacientes entre enero de 2018 y diciembre de 2019. Los pacientes eran aptos para la inclusión en el estudio si habían ingresado con cardiopatía isquémica estable o síndrome coronario agudo sin shock cardiogénico. El equipo médico seleccionó el tipo de stent que implantar. El diagrama de flujo detallado del estudio se muestra en la figura 1. Los criterios de inclusión fueron: a) las lesiones de novo; b) ≥ 1 lesiones diana en la misma arteria coronaria o en otra coronaria distinta; c) la ausencia de necesidad de solapamiento de stents y una distancia mínima de 10 mm entre stents; d) una longitud del stent entre 8 y 30 mm y e) el uso de stents con diámetros ≥ 2,5 mm.

Figura 1. Diagrama de flujo de la inclusión de pacientes.

Los criterios de exclusión fueron: a) lesiones complejas incluidas lesiones ostiales, oclusiones coronarias totales crónicas, lesiones calcificadas que precisaran técnicas de modificación de la placa de calcio y bifurcaciones que requirieran la técnica de kissing balloon; b) lesiones diana en vasos pequeños (< 2,5 mm) y lesiones largas (> 30 mm) que requirieran stents con diámetros pequeños (2,25 mm) o stents solapados; c) pacientes diabéticos; d) arterias muy tortuosas que anticipaban la imposibilidad de acceder con el catéter de la OCT para realizar seguimiento y e) complicaciones durante la intervención índice. Se excluyó del estudio a los pacientes con diabetes mellitus puesto que su estado proinflamatorio puede propiciar trombosis y reestenosis del stent 18.

Después de inscritos, se asignó consecutivamente a los pacientes a un grupo de seguimiento OCT al cabo de 1 o 6 meses. Las características basales, los datos angiográficos y de la intervención, los datos de seguimiento, así como los datos con los resultados clínicos fueron recopilados prospectivamente por los coordinadores del estudio. Los datos clínicos recopilados durante el seguimiento se extrajeron de las historias clínicas. Este estudio se realizó siguiendo los preceptos establecidos en la Declaración de Helsinki, ISO14155, así como en las guías de práctica clínica. El protocolo del estudio fue aprobado tanto por el Comité de Ética de la Investigación (CEI) como por el comité de investigación del hospital. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes participantes en el estudio.

Intervención coronaria percutánea, análisis angiográfico y tomografía de coherencia óptica

En la intervención índice, los stents se implantaron siguiendo el abordaje estándar. Se trató médicamente a los pacientes según indicación de las guías europeas sobre el abordaje y tratamiento de la cardiopatía isquémica crónica o el síndrome coronario agudo19.

En lo que se refiere al análisis angiográfico inicial, se obtuvieron 2 proyecciones ortogonales sin guía coronaria al finalizar la intervención índice. Se obtuvieron las mismas proyecciones durante el seguimiento. El análisis offline de las imágenes angiográficas (la angiografía coronaria cuantitativa [QCA]) se realizó en un laboratorio central independiente (Barcelona Cardiac Imaging Core-Lab [BARCICORElab]) según su protocolo estándar que empleó un software dedicado (CAAS, versión 5.9; Pie Medical BV, Países Bajos). Los métodos usados en este laboratorio central ya se han descrito con anterioridad20.

La angiografía de seguimiento se realizó al cabo de 1 o 6 meses. Se obtuvieron imágenes angiográficas y de OCT de cada paciente. Se empleó la OCT de dominio de frecuencia C7-XR Dragonfly (St. Jude Medical, Estados Unidos). El análisis lo hizo el mismo laboratorio central independiente con un software dedicado (St. Jude Medical). Se puede consultar más información en el material adicional facilitado. Los struts se clasificaron como no cubiertos cuando su superficie quedaba total o parcialmente expuesta a la luz y sin ninguna cobertura tisular sobre su armazón de alta densidad. La aposición de los struts del stent se definió como la distancia perpendicular que existe entre el borde luminal de los struts y la pared vascular. Se entendió que hubo aposición incompleta cuando la distancia fue mayor a la del grosor total de los struts teniendo en cuenta la suma de stent más polímero. La hiperplasia intimal se calculó a partir de la distancia perpendicular existente entre la superficie luminal de los struts del stent y la superficie luminal de la capa neointimal.

Objetivos

El objetivo primario del estudio fue el porcentaje de struts no cubiertos entre SLE con polímero persistente, SLE con polímero biodegradable frente a SLB sin polímero según la OCT realizada a 1 mes del implante.

El objetivo secundario fue comparar la cobertura y aposición de estos 3 tipos distintos de SFA en la OCT 1 y 6 meses después del implante. También se valoró la hiperplasia neointimal en los 3 grupos de stent a lo largo del tiempo.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar salvo que no siguieran una distribución normal en cuyo caso se expresaron como mediana y percentil 25-75. Las categóricas se expresaron como frecuencia y porcentaje. El análisis de las diferencias clínicas se realizó mediante la prueba de la X² o la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas. La comparativa entre las diferentes variables cuantitativas se realizó empleando la prueba ANOVA de 1 vía. Teniendo en cuenta el análisis de conglomerados o clúster propio de la OCT, se emplearon ecuaciones de estimación generalizadas para estudiar los struts. Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales. Los valores p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con el paquete de software estadístico SPSS, versión 22.0 (SPSS, Estados Unidos). El cálculo del tamaño de la muestra se puede consultar en el material adicional.

RESULTADOS

Características clínicas basales

El estudio incluyó a un total de 104 pacientes de 4 hospitales distintos, 44 de los cuales recibieron tratamiento con SLB sin polímero, 35 con SLE con polímero biodegradable y 25 con SLE con polímero persistente. Un total de 37 de estos pacientes recibieron angiografías y OCT de seguimiento 1 mes después de implantar el SFA y 67 pacientes 6 meses después. La media de edad fue de 57 años; la mayoría de los pacientes fueron hombres (un 11% mujeres). Las características clínicas basales entre los distintos grupos se muestran en la tabla 1 según el tipo de stent implantado. Se observó diferencia estadísticamente significativa en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que fue algo más baja en los pacientes que recibieron SLB sin polímero (54 frente al 60%). Más pacientes del grupo de SLE con polímero persistente (68%) que del grupo de SLB sin polímero (38%) necesitaron posdilatación.

Tabla 1. Características clínicas basales, de la lesión y de la intervención

Características de la intervención y la lesión

Las características de la intervención según el tipo de stent empleado se muestran en la tabla 1. No se hallaron diferencias significativas en el diámetro ni en la longitud de los stent en ninguno de los 3 grupos de stent. La descendente anterior fue la arteria coronaria más tratada y apenas se incluyeron arterias secundarias en el estudio.

Análisis angiográfico

Las características angiográficas de las lesiones se muestran en la tabla 1 y tabla 2 del material adicional. Hubo 2 pacientes con imágenes angiográficas de calidad insuficiente como para poder realizar cualquier análisis, ambos del grupo de SLE con polímero biodegradable. No se observó ninguna diferencia en las lesiones previas o posteriores a la ICP. Tampoco se observaron diferencias significativas en la pérdida luminal ni el porcentaje de estenosis por diámetro 1 mes después del implante, así como tampoco diferencias entre los 3 grupos de stent a 6 meses del implante.

Tabla 2. Análisis angiográfico

Resultados de la OCT

Los resultados de la OCT se muestran en la tabla 3 y tabla 2 del material adicional. Hubo 6 pacientes con imágenes OCT de mala calidad como para poder realizar cualquier análisis, 2 del grupo de SLB sin polímero, 3 del grupo de SLE con polímero biodegradable y 1 del grupo de SLE con polímero persistente. Se analizó la cobertura y aposición de los struts de los stents y la hiperplasia neointimal. En líneas generales, se analizaron 15.906 struts, 4.380 de los cuales procedían de SLE con polímero persistente, 5.122 de SLE con polímero biodegradable y 6.404 de SLB sin polímero. En total se estudiaron 6.184 y 9.722 struts al mes y a los 6 meses después del implante, respectivamente.

Tabla 3. Análisis de la tomografía de coherencia óptica

Se observó un alto índice de struts no cubiertos entre los distintos stents a 1 mes del implante sin diferencias significativas (p = 0,209). Se observó ≥ 5% de struts no cubiertos en > 80% de los pacientes. Se observó una mayor cobertura en los 3 grupos de stent a 6 meses frente a 1 mes del implante (SLB sin polímero, p < 0,001; SLE con polímero biodegradable, p = 0,007; SLE con polímero persistente, p = 0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la cobertura de los struts a 6 meses del implante entre los distintos tipos de stent (p = 0,172) (figura 2, figura 3A).

Figura 2. Comparativa de objetivos al cabo de 1 y 6 meses. A: porcentaje de struts cubiertos al cabo de 1 y 6 meses; B: porcentaje de struts apuestos al cabo de 1 y 6 meses; C: hiperplasia neointimal al cabo de 1 y 6 meses. SLB: stent liberador de biolimus; SLE: stent liberador de everolimus.

Figura 3. Tomografía de coherencia óptica. A: tomografía de coherencia óptica que muestra los struts del stents cubiertos y sin cubrir al cabo de 1 y 6 meses; B: OCT que muestra la presencia de struts del stent malapuestos al cabo de 1 y 6 meses. SLB: stent liberador de biolimus; SLE: stent liberador de everolimus; M: meses.

En lo que a la aposición de los struts a las paredes vasculares se refiere, tampoco se observaron diferencias entre los 3 stents al mes del implante (p = 0,497). Hubo ≥ 5% de struts malapuestos en el 29-30% de los pacientes sin observarse ninguna diferencia entre los diferentes stents. Tampoco se observó ninguna diferencia entre los distintos stents a 6 meses del implante. El índice de aposición fue más alto a 6 meses que a 1 mes del implante en todos los grupos de stent (SLB sin polímero, p = 0,001; SLE con polímero biodegradable, p = 0,001; SLE con polímero persistente, p = 0,029) (figura 2, figura 3B).

Cuando se analizó la hiperplasia neointimal, tampoco se observaron diferencias a 1 mes del implante entre los 3 grupos a estudio (p = 0,083). A 6 meses del implante, hubo más hiperplasia en el grupo de SLB sin polímero que en el de SLE con polímero persistente (p < 0,001). También hubo más hiperplasia a 6 meses que a 1 mes del implante en todos los grupos (SLB sin polímero, p < 0,001; SLE con polímero biodegradable, p < 0,001; SLE con polímero persistente, p = 0,005; figura 2).

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este registro prospectivo y multicéntrico son: a) en pacientes no diabéticos con lesiones coronarias no complejas de novo tratadas con SFA con polímero persistente frente a biodegradable frente a sin polímero, la cobertura de los struts fue similar y baja (≥ 5% de los struts no cubiertos en > 80% de los pacientes) a 1 mes del implante; b) hubo un índice alto parecido de struts del stent malapuestos (entre el 4 y el 6%) a 1 mes del implante; c) tanto la cobertura intimal como la aposición mejoraron significativamente a 6 meses del implante; d) el SLB sin polímero tuvo más hiperplasia intimal a 6 meses del implante.

Los hallazgos de la OCT sugieren que, en pacientes no diabéticos con lesiones coronarias no complejas tratados con 3 SFA de última generación hay un índice parecido de struts no cubiertos y malapuestos a 1 mes del implante. Después 6 meses, no obstante, la cobertura y aposición son mejores.

Se han realizado varios estudios OCT de pequeña escala para comparar la cobertura y aposición de stents con polímeros persistentes y absorbibles21-24. Las conclusiones de estos estudios varían porque, aunque la mayoría aseguran que el stent con polímero absorbible ofrece una mayor cobertura que la del polímero persistente, uno de estos estudios asegura precisamente lo contrario23. Uno de los estudios descubrió que la cobertura era suficiente a los 3 meses del implante22 mientras que otro aseguró que la cobertura mejoraba a los 12 meses24. En nuestro estudio, el análisis realizado mediante OCT no halló ninguna diferencia estadísticamente significativa en la cobertura de los struts del stent ni en la aposición de estos entre el polímero persistente y el absorbible al mes ni a los 6 meses del implante (figura 2). Las diferencias observadas en la cobertura de los struts del stent durante el seguimiento se explicarían, en parte, por la plataforma del stent, los polímeros empleados para controlar la liberación de fármacos y el propio fármaco antiproliferativo. Los stents del estudio compartían ciertas características farmacológicas (análogos de la clase -limus) pero diferían en sus características poliméricas (persistente frente a biodegradable frente a sin polímero) y en el grosor de las distintas plataformas (el SLB sin polímero tenía una plataforma más gruesa). Probablemente, durante el primer mes, el efecto del fármaco es lo más importante, y este fue similar entre los distintos tipos de stent (análogos de la clase -limus antiproliferativos). No obstante, con el paso del tiempo (entre 1 y 6 meses), otras características de los stents tales como el grosor de la plataforma o las características poliméricas juegan también un papel importante que explicaría las diferencias observadas, en otros estudios, en la cobertura de los struts a 3 meses del implante22,23.

Otros estudios han analizado otros tipos de stents sin polímero diferentes a los de nuestro estudio25,26. Estos grupos hallaron que la cobertura de los struts se alcanzó, en un alto porcentaje, al cabo de entre 3 y 9 meses, llegando a conclusiones parecidas a las nuestras. Uno de los estudios26 realizó OCT al cabo de 1, 3 y 9 meses y confirmó la mayor cobertura de los struts del stent con el paso del tiempo, lo cual coincide con nuestros resultados. Solo 1 estudio analizó el stent Biolimus A9 sin polímero mediante OCT sin compararlo a otros stents27. Se trató de un estudio prospectivo de 1 único centro y 1 único grupo que analizó la cobertura de los struts del stent Biolimus A9 sin polímero al cabo de 1, 2, 3, 4, 5 y 9 meses. Los investigadores determinaron que la cobertura de los struts fue rápida y mejoró con el paso del tiempo manteniéndose, además, la seguridad y eficaz del stent. Estos resultados son similares a los nuestros en el sentido de que la cobertura fue mucho mejor a 6 meses del implante. No obstante, también comparamos stents con y sin polímero algo que, hasta donde nosotros sabemos, no se había hecho hasta la fecha.

Una de las limitaciones de extrapolar el perfil de seguridad clínica de los stents y el grado de cobertura intimal observado en la OCT es que no hay consenso acerca del valor de corte de cobertura que permitiría interrumpir el TAPD de forma segura. Son pocos los estudios1,28 que han intentado determinar un porcentaje de cobertura. El único estudio in vivo realizado hasta la fecha asegura que un porcentaje de struts no cubiertos > 5,9% ya es un factor de riesgo independiente de desarrollar trombosis del stent28. No obstante, estos estudios se han visto limitados por el número de pacientes incluidos. Además, solo se han probado algunos stents. Hay que realizar estudios más extensos para conocer el umbral de seguridad de cobertura de struts que garantice una interrupción segura del TAPD sin un mayor riesgo de trombosis del stent. Así pues, el índice de cobertura a 1 mes del implante (del 80 al 88%) de nuestro estudio parece insuficiente alcanzándose, no obstante, un porcentaje muy alto 6 meses después (del 94 al 97%) en los 3 tipos de stent.

Por último, nuestro estudio confirma que la hiperplasia intimal fue mucho más alta en stents sin polímero a 6 meses del implante. El Biolimus A9 sin polímero tiene una plataforma más gruesa de acero inoxidable que anteriores estudios han asociado a una mayor hiperplasia intimal y reestenosis intrastent27. Los otros 2 tipos de SFA incorporan una plataforma de cobalto-cromo que, en su mayoría, ha sustituido ya al acero inoxidable y que proporciona seguridad y visibilidad suficientes con struts más finos de entre 70 y 90 μm, lo cual reduce los índices reestenosis angiográfica y clínica29. Por eso, esta respuesta inflamatoria a esta plataforma de stent más gruesa (130–140 μm) podría ser, en parte, responsable de este hallazgo.

Limitaciones del estudio

Este fue un estudio basado en OCT; desgraciadamente, no estuvo dotado de potencia estadística como para poder valorar resultados clínicos. Nuestro estudio fue no aleatorizado. No obstante, minimizamos los factores de confusión mediante criterios de inclusión/exclusión seleccionados para pacientes y lesiones (pacientes no diabéticos con lesiones coronarias no complejas). Se analizaron las diferencias existentes entre los distintos grupos, pero no se hallaron diferencias estadísticamente significativas salvo en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que fue más baja en el grupo de stents sin polímero. Si una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más baja se asocia, o no, a la trombosis del stent es algo que no se ha descrito todavía en la literatura médica. Este estudio incluyó a pacientes no diabéticos seleccionados con lesiones coronarias simples razón por la cual las conclusiones no se pueden extrapolar a otros grupos con características distintas.

La distribución de los pacientes que recibieron seguimiento angiográfico en el grupo de SFA sin polímero al cabo de 1 o 6 meses fue desigual. Más pacientes del grupo con SFA sin polímero rechazaron el seguimiento angiográfico a 1 mes del implante, lo cual explicaría esta diferencia. Por último, la complejidad del análisis de los 3 grupos en 2 momentos distintos provocó una disgregación de casos que llevó a una n pequeña en cada grupo con el correspondiente riesgo de sesgo asociado.

CONCLUSIONES

En pacientes no diabéticos, la OCT realizada a 1 mes del implante detectó muchos más struts no cubiertos en SFA de última generación con independencia de las características poliméricas (stent persistente frente a biodegradable frente a sin polímero) en el contexto de lesiones coronarias no complejas. Los hallazgos de la OCT no avalan mejores características de curación a corto plazo de stents con polímero biodegradable ni de los stents clase -limus sin polímero frente a la generación actual de SFA con polímero persistente.

FINANCIACIÓN

Este estudio ha sido financiado por Abbott Vascular y Biosensors International, que no participaron en el diseño, recopilación, análisis ni interpretación de los datos, redacción del manuscrito, así como tampoco en la decisión de enviarlo para su publicación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Calvo-Fernández, R. Elosua y B. Vaquerizo diseñaron el estudio. J. Gómez-Lara, Héctor Cubero-Gallego, Helena Tizón-Marcos, N. Salvatella, A. Negrete, R. Millán, J.L. Díez, J.M. de la Torre Hernández y B. Vaquerizo participaron tanto en el reclutamiento de pacientes como en las aportaciones hechas a la base de datos. A. Calvo-Fernández, C. Ivern, A. Sánchez-Carpintero y B. Vaquerizo gestionaron la base datos. A. Calvo-Fernández, X. Durán, N. Farré y B. Vaquerizo realizaron tanto el análisis de datos como el estadístico. A. Calvo-Fernández, R. Elosua, N. Farré, H. Cubero-Gallego y B. Vaquerizo redactaron el artículo con los comentarios de los autores.

CONFLICTO DE INTERESES

J. M. de la Torre Hernandez es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito, ha recibido becas de investigación de Abbott Medical, Biosensors, Bristol Myers Squibb y Amgen, así como honorarios como consultor para Boston Scientific, Medtronic, Biotronik, Astra Zeneca y Daiichi-Sankyo. N. Salvatella declaró haber recibido honorarios por la labor docente desarrollada para Abbott Vascular y honorarios como consultor de Boston Scientific. Los autores restantes no declararon ningún otro conflicto de intereses.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Infarto agudo de miocardio. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Doble antiagregación plaquetaria. Pretratamiento. Coronariografía precoz. Guía ESC. Diabetes mellitus. Hemorragia. Revascularización.

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados1. La incidencia de síndromes coronarios agudos (SCA), especialmente de los SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), ha aumentado durante los últimos años, motivado en parte por el envejecimiento de la población2,3. Dada la fisiopatología subyacente4, los pacientes reciben un tratamiento antitrombótico específico y un abordaje invasivo en la mayoría de los casos1,3. La nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el tratamiento del SCASEST1 incluye modificaciones respecto a la publicada en 2016. Los mayores cambios se resumen en el tratamiento antitrombótico y la estrategia de revascularización, con novedades que suscitan controversia.

En la guía publicada en 2020 se recomienda la realización de un cateterismo precoz en las primeras 24 horas de ingreso (nivel de evidencia IA) en aquellos pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) > 140 o cambios electrocardiográficos dinámicos sugestivos de isquemia1, y ha desaparecido la ventana de recomendación previa de 0-72 horas para pacientes de riesgo moderado4. Por otro lado, esta guía desaconseja el uso sistemático de pretratamiento al ingreso con un antiagregante inhibidor de la P2Y₁₂ (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel) en pacientes a quienes se vaya a realizar una estrategia invasiva precoz1.

El objetivo del registro IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation, ManaGement and Outcomes (IMPACT-TIMING-GO) es obtener una panorámica del tratamiento actual en España del SCASEST en relación con los tiempos de realización del cateterismo y el uso de pretratamiento en estos pacientes, así como describir las posibles implicaciones pronósticas de las diferentes estrategias aplicadas en vida real.

MÉTODOS

Diseño y población de estudio

Se trata de un registro observacional, prospectivo y multicéntrico, de ámbito nacional, que incluirá a todos los pacientes consecutivos que ingresen con diagnóstico de SCASEST en los diferentes centros participantes, sean tratados con coronariografía diagnóstica y presenten enfermedad coronaria aterosclerótica inestable o causal, independientemente del tratamiento posterior decidido por el equipo médico responsable. Se estudiarán las características basales de los pacientes y su evolución clínica a tenor de la incidencia de eventos intrahospitalarios. Se realizará un seguimiento clínico a 1 y 3 años.

Se trata de un registro promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología, que cuenta con el aval científico de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología y ha sido aprobado por los Comités de Ética de Investigación con medicamentos de todos los hospitales participantes. Se ha diseñado de acuerdo con la lista de verificación de estudios observacionales STROBE.

El listado de centros que participarán en el registro se muestra en la figura 1. Los criterios de inclusión y exclusión se recogen en la tabla 1. La presencia de elevación de los marcadores de daño miocárdico o cambios electrocardiográficos no es mandatoria. Se pueden incluir pacientes con diagnóstico clínico de angina inestable siempre y cuando la angiografía coronaria confirme el diagnóstico clínico.

Figura 1. Mapa donde se indican los centros españoles que participarán en el registro IMPACT-TIMING-GO.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión del registro IMPACT-TIMING-GO

Objetivos

El objetivo primario del estudio es conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones recogidas en las guías de práctica clínica en pacientes que ingresan por SCASEST tratados con coronariografía en España, y describir el uso del tratamiento antitrombótico antes del cateterismo, así como el tiempo hasta este en la práctica clínica real.

Los objetivos secundarios son:

• – Describir las características basales, clínicas y epidemiológicas de la población de estudio.
• – Estudiar la incidencia de mortalidad cardiovascular, nueva revascularización, trombosis del stent e ingresos por insuficiencia cardiaca, durante el ingreso y en el seguimiento a 1 y 3 años.
• – Describir los eventos adversos cardiovasculares mayores de mortalidad por cualquier causa, infarto no fatal e ictus no fatal, y también la incidencia de hemorragia mayor de grado 3, 4 o 5 de la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium)5. Se analizarán los datos durante el ingreso, al año y a los 3 años de seguimiento.
• – Conocer el tratamiento médico al alta y durante el seguimiento de los pacientes dados de alta en España tras un SCASEST.
• – Conocer el grado de control de los distintos factores de riesgo cardiovascular en relación con los objetivos definidos en la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica6.

Recogida de datos y definiciones

Los datos se recogerán de forma prospectiva por personal investigador médico entrenado de cada centro participante con un formulario estandarizado específico. Se incluirán datos demográficos, características clínicas basales y datos analíticos, electrocardiográficos y ecocardiográficos.

Asimismo, se incluirán datos relativos a la evolución y la estancia hospitalaria, la indicación de angiografía coronaria y el momento de su realización, así como del tipo de tratamiento recibido (conservador, implante de stent o cirugía de revascularización) y las complicaciones intrahospitalarias ocurridas (hemorragias y gravedad, insuficiencia cardiaca o shock, reinfarto, ictus, cuadros confusionales, complicaciones mecánicas y arrítmicas, complicaciones infecciosas que requieran antibioticoterapia y mortalidad y su causa). Por último, se estudiarán el tratamiento médico al alta hospitalaria y el grado de adherencia a las recomendaciones actuales según las guías de práctica clínica.

Las definiciones de las variables se muestran en la tabla 27,8.

Tabla 2. Definiciones de las variables objetivo

Seguimiento

El seguimiento clínico para detectar eventos lo realizará el personal investigador médico mediante visita presencial, revisión de historias clínicas o contacto telefónico con el paciente, un familiar o el médico de referencia a 1 y 3 años. Se incluirán variables clínicas, clase funcional y las variables complementarias citadas (analíticas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, y tratamiento recibido). Se recogerán la mortalidad total y sus causas, la necesidad de hospitalización urgente (duración > 24 h) y sus causas, y las tasas de infarto e ictus no fatales. Se considerarán muertes de origen cardiaco las causadas por infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia cardiaca.

Cálculo del tamaño muestral

Tomando como referencia los eventos observados en estudios previos con una población de similares características9-14, un tamaño de muestra de 800 pacientes permitirá conocer las características basales de la población de estudio, así como el abordaje terapéutico que se realiza actualmente en la práctica clínica real en nuestro país. Los pacientes perdidos se manejarán por imputación múltiple.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresarán como número y porcentaje, y las cuantitativas como media y desviación estándar. Las variables cuantitativas con distribución normal se expresarán como mediana y rango intercuartílico [25-75%]. La distribución normal de las variables cuantitativas se evaluará mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnoff. Para las variables de referencia se utilizará el test t de Student para la comparación de las variables cuantitativas, y la prueba de χ² o la prueba exacta de Fisher, en su caso, se utilizarán para las variables categóricas. El análisis estadístico se llevará a cabo con el programa SPSS versión 22.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

Se realizarán estudios específicos considerando subgrupos de especial interés: sexo femenino, edad ≥ 75 años, puntuación GRACE > 140, diabéticos, con antecedente de insuficiencia renal, con indicación de anticoagulación oral crónica, con enfermedad multivaso, con infarto agudo de miocardio, con disfunción ventricular según las guías actuales de práctica clínica y en función del día de ingreso (festivo frente a laboral), así como pacientes que precisan traslado a centros terciarios para la realización de la coronariografía.

Principios éticos

La inclusión en el estudio no implicará ningún cambio en el tratamiento de los pacientes, que se hará según la práctica clínica habitual y las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes. De este modo, el tratamiento antitrombótico y las exploraciones complementarias, incluyendo la necesidad de coronariografía y su momento de realización, serán a decisión del equipo médico según su práctica clínica habitual. Respecto a la realización de coronariografía, el acceso vascular, los tratamientos antitrombóticos durante el procedimiento, así como el material y los dispositivos empleados, serán decisión del operador encargado del caso. Todos los pacientes firmarán el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio, que se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Este estudio respetará también la legislación aplicable y seguirá las normas de buena práctica clínica en su realización.

DISCUSIÓN

El registro IMPACT-TIMING-GO permitirá conocer cuál es el abordaje actual en la vida real de los pacientes con SCASEST con tratamiento invasivo y enfermedad coronaria causal en nuestro país, lo que permitirá valorar el grado de implementación de las recomendaciones vigentes de las guías ESC 2020 en relación con la realización del cateterismo en las primeras 24 horas y el no pretratamiento con inhibidores de la P2Y₁₂. Asimismo, podría sugerir diferencias pronósticas que tanto el tratamiento invasivo precoz como el no pretratamiento podrían tener en la vida real en pacientes con diagnóstico de SCASEST.

A pesar de las recomendaciones de las guías en relación con el tratamiento invasivo de los pacientes con SCASEST, los principales estudios publicados hasta la fecha no han conseguido demostrar un beneficio claro del tratamiento invasivo precoz sistemático9-14. El estudio VERDICT9, publicado en 2018, aleatorizó 2.147 pacientes con SCASEST según una estrategia 1:1 para recibir cateterismo precoz (< 12 h) o cateterismo diferido (48-72 h), y no evidenció diferencias significativas en el combinado de eventos cardiovasculares mayores a los 4 años de seguimiento. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con puntuación GRACE > 140 sí hubo diferencias estadísticamente significativas a favor de la estrategia precoz en relación con los eventos adversos cardiovasculares mayores (hazard ratio = 0,81; intervalo de confianza del 95%, 0,67-1,01; p = 0,023). En la misma línea, el ensayo clínico TIMACS10, publicado en 2008, que incluyó 3.031 pacientes con SCASEST, tampoco halló diferencias en el resultado primario al comparar una estrategia invasiva precoz (< 24 h) frente a un abordaje diferido (> 36 h), excepto, de nuevo, en los pacientes con una puntuación GRACE > 140. Otros ensayos aleatorizados con menor número de pacientes muestran resultados discordantes11-14, algunos sin encontrar diferencias significativas15. Además, en muchos casos los resultados favorables a la estrategia precoz lo son a expensas de isquemia refractaria, no de eventos duros como mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio no fatal. En España, la evidencia del tratamiento del SCASEST es previa a las guías vigentes16,17, y el registro más actual es retrospectivo, lo que sugiere un posible beneficio en términos de mortalidad en pacientes con GRACE > 14018. En nuestro país, en las últimas 2 décadas, el uso de una estrategia invasiva en pacientes con SCASEST ha aumentado considerablemente, pasando de un 20% en el registro MASCARA16 en 2005 a un 80% en el estudio DIOCLES17 en 2012. Sin embargo, se dispone de poca evidencia acerca de los tiempos de cateterismo, de nuestra capacidad para adaptarnos a las recomendaciones vigentes (la mediana de tiempo en el estudio DIOCLES fue de 3 días), del posible impacto que esta reducción de tiempos puede tener, y de las consecuencias derivadas de no iniciar un pretratamiento antiplaquetario en los pacientes que no cumplan los tiempos recomendados.

Por otro lado, la recomendación formal vigente de las guías de no pretratar de manera sistemática con un inhibidor de la P2Y₁₂ (recomendación IIIA1) a los pacientes que van a recibir tratamiento invasivo precoz se sustenta principalmente en 3 ensayos clínicos y su metanálisis19. En el estudio ACCOAST, el pretratamiento con prasugrel no redujo los eventos trombóticos en los pacientes con IAMSEST, y sin embargo aumentó significativamente las hemorragias, tanto las dependientes de cirugía cardiaca como las potencialmente fatales20. Cabe señalar que la mediana de tiempo desde la carga de prasugrel hasta la realización de la coronariografía fue de 4 horas. En el ensayo clínico ISAR-REACT 5, publicado en 2019, una estrategia de no pretratamiento con prasugrel en pacientes con SCA frente a pretratamiento con ticagrelor resultó superior en cuanto al resultado primario de eventos trombóticos, con una tendencia a una menor incidencia de eventos hemorrágicos21. Es interesante señalar que no se puede obviar el efecto intrínseco del fármaco utilizado, así como que la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta recibir la dosis de carga de prasugrel en el grupo de no pretratamiento fue de 60 minutos. Por último, el primer estudio que comparó 2 estrategias de pretratamiento frente a la administración intraprocedimiento con ticagrelor no mostró un beneficio claro en términos de trombosis, pero tampoco un efecto deletéreo del pretratamiento en cuanto a hemorragia22. De nuevo, la mediana de tiempo hasta la realización del cateterismo fue inferior a 24 horas desde el ingreso hospitalario (23 h). Llama la atención que las guías dejan abierta la puerta para, con un nivel débil de recomendación (IIbC), poder pretratar a aquellos pacientes en quienes no se pueda realizar el cateterismo precoz en menos de 24 horas1.

En resumen, las recomendaciones vigentes de tratamiento invasivo precoz, así como de no pretratamiento antiagregante en pacientes con SCASEST, son objeto de controversia, y además pueden ser de difícil implementación en la práctica clínica diaria de nuestro medio. El objetivo final del registro IMPACT-TIMING-GO es arrojar luz sobre el tratamiento actual del SCASEST en España. Tras el impacto en la estructura general del sistema sanitario y la caída en el número de procedimientos intervencionistas en 2020 debido la pandemia de COVID-1923, es esperable que en 2022 se recuperen las cifras prepandemia y la normalidad en las salas de hemodinámica y las unidades de cuidados agudos cardiológicos, por lo que creemos que es un momento idóneo para la realización de un registro en la vida real.

CONCLUSIONES

El registro IMPACT-TIMING-GO es el primer estudio prospectivo realizado en España que permitirá conocer las estrategias terapéuticas iniciales, tanto farmacológicas como intervencionistas, que se realizan en nuestro país en pacientes con SCASEST tras la publicación de las guías de la ESC de 2020, así como el impacto de estas y otras medidas indicadas en dichos pacientes durante el seguimiento.

FINANCIACIÓN

Se trata de un estudio no financiado promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos, con el aval científico de la Sociedad Española de Cardiología.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Diseño del estudio, recogida y revisión de los datos, análisis estadístico y elaboración del manuscrito: P. Díez-Villanueva, F. Díez-Delhoyo y M.T. López-LLuva. Todos los firmantes han realizado la revisión y la aprobación del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

A la Sociedad Española de Cardiología por el apoyo al Grupo Jóvenes Cardiólogos y su apuesta por el fomento de la investigación entre los más jóvenes.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El tratamiento percutáneo de las bifurcaciones coronarias puede suponer hasta el 20% de las lesiones coronarias tratadas1. La definición de lesión en bifurcación del European Bifurcation Club2 incluye aquellas que afectan una rama lateral (RL) relevante, ya sea por su diámetro angiográfico o por el miocardio en riesgo dependiente de esa RL.

La anatomía pseudofractal de la bifurcación coronaria3 implica una diferencia sensible de calibre entre los segmentos proximal y distal. El estudio de los límites estructurales de los stents tubulares ha favorecido el desarrollo de técnicas de tratamiento4,5 encaminadas a optimizar su implantación en una anatomía que no es completamente cilíndrica, con buenos resultados tanto angiográficos como clínicos6-10. Además, se ha consensuado una estrategia de escalada progresiva, en función de parámetros de afección de la RL, desde el stent provisional hacia la técnica compleja o de 2 stents.

Aunque se han desarrollado plataformas específicas dedicadas al tratamiento de la bifurcación coronaria, estas han quedado limitadas al uso por operadores expertos. Los stents dedicados pueden dividirse en aquellos encaminados a tratar el vaso principal garantizando un buen acceso al RL (Nile Croco & Pax, Minvasys, Francia; Multi-Link Frontier, Abbott Vascular Devices, Estados Unidos; o el TAXUS Petal, Boston Scientific, Estados Unidos) y los dedicados a tratar primero la RL para completar después la rama principal (RP) con un stent tubular (Tryton Side Branch, Tryton Medical, Estados Unidos; Sideguard, Cappella Inc., Estados Unidos). Sin embargo, sea por ofrecer unos resultados discretos o por su complejidad, no se han adoptado de forma universal.

El stent BIOSS LIM C11 (Balton, Polonia) presenta una plataforma de cromo-cobalto de strut ultrafino de 70 µm, recubierta con un polímero biodegradable de ácido poliláctico que libera sirolimus. Es un stent dedicado para bifurcaciones formado por 2 segmentos de distinto tamaño unidos por 2 struts conectores largos (figura 1). Ello persigue mantener la relación pseudofractal entre la porción proximal y distal de la RP, así como facilitar la técnica de acceso a la RL o la técnica de stent provisional. Los estudios previos han mostrado buenos resultados, con una tasa de éxito en el implante del 100% y una incidencia de revascularización de la lesión diana del 6,8-9,8%12-14.

Figura 1. Imagen del diseño del stent BIOSS. Obsérvese la estructura en 2 cuerpos con el espacio central para la rama lateral.

El objetivo del presente estudio es describir los resultados angiográficos inmediatos, evaluados por angiografía cuantitativa automatizada (QCA, quantitative coronary analysis), en términos de deformación de la angulación nativa de la lesión y de expansión, especialmente a nivel del polígono de confluencia y el nacimiento de la RL.

MÉTODOS

Pacientes

Se presenta un registro multicéntrico prospectivo iniciado por investigadores independientes en el que se incluyeron pacientes con cardiopatía isquémica referidos para revascularización coronaria percutánea de una lesión bifurcada, considerando como tal aquella cuyas ramas distales tenían un diámetro mínimo de 2 mm.

Se excluyeron los pacientes con lesiones que afectaban la bifurcación exclusivamente en la RL, reestenosis, oclusiones crónicas completas, contraindicación para la doble antiagregación, shock cardiogénico, menores de edad o con rechazo expreso a ser incluidos en el estudio.

El estudio se realizó de acuerdo de acuerdo con los postulados de la Declaración de Helsinki y su protocolo fue aprobado por los distintos comités de ética de los centros participantes. Se obtuvo el consentimiento firmado específico de todos los pacientes incluidos en el estudio.

Procedimiento

El procedimiento de implantación del stent se realizó siguiendo las recomendaciones de implante específicas del dispositivo (figura 2), realizando el implante y el control final en la proyección angiográfica con mejor despliegue de la bifurcación. La anticoagulación con heparina sódica o de bajo peso molecular se realizó de acuerdo con los estándares habituales en cada sala. El tratamiento específico de la lesión bifurcada se dejó también a cargo del operador. Se permitió el uso de predilatación de ambas ramas, técnica de stent provisional o técnica de 2 stents de inicio, siempre y cuando se utilizara al menos un stent dedicado del estudio para bifurcación.

Figura 2. Esquema del posicionamiento del stent BIOSS para su correcto implante. El marcador central se debe ajustar a la carina de la bifurcación, al ostium de la rama principal distal.

El éxito del procedimiento se definió como la implantación de un stent BIOSS LIM C en la lesión en bifurcación, con estenosis residual por estimación visual < 30% en la RP y < 50% en la RL.

Seguimiento clínico

Se realizó seguimiento telefónico o presencial a los 30 días y a los 12 meses. Se interrogó acerca de eventos cardiacos adversos consistentes en muerte, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, trombosis de stent, necesidad de nueva revascularización o hemorragias.

Análisis angiográfico

El análisis angiográfico lo realizó de forma independiente un laboratorio de imágenes (BARCICORE-Lab, España) mediante un software dedicado para bifurcaciones (QAngio XA 7.3, Países Bajos), con el que se realizaron todas las medidas angiográficas, incluidas las de angulación de la bifurcación. Dos analistas seleccionaron las imágenes previas y posteriores al implante sin presencia de guía intracoronaria y en la misma proyección (menos de 10° de diferencia). El análisis angiográfico se realizó en telediástole siguiendo los protocolos internos del laboratorio.

El software utilizado permite la medición simultánea de los 3 segmentos de una bifurcación (RP proximal, RP distal y RL) y obtener resultados por separado de todos los segmentos, incluido el polígono de confluencia de la bifurcación. Todos los análisis se realizaron tomando como referencia los bordes proximal y distal de los stents implantados. En caso de una técnica de implante de 2 stents se utilizó el borde distal del stent implantado en la RL como límite distal de análisis. En caso de implante de un solo stent se utilizaron únicamente los 5 mm proximales de la RL. La figura 3 muestra un ejemplo del análisis angiográfico.

Figura 3. Análisis angiográfico cuantitativo que muestra el tamaño del diámetro de estenosis (DS) en el vaso principal proximal (1), el vaso principal distal (2) y los 5 mm proximales de la rama lateral (3), preintervención (A) y posintervención (B). También se mide el cambio en el ángulo de la bifurcación entre las ramas distales. La imagen C muestra los límites de cada segmento (1, 2 y 3) y los bordes del polígono de confluencia.

Estadística

Todos los datos cuantitativos se presentan como media ± desviación estándar (DE) y los datos cualitativos en número (porcentaje). Para el análisis de QCA entre los valores angiográficos preimplante y posimplante se utilizaron las prueba t de Student para datos apareados (datos cuantitativos) y de McNemar (datos cualitativos) de forma apropiada. Para el análisis comparativo entre las cohortes de stent provisional y doble stent se utilizaron las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney (datos cuantitativos) y χ² o exacta de Fisher (datos cualitativos), según procediera. Se estableció como significación estadística un valor de p ≤ 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 20.

RESULTADOS

Datos clínicos basales

Entre agosto de 2018 y febrero de 2021 se incluyeron 124 pacientes en el estudio (figura 4), cuyos datos demográficos se muestran en la tabla 1. Destacan una proporción de diabéticos del 26,9% (32/124) y una proporción de pacientes con síndrome coronario agudo del 52,8% (66/124), de ellos un 12,8% (16/124) con elevación del segmento ST en curso. No hubo diferencias significativas en cuanto a las características clínicas basales entre la cohorte de estrategia de un stent y la cohorte de doble stent.

Tabla 1. Descripción de la población

Figura 4. Diagrama de flujo del estudio EPIC03-BIOSS. QCA: angiografía cuantitativa automatizada.

Datos angiográficos y de procedimiento

Los datos angiográficos y de procedimiento se muestran en la tabla 2 y la tabla 3. Destaca que la gran mayoría de los procedimientos se realizaron por vía radial (120, el 96,8%) y que la angiografía mostró enfermedad coronaria de 3 vasos en 19 pacientes (15,3%). En 10 casos (8%) la lesión tratada fue en el tronco común izquierdo. En cuanto a complejidad, en 55 pacientes (44,3%) las lesiones tratadas fueron de las categorías B2/C de la American Heart Association/American College of Cardiology y 32 lesiones (25,8%) tenían una calcificación moderada o grave.

Tabla 2. Datos angiográficos por estimación visual

Tabla 3. Descripción del procedimiento y seguimiento

Cuando analizamos las diferencias entre las cohortes tratadas con técnica de stent provisional y de doble stent (tabla 2 y tabla 3) observamos que, en la segunda, la proporción de bifurcaciones verdaderas, la tortuosidad proximal y el uso de técnicas de imagen eran significativamente mayores.

Durante el procedimiento (tabla 3) se consiguió implantar el stent BIOSS LIM C con éxito en 121 pacientes (97,6%). En los 3 casos en que no se implantó el stent, las lesiones presentaban calcificación moderada o grave y tortuosidad proximal. Un paciente de los 121 que recibieron el implante se complicó con oclusión de la RL por disección, que no pudo ser revascularizada. De los 113 casos (90,4%) en que se adoptó una estrategia inicial de stent provisional, en 30 (26,5%) se realizó una técnica de optimización proximal (POT, proximal optimization technique) y en 43 (38,1%) fue preciso dilatar la RL, ya fuera mediante kissing-balón o dilatación simple (tabla 3). Finalmente, en 9 pacientes (7,2%) en los que inicialmente se adoptó una estrategia de un solo stent se requirió un segundo stent en la RL. La estrategia de doble stent se adoptó de entrada en 11 pacientes (9,6%); sin embargo, tras la dilatación de la RL y la implantación del stent en la RP, en 2 de ellos (18,2%) se consideró que no era necesaria la implantación del segundo stent. Así, finalmente, 18 pacientes (14,5%) fueron tratados con una técnica de 2 stents. Las proporciones de predilatación, aterectomía rotacional, uso de POT y éxito del implante fueron similares en ambas cohortes.

Angiografía cuantitativa de la bifurcación

Se dispuso de imágenes angiográficas de 92 pacientes (tabla 4), en las que se observó una estenosis residual media del 18% en el segmento proximal y de prácticamente el 0% en el segmento distal de la RP. En la RL, la estenosis residual media tras el procedimiento fue del 21%, con una estenosis residual significativa en el 5% de los pacientes, todos ellos tratados con técnica de stent provisional.

Tabla 4. Análisis por angiografía cuantitativa automatizada de la bifurcación en el conjunto de la cohorte. Comparación entre stent simple y doble stent

Si se comparan los pacientes tratados con una técnica de un solo stent con aquellos tratados con 2 stents (tabla 4), se observa que, en el segmento proximal, los resultados de expansión son mejores con la técnica de doble stent, con una estenosis residual del 11% (frente al 19% con un solo stent), aunque partiendo de unos mayores diámetros de referencia basales (3,65 ± 0,98 frente a 4,75 ± 1,42 mm). La técnica de doble stent mostró un excelente resultado sobre la RL, con un diámetro luminal mínimo significativamente mayor (2,31 ± 0,50 frente a 1,62 ± 0,43 mm; p = 0,01) y una estenosis residual mínima del 5,9% (frente al 24,3% con la técnica provisional), destacando especialmente la ausencia de estenosis > 50%. En el segmento distal, los resultados fueron similares.

Angiografía cuantitativa del polígono de confluencia

En el polígono de confluencia (tabla 5) los resultados indican estenosis residuales del 17,15 ± 10,96% en el núcleo del polígono y del 19,21 ± 20,56% para el ostium de la RL. Al comparar las técnicas provisional y de doble stent (tabla 5), los datos del análisis QCA muestran unos diámetros luminales mínimos mejores para la técnica de 2 stents en el núcleo de la bifurcación y en el ostium de la RL, resultando prácticamente iguales para el ostium del segmento distal.

Tabla 5. Análisis por angiografía cuantitativa automatizada. Polígono de confluencia. Comparación entre stent simple y doble stent

El ángulo de la bifurcación (tabla 4) mostró una ligera modificación tras la implantación del stent, con una reducción estadísticamente significativa desde 52,8 ± 18,4° hasta 47,5 ± 17,2° (p = 0,001). En la cohorte de doble stent, la modificación de la angulación en términos absolutos fue similar, con una reducción de unos 4°, pero esta diferencia no alcanzó la significación estadística (tabla 4). No se observó una correlación significativa entre el grado de modificación de la angulación y la estenosis residual de la RL (p = 0,86).

Resultados clínicos

Durante el procedimiento se comunicó una sola complicación, que consistió en la oclusión de la RL en un paciente a quien se implantó el stent con la técnica provisional, que no se consiguió recuperar. A 30 días no hubo ningún evento clínico mayor, ningún caso de trombosis de stent ni ninguna revascularización de la lesión diana.

Al año del implante se pudo contactar con 110 pacientes (88,7%) y se observó un caso de trombosis definitiva del dispositivo (0,91%), concretamente en un doble stent, que fue tratado mediante angioplastia primaria. Este, junto con otros 5 casos de nueva revascularización de la lesión diana por reestenosis (4,54%), suponen una incidencia de fracaso de la lesión diana del 5,45% a los 12 meses. De estas reestenosis, 2 se localizaron en el ostium de la RL, mientras que las otras 3 afectaron al vaso principal. No hubo ningún fallecimiento y se produjeron 3 infartos (2,72%), todos ellos relacionados con el dispositivo, por trombosis de un stent y, en los otros 2 casos, por reestenosis con mínima movilización de troponina.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos del presente estudio son: a) el stent dedicado BIOSS LIM C obtiene una alta tasa de éxito a 30 días en los pacientes con lesiones bifurcadas complejas; b) dicho dispositivo se utiliza básicamente con una estrategia de stent provisional y se asocia con una necesidad muy reducida de implante de stent en la RL; y c) los resultados angiográficos inmediatos demuestran un correcto comportamiento del stent en los 3 segmentos de la bifurcación y en el polígono de confluencia, donde la superficie de contacto entre el stent y la arteria es mínimo.

Los datos demográficos confirman que se trata de una población no seleccionada, con una prevalencia de factores de riesgo, comorbilidad y patología cardiaca, así como unas características anatómicas de las lesiones, que se corresponden con el día a día de cualquier unidad de hemodinámica.

El dispositivo mostró una elevada proporción de éxito de implante, acorde con la sencillez de su diseño, pues fue implantado con éxito en más del 97% de los casos. Se trata de una tasa de éxito similar a la descrita en la mayoría de los estudios con stents tubulares en bifurcación, lo que no siempre se había comunicado en las series previas de stents dedicados (estudios Axxess, Frontier y Nile). El stent Frontier15, por ejemplo, presentaba una incidencia de reestenosis del 29,9%. El stent Nile16,17 sí se usó con éxito en arterias tortuosas y segmentos distales, con aceptables resultados, con un 8,4% de revascularización de la lesión diana; sin embargo, requería una distribución de la estenosis angiográfica centrada en la carina. El stent Axxess18, autoexpandible, mostró resultados favorables, con una incidencia de eventos cardiovasculares al año del 7,7% y de reestenosis del 6,4%, pero en realidad solo trataba el polígono de confluencia y el segmento inmediatamente proximal a los ostia de las ramas, y además se limitaba a determinados ángulos y longitudes, requiriendo en muchas ocasiones del uso de stents adicionales.

En el 14,5% de los casos se realizó una técnica con 2 stents. Se trata de un stent dedicado, de forma que, al cruzar a la RL, la ausencia de struts en el polígono de confluencia facilita su avance sin requerir la apertura previa. Los resultados del estudio parecen apoyar su facilidad de uso para realizar una técnica de 2 stents. En todos los casos en que se intentó, se consiguió implantar el segundo stent en la RL. De los 9 casos en que se planteó una estrategia de doble stent de entrada, en 6 (66%) el stent de la RL se implantó directamente, sin mediar dilatación. Este dato, aunque muy limitado, podría señalar una posible ventaja del dispositivo dedicado BIOSS LIM C para facilitar el acceso a la RL a un segundo stent, en caso de que fuera necesario. Por otra parte, los resultados angiográficos tras el implante son especialmente destacables para la técnica de 2 stents: tanto los diámetros luminales mínimos como la estenosis residual en los segmentos proximal y la RL son mejores que en la cohorte de la técnica provisional.

Al analizar los datos del procedimiento, llama la atención la predilatación de la RL en 47 casos en los que esta no presentaba afección significativa. El protocolo no definía la obligación de predilatar la RL; se hizo a criterio del investigador en cada caso, por observar la presencia de una lesión que, aunque no alcanzara el 50% de estenosis, se considerara que presentaba riesgo de desplazamiento de la carina.

Otro de los aspectos destacables es el uso llamativamente bajo de la POT, que se realizó en 33 casos (26%), y de forma similar en ambas cohortes. A este respecto, cabe recordar que el dispositivo está diseñado con un segmento proximal de mayor calibre, de forma que con el simple inflado lleva incorporada esta posdilatación proximal. En los estudios POLBOS I19 y II14 se observó que la realización de POT mejoraba la incidencia de revascularización de la lesión diana, con una tendencia a una menor pérdida luminal tardía, pero se realizó POT en una proporción del 37%, similar a la de nuestra cohorte.

Uno de los objetivos principales del estudio era valorar la potencial desventaja del diseño en 2 segmentos del stent. Este diseño propicia un espacio para el polígono de confluencia, de 0,9-1,5 mm entre ambos segmentos, unidos por 2 conectores. En este espacio, la relación metal/arteria es significativamente menor, lo cual podría redundar en una relativa infraexpansión sistemática.

Los resultados sobre el polígono de confluencia de la cohorte provisional muestran que la estenosis residual media es de alrededor del 19% en el propio núcleo del polígono y del 23% en el ostium de la RL. Estos datos sugieren un cierto impacto en los resultados angiográficos de esta relativa falta de armazón entre ambos segmentos, que consideramos podría ser la causa de cierto grado de infraexpansión en el polígono de confluencia.

Otro de los objetivos principales del estudio era valorar la afección en la angulación nativa de la bifurcación. Godino et al.20 analizaron la modificación del ángulo de la bifurcación tras una angioplastia con técnica de 1 o 2 stents en una cohorte de 215 pacientes. Describieron una reducción media de alrededor de 10° del ángulo en el tronco coronario y de 7° en el resto de las bifurcaciones con la implantación de 2 stents, mientras que con la técnica provisional no encontraron diferencias significativas. En nuestro estudio, los resultados en el conjunto de la población muestran una modificación estadísticamente significativa, aunque numéricamente poco relevante, del ángulo de la bifurcación, que pasó de unos 53° a unos 47°. Al contrario que lo descrito por Godino et al.20, en nuestro estudio, en la cohorte de 2 stents, la modificación del ángulo no resultó significativa, con una reducción media de unos 3°. Sin embargo, en la cohorte provisional se observó una reducción significativa del ángulo, de unos 6°. En todo caso, consideramos que se trata de una simple significación estadística; parece poco probable que 5° de variación del ángulo de la bifurcación sean perceptibles en la estimación visual, y menos que aporten alguna desventaja en términos clínicos.

Los resultados en el seguimiento fueron globalmente buenos y en la línea de lo observado en estudios previos14,19. Hubo una pérdida significativa de casos para el análisis por QCA, pues solo se dispuso de 92 resultados. Otra de las limitaciones del estudio concierne al análisis de la técnica de 2 stents. A pesar de que los datos de QCA sugieren un buen resultado de la técnica de 2 stents, el estudio no estaba diseñado para hacer una comparación entre las técnicas provisional y de doble stent, la información recogida es limitada y el número de pacientes tratados con doble stent resulta insuficiente para llegar a ninguna conclusión.

Una limitación adicional que cabe señalar es el escaso uso de las técnicas de imagen; probablemente, en las lesiones en bifurcación su uso sistemático aportaría beneficio.

Para concluir, consideramos que el presente estudio, realizado en varios centros con distintos operadores, pone de relieve la sencillez de uso del stent BIOSS LIM C para el tratamiento de las lesiones en bifurcación. Nos parece especialmente destacable para simplificar el abordaje con la técnica de 2 stents, en la que nos llama la atención la escasa distorsión que se sobreimpone a la angulación nativa de la bifurcación. Por otra parte, como punto débil reseñaríamos el débil armazón metálico que queda en el polígono de confluencia, que consideramos relacionado con cierto grado de infraexpansión. Sin embargo, los buenos resultados clínicos en el seguimiento al año parecen indicar que este diseño no supone un problema relevante.

Limitaciones

Se trata de un estudio observacional prospectivo, por lo que cualquier comparación con las técnicas de tratamiento habitual de las lesiones en bifurcación puede resultar limitada. No se obtuvo el seguimiento de todos los pacientes; aunque se contó con información del 88% de la cohorte, las pérdidas en el seguimiento fueron ligeramente mayores de lo debido.

CONCLUSIONES

El stent dedicado BIOSS LIM C muestra un buen comportamiento en el abordaje de las lesiones en bifurcación. Angiográficamente, el stent tiene un espacio a nivel del polígono de confluencia para permitir un acceso más fácil a la RL. Ello supone una ratio metal/arteria más baja, lo que condiciona una estenosis residual de alrededor del 20%. Sin embargo, esta estenosis residual no supone un aumento relevante de eventos al año, y a la postre el diseño carinal permite un fácil acceso a la RL en caso de requerir un segundo stent, con excelentes resultados. Finalmente, la distorsión inducida por el stent sobre el ángulo de la carina es limitada, de unos 5°.

FINANCIACIÓN

El estudio contó con una beca de la fundación EPIC, financiada de forma no condicionada por el grupo LOGSA.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

B. García del Blanco y A. Pérez de Prado, como coinvestigadores principales del estudio, escribieron el protocolo, gestionaron la financiación y la realización del proyecto, incluyeron pacientes, escribieron parte del artículo e hicieron aportaciones a la redacción general del artículo. J. Gómez-Lara realizó los análisis angiográficos en el laboratorio centralizado, participó en el análisis estadístico, escribió parte del artículo e hizo aportaciones a la redacción general. I. Otaegui Irurueta, como subinvestigador, incluyó pacientes en el estudio y realizó los procedimientos y seguimientos del protocolo, introdujo la información requerida en el cuaderno de recogida de datos, realizó la depuración y la finalización de los datos introducidos, participó en el análisis estadístico, escribió parte del artículo, concluyó la redacción general aunando las diferentes secciones del resto de los autores y respondió a las correcciones solicitadas por los revisores. M.A. Carmona Ramírez se encargó de las gestiones regulatorias necesarias para iniciar el estudio e incluir los diferentes centros, tanto con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como con los diferentes centros y comités de ética. El resto de los autores, como subinvestigadores del estudio, incluyeron pacientes, realizaron los procedimientos y los seguimientos según el protocolo, rellenaron el cuestionario de recogida de datos y respondieron a todas las cuestiones que se les solicitó.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. A. Pérez de Prado ha recibido ayudas a la investigación de entidades promotoras de investigación (Fundación EPIC): Abbott, Biosensors, Biotronik, Bristol-Myers-Squibb, Boston Scientific, Cardiva, iVascular, Shockwave Ltd., Terumo y Volcano Philips; y honorarios por consultoría teórica o práctica (proctoring): Braun, Boston Scientific y Terumo. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA