Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Infarto agudo de miocardio. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Doble antiagregación plaquetaria. Pretratamiento. Coronariografía precoz. Guía ESC. Diabetes mellitus. Hemorragia. Revascularización.

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados1. La incidencia de síndromes coronarios agudos (SCA), especialmente de los SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), ha aumentado durante los últimos años, motivado en parte por el envejecimiento de la población2,3. Dada la fisiopatología subyacente4, los pacientes reciben un tratamiento antitrombótico específico y un abordaje invasivo en la mayoría de los casos1,3. La nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el tratamiento del SCASEST1 incluye modificaciones respecto a la publicada en 2016. Los mayores cambios se resumen en el tratamiento antitrombótico y la estrategia de revascularización, con novedades que suscitan controversia.

En la guía publicada en 2020 se recomienda la realización de un cateterismo precoz en las primeras 24 horas de ingreso (nivel de evidencia IA) en aquellos pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) > 140 o cambios electrocardiográficos dinámicos sugestivos de isquemia1, y ha desaparecido la ventana de recomendación previa de 0-72 horas para pacientes de riesgo moderado4. Por otro lado, esta guía desaconseja el uso sistemático de pretratamiento al ingreso con un antiagregante inhibidor de la P2Y₁₂ (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel) en pacientes a quienes se vaya a realizar una estrategia invasiva precoz1.

El objetivo del registro IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation, ManaGement and Outcomes (IMPACT-TIMING-GO) es obtener una panorámica del tratamiento actual en España del SCASEST en relación con los tiempos de realización del cateterismo y el uso de pretratamiento en estos pacientes, así como describir las posibles implicaciones pronósticas de las diferentes estrategias aplicadas en vida real.

MÉTODOS

Diseño y población de estudio

Se trata de un registro observacional, prospectivo y multicéntrico, de ámbito nacional, que incluirá a todos los pacientes consecutivos que ingresen con diagnóstico de SCASEST en los diferentes centros participantes, sean tratados con coronariografía diagnóstica y presenten enfermedad coronaria aterosclerótica inestable o causal, independientemente del tratamiento posterior decidido por el equipo médico responsable. Se estudiarán las características basales de los pacientes y su evolución clínica a tenor de la incidencia de eventos intrahospitalarios. Se realizará un seguimiento clínico a 1 y 3 años.

Se trata de un registro promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología, que cuenta con el aval científico de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología y ha sido aprobado por los Comités de Ética de Investigación con medicamentos de todos los hospitales participantes. Se ha diseñado de acuerdo con la lista de verificación de estudios observacionales STROBE.

El listado de centros que participarán en el registro se muestra en la figura 1. Los criterios de inclusión y exclusión se recogen en la tabla 1. La presencia de elevación de los marcadores de daño miocárdico o cambios electrocardiográficos no es mandatoria. Se pueden incluir pacientes con diagnóstico clínico de angina inestable siempre y cuando la angiografía coronaria confirme el diagnóstico clínico.

Figura 1. Mapa donde se indican los centros españoles que participarán en el registro IMPACT-TIMING-GO.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión del registro IMPACT-TIMING-GO

Objetivos

El objetivo primario del estudio es conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones recogidas en las guías de práctica clínica en pacientes que ingresan por SCASEST tratados con coronariografía en España, y describir el uso del tratamiento antitrombótico antes del cateterismo, así como el tiempo hasta este en la práctica clínica real.

Los objetivos secundarios son:

• – Describir las características basales, clínicas y epidemiológicas de la población de estudio.
• – Estudiar la incidencia de mortalidad cardiovascular, nueva revascularización, trombosis del stent e ingresos por insuficiencia cardiaca, durante el ingreso y en el seguimiento a 1 y 3 años.
• – Describir los eventos adversos cardiovasculares mayores de mortalidad por cualquier causa, infarto no fatal e ictus no fatal, y también la incidencia de hemorragia mayor de grado 3, 4 o 5 de la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium)5. Se analizarán los datos durante el ingreso, al año y a los 3 años de seguimiento.
• – Conocer el tratamiento médico al alta y durante el seguimiento de los pacientes dados de alta en España tras un SCASEST.
• – Conocer el grado de control de los distintos factores de riesgo cardiovascular en relación con los objetivos definidos en la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica6.

Recogida de datos y definiciones

Los datos se recogerán de forma prospectiva por personal investigador médico entrenado de cada centro participante con un formulario estandarizado específico. Se incluirán datos demográficos, características clínicas basales y datos analíticos, electrocardiográficos y ecocardiográficos.

Asimismo, se incluirán datos relativos a la evolución y la estancia hospitalaria, la indicación de angiografía coronaria y el momento de su realización, así como del tipo de tratamiento recibido (conservador, implante de stent o cirugía de revascularización) y las complicaciones intrahospitalarias ocurridas (hemorragias y gravedad, insuficiencia cardiaca o shock, reinfarto, ictus, cuadros confusionales, complicaciones mecánicas y arrítmicas, complicaciones infecciosas que requieran antibioticoterapia y mortalidad y su causa). Por último, se estudiarán el tratamiento médico al alta hospitalaria y el grado de adherencia a las recomendaciones actuales según las guías de práctica clínica.

Las definiciones de las variables se muestran en la tabla 27,8.

Tabla 2. Definiciones de las variables objetivo

Seguimiento

El seguimiento clínico para detectar eventos lo realizará el personal investigador médico mediante visita presencial, revisión de historias clínicas o contacto telefónico con el paciente, un familiar o el médico de referencia a 1 y 3 años. Se incluirán variables clínicas, clase funcional y las variables complementarias citadas (analíticas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, y tratamiento recibido). Se recogerán la mortalidad total y sus causas, la necesidad de hospitalización urgente (duración > 24 h) y sus causas, y las tasas de infarto e ictus no fatales. Se considerarán muertes de origen cardiaco las causadas por infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia cardiaca.

Cálculo del tamaño muestral

Tomando como referencia los eventos observados en estudios previos con una población de similares características9-14, un tamaño de muestra de 800 pacientes permitirá conocer las características basales de la población de estudio, así como el abordaje terapéutico que se realiza actualmente en la práctica clínica real en nuestro país. Los pacientes perdidos se manejarán por imputación múltiple.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresarán como número y porcentaje, y las cuantitativas como media y desviación estándar. Las variables cuantitativas con distribución normal se expresarán como mediana y rango intercuartílico [25-75%]. La distribución normal de las variables cuantitativas se evaluará mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnoff. Para las variables de referencia se utilizará el test t de Student para la comparación de las variables cuantitativas, y la prueba de χ² o la prueba exacta de Fisher, en su caso, se utilizarán para las variables categóricas. El análisis estadístico se llevará a cabo con el programa SPSS versión 22.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

Se realizarán estudios específicos considerando subgrupos de especial interés: sexo femenino, edad ≥ 75 años, puntuación GRACE > 140, diabéticos, con antecedente de insuficiencia renal, con indicación de anticoagulación oral crónica, con enfermedad multivaso, con infarto agudo de miocardio, con disfunción ventricular según las guías actuales de práctica clínica y en función del día de ingreso (festivo frente a laboral), así como pacientes que precisan traslado a centros terciarios para la realización de la coronariografía.

Principios éticos

La inclusión en el estudio no implicará ningún cambio en el tratamiento de los pacientes, que se hará según la práctica clínica habitual y las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes. De este modo, el tratamiento antitrombótico y las exploraciones complementarias, incluyendo la necesidad de coronariografía y su momento de realización, serán a decisión del equipo médico según su práctica clínica habitual. Respecto a la realización de coronariografía, el acceso vascular, los tratamientos antitrombóticos durante el procedimiento, así como el material y los dispositivos empleados, serán decisión del operador encargado del caso. Todos los pacientes firmarán el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio, que se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Este estudio respetará también la legislación aplicable y seguirá las normas de buena práctica clínica en su realización.

DISCUSIÓN

El registro IMPACT-TIMING-GO permitirá conocer cuál es el abordaje actual en la vida real de los pacientes con SCASEST con tratamiento invasivo y enfermedad coronaria causal en nuestro país, lo que permitirá valorar el grado de implementación de las recomendaciones vigentes de las guías ESC 2020 en relación con la realización del cateterismo en las primeras 24 horas y el no pretratamiento con inhibidores de la P2Y₁₂. Asimismo, podría sugerir diferencias pronósticas que tanto el tratamiento invasivo precoz como el no pretratamiento podrían tener en la vida real en pacientes con diagnóstico de SCASEST.

A pesar de las recomendaciones de las guías en relación con el tratamiento invasivo de los pacientes con SCASEST, los principales estudios publicados hasta la fecha no han conseguido demostrar un beneficio claro del tratamiento invasivo precoz sistemático9-14. El estudio VERDICT9, publicado en 2018, aleatorizó 2.147 pacientes con SCASEST según una estrategia 1:1 para recibir cateterismo precoz (< 12 h) o cateterismo diferido (48-72 h), y no evidenció diferencias significativas en el combinado de eventos cardiovasculares mayores a los 4 años de seguimiento. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con puntuación GRACE > 140 sí hubo diferencias estadísticamente significativas a favor de la estrategia precoz en relación con los eventos adversos cardiovasculares mayores (hazard ratio = 0,81; intervalo de confianza del 95%, 0,67-1,01; p = 0,023). En la misma línea, el ensayo clínico TIMACS10, publicado en 2008, que incluyó 3.031 pacientes con SCASEST, tampoco halló diferencias en el resultado primario al comparar una estrategia invasiva precoz (< 24 h) frente a un abordaje diferido (> 36 h), excepto, de nuevo, en los pacientes con una puntuación GRACE > 140. Otros ensayos aleatorizados con menor número de pacientes muestran resultados discordantes11-14, algunos sin encontrar diferencias significativas15. Además, en muchos casos los resultados favorables a la estrategia precoz lo son a expensas de isquemia refractaria, no de eventos duros como mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio no fatal. En España, la evidencia del tratamiento del SCASEST es previa a las guías vigentes16,17, y el registro más actual es retrospectivo, lo que sugiere un posible beneficio en términos de mortalidad en pacientes con GRACE > 14018. En nuestro país, en las últimas 2 décadas, el uso de una estrategia invasiva en pacientes con SCASEST ha aumentado considerablemente, pasando de un 20% en el registro MASCARA16 en 2005 a un 80% en el estudio DIOCLES17 en 2012. Sin embargo, se dispone de poca evidencia acerca de los tiempos de cateterismo, de nuestra capacidad para adaptarnos a las recomendaciones vigentes (la mediana de tiempo en el estudio DIOCLES fue de 3 días), del posible impacto que esta reducción de tiempos puede tener, y de las consecuencias derivadas de no iniciar un pretratamiento antiplaquetario en los pacientes que no cumplan los tiempos recomendados.

Por otro lado, la recomendación formal vigente de las guías de no pretratar de manera sistemática con un inhibidor de la P2Y₁₂ (recomendación IIIA1) a los pacientes que van a recibir tratamiento invasivo precoz se sustenta principalmente en 3 ensayos clínicos y su metanálisis19. En el estudio ACCOAST, el pretratamiento con prasugrel no redujo los eventos trombóticos en los pacientes con IAMSEST, y sin embargo aumentó significativamente las hemorragias, tanto las dependientes de cirugía cardiaca como las potencialmente fatales20. Cabe señalar que la mediana de tiempo desde la carga de prasugrel hasta la realización de la coronariografía fue de 4 horas. En el ensayo clínico ISAR-REACT 5, publicado en 2019, una estrategia de no pretratamiento con prasugrel en pacientes con SCA frente a pretratamiento con ticagrelor resultó superior en cuanto al resultado primario de eventos trombóticos, con una tendencia a una menor incidencia de eventos hemorrágicos21. Es interesante señalar que no se puede obviar el efecto intrínseco del fármaco utilizado, así como que la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta recibir la dosis de carga de prasugrel en el grupo de no pretratamiento fue de 60 minutos. Por último, el primer estudio que comparó 2 estrategias de pretratamiento frente a la administración intraprocedimiento con ticagrelor no mostró un beneficio claro en términos de trombosis, pero tampoco un efecto deletéreo del pretratamiento en cuanto a hemorragia22. De nuevo, la mediana de tiempo hasta la realización del cateterismo fue inferior a 24 horas desde el ingreso hospitalario (23 h). Llama la atención que las guías dejan abierta la puerta para, con un nivel débil de recomendación (IIbC), poder pretratar a aquellos pacientes en quienes no se pueda realizar el cateterismo precoz en menos de 24 horas1.

En resumen, las recomendaciones vigentes de tratamiento invasivo precoz, así como de no pretratamiento antiagregante en pacientes con SCASEST, son objeto de controversia, y además pueden ser de difícil implementación en la práctica clínica diaria de nuestro medio. El objetivo final del registro IMPACT-TIMING-GO es arrojar luz sobre el tratamiento actual del SCASEST en España. Tras el impacto en la estructura general del sistema sanitario y la caída en el número de procedimientos intervencionistas en 2020 debido la pandemia de COVID-1923, es esperable que en 2022 se recuperen las cifras prepandemia y la normalidad en las salas de hemodinámica y las unidades de cuidados agudos cardiológicos, por lo que creemos que es un momento idóneo para la realización de un registro en la vida real.

CONCLUSIONES

El registro IMPACT-TIMING-GO es el primer estudio prospectivo realizado en España que permitirá conocer las estrategias terapéuticas iniciales, tanto farmacológicas como intervencionistas, que se realizan en nuestro país en pacientes con SCASEST tras la publicación de las guías de la ESC de 2020, así como el impacto de estas y otras medidas indicadas en dichos pacientes durante el seguimiento.

FINANCIACIÓN

Se trata de un estudio no financiado promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos, con el aval científico de la Sociedad Española de Cardiología.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Diseño del estudio, recogida y revisión de los datos, análisis estadístico y elaboración del manuscrito: P. Díez-Villanueva, F. Díez-Delhoyo y M.T. López-LLuva. Todos los firmantes han realizado la revisión y la aprobación del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

A la Sociedad Española de Cardiología por el apoyo al Grupo Jóvenes Cardiólogos y su apuesta por el fomento de la investigación entre los más jóvenes.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El tratamiento percutáneo de las bifurcaciones coronarias puede suponer hasta el 20% de las lesiones coronarias tratadas1. La definición de lesión en bifurcación del European Bifurcation Club2 incluye aquellas que afectan una rama lateral (RL) relevante, ya sea por su diámetro angiográfico o por el miocardio en riesgo dependiente de esa RL.

La anatomía pseudofractal de la bifurcación coronaria3 implica una diferencia sensible de calibre entre los segmentos proximal y distal. El estudio de los límites estructurales de los stents tubulares ha favorecido el desarrollo de técnicas de tratamiento4,5 encaminadas a optimizar su implantación en una anatomía que no es completamente cilíndrica, con buenos resultados tanto angiográficos como clínicos6-10. Además, se ha consensuado una estrategia de escalada progresiva, en función de parámetros de afección de la RL, desde el stent provisional hacia la técnica compleja o de 2 stents.

Aunque se han desarrollado plataformas específicas dedicadas al tratamiento de la bifurcación coronaria, estas han quedado limitadas al uso por operadores expertos. Los stents dedicados pueden dividirse en aquellos encaminados a tratar el vaso principal garantizando un buen acceso al RL (Nile Croco & Pax, Minvasys, Francia; Multi-Link Frontier, Abbott Vascular Devices, Estados Unidos; o el TAXUS Petal, Boston Scientific, Estados Unidos) y los dedicados a tratar primero la RL para completar después la rama principal (RP) con un stent tubular (Tryton Side Branch, Tryton Medical, Estados Unidos; Sideguard, Cappella Inc., Estados Unidos). Sin embargo, sea por ofrecer unos resultados discretos o por su complejidad, no se han adoptado de forma universal.

El stent BIOSS LIM C11 (Balton, Polonia) presenta una plataforma de cromo-cobalto de strut ultrafino de 70 µm, recubierta con un polímero biodegradable de ácido poliláctico que libera sirolimus. Es un stent dedicado para bifurcaciones formado por 2 segmentos de distinto tamaño unidos por 2 struts conectores largos (figura 1). Ello persigue mantener la relación pseudofractal entre la porción proximal y distal de la RP, así como facilitar la técnica de acceso a la RL o la técnica de stent provisional. Los estudios previos han mostrado buenos resultados, con una tasa de éxito en el implante del 100% y una incidencia de revascularización de la lesión diana del 6,8-9,8%12-14.

Figura 1. Imagen del diseño del stent BIOSS. Obsérvese la estructura en 2 cuerpos con el espacio central para la rama lateral.

El objetivo del presente estudio es describir los resultados angiográficos inmediatos, evaluados por angiografía cuantitativa automatizada (QCA, quantitative coronary analysis), en términos de deformación de la angulación nativa de la lesión y de expansión, especialmente a nivel del polígono de confluencia y el nacimiento de la RL.

MÉTODOS

Pacientes

Se presenta un registro multicéntrico prospectivo iniciado por investigadores independientes en el que se incluyeron pacientes con cardiopatía isquémica referidos para revascularización coronaria percutánea de una lesión bifurcada, considerando como tal aquella cuyas ramas distales tenían un diámetro mínimo de 2 mm.

Se excluyeron los pacientes con lesiones que afectaban la bifurcación exclusivamente en la RL, reestenosis, oclusiones crónicas completas, contraindicación para la doble antiagregación, shock cardiogénico, menores de edad o con rechazo expreso a ser incluidos en el estudio.

El estudio se realizó de acuerdo de acuerdo con los postulados de la Declaración de Helsinki y su protocolo fue aprobado por los distintos comités de ética de los centros participantes. Se obtuvo el consentimiento firmado específico de todos los pacientes incluidos en el estudio.

Procedimiento

El procedimiento de implantación del stent se realizó siguiendo las recomendaciones de implante específicas del dispositivo (figura 2), realizando el implante y el control final en la proyección angiográfica con mejor despliegue de la bifurcación. La anticoagulación con heparina sódica o de bajo peso molecular se realizó de acuerdo con los estándares habituales en cada sala. El tratamiento específico de la lesión bifurcada se dejó también a cargo del operador. Se permitió el uso de predilatación de ambas ramas, técnica de stent provisional o técnica de 2 stents de inicio, siempre y cuando se utilizara al menos un stent dedicado del estudio para bifurcación.

Figura 2. Esquema del posicionamiento del stent BIOSS para su correcto implante. El marcador central se debe ajustar a la carina de la bifurcación, al ostium de la rama principal distal.

El éxito del procedimiento se definió como la implantación de un stent BIOSS LIM C en la lesión en bifurcación, con estenosis residual por estimación visual < 30% en la RP y < 50% en la RL.

Seguimiento clínico

Se realizó seguimiento telefónico o presencial a los 30 días y a los 12 meses. Se interrogó acerca de eventos cardiacos adversos consistentes en muerte, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, trombosis de stent, necesidad de nueva revascularización o hemorragias.

Análisis angiográfico

El análisis angiográfico lo realizó de forma independiente un laboratorio de imágenes (BARCICORE-Lab, España) mediante un software dedicado para bifurcaciones (QAngio XA 7.3, Países Bajos), con el que se realizaron todas las medidas angiográficas, incluidas las de angulación de la bifurcación. Dos analistas seleccionaron las imágenes previas y posteriores al implante sin presencia de guía intracoronaria y en la misma proyección (menos de 10° de diferencia). El análisis angiográfico se realizó en telediástole siguiendo los protocolos internos del laboratorio.

El software utilizado permite la medición simultánea de los 3 segmentos de una bifurcación (RP proximal, RP distal y RL) y obtener resultados por separado de todos los segmentos, incluido el polígono de confluencia de la bifurcación. Todos los análisis se realizaron tomando como referencia los bordes proximal y distal de los stents implantados. En caso de una técnica de implante de 2 stents se utilizó el borde distal del stent implantado en la RL como límite distal de análisis. En caso de implante de un solo stent se utilizaron únicamente los 5 mm proximales de la RL. La figura 3 muestra un ejemplo del análisis angiográfico.

Figura 3. Análisis angiográfico cuantitativo que muestra el tamaño del diámetro de estenosis (DS) en el vaso principal proximal (1), el vaso principal distal (2) y los 5 mm proximales de la rama lateral (3), preintervención (A) y posintervención (B). También se mide el cambio en el ángulo de la bifurcación entre las ramas distales. La imagen C muestra los límites de cada segmento (1, 2 y 3) y los bordes del polígono de confluencia.

Estadística

Todos los datos cuantitativos se presentan como media ± desviación estándar (DE) y los datos cualitativos en número (porcentaje). Para el análisis de QCA entre los valores angiográficos preimplante y posimplante se utilizaron las prueba t de Student para datos apareados (datos cuantitativos) y de McNemar (datos cualitativos) de forma apropiada. Para el análisis comparativo entre las cohortes de stent provisional y doble stent se utilizaron las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney (datos cuantitativos) y χ² o exacta de Fisher (datos cualitativos), según procediera. Se estableció como significación estadística un valor de p ≤ 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 20.

RESULTADOS

Datos clínicos basales

Entre agosto de 2018 y febrero de 2021 se incluyeron 124 pacientes en el estudio (figura 4), cuyos datos demográficos se muestran en la tabla 1. Destacan una proporción de diabéticos del 26,9% (32/124) y una proporción de pacientes con síndrome coronario agudo del 52,8% (66/124), de ellos un 12,8% (16/124) con elevación del segmento ST en curso. No hubo diferencias significativas en cuanto a las características clínicas basales entre la cohorte de estrategia de un stent y la cohorte de doble stent.

Tabla 1. Descripción de la población

Figura 4. Diagrama de flujo del estudio EPIC03-BIOSS. QCA: angiografía cuantitativa automatizada.

Datos angiográficos y de procedimiento

Los datos angiográficos y de procedimiento se muestran en la tabla 2 y la tabla 3. Destaca que la gran mayoría de los procedimientos se realizaron por vía radial (120, el 96,8%) y que la angiografía mostró enfermedad coronaria de 3 vasos en 19 pacientes (15,3%). En 10 casos (8%) la lesión tratada fue en el tronco común izquierdo. En cuanto a complejidad, en 55 pacientes (44,3%) las lesiones tratadas fueron de las categorías B2/C de la American Heart Association/American College of Cardiology y 32 lesiones (25,8%) tenían una calcificación moderada o grave.

Tabla 2. Datos angiográficos por estimación visual

Tabla 3. Descripción del procedimiento y seguimiento

Cuando analizamos las diferencias entre las cohortes tratadas con técnica de stent provisional y de doble stent (tabla 2 y tabla 3) observamos que, en la segunda, la proporción de bifurcaciones verdaderas, la tortuosidad proximal y el uso de técnicas de imagen eran significativamente mayores.

Durante el procedimiento (tabla 3) se consiguió implantar el stent BIOSS LIM C con éxito en 121 pacientes (97,6%). En los 3 casos en que no se implantó el stent, las lesiones presentaban calcificación moderada o grave y tortuosidad proximal. Un paciente de los 121 que recibieron el implante se complicó con oclusión de la RL por disección, que no pudo ser revascularizada. De los 113 casos (90,4%) en que se adoptó una estrategia inicial de stent provisional, en 30 (26,5%) se realizó una técnica de optimización proximal (POT, proximal optimization technique) y en 43 (38,1%) fue preciso dilatar la RL, ya fuera mediante kissing-balón o dilatación simple (tabla 3). Finalmente, en 9 pacientes (7,2%) en los que inicialmente se adoptó una estrategia de un solo stent se requirió un segundo stent en la RL. La estrategia de doble stent se adoptó de entrada en 11 pacientes (9,6%); sin embargo, tras la dilatación de la RL y la implantación del stent en la RP, en 2 de ellos (18,2%) se consideró que no era necesaria la implantación del segundo stent. Así, finalmente, 18 pacientes (14,5%) fueron tratados con una técnica de 2 stents. Las proporciones de predilatación, aterectomía rotacional, uso de POT y éxito del implante fueron similares en ambas cohortes.

Angiografía cuantitativa de la bifurcación

Se dispuso de imágenes angiográficas de 92 pacientes (tabla 4), en las que se observó una estenosis residual media del 18% en el segmento proximal y de prácticamente el 0% en el segmento distal de la RP. En la RL, la estenosis residual media tras el procedimiento fue del 21%, con una estenosis residual significativa en el 5% de los pacientes, todos ellos tratados con técnica de stent provisional.

Tabla 4. Análisis por angiografía cuantitativa automatizada de la bifurcación en el conjunto de la cohorte. Comparación entre stent simple y doble stent

Si se comparan los pacientes tratados con una técnica de un solo stent con aquellos tratados con 2 stents (tabla 4), se observa que, en el segmento proximal, los resultados de expansión son mejores con la técnica de doble stent, con una estenosis residual del 11% (frente al 19% con un solo stent), aunque partiendo de unos mayores diámetros de referencia basales (3,65 ± 0,98 frente a 4,75 ± 1,42 mm). La técnica de doble stent mostró un excelente resultado sobre la RL, con un diámetro luminal mínimo significativamente mayor (2,31 ± 0,50 frente a 1,62 ± 0,43 mm; p = 0,01) y una estenosis residual mínima del 5,9% (frente al 24,3% con la técnica provisional), destacando especialmente la ausencia de estenosis > 50%. En el segmento distal, los resultados fueron similares.

Angiografía cuantitativa del polígono de confluencia

En el polígono de confluencia (tabla 5) los resultados indican estenosis residuales del 17,15 ± 10,96% en el núcleo del polígono y del 19,21 ± 20,56% para el ostium de la RL. Al comparar las técnicas provisional y de doble stent (tabla 5), los datos del análisis QCA muestran unos diámetros luminales mínimos mejores para la técnica de 2 stents en el núcleo de la bifurcación y en el ostium de la RL, resultando prácticamente iguales para el ostium del segmento distal.

Tabla 5. Análisis por angiografía cuantitativa automatizada. Polígono de confluencia. Comparación entre stent simple y doble stent

El ángulo de la bifurcación (tabla 4) mostró una ligera modificación tras la implantación del stent, con una reducción estadísticamente significativa desde 52,8 ± 18,4° hasta 47,5 ± 17,2° (p = 0,001). En la cohorte de doble stent, la modificación de la angulación en términos absolutos fue similar, con una reducción de unos 4°, pero esta diferencia no alcanzó la significación estadística (tabla 4). No se observó una correlación significativa entre el grado de modificación de la angulación y la estenosis residual de la RL (p = 0,86).

Resultados clínicos

Durante el procedimiento se comunicó una sola complicación, que consistió en la oclusión de la RL en un paciente a quien se implantó el stent con la técnica provisional, que no se consiguió recuperar. A 30 días no hubo ningún evento clínico mayor, ningún caso de trombosis de stent ni ninguna revascularización de la lesión diana.

Al año del implante se pudo contactar con 110 pacientes (88,7%) y se observó un caso de trombosis definitiva del dispositivo (0,91%), concretamente en un doble stent, que fue tratado mediante angioplastia primaria. Este, junto con otros 5 casos de nueva revascularización de la lesión diana por reestenosis (4,54%), suponen una incidencia de fracaso de la lesión diana del 5,45% a los 12 meses. De estas reestenosis, 2 se localizaron en el ostium de la RL, mientras que las otras 3 afectaron al vaso principal. No hubo ningún fallecimiento y se produjeron 3 infartos (2,72%), todos ellos relacionados con el dispositivo, por trombosis de un stent y, en los otros 2 casos, por reestenosis con mínima movilización de troponina.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos del presente estudio son: a) el stent dedicado BIOSS LIM C obtiene una alta tasa de éxito a 30 días en los pacientes con lesiones bifurcadas complejas; b) dicho dispositivo se utiliza básicamente con una estrategia de stent provisional y se asocia con una necesidad muy reducida de implante de stent en la RL; y c) los resultados angiográficos inmediatos demuestran un correcto comportamiento del stent en los 3 segmentos de la bifurcación y en el polígono de confluencia, donde la superficie de contacto entre el stent y la arteria es mínimo.

Los datos demográficos confirman que se trata de una población no seleccionada, con una prevalencia de factores de riesgo, comorbilidad y patología cardiaca, así como unas características anatómicas de las lesiones, que se corresponden con el día a día de cualquier unidad de hemodinámica.

El dispositivo mostró una elevada proporción de éxito de implante, acorde con la sencillez de su diseño, pues fue implantado con éxito en más del 97% de los casos. Se trata de una tasa de éxito similar a la descrita en la mayoría de los estudios con stents tubulares en bifurcación, lo que no siempre se había comunicado en las series previas de stents dedicados (estudios Axxess, Frontier y Nile). El stent Frontier15, por ejemplo, presentaba una incidencia de reestenosis del 29,9%. El stent Nile16,17 sí se usó con éxito en arterias tortuosas y segmentos distales, con aceptables resultados, con un 8,4% de revascularización de la lesión diana; sin embargo, requería una distribución de la estenosis angiográfica centrada en la carina. El stent Axxess18, autoexpandible, mostró resultados favorables, con una incidencia de eventos cardiovasculares al año del 7,7% y de reestenosis del 6,4%, pero en realidad solo trataba el polígono de confluencia y el segmento inmediatamente proximal a los ostia de las ramas, y además se limitaba a determinados ángulos y longitudes, requiriendo en muchas ocasiones del uso de stents adicionales.

En el 14,5% de los casos se realizó una técnica con 2 stents. Se trata de un stent dedicado, de forma que, al cruzar a la RL, la ausencia de struts en el polígono de confluencia facilita su avance sin requerir la apertura previa. Los resultados del estudio parecen apoyar su facilidad de uso para realizar una técnica de 2 stents. En todos los casos en que se intentó, se consiguió implantar el segundo stent en la RL. De los 9 casos en que se planteó una estrategia de doble stent de entrada, en 6 (66%) el stent de la RL se implantó directamente, sin mediar dilatación. Este dato, aunque muy limitado, podría señalar una posible ventaja del dispositivo dedicado BIOSS LIM C para facilitar el acceso a la RL a un segundo stent, en caso de que fuera necesario. Por otra parte, los resultados angiográficos tras el implante son especialmente destacables para la técnica de 2 stents: tanto los diámetros luminales mínimos como la estenosis residual en los segmentos proximal y la RL son mejores que en la cohorte de la técnica provisional.

Al analizar los datos del procedimiento, llama la atención la predilatación de la RL en 47 casos en los que esta no presentaba afección significativa. El protocolo no definía la obligación de predilatar la RL; se hizo a criterio del investigador en cada caso, por observar la presencia de una lesión que, aunque no alcanzara el 50% de estenosis, se considerara que presentaba riesgo de desplazamiento de la carina.

Otro de los aspectos destacables es el uso llamativamente bajo de la POT, que se realizó en 33 casos (26%), y de forma similar en ambas cohortes. A este respecto, cabe recordar que el dispositivo está diseñado con un segmento proximal de mayor calibre, de forma que con el simple inflado lleva incorporada esta posdilatación proximal. En los estudios POLBOS I19 y II14 se observó que la realización de POT mejoraba la incidencia de revascularización de la lesión diana, con una tendencia a una menor pérdida luminal tardía, pero se realizó POT en una proporción del 37%, similar a la de nuestra cohorte.

Uno de los objetivos principales del estudio era valorar la potencial desventaja del diseño en 2 segmentos del stent. Este diseño propicia un espacio para el polígono de confluencia, de 0,9-1,5 mm entre ambos segmentos, unidos por 2 conectores. En este espacio, la relación metal/arteria es significativamente menor, lo cual podría redundar en una relativa infraexpansión sistemática.

Los resultados sobre el polígono de confluencia de la cohorte provisional muestran que la estenosis residual media es de alrededor del 19% en el propio núcleo del polígono y del 23% en el ostium de la RL. Estos datos sugieren un cierto impacto en los resultados angiográficos de esta relativa falta de armazón entre ambos segmentos, que consideramos podría ser la causa de cierto grado de infraexpansión en el polígono de confluencia.

Otro de los objetivos principales del estudio era valorar la afección en la angulación nativa de la bifurcación. Godino et al.20 analizaron la modificación del ángulo de la bifurcación tras una angioplastia con técnica de 1 o 2 stents en una cohorte de 215 pacientes. Describieron una reducción media de alrededor de 10° del ángulo en el tronco coronario y de 7° en el resto de las bifurcaciones con la implantación de 2 stents, mientras que con la técnica provisional no encontraron diferencias significativas. En nuestro estudio, los resultados en el conjunto de la población muestran una modificación estadísticamente significativa, aunque numéricamente poco relevante, del ángulo de la bifurcación, que pasó de unos 53° a unos 47°. Al contrario que lo descrito por Godino et al.20, en nuestro estudio, en la cohorte de 2 stents, la modificación del ángulo no resultó significativa, con una reducción media de unos 3°. Sin embargo, en la cohorte provisional se observó una reducción significativa del ángulo, de unos 6°. En todo caso, consideramos que se trata de una simple significación estadística; parece poco probable que 5° de variación del ángulo de la bifurcación sean perceptibles en la estimación visual, y menos que aporten alguna desventaja en términos clínicos.

Los resultados en el seguimiento fueron globalmente buenos y en la línea de lo observado en estudios previos14,19. Hubo una pérdida significativa de casos para el análisis por QCA, pues solo se dispuso de 92 resultados. Otra de las limitaciones del estudio concierne al análisis de la técnica de 2 stents. A pesar de que los datos de QCA sugieren un buen resultado de la técnica de 2 stents, el estudio no estaba diseñado para hacer una comparación entre las técnicas provisional y de doble stent, la información recogida es limitada y el número de pacientes tratados con doble stent resulta insuficiente para llegar a ninguna conclusión.

Una limitación adicional que cabe señalar es el escaso uso de las técnicas de imagen; probablemente, en las lesiones en bifurcación su uso sistemático aportaría beneficio.

Para concluir, consideramos que el presente estudio, realizado en varios centros con distintos operadores, pone de relieve la sencillez de uso del stent BIOSS LIM C para el tratamiento de las lesiones en bifurcación. Nos parece especialmente destacable para simplificar el abordaje con la técnica de 2 stents, en la que nos llama la atención la escasa distorsión que se sobreimpone a la angulación nativa de la bifurcación. Por otra parte, como punto débil reseñaríamos el débil armazón metálico que queda en el polígono de confluencia, que consideramos relacionado con cierto grado de infraexpansión. Sin embargo, los buenos resultados clínicos en el seguimiento al año parecen indicar que este diseño no supone un problema relevante.

Limitaciones

Se trata de un estudio observacional prospectivo, por lo que cualquier comparación con las técnicas de tratamiento habitual de las lesiones en bifurcación puede resultar limitada. No se obtuvo el seguimiento de todos los pacientes; aunque se contó con información del 88% de la cohorte, las pérdidas en el seguimiento fueron ligeramente mayores de lo debido.

CONCLUSIONES

El stent dedicado BIOSS LIM C muestra un buen comportamiento en el abordaje de las lesiones en bifurcación. Angiográficamente, el stent tiene un espacio a nivel del polígono de confluencia para permitir un acceso más fácil a la RL. Ello supone una ratio metal/arteria más baja, lo que condiciona una estenosis residual de alrededor del 20%. Sin embargo, esta estenosis residual no supone un aumento relevante de eventos al año, y a la postre el diseño carinal permite un fácil acceso a la RL en caso de requerir un segundo stent, con excelentes resultados. Finalmente, la distorsión inducida por el stent sobre el ángulo de la carina es limitada, de unos 5°.

FINANCIACIÓN

El estudio contó con una beca de la fundación EPIC, financiada de forma no condicionada por el grupo LOGSA.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

B. García del Blanco y A. Pérez de Prado, como coinvestigadores principales del estudio, escribieron el protocolo, gestionaron la financiación y la realización del proyecto, incluyeron pacientes, escribieron parte del artículo e hicieron aportaciones a la redacción general del artículo. J. Gómez-Lara realizó los análisis angiográficos en el laboratorio centralizado, participó en el análisis estadístico, escribió parte del artículo e hizo aportaciones a la redacción general. I. Otaegui Irurueta, como subinvestigador, incluyó pacientes en el estudio y realizó los procedimientos y seguimientos del protocolo, introdujo la información requerida en el cuaderno de recogida de datos, realizó la depuración y la finalización de los datos introducidos, participó en el análisis estadístico, escribió parte del artículo, concluyó la redacción general aunando las diferentes secciones del resto de los autores y respondió a las correcciones solicitadas por los revisores. M.A. Carmona Ramírez se encargó de las gestiones regulatorias necesarias para iniciar el estudio e incluir los diferentes centros, tanto con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como con los diferentes centros y comités de ética. El resto de los autores, como subinvestigadores del estudio, incluyeron pacientes, realizaron los procedimientos y los seguimientos según el protocolo, rellenaron el cuestionario de recogida de datos y respondieron a todas las cuestiones que se les solicitó.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. A. Pérez de Prado ha recibido ayudas a la investigación de entidades promotoras de investigación (Fundación EPIC): Abbott, Biosensors, Biotronik, Bristol-Myers-Squibb, Boston Scientific, Cardiva, iVascular, Shockwave Ltd., Terumo y Volcano Philips; y honorarios por consultoría teórica o práctica (proctoring): Braun, Boston Scientific y Terumo. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Las lesiones coronarias en bifurcación siguen constituyendo un reto para los cardiólogos intervencionistas. La complejidad asociada a dichas lesiones, tanto anatómica como funcional e incluso clínica, hace de su abordaje un verdadero rompecabezas a pesar de su elevada frecuencia, que puede llegar incluso al 20% de todas las lesiones tratadas en un laboratorio de hemodinámica. La publicación incesante de artículos sobre dichas lesiones desde hace décadas, la creación de grupos de estudio específicos como el European Bifurcation Club y la publicación periódica de documentos de consenso para su tratamiento muestran, sin lugar a duda, que nos encontramos ante un escenario en continua evolución y aún no resuelto por completo. Uno de los aspectos más controvertidos es la importancia de la rama lateral (RL) en el pronóstico a largo plazo de estas lesiones. Dentro del arsenal terapéutico de que dispone el cardiólogo intervencionista para el tratamiento de las bifurcaciones se encuentra el balón farmacoactivo (BFA). Su utilidad en el tratamiento de ciertos escenarios anatómicos concretos, como son las lesiones tipo reestenosis intra-stent (RIS), está bien demostrada. Sin embargo, su efectividad para el tratamiento de la RL cuenta con mucha menos evidencia, siendo escasos los estudios publicados. Las ventajas teóricas que presentaría este dispositivo en el tratamiento de la RL serían principalmente la administración del fármaco antiproliferativo en el ostium, la ausencia de distorsión de su anatomía original y la minimización de la deformación de los struts a nivel de la carina1.

En este trabajo se presenta un registro de los resultados obtenidos en nuestra unidad en el tratamiento de la RL con BFA, con un seguimiento clínico a largo plazo, mayor que el habitual en este tipo de estudios.

MÉTODOS

Registro prospectivo-retrospectivo iniciado en 2019, en un único centro, de todas las lesiones coronarias en bifurcación en las que se trató la RL con BFA recubierto de paclitaxel desde octubre de 2018 hasta marzo de 2022. El dispositivo empleado fue el SeQuent Please NEO (Braun, Alemania), balón libre de polímero y recubierto de paclitaxel con una base de iopramida mediante tecnología Paccocath. Los criterios de inclusión fueron la presencia de lesiones coronarias en bifurcación con implicación de una RL de al menos 2 mm de diámetro mediante estimación angiográfica visual, independientemente de la presencia a priori de enfermedad en la RL o de la aparición de desplazamiento de la carina o flujo lento tras el tratamiento de la rama principal (RP), todo ello asociado a que el operador considerara de interés clínico y pronóstico su abordaje y tratamiento con BFA. La inclusión de pacientes en el registro fue creciente: 4 en 2018, otros 4 en 2019, 9 en 2020, 31 en 2021 y finalmente 7 en los primeros 3 meses de 2022. No hubo criterios de exclusión. La estrategia de abordaje consistía en una técnica inicial de provisional stenting o BFA para la RP si esta se encontraba afectada. El posterior abordaje de la RL con el BFA quedaba a criterio del operador, dado que, si tras tratar la RP se producía daño significativo a la RL que requiriera implantar un stent en ella, ese paciente no se incluía al descartarse como opción el BFA para la RL. Si después de la preparación de la lesión el operador consideraba la opción del BFA y llegaba a utilizarlo, era en ese momento cuando se procedía a la inclusión del paciente en el estudio. Se registró la incidencia de fracaso del procedimiento, definido como imposibilidad de cruzar la lesión con el BFA una vez decidida su utilización, o si tras su inflado el resultado angiográfico no era satisfactorio, lo que implicaba el implante de un stent en dicha RL. El protocolo de utilización del BFA se basó en las recomendaciones establecidas en cuanto al uso de estos dispositivos, y consistió en la predilatación de la RL con un balón no distensible o de scoring con una relación diámetro del vaso/balón de 0,8/1, utilización del dispositivo si se conseguía un resultado angiográfico aceptable con flujo TIMI 3, ausencia de disección significativa y estenosis residual < 30%. En caso de precisar revascularización de otras lesiones distintas de la que motivó la inclusión en el registro, esta se programaba para ser realizada en un segundo acto. El diseño del estudio siguió un análisis por protocolo buscando una estimación del beneficio de la técnica descrita más cercana a la práctica diaria, incluyendo en el seguimiento aquellos casos con tratamiento exitoso con el BFA y excluyendo aquellos en los que se produjo fracaso agudo del dispositivo o imposibilidad de su utilización una vez abierto por no poder cruzar la lesión. Se consideró éxito del procedimiento la ausencia de disección tras el BFA que requiriera implante de stent, con estenosis residual < 50% y flujo TIMI 3 final. Se consideró fracaso del procedimiento la imposibilidad de inflado del BFA una vez decidida su utilización, o la necesidad de implantar un stent en la RL si el resultado tras el BFA no era satisfactorio. Se analizaron diversas variables clínicas del paciente, características anatómicas de la lesión y el procedimiento intervencionista en sí. Se realizó un seguimiento clínico retrospectivo de los pacientes tratados satisfactoriamente con el BFA que se extendió hasta un máximo de 2 años tras el procedimiento, y prospectivo una vez comenzado el registro en 2019 hasta la actualidad. Dicho seguimiento se realizó mediante contacto telefónico o consultando la historia clínica digital de los pacientes. Se utilizaron las definiciones del ARC-22 para el registro de eventos clínicos adversos, incluyendo la incidencia de muerte por cualquier causa, muerte cardiovascular, infarto de miocardio, trombosis del dispositivo, fracaso y revascularización de la lesión diana guiada por la clínica, fracaso del vaso diana fuera de la lesión diana y revascularización de otras lesiones, producidos cualquiera de ellos durante el seguimiento. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el estudio recibió la aprobación del comité ético de nuestra institución.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar, y las variables categóricas como frecuencia y porcentaje. Se construyeron curvas actuariales de supervivencia libre de eventos adversos con el método de Kaplan-Meier, específicamente la curva libre de fracaso de la lesión diana y la curva libre de cualquier evento adverso (muerte por cualquier causa, revascularización de la lesión diana, fracaso del vaso diana y revascularización de otras lesiones).

RESULTADOS

Se incluyeron en total 55 pacientes y 56 lesiones, dado que en uno de los pacientes se trataron 2 bifurcaciones en el mismo procedimiento. El diagrama de flujo de los pacientes/lesiones incluidos en el estudio se muestra en la figura 1 y las características clínicas de los pacientes se detallan en la tabla 1. El acceso vascular fue radial en el 100% de los casos, con un introductor 6 Fr también en todos ellos. La tabla 2 muestra las características anatómicas de las lesiones tratadas y en la figura 2 se hace una representación esquemática del tipo de lesión según la clasificación de Medina. En la tabla 3 se detallan las variables relacionadas con el procedimiento. Cabe destacar, de todos los datos clínicos y anatómicos presentados, el perfil de alto riesgo de los pacientes, con una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y la presencia numerosa de lesiones tipo RIS, que alcanzó el 32,1% de la muestra. El porcentaje de lesiones incluidas con afección de 2 o 3 segmentos de la bifurcación fue del 71,4% (40 de 56). En relación con los factores del procedimiento, destaca la alta tasa de éxito (baja incidencia de fallo agudo del dispositivo con un único caso de aparición de imagen de disección tipo A tras el inflado del BFA, sin afección del flujo distal y con estenosis residual > 30%). Por ello, debido a la ubicación de la lesión a nivel del ostium, y el posible daño posterior de la RP (descendente anterior en este caso), el operador consideró conveniente su tratamiento con el implante de un stent farmacoactivo para su sellado (figura 3). En todos los demás procedimientos, el resultado agudo del BFA fue exitoso. También fue reseñable la escasa utilización de técnicas de imagen intracoronaria en nuestra serie, con solo el 7,1%.

Figura 1. Diagrama de flujo de pacientes/lesiones incluidos en el estudio.

Figura 2. Número de lesiones según el tipo de afección de la bifurcación de acuerdo con la clasificación de Medina.

Figura 3. Único caso con fracaso agudo del dispositivo. A: lesión ostial de diagonal antes de la intervención (flecha). B: resultado subóptimo tras el balón farmacoactivo (flecha). C: resultado final con un stent en la rama lateral.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes

Tabla 2. Características anatómicas de las lesiones

Tabla 3. Características del procedimiento

La incidencia de eventos adversos en el seguimiento se muestra en la tabla 4. Tras un seguimiento medio de 12 meses (377 ± 244 días, rango de 64-734 días) solo se registraron 2 revascularizaciones de la lesión diana (3,6%) clínicamente guiadas. Ambas se produjeron por lesiones intra-stent sin alcanzar los márgenes proximal o distal de la lesión diana. La primera fue un caso de RIS de la RL en un vaso muy pequeño, sin cuadro isquémico agudo y cuya nueva revascularización se produjo tardíamente, a los 23 meses del primer procedimiento (figura 4). Y la segunda a los 6 meses del procedimiento, también sin cuadro isquémico agudo y que presentaba RIS en el vaso principal permaneciendo la RL permeable sin reestenosis significativa (figura 5). Los 2 casos se trataron con implante de un nuevo stent farmacoactivo. Hubo 2 fallecimientos: uno por causa cardiaca secundaria a disfunción ventricular izquierda avanzada en una paciente octogenaria a la que, después del intervencionismo coronario, se le implantó una prótesis aórtica transfemoral y posteriormente un marcapasos definitivo con mala evolución clínica que condujo a su fallecimiento; y el otro como consecuencia de un shock séptico. No se registró ningún ingreso por infarto agudo de miocardio ni ningún episodio de trombosis (tanto probable como definitiva) de la lesión tratada. Tampoco hubo ningún fracaso del vaso diana fuera de la lesión diana. Se produjeron 5 revascularizaciones de otras lesiones (9,3%), todas ellas de manera programada y ninguna como consecuencia de un síndrome coronario agudo. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier libres de eventos de revascularización de la lesión diana y libres de eventos adversos se muestran en la figura 6.

Tabla 4. Incidencia de eventos cardiacos adversos en el seguimiento

Figura 4. Primer caso de fracaso de lesión diana por reestenosis tardía. A: lesión inicial en obtusa marginal tipo reestenosis intra-stent (flecha). B: resultado final tras el balón farmacoactivo. C: nueva reestenosis intra-stent en la rama lateral a los 23 meses (flecha).

Figura 5. Segundo caso de fracaso de la lesión diana. A: lesión inicial en bifurcación obtusa marginal con circunfleja distal (flecha). B: resultado tras stent en la rama principal y balón farmacoactivo en la rama lateral. C: seguimiento a los 6 meses con reestenosis en la rama principal (flecha).

Figura 6. Curva de Kaplan-Meier de supervivencia actuarial libre de revascularización de la lesión diana (RLD) y libre combinada de eventos adversos (muerte de cualquier causa, RLD, revascularización de otras lesiones).

DISCUSIÓN

El último documento de consenso del European Bifurcation Club dedica muy escasa atención a la utilidad del BFA para el tratamiento de la RL en lesiones bifurcadas, debido fundamentalmente a la ausencia de estudios con un tamaño muestral suficientemente elevado para resultar concluyentes3. A pesar de la ingente literatura existente sobre el tratamiento de las bifurcaciones coronarias, la importancia real de la RL y su implicación en los fracasos de la lesión diana no están bien definidas a día de hoy. En un estudio realizado por Oh et al.4 se concluye que el abordaje de la RL en 1.089 pacientes con lesiones de la bifurcación descendente anterior-diagonal tuvo una incidencia menor de fracaso del vaso diana, aunque no llegaba a alcanzar la significación estadística, si bien dicha diferencia sí alcanzaba la significación cuando el subgrupo analizado incluía a los pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, un estudio que analizó los factores asociados al fracaso de la revascularización de la bifurcación del tronco común encontró que la presencia de struts del stent de la RP en el ostium de la RL era uno de ellos5, sugiriendo que el uso de técnicas de imagen intracoronaria, como la ecografía intracoronaria o la tomografía de coherencia óptica, podría ayudar a mejorar los resultados, al menos en dicha localización, al indicar qué pacientes se beneficiarían del abordaje específico de la RL.

La evidencia más fuerte hasta la fecha se decanta hacia la utilidad del BFA en el tratamiento de las lesiones tipo RIS, aunque sin dedicar un especial epígrafe a la RL. Son escasos los estudios que se han dedicado en exclusiva a analizar la efectividad del BFA en el tratamiento de la RL. En dicho documento se aboga por el abordaje de las bifurcaciones con la estrategia del stenting provisional, conforme a lo propugnado en las últimas guías de actuación de la Sociedad Europea de Cardiología, seguido del tratamiento con BFA de la RL. Los primeros estudios al respecto, que empezaron a publicarse a partir del año 2011, como el DEBIUT6, el BABILON7, el DEBSIDE8, el estudio de Herrador et al.9, el PEPCAD V10 y el PEPCAD-BIF11, mostraron datos discrepantes en cuanto a la efectividad del BFA, aunque en general favorables. Dichos estudios presentaban mejores parámetros angiográficos cuantitativos en términos de reestenosis o pérdida luminal tardía, pero no en todos ellos este hecho iba siempre acompañado de una menor tasa de revascularizaciones, asociado además a dudas en torno a la posibilidad de una mayor incidencia de trombosis tardía que alguno de ellos apuntaba. El ensayo aleatorizado BEYOND, realizado por Jing et al.12, comparó el uso de un balón convencional frente al BFA en la RL con seguimiento angiográfico a los 9 meses, y encontró que el BFA se asociaba a un mejor resultado en términos de menor pérdida luminal tardía, pero dicha mejoría no se traducía en una reducción de la incidencia de eventos clínicos adversos, dado que, de manera sorprendente, no se registró ninguna nueva revascularización en ninguno de los 2 grupos. Un metanálisis13 que incluyó 10 estudios en los que se analizaba el efecto del BFA en la RL concluyó que dicha técnica resultaba, de manera significativa, en mejores resultados angiográficos, aunque esto no llegaba a traducirse en una mejoría significativa de los resultados clínicos (sobre todo en fracaso de la lesión diana) debido fundamentalmente, según los autores, a la baja incidencia registrada de este evento adverso y al insuficiente poder estadístico por el escaso tamaño muestral. En otro estudio publicado en 202214 se comparó el tratamiento de lesiones bifurcadas del tronco de la coronaria izquierda mediante 2 estrategias: con 2 stents para RP y RL frente a stent en la RP y BFA en la RL. En el seguimiento se encontraron resultados dispares entre ambos grupos en diferentes parámetros angiográficos, con tasas similares de reestenosis y eventos adversos, si bien el grupo tratado con BFA mostró una mejoría significativa en todos los parámetros referidos a la RL (circunfleja en este estudio) y no así en los referidos a la RP (tronco-descendente anterior), con menor pérdida luminal tardía (0,43 frente a −0,17, p < 0,001), menor estenosis luminal (16,7 frente a 32,1; p = 0,002) y mayor diámetro luminal mínimo (2,4 frente a 1,8; p = 0,0031). Aun así, la tasa de reestenosis en la arteria circunfleja (RL en este estudio) fue 4 veces mayor en el grupo tratado con 2 stents que en el de BFA (30,4 frente a 7,7%), aunque la diferencia no fue significativa (p = 0,09). Ello podría indicar una superioridad del BFA en caso de realizar estudios con un tamaño muestral mayor. En otro estudio publicado en 202115 se aleatorizaron 219 lesiones de novo en bifurcación verdadera para tratar la RL con balón convencional o con BFA. En el seguimiento clínico y angiográfico que se realizó a los 12 meses se encontraron mejorías significativas tanto en parámetros angiográficos (menor pérdida luminal y mayor diámetro luminal mínimo tardíos) como en parámetros clínicos, con menor incidencia de eventos adversos cardiacos mayores, si bien esta mejoría no se tradujo en reducciones significativas en términos de nuevas revascularizaciones o fracaso del vaso diana.

La incidencia de fracaso de la lesión diana con necesidad de nueva revascularización ha sido del 3,6%, cifra similar a la reflejada en la mayoría de los estudios previos, si bien el rango abarca desde un sorprendente 0% hasta un 22%. A pesar de ello, resulta fundamental destacar el perfil clínico y anatómico de nuestra muestra, que era realmente desfavorable, dado que en la gran mayoría de los estudios las lesiones tipo RIS, la afección del tronco o el síndrome coronario agudo con elevación del ST (todos ellos permitidos en nuestro registro) se consideraron como criterios de exclusión.

De los 2 únicos casos registrados de fracaso de la lesión diana y que requirieron nueva revascularización, uno se produjo en un paciente con lesión tipo RIS. Precisamente este fracaso se produjo en la RL, cuando en estudios previos7, como ya se ha comentado, la incidencia principal de fracaso tenía lugar en la RP y no en la RL. La exclusión de pacientes con RIS explicaría esta diferencia. En nuestra muestra, este tipo de lesiones constituyeron el 32,7% del total de las incluidas. Si a ello se suma el elevado porcentaje, del 30,6%, de lesiones tipo 1,1,1 (el de mayor complejidad dentro de las bifurcaciones), se demuestra el perfil realmente desfavorable de nuestra muestra. De hecho, el porcentaje de lesiones incluidas con daño de al menos 2 de los segmentos de una bifurcación atendiendo a la clasificación de Medina alcanzó el 71,4%. Existen muy pocos estudios que analicen este subgrupo de pacientes, siendo uno de los más destacados el de Harada et al.16, en el cual 177 pacientes con lesiones tipo RIS con stents tanto en la RP como en la RL fueron tratados con BFA. Este se utilizó en el 80,6% de las RL. La incidencia de reestenosis binaria fue del 24% en el seguimiento angiográfico a los 6-8 meses, y la de nueva revascularización de la lesión diana al año fue del 22%.

Limitaciones

La limitación principal de nuestro estudio reside en la ausencia de un grupo control con lesiones de similares características, lo que habría permitido comparar ambos grupos y determinar con exactitud la influencia del BFA en el pronóstico de los pacientes. Así mismo, la no realización de seguimiento angiográfico no descarta la posibilidad de fallo del dispositivo, si bien dicha afección probablemente asentaría en la RL y no en la RP, al ser en esta última donde según los resultados del BABILON7 se producen los fracasos de lesión diana. Otra limitación del estudio podría ser la elevada presencia de pequeños tamaños de la RL, que comportó la utilización de tamaños de BFA inferiores a 2,25 mm en un 43,7% de los casos. Ello podría implicar que, en alguna ocasión, el fracaso de la lesión diana pasara clínicamente inadvertido. Por último, cabe señalar que se trata de un estudio limitado por el número de pacientes relativamente reducido, y porque, debido a su carácter observacional, no se pueden excluir sesgos de selección.

CONCLUSIONES

Los resultados que aquí se presentan reflejan la experiencia de un único centro con una muy baja incidencia de complicaciones agudas durante el procedimiento, y una incidencia baja de eventos adversos a largo plazo a pesar de tratarse de lesiones y de pacientes de perfil clínico de muy alto riesgo, con un 3,6% de fracaso de la lesión diana. Para ello resulta fundamental la correcta elección de las lesiones que se pueden beneficiar de dicha terapia (fundamentalmente la ausencia de gran carga de placa en la RL), una técnica muy depurada de preparación de la lesión y una mayor utilización de herramientas de ayuda a la angioplastia, como la ecografía intracoronaria o la tomografía de coherencia óptica, en especial en las lesiones tipo RIS, cuya evolución clínica es más desfavorable que en las lesiones de novo. A pesar de la baja tasa de eventos adversos registrada, al no haber realizado una comparación con un grupo control no es posible sacar conclusiones definitivas sobre la ventaja del BFA en este escenario. Solo se puede reflejar que, en la práctica de «mundo real» como la aquí expuesta, dicha estrategia ofrece buenos resultados a largo plazo, sin prejuzgar que otras estrategias distintas podrían obtener resultados mejores o peores en términos de efectividad. Se cree necesaria la realización de ensayos clínicos aleatorizados y, lo que es realmente fundamental, con la suficiente potencia estadística y un tamaño muestral adecuado, que permitan corroborar los datos prometedores obtenidos en los estudios previos y que confirmen o descarten definitivamente la superioridad del BFA para el tratamiento de la RL de las lesiones en bifurcación. Hasta entonces, el BFA se considera una herramienta terapéutica que puede ser de gran utilidad para intentar mejorar los resultados a largo plazo en este tipo de lesiones complejas.

FINANCIACIÓN

El presente trabajo no ha recibido ninguna financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Valencia se encargó de la elaboración del manuscrito. J. Valencia, F. Torrez-Mezcua y M. Herrero-Brocal participaron en la adquisición de los datos y en el seguimiento clínico de los pacientes. J. Valencia, J. Pineda, P. Bordes, F. Torres-Saura y J.M. Ruiz-Nodar participaron en la inclusión de pacientes y la revisión crítica del manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación final.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares, y entre ellas principalmente la cardiopatía isquémica, son un problema de salud pública global de primer orden y causan 1 de cada 3 muertes prematuras en el mundo1. En España, se estima que la cardiopatía isquémica conllevará un importante incremento del gasto sanitario y de la morbilidad secundario al envejecimiento poblacional y al mayor número de pacientes supervivientes2.

Íntimamente ligada a la cardiopatía isquémica encontramos la diabetes mellitus, la cual hace que los pacientes, la mayoría ancianos, tengan un riesgo cardiovascular muy elevado3. El estado hiperglucémico e hiperinsulínico genera un mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria multivaso (ECM)4. Todo ello conlleva un peor pronóstico y una mayor mortalidad por causa cardiovascular a largo plazo en estos pacientes con diabetes5.

Debido a la elevada frecuencia de la ECM, se han llevado a cabo diversos estudios para ver qué tipo de revascularización es la más adecuada para el perfil de esos pacientes. Se ha sugerido que una revascularización completa (RC) anatómica se asocia a una disminución de la frecuencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) —conformados por muerte, infarto no mortal y necesidad de nueva revascularización— en comparación con la revascularización incompleta (RI) anatómica6. De hecho, se aprecia que el riesgo de sufrir MACE se incrementa notablemente al realizar una RI con enfermedad residual mínima en los vasos coronarios7. Por consiguiente, el tratamiento recomendado es la RC anatómica. Si no se pudiese conseguir, se sugiere al menos alcanzar una RC funcional, cada vez más empleada.

Por un lado, en los pacientes con angina estable refractaria al tratamiento conservador o con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) se recomienda la RC en un tiempo, ya sea mediante cirugía de revascularización coronaria o por intervención coronaria percutánea8. Por otro lado, en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) se sugiere una RC en diferentes intervenciones, tratando en primer lugar la arteria coronaria culpable del cuadro clínico y posteriormente el resto de las arterias estenóticas9. Sin embargo, en la práctica clínica diaria se ha observado que a los pacientes con mayor comorbilidad y peor pronóstico se les somete con frecuencia a RI, lo que agrava aún más su evolución, ya que se observa una menor supervivencia en cuanto a mortalidad de causa cardiovascular y MACE10.

Uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos es trasladar el conocimiento científico de los ensayos clínicos a la práctica clínica habitual. Se ha visto que la mayoría de los pacientes de los servicios de cardiología cumplen algunos de los criterios de exclusión de tales estudios. Dichos pacientes suelen presentar gran heterogeneidad, mayor edad y más factores de riesgo cardiovascular y enfermedades concomitantes, lo cual empeora su pronóstico. Ante esto, los hallazgos de los ensayos clínicos se deberían emplear con cautela en la población general11^,12.

Por lo anterior, el objetivo de este trabajo es analizar si hay diferencias significativas en cuanto a mortalidad y eventos cardiovasculares entre los pacientes sometidos a RC o RI, por lo que se incluyen tanto pacientes con criterios de inclusión de los ensayos clínicos como aquellos con características de la práctica clínica habitual (mundo real).

MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio unicéntrico retrospectivo en el que se usó una base de datos anonimizada que incluye 733 pacientes diabéticos con ECM a quienes se realizó una coronariografía entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2014. Los participantes se dividieron en 2 grupos según cumplieran o no los criterios de inclusión del ensayo FREEDOM13. En el presente estudio, los que sí los cumplían se consideraron participantes incluibles en ensayos clínicos, mientras que el resto, que no serían incluibles, se catalogaron como pacientes de la práctica clínica habitual o del mundo real.

Debido a la anonimización de los datos de los pacientes no fue necesario solicitar la aprobación del comité de ética, que ya se había obtenido previamente por Chueca González et al.10 al emplear esta misma selección de pacientes. Los diferentes consentimientos informados nos autorizan al tratamiento de los datos para la elaboración del presente trabajo.

Población de estudio

Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años que tuvieron indicación de revascularización, tanto por intervención coronaria percutánea como por cirugía, debido a síndromes coronarios agudos (SCACEST, SCASEST o angina inestable), angina estable refractaria, insuficiencia cardiaca refractaria, valvulopatías, parada cardiorrespiratoria, nueva revascularización o shock cardiogénico. Se excluyeron los pacientes con cirugías cardiacas previas, tanto por coronariopatía como por valvulopatía, y aquellos con valvulopatías con indicación quirúrgica.

Se catalogaron como pacientes del mundo real (no FREEDOM) los que sufrieron SCACEST en las 72 horas previas, los que tenían antecedente de angioplastia coronaria transluminal percutánea, ictus o hemorragia significativa en los 6 meses previos, los que presentaban insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de la New York Heart Association, stent coronario reestenosado, demencia conocida o dependencia al menos moderada según la escala Barthel, y por último los que tenían alguna enfermedad extracardiaca (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatías, enfermedad renal crónica) que disminuyera la esperanza de supervivencia por debajo de los 5 años. Todos los criterios contemplados se han descrito previamente10.

Definiciones

Se consideraron diabéticos los pacientes que en el momento de realizar la coronariografía presentaban en su historia clínica dicho diagnóstico o un tratamiento hipoglucemiante (dieta, antidiabéticos orales o insulina).

La ECM consiste en la existencia de estenosis ≥ 70% del calibre luminal en 2 o más vasos epicárdicos que cubran como mínimo 2 o más territorios arteriales coronarios diferentes. Además, dichas lesiones son susceptibles de revascularización tanto por angioplastia como por cirugía según las guías clínicas y el criterio del hemodinamista y del cirujano cardiaco.

Se trataron las lesiones coronarias mediante RC anatómica, en la que se intervinieron los vasos epicárdicos de calibre > 2 mm con estenosis > 70%, tanto si las áreas comprometidas eran viables como necróticas.

La indicación para realizar la coronariografía se estableció en función del cuadro que justificó el ingreso. Se incluyeron síndromes coronarios agudos con y sin elevación del segmento ST según la tercera definición universal de infarto14. También se hizo dicha prueba en otras patologías, como angina inestable, angina estable refractaria a tratamiento médico y otras (insuficiencia cardiaca descompensada, shock cardiogénico, parada cardiorrespiratoria, arritmias ventriculares).

La fracción de eyección ventricular izquierda se clasificó como variable dicotómica, con unos valores ≥ 40% o < 40%.

Para determinar el estadio de insuficiencia renal se estimó la tasa de filtración glomerular mediante la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), y se definió como reducida cuando el filtrado glomerular era < 45 ml/min/1,73 m³, correspondiente a un estadio 3B de enfermedad renal crónica.

Respecto a las variables a medir en el seguimiento, encontramos agrupados como MACE los eventos de muerte, infarto no mortal y nueva revascularización, y como eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE) el evento combinado de muerte, infarto no mortal, nueva revascularización e ictus.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el software SPSS versión 21.0 para Windows. Las variables cuantitativas se analizaron mediante la prueba t de Student para muestras independientes y se expresaron como media y desviación estándar. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de χ² y los resultados se expresaron tanto en porcentaje como en números absolutos, además de obtener las odds ratios (OR). El análisis multivariante se llevó a cabo mediante el análisis de supervivencia a través de regresión de Cox y se obtuvieron las gráficas de supervivencia y las hazard ratios (HR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%) para las covariables significativas del análisis univariante. La significación estadística se consideró a partir de p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Un total de 733 pacientes diabéticos cumplieron los criterios de inclusión para participar en el estudio. De ellos, 299 (40,8%) tenían criterios compatibles con los ensayos clínicos y 434 (59,2%) del mundo real. La presencia de RC fue menos frecuente en ambos grupos respecto a los participantes tratados con RI. Entre los pacientes en que se logró la RC se observó una mayor frecuencia de este tipo de revascularización en aquellos con criterios del ensayo FREEDOM (43,5%).

Características basales de los pacientes

Se analizaron diversos parámetros recogidos en el momento del ingreso para la realización de la coronariografía (tabla 1).

Tabla 1. Características basales de los pacientes en función del cumplimiento de los criterios del ensayo clínico FREEDOM

Se encontraron diferencias al comparar los pacientes atendiendo a sus características clínicas (pacientes de ensayos clínicos y del mundo real) y al tipo de revascularización que recibieron. Las mayores diferencias se observaron en los pacientes del mundo real. Por un lado, la edad media (69,8 años) era mayor, con una proporción más alta de pacientes mayores de 80 años que en el grupo con criterios de los ensayos clínicos (66,2 años de media). Por otro lado, en ese grupo hubo una mayor incidencia de enfermedad coronaria con 3 vasos afectados (54,6%) en comparación con los pacientes de ensayos clínicos (44,8%). Respecto a la indicación de coronariografía, se observó una mayor frecuencia de síndromes coronarios agudos, tanto SCACEST como SCASEST, en dicho grupo, que recibió posteriormente RI (61 y 80,6%; p < 0,001) con mayor frecuencia. En cambio, los pacientes con características de ensayos clínicos presentaron como principales indicaciones de coronariografía el SCASEST y la angina tanto inestable como estable. En ellos, se consiguió la RC en mayor proporción que en los diabéticos del mundo real.

Eventos mayores a 30 días y a 35 meses de seguimiento

En los pacientes con criterios de inclusión en ensayos clínicos, conseguir una RC sugirió una menor proporción de eventos mayores, tanto de mortalidad global como relacionados con el sistema cardiovascular, especialmente a los 35 meses de seguimiento, sin diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).

Tabla 2. Eventos mayores en el seguimiento a 30 días y 35 meses en pacientes con criterios del ensayo clínico FREEDOM

En los pacientes del mundo real también se apreció la misma tendencia y se observó que la RC disminuye el riesgo de mortalidad total (OR = 0,84; IC95%, 0,74-0,95; p = 0,006), mortalidad de causa cardiaca (OR = 0,81; IC95%, 0,73-0,91; p = 0,002) y MACE (OR = 0,84; IC95%, 0,74-0,96; p = 0,012) a los 35 meses de seguimiento (tabla 3). En el análisis de supervivencia se halló la misma orientación en el mencionado subgrupo de participantes durante los 35 meses de seguimiento. La RC disminuyó el riesgo de mortalidad de causa cardiaca (HR = 0,35; IC95%, 0,13-0,90; p = 0,029) y MACE (HR = 0,5; IC95%, 0,28-0,89; p = 0,019). Asimismo, un EuroSCORE-II > 5 puntos incrementó el riesgo de mortalidad de causa cardiaca (HR = 2,74; IC95%, 1,11-6,75; p = 0,028). Por último, se encontró un aumento del riesgo de MACE (HR = 2,08; IC95%, 1,03-4,23; p = 0,042) y MACCE (HR = 2,36; IC95%, 1,13-4,95; p = 0,023) (figura 1).

Tabla 3. Eventos mayores en el seguimiento a 30 días y 35 meses en pacientes de la práctica clínica habitual

Figura 1 Evolución de la supervivencia en pacientes diabéticos de la práctica clínica habitual con enfermedad coronaria multivaso. MACE: evento cardiaco adverso mayor (muerte, infarto no mortal y necesidad de nueva revascularización); MACCE: eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (muerte, infarto no mortal, necesidad de nueva revascularización e ictus).

Al analizar conjuntamente la supervivencia de los 4 grupos de pacientes (figura 2), en aquellos que presentaban criterios de inclusión del ensayo FREEDOM se observó una disminución del riesgo de mortalidad total (HR = 0,30; IC95%, 0,16-0,57; p < 0,001), mortalidad de causa cardiaca (HR = 0,33; IC95%, 0,15-0,71; p = 0,03), MACE (HR = 0,58; IC95%, 0,38-0,86; p = 0,008) y MACCE (HR = 0,59; IC95%, 0,40-0,89; p = 0,01). Por un lado, conseguir una RC supuso una reducción del riesgo de mortalidad de causa cardiaca (HR = 0,32; IC95%, 0,13-0,83; p = 0,019) y de MACE (HR = 0,50; IC95%, 0,29-0,89; p = 0,017). Por otro lado, un EuroSCORE-II > 5 en el momento de la coronariografía se asoció a un aumento de la mortalidad total (HR = 2,16; IC95%, 1,06-4,41; p = 0,034), de la mortalidad de causa cardiaca (HR = 3,48; IC95%, 1,49-8,16; p = 0,004), de los MACE (HR = 2,18; IC95%, 1,26-3,78; p = 0,005) y de los MACCE (HR = 2; IC95%, 1,18-3,40; p = 0,011). Se observó que si el paciente presentaba insuficiencia cardiaca aumentaba el riesgo de MACE (HR = 2,44; IC95%, 1,25-4,74; p = 0,009) y de MACCE (HR = 2,77; IC95%, 1,39-5,53; p = 0,004). En cuanto al resto de las variables estudiadas, se apreciaron una disminución del riesgo de mortalidad total si el paciente no era fumador (HR = 0,46; IC95%, 0,24-0,89; p = 0,02) y un aumento del riesgo de MACCE si era hipertenso (HR = 1,50; IC95%, 1,01-2,24; p = 0,049) o tenía enfermedad de 3 vasos (HR = 1,44; IC95%, 1,06-1,97; p = 0,022).

Figura 2 Evolución de la supervivencia en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso. EC: ensayos clínicos; MACE: evento cardiaco adverso mayor (muerte, infarto no mortal y necesidad de nueva revascularización); MACCE: eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (muerte, infarto no mortal, necesidad de nueva revascularización e ictus); PCH: práctica clínica habitual; RC: revascularización completa; RI: revascularización incompleta.

Tipo de intervención recibida

Respecto a los tratamientos recibidos, encontramos una mayor proporción de intervención coronaria percutánea (80,8%) en todos los subgrupos del estudio. Los pacientes del mundo real recibieron con mayor frecuencia cirugía de revascularización aortocoronaria que los pacientes de ensayos clínicos. Por último, se observó un mayor manejo conservador (9%) en los pacientes del mundo real con RI (tabla 4).

Tabla 4. Tipo de intervención recibida por cada grupo de pacientes

DISCUSIÓN

Las principales conclusiones de este estudio son: a) aunque los pacientes potencialmente incluibles en ensayos clínicos reciben con mayor frecuencia RC, no se encuentran diferencias significativas en cuanto a supervivencia y eventos cardiovasculares adversos; b) los pacientes del mundo real reciben con mayor frecuencia RI, y en ellos se sugiere una disminución de la mortalidad, tanto global como de causa cardiaca, y de MACE a los 35 meses de seguimiento si se consigue una RC; c) los pacientes con criterios del ensayo FREEDOM presentan una mayor supervivencia que los diabéticos del mundo real, y d) el manejo de la mayoría de los pacientes se lleva a cabo mediante intervención coronaria percutánea.

Uno de los principales problemas al analizar la repercusión de la RC es la falta de ensayos clínicos que incluyan pacientes semejantes a los que se encuentran en la práctica clínica diaria o del mundo real. Esto dificulta la extrapolación de resultados a la población general, puesto que en la mayoría de los estudios se encuentran participantes homogéneos y en general con mejor perfil clínico11^,12. Dicha realidad podría explicar por qué la RC no aporta mejoras en la supervivencia de dichos pacientes, más jóvenes y con menos comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular, mientras que en los diabéticos de la práctica clínica habitual sí aporta una mejora al ser estos más añosos y tener con mayor frecuencia ECM y comorbilidad (fracción de eyección reducida, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica y enfermedad renal crónica al menos en estadio 3B). No obstante, la evidencia científica actual recomienda realizar un esfuerzo terapéutico para conseguir una RC. Se sugiere que mejora la supervivencia en la mortalidad tanto global como de causa cardiaca en los pacientes del mundo real, además de evitar la RI, que se halla como un predictor independiente de mortalidad (HR = 2,46; IC95%, 1,46-4,13; p = 0,001)10. Por otro lado, en The Complete Trial9 se observa un descenso de la mortalidad de causa cardiaca y de nuevos reinfartos (HR = 0,74; IC95%, 0,60-0,91; p = 0,004) al realizar RC en pacientes con SCACEST en comparación con aquellos en los que solo se trató el vaso culpable. Por último, en un metanálisis reciente se concluye que la RC también disminuye la mortalidad total (RR = 0,73; IC95%, 0,66-0,81), la necesidad de nueva revascularización (RR = 0,77; IC95%, 0,66-0,88) y los nuevos infartos de miocardio (RR = 0,74; IC95%, 0,64-0,85)15.

En este trabajo, en primer lugar, se han incluido pacientes diabéticos que no serían candidatos para formar parte de ensayos clínicos debido a que son una población bastante heterogénea, cuyas características y comorbilidad se asemejan mucho a las de los pacientes que se atienden en el mundo real. En segundo lugar, trata sobre un tema de gran interés porque las enfermedades cardiovasculares, y entre ellas la cardiopatía isquémica, son la principal causa de muerte en los países desarrollados. Especialmente vinculada a ella está la diabetes, que genera con mayor frecuencia ECM. Por consiguiente, es necesario valorar si la RC va a aportar beneficios en cuanto a supervivencia, siempre teniendo en cuenta al paciente y su estado clínico-funcional, debido a que en ocasiones surge el conflicto de si tratar todas las lesiones o solo las culpables del cuadro.

Por último, si la RC aporta los beneficios sugeridos en este y otros trabajos, podría suponer una mejora en la supervivencia de los pacientes diabéticos, además de ofrecerles una mejor calidad de vida tanto a ellos como a su entorno. Además, generaría una disminución del gasto sanitario y de los años de vida perdidos o vividos con discapacidad al reducir la mortalidad y la necesidad de reintervenciones para tratar nuevos infartos e ictus, así como nuevas revascularizaciones.

Limitaciones

El presente trabajo se ha llevado a cabo a partir del análisis estadístico de una base de datos empleada por Chueca González et al.10 anteriormente. Es un registro unicéntrico y retrospectivo, lo cual limita mucho para poder establecer causalidad y extrapolar resultados a la población general. Asimismo, al ser una población diseñada para otro estudio, es probable que se haya perdido potencia estadística porque el tamaño muestral y las características de los participantes son diferentes de las que requeriría el presente estudio.

Otro aspecto que cabe destacar es la mejora en la tecnología de los stents actuales respecto a los empleados en el periodo de inclusión del estudio. Desde que surgieron, se han ido fabricando diferentes tipos y generaciones asociados a diferentes fármacos antiproliferativos. Esto ha supuesto una mejora en la supervivencia secundaria a una disminución de las estenosis del stent. Por lo tanto, los resultados del estudio podrían ser diferentes de los que se obtendrían actualmente.

Por último, las definiciones de RC varían en función del estudio. Algunos la consideran ante oclusiones > 50% del diámetro luminal, y otros si es > 70%. En unos casos, solo se tienen en cuenta vasos coronarios con un diámetro mínimo de 2 mm, y en otros de 1,5 mm. En concreto, este trabajo solo ha tenido en cuenta vasos con estenosis > 70% con un calibre mínimo de 2 mm.

CONCLUSIONES

Este estudio sugiere que los diabéticos incluibles en ensayos clínicos presentan menos complicaciones que los diabéticos no incluibles. Además, se sugiere que los pacientes diabéticos del mundo real tienen peor pronóstico en caso de ECM. Ante esta circunstancia, se propone que conseguir una RC mejoraría su supervivencia a largo plazo.

Para finalizar, serían convenientes nuevos estudios y ensayos clínicos que incluyeran pacientes del mundo real. Además, sería necesario que considerasen criterios diagnósticos actualizados, así como las nuevas técnicas terapéuticas, tanto farmacológicas como intervencionistas, con el fin de obtener más evidencia que oriente sobre el esfuerzo necesario ante pacientes que requieren revascularización de arterias coronarias, ya sea por angioplastia o por cirugía.

FINANCIACIÓN

Este trabajo ha recibido subvenciones del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CB16/11/00360), Instituto de Salud Carlos III, y ha sido cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional.

Este artículo obtuvo apoyo financiero para su análisis estadístico de la Cátedra de Terapias Avanzadas en Patología Cardiovascular de la Universidad de Málaga (CIF Q-2918001-E).

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

F. Puyol-Ruiz: diseño del estudio, aportación y recolección de datos, análisis y redacción del manuscrito. M. Jiménez-Navarro: diseño del estudio, aportación y recolección de datos, y revisión crítica del manuscrito. E.M. Chueca-González, F. Carrasco-Chinchilla, J.L. López-Benítez, J.H. Alonso-Briales, J.M. Melero-Tejedor y J.M. Hernández-García: aportación y recolección de datos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

AGRADECIMIENTOS

A María Jiménez Salva por su constante apoyo y ayuda durante la redacción del presente trabajo.

BIBLIOGRAFÍA