INTRODUCCIÓN

La estrategia más empleada para el tratamiento de la enfermedad coronaria (EC) es la intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent, sobre todo con la generación actual de stents farmacoactivos (SFA) cuyas características especiales mejoran los resultados clínicos de la ICP1. No obstante, el tratamiento de lesiones coronarias largas y difusas sigue planteando desafíos, sobre todo, en lesiones largas en coronarias con afilamiento en las que las diferentes variaciones del diámetro del vaso pueden requerir el implante de más de 1 stent por lesión2,3.

El uso de múltiples stents o de un único stent largo son las estrategias más comunes para el tratamiento de lesiones largas y difusas en arterias con afilamiento. Ambos abordajes pueden asociarse al fracaso clínico por el posible riesgo de discordancia meadel tamaño del stent1,4,5. Se suelen implantar 1 o varios stents solapados con diámetros variables para que coincidan a la perfección con el tamaño de lesiones largas con afilamiento. Debido a las posibles discrepancias en los diámetros a la hora de usar stents largos no cónicos, se puede emplear una técnica de optimización proximal para reconstruir la geometría natural del vaso. No obstante, esta solución no está exenta de problemas como, por ejemplo, fractura del stent por la rigidez del vaso, reestenosis como consecuencia de una mayor lesión vascular, curación tardía, trombosis del stent (TS) muy tardía, aneurisma del vaso, encarcelamiento de rama lateral, costes más altos de tratamiento, sobreutilización de fármacos antireestenóticos, una mayor exposición a la radiación y al medio de contraste y incluso muerte o infarto de miocardio6,7.

El BioMime (Meril Life Sciences Pvt. Ltd., India), un sistema de stent coronario largo liberador de sirolimus (SLS) recubierto de un polímero biodegradable ultrafino, suele ser suficiente para el tratamiento de lesiones largas y difusas. De este modo, se puede evitar la sobreexposición de las paredes arteriales locales a fármacos o metales, así como cualquier posible evento adverso durante el seguimiento como curación tardía, infarto de miocardio (MI) peroperatorio, riesgo de revascularización de la lesión diana y TS muy tardía. El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil de seguridad y nivel de rendimiento del sistema BioMime SLS largo (37, 40, 44 y 48 mm) no cónico en pacientes consecutivos del mundo real con lesiones coronarias largas y difusas de novo.

MÉTODOS

Diseño del estudio y población

Este fue unestudio multicéntrico, prospectivo y no aleatorizado que incluyó a un total de 696 pacientes consecutivos (edad ≥ 18 años) de 14 hospitales de toda España. En el apéndice de este artículo se puede consultar la relación de todos los investigadores del estudio.

Las lesiones coronarias largas y difusas de novo de todos los pacientes consecutivos incluidos ya habían sido tratadas mediante la implantación de, al menos, 1 sistema BioMime largo (37, 40, 44 y 48 mm) no cónico. Este estudio se llevó a cabo siguiendo la política de privacidad de cada centro investigador incluidas las normativas de estos para el uso apropiado de datos procedentes de investigaciones con pacientes. También con arreglo a lo dispuesto en la Declaración de Helsinki siendo aprobado por el comité de ética. Se obtuvieron los consentimientos informados por escrito de todos los participantes antes de la intervención.

Dispositivo del estudio e intervención

El BioMime es un sistema de SLS recubierto de un polímero biodegradable disponible en varias longitudes para el tratamiento de lesiones coronarias largas y difusas. Consta de un strut ultrafino (65 µm), una plataforma de cobalto-cromio, un singular diseño híbrido, configuración de celda abierta y cerrada y un recubrimiento uniformemente fino (2 µm) de polímeros bioabsorbibles, ácido poli-L-láctico (PLLA) y ácido poliláctico-co-glicólico (PLGA). El stent libera sirolimus (1,25 µg/mm2) entre 30 y 40 días después de ser implantado. En la actualidad, las longitudes largas disponibles en el sistema BioMime son 37, 40, 44 y 48 mm. Este dispositivo ha recibido la marca de Conformidad Europea CE.

La ICP se realizó según las guías de tratamiento estándar que fueron seguidas por todos los centros participantes. Tanto la predilatación como la posdilatación quedaron a criterio del hemodinamista, si bien la posdilatación se recomendó por protocolo.

Preoperatoriamente, se administró a todos los pacientes consecutivos incluidos una dosis de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico acompañada de un segundo agente antiplaquetario (clopidogrel, ticagrelor or prasugrel en función del contexto clínico y de la preferencia del operador).

Posoperatoriamente, todos los pacientes recibieron una pauta de tratamiento antiplaquetario doble de 12 meses de duración seguido de ácido acetilsalicílico (de 75 a 100 mg 1 vez/día), con cáracter idefinido, después del primer año. El seguimiento clínico se llevó a cabo 1,6 y 12 meses después la intervención índice, cuando así fuese neceario, y en función de los síntomas.

Objetivos y definiciones

Los objetivos de seguridad fueron la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) al cabo de 1, 6 y 12 meses de seguimiento tras la intervención índice. Los MACE se definieron como un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana, revascularización de la lesión diana por motivos clínicos, TS y hemorragias mayores.

El IM se definió como el desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en el ECG o niveles altos de creatincinasa ≥ 2 veces por encima del límite superior normal con niveles, también, altos de CK-MB en ausencia de nuevas ondas Q patológicas o nuevos síntomas isquémicos (tales como dolor torácico o disnea)8. La muerte cardiaca se definió como cualquier muerte como consecuencia de un IAM, muerte cardíaca súbita, mortalidad por insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular. La revascularización de la lesión diana por motivos clínicos se definió como una nueva ICP realizada en la lesión diana o una cirugía de revascularización coronaria de la lesión en el segmento previamente tratado o a 5 mm en sentido proximal o distal a la ubicación del stent o al borde del inflado del SFA. La TS se clasificó según las definiciones establecidas por el Academic Research Consortium9. Los eventos hemorrágicos entre moderados y graves se definieron según los criterios GUSTO (Uso global de estrategias para abrir arterias ocluidas). El éxito de la intervención se definió como una ICP exitosa sin complicaciones clínicas importantes intrahospitalarias incluidas muerte, IM y revascularización de la lesión diana por motivos clínicos. Por su parte, el éxito del dispositivo se definió como el implante del stent del estudio en la lesión diana y la consecución de una estenosis residual final de la lesión diana < 30% estimada tanto angiográficamente como mediante estimación visual.

Análisis estadístico

Al no haber intervención, se llegó a la conclusión de que la mejor forma de estudiar a esta cohorte de pacientes era llevar a cabo un análisis descriptivo para poder hacer un estudio objetivo, integral e informativo de los datos. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo de las variables relevantes tras la recogi- da de datos. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con la plataforma de software estadístico SPSS. Las mediciones de la tendencia central como las medias resumen el nivel de rendimiento de una serie de puntaciones y las mediciones de la variabilidad describen la extensión de dichas puntuaciones entre los participantes. Ambas son importantes para entender el comportamiento de esta cohorte. Una proporciona información sobre el nivel de rendimiento y la otra sobre el grado de consistencia de dicho rendimiento. Los datos categóricos se expresaron como frecuencias y porcentajes. No se realizaron más modelos puesto que la idea de este artículo era describir a un grupo de pacientes y no comparar grupos ni buscar diferencias importantes entre grupos.

RESULTADOS

Características demográficas y clínicas basales

Se recopilaron los datos de 696 pacientes consecutivos (742 stents BioMime implantados, 157 stents diferentes) en un estudio que incluyó, mayoritariamente, a varones (80,1%). Las características demográficas y clínicas basales se muestran en la tabla 1. La media de edad de los pacientes fue de 64,6 ± 14 años. Los factores de riesgo convencionales de la población del estudio para desarrollar EC fueron diabetes mellitus (39%), hipertensión (67,2%), dislipemia (64,8%) y tabaquismo activo en la actualidad (26,44%). El estado clínico al ingreso hospitalario se muestra en la tabla 1. La mayoría de los pacientes (63,39%) presentaban síndrome coronario agudo.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas basales

Características de las lesiones e intervenciones

De un total de 899 lesiones identificadas en 696 pacientes consecutivos, 742 lesiones coronarias de novo tipo C largas y difusas (1,07 lesiones por paciente) fueron tratadas, con éxito, con stents BioMime largos. No hizo falta ningún otro stent para el tratatmiento de lesiones inicialmente tratadas con un dipositivio largo BioMime. Otras 157 lesiones fueron tratadas con 157 stents distintos. Esto quiere decir que no fue necesario solapar stents en ninguna de las lesiones tratadas con un dispositivo BioMime largo. El 40% de los pa- cientes presentaba enfermedad de 1 único vaso, el 37% de 2 vasos y el 23% de los pacientes enfermedad de 3 vasos. La descendente anterior seguida de la coronaria derecha fueron las principales arterias tratadas. En el 3,8% de los casos, el implante del dispositivo BioMime englobó el tronco común izquierdo. La longitud y diámetro medios del sistema de SLS BioMime implantado fueron 43,8 y 3.1 mm, respectivamente. Los índices imediatos de éxito tanto de la intervención como del dispositivo fueron del 99,7 y 100%, respectivamente. Las variables de la intervención se muestran en la tabla 2 y tabla 3.

Tabla 2. Característias de las lesiones y de la intervención

Tabla 3. Características del sistema de stent liberador de sirolimus BioMime

Resultados clínicos durante seguimiento

El seguimiento clínico se completó en el 96,12% de los pacientes incluidos en el seguimiento a 12 meses. Durante los 12 meses de seguimiento, se perdieron un 3,88% de los 696 pacientes reclutados.

La incidencia acumulada de MACE tras 1, 6 y 12 meses de seguimiento fue del 2,2, 6,6 y 8,1%, respectivamente. Cada MACE ocurrido durante el seguimiento se muestra en la tabla 4. La incidencia de muerte cardiaca fue del 0,59 y 2,09% al cabo de 1 mes y 1 año, respectivamente.

Tabla 4. MACE durante el seguimiento

DISCUSIÓN

En el presente estudio, el sistema de SLS coronario largo no cónico BioMime demostró su perfil de seguridad y nivel de rendimiento en pacientes consecutivos del mundo real con lesiones coronarias de novo largas y difusas. A pesar de que los criterios de inclusión de pacientes no seleccionados definieron una población de alto riesgo y de la necesidad anatómica de un stent largo, el éxitotanto de la intervención (99.7%) como del dispositivo (100%) fueron buenos.

Los estudios han confirmado que las dimensiones de las coronarias experimentan un afilamiento natural que va emparejado a su longitud. Estos estudios observaron que el 23% de las arterias presentaban un afilamiento ≥ 1 mm y el 19% entre el 0,5 y el 0,99 mm10. Aquí el dimensionamiento del stent adquiere una importancia capital para que la ICP tenga éxito durante el tratamiento de lesiones largas y afiladas. El sobredimiensionamiento del stent (stents cuyos diámetros son mayores que los de una arteria sana) puede inducir estrés patológico sobre la pared arterial, formación de aneurismas, TS tardía e incluso perforaciones tardías. Por otro lado, el infradimensionamiento del stent (stents cuyos diámetros son más cortos que los de una arteria sana) puede provocar TS por una mala aposición del stent11. Como consecuencia, se han desarrollado stents cónicos para minimizar, potencialmente, el fracaso clínico y maximizar los beneficios clínicos de estos pacientes. Algo que, quizás, se deba al diseño específico de los stents BioMime.

Los struts ultrafinos favorecen la navegabilidad, flexibilidad y conformabilidad de la geometría del vaso al tiempo que mantienen una excelente fuerza radial. Además, el diseño de celda abierta de todo el cuerpo del stent hace que el dispositivo sea menos rígido y pueda adaptarse mejor al afilado contorno de la arteria, sin perder fuerza radial. El resultado es que se ejerce menos estrés sobre la pared arterial. Los stents distensibles son, también, una opción a tener cuenta en arterias con afilamiento, hasta el punto de poder prescindir de los stents cónicos, al menos en longitudes de hasta 48 mm, tal y como revelan nuestros datos12-16.

El uso de stents coronarios largos (≥ 30 mm), aunque no tan largos como las lesiones tratadas en este registro, para el tratamiento de la enfermedad coronaria difusa en segmentos nativos largos, la enfermedad del injerto de vena safena y las disecciones coronarias largas tiene un índice razonable de éxito de la intervención y resultados clínicos aceptables a corto y medio plazo17. El tratamiento de la EC muy larga resultó en un fracaso de la lesión diana similar tras 2 años de seguimiento para un único SFA comparado con SFA solapados18. Nuestros resultados sugieren que ambas estrategias son opciones terapéuticas razonables para pacientes con EC difusa. No obstante, el solapamiento de SFA es una realidad en > 10% de los pacientes tratados de ICP en la práctica clínica habitual, lo cual se asocia a peores resultados clínicos y angiográficos a largo plazo incluida la muerte o el infarto de miocardio19. Además, se desarrollan muchas menos áreas de riesgo para una mala aposición con un único stent que con stents solapados. En aquellos casos en los que no pueda evitarse el uso de stents solapados, se deben optimizar estrategias de colocación o nuevos diseños de stent para reducir el riesgo de reestenosis20. La estrategia de stent único suele ser la más rentable, precisa menos contraste y utilización de menos balones. Los nuevos diseños de stents más largos no solo nos permiten tratar lesiones cada vez más complejas sino también simplificar la intervención y reducir el número de stents empleados con resultados muy favorables, al menos, parecidos a los que se obtienen con el solapamiento de stents21. Existen estudios que confirman tanto el perfil de seguridad como el nivel de rendimiento del sistema BioMime Morph, un stent cónico muy largo (60 mm), que puede considerarse el tratamiento de elección de lesiones coronarias difusas de novo con afilamiento en la práctica clínica habitual22. No obstante, en lesiones largas tratadas con un único stent de hasta 48 mm de longitud, nuestros resultados sugieren que los stents no cónicos ofrecen buenos resultados clínicos.

Limitaciones

Una de las limitaciones del estudio quizás sea el periodo de seguimiento que podría no ser lo bastante largo como para determinar el perfil de seguridad a largo plazo ni el nivel de rendimiento del sistema de SLS largo BioMime en pacientes con lesiones coronarias de novo largas y difusas.

CONCLUSIONES

Este estudio confirmó el éxito favorable de la intervención y del dispositivo, así como los óptimos resultados de seguridad descritos durante el seguimiento del sistema de SLS largo (hasta 48 mm de longitud) no cónico BioMime en pacientes del mundo real con lesiones coronarias de novo largas y difusas.

FINANCIACIÓN

Este estudio ha sido financiado, en parte, por Palex Medical y Meril (recopilación de daños, diseño web y comité ético).

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

E. Domingo colaboró en el diseño del estudio, recopilación de la base de datos, seguimiento clínico y redacción del manuscrito. J. Guindo colaboró en el diseño del estudio. R. Calviño Santos, J. Antoni Gomez, X. Carrillo, J. Sánchez, L. Andraka, A. Torres, J. Casanova-Sandoval, R. Ocaranza Sanchez, J. León Jiménez, J.F. Muñoz, R. Trillo Nouche y M. Fuertes contribuyeron a completar la base de datos y realizar el seguimiento clínico. I. Otaegui contribuyó a completar la base de datos, el análisis de estos y el seguimiento clínico. B. García del Blanco colaboró en el diseño del estudio, análisis de datos, así como en la redacción del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

APÉNDICE 1: INVESTIGADORES DEL ESTUDIO

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Tanto la embolización distal como el flujo coronario lento suelen limitar el éxito de la angioplastia primaria (ICPp). Entre el 25 y el 50% de los casos presentan una mala reperfusión microvascular que, además, tiene mal pronóstico a pesar de haber conseguido restaurar el flujo satisfactoriamente1. Este es un campo en el que el debate sigue abierto porque estrategias que, al principio, daban resultados positivos, se ponen ahora en duda como la implantación directa de stents2, la trombectomía3,4 y la administración de bloqueadores beta5 e inhibidores de los receptores IIB-IIIA6.

Se ha demostrado que una dilatación agresiva del balón con una relación balón/arteria alta puede provocar la aparición del fenómeno de no-reflow. Se ha especulado, también, con la posibilidad de que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent pudiese influir en los resultados, aunque hay poca información a este respecto.

Esta falta de restauración del flujo miocárdico puede deberse a diferentes factores fisiopatológicos tales como embolización distal, lesión isquemia-reperfusión, así como a la susceptibilidad de la microcirculación coronaria a la lesión7,8. Un desinflado rápido del balón puede desencadenar el llamado efecto sifón y cambios rápidos en la hemodinámica coronaria que pueden estar asociados a la embolización distal y a la disfunción microcirculatoria9. Como parte de un trabajo previo, los investigadores diseñaron un estudio experimental in vitro que combinaron con un modelo informático. Descubrieron que la tensión de cizallamiento de la pared vascular provocada por diferentes estrategias de desinflado del balón desencadenaba, también, diferencias en la velocidad final del flujo.

Nuestro objetivo es analizar el impacto de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent tanto sobre el blush miocárdico (BM) como sobre la resolución del segmento ST (RST) en la fase aguda, así como el pronóstico y fracción de eyección tras 12 meses de seguimiento.

MÉTODOS

Pacientes

Se realizó un estudio paralelo, aleatorizado y de un único centro con un programa de 24 horas de ICPp con área de referencia de 440.000 pacientes. La inscripción se llevó a cabo mediante muestreo por conveniencia y los pacientes elegibles eran todos los sujetos consecutivos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) derivados para someterse a ICPp y con una lesión culpable susceptible de tratamiento mediante implante directo de stent. Los pacientes debían presentar elevación del segmento ST ≥ 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.

Los criterios de exclusión fueron contraindicación al ácido acetilsalicílico, clopidogrel o inhibidores de los receptores IIB-IIIA, imposibilidad de completar el seguimiento, una esperanza de vida < 12 meses, lesión no apta para ser tratada mediante implante directo de stent, lesiones culpables localizadas en injertos o trombosis del stent y anticoagulación oral previa.

Tras realizar la coronariografía, los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y no presentaban criterios de exclusión dieron su consentimiento oral inicial y fueron asignados mediante aleatorización simple a través de una lista generada por ordenador que creó códigos individuales. Estos códigos se introdujeron en sobres idénticos, preparados por personal ajeno al estudio, lo bastante gruesos como para que no se pudieran ver dichos códigos. Se pidió a todos los pacientes que confirmaran su participación dando su consentimiento informado por escrito en un plazo de 24 horas. El protocolo del estudio se diseñó de conformidad con las guías éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 tal y fue aprobado por el comité de ética regional

Se crearon grupos paralelos mediante a) implante directo de stent con desinflado rápido del sistema de liberación del stent tras 20 segundos de inflado del balón (grupo 1) o b) implante directo de stent con desinflado lento a 1 atmósfera por segundo tras el mismo periodo de inflado (grupo 2).

Intervención

Tanto los pacientes como los revisores de los resultados se mantuvieron completamente cegados a la intervención. Para minimizar la variabilidad y cualquier posible factor de confusión, el protocolo fue estricto e incluyó la administración de 250 mg de ácido acetilsalicílico seguido de 600 mg de clopidogrel en el primer contacto médico (según el protocolo de infarto de miocardio de nuestra comunidad autónoma), 70 mg/kg de heparina IV y abciximab IV o tirofibán al inicio de la intervención y durante las siguientes 12 horas. Se llevó a cabo trombectomía manual en todos los casos y el protocolo no permitía el implante de un segundo stent ni la dilatación con balón previa o posterior al implante. Se hicieron análisis por intención de tratar y por protocolo. El primero dictó el análisis principal. El volumen de contraste en cada inyección fue de 6 ml administrados durante 3 segundos en tronco común izquierdo y de 4 ml administrados durante 2 segundos en coronaria derecha a través del dispositivo ACIST (ACIST Medical Systems Inc., Estados Unidos). Se administró nitroglicerina intracoronaria (entre 100 y 200 µg) previa a la inyección final para valorar el BM. El blush miocárdico se estudió en proyección oblicua anterior derecha de 20º con angulación caudal de 20º y en oblicua anterior izquierda de 45º con angulación craneal de 20º para la coronaria izquierda y en proyección anteroposterior con angulación craneal de 20º de la coronaria derecha. Las grabaciones se obtuvieron con 30 imágenes por segundo sin ampliación de imágenes y con una duración prolongada hasta completar la fase venosa de la circulación miocárdica.

Durante los primeros 30 minutos tras la llegada a la unidad de cuidados coronarios, a los pacientes se les realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones y se tomaron muestras de sangre para estudiar los niveles de troponina I entre 6 y 24 horas después de la intervención, así como mediciones adicionales hasta confirmar un descenso de estos niveles.

Se recomendó, siguiendo las guías de práctica clínica, tratamiento médico óptimo con estatinas, bloqueadores beta o bloqueadores del sistema renina-angiotensina. También se indicó tratamiento antiplaquetario doble durante 12 meses. Asimismo, se recomendó cambiar el clopidogrel por ticagrelor durante el ingreso en ausencia de un riesgo hemorrágico significativo.

Resultados

Los 2 objetivos primarios fueron la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en el BM y en la RST. El BM final se estudió mediante análisis ciego en un laboratorio central externo de otra región. La variable analizada fue el porcentaje de grado de BM ≥ 2 frente a < 2 entre ambos grupos mediante estimación visual. La evaluación se llevó a cabo por 2 cardiólogos intervencionistas con más de 10 años de experiencia en evaluación del BM10 solicitándose la opinión de un tercer cardiólogo en caso de discrepancia. La RST fue analizada por revisores que se mantuvieron ciegos tanto al estudio como a la intervención. El punto J se identificó manualmente con respecto a los 0,5 mm más cercanos en todas las derivaciones salvo en la aVR. Empleando el segmento TP como intervalo basal isoeléctrico, se midió el grado de elevación del segmento ST con respecto a los 0,05 mV más cercanos 80 ms después del punto J. La RST se calculó a partir del descenso observado en las elevaciones del segmento ST en todas las derivaciones salvo en la aVR, tanto en el ECG basal como en el realizado a la llegada a la unidad de cuidados coronarios. La variable fue binaria, la resolución > 70% de la suma de los milímetros de elevación del segmento ST entre ambos registros.

Los objetivos secundarios fueron: a) el grado de daño miocárdico comparando los niveles máximos de troponina I; b) la fracción de eyección al alta hospitalaria; c) la fracción de eyección a los 12 meses; d) la tasa de mortalidad por cualquier causa a los 12 meses y d) la tasade mortalidad cardiovascular a los 12 meses

Definiciones

La carga trombótica descrita en los hallazgos angiográficos se definió atendiendo a la clasificación de Sianos11 y la circulación colateral según la clasificación de Rentrop12.

Angiografía coronaria cuantitativa

Se empleó el sistema Medis Suite XA (Medis Medical Imaging, Israel) para el análisis según la recomendación deexpertos13. La longitud de la lesión se midió después de haber restaurado el flujo del vaso mediante trombectomía. Los parámetros del diá- metro se tomaron al final de la intervención después de implantar el stent por la dificultad de medición del vaso antes de la intervención en arterias ocluidas. Se emplearon los siguientes datos: diámetro del vaso de referencia (el diámetro luminal medio en los segmentos adyacentes sin enfermedad ateroesclerótica), el diámetro luminal mínimo, la estenosis posoperatoria y el ratio stent/arteria.

Cálculos del tamaño muestral

Basado en un porcentaje de casos del 50 % de RST en el grupo de control14,15 y 62,5% en el grupo de la intervención según el criterio de diferencia mínima clínicamente significativa entre tratamientos del 25%16 y con un índice de abandono del 10%, se calculó una muestra de 420 pacientes (210 por grupo).

Análisis intermedio

Ante la incertidumbre de los resultados y la falta de datos disponibles en la literatura, se propuso realizar un análisis intermedio de futilidad tras inscribir el 50% del tamaño muestral.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar y aquellas sin distribución normal como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se expresaron con valor absoluto y porcentaje. La comparativa entre medias se realizó con la prueba t de Student en las variables con distribución normal o la prueba U de Mann-Whitney cuando no se cumplía esta premisa. Para comparar proporciones se usó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher Se emplearon pruebas bilaterales para analizar todos los estudios y se consideró un valor de p ≤ 0,05 como estadísticamente significativo. Se llevó a cabo un análisis de regresión logística para realizar un ajuste y poder analizarla influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en cada uno de los 2 objetivos primarios. Las variables que cumplían los 2 criterios de relación razonable con los objetivos primarios y con valor de p < 0,20 en el análisis univariante se incluyeron en el análisis multivariante. Los cálculos se realizaron empleando el software de análisis estadístico SPSS 27.0.0.0 (IBM Corp, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características basales

Entre diciembre de 2016 y febrero de 2019 un total de 447 pacientes fueron derivados a nuestra sala de hemodinámica con un diagnóstico de IAMCEST (figura 1, diagrama de flujo). Un total de 237 (53%) no cumplían criterios de inclusión y los 210 restantes (47%) fueron aleatorizados a un grupo de desinflado rápido (103, 49%) y a otro de desinflado lento del balón (107, 51%). Aunque el tamaño muestral calculado inicialmente fue de 420 pacientes, tras un análisis intermedio con el 50% de la muestra reclutada, el estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se observó 1 violación del protocolo en el primer grupo y 4 en el segundo. El análisis por intención de tratar se puede consultar en esta sección y el análisis por protocolo en las tablas 3 a 5 del material suplementario. Las características basales y de la intervención se muestran en la tabla 1 y tabla 2. Aunque no hubo ninguna diferencia a nivel estadístico entre los 2 grupos, sí se observó una tendencia no significativa hacia un mayor diámetro del vaso en el grupo con desinflado lento del balón. En todos los casos se emplearon catéteres guía de 6 Fr.

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. ECG: electrocardiograma: ICP: intervención coronaria percutánea.

Tabla 1. Características clínicas basales

Tabla 2. Características de la intervención

Tabla 3. Resultados

Objetivos

El objetivo primario de BM ≥ 2 frente a < 2 se observó en 77 (74,7%) frente a 79 pacientes (75,2%), p = 0,93 y la RST ≥ 70% en 54 (53,9%) frente a 59 pacientes (55,5%), p = 0,75 en los grupos de desinflado rápido y lento, respectivamente. No se observaron diferencias en ninguno de los objetivos secundarios (grado de daño miocárdico, fracción de eyección al alta hospitalaria, fracción de eyección a los 12 meses, tasa de mortalidad global a los 12 meses o tasade mortalidad cardiovascular a los 12 meses) (tabla 3).

Predictores de blush miocárdico

El análisis univariante se llevó a cabo con las variables dela tabla 1 del material suplementario. Las variables edad, aclaramiento de creatinina < 60 ml/min, diámetro luminal máximo posintervención, historia previa de hipertensión, presión arterial sistólica al ingreso, grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 y tiempo primer contacto médico/balón se incluyeron en el análisis de regresión logística. Tanto la presión arterial sistólica al ingreso, como el aclaramiento de creatinina < 60 ml/min y el diámetro luminal máximo posintervención fueron predictores de blush miocárdico ≥ 2 si bien en el modelo final la hipertensión alcanzó valor de p = 0,074 (tabla 4). El poder predictivo fue moderado con un área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristic (ROC) de 0,71 (0,63-0,80) (figura 2).

Tabla 4. Predictores de blush miocárdico ≥ 2 y de resolucón del segmento ST

Figura 2. Curva ROC del modelo de regresión logística para la predicción de blush miocárdico.

Predictores de resolución del segmento ST ≥ 70%

El análisis univariante se realizó con las variables que se muestran en la tabla 2 del material suplementario. Las variables estudiadas en el análisis multivariante fueron: sexo, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, shock, descendente anterior, infarto de miocardio previo, grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI 3 posintervención, grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2, número de milímetros de elevación del segmento ST antes de la intervención y aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. El modelo de regresión logística incluyó diabetes, infarto de miocardio previo, descendente anterior, grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI 3 posintervención y grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 como predictores de una resolución del segmento ST ≥ 70% (tabla 4). El área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristic (ROC) fue 0.75 (0.68-0.82) (figura 3).

Figura 3. Curva ROC del modelo de regresión logística para la resolución del segmento ST.

Análisis por protocolo

Se registró violación del protocolo en 5 pacientes por uso de 2 stents en 1 paciente del grupo con desinflado rápido y en 3 pacientes del grupo con desinflado lento, además de 1 caso de posdilatación en este último grupo (figura 1). Las tablas 3, 4 y 5 del material suplementario muestran el análisis por protocolo sin haberse encontrado ninguna diferencia significativa comparado con el análisis por intención de tratar.

Valores perdidos

La calidad del angiograma no nos permitió realizar un análisis adecuado del BMen 2 pacientes del grupo con desinflado lento. De la misma forma, la calidad del electrocardiograma fue subóptima en 2 pacientes del grupo de desinflado rápido y en 1 del grupo de desinflado lento. Estos datos son completely missing at random, por lo que se considera que no alteraron la aleatorización.

DISCUSIÓN

En este estudio se estudió la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en el blush miocárdico ≥ 2 y en la resolución del segmento ST ≥ 70%. Los hallazgos más importantes fueron los siguientes: a) hubo que interrumpir el estudio con el 50% del tamaño muestral predefinido por cuestiones de futilidad y ni el BM ni la RST se vieron alterados por la intervención; b) no se observaron diferencias en el tamaño del infarto por marcadores ni en la fracción de eyección a los 12 meses y al alta, así como tampoco en la tasa de mortalidad por cualquier causa o de mortalidad cardiovascular a los 12 meses; c) la presión arterial sistólica al ingreso, el aclaramiento de creatinina < 60 ml/min y el diámetro luminal máximo posintervención fueron predictores del BM; por otro lado, la historia previa de hipertensión probablemente habría estado en el modelo final si el tamaño muestral hubiese sido mayor; y d) los predictores de la RST fueron la diabetes, infarto previo, arteria descendente anterior, el flujo TIMI ≥ 2 preintervención y el flujo TIMI 3 posintervención, así como por el grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2

Los datos disponibles en la literatura sobre este tema de investigación son escasos y, hasta donde nosotros sabemos, solo 1 grupo ha aportado información al respecto. Gu et al.17 también estudiaron la relación existente entre el desinflado del balón durante la liberación del stent con el flujo coronario y los resultados clínicos de la ICPp en una serie de 211 pacientes. En su estudio, el desinflado lento favorecía el flujo coronario y disminuía el tamaño del infarto frente a un desinflado rápido convencional. Estos resultados contradictorios podrían estar justificados por las notables diferencias observadas entre ambas cohortes de pacientes. Estudios publicados con anterioridad ya se han referido al papel que tiene el inflado del balón18, la trombectomía19,20 y los inhibidores de los receptoresIIB-IIIA21 en el BM. En nuestra serie, se diseñó un protocolo estricto para controlar estos posibles factores de confusión, razón por la cual la predilatación y posdilatación no estaban permitidas, y tanto la aspiración de trombos como los inhibidores de los receptores IIB-IIIA eran obligatorios. En el estudio de Gu et al. se permitió pre y posdilatación y el uso de la trombectomía y de los inhibidores IIB-IIIA se dejó a criterio del operador. De hecho, se predilató a > 80% de los pacientes de los 2 grupos, se posdilató a casi el 40%, se llevó a cabo tromboaspiración solo en el 20% y se administraron inhibidores IIB-IIIA al 70% de los pacientes. En nuestra opinión, el protocolo de Gu et al. favoreció la validez externa, pero esos 4 factores podrían haber influido en los resultados de forma muy notable, especialmente al no haberse hecho ningún ajuste con análisis multivariante. Por último, el TIMI frame count utilizado en su estudio y el BM no son el mismo concepto y la resolución del segmento ST no se analizó en la serie de Gu et al. En su estudio tampoco se observó ninguna diferencia en los resultados entre ambas estrategias

Como se ha mencionado, no pudimos demostrar que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent influyera en el BM. En el análisis multivariante los niveles de presión arterial al ingreso, el aclaramiento de creatinina y el diámetro luminal máximo fueron predictores de BM; por otro lado, la historia previa de hipertensión probablemente habría alcanzado significación estadística con una muestra de mayor tamaño. Anteriores estudios han demostrado la influencia de la presión arterial en el BM22. Además, los pacientes hipertensos al tener mayor resistencia microvascular tienen menor MBr22. En un trabajo previo se indica que el aumento delos eventos cardiovasculares causados por la insuficiencia renal podría estar mediado por una mayor resistencia microvascular23. La demora en la realización de la angioplastia primaria también influyó en el BM en estudio previos24. En nuestra cohorte se observaron diferencias significativas en el análisis univariante pero esta variable fue excluida en el último paso del análisis multivariante; sin embargo, probablemente habría estado presente en el modelo final con una muestra de mayor tamaño. En cualquier caso, comparando nuestra serie con el estudio descrito anteriormente, se analizó el tamaño del vaso como predictor del BM, variable que no se analizó en el estudio de Luca y que sí tuvo un papel importante en trabajosprevios25.

De la misma forma, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent no demostró influencia en la RST. Se encontraron hasta 6 factores predictores, la mayoría de ellos ya descritos en anteriores estudios. La circulación colateral, al limitar la isquemia en el infarto de miocardio, también reduce el impacto de la ICPp sobre la RST26. Por otra parte, infartos anteriores con lesión en la descendente anterior también mostraron tener influencia en la resolución del segmento ST en cohortes previas27-29. Otros factores como el flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI < 3 posintervención14,27,28,30 y la presencia de diabetes también demostraron su influencia en estudios previos14,28. Finalmente, en nuestra serie, el infarto de miocardio previo fue un predictor de la RST, aunque no encontramos ninguna explicación para este hallazgo.

Limitaciones

El estudio se interrumpió por el análisis intermedio debido a futilidad. No obstante, no esperamos que los resultados en objetivos primarios fuesen diferentes de haberse completado la muestra. Es posible que hubiésemos hallado más predictores y un mayor poder predictivo en los modelos BM y RST, pero este no fue el objetivo de nuestro estudio. El perfil de riesgo de los pacientes fue bajo porque los criterios de inclusión de implante directo del stent, uso de inhibidores IIB-IIIA y trombectomía centraron el estudio en lesiones más comúnmente asociadas a pacientes más jóvenes con menos riesgo hemorrágico y menos calcificación, características que se asocian a mejores resultados. Este hecho limita la validez externa del estudio porque, tal y como muestra la figura 1, apenas el 50% de los pacientes no fueron aptos para participar y podría haber contribuido a la falta de diferencias descrita entre los grupos del estudio. No obstante, como ya se ha explicado, el propósito del protocolo tan estricto fue evitar cualquier posible factor de confusión. El clopidogrel fue el inhibidor del receptor plaquetario P2Y₁₂ durante el primer contacto médico según el protocolo de la red de infarto de miocardio regional de nuestra zona, circunstancia que podría limitar, también, la validez externa de los resultados. Aunque el blush miocárdico fue valorado visualmente por 2 operadores experimentados, no puede descartarse cierto grado de subjetividad. El potencial predictivo del BM y de la RST fue bajo, aunque esto es algo que también se ha visto en series previas28 describiéndose la concordancia entre ambos factores como moderada31. Por último, no hallamos ninguna explicación para el papel que juega el infarto de miocardio previo a la hora de predecir la RST pues es un factor que no estuvo presente en anteriores series.

CONCLUSIONES

En nuestra serie, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en la angioplastia primaria no influyó en el blush miocárdico, la resolución del segmento ST ni en los resultados clínicos, el tamaño del infarto de miocardio por biomarcadores ni en la fracción de eyección al alta y a los 12 meses.

FINANCIACIÓN

Este estudio ha sido financiado por una beca de investigación de Abbott Laboratories.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

B. Vega, J. M. Vegas, J. Rondan, E. Segovia y Í. Lozano: diseño, recopilación de datos, redacción y revisión del manuscrito. A. Pérez de Prado, C. Cuellas-Ramon, M. López-Benito, T. Benito-González y F. Hernández-Vázquez: mediciones del blush miocárdico y revisión del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La valoración fisiológica para guiar la revascularización coronaria tiene una recomendación clase IA en las guías actuales de práctica clínica1. Tanto la reserva fraccional de flujo (FFR) como el índice instantáneo libre de ondas (iFR) han demostrado ser herramientas seguras para guiar el tratamiento de revascularización en diferentes escenarios clínicos2-4.

Los resultados del estudio DEFER tras 15 años de seguimiento confirmaron la seguridad a largo plazo de la FFR para diferir el tratamiento de estenosis no significativas a nivel funcional5. Después, los estudios DEFINE-FLAIR y iFR-SWEDEHEART demostraron, tras 1 año de seguimiento, la no inferioridad del iFR frente a la FFR para guiar la revascularización de estenosis moderadas3,6. La utilidad del estudio fisiológico para guiar la revascularización durante el tratamiento de la enfermedad multivaso ha sido confirmada por los estudios FAME y SYNTAX II7,8.

No obstante, el valor pronóstico de la valoración funcional en ciertos grupos de alto riesgo todavía no ha podido establecerse de un modo concluyente. Un análisis conjunto de los estudios DEFINE-FLAIR y iFR-SWEDEHEART demostró que los paciente con síndrome coronario agudo tuvieron una tasa más alta de eventos al diferir la revascularización de los vasos no culpables mediante FFR e iFR en comparación con los pacientes con agina estable3,6. Los pacientes con diabetes mellitus (DM) son un grupo de alto riesgo que tienen una conocida carga de enfermedad cardiovascular más alta y un peor pronóstico, incluida una aterosclerosis coronaria más extensa, una mayor prevalencia de enfermedad multivaso y un avance más rápido de la enfermedad que los pacientes no diabéticos9-11. Las características especiales asociadas al grado y extensión de la aterosclerosis en pacientes con DM plantean dudas de seguridad a la hora de decidir si diferir, o no, la revascularización en esta población de pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar la seguridad a largo plazo del diferimiento de la revascularización de las estenosis intermedias en función de la valoración fisiológica con guía de presión en pacientes diabéticos.

MÉTODOS

Población del estudio

Se trata de un estudio retrospectivo, abierto y de un único centro. La población del estudio fue reclutada de un total de 1.321 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria cuyos índices iFR o FFR se usaron para determinar la necesidad de revascularización coronaria entre enero de 2012 y diciembre de 2016. Se pospuso la revascularización de una o más estenosis en 444 pacientes (34%) tras observarse valores de FFR > 0,80 o iFR > 0,89. El estudio incluyó a pacientes con angina estable y síndrome coronario agudo (con estenosis no culpables valoradas fisiológicamente mediante guía de presión). La población general fue dividida en 2 grupos para poder realizar los análisis pertinentes: pacientes con y sin DM. El primer grupo se definió según los antecedentes médicos incluidos en la historia clínica. El flujograma del estudio con la selección de pacientes se muestra en la figura 1.

Figura 1. Flujograma del estudio. FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas.

Este estudio retrospectivo de cohorte se llevó a cabo según los principios establecidos por la Declaración de Helsinki. No se solicitó el consentimiento informado de los pacientes ni fue necesaria la valoración del comité de investigación debido a la naturaleza del estudio; todos los pacientes incluidos en la base de datos fueron encriptados y su identidad protegida a fin de salvaguardar la privacidad de todos ellos.

Valoración fisiológica

La valoración fisiológica se realizó con las guías de presión disponibles en el mercado (Verrata, Philips Healthcare, Estados Unidos; PressureWire [Certus. Aeris, X] St. Jude Medical, Estados Unidos) siguiendo la técnica estándar descrita con anterioridad3,12. Como práctica de rutina, se administró un bolo intracoronario de nitratos (200 mcg) antes de observar los valores de FFR o iFR. Los casos remitidos para valoración FFR recibieron adenosina IV a razón de 140 µg/kg/min. Los valores de corte para diferir la revascularización fueron FFR > 0,80 o iFR > 0,89. Para descartar la presencia de drift se colocó el sensor de la guía de presión en la punta del catéter guía tras la obtención de las mediciones fisiológicas.

En pacientes con angina estable, la valoración fisiológica se realizó dentro de la misma intervención valorándose todas las estenosis intermedias. En pacientes con síndrome coronario agudo, la valoración fisiológica con guía de presión se realizó en una intervención por etapas solo en los vasos no culpables.

Definición de eventos adversos

El criterio de valoración principal del estudio fue el riesgo de eventos cardiovascular adversos mayores (MACE) a los 4 años definido como un evento compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización del vaso diana (RVD) no programada. Los eventos secundarios fueron: a) todos y cada uno de los ECAM, b) la tasa de infarto de miocardio del vaso diana y c) la tasa de RVD no programada según el índice fisiológico empleado (FFR o iFR).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Las discretas como frecuencias (porcentajes). Las comparativas entre los 2 grupos se realizaronempleando las pruebas t de Student o U Mann Whittney para las variables continuas y la prueba de la χ2 para las variables discretas.

Para analizar el tiempo transcurrido hasta el evento se emplearon el método de Kaplan-Meier y una comparativa de grupos mediante la prueba de Mantel-Cox (prueba de log-rank). Para la comparativa de los objetivos primario y secundarios entre diabéticos y no diabéticos se usó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para así poder calcular el hazard ratio (HR). El análisis ajustado se realizó en función de la edad, sexo, hipertensión, dislipemia, hábito tabáquico, insuficiencia renal crónica y antecedentes de accidente cerebrovascular, intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización coronaria.

Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales con intervalos de confianza el 95% (IC95%). Los valores p < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. Se emplearon los paquetes estadísticos SPSS versión 23.0 (IBM Corp, Armonk, NY, Estados Unidos) y STATA versión 15 (Stata Corp, College Station, TX, Estados Unidos) para realizar todos los cálculos.

RESULTADOS

Características clínicas y angiográficas basales

Las características clínicas basales se muestran en la tabla 1. La media de edad de la población del estudio fue de 68,4 años. El 39,6% eran pacientes con DM (164 pacientes). Como cabía esperar, los pacientes con DM tenían más factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades que sus homólogos sin DM. No se observaron diferencias significativas en los síntomas de presentación entre los 2 grupos a estudio (p > 0,05). La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo tras el alta hospitalaria y no se observaron diferencias significativas entre pacientes con y sin DM (p > 0,05).

Tabla 1. Características basales

Características de los vasos con diferimiento de la revascularización

De manera general se difirió la revascularización en vasos con estenosis de gravedad intermedia (porcentaje de estenosis por diámetro, 59,73 ± 9,2%). La arteria más estudiada fue la descendente anterior (43,2%). En la mayoría de los pacientes se procedió a diferir la revascularización de 1 solo vaso (72,7%). No obstante, en aproximadamente el 4% de los pacientes, esta se difirió en 3 vasos dentro de la misma intervención.

En la población de nuestro estudio, el diferimiento de la revascularización se basó principalmente en la FFR (434 vasos, 73,2%) y, después, en iFR (159 vasos, 26,8%). Esta misma proporción se aplicó a pacientes con DM: se procedió a diferir la revascularización en 157 vasos (73,4%) tras observar los valores de FFR frente a 57 vasos (26,6%) tras observar los valores de iFR. Los valores medios de la población general, tanto de FFR como de iFR, fueron 0,87 ± 0,46 y 0,94 ± 0,41, respectivamente, y no se observaron diferencias significativas entre pacientes diabéticos y no diabéticos (tabla 2).

Tabla 2. Características de las arterias diferidas

Resultados clínicos en el seguimiento a largo plazo según la presencia o no, de diabetes

La mediana de seguimiento fue de 43 meses [rango intercuartílico, 31,1-55,8], no observándose ninguna diferencia entre pacientes con y sin DM. Los resultados clínicos se muestran en la tabla 3. Los diabéticos presentaron tasas más altas de MACE (33 pacientes [20,1%] frente a 37 pacientes [13,2%] en pacientes sin DM), aunque se trató de una diferencia sin significación estadística en el análisis ajustado (HR = 0,98; IC95%, 0,46-2,11; p = 0,964). La tasa de mortalidad por cualquier causa fue mayor entre los diabéticos (18 pacientes [10,8%] frente a 15 pacientes [5,3%]) que entre los no diabéticos, pero las tasas de muerte cardiovascular no fueron estadísticamente diferentes en ninguno de los 2 grupos (3,1 frente al 2,1%). Se observó una tendencia hacia una tasa más alta de infarto de miocardio entre pacientes con DM (6,7 frente al 2,9%; p = 0,063), sin embargo la tasa de infarto de miocardio del vaso diana fue parecido en ambos grupos (HR = 0,87; IC95%, 0,15-4,89; p = 0,906). Se observaron tasassimilares de revascularización y RVD no programadas entre diabéticos y no diabéticos (figura 2 y tabla 3).

Tabla 3. Eventos clínicos tras 4 años de seguimiento en función de la presencia o ausencia de diabetes

Figura 2. Resultados clínicos en pacientes diabéticos y no diabéticos tras 4 años de seguimiento. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Resultados clínicos a largo plazo según el índice fisiológico utilizado para diferir la revascularización

En pacientes con DM el índice fisiológico empleado (FFR o iFR) para el diferimiento de la revascularización no se asoció a diferencias estadísticamente significativas en las tasas de MACE (p = 0,688) ni a diferencias importantes de mortalidad por cualquier causa, muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización no programada. Se observaron tasas similares de infarto de miocardio del vaso diana en pacientes diferidos con ambas técnicas (con independencia de si tenían DM o no (tabla 4).

Tabla 4. Resultados clínicos tras 4 años de seguimiento según la técnica empleada para diferir la revascularización

La tasa de RVD fue mucho más alta en pacientes diferidos según los valores de FFR que según los valores de iFR (24 [5,5%] frente a 2 [1,3%]; p = 0,037). Este resultado se debió, principalmente, a una tendencia significativa hacia una tasa más alta de RVD en pacientes con DM diferidos según los valores de FFR que en pacientes diabéticos diferidos según los valores de iFR (10 [6.4%] frente a 0 [0%]), lo cual no tuvo significación estadística (p = 0,065). Esta tendencia hacia un índice más bajo de RVD en vasos diferidos según los valores del iFR no se observó en pacientes sin DM (14 [5,1%] frente a 2 [2,0%]; p = 0,244) (figura 3).

Figura 3. Revascularización del vaso diana según la técnica utilizada para diferir la revascularización tras 4 años de seguimiento. FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas.

DISCUSIÓN

Estos fueron los principales hallazgos del estudio: a) los pacientes con DM presentaban índices altos de MACE. No obstante, diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM en función de los resultados obtenidos en una valoración fisiológica realizada mediante guía de presión es seguro en lo que respecta al riesgo de RVD o infarto de miocardio del vaso diana con una tasa de eventos a largo plazo similar a la descrita en pacientes no diabéticos; b) ambos índices, FFR e iFR, se pueden usar de manera segura para diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos; c) se observó una tendencia hacia una tas más alta de RVD en pacientes diabéticos diferidos según los valores de FFR.

Resultados clínicos en función de la presencia o no de diabetes mellitus

Comparado con la valoración angiográfica, usar la fisiología coronaria para guiar la revascularización mejora los resultados de los pacientes3,6,7,13. En la actualidad, las guías de práctica clínica dan a los índices fisiológicos FFR e iFR una recomendación clase IA, en materia de valoración funcional de las estenosis coronarias para guiar la revascularización1.

Los diabéticos son una población de alto riesgo, con una carga aterosclerótica más agresiva y acelerada que los no diabéticos. En el estudio PARADIGM ((Progression of atherosclerotic plaque determined by computed tomographic angiography imaging), la presencia de DM fue un factor de riesgo independiente para el avance de la placa14. En un análisis conjunto de 5 estudios sobre ecografías intravasculares, Nicholls SJ et al. confirmaron que los pacientes con DM presentaban un volumen porcentual de placa de ateroma mayor y un avance más rápido de dicha placa15.

Aproximadamente el 25% de los pacientes de importantes estudios que demostraron la efectividad de la FFR y el iFR tenían DM3,4,6,16,17. Si es, o no, seguro diferir la revascularización según los índices fisiológicos observados en el contexto de la DM no ha sido objeto de estudio como tal en ensayos clínicos aleatorizados. Por otro lado, los resultados de los pocos estudios no aleatorizados realizados hasta la fecha que han analizado el tratamiento guiado mediante valoración fisiológica en pacientes diabéticos ofrecen resultados contradictorios18,19.

Domínguez-Franco et al. analizaron la seguridad pronóstica del índice FFR en diabéticos. Aunque sus resultados coinciden con los nuestros en el sentido de que no se observaron diferencias en la RVD en el seguimiento a largo plazo tras diferir la revascularización en pacientes con o sin DM, la aplicabilidad y fortaleza de su estudio son limitadas por el pequeño tamaño de la muestra (136 pacientes, 144 lesiones). Además, el valor de corte de la FFR empleado en el proceso de toma de decisiones fue de 0,75 mientras que, en la práctica contemporánea, suelen usarse valores de corte de 0,8018.

Recientemente, Kennedy et al. analizaron a 250 pacientes (128 y 122 pacientes con y sin DM, respectivamente) y descubrieron que la DM se asoció a un índice más alto de estenosis diferidas fracasadas (18,1 frente al 7,5%; p ≤ 0,01, ajuste según el modelo de regresión de Cox (HR = 3,65; IC95%, 1,40-9,53; p < 0,01) y revascularización de la lesión diana de la lesión diferida (17,2 frente al 7,5%; HR = 3,52; IC95%, 1,34-9,30; p = 0,01). No obstante, igual que ocurrió en nuestros resultados, no se observaron diferencias significativas en la tasa de infarto de miocardio del vaso diana (6,1 frente al 2,0%; HR = 3,34; IC95%, 0,64-17,30; p = 0,15)19. La tasa de RLD descrita en el anterior estudio es mucho más alta que el de nuestra población y el de anteriores estudios (por ejemplo, en el FAME, el índice de RLD a los 2 años fue del 3,2% en lesiones FFR negativas)2. Estas diferencias podrían estar asociadas a las características del tratamiento médico concomitante que no se especificó pero que podría haber jugado un papel crítico en la evolución de los pacientes con DM. En la población de nuestro estudio la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo y más del 93% recibió estatinas. El anterior estudio, no obstante, no especificó el tratamiento médico empleado. Otro factor importante es el porcentaje de pacientes insulinodependientes con DM (el 42% en el anterior estudio frente al 24% en nuestra población). En otro estudio los mismos autores comunicaron que el tratamiento con insulina fue un factor predictivo del fracaso de la lesión diferida en pacientes con valores FFR observados > 0,8020. Por lo tanto, el perfil de riesgo tan desigual de las distintas poblaciones explicaría la variabilidad de los resultados obtenidos. Nuestro estudio, con una muestra de mayor tamaño, demuestra que, comparado con los no diabéticos, diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos es seguro hasta el punto de que no se observan diferencias en la RVD durante el seguimiento. Otro estudio con resultados parecidos fue el de Van Belle et al. que comprobaron que la FFR es una herramienta importante para redefinir la gravedad de la estenosis en pacientes con DM, con buenos resultados al cabo de 1 año en pacientes diferidos (HR = 0,77; IC95%, 0,47-1,25; p = 0,29; pacientes con DM reclasificados frente a no reclasificados)21.

Resultados clínicos según el índice fisiológico empleado para diferir la revascularización

Nuestros resultados sugieren que tanto la FFR como el iFR se pueden utilizar de forma segura para diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM. Nuestros hallazgos con tasas bajas de MACE durante el seguimiento coinciden con el subanálisis de pacientes con DM del estudio DEFINE-FLAIR comparado con el seguimiento a 1 año22. No deja de ser interesante que observáramos una tendencia hacia una tasa más alto de RVD en pacientes diabéticos diferidos con la FFR que con el iFR. Esto podría deberse a la presencia de disfunción microvascular en pacientes diabéticos y a una mejor correlación del iFR con índices que se usan para valorar la microcirculación como la reserva de flujo coronario (RFC). Un estudio comparó el rendimiento de los índices fisiológicos, iFR y FFR, frente a la RFC invasiva en 216 estenosis, encontró una correlación mucho más sólida y un mayor rendimiento diagnóstico para el iFR (área bajo la curva ROC del iFR, 0,82 frente a área bajo la curva ROC de la FFR, 0,72; p < 0,001, para una reserva de velocidad del flujo coronario = 2)23. Cook et al. analizaron 567 vasos con guías de presión equipadas con sensor en la punta y guías intracoronarias Doppler. Descubrieron que en presencia de FFR–/iFR+ discrepantes tanto la velocidad del flujo hiperémico como la RFC eran parecidas a las del grupo FFR+/iFR+ (p > 0,05). No obstante, en presencia de FFR+/iFR– discrepantes, la velocidad del flujo hiperémico y la RFC eran parecidas tanto a los índices FFR–/iFR– como a los grupos coronarios no obstruidos (p > 0,05)24. Estos hallazgos explicarían el peor rendimiento de la FFR en presencia de disfunción microvascular, así como la tendencia observada hacia una mayor RVD en pacientes diabéticos diferidos tras observar los valores FFR. Resulta interesante que esta tendencia no se observó en pacientes sin DM, lo cual avalaría la hipótesis del compromiso microvascular como una de las posibles causas para las diferencias descritas entre los 2 índices.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio no aleatorizado, retrospectivo, observacional y de un único centro. Los resultados deben analizarse con cautela e interpretarse, solo, como generadores de hipótesis dado el pequeño tamaño de la muestra que limita el poder estadístico del estudio. Se valoró fisiológicamente a más pacientes con el índice FFR que con el iFR, lo cual podría haber influido en los resultados obtenidos. Ni los médicos ni los pacientes se mantuvieron ciegos a los resultados fisiológicos, lo cual podrían haber influido en futuras decisiones de revascularización. En la mayoría de los pacientes la revascularización solo se difirió en 1 vaso, lo cual quiere decir que es complejo extrapolar estos datos a pacientes con enfermedad multivaso. Por último, en esta población de pacientes, no se valoró la disfunción microvascular, razón por la cual no se pudo determinar el verdadero impacto que esto tuvo en los resultados.

CONCLUSIONES

Diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM según los índices FFR o iFR observados es seguro en lo que respecta al riesgo de RVD o infarto de miocardio del vaso diana con un índice similar de estos eventos en el seguimiento a largo plazo comparado con el índice descrito en pacientes no diabéticos.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A.F. Castro-Mejía y A. Travieso-González contribuyeron a la idea y diseño del estudio, a la adquisición, análisis e interpretación de los datos, así como a la redacción del artículo, M.J. Pérez-Vizcayno contribuyó tanto al análisis como a la interpretación de los datos, H. Mejía-Rentería, I.J. Núñez-Gil, P. Salinas, L. Nombela-Franco, P. Jiménez-Quevedo, A. Fernández-Ortiz y C. Macaya contribuyeron tanto a la redacción del artículo como a la revisión crítica de su contenido intelectual. J. Escaned y N. Gonzalo contribuyeron a la redacción del artículo, llevaron a cabo la revisión crítica de su contenido intelectual y dieron su aprobación a la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J Núñez-Gil es consultor de Aztrazeneca. P. Salinas declaró haber recibido honorarios por su labor como conferenciante para Boston Scientific, Terumo, Alvinedica y Biomenco. L. Nombela-Franco ha declarado ser proctor de Abbott y haber recibido honorarios por su labor como conferenciante para Edwards Lifesciences Inc. A. Fernández-Ortiz es conferenciante en eventos de formación para Medtronic, Biotronik, Biosensor y Bayer. J. Escaned es conferenciante y consultor de Abbott, Boston Scientific y Philips y declaró haber recibido honorarios de Philips Volcano, Boston Scientific y Abbott/St. Jude Medical fuera del ámbito del presente estudio. N. Gonzalo es conferenciante en eventos de formación para Abbott y Boston Scientific. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones de aneurismas coronarios datan del año 1761, de la mano de Morgagni, y la primera serie, que recogió 21 enfermos, es de 19291-4. Desde entonces, con la implementación de las técnicas de imagen y de la angiografía coronaria se ha descrito una incidencia variable, de entre el 0,3 y el 12% en diversas series5. De una cohorte con más de 436.000 coronariografías contemporáneas, en un registro internacional se ha estimado una incidencia global del 0,35%5. El tratamiento, al igual que la presentación y el perfil clínico, es muy variado5,6. Sin embargo, es frecuente que se precise un procedimiento revascularizador6. Entre las opciones disponibles, en los últimos años se ha postulado el uso de stents cubiertos (grafts) para excluir los aneurismas coronarios5-14.

Dichos dispositivos, inicialmente desarrollados para otras indicaciones15 (por ejemplo, las perforaciones coronarias), han mostrado ser útiles y seguros en el corto plazo en casos y series publicados7-10,12.

El objetivo principal del presente trabajo es describir la frecuencia de utilización de este tipo de stents para el tratamiento de los aneurismas coronarios y caracterizar sus resultados a largo plazo, empleando como grupo control pacientes con stents farmacoactivos, que han demostrado buenos resultados en este contexto5.

MÉTODOS

Se emplea información recogida en el Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR) (NCT-02563626)16. Con una metodología ya publicada, dicho registro incluyó de forma ambispectiva datos de pacientes adultos (≥ 18 años) que precisaron una coronariografía invasiva por cualquier motivo en 32 hospitales de 9 países5. Se consideró como aneurisma coronario la dilatación focal (< 1/3 del vaso) de más de 1,5 veces el diámetro del vaso en un segmento sano adyacente; aneurisma gigante se definió como una dilatación de 4 veces el diámetro de referencia16. Se recomendó a los investigadores que recogieran de manera consecutiva los casos en periodos de tiempo concretos y cerrados. Se recopilaron las variables clínicas y procedurales, así como los eventos durante la estancia hospitalaria índice, considerada como el momento en que se describió por primera vez que el paciente tenía, al menos, un aneurisma coronario. Posteriormente, tras considerar que el paciente era elegible, se llevó a cabo un seguimiento clínico, por medio de la información recogida en la historia clínica en las revisiones en consulta o por contacto telefónico. Como ya se ha mencionado en publicaciones previas, inicialmente el protocolo fue aprobado por el comité ético del centro coordinador y luego por los de aquellos centros que lo precisaron. La información se recogió de manera anonimizada y los pacientes dieron su consentimiento informado para todos los procedimientos del presente estudio; las decisiones clínicas fueron tomadas en todo momento por los médicos responsables de cada paciente, sin ninguna influencia del protocolo del estudio. En el análisis se incluyeron exclusivamente aquellos enfermos que recibieron un stent-graft o un stent farmacoactivo en una zona aneurismática.

El objetivo principal fue describir la utilización en la vida real de stent-grafts para aneurismas coronarios. Los objetivos secundarios fueron determinar los eventos en el seguimiento a largo plazo. Asimismo, como objetivo secundario se planteó hacer una comparación con los pacientes que recibieron stents farmacoactivos en la zona aneurismática. En caso de implantarse ambos tipos de stents, se consideró al paciente en el grupo de stent-graft. Igualmente, los análisis se llevaron a cabo por paciente.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS v24.0 (IBM-SPSS, Estados Unidos). Los datos se presentan como media ± desviación estándar o como mediana y rango, según corresponda. Las variables categóricas se representan con porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba χ2 de Pearson para las variables cualitativas, y la prueba t de Student o las pruebas U de Mann-Whitney o Wilcoxon, según correspondiera, para las variables continuas. Las curvas de supervivencia libre de eventos a largo plazo para los diferentes análisis y grupos se obtuvieron mediante el método de Kaplan-Meier, y en ellas, las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de log rank.

Para la parsimonia se emplearon modelos multivariable en los que, para evitar el exceso de variables incluidas en el análisis, se seleccionaron aquellas que obtuvieron un valor de p ≤ 0,10 en el estudio univariante, que se detallan más adelante. Las razones de riesgo (hazard ratio, HR) y los intervalos de confianza se calcularon al 95% (IC95%), de acuerdo con el análisis de regresión logística de Cox escalonada hacia atrás (Wald). El nivel de significación estadística se estableció para una p < 0,05 de dos colas.

RESULTADOS

De los 1.565 pacientes considerados finalmente en el registro global, 250 fueron remitidos a cirugía coronaria y 829 recibieron algún tipo de revascularización percutánea5. De estos, 17 enfermos recibieron, al menos, un stent-graft como tratamiento de su aneurisma coronario. Además, 196 pacientes recibieron un stent farmacoactivo en la zona aneurismática. Por tanto, en los subsiguientes análisis de este trabajo se incluyeron los mencionados 17 y 196 pacientes, respectivamente. La figura 1 muestra el flujo de pacientes.

Figura 1. Flujo de los pacientes del registro. Los rodeados por una elipse son los que se analizan en el presente estudio. Se consideraron en el grupo de stent-graft si recibieron alguno de este tipo, independientemente de otros dispositivos.

Aproximadamente el 8% de los enfermos en quienes se trató el área aneurismática en concreto recibieron un stent-graft. La tabla 1 presenta las características clínicas y angiográficas, y los eventos a largo plazo, tanto de los pacientes que recibieron un stent recubierto como de aquellos a quienes se implantó un stent farmacoactivo. Se observa un predominio del sexo masculino y una mayor frecuencia de dislipemia, antecedentes de coronariopatía, enfermedad coronaria con un procedimiento revascularizador previo y aneurismas gigantes en la cohorte de stent-graft. La frecuencia y el tipo de complicaciones a largo plazo, con una mediana de seguimiento global de 38 meses, se detallan en la tabla 1. Durante el seguimiento no se hallaron diferencias significativas en cuanto a eventos clínicos. Se observó una tasa de evento combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) del 29,6% en los que recibieron stents farmacoactivos, en comparación con un 23,5% para los portadores de stent-graft. De forma individual, el evento más frecuente en el grupo con stent-grafts fue la angina inestable (11,8%), y en el de stents farmacoactivos fueron la angina inestable (10,2%) y el fallecimiento (10,2%). Los eventos individuales se especifican en la tabla 1.

Tabla 1. Características generales de los pacientes que recibieron un stent-graft comparados con aquellos que recibieron un stent farmacoactivo como tratamiento principal de un aneurisma coronario

Se dispone de coronariografía de seguimiento de 69 pacientes (32,4%). De ellas, 8 fueron en el grupo con stents recubiertos y solo una mostró fracaso del stent (por reestenosis en el interior de la prótesis). En el grupo que recibió un stent farmacoactivo se apreció crecimiento del aneurisma o nuevos aneurismas en más del 15% de los pacientes de quienes se dispone de coronariografía de seguimiento. La tasa de trombosis, en este grupo seleccionado, alcan- zó el 9,8%. La tabla 2 proporciona una comparación global entre los pacientes que presentaron el evento combinado MACE y los que no.

Tabla 2. Características clínicas y angiográficas de los pacientes en función de que presentaran al menos un evento adverso cardiovascular mayor durante el seguimiento^a

El análisis multivariado en relación con la aparición de MACE incluyó en el modelo el uso de stent-graft o recubierto y aquellas variables con p ≤ 0,10 en el análisis univariado presentado en la tabla 2, es decir, presencia o no de vasculopatía periférica (en tratamiento), diagnóstico previo de aneurisma (en un territorio diferente del coronario), conectivopatía diagnosticada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de imagen intracoronaria (tomografía de coherencia óptica o ecocardiografía intravascular) e indicación aguda para realizar el cateterismo índice.

Se aprecia que permanecen en el modelo, como variables independientes predictoras del desarrollo del evento combinado, la existencia de conectivopatías (HR = 5,94; IC95%, 1,82-19,37), la disfunción del ventrículo izquierdo < 55% (HR = 1,84; IC95%, 1,09-3,1) y la indicación aguda del cateterismo índice (HR = 2,98; IC95% 1,39-6,3) (figura 2). El uso de imagen intracoronaria, más frecuente en la cohorte de stents recubiertos, no alcanzó diferencias relevantes en el análisis multivariado y tampoco se mostró como discriminador independiente el uso de un stent-graft o de un stent farmacoactivo (tabla 1 y tabla 2, figura 2).

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre del evento combinado MACE. A: en relación con el uso de stent-graft o no, para el tratamiento del aneurisma. B: en función de que la indicación del cateterismo índice fuera aguda (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, etc.). C: en cuanto a la utilización, durante la angioplastia de cualquier técnica de imagen intracoronaria (ecocardiografía intravascular, tomografía de coherencia óptica o ambas). D: estratificando en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en el momento de la angioplastia.

DISCUSIÓN

Este análisis es una de las series más extensas de aneurismas coronarios con datos de pacientes de la vida real. Compara 2 de las estrategias terapéuticas más empleadas en este contexto5 y sus principales hallazgos son los siguientes:

a) El método de revascularización más comúnmente empleado en los pacientes con aneurismas coronarios fue el percutáneo.

b) La técnica de exclusión, es decir, el uso de stent-grafts, se realizó en un número relativamente reducido de casos (8%).

c) En comparación con los pacientes que recibieron un stent farmacoactivo, los que recibieron un stent-graft tenían un perfil clínico parecido. No obstante, la presencia de aneurismas gigantes es más frecuente en este último grupo y probablemente es uno de los factores que más tienen en cuenta los operadores al elegir el tipo de stent.

d) Una indicación aguda en el cateterismo índice, así como la presencia de disfunción ventricular en ese momento, son factores independientes de mal pronóstico en la cohorte estudiada.

e) A largo plazo se observan una seguridad y una eficacia similares en ambos tipos de tratamiento, lo que posiciona a los stent-grafts como una alternativa razonable en casos seleccionados con aneurismas coronarios.

El tratamiento concreto de los pacientes con aneurismas coronarios ha estado muy poco definido, hasta el punto de que no se menciona en las guías internacionales sobre revascularización5. En los últimos años se han publicado varias series y registros que han aportado algo de luz sobre el particular5,6,8,11. En general es una comorbilidad coronaria poco frecuente, pero no tan rara como para que cualquier cardiólogo intervencionista no deba enfrentarse a ella una o varias veces al año en su sala de hemodinámica7,16. De hecho, en nuestra experiencia, se estima en el 0,35% en más de 430.000 coronariografias5, y en aproximadamente el 1% en una serie china con algo más de 11.000 coronariografias17. Por ello, es importante contar con datos clínicos para guiar su manejo7.

Además, un aneurisma coronario es un claro marcador de complejidad anatómica, señalando, en pacientes adultos, una enfermedad coronaria extensa y posiblemente un pronóstico desfavorable en comparación con formas más leves de coronariopatía7. En análisis previos, el uso de stents farmacoactivos en pacientes con aneurismas coronarios ha sido señalado como una opción terapéutica claramente superior a los stents convencionales5. Ello hace que, al igual que para el resto de los enfermos con cardiopatía isquémica, este tipo de plataformas sean las más recomendables para aquellos con aneurismas coronarios. Asimismo, una cuidadosa e intensa terapia antitrombótica probablemente se asocie a menos complicaciones evolutivas, algo razonable considerando el mencionado alto riesgo isquémico de estos pacientes11,18.

El uso de stents recubiertos o de stent-grafts se ha sugerido como una alternativa capaz de restaurar la anatomía del vaso. A pesar de que el diseño inicial de estas prótesis fue para otra indicación, existen muchos datos que abogan por la factibilidad de su uso con una alta tasa de éxito8. En nuestra serie, la mayoría (aproximadamente el 65%) fueron Jostent Graftmaster (Abbott Vascular, Estados Unidos) , de diseño clásico (capa de politetrafluoroetileno entre dos stents de acero inoxidable), lo que pudo tener cierta influencia en los resultados. De hecho, en nuestro entorno, Jurado-Román et al.15 han demostrado, en un registro multicéntrico de un tipo concreto de stent recubierto de última generación, en múltiples indicaciones en la vida real, una tasa de eventos razonable (MACE 7,1% en una media de 22 meses), aunque con una tasa de trombosis ligeramente elevada (3%) respecto a la que presentan los stents farmacoactivos en usos habituales.

En relación con la utilización de imagen intracoronaria en las angioplastias de los pacientes con aneurismas coronarios, como sucede en otras situaciones clínicas complejas (dudas diagnósticas, tronco, bifurcaciones), posiblemente pueda llegar a tener impacto pronóstico. En la presente serie, aunque se empleó con más frecuencia en el grupo con stent-grafts, no se encuentran diferencias significativas en cuanto al desarrollo de MACE (figura 2). Esto posiblemente se deba al tamaño muestral y se observa una tendencia a la disminución de eventos en el grupo de enfermos cuya intervención se optimizó con imagen intracoronaria, ya fuera ecocardiografía intravascular o tomografía de coherencia óptica.

Limitaciones

El estudio presenta las limitaciones propias de su diseño. Además, el número de participantes es relativamente pequeño, lo que puede dificultar la detección de diferencias en los análisis por falta de potencia estadística. La decisión de implantar un stent recubierto o un stent farmacoactivo recayó por completo en el equipo médico de cada paciente, lo que pudo asociarse a cierta heterogeneidad en los protocolos, que también pudieron ser dinámicos en el tiempo. En el seguimiento, muy completo desde el punto de vista clínico, se dispone de angiografías de control de un porcentaje limitado de enfermos (32%), que respondieron al criterio de los médicos responsables. Esto puede llevar a infraestimar la tasa de complicaciones, sobre todo las subclínicas, o conllevar sesgos de selección en ambos grupos.

No obstante, este trabajo proporciona una aproximación a la práctica clínica de la vida real para una patología relativamente poco frecuente de la que se dispone de escasa información, y aporta un seguimiento clínico prolongado.

CONCLUSIONES

Los stents recubiertos pueden utilizarse para tratar aneurismas coronarios y son seguros a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento para este tipo de lesiones coronarias complejas.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

I.J. Núñez-Gil, coordinador del CAAR: diseño del estudio y análisis de datos, y elaboración del borrador. E. Cerrato, M. Bollati, L. Nombela-Franco y A. Fernández-Ortiz: diseño del estudio. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J. Antonio Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos- Molinero e I. Lozano: recogida de datos y reclutamiento. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, L. Nombela-Franco, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J.A. Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos-Molinero, I. Lozano y A. Fernández-Ortiz: lectura y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

J.M. de la Torre Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology y F. Alfonso es editor asociado de la revista: se ha seguido el procedimiento editorial establecido para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Sin otros conflictos de interés concernientes al artículo.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA