RESUMEN

Introducción y objetivos: Las diferencias geográficas y organizativas entre distintas comunidades autónomas (CCAA) pueden generar diferencias en la atención al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Se han comparado 17 programas de Código Infarto en términos de incidencia, características clínicas, tratamiento de reperfusión, retraso hasta la reperfusión y mortalidad a 30 días.

Métodos: Estudio observacional prospectivo nacional (83 centros en 17 redes de infarto). El periodo de selección fue de 3 meses (1 de abril a 30 de junio de 2019), con seguimiento clínico a 30 días.

Resultados: Se incluyeron 4.366 pacientes con IAMCEST. La tasa de incidencia fue variable entre las CCAA (p < 0,0001), igual que el sexo (p = 0,003) y la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (p < 0,0001). El tratamiento de reperfusión fue angioplastia primaria (rango 77,5-97,8%), fibrinolisis (rango 0- 12,9%) o ninguno (rango 2,2-13,5%). El análisis del retraso hasta la reperfusión mostró diferencias significativas (p < 0,001) para todos los intervalos analizados. Hubo diferencias significativas en la mortalidad cruda a 30 días que desaparecieron tras ajustar por las características clínicas y dependientes de la red asistencial (primer contacto, tiempo hasta la reperfusión y abordaje de críticos).

Conclusiones: Se han detectado diferencias en la atención al IAMCEST entre las distintas CCAA, en términos de incidencia, características clínicas, tratamiento de reperfusión, retraso hasta la reperfusión y mortalidad a 30 días. Las diferencias en mortalidad desaparecen tras ajustar por las características del paciente y de la red asistencial.

Palabras clave: IAMCEST. Características de la población. Angioplastia.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Geographical and organizational differences between different autonomous communities (AC) can generate differences in care for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). A total of 17 heart attack code programs have been compared in terms of incidence rate, clinical characteristics, reperfusion therapy, delay to reperfusion, and 30-day mortality.

Methods: National prospective observational study (83 centers included in 17 infarction networks). The recruitment period was 3 months (April 1 to June 30, 2019) with clinical follow-up at 30 days.

Results: 4366 patients with STEMI were included. The incidence rate was variable between different AC (P < .0001), as was gender (P = .003) and the prevalence of cardiovascular risk factors (P < .0001). Reperfusion treatment was primary angioplasty (range 77.5%-97.8%), fibrinolysis (range 0%-12.9%) or no treatment (range 2.2%- 13.5%). The analysis of the delay to reperfusion showed significant differences (P < .001) for all the intervals analyzed. There were significant differences in 30-days mortality that disappeared after adjusting for clinical and healthcare network characteristics.

Conclusions: Large differences in STEMI care have been detected between the different AC, in terms of incidence rate, clinical characteristics, reperfusion treatment, delay until reperfusion, and 30-day mortality. The differences in mortality disappeared after adjusting for the characteristics of the patient and the care network.

Keywords: STEMI. Population characteristics. Angioplasty.

Abreviaturas

ACI-SEC: Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. CCAA: comunidades autónomas. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. ICPp: intervencionismo coronario percutáneo primario.

INTRODUCCIÓN

Las redes de Código Infarto son fundamentales para que la atención al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se realice en el menor tiempo posible, optimizando la terapia de reperfusión1. En España existen 17 redes regionales públicas de atención al IAMCEST, una en cada una de las comunidades autónomas (CCAA), que engloban un total de 83 hospitales con capacidad de realizar intervencionismo coronario percutáneo primario (ICPp) en programas 24/7/3652. Según los datos del Registro Anual de Actividad de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC), en 2019 se realizaron 22.529 procedimientos de intervencionismo en pacientes con infarto3. Recientemente, un análisis del Registro de Código Infarto de la ACI-SEC mostró las características de la atención al infarto en España, con un 87,5% de los pacientes con IAMCEST tratados con ICPp, un 4,4% con fibrinolisis y un 8,1% sin reperfusión; la mortalidad total a 30 días del IAMCEST fue del 7,9%, mientras que en los pacientes tratados con ICPp fue del 6,8%4.

Las diferencias geográficas y la heterogeneidad de la infraestructura organizativa entre los distintos programas de Código Infarto pueden generar diferencias regionales, como se puso de manifiesto en una encuesta realizada a profesionales involucrados en estos programas5. Estas diferencias organizativas pueden tener un impacto en la atención de los pacientes con IAMCEST. Su análisis y la comparación entre CCAA puede ayudar a detectar puntos de mejora cuya corrección permita optimizar el tratamiento.

El presente análisis tuvo como objetivo comparar la tasa de incidencia, las características clínicas, el tipo de reperfusión y el tiempo hasta ella, las características del ICPp y la mortalidad a 30 días en los 17 programas regionales de Código Infarto de España.

MÉTODOS

Diseño del estudio

El diseño del Registro ya se ha presentado previamente4. En resumen, se trata de un estudio observacional, prospectivo, nacional, con participación de 83 centros incluidos en 17 redes regionales de tratamiento del IAMCEST. El periodo de selección de los pacientes fue de 3 meses, desde el 1 de abril hasta el 30 de junio de 2019, con seguimiento clínico a 30 días.

El protocolo del registro fue aprobado por un Comité Ético Central de referencia que no consideró necesaria la obtención de consentimiento informado al garantizarse la anonimización de los datos.

Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los pacientes consecutivos que, durante el periodo del estudio, produjeron una activación de las distintas redes regionales de atención al infarto, con diagnóstico final de IAMCEST, y que cumplían los siguientes criterios: a) diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST, que implicaba síntomas compatibles con síndrome coronario agudo, electrocardiograma con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, o sospecha de infarto posterior, y transcurso de menos de 24 horas desde el inicio de los síntomas; o b) parada cardiorrespiratoria recuperada con sospecha de origen coronario; o c) shock cardiogénico con sospecha de origen coronario.

Definición y recogida de variables

Las variables clínicas se registraron en un formulario online y han sido publicadas previamente4. Las definiciones de los intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión se realizaron de acuerdo con las recomendaciones de las guías europeas de práctica clínica de IAMCEST1. Se solicitó un juicio subjetivo a cada investigador local sobre el retraso sufrido por el paciente desde el primer contacto médico (existencia de retraso no justificado [sí/no] y causa). Para el cálculo de la incidencia (número de casos por millón de habitantes) se tomaron datos poblacionales del Instituto Nacional de Estadística de 20196. Para el análisis ajustado de mortalidad se definieron como características de la red asistencial quién realizó la primera asistencia (sistema de emergencias médicas, centro de salud, hospital sin capacidad de ICPp, hospital con ICPp), el tiempo hasta la reperfusión y dónde se realizaron los cuidados de pacientes críticos (unidades de intensivos o unidades de críticos cardiológicos).

Análisis estadístico

Las variables continuas se resumen mediante media y desviación estándar, mientras que las variables categóricas se presentan en frecuencias y porcentajes. Las comparaciones por grupos en variables basales se han realizado mediante prueba t de Student o prueba de χ2, según correspondiera. Los tiempos hasta la reperfusión se han expresado como mediana y rango intercuartílico, y se han comparado mediante la prueba U de Mann-Whitney.

Se utilizó un modelo de regresión de Poisson para estimar la mortalidad a 30 días en cada CA, que incluyó factores dependientes del paciente (los factores de confusión incluidos fueron edad, sexo, hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo, cardiopatía isquémica previa, clasificación Killip y localización anterior del IAMCEST) y de la red asistencial (lugar del primer contacto médico, tiempo entre el inicio del dolor y la reperfusión, y dónde se realizaron los cuidados de pacientes críticos).

Al modelo se le introdujo en un segundo paso la variable CA, y se hizo un test de razón de verosimilitud para comprobar su significación estadística. Al añadir la variable CA se obtuvieron las asociaciones ajustadas entre CA y mortalidad. Los coeficientes del modelo de Poisson se convirtieron en tasas de incidencia usando la función de efectos marginales. La mortalidad estimada a 30 días para cada CA se obtiene a partir de una distribución promedio de los factores de confusión, haciendo así las incidencias de mortalidad entre CCAA comparables entre sí. Este método se ha utilizado previamente en el contexto del infarto agudo de miocardio7-9. Dado que podría existir un sesgo de selección entre las distintas CCAA en los pacientes en quienes no se realizó tratamiento de reperfusión, estos no se incluyeron en el análisis de mortalidad ajustada.

Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Para los análisis estadísticos se utilizó el software STATA versión 15 SE (Stata Corp, College Station, Estados Unidos).

RESULTADOS

Pacientes

El registro incluyó 5.401 pacientes, de los cuales 4.366 (81,2%) tuvieron como diagnóstico final IAMCEST; los 888 (16,4%) pacientes que tuvieron un diagnóstico distinto de IAMCEST y los 147 (2,7%) en los que no se reportó un diagnóstico final fueron excluidos del análisis. La figura 1 muestra el flujo de pacientes y la distribución por CCAA. La figura 2 muestra los pacientes atendidos en las distintas CCAA y el diagnóstico final reportado, ajustados por millón de habitantes6. La tabla 1 muestra las características clínicas de los pacientes con IAMCEST en las distintas CCAA.


Figura 1. Flujo de pacientes y distribución por comunidades autónomas (CCAA) en función de los centros participantes, el número de códigos activados y el número de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) como diagnóstico final.



Figura 2. Pacientes atendidos en las distintas comunidades autónomas (CCAA) ajustados por millón de habitantes. Se han ordenado las CCAA de mayor a menor número de pacientes atendidos por millón de habitantes. Para el cálculo ajustado por millón de habitantes se han tomado datos poblacionales del Instituto Nacional de Estadística6. IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST.



Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST atendidos en las redes de Código Infarto en cada comunidad autónoma

Edad, años Sexo, mujeres HTA Diabetes Dislipemia Tabaquismo activo CI previa ICP previa Ictus previo Killip I inicial Killip IV inicial Localización anterior
Andalucía 63 ± 13 110/563 (19,5) 297/560 (53,0) 159/558 (28,5) 252/559 (45,1) 264/557 (47,4) 60/561 (10,7) 59/559 (10,6) 31/556 (5,6) 423/541 (78,2) 31/541 (5,7) 223/521 (42,8)
Aragón 65 ± 14 30/127 (23,6) 62/127 (48,8) 28/125 (22,4) 56/127 (44,1) 59/124 (47,6) 13/124 (10,5) 17/126 (13,5) 7/122 (5,7) 99/124 (79,8) 13/124 (10,5) 56/120 (46,7)
Principado de Asturias 66 ± 13 40/124 (32,3) 61/124 (49,2) 34/122 (27,9) 54/124 (43,6) 41/123 (33,3) 20/123 (16,3) 19/123 (15,4) 7/123 (5,6) 96/123 (78,1) 11/123 (8,9) 57/122 (46,7)
Islas Baleares 63 ± 12 28/97 (28,9) 44/94 (46,8) 21/94 (22,3) 49/93 (52,7) 49/93 (52,7) 14/93 (15,1) 14/94 (14,9) 4/92 (4,4) 71/96 (74,0) 5/96 (5,2) 30/92 (32,6)
Canarias 60 ± 12 40/178 (22,5) 99/178 (55,6) 52/178 (29,2) 102/177 (57,6) 93/178 (52,3) 22/178 (12,4) 18/178 (10,1) 8/176 (4,6) 146/168 (86,9) 14/168 (8,3) 65/163 (39,9)
Cantabria 62 ± 13 15/59 (25,4) 31/59 (52,5) 21/58 (36,2) 27/58 (46,6) 31/57 (54,4) 10/58 (17,2) 10/59 (17,0) 3/57 (5,3) 46/56 (83,9) 2/56 (3,6) 25/58 (43,1)
Castilla y León 64 ± 13 56/296 (18,9) 146/293 (49,8) 73/291 (25,1) 126/292 (43,2) 117/292 (40,1) 31/293 (10,6) 31/294 (10,5) 12/176 (4,1) 236/287 (82,2) 17/287 (5,9) 138/280 (49,3)
Castilla-La Mancha 64 ± 13 26/197 (13,2) 108/194 (55,7) 58/192 (30,2) 99/196 (50,5) 92/193 (47,7) 19/192 (9,9) 18/194 (9,3) 9/194 (4,6) 157/196 (80,1) 12/196 (6,1) 89/194 (45,9)
Cataluña 63 ± 13 195/854 (22,8) 393/854 (46,0) 198/854 (23,2) 340/854 (39,8) 354/854 (41,4) 60/854 (7,0) 62/854 (7,3) 30/854 (3,5) 683/826 (82,7) 67/826 (8,1) 351/767 (45,8)
Extremadura 63 ± 13 18/127 (14,2) 74/127 (58,3) 26/126 (20,6) 52/126 (41,3) 48/127 (37,8) 17/126 (13,5) 14/126 (11,1) 4/127 (3,2) 91/122 (74,6) 11/122 (9,0) 56/121 (46,3)
Galicia 63 ± 13 63/264 (23,9) 130/262 (49,6) 48/259 (18,5) 138/261 (52,9) 100/215 (46,5) 18/261 (6,9) 25/262 (9,5) 12/263 (4,6) 195/251 (77,7) 31/251 (12,4) 103/233 (44,2)
La Rioja 59 ± 12 8/34 (23,5) 14/34 (41,2) 3/34 (8,8) 16/34 (46,1) 20/34 (58,8) 1/34 (3,0) 2/34 (5,9) 0/34 (0) 30/34 (88,2) 3/34 (8,8) 11/34 (32,4)
Comunidad de Madrid 63 ± 13 105/436 (24,1) 212/432 (49,1) 88/430 (20,5) 208/431 (48,3) 177/428 (41,4) 41/429 (9,6) 43/429 (10,0) 11/429 (2,6) 347/424 (81,8) 35/424 (8,3) 174/419 (41,5)
Región de Murcia 64 ± 13 43/238 (18,1) 127/237 (53,6) 71/237 (30,0) 100/237 (42,4) 110/237 (46,4) 41/237 (17,3) 24/151 (15,9) 3/151 (2,0) 196/237 (82,7) 18/237 (7,6) 101/231 (43,7)
Comunidad Foral de Navarra 65 ± 14 14/45 (31,1) 18/44 (40,9) 9/45 (20,0) 29/45 (64,4) 16/45 (35,6) 3/45 (6,7) 4/44 (9,1) 3/45 (6,7) 31/43 (72,1) 4/43 (9,3) 16/44 (36,4)
País Vasco 64 ± 14 52/200 (26,0) 101/197 (51,3) 39/197 (19,8) 101/198 (51,0) 89/197 (45,2) 26/195 (13,3) 32/196 (16,3) 11/193 (5,7) 169/200 (84,5) 12/200 (6,0) 83/199 (41,7)
Comunidad Valenciana 63 ± 13 119/526 (22,6) 293/519 (56,5) 163/514 (31,7) 212/514 (41,3) 235/514 (45,7) 56/515 (10,9) 53/511 (10,4) 21/513 (4,1) 445/520 (85,6) 34/520 (6,5) 217/503 (43,1)
p 0,054 0,003 0,038 < 0,0001 < 0,0001 0,007 < 0,0001 0,011 0,61 0,016 0,25 0,44
Total 63 ± 13 962/4.365 (22,0) 2.210/4.335 (51,0) 1.091/4.314 (25,3) 1.961/4.326 (45,3) 1.895/4.268 (44,4) 452/4.318 (10,5) 445/4.234 (10,5) 176/4.222 (4,2) 3.462/4.248 (81,5) 320/4.248 (7,5) 1.795/4.101 (43,8)

CI: cardiopatía isquémica; HTA: hipertensión arterial; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.
Los valores expresan n/N (%) o media ± desviación estándar.


Terapia de reperfusión utilizada en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

De los 4.366 pacientes con IAMCEST, 3.792 (86,9%) recibieron ICPp, 189 (4,3%) fibrinolisis y 353 (8,1%) no recibieron tratamiento de reperfusión. En 32 pacientes no se reportó la terapia de reperfusión (0,7%). En la figura 3 puede verse la distribución del tratamiento por CCAA. La tabla 2 muestra, en las distintas CCAA y en los pacientes a quienes se practicó un cateterismo cardiaco, los hallazgos angiográficos y las características del tratamiento intervencionista en caso de haberlo realizado.


Figura 3. Distribución del tratamiento de reperfusión en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST por comunidades autónomas. ICPp: intervencionismo coronario percutáneo primario.



Tabla 2. Hallazgos angiográficos y características del tratamiento intervencionista en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en los que se realizó cateterismo cardiaco, por comunidad autónoma

Acceso radial N.º vasos enfermos Flujo TIMI 0/1 inicial Flujo TIMI 3 final Necesidad de soporte hemodinámico Tromboaspiración ARI Implante BMS ARI Implante DES ARI ICPp ICP rescate ICP electiva tras fibrinolisis Coronariografía sin ICP
Andalucía 456/534 (85,4) 1,49 ± 0,69 416/535 (77,8) 502/536 (93,7) 15/563
(2,7)
76/563
(13,5)
48/563 (8,5) 456/563
(81,0)
471/557
(84,6)
36/557
(6,5)
27/557
(4,9)
23/557
(4,1)
Aragón 111/122 (91,0) 1,62 ± 0,78 90/120 (75,0) 114/122 (93,4) 5/127
(3,9)
41/127
(32,3)
0/127
(0)
103/127 (81,1) 108/124
(87,1)
6/124
(4,8)
1/124
(0,8)
9/124
(7,3)
Principado de Asturias 99/121 (81,8) 1,54 ± 0,77 106/121 (87,6) 111/121 (91,7) 5/124
(4,0)
39/124
(31,5)
10/124 (8,1) 98/124 (79,0) 118/123
(95,9)
0/123
(0)
0/123
(0)
5/123
(4,1)
Islas Baleares 79/92 (85,9) 1,46 ± 0,67 67/92 (72,8) 85/92 (92,4) 0/124
(0)
27/97
(27,8)
4/97
(4,1)
80/97 (82,5) 89/96
(92,7)
4/96
(4,2)
0/96
(0)
3/96
(3,1)
Canarias 138/169 (81,7) 1,54 ± 0,76 131/170 (77,1) 155/169 (91,7) 6/179
(3,6)
29/179
(16,2)
3/179
(1,7)
150/179 (83,8) 145/176
(82,4)
6/176
(3,4)
15/176
(8,5)
10/176
(5,7)
Cantabria 17/56 (30,4) 1,50 ± 0,68 51/57 (89,5) 55/56 (98,2) 1/59
(1,7)
31/59
(52,5)
0/59
(0)
51/59 (86,4) 57/59
(96,6)
0/59
(0)
1/59
(1,7)
1/59
(1,7)
Castilla y León 263/281 (93,6) 1,55 ± 0,74 192/241 (79,7) 225/247 (91,1) 15/296
(5,1)
27/296
(9,1)
9/296
(3,0)
249/296 (84,1) 255/291
(96,6)
12/291
(4,1)
16/291
(5,5)
8/291
(2,8)
Castilla-La Mancha 164/191 (85,9) 1,68 ± 0,73 164/192 (85,4) 186/190 (97,9) 9/197
(4,6)
75/197
(38,1)
10/197
(5,1)
172/197 (97,3) 185/196
(94,4)
2/196
(1,0)
4/196
(2,0)
5/196
(2,6)
Cataluña 727/781 (93,1) 1,48 ± 0,70 594/844 (70,4) 787/827 (95,2) ND 259/854
(30,3)
117/854
(13,7)
653/854 (76,5) 807/849
(95,1)
8/849
(0,9)
3/849
(0,4)
31/849
(3,7)
Extremadura 119/121 (98,4) 1,65 ± 0,79 104/122 (85,3) 104/122 (85,3) 6/127
(4,7)
18/127
(14,2)
12/127
(11,0)
98/127 (77,2) 112/126
(88,9)
8/126
(6,4)
2/126
(1,6)
4/126
(3,2)
Galicia 228/242 (94,2) 1,53 ± 0,84 182/229 (79,5) 214/229 (93,5) 20/264
(7,6)
77/264
(29,2)
4/264 (1,5) 215/264 (81,4) 246/264
(93,2)
0/264
(0)
0/264
(0)
18/264
(6,8)
La Rioja 29/34 (85,3) 1,15 ± 0,36 30/34 (88,2) 31/34 (91,2) 0/24
(0)
10/34
(29,4)
3/34
(8,8)
27/34 (79,4) 33/34 (97,1) 0/34
(0)
0/34
(0)
1/34
(2,9)
Comunidad de Madrid 395/421 (93,8) 1,48 ± 0,69 329/402 (81,8) 392/425 (92,2) 23/436
(5,3)
80/436
(18,4)
15/436 (3,4) 352/436
(80,5)
421/434
(97,0)
3/434
(0,7)
0/434
(0)
10/434
(2,3)
Región de Murcia 213/237 (89,9) 1,48 ± 0,64 175/234 (74,8) 223/236 (94,5) 4/238
(1,7)
56/238
(23,5)
5/238 (2,1) 209/238
(87,2)
226/238
(95,0)
7/238
(2,9)
0/238
(0)
5/238
(2,1)
Comunidad Foral de Navarra 31/36 (86,1) 2,00 ± 0,86 34/43 (79,1) 39/45 (86,7) 6/45
(13,3)
22/45
(48,9)
2/45
(4,4)
39/45
(86,7)
44/45
(97,8)
0/45
(0)
0/45
(0)
1/45
(2,2)
País Vasco 179/198 (90,4) 1,51 ± 0,67 153/198 (77,3) 191/199 (96,0) 7/200
(3,5)
100/200
(50,0)
3/200
(1,5)
174/200
(87,0)
194/199
(97,5)
4/199
(2,0)
1/199
(0,5)
0/199
(0)
Comunidad Valenciana 484/514 (94,2) 1,59 ± 0,76 390/496 (78,6) 461/497 (92,8) 8/256
(1,5)
145/526
(27,6)
34/526 (6,5) 423/526
(80,4)
482/518
(93,1)
10/518
(1,9)
4/518
(0,8)
22/518
(4,3)
p < 0,0001 0,84 < 0,0001 0,002 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,004 < 0,0001
Total 3.732/4.150 (89,9) 1,50 ± 0,71 3.208/4.130 (77,7) 3.875/4.147 (93,4) 110/4.366
(2,5)
1.112/4.366
(25,5)
281/4.366
(6,4)
3.548/4.366
(81,3)
3.992/4.329
(92,2)
106/4.329
(2,5)
74/4.329
(1,7)
157/4.329
(3,6)

ARI: arteria responsable del infarto; BMS: stent no farmacoactivo; DES: stent farmacoactivo; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; ICPp: intervencionismo coronario percutáneo primario.
El tipo de procedimiento realizado (ICPp, angioplastia de rescate, ICP electivo tras fibrinolisis o coronariografía sin ICP) es sobre el total de pacientes en los que se hizo coronariografía, no sobre el total de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Los valores expresan n/N (%).


Intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados con intervencionismo coronario percutáneo primario

En la tabla 3 se encuentran los intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión. La figura 4 muestra los distintos intervalos de tiempo analizados para cada CA, con diferencias significativas en todos ellos. En la figura 5 se resumen las causas de retraso no justificado entre el primer contacto médico y la reperfusión para cada CA.


Tabla 3. Localización de la primera asistencia médica e intervalos de tiempo entre la primera asistencia médica y la reperfusión, por comunidad autónoma

Primera asistencia
SEM
Primera asistencia centro de salud Primera asistencia hospital sin ICPp Primera asistencia hospital ICPp Transferencia sin ir directo a HCA* Tiempo inicio dolor a PAM Tiempo PAM a ECG Tiempo PAM a hospital ICPp en pacientes transferidos Tiempo PAM a reperfusión Tiempo inicio dolor a reperfusión
Andalucía 206/537 (38,4) 138/537 (25,7) 93/537 (17,3) 100/537 (18,6) 188/427 (44,0) 60
[30-123]
5
[3-10]
80
[50-120]
113
[70-170]
195
[135-330]
Aragón 46/123 (37,4) 23/123 (18,7) 42/123 (34,1) 12/123 (9,8) 23/110 (20,9) 62,5
[18,5-170]
7
[4-12,5]
84,5
[45-145]
116,5
[70,5-177,5]
229
[126-345]
Principado de Asturias 32/123 (26,0) 18/123 (14,6) 36/123 (29,3) 37/123 (30,1) 4/86 (4,7) 80
[32-210]
10
[5-22]
85
[60-119]
108
[73-137]
215
[134,5-351]
Islas Baleares 33/95 (34,7) 26/95 (27,4) 27/95 (28,4) 9/95 (9,5) 3/85 (3,5) 70
[30-164]
6
[5-10]
100
[55-139]
124
[85-169]
197,5
[143,5-391]
Canarias 28/178 (15,7) 103/178 (57,9) 22/178 (12,4) 25/178 (14,0) 77/152 (50,7) 75
[37,5-150]
9
[5-15]
85
[55-133]
122
[95-172]
220
[159-385]
Cantabria 15/58 (25,9) 19/58 (32,8) 13/58 (22,4) 11/58 (19,0) 26/46 (56,5) 53
[25-145]
5
[4,5-10]
60
[35-93]
110
[81-188]
210
[134-303,5]
Castilla y León 97/290 (33,5) 70/290 (27,2) 68/290 (23,5) 46/290 (15,9) 70/237 (29,5) 90
[35-221]
8
[4-15]
115
[70-165]
135
[85-197]
242,5
[163-432,5]
Castilla-La Mancha 69/196 (35,2) 61/196 (31,1) 30/196 (17,3) 36/196 (18,4) 49/160 (30,6) 68
[30-160]
10
[5-15]
86,5
[58-114]
109
[80-155]
205
[150-322]
Cataluña 332/847 (39,2) 161/847 (19,0) 256/847 (30,2) 98/847 (11,6) 115/730 (15,8) 63
[30-160]
6
[3-14]
75
[55-105]
104
[80-138]
180
[127-288]
Extremadura 43/126 (34,1) 36/126 (28,6) 22/126 (17,5) 25/126 (19,8) 27/93 (29,0) 81,5
[44-135]
10
[5-12]
91,5
[60-143]
121
[90-178]
240
[160-360]
Galicia 84/264 (31,8) 111/264 (42,1) 28/264 (10,6) 41/264 (15,5) ND 60
[26-179]
9
[5-19]
95
[70-140]
115
[88,5-163]
194
[134-353]
La Rioja 10/34 (29,4) 9/34 (26,5) 6/34 (17,7) 9/34 (26,5) 3/25 (12,0) 76,5
[35-110]
4,5
[1-10]
70
[46-86]
90,5
[67-114]
159,5
[118,5-212,5]
Comunidad de Madrid 196/429 (45,7) 37/429 (8,6) 80/429 (18,7) 116/429 (27,0) 142/309 (45,6) 63
[35-140]
6
[3-12]
60
[42-85]
95
[75-130]
178,5
[135-257,5]
Región de Murcia 102/238 (42,9) 36/238 (15,1) 74/238 (31,1) 26/238 (10,9) 25/212 (11,8) 56,5
[24-131]
5
[5-10]
80
[60-120]
103
[79-160]
175
[130-305]
Comunidad Foral de Navarra 22/45 (48,9) 7/45 (15,6) 3/45 (6,7) 13/45 (28,9) 12/32 (37,5) 63,5
[29,5-124,5]
1
[0-5]
50
[35-91]
90
[69-140]
175
[128-262]
País Vasco 76/199 (38,2) 28/199 (14,1) 37/199 (18,6) 58/199 (29,2) 61/138 (44,2) 80
[32-184]
6,5
[3-11]
61
[49-77]
97
[75-135]
210
[134-345]
Comunidad Valenciana 128/521 (24,6) 146/521 (28,0) 128/521 (24,6) 119/521 (22,8) 98/398 (24,6) 82
[35-180]
5
[0-10]
94
[65-135]
120
[93-165]
220
[146-348]
Valor de p <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,001 0,001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
Total 1519/4.303 (35,3) 1.038/4.303 (24,1) 965/4.303 (22,4) 781/4.303 (18,2) 923/3.240 (28,5) 67
[30-165]
7
[4-15]
80
[55-120]
110
[80-154]
197
[135-330]

ECG: electrocardiograma; HCA: laboratorio de hemodinámica; ICPp: intervencionismo coronario percutáneo primario; PAM: primera asistencia médica; SEM: sistema de emergencias médicas.
* Pacientes que son atendidos inicialmente fuera de un centro con capacidad de realizar ICPp y que requieren traslado a un centro de ICPp.
Los valores expresan n/N (%) o mediana [rango intercuartílico]. Los tiempos se expresan en minutos.



Figura 4. Tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en los que se realiza intervencionismo coronario percutáneo primario (ICPp) para cada comunidad autónoma. A: tiempo en minutos desde el inicio del dolor hasta la primera asistencia médica. B: tiempo en minutos desde la primera asistencia médica hasta la realización del electrocardiograma (ECG). C: tiempo en minutos desde la primera asistencia médica hasta la reperfusión. D: tiempo en minutos desde el inicio del dolor hasta la reperfusión. E: tiempo en minutos desde el primer contacto médico hasta la llegada al centro de ICPp en los pacientes que requieren traslado desde un centro sin capacidad de ICPp.



Figura 5. Causas de retraso no justificado entre el primer contacto médico y la reperfusión. El retraso no justificado no tenía por qué implicar necesariamente que el tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión fuera superior a 120 minutos. De hecho, globalmente un 53,2% de los casos tenían un tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión < 120 minutos, y en estos se observó un retraso excesivo en un 21,5%. ICPp: intervencionismo coronario percutáneo primario; SEM: servicios de emergencias médicas.


Análisis de mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

La tabla 4 recoge los datos de mortalidad no ajustada durante el ingreso hospitalario y a los 30 días, así como la mortalidad para el modelo ajustado.


Tabla 4. Análisis de la mortalidad en los pacientes tratados con intervencionismo coronario primario, por comunidad autónoma

Mortalidad hospitalaria no ajustada Mortalidad a 30 días no ajustada Mortalidad a 30 días ajustada
Andalucía 30/563 (5,3) 37/523 (7,1) 6,0 [5,3-6-7]
Aragón 8/127 (6,3) 8/124 (6,5) 5,5 [4,0-6,9]
Principado de Asturias 9/124 (7,3) 10/118 (8,5) 6,7 [5,4-8,0]
Islas Baleares 6/97 (6,2) 6/88 (6,8) 5,0 [3,3-6,7]
Canarias 15/179 (8,4) 15/155 (9,7) 7,0 [5,5-8,6]
Cantabria 0/59 (0) 0/59 (0) 0
Castilla y León 18/296 (6,1) 23/270 (8,5) 8,4 [7,1-9,8]
Castilla-La Mancha 9/197 (4,6) 10/191 (5,2) 3,1 [2,3-3,8]
Cataluña 29/854 (3,4) 58/801 (7,2) 6,0 [5,4-6,6]
Extremadura 12/127 (9,5) 16/125 (12,8) 8,1 [6,6-9,5]
Galicia 22/264 (8,3) 28/260 (10,8) 6,8 [5,6-7,9]
La Rioja 1/34 (2,9) 1/33 (3,0) 5,6 [2,3-8,9]
Comunidad de Madrid 14/436 (3,2) 21/421 (5,0) 3,9 [3,3-4,6]
Región de Murcia 21/237 (8,9) 24/226 (10,6) 9,2 [8,0-10,5]
Comunidad Foral de Navarra 5/45 (11,1) 5/45 (11,1) 9,5 [6,7-12,3]
País Vasco 12/200 (6,0) 16/197 (8,1) 8,9 [7,4-10,4]
Comunidad Valenciana 47/526 (8,9) 55/499 (11,0) 10,2 [9,2-11,2]
p < 0,001 < 0,001 0,19
Total 258/4.365 (5,9) 337/4.166 (8,1)

Los valores expresan n/N (%) o mediana [rango intercuartílico].


La mortalidad observada a 30 días fue diferente entre CCAA (p < 0,001). Al hacer el análisis ajustado por factores dependientes del paciente y de la red asistencial, la diferencia en mortalidad entre CCAA perdió su significación estadística (p = 0,19).

DISCUSIÓN

El presente estudio presenta una comparación del funcionamiento de los distintos programas de atención al IAMCEST en España. Los resultados muestran diferencias en la incidencia, el perfil clínico de los pacientes, el tratamiento de revascularización, las características del intervencionismo realizado, los tiempos de atención al infarto y la mortalidad no ajustada a 30 días. Las diferencias en mortalidad se reducen, pero siguen siendo significativas, tras ajustar por el riesgo y las características clínicas de los pacientes, y desaparecen tras ajustar además por quién realiza el primer contacto médico, por el tiempo hasta la reperfusión y por dónde se atiende a los pacientes críticos, factores todos ellos relacionados con la organización de cada una de las redes.

El funcionamiento y los resultados de las redes de infarto están muy influenciados por diversos factores, como la geografía, el número de centros capacitados, los tiempos de traslado, la disponibilidad de recursos adecuados, la infraestructura y las características propias de los sistemas de salud2. El diseño de los distintos planes autonómicos se ha realizado en España de manera independiente. Además, la oferta de servicios en las CCAA no es homogénea, dado que la adscripción de recursos por parte de las administraciones de las 17 CCAA está descentralizada2, de modo que existen desigualdades en las formas de organización de estas redes2,5,10,11. Un documento de consenso reciente sobre los requisitos y la sostenibilidad de los programas de ICPp en España proponía medidas para homogeneizarlos y asegurar su sostenibilidad2,12. Los datos de nuestro estudio refuerzan la necesidad de tomar medidas como las propuestas en dicho documento de consenso.

Diferencias en el perfil clínico de los pacientes

Los datos del registro han mostrado una diferencia en el número de códigos activados por millón de habitantes y en el número de pacientes con IAMCEST por millón de habitantes entre las distintas CCAA. Estas diferencias tienen una causa multifactorial y se pueden observar, históricamente, en los reportes del registro de actividad anual de la ACI-SEC3. Algunas CCAA tienen una población más envejecida y con más factores de riesgo cardiovascular, lo cual podría justificar una mayor incidencia de infarto6, si bien es cierto que la falta de un criterio unificado sobre la indicación de activación del Código Infarto también podría justificar estas diferencias5.

Diferencias en la terapia de reperfusión

El ICPp es el tratamiento de elección en el IAMCEST1. Las características geográficas (dispersión de la población lejos de centros de ICPp) y organizativas (disponibilidad de sistema de transporte medicalizado con monitorización electrocardiográfica) de las distintas CCAA hacen que un porcentaje variable de pacientes sea tratado con fibrinolisis. Un análisis previo sobre datos del Codi Infart en Cataluña mostró que los pacientes atendidos en centros sin capacidad de realizar ICPp tratados mediante fibrinolisis presentaron una peor evolución que aquellos que fueron trasladados para ser tratados con ICPp dentro los primeros 140 minutos tras el diagnóstico13.

Diferencias en el retraso hasta la reperfusión

El retraso dependiente del paciente (desde el inicio de los síntomas hasta la primera asistencia médica) fue muy variable; aunque la dispersión geográfica de la población puede justificar en parte estas diferencias, es importante realizar campañas públicas para incrementar el conocimiento sobre los síntomas de IAMCEST y la necesidad de llamar a los sistemas de emergencias extrahospitalarias1.

El retraso dependiente del sistema (desde la primera asistencia médica hasta la reperfusión) es más fácilmente modificable con medidas organizativas, y además determina el pronóstico14. El retraso hasta la reperfusión depende de quién realiza la primera asistencia médica, y en este sentido, los pacientes atendidos por servicios de emergencias médicas, que son los que presentan mejores tiempos, mostraron una alta variabilidad entre los distintos programas; un mayor acceso de la población a estos sistemas mejoraría el retraso hasta la reperfusión15.

Las guías europeas sobre el abordaje del IAMCEST describen unos indicadores de calidad que deben cumplir las redes de infarto con el objetivo de disminuir el tiempo hasta la reperfusión, entre los que se incluyen un sistema único centralizado de coordinación, la interpretación prehospitalaria del electrocardiograma para realizar el diagnóstico y activar de manera precoz el sistema, el traslado directo de los pacientes al laboratorio de hemodinámica sin pasar por urgencias ni por unidades de críticos, o la monitorización de los tiempos de atención al infarto, entre otros1. Nuestro estudio ha constatado que no todos los programas cumplen estas recomendaciones, por lo que el margen de mejora es, en muchos casos, muy amplio. Por ejemplo, no parece razonable en el momento actual que un número significativo de pacientes que requieren traslado a un centro de ICPp (hasta el 50% en algunos casos) no fueran recibidos directamente en la sala de intervencionismo; esta sencilla medida puede llegar a disminuir el tiempo hasta la reperfusión en 20 minutos y tener un impacto directo sobre el pronóstico16,17.

La presencia de un retraso hasta la reperfusión no justificado fue muy variable entre las distintas CCAA, así como las causas de este, reflejo de las características de cada una de ellas.

Diferencias en la mortalidad

Un estudio de Cequier et al.18 analizó la mortalidad estandarizada por riesgo en pacientes con IAMCEST en las distintas CCAA entre 2003 y 2012, y ya detectó diferencias significativas, si bien en ese periodo no todas ellas tenían programa de Código Infarto y la tasa de ICPp era muy variable. En nuestro estudio se constata que sigue habiendo diferencias en la mortalidad cruda, que desaparecen tras ajustar por variables clínicas y por variables condicionadas a la red de asistencia (lugar de asistencia de primera asistencia, retraso hasta la reperfusión y cuidados en pacientes críticos). Ya se ha comentado la importancia de que la primera asistencia médica sea realizada por los sistemas de emergencias médicas y de las medidas para recortar el tiempo hasta la reperfusión. Respecto a los cuidados en pacientes críticos, un trabajo de Sánchez-Salado et al.19 en el que fueron incluidos prácticamente 20.000 pacientes con shock cardiogénico mostró que la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos cardiológicos se asociaba a una disminución de la mortalidad. Los datos de dicho estudio, combinados con el hallazgo de nuestro registro, respaldan la necesidad de expandir el establecimiento de unidades de cuidados intensivos cardiológicos en centros que atienden un gran número de pacientes con síndrome coronario agudo. Los resultados del análisis de mortalidad sugieren, en definitiva, que la organización de las redes tendría un impacto en el incremento de la mortalidad cruda observado en algunas CCAA.

Limitaciones

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, está basado en datos autorreportados y sin auditoría externa. No obstante, los datos sobre cardiología intervencionista están bastante estandarizados en todo el mundo y el formulario electrónico de recogida de datos se diseñó para ser aplicado de manera intuitiva y universal. Además, los datos de Cataluña y Galicia se extrajeron de sus registros oficiales, revisados y auditados.

En segundo lugar, el perfil de los pacientes puede haber sido diferente en las distintas CCAA. Para abordar esta limitación y su posible impacto en las diferencias en mortalidad cruda, se hizo un análisis de mortalidad entre las distintas CCAA tras ajustar por variables clínicas y de la red asistencial. En este sentido, algunos modelos podrían estar sobreajustados, por lo que las comparaciones estadísticas formales entre CCAA deberían tomarse con la misma cautela con que se toman las asociaciones descritas en cualquier estudio observacional. El modelo no ha incluido pacientes de los que alguna de las variables incluidas en el modelo no estaba disponible. La tabla 1 del material adicional refleja los pacientes eliminados del análisis para cada CA.

En tercer lugar, los pacientes con IAMCEST atendidos fuera de las redes de infarto no han quedado reflejados en este estudio, aunque ello probablemente represente solo un ligero sesgo de selección debido a su número reducido. En este sentido, el mayor sesgo se da en pacientes sin tratamiento de reperfusión, que en ocasiones no entran dentro de las redes; por este motivo, se decidió no considerarlos en el análisis de mortalidad. De igual forma, los pacientes con infarto de miocardio y presentación subaguda sin criterios de reperfusión emergente no fueron incluidos en el estudio.

En cuarto lugar, la forma de recoger los tiempos puede haber presentado alguna diferencia entre centros y CCAA. Sin embargo, pensamos que, al ser un estudio prospectivo con definiciones de los tiempos previamente establecidas, estas diferencias pueden haber sido minimizadas.

En quinto lugar, los datos presentados datan de 2019, pero desde entonces no ha habido grandes cambios organizativos que justifiquen cambios en las dinámicas de funcionamiento ni cambios relevantes en las guías europeas de IAMCEST (publicadas en 2017). Además, en un estudio realizado durante la primera ola de la pandemia de COVID-19 no se observaron diferencias en el tipo de terapia de reperfusión ni en el tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión, aunque hubo un incremento en la mortalidad atribuible, entre otras causas, a un mayor tiempo de isquemia20.

Finalmente, este estudio solo ha incluido pacientes durante un periodo de 3 meses. No obstante, creemos que estos datos son extrapolables a lo que podría ocurrir en un periodo más largo.

CONCLUSIONES

El presente registro ha constatado diferencias significativas en la atención al IAMCEST entre las distintas CCAA en España, en términos de incidencia, características clínicas de los pacientes, tratamiento de reperfusión realizado, retraso hasta la reperfusión y mortalidad cruda a 30 días. Tras ajustar por las características clínicas y las variables condicionadas a la red de asistencia no hubo diferencias en la mortalidad entre las CCAA.

La homogenización de la organización y del funcionamiento de las redes de Código Infarto podría permitir corregir algunas diferencias observadas en la atención al IAMCEST.

FINANCIACIÓN

No hubo financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Redacción del manuscrito: O. Rodríguez-Leor, A.B. Cid-Álvarez, A. Pérez de Prado y X. Rosselló. Revisión del manuscrito: todos los autores. Análisis estadístico: O. Rodríguez-Leor y X. Rosselló. Revisión de la base de datos: O. Rodríguez-Leor, A.B. Cid-Álvarez y A. Pérez de Prado. Coordinación de datos de las distintas redes regionales: todos los autores.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado ha recibido remuneraciones personales por parte de iVascular, Boston Scientific, Terumo, Bbraun y Abbott Vascular. A. Cequier ha recibido remuneraciones personales por parte de Ferrer International, Terumo, Astra Zeneca y Biotronik. R. Moreno, S. Ojeda, R. Romaguera y A. Pérez de Prado son editores asociados de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Los otros autores no han comunicado conflictos de intereses con relación al contenido de este artículo.

AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren agradecer a todos los profesionales implicados en los programas de atención al IAMCEST su trabajo, esfuerzo y dedicación, no siempre recompensados como se debería. También expresan su agradecimiento a Meia Faixedas y Josepa Mauri, del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, por facilitar el acceso a los datos del Registre de Codi Infart de Catalunya, y a todo el personal del Servicio Gallego de Salud (SERGAS) implicado en la coordinación del registro REGALIAM por facilitar el acceso a sus datos.

MATERIAL ADICIONAL


Descargar pdf

BIBLIOGRAFÍA

1. Ibañez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2018;39:39:119-177.

2. Cequier A, Pérez de Prado A, Cid-Álvarez AB, et al. Requisitos y sostenibilidad de los programas de ICP primaria en España en el IAMCEST. Documento de consenso de SEC, AEEC y SEMES. REC Interv Cardiol. 2019;1:108-119.

3. Ojeda S, Romaguera R, Cruz-González I, Moreno R. Registro español de hemodinámica y cardiología intervencionista. XXIX Informe Oficial de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (1990-2019). Rev Esp Cardiol. 2020;73:927-936.

4. Rodríguez-Leor O, Cid-Álvarez AB, Pérez de Prado A, et al. Análisis de la atención al infarto con elevación del segmento ST en España. Resultados del Registro de Código Infarto de la ACI-SEC. Rev Esp Cardiol. 2022;75:669-680.

5. Rodríguez-Leor O, Cid-Álvarez AB, Moreno R, et al. Encuesta sobre las necesidades de los programas de angioplastia primaria en España. REC Interv Cardiol. 2020;1:8-14.

6. Instituto Nacional de Estadística. Datos de población de comunidades autónomas. Disponible en: https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=2915#!tabs-tabla. Consultado 24 Ene 2022.

7. Bueno H, Rosselló X, Pocock SJ, et al. In-hospital coronary revascularization rates and post-discharge mortality risk in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1454-1461.

8. Rosselló X, Huo Y, Pocock S, et al. Global geographical variations in ST-segment elevation myocardial infarction management and post-discharge mortality. Int J Cardiol. 2017;245:27-34.

9. Bueno H, Rosselló X, Pocock S, et al. Regional variations in hospital management and post-discharge mortality in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Clin Res Cardiol. 2018;107:836-844.

10. Alter DA, Austin PC, Tu JV, et al. Canadian cardiovascular outcomes research. Community factors, hospital characteristics and inter-regional outcome variations following acute myocardial infarction in Canada. Can J Cardiol. 2005;21:247-255.

11. Bertomeu V, Cequier A, Bernal JL, et al. In-hospital mortality due to acute myocardial infarction. Relevance of type of hospital and care provided. RECALCAR study. Rev Esp Cardiol. 2013:66:935-942.

12. Moreno R, Ojeda S, Romaguera R, et al. Actualización de las recomendaciones sobre requisitos y equipamiento en cardiología intervencionista. Documento de consenso de la Asociación de Cardiología Intervencionista y la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología y la Asociación Española de Enfermería en Cardiología. REC Interv Cardiol. 2021;3:33-44.

13. Carrillo X, Fernandez-Nofrerias E, Rodriguez-Leor O, et al. Early ST elevation myocardial infarction in on-capable percutaneous coronary intervention centres: in situ fibrinolysis vs. percutaneous coronary intervention transfer. Eur Heart J. 2016;37:1034-1040.

14. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA. 2010;304:763-771.

15. Rodríguez-Leor O, Fernández-Nofrerías E, Mauri F, et al. Analysis of reperfusion delay in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty based on first medical contact and time of presentation. Rev Esp Cardiol. 2011;64:476-483.

16. Rodríguez-Leor O, Fernández-Nofrerías E, Mauri J, et al. Integration of a local into regional primary angioplasty action plan (the Catalan Codi Infart network) reduces time to reperfusion. Int J Cardiol. 2013;168:4354-4357.

17. Bagai A, Jollis JG, Dauerman HL, et al. Emergency department bypass for ST-segment-elevation myocardial infarction patients identified with a prehospital electrocardiogram: a report from the American Heart Association Mission: Lifeline program. Circulation. 2013;128:352-359.

18. Cequier A, Ariza-Sole A, Elola FJ, et al. Impacto en la mortalidad de diferentes sistemas de asistencia en red para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. La experiencia de España. Rev Esp Cardiol. 2017;70:155-161.

19. Sánchez-Salado JC, Burgos V, Ariza-Solé A, et al. Trends in cardiogenic shock management and prognostic impact of type of treating center. Rev Esp Cardiol. 2020;73:546-553.

20. Rodríguez-Leor O, Cid-Álvarez AB, Pérez de Prado A, et al. Impact of COVID-19 on ST-segment elevation myocardial infarction care. The Spanish experience. Rev Esp Cardiol. 2020;73:994-1002.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: oriolrodriguez@gmail.com (O. Rodríguez-Leor).

  @oriolrodriguez5

RESUMEN

Introducción y objetivos: La importancia de la inflamación en la patogénesis de la enfermedad coronaria, así como tras la angioplastia percutánea, es un fenómeno reconocido. Sin embargo, el efecto de la colchicina para atenuar la inflamación tras la intervención coronaria percutánea se desconoce. Este metanálisis investigó la eficacia de la colchicina en pacientes que se sometieron a intervención coronaria percutánea con el objetivo de prevención secundaria

Métodos: Se revisaron las bases de datos Web of Science, PubMed, OVID MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials y ClinicalTrials.gov, y se analizaron los datos de los estudios que investigaban la eficacia de la colchicina en pacientes que se sometieron a angioplastia coronaria percutánea, usando un modelo de efectos aleatorios.

Resultados: En 13 estudios, que incluyeron un total de 7.414 pacientes, no se observó ninguna diferencia entre los tratados con colchicina y los no tratados con colchicina en cuanto a mortalidad por cualquier causa (OR = 1,1; IC95%, 0,72-1,56; I2 = 0%), mortalidad por causa cardiovascular (OR = 0,98; IC95%, 0,42-2,28; I2 = 14,2%), infarto de miocardio (OR = 0,84; IC95%, 0,65-1,08; I2 = 1,4%) y revascularización coronaria (OR = 0,64; IC95%, 0,28-1,42; I2 = 49,3%). Sin embargo, los pacientes tratados con colchicina mostraron un menor riesgo de accidente vascular cerebral (OR = 0,33; IC95%, 0,15-0,72; I2 = 0%).

Conclusiones: Agregar colchicina a la terapia medica estándar en pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea no modificó la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad por causa cardiovascular ni la revascularización coronaria, pero si mostró una tendencia a un menor riesgo de infarto de miocardio y un menor riesgo significativo de accidente vascular cerebral.

Palabras clave: Enfermedad coronaria. Angioplastia percutánea. Inflamación. Colchicina.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The role of inflammation in the pathogenesis of coronary artery disease, and that resulting from percutaneous coronary intervention (PCI) is increasingly recognized, yet the effect of colchicine in attenuating peri-PCI inflammation remains unknown. This meta-analysis investigated the efficacy of colchicine in patients undergoing PCI for secondary prevention of coronary artery disease.

Methods: The Web of Science, PubMed, Ovid MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials and ClinicalTrials.gov databases were searched. Data on studies assessing the efficacy profile of colchicine in patients undergoing PCI were pooled using a random-effects model.

Results: In 13 studies of 7414 patients, no differences were observed between patients treated with colchicine compared to those without for all-cause mortality (OR, 1.1; 95%CI, 0.72-1.56; I2 = 0%), cardiovascular mortality (OR, 0.98; 95%CI, 0.42-2.28; I2 = 14.2%), myocardial infarction (OR, 0.84; 95%CI, 0.65-1.08; I2 = 1.4%) or coronary revascularization (OR, 0.64; 95%CI, 0.28-1.42; I2 = 49.3%). However, patients treated with colchicine had a lower risk of stroke (OR, 0.33; 95%CI, 0.15-0.72; I2 = 0%).

Conclusions: Adding colchicine to standard medical therapy in patients undergoing PCI did not decrease all-cause mortality, cardiovascular mortality or urgent revascularization. However, it showed a trend towards a lower risk of myocardial infarction and a significantly lower risk of stroke.

Keywords: Coronary artery disease. Percutaneous coronary intervention. Inflammation. Colchicine.

Abreviaturas

ECA: estudio controlado aleatorio. IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. ICP: intervención coronaria percutánea. IM: infarto de miocardio. SCA: síndrome coronario agudo.

INTRODUCCIÓN

A pesar de que cada vez hay más tratamientos preventivos primarios y secundarios, los eventos coronarios siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en todo el mundo1,2. Los cambios en el estilo de vida (perder peso, seguir una dieta baja en sal, la deshabituación tabáquica), el tratamiento médico (regímenes antihipertensivos, reductores de los niveles lipídicos, de glucosa y antitrombóticos) y la revascularización coronaria mediante intervención coronaria percutánea (ICP) y cirugía de revascularización coronaria (CABG) son el abordaje multifacético de esta enfermedad. No obstante, a pesar de los avances hechos en este abordaje multimodal, la morbimortalidad cardiovascular sigue siendo alta.

Más recientemente, el papel central que juega la inflamación en la patogénesis de la enfermedad coronaria secundaria a la formación de placa aterosclerótica por síndrome coronario agudo (SCA) y la propia ICP han sido objeto de un interés cada vez mayor. La colchicina, un agente anti-inflamatorio indicado en patologías inflamatorias múltiples tales como la pericarditis, la gota y la fiebre mediterránea familiar ha ido ganando enteros como potencial atenuador de la inflamación aterosclerótica. Este fármaco inhibe la polimerización de la tubulina y, finalmente, reduce la activación de ciertas células del sistema inmune y la respuesta inflamatoria3,4. Evidencias recientes sugieren, además, que la colchicina es beneficiosa en el tratamiento de eventos cardiovasculares en pacientes con signos clínicos de enfermedad coronaria5. No obstante, el impacto que tiene entre los pacientes durante el periodo peri-ICP sigue siendo un tema controvertido.

Ensayos recientes han empezado a explorar los efectos de la colchicina en el contexto de la ICP, aunque con resultados contradictorios. En el estudio Colchicine-PCI de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, la administración de colchicina inmediatamente antes y después de la ICP se tradujo en niveles más bajos de interleucina 6 y proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) a las 24 horas, pero no en un menor número de lesiones miocárdicas asociadas a la ICP6. El estudio COPE-ICP realizado después de este confirmó que administrada entre 6 y 24 horas antes de la ICP, la colchicina, de hecho, sí redujo las lesiones miocárdicas asociadas a la ICP en una población de pacientes con angina estable e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)7. En cualquier caso, el estudio COVERT-MI publicado más recientemente8 no halló ninguna diferencia en el tamaño del infarto ni en remodelado del ventrículo izquierdo en las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética cardiaca en pacientes a tratamiento con colchicina frente a pacientes no tratados con este agente.

Estos estudios individuales podrían, no obstante, no ofrecer un análisis dotado de la potencia estadística necesaria, sobre todo, en eventos de bajo riesgo como los accidentes cerebrovasculares o en cuestiones como el impacto que tiene la colchicina, en materia de prevención secundaria, en los pacientes durante el periodo peri-ICP, lo cual sugeriría la necesidad de realizar una valoración sistemática y un metanálisis tanto de la calidad de la evidencia obtenida como de los efectos del tratamiento en los eventos cardiovasculares adversos mayores.

MÉTODOS

Protocolo

El proceso de búsqueda de este metanálisis se basó en la guía de publicación de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y está registrado como PROSPERO (CRD42021247704). Se trata de un metanálisis que no requirió aprobación específica del comité ético al utilizar resultados publicados en anteriores estudios. Toda la información relevante está contenida en los estudios incluidos. El autor de correspondencia tuvo acceso ilimitado a todos los datos, así como la responsabilidad final sobre la decisión de enviar, o no, el manuscrito para su publicación. Los datos que avalan los hallazgos de este estudio están disponibles gracias al autor de correspondencia bajo petición motivada.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda integral en la literatura médica existente de todos los estudios publicados (retrospectivos, observacionales y controlados aleatorizados) disponibles en Web of Science, Embase, PubMed, Ovid MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y ClinicalTrials.gov (empezando el 23 de agosto de 2021, sin restricciones lingüísticas. Este metanálisis no incluyó casos clínicos, cartas al editor, revisiones ni capítulos de libros. Las palabras clave empleadas en la búsqueda fueron ‘colchicina,’ ‘enfermedad coronaria,’ ‘coronariopatía,’ ‘angina,’ ‘infarto de miocardio,’ ‘infarto agudo de miocardio,’ ‘isquemia miocárdica,’ ‘síndrome coronario agudo,’ ‘cardiopatía isquémica,’ ‘intervención coronaria percutánea,’ ‘angioplastia transluminal percutánea,’ ‘revascularización coronaria percutánea’ y ‘revascularización miocárdica’ incluidos sus subtítulos, términos MeSH y todos los sinónimos. También se hizo un cribado de la bibliografía de cada uno de los estudios seleccionados (la estrategia de búsqueda detallada se puede consultar en el material adicional). EL proceso de búsqueda se participó según la guía de publicación de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Criterios de selección

Los estudios fueron aptos si incluían cualquiera de los siguientes criterios a) comparaban la eficacia del tratamiento con colchicina a cualquier dosis y con cualquier duración al tratamiento médico estándar con o sin placebo; b) incluían poblaciones de pacientes tratados de ICP con independencia de la indicación y c) participaban, como mínimo, 1 de los siguientes resultados cardiovasculares: mortalidad cardiovascular, mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular o revascularización coronaria urgente. La selección de los estudios corrió a cargo de 2 revisores independientes (C.E. Soria Jiménez y J. Chang), primero, cribando títulos y resúmenes y luego revisando textos completos y sus referencias bibliográficas correspondientes. En caso de desacuerdo sobre la elegibilidad de los estudios, un tercer revisor (H.M. García-García) valoraba la discrepancia y las decisiones terminaban alcanzándose por consenso.

Recopilación de datos y objetivos de los estudios

Dos revisores independientes (C.E. Soria Jiménez y F. Hayat) dispusieron y organizaron los datos sobre las características de los estudios, de los pacientes y los índices de episodios de los objetivos en una base de datos estructurada y, luego, procedieron a compararla. Todas las discrepancias provocaron la re-evaluación de los datos primarios y la valoración de un tercer revisor (H.M. García García). Todos los desacuerdos existentes se resolvieron por consenso.

Objetivos

El objetivo primario preespecificado fue la mortalidad por cualquier causa. Los objetivos clínicos secundarios fueron la mortalidad cardiovascular, el IM, el accidente cerebrovascular y cualquier revascularización. Cada objetivo se valoró según las definiciones dadas en los protocolos originales de los estudios (resumido en la tabla 1 del material adicional).

Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de cada estudio se valoró empleando las herramientas Riesgo de Sesgo de Cochrane (RoB 2.0) para ensayos controlados aleatorizados (ECA) y Riesgo de Sesgo en Estudios no aleatorizados del Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones (ROBINS-I) para estudios observacionales. Dos investigadores (C.E. Soria Jiménez y J. Sanz Sánchez) valoraron independientemente 5 dominios de sesgo en los ECA: (1) proceso de aleatorización, (2) desviaciones de las intervenciones pretendidas, (3) datos de resultados faltantes, (4) medición de los resultados y (5) selección de los resultados participados. Estos mismos investigadores valoraron, también, 7 dominios de sesgo en los estudios observacionales: (1) factores de confusión, (2) selección de los participantes, (3) clasificación de las intervenciones, (4) desviaciones de las intervenciones pretendidas (5) datos de resultados faltantes, (6) medición de los resultados y (7) selección de los resultados participados (tabla 2 y 3 del material adicional).

Análisis estadístico

Tanto los odds ratios (OR) como los intervalos de confianza del 95% (IC95%) se valoraron empleando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird empleándose el método Mantel-Haenszel para calcular la heterogeneidad. La presencia de heterogeneidad entre los distintos estudios se valoró empleando el estadístico Q de Cochran referido a la distribución de la X2 (Valores p ≤ 0,10 se consideraron significativos a nivel estadístico) más el estadístico I2 para valorar las inconsistencias. Los valores iguales a 0% fueron indicativos de ausencia de heterogeneidad y los valores ≤ 25, ≤ 50 y > 50% de heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. La presencia de sesgo de publicación se investigó empleando la prueba de Harbord y estimación visual con diagramas de bosque. Se realizó un análisis de sensibilidad dejando 1 fuera para todos los resultados retirando, iterativamente, 1 estudio cada vez para confirmar que nuestros hallazgos no estaban vinculados a 1 único estudio. Para dar cuenta de las diferentes duraciones del seguimiento de los distintos estudios, se realizó otro análisis de sensibilidad empleando 1 modelo de regresión de Poisson con efectos aleatorios de las intervenciones para calcular las medias mediante ponderación por la inversa de la varianza de las razones de tasas de incidencia estratificadas específicas de cada estudio. Los resultados se expresaron como razones de tasas de incidencia que son coeficientes exponenciales del modelo de regresión.

Se realizó un análisis de metarregresión empleando el método empírico bayesiano para calcular la varianza interestudio tau2 y valorar el efecto de la dosis de colchicina, la duración del seguimiento, el porcentaje de pacientes con SCA y el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus sobre los efectos del tratamiento en el objetivo primario.

Los valores de p bilateral < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el software Stata, versión 13.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

La figura 1 muestra tanto la búsqueda del estudio PRISMA como el proceso de selección. De 1.239 publicaciones se identificaron un total de 12 ECA5-16 y 1 estudio observacional17 que son las que se incluyeron, finalmente en este análisis. Nos pusimos en contacto con el autor para correspondencia del estudio COOL15 para que facilitase datos de una serie de pacientes tratados de ICP; 58 de un total de 80 pacientes evaluados (72,5%) fueron tratados de ICP. Al final, el estudio sí cumplió nuestros criterios de inclusión y fue incorporado a nuestro análisis. Las principales características de los estudios incluidos se muestran en la tabla 1. Los datos sobre los resultados, la mortalidad, los IM, los accidentes cerebrovasculares y las revascularizaciones urgentes se participaron en 12, 9, 5 y 6 estudios, respectivamente. Se incluyó a un total de 3.741 y 3.673 pacientes tratados con y sin colchicina, respectivamente (para un total de 7.414 pacientes). El tiempo transcurrido desde la ICP hasta el inicio de la colchicina fue inmediatamente antes de la ICP hasta 13,5 días después se muestra en la tabla 1.


Figura 1. Diagrama de flujo de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) de los resultados de las búsquedas en las diferentes bases de datos y selección de los estudios.



Tabla 1. Características de los estudios seleccionados

Estudio/Autor Año Diseño de los estudios Multicéntrico Pacientes (n) Población Dosis y duración de la colchicina Tiempo transcurrido desde la ICP hasta el inicio de la colchicina Seguimiento
COVERT-MI8 2021 ECA 192 Adultos con un IAMCEST índice derivados para recibir una ICP primaria o de rescate Dosis de carga (2 mg) por vía oral seguida de 1 dosis oral diaria de 0,5 mg 2 veces/día durante 5 días Dosis de carga inmediatamente antes de la ICP, si no es posible, inmediatamente después 3 meses
COPE-PCI7 2021 ECA No 75 Adultos con angina estable o IAMSEST tratados de angiografía e ICP 1 mg seguido de 0,5 mg 1 hora después y entre 6 y 24 horas pre-ICP Entre 6 y 24 horas antes de la coronariografía 1 día
Colchicine-PCI6 2020 ECA No 400 Adultos con sospecha de cardiopatía isquémica o SCA derivados para recibir una angiografía con posible ICP 1,2 mg entre 1 y 2 horas pre-angiografía, 0,6 mg 1 hora después o inmediatamente después de la intervención en caso de angiografía urgente Entre 1 y 2 horas antes de la coronariografía 1 mes
COPS9 2020 ECA 795 Adultos con SCA y evidencias de EC tratados de angiografía con ICP o tratamiento médico 0,5 mg 2 veces/día durante 1 mes, luego 0,5 mg día durante 11 meses Inmediatamente después de la ICP y la aleatorización 13,2 meses
LoDoCo-MI10 2019 ECA No 237 Adultos víctimas de IM tipo 1 durante los últimos 7 días 0,5 mg día durante 30 días 1,5 días después del IM índice 1 mes
Talasaz11 2019 ECA No 196 Adultos que debutaron con IAMCEST tratados de ICP ND ND 1 mes
COLCOT I5 2019 ECA 4745 Adultos víctimas de IM los últimos 30 días con algún tipo de revascularización coronaria completada 0,5 mg 1 vez/día durante, como mínimo, 2 años 13,5 días 42 meses
Vaidya17 2018 Observacional No 80 Adultos que debutaron con SCA < 1 mes antes tratados de coronariografía invasiva y revascularizados según indicación 0,5 mg 1 vez/día durante 1 año ND (< 1 mes desde el SCA según criterios de inclusión) 12,6 meses
COLIN12 2017 ECA (De etiqueta abierta) No 44 Adultos ingresados por IAMCEST con oclusión de 1 de las principales coronarias tratados de ICP 1 mg 1 vez/día durante 1 mes El primer día del IAM 1 mes
Deftereos 201513 2015 ECA (Piloto) 151 Adultos ingresados por IAMCEST de ≤ 12 horas de evolución desde que el paciente cursa dolor tratados de ICP Dosis de carga de 2 mg, 0.5 mg 2 veces/día durante 5 días Inmediatamente después de haber realizado la coronariografía diagnóstica 5 días
Deftereos 201314 2013 ECA No 222 Adultos con diabetes con edades comprendidas entre los 40 y 80 años tratados de ICP con stents metálicos 0,5 mg 2 veces/día durante 6 meses Dentro de las primeras 24 horas desde la realización de la ICP índice 6 meses
COOL15 2012 ECA No 80 Adultos con SCA o accidente cerebrovascular isquémico agudo 1 mg 1 vez/día durante 30 días Inmediatamente después de la aleatorización 1 mes
O’Keefe16 1992 ECA No 197 Adultos tratados de angioplastia electiva (en 1 única coronaria o multivaso, lesiones de nueva aparición o reestenóticas) para angina silente, estable o inestable; CABG 0,6 mg 2 veces/día durante 6 meses En algún momento entre 12 antes y 24 horas después de la angioplastia con balón 6 meses

CABG: cirugía de revascularización coronaria; EC: enfermedad coronaria; ECA: ensayo controlado aleatorizado; IAMCEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; ND: no disponible; SCA: síndrome coronario agudo.


Características basales

Las principales características basales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 2. La mayoría de los pacientes incluidos eran varones con una media de edad de 60 años, con SCA y revascularizados con stents farmacoactivos.


Tabla 2. Características basales de los pacientes de cada estudio

Estudio/Autor Media de edad Varones (%) SCA (%) SFA (%) HTN (%) DM2 (%) HLD (%) IM previo (%) ICP previa (%) CABG previa (%) Tratados de ICP (%)
COVERT-MI8 60 80,3 100 95,7 30,8 13,1 33,1 0 0 0 93
COPE-PCI7 64,7 71,5 58,7 97,0 54,5 22,9 63,5 17,5 16,0 ND 100
Colchicine-PCI6 66,3 93,5 49,5 ND 91,7 57,8 88,8 25,8 37,6 ND 100
COPS9 59,9 79,5 100,0 ND 50,5 19,0 46,0 15,0 13,0 4,5 88
LoDoCo-MI10 61,0 77,0 100,0 ND 47,5 22,0 ND 15,0 11,5 ND 90
Talasaz11 ND ND 100,0 ND ND ND ND ND ND ND 100
COLCOT I5 60,6 80,9 100,0 ND 51,1 20,2 ND 16,2 16,9 3,2 93
Vaidya17 57,4 77,5 100,0 ND 53,8 31,3 85,0 51,3 63,8 ND 77,5
COLIN12 59,9 79,4 100,0 ND 43,4 13,7 36,5 ND 4,6 2,4 100
Deftereos 201513 58,0 69,0 100,0 ND 39,5 21,5 52,0 0,0 ND ND 100
Deftereos 201314 63,6 65,5 31,0 0 48,5 100,0 ND ND ND ND 100
COOL15 57,2 88,8 91,3 ND 42,5 16,3 47,5 17,5 0 ND 73
O’Keefe16 60,5 86,0 39,5 0 ND 12,0 ND ND ND 25,5 100

CABG: cirugía de revascularización coronaria; DM2, diabetes mellitus tipo 2; HLD: hiperlipemia; HTN: hipertensión; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; ND: no disponible; SCA: síndrome coronario agudo; SFA: stent farmacoactivo.


Sesgo de publicación y asimetría

Las distribuciones de los diagramas de bosque de los resultados preespecificados indican la ausencia de sesgo de publicación en todos los resultados (figuras 1-5 del material adicional).

Estudio de valoración del riesgo de sesgo

La tabla 2 y la tabla 3 del material adicional resumen los resultados de la valoración del riesgo de sesgo. Once estudios fueron clasificados de riesgo de sesgo bajo, 1 de cierto riesgo sesgo y otro de riesgo de sesgo alto.

Resultados

No se observaron diferencias entre los pacientes tratados con y sin colchicina y aquellos tratados con placebo en lo referente a la mortalidad por cualquier causa (OR = 1,06; IC95%, 0,72-1,55; I2 = 0%), mortalidad cardiovascular (OR = 0,98; IC95%, 0,42-2,28; I2 = 14,2%) o revascularización coronaria (OR = 0,64; IC95%, 0,29-1,42; I2 = 49,3%), No obstante, los pacientes tratados con colchicina sí presentaban un menor riesgo de accidente cerebrovascular (OR = 0,38; IC95%, 0,18-0,81; I2 = 0%) y una tendencia hacia un menor riesgo de IM (OR = 0,84; IC95%, 0,66-1,07; I2 = 0%) (figura 2).


Figura 2. Diagramas de bosque para los principales resultados de muerte (A), infarto de miocardio (B), accidente cerebrovascular (C) y revascularización (D). IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.


Análisis de sensibilidad

En el análisis de sensibilidad dejando un estudio fuera cada vez, los resultados coincidieron con los del análisis primario (tablas 4-8 del material adicional). Asimismo, en 1 análisis de sensibilidad sobre el uso de las razones de tasas de incidencia para tener en cuenta las diferentes duraciones del seguimiento los hallazgos no se vieron alterados (tabla 9 del material adicional).

Cuando se calcularon las ratios de riesgo con los modelos de efectos aleatorios, los hallazgos siguieron siendo consistentes con el análisis principal para todos los objetivos (tabla 10 del material adicional). Los análisis de meta-regresión con efectos aleatorios confirmaron que la dosis de colchicina (p = 0,33), la duración del seguimiento (p = 0,88), el porcentaje de pacientes con SCA (p = 0,37) o el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus (p = 0,96) no influyeron significativamente en el efecto del tratamiento en lo que al objetivo primario se refiere (tabla 11 del material adicional).

DISCUSIÓN

Este metanálisis incluyó a 7.414 pacientes de 12 ECA y 1 estudio observacional. Vino a confirmar que la incorporación de colchicina al tratamiento médico estándar en pacientes tratados de ICP aportó ciertos beneficios clínicos sobre los eventos cardiovasculares. Ante todo, confirmó que, comparado con la ausencia de este fármaco o placebo, el uso de colchicina redujo el riesgo de accidentes cerebrovasculares mostrando una tendencia descendente hacia un menor riesgo de IM sin observarse ninguna heterogeneidad. No se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular ni en la revascularización coronaria. Cabe destacar que la dosis de colchicina, la duración del seguimiento, el porcentaje de pacientes con SCA o la diabetes mellitus no influyeron en el efecto del tratamiento (ver la lista de comprobación de la declaración PRISMA en la tabla 12 del material adicional).

Nuestros resultados de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular coinciden con los de 1 metanálisis previo de 5 ECA realizado por Fu et al.18 que tampoco halló un descenso significativo de la mortalidad, IM, eventos adversos graves o reestenosis. Una posible explicación de la ausencia de beneficio sobre la mortalidad descrita en ambos ensayos podría ser que, aunque el índice de mortalidad fue, por lo general, bajo y las diferencias observadas no significativas a nivel estadístico en muchos de estos estudios, la duración del seguimiento fue, por lo general, corta (≤ 30 días) en la mayoría de los estudios, razón por la cual, quizás se observaran índices de eventos más altos con datos de seguimiento a más largo plazo. Se debe mencionar que el metanálisis realizado por Fu et al.18 incluyó 1 ECA de pacientes tratados de CABG, no ICP. Es posible que los perfiles inflamatorios de esta cohorte de pacientes varíen con respecto a los de pacientes tratados de ICP (por ejemplo, enfermedad coronaria multivaso, una recuperación posoperatoria más larga y un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias). De hecho, esta población mixta podría haber llevado al descenso observado en la incidencia global de IM, eventos adversos graves y reestenosis. Asimismo, un metanálisis previo realizado por Fiolet et al.19 demostró que la incorporación de colchicina al tratamiento médico estándar en pacientes con síndrome coronario agudo y crónico redujo significativamente el riesgo del objetivo primario (un compuesto de IM, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular) y objetivo individual de IM, accidente cerebrovascular y revascularización coronaria no observándose ninguna diferencia en la mortalidad por cualquier causa ni en la mortalidad cardiovascular. Nuestros resultados que demuestran un menor riesgo de accidentes cerebrovasculares y una tendencia descendente hacia un menor riesgo de IM coinciden con este metanálisis. Una diferencia clave entre los distintos metanálisis realizados es la población de pacientes. Fiolet et al.19 incluyeron los estudios LoDoCo20 y LoDoCo221 cuyos criterios de inclusión fueron pacientes con enfermedad coronaria crónica y estabilidad clínica de más de 6 meses de evolución. Esto supuso que > 50% de los pacientes analizados estuviese fuera del periodo peri-ICP y, probablemente, tuviese un perfil inflamatorio distinto cuando se administró la colchicina. Ambos estudios tuvieron seguimientos más largos (36 y 29 meses, respectivamente), así que hubo tiempo para capturar resultados distintos como IM y revascularizaciones urgentes entre los distintos grupos de tratamiento. En cambio, nuestro metanálisis solo se centró en pacientes dentro del citado periodo peri-ICP tal y como hicieron Fu et al.18 y amplió el número total de estudios analizados a 12 ECA y 1 estudio observacional. Hasta donde nosotros sabemos, nuestro estudio es el metanálisis más extenso realizado hasta la fecha que ha valorado los efectos de la colchicina en los resultados clínicos de pacientes en el periodo peri-ICP.

Alkouli et al.22 confirmaron un aumento de la incidencia ajustada del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes tratados de ICP por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) (del 0,6 al 0,96%), IAMSEST (del 0,5 al 0,6%) y angina inestable o cardiopatía isquémica estable (AI/CIE, del 0,3 al 0,72%). La mortalidad intrahospitalaria también fue más alta (23,5 frente al 11,0%, 9,5 frente al 2,8% y 11,5 frente al 2,4% para las cohortes IAMCEST, IAMSEST y AI/CIE, respectivamente). Por su parte, los accidentes cerebrovasculares post-ICP se asociaron a estancias hospitalarias el doble de largas, las altas no domiciliarias aumentaron más del triple y el gasto creció por encima del 60%. Teniendo en cuenta la alta complejidad de los pacientes tratados y las técnicas ICP empleadas durante la pasada década, es obvio que se necesitan estrategias y tratamientos preventivos eficaces y aquí es, precisamente, donde tienen cabida otros fármacos anti-inflamatorios como la colchicina, para mitigar la morbimortalidad de pacientes con accidentes cerebrovasculares post-ICP. En la fase aguda del IM, los inflamasomas activados provocan una intensa respuesta inflamatoria23. También sobrevienen daños endoteliales tras una ICP con la correspondiente desestabilización de la placa aterosclerótica y el consiguiente tromboembolismo que provoca eventos cardiovasculares24. La colchicina podría jugar un papel en la prevención del accidente cerebrovascular estabilizando las placas ateroscleróticas de pacientes tratados de ICP, si bien este efecto podría no ser lo bastante sólido como para subsanar el daño endotelial directo sobrevenido cuando se realizó la ICP.

La colchicina es un fármaco muy conocido con propiedades anti-inflamatorias bien establecidas. Su mecanismo de acción todavía se desconoce, pero actúa, en parte, inhibiendo el inflamasoma NLRP3 (una proteína que contiene 1 dominio de unión a nucleótido y oligomerización, 1 dominio repetido rico en leucina y 1 dominio rico en pirina) que, en última instancia, infraexpresa la interleucina 1B y la interleucina 6, 2 conocidos mediadores inflamatorios23-27. También provoca disrupción de los microtúbulos y una menor activación y extravasación de neutrófilos. Como los niveles altos de biomarcadores inflamatorios son un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos mayores28-31, nuestros resultados vienen a confirmar que la incorporación de colchicina al tratamiento médico que se administra en la actualidad es una importante adición que contribuye a atenuar, más si cabe, la inflamación que sobreviene durante la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes tratados de ICP.

Algunas limitaciones de nuestro estudio son el uso de datos globales a nivel de los estudios y no de los pacientes. Aunque esto limita los análisis de subgrupo, las conclusiones globales seguirían siendo las mismas. También hubo pocos pacientes en cada uno de los estudios analizados que no fueran tratados de ICP, lo cual limitaría los efectos globales sobre una población ICP. No obstante, en todos los estudios, la inmensa mayoría de los pacientes sí recibieron esta intervención. Asimismo, el estudio LoDoCo221 inscribió a pacientes tratados de ICP, pero al final, fue excluido de nuestro análisis porque los pacientes precisaban un periodo de estabilidad clínica de 6 meses tras la ICP antes de iniciar el tratamiento con colchicina. Este intervalo de 6 meses desde la realización de la ICP hasta la administración de colchicina se alejaba de nuestro periodo de interés (el periodo peri-ICP). El estudio realizado por O’keefe16 se realizó en la era de la angioplastia con balón, razón por la cual, en este contexto, el tratamiento con colchicina podría no ser comparable a pacientes tratados de ICP en la era de las estatinas, modernos stents y agentes antiagregantes plaquetarios. Por otro lado, aunque la mayoría de pacientes de nuestro estudio fueron tratados de ICP por presentar SCA, se excluyeron otras presentaciones clínicas de los pacientes tales como cardiopatía isquémica, angina inestable e incluso IM agudo. Teniendo en cuenta el diferente estado clínico en el momento de la presentación en lo que la ICP se refiere, es probable que el perfil inflamatorio de estas poblaciones distintas de pacientes también cambiase dando como resultado desenlaces clínicos distintos. En cualquier caso, los diferentes criterios de inclusión y exclusión, definiciones de los resultados y dosis y duración del tratamiento con colchicina no introdujeron heterogeneidad en nuestros resultados.

CONCLUSIONES

En pacientes tratados de ICP, la incorporación de colchicina al tratamiento médico óptimo se tradujo en un significativo descenso de la incidencia de accidentes cerebrovasculares, así como en una tendencia descendente hacia un menor riesgo de IM. No obstante, esto no se tradujo en índices más bajos de mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular ni revascularización urgente.

FINANCIACIÓN

Este estudio no recibió ninguna subvención del sector público, privado, así como tampoco de ninguna organización sin ánimo de lucro.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

M.B. Levine participó en la recogida de datos y en la investigación. F. Hayat y J. Chang participaron en la recogida de datos, investigación y redacción, edición y revisión del primer borrador del manuscrito. C.E. Soria Jiménez, J. Sanz Sánchez y H. García-García tuvieron la idea del proyecto y participaron en la recogida de datos, análisis formal e investigación de los mismos, metodología, gestión del proyecto, recursos, validación, visualización, redacción, edición y revisión de todos los borradores del manuscrito y versión final del mismo.

CONFLICTO DE INTERESES

H.M. García-García declara haber recibido una beca institucional de Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Abbott, Neovasc, Shockwave, Phillips y Corflow. Los demás autores no declaran ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La inflamación juega un papel fundamental en la patogénesis de la enfermedad coronaria y está implicada, asimismo, en las intervenciones coronarias percutáneas. La colchicina es un potente fármaco anti-inflamatorio. Se desconoce, no obstante, el efecto que ejerce sobre la atenuación de la inflamación peri-ICP.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este metanálisis de 12 ECA y 1 estudio observacional, la incorporación de colchicina a pacientes tratados de ICP se tradujo en una incidencia más baja de accidentes cerebrovasculares. Otros eventos cardiovasculares adversos mayores no arrojaron ninguna diferencia significativa a este respecto.

MATERIAL ADICIONAL


Descargar pdf


BIBLIOGRAFÍA

1. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet. 2005;366:914-920.

2. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.

3. Deftereos S, Giannopoulos G, Papoutsidakis N, et al. Colchicine and the heart: pushing the envelope. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1817-1825.

4. Nidorf SM, Eikelboom JW, Thompson PL. Colchicine for secondary prevention of cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep. 2014;16:391.

5. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381:2497-2505.

6. Shah B, Pillinger M, Zhong H, et al. Effects of Acute Colchicine Administration Prior to Percutaneous Coronary Intervention: COLCHICINE-PCI Randomized Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13:e008717.

7. Cole J, Htun N, Lew R, Freilich M, Quinn S, Layland J. Colchicine to Prevent Periprocedural Myocardial Injury in Percutaneous Coronary Intervention: The COPE-PCI Pilot Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14:e009992.

8. Mewton N, Roubille F, Bresson D, et al. Effect of Colchicine on Myocardial Injury in Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2021;144:859-869.

9. Tong DC, Quinn S, Nasis A, et al. Colchicine in Patients With Acute Coronary Syndrome: The Australian COPS Randomized Clinical Trial. Circulation. 2020;142:1890-1900.

10. Hennessy T, Soh L, Bowman M, et al. The Low Dose Colchicine after Myocardial Infarction (LoDoCo-MI) study: A pilot randomized placebo controlled trial of colchicine following acute myocardial infarction. Am Heart J. 2019;215:62-69.

11. Talasaz AH, Jenab Y, Hosseini SH. P461. Colchicine before percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2019(40):Suppl 1;ehz745.0994.

12. Akodad M, Lattuca B, Nagot N, et al. COLIN trial: Value of colchicine in the treatment of patients with acute myocardial infarction and inflammatory response. Arch Cardiovasc Dis. 2017;110:395-402.

13. Deftereos S, Giannopoulos G, Angelidis C, et al. Anti-Inflammatory Treatment With Colchicine in Acute Myocardial Infarction: A Pilot Study. Circulation. 2015;132:1395-1403.

14. Deftereos S, Giannopoulos G, Raisakis K, et al. Colchicine treatment for the prevention of bare-metal stent restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1679-1685.

15. Raju NC, Yi Q, Nidorf M, Fagel ND, Hiralal R, Eikelboom JW. Effect of colchicine compared with placebo on high sensitivity C-reactive protein in patients with acute coronary syndrome or acute stroke: a pilot randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis. 2012;33:88-94.

16. O’Keefe JH Jr, McCallister BD, Bateman TM, Kuhnlein DL, Ligon RW, Hartzler GO. Ineffectiveness of colchicine for the prevention of restenosis after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1992;19:1597-1600.

17. Vaidya K, Arnott C, Martínez GJ, et al. Colchicine Therapy and Plaque Stabilization in Patients With Acute Coronary Syndrome: A CT Coronary Angiography Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11:305-316.

18. Fu C, Wang B. Colchicine administration for percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Emerg Med. 2021;46:121-125.

19. Fiolet A, Opstal T, Mosterd A, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine in Patients with Coronary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Eur Heart J. 2021;00:1-11.

20. Nidorf SM, Eikelboom JW, Budgeon CA, Thompson PL. Low-dose colchicine for secondary prevention of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2013;61:404-410.

21. Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;383(19):1838-1847.

22. Alkhouli M, Alqahtani F, Tarabishy A, Sandhu G, Rihal CS. Incidence, Predictors, and Outcomes of Acute Ischemic Stroke Following Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1497-1506.

23. Chen B, Frangogiannis NG. Immune cells in repair of the infarcted myocardium. Microcirculation. 2017;e12305.

24. de Winter RJ, Heyde GS, Koch KT, et al. The prognostic value of pre-procedural plasma C-reactive protein in patients undergoing elective coronary angioplasty. Eur Heart J. 2002;23:960-966.

25. Rajamäki K, Lappalainen J, Oörni K, et al. Cholesterol crystals activate the NLRP3 inflammasome in human macrophages: a novel link between cholesterol metabolism and inflammation. PLoS One. 2010;5:e11765.

26. Paschke S, Weidner AF, Paust T, Marti O, Beil M, Ben-Chetrit E. Technical advance: Inhibition of neutrophil chemotaxis by colchicine is modulated through viscoelastic properties of subcellular compartments. J Leukoc Biol. 2013;94:1091-1096.

27. Martinon F, Pétrilli V, Mayor A, Tardivel A, Tschopp J. Gout-associated uric acid crystals activate the NALP3 inflammasome. Nature. 2006;440:237-241.

28. Buffon A, Liuzzo G, Biasucci LM, et al. Preprocedural serum levels of C-reactive protein predict early complications and late restenosis after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1512-1521.

29. Kwaijtaal M, van Diest R, Bär FW, et al. Inflammatory markers predict late cardiac events in patients who are exhausted after percutaneous coronary intervention. Atherosclerosis. 2005;182:341-348.

30. Patti G, Di Sciascio G, D’Ambrosio A, Dicuonzo G, Abbate A, Dobrina A. Prognostic value of interleukin-1 receptor antagonist in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2002;89:372-376.

31. Walter DH, Fichtlscherer S, Sellwig M, Auch-Schwelk W, Schächinger V, Zeiher AM. Preprocedural C-reactive protein levels and cardiovascular events after coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2001;37:839-846.

* Autor para correspondencia.

Correos electrónicos: hector.m.garciagarcia@medstar.net; hect2701@gmail.com (H.M. García-García).

  @hect2701@sjorge4

RESUMEN

Introducción y objetivos: A pesar del desarrollo de los stents farmacoactivos, el retraso en la endotelización puede causar trombosis tardía. La tomografía de coherencia óptica puede evaluar la cobertura intimal. El objetivo de este estudio fue comparar la cobertura y la aposición en lesiones coronarias no complejas de 3 tipos de stent: stent de everolimus con polímero persistente, stent de everolimus con polímero bioabsorbible y stent de biolimus sin polímero, a 1 y 6 meses del implante.

Métodos: Se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico, no aleatorizado, que comparó 3 stents farmacoactivos. Se realizaron angiografía y tomografía de coherencia óptica a 1 o 6 meses. El objetivo primario fue comparar la cobertura.

Resultados: Se incluyeron 104 pacientes con lesiones coronarias de novo no complejas. Se implantó stent sin polímero a 44 pacientes, stent con polímero bioabsorbible a 35 pacientes y stent con polímero persistente a 25 pacientes. Al mes, se observó una alta tasa de struts no cubiertos, sin diferencias significativas entre los grupos (80,2% sin polímero, 88,1% con polímero bioabsorbible y 82,5% con polímero persistente; p = 0,209). La cobertura mejoró a los 6 meses en los 3 stents, sin diferencias significativas entre ellos (97, 95 y 93,7%, respectivamente; p = 0,172).

Conclusiones: En los pacientes con lesiones coronarias no complejas tratados con stent con polímero persistente, con polímero bsorbible o sin polímero, la cobertura y la aposición fueron subóptimas a 1 mes del implante, con mejoría significativa a los 6 meses.

Palabras clave: Tomografía de coherencia óptica. Stent farmacoactivo. Endotelización. Aposición. Reestenosis.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Delayed vascular healing may induce late stent thrombosis. Optical coherence tomography (OCT) is useful to evaluate endothelial coverage. The objective of this study was to compare stent coverage and apposition in non-complex coronary artery lesions treated with durable polymer-coated everolimus-eluting stents (durable-polymer EES) vs biodegradable polymer-coated everolimus-eluting stents (biodegradable-polymer EES) vs polymer-free biolimus-eluting stents (BES) 1 and 6 months after stent implantation.

Methods: Prospective, multicenter, non-randomized study that compared the 3 types of DES. Follow-up angiography and OCT were performed 1 and 6 months later. The primary endpoint was the rate of uncovered struts as assessed by the OCT at 1 month.

Results: A total of 104 patients with de novo non-complex coronary artery lesions were enrolled. A total of 44 patients were treated with polymer-free BES, 35 with biodegradable-polymer EES, and 25 with durable-polymer EES. A high rate of uncovered struts was found at 1 month with no significant differences reported among the stents (80.2%, polymer-free BES; 88.1%, biodegradable-polymer EES; 82.5%, durable-polymer EES; P = .209). Coverage improved after 6 months in the 3 groups without significant differences being reported (97%, 95%, and 93.7%, respectively; P = .172).

Conclusions: In patients with de novo non-complex coronary artery lesions treated with durable vs biodegradable vs polymer-free DES, strut coverage and apposition were suboptimal at 1 month with significant improvement at 6 months.

Keywords: Optical coherence tomography. Drug-eluting stents. Endothelization. Apposition. Restenosis.

Abreviaturas

ICP: intervención coronaria percutánea. OCT: tomografía de coherencia óptica. QCA: angiografía coronaria cuantitativa. SFA: stents farmacoactivos. TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

INTRODUCCIÓN

Los struts de stents no cubiertos son uno de los principales predictores de la trombosis del stent1,2 y la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) ha demostrado reducir su riesgo3. No obstante, el TAPD aumenta el riesgo de hemorragias y casi un tercio de los pacientes tratados mediante intervención coronaria percutánea (ICP) se consideran de riesgo hemorrágico alto. Teniendo en cuenta que conviene interrumpir cuanto antes el TAPD para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas, la curación precoz de los stents parece lo más deseable.

Comparados con los stents metálicos (SM) los farmacoactivos (SFA) reducen significativamente la hiperplasia neointimal y la reestenosis. No obstante, lo que más preocupaba de los SFA de primera generación era la trombosis tardía del stent por la falta de endotelización de los struts del stent1. Por eso se desarrolló un SFA de nueva generación con plataformas de metal mejoradas y más finas, nuevos fármacos (análogos de la clase -limus antiproliferativos alternativos)4-6 y polímeros más biocompatibles7. Los SFA han evolucionado hacia los SFA con polímeros biodegradables8-10. Los estudios comparativos realizados entre SFA con polímeros biodegradables y SM revelaron índices más bajos de mortalidad cardiaca, infarto de miocardio en el vaso diana y revascularización al cabo de 1 año10. Comparados con los SFA con polímero biodegradable, los de polímero persistente no fueron inferiores en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en lo referente a la mortalidad por cualquier causa, el infarto de miocardio no fatal y la revascularización11. Además, el último avance para superar la trombosis del stent ha sido el SFA sin polímero. Este tipo de SFA se diseñó, inicialmente, para reducir el riesgo de trombosis del stent en pacientes de alto riesgo hemorrágico aptos para recibir cursos cortos de TAPD únicamente. Comparado con el SM tiene un mejor perfil de seguridad y eficacia13. Recientemente, se ha comparado al SFA en estudios más amplios, sobre todo, en pacientes de riesgo hemorrágico alto y que precisan cursos más cortos de TAPD. En estos estudios, el uso de stents liberadores de zotarolimus basados en polímeros ha resultado no ser inferior al uso de SFA sin polímero14 ni se han hallado diferencias mensurables en el objetivo combinado orientado al dispositivo15.

No obstante, a pesar de estos extensos ensayos clínicos, hay poca información disponible sobre las diferencias que existen entre las características de curación a nivel arterial coronario entre los distintos tipos de SFA de última generación. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imágenes intracoronaria de alta resolución que se emplea habitualmente para valorar la respuesta vascular tras un implante de stent y que es capaz de detectar la cobertura de los struts del stent y su aposición a la pared vascular16,17. La cobertura de los struts del stent estudiada mediante OCT se considera un valioso marcador indirecto de curación vascular tras un implante de SFA.

El objetivo de este estudio fue comparar stents liberadores de everolimus con polímero (SLE con polímero persistente) frente a stents liberadores de everolimus con polímero biodegradable (SLE con polímero biodegradable) frente a stent liberador de biolimus (SLB) sin polímero empleando la cobertura de struts de los stent vista en la tomografía de coherencia óptica (OCT) como marcador indirecto para valorar la curación a nivel arterial coronario a corto plazo.

MÉTODOS

Población de pacientes y recogida de datos

Estudio no aleatorizado, prospectivo y multicéntrico comparador de 3 tipos de SFA distintos: a) el stent liberador de everolimus con polímero persistente Xience (Abbott, Estados Unidos); b) el stent liberador de everolimus con polímero biodegradable Synergy (Boston Scientific, Estados Unidos) y c) el stent liberador de biolimus sin polímero Biofreedom (Biosensors International Ltd, Singapur). El estudio se llevó a cabo en 4 hospitales universitarios españoles.

Se incluyó consecutivamente a un total de 144 pacientes entre enero de 2018 y diciembre de 2019. Los pacientes eran aptos para la inclusión en el estudio si habían ingresado con cardiopatía isquémica estable o síndrome coronario agudo sin shock cardiogénico. El equipo médico seleccionó el tipo de stent que implantar. El diagrama de flujo detallado del estudio se muestra en la figura 1. Los criterios de inclusión fueron: a) las lesiones de novo; b) ≥ 1 lesiones diana en la misma arteria coronaria o en otra coronaria distinta; c) la ausencia de necesidad de solapamiento de stents y una distancia mínima de 10 mm entre stents; d) una longitud del stent entre 8 y 30 mm y e) el uso de stents con diámetros ≥ 2,5 mm.


Figura 1. Diagrama de flujo de la inclusión de pacientes.


Los criterios de exclusión fueron: a) lesiones complejas incluidas lesiones ostiales, oclusiones coronarias totales crónicas, lesiones calcificadas que precisaran técnicas de modificación de la placa de calcio y bifurcaciones que requirieran la técnica de kissing balloon; b) lesiones diana en vasos pequeños (< 2,5 mm) y lesiones largas (> 30 mm) que requirieran stents con diámetros pequeños (2,25 mm) o stents solapados; c) pacientes diabéticos; d) arterias muy tortuosas que anticipaban la imposibilidad de acceder con el catéter de la OCT para realizar seguimiento y e) complicaciones durante la intervención índice. Se excluyó del estudio a los pacientes con diabetes mellitus puesto que su estado proinflamatorio puede propiciar trombosis y reestenosis del stent 18.

Después de inscritos, se asignó consecutivamente a los pacientes a un grupo de seguimiento OCT al cabo de 1 o 6 meses. Las características basales, los datos angiográficos y de la intervención, los datos de seguimiento, así como los datos con los resultados clínicos fueron recopilados prospectivamente por los coordinadores del estudio. Los datos clínicos recopilados durante el seguimiento se extrajeron de las historias clínicas. Este estudio se realizó siguiendo los preceptos establecidos en la Declaración de Helsinki, ISO14155, así como en las guías de práctica clínica. El protocolo del estudio fue aprobado tanto por el Comité de Ética de la Investigación (CEI) como por el comité de investigación del hospital. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes participantes en el estudio.

Intervención coronaria percutánea, análisis angiográfico y tomografía de coherencia óptica

En la intervención índice, los stents se implantaron siguiendo el abordaje estándar. Se trató médicamente a los pacientes según indicación de las guías europeas sobre el abordaje y tratamiento de la cardiopatía isquémica crónica o el síndrome coronario agudo19.

En lo que se refiere al análisis angiográfico inicial, se obtuvieron 2 proyecciones ortogonales sin guía coronaria al finalizar la intervención índice. Se obtuvieron las mismas proyecciones durante el seguimiento. El análisis offline de las imágenes angiográficas (la angiografía coronaria cuantitativa [QCA]) se realizó en un laboratorio central independiente (Barcelona Cardiac Imaging Core-Lab [BARCICORElab]) según su protocolo estándar que empleó un software dedicado (CAAS, versión 5.9; Pie Medical BV, Países Bajos). Los métodos usados en este laboratorio central ya se han descrito con anterioridad20.

La angiografía de seguimiento se realizó al cabo de 1 o 6 meses. Se obtuvieron imágenes angiográficas y de OCT de cada paciente. Se empleó la OCT de dominio de frecuencia C7-XR Dragonfly (St. Jude Medical, Estados Unidos). El análisis lo hizo el mismo laboratorio central independiente con un software dedicado (St. Jude Medical). Se puede consultar más información en el material adicional facilitado. Los struts se clasificaron como no cubiertos cuando su superficie quedaba total o parcialmente expuesta a la luz y sin ninguna cobertura tisular sobre su armazón de alta densidad. La aposición de los struts del stent se definió como la distancia perpendicular que existe entre el borde luminal de los struts y la pared vascular. Se entendió que hubo aposición incompleta cuando la distancia fue mayor a la del grosor total de los struts teniendo en cuenta la suma de stent más polímero. La hiperplasia intimal se calculó a partir de la distancia perpendicular existente entre la superficie luminal de los struts del stent y la superficie luminal de la capa neointimal.

Objetivos

El objetivo primario del estudio fue el porcentaje de struts no cubiertos entre SLE con polímero persistente, SLE con polímero biodegradable frente a SLB sin polímero según la OCT realizada a 1 mes del implante.

El objetivo secundario fue comparar la cobertura y aposición de estos 3 tipos distintos de SFA en la OCT 1 y 6 meses después del implante. También se valoró la hiperplasia neointimal en los 3 grupos de stent a lo largo del tiempo.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar salvo que no siguieran una distribución normal en cuyo caso se expresaron como mediana y percentil 25-75. Las categóricas se expresaron como frecuencia y porcentaje. El análisis de las diferencias clínicas se realizó mediante la prueba de la X2 o la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas. La comparativa entre las diferentes variables cuantitativas se realizó empleando la prueba ANOVA de 1 vía. Teniendo en cuenta el análisis de conglomerados o clúster propio de la OCT, se emplearon ecuaciones de estimación generalizadas para estudiar los struts. Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales. Los valores p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con el paquete de software estadístico SPSS, versión 22.0 (SPSS, Estados Unidos). El cálculo del tamaño de la muestra se puede consultar en el material adicional.

RESULTADOS

Características clínicas basales

El estudio incluyó a un total de 104 pacientes de 4 hospitales distintos, 44 de los cuales recibieron tratamiento con SLB sin polímero, 35 con SLE con polímero biodegradable y 25 con SLE con polímero persistente. Un total de 37 de estos pacientes recibieron angiografías y OCT de seguimiento 1 mes después de implantar el SFA y 67 pacientes 6 meses después. La media de edad fue de 57 años; la mayoría de los pacientes fueron hombres (un 11% mujeres). Las características clínicas basales entre los distintos grupos se muestran en la tabla 1 según el tipo de stent implantado. Se observó diferencia estadísticamente significativa en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que fue algo más baja en los pacientes que recibieron SLB sin polímero (54 frente al 60%). Más pacientes del grupo de SLE con polímero persistente (68%) que del grupo de SLB sin polímero (38%) necesitaron posdilatación.


Tabla 1. Características clínicas basales, de la lesión y de la intervención

SLB sin polímero (n = 44) SLE con polímero biodegradable (n = 35) SLE con polímero persistente (n = 25) p
Edad 57 ± 8 61 ± 9 59 ± 10 0,094
Mujeres 3 (7) 4 (11) 4 (16) 0,482
Dislipemia 24 (55) 19 (54) 14 (56) 0,990
Hipertensión 17 (39) 14 (40) 13 (52) 0,527
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica 10 (23) 4 (11) 6 (24) 0,353
Fumador 26 (59) 13 (37) 9 (36) 0,076
FEVI, % 54 ± 9 60 ± 9 60 ± 8 0,006
Insuficiencia renal crónica (niveles de creatinina > 1,5 mg/dl) 0 (0) 1 (3) 0 (0) 0,370
IM previo 2 (5) 7 (20) 4 (12) 0,102
ICP previa 2 (5) 6 (17) 4 (16) 0,159
CABG previa 1 (2) 0 (0) 1 (4) 0,526
Localización de la lesion diana 0,101
 Descendente anterior 18 (41) 10 (29) 11 (44)
 Arteria circunfleja izquierda 10 (23) 8 (23) 19 (40)
 Coronaria derecha 15 (34) 13 (37) 4 (16)
 Arteria secundaria (diagonal, posterolateral, descendente posterior) 1 (2) 4 (11) 0 (0)
Longitud del stent, mm 18,6 ± 5 18,8 ± 6 19,5 ± 6 0,769
Diámetro del stent, mm 3,4 ± 0,8 3,1 ± 0,5 3,1 ± 0,4 0,053
Predilatación, % 19 (43) 16 (73) 13 (53) 0,076
Posdilatación, % 16 (38) 12 (57) 17 (68) 0,05

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
CABG: cirugía de revascularización coronaria; DE: desviación estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; SLB: stent liberador de biolimus; SLE: stent liberador de everolimus.


Características de la intervención y la lesión

Las características de la intervención según el tipo de stent empleado se muestran en la tabla 1. No se hallaron diferencias significativas en el diámetro ni en la longitud de los stent en ninguno de los 3 grupos de stent. La descendente anterior fue la arteria coronaria más tratada y apenas se incluyeron arterias secundarias en el estudio.

Análisis angiográfico

Las características angiográficas de las lesiones se muestran en la tabla 1 y tabla 2 del material adicional. Hubo 2 pacientes con imágenes angiográficas de calidad insuficiente como para poder realizar cualquier análisis, ambos del grupo de SLE con polímero biodegradable. No se observó ninguna diferencia en las lesiones previas o posteriores a la ICP. Tampoco se observaron diferencias significativas en la pérdida luminal ni el porcentaje de estenosis por diámetro 1 mes después del implante, así como tampoco diferencias entre los 3 grupos de stent a 6 meses del implante.


Tabla 2. Análisis angiográfico

SLB sin polímero (n = 44) SLE con polímero biodegradable (n = 35) SLE con polímero persistente (n = 25) p
1 mes de seguimiento (N = 7) (N = 16) (N = 12)
 Longitud del stent, mm 17.85 ± 4.32 19.24 ± 5.63 19.39 ± 4.41 0,788
 Diámetro luminal de referencia, mm 2.93 ± 0.60 2.80 ± 0.53 2.77 ± 0.55 0,827
 Diámetro luminal mínimo, mm 2.75 ± 0.46 2.65 ± 0.50 2.51 ± 0.49 0,586
 Pérdida luminal tardía, mm 0.03 ± 0.09 0.04 ± 0.10 0.03 ± 0.08 0,965
 Porcentaje de estenosis por diámetro, % 5.57 ± 6.27 6.50 ± 7.14 8.67 ± 9.27 0,658
6 meses de seguimiento (n = 37) (n = 17) (n = 13)
 Longitud del stent, mm 18.99 ± 4.92 20.03 ± 6.55 18.13 ± 4.95 0,627
 Diámetro luminal de referencia, mm 2.75 ± 0.57 2.79 ± 0.50 2.65 ± 0.34 0,757
 Diámetro luminal mínimo, mm 2.54 ± 0.45 2.34 ± 0.41 2.39 ± 0.37 0,213
 Pérdida luminal tardía, mm 0.19 ± 0.25 0.28 ± 0.24 0.20 ± 0.18 0,368
 Porcentaje de estenosis por diámetro, % 5.77 ± 15.30 15.18 ± 12.92 10.08 ± 7.40 0,065

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
SLB: stent liberador de biolimus; SLE: stent liberador de everolimus.


Resultados de la OCT

Los resultados de la OCT se muestran en la tabla 3 y tabla 2 del material adicional. Hubo 6 pacientes con imágenes OCT de mala calidad como para poder realizar cualquier análisis, 2 del grupo de SLB sin polímero, 3 del grupo de SLE con polímero biodegradable y 1 del grupo de SLE con polímero persistente. Se analizó la cobertura y aposición de los struts de los stents y la hiperplasia neointimal. En líneas generales, se analizaron 15.906 struts, 4.380 de los cuales procedían de SLE con polímero persistente, 5.122 de SLE con polímero biodegradable y 6.404 de SLB sin polímero. En total se estudiaron 6.184 y 9.722 struts al mes y a los 6 meses después del implante, respectivamente.


Tabla 3. Análisis de la tomografía de coherencia óptica

SLB sin polímero SLE con polímero biodegradable SLE con polímero persistente pa pb
Seguimiento 1 mes
(n = 7)
6 meses
(n = 35)
p 1 mes
(n = 17)
6 meses
(n = 15)
p 1 mes
(n = 12)
6 meses
(n = 12)
p
Análisis de los struts (n = 1.242) (n = 5.162) (n = 2.673) (n = 2.449) (n = 2.269) (n = 2.111)
Struts no cubiertos, n 238 (19,2) 154 (3,0) < 0,001 318 (11,9) 123 (5,0) 0,007 396 (17,5) 133 (6,3) 0,001 0,209 0,172
Struts malapuestos, n 66 (5,3) 13 (0,3) < 0,001 101 (3,8) 21(0,9) 0,001 138 (6,1) 35 (1,7) 0,029 0,497 0,071
Grosor neointimal, µm 50,7 ± 41,9 138,1 ± 102,9 < 0,001 59,9 ± 45,1 88,3 ± 83,9 0,005 48,9 ± 38,1 85,5 ± 68,6 < 0,001 0,083 < 0,001

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. Las variables categóricas se calcularon empleando la prueba de la χ2, las cuantitativas empleando la prueba ANOVA de 1 vía y, teniendo en cuenta el análisis de conglomerados o clúster propio de la OCT, se emplearon ecuaciones de estimación generalizadas para estudiar los struts.
AIS: aposición incompleta del stent; RUTTS: cociente de struts sin recubrir respecto al total de struts del stent; SLB: stent liberador de biolimus; SLE: stent liberador de everolimus.
a Comparativa al mes de seguimiento.
b Comparativa tras 6 meses de seguimiento.


Se observó un alto índice de struts no cubiertos entre los distintos stents a 1 mes del implante sin diferencias significativas (p = 0,209). Se observó ≥ 5% de struts no cubiertos en > 80% de los pacientes. Se observó una mayor cobertura en los 3 grupos de stent a 6 meses frente a 1 mes del implante (SLB sin polímero, p < 0,001; SLE con polímero biodegradable, p = 0,007; SLE con polímero persistente, p = 0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la cobertura de los struts a 6 meses del implante entre los distintos tipos de stent (p = 0,172) (figura 2, figura 3A).


Figura 2. Comparativa de objetivos al cabo de 1 y 6 meses. A: porcentaje de struts cubiertos al cabo de 1 y 6 meses; B: porcentaje de struts apuestos al cabo de 1 y 6 meses; C: hiperplasia neointimal al cabo de 1 y 6 meses. SLB: stent liberador de biolimus; SLE: stent liberador de everolimus.



Figura 3. Tomografía de coherencia óptica. A: tomografía de coherencia óptica que muestra los struts del stents cubiertos y sin cubrir al cabo de 1 y 6 meses; B: OCT que muestra la presencia de struts del stent malapuestos al cabo de 1 y 6 meses. SLB: stent liberador de biolimus; SLE: stent liberador de everolimus; M: meses.


En lo que a la aposición de los struts a las paredes vasculares se refiere, tampoco se observaron diferencias entre los 3 stents al mes del implante (p = 0,497). Hubo ≥ 5% de struts malapuestos en el 29-30% de los pacientes sin observarse ninguna diferencia entre los diferentes stents. Tampoco se observó ninguna diferencia entre los distintos stents a 6 meses del implante. El índice de aposición fue más alto a 6 meses que a 1 mes del implante en todos los grupos de stent (SLB sin polímero, p = 0,001; SLE con polímero biodegradable, p = 0,001; SLE con polímero persistente, p = 0,029) (figura 2, figura 3B).

Cuando se analizó la hiperplasia neointimal, tampoco se observaron diferencias a 1 mes del implante entre los 3 grupos a estudio (p = 0,083). A 6 meses del implante, hubo más hiperplasia en el grupo de SLB sin polímero que en el de SLE con polímero persistente (p < 0,001). También hubo más hiperplasia a 6 meses que a 1 mes del implante en todos los grupos (SLB sin polímero, p < 0,001; SLE con polímero biodegradable, p < 0,001; SLE con polímero persistente, p = 0,005; figura 2).

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este registro prospectivo y multicéntrico son: a) en pacientes no diabéticos con lesiones coronarias no complejas de novo tratadas con SFA con polímero persistente frente a biodegradable frente a sin polímero, la cobertura de los struts fue similar y baja (≥ 5% de los struts no cubiertos en > 80% de los pacientes) a 1 mes del implante; b) hubo un índice alto parecido de struts del stent malapuestos (entre el 4 y el 6%) a 1 mes del implante; c) tanto la cobertura intimal como la aposición mejoraron significativamente a 6 meses del implante; d) el SLB sin polímero tuvo más hiperplasia intimal a 6 meses del implante.

Los hallazgos de la OCT sugieren que, en pacientes no diabéticos con lesiones coronarias no complejas tratados con 3 SFA de última generación hay un índice parecido de struts no cubiertos y malapuestos a 1 mes del implante. Después 6 meses, no obstante, la cobertura y aposición son mejores.

Se han realizado varios estudios OCT de pequeña escala para comparar la cobertura y aposición de stents con polímeros persistentes y absorbibles21-24. Las conclusiones de estos estudios varían porque, aunque la mayoría aseguran que el stent con polímero absorbible ofrece una mayor cobertura que la del polímero persistente, uno de estos estudios asegura precisamente lo contrario23. Uno de los estudios descubrió que la cobertura era suficiente a los 3 meses del implante22 mientras que otro aseguró que la cobertura mejoraba a los 12 meses24. En nuestro estudio, el análisis realizado mediante OCT no halló ninguna diferencia estadísticamente significativa en la cobertura de los struts del stent ni en la aposición de estos entre el polímero persistente y el absorbible al mes ni a los 6 meses del implante (figura 2). Las diferencias observadas en la cobertura de los struts del stent durante el seguimiento se explicarían, en parte, por la plataforma del stent, los polímeros empleados para controlar la liberación de fármacos y el propio fármaco antiproliferativo. Los stents del estudio compartían ciertas características farmacológicas (análogos de la clase -limus) pero diferían en sus características poliméricas (persistente frente a biodegradable frente a sin polímero) y en el grosor de las distintas plataformas (el SLB sin polímero tenía una plataforma más gruesa). Probablemente, durante el primer mes, el efecto del fármaco es lo más importante, y este fue similar entre los distintos tipos de stent (análogos de la clase -limus antiproliferativos). No obstante, con el paso del tiempo (entre 1 y 6 meses), otras características de los stents tales como el grosor de la plataforma o las características poliméricas juegan también un papel importante que explicaría las diferencias observadas, en otros estudios, en la cobertura de los struts a 3 meses del implante22,23.

Otros estudios han analizado otros tipos de stents sin polímero diferentes a los de nuestro estudio25,26. Estos grupos hallaron que la cobertura de los struts se alcanzó, en un alto porcentaje, al cabo de entre 3 y 9 meses, llegando a conclusiones parecidas a las nuestras. Uno de los estudios26 realizó OCT al cabo de 1, 3 y 9 meses y confirmó la mayor cobertura de los struts del stent con el paso del tiempo, lo cual coincide con nuestros resultados. Solo 1 estudio analizó el stent Biolimus A9 sin polímero mediante OCT sin compararlo a otros stents27. Se trató de un estudio prospectivo de 1 único centro y 1 único grupo que analizó la cobertura de los struts del stent Biolimus A9 sin polímero al cabo de 1, 2, 3, 4, 5 y 9 meses. Los investigadores determinaron que la cobertura de los struts fue rápida y mejoró con el paso del tiempo manteniéndose, además, la seguridad y eficaz del stent. Estos resultados son similares a los nuestros en el sentido de que la cobertura fue mucho mejor a 6 meses del implante. No obstante, también comparamos stents con y sin polímero algo que, hasta donde nosotros sabemos, no se había hecho hasta la fecha.

Una de las limitaciones de extrapolar el perfil de seguridad clínica de los stents y el grado de cobertura intimal observado en la OCT es que no hay consenso acerca del valor de corte de cobertura que permitiría interrumpir el TAPD de forma segura. Son pocos los estudios1,28 que han intentado determinar un porcentaje de cobertura. El único estudio in vivo realizado hasta la fecha asegura que un porcentaje de struts no cubiertos > 5,9% ya es un factor de riesgo independiente de desarrollar trombosis del stent28. No obstante, estos estudios se han visto limitados por el número de pacientes incluidos. Además, solo se han probado algunos stents. Hay que realizar estudios más extensos para conocer el umbral de seguridad de cobertura de struts que garantice una interrupción segura del TAPD sin un mayor riesgo de trombosis del stent. Así pues, el índice de cobertura a 1 mes del implante (del 80 al 88%) de nuestro estudio parece insuficiente alcanzándose, no obstante, un porcentaje muy alto 6 meses después (del 94 al 97%) en los 3 tipos de stent.

Por último, nuestro estudio confirma que la hiperplasia intimal fue mucho más alta en stents sin polímero a 6 meses del implante. El Biolimus A9 sin polímero tiene una plataforma más gruesa de acero inoxidable que anteriores estudios han asociado a una mayor hiperplasia intimal y reestenosis intrastent27. Los otros 2 tipos de SFA incorporan una plataforma de cobalto-cromo que, en su mayoría, ha sustituido ya al acero inoxidable y que proporciona seguridad y visibilidad suficientes con struts más finos de entre 70 y 90 μm, lo cual reduce los índices reestenosis angiográfica y clínica29. Por eso, esta respuesta inflamatoria a esta plataforma de stent más gruesa (130–140 μm) podría ser, en parte, responsable de este hallazgo.

Limitaciones del estudio

Este fue un estudio basado en OCT; desgraciadamente, no estuvo dotado de potencia estadística como para poder valorar resultados clínicos. Nuestro estudio fue no aleatorizado. No obstante, minimizamos los factores de confusión mediante criterios de inclusión/exclusión seleccionados para pacientes y lesiones (pacientes no diabéticos con lesiones coronarias no complejas). Se analizaron las diferencias existentes entre los distintos grupos, pero no se hallaron diferencias estadísticamente significativas salvo en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que fue más baja en el grupo de stents sin polímero. Si una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más baja se asocia, o no, a la trombosis del stent es algo que no se ha descrito todavía en la literatura médica. Este estudio incluyó a pacientes no diabéticos seleccionados con lesiones coronarias simples razón por la cual las conclusiones no se pueden extrapolar a otros grupos con características distintas.

La distribución de los pacientes que recibieron seguimiento angiográfico en el grupo de SFA sin polímero al cabo de 1 o 6 meses fue desigual. Más pacientes del grupo con SFA sin polímero rechazaron el seguimiento angiográfico a 1 mes del implante, lo cual explicaría esta diferencia. Por último, la complejidad del análisis de los 3 grupos en 2 momentos distintos provocó una disgregación de casos que llevó a una n pequeña en cada grupo con el correspondiente riesgo de sesgo asociado.

CONCLUSIONES

En pacientes no diabéticos, la OCT realizada a 1 mes del implante detectó muchos más struts no cubiertos en SFA de última generación con independencia de las características poliméricas (stent persistente frente a biodegradable frente a sin polímero) en el contexto de lesiones coronarias no complejas. Los hallazgos de la OCT no avalan mejores características de curación a corto plazo de stents con polímero biodegradable ni de los stents clase -limus sin polímero frente a la generación actual de SFA con polímero persistente.

FINANCIACIÓN

Este estudio ha sido financiado por Abbott Vascular y Biosensors International, que no participaron en el diseño, recopilación, análisis ni interpretación de los datos, redacción del manuscrito, así como tampoco en la decisión de enviarlo para su publicación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Calvo-Fernández, R. Elosua y B. Vaquerizo diseñaron el estudio. J. Gómez-Lara, Héctor Cubero-Gallego, Helena Tizón-Marcos, N. Salvatella, A. Negrete, R. Millán, J.L. Díez, J.M. de la Torre Hernández y B. Vaquerizo participaron tanto en el reclutamiento de pacientes como en las aportaciones hechas a la base de datos. A. Calvo-Fernández, C. Ivern, A. Sánchez-Carpintero y B. Vaquerizo gestionaron la base datos. A. Calvo-Fernández, X. Durán, N. Farré y B. Vaquerizo realizaron tanto el análisis de datos como el estadístico. A. Calvo-Fernández, R. Elosua, N. Farré, H. Cubero-Gallego y B. Vaquerizo redactaron el artículo con los comentarios de los autores.

CONFLICTO DE INTERESES

J. M. de la Torre Hernandez es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito, ha recibido becas de investigación de Abbott Medical, Biosensors, Bristol Myers Squibb y Amgen, así como honorarios como consultor para Boston Scientific, Medtronic, Biotronik, Astra Zeneca y Daiichi-Sankyo. N. Salvatella declaró haber recibido honorarios por la labor docente desarrollada para Abbott Vascular y honorarios como consultor de Boston Scientific. Los autores restantes no declararon ningún otro conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los actuales SFA con polímero biodegradable o el nuevo stent liberador de biolimus sin polímero se han propuesto como la mejor solución para resolver el problema de la curación tardía de la enfermedad coronaria detectado en los SFA con polímero persistente de primera generación.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Este registro multicéntrico comparo 3 tipos distintos de SFA con liberación de fármacos parecida (análogos de la clase -limus) pero características poliméricas distintas (persistente frente a biodegradable frente a sin polímero).
  • Empleando el porcentaje de struts no cubiertos a corto plazo según valoración mediante tomografía de coherencia óptica como marcador indirecto, las características de curación a 1 mes del implante fueron parecidas, aunque insuficientes, entre los distintos tipos de stent.
  • Nuestros hallazgos no avalan el uso preferente de stents con polímero biodegradable ni sin polímero para acortar el curso de tratamiento antiagregante plaquetario doble a 1 mes del implante.

MATERIAL ADICIONAL


Descargar pdf

BIBLIOGRAFÍA

1. Finn AV, Joner M, Nakazawa G, et al. Pathological Correlates of Late Drug-Eluting Stent Thrombosis: Strut Coverage as a Marker of Endothelization. Circulation. 2007;115:2435-2441.

2. Guagliumi G, Sirbu V, Musumeci G, et al. Examination of the In Vivo Mechanisms of Late Drug-Eluting Stent Thrombosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:12-20.

3. Magnani G, Valgimigli M. Dual Antiplatelet Therapy After Drug-eluting Stent Implantation. Interv Cardiol. 2016;11:51-53.

4. Kelly CR, Teirstein PS, Meredith IT, et al. Long-Term Safety and Efficacy of Platinum Chromium Everolimus-Eluting Stents in Coronary Artery Disease: 5-Year Results From the PLATINUM Trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;10:2392-2400.

5. Maeng M, Tilsted HH, Jensen LO, et al. Differential clinical outcomes after 1 year versus 5 years in a randomised comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting coronary stents (the SORT OUT III study): a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2014;383:2047-2056.

6. Jakobsen L, Christiansen EH, Maeng M, et al. Final five-year outcomes after implantation of biodegradable polymer-coated biolimus-eluting stents versus durable polymer-coated sirolimus-eluting stents. EuroIntervention. 2017;13:1336-1344.

7. Sarno G, Lagerqyist B, Fröbert O, et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of ‘new-generation’ drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J. 2021;33:606-613.

8. von Birgelen C, Kok MM, van der Heijden LC, et al. Very thin strut biodegradable polymer everolimus-eluting and sirolimus-eluting stents versus durable polymer zotarolimus-eluting stents in allcomers with coronary artery disease (BIO-RESORT): a three-arm, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2016;388:2607-2617.

9. Raungaard B, Jensen LO, Tilsted HH, et al. Zotarolimus-eluting durable-polymer-coated stent versus a biolimus-eluting biodegradable-polymer-coated stent in unselected patients undergoing percutaneous coronary intervention (SORT OUT VI): a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2015;385:1527-1535.

10. Jensen LO, Thayssen P, Maeng M, et al. Randomized Comparison of a Biodegradable Polymer Ultrathin Strut Sirolimus-Eluting Stent With a Biodegradable Polymer Biolimus-Eluting Stent in Patients Treated With Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2019;9:e003610.

11. Räber L, Kelbæk H, Ostojic M, et al. Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction: the COMFORTABLE AMI randomized trial. JAMA. 2012;308:777-787.

12. Kim HS, Kang J, Hwang D, et al, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS Trial Investigators. Durable Polymer Versus Biodegradable Polymer Drug-Eluting Stents After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Coronary Syndrome: The HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS Trial. Circulation. 2021;143:1081-1091.

13. Urban P, Meredith IT, Abizaid A, et al. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2015;373:2038-2047.

14. Windecker S, Latib A, Kedhi E, et al; ONYX-ONE Investigators. Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2020;382:1208-1218.

15. Kufner S, Ernst M, Cassese S, et al; ISAR-TEST-5 Investigators. 10-Year Outcomes From a Randomized Trial of Polymer-Free Versus Durable Polymer Drug-Eluting Coronary Stents. J Am Coll Cardiol. 2020;76:146-158.

16. Lee KS, Lee JZ, Hsu CH, et al. Temporal Trends in Strut-Level Optical Coherence Tomography Evaluation of Coronary Stent Coverage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;88:1083-1093.

17. Tearney GJ, Regar E, Akasaka T, et al. Consensus standards for acquisition, measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1058-1072.

18. Yuan, J. Xu GM. Early and Late Stent Thrombosis in Patients with Versus Without Diabetes Mellitus Following Percutaneous Coronary Intervention with Drug-Eluting Stents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2018;18:483-492.

19. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.

20. Gomez-Lara J, Teruel L, Homs S, et al. Lumen enlargement of the coronary segments located distal to chronic total occlusions successfully treated with drug-eluting stents at follow-up. EuroIntervention. 2014;9:1181-1188.

21. Teeuwen K, Spoormans E, Bennett J, et al. Optical coherence tomography findings: insights from the “randomised multicentre trial investigating angiographic outcomes of hybrid sirolimus-eluting stents with biodegradable polymer compared with everolimus-eluting stents with durable polymer in chronic total occlusions” (PRISON IV) trial. EuroIntervention. 2017;13:e522-e530.

22. Kretov E, Naryshkin I, Baystrukov V, et al. Three-months optical coherence tomography analysis of a biodegradable polymer, sirolimus-eluting stent. J Interv Cardiol. 2018;31:442-449.

23. Adriaenssens T, Ughi GJ, Dubois C, et al. STACCATO (Assessment of Stent sTrut Apposition and Coverage in Coronary ArTeries with Optical coherence tomography in patients with STEMI, NSTEMI and stable/unstable angina undergoing everolimus vs biolimus A9-eluting stent implantation): a randomised controlled trial. EuroIntervention. 2016;11:e1619-e1626.

24. Kim BK, Hong MK, Shin DH, et al. Optical coherence tomography analysis of strut coverage in biolimus- and sirolimus-eluting stents: 3-Month and 12-month serial follow-up. Int J Cardiol. 2013;168:4617-4623.

25. Suwannasom P, Onuma Y, Benit E, et al. Evaluation of vascular healing of polymer-free sirolimus-eluting stents in native coronary artery stenosis: a serial follow-up at three and six months with optical coherence tomography imaging. EuroIntervention. 2016;12:e574-e583.

26. Worthley SG, Abizaid A, Kirtane AJ, et al. First-in-Human Evaluation of a Novel Polymer-Free Drug-Filled Stent. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:147-156.

27. Lee SWL, Tam FCC, Chan KKW, et al. Establishment of healing profile and neointimal transformation in the new polymer-free biolimus A9-coated coronary stent by longitudinal sequential optical coherence tomography assessments: the EGO-BIOFREEDOM study. EuroIntervention. 2018;14:780-788.

28. Won H, Shin DH, Kim BK, et al. Optical coherence tomography derived cut-off value of uncovered stent struts to predict adverse clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. Int J Cardiovasc Imaging. 2013;29:1255-1263.

29. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. Intracoronary stenting and angiographic results: Strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1283-1288.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: beavaquerizo@yahoo.es (B. Vaquerizo).

  @beavaquerizo

RESUMEN

Introducción y objetivos: El momento óptimo para la realización de un cateterismo diagnóstico en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y la necesidad de pretratamiento con doble antiagregación son motivo de controversia. Este estudio pretende conocer el abordaje diagnóstico y terapéutico actual, así como la evolución clínica de los pacientes con SCASEST en España.

Métodos: El estudio IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation. ManaGement and Outcomes (IMPACT-TIMING-GO) es un registro nacional observacional, prospectivo y multicéntrico, que incluirá pacientes consecutivos con diagnóstico de SCASEST tratados con coronariografía diagnóstica y que presenten enfermedad coronaria aterosclerótica inestable o causal en 24 centros españoles. El objetivo primario del estudio es conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica en pacientes que ingresan por SCASEST tratados con coronariografía en España, describir el uso del tratamiento antitrombótico antes del cateterismo y determinar el tiempo hasta este en la práctica clínica real. Se describirán también los eventos adversos cardiovasculares mayores: mortalidad por cualquier causa, infarto no fatal e ictus no fatal, y también la incidencia de hemorragia mayor según la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium) durante el seguimiento a 1 y 3 años.

Resultados: Este registro permitirá mejorar el conocimiento en relación con el abordaje terapéutico inicial en pacientes que ingresan por SCASEST en España. Contribuirá a conocer sus características basales y su evolución clínica, así como el grado de adherencia y cumplimiento de las recomendaciones de las que se dispone actualmente.

Conclusiones: Se trata del primer estudio prospectivo realizado en España que permitirá conocer las estrategias terapéuticas iniciales, tanto farmacológicas como intervencionistas, que se realizan en nuestro país en pacientes con SCASEST tras la publicación de las guías europeas de 2020, y la evolución clínica de estos pacientes a corto y largo plazo.

Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Infarto agudo de miocardio. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Doble antiagregación plaquetaria. Pretratamiento. Coronariografía precoz. Guía ESC. Diabetes mellitus. Hemorragia. Revascularización.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The optimal time to perform a diagnostic coronary angiography in patients admitted due to non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) and start pretreatment with dual antiplatelet therapy is controversial. Our study aims to identify the current diagnostic and therapeutic approach, and clinical progression of patients with NSTEACS in our country.

Methods: The IMPACT-TIMING-GO trial (Impact of time of intervention in patients with myocardial infarction with non-ST segment elevation. Management and outcomes) is a national, observational, prospective, and multicenter registry that will include consecutive patients from 24 Spanish centers with a clinical diagnosis of NSTEACS treated with diagnostic coronary angiography and with present unstable or causal atherosclerotic coronary artery disease. The study primary endpoint is to assess the level of compliance to clinical practice guidelines in patients admitted due to NSTEACS undergoing coronary angiography in Spain, describe the use of antithrombotic treatment prior to cardiac catheterization, and register the time elapsed until it is performed. Major adverse cardiovascular events will also be described like all-cause mortality, non-fatal myocardial infarction and non-fatal stroke, and the rate of major bleeding according to the BARC (Bleeding Academic Research Consortium) scale at 1- and 3-year follow-up.

Results: This study will provide more information on the impact of different early management strategies in patients admitted with NSTEACS in Spain, and the degree of implementation of current recommendations into the routine clinical practice. It will also provide information on these patients’ baseline and clinical characteristics.

Conclusions: This is the first prospective study conducted in Spain that will be reporting on the early therapeutic strategies—both pharmacological and interventional—implemented in our country in patients with NSTEACS after the publication of the 2020 European guidelines, and on the clinical short- and long-term outcomes of these patients.

Keywords: Acute coronary syndrome. Acute myocardial infarction. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Dual antiplatelet therapy. Pretreatment. Early invasive strategy. ESC guidelines. Diabetes mellitus. Hemorrhage. Revascularization.

Abreviaturas IMPACT-TIMING-GO: Impact of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with non-ST segment elevation ManaGement and Outcomes. SCA: síndrome coronario agudo. SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados1. La incidencia de síndromes coronarios agudos (SCA), especialmente de los SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), ha aumentado durante los últimos años, motivado en parte por el envejecimiento de la población2,3. Dada la fisiopatología subyacente4, los pacientes reciben un tratamiento antitrombótico específico y un abordaje invasivo en la mayoría de los casos1,3. La nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el tratamiento del SCASEST1 incluye modificaciones respecto a la publicada en 2016. Los mayores cambios se resumen en el tratamiento antitrombótico y la estrategia de revascularización, con novedades que suscitan controversia.

En la guía publicada en 2020 se recomienda la realización de un cateterismo precoz en las primeras 24 horas de ingreso (nivel de evidencia IA) en aquellos pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) > 140 o cambios electrocardiográficos dinámicos sugestivos de isquemia1, y ha desaparecido la ventana de recomendación previa de 0-72 horas para pacientes de riesgo moderado4. Por otro lado, esta guía desaconseja el uso sistemático de pretratamiento al ingreso con un antiagregante inhibidor de la P2Y12 (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel) en pacientes a quienes se vaya a realizar una estrategia invasiva precoz1.

El objetivo del registro IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation, ManaGement and Outcomes (IMPACT-TIMING-GO) es obtener una panorámica del tratamiento actual en España del SCASEST en relación con los tiempos de realización del cateterismo y el uso de pretratamiento en estos pacientes, así como describir las posibles implicaciones pronósticas de las diferentes estrategias aplicadas en vida real.

MÉTODOS

Diseño y población de estudio

Se trata de un registro observacional, prospectivo y multicéntrico, de ámbito nacional, que incluirá a todos los pacientes consecutivos que ingresen con diagnóstico de SCASEST en los diferentes centros participantes, sean tratados con coronariografía diagnóstica y presenten enfermedad coronaria aterosclerótica inestable o causal, independientemente del tratamiento posterior decidido por el equipo médico responsable. Se estudiarán las características basales de los pacientes y su evolución clínica a tenor de la incidencia de eventos intrahospitalarios. Se realizará un seguimiento clínico a 1 y 3 años.

Se trata de un registro promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología, que cuenta con el aval científico de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología y ha sido aprobado por los Comités de Ética de Investigación con medicamentos de todos los hospitales participantes. Se ha diseñado de acuerdo con la lista de verificación de estudios observacionales STROBE.

El listado de centros que participarán en el registro se muestra en la figura 1. Los criterios de inclusión y exclusión se recogen en la tabla 1. La presencia de elevación de los marcadores de daño miocárdico o cambios electrocardiográficos no es mandatoria. Se pueden incluir pacientes con diagnóstico clínico de angina inestable siempre y cuando la angiografía coronaria confirme el diagnóstico clínico.


Figura 1. Mapa donde se indican los centros españoles que participarán en el registro IMPACT-TIMING-GO.



Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión del registro IMPACT-TIMING-GO

Criterios de inclusión
SCASEST con tratamiento invasivo hospitalario, independientemente de su momento de realización
Evidencia de enfermedad ateroesclerótica causal o inestable
Edad ≥ 18 años
Capacidad para otorgar consentimiento informado
Criterios de exclusión
Menores de edad y aquellos que revoquen su consentimiento para la inclusión o el seguimiento en cualquier momento del estudio
Elevación de marcadores de daño miocárdico en relación con infarto de miocardio tipo 2
Pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria, incluyendo aquellos con miocarditis, angina de Prinzmetal, tako-tsubo o MINOCA
Pacientes con diagnóstico de disección coronaria espontánea
Pacientes con bloqueo completo de rama izquierda o ritmo de marcapasos en el electrocardiograma de ingreso
Pacientes con alguna valvulopatía grave candidatos a intervención quirúrgica
Pacientes con antecedente conocido de enfermedad coronaria difusa no candidata a revascularización
Pacientes con alergia conocida o confirmada a algún antiagregante

IMPACT-TIMING-GO: IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation. ManaGement and Outcomes; MINOCA: Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Artery disease; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.


Objetivos

El objetivo primario del estudio es conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones recogidas en las guías de práctica clínica en pacientes que ingresan por SCASEST tratados con coronariografía en España, y describir el uso del tratamiento antitrombótico antes del cateterismo, así como el tiempo hasta este en la práctica clínica real.

Los objetivos secundarios son:

  • – Describir las características basales, clínicas y epidemiológicas de la población de estudio.
  • – Estudiar la incidencia de mortalidad cardiovascular, nueva revascularización, trombosis del stent e ingresos por insuficiencia cardiaca, durante el ingreso y en el seguimiento a 1 y 3 años.
  • – Describir los eventos adversos cardiovasculares mayores de mortalidad por cualquier causa, infarto no fatal e ictus no fatal, y también la incidencia de hemorragia mayor de grado 3, 4 o 5 de la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium)5. Se analizarán los datos durante el ingreso, al año y a los 3 años de seguimiento.
  • – Conocer el tratamiento médico al alta y durante el seguimiento de los pacientes dados de alta en España tras un SCASEST.
  • – Conocer el grado de control de los distintos factores de riesgo cardiovascular en relación con los objetivos definidos en la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica6.

Recogida de datos y definiciones

Los datos se recogerán de forma prospectiva por personal investigador médico entrenado de cada centro participante con un formulario estandarizado específico. Se incluirán datos demográficos, características clínicas basales y datos analíticos, electrocardiográficos y ecocardiográficos.

Asimismo, se incluirán datos relativos a la evolución y la estancia hospitalaria, la indicación de angiografía coronaria y el momento de su realización, así como del tipo de tratamiento recibido (conservador, implante de stent o cirugía de revascularización) y las complicaciones intrahospitalarias ocurridas (hemorragias y gravedad, insuficiencia cardiaca o shock, reinfarto, ictus, cuadros confusionales, complicaciones mecánicas y arrítmicas, complicaciones infecciosas que requieran antibioticoterapia y mortalidad y su causa). Por último, se estudiarán el tratamiento médico al alta hospitalaria y el grado de adherencia a las recomendaciones actuales según las guías de práctica clínica.

Las definiciones de las variables se muestran en la tabla 27,8.


Tabla 2. Definiciones de las variables objetivo

Variable Definición
Muerte por cualquier causa Cualquier fallecimiento independientemente de su causa
Muerte de causa cardiovascular Cualquier fallecimiento próximo de causa vascular, tanto cardiaca (insuficiencia cardiaca/shock, arritmias malignas, infarto de miocardio) como vascular no coronaria, incluyendo enfermedad vascular cerebral, embolia pulmonar, aneurismas/disecciones de aorta, isquemia aguda de extremidades inferiores, etc. Aquellos fallecimientos súbitos de causa no filiada serán adjudicados como muerte de causa cardiovascular
Muerte de causa no cardiovascular Cualquier muerte que no cumpla la definición previa, como las producidas por infecciones, cáncer, enfermedades pulmonares, accidentes, suicidio o trauma
Infarto de miocardio Se define de acuerdo con los criterios de la cuarta y vigente definición universal4, por lo que quedan excluidos aquellos pacientes con infarto de tipo 2, con causas extracardiacas o sin elevación de los marcadores de daño miocárdico
Ictus y accidente isquémico transitorio Aparición nueva de un déficit neurológico, focal o global, causado por isquemia o por hemorragia, y siempre que forme parte del juicio diagnóstico al alta del paciente
Trombosis de stent Se define de acuerdo con el Academic Research Consortium de estudios aleatorizados con stents7
Nueva revascularización Cualquier revascularización no programada tras el alta, quirúrgica o percutánea, que incluye tanto el fallo de vaso diana como el fallo de lesión diana
Ingreso por insuficiencia cardiaca Ingreso hospitalario no programado > 24 horas con diagnóstico primario de insuficiencia cardiaca de acuerdo con la definición actual8

Seguimiento

El seguimiento clínico para detectar eventos lo realizará el personal investigador médico mediante visita presencial, revisión de historias clínicas o contacto telefónico con el paciente, un familiar o el médico de referencia a 1 y 3 años. Se incluirán variables clínicas, clase funcional y las variables complementarias citadas (analíticas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, y tratamiento recibido). Se recogerán la mortalidad total y sus causas, la necesidad de hospitalización urgente (duración > 24 h) y sus causas, y las tasas de infarto e ictus no fatales. Se considerarán muertes de origen cardiaco las causadas por infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia cardiaca.

Cálculo del tamaño muestral

Tomando como referencia los eventos observados en estudios previos con una población de similares características9-14, un tamaño de muestra de 800 pacientes permitirá conocer las características basales de la población de estudio, así como el abordaje terapéutico que se realiza actualmente en la práctica clínica real en nuestro país. Los pacientes perdidos se manejarán por imputación múltiple.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresarán como número y porcentaje, y las cuantitativas como media y desviación estándar. Las variables cuantitativas con distribución normal se expresarán como mediana y rango intercuartílico [25-75%]. La distribución normal de las variables cuantitativas se evaluará mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnoff. Para las variables de referencia se utilizará el test t de Student para la comparación de las variables cuantitativas, y la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher, en su caso, se utilizarán para las variables categóricas. El análisis estadístico se llevará a cabo con el programa SPSS versión 22.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

Se realizarán estudios específicos considerando subgrupos de especial interés: sexo femenino, edad ≥ 75 años, puntuación GRACE > 140, diabéticos, con antecedente de insuficiencia renal, con indicación de anticoagulación oral crónica, con enfermedad multivaso, con infarto agudo de miocardio, con disfunción ventricular según las guías actuales de práctica clínica y en función del día de ingreso (festivo frente a laboral), así como pacientes que precisan traslado a centros terciarios para la realización de la coronariografía.

Principios éticos

La inclusión en el estudio no implicará ningún cambio en el tratamiento de los pacientes, que se hará según la práctica clínica habitual y las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes. De este modo, el tratamiento antitrombótico y las exploraciones complementarias, incluyendo la necesidad de coronariografía y su momento de realización, serán a decisión del equipo médico según su práctica clínica habitual. Respecto a la realización de coronariografía, el acceso vascular, los tratamientos antitrombóticos durante el procedimiento, así como el material y los dispositivos empleados, serán decisión del operador encargado del caso. Todos los pacientes firmarán el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio, que se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Este estudio respetará también la legislación aplicable y seguirá las normas de buena práctica clínica en su realización.

DISCUSIÓN

El registro IMPACT-TIMING-GO permitirá conocer cuál es el abordaje actual en la vida real de los pacientes con SCASEST con tratamiento invasivo y enfermedad coronaria causal en nuestro país, lo que permitirá valorar el grado de implementación de las recomendaciones vigentes de las guías ESC 2020 en relación con la realización del cateterismo en las primeras 24 horas y el no pretratamiento con inhibidores de la P2Y12. Asimismo, podría sugerir diferencias pronósticas que tanto el tratamiento invasivo precoz como el no pretratamiento podrían tener en la vida real en pacientes con diagnóstico de SCASEST.

A pesar de las recomendaciones de las guías en relación con el tratamiento invasivo de los pacientes con SCASEST, los principales estudios publicados hasta la fecha no han conseguido demostrar un beneficio claro del tratamiento invasivo precoz sistemático9-14. El estudio VERDICT9, publicado en 2018, aleatorizó 2.147 pacientes con SCASEST según una estrategia 1:1 para recibir cateterismo precoz (< 12 h) o cateterismo diferido (48-72 h), y no evidenció diferencias significativas en el combinado de eventos cardiovasculares mayores a los 4 años de seguimiento. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con puntuación GRACE > 140 sí hubo diferencias estadísticamente significativas a favor de la estrategia precoz en relación con los eventos adversos cardiovasculares mayores (hazard ratio = 0,81; intervalo de confianza del 95%, 0,67-1,01; p = 0,023). En la misma línea, el ensayo clínico TIMACS10, publicado en 2008, que incluyó 3.031 pacientes con SCASEST, tampoco halló diferencias en el resultado primario al comparar una estrategia invasiva precoz (< 24 h) frente a un abordaje diferido (> 36 h), excepto, de nuevo, en los pacientes con una puntuación GRACE > 140. Otros ensayos aleatorizados con menor número de pacientes muestran resultados discordantes11-14, algunos sin encontrar diferencias significativas15. Además, en muchos casos los resultados favorables a la estrategia precoz lo son a expensas de isquemia refractaria, no de eventos duros como mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio no fatal. En España, la evidencia del tratamiento del SCASEST es previa a las guías vigentes16,17, y el registro más actual es retrospectivo, lo que sugiere un posible beneficio en términos de mortalidad en pacientes con GRACE > 14018. En nuestro país, en las últimas 2 décadas, el uso de una estrategia invasiva en pacientes con SCASEST ha aumentado considerablemente, pasando de un 20% en el registro MASCARA16 en 2005 a un 80% en el estudio DIOCLES17 en 2012. Sin embargo, se dispone de poca evidencia acerca de los tiempos de cateterismo, de nuestra capacidad para adaptarnos a las recomendaciones vigentes (la mediana de tiempo en el estudio DIOCLES fue de 3 días), del posible impacto que esta reducción de tiempos puede tener, y de las consecuencias derivadas de no iniciar un pretratamiento antiplaquetario en los pacientes que no cumplan los tiempos recomendados.

Por otro lado, la recomendación formal vigente de las guías de no pretratar de manera sistemática con un inhibidor de la P2Y12 (recomendación IIIA1) a los pacientes que van a recibir tratamiento invasivo precoz se sustenta principalmente en 3 ensayos clínicos y su metanálisis19. En el estudio ACCOAST, el pretratamiento con prasugrel no redujo los eventos trombóticos en los pacientes con IAMSEST, y sin embargo aumentó significativamente las hemorragias, tanto las dependientes de cirugía cardiaca como las potencialmente fatales20. Cabe señalar que la mediana de tiempo desde la carga de prasugrel hasta la realización de la coronariografía fue de 4 horas. En el ensayo clínico ISAR-REACT 5, publicado en 2019, una estrategia de no pretratamiento con prasugrel en pacientes con SCA frente a pretratamiento con ticagrelor resultó superior en cuanto al resultado primario de eventos trombóticos, con una tendencia a una menor incidencia de eventos hemorrágicos21. Es interesante señalar que no se puede obviar el efecto intrínseco del fármaco utilizado, así como que la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta recibir la dosis de carga de prasugrel en el grupo de no pretratamiento fue de 60 minutos. Por último, el primer estudio que comparó 2 estrategias de pretratamiento frente a la administración intraprocedimiento con ticagrelor no mostró un beneficio claro en términos de trombosis, pero tampoco un efecto deletéreo del pretratamiento en cuanto a hemorragia22. De nuevo, la mediana de tiempo hasta la realización del cateterismo fue inferior a 24 horas desde el ingreso hospitalario (23 h). Llama la atención que las guías dejan abierta la puerta para, con un nivel débil de recomendación (IIbC), poder pretratar a aquellos pacientes en quienes no se pueda realizar el cateterismo precoz en menos de 24 horas1.

En resumen, las recomendaciones vigentes de tratamiento invasivo precoz, así como de no pretratamiento antiagregante en pacientes con SCASEST, son objeto de controversia, y además pueden ser de difícil implementación en la práctica clínica diaria de nuestro medio. El objetivo final del registro IMPACT-TIMING-GO es arrojar luz sobre el tratamiento actual del SCASEST en España. Tras el impacto en la estructura general del sistema sanitario y la caída en el número de procedimientos intervencionistas en 2020 debido la pandemia de COVID-1923, es esperable que en 2022 se recuperen las cifras prepandemia y la normalidad en las salas de hemodinámica y las unidades de cuidados agudos cardiológicos, por lo que creemos que es un momento idóneo para la realización de un registro en la vida real.

CONCLUSIONES

El registro IMPACT-TIMING-GO es el primer estudio prospectivo realizado en España que permitirá conocer las estrategias terapéuticas iniciales, tanto farmacológicas como intervencionistas, que se realizan en nuestro país en pacientes con SCASEST tras la publicación de las guías de la ESC de 2020, así como el impacto de estas y otras medidas indicadas en dichos pacientes durante el seguimiento.

FINANCIACIÓN

Se trata de un estudio no financiado promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos, con el aval científico de la Sociedad Española de Cardiología.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Diseño del estudio, recogida y revisión de los datos, análisis estadístico y elaboración del manuscrito: P. Díez-Villanueva, F. Díez-Delhoyo y M.T. López-LLuva. Todos los firmantes han realizado la revisión y la aprobación del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

A la Sociedad Española de Cardiología por el apoyo al Grupo Jóvenes Cardiólogos y su apuesta por el fomento de la investigación entre los más jóvenes.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El tratamiento de los pacientes con SCASEST incluye doble antiagregación con un inhibidor de la P2Y12 y en la mayoría de los casos un abordaje invasivo mediante cateterismo para posterior revascularización. Las actuales guías de práctica clínica de la ESC recomiendan de manera sistemática un abordaje invasivo precoz (en menos de 24 h) y no pretratar, siendo ambos aspectos objeto de controversia.
  • Se desconoce el grado de implementación de dichas recomendaciones en la práctica clínica habitual en España.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Este estudio permitirá mejorar el conocimiento sobre el abordaje terapéutico inicial, así como su impacto pronóstico, en pacientes que ingresan por SCASEST en España.
  • También contribuirá a conocer las características y la evolución clínica de estos pacientes en relación con las recomendaciones y los objetivos terapéuticos de que se dispone actualmente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42:1289-1367.

2. Díez-Villanueva P, Méndez CJ, Alfonso F. Non-ST elevation acute coronary syndrome in the elderly. J Geriatr Cardiol JGC. 2020;17:9-15.

3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:2354-2394.

4. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315.

5. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123:2736-2747.

6. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Rev Esp Cardiol. 2022;75:429.

7. Garcia-Garcia HM, McFadden EP, Farb A, et al. Standardized End Point Definitions for Coronary Intervention Trials: The Academic Research Consortium-2 Consensus Document. Circulation. 2018;137:2635-2650.

8. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726.

9. Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR, et al. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2018;138:2741-2750.

10. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360:2165-2175.

11. Thiele H, Rach J, Klein N, et al. Optimal timing of invasive angiography in stable non-ST-elevation myocardial infarction: the Leipzig Immediate versus early and late PercutaneouS coronary Intervention triAl in NSTEMI (LIPSIA-NSTEMI Trial). Eur Heart J. 2012;33:2035-2043.

12. Milosevic A, Vasiljevic-Pokrajcic Z, Milasinovic D, et al. Immediate Versus Delayed Invasive Intervention for Non-STEMI Patients: The RIDDLE-NSTEMI Study. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:541-549.

13. Montalescot G, Cayla G, Collet JP, et al. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA. 2009;302: 947-954.

14. Lemesle G, Laine M, Pankert M, et al. Optimal Timing of Intervention in NSTE-ACS Without Pre-Treatment: The EARLY Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:907-917.

15. Janssens GN, van der Hoeven NW, Lemkes JS, et al. 1-Year Outcomes of Delayed Versus Immediate Intervention in Patients With Transient ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:2272-2282.

16. Ferreira-González I, Permanyer-Miralda G, Marrugat J, et al. MASCARA (Manejo del Síndrome Coronario Agudo. Registro Actualizado) study. General findings. Rev Esp Cardiol. 2008;61:803-816.

17. Barrabés JA, Bardají A, Jiménez-Candil J, et al. Prognosis and management of acute coronary syndrome in Spain in 2012: the DIOCLES study. Rev Esp Cardiol. 2015;68:98-106.

18. Álvarez Álvarez B, Abou Jokh Casas C, Cordero A, et al. Early revascularization and long-term mortality in high-risk patients with non-ST-elevation myocardial infarction. The CARDIOCHUS-HUSJ registry. Rev Esp Cardiol. 2020;73:35-42.

19. Dawson LP, Chen D, Dagan M, et al. Assessment of Pretreatment With Oral P2Y12 Inhibitors and Cardiovascular and Bleeding Outcomes in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4:e2134322.

20. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013;369:999-1010.

21. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019;381:1524-1534.

22. Tarantini G, Mojoli M, Varbella F, et al. Timing of Oral P2Y12 Inhibitor Administration in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2450-2459.

23. Romaguera R, Ojeda S, Cruz-González I, collaborators of the ACI-SEC, REGISTRY COLLABORATORS. Spanish Cardiac Catheterization and Coronary Intervention Registry. 30th Official Report of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (1990-2020) in the year of the COVID-19 pandemic. Rev Esp Cardiol. 2021;74:1095-1105.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: felipediezdelhoyo@hotmail.com (F. Díez-Delhoyo).

  @felipediezhoyo

RESUMEN

Introducción y objetivos: El estudio EPIC03-BIOSS se llevó a cabo para describir la eficacia del stent farmacoactivo dedicado BIOSS LIM C en el tratamiento de las lesiones en bifurcación, así como la modificación inducida sobre la lesión en bifurcación por angiografía cuantitativa automatizada.

Métodos: Estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron 124 pacientes con lesión en bifurcación tratados con stent farmacoactivo BIOSS LIM C, excluidas las lesiones por reestenosis y aquellas en las que no había afección del vaso principal.

Resultados: El stent se implantó con éxito en 121 pacientes (97,6%); en 18 (14,5%) se utilizó una técnica de 2 stents. El análisis por angiografía cuantitativa automatizada mostró una estenosis residual media del 18% en el segmento proximal, de prácticamente el 0% en el segmento distal y del 21% en la rama lateral. Los resultados angiográficos para la técnica de doble stent muestran unos diámetros (2,12 ± 0,30 frente a 1,60 ± 0,42 mm; p < 0,001) y estenosis residuales (18,36 ± 9,94 frente a 28,49 ± 14,19%; p < 0,01) significativamente mejores. La distorsión sobre la angulación nativa del vaso resultó mínima, con una reducción absoluta de unos 5° (52,8 ± 18,4 frente a 47,5 ± 17,2°; p = 0,001).

Conclusiones: El stent BIOSS LIM C consigue una elevada tasa de éxito para el tratamiento de las lesiones en bifurcación. Los resultados angiográficos son buenos, destacando la escasa distorsión sobre la angulación nativa del vaso y los excelentes resultados angiográficos de la técnica de doble stent. Consideramos que puede ser un buen dispositivo para el tratamiento de las bifurcaciones, con la ventaja de poder facilitar la implantación no prevista de un segundo stent.

Palabras clave: Stent dedicado. Lesión en bifurcación. Stent liberador de sirolimus BIOSS LIM C.

ABSTRACT

Introduction and objectives: To describe the efficacy of the BIOSS LIM C dedicated sirolimus-eluting stent to treat coronary bifurcation lesions, and impact on the bifurcation angle and carina through quantitative coronary angiography.

Methods: Observational prospective study including 124 patients with bifurcation lesions treated with a BIOSS LIM C dedicated sirolimus-eluting stent excluding restenotic lesions and those without main vessel involvement.

Results: The stent was successfully deployed in 121 patients (97.6%) while in 18 (14.5%) double stenting was used. The quantitative coronary analysis has shown proper stent expansion with a mean residual stenosis of 18% in the proximal segment, nearly 0% in the distal segment, and 21% in the side branch. The angiographic results of double stenting showed higher mean diameters (2.12 ± 0.30 vs 1.60 ± 0 .42; P < .001), and lower residual stenosis (18.36 ± 9.94 vs 28.49 ± 14.19%, P < .01). Distortion imposed on the bifurcation angulation was minimal with an absolute reduction of 5 degrees (52.8 ± 18.4 vs 47.5 ± 17.2; P = .001).

Conclusions: The dedicated BIOSS LIM C stent has had a very high success rate to treat coronary bifurcation lesions. Angiographic results are good with a remarkably low impact on the native bifurcation angulation, and excellent results from double stenting. We think this can be a very useful device to treat coronary bifurcation lesions with the advantage of easing out the bailout deployment of a second stent into the side branch.

Keywords: Dedicated stent. Bifurcation lesion. BIOSS LIM C sirolimus-eluting stent.

Abreviaturas

OCT: tomografía de coherencia óptica. POT: técnica de optimización proximal. QCA: angiografía cuantitativa automatizada. RL: rama lateral. RP: rama principal.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento percutáneo de las bifurcaciones coronarias puede suponer hasta el 20% de las lesiones coronarias tratadas1. La definición de lesión en bifurcación del European Bifurcation Club2 incluye aquellas que afectan una rama lateral (RL) relevante, ya sea por su diámetro angiográfico o por el miocardio en riesgo dependiente de esa RL.

La anatomía pseudofractal de la bifurcación coronaria3 implica una diferencia sensible de calibre entre los segmentos proximal y distal. El estudio de los límites estructurales de los stents tubulares ha favorecido el desarrollo de técnicas de tratamiento4,5 encaminadas a optimizar su implantación en una anatomía que no es completamente cilíndrica, con buenos resultados tanto angiográficos como clínicos6-10. Además, se ha consensuado una estrategia de escalada progresiva, en función de parámetros de afección de la RL, desde el stent provisional hacia la técnica compleja o de 2 stents.

Aunque se han desarrollado plataformas específicas dedicadas al tratamiento de la bifurcación coronaria, estas han quedado limitadas al uso por operadores expertos. Los stents dedicados pueden dividirse en aquellos encaminados a tratar el vaso principal garantizando un buen acceso al RL (Nile Croco & Pax, Minvasys, Francia; Multi-Link Frontier, Abbott Vascular Devices, Estados Unidos; o el TAXUS Petal, Boston Scientific, Estados Unidos) y los dedicados a tratar primero la RL para completar después la rama principal (RP) con un stent tubular (Tryton Side Branch, Tryton Medical, Estados Unidos; Sideguard, Cappella Inc., Estados Unidos). Sin embargo, sea por ofrecer unos resultados discretos o por su complejidad, no se han adoptado de forma universal.

El stent BIOSS LIM C11 (Balton, Polonia) presenta una plataforma de cromo-cobalto de strut ultrafino de 70 µm, recubierta con un polímero biodegradable de ácido poliláctico que libera sirolimus. Es un stent dedicado para bifurcaciones formado por 2 segmentos de distinto tamaño unidos por 2 struts conectores largos (figura 1). Ello persigue mantener la relación pseudofractal entre la porción proximal y distal de la RP, así como facilitar la técnica de acceso a la RL o la técnica de stent provisional. Los estudios previos han mostrado buenos resultados, con una tasa de éxito en el implante del 100% y una incidencia de revascularización de la lesión diana del 6,8-9,8%12-14.


Figura 1. Imagen del diseño del stent BIOSS. Obsérvese la estructura en 2 cuerpos con el espacio central para la rama lateral.


El objetivo del presente estudio es describir los resultados angiográficos inmediatos, evaluados por angiografía cuantitativa automatizada (QCA, quantitative coronary analysis), en términos de deformación de la angulación nativa de la lesión y de expansión, especialmente a nivel del polígono de confluencia y el nacimiento de la RL.

MÉTODOS

Pacientes

Se presenta un registro multicéntrico prospectivo iniciado por investigadores independientes en el que se incluyeron pacientes con cardiopatía isquémica referidos para revascularización coronaria percutánea de una lesión bifurcada, considerando como tal aquella cuyas ramas distales tenían un diámetro mínimo de 2 mm.

Se excluyeron los pacientes con lesiones que afectaban la bifurcación exclusivamente en la RL, reestenosis, oclusiones crónicas completas, contraindicación para la doble antiagregación, shock cardiogénico, menores de edad o con rechazo expreso a ser incluidos en el estudio.

El estudio se realizó de acuerdo de acuerdo con los postulados de la Declaración de Helsinki y su protocolo fue aprobado por los distintos comités de ética de los centros participantes. Se obtuvo el consentimiento firmado específico de todos los pacientes incluidos en el estudio.

Procedimiento

El procedimiento de implantación del stent se realizó siguiendo las recomendaciones de implante específicas del dispositivo (figura 2), realizando el implante y el control final en la proyección angiográfica con mejor despliegue de la bifurcación. La anticoagulación con heparina sódica o de bajo peso molecular se realizó de acuerdo con los estándares habituales en cada sala. El tratamiento específico de la lesión bifurcada se dejó también a cargo del operador. Se permitió el uso de predilatación de ambas ramas, técnica de stent provisional o técnica de 2 stents de inicio, siempre y cuando se utilizara al menos un stent dedicado del estudio para bifurcación.


Figura 2. Esquema del posicionamiento del stent BIOSS para su correcto implante. El marcador central se debe ajustar a la carina de la bifurcación, al ostium de la rama principal distal.


El éxito del procedimiento se definió como la implantación de un stent BIOSS LIM C en la lesión en bifurcación, con estenosis residual por estimación visual < 30% en la RP y < 50% en la RL.

Seguimiento clínico

Se realizó seguimiento telefónico o presencial a los 30 días y a los 12 meses. Se interrogó acerca de eventos cardiacos adversos consistentes en muerte, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, trombosis de stent, necesidad de nueva revascularización o hemorragias.

Análisis angiográfico

El análisis angiográfico lo realizó de forma independiente un laboratorio de imágenes (BARCICORE-Lab, España) mediante un software dedicado para bifurcaciones (QAngio XA 7.3, Países Bajos), con el que se realizaron todas las medidas angiográficas, incluidas las de angulación de la bifurcación. Dos analistas seleccionaron las imágenes previas y posteriores al implante sin presencia de guía intracoronaria y en la misma proyección (menos de 10° de diferencia). El análisis angiográfico se realizó en telediástole siguiendo los protocolos internos del laboratorio.

El software utilizado permite la medición simultánea de los 3 segmentos de una bifurcación (RP proximal, RP distal y RL) y obtener resultados por separado de todos los segmentos, incluido el polígono de confluencia de la bifurcación. Todos los análisis se realizaron tomando como referencia los bordes proximal y distal de los stents implantados. En caso de una técnica de implante de 2 stents se utilizó el borde distal del stent implantado en la RL como límite distal de análisis. En caso de implante de un solo stent se utilizaron únicamente los 5 mm proximales de la RL. La figura 3 muestra un ejemplo del análisis angiográfico.


Figura 3. Análisis angiográfico cuantitativo que muestra el tamaño del diámetro de estenosis (DS) en el vaso principal proximal (1), el vaso principal distal (2) y los 5 mm proximales de la rama lateral (3), preintervención (A) y posintervención (B). También se mide el cambio en el ángulo de la bifurcación entre las ramas distales. La imagen C muestra los límites de cada segmento (1, 2 y 3) y los bordes del polígono de confluencia.


Estadística

Todos los datos cuantitativos se presentan como media ± desviación estándar (DE) y los datos cualitativos en número (porcentaje). Para el análisis de QCA entre los valores angiográficos preimplante y posimplante se utilizaron las prueba t de Student para datos apareados (datos cuantitativos) y de McNemar (datos cualitativos) de forma apropiada. Para el análisis comparativo entre las cohortes de stent provisional y doble stent se utilizaron las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney (datos cuantitativos) y χ² o exacta de Fisher (datos cualitativos), según procediera. Se estableció como significación estadística un valor de p ≤ 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 20.

RESULTADOS

Datos clínicos basales

Entre agosto de 2018 y febrero de 2021 se incluyeron 124 pacientes en el estudio (figura 4), cuyos datos demográficos se muestran en la tabla 1. Destacan una proporción de diabéticos del 26,9% (32/124) y una proporción de pacientes con síndrome coronario agudo del 52,8% (66/124), de ellos un 12,8% (16/124) con elevación del segmento ST en curso. No hubo diferencias significativas en cuanto a las características clínicas basales entre la cohorte de estrategia de un stent y la cohorte de doble stent.


Tabla 1. Descripción de la población

Total
Demográficas basales 124
Sexo femenino 23 (18,47%)
Edad 65,48 (11,09)
Hipertensión arterial 79 (63,2%)
Dislipemia 72 (57,6%)
Diabetes mellitus 32 (25,6%)
 Tratamiento con insulina 8 (6,4%)
Fumador 39 (31,2%)
Insuficiencia renal crónica 10 (8%)
Vasculopatía periférica 8 (6,4%)
Tratamiento de base
 Ácido acetilsalicílico 81 (64,8%)
 Clopidogrel 34 (27,2%)
 Ticagrelor 18 (14,4%)
 Prasugrel 2 (0,6%)
 Anticoagulantes orales 9 (7,2%)
 Inhibidores vitamina K 1 (0,8%)
 Anticoagulantes orales de acción directa 8 (6,4%)
Indicación
 Angina estable 37 (29,6%)
 Isquemia silente 12 (9,6%)
 Disfunción ventricular 3 (2,4%)
 SCACEST 6 (4,8%)
 SCASEST/angina inestable 16 (12,8%)
 SCASEST/infarto de miocardio 34 (27,2%)
 SCACEST 16 (12,8%)
IAM 25 (20%)
CABG previa 4 (3,2%)
ICP previa 29 (23,2%)
Fracción de eyección (%) 54,31 (12,29)
Fibrilación auricular 9 (7,2%)
Insuficiencia cardiaca 16 (12,8%)
CABG: cirugía de revascularización coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario sin elevación del segmento ST.


Figura 4. Diagrama de flujo del estudio EPIC03-BIOSS. QCA: angiografía cuantitativa automatizada.


Datos angiográficos y de procedimiento

Los datos angiográficos y de procedimiento se muestran en la tabla 2 y la tabla 3. Destaca que la gran mayoría de los procedimientos se realizaron por vía radial (120, el 96,8%) y que la angiografía mostró enfermedad coronaria de 3 vasos en 19 pacientes (15,3%). En 10 casos (8%) la lesión tratada fue en el tronco común izquierdo. En cuanto a complejidad, en 55 pacientes (44,3%) las lesiones tratadas fueron de las categorías B2/C de la American Heart Association/American College of Cardiology y 32 lesiones (25,8%) tenían una calcificación moderada o grave.


Tabla 2. Datos angiográficos por estimación visual

Total Provisional Compleja p
Acceso radial 120 (96%) 110 (97,3%) 10 (90,9%) 0,314
Lesión de TC 11 (8,8%) 10 (8,8%) 1 (9,1%) 0,830
DA proximal 77 (61,6%) 71 (62,8%) 6 (54,5%) 0,746
Enfermedad coronaria 0,524
 1 vaso 55 (44%) 51 (46,4%) 4 (36,4%)
 2 vasos 47 (37,6%) 43 (39,1%) 4 (36,4%)
 3 vasos 19 (15,2%) 16 (14,5%) 3 (27,3%)
Dominancia derecha 109 (87,2%) 99 (87,6%) 10 (90,9%) 0,773
Bifurcación afectada 0,693
 TC-DA/Cx 10 (8%) 8 (7,3%) 2 (18,2%)
 DA/diagonal 71 (56,8%) 53 (57,5%) 4 (54,6%)
 Cx/OM 28 (22,4%) 25 (22,2%) 3 (27,3%)
 CD/PL 15 (12,0%) 15 (13,2%) 0 (0%)
Clasificación de Medina 0,001
 100 8 (6,4%) 8 (7,3%) 0 (0%)
 010 18 (14,4%) 18 (15,9%) 0 (0%)
 001 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
 110 38 (30,4%) 38 (33,6%) 0 (0%)
 101 5 (4%) 5 (4,4%) 0 (0%)
 011 10 (8%) 6 (5,3%) 4 (36,4%)
 111 44 (35,2%) 38 (33,6%) 6 (54,5%)
 Verdadera 59 (47,2%) 49 (43,3%) 10 (100%)
Calcificación (moderada o grave) 32 (25,6%) 28 (24,8%) 4 (36,4%) 0,542
Tortuosidad proximal 25 (20%) 20 (17,7%) 5 (45,5%) 0,04
Trombo 15 (20%) 14 (12,4%) 1 (0,9%) 1,000
Tipo de lesión 0,362
 A 3 (2,4%) 3 (2,7%) 0 (0%)
 B1 37 (29,6%) 31 (27,4%) 6 (54,5%)
 B2 45 (36%) 43 (38,1%) 2 (18,2%)
 C 10 (8%) 10 (8,8%) 0 (0,0%)
CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; OM: oblicua marginal; PL: posterolateral; TC: tronco común.


Tabla 3. Descripción del procedimiento y seguimiento

Total Provisional Compleja p
Procedimiento 124 106 (85,5%) 18(14,5%)
Estrategia inicial 124 113 (90,4%) 11 (9,6%)
Catéter guía 0,289
 6 Fr 113 (90,4%) 104 (92%) 9 (81,8%)
 7 Fr 10 (8%) 8 (7,1%) 2 (18,2%)
 8 Fr 1 (0,8%) 1 (0,9%) 0 (0%)
Predilatación RL 100 (80%) 90 (79,6%) 10 (90,9%) 0,690
Aterectomía rotacional 0 (0%) 0 (0%) 0 1,000
Implantación de stent 121 (97,6%) 111 (98,2%) 10 (90,9%) 0,314
Longitud del stent 19,73 (3,23) 19,57 (3,21) 21,45 (3,04) 0,064
POT 33 (26,6%) 30 (26,5%) 3 (27,3%) 0,800
Dilatación RL 47 (37,9%) 43 (38,1%) 4 (36,4%) 0,449
Kissing tras stent en RP 21 (44,7%) 21 (48,8%) 0 (0%)
 Solo dilatación RL 26 (55,3%) 22 (51,2%) 4 (100%)
Stent adicional 17 (13,7%) 16 (14,2%) 1 (9,1%)
Stent en RL 18 (14,5%) 9 (8%) 9 (81,8%) 0,000
Kissing tras stent en RL 16 (88,9%) 7 (77,8%) 9 (100%)
Imagen 11 (8,9%) 8 (7,1%) 3 (27,3%) 0,023
 IVUS 9 (7,3%) 7 (6,2%) 2 (18,2%)
 OCT 2 (1,6%) 1 (0,9%) 1 (9,1%)
Complicaciones 1 (0,8%) 1 (0,9%) 0
Oclusión RL 1 (0,8%) 1 (0,9%) 0 (0%)
Éxito (ausencia de estenosis ≥ 50%) 114 (91,2%) 104 (92%) 10 (90,9%) 0,338
TIMI RP 0,638
 3 114 (91,9%) 103 (91,2%) 11 (100%)
 2 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
 1 3 (2,4%) 3 (2,7%) 0 (0%)
TIMI RL 0,638
 3 114 (91,9%) 103 (91,2%) 11 (100%)
 2 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
 1 3 (2,4%) 3 (2,7%) 0 (0%)
Estenosis RP 3,27% (6,14) 3,24% (6,25) 3,57% (4,76) 0,892
Estenosis RL 14,74% (19,94) 15,55% (20,45) 4,29% (4,5) 0,211
Estenosis ≥ 50% RP 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1,000
Estenosis ≥ 50% RL 7 (7,1%) 7 (7,7%) 0 (0%) 0,585
Estenosis ≥ 30% RL 22 (22,4%) 22 (24,2%) 0 (0%) 0,158
Seguimiento 12 meses 110 (88,7%) 92 (86,8%) 18 (100%)
Muerte 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
IAM relacionado con stent 2 (1,8%) 1 (1,1%) 1 (5,5%) 0,223
ReICP 6 (5,4%) 5 (5,4%) 1 (5,5%) 0,555
Trombosis 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (5,5%) 0,115
IAM: infarto agudo de miocardio; IVUS: ecocardiografía intravascular; ReICP: reintervencionismo coronario percutáneo; RL: rama lateral; RP: rama principal; OCT: tomografía de coherencia óptica; POT: técnica de optimización proximal; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Cuando analizamos las diferencias entre las cohortes tratadas con técnica de stent provisional y de doble stent (tabla 2 y tabla 3) observamos que, en la segunda, la proporción de bifurcaciones verdaderas, la tortuosidad proximal y el uso de técnicas de imagen eran significativamente mayores.

Durante el procedimiento (tabla 3) se consiguió implantar el stent BIOSS LIM C con éxito en 121 pacientes (97,6%). En los 3 casos en que no se implantó el stent, las lesiones presentaban calcificación moderada o grave y tortuosidad proximal. Un paciente de los 121 que recibieron el implante se complicó con oclusión de la RL por disección, que no pudo ser revascularizada. De los 113 casos (90,4%) en que se adoptó una estrategia inicial de stent provisional, en 30 (26,5%) se realizó una técnica de optimización proximal (POT, proximal optimization technique) y en 43 (38,1%) fue preciso dilatar la RL, ya fuera mediante kissing-balón o dilatación simple (tabla 3). Finalmente, en 9 pacientes (7,2%) en los que inicialmente se adoptó una estrategia de un solo stent se requirió un segundo stent en la RL. La estrategia de doble stent se adoptó de entrada en 11 pacientes (9,6%); sin embargo, tras la dilatación de la RL y la implantación del stent en la RP, en 2 de ellos (18,2%) se consideró que no era necesaria la implantación del segundo stent. Así, finalmente, 18 pacientes (14,5%) fueron tratados con una técnica de 2 stents. Las proporciones de predilatación, aterectomía rotacional, uso de POT y éxito del implante fueron similares en ambas cohortes.

Angiografía cuantitativa de la bifurcación

Se dispuso de imágenes angiográficas de 92 pacientes (tabla 4), en las que se observó una estenosis residual media del 18% en el segmento proximal y de prácticamente el 0% en el segmento distal de la RP. En la RL, la estenosis residual media tras el procedimiento fue del 21%, con una estenosis residual significativa en el 5% de los pacientes, todos ellos tratados con técnica de stent provisional.


Tabla 4. Análisis por angiografía cuantitativa automatizada de la bifurcación en el conjunto de la cohorte. Comparación entre stent simple y doble stent

N = 92 lesiones Toda la población (n = 92) Técnica 1 stent (n = 75) Técnica 2 stents (n = 17)
Total Pre Post p Pre Post p Pre Post p
Diámetro luminal mínimo, mm 0,97 ± 0,48 1,70 ± 0,44 < 0,001 0,99 ± 0,48 1,60 ± 0,42 < 0,001 0,85 ± 0,47 2,12 ± 0,30 < 0,001
Estenosis máxima por diámetro, % 62,78 ± 17,70 26,62 ± 14,03 < 0,001 61,63 ± 17,92 28,49 ± 14,19 < 0,001 67,86 ± 16,25 18,36 ± 9,94 < 0,001
Ángulo carinal, grados 52,8 ± 18,4 47,5 ± 17,2 0,001 52,3 ± 13,4 46,4 ± 18,1 0,002 55,3 ± 13,3 51,9 ± 12,5 0,161
Rama principal proximal
Longitud, mm 11,15 ± 5,28 10,86 ± 5,22 0,154 11,56 ± 5,59 11,21 ± 5,53 0,155 9,06 ± 2,50 8,97 ± 2,69 0,776
Diámetro luminal de referencia, mm 3,83 ± 1,13 3,88 ± 0,80 0,674 3,65 ± 0,98 3,84 ± 0,71 0,089 4,75 ± 1,42 4,10 ± 1,12 0,066
Diámetro luminal mínimo, mm 1,63 ± 0,85 2,96 ± 0,62 < 0,001 1,60 ± 0,77 2,85 ± 0,46 < 0,001 1,78 ± 1,15 3,50 ± 0,93 < 0,001
Estenosis por diámetro, % 55,36 ± 20,81 18,09 ± 10,34 < 0,001 54,12 ± 20,78 19,44 ± 10,01 < 0,001 61,16 ± 20,58 11,77 ± 9,78 < 0,001
Estenosis binaria (ED ≥ 50%), n (%) 58 (63,0) 0 < 0,001 45 (60,0) 0 < 0,001 13 (76,5) 0 < 0,001
Rama principal distal (BIOSS)
Longitud, mm 10,35 ± 5,36 9,96 ± 5,46 0,190 10,61 ± 5,69 10,28 ± 5,76 0,105 9,13 ± 3,24 8,66 ± 3,43 0,082
Diámetro luminal de referencia, mm 2,33 ± 0,45 2,34 ± 0,42 0,797 2,29 ± 0,45 2,32 ± 0,42 0,547 2,49 ± 0,39 2,42 ± 0,40 0,409
Diámetro luminal mínimo, mm 1,19 ± 0,56 2,28 ± 0,36 < 0,001 1,24 ± 0,56 2,27 ± 0,37 < 0,001 0,99 ± 0,53 2,34 ± 0,30 < 0,001
Estenosis por diámetro, % 48,43 ± 23,07 0,12 ± 15,00 < 0,001 46,67 ± 22,98 −0,62 ± 15,06 < 0,001 60,61 ± 19,77 3,40 ± 14,74 < 0,001
Estenosis binaria (ED ≥ 50%), n (%) 43 (46,7) 0 < 0,001 31 (41,3) 0 < 0,001 12 (70,6) 0 < 0,001
Rama lateral
Longitud, mm 6,32 ± 3,81 6,27 ± 3,47 0,689 5,20 ± 0,99 5,21 ± 0,89 0,905 11,58 ± 6,88 11,25 ± 6,08 0,549
Diámetro luminal de referencia, mm 2,18 ± 0,48 2,22 ± 0,49 0,199 2,12 ± 0,46 2,16 ± 0,42 0,268 2,42 ± 0,51 2,49 ± 0,71 0,536
Diámetro luminal mínimo, mm 1,41 ± 0,64 1,75 ± 0,52 < 0,001 1,46 ± 0,57 1,62 ± 0,43 0,022 1,19 ± 0,88 2,31 ± 0,50 < 0,001
Estenosis por diámetro, % 34,16 ± 27,52 20,94 ± 19,14 < 0,001 30,06 ± 25,34 24,35 ± 17,13 0,070 52,24 ± 30,19 5,88 ± 20,77 < 0,001
Estenosis binaria (ED ≥ 50%), n (%) 22 (23,9) 5 (5,4) < 0,001 13 (17,3) 5 (6,6) 0,044 9 (52,9) 0 < 0,001
ED: estenosis por diámetro.

Si se comparan los pacientes tratados con una técnica de un solo stent con aquellos tratados con 2 stents (tabla 4), se observa que, en el segmento proximal, los resultados de expansión son mejores con la técnica de doble stent, con una estenosis residual del 11% (frente al 19% con un solo stent), aunque partiendo de unos mayores diámetros de referencia basales (3,65 ± 0,98 frente a 4,75 ± 1,42 mm). La técnica de doble stent mostró un excelente resultado sobre la RL, con un diámetro luminal mínimo significativamente mayor (2,31 ± 0,50 frente a 1,62 ± 0,43 mm; p = 0,01) y una estenosis residual mínima del 5,9% (frente al 24,3% con la técnica provisional), destacando especialmente la ausencia de estenosis > 50%. En el segmento distal, los resultados fueron similares.

Angiografía cuantitativa del polígono de confluencia

En el polígono de confluencia (tabla 5) los resultados indican estenosis residuales del 17,15 ± 10,96% en el núcleo del polígono y del 19,21 ± 20,56% para el ostium de la RL. Al comparar las técnicas provisional y de doble stent (tabla 5), los datos del análisis QCA muestran unos diámetros luminales mínimos mejores para la técnica de 2 stents en el núcleo de la bifurcación y en el ostium de la RL, resultando prácticamente iguales para el ostium del segmento distal.


Tabla 5. Análisis por angiografía cuantitativa automatizada. Polígono de confluencia. Comparación entre stent simple y doble stent

N = 92 lesiones Toda la población (n = 92) Técnica 1 stent (n = 75) Técnica 2 stents (n = 17)
Pre Post p Pre Post p Pre Post p
Núcleo de la bifurcación
 Diámetro luminal de referencia, mm 4,04 ± 1,13 3,97 ± 0,80 0,531 3,83 ± 0,97 3,88 ± 0,69 0,618 4,82 ± 1,34 4,35 ± 1,10 0,095
 Diámetro luminal mínimo, mm 2,09 ± 0,94 3,28 ± 0,78 < 0,001 1,87 ± 0,72 2,93 ± 0,49 < 0,001 2,25 ± 0,98 3,63 ± 0,90 < 0,001
 Estenosis por diámetro, % 48,49 ± 17,94 17,15 ± 10,96 < 0,001 47,57 ± 18,23 18,76 ± 10,68 < 0,001 52,39 ± 15,70 10,31 ± 9,63 < 0,001
 Estenosis binaria (ED ≥ 50%), n (%) 46 (50,0) 0 < 0,001 35 (46,7) 0 < 0,001 11 (64,7) 0 0,001
Ostium rama principal distal (BIOSS)
 Diámetro luminal de referencia, mm 2,34 ± 0,45 2,35 ± 0,43 0,842 2,29 ± 0,45 2,32 ± 0,42 0,544 2,55 ± 0,40 2,48 ± 0,43 0,406
 Diámetro luminal mínimo, mm 1,38 ± 0,53 2,40 ± 0,37 < 0,001 1,40 ± 0,50 2,39 ± 0,36 < 0,001 1,32 ± 0,67 2,45 ± 0,41 < 0,001
 Estenosis por diámetro, % 40,59 ± 21,36 −3,67 ± 15,54 < 0,001 38,61 ± 20,61 −4,57 ± 15,76 < 0,001 48,95 ± 23,07 0,13 ± 14,37 < 0,001
 Estenosis binaria (ED ≥ 50%), n (%) 34 (37,0) 0 < 0,001 23 (30,7) 0 < 0,001 11 (64,7) 0 0,001
Ostium rama lateral
 Diámetro luminal de referencia, mm 2,21 ± 0,50 2,24 ± 0,51 0,280 2,14 ± 0,46 2,17 ± 0,41 0,375 2,51 ± 0,56 2,57 ± 0,72 0,553
 Diámetro luminal mínimo, mm 1,56 ± 0,52 1,80 ± 0,55 < 0,001 1,58 ± 0,47 1,65 ± 0,45 0,219 1,47 ± 0,71 2,40 ± 0,52 < 0,001
 Estenosis por diámetro, % 28,21 ± 21,77 19,21 ± 20,56 0,004 24,91 ± 20,30 23,13 ± 17,97 0,501 42,19 ± 22,82 2,58 ± 22,99 < 0,001
 Estenosis binaria (ED ≥ 50%), n (%) 16 (17,4) 5 (5,4) 0,012 9 (12,0) 5 (6,7) 0,267 7 (41,2) 0 0,016
ED: estenosis por diámetro.

El ángulo de la bifurcación (tabla 4) mostró una ligera modificación tras la implantación del stent, con una reducción estadísticamente significativa desde 52,8 ± 18,4° hasta 47,5 ± 17,2° (p = 0,001). En la cohorte de doble stent, la modificación de la angulación en términos absolutos fue similar, con una reducción de unos 4°, pero esta diferencia no alcanzó la significación estadística (tabla 4). No se observó una correlación significativa entre el grado de modificación de la angulación y la estenosis residual de la RL (p = 0,86).

Resultados clínicos

Durante el procedimiento se comunicó una sola complicación, que consistió en la oclusión de la RL en un paciente a quien se implantó el stent con la técnica provisional, que no se consiguió recuperar. A 30 días no hubo ningún evento clínico mayor, ningún caso de trombosis de stent ni ninguna revascularización de la lesión diana.

Al año del implante se pudo contactar con 110 pacientes (88,7%) y se observó un caso de trombosis definitiva del dispositivo (0,91%), concretamente en un doble stent, que fue tratado mediante angioplastia primaria. Este, junto con otros 5 casos de nueva revascularización de la lesión diana por reestenosis (4,54%), suponen una incidencia de fracaso de la lesión diana del 5,45% a los 12 meses. De estas reestenosis, 2 se localizaron en el ostium de la RL, mientras que las otras 3 afectaron al vaso principal. No hubo ningún fallecimiento y se produjeron 3 infartos (2,72%), todos ellos relacionados con el dispositivo, por trombosis de un stent y, en los otros 2 casos, por reestenosis con mínima movilización de troponina.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos del presente estudio son: a) el stent dedicado BIOSS LIM C obtiene una alta tasa de éxito a 30 días en los pacientes con lesiones bifurcadas complejas; b) dicho dispositivo se utiliza básicamente con una estrategia de stent provisional y se asocia con una necesidad muy reducida de implante de stent en la RL; y c) los resultados angiográficos inmediatos demuestran un correcto comportamiento del stent en los 3 segmentos de la bifurcación y en el polígono de confluencia, donde la superficie de contacto entre el stent y la arteria es mínimo.

Los datos demográficos confirman que se trata de una población no seleccionada, con una prevalencia de factores de riesgo, comorbilidad y patología cardiaca, así como unas características anatómicas de las lesiones, que se corresponden con el día a día de cualquier unidad de hemodinámica.

El dispositivo mostró una elevada proporción de éxito de implante, acorde con la sencillez de su diseño, pues fue implantado con éxito en más del 97% de los casos. Se trata de una tasa de éxito similar a la descrita en la mayoría de los estudios con stents tubulares en bifurcación, lo que no siempre se había comunicado en las series previas de stents dedicados (estudios Axxess, Frontier y Nile). El stent Frontier15, por ejemplo, presentaba una incidencia de reestenosis del 29,9%. El stent Nile16,17 sí se usó con éxito en arterias tortuosas y segmentos distales, con aceptables resultados, con un 8,4% de revascularización de la lesión diana; sin embargo, requería una distribución de la estenosis angiográfica centrada en la carina. El stent Axxess18, autoexpandible, mostró resultados favorables, con una incidencia de eventos cardiovasculares al año del 7,7% y de reestenosis del 6,4%, pero en realidad solo trataba el polígono de confluencia y el segmento inmediatamente proximal a los ostia de las ramas, y además se limitaba a determinados ángulos y longitudes, requiriendo en muchas ocasiones del uso de stents adicionales.

En el 14,5% de los casos se realizó una técnica con 2 stents. Se trata de un stent dedicado, de forma que, al cruzar a la RL, la ausencia de struts en el polígono de confluencia facilita su avance sin requerir la apertura previa. Los resultados del estudio parecen apoyar su facilidad de uso para realizar una técnica de 2 stents. En todos los casos en que se intentó, se consiguió implantar el segundo stent en la RL. De los 9 casos en que se planteó una estrategia de doble stent de entrada, en 6 (66%) el stent de la RL se implantó directamente, sin mediar dilatación. Este dato, aunque muy limitado, podría señalar una posible ventaja del dispositivo dedicado BIOSS LIM C para facilitar el acceso a la RL a un segundo stent, en caso de que fuera necesario. Por otra parte, los resultados angiográficos tras el implante son especialmente destacables para la técnica de 2 stents: tanto los diámetros luminales mínimos como la estenosis residual en los segmentos proximal y la RL son mejores que en la cohorte de la técnica provisional.

Al analizar los datos del procedimiento, llama la atención la predilatación de la RL en 47 casos en los que esta no presentaba afección significativa. El protocolo no definía la obligación de predilatar la RL; se hizo a criterio del investigador en cada caso, por observar la presencia de una lesión que, aunque no alcanzara el 50% de estenosis, se considerara que presentaba riesgo de desplazamiento de la carina.

Otro de los aspectos destacables es el uso llamativamente bajo de la POT, que se realizó en 33 casos (26%), y de forma similar en ambas cohortes. A este respecto, cabe recordar que el dispositivo está diseñado con un segmento proximal de mayor calibre, de forma que con el simple inflado lleva incorporada esta posdilatación proximal. En los estudios POLBOS I19 y II14 se observó que la realización de POT mejoraba la incidencia de revascularización de la lesión diana, con una tendencia a una menor pérdida luminal tardía, pero se realizó POT en una proporción del 37%, similar a la de nuestra cohorte.

Uno de los objetivos principales del estudio era valorar la potencial desventaja del diseño en 2 segmentos del stent. Este diseño propicia un espacio para el polígono de confluencia, de 0,9-1,5 mm entre ambos segmentos, unidos por 2 conectores. En este espacio, la relación metal/arteria es significativamente menor, lo cual podría redundar en una relativa infraexpansión sistemática.

Los resultados sobre el polígono de confluencia de la cohorte provisional muestran que la estenosis residual media es de alrededor del 19% en el propio núcleo del polígono y del 23% en el ostium de la RL. Estos datos sugieren un cierto impacto en los resultados angiográficos de esta relativa falta de armazón entre ambos segmentos, que consideramos podría ser la causa de cierto grado de infraexpansión en el polígono de confluencia.

Otro de los objetivos principales del estudio era valorar la afección en la angulación nativa de la bifurcación. Godino et al.20 analizaron la modificación del ángulo de la bifurcación tras una angioplastia con técnica de 1 o 2 stents en una cohorte de 215 pacientes. Describieron una reducción media de alrededor de 10° del ángulo en el tronco coronario y de 7° en el resto de las bifurcaciones con la implantación de 2 stents, mientras que con la técnica provisional no encontraron diferencias significativas. En nuestro estudio, los resultados en el conjunto de la población muestran una modificación estadísticamente significativa, aunque numéricamente poco relevante, del ángulo de la bifurcación, que pasó de unos 53° a unos 47°. Al contrario que lo descrito por Godino et al.20, en nuestro estudio, en la cohorte de 2 stents, la modificación del ángulo no resultó significativa, con una reducción media de unos 3°. Sin embargo, en la cohorte provisional se observó una reducción significativa del ángulo, de unos 6°. En todo caso, consideramos que se trata de una simple significación estadística; parece poco probable que 5° de variación del ángulo de la bifurcación sean perceptibles en la estimación visual, y menos que aporten alguna desventaja en términos clínicos.

Los resultados en el seguimiento fueron globalmente buenos y en la línea de lo observado en estudios previos14,19. Hubo una pérdida significativa de casos para el análisis por QCA, pues solo se dispuso de 92 resultados. Otra de las limitaciones del estudio concierne al análisis de la técnica de 2 stents. A pesar de que los datos de QCA sugieren un buen resultado de la técnica de 2 stents, el estudio no estaba diseñado para hacer una comparación entre las técnicas provisional y de doble stent, la información recogida es limitada y el número de pacientes tratados con doble stent resulta insuficiente para llegar a ninguna conclusión.

Una limitación adicional que cabe señalar es el escaso uso de las técnicas de imagen; probablemente, en las lesiones en bifurcación su uso sistemático aportaría beneficio.

Para concluir, consideramos que el presente estudio, realizado en varios centros con distintos operadores, pone de relieve la sencillez de uso del stent BIOSS LIM C para el tratamiento de las lesiones en bifurcación. Nos parece especialmente destacable para simplificar el abordaje con la técnica de 2 stents, en la que nos llama la atención la escasa distorsión que se sobreimpone a la angulación nativa de la bifurcación. Por otra parte, como punto débil reseñaríamos el débil armazón metálico que queda en el polígono de confluencia, que consideramos relacionado con cierto grado de infraexpansión. Sin embargo, los buenos resultados clínicos en el seguimiento al año parecen indicar que este diseño no supone un problema relevante.

Limitaciones

Se trata de un estudio observacional prospectivo, por lo que cualquier comparación con las técnicas de tratamiento habitual de las lesiones en bifurcación puede resultar limitada. No se obtuvo el seguimiento de todos los pacientes; aunque se contó con información del 88% de la cohorte, las pérdidas en el seguimiento fueron ligeramente mayores de lo debido.

CONCLUSIONES

El stent dedicado BIOSS LIM C muestra un buen comportamiento en el abordaje de las lesiones en bifurcación. Angiográficamente, el stent tiene un espacio a nivel del polígono de confluencia para permitir un acceso más fácil a la RL. Ello supone una ratio metal/arteria más baja, lo que condiciona una estenosis residual de alrededor del 20%. Sin embargo, esta estenosis residual no supone un aumento relevante de eventos al año, y a la postre el diseño carinal permite un fácil acceso a la RL en caso de requerir un segundo stent, con excelentes resultados. Finalmente, la distorsión inducida por el stent sobre el ángulo de la carina es limitada, de unos 5°.

FINANCIACIÓN

El estudio contó con una beca de la fundación EPIC, financiada de forma no condicionada por el grupo LOGSA.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

B. García del Blanco y A. Pérez de Prado, como coinvestigadores principales del estudio, escribieron el protocolo, gestionaron la financiación y la realización del proyecto, incluyeron pacientes, escribieron parte del artículo e hicieron aportaciones a la redacción general del artículo. J. Gómez-Lara realizó los análisis angiográficos en el laboratorio centralizado, participó en el análisis estadístico, escribió parte del artículo e hizo aportaciones a la redacción general. I. Otaegui Irurueta, como subinvestigador, incluyó pacientes en el estudio y realizó los procedimientos y seguimientos del protocolo, introdujo la información requerida en el cuaderno de recogida de datos, realizó la depuración y la finalización de los datos introducidos, participó en el análisis estadístico, escribió parte del artículo, concluyó la redacción general aunando las diferentes secciones del resto de los autores y respondió a las correcciones solicitadas por los revisores. M.A. Carmona Ramírez se encargó de las gestiones regulatorias necesarias para iniciar el estudio e incluir los diferentes centros, tanto con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como con los diferentes centros y comités de ética. El resto de los autores, como subinvestigadores del estudio, incluyeron pacientes, realizaron los procedimientos y los seguimientos según el protocolo, rellenaron el cuestionario de recogida de datos y respondieron a todas las cuestiones que se les solicitó.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. A. Pérez de Prado ha recibido ayudas a la investigación de entidades promotoras de investigación (Fundación EPIC): Abbott, Biosensors, Biotronik, Bristol-Myers-Squibb, Boston Scientific, Cardiva, iVascular, Shockwave Ltd., Terumo y Volcano Philips; y honorarios por consultoría teórica o práctica (proctoring): Braun, Boston Scientific y Terumo. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los stents dedicados ofrecen la posibilidad de adaptarse mejor a la anatomía fractal de las lesiones en bifurcación, con una menor distorsión del ángulo de bifurcación y permitiendo un acceso facilitado para la rama lateral. El stent BIOSS LIM C ha mostrado resultados favorables en ensayos aleatorizados comparado con stents tubulares de segunda generación.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este estudio se muestra el comportamiento angiográfico de la lesión en bifurcación tras el implante del stent dedicado BIOSS LIM C. También se comprueba la factibilidad de su uso sistemático, con una alta tasa de éxito y una escasa afección de la angulación de la bifurcación. La infraexpansión residual en el polígono de confluencia es aceptable para la técnica provisional, pese a una reducida ratio metal/arteria, y excelente para la técnica de doble stent.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ojeda S, Romaguera R, Cruz-González I, Moreno R. Spanish Cardiac Catheterization and Coronary Intervention Registry. 29th Official Report of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (1990-2019). Rev Esp Cardiol. 2020;73:927-936.

2. Burzotta F, Lassen JF, Lefèbre T, et al. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary lesions: the 15th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2021;16:1307-1317.

3. Huo Y, Kassab GS. Scaling laws of coronary circulation in health and disease. J Biomech. 2016;49:2531-2539.

4. Foin N, Sen S, Allegria E, et al. Maximal expansion capacity with current DES platforms: a critical factor for stent selection in the treatment of left main bifurcations? EuroIntervention. 2013;8:1315-1325.

5. Finet G, Derimay F, Motreff P, et al. Comparative Analysis of Sequential Proximal Optimizing Technique Versus Kissing Balloon Inflation Technique in Provisional Bifurcation Stenting: Fractal Coronary Bifurcation Bench Test. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1308-1317.

6. Maeng M, Hom NR, Erglis A, et al. Long-term results after simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: Nordic Bifurcation Study 5-year follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2013;62:30-34.

7. Hildick-Smith D, Behan MW, Lassen JF, et al. The EBC TWO Study (European Bifurcation Coronary TWO): A Randomized Comparison of Provisional T-Stenting Versus a Systematic 2 Stent Culotte Strategy in Large Caliber True Bifurcations. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003643.

8. Ferenc M, Gick M, Kienzle R-P, et al. Randomized trial on routine vs. provisional T-stenting in the treatment of de novo coronary bifurcation lesions. Eur Heart J. 2008;29:2859.

9. Ferenc M, Ayoub M, Büttner HJ, et al. Long-term outcomes of routine versus provisional T-stenting for de novo coronary bifurcation lesions: five-year results of the Bifurcations Bad Krozingen I study. EuroIntervention. 2015;11:856-859.

10. Erglis A, Kumsars I, Niemelä M, et al. Randomized comparison of coronary bifurcation stenting with the crush versus the culotte technique using sirolimus eluting stents: the Nordic stent technique study. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:27-34.

11. Gil RJ, Bil J, Kern A, Pawłowski T. First-in-man study of dedicated bifurcation cobalt-chromium sirolimus-eluting stent BIOSS LIM C® - Three-month results. Kardiol Pol. 2018;76:464-470.

12. Gil RJ, Bil J, Grundeken MJ, et al. Long-term effectiveness and safety of the sirolimus-eluting BiOSS LIM® dedicated bifurcation stent in the treatment of distal left main stenosis: an international registry. EuroIntervention. 2016;12:1246-1254.

13. Gil RJ, Bil J, Vassiliev D, Garcia LAI. First-in-man study of dedicated bifurcation sirolimus-eluting stent: 12-month results of BiOSS LIM® Registry. J Interv Cardiol. 2015;28:51-60.

14. Gil RJ, Bil J, Grundeken MJ, et al. Regular drug-eluting stents versus the dedicated coronary bifurcation sirolimus-eluting BiOSS LIM® stent: the randomised, multicentre, open-label, controlled POLBOS II trial. EuroIntervention. 2016;12:e1404-e1412.

15. Lefèvre T, Ormiston J, Guagliumi G, et al. The Frontier stent registry: safety and feasibility of a novel dedicated stent for the treatment of bifurcation coronary artery lesions. J Am Coll Cardiol. 2005;46:592-598.

16. Costa RA, Abizaid A, Abizaid AS, et al. Procedural and early clinical outcomes of patients with de novo coronary bifurcation lesions treated with the novel Nile PAX dedicated bifurcation polymer-free paclitaxel coated stents: results from the prospective, multicentre, non-randomised BIPAX clinical trial. EuroIntervention. 2012;7:1301-1309.

17. TCT-50: Complex Coronary Bifurcation Lesions Treated with the Novel Polymer-Free Dedicated Bifurcation Paclitaxel-Eluting Stent (Nile Pax): 9-Month Clinical and Angiographic Results of the Prospective, Multicenter BIPAX Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:B15.

18. Verheye S, Agostoni P, Dubois CL, et al. 9-Month clinical, angiographic, and intravascular ultrasound results of a prospective evaluation of the Axxess self-expanding biolimus A9-eluting stent in coronary bifurcation lesions: the DIVERGE (Drug-Eluting Stent Intervention for Treating Side Branches Effectively) study. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1031-1039.

19. Gil RJ, Bil J, Džavík V, et al. Regular Drug-Eluting Stent vs Dedicated Coronary Bifurcation BiOSS Expert Stent: Multicenter Open-Label Randomized Controlled POLBOS I Trial. Can J Cardiol. 2015;31:671-678.

20. Godino C, Al-Lamee R, C La Rosa C, et al. Coronary left main and non-left main bifurcation angles: how are the angles modified by different bifurcation stenting techniques? J Interv Cardiol. 2010;23:382-393.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: iotaegui@vhebron.net (I. Otaegui Irurueta).

Artículos originales

Recic 22 082 F1

Editoriales

Artículos originales

Recic 22 111 F1
Recic 22 095 F2
Recic 22 123 F1

Debate

A debate: Revascularización de lesiones no culpables en SCA. ¿Guiada por fisiología, por OCT o por ambas?

Recic 22 132 F1
Recic 23 003 F1

Editoriales

Recic 22 104 F1
Save
Cookies user preferences
We use cookies to ensure you to get the best experience on our website. If you decline the use of cookies, this website may not function as expected.
Accept all
Decline all
Read more
Analytics
Tools used to analyze the data to measure the effectiveness of a website and to understand how it works.
Google Analytics
Accept
Decline