RESUMEN

Introducción y objetivos: La cardiopatía isquémica y la enfermedad mental coexisten a menudo. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan con frecuencia en este contexto, pero se han asociado con un incremento en el riesgo hemorrágico. Los estudios previos han evaluado este fenómeno en pacientes tratados con clopidogrel, con resultados contradictorios. No hay datos sobre el uso de ISRS e inhibidores del P2Y12 potentes o triple terapia antitrombótica. El objetivo de este estudio fue examinar el impacto de los ISRS en los eventos hemorrágicos en pacientes tratados con doble (incluyendo clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) o triple terapia antitrombótica tras una intervención coronaria percutánea (ICP).

Métodos: Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes tratados con ICP en un centro de alto volumen durante 2018. Los pacientes en tratamiento con ISRS fueron emparejados mediante puntaje de propensión con pacientes sin ISRS. El objetivo primario fue el sangrado mayor al año de seguimiento (BARC 3 o 5). Los objetivos secundarios fueron un combinado de sangrado mayor o menor clínicamente relevante (BARC 2, 3 o 5) y un combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores.

Resultados: De los 1.063 pacientes tratados con ICP durante el periodo del estudio, 1.002 cumplieron los criterios de selección y 139 (13,9%) recibían ISRS. Los pacientes con ISRS tenían un mayor riesgo de sangrado antes del emparejamiento (PRECISE-DAPT: 16 [10-24] frente a 13 [9-21]; p = 0,040). No hubo diferencias en el objetivo primario (2,9% frente a 2,9%; p = 0,991) ni en los objetivos secundarios de sangrado mayor o menor clínicamente relevante (2,9 frente a 7,2%; p = 0,120) y eventos cardiovasculares adversos mayores (7,9 frente a 7,9%; p = 0,979).

Conclusiones: El uso de ISRS fue frecuente en los pacientes tratados con ICP, y aunque fue un marcador de riesgo hemorrágico basal, no se asoció con un mayor riesgo de sangrado en el seguimiento.

Palabras clave: Sangrado. Enfermedad coronaria. Intervencionismo coronario percutáneo. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Terapia antitrombótica.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Coronary artery disease and mental health disorders are often coexistent. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are often used in this context but have been associated with an increased risk of bleeding due to platelet dysfunction. Previous studies have assessed this risk in patients treated with clopidogrel-based dual antiplatelet therapy (DAPT) with contradictory results. However, there is no data regarding the use of SSRIs and potent P2Y12 inhibitors or triple antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention (PCI). The purpose of this study was to assess the impact of SSRIs on bleeding outcomes after PCI in patients treated with clopidogrel, prasugrel or ticagrelor-based DAPT or triple antithrombotic therapy.

Methods: Retrospective study including all patients undergoing PCI at a high-volume center during 2018. Patients on SSRIs were propensity-score-matched on a 1:1 ratio with patients naive to SSRIs adjusting for the baseline differences. The primary endpoint was major bleeding (BARC type 3 or 5 bleeding) at the 1-year follow-up. Secondary endpoints were a composite of major/non-major clinically relevant bleeding (BARC type 2, 3 or 5 bleeding), and a composite of major adverse cardiovascular events.

Results: Out of a total of 1063 patients treated with PCI during the study period, 1002 met the selection criteria, and 139 (13.9%) were on SSRIs. The latter had a higher bleeding risk before matching [PRECISE-DAPT, 16 [10-24] vs 13 [9-21]; P = .040]. No differences were reported in major bleeding (2.9% vs 2.9%, P = .991), major/non-major clinically relevant bleeding (2.9% vs 7.2%, P = .120) or in major adverse cardiovascular events (7.9% vs 7.9%, P = .979) in patients treated with SSRIs.

Conclusions: The use of SSRIs was frequent in patients treated with PCI, and although it was a marker of a higher bleeding risk at baseline, this was not associated with an additional bleeding liability.

Keywords: Bleeding. Coronary artery disease. Percutaneous coronary intervention. Selective serotonin reuptake inhibitors. Antithrombotic therapy.

Abreviaturas ICP: intervencionismo coronario percutáneo. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria (EC) y los trastornos mentales suelen ir de la mano y guardan, de hecho, una relación bidireccional1,2. Los pacientes que padecen trastornos mentales tienen un riesgo más alto de desarrollar enfermedad coronaria y, a la inversa, no es raro que estos pacientes cursen con síntomas de depresión o ansiedad tras sufrir un evento cardiaco3. De hecho, la depresión en pacientes con EC se asocia a una mala adherencia al tratamiento, a hábitos de vida poco saludables y confiere un peor pronóstico4-8.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) suelen recetarse como agentes de primera línea para tratar la depresión y la ansiedad,9,10 pero se han asociado a un mayor riesgo hemorrágico debido al efecto inhibidor que tienen sobre el transportador de serotonina (5-HTT) plaquetario11. La inhibición del 5-HTT plaquetario se asocia a una menor activación y agregación plaquetarias y a un alargamiento de los tiempos de coagulación13. Por otro lado, algunos estudios vinculan el riesgo hemorrágico asociado a los ISRS a la edad avanzada, las comorbilidades o a la polifarmacia14,15.

El riesgo hemorrágico secundario al tratamiento antitrombótico es algo que preocupa enormemente tras una intervención coronaria percutánea (ICP) ya que los eventos hemorrágicos ensombrecen el pronóstico tanto o más que los eventos isquémicos recurrentes17. Aunque el riesgo hemorrágico depende de múltiples características clínicas y de laboratorio18,19, identificar factores modificables es clave para tratar de optimizar el equilibrio entre riesgo isquémico y hemorrágico20. Algunos estudios publicados hasta la fecha han valorado el riesgo hemorrágico de pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) basado en ácido acetilsalicílico y clopidogrel con resultados contradictorios21-23. No obstante, el efecto de la asociación de ISRS con inhibidores más potentes del receptor P2Y12 (por ejemplo, ticagrelor o prasugrel) o tratamiento antitrombótico triple con TAPD y anticoagulación oral (ACO) nunca se ha explorado. En este estudio se comparararon eventos hemorrágicos mayores al año de seguimiento en pacientes tratados con ICP y tratamiento antitrombótico acorde a las guías de práctica clínica (incluyendo TAPD basado en clopidogrel, ticagrelor o prasugrel o tratamiento antitrombótico triple) añadido, o no, a tratamiento con ISRS.

MÉTODOS

Diseño del estudio y contexto

Estudio retrospectivo con todos los pacientes consecutivos dados de alta tras ICP en un único centro durante el año 2018. Los pacientes tratados con ISRS fueron emparejados por puntuación de propensión (EPP) con un grupo de control para comparar eventos hemorrágicos al año de seguimiento. El tratamiento antitrombótico lo decidió un cardiólogo clínico de acuerdo a las actuales guías de práctica clínica24. Este estudio se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética de la investigación del centro. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de la ICP.

Población

Se consideraron elegibles aquellos pacientes dados de alta tras la ICP realizada durante el periodo de estudio. Se excluyó a los pacientes con tratamiento antiagregante plaquetario simple y TAPD sin ácido acetilsalílico, así como aquellos que, por alguna razón, recibieron al alta tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular También se excluyó a aquellos pacientes con pérdida de información en el seguimiento. Los datos clínicos y de la intervención, el tratamiento al alta y los resultados clínicos durante el primer año fueron obtenidos de la historia clínica electrónica. Se incluyó en el grupo de ISRS a aquellos pacientes en los que la lista de fármacos recetados al alta incluía a alguno de los siguientes: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina.

Objetivos

El objetivo primario de seguridad fueron las hemorragias mayores al año de seguimiento. Los objetivos secundarios fueron un compuesto de hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante y un compuesto de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Las hemorragias mayores se definieron como todo evento hemorrágico tipo 3 o 5 según los criterios del Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Las hemorragias mayores/no mayores clínicamente relevantes se definieron como eventos hemorrágicos tipo 2, 3 o 5 según el BARC25. Los MACE se definieron como un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o revascularización no programada. Dos cardiólogos desconocedores del grupo de tratamiento con ISRS adjudicaron los eventos de manera independiente.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como recuentos (porcentajes) y las continuas como media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartil] según su distribución, que fue evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los valores de significación se obtuvieron empleando X2 o U de Mann-Whitney, según procediera. El EPP se llevó a cabo para reducir el sesgo debido a variables de confusión 26. Se empleó la regresión logística para determinar la probabilidad de ser tratado con ISRS y se incluyeron las siguientes covariables asociadas, potencialmente, tanto al tratamiento con ISRS como al objetivo primario27: edad, sexo, antecedente de hemorragias relevantes, hipertensión, cáncer, historia clínica de enfermedad hematológica o anemia, enfermedad hepática, aclaramiento de creatinina, tratamiento con inhibidores potentes del receptor plaquetario P2Y12 o con ACO concomitante. Para el EPP en proporción 1:1 se empleó la técnica del vecino más cercano, sin reemplazo y con un calibrador de 0,1. Se emplearon histogramas de la puntuación de propensión y diferencias de medias estandarizadas antes y después del EPP para valorar el balance de los grupos con respecto a las covariables28. Los análisis de tiempo hasta el evento se realizaron empleando curvas de Kaplan-Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox. Para determinar los predictores de hemorragias mayores en la cohorte no emparejada, se realizó un análisis multivariado de regresión de Cox que empleó un modelo de selección intencionada priorizando la parsimonia. En el análisis univariado se incluyeron las variables de importancia clínica y aquellas con valores p < 0,2. Los análisis estadísticos se realizaron empleando los paquetes de software SPSS (versión 24; IBM Corp., Estados Unidos) y R (versión 4.0.3; R Foundation for Statistical Computing, Austria). El emparejamiento se realizó empleando el paquete estadístico MatchIt R (Ho, Imai, King, & Stuart, 2011) y el balance de las covariables se valoró mediante el paquete de software estadístico Cobalt R (Greifer, 2021).

RESULTADOS

Características clínicas basales

Un total de 1.063 pacientes fueron tratados mediante ICP durante el periodo del estudio, de los cuales, 1.002 cumplieron los criterios de selección y fueron incluidos en el análisis. Un total de 139 pacientes (13,9%) fueron tratados con ISRS al alta (figura 1). La mediana de edad se situó en torno a los 66 años (58-75) y 745 pacientes (74,4%) eran varones. La puntuación en la escala PRECISE-DAPT fue de 13 [9-22]. En lo referente al tratamiento antitrombótico, 684 pacientes (68,3%) fueron tratados con inhibidores potentes del P2Y12 y 102 (10,2%) con tratamiento concomitante con ACO. Tanto las características clínicas basales de toda la población como de los grupos no emparejados se muestran en la tabla 1. En el grupo de ISRS había un mayor porcentaje de mujeres y presentaban un mayor porcentaje de hipertensión, diabetes mellitus, cáncer, antecedente de hemorragias relevantes y enfermedad hematológica o anemia. Las escalas de riesgo hemorrágico HAS-BLED y PRECISE-DAPT fueron más altas en el grupo en tratamiento con ISRS.


Figura 1. Diagrama de flujo. ICP: intervención coronaria percutánea; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.


Tabla 1. Características clínicas basales de la población total y del los pacientes en tratamiento con y sin ISRS antes del emparejamiento

Variable Población general (n = 1.002) Con ISRS (n = 139) Sin ISRS (m = 863) p
Edad, Años 66 [58-75] 67 [60-76] 66 [57-75] 0,530
Sexo, varón 745 (74,4) 76 (54,7) 669 (77,5) 0,001*
IMC 28,7 [25,9-31,8] 30,0 [25,8-32,0] 28,6 [25,9-31,7] 0,067
Hipertensión 688 (68,7) 112 (80,6) 576 (66,7) 0,001*
Diabetes mellitus 370 (36,9) 64 (46,0) 306 (35,5) 0,017*
Hiperlipemia 525 (52,4) 83 (59,7) 442 (51,2) 0,059
Hábito tabáquico (activo o pasado) 260 (25,9) 34 (24,5) 226 (26,2) 0,709
Revascularización previa 248 (24,8) 41 (29,5) 207 (24,0) 0,174
EPOC 67 (6,7) 10 (7,2) 57 (6,6) 0,740
Insuficiencia renal crónica 115 (11,5) 17 (12,2) 98 (11,4) 0,774
Cáncer 98 (9,8) 20 (14,4) 78 (9,0) 0,044*
Enfermedad hepática 37 (3,7) 8 (5,8) 29 (3,4) 0,166
Enfermedad hematológica o anemia 99 (9,9) 25 (18) 74 (8,6) 0,001*
Hemorragia relevante previa por motivos clínicos 31 (3,1) 9 (6,5) 22 (2,5) 0,010*
Fibrilación auricular 87 (8,7) 11 (7,9) 76 (8,8) 0,871
Anticoagulante oral 102 (10,2) 9 (6,5) 93 (10,8) 0,119
Inhibidores potentes del receptor plaquetario P2Y12 684 (68,3) 90 (64,7) 594 (68,8) 0,323
Ticagrelor, n (%) 660 (65,9) 86 (61,8) 574 (66,5) 0,543
Prasugrel 24 (2,4) 4 (2,9) 20 (2,3) 0,543
Duración del TAPD (meses) 8 [6-12] 6 [6-12] 8 [6-12] 0,440
PRECISE-DAPT 13 [9-22] 16 [10-24] 13 [9-21] 0,040*
PRECISE-DAPT ≥ 25 195 [19,5] 34 [24,5] 161 [18,7] 0,109
HAS-BLED 2 (2-3) 3 (2-3) 2 (2-3) 0,034*
Aclaramiento de creatinina, ml/min/1,73 m2 100 [82,3-124,1] 94,8 [72,9-125,2] 100 [82,7-124,1] 0,154
Presentación clínica
 SCC 441 (44,0) 66 (47,5) 375 (43,5) 0,375
 SCA 561 (56,0) 73 (52,5) 488 (56,5)

SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IMC: índice de masa corporal (kg/m2).

Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico].

* Indica una diferencia estadísticamente significativa con valores p < 0,05.


Estudio no emparejado

En la cohorte general se observaron un total de 19 eventos hemorrágicos mayores al año de seguimiento: 4 (2,9%) en el grupo tratado con ISRS y 15 (1,7%) en el grupo sin ISRS (p = 0,350). Cuatro de estos eventos (21,1%) fueron mortales, 10 (52,6%) hemorragias gastrointestinales, 4 (21,1%) hemorragias intracraneales y los restantes ocurrieron en otras localizaciones.

Se empleó el modelo multivariable de Cox para identificar los siguientes predictores independientes para el objetivo primario de hemorragias mayores: puntuación ≥ 25 en la escala PRECISE-TAPD y anticoagulación concomitante. La tabla 2 muestra los predictores univariables y multivariables de Cox para el objetivo primario.

Tabla 2. Predictores univariables y multivariables de Cox para las hemorragias mayores

Variable Análisis univariable Análisis multivariable
HR (IC95%) p HR (IC95%) p
Edad, años 1,06 (1,02-1,11) 0,008
Sexo, varón 0,47 (0,19-1,18) 0,107
IMC 0,98 (0,89-1,09) 0,756
Hipertensión 0,99 (0,38-2,61) 0,989
Diabetes mellitus 1,91 (0,78-4,79) 0,160
Hiperlipemia 0,82 (0,33-2,01) 0,664
Insuficiencia renal crónica 3,67 (1,39-9,66) 0,008
Cáncer 2,47 (0,82-7,46) 0,107
Enfermedad hepática 1,48 (0,19-11,05) 0,705
Enfermedad hematológica o anemia 2,47 (0,82-7,46) 0,107
Hemorragia relevante previa por motivos clínicos 3,91 (0,90-16,91) 0,068
Fibrilación auricular 5,45 (2,05-14,53) 0,001
Anticoagulante oral 8,22 (3,34-20,23) 0,001 6,99 (2,78-17,64) 0,001
Inhibidores potentes del receptor plaquetario P2Y12 0,16 (0,06-0,45) 0,001
PRECISE-DAPT ≥ 25 4,77 (1,94-11,75) 0,001 3,59 (1,44-8,98) 0,006
HAS-BLED 1,69 (1,17-2,43) 0,005
Aclaramiento de reatinina 0,98 (0,97-0,99) 0,024
ISRS 1,68 (0,56-5,07) 0,356 1,95 (0,64-5,93) 0,241

IC95%: intervalo de confianza del 95%; HR: hazard ratio; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IMC: índice de masa corporal (kg/m2).


El objetivo de hemorragias mayores/no mayores clínicamente relevantes ocurrió en 4 pacientes (2,9%) del grupo de ISRS y en 43 pacientes (4,9%) del grupo sin ISRS (p = 0,290). La incidencia de MACE fue similar en los 2 grupos: 11 eventos (7,9%) en el grupo de ISRS y 50 (5,8%) en el grupo sin ISRS.

Tanto las curvas de Kaplan-Meier como las tablas de riesgo asociados para cada objetivo de las cohortes no emparejadas se muestran en la figura 2.


Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier para el objetivo primario hemorrágico (A), el objetivo secundario compuesto hemorrágico (B) y los eventos isquémicos (C). Cohorte no emparejada. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.


Estudio con puntuación de propensión

Las variables empleadas en el EPP, las diferencias de medias estandarizadas y las distribuciones de la puntuación de la propensión de las muestras emparejadas y no emparejadas se muestran en la figura 3. El EPP confirmó el excelente balance de las covariables con diferencias de medias estandarizadas ≤ 10% en todas las variables incluidas en la puntuación de la propensión. También se observó un balance adecuado en el resto de características basales y en las escalas de riesgo, salvo para diabetes mellitus e hiperlipemia, que fueron más prevalentes en el grupo de tratamiento con ISRS (tabla 3).


Figura 3. Variables utilizadas en el puntaje de propensión y sus diferencias estandarizadas antes y después del emparejamiento (A). Distribuciones de la puntuación de propensión de las cohortes emparejadas y no emparejadas (B). ACO: anticoagulante oral.


Tabla 3. Características clínicas basales de pacientes en tratamiento con y sin ISRS después del emparejamiento

Variable Con ISRS (n = 139) Sin ISRS (n = 139) p
Edad, Años 68 [60-76] 67 [58-75] 0,757
Sexo, varón 76 (54,7) 73 (52,5) 0,810
IMC 30,0 [25,8-32,0] 28,4 [25,3-32,4] 0,143
Hipertensión 112 (80,6) 109 (78,4) 0,656
Diabetes mellitus 64 (46,0) 48 (34,5) 0,050
Hiperlipemia 83 (59,7) 67 (48,2) 0,045
Hábito tabáquico (activo o pasado) 34 (24,5) 28 (20,1) 0,330
Revascularización previa 41 (29,5) 30 (21,6) 0,153
EPOC 10 (7,2) 9 (6,5) 0,816
Insuficiencia renal crónica 17 (12,2) 19 (13,7) 0,721
Cáncer 20 (14,4) 18 (12,9) 0,727
Enfermedad hepática 8 (5,8) 10 (7,2) 0,626
Enfermedad hematológica o anemia 25 (18) 21 (15,1) 0,519
Hemorragia relevante previa por motivos clínicos 9 (6,5) 10 (7,2) 0,812
Fibrilación auricular 11 (7,9) 11 (7,9) 1,000
Anticoagulante oral 9 (6,5) 9 (6,5) 1,000
Inhibidores potentes del receptor plaquetario P2Y12 90 (64,7) 97 (69,8) 0,371
Ticagrelor, n (%) 86 (61,8) 91 (65,5) 0,749
Prasugrel 4 (2,9) 6 (4,3) 0,749
Duración del TAPD (meses) 6 [6-12] 6 [6-12] 0,810
PRECISE-TAPD 16 [10-24] 15 [10-24] 0,863
PRECISE-TAPD ≥ 25 34 (24,5) 32 (23,0) 0,778
HAS-BLED 3 [2-3] 3 [2-3] 0,560
Aclaramiento de creatinina, ml/min/1,73 m2 94,8 [72,9-125,2] 100 [82,7-114,0] 0,747
Presentación clínica
 SCC 66 (47,5) 63 (45,3) 0,718
 SCA 73 (52,5) 76 (54,7)

SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IMC: índice de masa corporal (kg/m2).

Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartil].


La incidencia de hemorragias mayores al año de seguimiento se situó en torno al 2,9% tanto en los pacientes tratados con ISRS como en los pacientes sin ISRS emparejados (HR = 1.01; IC95%, 0.25-4.03; p = 0,991). No se observaron hemorragias no mayores clínicamente relevantes en el grupo de ISRS pero sí 6 (4,3%) en el grupo sin ISRS (HR = 0.39; IC95%, 0.16-1.27; p = 0,120). No se observaron diferencias en los MACE entre los grupos (HR = 1.01; IC95%, 0.44-2.33; p = 0,979) (figura 4).


Figura 4. Curvas de Kaplan-Meier para el objetivo primario hemorrágico (A), el objetivo secundario compuesto hemorrágico (B) y los eventos isquémicos (C). Cohorte emparejadas. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.


DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este estudio son: a) el uso de ISRS fue habitual en pacientes dados de alta tras ICP; b) los pacientes tratados con ISRS tenían un riesgo hemorrágico basal más alto; c) a pesar de las diferencias en las características basales, tras el emparejamiento, el tratamiento con ISRS no se asoció a un exceso significativo de hemorragias mayores al año de seguimiento.

Existe una asociación bidireccional entre la enfermedad coronaria y los trastornos mentales. En nuestro estudio recibían tratamiento con ISRS el 13,9% de los pacientes dados de alta tras ICP. Se trata de un grupo con más comorbilidades y factores de riesgo hemorrágico, lo cual puede llegar a complicar el proceso de toma de decisiones clínicas a la hora de optar por un tratamiento antitrombótico u otro. Si los ISRS determinan o no un mayor riesgo hemorrágico por el efecto biológico que ejercen sobre los receptores 5-HTT plaquetarios o son un marcador de mayor riesgo hemorrágico por las comorbilidades concomitantes es algo que ya ha sido objeto de debate en anteriores estudios.

Labos et al.21 observaron un incremento del riesgo hemorrágico en pacientes tratados con ISRS y ácido acetilsalicílico o TAPD con clopidogrel tras un infarto de miocardio. Por el contrario, Lasella et al.22 evaluaron el impacto del tratamiento con ISRS en pacientes con TAPD tras ICP sin hallar un dicho incremento. No obstante, objetivaron un menor riesgo de MACE en pacientes tratados con ISRS frente a aquellos en tratamiento con mirtazapina, pero un mayor riesgo que en pacientes en tratamiento con ninguno de los 2 antidepresivos. Esto podría ser debido a que el efecto protector de los ISRS frente a los MACE29 sería sobrepasado por el efecto desfavorable que tienen los trastornos mentales sobre los eventos cardiovasculares30. Otra interpretación podría estar en la farmacocinética del clopidogrel ya que se trata de un profármaco que precisa de metabolización a través del citocromo P450 (CYP)31. Bykov et al.23 describieron un mayor riesgo de eventos isquémicos en pacientes tratados con clopidogrel y un ISRS inhibidor del CYP2C19 que en aquellos tratados con ISRS no inhibidores. No se observaron diferencias en lo referente a las hemorragias mayores. Este estudio no incluyó a un grupo de pacientes sin ISRS.

Se debe mencionar que ninguno de los estudios citados incluyó a pacientes en tratamiento con inhibidores potentes del receptor P2Y12 que son, en la actualidad, el tratamiento estándar en pacientes con SCA. Que sepamos, este es el primer estudio en valorar el impacto de los ISRS en pacientes tratados con inhibidores potentes del receptor P2Y12, prasugrel o ticagrelor. En nuestra población, dos terceras partes de los pacientes recibieron tratamiento con inhibidores potentes del P2Y12, lo cual está más en consonancia con las estrategias antiagregantes plaquetarias recomendadas por las actuales guías de práctica clínica32,33. En este contexto clínico, y a pesar del desequilibrio respecto al mayor riesgo hemorrágico basal en el análisis no emparejado, no hallamos diferencias en los eventos hemorrágicos mayores o no mayores clínicamente relevantes entre pacientes tratados con ISRS y el grupo emparejado sin ISRS. Así pues, aunque la prescripción de ISRS pueda ser un marcador de una población de mayor riesgo hemorrágico con más comorbilidades y factores de riesgo, quizás esto no se traduzca en un predictor independiente de eventos hemorrágicos tras tener en cuenta los posibles factores de confusión. Esto coincide con la literatura médica previamente publicada al respecto. En el estudio realizado por Labos et al.21 los pacientes en tratamiento con ISRS presentaban un mayor porcentaje de hipertensión, insuficiencia renal, anemia o cualquier otra enfermedad hematológica, así como hemorragias no gastrointestinales. Lasella et al.22 describieron que los pacientes en tratamiento con ISRS eran más propensos a tener diabetes, hipertensión, dislipemia, EPOC e insuficiencia renal crónica.

Nuestros hallazgos son relevantes a nivel clínico por varias razones. Aunque los ISRS se han vinculado a un potencial mayor riesgo hemorrágico, todavía no se ha podido confirmar que esto se traduzca en un exceso de eventos adversos. Nuestros datos sugieren un relativo perfil de seguridad de la asociación entre tratamientos antiplaquetarios potentes e ISRS en vida real al constatar que el riesgo hemorrágico no aumentó significativamente durante el primer año tras la ICP, que es cuando la decisión del tratamiento se basa en una evaluación concienzuda del balance entre el riesgo hemorrágico e isquémico.

Nuestro estudio también incluyó a una proporción de pacientes en tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios y ACO (~10%), lo cual coincide con la práctica clínica habitual34. El impacto que ejercen los ISRS sobre los eventos hemorrágicos de pacientes con FA en tratamiento con ACO también ha sido objeto de estudio con anterioridad. Son varios los autores que han descrito un mayor riesgo hemorrágico en pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y warfarina35,36. Al contrario, Quinn et al.37 no hallaron un riesgo hemorrágico mucho mayor entre los pacientes del estudio ROCKET AF aleatorizados a warfarina o rivaroxabán, y que también estaban en tratamiento ISRS. No obstante, sí se observó un modesto mayor riesgo de hemorragias mayores, que, sin embargo, no fue significativo a nivel estadístico, en el grupo de tratamiento con warfarina. Como los ISRS inhiben el CYP2C9, un aumento de las concentraciones plasmáticas de warfarina podría explicar estos hallazgos38. Esto confirma la importancia de los anticoagulantes orales directos para reducir el riesgo hemorrágico también en esta población, dada la necesidad de administrar múltiples agentes antitrombóticos tras la ICP y el mayor riesgo hemorrágico basal descrito39.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, su diseño retrospectivo y observacional. También un tamaño muestral relativamente pequeño que limita la generalización de conclusiones al existir la posibilidad residual de error tipo 2. En segundo lugar, a pesar de que el EPP resultó en un buen balance entre los potenciales factores de confusión seleccionados y las demás características basales, la presencia de confusión residual no puede descartarse del todo. Por ejemplo, algunas variables asociadas a hemorragias tales como la presencia de diabetes mellitus o de enfermedad arterial periférica no fueron incluidas en el modelo de la puntuación de propensión. Aun así, se observaron hallazgos similares en los análisis ajustados y no ajustados. En tercer lugar, la clasificación de pacientes tratados con ISRS se basó en la lista de tratamiento al alta, con independencia de la adherencia a este o la interrupción del mismo en el seguimiento.

CONCLUSIONES

En este estudio de vida real, la combinación de ISRS y tratamientos antitrombóticos fue frecuente tras intervencionismo coronario percutáneo. Aunque el tratamiento con ISRS se asoció a un riesgo hemorrágico basal más alto en el análisis no ajustado, no se observó un exceso de hemorragias mayores o no mayores clínicamente relevantes en el seguimiento.

FINANCIACIÓN

Ninguna

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

R. González-Manzanares y S. Ojeda idearon y diseñaron el estudio. R. González-Manzanares, M. Ruiz-Moreno, C. Fernández-Avilés, L. Carmona-Artime, G. Flores-Vergara y F. Costa recopilaron y analizaron los datos e interpretaron los resultados obtenidos. R. González-Manzanares, M. Ruiz-Moreno, S. Ojeda y F. Hidalgo redactaron el manuscrito y completaron las revisiones críticas del mismo. S. Ojeda, F. Hidalgo, G. Flores-Vergara, F. Costa, J. Suárez de Lezo y M. Pan llevaron a cabo el proceso de revisión del manuscrito y aprobaron la versión definitiva antes de enviarlo. Todos los autores dieron su aprobación final a la versión publicada.

CONFLICTO DE INTERESES

S. Ojeda es editora asociada de REC: Interventional Cardiology. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. S. Ojeda y M. Pan declararon haber recibido honorarios como conferenciantes de Abbott, Boston, World Medical y Terumo. J Suárez de Lezo también declaró haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La enfermedad coronaria y los trastornos mentales coexisten con frecuencia. El tratamiento concomitante con ISRS y tratamientos antitrombóticos es frecuente.
  • Los eventos hemorrágicos tras una ICP empeoran el pronóstico de forma similar a los eventos isquémicos recurrentes.
  • Los ISRS se han asociado a un potencial mayor riesgo hemorrágico. Los datos existentes respecto al uso concomitante de ISRS y tratamientos antitrombóticos potentes son escasos y poco concluyentes.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se trata del primer estudio en valorar el impacto de los ISRS en los eventos hemorrágicos en pacientes de la práctica clínica habitual tratados mediante intervencionismo coronaria percutáneo e inhibidores potentes del receptor P2Y12 o tratamiento antitrombótico triple.
  • El perfil de riesgo hemorrágico de los pacientes tratados con ISRS es más alto.
  • El uso de ISRS no se asoció a un mayor riesgo de hemorragias mayores tras ajustar por los potenciales factores de confusión.

BIBLIOGRAFÍA

1. De Hert M, Detraux J, Vancampfort D. The intriguing relationship between coronary heart disease and mental disorders. Dialogues Clin Neurosci. 2018;20:31-40.

2. Jha MK, Qamar A, Vaduganathan M, Charney DS, Murrough JW. Screening and Management of Depression in Patients With Cardiovascular Disease:JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1827-1845.

3. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. The prevalence and persistence of depression and anxiety following myocardial infarction. Br J Health Psychol. 2002;7:11-21.

4. Gehi A, Haas D, Pipkin S, Whooley MA. Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease:findings from the Heart and Soul Study. Arch Intern Med. 2005;165:2508-2513.

5. Sin NL, Kumar AD, Gehi AK, Whooley MA. Direction of Association Between Depressive Symptoms and Lifestyle Behaviors in Patients with Coronary Heart Disease:the Heart and Soul Study. Ann Behav Med. 2016;50:523-532.

6. Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events:a meta-analysis of 25 years of research. Gen Hosp Psychiatry. 2011;33:203-216.

7. Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, et al. Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosom Med. 2004;66:466-474.

8. Valgimigli M, Garcia-Garcia HM, Vrijens B, et al. Standardized classification and framework for reporting, interpreting, and analysing medication non-adherence in cardiovascular clinical trials:a consensus report from the Non-adherence Academic Research Consortium (NARC) [published correction appears in Eur Heart J. 2019;40:2774]. Eur Heart J. 2019;40:2070-2085.

9. Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, Bayati M, Keshavarz K. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment:an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020;24:357-370.

10. Bandelow B. Current and Novel Psychopharmacological Drugs for Anxiety Disorders. Adv Exp Med Biol. 2020;1191:347-365.

11. Berger M, Gray JA, Roth BL. The expanded biology of serotonin. Annu Rev Med. 2009;60:355-366.

12. Abdelmalik N, RuhéHG, Barwari K, et al. Effect of the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine on platelet function is modified by a SLC6A4 serotonin transporter polymorphism. J Thromb Haemost. 2008;6:2168-2174.

13. De Abajo FJ. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on platelet function:mechanisms, clinical outcomes and implications for use in elderly patients. Drugs Aging. 2011;28:345-367.

14. Hougardy DM, Egberts TC, van der Graaf F, Brenninkmeijer VJ, Derijks LJ. Serotonin transporter polymorphism and bleeding time during SSRI therapy. Br J Clin Pharmacol. 2008;65:761-766.

15. Yuan Y, Tsoi K, Hunt RH. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper GI bleeding:confusion or confounding?Am J Med. 2006;119:719-727.

16. Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome:lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome (TRACER) randomized trial. Eur. Heart J. 2017;38:804-810.

17. Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes:a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.

18. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2556-2566.

19. Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score:a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389:1025-1034.

20. Kang DO, An H, Park GU, et al. Cardiovascular and Bleeding Risks Associated With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020;76:518-529.

21. Labos C, Dasgupta K, Nedjar H, Turecki G, Rahme E. Risk of bleeding associated with combined use of selective serotonin reuptake inhibitors and antiplatelet therapy following acute myocardial infarction. CMAJ. 2011;183:1835-1843.

22. Iasella CJ, Kreider MS, Huang L, Coons JC, Stevenson JM. Effect of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors on Cardiovascular Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention:A Retrospective Cohort Study. Clin Drug Investig. 2019;39:543-551.

23. Bykov K, Schneeweiss S, Donneyong MM, Dong YH, Choudhry NK, Gagne JJ. Impact of an Interaction Between Clopidogrel and Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Am J Cardiol. 2017;119:651-657.

24. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS:The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39:213-260.

25. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials:a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123:2736-2747.

26. Austin PC. An Introduction to Propensity Score Methods for Reducing the Effects of Confounding in Observational Studies. Multivariate Behav Res. 2011;46:399-424.

27. Brookhart MA, Schneeweiss S, Rothman KJ, Glynn RJ, Avorn J, Stürmer T. Variable selection for propensity score models. Am J Epidemiol. 2006;163:1149-1156.

28. Austin PC. Balance diagnostics for comparing the distribution of baseline covariates between treatment groups in propensity-score matched samples. Stat Med. 2009;28:3083-3107.

29. Fernandes N, Prada L, Rosa MM, et al. The impact of SSRIs on mortality and cardiovascular events in patients with coronary artery disease and depression:systematic review and meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2021;110:183-193.

30. Zhang WY, Nan N, Song XT, Tian JF, Yang XY. Impact of depression on clinical outcomes following percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9:e026445.

31. Price MJ, Tantry US, Gurbel PA. The influence of CYP2C19 polymorphisms on the pharmacokinetics, pharmacodynamics, and clinical effectiveness of P2Y(12) inhibitors. Rev Cardiovasc Med. 2011;12:1-12.

32. Patel A, Goodman SG, Tan M, et al. Contemporary use of guideline-based higher potency P2Y12 receptor inhibitor therapy in patients with moderate-to-high risk non-ST-segment elevation myocardial infarction:Results from the Canadian ACS reflective II cross-sectional study. Clin Cardiol. 2021;44:839-847.

33. De Luca L, Zeymer U, Claeys MJ, et al. Comparison of P2Y12 receptor inhibitors in patients with ST-elevation myocardial infarction in clinical practice:a propensity score analysis of five contemporary European registries. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2021;7:94-103.

34. Costa F, Garcia-Ruiz V, Licordari R, Fimiani L. The High Bleeding Risk Patient with Coronary Artery Disease. Cardiol Clin. 2020;38:481-490.

35. Quinn GR, Singer DE, Chang Y, et al. Effect of selective serotonin reuptake inhibitors on bleeding risk in patients with atrial fibrillation taking warfarin. Am J Cardiol. 2014;114:583-586.

36. Schelleman H, Brensinger CM, Bilker WB, Hennessy S. Antidepressant-warfarin interaction and associated gastrointestinal bleeding risk in a case-control study [published correction appears in PLoS One. 2015;10:e0121926]. PLoS One. 2011;6:e21447.

37. Quinn GR, Hellkamp AS, Hankey GJ, et al. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Bleeding Risk in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation:An Analysis From the ROCKET AF Trial. J Am Heart Assoc. 2018;7(15):e00∳.

38. Sansone RA, Sansone LA. Warfarin and Antidepressants:Happiness without Hemorrhaging. Psychiatry (Edgmont). 2009;6:24-29.

39. Costa F, Valgimigli M, Steg PG, et al. Antithrombotic therapy according to baseline bleeding risk in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention:applying the PRECISE-DAPT score in RE-DUAL PCI [published online ahead of print, 2020 Dec 1]. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020;pvaa135.

* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Av. Menéndez Pidal s/n, 14004 Córdoba, España.

Correo electrónico: soledad.ojeda18@gmail.com (S. Ojeda).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Las lesiones coronarias largas y difusas, cuando se tratan percutáneamente, requieren a menudo superposición de los stents, que se asocia a una mayor tasa de reestenosis. Por otro lado, el adelgazamiento progresivo de las arterias dificulta el tratamiento de las lesiones largas. En este estudio se analizan la seguridad y la eficacia clínica de los stents liberadores de sirolimus largos no cónicos (> 36 mm) para el tratamiento de lesiones largas de novo en un escenario real.

Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado, multicéntrico, con 696 pacientes consecutivos con implantación de stent BioMime largo no cónico para el tratamiento de lesiones coronarias de novo largas y difusas. El criterio de valoración de seguridad fueron los eventos adversos cardiovasculares mayores en el seguimiento, definidos como la combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio, necesidad de nueva revascularización en la misma lesión guiada por la clínica, trombosis del stent o hemorragia mayor a los 12 meses.

Resultados: De los 696 pacientes incluidos, el 38,79% eran diabéticos. La edad media fue de 64,6 ± 14 años y el 80% eran varones. La indicación de revascularización fue un síndrome coronario agudo en el 63,1%. Se identificaron 899 lesiones, de las que 742 se trataron con éxito con stents BioMime (37-40-44-48 mm). La incidencia acumulada de eventos adversos cardiovasculares mayores fue del 8,1% a los 12 meses, con un 2,09% de muertes de causa cardiaca, un 1,34% de infartos de miocardio y un 0,5% de trombosis del stent.

Conclusiones: El presente estudio confirma la seguridad y el buen perfil clínico a 12 meses del stent BioMime largo no cónico para el tratamiento de lesiones coronarias de novo largas y difusas, por lo que debe considerarse un tratamiento seguro y eficaz para este tipo de lesiones en la práctica clínica habitual.

Palabras clave: Angioplastia coronaria. Stents farmacoactivos. Stents largos no cónicos.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Coronary lesions with stent overlapping are associated with higher neointimal proliferation that leads to more restenosis. Furthermore, the tapering of coronary arteries is a major challenge when treating long coronary lesions. This study attempted to assess the safety and clinical level of performance of long nontapered sirolimus-eluting coronary stent systems (> 36 mm) to treat long and diffused de novo coronary lesions in real-world scenarios.

Methods: This was a prospective, non-randomized, multicentre study that included 696 consecutive patients treated with the long nontapered BioMime sirolimus-eluting coronary stent system in long and diffused de novo coronary lesions. The safety endpoint was major adverse cardiovascular events defined as a composite of cardiac death, myocardial infarction, clinically driven target lesion revascularization, stent thrombosis, and major bleeding at the 12-month follow-up.

Results: Of a total of 696 patients, 38.79% were diabetic. The mean age of all the patients was 64.6 ± 14 years, and 80% were males. The indication for revascularization was acute coronary syndrome in 63.1%. A total of 899 lesions were identified out of which 742 were successfully treated with long BioMime stents (37 mm, 40 mm, 44 mm, and 48 mm). The cumulative incidence of major adverse cardiovascular events was 8.1% at the 12-month follow-up including cardiac death (2.09%), myocardial infarction (1.34%), and total stent thrombosis (0.5%).

Conclusions: This study confirms the safety and good performance of long nontapered BioMime coronary stents to treat de novo coronary stenosis. Therefore, it can be considered a safe and effective treatment for long and diffused de novo coronary lesions in the routine clinical practice.

Keywords: Coronary angioplasty. Drug-eluting stent. Nontapered stents.

Abreviaturas EC: enfermedad coronaria. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. SFA: stent farmacoactivo. SLS: stent liberador de sirolimus. TS: trombosis del stent.

INTRODUCCIÓN

La estrategia más empleada para el tratamiento de la enfermedad coronaria (EC) es la intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent, sobre todo con la generación actual de stents farmacoactivos (SFA) cuyas características especiales mejoran los resultados clínicos de la ICP1. No obstante, el tratamiento de lesiones coronarias largas y difusas sigue planteando desafíos, sobre todo, en lesiones largas en coronarias con afilamiento en las que las diferentes variaciones del diámetro del vaso pueden requerir el implante de más de 1 stent por lesión2,3.

El uso de múltiples stents o de un único stent largo son las estrategias más comunes para el tratamiento de lesiones largas y difusas en arterias con afilamiento. Ambos abordajes pueden asociarse al fracaso clínico por el posible riesgo de discordancia meadel tamaño del stent1,4,5. Se suelen implantar 1 o varios stents solapados con diámetros variables para que coincidan a la perfección con el tamaño de lesiones largas con afilamiento. Debido a las posibles discrepancias en los diámetros a la hora de usar stents largos no cónicos, se puede emplear una técnica de optimización proximal para reconstruir la geometría natural del vaso. No obstante, esta solución no está exenta de problemas como, por ejemplo, fractura del stent por la rigidez del vaso, reestenosis como consecuencia de una mayor lesión vascular, curación tardía, trombosis del stent (TS) muy tardía, aneurisma del vaso, encarcelamiento de rama lateral, costes más altos de tratamiento, sobreutilización de fármacos antireestenóticos, una mayor exposición a la radiación y al medio de contraste y incluso muerte o infarto de miocardio6,7.

El BioMime (Meril Life Sciences Pvt. Ltd., India), un sistema de stent coronario largo liberador de sirolimus (SLS) recubierto de un polímero biodegradable ultrafino, suele ser suficiente para el tratamiento de lesiones largas y difusas. De este modo, se puede evitar la sobreexposición de las paredes arteriales locales a fármacos o metales, así como cualquier posible evento adverso durante el seguimiento como curación tardía, infarto de miocardio (MI) peroperatorio, riesgo de revascularización de la lesión diana y TS muy tardía. El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil de seguridad y nivel de rendimiento del sistema BioMime SLS largo (37, 40, 44 y 48 mm) no cónico en pacientes consecutivos del mundo real con lesiones coronarias largas y difusas de novo.

MÉTODOS

Diseño del estudio y población

Este fue unestudio multicéntrico, prospectivo y no aleatorizado que incluyó a un total de 696 pacientes consecutivos (edad ≥ 18 años) de 14 hospitales de toda España. En el apéndice de este artículo se puede consultar la relación de todos los investigadores del estudio.

Las lesiones coronarias largas y difusas de novo de todos los pacientes consecutivos incluidos ya habían sido tratadas mediante la implantación de, al menos, 1 sistema BioMime largo (37, 40, 44 y 48 mm) no cónico. Este estudio se llevó a cabo siguiendo la política de privacidad de cada centro investigador incluidas las normativas de estos para el uso apropiado de datos procedentes de investigaciones con pacientes. También con arreglo a lo dispuesto en la Declaración de Helsinki siendo aprobado por el comité de ética. Se obtuvieron los consentimientos informados por escrito de todos los participantes antes de la intervención.

Dispositivo del estudio e intervención

El BioMime es un sistema de SLS recubierto de un polímero biodegradable disponible en varias longitudes para el tratamiento de lesiones coronarias largas y difusas. Consta de un strut ultrafino (65 µm), una plataforma de cobalto-cromio, un singular diseño híbrido, configuración de celda abierta y cerrada y un recubrimiento uniformemente fino (2 µm) de polímeros bioabsorbibles, ácido poli-L-láctico (PLLA) y ácido poliláctico-co-glicólico (PLGA). El stent libera sirolimus (1,25 µg/mm2) entre 30 y 40 días después de ser implantado. En la actualidad, las longitudes largas disponibles en el sistema BioMime son 37, 40, 44 y 48 mm. Este dispositivo ha recibido la marca de Conformidad Europea CE.

La ICP se realizó según las guías de tratamiento estándar que fueron seguidas por todos los centros participantes. Tanto la predilatación como la posdilatación quedaron a criterio del hemodinamista, si bien la posdilatación se recomendó por protocolo.

Preoperatoriamente, se administró a todos los pacientes consecutivos incluidos una dosis de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico acompañada de un segundo agente antiplaquetario (clopidogrel, ticagrelor or prasugrel en función del contexto clínico y de la preferencia del operador).

Posoperatoriamente, todos los pacientes recibieron una pauta de tratamiento antiplaquetario doble de 12 meses de duración seguido de ácido acetilsalicílico (de 75 a 100 mg 1 vez/día), con cáracter idefinido, después del primer año. El seguimiento clínico se llevó a cabo 1,6 y 12 meses después la intervención índice, cuando así fuese neceario, y en función de los síntomas.

Objetivos y definiciones

Los objetivos de seguridad fueron la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) al cabo de 1, 6 y 12 meses de seguimiento tras la intervención índice. Los MACE se definieron como un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana, revascularización de la lesión diana por motivos clínicos, TS y hemorragias mayores.

El IM se definió como el desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en el ECG o niveles altos de creatincinasa ≥ 2 veces por encima del límite superior normal con niveles, también, altos de CK-MB en ausencia de nuevas ondas Q patológicas o nuevos síntomas isquémicos (tales como dolor torácico o disnea)8. La muerte cardiaca se definió como cualquier muerte como consecuencia de un IAM, muerte cardíaca súbita, mortalidad por insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular. La revascularización de la lesión diana por motivos clínicos se definió como una nueva ICP realizada en la lesión diana o una cirugía de revascularización coronaria de la lesión en el segmento previamente tratado o a 5 mm en sentido proximal o distal a la ubicación del stent o al borde del inflado del SFA. La TS se clasificó según las definiciones establecidas por el Academic Research Consortium9. Los eventos hemorrágicos entre moderados y graves se definieron según los criterios GUSTO (Uso global de estrategias para abrir arterias ocluidas). El éxito de la intervención se definió como una ICP exitosa sin complicaciones clínicas importantes intrahospitalarias incluidas muerte, IM y revascularización de la lesión diana por motivos clínicos. Por su parte, el éxito del dispositivo se definió como el implante del stent del estudio en la lesión diana y la consecución de una estenosis residual final de la lesión diana < 30% estimada tanto angiográficamente como mediante estimación visual.

Análisis estadístico

Al no haber intervención, se llegó a la conclusión de que la mejor forma de estudiar a esta cohorte de pacientes era llevar a cabo un análisis descriptivo para poder hacer un estudio objetivo, integral e informativo de los datos. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo de las variables relevantes tras la recogi- da de datos. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con la plataforma de software estadístico SPSS. Las mediciones de la tendencia central como las medias resumen el nivel de rendimiento de una serie de puntaciones y las mediciones de la variabilidad describen la extensión de dichas puntuaciones entre los participantes. Ambas son importantes para entender el comportamiento de esta cohorte. Una proporciona información sobre el nivel de rendimiento y la otra sobre el grado de consistencia de dicho rendimiento. Los datos categóricos se expresaron como frecuencias y porcentajes. No se realizaron más modelos puesto que la idea de este artículo era describir a un grupo de pacientes y no comparar grupos ni buscar diferencias importantes entre grupos.

RESULTADOS

Características demográficas y clínicas basales

Se recopilaron los datos de 696 pacientes consecutivos (742 stents BioMime implantados, 157 stents diferentes) en un estudio que incluyó, mayoritariamente, a varones (80,1%). Las características demográficas y clínicas basales se muestran en la tabla 1. La media de edad de los pacientes fue de 64,6 ± 14 años. Los factores de riesgo convencionales de la población del estudio para desarrollar EC fueron diabetes mellitus (39%), hipertensión (67,2%), dislipemia (64,8%) y tabaquismo activo en la actualidad (26,44%). El estado clínico al ingreso hospitalario se muestra en la tabla 1. La mayoría de los pacientes (63,39%) presentaban síndrome coronario agudo.


Tabla 1. Características demográficas y clínicas basales

Pacientes n = 696
Pacientes, demografía
 Edad, años 64,6 ± 14
 Varones 556 (80,1)
Historia clínica
 Diabetes mellitus 271 (38,79)
 Hipertensión 466 (66,80)
 Dislipemia 452 (64,80)
 Tabaquismo activo 180 (26,44)
 CABG previa 57 (8,54)
 ICP previa 223 (32,07)
 Enfermedad vascular periférica 69 (10,64)
 IM previo 181 (25,63)
Estado cardiaco en la intervención índice
 Angina estable 254 (36,41)
 Angina inestable 29 (4,21)
 IAMCEST 227 (32,61)
 IAMSEST 186 (26,72)
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% 181 (26)

CABG: cirugía de revascularización coronaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.


Características de las lesiones e intervenciones

De un total de 899 lesiones identificadas en 696 pacientes consecutivos, 742 lesiones coronarias de novo tipo C largas y difusas (1,07 lesiones por paciente) fueron tratadas, con éxito, con stents BioMime largos. No hizo falta ningún otro stent para el tratatmiento de lesiones inicialmente tratadas con un dipositivio largo BioMime. Otras 157 lesiones fueron tratadas con 157 stents distintos. Esto quiere decir que no fue necesario solapar stents en ninguna de las lesiones tratadas con un dispositivo BioMime largo. El 40% de los pa- cientes presentaba enfermedad de 1 único vaso, el 37% de 2 vasos y el 23% de los pacientes enfermedad de 3 vasos. La descendente anterior seguida de la coronaria derecha fueron las principales arterias tratadas. En el 3,8% de los casos, el implante del dispositivo BioMime englobó el tronco común izquierdo. La longitud y diámetro medios del sistema de SLS BioMime implantado fueron 43,8 y 3.1 mm, respectivamente. Los índices imediatos de éxito tanto de la intervención como del dispositivo fueron del 99,7 y 100%, respectivamente. Las variables de la intervención se muestran en la tabla 2 y tabla 3.


Tabla 2. Característias de las lesiones y de la intervención

Pacientes N = 696
Nº total de lesiones tratadas con el sistema de SLS BioMime Morph 742
Nº total de lesiones tratadas con otros stents 157
Localización de la lesión diana tratada con BioMime
Descendente anterior
 DA proximal 146 (21,40)
 DA media 216 (30,80)
 DA distal 28 (4,50)
 Diagonal 11 (1,60)
Coronaria derecha
 CD proximal 174 (25,10)
 CD media 257 (36,80)
 CD distal 97 (14,10)
Circunfleja izquierda
 CXI proximal 56 (8,20)
 CXI media 90 (12,90)
 CXI distal 28 (4,10)
Tronco común izquierdo 26 (3,80)
Vaso enfermo 1,84 ± 0,78

CD: coronaria derecha; CXI: circunfleza izquierda; DA: descendente anterior; SLS: stent liberaror de sirolimus.

Los datos expresan n (%).


Tabla 3. Características del sistema de stent liberador de sirolimus BioMime

Longitud del stent (mm)
 37 100
 40 189
 44 128
 48 325
Longitud media del stent (mm) 43,80
Diámetro del stent (mm)
 2,25 42
 2,5 153
 2,75 84
 3 263
 3,5 185
 4 13
 4,5 2
Presión máxima
 Predilatación 298 (86)
 Posdilatación 376 (54)
 Presión máxima 14,6 ± 3,2
Diámetro medio del stent utilizado (mm) 3,1

Los datos expresan n (%).


Resultados clínicos durante seguimiento

El seguimiento clínico se completó en el 96,12% de los pacientes incluidos en el seguimiento a 12 meses. Durante los 12 meses de seguimiento, se perdieron un 3,88% de los 696 pacientes reclutados.

La incidencia acumulada de MACE tras 1, 6 y 12 meses de seguimiento fue del 2,2, 6,6 y 8,1%, respectivamente. Cada MACE ocurrido durante el seguimiento se muestra en la tabla 4. La incidencia de muerte cardiaca fue del 0,59 y 2,09% al cabo de 1 mes y 1 año, respectivamente.


Tabla 4. MACE durante el seguimiento

% de pacientes MACE
Seguimiento
 1 mes 682 (97,99) 13 (2,2)
 De 6 a 9 meses 675 (97,27) 44 (6,57)
 12 meses 668 (96,12) 53 (8,1)
MACE
 Hemorragias al cabo de 1-M 20 (0,29)
 Muerte al cabo de 1-M 41 (0,59)
 IM al cabo de 1-M 41 (0,59)
 Hemorragias al cabo de 12-M 5 (0,75)
 Muerte al cabo de 12-M 13 (2,09)
 IM al cabo de 12-M 9 (1,34)
 TS total al cabo de 12-M 3 (0,50)

IM: infarto de miocardio; M: mes; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; TS: trombosis del stent.

Los datos expresan n (%).


DISCUSIÓN

En el presente estudio, el sistema de SLS coronario largo no cónico BioMime demostró su perfil de seguridad y nivel de rendimiento en pacientes consecutivos del mundo real con lesiones coronarias de novo largas y difusas. A pesar de que los criterios de inclusión de pacientes no seleccionados definieron una población de alto riesgo y de la necesidad anatómica de un stent largo, el éxitotanto de la intervención (99.7%) como del dispositivo (100%) fueron buenos.

Los estudios han confirmado que las dimensiones de las coronarias experimentan un afilamiento natural que va emparejado a su longitud. Estos estudios observaron que el 23% de las arterias presentaban un afilamiento ≥ 1 mm y el 19% entre el 0,5 y el 0,99 mm10. Aquí el dimensionamiento del stent adquiere una importancia capital para que la ICP tenga éxito durante el tratamiento de lesiones largas y afiladas. El sobredimiensionamiento del stent (stents cuyos diámetros son mayores que los de una arteria sana) puede inducir estrés patológico sobre la pared arterial, formación de aneurismas, TS tardía e incluso perforaciones tardías. Por otro lado, el infradimensionamiento del stent (stents cuyos diámetros son más cortos que los de una arteria sana) puede provocar TS por una mala aposición del stent11. Como consecuencia, se han desarrollado stents cónicos para minimizar, potencialmente, el fracaso clínico y maximizar los beneficios clínicos de estos pacientes. Algo que, quizás, se deba al diseño específico de los stents BioMime.

Los struts ultrafinos favorecen la navegabilidad, flexibilidad y conformabilidad de la geometría del vaso al tiempo que mantienen una excelente fuerza radial. Además, el diseño de celda abierta de todo el cuerpo del stent hace que el dispositivo sea menos rígido y pueda adaptarse mejor al afilado contorno de la arteria, sin perder fuerza radial. El resultado es que se ejerce menos estrés sobre la pared arterial. Los stents distensibles son, también, una opción a tener cuenta en arterias con afilamiento, hasta el punto de poder prescindir de los stents cónicos, al menos en longitudes de hasta 48 mm, tal y como revelan nuestros datos12-16.

El uso de stents coronarios largos (≥ 30 mm), aunque no tan largos como las lesiones tratadas en este registro, para el tratamiento de la enfermedad coronaria difusa en segmentos nativos largos, la enfermedad del injerto de vena safena y las disecciones coronarias largas tiene un índice razonable de éxito de la intervención y resultados clínicos aceptables a corto y medio plazo17. El tratamiento de la EC muy larga resultó en un fracaso de la lesión diana similar tras 2 años de seguimiento para un único SFA comparado con SFA solapados18. Nuestros resultados sugieren que ambas estrategias son opciones terapéuticas razonables para pacientes con EC difusa. No obstante, el solapamiento de SFA es una realidad en > 10% de los pacientes tratados de ICP en la práctica clínica habitual, lo cual se asocia a peores resultados clínicos y angiográficos a largo plazo incluida la muerte o el infarto de miocardio19. Además, se desarrollan muchas menos áreas de riesgo para una mala aposición con un único stent que con stents solapados. En aquellos casos en los que no pueda evitarse el uso de stents solapados, se deben optimizar estrategias de colocación o nuevos diseños de stent para reducir el riesgo de reestenosis20. La estrategia de stent único suele ser la más rentable, precisa menos contraste y utilización de menos balones. Los nuevos diseños de stents más largos no solo nos permiten tratar lesiones cada vez más complejas sino también simplificar la intervención y reducir el número de stents empleados con resultados muy favorables, al menos, parecidos a los que se obtienen con el solapamiento de stents21. Existen estudios que confirman tanto el perfil de seguridad como el nivel de rendimiento del sistema BioMime Morph, un stent cónico muy largo (60 mm), que puede considerarse el tratamiento de elección de lesiones coronarias difusas de novo con afilamiento en la práctica clínica habitual22. No obstante, en lesiones largas tratadas con un único stent de hasta 48 mm de longitud, nuestros resultados sugieren que los stents no cónicos ofrecen buenos resultados clínicos.

Limitaciones

Una de las limitaciones del estudio quizás sea el periodo de seguimiento que podría no ser lo bastante largo como para determinar el perfil de seguridad a largo plazo ni el nivel de rendimiento del sistema de SLS largo BioMime en pacientes con lesiones coronarias de novo largas y difusas.

CONCLUSIONES

Este estudio confirmó el éxito favorable de la intervención y del dispositivo, así como los óptimos resultados de seguridad descritos durante el seguimiento del sistema de SLS largo (hasta 48 mm de longitud) no cónico BioMime en pacientes del mundo real con lesiones coronarias de novo largas y difusas.

FINANCIACIÓN

Este estudio ha sido financiado, en parte, por Palex Medical y Meril (recopilación de daños, diseño web y comité ético).

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

E. Domingo colaboró en el diseño del estudio, recopilación de la base de datos, seguimiento clínico y redacción del manuscrito. J. Guindo colaboró en el diseño del estudio. R. Calviño Santos, J. Antoni Gomez, X. Carrillo, J. Sánchez, L. Andraka, A. Torres, J. Casanova-Sandoval, R. Ocaranza Sanchez, J. León Jiménez, J.F. Muñoz, R. Trillo Nouche y M. Fuertes contribuyeron a completar la base de datos y realizar el seguimiento clínico. I. Otaegui contribuyó a completar la base de datos, el análisis de estos y el seguimiento clínico. B. García del Blanco colaboró en el diseño del estudio, análisis de datos, así como en la redacción del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

APÉNDICE 1: INVESTIGADORES DEL ESTUDIO

  • Dr. Gerard Marti Aguasca. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.

  • Dr. Vicenç Serra García. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.

  • Dr. Bernat Serra Creus. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.

  • Dra. Neus Bellera Gotarda. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.

  • Dr. Jorge Salgado Fernández. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, Servicio de Cardiología.

  • Montserrat Gracida Blancas. Hospital Universitari de Bellvitge, Servicio de Cardiología.

  • Lara Fuentes Castillo. Hospital Universitari de Bellvitge, Servicio de Cardiología.

  • Eduard Fernández-Nofrerias, Hospital Germans Trias i Pujol, Servicio de Cardiología.

  • Oriol Rodríguez-Leor. Hospital Germans Trias i Pujol, Servicio de Cardiología.

  • Omar Abdul Jawad Altisent. Hospital Germans Trias i Pujol, Servicio de Cardiología.

  • Gabriel Galache Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Cardiología.

  • Rosario Hortas. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Cardiología.

  • Eduard Bosch. Parc Taulí Hospital Universitari, Servicio de Cardiología.

  • Daniel Valcarcel. Parc Taulí Hospital Universitari, Servicio de Cardiología.

  • Maite Alfageme. HUA – Txagorritxu, Servicio de Cardiología.

  • Merche Sanz. HUA – Txagorritxu, Servicio de Cardiología.

  • Melisa Santás Álvarez. Hospital Lucus Augusti, Servicio de Cardiología.

  • Diego López Otero. Hospital Clínico Universitario de Santiago -CHUS, Servicio de Cardiología.

  • Juan Carlos Sanmartin Pena. Hospital Clínico Universitario de Santiago -CHUS, Servicio de Cardiología.

  • Ana Belén Cid Álvarez. Hospital Clínico Universitario de Santiago -CHUS, Servicio de Cardiología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tan CK, Tin ZL, Arshad MKM, et al. Treatment with 48-mm everolimus eluting stents:Procedural safety and 12-month patient outcome. Herz. 2019;44:419-424.

2. Roach MR, MacLean NF. The importance of taper proximal and distal to Y-bifurcations in arteries. Front Med Biol Eng. 1993;5:127-133.

3. Zubaid M, Buller C, Mancini GB. Normal angiographic tapering of the coronary arteries. Can J Cardiol. 2002;18:973-980.

4. Sgueglia GA, Belloni F, Summaria F, et al. One-year follow-up of patients treated with new-generation polymer-based 38 mm everolimus-eluting stent:the P38 study. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:218-224.

5. Timmins LH, Meyer CA, Moreno MR, Moore JE, Jr. Mechanical modeling of stents deployed in tapered arteries. Ann Biomed Eng. 2008;36:2042-2050.

6. Ellis SG, Holmes DR. Strategic approaches in coronary intervention. 2006:Lippincott Williams &Wilkins. P. 299-304.

7. Raber L, Juni P, Loffel L, et al. Impact of stent overlap on angiographic and long-term clinical outcome in patients undergoing drug-eluting stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1178-1188.

8. Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, et al. World Health Organization definition of myocardial infarction:2008- 09 revision. Int J Epidemiol. 2011;40:139-146.

9. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions. Circulation. 2007;115:2344-2351.

10. Banka VS, Baker HA, 3rd, Vemuri DN, Voci G, Maniet AR. Effectiveness of decremental diameter balloon catheters (tapered balloon). Am J Cardiol. 1992;69:188-193.

11. Kitahara H, Okada K, Kimura T, et al. Impact of stent size selection on acute and long-term outcomes after drug-eluting stent implantation in de novo coronary lesions. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004795.

12. Sinha SK, Mahrotra A, Abhishekh NK, et al. Acute stent loss and its retrieval of a long, tapering morph stent in a tortuous, calcified lesion. Cardiol Res. 2018;9:63-67.

13. Zivelonghi C, van Kuijk JP, Nijenhuis V, et al. First report of the use of long-tapered sirolimus-eluting coronary stent for the treatment of chronic total occlusions with the hybrid algorithm. Catheter Cardiovasc Interv. 201;5:1-9.

14. Matchin YG, Atanesyan RV, Kononets EN, Danilov NM, Bubnov DS, Ageev FT. The first experience of using very long stents covered with sirolimus (4060 mm) in the treatment of patients with extensive and diffuse lesions of the coronary arteries. Kardiologiia. 2017;57:19-26.

15. Timmins LH, Meyer CA, Moreno MR, Moore Jr. JE. Mechanical modeling of stents deployed in tapered arteries. Ann Biomed Eng. 2008;36:2042-2050.

16. Xiang Shen, Yong-Quan Deng, Song Ji, Zhong-Min Xie. Flexibility behavior of coronary stents:the role of linker investigated with numerical simulation. J Mech Med Biol. 2017. https://doi.org/10.1142/S0219519417501123.

17. Mushahwar SS, Pyatt JR, Lowe R, Morrison WL, Perry RA, Ramsdale DA. Clinical outcomes of long coronary stents:a single-center experience. Int J Cardiovasc Intervent. 2001;4:29-33.

18. Sim HW, Thong EH, Loh PH, et al. Treating very long coronary artery lesions in the contemporary drug-eluting-stent era:single long 48 mm stent versus two overlapping stents showed comparable clinical results. Cardiovasc Revasc Med. 2020;21:1115-1118.

19. Peter Jüni RL, Löffel L, Wandel S, et al. Impact of Stent Overlap on Angiographic and Long-Term Clinical Outcome in Patients Undergoing Drug-Eluting Stent Implantation. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1178–1188.

20. Lagache M, Coppel R, Finet G, et al. Impact of Malapposed and Overlapping Stents on Hemodynamics:A 2D Parametric Computational Fluid Dynamics Study. Mathematics. 2021;9:795.

21. Jurado-Román A, Abellán-Huerta J, Antonio Requena J, et al. Comparison of Clinical Outcomes Between Very Long Stents and Overlapping Stents for the Treatment of Diffuse Coronary Disease in Real Clinical Practice. Cardiovasc Revasc Med. 2019;20:681-686.

22. Patted SV, Jain RK, Jiwani PA, et al. Clinical Outcomes of Novel Long-Tapered Sirolimus Eluting Coronary Stent System in Real-World Patients With Long Diffused De Novo Coronary Lesions. Cardiol Res. 2018;9:350-357.

* Autor para correspondencia: Unitat de Hemodinàmica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Passeig de la Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, España.

Correo electrónico: edrcg@hotmail.com (E. Domingo Ribas).

RESUMEN

Introducción y objetivos: La embolización distal y el fenómeno de no-reflow son complicaciones frecuentes de la angioplastia primaria. La información disponible sobre la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent es escasa. Nuestro objetivo es analizar la influencia de este factor en los resultados de la angioplastia primaria.

Métodos: Entre diciembre de 2016 y febrero de 2019, todos los pacientes consecutivos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a coronariografía urgente en nuestro centro y que eran susceptibles de trombectomía, inhibidores de IIB-IIIA e implante directo de stent fueron aleatorizados 1:1 a un desinflado rápido del sistema de liberación (grupo 1, n = 103) o a un desinflado lento a 1 atm/s (grupo 2, n = 107). Por protocolo, no se permitió la predilatación previa ni posterior. Los objetivos primarios fueron el grado de blush miocárdico ≥ 2 y la resolución del segmento ST ≥ 70%. Los objetivos secundarios fueron el tamaño del infarto, la fracción de eyección al alta y a los 12 meses, y las mortalidades total y cardiovascular a los 12 meses.

Resultados: El estudio se detuvo prematuramente con el 50% del tamaño muestral calculado por futilidad. Se encontró blush ≥ 2 en 77 (74,7%) frente a 79 (75,2%) pacientes (p = 0,93) y resolución del segmento ST ≥ 70% en 54 (53,9%) frente a 59 (55,5%) pacientes (p = 0,75) en los grupos 1 y 2, respectivamente, sin diferencias en ninguno de los objetivos secundarios.

Conclusiones: En nuestra serie, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en la angioplastia primaria no modificó el blush miocárdico ni la resolución del segmento ST, y tampoco demostró tener influencia en los resultados clínicos, el tamaño del infarto según los biomarcadores ni la fracción de eyección.

Palabras clave: Angioplastia primaria. Infarto con elevación del segmento ST. No-reflow. Resolución del segmento ST. Blush miocárdico.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Distal embolization and no-reflow are common complications in primary angioplasty and the information available on the role played by the deflation speed of the stent delivery system is scarce. Our aim is to analyze how the deflation speed of the stent delivery system impacts the results of primary angioplasty.

Methods: From December 2016 through February 2019, all consecutive patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing urgent coronary angiography at our institution and who were eligible for thrombectomy, IIB-IIIA inhibitors, and direct stenting were randomized in a 1:1 ratio to rapid (group 1, n = 103) or slow deflation of the stent delivery system, at 1 atm/second, (group 2, n = 107). Pre- and postdilatation was not allowed per protocol. The primary outcomes were myocardial blush ≥ 2 and ST-segment resolution ≥ 70% while the size of myocardial damage, the ejection fraction both at discharge and at the 12-month follow-up, and the overall and 12-month cardiovascular mortality rates were the secondary outcomes.

Results: The study was stopped prematurely with 50% of the estimated sample size due to futility. Myocardial blush ≥ 2 occurred in 77 (74.7%) vs 79 (75.2%) of the patients, P = .93, and ST-segment resolution ≥ 70% occurred in 54 (53.9%) vs 59 (55.5%) of the patients, P = .75 in groups 1 and 2, respectively without any differences being reported in any of the secondary endpoints.

Conclusions: In our series, the deflation speed of the stent delivery system in primary angioplasty did not modify the myocardial blush ≥ 2, the ST-segment resolution ≥ 70% or impacted the clinical outcomes, the size of myocardial infarction according to the biomarkers or the ejection fraction.

Keywords: Primary angioplasty. ST-segment-elevation myocardial infarction. No-reflow. ST-segment resolution. Myocardial blush.

Abreviaturas BM: blush miocárdico. ICPp: angioplastia primaria. RST: resolución del segmento ST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

INTRODUCCIÓN

Tanto la embolización distal como el flujo coronario lento suelen limitar el éxito de la angioplastia primaria (ICPp). Entre el 25 y el 50% de los casos presentan una mala reperfusión microvascular que, además, tiene mal pronóstico a pesar de haber conseguido restaurar el flujo satisfactoriamente1. Este es un campo en el que el debate sigue abierto porque estrategias que, al principio, daban resultados positivos, se ponen ahora en duda como la implantación directa de stents2, la trombectomía3,4 y la administración de bloqueadores beta5 e inhibidores de los receptores IIB-IIIA6.

Se ha demostrado que una dilatación agresiva del balón con una relación balón/arteria alta puede provocar la aparición del fenómeno de no-reflow. Se ha especulado, también, con la posibilidad de que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent pudiese influir en los resultados, aunque hay poca información a este respecto.

Esta falta de restauración del flujo miocárdico puede deberse a diferentes factores fisiopatológicos tales como embolización distal, lesión isquemia-reperfusión, así como a la susceptibilidad de la microcirculación coronaria a la lesión7,8. Un desinflado rápido del balón puede desencadenar el llamado efecto sifón y cambios rápidos en la hemodinámica coronaria que pueden estar asociados a la embolización distal y a la disfunción microcirculatoria9. Como parte de un trabajo previo, los investigadores diseñaron un estudio experimental in vitro que combinaron con un modelo informático. Descubrieron que la tensión de cizallamiento de la pared vascular provocada por diferentes estrategias de desinflado del balón desencadenaba, también, diferencias en la velocidad final del flujo.

Nuestro objetivo es analizar el impacto de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent tanto sobre el blush miocárdico (BM) como sobre la resolución del segmento ST (RST) en la fase aguda, así como el pronóstico y fracción de eyección tras 12 meses de seguimiento.

MÉTODOS

Pacientes

Se realizó un estudio paralelo, aleatorizado y de un único centro con un programa de 24 horas de ICPp con área de referencia de 440.000 pacientes. La inscripción se llevó a cabo mediante muestreo por conveniencia y los pacientes elegibles eran todos los sujetos consecutivos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) derivados para someterse a ICPp y con una lesión culpable susceptible de tratamiento mediante implante directo de stent. Los pacientes debían presentar elevación del segmento ST ≥ 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.

Los criterios de exclusión fueron contraindicación al ácido acetilsalicílico, clopidogrel o inhibidores de los receptores IIB-IIIA, imposibilidad de completar el seguimiento, una esperanza de vida < 12 meses, lesión no apta para ser tratada mediante implante directo de stent, lesiones culpables localizadas en injertos o trombosis del stent y anticoagulación oral previa.

Tras realizar la coronariografía, los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y no presentaban criterios de exclusión dieron su consentimiento oral inicial y fueron asignados mediante aleatorización simple a través de una lista generada por ordenador que creó códigos individuales. Estos códigos se introdujeron en sobres idénticos, preparados por personal ajeno al estudio, lo bastante gruesos como para que no se pudieran ver dichos códigos. Se pidió a todos los pacientes que confirmaran su participación dando su consentimiento informado por escrito en un plazo de 24 horas. El protocolo del estudio se diseñó de conformidad con las guías éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 tal y fue aprobado por el comité de ética regional

Se crearon grupos paralelos mediante a) implante directo de stent con desinflado rápido del sistema de liberación del stent tras 20 segundos de inflado del balón (grupo 1) o b) implante directo de stent con desinflado lento a 1 atmósfera por segundo tras el mismo periodo de inflado (grupo 2).

Intervención

Tanto los pacientes como los revisores de los resultados se mantuvieron completamente cegados a la intervención. Para minimizar la variabilidad y cualquier posible factor de confusión, el protocolo fue estricto e incluyó la administración de 250 mg de ácido acetilsalicílico seguido de 600 mg de clopidogrel en el primer contacto médico (según el protocolo de infarto de miocardio de nuestra comunidad autónoma), 70 mg/kg de heparina IV y abciximab IV o tirofibán al inicio de la intervención y durante las siguientes 12 horas. Se llevó a cabo trombectomía manual en todos los casos y el protocolo no permitía el implante de un segundo stent ni la dilatación con balón previa o posterior al implante. Se hicieron análisis por intención de tratar y por protocolo. El primero dictó el análisis principal. El volumen de contraste en cada inyección fue de 6 ml administrados durante 3 segundos en tronco común izquierdo y de 4 ml administrados durante 2 segundos en coronaria derecha a través del dispositivo ACIST (ACIST Medical Systems Inc., Estados Unidos). Se administró nitroglicerina intracoronaria (entre 100 y 200 µg) previa a la inyección final para valorar el BM. El blush miocárdico se estudió en proyección oblicua anterior derecha de 20º con angulación caudal de 20º y en oblicua anterior izquierda de 45º con angulación craneal de 20º para la coronaria izquierda y en proyección anteroposterior con angulación craneal de 20º de la coronaria derecha. Las grabaciones se obtuvieron con 30 imágenes por segundo sin ampliación de imágenes y con una duración prolongada hasta completar la fase venosa de la circulación miocárdica.

Durante los primeros 30 minutos tras la llegada a la unidad de cuidados coronarios, a los pacientes se les realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones y se tomaron muestras de sangre para estudiar los niveles de troponina I entre 6 y 24 horas después de la intervención, así como mediciones adicionales hasta confirmar un descenso de estos niveles.

Se recomendó, siguiendo las guías de práctica clínica, tratamiento médico óptimo con estatinas, bloqueadores beta o bloqueadores del sistema renina-angiotensina. También se indicó tratamiento antiplaquetario doble durante 12 meses. Asimismo, se recomendó cambiar el clopidogrel por ticagrelor durante el ingreso en ausencia de un riesgo hemorrágico significativo.

Resultados

Los 2 objetivos primarios fueron la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en el BM y en la RST. El BM final se estudió mediante análisis ciego en un laboratorio central externo de otra región. La variable analizada fue el porcentaje de grado de BM ≥ 2 frente a < 2 entre ambos grupos mediante estimación visual. La evaluación se llevó a cabo por 2 cardiólogos intervencionistas con más de 10 años de experiencia en evaluación del BM10 solicitándose la opinión de un tercer cardiólogo en caso de discrepancia. La RST fue analizada por revisores que se mantuvieron ciegos tanto al estudio como a la intervención. El punto J se identificó manualmente con respecto a los 0,5 mm más cercanos en todas las derivaciones salvo en la aVR. Empleando el segmento TP como intervalo basal isoeléctrico, se midió el grado de elevación del segmento ST con respecto a los 0,05 mV más cercanos 80 ms después del punto J. La RST se calculó a partir del descenso observado en las elevaciones del segmento ST en todas las derivaciones salvo en la aVR, tanto en el ECG basal como en el realizado a la llegada a la unidad de cuidados coronarios. La variable fue binaria, la resolución > 70% de la suma de los milímetros de elevación del segmento ST entre ambos registros.

Los objetivos secundarios fueron: a) el grado de daño miocárdico comparando los niveles máximos de troponina I; b) la fracción de eyección al alta hospitalaria; c) la fracción de eyección a los 12 meses; d) la tasa de mortalidad por cualquier causa a los 12 meses y d) la tasade mortalidad cardiovascular a los 12 meses

Definiciones

La carga trombótica descrita en los hallazgos angiográficos se definió atendiendo a la clasificación de Sianos11 y la circulación colateral según la clasificación de Rentrop12.

Angiografía coronaria cuantitativa

Se empleó el sistema Medis Suite XA (Medis Medical Imaging, Israel) para el análisis según la recomendación deexpertos13. La longitud de la lesión se midió después de haber restaurado el flujo del vaso mediante trombectomía. Los parámetros del diá- metro se tomaron al final de la intervención después de implantar el stent por la dificultad de medición del vaso antes de la intervención en arterias ocluidas. Se emplearon los siguientes datos: diámetro del vaso de referencia (el diámetro luminal medio en los segmentos adyacentes sin enfermedad ateroesclerótica), el diámetro luminal mínimo, la estenosis posoperatoria y el ratio stent/arteria.

Cálculos del tamaño muestral

Basado en un porcentaje de casos del 50 % de RST en el grupo de control14,15 y 62,5% en el grupo de la intervención según el criterio de diferencia mínima clínicamente significativa entre tratamientos del 25%16 y con un índice de abandono del 10%, se calculó una muestra de 420 pacientes (210 por grupo).

Análisis intermedio

Ante la incertidumbre de los resultados y la falta de datos disponibles en la literatura, se propuso realizar un análisis intermedio de futilidad tras inscribir el 50% del tamaño muestral.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar y aquellas sin distribución normal como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se expresaron con valor absoluto y porcentaje. La comparativa entre medias se realizó con la prueba t de Student en las variables con distribución normal o la prueba U de Mann-Whitney cuando no se cumplía esta premisa. Para comparar proporciones se usó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher Se emplearon pruebas bilaterales para analizar todos los estudios y se consideró un valor de p ≤ 0,05 como estadísticamente significativo. Se llevó a cabo un análisis de regresión logística para realizar un ajuste y poder analizarla influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en cada uno de los 2 objetivos primarios. Las variables que cumplían los 2 criterios de relación razonable con los objetivos primarios y con valor de p < 0,20 en el análisis univariante se incluyeron en el análisis multivariante. Los cálculos se realizaron empleando el software de análisis estadístico SPSS 27.0.0.0 (IBM Corp, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características basales

Entre diciembre de 2016 y febrero de 2019 un total de 447 pacientes fueron derivados a nuestra sala de hemodinámica con un diagnóstico de IAMCEST (figura 1, diagrama de flujo). Un total de 237 (53%) no cumplían criterios de inclusión y los 210 restantes (47%) fueron aleatorizados a un grupo de desinflado rápido (103, 49%) y a otro de desinflado lento del balón (107, 51%). Aunque el tamaño muestral calculado inicialmente fue de 420 pacientes, tras un análisis intermedio con el 50% de la muestra reclutada, el estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se observó 1 violación del protocolo en el primer grupo y 4 en el segundo. El análisis por intención de tratar se puede consultar en esta sección y el análisis por protocolo en las tablas 3 a 5 del material suplementario. Las características basales y de la intervención se muestran en la tabla 1 y tabla 2. Aunque no hubo ninguna diferencia a nivel estadístico entre los 2 grupos, sí se observó una tendencia no significativa hacia un mayor diámetro del vaso en el grupo con desinflado lento del balón. En todos los casos se emplearon catéteres guía de 6 Fr.


Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. ECG: electrocardiograma: ICP: intervención coronaria percutánea.


Tabla 1. Características clínicas basales

Desinflado rápido n = 103 Desinflado lento n = 107 p
Edad 59,73 (10,56) 59,33 (10,71) 0,78
Sexo (mujer) 26 (25,2) 20 (18,7) 0,25
Diabetes 14 (13,6) 21 (19,6) 0,24
Hipertensión 40 (38,9) 48 (44,8) 0,37
Hipercolesterolemia 37 (35,9) 45 (42,1) 0,36
Tabaquismo 65 (63,1) 71 (66,3) 0,62
Infarto de miocardio previo 4 (3,9) 6 (5,6) 0,75
Intervención coronaria percutánea previa 3 (2,9) 4 (3,7) 1,00
Cirugía de revascularización coronaria previa 0 (0) 1 (0,1) 1,00
Accidente cerebrovascular previo 1 (0,1) 0 (0,0) 0,49
Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min 14 (13,6) 22 (20,5) 0,18
Presión arterial al alta al ingreso 123,4 (30,8) 129,6 (28) 0,13
Shock 4 (3,9) 1 (0,09) 0,21
Abordaje radial 103 (100) 105 (98,1) 0,50
Número de vasos enfermos 1,38 (0,61) 1,45(0,66) 0,42
Tiempo total de isquemia 192 (125-295) 169 (120-260) 0,21
Tiempo primer contacto médico/balón 87 (66-130) 80 (65-114) 0,22
Elevación del segment ST antes de la intervención (mm) 11,40 (6,74) 12,63 (8,06) 0,24

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes.


Tabla 2. Características de la intervención

Desinflado rápido n = 103 Desinflado lento n = 107 p
Vaso 0,60
 Descendente anterior 44 (42,7) 40 (37,4)
 Circunfleja izquierda 13 (12,6) 18 (16,8)
 Coronaria derecha 46 (44,7) 49 (45,8)
Grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervencióna 10 (9,7) 17 (15,9) 0,21
Rentrop ≥ 2 15 (14,6) 19 (17,8) 0,53
Grado del trombo ≥ 4 46 (44,6) 50 (46,7) 0,76
Stent farmacoactivo 100 (97,1) 101 (94,4) 0,50
Porcentaje de estenosis 99,28 (3,43) 98,89 (6,48) 0,58
DVRb 2,74 (0,42) 2,86 (0,47) 0,07
Longitud de la lesión 14,07 (5,94) 13,44 (4,71) 0,39
Diámetro del stent 3,23 (0,47) 3,32 (0,57) 0,17
Presión máxima de inflado 14,68 (1,48) 14,77 (1,69) 0,67
DLMc 2,89 (0,38) 3,00 (0,49) 0,06
Diámetro luminal mínimo 2,63 (0,39) 2,67 (0,48) 0,48
Estenosis posintervención 8,92 (4,75) 11,20 (6,25) 0,01
Proporción stent/arteria 1,05 (0,07) 1,05 (0,08) 0,95

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes.

a TIMI, escala de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction.

b DVR, diámetro del vaso de referencia tras la intervención.

c DLM, diámetro luminal máximo tras la intervención.


Tabla 3. Resultados

Desinflado rápido n = 103 Desinflado lento n = 107 p
Blush miocárdico ≥ 2 77 (74,7) 79 (75,2) 0,93
Elevación del segmento ST posintervención (mm) 4,26 (5,19) 4,03 (4,69) 0,73
Resolución de la elevación del segmento ST (mm) 7,03 (6,99) 8,56 (8,11) 0,15
Porcentaje de resolución (%) 64,97 (33,35) 65,40 (34,69) 0,92
Resolución ≥ 70 % 54 (53,4) 59 (55,6) 0,75
Grado de flujo TIMI posintervención 0,38
 0 1 0
 1 0 1
 2 5 9
 3 97 97
Niveles máximos de troponina I 47,84 (14-129) 72 (29,7-144,75) 0,14
Fracción de eyección al alta 53,9 (8,58) 54,62 (8,71) 0,55
Fracción de eyección a los 12 meses 57,43 (8,20) 57,75 (6,48) 0,76
Tasa de mortalidad intrahospitalaria 1 (0,9) 2 (1,8) 1,00
Tasa de mortalidad global a los 12 meses 3 (2,9) 3 (2,8) 1,00
Tasa de mortalidad cardiovascular a los 12 meses 2 (1,9) 3 (2,8) 1,00
Infarto de miocardio 1 (0,9) 1 (0,9) 1,00
Revascularización del vaso diana 0 1 (0,9) 1,00

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes. TIMI, escala de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Objetivos

El objetivo primario de BM ≥ 2 frente a < 2 se observó en 77 (74,7%) frente a 79 pacientes (75,2%), p = 0,93 y la RST ≥ 70% en 54 (53,9%) frente a 59 pacientes (55,5%), p = 0,75 en los grupos de desinflado rápido y lento, respectivamente. No se observaron diferencias en ninguno de los objetivos secundarios (grado de daño miocárdico, fracción de eyección al alta hospitalaria, fracción de eyección a los 12 meses, tasa de mortalidad global a los 12 meses o tasade mortalidad cardiovascular a los 12 meses) (tabla 3).

Predictores de blush miocárdico

El análisis univariante se llevó a cabo con las variables dela tabla 1 del material suplementario. Las variables edad, aclaramiento de creatinina < 60 ml/min, diámetro luminal máximo posintervención, historia previa de hipertensión, presión arterial sistólica al ingreso, grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 y tiempo primer contacto médico/balón se incluyeron en el análisis de regresión logística. Tanto la presión arterial sistólica al ingreso, como el aclaramiento de creatinina < 60 ml/min y el diámetro luminal máximo posintervención fueron predictores de blush miocárdico ≥ 2 si bien en el modelo final la hipertensión alcanzó valor de p = 0,074 (tabla 4). El poder predictivo fue moderado con un área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristic (ROC) de 0,71 (0,63-0,80) (figura 2).


Tabla 4. Predictores de blush miocárdico ≥ 2 y de resolucón del segmento ST

OR IC95% p
Predictores de blush miocárdico ≥ 2
 Presión arterial sistólica al ingreso 1,02 1,02-1,03 0,011
 Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min 0,29 0,13-0,66 0,003
 Diámetro luminal máximo posintervención 3,08 1,24-7,63 0,015
 Hipertensión 0,52 0,26-1,06 0,074
Predictores de resolución del segmento ST
 Diabetes 0,16 0,06-0,43 < 0,001
 Infarto de miocardio previo 13,54 1,47-124,91 0,022
 Descendente anterior 0,46 0,24-0,91 0,025
 Grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención 3,95 1,36-11,46 0,011
 Grado de flujo TIMI 3 posintervención 7,10 1,76-28,68 0,006
 Grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 0,31 0,13-0,75 0,010

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes. IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR, odds ratio; TIMI, escala de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction.


Figura 2. Curva ROC del modelo de regresión logística para la predicción de blush miocárdico.


Predictores de resolución del segmento ST ≥ 70%

El análisis univariante se realizó con las variables que se muestran en la tabla 2 del material suplementario. Las variables estudiadas en el análisis multivariante fueron: sexo, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, shock, descendente anterior, infarto de miocardio previo, grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI 3 posintervención, grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2, número de milímetros de elevación del segmento ST antes de la intervención y aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. El modelo de regresión logística incluyó diabetes, infarto de miocardio previo, descendente anterior, grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI 3 posintervención y grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 como predictores de una resolución del segmento ST ≥ 70% (tabla 4). El área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristic (ROC) fue 0.75 (0.68-0.82) (figura 3).


Figura 3. Curva ROC del modelo de regresión logística para la resolución del segmento ST.


Análisis por protocolo

Se registró violación del protocolo en 5 pacientes por uso de 2 stents en 1 paciente del grupo con desinflado rápido y en 3 pacientes del grupo con desinflado lento, además de 1 caso de posdilatación en este último grupo (figura 1). Las tablas 3, 4 y 5 del material suplementario muestran el análisis por protocolo sin haberse encontrado ninguna diferencia significativa comparado con el análisis por intención de tratar.

Valores perdidos

La calidad del angiograma no nos permitió realizar un análisis adecuado del BMen 2 pacientes del grupo con desinflado lento. De la misma forma, la calidad del electrocardiograma fue subóptima en 2 pacientes del grupo de desinflado rápido y en 1 del grupo de desinflado lento. Estos datos son completely missing at random, por lo que se considera que no alteraron la aleatorización.

DISCUSIÓN

En este estudio se estudió la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en el blush miocárdico ≥ 2 y en la resolución del segmento ST ≥ 70%. Los hallazgos más importantes fueron los siguientes: a) hubo que interrumpir el estudio con el 50% del tamaño muestral predefinido por cuestiones de futilidad y ni el BM ni la RST se vieron alterados por la intervención; b) no se observaron diferencias en el tamaño del infarto por marcadores ni en la fracción de eyección a los 12 meses y al alta, así como tampoco en la tasa de mortalidad por cualquier causa o de mortalidad cardiovascular a los 12 meses; c) la presión arterial sistólica al ingreso, el aclaramiento de creatinina < 60 ml/min y el diámetro luminal máximo posintervención fueron predictores del BM; por otro lado, la historia previa de hipertensión probablemente habría estado en el modelo final si el tamaño muestral hubiese sido mayor; y d) los predictores de la RST fueron la diabetes, infarto previo, arteria descendente anterior, el flujo TIMI ≥ 2 preintervención y el flujo TIMI 3 posintervención, así como por el grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2

Los datos disponibles en la literatura sobre este tema de investigación son escasos y, hasta donde nosotros sabemos, solo 1 grupo ha aportado información al respecto. Gu et al.17 también estudiaron la relación existente entre el desinflado del balón durante la liberación del stent con el flujo coronario y los resultados clínicos de la ICPp en una serie de 211 pacientes. En su estudio, el desinflado lento favorecía el flujo coronario y disminuía el tamaño del infarto frente a un desinflado rápido convencional. Estos resultados contradictorios podrían estar justificados por las notables diferencias observadas entre ambas cohortes de pacientes. Estudios publicados con anterioridad ya se han referido al papel que tiene el inflado del balón18, la trombectomía19,20 y los inhibidores de los receptoresIIB-IIIA21 en el BM. En nuestra serie, se diseñó un protocolo estricto para controlar estos posibles factores de confusión, razón por la cual la predilatación y posdilatación no estaban permitidas, y tanto la aspiración de trombos como los inhibidores de los receptores IIB-IIIA eran obligatorios. En el estudio de Gu et al. se permitió pre y posdilatación y el uso de la trombectomía y de los inhibidores IIB-IIIA se dejó a criterio del operador. De hecho, se predilató a > 80% de los pacientes de los 2 grupos, se posdilató a casi el 40%, se llevó a cabo tromboaspiración solo en el 20% y se administraron inhibidores IIB-IIIA al 70% de los pacientes. En nuestra opinión, el protocolo de Gu et al. favoreció la validez externa, pero esos 4 factores podrían haber influido en los resultados de forma muy notable, especialmente al no haberse hecho ningún ajuste con análisis multivariante. Por último, el TIMI frame count utilizado en su estudio y el BM no son el mismo concepto y la resolución del segmento ST no se analizó en la serie de Gu et al. En su estudio tampoco se observó ninguna diferencia en los resultados entre ambas estrategias

Como se ha mencionado, no pudimos demostrar que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent influyera en el BM. En el análisis multivariante los niveles de presión arterial al ingreso, el aclaramiento de creatinina y el diámetro luminal máximo fueron predictores de BM; por otro lado, la historia previa de hipertensión probablemente habría alcanzado significación estadística con una muestra de mayor tamaño. Anteriores estudios han demostrado la influencia de la presión arterial en el BM22. Además, los pacientes hipertensos al tener mayor resistencia microvascular tienen menor MBr22. En un trabajo previo se indica que el aumento delos eventos cardiovasculares causados por la insuficiencia renal podría estar mediado por una mayor resistencia microvascular23. La demora en la realización de la angioplastia primaria también influyó en el BM en estudio previos24. En nuestra cohorte se observaron diferencias significativas en el análisis univariante pero esta variable fue excluida en el último paso del análisis multivariante; sin embargo, probablemente habría estado presente en el modelo final con una muestra de mayor tamaño. En cualquier caso, comparando nuestra serie con el estudio descrito anteriormente, se analizó el tamaño del vaso como predictor del BM, variable que no se analizó en el estudio de Luca y que sí tuvo un papel importante en trabajosprevios25.

De la misma forma, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent no demostró influencia en la RST. Se encontraron hasta 6 factores predictores, la mayoría de ellos ya descritos en anteriores estudios. La circulación colateral, al limitar la isquemia en el infarto de miocardio, también reduce el impacto de la ICPp sobre la RST26. Por otra parte, infartos anteriores con lesión en la descendente anterior también mostraron tener influencia en la resolución del segmento ST en cohortes previas27-29. Otros factores como el flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI < 3 posintervención14,27,28,30 y la presencia de diabetes también demostraron su influencia en estudios previos14,28. Finalmente, en nuestra serie, el infarto de miocardio previo fue un predictor de la RST, aunque no encontramos ninguna explicación para este hallazgo.

Limitaciones

El estudio se interrumpió por el análisis intermedio debido a futilidad. No obstante, no esperamos que los resultados en objetivos primarios fuesen diferentes de haberse completado la muestra. Es posible que hubiésemos hallado más predictores y un mayor poder predictivo en los modelos BM y RST, pero este no fue el objetivo de nuestro estudio. El perfil de riesgo de los pacientes fue bajo porque los criterios de inclusión de implante directo del stent, uso de inhibidores IIB-IIIA y trombectomía centraron el estudio en lesiones más comúnmente asociadas a pacientes más jóvenes con menos riesgo hemorrágico y menos calcificación, características que se asocian a mejores resultados. Este hecho limita la validez externa del estudio porque, tal y como muestra la figura 1, apenas el 50% de los pacientes no fueron aptos para participar y podría haber contribuido a la falta de diferencias descrita entre los grupos del estudio. No obstante, como ya se ha explicado, el propósito del protocolo tan estricto fue evitar cualquier posible factor de confusión. El clopidogrel fue el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante el primer contacto médico según el protocolo de la red de infarto de miocardio regional de nuestra zona, circunstancia que podría limitar, también, la validez externa de los resultados. Aunque el blush miocárdico fue valorado visualmente por 2 operadores experimentados, no puede descartarse cierto grado de subjetividad. El potencial predictivo del BM y de la RST fue bajo, aunque esto es algo que también se ha visto en series previas28 describiéndose la concordancia entre ambos factores como moderada31. Por último, no hallamos ninguna explicación para el papel que juega el infarto de miocardio previo a la hora de predecir la RST pues es un factor que no estuvo presente en anteriores series.

CONCLUSIONES

En nuestra serie, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en la angioplastia primaria no influyó en el blush miocárdico, la resolución del segmento ST ni en los resultados clínicos, el tamaño del infarto de miocardio por biomarcadores ni en la fracción de eyección al alta y a los 12 meses.

FINANCIACIÓN

Este estudio ha sido financiado por una beca de investigación de Abbott Laboratories.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

B. Vega, J. M. Vegas, J. Rondan, E. Segovia y Í. Lozano: diseño, recopilación de datos, redacción y revisión del manuscrito. A. Pérez de Prado, C. Cuellas-Ramon, M. López-Benito, T. Benito-González y F. Hernández-Vázquez: mediciones del blush miocárdico y revisión del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Tanto la embolización distal como un flujo coronario lento suelen reducir el éxito de la angioplastia primaria.
  • Se han estudiado ya varias intervenciones, pero este sigue siendo un campo objeto de debate porque las estrategias que dieron resultados positivos al principio como el implante directo de stent, la aspiración de trombos y el uso de bloqueadores beta e inhibidores de la glucoproteína IIB-IIIA ahora se ponen en duda.
  • Ha quedado demostrado que la dilatación agresiva del balón con una relación balón/arteria alta favorece el fenómeno de no-reflow. También se ha especulado con la posibilidad de que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent podría influir en los resultados, aunque todavía hay poca información al respecto.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Nuestro objetivo es analizar la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent para comprobar si influye en el blush miocárdico, en la resolución del segmento ST en fase aguda, en el pronóstico y en la fracción de eyección a los 12 meses.
  • El estudio se interrumpió prematuramente por cuestiones de futilidad porque la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent no alteró los objetivos primarios ni influyó, en modo alguno, en el tamaño del infarto ni en el pronóstico, así como tampoco en la fracción de eyección a los 12 meses.

MATERIAL ADICIONAL


BIBLIOGRAFÍA

1. Ito H, Tomooka T, Sakai N, et al. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation. 1992;85:1699-1705.

2. Mahmoud KD, Jolly SS, James S, et al. Clinical impact of direct stenting and interaction with thrombus aspiration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention:Thrombectomy Trialists Collaboration. Eur Heart J. 2018;39:2472-2479.

3. Frobert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369:1587-1597.

4. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction:1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet. 2016;387:127-135.

5. Roolvink V, Ibanez B, Ottervanger JP, et al. Early Intravenous Beta-Blockers in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Before Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2705-2715.

6. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;358:2205-2217.

7. Konijnenberg LSF, Damman P, Duncker DJ, et al. Pathophysiology and diagnosis of coronary microvascular dysfunction in ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Res. 2020;116:787-805.

8. Dong M, Mu N, Guo F, et al. The beneficial effects of postconditioning on no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation acute myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis. 2014;38:208-214.

9. Li R, Zijlstra JG, Kamps JA, van Meurs M, Molema G. Abrupt reflow enhances cytokine-induced proinflammatory activation of endothelial cells during simulated shock and resuscitation. Shock. 2014;42:356-364.

10. Perez de Prado A, Fernandez-Vazquez F, Cuellas-Ramon JC, Iglesias-Garriz I. Coronary clearance frame count:a new index of microvascular perfusion. J Thromb Thrombolysis. 2005;19:97-100.

11. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction:the importance of thrombus burden. J Am Coll Cardiol. 2007;50:573-583.

12. Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol. 1985;5:587-592.

13. Suzuki N, Asano T, Nakazawa G, et al. Clinical expert consensus document on quantitative coronary angiography from the Japanese Association of Cardiovascular Intervention and Therapeutics. Cardiovasc Interv Ther. 2020;35:105-116.

14. Farkouh ME, Reiffel J, Dressler O, et al. Relationship between ST-segment recovery and clinical outcomes after primary percutaneous coronary intervention:the HORIZONS-AMI ECG substudy report. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:216-223.

15. Fabris E, van 't Hof A, Hamm CW, et al. Clinical impact and predictors of complete ST segment resolution after primary percutaneous coronary intervention:A subanalysis of the ATLANTIC Trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8:208-217.

16. Fregni F. Sample Size Calculation. Clinical Thinking in Clinical Research:Applied Theory and Practice Using Case Studies. New York:Oxford University Press. 2018:225-242.

17. Gu J, Zhuo Y, Liu TJ, et al. Balloon Deflation Strategy during Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction:A Randomized Controlled Clinical Trial and Numerical Simulation-Based Analysis. Cardiol Res Pract. 2020;2020:4826073.

18. Loubeyre C, Morice MC, Lefevre T, Piechaud JF, Louvard Y, Dumas P. A randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in selected patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2002;39:15-21.

19. Lemesle G, Sudre A, Bouallal R, et al. Impact of thrombus aspiration use and direct stenting on final myocardial blush score in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med. 2010;11:149-154.

20. Sardella G, Mancone M, Nguyen BL, et al. The effect of thrombectomy on myocardial blush in primary angioplasty:the Randomized Evaluation of Thrombus Aspiration by two thrombectomy devices in acute Myocardial Infarction (RETAMI) trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71:84-91.

21. G DEL, Bellandi F, Huber K, et al. Early glycoprotein IIb-IIIa inhibitors in primary angioplasty-abciximab long-term results (EGYPT-ALT) cooperation:individual patient's data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2011;9:2361-2370.

22. Marra MP, Corbetti F, Cacciavillani L, et al. Relationship between myocardial blush grades, staining, and severe microvascular damage after primary percutaneous coronary intervention a study performed with contrast-enhanced magnetic resonance in a large consecutive series of patients. Am Heart J. 2010;159:1124-1132.

23. Bajaj NS, Singh A, Zhou W, et al. Coronary Microvascular Dysfunction, Left Ventricular Remodeling, and Clinical Outcomes in Patients With Chronic Kidney Impairment. Circulation. 2020;141:21-33.

24. De Luca G, van 't Hof AW, de Boer MJ, et al. Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Eur Heart J. 2004;25:1009-1013.

25. Ng VG, Lansky AJ, Toro S, et al. Prognostic utility of myocardial blush grade after PCI in patients with NSTE-ACS:Analysis from the ACUITY trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;88:215-224.

26. Bottner RK, Morea CJ, Green CR, Renzi RH, Kent KM, Krucoff MW. Quantitation of ischemia during total coronary occlusion with computer-assisted high resolution ST-segment monitoring:effect of collateral flow. J Electrocardiol. 1987;20 Suppl:104-106.

27. Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C, et al. Relation between electrocardiographic ST-segment resolution and early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2005;95:343-348.

28. Verouden NJ, Haeck JD, Kuijt WJ, et al. Clinical and angiographic predictors of ST-segment recovery after primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2010;105:1692-1697.

29. Lefevre T, Garcia E, Reimers B, et al. X-sizer for thrombectomy in acute myocardial infarction improves ST-segment resolution:results of the X-sizer in AMI for negligible embolization and optimal ST resolution (X AMINE ST) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:246-252.

30. De Luca G, Ernst N, van 't Hof AW, et al. Preprocedural Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute anterior myocardial infarction treated by primary angioplasty. Am Heart J. 2005;150:827-831.

31. Brener SJ, Dizon JM, Mehran R, et al. Complementary prognostic utility of myocardial blush grade and ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention:analysis from the HORIZONS-AMI trial. Am Heart J. 2013;166:676-683.

* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital de Cabueñes, Avenida Los Prados 395, 33203 Gijón, España.

Correo electrónico: inigo.lozano@gmail.com (Í. Lozano).

RESUMEN

Introducción y objetivos: La seguridad de la revascularización fisiológica en pacientes diabéticos ha sido poco investigada. El objetivo fue determinar la seguridad de diferir la revascularización basándose en la reserva fraccional de flujo (FFR) o en el índice instantáneo libre de ondas (iFR) en pacientes con diabetes mellitus.

Métodos: Análisis retrospectivo, unicéntrico, de pacientes con estenosis coronarias intermedias en quienes se había diferido la revascularización en función de unos valores de FFR > 0,80 o de iFR > 0,89. Se analizó la incidencia a largo plazo de eventos cardiovasculares adversos mayores, una combinación de muerte por cualquier causa, infarto miocárdico y revascularización del vaso diana (RVD) en pacientes con y sin diabetes. También se evaluó la incidencia de RVD según el tipo de índice fisiológico utilizado para diferir la revascularización.

Resultados: Se evaluaron 164 pacientes diabéticos (214 vasos) y 280 pacientes no diabéticos (379 vasos), con una mediana de seguimiento de 43 meses. No se observaron diferencias significativas en los eventos cardiovasculares adversos mayores entre pacientes con y sin diabetes mellitus (20,1 frente a 13,2%; p = 0,245). La mortalidad por cualquier causa y de causa cardiaca no fue estadísticamente diferente entre ambos grupos en el análisis ajustado (p > 0,05). Se observó una tendencia a una mayor incidencia de infarto de miocardio en los pacientes con diabetes mellitus (6,7 frente a 2,9%; p = 0,063), pero el infarto relacionado con el vaso diana fue similar en ambos grupos (p = 0,906). En general, la RVD fue similar en diabéticos y no diabéticos (4,7 frente a 4,2%; p = 0,787); sin embargo, cuando se analizó según el índice fisiológico, los diabéticos tuvieron una mayor tasa numérica de RVD cuando se utilizó la FFR en la toma de decisiones en comparación con el iFR (6,4 frente a 0,0%; p = 0,064).

Conclusiones: Diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con diabetes mellitus según la FFR o el iFR es seguro en términos de RVD e infarto relacionado con el vaso diana, con una tasa de eventos en el seguimiento a largo plazo similar a la observada en pacientes sin diabetes mellitus.

Palabras clave: Reserva fraccional de flujo. Índice instantáneo libre de ondas. iFR. Diabetes mellitus.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The safety of physiology-based revascularization in patients with diabetes mellitus has been scarcely investigated. Our objective was to determine the safety of deferring revascularization based on the fractional flow reserve (FFR) or the instantaneous wave-free ratio (iFR) in diabetic patients.

Methods: Single-center, retrospective analysis of patients with intermediate coronary stenoses in whom revascularization was deferred based on FFR > 0.80 or iFR > 0.89 values. The long-term rate of major adverse cardiovascular events, a composite of all-cause mortality, myocardial infarction, and target vessel revascularization (TVR), was assessed in diabetic and non-diabetic patients at the follow-up. The rate of TVR based on the type of physiological index used to defer the lesion was also evaluated.

Results: We evaluated 164 diabetic (214 vessels) and 280 non-diabetic patients (379 vessels). No significant differences in the rate of major adverse cardiovascular events was seen between diabetic and non-diabetic patients (20.1% vs 13.2%; P = .245) at a median follow-up of 43 months. All-cause mortality and cardiac death were not statistically different between both groups in the adjusted analysis (P > .05). A trend towards a higher rate of myocardial infarction was seen in diabetic patients (6.7% vs 2.9%; P = .063). However, the rate of target vessel myocardial infarction was similar in both groups (P = .874). Overall, TVR was similar in diabetics and non-diabetics (4.7% vs 4.2%; P = .814); however, when analyzed based on the physiological index, numerically, diabetics had a higher rate of TVR when the FFR was used in the decision-making process compared to when the iFR was used (6.4% vs 0.0%; P = .064).

Conclusions: Deferring the revascularization of intermediate stenoses in patients with DM based on the FFR or the iFR is safe regarding the risk of TVR or target vessel myocardial infarction, with a rate of events at the long-term follow-up similar to that seen in non-diabetic patients.

Keywords: Fractional flow reserve. Instantaneous wave-free ratio. iFR. Diabetes mellitus.

Abreviaturas DM: diabetes mellitus. FFR: reserva fraccional de flujo. iFR: índice instantáneo libre de ondas. MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. RVD: revascularización del vaso diana.

INTRODUCCIÓN

La valoración fisiológica para guiar la revascularización coronaria tiene una recomendación clase IA en las guías actuales de práctica clínica1. Tanto la reserva fraccional de flujo (FFR) como el índice instantáneo libre de ondas (iFR) han demostrado ser herramientas seguras para guiar el tratamiento de revascularización en diferentes escenarios clínicos2-4.

Los resultados del estudio DEFER tras 15 años de seguimiento confirmaron la seguridad a largo plazo de la FFR para diferir el tratamiento de estenosis no significativas a nivel funcional5. Después, los estudios DEFINE-FLAIR y iFR-SWEDEHEART demostraron, tras 1 año de seguimiento, la no inferioridad del iFR frente a la FFR para guiar la revascularización de estenosis moderadas3,6. La utilidad del estudio fisiológico para guiar la revascularización durante el tratamiento de la enfermedad multivaso ha sido confirmada por los estudios FAME y SYNTAX II7,8.

No obstante, el valor pronóstico de la valoración funcional en ciertos grupos de alto riesgo todavía no ha podido establecerse de un modo concluyente. Un análisis conjunto de los estudios DEFINE-FLAIR y iFR-SWEDEHEART demostró que los paciente con síndrome coronario agudo tuvieron una tasa más alta de eventos al diferir la revascularización de los vasos no culpables mediante FFR e iFR en comparación con los pacientes con agina estable3,6. Los pacientes con diabetes mellitus (DM) son un grupo de alto riesgo que tienen una conocida carga de enfermedad cardiovascular más alta y un peor pronóstico, incluida una aterosclerosis coronaria más extensa, una mayor prevalencia de enfermedad multivaso y un avance más rápido de la enfermedad que los pacientes no diabéticos9-11. Las características especiales asociadas al grado y extensión de la aterosclerosis en pacientes con DM plantean dudas de seguridad a la hora de decidir si diferir, o no, la revascularización en esta población de pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar la seguridad a largo plazo del diferimiento de la revascularización de las estenosis intermedias en función de la valoración fisiológica con guía de presión en pacientes diabéticos.

MÉTODOS

Población del estudio

Se trata de un estudio retrospectivo, abierto y de un único centro. La población del estudio fue reclutada de un total de 1.321 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria cuyos índices iFR o FFR se usaron para determinar la necesidad de revascularización coronaria entre enero de 2012 y diciembre de 2016. Se pospuso la revascularización de una o más estenosis en 444 pacientes (34%) tras observarse valores de FFR > 0,80 o iFR > 0,89. El estudio incluyó a pacientes con angina estable y síndrome coronario agudo (con estenosis no culpables valoradas fisiológicamente mediante guía de presión). La población general fue dividida en 2 grupos para poder realizar los análisis pertinentes: pacientes con y sin DM. El primer grupo se definió según los antecedentes médicos incluidos en la historia clínica. El flujograma del estudio con la selección de pacientes se muestra en la figura 1.


Figura 1. Flujograma del estudio. FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas.


Este estudio retrospectivo de cohorte se llevó a cabo según los principios establecidos por la Declaración de Helsinki. No se solicitó el consentimiento informado de los pacientes ni fue necesaria la valoración del comité de investigación debido a la naturaleza del estudio; todos los pacientes incluidos en la base de datos fueron encriptados y su identidad protegida a fin de salvaguardar la privacidad de todos ellos.

Valoración fisiológica

La valoración fisiológica se realizó con las guías de presión disponibles en el mercado (Verrata, Philips Healthcare, Estados Unidos; PressureWire [Certus. Aeris, X] St. Jude Medical, Estados Unidos) siguiendo la técnica estándar descrita con anterioridad3,12. Como práctica de rutina, se administró un bolo intracoronario de nitratos (200 mcg) antes de observar los valores de FFR o iFR. Los casos remitidos para valoración FFR recibieron adenosina IV a razón de 140 µg/kg/min. Los valores de corte para diferir la revascularización fueron FFR > 0,80 o iFR > 0,89. Para descartar la presencia de drift se colocó el sensor de la guía de presión en la punta del catéter guía tras la obtención de las mediciones fisiológicas.

En pacientes con angina estable, la valoración fisiológica se realizó dentro de la misma intervención valorándose todas las estenosis intermedias. En pacientes con síndrome coronario agudo, la valoración fisiológica con guía de presión se realizó en una intervención por etapas solo en los vasos no culpables.

Definición de eventos adversos

El criterio de valoración principal del estudio fue el riesgo de eventos cardiovascular adversos mayores (MACE) a los 4 años definido como un evento compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización del vaso diana (RVD) no programada. Los eventos secundarios fueron: a) todos y cada uno de los ECAM, b) la tasa de infarto de miocardio del vaso diana y c) la tasa de RVD no programada según el índice fisiológico empleado (FFR o iFR).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Las discretas como frecuencias (porcentajes). Las comparativas entre los 2 grupos se realizaronempleando las pruebas t de Student o U Mann Whittney para las variables continuas y la prueba de la χ2 para las variables discretas.

Para analizar el tiempo transcurrido hasta el evento se emplearon el método de Kaplan-Meier y una comparativa de grupos mediante la prueba de Mantel-Cox (prueba de log-rank). Para la comparativa de los objetivos primario y secundarios entre diabéticos y no diabéticos se usó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para así poder calcular el hazard ratio (HR). El análisis ajustado se realizó en función de la edad, sexo, hipertensión, dislipemia, hábito tabáquico, insuficiencia renal crónica y antecedentes de accidente cerebrovascular, intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización coronaria.

Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales con intervalos de confianza el 95% (IC95%). Los valores p < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. Se emplearon los paquetes estadísticos SPSS versión 23.0 (IBM Corp, Armonk, NY, Estados Unidos) y STATA versión 15 (Stata Corp, College Station, TX, Estados Unidos) para realizar todos los cálculos.

RESULTADOS

Características clínicas y angiográficas basales

Las características clínicas basales se muestran en la tabla 1. La media de edad de la población del estudio fue de 68,4 años. El 39,6% eran pacientes con DM (164 pacientes). Como cabía esperar, los pacientes con DM tenían más factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades que sus homólogos sin DM. No se observaron diferencias significativas en los síntomas de presentación entre los 2 grupos a estudio (p > 0,05). La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo tras el alta hospitalaria y no se observaron diferencias significativas entre pacientes con y sin DM (p > 0,05).


Tabla 1. Características basales

Total (N = 444) Diabéticos (N = 164) No diabéticos (N = 280) p
Características clínicas, n (%)
Sexo 0,026
 Varón 340 (76,5) 116 (70,7) 224 (80,0)
 Mujer 104 (23,4) 48 (29,3) 56 (20,0)
Edad (año) 68,41 70,02 67,46 0,003
Hipertensión arterial 321 (72,3) 138 (84,1) 183 (65,4) < 0,001
Hiperlipemia 287 (64,6) 124 (75,6) 163 (58,2) < 0,001
>Hábito tabáquico en la actualidad 253 (57,0) 85 (51,8) 168 (60,0) 0,093
Insuficiencia renal crónica 41 (9,2) 29 (17,7) 12 (4,3) 0,000
EPOC 30 (6,8) 9 (5,5) 21 (7,5) 0,415
Enfermedad cerebrovascular previa 21 (4,7) 12 (7,3) 9 (3,2) 0,049
Enfermedad vascular periférica 38 (8,6) 18 (11,0) 20 (7,1) 0,164
IAM previo 47 (10,6) 17 (10,4) 30 (10,7) 0,908
ICP previa 220 (49,5) 70 (42,7) 150 (53,6) 0,027
CABG previa 13 (2,9) 9 (5,5) 4 (1,4) 0,019
Síntomas de presentación, N (%)
Infarto de miocardio 148 (33,3) 46 (28,0) 102 (36,4) 0,302
Angina inestable 89 (20,0) 33 (20,1) 56 (20,0)
Angina estable 112 (25,2) 44 (26,8) 68 (24,3)
Isquemia silente 46 (10,4) 22 (13,4) 24 (8,6)
Otros 49 (11,0) 19 (11,6) 30 (10,7)
Tratamiento al alta, N (%)
Ácido acetilsalicílicoa 408 (93,8) 150 (94,3) 258 (93,5) 0,720
Clopidogrela 165 (37,9) 53 (33,3) 112 (40,6) 0,134
Prasugrela 22 (5,1) 9 (5,7) 13 (4,7) 0,663
Ticagrelora 78 (17,9) 30 (18,9) 48 (17,4) 0,699
TAPD 332 (56,3) 111 (52,6) 221 (58,3) 0,181
Estatinasb 396 (93,2) 148 (93,1) 248 (93,2) 0,952
Bloqueadores betab 334 (78,6) 121 (76,1) 213 (80,1) 0,334
IECAb 324 (76,2) 126 (79,2) 198 (74,4) 0,260
Acenocoumarola 41 (9,4) 18 (11,3) 23 (8,3) 0,304
Insulina 53 (8,9) 53 (24,8)

CABG: cirugía de revascularización coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

a n = 435.

b n = 425.


Características de los vasos con diferimiento de la revascularización

De manera general se difirió la revascularización en vasos con estenosis de gravedad intermedia (porcentaje de estenosis por diámetro, 59,73 ± 9,2%). La arteria más estudiada fue la descendente anterior (43,2%). En la mayoría de los pacientes se procedió a diferir la revascularización de 1 solo vaso (72,7%). No obstante, en aproximadamente el 4% de los pacientes, esta se difirió en 3 vasos dentro de la misma intervención.

En la población de nuestro estudio, el diferimiento de la revascularización se basó principalmente en la FFR (434 vasos, 73,2%) y, después, en iFR (159 vasos, 26,8%). Esta misma proporción se aplicó a pacientes con DM: se procedió a diferir la revascularización en 157 vasos (73,4%) tras observar los valores de FFR frente a 57 vasos (26,6%) tras observar los valores de iFR. Los valores medios de la población general, tanto de FFR como de iFR, fueron 0,87 ± 0,46 y 0,94 ± 0,41, respectivamente, y no se observaron diferencias significativas entre pacientes diabéticos y no diabéticos (tabla 2).


Tabla 2. Características de las arterias diferidas

Total (N = 593) Diabéticos (N = 214) No diabéticos (N = 379) p
Vaso diferido
 TCI 25 (4,2) 8 (3,7) 17 (4,5) 0,664
 DA 256 (43,2) 90 (42,1) 166 (43,8) 0,681
 CXI 173 (29,2) 59 (27,6) 114 (30,1) 0,519
 CD 138 (23,3) 57 (26,6) 81 (21,4) 0,145
Número de vasos diferidos por paciente*
 1 vaso 323 (72,7) 122 (74,4) 201 (71,8) 0,475
 2 vasos 98 (22,1) 35 (21,3) 63 (22,5)
 3 vasos 19 (4,3) 7 (4,3) 12 (4,3)
 4 vasos 4 (0,9) 4 (1,4) 0 (0,0)
Parámetros fisiológicos coronarios
 Valores medios de la FFR 0,87 ± 0,46 0,86 ± 0,41 0,87 ± 0,48 0,387
 Valores medios del iFR 0,94 ± 0,41 0,94 ± 0,43 0,95 ± 0,40 0,091
 Diferimiento en función de los valores de FFR observados 434 (73,2) 157 (73,4) 277 (73,1) 0,942
 Diferimiento en función de los valores de iFR observados 159 (26,8) 57 (26,6) 102 (26,9) 0,942

CD, coronaria derecha; CXI: circunfleja izquierda; DA: descendente anterior; FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas; TCI, tronco común izquierdo.

* n = 444.


Resultados clínicos en el seguimiento a largo plazo según la presencia o no, de diabetes

La mediana de seguimiento fue de 43 meses [rango intercuartílico, 31,1-55,8], no observándose ninguna diferencia entre pacientes con y sin DM. Los resultados clínicos se muestran en la tabla 3. Los diabéticos presentaron tasas más altas de MACE (33 pacientes [20,1%] frente a 37 pacientes [13,2%] en pacientes sin DM), aunque se trató de una diferencia sin significación estadística en el análisis ajustado (HR = 0,98; IC95%, 0,46-2,11; p = 0,964). La tasa de mortalidad por cualquier causa fue mayor entre los diabéticos (18 pacientes [10,8%] frente a 15 pacientes [5,3%]) que entre los no diabéticos, pero las tasas de muerte cardiovascular no fueron estadísticamente diferentes en ninguno de los 2 grupos (3,1 frente al 2,1%). Se observó una tendencia hacia una tasa más alta de infarto de miocardio entre pacientes con DM (6,7 frente al 2,9%; p = 0,063), sin embargo la tasa de infarto de miocardio del vaso diana fue parecido en ambos grupos (HR = 0,87; IC95%, 0,15-4,89; p = 0,906). Se observaron tasassimilares de revascularización y RVD no programadas entre diabéticos y no diabéticos (figura 2 y tabla 3).


Tabla 3. Eventos clínicos tras 4 años de seguimiento en función de la presencia o ausencia de diabetes

Diabéticos (N = 164) No diabéticos (N = 280) Análisis no ajustado Análisis completamente ajustado*
HR (IC95%) p HR (IC95%) p
MACE 33 (20,1) 37 (13,2) 1,58 (0,99-2,53) 0,058 0,98 (0,46-2,11) 0,964
Mortalidad por cualquier causa 18 (10,8) 15 (5,3) 2,10 (1,06-4,17) 0,034 2,01 (0,92-4,40) 0,079
Muerte cardiovascular 5 (3,1) 6 (2,1) 1,45 (0,44-4,74) 0,543 0,72 (0,19- 2,76) 0,641
Infarto de miocardio 11 (6,7) 8 (2,9) 2,54 (1,02-6,32) 0,045 2,56 (0,95- 6,91) 0,063
Revascularización no programada 17 (10,4) 20 (7,1) 1,53 (0,80-2,93) 0,195 1,55 (0,77- 3,10 0,219
Diabéticos (N = 214) No diabéticos (N = 379) Análisis no ajustado Análisis completamente ajustado*
HR (IC95%) p HR (IC95%) p
Infarto de miocardio del vaso diana 2 (0,9) 4 (1,1) 0,96 (0,18-5,23) 0,971 0,87 (0,15- 4,89) 0,874
Revascularización del vaso diana 10 (4,7) 16 (4,2) 1,15 (0,52-2,54) 0,767 1,14 (0,38- 3,42) 0,814

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, revascularización del vaso diana).

* Tanto el HR como los valores p se obtuvieron tras ajustar el modelo con diferentes variables basales (edad, hipertensión, dislipemia, hábito tabáquico, insuficiencia renal crónica y antecedentes de intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización coronaria).


Figura 2. Resultados clínicos en pacientes diabéticos y no diabéticos tras 4 años de seguimiento. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.


Resultados clínicos a largo plazo según el índice fisiológico utilizado para diferir la revascularización

En pacientes con DM el índice fisiológico empleado (FFR o iFR) para el diferimiento de la revascularización no se asoció a diferencias estadísticamente significativas en las tasas de MACE (p = 0,688) ni a diferencias importantes de mortalidad por cualquier causa, muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización no programada. Se observaron tasas similares de infarto de miocardio del vaso diana en pacientes diferidos con ambas técnicas (con independencia de si tenían DM o no (tabla 4).


Tabla 4. Resultados clínicos tras 4 años de seguimiento según la técnica empleada para diferir la revascularización

Pacientes diferidos en función de los valores FFR observados (N = 347) Pacientes diferidos en función de los valores iFR observados (N = 97) p (log-rank)
MACE 59 (17,0) 11 (11,3) 0,288
 Diabéticos 27 (21,1) 6 (16,7) 0,688
 No diabéticos 32 (14,6) 5 (8,2) 0,277
Mortalidad por cualquier causa 25 (7,2) 8 (8,3) 0,574
 Diabéticos 13 (10,2) 5 (13,9) 0,417
 No diabéticos 12 (5,5) 3 (4,9) 0,972
Mortalidad cardiovascular 8 (2,3) 3 (3,1) 0,593
 Diabéticos 4 (3,1) 1 (2,8) 0,964
 No diabéticos 4 (1,8) 2 (3,3) 0,436
Infarto de miocardio 16 (4,6) 3 (3,1) 0,762
 Diabéticos 10 (7,8) 1 (2,8) 0,396
 No diabéticos 6 (2,7) 2 (3,3) 0,596
Revascularización no programada 33 (9,5) 4 (4,1) 0,133
 Diabéticos 16 (12,5) 1 (2,8) 0,112
 No diabéticos 17 (7,8) 3 (4,9) 0,542
Pacientes diferidos en función de los valores FFR observados (N = 434) Pacientes diferidos en función de los valores iFR observados (N = 159) p (log-rank)
Infarto de miocardio del vaso diana 4 (0,9) 2 (1,3) 0,527
 Diabéticos 2 (1,3) 0 (0,0) 0,433
 No diabéticos 2 (0,7) 2 (2,0) 0,172
Revascularización del vaso diana 24 (5,5) 2 (1,3) 0,037
 Diabéticos 10 (6,4) 0 (0,0) 0,064
 No diabéticos 14 (5,1) 2 (2,0) 0,244

FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, revascularización del vaso diana).


La tasa de RVD fue mucho más alta en pacientes diferidos según los valores de FFR que según los valores de iFR (24 [5,5%] frente a 2 [1,3%]; p = 0,037). Este resultado se debió, principalmente, a una tendencia significativa hacia una tasa más alta de RVD en pacientes con DM diferidos según los valores de FFR que en pacientes diabéticos diferidos según los valores de iFR (10 [6.4%] frente a 0 [0%]), lo cual no tuvo significación estadística (p = 0,065). Esta tendencia hacia un índice más bajo de RVD en vasos diferidos según los valores del iFR no se observó en pacientes sin DM (14 [5,1%] frente a 2 [2,0%]; p = 0,244) (figura 3).



Figura 3. Revascularización del vaso diana según la técnica utilizada para diferir la revascularización tras 4 años de seguimiento. FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas.

DISCUSIÓN

Estos fueron los principales hallazgos del estudio: a) los pacientes con DM presentaban índices altos de MACE. No obstante, diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM en función de los resultados obtenidos en una valoración fisiológica realizada mediante guía de presión es seguro en lo que respecta al riesgo de RVD o infarto de miocardio del vaso diana con una tasa de eventos a largo plazo similar a la descrita en pacientes no diabéticos; b) ambos índices, FFR e iFR, se pueden usar de manera segura para diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos; c) se observó una tendencia hacia una tas más alta de RVD en pacientes diabéticos diferidos según los valores de FFR.

Resultados clínicos en función de la presencia o no de diabetes mellitus

Comparado con la valoración angiográfica, usar la fisiología coronaria para guiar la revascularización mejora los resultados de los pacientes3,6,7,13. En la actualidad, las guías de práctica clínica dan a los índices fisiológicos FFR e iFR una recomendación clase IA, en materia de valoración funcional de las estenosis coronarias para guiar la revascularización1.

Los diabéticos son una población de alto riesgo, con una carga aterosclerótica más agresiva y acelerada que los no diabéticos. En el estudio PARADIGM ((Progression of atherosclerotic plaque determined by computed tomographic angiography imaging), la presencia de DM fue un factor de riesgo independiente para el avance de la placa14. En un análisis conjunto de 5 estudios sobre ecografías intravasculares, Nicholls SJ et al. confirmaron que los pacientes con DM presentaban un volumen porcentual de placa de ateroma mayor y un avance más rápido de dicha placa15.

Aproximadamente el 25% de los pacientes de importantes estudios que demostraron la efectividad de la FFR y el iFR tenían DM3,4,6,16,17. Si es, o no, seguro diferir la revascularización según los índices fisiológicos observados en el contexto de la DM no ha sido objeto de estudio como tal en ensayos clínicos aleatorizados. Por otro lado, los resultados de los pocos estudios no aleatorizados realizados hasta la fecha que han analizado el tratamiento guiado mediante valoración fisiológica en pacientes diabéticos ofrecen resultados contradictorios18,19.

Domínguez-Franco et al. analizaron la seguridad pronóstica del índice FFR en diabéticos. Aunque sus resultados coinciden con los nuestros en el sentido de que no se observaron diferencias en la RVD en el seguimiento a largo plazo tras diferir la revascularización en pacientes con o sin DM, la aplicabilidad y fortaleza de su estudio son limitadas por el pequeño tamaño de la muestra (136 pacientes, 144 lesiones). Además, el valor de corte de la FFR empleado en el proceso de toma de decisiones fue de 0,75 mientras que, en la práctica contemporánea, suelen usarse valores de corte de 0,8018.

Recientemente, Kennedy et al. analizaron a 250 pacientes (128 y 122 pacientes con y sin DM, respectivamente) y descubrieron que la DM se asoció a un índice más alto de estenosis diferidas fracasadas (18,1 frente al 7,5%; p ≤ 0,01, ajuste según el modelo de regresión de Cox (HR = 3,65; IC95%, 1,40-9,53; p < 0,01) y revascularización de la lesión diana de la lesión diferida (17,2 frente al 7,5%; HR = 3,52; IC95%, 1,34-9,30; p = 0,01). No obstante, igual que ocurrió en nuestros resultados, no se observaron diferencias significativas en la tasa de infarto de miocardio del vaso diana (6,1 frente al 2,0%; HR = 3,34; IC95%, 0,64-17,30; p = 0,15)19. La tasa de RLD descrita en el anterior estudio es mucho más alta que el de nuestra población y el de anteriores estudios (por ejemplo, en el FAME, el índice de RLD a los 2 años fue del 3,2% en lesiones FFR negativas)2. Estas diferencias podrían estar asociadas a las características del tratamiento médico concomitante que no se especificó pero que podría haber jugado un papel crítico en la evolución de los pacientes con DM. En la población de nuestro estudio la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo y más del 93% recibió estatinas. El anterior estudio, no obstante, no especificó el tratamiento médico empleado. Otro factor importante es el porcentaje de pacientes insulinodependientes con DM (el 42% en el anterior estudio frente al 24% en nuestra población). En otro estudio los mismos autores comunicaron que el tratamiento con insulina fue un factor predictivo del fracaso de la lesión diferida en pacientes con valores FFR observados > 0,8020. Por lo tanto, el perfil de riesgo tan desigual de las distintas poblaciones explicaría la variabilidad de los resultados obtenidos. Nuestro estudio, con una muestra de mayor tamaño, demuestra que, comparado con los no diabéticos, diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos es seguro hasta el punto de que no se observan diferencias en la RVD durante el seguimiento. Otro estudio con resultados parecidos fue el de Van Belle et al. que comprobaron que la FFR es una herramienta importante para redefinir la gravedad de la estenosis en pacientes con DM, con buenos resultados al cabo de 1 año en pacientes diferidos (HR = 0,77; IC95%, 0,47-1,25; p = 0,29; pacientes con DM reclasificados frente a no reclasificados)21.

Resultados clínicos según el índice fisiológico empleado para diferir la revascularización

Nuestros resultados sugieren que tanto la FFR como el iFR se pueden utilizar de forma segura para diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM. Nuestros hallazgos con tasas bajas de MACE durante el seguimiento coinciden con el subanálisis de pacientes con DM del estudio DEFINE-FLAIR comparado con el seguimiento a 1 año22. No deja de ser interesante que observáramos una tendencia hacia una tasa más alto de RVD en pacientes diabéticos diferidos con la FFR que con el iFR. Esto podría deberse a la presencia de disfunción microvascular en pacientes diabéticos y a una mejor correlación del iFR con índices que se usan para valorar la microcirculación como la reserva de flujo coronario (RFC). Un estudio comparó el rendimiento de los índices fisiológicos, iFR y FFR, frente a la RFC invasiva en 216 estenosis, encontró una correlación mucho más sólida y un mayor rendimiento diagnóstico para el iFR (área bajo la curva ROC del iFR, 0,82 frente a área bajo la curva ROC de la FFR, 0,72; p < 0,001, para una reserva de velocidad del flujo coronario = 2)23. Cook et al. analizaron 567 vasos con guías de presión equipadas con sensor en la punta y guías intracoronarias Doppler. Descubrieron que en presencia de FFR–/iFR+ discrepantes tanto la velocidad del flujo hiperémico como la RFC eran parecidas a las del grupo FFR+/iFR+ (p > 0,05). No obstante, en presencia de FFR+/iFR– discrepantes, la velocidad del flujo hiperémico y la RFC eran parecidas tanto a los índices FFR–/iFR– como a los grupos coronarios no obstruidos (p > 0,05)24. Estos hallazgos explicarían el peor rendimiento de la FFR en presencia de disfunción microvascular, así como la tendencia observada hacia una mayor RVD en pacientes diabéticos diferidos tras observar los valores FFR. Resulta interesante que esta tendencia no se observó en pacientes sin DM, lo cual avalaría la hipótesis del compromiso microvascular como una de las posibles causas para las diferencias descritas entre los 2 índices.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio no aleatorizado, retrospectivo, observacional y de un único centro. Los resultados deben analizarse con cautela e interpretarse, solo, como generadores de hipótesis dado el pequeño tamaño de la muestra que limita el poder estadístico del estudio. Se valoró fisiológicamente a más pacientes con el índice FFR que con el iFR, lo cual podría haber influido en los resultados obtenidos. Ni los médicos ni los pacientes se mantuvieron ciegos a los resultados fisiológicos, lo cual podrían haber influido en futuras decisiones de revascularización. En la mayoría de los pacientes la revascularización solo se difirió en 1 vaso, lo cual quiere decir que es complejo extrapolar estos datos a pacientes con enfermedad multivaso. Por último, en esta población de pacientes, no se valoró la disfunción microvascular, razón por la cual no se pudo determinar el verdadero impacto que esto tuvo en los resultados.

CONCLUSIONES

Diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM según los índices FFR o iFR observados es seguro en lo que respecta al riesgo de RVD o infarto de miocardio del vaso diana con un índice similar de estos eventos en el seguimiento a largo plazo comparado con el índice descrito en pacientes no diabéticos.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A.F. Castro-Mejía y A. Travieso-González contribuyeron a la idea y diseño del estudio, a la adquisición, análisis e interpretación de los datos, así como a la redacción del artículo, M.J. Pérez-Vizcayno contribuyó tanto al análisis como a la interpretación de los datos, H. Mejía-Rentería, I.J. Núñez-Gil, P. Salinas, L. Nombela-Franco, P. Jiménez-Quevedo, A. Fernández-Ortiz y C. Macaya contribuyeron tanto a la redacción del artículo como a la revisión crítica de su contenido intelectual. J. Escaned y N. Gonzalo contribuyeron a la redacción del artículo, llevaron a cabo la revisión crítica de su contenido intelectual y dieron su aprobación a la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J Núñez-Gil es consultor de Aztrazeneca. P. Salinas declaró haber recibido honorarios por su labor como conferenciante para Boston Scientific, Terumo, Alvinedica y Biomenco. L. Nombela-Franco ha declarado ser proctor de Abbott y haber recibido honorarios por su labor como conferenciante para Edwards Lifesciences Inc. A. Fernández-Ortiz es conferenciante en eventos de formación para Medtronic, Biotronik, Biosensor y Bayer. J. Escaned es conferenciante y consultor de Abbott, Boston Scientific y Philips y declaró haber recibido honorarios de Philips Volcano, Boston Scientific y Abbott/St. Jude Medical fuera del ámbito del presente estudio. N. Gonzalo es conferenciante en eventos de formación para Abbott y Boston Scientific. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Tanto la FFR como el iFR han demostrado ser herramientas seguras para guiar el tratamiento de revascularización en diferentes escenarios clínicos en el seguimiento a largo plazo. No obstante, la seguridad de las revascularizaciones basadas en índices fisiológicos en pacientes diabéticos en riesgo alto de sufrir eventos cardiovasculares apenas se ha estudiado.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos en función de los resultados obtenidos en una valoración fisiológica realizada mediante guía de presión es seguro y tiene una tasa baja de ocurrencia de eventos secundarios, en el vaso diferido, similar a las tasas descritas en pacientes no diabéticos durante el seguimiento a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018;40:87-165.

2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease:2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;56:177-184.

3. Davies JE, Sen S, Dehbi HM, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. New Engl J Med. 2017;376:1824-1834.

4. Escaned J, Ryan N, Mejia-Renteria H, et al. Safety of the Deferral of Coronary Revascularization on the Basis of Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve Measurements in Stable Coronary Artery Disease and Acute Coronary Syndromes. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1437-1449.

5. Zimmermann FM, Ferrara A, Johnson NP, et al. Deferral vs performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis:15-year follow-up of the DEFER trial. Eur Heart J. 2015;36:3182-3188.

6. Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. New Engl J Med. 2017;376:1813-1823.

7. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease:1-year results of the SYNTAX II study. Eur Heart J. 2017;38:3124-3134.

8. van Nunen LX, Zimmermann FM, Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guidance of PCI in patients with multivessel coronary artery disease (FAME):5-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386:853-1860.

9. Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, et al. Diabetes mellitus:the major risk factor in unstable coronary artery disease even after consideration of the extent of coronary artery disease and benefits of revascularization. J Am Coll Cardiol. 2004;43:585-591.

10. Castro Mejia A, Ortega Armas M, Lopez Ferreo L. Factores de riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica angiográficamente severa:diferencias según sexo. Rev Cuba Cardiol Cir Cardiovasc. 2015;21:7p.

11. Esper RB, Farkouh ME, Ribeiro EE, et al. SYNTAX Score in Patients With Diabetes Undergoing Coronary Revascularization in the FREEDOM Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2826-2837.

12. Jeremias A, Kirtane AJ, Stone GW. A Test in Context. Fractional Flow Reserve:Accuracy, Prognostic Implications, and Limitations. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2748-2758.

13. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. New Engl J Med. 2009;360:213-224.

14. Kim U, Leipsic JA, Sellers SL, et al. Natural History of Diabetic Coronary Atherosclerosis by Quantitative Measurement of Serial Coronary Computed Tomographic Angiography. Results of the PARADIGM Study (Progression of Atherosclerotic Plaque Determined by Computed Tomographic Angiography Imaging). J Am Coll Cardiol Img. 2018:11:1461-1471.

15. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Kalidindi S, et al. Effect of Diabetes on Progression of Coronary Atherosclerosis and Arterial Remodeling:A Pooled Analysis of 5 Intravascular Ultrasound Trials. J Am Coll Cardiol. 2008;52:255-262.

16. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. New Engl J Med. 2018;379:250-259.

17. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. New Engl J Med. 2014;371:1208-1217.

18. Domínguez-Franco AJ, Jiménez-Navarro MF, Muñoz-García AJ, et al. Pronóstico a largo plazo de diferir la intervención coronaria en diabéticos sobre la base de la reserva fraccional de flujo. Rev Esp Cardiol. 2008;61:352-359.

19. Kennedy MW, Kaplan E, Hermanides RS, et al. Clinical outcomes of deferred revascularisation using fractional flow reserve in patients with and without diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2016;15:100.

20. Kennedy MW, Fabris E, Hermanides RS, et al. Factors associated with deferred lesion failure following fractional flow reserve assessment in patients with diabetes mellitus. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:1077-1083.

21. Van Belle E, Cosenza A, Baptista SB, et al. Usefulness of Routine Fractional Flow Reserve for Clinical Management of Coronary Artery Disease in Patients With Diabetes. JAMA Cardiol. 2020;5:272-281.

22. Lee JM, Choi KH, Koo BK, et al. Comparison of Major Adverse Cardiac Events Between Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve-Guided Strategy in Patients With or Without Type 2 Diabetes:A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2019;4:857-864.

23. Petraco R, van de Hoef TP, Nijjer S, et al. Baseline instantaneous wave-free ratio as a pressure-only estimation of underlying coronary flow reserve:results of the JUSTIFY-CFR Study (Joined Coronary Pressure and Flow Analysis to Determine Diagnostic Characteristics of Basal and Hyperemic Indices of Functional Lesion Severity-Coronary Flow Reserve). Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:492-502.

24. Cook CM, Jeremias A, Petraco R, et al. Fractional Flow Reserve/Instantaneous Wave-Free Ratio Discordance in Angiographically Intermediate Coronary Stenoses:An Analysis Using Doppler-Derived Coronary Flow Measurements. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:2514-2524.

* Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología Intervencionista, Instituto Cardiovascular, Hospital Universitario Clínico San Carlos, IdISSC, Universidad Complutense, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.

Correo electrónico: nieves_gonzalo@yahoo.es (N. Gonzalo).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los aneurismas coronarios son una situación compleja. Planteamos como objetivo principal describir la frecuencia de utilización de stents recubiertos (grafts) para su tratamiento y caracterizar sus resultados a largo plazo en comparación con stents farmacoactivos.

Métodos: Estudio observacional ambispectivo, con información procedente del Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR) (NCT-02563626). Se seleccionaron los pacientes que recibieron un stent-graft o un stent farmacoactivo en la zona del aneurisma.

Resultados: Un total de 17 pacientes recibieron al menos un stent-graft y 196 un stent farmacoactivo en la zona aneurismática. Se observa un predominio del sexo masculino y una mayor frecuencia de dislipemia, antecedentes de coronariopatía, enfermedad coronaria revascularizada previamente y aneurismas gigantes en la cohorte de stent-graft. Como variables independientes predictoras del desarrollo del evento combinado (muerte por cualquier causa, insuficiencia cardiaca, angina inestable, reinfarto, ictus, embolia sistémica, sangrado o cualquier complicación en el aneurisma), tras una mediana de seguimiento de 38 meses, destacaron la existencia de conectivopatías (hazard ratio [HR] = 5,94; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,82-19,37), la disfunción del ventrículo izquierdo ≤ 55% (HR = 1,84; IC95%, 1,09-3,1) y la indicación aguda del cateterismo índice (HR = 2,98; IC95%, 1,39-6,3). El uso de stent-grafts comparado con el de stents farmacoactivos no se asoció al desarrollo de más eventos combinados (23,5 frente a 29,6%; p = 0,598).

Conclusiones: El uso de stents recubiertos en aneurismas coronarios es factible y seguro a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento de este tipo de lesiones complejas.

Palabras clave: Aneurismas coronarios. Registro. Resultados. Stent. Stent-graft. Angioplastia.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Coronary artery aneurysms are a complex situation. Our main objective is to describe the frequency of use of covered stents (grafts) for their management, as well as to characterize their long-term results compared to drug-eluting stents.

Methods: Ambispective observational study with data from the International Coronary Artery Aneurysm Registry (CAAR) (NCT-02563626). Only patients who received a stent-graft or a drug-eluting stent where the aneurysm occurred were selected.

Results: A total of 17 patients received, at least, 1 stent-graft while 196 received 1 drug-eluting in the aneurysmal vessel. Male predominance, a higher rate of dyslipidemia, a past medical history of coronary artery disease, previously revascularized coronary artery disease, and giant aneurysms were reported in the stent-graft cohort. The independent predictive variables of the composite endpoint of all-cause mortality, heart failure, unstable angina, reinfarction, stroke, systemic embolism, bleeding or any aneurysmal complications at the median follow-up of 38 months were suggestive of the existence of connective tissue diseases (HR, 5.94; 95%CI, 1.82-19.37), left ventricular dysfunction ≤ 55% (HR, 1.84; 95%CI, 1.09-3.1), and an acute indication for heart catheterization (HR, 2.98; 95%CI, 1.39-6.3). The use of stent-grafts was not associated with the occurrence of more composite endpoints (23.5% vs 29.6%; P = .598).

Conclusions: The use of stent-grafts to treat coronary aneurysms is feasible and safe in the long-term. Randomized clinical trials are needed to decide what the best treatment is for these complex lesions.

Keywords: Coronary aneurysm. Registry. Stent. Stent graft. Angioplasty.

Abreviaturas FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones de aneurismas coronarios datan del año 1761, de la mano de Morgagni, y la primera serie, que recogió 21 enfermos, es de 19291-4. Desde entonces, con la implementación de las técnicas de imagen y de la angiografía coronaria se ha descrito una incidencia variable, de entre el 0,3 y el 12% en diversas series5. De una cohorte con más de 436.000 coronariografías contemporáneas, en un registro internacional se ha estimado una incidencia global del 0,35%5. El tratamiento, al igual que la presentación y el perfil clínico, es muy variado5,6. Sin embargo, es frecuente que se precise un procedimiento revascularizador6. Entre las opciones disponibles, en los últimos años se ha postulado el uso de stents cubiertos (grafts) para excluir los aneurismas coronarios5-14.

Dichos dispositivos, inicialmente desarrollados para otras indicaciones15 (por ejemplo, las perforaciones coronarias), han mostrado ser útiles y seguros en el corto plazo en casos y series publicados7-10,12.

El objetivo principal del presente trabajo es describir la frecuencia de utilización de este tipo de stents para el tratamiento de los aneurismas coronarios y caracterizar sus resultados a largo plazo, empleando como grupo control pacientes con stents farmacoactivos, que han demostrado buenos resultados en este contexto5.

MÉTODOS

Se emplea información recogida en el Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR) (NCT-02563626)16. Con una metodología ya publicada, dicho registro incluyó de forma ambispectiva datos de pacientes adultos (≥ 18 años) que precisaron una coronariografía invasiva por cualquier motivo en 32 hospitales de 9 países5. Se consideró como aneurisma coronario la dilatación focal (< 1/3 del vaso) de más de 1,5 veces el diámetro del vaso en un segmento sano adyacente; aneurisma gigante se definió como una dilatación de 4 veces el diámetro de referencia16. Se recomendó a los investigadores que recogieran de manera consecutiva los casos en periodos de tiempo concretos y cerrados. Se recopilaron las variables clínicas y procedurales, así como los eventos durante la estancia hospitalaria índice, considerada como el momento en que se describió por primera vez que el paciente tenía, al menos, un aneurisma coronario. Posteriormente, tras considerar que el paciente era elegible, se llevó a cabo un seguimiento clínico, por medio de la información recogida en la historia clínica en las revisiones en consulta o por contacto telefónico. Como ya se ha mencionado en publicaciones previas, inicialmente el protocolo fue aprobado por el comité ético del centro coordinador y luego por los de aquellos centros que lo precisaron. La información se recogió de manera anonimizada y los pacientes dieron su consentimiento informado para todos los procedimientos del presente estudio; las decisiones clínicas fueron tomadas en todo momento por los médicos responsables de cada paciente, sin ninguna influencia del protocolo del estudio. En el análisis se incluyeron exclusivamente aquellos enfermos que recibieron un stent-graft o un stent farmacoactivo en una zona aneurismática.

El objetivo principal fue describir la utilización en la vida real de stent-grafts para aneurismas coronarios. Los objetivos secundarios fueron determinar los eventos en el seguimiento a largo plazo. Asimismo, como objetivo secundario se planteó hacer una comparación con los pacientes que recibieron stents farmacoactivos en la zona aneurismática. En caso de implantarse ambos tipos de stents, se consideró al paciente en el grupo de stent-graft. Igualmente, los análisis se llevaron a cabo por paciente.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS v24.0 (IBM-SPSS, Estados Unidos). Los datos se presentan como media ± desviación estándar o como mediana y rango, según corresponda. Las variables categóricas se representan con porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba χ2 de Pearson para las variables cualitativas, y la prueba t de Student o las pruebas U de Mann-Whitney o Wilcoxon, según correspondiera, para las variables continuas. Las curvas de supervivencia libre de eventos a largo plazo para los diferentes análisis y grupos se obtuvieron mediante el método de Kaplan-Meier, y en ellas, las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de log rank.

Para la parsimonia se emplearon modelos multivariable en los que, para evitar el exceso de variables incluidas en el análisis, se seleccionaron aquellas que obtuvieron un valor de p ≤ 0,10 en el estudio univariante, que se detallan más adelante. Las razones de riesgo (hazard ratio, HR) y los intervalos de confianza se calcularon al 95% (IC95%), de acuerdo con el análisis de regresión logística de Cox escalonada hacia atrás (Wald). El nivel de significación estadística se estableció para una p < 0,05 de dos colas.

RESULTADOS

De los 1.565 pacientes considerados finalmente en el registro global, 250 fueron remitidos a cirugía coronaria y 829 recibieron algún tipo de revascularización percutánea5. De estos, 17 enfermos recibieron, al menos, un stent-graft como tratamiento de su aneurisma coronario. Además, 196 pacientes recibieron un stent farmacoactivo en la zona aneurismática. Por tanto, en los subsiguientes análisis de este trabajo se incluyeron los mencionados 17 y 196 pacientes, respectivamente. La figura 1 muestra el flujo de pacientes.


Figura 1. Flujo de los pacientes del registro. Los rodeados por una elipse son los que se analizan en el presente estudio. Se consideraron en el grupo de stent-graft si recibieron alguno de este tipo, independientemente de otros dispositivos.


Aproximadamente el 8% de los enfermos en quienes se trató el área aneurismática en concreto recibieron un stent-graft. La tabla 1 presenta las características clínicas y angiográficas, y los eventos a largo plazo, tanto de los pacientes que recibieron un stent recubierto como de aquellos a quienes se implantó un stent farmacoactivo. Se observa un predominio del sexo masculino y una mayor frecuencia de dislipemia, antecedentes de coronariopatía, enfermedad coronaria con un procedimiento revascularizador previo y aneurismas gigantes en la cohorte de stent-graft. La frecuencia y el tipo de complicaciones a largo plazo, con una mediana de seguimiento global de 38 meses, se detallan en la tabla 1. Durante el seguimiento no se hallaron diferencias significativas en cuanto a eventos clínicos. Se observó una tasa de evento combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) del 29,6% en los que recibieron stents farmacoactivos, en comparación con un 23,5% para los portadores de stent-graft. De forma individual, el evento más frecuente en el grupo con stent-grafts fue la angina inestable (11,8%), y en el de stents farmacoactivos fueron la angina inestable (10,2%) y el fallecimiento (10,2%). Los eventos individuales se especifican en la tabla 1.


Tabla 1. Características generales de los pacientes que recibieron un stent-graft comparados con aquellos que recibieron un stent farmacoactivo como tratamiento principal de un aneurisma coronario

Pacientes Stent-graft (n = 17) Stent farmacoactivo (n = 196) p
Características clínicas
Edad, años 61,47 ± 13,8 63,84 ± 12,8 0,467
Sexo, varón 16 (94,1) 146 (74,5) 0,069
Hipertensión arterial 11 (64,7) 142 (72,4) 0,496
Dislipemia 15 (88,2) 119 (60,7) 0,024
Diabetes 3 (17,6) 58 (29,6) 0,296
Hábito tabáquico 0,218
 Activo 10 (58,8) 82 (41,8)
 Exfumador 3 (17,6) 25 (12,8)
Antecedentes familiares de coronariopatía 7 (41,2) 14 (7,1) < 0,001
Insuficiencia renal (Cr < 30) 1 (5,9) 14 (7,1) 0,846
Vasculopatía periférica 1 (5,9) 18 (9,2) 0,647
Aortopatía – aneurismas 1 (5,9) 6 (3,1) 0,531
Fibrilación auricular 1 (5,9) 7 (3,6) 0,631
Conectivopatías 0 3 (1,5) 0,607
FEVI 56,8 ± 6,1 55,6 ± 11,4 0,657
Revascularización previa 8 (47,0) 41 (20,9) 0,014
Características angiográficas
Dominancia derecha 14 (82,4) 166 (84,7) 0,641
Estenosis coronarias graves 15 (88,2) 0,132
 Enfermedad de 1 vaso 4 (23,5) 62 (31,6)
 Enfermedad de 2 vasos 6 (35,3) 68 (34,7)
 Enfermedad de 3 vasos 5 (29,4) 62 (31,6)
Localización del aneurismaa
 Tronco izquierdo 0 3 (1,5) 0,607
 DA 7 (41,2) 125 (63,8) 0,066
 CX 4 (23,5) 49 (25) 0,893
 CD 6 (35,3) 53 (27,0) 0,466
Tipo de aneurismab 0,450
 Fusiforme 5 (29,4) 85 (43,8)
 Sacular 12 (70,6) 107 (55,2)
Aneurisma gigante 3 (17,6) 5 (2,6) 0,02
Número de aneurismas por enfermo 0,940
 1 15 (88,2) 155 (79,1,2)
 2 2 (6,3) 30 (15,3)
 3 0 6 (3,1)
 4 o más 0 5 (2,5)
Indicación de cateterismo, agudo 11 (64,7) 144 (73,5) 0,436
Indicación del cateterismo 0,179
 SCACEST 6 (35,3) 49 (25,0)
 SCASEST 4 (23,5) 91 (46,4)
 Insuficiencia cardiaca 1 (5,9) 2 (1)
 Angina estable 6 (35,3) 32 (16,3)
 Otros 0 22 (11,2)
Tipo de stent
 Aneugraft 4 (23,5)
 Jostent Graftmaster 11 (64,7)
 Papyrus 1 (5,9)
Graft no determinado 1 (5,9
  ABSORB 2 (1,0)
  ACTIVE 28 (14,3)
  BIOFREEDOM 1 (0,5)
  BIOMATRIX 4 (2,0)
  COMBO 2 (1,0)
  COROFLEX 1 (0,5)
  CRE8 8 (4,1)
  CYPHER 3 (1,5)
  GENOUS 1 (0,5)
  JANUS 2 (1,0)
  NO ESPECIF 8 (4,1)
  ONYX 1 (0,5)
  ORSIRO 3 (1,5)
  PROMUS 20 (10,2)
  RESOLUTE 23 (11,7)
  STENTYS 6 (3,1)
  SYNERGY 12 (6,1)
  TAXUS 22 (11,2)
  XIENCE 47 (24,0)
  YUKON 2 (1,0)
Tamaño del graft, medianas
 Diámetro 3,5 (3,5-4,0) 3,5 (3,0-3,75) 0,336
 Longitud 18,0 (16,0-26,0) 20,0 (15,0-28,0) 0,014
Imagen intracoronaria
 IVUS 5 (29,4) 19 (9,7) 0,014
 OCT 1 (5,9) 7 (3,6) 0,631
 Cualquiera o ambos 6 (35,3) 26 (13,3) 0,015
Seguimiento
Seguimiento mediano, meses 29,9 (2,33-51,54) 46,95 (11,92-76,75) 0,093
Doble antiagregación al alta 17 (100) 193 (99,5) 0,767
Duración doble antiagregación, mediana 12,0 (11,0-12,0) 12 (12,0-12,0) 0,372
Anticoagulación oral/nueva indicación 2 /0 9/0
Eventos adversos
 Insuficiencia cardiaca 0 3 (1,5) 0,607
 Angina inestable 2 (11,8) 20 (10,2) 0,839
 Reinfarto 1 (5,9) 16 (8,2) 0,739
 Sangrado clínicamente relevante 1 (5,9) 8 (4,1) 0,723
 Embolia 0 1 (0,5) 0,768
 Ictus 0 2 (1) 0,676
 Muerte 0 20 (10,2) 0,166
 Todos los anteriores o complicación en aneurisma (MACE) 4 (23,5) 58(29,6) 0,598
Coronariografía de seguimiento 8 (47,0) 61 (31,1) 0,187
 Control 3 (17,6) 16 (8,2)
 Angina estable 3 (17,6) 6 (3,1)
 SCASEST 2 (11,8) 25 (12,8)
 SCACEST 0 6 (3,1)
 Otros 0 8 (4,0)
Complicaciones del aneurisma en la angiografíac
 Crecimiento 0 7 (11,5) 0,312
 Nuevos aneurismas 0 3 (4,9) 0,521
 Trombosis 0 6 (9,8) 0,353
 Reestenosis interior stent 1 (12,5) 0 0,005

CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; Cr: creatinina; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVUS: ecocardiografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los datos se expresan como n (%) o media ± desviación estándar.

a Hay más aneurismas que pacientes, porque cada enfermo puede presentar varios.

b En 2 pacientes el aneurisma fue catalogado como mixto (fusiforme y sacular).

c La estadística se efectúa sobre una n menor, solo en aquellos que contaban con coronariografía de seguimiento.


Se dispone de coronariografía de seguimiento de 69 pacientes (32,4%). De ellas, 8 fueron en el grupo con stents recubiertos y solo una mostró fracaso del stent (por reestenosis en el interior de la prótesis). En el grupo que recibió un stent farmacoactivo se apreció crecimiento del aneurisma o nuevos aneurismas en más del 15% de los pacientes de quienes se dispone de coronariografía de seguimiento. La tasa de trombosis, en este grupo seleccionado, alcan- zó el 9,8%. La tabla 2 proporciona una comparación global entre los pacientes que presentaron el evento combinado MACE y los que no.


Tabla 2. Características clínicas y angiográficas de los pacientes en función de que presentaran al menos un evento adverso cardiovascular mayor durante el seguimientoa

Pacientes Sin eventos (n = 151) Algún MACE (n = 62) p
Características clínicas
Edad, años 62,99 ± 12,37 65,29 ± 13,93 0,234
Sexo, varón 115 (76,2) 47 (75,8) 0,956
Hipertensión arterial 107 (70,9) 456 (74,2) 0,623
Dislipemia 93 (61,6) 41 (66,1) 0,533
Diabetes 39 (25,8) 22 (35,5) 0,157
Hábito tabáquico 0,808
 Activo 64 (42,4) 28 (30,4)
 Exfumador 19 (12,6) 9 (14,5)
Antecedentes familiares de coronariopatía 17 (11,3) 4 (6,5) 0,285
Insuficiencia renal (Cr < 30) 8 (5,3) 7 (11,3) 0,120
Vasculopatía periférica 9 (6,0) 10 (16,1) 0,018
Aortopatía – aneurismas 3 (2,0) 4 (6,5) 0,097
Fibrilación auricular 5 (3,3) 3 (4,8) 0,594
Conectivopatías 0 3 (4,8) 0,006
FEVI 56,62 ± 9,74 53,67 ± 13,44 0,080
Revascularización previa 36 (23,8) 13 (21,0) 0,651
Características angiográficas
Dominancia derecha 127 (84,1) 53 (85,5) 0,237
Estenosis coronarias graves 147 (97,4) 60 (96,8) 0,817
 Enfermedad de 1 vaso 47 (31,1) 19 (30,6)
 Enfermedad de 2 vasos 52 (34,4) 22 (35,5)
 Enfermedad de 3 vasos 48 (31,8) 19 (30,6)
Localización del aneurismab 0, 429
 Tronco izquierdo 3 (2,0) 0
 DA 88 (58,3) 44 (71)
 CX 41 (27,2) 12 (19,4)
 CD 41 (27,2) 18 (29,0)
Tipo de aneurismac 0,676
 Fusiforme 62 (41,1) 28 (45,2)
 Sacular 86 (57,0) 33 (53,2)
Aneurisma gigante 4 (2,6) 4 (6,5) 0,185
Número de aneurismas por enfermo
 1 122 (80,8) 48 (77,4)
 2 20 (13,2) 12 (19,4)
 3 6 (4,0) 0
 4 o más 3 (2,0) 2 (3,2)
Indicación de cateterismo, agudo 101 (66,9) 54 (87,1) 0,002
Motivo del cateterismo 0,053
 SCACEST 38 (25,1) 17 (27,4)
 SCASEST 61 (40,4) 34 (54,8)
 Insuficiencia cardiaca 2 (1,3) 1 (1,6)
 Angina estable 33 (21,8) 5 (8,1)
 Otros 17 (11,2) 5 (8,1)
Tipo de stent 0,598
Graft 13 (8,6) 4 (6,5)
 Farmacoactivo 138 (91,4) 58 (93,5)
Tamaño del graft, medianas
 Diámetro 3,38 (3,0-4,0) 3,28 (3,0-3,5) 0,521
 Longitud 22,00 (15,0-28,0) 21,74 (15,0-25,0) 0,843
Imagen intracoronaria
 IVUS 17 (11,3) 7 (11,3) 0,995
 OCT 8 (5,3) 0 0,065
Seguimiento, mediana, meses 34,0 (12,0-76,0) 46,93 (18,75-79,75) 0,646

CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; Cr: creatinina; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVUS: ecocardiografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los datos se expresan como n (%) o media ± desviación estándar.

a Se consideró como MACE el combinado de muerte de cualquier causa, ingreso por insuficiencia cardiaca, angina inestable, reinfarto, ictus, embolia sistémica, sangrado que precisó atención médica o cualquier complicación del aneurisma (crecimiento, nuevo aneurisma, reestenosis o trombosis).

b Hay más aneurismas que pacientes, porque cada enfermo puede presentar varios.

c En varios pacientes (3 y 1, respectivamente) el aneurisma fue considerado mixto.


El análisis multivariado en relación con la aparición de MACE incluyó en el modelo el uso de stent-graft o recubierto y aquellas variables con p ≤ 0,10 en el análisis univariado presentado en la tabla 2, es decir, presencia o no de vasculopatía periférica (en tratamiento), diagnóstico previo de aneurisma (en un territorio diferente del coronario), conectivopatía diagnosticada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de imagen intracoronaria (tomografía de coherencia óptica o ecocardiografía intravascular) e indicación aguda para realizar el cateterismo índice.

Se aprecia que permanecen en el modelo, como variables independientes predictoras del desarrollo del evento combinado, la existencia de conectivopatías (HR = 5,94; IC95%, 1,82-19,37), la disfunción del ventrículo izquierdo < 55% (HR = 1,84; IC95%, 1,09-3,1) y la indicación aguda del cateterismo índice (HR = 2,98; IC95% 1,39-6,3) (figura 2). El uso de imagen intracoronaria, más frecuente en la cohorte de stents recubiertos, no alcanzó diferencias relevantes en el análisis multivariado y tampoco se mostró como discriminador independiente el uso de un stent-graft o de un stent farmacoactivo (tabla 1 y tabla 2, figura 2).


Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre del evento combinado MACE. A: en relación con el uso de stent-graft o no, para el tratamiento del aneurisma. B: en función de que la indicación del cateterismo índice fuera aguda (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, etc.). C: en cuanto a la utilización, durante la angioplastia de cualquier técnica de imagen intracoronaria (ecocardiografía intravascular, tomografía de coherencia óptica o ambas). D: estratificando en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en el momento de la angioplastia.


DISCUSIÓN

Este análisis es una de las series más extensas de aneurismas coronarios con datos de pacientes de la vida real. Compara 2 de las estrategias terapéuticas más empleadas en este contexto5 y sus principales hallazgos son los siguientes:

a) El método de revascularización más comúnmente empleado en los pacientes con aneurismas coronarios fue el percutáneo.

b) La técnica de exclusión, es decir, el uso de stent-grafts, se realizó en un número relativamente reducido de casos (8%).

c) En comparación con los pacientes que recibieron un stent farmacoactivo, los que recibieron un stent-graft tenían un perfil clínico parecido. No obstante, la presencia de aneurismas gigantes es más frecuente en este último grupo y probablemente es uno de los factores que más tienen en cuenta los operadores al elegir el tipo de stent.

d) Una indicación aguda en el cateterismo índice, así como la presencia de disfunción ventricular en ese momento, son factores independientes de mal pronóstico en la cohorte estudiada.

e) A largo plazo se observan una seguridad y una eficacia similares en ambos tipos de tratamiento, lo que posiciona a los stent-grafts como una alternativa razonable en casos seleccionados con aneurismas coronarios.

El tratamiento concreto de los pacientes con aneurismas coronarios ha estado muy poco definido, hasta el punto de que no se menciona en las guías internacionales sobre revascularización5. En los últimos años se han publicado varias series y registros que han aportado algo de luz sobre el particular5,6,8,11. En general es una comorbilidad coronaria poco frecuente, pero no tan rara como para que cualquier cardiólogo intervencionista no deba enfrentarse a ella una o varias veces al año en su sala de hemodinámica7,16. De hecho, en nuestra experiencia, se estima en el 0,35% en más de 430.000 coronariografias5, y en aproximadamente el 1% en una serie china con algo más de 11.000 coronariografias17. Por ello, es importante contar con datos clínicos para guiar su manejo7.

Además, un aneurisma coronario es un claro marcador de complejidad anatómica, señalando, en pacientes adultos, una enfermedad coronaria extensa y posiblemente un pronóstico desfavorable en comparación con formas más leves de coronariopatía7. En análisis previos, el uso de stents farmacoactivos en pacientes con aneurismas coronarios ha sido señalado como una opción terapéutica claramente superior a los stents convencionales5. Ello hace que, al igual que para el resto de los enfermos con cardiopatía isquémica, este tipo de plataformas sean las más recomendables para aquellos con aneurismas coronarios. Asimismo, una cuidadosa e intensa terapia antitrombótica probablemente se asocie a menos complicaciones evolutivas, algo razonable considerando el mencionado alto riesgo isquémico de estos pacientes11,18.

El uso de stents recubiertos o de stent-grafts se ha sugerido como una alternativa capaz de restaurar la anatomía del vaso. A pesar de que el diseño inicial de estas prótesis fue para otra indicación, existen muchos datos que abogan por la factibilidad de su uso con una alta tasa de éxito8. En nuestra serie, la mayoría (aproximadamente el 65%) fueron Jostent Graftmaster (Abbott Vascular, Estados Unidos) , de diseño clásico (capa de politetrafluoroetileno entre dos stents de acero inoxidable), lo que pudo tener cierta influencia en los resultados. De hecho, en nuestro entorno, Jurado-Román et al.15 han demostrado, en un registro multicéntrico de un tipo concreto de stent recubierto de última generación, en múltiples indicaciones en la vida real, una tasa de eventos razonable (MACE 7,1% en una media de 22 meses), aunque con una tasa de trombosis ligeramente elevada (3%) respecto a la que presentan los stents farmacoactivos en usos habituales.

En relación con la utilización de imagen intracoronaria en las angioplastias de los pacientes con aneurismas coronarios, como sucede en otras situaciones clínicas complejas (dudas diagnósticas, tronco, bifurcaciones), posiblemente pueda llegar a tener impacto pronóstico. En la presente serie, aunque se empleó con más frecuencia en el grupo con stent-grafts, no se encuentran diferencias significativas en cuanto al desarrollo de MACE (figura 2). Esto posiblemente se deba al tamaño muestral y se observa una tendencia a la disminución de eventos en el grupo de enfermos cuya intervención se optimizó con imagen intracoronaria, ya fuera ecocardiografía intravascular o tomografía de coherencia óptica.

Limitaciones

El estudio presenta las limitaciones propias de su diseño. Además, el número de participantes es relativamente pequeño, lo que puede dificultar la detección de diferencias en los análisis por falta de potencia estadística. La decisión de implantar un stent recubierto o un stent farmacoactivo recayó por completo en el equipo médico de cada paciente, lo que pudo asociarse a cierta heterogeneidad en los protocolos, que también pudieron ser dinámicos en el tiempo. En el seguimiento, muy completo desde el punto de vista clínico, se dispone de angiografías de control de un porcentaje limitado de enfermos (32%), que respondieron al criterio de los médicos responsables. Esto puede llevar a infraestimar la tasa de complicaciones, sobre todo las subclínicas, o conllevar sesgos de selección en ambos grupos.

No obstante, este trabajo proporciona una aproximación a la práctica clínica de la vida real para una patología relativamente poco frecuente de la que se dispone de escasa información, y aporta un seguimiento clínico prolongado.

CONCLUSIONES

Los stents recubiertos pueden utilizarse para tratar aneurismas coronarios y son seguros a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento para este tipo de lesiones coronarias complejas.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

I.J. Núñez-Gil, coordinador del CAAR: diseño del estudio y análisis de datos, y elaboración del borrador. E. Cerrato, M. Bollati, L. Nombela-Franco y A. Fernández-Ortiz: diseño del estudio. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J. Antonio Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos- Molinero e I. Lozano: recogida de datos y reclutamiento. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, L. Nombela-Franco, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J.A. Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos-Molinero, I. Lozano y A. Fernández-Ortiz: lectura y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

J.M. de la Torre Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology y F. Alfonso es editor asociado de la revista: se ha seguido el procedimiento editorial establecido para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Sin otros conflictos de interés concernientes al artículo.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los aneurismas coronarios son una situación compleja que oscila entre el 0,3 y el 12% en las diversas series publicadas.
  • Al igual que la presentación y el perfil clínico, el tratamiento es muy variado. Sin embargo, es frecuente que se precise un procedimiento revascularizador.
  • En este sentido, entre las alternativas disponibles, en los últimos años se ha postulado el uso de stents recubiertos (gratfs) para excluir los aneurismas coronarios.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En el presente trabajo se plantea como objetivo principal describir la frecuencia de utilización de este tipo de stents para el tratamiento de los aneurismas coronarios y caracterizar sus resultados a largo plazo.
  • De 829 pacientes con aneurismas coronarios que recibieron revascularización percutánea de cualquier tipo, se recogió el uso de stent-grafts en 17 y de stents farmaco­activos en 196.
  • Se observa que los pacientes que recibieron stents recubiertos como tratamiento de sus aneurismas coronarios presentan una alta carga isquémica y, a menudo, anatomías complejas y mayor frecuencia de aneurismas gigantes.
  • El uso de stents recubiertos para el tratamiento de los aneurismas coronarios es factible y seguro a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento de este tipo de lesiones coronarias complejas.

MATERIAL ADICIONAL



BIBLIOGRAFÍA

1. Bourgon A. Biblioth Med. 1812;37:183. Citado por Scott DH. Aneurysm of the coronary arteries. Am Heart J. 1948;36:403-421.

2. Packard M, Wechsler H. Aneurysms of coronary arteries. Arch Intern Med. 1929;43:1-14.

3. Swaye PS, Fisher LD, Litwin P, et al. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation. 1983;67:134-138.

4. Cohen P, O'Gara PT. Coronary artery aneurysms:a review of the natural history, pathophysiology, and management. Cardiol Rev. 2008;16:301-304.

5. Núñez-Gil IJ, Cerrato E, Bollati M, et al. Coronary artery aneurysms, insights from the international coronary artery aneurysm registry (CAAR). Int J Cardiol. 2020;299:49-55.

6. Núñez-Gil IJ, Terol B, Feltes G, et al. Coronary aneurysms in the acute patient:Incidence, characterization and long-term management results. Cardiovasc Revasc Med. 2018;19(5 Pt B):589-596.

7. Kawsara A, Núñez Gil IJ, Alqahtani F, Moreland J, Rihal CS, Alkhouli M. Management of Coronary Artery Aneurysms. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1211-1223.

8. Will M, Kwok CS, Nagaraja V, et al. Outcomes of patients who undergo elective covered stent treatment for coronary artery aneurysms. Cardiovasc Revasc Med. 2021:S1553-8389(21)00264-5.

9. Núñez-Gil IJ, Alberca PM, Gonzalo N, Nombela-Franco L, Salinas P, Fernández-Ortiz A. Giant coronary aneurysm culprit of an acute coronary syndrome. Rev Port Cardiol (Engl Ed). 2018;37:203.e1-203.e5.

10. Cha JJ, Kook H, Hong SJ, et al. Successful Long-term Patency of a Complicated Coronary Aneurysm at a Prior Coronary Branch Stent Treated with a Stent-graft and Dedicated Bifurcation Stent. Korean Circ J. 2021;51:551-553.

11. Khubber S, Chana R, Meenakshisundaram C, et al. Coronary artery aneurysms:outcomes following medical, percutaneous interventional and surgical management. Open Heart. 2021;8:e001440.

12. Arbas-Redondo E, Jurado-Román A, Jiménez-Valero S, Galeote-García G, Gonzálvez-García A, Moreno-Gómez R. Acquired coronary aneurysm after stent implantation at a bifurcation excluded with a Papyrus covered stent subsequently fenestrated. Cardiovasc Interv Ther.2022;37:215-216.

13. Della Rosa F, Molina-Martin de Nicolas J, Bonfils L, Fajadet J. Symptomatic giant coronary artery aneurysm treated with covered stents. Coron Artery Dis. 2020;31:658-659.

14. Tehrani S, Faircloth M, Chua TP, Rathore S. Percutaneous coronary intervention in coronary artery aneurysms;technical aspects. Report of case series and literature review. Cardiovasc Revasc Med. 2021;28S:243-248.

15. Jurado-Román A, Rodríguez O, Amat I, et al. Clinical outcomes after implantation of polyurethane-covered cobalt-chromium stents. Insights from the Papyrus-Spain registry. Cardiovasc Revasc Med. 2021;29:22-28.

16. Núñez-Gil IJ, Nombela-Franco L, Bagur R, et al. Rationale and design of a multicenter, international and collaborative Coronary Artery Aneurysm Registry (CAAR). Clin Cardiol. 2017;40:580-585.

17. Jiang X, Zhou P, Wen C, et al. Coronary Anomalies in 11,267 Southwest Chinese Patients Determined by Angiography. Biomed Res Int. 2021;2021:6693784.

18. D'Ascenzo F, Saglietto A, Ramakrishna H, et al. Usefulness of oral anticoagulation in patients with coronary aneurysms:Insights from the CAAR registry. Catheter Cardiovasc Interv.2021;98(5):864-871.

* Autor para correspondencia: Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Avda. Profesor Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.

Correo electrónico: ibnsky@yahoo.es (I.J. Núñez-Gil).

Resúmenes de congresos

Artículos originales

Recic 21 040 F1
Recic 21 039 F3

Editoriales

Artículos originales

Recic 21 051 F2

Editoriales

Artículos originales

Recic 21 088 F3

Revisiones temáticas

Recic 21 081 F1

Debate

A debate: Estenosis aórtica grave bicúspide en el paciente sin riesgo elevado para cirugía

Recic 21 089 F1
Recic 21 090 F1

Angiografía rotacional y contribución del roadmapping a la oclusión de malformaciones arteriovenosas

Domingo López Vázquez, Isaac Martínez Bendayan, et al.

¿Cómo lo haría?
Roberto Blanco Mata

Resolución
Domingo López Vázquez, Isaac Martínez Bendayan, et al.

Save
Cookies user prefences
We use cookies to ensure you to get the best experience on our website. If you decline the use of cookies, this website may not function as expected.
Accept all
Decline all
Read more
Analytics
Tools used to analyze the data to measure the effectiveness of a website and to understand how it works.
Google Analytics
Accept
Decline