Proyecciones angiográficas basadas en TC para planificar la cateterización coronaria después de un TAVI

Sr. Editor:

La canulación coronaria sigue siendo todo un desafío tras un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). El alineamiento comisural de la prótesis valvular facilita la canulación coronaria, especialmente en prótesis autoexpandibles1. Además, para ciertos dispositivos, pueden hacerse necesarias diferentes técnicas de canulación coronaria si la prótesis valvular previamente implantada presenta un alineamiento comisural incorrecto2. Analizando las proyecciones de 3 cúspides y solapamiento de 2 cúspides izquierda a derecha (2 cúspides) tras el TAVI, es posible calcular el grado de alineamiento comisural de las prótesis valvulares con los postes comisurales identificables en la fluoroscopia3,4. El objetivo de este estudio fue describir las proyecciones óptimas para la canulación de la arteria coronaria izquierda (CI) y coronaria derecha (CD) en pacientes con TAVI previo.

Se analizaron las imágenes tomográficas computarizadas pre-TAVI de 105 pacientes consecutivos derivados a nuestro centro para recibir un TAVI. Cinco casos fueron descartados por su mala calidad del estudio o por el reemplazo previo de la válvula aórtica. Las proyecciones óptimas para cateterizar la CI y la CD se identificaron con el software 3mensio (Pie Medical Imaging, Países Bajos) y definieron como proyecciones coplanares con el plano trasversal de la aorta a nivel de cada ostium coronario y ortogonales a estos, respectivamente. Se puede establecer una «proyección en-face» intraoperatoria del anillo aórtico como una proyección en la que la prótesis valvular se aprecia acortada, generalmente en una angulación craneal (CRA) y oblicua anterior derecha (OAI). La proyección subsiguiente resulta útil para guiar la rotación del catéter en sentido horario o antihorario, lo cual es sumamente útil para determinar si el catéter cruza el stent de la prótesis dentro de una celda alineada cerca del ostium coronario (figura 1).

Figura 1. Angulación fluoroscópica derivada de la tomografía computarizada. A: cateterismo de la CI (asterisco verde; ostium coronarios de la CI). B: cateterismo de la CD (asterisco rojo; ostium coronarios de la CD). La flecha amarilla indica el sentido de la proyección del arco quirúrgico en la reconstrucción multiplanar en-face de la raíz aórtica en la tomografía computarizada. C: diagrama de dispersión para cateterizar la CI y la CD (elipse gris; proyección en-face habitual de la raíz aórtica); CD: coronaria derecha; CRA: craneal; CI: arteria coronaria izquierda; OAI: oblicua anterior izquierda.

Las proyecciones medias para cateterizar la CI y la CD fueron las siguientes: CRA = 18,8º ± 10,3º, OAI (oblicua anterior izquierda) = 34,4º ± 13,0º; CRA = 39,5º ± 8,1º y OAI = 74,5º ± 14,2º, respectivamente. La figura 2 muestra el cateterismo de la CI con un catéter Judkins izquierdo 4.0 en un paciente con una prótesis Evolut PRO + 24 previa (Medtronic, Estados Unidos) empleando las angulaciones propuestas del arco quirúrgico y proyecciones en-face.

Figura 2. Ejemplo de cateterismo de la CI. Se utilizaron proyecciones CRA = 19º y OAI = 34º para determinar la altura (flecha morada) de la celda para cruzar en angulaciones CRA y OAD (elipse azul) y guiar la rotación del catéter en sentido horario (flecha azul) o antihorario (flecha roja). CRA: craneal; OAI: oblicua anterior izquierda; OAD: oblicua anterior derecha.

Como resultado, proponemos que cuando un paciente post-TAVI sea derivado para una coronaiografía, el primer paso sea determinar el alineamiento del TAVI empleando los métodos descritos previamente3. Se puede intentarse cateterizar la CI en CRA = 18,8º y OAI = 34,4º y la CD en CRA = 39,8º y LAO = 74,4º, utilizando una proyección en-face para rotar el catéter en sentido horario o antihorario (figura 2). Se deben tener en cuenta diferentes técnicas de canulación según el grado de alineamiento comisural2.

Además, sugerimos que, tras cada TAVI que se realice, quede registrado el grado de alineamiento comisural. Las proyecciones de canulación específicas para la CI y la CD se podrían incorporar, también, al informe para facilitar posteriores cateterismos

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital. Se consideraron posibles variables de sexo y género según las guías SAGER.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial en la preparación de este artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Redondo Diéguez y X. Irazusta Olloquiegui recopilaron los datos. A. Redondo Diéguez redactó el manuscrito. B. Cid Álvarez, R. Trillo Nouche, A. García Campos y J.R González Juanatey lo revisaron y todos los autores aprobaron la versión final del mismo previo a su publicación.

CONFLICTO DE INTERESES

R. Trillo Nouche es proctor de Boston Scientific y Medtronic. Los demás autores no declararon ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA