A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: ¿Qué aporta la imagen intravascular, en concreto la tomografía de coherencia óptica (OCT), en el contexto de las lesiones no culpables de un síndrome coronario agudo (SCA)?

RESPUESTA: La publicación de los estudios COMPLETE y FLOWER MI ha generado grandes cambios respecto al tratamiento de las lesiones no culpables en pacientes con SCA y ha puesto en jaque a la guía de presión para guiar la revascularización de estas lesiones1,2. En el estudio COMPLETE, la revascularización completa guiada por angiografía redujo las tasas de muerte y de infarto en comparación con el tratamiento médico óptimo (TMO)1. Cabe destacar que más del 80% de las lesiones incluidas presentaban un diámetro de estenosis angiográfico ≥ 70%1. En el estudio FLOWER MI, en el que se incluyeron lesiones no culpables de menor gravedad, la revascularización completa guiada por guía de presión redujo el número de lesiones tratadas (45% menos) en comparación con la revascularización completa guiada por angiografía, con una tasa de eventos similar para ambas estrategias2. No obstante, un subanálisis del grupo de pacientes guiados por guía de presión demostró que los pacientes con reserva fraccional de flujo (FFR) ≤ 0,80 (tratados con stent según el protocolo) presentaron menos eventos que aquellos con FFR > 0,80 (tratados con TMO)3. Esto ha generado gran controversia respecto a la utilidad de la guía de presión en este contexto. Probablemente, la razón del bajo valor predictivo negativo de la FFR es la falta de información sobre la composición de la placa correspondiente a la lesión estudiada. En un subanálisis del estudio COMPLETE, en el que se realizó OCT de las lesiones no culpables, se documentó que más del 35% de las lesiones con una estenosis ≥ 70% se catalogaban como placas vulnerables, y en lesiones intermedias (estenosis del 50-69%) este porcentaje se acercaba al 25%4.

Se define una placa vulnerable como aquella con un alto contenido lipídico y que está cubierta por una capa fibrosa fina (≤ 65 μm por anatomía patológica, que se corresponde a ≤ 80 μm por OCT si se tiene en cuenta la resolución axial de esta técnica)5. En los estudios PROSPECT, el uso de ecografía intracoronaria y de espectroscopia infrarroja cercana permitió detectar placas vulnerables en arterias no culpables en pacientes con SCA, y estas se asociaron a un alto riesgo de presentar un SCA en el seguimiento a 4 años (hasta el 18% si se asociaban a una reducida área luminal mínima y una gran carga de placa)6,7.

El papel de la OCT para la detección de placas vulnerables en lesiones no culpables del SCA no está aún definido. No obstante, dado que se trata de la técnica de imagen intravascular con mayor resolución, es muy probable que sea la mejor para valorar las características morfológicas de estas lesiones y si presentan signos de vulnerabilidad.

P: ¿Cómo introduciría la OCT en el protocolo de evaluación de estas lesiones con relación a la guía de presión?

R: En mi opinión, las técnicas de diagnóstico intracoronario (ya sea con guía de presión o con imagen intravascular) en lesiones no culpables graves (con un diámetro de estenosis ≥ 70%) no están justificadas actualmente. Como se ha comentado, las lesiones no culpables que angiográficamente se catalogan como graves tienen una alta probabilidad de ser placas vulnerables y se asocian con un mayor número de eventos adversos si no se tratan1,4. De hecho, las recientes guías de práctica clínica del American College of Cardiology y la American Heart Association, publicadas tras finalizar los estudios COMPLETE y FLOWER-MI, recomiendan la revascularización de las lesiones no culpables de SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) con un diámetro de estenosis angiográfico ≥ 70%, con un grado de recomendación y de evidencia IA8.

No obstante, el papel que pueden desempeñar las técnicas de diagnóstico intracoronario en lesiones intermedias (estenosis del 40-69%), o incluso en segmentos angiográficos sin lesión angiográfica evidente, está aún por determinar. Una valoración inicial de las lesiones intermedias con FFR mediante guía de presión permite seleccionar aquellas que de por sí generan isquemia. De acuerdo con estudios previos para este tipo de lesiones intermedias, cerca de un 45% presentan una FFR ≤ 0,80 y, por lo tanto, tienen indicación de revascularización2,9. De hecho, el valor predictivo positivo de una FFR ≤ 0,80 no se discute y el tratamiento de las lesiones con FFR patológica está respaldado por las guías de práctica clínica con un nivel de recomendación y de evidencia IA8,10. Creo que la utilidad de la OCT debe ser investigada en las lesiones que no generan isquemia (por ejemplo, aquellas con FFR > 0,80) y cuando el tratamiento de lesiones no culpables va a ser puramente preventivo.

Hasta el momento, solo un estudio ha valorado el tratamiento preventivo de lesiones no culpables que reúnen características de vulnerabilidad. En el estudio PROSPECT-ABSORB se aleatorizó a pacientes con lesiones no culpables que presentaban características de vulnerabilidad por ecocardiografía intravascular para recibir tratamiento con un stent bioabsorbible o TMO. En este estudio, el tratamiento preventivo de las placas vulnerables redujo la tasa de eventos respecto al tratamiento, aunque hay que destacar que el estudio no estaba diseñado para comparar eventos clínicos11.

P: ¿Cuál es su visión del futuro al respecto? ¿Nuevos protocolos combinados? ¿Nuevas técnicas?

R: El riesgo que supone una placa vulnerable en los pacientes con SCA multivaso es un tema de debate y de investigación. Tras un infarto, más de la mitad de los eventos isquémicos observados durante el seguimiento son provocados por lesiones no culpables7. Desde el Grupo de Trabajo de Diagnóstico Intracoronario de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología se ha impulsado la realización de un estudio aleatorizado con este fin, en el cual van a participar más de 40 centros españoles. Este estudio, denominado VULNERABLE (NCT 05599061), pretende valorar alrededor de 2.500 pacientes con SCACEST y lesiones no culpables angiográficamente intermedias (diámetro de estenosis angiográfico del 40-69%). Por protocolo, se investigarán estas lesiones en un procedimiento electivo distinto del procedimiento índice con el que se haya tratado la lesión culpable con éxito. Todas las lesiones elegibles se interrogarán con guía de presión, y aquellas en las que se demuestre un valor patológico de FFR (≤ 0,80) se tratarán con stent y serán consideradas como un fallo de selección (se estima que sean aproximadamente el 40% de las lesiones investigadas). El resto de las lesiones (unas 1.500 aproximadamente) con FFR > 0,80 serán investigadas con OCT y se buscarán características de vulnerabilidad. Aquellas lesiones que no reúnan características de vulnerabilidad (se estima que alrededor de unas 900) se manejarán con TMO, pero recibirán seguimientos periódicos para valorar eventos adversos (dentro del denominado Registro VULNERABLE). Finalmente, el estudio pretende incluir un total de 600 lesiones con FFR negativa, pero con características de vulnerabilidad por OCT, que serán aleatorizadas (1:1) a tratamiento con stent o TMO (dentro del ensayo clínico VULNERABLE). El seguimiento planeado para los pacientes del registro y del ensayo clínico es de 4 años. El estudio VULNERABLE es el primero con poder estadístico para valorar la efectividad clínica del tratamiento preventivo con stent de lesiones no culpables que presentan características de vulnerabilidad por OCT.

P: ¿Cómo complementaría el concepto de placa vulnerable con el de paciente vulnerable?

R: En mi opinión, los pacientes con SCA presentan de manera simultánea un cóctel de 3 problemas. Primero, tal como hemos comentado, tienen un tipo de arteriosclerosis agresiva con mucha carga de placa y con características de vulnerabilidad4. Segundo, los pacientes con SCA presentan mayor grado de disfunción microvascular, no solo en la arteria responsable del infarto, sino también en las otras arterias no culpables12. Seguramente la disfunción microvascular pancoronaria se asocia a una mayor sensibilidad a la isquemia crónica que generan las lesiones coronarias obstructivas epicárdicas y a la incapacidad de crear circulación colateral en caso de una nueva obstrucción completa aguda (y por lo tanto a un mayor riesgo de infarto). Y tercero, los pacientes con SCA presentan marcadores inflamatorios elevados, mayor reactividad plaquetaria y más trombogenicidad que los pacientes crónicos13. De hecho, los tratamientos antiinflamatorios han demostrado disminuir los eventos adversos en los pacientes con SCA14.

Así pues, los pacientes con SCA reúnen características anatómicas, funcionales e inflamatorio-trombóticas sistémicas que los distinguen claramente de los pacientes crónicos. Esta diferenciación radica sobre todo en el mayor riesgo de presentar nuevos eventos trombóticos en el futuro, y hay quien los llama «pacientes vulnerables». El tratamiento de estos pacientes «vulnerables» debe atacar estos 3 problemas a la vez. Son necesarios avances en tratamientos capaces de reducir la carga de placa y estabilizar las placas vulnerables, tratamientos antiagregantes que reduzcan el riesgo isquémico al menos hasta que la mayoría de las placas vulnerables se hayan estabilizado, y tratamientos destinados a disminuir la inflamación sistémica y probablemente mejorar la función endotelial de estos pacientes.

El papel de la angioplastia preventiva con implante de stent en placas vulnerables está aún por determinar. Sin duda, uno de los dilemas en el futuro será si es mejor optar por un tratamiento médico intensivo con fármacos novedosos capaces de estabilizar placas vulnerables o por el «sellado estabilizador» que comporta la capa de tejido neointimal que induce el implante de un stent más TMO.

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BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Qué evidencias existen para el uso de los balones liberadores de fármaco (BLF) en el contexto de las lesiones de novo?

RESPUESTA: En la actualidad, la evidencia del uso de BLF en lesiones de novo es limitada. Me centraré en los siguientes estudios aleatorizados que han comparado el uso del balón liberador de paclitaxel iopromida con los stents de segunda generación en lesiones de novo. El estudio BASKET-SMALL 21 incluyó 758 pacientes con estenosis de novo en vasos de diámetro < 3 mm. El objetivo primario fue un combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, major adverse cardiovascular events) a los 12 meses. Se aleatorizó a los pacientes para ser tratados con BLF o con stent liberador de fármaco (SLF), el 25% de primera generación (TAXUS, Boston Scientific, Estados Unidos) y el 75% de segunda generación (Xience, Abbott, Estados Unidos). A los 12 meses, las tasas de MACE fueron similares en ambos grupos (7,5% BLF frente a 7,3% SLF; hazard ratio [HR] = 0,97; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,58-1,64; p = 0,9180). Estos resultados se han mantenido hasta los 3 años de seguimiento (tasa de MACE del 15% en BLF y SLF; HR = 0,99; IC95%, 0,68-1,45; p = 0,5)2. Asimismo, en este estudio no se han encontrado diferencias en cuanto a MACE entre los siguientes contextos clínicos: diabetes3, enfermedad renal crónica4, alto riesgo de sangrado5 y síndrome coronario agudo6. Puede existir un beneficio clínico en vasos de muy pequeño calibre (< 2,5 mm), según uno de los subestudios7. El estudio PEPCADNSTEMI8 incluyó 210 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y con una lesión culpable sin evidencia de trombo. Fueron aleatorizados para ser tratados con BLF (n = 104) o stent (n = 106, 56% con stent convencional y 44% con SLF). En el grupo de BLF, un 15% recibió un stent de rescate. A los 9 meses, la tasa de fracaso del tratamiento de la lesión fue similar en ambos grupos (3,8% BLF frente a 6,6% stent; análisis por intención de tratar, p = 0,53). El estudio REVELATION9 aleatorizó a 120 pacientes con infarto con elevación del ST con lesiones de novo, no gravemente calcificadas y con estenosis residual < 50% tras predilatación, a tratamiento con BLF o con SLF. El objetivo primario fue la reserva de flujo fraccional a los 9 meses en la arteria causante del infarto. Un total de 11 pacientes (18%) del grupo BLF requirieron el implante de un stent. Durante el seguimiento, la reserva de flujo fraccional media fue comparable entre grupos: 0,92 ± 0,05 en el grupo BLF y 0,91 ± 0,06 en el grupo SLF (p = 0,27).

Recientemente se han evaluado otros BLF con formulaciones derivadas de fármacos tipo -limus, en concreto sirolimus y biolimus. Así, el estudio BIO-RISE10 ha incluido 206 pacientes con lesiones de novo en pequeño vaso (entre 2,0 y 2,75 mm), que fueron aleatorizados 1:1 a balón convencional o balón liberador de biolimus. A los 9 meses, la pérdida luminal tardía fue significativamente menor en el grupo de BLF (0,16 ± 0,29 mm frente a 0,30 ± 0,35 mm; p = 0,001). Asimismo, se observó un remodelado positivo en un 29,7% de los pacientes del grupo BLF frente al 9,8% en los del grupo de balón convencional (p = 0,007). Finalmente, el estudio aleatorizado SCBDNMAL11 ha comparado el BLF de sirolimus con recubrimiento cristalino con el BLF de paclitaxel iopromida (SeQuent SCB, B. Braun Melsungen, Alemania [4 μg/ mm²], frente a BLF SeQuent Please, B. Braun Melsungen, Alemania [3 μg/ mm²]) en 70 pacientes con lesiones de novo. A los 6 meses, la pérdida luminal tardía fue de 0,01 ± 0,33 mm en el grupo de paclitaxel y de 0,10 ± 0,32 mm en el grupo de sirolimus (IC95%, −0,07 a 0,24). Se observó una pérdida luminal tardía negativa, indicativa de remodelado positivo, con mayor frecuencia en el grupo de BLF de paclitaxel (60 frente a 32%; p = 0,019).

P.: ¿Cree que estas evidencias son suficientes para recomendar su uso en la práctica clínica en este contexto?

R.: La evidencia indica que el BLF podría tener un papel en el tratamiento de las lesiones de novo en vaso pequeño. Sin embargo, debemos tener en cuenta varias premisas. Los estudios relevantes para sentar esta indicación deben ser aquellos en los que el stent comparador es de nueva generación. Así, debería evitarse trasladar a la situación actual la evidencia de estudios que comparan el uso de BLF frente a stents convencionales o SLF de primera generación. En segundo lugar, cuando se analiza la estrategia del BLF en lesiones de novo debe tenerse en cuenta el principio de realizar una preparación óptima de la lesión, sin disecciones limitantes de flujo y con estenosis residuales de, como máximo, el 30%12. Es en ese momento cuando se considera que se puede aplicar el BLF. Debe recordarse que el stent se diseñó para solucionar el potencial riesgo de oclusión aguda del vaso tras la predilatación con balón, y que secundariamente demostró que reducía la tasa de reestenosis. En este sentido, como hemos visto en los estudios antes comentados, siempre existe un porcentaje de lesiones que necesitarán el implante de un stent como rescate tras la predilatación. En tercer lugar, el tipo de balón y el tipo de fármaco, la formulación y la liberación, son mucho más relevantes cuando se plantea un tratamiento con BLF. Claramente, en este campo no todos los BLF son iguales y, por tanto, los resultados de un estudio con un tipo de BLF no pueden trasladarse a otro BLF con una formulación o una forma de liberación del fármaco diferente. Finalmente, cuando se habla de lesiones de novo debe aclararse qué características presentan: calcificaciones, trombo, tamaño de vaso, longitud, síndrome clínico, etc.

Por todo ello, en espera de los resultados de estudios actualmente en marcha13 podríamos utilizar un BLF de paclitaxel iopromida en estenosis de novo en vaso pequeño tras una preparación óptima de la lesión sin rasgos angiográficos de riesgo de trombosis aguda del vaso (ausencia de disección residual relevante, flujo limitante, etc.).

P.: ¿Considera que hay diferencias en los resultados de los estudios y en el nivel de evidencia según el tamaño del vaso tratado?

R.: Aún es pronto para ver qué papel puede desempeñar el BLF de sirolimus para tratar lesiones de novo14. En este fármaco tan hidrófilo, la dosis, la formulación y la liberación serán cruciales para definir su potencial. Así, los resultados pueden variar mucho en función de si el sirolimus está encapsulado en fosfolípido o con un recubrimiento cristalino, por ejemplo. En cuanto al tamaño del vaso, la utilización del BLF se centra en vasos de pequeño calibre (< 3 mm) y, entre ellos, parece que los muy pequeños (< 2,5 mm) son los que se pueden beneficiar más de su uso7.

P.: ¿En qué casos considera el uso de BLF para tratar lesiones coronarias de novo?

R.: Como he comentado, la evidencia actual apoya su uso para el tratamiento de vasos de pequeño calibre y con un tipo en concreto de BLF (paclitaxel iopromida 3 μg/mm²).

P.: ¿Cuál es el protocolo de tratamiento con los BLF que aplica en este contexto?

R.: Utilizo la estrategia DCB-only, que implica una buena preparación del vaso que se va a tratar, la obtención de un buen resultado angiográfico sin disecciones residuales clínicamente relevantes y una estenosis residual < 30%. En este contexto en que no preciso stent de rescate, aplico el BLF.

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CONFLICTO DE INTERESES

M. Sabaté es consultor para Abbott Vascular e iVascular.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Qué evidencias existen para el uso de los balones liberadores de fármaco (BLF) en el contexto de las lesiones de novo?

RESPUESTA: El uso del BLF para el tratamiento de lesiones de novo es el argumento más convincente en torno a esta tecnología, un campo que ha experimentado un importante avance durante los últimos 5 años. No ha sido hasta hace poco que investigadores y empresas han empezado a entender que este campo adolecía de una evidencia científica fiable similar a la de las plataformas de stent para poder conocer el verdadero perfil de seguridad y eficacia de los BLF en el contexto de las lesiones de novo. Aquí el argumento a esgrimir es bastante sólido: el ensayo BASKET-SMALL 2 (700 pacientes) no detectó ninguna diferencia a los 3 años entre balones liberadores de paclitaxel y stents farmacoactivos (SFA)1, el EASTBOURNE (2.100 pacientes) confirmó el perfil de seguridad y eficacia a 1 año del primer balón liberador de sirolimus (índice de revascularización de la lesión diana del 5%)2, el PICCOLETO II3 detectó menos eventos cardiovasculares adversos mayores con otro balón liberador de paclitaxel comparado con un stent liberador de everolimus en el contexto de pequeños vasos tras 3 años de seguimiento. Por último, el RESTORE SVD obtuvo resultados parecidos con otro balón liberador de paclitaxel en el seguimiento a largo plazo y datos similares a los del SFA4. Vale la pena reseñar que el seguimiento a largo plazo de los 2 últimos ensayos se presentó el pasado mes de septiembre en la Conferencia TCT en una sesión clínica de última hora, lo cual viene a confirmar lo en boga que está este campo en la actualidad.

P.: ¿Cree que estas evidencias son suficientes para recomendar su uso en la práctica clínica en este contexto?

R.: La evidencia de que disponemos en la actualidad es lo bastante convincente como para recomendar el uso del BLF en este contexto. No obstante, sí debemos aplicar unas sencillas reglas: a) se recomienda emplear estos dispositivos en el contexto de la reestenosis intrastent mediante guiado por imágenes intravasculares para poder hacer una adecuada valoración de las lesiones. Así pues, se pueden tratar vasos coronarios pequeños (< 2,5 mm). También se pueden tratar vasos más grandes con BLF. Aquí lo importante es «tener buen ojo» a la hora de tratar las disecciones coronarias que puedan quedar después del tratamiento (ver a continuación); b) el efecto de clase no existe para los BLF. Por eso en este contexto, solo deberían emplearse dispositivos con datos clínicos sólidos. No suele ser necesario realizar monitorizaciones angiográficas salvo que el BLF se emplee en lesiones complejas sin la experiencia ni evidencia científica necesarias.

P.: ¿Considera que hay diferencias en los resultados de los estudios y en el nivel de evidencia según el tamaño del vaso tratado?

R.: Pensamos que la mayoría de BLF también pueden usarse en vasos más grandes (> 3 mm), pero, en este contexto, el uso más extendido de estos se recomienda solo en casos seleccionados en los que los stents quizás no sean la solución más segura (como, por ejemplo, en lesiones complejas muy calcificadas, trifurcaciones…). Por otro lado, un mayor uso de los BLF requiere más datos clínicos de los que aún no disponemos, pero que esperamos tener durante los próximos 2 o 3 años. Desgraciadamente, tampoco tenemos todavía comparativas directas entre distintos BLF salvo un pequeño ensayo patrocinado. Hace algunos años, se realizó una comparativa «indirecta» entre balones liberadores de paclitaxel y sirolimus como parte del estudio SIRPAC (1.100 pacientes) pero no se observó ninguna diferencia al cabo de 1 año en los resultados clínicos más importantes5. El ensayo TRANSFORM I, en curso en la actualidad y que ha completado, recientemente, la fase de inclusión está realizando una comparativa entre BLF liberadores de paclitaxel y sirolimus analizando los resultados angiográficos y de la tomografía de coherencia óptica obtenidos a medio plazo6. Este estudio mecanístico es importante porque nos ayudará a saber cuál es el verdadero efecto que tienen estos fármacos sobre la pared vascular y qué papel juega el paclitaxel en el aumento luminal tardío con un efecto directo sobre la adventicia, algo que el sirolimus todavía no ha demostrado ser capaz de hacer. Por último, el ensayo en curso TRANSFORM II, que está realizando una comparativa entre un BLF liberador de sirolimus y un SLF, arrojará luz sobre el papel que juega esta tecnología a largo plazo7. En este ensayo, cuyo objetivo primario es el FLD, los pacientes con enfermedad de los vasos nativos recibirán tratamiento y serán objeto de seguimiento durante 5 años.

P.: ¿En qué casos considera el uso de BLF para tratar lesiones coronarias de novo?

R.: Para ser sincero, si tenemos en cuenta los problemas que nos dan los stents cuando tratamos la enfermedad de pequeños vasos y lesiones complejas, aquí un BLF sería nuestra primera opción por la seguridad inherente a esta tecnología. Por ejemplo, en una lesión coronaria muy calcificada, a pesar de una adecuada preparación de la lesión, solemos preferir emplear un BLF si no tenemos del todo claro que el stent vaya a ajustarse perfectamente con una expansión y aposición adecuadas. La idea con la tenemos que quedarnos es que los BLF también provocan reestenosis. Sin embargo, son seguros y no provocan trombosis ni oclusión aguda de los vasos. Solo en presencia de disecciones limitantes del flujo o retroceso (recoil) agudo, puede emplearse un stent de rescate tras implantar un BLF. Se debe recordar, no obstante, que tras una angioplastia con BLF no cabe esperar resultados como los que se obtienen con un stent.

P.: ¿Cuál es el protocolo de predilatación, los criterios para el cambio de rama asignada (crossover) y la técnica específica de tratamiento con BLF en este contexto?

R.: Este es un debate candente desde hace tiempo y los cursos dedicados sobre esta cuestión han de ir acompañados de «un buen ojo» a la hora de realizar angioplastias con BLF. Nuestra sugerencia inicial es un abordaje escalonado a la hora de realizar angioplastias con BLF, es decir, aquí el objetivo es lograr buenos resultados tras una correcta predilatación con las herramientas que tengamos en la sala de hemodinámica. Siempre podemos convertir a una angioplastia con stent, antes de administrar el fármaco, por tanto la decisión entre un BLF o un SFA debe tomarse solo después de preparar la lesión. Una correcta predilatación se traduce en una estenosis final < 30% y ausencia de disecciones limitantes del flujo8. Tras lograr este objetivo, se puede emplear el BLF para cubrir todo el segmento tratado mientras se mantiene el inflado del balón durante, como mínimo, 30 o, quizás, 60 segundos. En nuestra práctica clínica habitual usamos balones semidistensibles y, a menudo, scoring balloons. Otros centros, sin embargo, emplean balones no distensibles como primera opción terapéutica. El cociente balón/vaso debería ser 1:1, aunque hay excepciones dependiendo de la lesión diana. Al final, no hay que tener miedo a las disecciones tipo A o B (figura 1). Otro grupo ya demostró que este tipo de disecciones son seguras y no están asociadas a oclusiones vasculares agudas9. Recientemente, investigadores japoneses han descubierto que las disecciones se asocian a una mejor penetración del fármaco y a una mayor ganancia luminal 6 meses después de una angioplastia con BLF de paclitaxel10. Para ser considerado un operador «experto» en el manejo de BLF, el índice de implantes de stent tras un BLF debería estar por debajo del 10%.

Figura 1. ICP con BLF del segmento medio de la descendente anterior en el seguimiento angiográfico a los 6 meses. BLF: balón liberador de fármaco; ICP: intervención coronaria percutánea.

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CONFLICTOS DE INTERÉS

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BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Qué aspectos considera que pueden explicar las notables diferencias entre los resultados de los ensayos EBC MAIN (European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent Study)1 y DKCRUSH-V (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions)2?

RESPUESTA: El estudio EBC MAIN ha demostrado la no inferioridad de la técnica paso a paso del stent provisional comparado con la estrategia inicial de 2 stents en 467 pacientes con enfermedad de tronco distal en bifurcación (Medina 1,1,1 o 0,1,1). No hubo diferencias en cuanto a eventos adversos cardiovasculares mayores globales, fallo de la lesión diana, infarto agudo de miocardio y trombosis del stent1.

Por otro lado, el estudio DKCRUSH V aleatorizó a 482 pacientes con enfermedad de tronco distal en bifurcación (Medina 1,1,1 o 0,1,1) para recibir tratamiento con técnica provisional frente a DK-crush. La estrategia de DK-crush tuvo una menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores, con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a fallo de la lesión diana (10,7 frente a 5%) (hazard ratio = 0,42; intervalo de confianza del 95%, 0,21-0,85; p = 0,02), infarto agudo de miocardio (2,9 frente a 0,4%; p = 0,03) y trombosis del stent (3,3 frente a 0,4%; p = 0,02) en el seguimiento al año2. Los resultados fueron mejores en las lesiones de bifurcación más complejas, definidas sobre todo como aquellas que presentaban mayor afectación de la rama lateral (> 70% de estenosis y > 10 mm de longitud de la lesión), calcificación grave o ángulos muy marcados (> 70° o < 45°).

Ha habido quien ha intentado comparar los datos del EBC MAIN con los del DKCRUSH-V, pero hay algunos aspectos que hacen que no sean estudios comparables, tanto por el diseño del estudio como por los resultados generales de la técnica de DK-crush: la complejidad de la bifurcación y el grado de afectación de la rama lateral fueron menores en el EBC MAIN que en el DKCRUSH-V, definida esta por la gravedad de la estenosis > 70% y longitud > 10 mm. De hecho, la longitud media de la lesión de la rama lateral fue de 7 mm en el estudio EBC MAIN frente a 16 mm en el DKCRUSH-V, y esto se refleja en el porcentaje de implante de 2 stents en el grupo de provisional (22% en EBC-MAIN frente a 47% en DKCRUSH-V). Igualmente, el bajo porcentaje de 2 stents en el grupo de provisional fue más a criterio del operador, permitiendo una lesión residual en la circunfleja ostial del 90%, frente al 75% en el DKCRUSH-V. A mi juicio, otro factor que penaliza al grupo de 2 stents es que solo a un 5% de los pacientes se les realizó DK-crush, pues las técnicas mayoritarias fueron culotte (53%) y T o TAP (T and protussion) (33%), y a un 6% de los pacientes del grupo de 2 stents no se les pudo implantar el segundo stent, a diferencia del estudio DKCRUSH-V, en el que el éxito del procedimiento del grupo de DK-crush fue del 100%. El uso de técnicas de imagen en ambos estudios fue similar, en aproximadamente el 40% de los casos3.

P.: A la luz de las evidencias y según su experiencia, ¿cuándo recomienda un abordaje provisional y cuándo una técnica con 2 stents de inicio para tratar una estenosis del tronco común distal?

R.: Evidentemente, las únicas lesiones que plantean el debate de implantar 2 stents en el tronco distal son las localizadas en bifurcaciones que llamamos complejas o verdaderas bifurcaciones, es decir, cuando ambas ramas están afectadas (clasificadas por Medina como 1,1,1 o 0,1,1), pero dentro de ellas la complejidad de la lesión en bifurcación en el tronco depende de muchos factores. Entre ellos, los criterios del estudio DEFINITION II son los más utilizados y, a mi juicio, los más importantes al elegir la técnica de bifurcación que se va a usar, simple o compleja (bifurcación de tronco con estenosis de rama lateral > 70% y longitud > 10 mm, calcificación moderada-grave, ángulo de bifurcación < 45° o > 70°, múltiples lesiones, vaso principal con diámetro de referencia > 2,5 mm, vaso principal con longitud de la lesión > 25 mm o presencia de trombo en la lesión)4.

Este estudio demostró que las bifurcaciones complejas, bajo estos criterios, presentan menos eventos si se tratan con la técnica compleja de 2 stents en comparación con la técnica de stent provisional. En mi opinión, los criterios que más valor tienen para decidir la técnica de stent provisional o compleja son, más que la gravedad de la estenosis de la rama lateral, la longitud > 10 mm de la lesión de la rama lateral, la calcificación moderada-grave y el ángulo de bifurcación < 45°. Los ángulos > 70° se pueden solventar mejor con la técnica provisional con 1 stent con mínima protrusión en T o TAP de rescate.

P.: ¿En qué proporción de las angioplastias de tronco común distal que realiza utiliza la técnica de 2 stents?

R.: La técnica de stent provisional de una forma sistematizada es válida para la mayor parte de las lesiones de tronco distal, incluso en verdaderas bifurcaciones con afectación de rama lateral, asumiendo que un 20-40% de los pacientes terminan con un segundo stent en la rama lateral. En nuestro centro atendemos pacientes a los que implantamos directamente 2 stents por su alta complejidad. Si hablamos de verdaderas bifurcaciones de tronco coronario, el porcentaje está en torno a un 25-30%.

P.: ¿Cuál es su técnica preferida de doble stent en el tronco distal y por qué motivos?

R.: Creo que la evidencia científica es actualmente bastante clara en cuanto a cuál debería ser la técnica de 2 stents de elección en el tratamiento del tronco distal complejo. Junto a los resultados del DKCRUSH-V ya descritos y del DEFINITION II, en el que el 77,8% de los pacientes tratados con 2 stents fueron con DK-crush1,4, en fechas recientes se han publicado 2 metanálisis que confirman la superioridad del DK-crush frente a otras técnicas en bifurcación. En el realizado por Di Gioia et al.5, con un total de 5.711 pacientes, se compararon las 5 técnicas diferentes de bifurcación (stent provisional, T-stent, TAP, crush, culotte y DK-crush) utilizadas en los estudios y se halló que los pacientes tratados con DK-crush tuvieron menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores, con diferencias significativas en cuanto a necesidad de nueva revascularización de la lesión diana (odds ratio = 0,36; intervalo de confianza del 95%, 0,22-0,57), y sin diferencias respecto a muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio o trombosis del stent. En lo que más claramente hubo beneficios clínicos al usar DK-crush fue en las lesiones con enfermedad en la rama lateral de > 10 mm de longitud, es decir, en aquellas bifurcaciones más complejas. El segundo metanálisis, realizado este año por Park et al.6 tras la publicación de los resultados del EBC MAIN, con un total de 8.318 pacientes, llega a las mismas conclusiones. En el metanálisis convencional, el DK-crush no es superior a la técnica de stent provisional, salvo en aquellos casos que presentan enfermedad de la rama lateral con longitud > 10 mm, en los que sí hay una menor incidencia de muerte de causa cardiaca y de revascularización del vaso diana, pero al hacer un análisis de comparación múltiple el DK-crush presentó una menor tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores en cuanto a muerte de causa cardiaca, infarto agudo de miocardio, revascularización del vaso diana y trombosis de stent, comparándolo con la técnica de stent provisional y con cualquier otra técnica de 2 stents, incluyendo T-stent, TAP, stents dedicados de bifurcación, crush y cullote6.

Entre las técnicas compleja de 2 stents, el culotte es una técnica muy flexible que permite elegir qué rama trataremos primero, la principal o la lateral. Recientemente se han realizado modificaciones que mejoran su resultado, al minimizar el stent overlap en el vaso principal y añadir un primer kissing balloon (KB) tras el implante del primer stent (DK-mini-culotte), mejorando así la conformabilidad del stent en la bifurcación y aumentado la tasa de éxito del KB final7, pero aún sin la evidencia en cuanto a resultados del DK-crush.

A pesar de los resultados publicados con el DK-crush, en la mayoría de los centros no se ha convertido en el método de elección por ser técnicamente muy exigente, ya que son 8 pasos muy bien definidos, de los que no hay que saltarse ninguno, depurando la técnica en cada uno de ellos. Sin embargo, el principal problema es el mayor consumo de tiempo y de material que a veces nos hace salirnos del guion establecido, sin optimizar adecuadamente, lo que penaliza los resultados en la vida real. Es muy importante prestar mucha atención al POT (proximal optimization technique) inicial, al KB con balones no distensibles a alta presión y al POT final. Igualmente, hay que depurar la técnica según las recomendaciones del EBC MAIN para el POT y el KB.

Por último, al ser una técnica exigente que consume tiempo y recursos, no cesan de realizarse modificaciones para optimizar los resultados y el tiempo del procedimiento. Una de ellas es la posdilatación del stent de la rama lateral a alta presión a nivel ostial (proximal SB optimization), que mejora la conformabilidad del stent en la carina y al mismo tiempo facilita el recruce posterior8, y otra es el DR-crush (doble rewire crush), que hace una dilatación secuencial de la rama lateral y de la rama principal y evita el KB inicial, lo que simplifica el procedimiento, y con muy buenos resultados a 2 años9.

P: ¿Considera importante el uso de imagen intravascular para guiar estos procedimientos sobre el tronco común?

R: Yo creo que aquí estaremos todos de acuerdo en que el uso de técnicas de imagen para el tratamiento de estas lesiones de tronco en bifurcación es obligado, tanto previamente para planificar la estrategia como después para valorar el resultado. Solo así ofreceremos los mejores resultados posibles en una lesión con tanto impacto pronóstico. En cuanto a la técnica más apropiada, creo que debe ser con la que el operador esté más familiarizado. Cierto es que la ecocardiografía intravascular tiene más evidencia en el tratamiento del tronco coronario, pero al tratarse del tronco distal, siempre que no sean troncos cortos o de calibre muy grande que impida la buena contrastación, la tomografía de coherencia óptica, por su alta resolución espacial, también es de gran utilidad.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA