A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: ¿Cuál es su interpretación del ensayo REVIVED BCIS2? ¿Podría señalar su aspecto más positivo? ¿Y el más cuestionable?

RESPUESTA: El ensayo REVIVED BCIS21 aleatorizó a pacientes estables con miocardiopatía dilatada isquémica para recibir intervención coronaria percutánea (ICP) añadida al tratamiento médico óptimo (TMO) o únicamente TMO sin revascularización. Incluyó pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%, enfermedad coronaria extensa y viabilidad en 4 o más segmentos susceptibles de ICP. Sus resultados mostraron que ambas estrategias ofrecían resultados comparables en cuanto al objetivo primario combinado de muerte por todas las causas o ingreso por insuficiencia cardiaca (37,2 frente a 38,0%; hazard ratio = 0,99; intervalo de confianza del 95%, 0,78-1,27; p = 0,96). Tampoco se observaron diferencias en la variación de la fracción de eyección a los 6 meses ni a 1 año, detectándose mejoría en ambos grupos1. Previamente, el ensayo STICH2,3 había mostrado que la revascularización quirúrgica asociada al TMO añadía un beneficio en la supervivencia global a largo plazo en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, pese a un aumento inicial de la mortalidad relacionado con la ci­rugía. Por ello, se pensaba que el ensayo REVIVED BCIS2, con el menor riesgo periprocedimiento asociado a la ICP, podría igualar o incluso superar estos beneficios. Sin embargo, hay cosas que han cambiado desde la publicación del estudio STICH, incluyendo mejoras en el tratamiento farmacológico, un mayor uso de dispositivos como los desfibriladores implantables y los resincronizadores, un seguimiento más estrecho de los pacientes con insuficiencia cardiaca y la generalización de los programas de rehabilitación cardiaca. El estudio REVIVED BCIS2 viene a demostrar que el TMO actual del paciente con miocardiopatía dilatada isquémica, con el uso de los recursos mencionados, consigue unos beneficios en cuanto a mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca que no se ven incrementados con la revascularización, al menos con la percutánea.

El aspecto más positivo de este estudio es que responde a un interrogante que no estaba resuelto, que era la necesidad o no de realizar ICP sistemática en estos pacientes, y lo hace con un ensayo clínico metodológicamente adecuado. Los aspectos más cuestionables tienen que ver con la definición de miocardiopatía dilatada isquémica y el logro de una revascularización completa. Para caracterizar la miocardiopatía como isquémica se requirió una puntuación de 6 o más en la escala BCIS-Jeopardy4, teniendo el 49% de los pacientes enfermedad de 2 vasos, mientras que la mediana de lesiones y vasos tratados por paciente fue de 2 en el grupo de ICP, y se consiguió una revascularización completa en el 71%1.

P.: El ensayo STICH mostró beneficio más allá de los 5-10 años, pero en el REVIVED BCIS2 la mediana de seguimiento fue de 3-4 años, aunque la edad de los pacientes en ambos estudios es muy distinta. ¿Qué le sugiere esto?

R.: En el ensayo STICH2, las curvas de mortalidad por todas las causas (objetivo primario) empezaban a separarse tras 2 años de seguimiento, y la publicación original del estudio, con una mediana de seguimiento de 4,7 años, no mostró una reducción significativa del objetivo. Fue la extensión del estudio a 10 años (mediana de 9,8 años) la que demostró el beneficio pronóstico de la cirugía cardiaca añadida al TMO3. Esto refleja varios aspectos: por una parte, el incremento de la morbimortalidad en el periodo perioperatorio, y por otra, los beneficios a largo plazo del alivio de la isquemia miocárdica, propiciando una reducción de las tasas de reinfarto y de las arritmias ventriculares, entre otros aspectos5. Esto cobra sentido especialmente cuando tratamos pacientes más jóvenes, en quienes el menor riesgo quirúrgico y la mayor expectativa de vida permiten visualizar los beneficios clínicos. Aunque en el estudio REVIVED BCIS2 la ICP no se asoció a un aumento de la mortalidad periprocedimiento, tampoco se observó una separación significativa de las curvas del objetivo primario durante el estudio. Sería necesario obtener datos de un seguimiento más prolongado para detectar un posible beneficio de la ICP. Además, la población del REVIVED tenía una edad media de 70 años (frente a una mediana de 60 años en el STICH), por lo que parece menos probable que obtuviera los mismos beneficios que conlleva la revascularización quirúrgica a largo plazo.

P.: ¿Qué perfil clínico tenían estos pacientes y cómo era la optimización de su terapia médica en el momento de la aleatorización? ¿Cree que podrían encontrarse en una fase avanzada de la miocardiopatía y que eso pudo influir en los resultados?

R.: El perfil clínico de los pacientes era el habitual para esta enfermedad. Se incluyeron fundamentalmente varones (88%); un 56% de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión, el 41% diabetes y el 53% infarto de miocardio previo; el 67% estaban libres de angina y el 20% tenían antecedente de ICP previa y el 5% de revascularización quirúrgica. Se trataba de pacientes con buena clase funcional (el 74% en clase I o II de la New York Heart Association [NYHA]), solo un 33% habían tenido algún ingreso por insuficiencia cardiaca en los 2 años previos, y la mediana de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) estaba en torno a 1.400 pg/ml. Así, las características basales de estos pacientes no apoyan el supuesto de que se encontrasen en una fase avanzada de la enfermedad6. Si bien durante el seguimiento la mortalidad fue elevada (32%), resultó concordante con la esperable en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica7,8, mientras que la tasa de ingresos por insuficiencia cardiaca fue relativamente baja (15%). Con todo ello, parece que estos pacientes, por su perfil clínico, sí que habrían sido a priori subsidiarios de mejorar con la revascularización percutánea. En el momento de la aleatorización, el 89% de los pacientes estaban tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II o con sacubitrilo-valsartán, un 91% con bloqueadores beta y un 49% con antagonistas del receptor mineralocorticoide. Aunque es un tratamiento farmacológico bastante optimizado, existe un amplio margen de mejora, ya que solo un 5% de los pacientes tomaban sacubitrilo-valsartán, la mitad no tomaban antialdosterónicos y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 aún no se consideraban parte del tratamiento fundacional de la insuficiencia cardiaca. De hecho, a los 2 años de seguimiento solo un 20% de los pacientes tomaban sacubitrilo-valsartán y un 55% antagonistas del receptor mineralocorticoide. Por otra parte, hubo un porcentaje bajo (23%) de portadores de algún dispositivo implantable (desfibrilador o resincronizador cardiaco)1.

P.: ¿Está de acuerdo en que el ensayo cuestiona el valor de los test de viabilidad? Aunque se estableció como corte un 25% de realce tardío en la resonancia magnética cardiaca, en los casos con real- ces de entre el 25 y el 50% quedó a discreción de los investigadores locales, que podían utilizar otra prueba de imagen, como la ecocardiografía con dobutamina. ¿Cree que podrían ser cuestionables los criterios aplicados en el ensayo?

R.: El subestudio de viabilidad del ensayo STICH ya puso en entredicho la utilidad de la detección de miocardio viable (mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único o ecocardiograma con dobutamina) para predecir buenos resultados tras la revascularización9. El REVIVED BCIS2 falló también en su intención de demostrar que la revascularización guiada por viabilidad sea capaz de reducir la mortalidad o mejorar el remodelado cardiaco. En este ensayo, una mayor cantidad de segmentos miocárdicos disfuncionantes, pero viables, no se asoció con el pronóstico ni con las posibilidades de mejoría en la función ventricular, mientras que una menor cantidad de escara miocárdica sí predijo un pronóstico más favorable y mayor probabilidad de remodelado reverso. Esto fue independiente de la fracción de eyección basal y de la extensión de la enfermedad coronaria10. Los resultados nos obligan a revisar el concepto de miocardio hibernado, y a no dirigir la estrategia de revascularización coronaria en función del estudio de viabilidad11. En este ensayo, la resonancia magnética cardiaca fue el método preferido para estudiar la viabilidad (71% de los pacientes). El hecho de que se considerasen viables aquellos segmentos con un realce tardío máximo del 25% es un punto a favor, ya que se seleccionaron los pacientes con más probabilidades teóricas de mejorar tras la ICP. Si bien es verdad que podría utilizarse otra prueba de imagen adicional en casos con realce entre el 26 y el 50%, en la práctica solo se utilizó más de un test de viabilidad en 8 pacientes1, por lo que este aspecto no parece relevante.

P.: Teniendo en cuenta que la enfermedad coronaria puede ser con- currente con la miocardiopatía sin ser necesariamente su única causa, ¿cree que hay algún perfil de pacientes que podrían beneficiarse de la ICP o, al menos, ser meritorios de investigación adicional al respecto?

R.: En el análisis de subgrupos no se observó ninguna interacción significativa del tratamiento en los subgrupos de interés preespecificados1. Sin embargo, algunos datos del estudio nos permiten especular sobre pacientes en quienes la ICP podría ser más beneficiosa. En el ensayo se incluyeron pocos pacientes con angina limitante, por lo que los hallazgos parecen poco extrapolables a estos casos. El estudio objetivó diferencias en cuanto a calidad de vida a favor de la ICP a los 6 y 12 meses de seguimiento (igualándose en los dos grupos a los 2 años), con lo que la ICP podría ser clave en pacientes con angina5. Por otra parte, en los pacientes tratados con ICP se observó una tendencia a un menor número de terapias apropiadas del desfibrilador implantable1, lo que sugiere una mayor utilidad de la revascularización en aquellos individuos en que las arritmias ventriculares sean un problema. Otros subgrupos de interés serían los pacientes con enfermedad coronaria más extensa, aquellos en los que se consiguió una revascularización completa o los que tenían mayor disfunción ventricular; la publicación futura de resultados en estos pacientes podrá ayudarnos en la toma de decisiones6. Por último, si bien la revascularización quirúrgica debería ser la estrategia de elección en los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica7, la ICP probablemente debe seguir teniendo un papel en el tratamiento de los pacientes jóvenes con enfermedad coronaria significativa y alto riesgo quirúrgico o malos lechos distales. Con la evidencia disponible en la actualidad y el TMO contemporáneo, parece necesaria la realización de un ensayo clínico en el que se comparen tres estrategias terapéuticas en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica: TMO aislado, TMO asociado a revascularización quirúrgica y TMO asociado a ICP. Los criterios de selección no deberían incluir la viabilidad, sino más bien la factibilidad de realizar una revascularización completa del miocardio en riesgo, y el seguimiento debería establecerse a largo plazo.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál es su interpretación del ensayo REVIVED BCIS2? ¿Podría señalar su aspecto más positivo? ¿Y el más cuestionable?

RESPUESTA: El ensayo REVIVED BCIS21 es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y abierto, que incluyó pacientes estables con disfunción ventricular izquierda grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] ≤ 35%) y enfermedad coronaria extensa definida por una puntuación de riesgo de la British Cardiovascular Intervention Society (BCIS) ≥ 6 y evidencia de viabilidad en, al menos, 4 territorios disfuncionantes y susceptibles de intervención coronaria percutánea (ICP). Los pacientes se aleatorizaron 1:1 para recibir ICP más tratamiento médico óptimo (TMO) o TMO solo. El TMO incluyó tanto tratamiento farmacológico como dispositivos implantables para el abordaje de la insuficiencia cardiaca.

El objetivo primario fue el compuesto por mortalidad de cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca en un mínimo de 24 meses. Entre los objetivos secundarios se encuentran la FEVI a 6 y 12 meses por ecocardiografía (core-lab), mediciones de la calidad de vida con cuestionarios como el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, el EuroQol Group 5-Dimensions 5-Level Questionnaire y el New York Heart Association Functional Class, la muerte cardiovascular, el infarto agudo de miocardio (IAM), la terapia de desfibrilación adecuada (antitaquicardia o descarga), la revascularización no planeada, los valores de propéptido natriurético cerebral, la clase funcional y el sangrado mayor.

Se incluyeron 700 pacientes, 347 asignados a ICP y 353 a TMO, con una media de edad de 69 años y un 12% de mujeres. La mediana de seguimiento fue de 41 meses (cabe destacar que la aleatorización comenzó en 2013 y el estudio se ha publicado en 2022) y participaron 40 hospitales del Reino Unido. Los pacientes tuvieron un tratamiento farmacológico ajustado a las guías, con el 93% recibiendo betabloqueantes, el 66% inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II, y el 56% antagonistas de la aldosterona. Más de un 30% de los pacientes en ambos grupos recibieron un desfibrilador o resincronizador antes o durante el periodo de estudio.

El objetivo primario se observó en el 37,2% de los pacientes del grupo de ICP y en el 38% de los pacientes del grupo de TMO. La FEVI fue similar en ambos grupos tanto a 6 como a 12 meses. Los cuestionarios de calidad de vida favorecieron a la IPC a 6 y 12 meses, pero esa mejoría se tamponó a 24 meses.

Creo que el gran mérito del estudio es ser el primero que compara esta modalidad de revascularización (ICP) con el TMO en pacientes isquémicos con FEVI ≤ 35%, ya que hasta entonces solo contábamos para este subgrupo de pacientes con el estudio STITCH2, en el que se comparó la cirugía de revascularización coronaria con el TMO en una población de pacientes más jóvenes y con menor extensión de enfermedad coronaria, y no demostró beneficio de la cirugía en cuanto a mortalidad total a 5 años, pero sí en el seguimiento extendido a 10 años. Otro aspecto relevante es la eficiencia del TMO en estos pacientes en la actualidad; de hecho, el número de eventos fue incluso menor que el esperado inicialmente por los investigadores.

En cuanto a aspectos cuestionables, destacaría que, a pesar de que los pacientes se seleccionaron en función de la viabilidad miocárdica, hasta ahora nunca se ha probado que los test de viabilidad puedan predecir la efectividad de la revascularización2,3, y puede que no sean la forma más apropiada de identificar a aquellos que se van a beneficiar de la ICP en esta población4. Además, la gran mayoría de los pacientes estaban asintomáticos (66%) o tenían angina leve, lo que indudablemente pudo influir en los resultados.

P.: ¿Qué perfil de enfermedad coronaria presentaban estos enfermos? ¿Cómo valora el uso en este ensayo de un índice angiográfico de riesgo como el BCIS, frente a otras alternativas como el SYNTAX, y más aún frente a la valoración funcional con guía de presión? ¿Hasta qué punto quedaba clara la relación causal entre enfermedad coronaria y miocardiopatía dilatada?

R.: En comparación con el estudio STITCH2, el REVIVED BCIS21 incluyó pacientes de mayor edad y con más extensión de la enfermedad coronaria, y con un tratamiento médico mucho más actual. La valoración de la extensión y de la importancia de la afectación coronaria a través de la puntuación BCIS5 genera algunas dudas. De hecho, sorprende que, a pesar de tener unas puntuaciones medias de 10, prácticamente la mitad de los pacientes tenían enfermedad de 2 vasos, y la mediana de vasos y de lesiones tratadas fue de 26, lo que despierta dudas acerca de cuántas lesiones quedaron sin revascularizar. Desconocemos, además, si pudo haber cierto sesgo de selección, ya que algunos pacientes con enfermedad coronaria más extensa susceptibles de cirugía pudieron ser derivados directamente y no ser incluidos en el estudio.

Por otra parte, parece evidente que la evaluación de las lesiones con guía de presión podría haber aportado mucha fiabilidad al estudio. Si nos fijamos en la puntuación BCIS, las lesiones se definen como graves cuando presentan una estenosis del 70% o más, y especialmente en una población de pacientes con enfermedad multivaso y con una gran mayoría de asintomáticos o con angina leve parece más que razonable la selección de las lesiones y los vasos que tratar mediante la evaluación de la fisiología coronaria.

P.: ¿Qué nos puede decir de la revascularización? ¿Pudo afectar a los resultados el grado de revascularización completa o el cruce de grupo de TMO a ICP?

R: Como he comentado, a pesar de padecer una enfermedad coronaria extensa según la escala angiográfica usada, casi la mitad de los pacientes incluidos tenía enfermedad de 2 vasos y la mediana de tratamiento fue de 2 lesiones. Por otro lado, los autores señalan que todavía no han analizado si los vasos tratados coincidieron con los segmentos de viabilidad afectada, lo que dificulta aún más la interpretación de los resultados. Indudablemente, si quedaron lesiones sin tratar y se trataron lesiones no indicadas, la influencia en los resultados es evidente. Además, tal como se indica en la pregunta, la revascularización no planeada se realizó con más frecuencia en el grupo de TMO (10,5%) que en el de ICP (2,9%), lo que pudo explicar por qué en los cuestionarios de calidad de vida la ICP salía favorecida a 6 y 12 meses, pero no a 24 meses, cuando quizá influyó ese mayor porcentaje de revascularizaciones no planeadas del grupo de TMO.

P.: ¿Se observó beneficio en algún tipo de evento clínico en el grupo de ICP?

R: Sí. El grupo de ICP tuvo menos episodios de taquicardia o fibrilación ventricular que el grupo de TMO, lo que sugiere una reducción de la carga isquémica y del riesgo arrítmico en el grupo de ICP. Además, el número de desfibriladores implantados tras la aleatorización fue menor en el grupo de ICP.

Por otra parte, aunque el porcentaje de IAM fue similar en ambos grupos (alrededor del 10%), prácticamente la mitad fueron periprocedimiento en el grupo de ICP y ninguno en el grupo de TMO, con lo cual los IAM espontáneos fueron más en el grupo de TMO (9% frente a 5%). Este dato podría tener relevancia clínica, ya que, de acuerdo con el estudio ISCHEMIA7, los IAM espontáneos tienen peor pronóstico que los que ocurren periprocedimiento.

También hubo un beneficio de la ICP en cuanto a calidad de vida a 6 y 12 meses, que se perdió a los 24 meses, como ya ha comentado antes.

P.: Teniendo en cuenta que la enfermedad coronaria puede guardar una relación de coincidencia causal con la miocardiopatía, ¿cree que hay algún perfil de pacientes que podrían beneficiarse de la ICP o, al menos, ser meritorios de investigación adicional al respecto?

R.: Parece evidente que, de acuerdo con los resultados del estudio REVIVED, la revascularización percutánea en pacientes estables, con depresión grave de la FEVI, enfermedad multivaso y pocos o ningún síntoma anginoso, aporta pocos beneficios. Insistiendo en que la selección de las lesiones fue puramente angiográfica (lesiones con un 70% o más de estenosis) y que desconocemos si las lesiones tratadas coincidían con los segmentos de viabilidad anormal, nos parece que posiblemente el grupo de pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo grave y síntomas anginosos que presentan lesiones angiográficamente significativas y evaluaciones de fisiología coronaria (o ecocardiografía intravascular en el caso del tronco)8 anormales podrían ser un grupo en que la angioplastia coronaria aportaría un beneficio clínico, tanto en términos de supervivencia como de calidad de vida.

FINANCIANCIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Son suficientes las evidencias clínicas actuales para recomendar el uso de la protección cerebral en el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)?

RESPUESTA: El TAVI se ha establecido como el tratamiento de elección de la estenosis aórtica grave en pacientes que presentan cierto riesgo quirúrgico. El ictus periprocedimiento constituye una complicación grave que se asocia con una drástica reducción de la calidad de vida y, en ocasiones, con una menor supervivencia a medio plazo. Aunque la incidencia de ictus clínico es relativamente baja (entre el 2 y el 7%, según las series)1, se han descrito tasas de infartos cerebrales silentes tras el TAVI de hasta un 70%, lo que se ha relacionado con la aparición de deterioro cognitivo progresivo durante el seguimiento2. Con el objetivo de evitar estos eventos adversos, en los últimos años se han desarrollado diversos dispositivos de protección embólica cerebral (DPEC), los cuales, a pesar de varios estudios aleatorizados, no han conseguido demostrar un beneficio clínico neto en términos de reducción del ictus clínico. En el estudio DEFLECT III con el dispositivo Triguard (Keystone Heart Ltd., Israel), Lansky et al.3 obtuvieron una tasa de éxito en el implante con DPEC del 88,9%, sin diferencias en el objetivo de seguridad y con tendencia a más lesiones cerebrales nuevas (26,9 frente a 11,5%), aunque con menor déficit neurológico (3,1 frente a 15,4%) en el grupo con dispositivo. El estudio MISTRAL-C4 con el dispositivo Sentinel (Claret Medical Inc., Estados Unidos) no consiguió el objetivo primario y no detectó diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que presentaron nuevas lesiones cerebrales en ambos grupos. Ese mismo año, en el estudio CLEAN-TAVI5 con el dispositivo Sentinel guiado mediante técnicas de imagen antes y después del procedimiento, se constataron menor número y menos volumen de las lesiones cerebrales en el grupo con DPEC (242 frente a 527 mm², p < 0,001), pero sin diferencias significativas en cuanto a la reducción de ictus clínicos. El estudio SENTINEL IDE6, publicado en 2017, cumplió con el objetivo de seguridad (100% de éxito técnico), pero no se encontraron diferencias significativas en cuanto a eventos clínicos (eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores: 7,3 frente a 9,9%, p = 0,40) ni al volumen de nuevas lesiones cerebrales (103 frente a 178 mm², p = 0,33), aunque hubo una menor tasa de ictus precoz (3 frente a 8,2%, p = 0,05) en el grupo con DPEC. Más recientemente, en el estudio REFLECT II7 con el dispositivo Triguard 3 hubo una mayor tasa no significativa de hemorragias y complicaciones vasculares mayores relacionadas con el TAVI en el grupo con DPEC, y no hubo diferencias significativas en el objetivo de eficacia entre ambos grupos (muerte o ictus a 30 días, empeoramiento de la escala NIHSS y presencia de nuevas lesiones cerebrales en la imagen potenciada en difusión en resonancia magnética entre el segundo y el quinto día). Por último, en el esperado estudio PROTECTED TAVR8, los autores concluyeron que el uso del dispositivo Sentinel (Boston Scientific, Estados Unidos) durante el TAVI mediante abordaje femoral no tuvo un efecto significativo en la incidencia de ictus periprocedimiento. Por lo tanto, a la luz de los resultados obtenidos en los diferentes estudios publicados hasta la fecha, no existe suficiente evidencia clínica que avale el uso sistemático de DPEC durante el TAVI.

P.: ¿Cuál es su interpretación del ensayo PROTECTED TAVR?

R.: Aunque el estudio SENTINEL IDE6 mostró como objetivo secundario una reducción del ictus clínico en las primeras 72 horas tras el procedimiento (3 frente a 8,2%, p = 0,05), carecía de la potencia estadística necesaria para valorar esta variable. Con el objetivo de confirmar tal hipótesis se planteó el ensayo clínico PROTECTED TAVR8. Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico en el que se aleatorizó a 3.000 pacientes con estenosis aórtica grave a quienes se iba a realizar un TAVI por vía femoral en dos grupos: DPEC Sentinel o control. El objetivo primario de eficacia fue la aparición de ictus clínico en las primeras 72 horas tras el procedimiento o hasta el alta hospitalaria. Las pruebas de imagen cerebral se reservaron exclusivamente para aquellos pacientes que presentaron déficit neurológico tras el TAVI. La tasa de ictus clínico fue del 2,6% (2,3% en el grupo de DPEC frente a 2,9% en el grupo control, p = 0,30). El ictus no invalidante ocurrió en el 1,7% del grupo DPEC y en el 1,5% en el grupo control (p = 0,67), mientras que el ictus invalidante apareció en el 0,5% del grupo DPEC y en el 1,3% del grupo control (p = 0,02). La tasa de eficacia del dispositivo fue del 94.4% y la tasa de seguridad del 99,9%. Así pues, tras analizar de manera detallada el estudio, podría concluirse que no existe un beneficio significativo con el uso de DPEC para reducir la incidencia de ictus clínico tras el TAVI, y tampoco se identificaron subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse de su uso. Aunque el perfil de seguridad del dispositivo parece excelente, el coste económico asociado y el bajo beneficio derivado, con un número de pacientes que es necesario tratar para el ictus total de 166 y para el ictus invalidante de 125, hacen poco recomendable el uso sistemático de los DPEC en el TAVI. Parece claro que tanto la etiología como la fisiopatología del ictus que ocurre en este contexto son multifactoriales, por lo que sería complejo esperar que los dispositivos que actúan exclusivamente como mecanismo de barrera consigan por sí solos reducir de manera significativa este tipo de eventos que acontecen no solo durante el TAVI, sino también en las 72 horas siguientes al procedimiento. Adicionalmente, la mayor experiencia de las unidades de cardiología intervencionista, la precisión de las técnicas de imagen, el análisis exhaustivo de cada caso antes del procedimiento, la reducción progresiva del perfil de los dispositivos y la cada vez menor complejidad de la técnica de implante son factores que podrían contribuir a reducir la tasa de ictus asociada al TAVI.

P.: ¿Considera el uso de protección cerebral en algún tipo de paciente o en ninguno?

R.: Hasta el momento, la evidencia científica no ha logrado establecer qué subgrupo de pacientes susceptibles de ser tratados con TAVI podrían tener mayor riesgo de sufrir un ictus y, por lo tanto, obtendrían un mayor beneficio del uso de DPEC. Aunque se han descrito factores relacionados con el procedimiento que podrían incrementar el riesgo de ictus durante el TAVI (maniobras de predilatación o posdilatación, procedimientos de valve in valve, menor área de la válvula aórtica nativa, gradientes valvulares más elevados, calcificación grave de la válvula, morfología bicúspide de la válvula, ateromatosis de aorta)9, es un tema no exento de controversia, puesto que diversos estudios han demostrado que varios de estos factores no parecen predisponer al ictus tras un TAVI. Makkar et al.10 no encontraron diferencias estadísticamente significativas, según fuera bicúspide o tricúspide la morfología de la válvula, entre las tasas de muerte (0,9 frente a 0,8%, p = 0,55) y de ictus (1,4 frente a 1,2%, p = 0,55) a 30 días en una serie de pacientes de bajo riesgo quirúrgico. En el estudio PROTECTED-TAVR8 no se se observaron diferencias significativas en cuanto al uso de DPEC en el análisis por subgrupos, que incluyó las siguientes variables: edad, sexo, escala de riesgo quirúrgico STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk Of Mortality), riesgo quirúrgico valorado por el Heart Team, morfología bicúspide o no de la válvula aórtica, grado de calcificación del anillo aórtico, antecedente de enfermedad coronaria, antecedente de arteriopatía periférica, ictus previo, procedimiento valve in valve, uso de válvula con balón expandible, predilatación y posdilatación.

A título personal, diría que los pacientes con gran carga de ateromatosis en la aorta ascendente y torácica, así como los tratados con procedimientos de valve in valve en que se planteen maniobras de posdilatación agresivas (fractura del anillo protésico), pudieran ser subgrupos en los que el uso de DPEC podría disminuir la tasa de ictus periprocedimiento. Parece necesario continuar analizando de manera exhaustiva potenciales factores predisponentes en estudios retrospectivos de pacientes que hayan sufrido un ictus con impacto clínico o no tras el TAVI, al objeto de poder establecer subgrupos con mayor riesgo de sufrir un ictus durante el implante.

P.: ¿Existen diferencias en las evidencias según el tipo de dispositivo?

R.: En la actualidad se dispone de dos DPEC con marcado CE: el Sentinel y el Triguard 3. El primero, que cuenta con mayor experiencia clínica, está constituido por dos filtros de nitinol conectados que permiten sellar de manera independiente el tronco braquiocefálico y la arteria carótida izquierda para partículas ≥ 140 µm. El sistema se avanza desde la arteria radial derecha con un catéter de liberación de 6 Fr sobre una guía coronaria de 0,014”. Por su parte, el dispositivo Triguard 3 consta de una estructura de nitinol autoposicionable a modo de red, que se avanza sobre una guía de intercambio de 0,035” a través de la arteria femoral con un catéter de liberación de 8 Fr. Como posible ventaja sobre su competidor, permitiría la protección de los 3 vasos (también la arteria subclavia izquierda), evitando el paso de partículas ≥ 145 µm. Asimismo, su diseño permite avanzar a través del mismo introductor un catéter pig-tail, por lo que no sería necesario canalizar accesos vasculares adicionales. Recientemente se han publicado los resultados del estudio PROTEMBO C11 con el dispositivo ProtEmbo (Protembis GmbH, Alemania), que consta de una malla de nitinol autoexpandible de 38 × 70 mm que se inserta a través de la arteria radial o braquial izquierda mediante un catéter de 6 Fr sobre una guía coronaria de 0,014”, y que permite proteger los 3 vasos cerebrales capturando partículas ≥ 60 µm. En los 37 pacientes finalmente incluidos se consiguió una tasa de éxito del implante del dispositivo del 94,5%. Solo se documentó un ictus talámico en 1 paciente a quien se retiró prematuramente el DPEC por una marcada interacción durante el avance del TAVI. En cuanto al ictus subclínico, la imagen de resonancia magnética potenciada en difusión detectó un volumen medio de nueva lesión de 210 mm³, sin detectar lesiones con un volumen superior a 350 mm³ en el 97% de los pacientes. En la actualidad no existen estudios que comparen los diferentes DPEC existentes en el mercado, por lo que no hay evidencias que permitan recomendar el uso de un dispositivo frente al resto. Quizás la irrupción en el mercado de DPEC con tasas de éxito del implante elevadas, sin complicaciones vasculares asociadas y que protejan los 3 grandes vasos cerebrales evitando el paso de partículas de menor tamaño podría contribuir a reducir la tasa de ictus periprocedimiento.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Proctor para Myval (Meril Life).

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cree que existen evidencias actualmente para utilizar protección cerebral en el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)?

RESPUESTA: Los estudios han descrito que durante el TAVI escapan a la circulación una serie de desechos, entre los que se encuentran fragmentos de pared arterial, trombos, tejido de la válvula y materiales extraños1. Estas partículas son producto del avance del dispositivo a través de la aorta hasta el anillo aórtico, del posicionamiento y del desplazamiento de una válvula calcificada y estenótica entre el stent de la nueva válvula y la pared de la aorta, y de las manipulaciones posteriores para optimizar el resultado (posdilatación). Hasta la fecha se han publicado numerosos trabajos que valoran la seguridad y la eficacia del uso de dispositivos de protección cerebral (DPC). En concreto, con el SENTINEL (Boston Scientific Corp., Estados Unidos) se han publicado 4 estudios aleatorizados: MISTRAL-C2, CLEAN TAVI3, SENTINEL4 y PROTECTED TAVR5. En el estudio MISTRAL-C se demostró, mediante resonancia magnética cerebral, una reducción significativa en el número de pacientes con lesiones cerebrales múltiples (20 frente a 0%; p = 0,03) y un menor deterioro cognitivo (4 frente a 27%; p = 0,017). Del mismo modo, en el estudio CLEAN TAVI también se observó, en el grupo con DPC, un menor número de nuevas lesiones y con menor volumen, sin diferencias en cuanto a eventos clínicos. En estos estudios se demostró una captura de fragmentos casi en el 100% de los casos. También existen varios metanálisis6-13 que corroboran estos resultados en términos de número y volumen de las lesiones cerebrales, y en algunos se encuentra una tasa más baja de accidentes cerebrovasculares (ACV) en el grupo de DPC10,12,13. Por lo tanto, no solo disponemos de la demostración visual in situ de las partículas retenidas en las cestas tras el implante, sino que existe evidencia científica que muestra que los DPC son eficaces en la captura de fragmentos liberados durante el TAVI que podrían ir a la circulación cerebral, disminuyendo las lesiones cerebrales detectadas por resonancia magnética producidas durante la intervención. Sin embargo, queda por demostrar que la captura de dichas partículas con el dispositivo tenga un beneficio clínico claro y contundente que deba llevar a su uso generalizado.

P: ¿Cuál es su interpretación del ensayo PROTECTED TAVR?

R: PROTECTED TAVR5 fue un estudio aleatorizado multicéntrico que incluyó 3.000 pacientes a quienes se realizó un TAVI, asignados al azar en una proporción 1:1 para someterse al procedimiento, ya fuera con DPC o sin DPC (grupo control). El objetivo primario evaluó la incidencia de ACV en las 72 horas posteriores al TAVI o antes del alta, lo que ocurriera primero, y la diferencia no fue significativa entre grupos (diferencia absoluta, −0,6%; diferencia relativa, −20,7%). Sin embargo, en uno de los 15 objetivos secundarios, la tasa de ACV incapacitante sí se redujo de manera significativa en el grupo DPC (0,5 frente a 1,3% en el grupo control). El número necesario de pacientes que tuvieron que ser tratados para prevenir un ACV incapacitante fue de 125. Este estudio tiene fortalezas y debilidades. La principal fortaleza es que se practicaron exámenes neurológicos antes y poco después del TAVI, y los eventos fueron adjudicados por un comité independiente de eventos clínicos14. Sin embargo, estos exámenes no siempre los llevaron a cabo neurólogos expertos. Además, no se realizó de manera sistemática una prueba de imagen a todos los pacientes, lo que conlleva un infradetección de ACV asintomáticos. Llama la atención que también se incluyeron ACV hemorrágicos, aunque solo se detectaron en 2 pacientes en cada grupo. La principal debilidad de este estudio radica en que el tamaño muestral fue calculado para tener una incidencia de ACV del 4%, pero la incidencia real de ACV en el grupo control fue mucho menor de lo esperado (2,9%). Una razón que explica la baja incidencia de ACV observada en el grupo control es el perfil de riesgo de los pacientes incluidos. En este estudio, la media de puntuación de la Society of Thoracic Surgeons (STS) en el grupo control fue de 3,4 ± 2,8. Además, más del 50% de los pacientes incluidos en ambos grupos tuvieron una puntuación STS < 3, por lo que eran pacientes de bajo riesgo. Los resultados del estudio PROTECTED TAVR no proporcionan evidencia clínica para la utilización sistemática de DPC. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las mejoras alcanzadas tanto en la técnica del TAVI como en el diseño de los dispositivos no han demostrado una disminución significativa en la incidencia de ACV en todos estos años15. Parece claro que la incidencia de ACV en los estudios disminuye debido al mejor perfil de riesgo de los pacientes incluidos. Sin embargo, si con el uso del dispositivo SENTINEL se lograra reducir la incidencia de ACV discapacitantes en pacientes de bajo riesgo, disminuiría la aparición de una de las complicaciones más temidas por los pacientes tratados con TAVI, tanto por el incremento de la mortalidad que conlleva como por la gran morbilidad que añade al paciente, que en muchos casos se vuelve dependiente. No obstante, no todo está dicho en este campo, pues quedan pendientes los resultados del estudio aleatorizado BHF Protect TAVI16, que se encuentra en fase de reclutamiento y que incluirá más del doble de pacientes, ya que el cálculo del tamaño muestral se estimó para una incidencia de ACV en el grupo de control del 3%, algo que parece más acorde con la incidencia actual en los pacientes que tratamos con TAVI. Además, hay otras cuestiones por resolver, como cuál es el impacto de los DPC específicamente en pacientes de alto riesgo de ACV y si el efecto protector de los DPC frente a lesiones cerebrales asintomáticas se relaciona con la función cognitiva de los pacientes a medio y largo plazo17.

P: ¿Apoya un uso generalizado de la protección o cree que hay algún perfil de paciente candidato más idóneo?

R: Con los resultados de los estudios disponibles no hay evidencia científica robusta para el uso sistemático de DPC en pacientes tratados con TAVI. Considero que quienes más se beneficiarían del uso de estos dispositivos son aquellos con un riesgo aumentado de ACV, como son los pacientes con un ACV previo, insuficiencia renal, válvulas aórticas bicúspides, calcificación grave de la válvula aórtica y procedimientos de válvula sobre válvula, aorta de porcelana y pacientes jóvenes15,18; también aquellos en los que se detecte un trombo en la orejuela izquierda o tengan un fibroelastoma o material móvil dependiente de las valvas aórticas o la aorta ascendente, ya que podría embolizar durante la predilatación o el implante de la válvula.

P: ¿Qué diferencias entre los dispositivos existentes destacaría?

R: Los dos dispositivos disponibles en España para su uso clínico son SENTINEL y TriGUARD (Keystone Heart Ltd, Israel), y las principales diferencias entre ellos son:

• – La vía de acceso: en el dispositivo SENTINEL es siempre un acceso radial derecho de 6 Fr, y en el dispositivo TriGUARD es un acceso femoral de 8 Fr.
• – El grado de protección de los troncos supraórticos: con el dispositivo SENTINEL se protegen el tronco braquiocefálico y la arteria carótida izquierda, y no se protege la arteria subclavia izquierda, mientras que con TriGUARD se protegen los tres troncos supraórticos.
• – Las limitaciones anatómicas para su implantación: con el dispositivo SENTINEL se precisan unos diámetros del tronco braquiocefálico de 9-15 mm y de la arteria carótida izquierda de 6,5-10 mm, y que no exista tortuosidad ni estenosis grave en 3 cm desde los ostium de los vasos. Además, existen ciertas variantes anatómicas de los troncos supraórticos que, aunque son infrecuentes, contraindican su uso. Por ello, se recomienda realizar una tomografía computarizada que incluya los troncos supraórticos para tomar las medidas y evaluar la anatomía al valorar la factibilidad del uso de este dispositivo. Para TriGUARD, las limitaciones anatómicas son unos diámetros de la arteria ilíaca > 3,7 mm y de la aorta abdominal > 10 mm, que haya una distancia < 76 mm desde la cabeza femoral hasta 3-4 cm más allá del tronco braquiocefálico (medida que se cumpliría casi en el 100% de la población de nuestro país) y lo que se denomina «gap de seguridad», que consiste en que la distancia entre el anillo aórtico y la salida del tronco braquiocefálico sea > 65 mm para asegurar que el dispositivo no interfiere con el TAVI.
• – El dispositivo SENTINEL captura las partículas en sus cestas y el dispositivo TriGUARD no las captura, sino que las dirige hacia la aorta descendente.
• – Finalmente, otra diferencia relevante es en que con TriGUARD no es posible proteger las arterias coronarias desde un acceso radial; en caso de que exista riesgo de oclusión coronaria durante el TAVI, deberían utilizarse dos accesos femorales ipsilaterales además del acceso terapéutico. Esto no ocurre con el dispositivo SENTINEL, ya que en caso necesario puede utilizarse el acceso radial izquierdo.

FINANCIACIóN

Sin financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFíA