A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: ¿Existe un perfil específico de pacientes con angina y sin enfermedad coronaria obstructiva?

RESPUESTA: A pesar de que en los últimos años se ha prestado más atención a la angina sin enfermedad coronaria obstructiva (denominación más acertada que la de isquemia con coronarias normales, pues se centra en el problema clínico y además muchos pacientes no tienen coronarias estrictamente normales), todavía sabemos muy poco sobre este síndrome. El término con que fue bautizado en 1973, síndrome X, porque el grupo de pacientes con coronarias normales se llamó grupo X1, es más que apropiado, pues esa es la letra utilizada en álgebra para representar una incógnita.

En respuesta a la pregunta, es más frecuente en las mujeres; generalmente es de esfuerzo, aunque es frecuente un patrón diferente (de primer esfuerzo, de reposo a determinadas horas, sobre todo por la noche, disnea de esfuerzo); y se asocia a los factores de riesgo cardiovascular conocidos, pues la mayoría de los pacientes con angina sin enfermedad coronaria obstructiva tienen aterosclerosis coronaria2. No son infrecuentes la obesidad, la asociación con enfermedades inflamatorias (como el lupus eritematoso sistémico), las alteraciones del estado de ánimo y la intolerancia a varios fármacos, lo que obliga a probar diferentes combinaciones para controlar los síntomas.

Aunque puede sospecharse la posibilidad de que un paciente que refiere angina no tenga lesiones coronarias que justifiquen los síntomas, el perfil de estos pacientes es similar al de aquellos con lesiones coronarias clínicamente significativas y tan solo una prueba de imagen que descarte enfermedad coronaria clínicamente significativa puede llevar al diagnóstico definitivo de angina sin enfermedad coronaria obstructiva.

P.: Este tipo de angina, por definición, se establece tras una angiografía coronaria invasiva, pero dado el uso cada vez más frecuente de la tomografía computarizada (TC) para evaluar las coronarias, ¿podría diagnosticarse también con una angiografía no invasiva con TC?

R.: Para establecer el diagnóstico de angina sin enfermedad coronaria obstructiva deben cumplirse los siguientes requisitos3: a) síntomas compatibles, b) ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, c) isquemia miocárdica y d) disfunción microvascular. Por tanto, si no se demuestra una disfunción microvascular no puede hacerse el diagnóstico. Para contestar adecuadamente a la pregunta debemos responder otras dos cuestiones: ¿podemos hacer el diagnóstico de disfunción microvascular con técnicas no invasivas, incluida la TC? y ¿podemos establecer el diagnóstico exclusivamente con la clínica y la demostración de que no hay enfermedad coronaria obstructiva?

El diagnóstico de disfunción microvascular con técnicas no invasivas es factible, aunque son costosas o están insuficientemente validadas. La tomografía por emisión de positrones4 y la resonancia magnética5 han demostrado la presencia de disfunción microvascular en pacientes sin enfermedad macrovascular en diferentes escenarios clínicos. La ecocardiografía con contraste6 y el estudio con ecocardiografía Doppler de la arteria descendente anterior7 también han demostrado resultados favorables en este contexto, pero apenas se utilizan.

Aunque no parece adecuado hacer el diagnóstico sin tener la confirmación de disfunción microvascular, puede ser razonable en algunas circunstancias. Si el paciente tiene síntomas típicos y factores de riesgo cardiovascular, podemos comenzar un tratamiento después de descartar la enfermedad coronaria obstructiva con una TC. En caso de no controlar los síntomas, podemos recurrir al estudio invasivo de la función microvascular. Esta estrategia puede ser preferible en los pacientes ancianos, frágiles o con enfermedades graves no cardiacas, e incluso puede plantearse en el resto de los pacientes, dado que el retraso en controlar los síntomas no empeora el pronóstico.

P.: En las estenosis ligeras o moderadas en la TC, ¿cree que una valoración de isquemia no invasiva puede ser contributiva?

R.: Teóricamente, como se ha comentado, hay que demostrar isquemia miocárdica para hacer el diagnóstico definitivo de enfermedad microvascular. Hay situaciones, sin embargo, en las que podemos asumir el diagnóstico si el paciente refiere síntomas típicos y se descarta una enfermedad coronaria obstructiva.

En los pacientes en que la TC muestra lesiones coronarias no graves debemos estar seguros de que esas lesiones no son funcionalmente significativas antes de aceptar el diagnóstico de enfermedad microvascular. Cuanto más ligera es la lesión, más seguros estaremos de que no es funcionalmente significativa y de que estamos ante una disfunción microvascular. En las lesiones moderadas, por tanto, es necesaria una valoración funcional que descarte una enfermedad funcionalmente significativa. Esa valoración puede hacerse durante la realización de la TC valorando el flujo de reserva coronario8, o con pruebas funcionales para evaluar si hay isquemia y si corresponde a la arteria enferma.

En cualquier caso, esta cuestión parece más un asunto académico que práctico. Si un paciente tiene ángor, una prueba funcional positiva para isquemia y una TC que muestra una enfermedad moderada de alguna de las arterias coronarias, y se descarta una enfermedad del tronco, puede instaurarse un tratamiento médico y valorar la evolución de los síntomas, pues el pronóstico no es mejor con una actitud invasiva, como ha demostrado el estudio ISCHEMIA9.

P.: En ocasiones, según la institución, el clínico puede encontrarse un paciente sintomático para angina y con diagnóstico de ausencia de estenosis coronarias sin que se haya realizado un estudio invasivo de la fisiología coronaria. ¿Qué papel pueden tener en estos casos las pruebas de imagen no invasivas?

R.: Efectivamente, hace algunos años era la norma: se descartaba enfermedad coronaria y se consideraba innecesario valorar la función vascular. Actualmente, los cardiólogos estamos más concienciados sobre su importancia, en parte por el interés de los hemodinamistas en esta enfermedad. Aun así, todavía recibimos pacientes con ángor en quienes se ha descartado una enfermedad obstructiva de los vasos epicárdicos, pero no se ha descartado disfunción vascular dependiente o independiente del endotelio.

Una prueba de valoración de isquemia positiva apoya el diagnóstico de disfunción microvascular, y aunque no se disponga de un estudio invasivo de la fisiología coronaria, es suficiente para iniciar un tratamiento. De todas maneras, si el paciente no mejora con el tratamiento planteado se hace necesaria una valoración invasiva de la fisiología coronaria para dirigir el tratamiento hacia la causa concreta de la alteración coronaria.

P.: ¿Qué tratamientos médicos específicos son óptimos según el perfil de la fisiopatología microvascular y macrovascular coronaria?

R.: Las recomendaciones se basan en una evidencia muy escasa. En primer lugar, deben controlarse adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular, en especial la hipertensión y la diabetes mellitus, que contribuyen a la enfermedad vascular. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y las estatinas han mostrado efectos favorables en estos pacientes. El control del peso es esencial y un programa de rehabilitación cardiaca puede reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Todos los fármacos antianginosos pueden utilizarse en estos pa- cientes, muchas veces con una estrategia de prueba y error, pues es frecuente que no los toleren o que no resulten efectivos.

Para elegir el tratamiento farmacológico óptimo podemos distinguir dos perfiles de pacientes que tienen ángor sin enfermedad coronaria obstructiva: los que presentan ángor vasoespástico y aquellos con ángor microvascular.

Los pacientes con espasmo microvascular o macrovascular se benefician de los calcioantagonistas. Tanto los dihidropiridínicos como los no dihidropiridínicos pueden ser efectivos, y la falta de efectividad de uno no predice la falta de efectividad de los otros. Además, los nitratos, tanto orales como en parche, también pueden utilizarse en este contexto.

En los pacientes con ángor microvascular no secundario a vasoespasmo, los betabloqueantes, los calcioantagonistas, la ranolazina, la aminofilina y la trimetazidina han demostrado resultados favorables en los estudios preliminares, pero aún no se han confirmado en estudios aleatorizados. Aunque los nitratos pueden utilizarse en este tipo de pacientes, se ha sugerido que podrían empeorar los síntomas.

Finalmente, los antianginosos sin efectos hemodinámicos significativos pueden reducir los síntomas en ambos grupos de pacientes, en particular la ranolazina y la trimetazidina.

P.: Con esta individualización terapéutica, ¿se han identificado ventajas en términos de pronóstico?

R.: No se han demostrado efectos beneficiosos en el pronóstico en cuanto a la mortalidad ni el infarto de miocardio, pero sí se ha visto una reducción de los episodios de ángor que conlleva una mejoría de la calidad de vida, lo cual es esencial en estos pacientes. El estudio CorMicA10 demostró que un estudio invasivo de la fisiología coronaria en pacientes con dolor torácico y sin enfermedad coronaria obstructiva identificaba tres grupos (ángor vasoespástico, ángor microvascular y dolor torácico no cardiaco), y una estrategia de tratamiento médico específica para cada grupo disminuía los episodios de ángor.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

El autor declara no tener ningún tipo de conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: En primer lugar, ¿qué entiende por implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) minimalista?

RESPUESTA: El TAVI minimalista es una estrategia reciente que pretende simplificar el procedimiento para reducir posibles complicaciones y permitir un alta precoz. Esta definición, que tiene un carácter general, debe ser matizada con dos aspectos clave: qué medidas deben tomarse y qué pacientes serían candidatos. Entre las medidas, en primer lugar sustituir la anestesia general y la intubación orotraqueal por sedación y anestesia local. La sedación con uso de una mascarilla laríngea, despertando al paciente una vez finalizado el procedimiento, constituye una situación intermedia. La estancia inmediatamente posterior al TAVI también es una cuestión importante en relación con el tipo de anestesia o sedación utilizada: unidad de cuidados intensivos, unidad de reanimación posanestesia o planta general de cardiología. Otras medidas minimalistas durante el procedimiento serían el acceso y el cierre percutáneos, evitar la sonda vesical, emplear el acceso venoso femoral, utilizar la arteria radial para la monitorización en lugar de la femoral y evitar el ecocardiograma trasesofágico. Una vez finalizado el implante, la deambulación precoz y la retirada de las vías lo antes posible también son útiles. Todas estas medidas, lógicamente, facilitarían un alta más precoz. Sin embargo, la estancia hospitalaria tras las medidas minimalistas ha variado en las diferentes series publicadas. En las primeras1, el promedio era de unos 3 días, incluyendo la estancia en la unidad de cuidados intensivos, mientras que en series más recientes2 se propone el alta al día siguiente para pacientes sin complicaciones en las primeras 24 horas. Por último, en la era de la pandemia de COVID-19 se ha llegado a proponer el alta en el mismo día del procedimiento3.

El otro punto clave que hay que analizar es qué pacientes serían candidatos a una TAVI minimalista, cuestión que luego trataremos.

P.: ¿Qué ventajas puede aportar la anestesia general y para qué perfil de pacientes la recomendaría?

R.: A mi modo de ver, la anestesia general aporta dos ventajas fundamentales. La primera es que el paciente va a estar quieto durante un procedimiento en el que, a veces, se requiere precisión al mover y ubicar los catéteres. La segunda es que, en caso de inestabilidad hemodinámica o de complicaciones graves, se dispone de un profesional (el anestesista) que se encarga de la ventilación y del mantenimiento de las constantes vitales del paciente, mientras el operador puede dedicarse exclusivamente a la técnica de implante o a intentar resolver la complicación surgida. Hay varias cuestiones que convendría matizar: la primera es la diferencia entre anestesia general y sedación. En un paciente no intubado podemos tener una anestesia general superficial o una sedación profunda, técnicas ambas muy parecidas con superposición de matices. El uso de la mascarilla laríngea proporciona versatilidad para adecuar la sedación o la anestesia en cada caso. Nosotros dejamos libertad al anestesista para que utilice la técnica que considere más oportuna, con la condición habitual de que el paciente «entre despierto y salga despierto». La mayoría de las veces usan la mascarilla laríngea, que se retira tras finalizar el implante para remitir al paciente a reanimación general despierto y con respiración espontánea. Allí está 2-4 horas y luego es trasladado a la planta general de cardiología, donde se mantiene la monitorización electrocardiográfica. El segundo aspecto que hay que considerar es la disponibilidad o no de anestesista. Una sedación sin anestesista permite mayor versatilidad en la programación del laboratorio y aumentar el número de procedimientos de TAVI sin depender de los días en que este especialista tenga disponibilidad. Sin embargo, tiene la desventaja de que la sedación no es tan perfecta y, en caso de inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento, los operadores deben estar pendientes al mismo tiempo de estabilizar la situación y del implante. Nuestra experiencia es que contar con un anestesista constituye una ventaja, ya que puede realizar sedación o anestesia «a la carta», sin que ello suponga prolongar la estancia hospitalaria y con un retorno del paciente a su habitación en la planta general de cardiología a las pocas horas.

P.: ¿Cree que la ecocardiografía trasesofágica (ETE) aporta valor en el TAVI? ¿En qué casos estaría más indicado disponer de ella durante el procedimiento?

R.: La ETE fue muy utilizada al comienzo de la técnica para la medi- ción del anillo aórtico cuando la selección del tamaño de la válvula no estaba tan bien estandarizada como en la actualidad. La tomografía computarizada analizada por softwares actuales proporciona todo tipo de mediciones, incluyendo diámetros, perímetros y áreas, que permiten seleccionar el tamaño del dispositivo con exactitud y deja obsoleta esa indicación de la ETE. Otra utilidad de la ETE durante el procedimiento es la detección precoz de complicaciones. En los pacientes con deterioro hemodinámico grave proporciona el diagnóstico diferencial de la complicación de forma inmediata. Así, el taponamiento cardiaco, la disfunción ventricular grave y la insuficiencia mitral o aórtica grave pueden ser identificados precozmente, lo que facilita la adopción rápida de las medidas oportunas. Los trombos y los daños en la aorta son otras complicaciones que también se detectan con esta técnica. Hoy día, salvo para la detección temprana de complicaciones, la ETE durante el procedimiento no parece tener gran utilidad. Dado que las complicaciones son infrecuentes y difíciles de predecir, el uso sistemático de la ETE ha perdido interés. Esto, junto con el hecho de que es necesaria la intubación endotraqueal, lo que alarga el tiempo de procedimiento y la estancia hospitalaria4, hace que prácticamente haya dejado de utilizarse de manera electiva en la mayoría de los laboratorios. La ecocardiografía trastorácica puede aportar información suficiente para la toma de decisiones y, en casos seleccionados de complicaciones mayores, como insuficiencia mitral grave o rotura del anillo aórtico, podría recurrirse a la ETE.

P.: Los sistemas de cierre vascular presentan tasas de fallo y de complicaciones variables, pero constantes. ¿Cree que todavía hay indicaciones para el miniacceso quirúrgico? ¿Cuál es la actitud de su equipo respecto a los accesos vasculares?

R.: En el acceso femoral, creo que no hay indicaciones para el miniacceso quirúrgico. La punción guiada por angiotomografía computarizada o ecografía está muy estandarizada, así como los cierres percutáneos. Aunque estos últimos tienen cierta tasa de fallos, la implantación de un stent cubierto desde la femoral contralateral soluciona la mayoría de los problemas vasculares de acceso. La cirugía femoral la reservamos solo para situaciones catastróficas en las que es imposible resolver el problema por vía percutánea. Así, desde 2019 hasta la actualidad, de 239 casos hemos tenido 32 fallos (13%) en el cierre con el dispositivo de sutura que se resolvieron implantando un stent cubierto desde la femoral contralateral y solo en un caso (0,4%) se recurrió a la cirugía urgente. Nuestra opción es utilizar siempre que sea posible el acceso femoral, que como he dicho ha sido siempre percutáneo. El miniacceso quirúrgico electivo solo lo hemos utilizado en otras vías de acceso diferentes de la femoral; en nuestra experiencia, ha sido el acceso subclavio en pacientes con enfermedad grave del territorio ilíaco femoral. Aunque se ha descrito el acceso percutáneo por esta vía5, tenemos menos experiencia debido a que la mayoría de los TAVI pueden realizarse percutáneamente por vía femoral. Otros accesos que precisan cirugía son el trascarotídeo y el trasaórtico, con los que nosotros no tenemos experiencia.

P.: Respecto al alta de los pacientes tras el TAVI, ¿cuál es la práctica habitual en su centro y cuál es su recomendación?

R.: Los pacientes con ingreso ambulatorio y sin complicaciones femorales ni trastornos de la conducción deambulan al día siguiente, se les realiza una ecocardiografía trastorácica a las 24-48 horas y se procede al alta el día 2 tras el procedimiento. Las causas que podrían retrasar el alta son la insuficiencia cardiaca grave previa al TAVI, las complicaciones de la vía de acceso (homolateral o contralateral), la presencia de fiebre, la insuficiencia renal y los trastornos de la conducción. En estos últimos, el retraso del alta se debe a la necesidad de decidir si implantar un marcapasos definitivo o mantener al paciente hospitalizado esperando la resolución definitiva de posibles trastornos intermitentes. Un panel de expertos ha propuesto 5 algoritmos diferentes, dependiendo del tipo de defecto de la conducción en condiciones basales y tras el procedimiento6. Con ello se intenta estandarizar tanto las indicaciones de marcapasos definitivo como el tiempo de monitorización necesario para la toma de decisiones. Así, la decisión de implantar un marcapasos definitivo o no se puede tomar en las primeras 24-48 horas en la mayoría de los pacientes. Mi recomendación sobre el alta después del TAVI es simplificar en la medida de lo posible el procedimiento y la convalecencia, intentando el alta a las 48 horas. Si aparecen las complicaciones antes comentadas, la actitud lógica es esperar hasta su resolución. Los algoritmos citados6 son de utilidad para tomar cuanto antes la decisión de implantar o no un marcapasos definitivo.

P.: Por último, ¿para qué pacientes recomendaría un TAVI minimalista y en qué casos lo desaconsejaría?

R.: Aunque los criterios de Vancouver 3M7 son amplios para incluir pacientes en la estrategia de TAVI minimalista, considero que esta debería limitarse a los pacientes que ingresan programados para TAVI sin insuficiencia cardiaca grave, con buenos accesos femorales, sin insuficiencia renal, sin insuficiencia respiratoria y sin anemia. Por el contrario, la desaconsejaría en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca con inestabilidad hemodinámica, fracción de eyección deprimida o que no cumplieran los criterios mencionados. En los pacientes con trastornos de la conducción previos se seguirían los algoritmos propuestos por el panel de expertos6. Como ya he comentado, en caso de ocurrir cualquier tipo de complicación se cambia la filosofía del TAVI minimalista y se retrasa el alta hasta su resolución y la recuperación del paciente. Como conclusión, en este contexto podríamos utilizar una frase de Einstein: «Everything should be made as simple as possible, but no simpler».

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: En primer lugar, ¿qué entiende por implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) minimalista?

RESPUESTA: Tras el primer caso realizado por Cribier et al.1 en 2002, el tratamiento de la estenosis aórtica mediante TAVI se ha consolidado y se ha convertido en una terapia segura y efectiva basada en un procedimiento bien establecido y estandarizado. Aunque son intervenciones complejas por las características de los pacientes y de los dispositivos, que necesitan operadores con experiencia, el aumento de la casuística, la evolución tecnológica de los dispositivos y la mejora de los procesos han reducido notablemente las complicaciones. Esto ha favorecido que, en los últimos años, determinados grupos experimentados2 hayan modificado algunos pasos del procedimiento e introducido estrategias previas y posteriores a la intervención para simplificar y hacer más eficiente el TAVI, y permitir una recuperación más rápida de los pacientes. A este conjunto de modificaciones se refiere el concepto de TAVI minimalista. Dos de los aspectos más influyentes son la eliminación de la dilatación con balón y la reducción de la estancia hospitalaria. No obstante, hay diferentes estrategias simplificadoras que podemos dividir en 3 apartados: evaluación previa y análisis del caso, implante valvular y cuidados posteriores al procedimiento. En la evaluación previa, el objetivo es agilizar los circuitos de estudio de los pacientes y reducir las listas de espera. Además, la decisión entre cirugía o TAVI debe basarse ya no tanto en el riesgo quirúrgico, sino en considerar los riesgos y los beneficios en función de la edad, la comorbilidad, la situación funcional, la fragilidad, las características anatómicas y el apoyo familiar, junto con la experiencia y los resultados del centro hospitalario. Respecto al implante valvular, las estrategias simplificadoras se aplican en diferentes ámbitos:

 

 

En cuanto al tercer punto, los cuidados posteriores al procedimiento, en las primeras horas es preciso vigilar estrechamente al paciente, valorando la situación hemodinámica y los puntos de acceso vascular. Es conveniente realizar analíticas de control para detectar pérdidas sanguíneas y monitorizar el ritmo cardiaco con el fin de descartar trastornos de la conducción o arritmias de nueva aparición. Al día siguiente se realiza un ecocardiograma de control y, en ausencia de complicaciones, se movilizará al paciente de forma precoz.

P.: ¿Qué ventajas tiene la sedación profunda sobre la anestesia general y cómo cree que debe realizarse?

R.: La presencia de un anestesista en la sala de hemodinámica garantiza una mayor vigilancia y más comodidad del paciente, así como una intervención más rápida en caso de complicaciones. Esto no implica necesariamente utilizar anestesia general en todos los casos; emplear sedación consciente y anestesia local permite evitar la intubación orotraqueal, mayor estabilidad hemodinámica y acortar los procedimientos y la recuperación. Diversos estudios han demostrado la seguridad de este tipo de sedación, con unas tasas de mortalidad y complicaciones similares3,4, por lo que su empleo se ha extendido en los últimos años. Por ejemplo, en Francia5, pasó de utilizarse en el 30% de los casos en 2010 al 70% en 2017. De esta forma, la anestesia general quedaría reservada para enfermos con inestabilidad hemodinámica, mayor riesgo de complicaciones, que no toleran el procedimiento o con altas posibilidades de conversión a cirugía.

P.: ¿Cómo se utiliza la imagen ecocardiográfica durante el TAVI? ¿Siempre u ocasionalmente? ¿Trastorácica o trasesofágica?

R.: Disponer de un cardiólogo experto en imagen cardiaca vigilando mediante ecocardiografía trastorácica aporta mayor seguridad y evita los problemas derivados de la ecocardiografía trasesofágica. Se encarga de controlar la posición de la guía en el ventrículo, confirmar el resultado del implante valorando los gradientes e identificando algún grado de insuficiencia aórtica y detectar rápidamente posibles complicaciones, como alteraciones de la contractilidad o aparición de derrame pericárdico. La ecocardiografía trasesofágica quedaría reservada para casos de mala ventana acústica o con necesidades específicas.

P.: Existen diversos métodos de cierre vascular. ¿Aprecia diferencias notables que permitan seleccionar uno de ellos en función de ciertas características del paciente? ¿Cuáles son las preferencias de su equipo?

R.: Se emplean dispositivos de sutura (ProGlide, Prostar) o con colágeno (Manta)6,7 con buenos resultados, según las preferencias o la experiencia de los equipos, pues los estudios comparativos no establecen diferencias claras. Quizás los dispositivos de sutura tengan más problemas en femorales con calcio, mientras que las complicaciones con Manta ocurren en femorales de menor calibre (menos de 6 mm) y en pacientes muy obesos. Además, es necesario tener en cuenta los costes de cada uno, así como las necesarias curvas de aprendizaje. El uso de simple o doble ProGlide es lo más extendido, siendo esta última la estrategia habitual en nuestro centro. Ninguno es infalible y en caso de sangrado será necesario ocluir con balón e incluso implantar un stent con recubrimiento para contener la hemorragia.

P.: ¿Cuál es la estancia media tras un TAVI en su centro? ¿Qué opina del alta precoz, a las 24-48 horas?

R.: En nuestro centro, la estancia es de 3 o 4 días, pues aunque intentamos que los pacientes sean dados de alta 48 horas después del procedimiento, a menudo su perfil de riesgo requiere prolongar la hospitalización. El paciente debe movilizarse a las pocas horas si se ha retirado el marcapasos transitorio y no hay problemas con el acceso vascular. Así, los enfermos no complicados pueden ser dados de alta en menos de 72 horas. Esta alta precoz se ha demostrado factible y segura en diversos estudios, así como en un metanálisis que muestra los buenos resultados de dar el alta en menos de 3 días8. Un alta más rápida, al día siguiente del implante, es posible, pero en pacientes muy seleccionados y sin complicaciones durante el procedimiento9. Sin embargo, un motivo de preocupación con estos pacientes es la posibilidad de que sufran un bloqueo auriculoventricular y sea necesario implantar un marcapasos. Aunque el 50% de las anomalías de la conducción se producen en el momento del implante, un 44% suceden en los 3 días posteriores10. Si se opta por el alta a las 24 horas, deberá realizarse con un protocolo de monitorización electrocardiográfica y detección precoz de los enfermos que necesiten marcapasos11.

P.: Por último, ¿para qué pacientes recomendaría un TAVI minimalista y en qué casos lo desaconsejaría?

R.: Dependerá de la experiencia del equipo, de las características del hospital y de la situación del paciente, considerando siempre que el objetivo principal es la seguridad y la efectividad del procedimiento. La aproximación minimalista es razonable en enfermos hemodinámicamente estables, con adecuados accesos femorales, colaboradores y sin problemas adicionales que impliquen un alto riesgo de complicaciones, como la oclusión coronaria. Se irá instaurando de manera progresiva, y no debe comprometer la efectividad ni la calidad de la asistencia, sino mejorar y agilizar los procedimientos adaptándolos a las necesidades de los pacientes para evitar pruebas, maniobras y estancias innecesarias.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No hay conflicto de intereses en relación con este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál es el estado actual de la cirugía para la insuficiencia mitral (IM) funcional?

RESPUESTA: La IM funcional es una de las condiciones clínicas de la cardiología que ha experimentado más cambios en los últimos años. No solo está en estudio la mejor manera de tratarla, incluyendo las aportaciones de las técnicas percutáneas, sino que hasta su propia definición está en revisión. Inicialmente se seleccionaron unos puntos de corte para definir su gravedad distintos que en la IM primaria, en función del resultado de estudios longitudinales en poblaciones tras un infarto de miocardio1. Sin embargo, ha sido difícil confirmar que las actuaciones terapéuticas usando estos umbrales de diagnóstico produzcan beneficios consistentes2,3 y actualmente se prefiere emplear los mismos criterios que en la IM primaria (orificio regurgitante efectivo ≥ 0,4 cm² y volumen regurgitante ≥ 60 ml).

Otro aspecto de debate es si la mejor estrategia de tratamiento es la reparación o la sustitución de la válvula. La mayoría de los ensayos han evaluado la estrategia de reparación más simple, es decir, la anuloplastia restrictiva. Consiste en el remodelado anular con un anillo rígido o semirrígido, una o dos tallas menor que el tamaño de la válvula del paciente (normalmente determinada por la distancia intertrigonal o la superficie del velo anterior). A pesar de haber recibido críticas por la metodología usada en el grupo de reparación y por los resultados obtenidos tras la intervención, varios ensayos clínicos realizados en los Estados Unidos no han demostrado beneficios claros de la reparación sobre la sustitución valvular, aunque se ha observado una menor recurrencia de la IM en el grupo tratado con prótesis4,5. Muchos autores han señalado que este método de reparación no es el óptimo, principalmente si la etiología es isquémica, cuando el daño y el remodelado miocárdico, auténtico causante del problema valvular, suele ser localizado y muy variable.

Mi impresión es que se está llegando a cierta madurez en este campo. Parece claro que no hay una forma fácil de tratar a todos los pacientes y que el éxito depende de una adecuada selección de los candidatos y de las técnicas, incluyendo en particular el uso de técnicas sobre el aparato subvalvular, como el reposicionamiento o el cerclaje de los músculos papilares (papillary muscle sling). La IM secundaria es una enfermedad del ventrículo; esto lo decimos todos, pero la mayoría de los cirujanos y cardiólogos seguimos intentando solucionarla actuando únicamente sobre la válvula.

P.: ¿Qué técnicas son hoy las más adecuadas para la reparación de la válvula mitral con daño orgánico?

R.: El mejor tratamiento para la IM primaria es la reparación valvular quirúrgica, siempre que sea posible. Es el caso de casi la totalidad de los pacientes con degeneración mixoide tratados en centros con experiencia. También es la terapia de elección en otras etiologías, como la endocarditis y la enfermedad reumática, aunque con una menor tasa de reparación, dependiendo de las lesiones asociadas en la válvula y en el resto de las estructuras.

Es muy conocida la relación entre la reparación de la IM primaria y la experiencia del centro donde es tratada6. Sin embargo, esta experiencia es difícil de conseguir y la realidad es que hasta un 50% de los pacientes que podrían ser tratados mediante reparación continúan recibiendo una sustitución valvular7. Esto abre el debate sobre si los pacientes deben seguir unos patrones específicos de derivación a centros de excelencia en reparación mitral, donde se garanticen unos resultados óptimos, principalmente los pacientes jóvenes y en fases iniciales de la enfermedad (asintomáticos, en ritmo sinusal y con ventrículo izquierdo normal), como recomiendan las actuales guías clínicas8,9.

P.: ¿Existen buenas opciones quirúrgicas para la calcificación del anillo mitral?

R.: La calcificación anular es relativamente frecuente en la enfermedad reumática y en casos avanzados de degeneración mixoide, y en general no supone un problema importante. Sin embargo, una minoría de pacientes presentan una calcificación muy extensa del anillo valvular, con infiltración profunda y extensión al tejido del miocardio ventricular. Son estos casos los que suponen un problema de solución muy compleja. La descalcificación incompleta del anillo conlleva una menor probabilidad de obtener una reparación exitosa y un mayor riesgo de un resultado subóptimo, con independencia de la técnica empleada: IM residual y estenosis asociada en el caso de la reparación, o fugas valvulares periprotésicas y un tamaño insuficiente de la prótesis en la sustitución valvular.

La solución a este problema es la realización de una descalcificación extensa, que es un procedimiento complejo y no exento de riesgos. Normalmente implica el desbridamiento agresivo del surco auriculoventricular posterior y su reconstrucción con algún tipo de material de refuerzo (pericardio autólogo o heterólogo, o tejidos sintéticos como el dacrón). Este tipo de reconstrucción requiere una adecuada selección de los pacientes y una técnica muy precisa, ya que su principal complicación, la rotura del surco posterior, asocia una muy elevada morbimortalidad.

Una interesante opción reciente, aunque con escasa información sobre sus resultados a medio plazo, es la combinación de un abordaje miniinvasivo para preparar la válvula y el implante bajo visión directa de una prótesis expandible, optimizando la fijación de la válvula y evitando la obstrucción del tracto de salida izquierdo.

P.: ¿Cuál es su opinión respecto a las técnicas quirúrgicas menos invasivas para la IM?

R.: Creo que en la actualidad son el método de elección para el tratamiento quirúrgico de la válvula mitral, ya que aportan ventajas evidentes. Muy recientemente publicamos en Revista Española de Cardiología10 nuestra experiencia en el tratamiento del prolapso mitral, con una tasa de reparación exitosa del 98% y una mortalidad perioperatoria inferior al 1%. La cirugía miniinvasiva toracoscópica fue nuestro abordaje preferido (más del 70% de los casos en los últimos años), que asocia menos ventilación mecánica, una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos, menor pérdida hemática y mayor ausencia de sustitución valvular a 5 años (100% frente a 95%).

En noviembre de 2019 iniciamos nuestro programa de cirugía robótica, el único en España, empleando el sistema Da Vinci (Intuitive Surgical, Estados Unidos) y fundamentalmente centrado en la reparación mitral. Al momento de escribir estas líneas ya hemos intervenido a 50 pacientes, con resultados muy satisfactorios. En nuestra experiencia inicial consideramos que el procedimiento es incluso menos agresivo que la intervención toracoscópica y asocia una reducción adicional de la estancia posoperatoria, que de mediana es de 4 días.

No tengo ninguna duda de que estas técnicas miniinvasivas seguirán su expansión y refinamiento, y de que cada vez más pacientes se podrán beneficiar de una reparación quirúrgica con una menor agresión y una recuperación más rápida. En los próximos años aparecerán nuevas plataformas de cirugía robótica para uso clínico y continuará el desarrollo de opciones para el implante transapical de neocuerdas sin circulación extracorpórea. Estos avances ampliarán las opciones actuales de tratamiento y se incorporarán, junto con las técnicas percutáneas, a nuestro repertorio.

P.: La insuficiencia tricuspídea (IT) es una condición compleja de manejo frecuentemente no satisfactorio. ¿Qué puede ofrecer hoy día la cirugía y a quién?

R.: La IT ha ido recibiendo de manera progresiva la atención que merece. Uno de los cambios más importantes en los últimos años es la confirmación de la importancia de tratarla de forma precoz, incluso de manera profiláctica, aunque no exista, en el momento de intervenir una valvulopatía izquierda8,9. Esto se une al reconocimiento de la necesidad de tratar aisladamente la IT primaria grave en los pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca derecha y en aquellos asintomáticos con deterioro progresivo del ventrículo derecho9.

Al igual que en la IM secundaria, el tratamiento de la IT funcional requiere comprender el remodelado del ventrículo derecho y las lesiones no valvulares asociadas. Con demasiada frecuencia se ha tratado quirúrgicamente el problema de la IT secundaria de forma algo superficial, sin prestar el mismo grado de atención y detalle que en las valvulopatías izquierdas. Al igual que con la reparación mitral, el tratamiento de la IT secundaria requiere un importante nivel de formación y experiencia. En los centros de excelencia, los resultados de la reparación son excelentes y en ocasiones se requiere el uso de técnicas adicionales sobre los velos (ampliación del velo anterior con parche), el aparato subvalvular (reposicionamiento papilar, acortamiento o transposición de cuerdas, o implante de neocuerdas), el ventrículo derecho (plicatura de la pared libre y del anillo valvular) y la aurícula derecha. Estas técnicas menos frecuentes permiten extender los beneficios de la reparación a casos de IT funcional muy avanzados, etiologías primarias y, si se trata de una IT secundaria, a daños por cables de dispositivos o traumatismos torácicos. Un buen ejemplo de estos procedimientos más complejos y avanzados es la técnica de Da Silva de reparación valvular de pacientes adultos con anomalía de Ebstein11.

El tratamiento de la válvula tricúspide aislada o concomitante a la cirugía mitral también se puede realizar de forma miniinvasiva toracoscópica y robótica en centros con experiencia en la mayoría de los pacientes, e igualmente puede asociarse la ablación concomitante de la fibrilación auricular.

P.: ¿Cómo percibe el futuro de la cardiología intervencionista respecto a la cirugía cardiaca? ¿Hacia dónde debemos ir, tanto desde una especialidad como desde la otra?

R.: Personalmente creo que el futuro es brillante para los pacientes (lo más importante), los cirujanos cardiovasculares y los cardiólogos intervencionistas. La magnitud de estas mejoras y la rapidez con que se extiendan dependerán de nuestra capacidad para adquirir el conocimiento y las habilidades necesarias, para coordinarnos y para colaborar.

Mi opinión es que la cirugía tiene que avanzar hacia el perfeccionamiento de la formación en reparación valvular y en técnicas de mínima agresión, de manera que más pacientes se beneficien de las mejores opciones disponibles. No podemos seguir manteniendo las bajas tasas actuales de reparación valvular en patología mitral. Junto con la cardiología, debemos reflexionar sobre los patrones actuales de derivación de pacientes y buscar fórmulas para que sean intervenidos (de forma quirúrgica o percutánea) en centros con experiencia, que garanticen su acceso a todas las opciones de tratamiento y donde todas las técnicas se realicen con resultados óptimos, basándose en la evidencia científica y en la auditoría y la comunicación de sus propios resultados.

FINANCIACIÓN

Sin fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

D. Pereda es proctor de cirugía mínimamente invasiva para Edwards Lifesciences.

BIBLIOGRAFÍA