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Debate
REC Interv Cardiol. 2019;1:51-53
A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca
Debate: MitraClip. The heart failure expert perspective
aServicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, INCLIVA, Universidad de Valencia, Valencia, España bCIBER de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
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PREGUNTA: ¿Cuán frecuente es el paciente con agina refractaria y no revascularizable en la actualidad?
RESPUESTA: La prevalencia de esta compleja condición se ha incrementado como resultado del mejor pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica derivado de los cambios en el estilo de vida, los fármacos y el intervencionismo, en el que la revascularización quirúrgica, y en particular la percutánea, aumentan la supervivencia en el escenario del síndrome coronario agudo. Para su diagnóstico se requiere documentar isquemia miocárdica reversible, que no puede ser controlada con una combinación de tratamiento médico, angioplastia y cirugía de revascularización miocárdica. Aunque suele deberse a estenosis graves de las coronarias epicárdicas, puede observarse en patologías coronarias no ateroescleróticas (espasmo, enfermedad microvascular, etc.) e incluso miocárdicas dentro del eje corazón-cerebro, que incluye desde el metabolismo miocárdico, la microcirculación coronaria y la percepción del dolor hasta las vías neuromoduladoras que podrían, además, constituir objetivos terapéuticos en esta condición clínica. Por tanto, la enfermedad coronaria obstructiva es solo uno de los posibles fenotipos en pacientes (en especial en mujeres) con angina o isquemia miocárdica. No existe evidencia clara de que se asocie a una mayor mortalidad; sin embargo, empeora la calidad de vida de los pacientes con hospitalizaciones repetidas e incrementa los costes sanitarios1,2. En estudios antiguos1,3 se describe una prevalencia de angina refractaria (AR) del 5-10% en pacientes con síndromes coronarios crónicos; estos trabajos habitualmente se centran en pacientes con angina no revascularizable y con un tratamiento médico antianginoso no optimizado, excluyen pacientes sin estenosis de las coronarias epicárdicas y no reportan los posibles casos de AR debidos a disfunción microvascular coronaria, que parecen constituir el grueso de los pacientes con AR.
P.: De forma sucinta, explíquenos cómo es el abordaje diagnóstico para el despistaje de etiologías distintas a la isquemia derivada de la enfermedad coronaria epicárdica, como la isquemia microvascular o el vasoespasmo, o incluso de causas no cardiacas.
R.: Más allá del concepto clásico de isquemia-angina, en el que el desequilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno es el principal mecanismo fisiopatológico, debemos reconocer que, en muchos casos, la isquemia no se acompaña de angina, y que muchos pacientes con isquemia presentan una sintomatología variada que también puede condicionar una peor calidad de vida.
Mejorar la calidad de vida es el principal objetivo clínico en los pacientes con angina en el contexto de la cardiopatía isquémica crónica, ya que ni su presencia ni la de isquemia miocárdica parecen asociarse a una mayor mortalidad. En este sentido, los recientes resultados del estudio ISCHEMIA4, más allá de cuestionar el valor pronóstico de la revascularización miocárdica sistemática en pacientes con angina en el contexto de los síndromes coronarios crónicos, deben hacernos reflexionar sobre la necesidad de llevar a cabo pruebas rutinarias de detección de isquemia. En dicho estudio, más del 20% de los pacientes seleccionados con angina/isquemia finalmente no pudieron ser aleatorizados por carecer de estenosis coronarias significativas. En este sentido, se ha descrito que cerca del 40% de los pacientes con angina sin estenosis coronarias mostraban alteraciones vasomotoras, tanto en la macrocirculación como en la microcirculación coronaria. Por otro lado, debemos trascender del concepto de hipoperfusión como causa de la angina y la isquemia miocárdica; las alteraciones del metabolismo de los cardiomiocitos asociadas a la hipoxia pueden deberse a incrementos en el umbral de isquemia como adaptación del metabolismo a la hipoperfusión, o reducirse en situaciones metabólicas de utilización de sustratos de menor eficiencia energética1.
El diagnóstico de angina microvascular suele establecerse tras descartar estenosis significativas en las coronarias epicárdicas; como no son frecuentes las alteraciones de la contractilidad segmentaria en el eco de ejercicio en estos pacientes, debemos recurrir a técnicas específicas de evaluación de la circulación/perfusión coronaria para confirmar el diagnóstico.
Me gustaría concluir diciendo que la angina, incluyendo la AR, en ausencia de estenosis coronarias significativas, no puede ser un diagnóstico de exclusión. Deben desarrollarse protocolos que confirmen no solo la clínica y la isquemia, sino también los mecanismos fisiopatológicos implicados. Solo así será posible completar la estrategia diagnóstica y terapéutica de manera individualizada.
P.: ¿Qué estrategias farmacológicas son las más idóneas para tratar la angina refractaria y cómo considera que debería ser su escalada?
R.: Considero prioritario cambiar nuestra aproximación a los pacientes con AR que no pueden ser revascularizados para mejorar su situación clínica, que frecuentemente se incluyen en cierto «limbo» diagnóstico y terapéutico. La enfermedad existe más allá de las posibilidades de dilatar las coronarias, y solo con un buen conocimiento del sustrato fisiopatológico de la angina en cada paciente será posible establecer protocolos que permitan incorporar las nuevas modalidades terapéuticas, farmacológicas y de otro tipo5.
Descartar y tratar causas secundarias optimizando el tratamiento médico y la rehabilitación son las bases del manejo de los pacientes con AR. Deberían recibir tratamiento antianginoso con betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos y nitratos de liberación sostenida. En caso de persistencia de la angina, la ivabradina puede emplearse en pacientes en ritmo sinusal y con frecuencia cardiaca ≥ 70 latidos/minuto, y la posible asociación de ranolazina, trimetazidina y nicorandil es una opción para el tratamiento antianginoso. Los pacientes con AR sin lesiones coronarias obstructivas se benefician de un mejor control de la angina si se individualiza el tratamiento en función de los resultados de los test funcionales intracoronarios. Los pacientes con angina microvascular con reducción de la reserva de flujo coronario e incremento de las resistencias y un test de acetilcolina negativo responden favorablemente al tratamiento con betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y estatinas, así como a un programa de rehabilitación para controlar sus factores de riesgo, el ejercicio físico y la pérdida de peso. Los pacientes con cambios en el electrocardiograma y angina en respuesta al test de acetilcolina sin espasmo de las coronarias epicárdicas deben tratarse como si fuera una angina vasoespástica: un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínico y un nitrato de liberación sostenida son los fármacos de elección, asociados a cambios en el estilo de vida y control de factores de riesgo. Existen datos que demuestran la eficacia de la ranolazina asociada a antianginosos clásicos en pacientes con angina microvascular; por su mecanismo de acción, debería considerarse una estrategia terapéutica complementaria en este grupo de pacientes.
P.: ¿Qué alternativas no farmacológicas y no invasivas existen para estos pacientes?
R.: Como ya he mencionado, los pacientes con AR deberían incorporarse a un programa de rehabilitación cardiaca estructurado para modificar su estilo de vida. El ejercicio adaptado ha demostrado mejorar la isquemia y estimular la circulación colateral y la función vascular coronaria, así como controlar los principales factores de riesgo cardiovascular.
Para el control de los síntomas se han descrito la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, las ondas de choque extracorpóreas, que podrían promover revascularización miocárdica, y la contrapulsación externa, que provoca un flujo diastólico retrógrado aórtico que incrementa las presiones diastólica y media coronarias. Además, el flujo retrógrado mejora la perfusión miocárdica al inducir vasodilatación coronaria mediada por flujo y estimular la angiogénesis. No se dispone de una sólida evidencia sobre la utilidad de estas técnicas en los pacientes con AR y su empleo debe individualizarse de forma estricta, dentro de un escenario de uso compasivo, una vez agotadas las demás opciones terapéuticas1.
P.: En relación con el dispositivo Reducer, ¿qué evidencia hay actualmente?
R.: Se han desarrollado numerosas técnicas invasivas para mejorar la angina, que incluyen la estimulación neural y el bloqueo ganglionar, la revascularización miocárdica mediante láser, la estimulación de la angiogénesis con plásmidos de ácido desoxirribonucleico y la implantación de células CD34+ y CD133+. Los resultados con la inyección intramiocárdica de CD34+ han demostrado en un metanálisis reciente que mejora la angina, la capacidad funcional de los pacientes y su pronóstico. Sin embargo, estas técnicas deben circunscribirse al ámbito de la investigación1.
La descripción de que el incremento de la presión en el seno coronario induce una redistribución del flujo miocárdico en las áreas isquémicas de pacientes con AR constituye la base para el desarrollo del dispositivo Reducer (Neovasc Inc., Canadá). Se trata de un dispositivo percutáneo metálico implantado con un balón expandible que causa una estenosis focal del seno coronario e incrementa su presión, elevándola también en las vénulas y los capilares. Esto promueve la redistribución del flujo y el restablecimiento del gradiente normal de perfusión endocárdica/epicárdica1. Diversas publicaciones han confirmado la seguridad de la técnica y el beneficio en términos de mejoría sintomática; la publicación inicial con 15 pacientes describía la seguridad a largo plazo con permeabilidad a 12 años en 10 de ellos y mejoría sintomática. Sin embargo, se han descrito migración del dispositivo, perforación del seno coronario y sangrado, lo que debe tenerse en cuenta cuando se inicie un programa de uso clínico del dispositivo. El único ensayo clínico aleatorizado publicado hasta la actualidad, Coronary Sinus Reducer for Treatment of Refractory Angina (COSIRA)6, desde mi punto de vista ofrece unos resultados de eficacia modestos. Se aleatorizó a 104 pacientes con AR para ser sometidos a la implantación del Reducer o a un procedimiento simulado, y se observaron mejoría sintomática y de calidad de vida, en particular una mejora de los síntomas de angina, aunque sin cambios significativos en la estabilidad y la frecuencia de esta, ni en la duración del ejercicio.
Diversos registros del mundo real confirman la eficacia y la seguridad observadas en el ensayo clínico, con beneficio clínico máximo a los 4 meses, que se mantiene durante un seguimiento de 2 años7. Se ha descrito una mejora en la isquemia inducible, la capacidad funcional en la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria, la perfusión miocárdica y la función cardiaca. Merece un comentario especial la eficacia sintomática y en la perfusión miocárdica con el Reducer en 8 pacientes con angina microvascular1.
Teniendo en cuenta el tiempo desde la introducción del Reducer y la escasa calidad de la evidencia científica disponible, con un único ensayo clínico aleatorizado con un objetivo primario muy cualitativo (valoración de la angina referida por el paciente), sería necesario, en mi opinión, poner en marcha al menos 2 ensayos clínicos: uno en pacientes con AR secundaria a lesiones coronarias no revascularizables y otro en pacientes con angina microvascular con un objetivo primario que, en el primero, combine la mejoría sintomática evaluada mediante algún test objetivo de sobrecarga y perfusión miocárdica valorada con resonancia cardiaca, y en el segundo, además de los componentes anteriores, la evaluación funcional de la microcirculación coronaria. Mientras tanto, considero que solo debería utilizarse como «uso compasivo» en centros con intervencionismo estructural de alto volumen y calidad, en pacientes con AR con estrategia terapéutica optimizada y con un seguimiento clínico que incluya obligatoriamente pruebas objetivas de evaluación de la isquemia y la perfusión miocárdica.
FINANCIACIÓN
No se ha recibido financiación para la realización de este artículo.
CONFLICTO DE INTERESES
Sin conflicto de intereses relacionados con el artículo.
BIBLIOGRAFÍA
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PREGUNTA: ¿Cuán frecuente es el paciente con angina refractaria y no revascularizable en la actualidad?
RESPUESTA: Se define la angina refractaria como aquella angina crónica que no se consigue controlar pese a un tratamiento médico óptimo y haber agotado las opciones de revascularización1,2. Es una enfermedad frecuente, y su prevalencia está en aumento como consecuencia del envejecimiento de la población y la mejora del pronóstico de la cardiopatía isquémica. Se estima que el 5-10% de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica pueden padecer angina refractaria. La incidencia se encuentra en unos 50.000-100.000 casos al año en los Estados Unidos y 30.000-50.000 en Europa1,2. Por otra parte, sabemos que alrededor del 10% de las coronariografías indican que no es posible proporcionar opciones eficaces de revascularización. Esto supondría hasta 15.000 pacientes al año en España, según el registro de actividad en cardiología intervencionista de 20193, y es razonable pensar que un porcentaje importante pueden padecer angina refractaria.
Estos pacientes a menudo están muy sintomáticos, con una gran repercusión en su calidad de vida, y actualmente no podemos ofrecerles opciones terapéuticas claramente eficaces. Es crucial en su manejo un abordaje multidisciplinario (cardiología, medicina de familia, rehabilitación cardiaca, psicología, unidades del dolor, etc.). Además, debe considerarse la utilización de terapias no farmacológicas, como la estimulación espinal o subcutánea, la contrapulsación externa o el dispositivo reductor del seno coronario, y continuar investigando otras alternativas, como nuevos fármacos, terapia con ondas de choque miocárdicas o células progenitoras1,2.
P.: De forma sucinta, explíquenos cómo es el abordaje diagnóstico para el despistaje de etiologías distintas a la de la isquemia derivada de la enfermedad coronaria epicárdica, como la isquemia microvascular o el vasoespasmo, o incluso de causas no cardiacas.
R.: El diagnóstico de angina refractaria es principalmente clínico, pero es importante demostrar la correlación entre los síntomas y la isquemia. Por ello, resulta fundamental la demostración de isquemia miocárdica, a ser posible mediante técnicas de imagen como eco-esfuerzo, eco-estrés farmacológico, tomografía por emisión de fotón único o resonancia magnética. En caso de no demostrarse isquemia, hay que considerar otras posibles causas de los síntomas, como espasmo esofágico o un origen osteomuscular. En presencia de isquemia, es preciso conocer la anatomía coronaria, preferiblemente mediante coronariografía, para valorar las opciones de revascularización. La información debe ser analizada por un equipo en el que participen cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos experimentados para determinar las posibilidades de revascularización percutánea o quirúrgica.
Entre los pacientes sin opciones de revascularización podríamos diferenciar dos grupos: el más numeroso, con enfermedad coronaria avanzada (enfermedad difusa, lechos distales de escaso calibre, oclusiones crónicas no susceptibles de intervención coronaria percutánea, injertos aortocoronarios degenerados…), y por otro lado, aquellos pacientes con angina e isquemia miocárdica sin lesiones coronarias obstructivas. En estos pacientes sería conveniente completar el estudio funcional con pruebas de disfunción microvascular y espasmo coronario (reserva coronaria, índice de resistencia microvascular, flujo coronario absoluto, test de acetilcolina) que pueden permitir un tratamiento médico dirigido, con un mejor control de los síntomas.
P.: En relación al dispositivo Reducer, ¿cuál es la evidencia actual?
R.: Constituye una nueva opción para los pacientes con angina refractaria, con un mecanismo de acción diferente sobre el sistema venoso cardiaco. Este mecanismo, desarrollado hace más de 60 años por Claude S. Beck4, se basa en producir una estenosis en el seno coronario (SC) para generar un gradiente de presión que se transmite de manera retrógrada al sistema venular y capilar, y se traduce en una mejoría de la perfusión subendocárdica, probablemente por reclutamiento de colaterales a través del plexo venoso y las venas de Tebesio.
La primera experiencia en humanos fue descrita en 2007, y en 2015 se publicó el estudio COSIRA5, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y comparado con un procedimiento simulado (sham). Se incluyeron 104 pacientes con angina refractaria en clase funcional III o IV de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), con isquemia demostrada por eco-dobutamina, y sin opciones de revascularización tras la evaluación por parte del equipo médico. El objetivo primario fue reducir al menos dos grados CCS la gravedad de la angina a 6 meses de seguimiento. El dispositivo Reducer demostró superioridad frente al procedimiento simulado (35% frente a 15%; p = 0,024) y también mejoría de al menos un grado CCS de la angina en el 71% de los pacientes, frente al 42%, y en parámetros como la duración del ejercicio o la calidad de vida.
Además, existe evidencia de los resultados en la práctica clínica diaria con los resultados del registro REDUCE6, similares a los del estudio COSIRA, con mejoría de al menos un grado CCS de la angina en el 81% de los pacientes, mejoría en parámetros de calidad de vida, mayor distancia recorrida en el test de 6 minutos y reducción de la necesidad de medicación antianginosa. En el registro REDUCER-1, cuyos resultados en 195 pacientes se presentaron en Euro-PCR 2019, se observó que el beneficio clínico se mantenía a los 2 años de seguimiento7.
En general, en todos los trabajos publicados se observa una eficacia en torno al 75% de los pacientes8. Las causas por las que algunos pacientes no responden a la terapia no son bien conocidas, pero pueden estar relacionadas con falta de endotelización del dispositivo o con un drenaje venoso alternativo a través de otros territorios.
Una conclusión importante extraíble de la experiencia acumulada es que la implantación del Reducer es factible y segura5-8, con complicaciones graves (como disección o perforación del SC o embolización del dispositivo) en menos del 2% de los casos. El seguimiento a más de 10 años de los primeros pacientes ha constatado su permeabilidad y la ausencia de alteraciones estructurales a largo plazo. No se ha descrito trombosis del SC tras el implante.
Un estudio mediante resonancia magnética apoya la hipótesis del aumento de la perfusión subendocárdica como mecanismo de acción, al demostrar que en las áreas isquémicas la relación entre el índice de reserva de perfusión miocárdica endocárdica y epicárdica, que está reducido basalmente, se incrementa tras el implante. Además, se observa una mejoría de la perfusión miocárdica, con reducción de la carga de miocardio isquémico, y una mejoría del strain longitudinal y circunferencial y de la función sistólica, sin alteraciones microestructurales ni efecto sobre la función diastólica9.
Con la evidencia acumulada, las últimas guías sobre enfermedad coronaria crónica de 2019 de la European Society of Cardiology han recogido por primera vez la indicación del Reducer en pacientes con angina refractaria, con el mismo grado de recomendación (IIb, nivel de evidencia B) que otras opciones no farmacológicas previas, como la contrapulsación externa o la estimulación espinal10.
P.: ¿Cómo es la selección de los candidatos más adecuados para esta técnica?
R.: En mi opinión, son potenciales candidatos la mayoría de los pacientes con angina refractaria, sintomáticos a pesar de un tratamiento médico óptimo, sin opciones de revascularización percutánea o quirúrgica tras la valoración por el equipo médico y con isquemia miocárdica demostrada mediante técnicas de imagen en el territorio de la coronaria izquierda6. Debido a la anatomía del drenaje venoso del territorio de la coronaria derecha, a través de las venas coronarias media y menor, que desembocan en el SC muy cerca de su ostium, este drenaje no se vería afectado por el implante. Por este motivo, el Reducer no sería una opción apropiada en pacientes con isquemia únicamente en el territorio de la coronaria derecha. Por su mecanismo de acción, puede tener interés en pacientes con isquemia por enfermedad microvascular, sin lesiones en las arterias coronarias epicárdicas. Aunque la información en este contexto es limitada, los datos iniciales son positivos11.
Una contraindicación sería la presencia de electrodos de estimulación ventricular izquierda a través del SC para resincronización, y debería valorarse cuidadosamente su indicación en pacientes con disfunción ventricular que puedan ser candidatos a dicha terapia.
Los pacientes con angina refractaria también pueden ser candidatos a otras terapias no farmacológicas, como la contrapulsación externa o la neuroestimulación. Estas técnicas, pese a estar disponibles desde hace décadas, han sido poco utilizadas por diferentes razones, como la percepción de falta de eficacia o efecto placebo, o la carencia de evidencia científica sólida. Son necesarios estudios aleatorizados que comparen estas técnicas entre sí para establecer el abordaje más apropiado de estos pacientes.
P.: Háganos una muy breve descripción técnica del procedimiento.
R.: El implante del Reducer es un procedimiento técnicamente sencillo12,13 que se lleva a cabo con éxito en el más del 95% de los casos. Se realiza con anestesia local, por acceso yugular derecho como vía de elección, preferiblemente guiado con ecografía vascular. Se coloca un introductor de 6 Fr, se avanza un catéter multipropósito hasta la aurícula derecha y se comprueba que la presión media sea menor de 15 mmHg (si es mayor se desaconseja el implante, porque la presión del SC ya estará elevada basalmente). A continuación se cateteriza selectivamente el SC, avanzando con cuidado el catéter multipropósito para no dirigirlo hacia ramas de pequeño tamaño, como venas marginales izquierdas o la vena de Marshall. En ocasiones, una válvula de Tebesio muy desarrollada o fenestrada puede dificultar la cateterización selectiva. Mediante el catéter multipropósito se realiza una venografía del SC para analizar sus dimensiones, el origen de las ramas laterales y la presencia de válvulas (como la de Vieussens, que puede dificultar el implante).
Si se decide continuar con el procedimiento, se administra heparina, se sitúa una guía distalmente al SC y se cambia el introductor por uno de 9 Fr, para avanzar el catéter guía y el dispositivo, que se posiciona en el lugar previamente elegido según la venografía (2-4 cm del origen del SC, sin enjaular las ramas laterales). El dispositivo consiste en un stent de acero inoxidable expandible con un balón específico, con forma de reloj de arena, que deja una cintura central de 3 mm. Se implanta mediante inflado del balón durante 30-60 segundos a 4-6 atm, lo que permite ajustar su tamaño a diámetros del SC de 9,5 a 13 mm. Durante el inflado se intenta sobredimensionar ligeramente (10-20%) para disminuir el riesgo de embolización y facilitar su recubrimiento neointimal. Una vez implantado, se retira cuidadosamente el balón hasta el catéter guía, vigilando que el Reducer permanezca estable. Por último, se realiza una nueva venografía para comprobar la posición del dispositivo y la ausencia de complicaciones. Tras el procedimiento, el paciente puede ser dado de alta de forma precoz y se recomienda mantener doble antiagregación durante al menos 1 mes. El efecto se hace patente conforme el dispositivo se endoteliza y crea una estenosis en el SC, por lo que es necesario esperar 4-6 semanas para determinar su eficacia.
En conclusión, el dispositivo reductor del SC es una técnica novedosa para el tratamiento de la angina refractaria, que mejora la perfusión miocárdica actuando desde el sistema venoso cardiaco. Los resultados clínicos demuestran su eficacia y seguridad, la técnica es sencilla y su indicación ya está contemplada en las guías de práctica clínica. Aunque es necesario ampliar la evidencia clínica, con mayor número de pacientes y un seguimiento a más largo plazo, compararlo con otras terapias e investigar los mecanismos en los no respondedores, el dispositivo Reducer aporta una nueva herramienta a la cardiología intervencionista para ofrecer una alternativa a los pacientes con angina refractaria sin opciones de revascularización.
FINANCIACIÓN
No hay financiación.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
BIBLIOGRAFÍA
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PREGUNTA: ¿Cree que existen suficientes evidencias para indicar el uso de la imagen intravascular durante el intervencionismo coronario percutáneo?
RESPUESTA: En el momento actual existe suficiente evidencia sobre el beneficio que pueden aportar las técnicas de imagen intracoronaria durante el intervencionismo percutáneo, y las guías de práctica clínica recogen recomendaciones sobre su uso. La mayor parte de la evidencia se ha generado sobre el uso de estas técnicas para optimizar la angioplastia. En este sentido, las guías de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología de 2018 otorgan una recomendación de clase IIa y un nivel de evidencia B al uso de la ecografía intravascular (IVUS) y de la tomografía de coherencia óptica (OCT) para la optimización de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en pacientes seleccionados1. Estas recomendaciones se basan, en el caso de la IVUS, en múltiples estudios y metanálisis que han comparado los resultados de la ICP guiada por angiografía y por IVUS, los cuales han demostrado una reducción de eventos (incluidos muerte, infarto o necesidad de nueva revascularización) con el uso de la imagen intravascular2. Las guías hacen una recomendación específica para el uso de IVUS en la angioplastia del tronco coronario izquierdo (clase IIa, nivel de evidencia B). La otra indicación para las técnicas de imagen intracoronaria en las guías de revascularización es el fracaso del stent (clase IIa, nivel de evidencia C). Diversos estudios observacionales han demostrado la utilidad de la IVUS y la OCT para detectar las causas de trombosis y reestenosis, y para guiar su tratamiento percutáneo.
P.: ¿Para qué contextos anatómicos o clínicos existen más evidencias?
R.: Como ya he mencionado, el contexto clínico para el que existe más evidencia es el de la optimización de la angioplastia coronaria, con numerosos ensayos aleatorizados y metanálisis que demuestran una reducción de eventos con el uso de IVUS para guiar la ICP. Este efecto es especialmente relevante en el subgrupo de pacientes con lesiones complejas (incluyendo lesiones largas, bifurcaciones y oclusiones crónicas totales), que son los que tienen más riesgo de eventos. Durante la ICP, las técnicas de imagen permiten determinar el tamaño del stent y optimizar su implante, asegurando una adecuada expansión y aposición, y detectar posibles complicaciones, como disecciones de bordes2.
El segundo contexto en el que existe más evidencia (en este caso derivada de estudios observacionales) es el fracaso del stent. En la reestenosis, las técnicas de imagen pueden proporcionar información sobre su causa (crecimiento neointimal, neoaterosclerosis, infraexpansión, progresión de enfermedad en los bordes) para determinar cuál es el tratamiento más apropiado. En la trombosis del stent, la imagen intracoronaria puede detectar si se debe a una causa mecánica (como infraexpansión o aposición incompleta del stent). La OCT permite, además, determinar si la causa está en relación con un inadecuado recubrimiento neointimal de los struts o con la rotura de una placa en los bordes o dentro del stent.
La localización anatómica sobre la que más consenso existe en cuanto a las ventajas del uso de la imagen intracoronaria (específicamente la IVUS) es en el tronco coronario izquierdo. Diversos estudios han demostrado la utilidad de esta técnica para determinar la gravedad de la estenosis y la necesidad de revascularización, así como para optimizar la angioplastia.
P.: ¿Es equivalente el nivel de evidencia para la IVUS y la OCT?
R.: Dado que la IVUS es una técnica con mucha más trayectoria que la OCT, existen más estudios clínicos sobre su uso, en especial como herramienta para guiar la angioplastia (determinar el tamaño del stent y optimizar su implantación). Sin embargo, dos estudios han demostrado la no inferioridad de la OCT frente a la IVUS para optimizar la implantación de stents. El estudio ILUMIEN III aleatorizó 450 pacientes a angioplastia guiada con OCT, IVUS o angiografía, y demostró la no inferioridad de la OCT frente a la IVUS respecto al área mínima del stent obtenida. El estudio OPINION, realizado en Japón, aleatorizó a 829 pacientes a implantación de stent guiada por OCT o IVUS, y demostró la no inferioridad de la OCT frente a la IVUS en el objetivo primario de fracaso de vaso tratado, que incluía muerte cardiaca, infarto relacionado con el vaso tratado o nueva revascularización sobre la lesión intervenida. Esto ha hecho que en las últimas guías de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología se otorgue la misma clase de recomendación (IIa) para el uso de IVUS y OCT en la optimización de la ICP.
P.: ¿Qué ventajas destacaría de la OCT sobre la IVUS en el intervencionismo coronario percutáneo?
R.: La OCT tiene una resolución hasta 10 veces mayor que la IVUS, lo que permite una visualización mucho más detallada de la pared arterial y de su interacción con el stent. Esto hace que sea mucho más sensible para detectar fenómenos como la aposición incompleta o la disección de bordes. En la evaluación del stent a largo plazo permite, además, valorar la reparación tisular del vaso y determinar si el stent se ha recubierto de tejido. En los síndromes coronarios agudos, la OCT detecta con mucha más precisión la presencia de trombo y puede caracterizar mejor la causa subyacente. En este sentido, la OCT permite distinguir in vivo los síndromes coronarios agudos ocasionados por rotura de placa de aquellos producidos por erosiones, nódulos calcificados o causas no ateroscleróticas (como disección coronaria espontánea o embolización). Esto es relevante para guiar el tratamiento, ya que puede determinar, por ejemplo, si es necesario intervenir o es preferible una estrategia conservadora3.
La OCT también ofrece ventajas en la evaluación de las causas de fracaso del stent. En la reestenosis permite detectar los mecanismos subyacentes, como infraexpansión, crecimiento de tejido neointimal o progresión de enfermedad. La alta resolución de esta técnica ha hecho posible, además, detectar in vivo la presencia de neoaterosclerosis como una causa frecuente de reestenosis. El análisis del mecanismo es fundamental para determinar la mejor estrategia terapéutica. Por ejemplo, en caso de progresión de enfermedad en los bordes será necesario implantar un nuevo stent, mientras que si se observa una infraexpansión el objetivo será intentar expandir el stent con dilataciones a alta presión o, en algunos casos, con ayuda de técnicas de modificación de la placa. Si la causa de la reestenosis es un crecimiento neointimal se puede optar por implantar un nuevo stent o tratarla con un balón recubierto de fármaco. Respecto a la neoaterosclerosis, no existe suficiente evidencia en este momento para determinar si la mejor estrategia de tratamiento es un nuevo stent o un balón recubierto de fármaco, aunque algunos datos sugieren que ambas opciones podrían ser útiles.
En lo que respecta a la trombosis del stent, la OCT ha permitido demostrar in vivo que este fenómeno con frecuencia es multifactorial y que la causa no es solo la falta de recubrimiento del stent (como se creyó inicialmente con los stents farmacoactivos), sino que puede deberse a otros factores como neoaterosclerosis con rotura de placas dentro del stent o en sus bordes, infraexpansión, aposición incompleta o reestenosis. De nuevo, esta información es muy relevante para guiar el tratamiento intervencionista que irá orientado a la corrección de la causa subyacente.
P.: ¿En qué casos sería preferible usar IVUS y en cuáles OCT?
R.: Hay dos localizaciones anatómicas en las que la IVUS ofrece ventajas respecto a la OCT: 1) las lesiones ostiales, debido a la incapacidad para limpiar el vaso de sangre y obtener buenas imágenes de OCT; y 2) el tronco coronario izquierdo, especialmente si está involucrado el segmento ostial. Antes, el tamaño del tronco era una limitación para la OCT, pero con los sistemas actuales es posible visualizar prácticamente todos los troncos izquierdos, salvo que sean muy grandes. Existen numerosos estudios que demuestran la utilidad de la IVUS en la evaluación de la gravedad del tronco y como guía durante la angioplastia. En este momento están en marcha varios estudios para evaluar el uso de OCT durante la angioplastia del tronco distal. Es probable que en este contexto de tronco medio y distal la OCT pueda ser una herramienta tan útil como la IVUS, incluso con algunas ventajas para evaluar la bifurcación. Sin embargo, si el segmento ostial está involucrado y queremos visualizarlo, es preferible utilizar IVUS. Otra situación en la que la IVUS sería preferible sobre la OCT es la insuficiencia renal, dada la necesidad de utilizar contraste para obtener las imágenes de OCT. En este sentido, es importante recalcar que se puede optimizar mucho el uso de contraste en la angioplastia guiada por OCT para evitar angiografías innecesarias. Una única inyección de contraste puede permitir realizar al mismo tiempo angiografía y OCT. Con una sola retirada de OCT se pueden seleccionar las zonas de referencia y obtener las medidas de los diámetros y la longitud del vaso, evitando así la necesidad de hacer múltiples angiografías.
Por su parte, la OCT es superior a la IVUS y debería ser la técnica de elección para evaluar el fracaso del stent (trombosis y reestenosis), dado que es mucho más precisa para determinar el mecanismo subyacente. También es superior en el síndrome coronario agudo, puesto que es mucho más sensible para detectar trombos y distinguir los síndromes coronarios agudos producidos por rotura de placa de los causados por otros mecanismos, como erosión o causas no ateroscleróticas. La OCT puede ofrecer ventajas sobre la IVUS en el tratamiento de bifurcaciones, al permitir reconstrucciones tridimensionales online que proporcionan información importante sobre la anatomía de la bifurcación y pueden ayudar a optimizar la angioplastia. Una ventaja importante de la OCT sobre los sistemas convencionales de IVUS es la posibilidad de registro simultáneo con angiografía incorporada en el sistema y que no requiere software adicional. Esto facilita de manera muy significativa el uso de OCT para guiar y optimizar la implantación del stent, al ofrecer un corregistro online de la localización angiográfica de cada imagen que se visualiza con OCT.
P.: ¿Qué estudios son necesarios para afianzar el papel de estas técnicas en las intervenciones coronarias percutáneas?
R.: Sobre IVUS, existen diversos estudios que demuestran que su uso durante la angioplastia puede mejorar el pronóstico de los pacientes al reducir eventos. En cuanto a la OCT, está en marcha el estudio ILUMIEN IV, que tiene precisamente ese objetivo, demostrar que la ICP guiada por OCT puede mejorar la implantación del stent y reducir los eventos clínicos en comparación con la intervención guiada solo por angiografía. Los efectos positivos de usar la imagen intracoronaria son especialmente relevantes en el subgrupo de lesiones que tienen más riesgo de fracaso (incluyendo lesiones largas, bifurcaciones, reestenosis y oclusiones crónicas), y es en estos pacientes en los que debemos incidir especialmente en el uso de IVUS u OCT.
Más allá de la evidencia generada en los estudios clínicos, para incrementar el uso de las técnicas de imagen intracoronaria es necesario un adecuado entrenamiento de los cardiólogos intervencionistas en su interpretación, así como mejorar los sistemas de imagen para hacerlos más fáciles de usar durante los procedimientos. Por ejemplo, la incorporación de sistemas rápidos de adquisición de imagen, la integración en la sala con posibilidad de manejo de los controles desde la mesa por parte del operador y el corregistro con angiografía son herramientas que pueden contribuir a aumentar la utilización de estas técnicas.
P.: ¿Qué avances técnicos son ya realidad o podrían serlo pronto para la OCT?
R.: Entre los avances técnicos en investigación más relevantes se encuentra la posibilidad de estimar parámetros de fisiología a partir de la reconstrucción tridimensional obtenida con OCT. Esto permitiría utilizar un único instrumento (la OCT) para deter- minar la necesidad de tratar y optimizar la intervención. La caracterización de la placa (especialmente el calcio) mediante software dedicado es otro importante campo de desarrollo. Las retiradas ultrarrápidas que permitirían reducir la cantidad de contraste necesaria, y la combinación de IVUS y OCT en un mismo catéter, son otros de los avances en los que se está trabajando.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Johnson TW, Räber L, Di Mario C, et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 2:acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making:an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. EuroIntervention. 2019;15:434-451.
PREGUNTA: ¿Cree que existen suficientes evidencias para indicar el uso de imagen intravascular durante el intervencionismo coronario percutáneo?
RESPUESTA: La introducción de la angiografía intracoronaria supuso un avance sin precedentes en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Sin embargo, desde su inicio se hicieron evidentes las limitaciones que tiene esta técnica. La aparición de la ecografía intravascular (IVUS) hace ya 30 años, y posteriormente de la tomografía de coherencia óptica (OCT), ha aportado ventajas importantes tanto en el diagnóstico como en el intervencionismo coronario. Si bien los estudios individuales que han comparado la IVUS con la angiografía han mostrado resultados variables, varios metanálisis1 refuerzan el uso de la primera. Por otra parte, aunque el recorrido de la OCT es mucho más corto y, en consecuencia, el soporte de evidencia científica es menor, su excelente calidad de imagen la ha convertido en la técnica de elección en la caracterización de placas complejas, la detección de complicaciones durante el procedimiento y la evaluación del implante de stent, tanto en la práctica clínica como en estudios clínicos.
P.: ¿Para qué contextos anatómicos o clínicos existen más evidencias?
R.: Ambas técnicas de imagen han demostrado su mejor coste-eficacia en lesiones complejas. En este contexto, ambas proporcionan información muy valiosa en lesiones calcificadas. Dicho esto, cada una tiene un perfil específico, con diferencias importantes entre ellas.
La enfermedad del tronco es la localización en que la IVUS ha demostrado más beneficio derivado de su uso para guiar el procedimiento, aunque también en lesiones largas y en la oclusión total crónica. Por otra parte, la eficacia de la IVUS en pacientes con enfermedades como diabetes o síndrome coronario agudo ha quedado demostrada en estudios previos.
La excelente calidad de imagen de la OCT la hace muy atractiva especialmente en tres contextos. En primer lugar, en aquellos casos de síndrome coronario agudo en los que la angiografía puede mostrar estenosis no claramente culpables, la OCT puede detectar la presencia de disecciones, placas erosionadas o rotas, pequeños trombos o hematomas de pared. El segundo escenario es la reestenosis en el interior del stent, en la que puede identificar los mecanismos subyacentes, como la infraexpansión, la hiperplasia y la neoaterosclerosis. Finalmente, es la técnica de elección cuando queremos estudiar la endotelización del stent, aspecto muy importante cuando pueda tener relevancia para decidir la continuidad o no de la terapia antiagregante y, sobre todo, en el contexto de estudios clínicos.
P.: ¿Es equivalente el nivel de evidencia para la IVUS y la OCT?
R.: Hasta la fecha, y en parte por el considerable mayor recorrido temporal de la IVUS, su evidencia científica es más sólida, pues la OCT ha sido comparada con menos frecuencia con la angiografía y solo se ha comparado con la IVUS en un ensayo clínico2. Como consecuencia, las guías de práctica clínica3 reflejan la evidencia actual en las siguientes recomendaciones y niveles de evidencia:
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– IVUS en casos seleccionados para optimizar el implante de stent: IIa B.
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– IVUS para determinar la gravedad y optimizar el implante de stent en enfermedad de tronco no protegido: IIa B.
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– IVUS u OCT para investigar el mecanismo del fallo del stent: IIa C.
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– OCT en casos seleccionados para optimizar el implante de stent: IIb C.
P.: ¿Qué ventajas destacaría de la IVUS sobre la OCT en el intervencionismo coronario percutáneo?
R.: Aunque la IVUS tiene una resolución 10 veces menor que la OCT, y por ello peor calidad de imagen, posee algunas ventajas sobre esta. La primera es que tiene más capacidad de penetración en los tejidos blandos (5-6 frente a 1-2 mm de la OCT) y detecta el espesor completo del vaso, lo cual supone una ventaja en el momento de elegir el diámetro del stent en relación con el tamaño del vaso. La segunda gran ventaja es que no requiere el lavado de la arteria para eliminar los hematíes, que dificultan enormemente la imagen por OCT. Por último, en determinados pacientes, en especial en aquellos con enfermedad del tronco, tanto la evidencia científica como la calidad de imagen, al no necesitar dicho lavado arterial, hacen de la IVUS la técnica de elección.
P.: ¿En qué casos sería preferible usar IVUS y en cuáles OCT?
R.: Existen características propias del paciente y de la lesión que aconsejan el uso concreto de cada una de estas técnicas. La IVUS es más adecuada en casos de:
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– Enfermedad del tronco, especialmente proximal: la IVUS tiene mayor evidencia científica, hecho reflejado en las guías. Por otra parte, el lavado arterial con contraste en muchos casos no se consigue hacer de forma adecuada y entonces la calidad de imagen no es óptima con OCT.
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– Unión aorto-ostial, tanto en la coronaria izquierda como en la derecha, pues, como ya hemos comentado, la OCT no proporciona la calidad de imagen adecuada.
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– Insuficiencia renal o pacientes en los que sea importante limitar la cantidad de contraste: aunque se han descrito alternativas, como el uso de dextrano para dañar menos la función renal, en general todos estos agentes suponen una sobrecarga de volumen que, sobre todo en procedimientos complejos, es muy desaconsejable. Se estima que el uso de OCT supone entre 17 y 70 ml adicionales de contraste por caso.
En el resto de los escenarios, la mejor calidad de la OCT supone una ventaja muy notable, con lo que podemos decir que es la técnica de elección cuando no se dan las situaciones antes expuestas.
Existe un subgrupo de lesiones en las que la OCT está ganando especialmente adeptos, y son las bifurcaciones, que suponen alrededor de un 15 % del total del intervencionismo coronario. El uso de imagen intravascular es muy recomendable porque son lesiones con mayor tasa de trombosis y de reestenosis, y además esta última es difícil de tratar, por lo que se aconseja un nivel máximo de excelencia en su resultado, que puede ser en gran medida optimizado con el uso de técnicas de imagen, sobre todo de OCT. Dicho esto, hay que tener siempre en cuenta la limitación que puede suponer el uso de contraste adicional al final de un caso complejo, por lo que la IVUS, aunque tenga peor calidad de imagen que la OCT, en ocasiones puede sustituirla. Los recientes avances en los nuevos diseños de catéteres de IVUS, que proporcionan mayor resolución, son una alternativa que hay que tener en cuenta cuando sea problemático el uso de OCT.
P.: ¿Qué estudios son necesarios para afianzar el papel de estas técnicas en las intervenciones coronarias percutáneas?
R.: Siendo el tronco la localización en la que se puede sacar más rendimiento a la IVUS, y teniendo en cuenta la actual recomendación IIa con nivel de evidencia B, sería muy interesante contar con estudios que facilitaran la progresión a recomendación de clase I. Estos estudios en la enfermedad de tronco también pueden ser muy interesantes por otra razón, y es que los resultados de los estudios EXCEL y NOBLE han supuesto un freno en el desarrollo de la evidencia de la revascularización percutánea en estos pacientes y debe plantearse «algo nuevo» si se quiere demostrar un beneficio adicional que permita un incremento en los niveles de recomendación y de evidencia. Ejemplos de estos estudios en situación de inicio próximo son (ClinicalTrials.gov):
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– OPTIMAL NCT04111770: estudio aleatorizado, controlado, multicéntrico e internacional, en el que 800 pacientes serán aleatorizados 1:1 a revascularización percutánea guiada por IVUS o solo por angiografía. Los pacientes serán seguidos hasta 2 años después del procedimiento índice.
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– INFINITE NCT04072003: estudio de diseño similar al anterior en 616 pacientes con enfermedad de tronco con bifurcación tipo Medina 1,1,1 o 0,1,1. En el grupo de angiografía los pacientes serán tratados con dos stents con la técnica de implante elegida por el operador, mientras que en el grupo de IVUS el tratamiento de la rama lateral quedará condicionado al área luminal por IVUS y en los casos con un área mayor de 4 mm2 no se implantará stent.
Por otra parte, la situación de la OCT es diferente. Es una técnica que ha evolucionado rápido gracias a su excelente calidad de imagen, pero el soporte científico que tiene es menor. Por ello, además de los estudios en los que esta técnica no es el objeto del estudio, sino la herramienta para demostrar el objetivo primario en subgrupos de pacientes (síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST y estudios centrados en los resultados de stents concretos), interesa realizar ensayos clínicos con OCT cuyo objetivo primario sea mejorar los resultados clínicos para incrementar su nivel de recomendación en las guías. Ejemplo de este tipo de estudios es el ILUMIEN IV: OPTIMAL PCI NCT03507777, en el que 3.656 pacientes se aleatorizan 1:1 para comparar el resultado del implante del stent guiado solo con angiografía frente al guiado por OCT, con seguimiento a 2 años.
P.: ¿Qué avances técnicos son ya realidad o podrían serlo pronto para la IVUS?
R.: En los últimos años se han registrado las siguientes novedades en el campo de la IVUS, alguna todavía en fase de desarrollo:
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– IVUS de alta definición: de 60 mHz, con mejor calidad de imagen que la IVUS convencional de 20 o 40 mHz, disponible ya para uso clínico.
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– Corregistro de IVUS con angiografía: el sistema fusiona la información de la IVUS con la angiografía, de forma que es capaz de localizar en la arteria cada uno de los puntos evaluados con la IVUS. También está disponible para uso clínico.
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– Transductor de IVUS de doble elemento: uno de 35 MHz que se utiliza para producir imágenes IVUS estándar y otro de 70 MHz para recibir las segundas señales armónicas inducidas por el ultrasonido de 35 MHz. Con ello se consigue evaluar simultáneamente la anatomía general con las imágenes de 35 MHz y la íntima, la media y la adventicia mediante las señales armónicas. Está todavía en fase preclínica.
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– Sonda única híbrida con IVUS y OCT: sin duda es el proyecto más innovador y puede registrar imágenes de IVUS, OCT u OCT-IVUS dentro del mismo punto y con alta sensibilidad, con 50 mHz para la IVUS. También está todavía en fase preclínica.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Ali ZA, Maehara A, Genereux P, et al. Optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and with angiography to guide coronary stent implantation (ILUMIEN III:OPTIMIZE PCI):a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388:2618-2628.
3. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.
PREGUNTA: Tras el ensayo IABP-SHOCK II, ¿cuál cree que es la utilidad del balón de contrapulsación?
RESPUESTA: En mi opinión, a pesar de los resultados del ensayo IABP-SHOCK II1, el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) sigue teniendo un papel en el campo del infarto agudo de miocardio (IAM) y en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) complejo de riesgo superior al normal.
En el ICP de alto riesgo existen algunas evidencias del beneficio del uso de dispositivos de soporte ventricular izquierdo. En primer lugar, el BCIA ha mostrado un beneficio tardío en el estudio BCIS-I2. En este estudio se aleatorizó a pacientes con ICP de alto riesgo, definido como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% y más del 40% de miocardio dependiente de la lesión que se va a tratar, valorado mediante una puntuación ≥ 8 en la escala Jeopardy. En el estudio inicial no se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario, que era a 28 días de seguimiento. Como objetivo secundario se detectó una diferencia numérica en la mortalidad a 6 meses, aunque no fue estadísticamente significativa (4,6 en el grupo de BCIA frente a 7,4% en el grupo de control; p = 0,32), probablemente debida al bajo número de pacientes incluidos (301). Sin embargo, al realizar un seguimiento a 51 meses de media3, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de control: del 38% (12,1/100 pacientes-año) frente al 27,8% (7,9/100 pacientes-año). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una diferencia significativa, con una hazard ratio de 0,66 (intervalo de confianza del 95%, 0,44-0,98; p = 0,039). En nuestra práctica habitual, los pacientes que presentan alto riesgo en ICP (tronco común con oclusión de coronaria derecha, multivaso con depresión de la función ventricular izquierda), pero que tienen una lesión técnicamente no compleja, son tratados con soporte mediante BCIA.
Por otro lado, en el IAM, no hay duda de que en caso de complicaciones mecánicas, como insuficiencia mitral aguda o comunicación interventricular, el BCIA produce una franca mejoría si el paciente no se encuentra en situación de shock profundo. Esto permite estabilizar al paciente para que llegue en mejores condiciones a la terapia quirúrgica definitiva.
En el IAM complicado con shock cardiogénico, el papel del balón sería limitado cuando el shock ya está establecido. Sin embargo, podría ser adecuado en el tratamiento inicial en las fases en que el paciente presenta una situación de alto riesgo e inicia un deterioro hemodinámico (cierto grado de hipotensión y taquicardia, pero sin signos de mala perfusión de órganos diana), para conseguir una estabilización precoz. Esto se debe a la facilidad de su implantación en cualquier unidad de cuidados críticos, sin necesidad de trasladar al paciente, y a su perfil de seguridad, demostrado por una baja tasa de complicaciones.
P.: En el congreso de la American Heart Association de 2019 se presentaron registros observacionales que mostraban más eventos adversos y mayores costes con el uso de Impella que con el de BCIA. Sin embargo, es probable el efecto de múltiples sesgos sobre esos resultados. ¿Cuál es su opinión al respecto?
R.: Estos trabajos han sido publicados en JAMA y aportan datos referentes al tratamiento de pacientes con shock cardiogénico tras un IAM en un registro retrospectivo4. Se trata de un registro muy amplio de pacientes con características basales diferentes, a pesar de que se realizó un ajuste por puntuación de propensión. Tras una lectura minuciosa y un análisis de los resultados finales, destaca que la mortalidad del grupo tratado con BCIA es claramente inferior que la comunicada en los estudios aleatorizados en el IAM con shock cardiogénico, lo que indica un sesgo de selección inicial al no ser un estudio aleatorizado, mientras que el grupo tratado con bomba microaxial muestra una mortalidad parecida a la de los estudios.
Cabe señalar que ninguno de los dos dispositivos ha mostrado beneficio clínico en esta situación frente al tratamiento estándar, por lo que lo único que indica dicho registro es que a los pacientes menos graves se les implanta un BCIA, mientras que a los más graves se les implanta un dispositivo de flujo microaxial, y el resultado final traduce este sesgo de selección inicial.
P.: ¿Cuáles son las evidencias en relación con el uso del dispositivo Impella en el intervencionismo coronario de alto riesgo? ¿Cuál es la práctica en su centro? ¿Y en el paciente con infarto y shock cardiogénico?
R.: El dispositivo Impella ha demostrado su utilidad en el tratamiento del ICP de alto riesgo en el estudio PROTECT II5. En este estudio se aleatorizó a pacientes con ICP de alto riesgo, definido por una lesión del tronco común o del último vaso permeable con una fracción de eyección ≤ 35% o enfermedad de 3 vasos coronarios con fracción de eyección ≤ 30%, para ser tratados con soporte de BCIA o Impella 2,5. En cuanto a eventos cardiovasculares mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización), el dispositivo Impella 2,5 obtuvo mejores resultados, e incluso mostró un carácter preventivo al realizar un estudio multivariado. Si se analizan en profundidad los datos de dicho estudio, su mayor ventaja fue la menor tasa de revascularizaciones posteriores, debido en gran parte a que el soporte con Impella permite tratar lesiones más numerosas y de mayor complejidad en el procedimiento índice.
Ante los resultados de estos estudios, nuestras indicaciones de soporte ventricular en pacientes con ICP electiva de alto riesgo (disfunción ventricular grave con lesión de tronco común más oclusión de coronaria derecha o enfermedad de tres vasos) son:
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Lesión técnicamente sencilla: balón de contrapulsación.
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Lesión técnicamente compleja: Impella 2,5.
P.: ¿Qué escalado en el soporte circulatorio recomienda en pacientes con compromiso hemodinámico o shock en el infarto?
R.: Es muy importante la definición y la rápida detección de los pacientes tras un IAM. En este sentido, la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) propuso una nueva clasificación de los pacientes tras sufrir un IAM con una serie de criterios clínicos, analíticos y hemodinámicos6. Esta clasificación en estadios ha mostrado una correlación clínica con las cifras de mortalidad que presentan los pacientes7. Así, las fases de deterioro hemodinámico se describen como:
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A (At risk): sin deterioro hemodinámico.
-
B (Begining): hipotensión y taquicardia, sin hipoperfusión.
-
C (Classic): hipoperfusión sin deterioro general.
-
D (Deteriorating): hipoperfusión con deterioro, no refractario.
-
E (Extremis):shock refractario.
En la actualidad se dispone de distintos tipos de soporte hemodinámico, con características diferenciales en cuanto al mecanismo de actuación y los efectos que producen sobre el corazón y sobre la circulación coronaria8. Cada uno de los dispositivos ofrece un soporte hemodinámico distinto y presenta una tasa de complicaciones también diferente, por lo que debería valorarse su implantación en términos de riesgo-beneficio según el deterioro que presente el paciente. Bajo mi punto de vista, los diferentes dispositivos podrían estar indicados en los siguientes estadios:
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Balón de contrapulsación: estadios A y B.
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Impella 2,5: estadio B.
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Impella CP, 5.0: estadio C.
-
Oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO): estadios D y E.
En general, podríamos definir de otra forma el grado de soporte requerido:
-
Soporte coronario (isquemia refractaria): balón de con- trapulsación.
-
Soporte ventricular (edema pulmonar): Impella.
-
Soporte circulatorio (corregir hipotensión): ECMO.
CONFLICTO DE INTERESES
J. A. Gómez Hospital declara haber recibido aportaciones de Izasa Hospitales por la colaboración en la implantación de dispositivos Impella y la realización de sesiones sobre soporte ventricular izquierdo.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Perera D, Stables R, Clayton T, et al. Long-Term Mortality Data From the Balloon Pump–Assisted Coronary Intervention Study (BCIS-1). A Randomized, Controlled Trial of Elective Balloon Counterpulsation During High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2013;127:207-212.
4. Dhruva SS, Ross JS, Mortazavi BJ, et al. Association of Use of an Intravascular Microaxial Left Ventricular Assist Device vs Intra-aortic Balloon Pump with In-Hospital Mortality and Major Bleeding Among Patients With Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. JAMA. 2020;323:734-745.
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- A debate: Soporte circulatorio en relación al intervencionismo coronario. Perspectiva del cardiólogo de la unidad de críticos
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