A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: De forma sucinta, ¿qué evidencias tiene el cierre de la orejuela izquierda (COI) con respecto a la anticoagulación oral (ACO)? ¿Existen evidencias sobre los anticoagulantes de acción directa (ACOD)?

RESPUESTA: El COI se ha comparado con la ACO en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) en 3 ensayos clínicos aleatorizados: PROTECT AF, PREVAIL y PRAGUE-17. Los dos primeros aleatorizaron 2:1 a 1.114 pacientes con FANV y CHADS₂ ≥ 1 para recibir un dispositivo Watchman (Boston Scientific, Estados Unidos) o warfarina. En un metanálisis por intención de tratar de los datos individuales agregados de los dos estudios a 5 años de seguimiento no se encontraron diferencias entre ambas estrategias en el objetivo primario combinado de ictus, embolia sistémica y muerte de causa cardiovascular o inexplicada (hazard ratio [HR] = 0,82; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,58-1,17; p = 0,27)1. En el análisis de objetivos secundarios se observó una mayor incidencia, aunque no estadísticamente significativa, de ictus isquémico o embolia sistémica en el grupo aleatorizado al dispositivo (HR = 1,71; IC95% 0,94-3,11; p = 0,08). Por el contrario, el COI se asoció con una menor incidencia de ictus hemorrágico (HR =0,20; IC95%, 0,07-0,56; p = 0,002) o incapacitante (HR = 0,45; IC95%, 0,21-0,94; p = 0,034), hemorragia mayor no relacionada con el procedimiento (HR = 0,48; IC95% 0,32-0,71; p < 0,001), muerte de causa cardiovascular o inexplicada (HR = 0,59; IC95%, 0,37-0,94; p = 0,027) y muerte por cualquier causa (HR = 0,73; IC95%, 0,54-0,98; p = 0,035).

Recientemente se han publicado los resultados del estudio PRAGUE-17, en el que se aleatorizaron 1:1 a 402 pacientes con FANV e indicación de ACO a COI con dispositivo Amplatzer Amulet (Abbott Vascular, Estados Unidos) (61.3%) o Watchman (38.7%) o un ACOD, principalmente apixabán (95.5%)2. En este ensayo solo se incluyeron pacientes considerados de alto riesgo con alguno de estos criterios: antecedentes de sangrado que requiriera intervención u hospitalización, antecedente de embolia a pesar del tratamiento con ACO, o puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 con HAS-BLED ≥ 2. Durante un seguimiento medio de 20,8 ± 10,8 meses no se observaron diferencias en el objetivo primario combinado (ictus, accidente isquémico transitorio, embolia sistémica, muerte cardiovascular, sangrado mayor o clínicamente relevante, o complicaciones relacionadas con el procedimiento o el dispositivo), alcanzando criterios de no inferioridad (HR = 0,84; IC95%, 0,53-1,31; p = 0,44; p no inferioridad = 0,004). Tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos en ninguno de los eventos incluidos en el objetivo combinado de forma aislada.

Actualmente están en marcha otros cuatro ensayos clínicos aleatorizados en los que se valorará el beneficio del COI con dispositivo Watchman FLX (CHAMPION-AF [NCT04394546]), con dispositivo Amplatzer Amulet (CATALYST [NCT04226547]) o con cualquiera de ellos (OCCLUSION-AF [NCT03642509], CLOSURE-AF [NCT03463317]) frente a tratamiento con ACOD en pacientes con FANV.

P.: ¿Cuáles son las indicaciones actuales para el cierre de orejuela? ¿Haría alguna matización a las recomendaciones más recientes de las guías clínicas?

R.: Las guías europeas sobre el manejo de la FA publicadas en 2020 sugieren que podría considerarse el COI en pacientes con FANV con contraindicación para la ACO (nivel de recomendación IIb, evidencia C)3. En relación con esta indicación, creo que deberían hacerse algunas consideraciones. En primer lugar, la evidencia disponible sobre el COI tiene limitaciones, fundamentalmente debidas al diseño de no inferioridad de los ensayos clínicos con un número limitado de pacientes y a la gran heterogeneidad del tratamiento antitrombótico indicado tras el COI, que pueden condicionar la aplicabilidad de sus resultados. En segundo lugar, las guías se elaboraron antes de que se comunicaran los resultados del estudio PRAGUE-17, que son consistentes con la eficacia y la seguridad del procedimiento también frente a los ACOD (aunque con un seguimiento limitado a 2 años), que en la actualidad es el tratamiento de elección para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con FA con riesgo al menos moderado. Tercero, al tratarse de una terapia «profiláctica», cobra especial importancia que el éxito del procedimiento sea alto y que la incidencia de complicaciones relacionadas con el mismo sea muy baja. En este sentido, en el registro más amplio publicado hasta la fecha, con más de 38.000 pacientes, la tasa de éxito del procedimiento fue del 98,3%, con una incidencia de complicaciones mayores del 2,16%4. Por último, la falta de adherencia al tratamiento médico y la infradosificación o la sobredosificación son problemas frecuentes en la práctica clínica habitual, con un importante impacto en la eficacia de la ACO que probablemente no están reflejados en los ensayos clínicos aleatorizados.

P.: ¿Cuál es la práctica en su centro?

R.: El perfil en el que estamos realizando este procedimiento es un paciente añoso con indicación de ACO por FANV, con algún episodio previo de sangrado intracraneal o gastrointestinal. Otros casos menos frecuentes son pacientes con anemia crónica o alto riesgo hemorrágico con indicación de ACO o de doble o triple terapia antitrombótica. Por último, cada vez se refieren más pacientes con ictus a pesar de recibir ACO. Realizamos un ecocardiograma transesofágico (ETE) previo al procedimiento en todos los casos. Habitualmente llevamos a cabo el implante con ligera sedación y con guía de ETE con microsonda. El tratamiento antitrombótico al alta se individualiza y se programa un seguimiento en la consulta específica de cardiopatía estructural durante el primer año, incluyendo un ETE en los primeros 3 meses tras el alta.

P.: ¿Qué valor tienen las técnicas de imagen en la selección de los pacientes y en el guiado de los procedimientos?

R.: El estudio de la orejuela previo al procedimiento tiene como objetivo determinar la viabilidad anatómica del implante, proporcionar las dimensiones precisas para la selección del tamaño del dispositivo y excluir la existencia de trombos. Para ello es necesario realizar una técnica de imagen tridimensional, en general ETE o tomografía computarizada. La elección de una u otra dependerá de su accesibilidad y de la experiencia en cada centro, así como de ciertas características del paciente, como la presencia de insuficiencia renal. En el caso de la tomografía, se debe realizar un protocolo de adquisición en dos tiempos que tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100% para la detección de trombos.

En la mayor parte de los casos, el procedimiento de COI se realiza con guía de ETE. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones: por un lado, el uso prolongado de la sonda puede causar lesiones orofaríngeas no despreciables, y por otro, en muchos pacientes se requiere anestesia general, con las complicaciones asociadas a esta y el consiguiente incremento de la duración y del coste de los procedimientos. En este sentido, conforme se ha ganado experiencia con el implante de dispositivos han aparecido alternativas que pueden reducir algunas de estas limitaciones: la microsonda de ETE y la ecocardiografía intracardiaca. La microsonda obtiene una calidad de imagen ligeramente inferior a la de la ETE convencional a cambio de una mejor tolerancia por el paciente, sin necesidad de anestesia general. Tiene el inconveniente de que no permite obtener imágenes tridimensionales, por lo que es necesario un estudio previo con técnicas que sí las ofrezcan. En cuanto a la ecocardiografía intracardiaca, los últimos equipos tienen cada vez mayor calidad de imagen, algunos incluso con posibilidad de reconstrucción tridimensional (aún no comercializados), y presentan la ventaja de no requerir un especialista en imagen en la sala ni un sondaje transesofágico. En contrapartida, el coste del dispositivo y su carácter desechable probablemente limitan su utilidad en la práctica habitual. Están en marcha varios registros prospectivos que ofrecerán más datos sobre la seguridad, la factibilidad y las posibles ventajas de estas técnicas.

P.: ¿Existen diferencias significativas entre los dispositivos disponibles?

R.: A pesar de los avances técnicos en el procedimiento, quedan retos importantes por resolver o, al menos, con margen de mejora: a) la amplia variabilidad anatómica en forma, orientación y tamaño de la orejuela; b) el riesgo de perforación con derrame pericárdico; c) la embolización del dispositivo; d) la persistencia de leak residual tras el implante; y e) la incidencia de trombosis relacionada con el dispositivo. Esto ha llevado a que exista un amplio número de dispositivos de COI en el mercado o en desarrollo que intentan mejorar alguno de estos aspectos. Grosso modo podemos distinguir dos grandes tipos de diseño: dispositivos tipo tapón, como el Watchman, y dispositivos tipo ancla-disco, como el Amplatzer Amulet. A priori, este segundo tipo podría ser más versátil en anatomías complejas, mientras que el primero cuenta con una mayor evidencia. En cuanto a los resultados del procedimiento, los datos observacionales no sugieren diferencias en el éxito del implante ni en la incidencia de complicaciones graves, trombosis del dispositivo o leak residual significativo entre los dos dispositivos más utilizados hasta el momento, pero habrá que esperar a los resultados de los estudios que los están comparando (AMULET IDE [NCT02879448] y SWISS-APERO [NCT03399851])5.

Existen muchos otros dispositivos aún con evidencia y uso limitados, pero con avances técnicos y de diseño muy prometedores: tamaños extremos, recubrimiento antitrombótico de politetrafluoroetileno expandido, conformación autoadaptable al ostium de la orejuela, configuración de ancla pequeña con disco grande, dispositivos muy flexibles o articulados… Dada la gran variabilidad anatómica de la orejuela, es probable que algunos sean complementarios en un futuro, de modo que puede tener sentido, si el volumen de casos lo permite, disponer de más de un tipo de dispositivo para utilizar en cada paciente el que mejor se adapte a su anatomía.

P.: Cítenos algún ensayo clínico relevante que esté en curso. ¿Qué tipo de estudio considera que debería hacerse?

R.: Sin duda, los ensayos clínicos aleatorizados en marcha más importantes son los que comparan el COI con los ACOD, que determinarán el beneficio real de este procedimiento. Otro aspecto muy relevante todavía sin dilucidar es el tratamiento antitrombótico óptimo para prevenir la trombosis del dispositivo. En este sentido, podemos destacar los siguientes ensayos clínicos aleatorizados: a) SAFE-LAAC [NCT03445949], que evaluará la eficacia de 6 meses de doble antiagregación frente a 1 mes de doble antiagregación más 5 meses de terapia antiagregante simple; b) ANDES [NCT03568890], que analizará la estrategia de ACOD frente a doble antiagregación durante 8 semanas; c) FADE-DRT [NCT04502017], que comparará la eficacia de tres estrategias que consisten en ACO durante 6 semanas seguida de doble antiagregación hasta completar 6 meses, ACOD a mitad de dosis y doble terapia dirigida por genotipo (ácido acetilsalicílico + clopidogrel o ACOD a mitad de dosis según la resistencia o no a clopidogrel); y d) ASPIRIN-LAAO [NCT03821883], que valorará el beneficio del mantenimiento del tratamiento antiagregante simple a partir de los 6 meses tras el procedimiento.

Otro ensayo clínico aleatorizado particularmente interesante es el OPTION [NCT03795298], en el que se prevé aleatorizar 1.600 pacientes sometidos a ablación de FA para recibir un dispositivo Watchman FLX o ACO. Por último, la evidencia es aún limitada en algunos pacientes potencialmente candidatos a COI desde un punto de vista teórico, como aquellos con eventos tromboembólicos recurrentes a pesar de la ACO o los pacientes con FANV y enfermedad renal crónica en diálisis. Ambos grupos se caracterizan por un muy alto riesgo trombótico y la ausencia de consenso respecto a la estrategia de tratamiento antitrombótico más adecuada, que se realiza de manera empírica en la mayoría de los casos. Los pacientes en diálisis, además, tienen un alto riesgo hemorrágico y, a diferencia de en la población general, la ACO no ha demostrado tener un claro beneficio en estos casos. Algunos estudios observacionales sugieren que el COI podría ser seguro y eficaz en estos subgrupos de pacientes, pero no existe ningún ensayo clínico aleatorizado que evalúe esta terapia frente a otros tratamientos.

FINANCIACIÓN

El autor no ha recibido financiación en relación a este artículo.

CONFLICTOS DE INTERÉS

No se declara ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: De forma sucinta, ¿qué evidencias tiene el cierre de la orejuela con izquierda (COI) respecto a la anticoagulación oral (ACO)? ¿Existen evidencias sobre los anticoagulantes de acción directa (ACOD)?

RESPUESTA: Las principales evidencias publicadas provienen de tres ensayos clínicos aleatorizados (dos frente a antivitamina K y uno frente a ACOD), y de registros y series de casos. El estudio PROTECT AF1 incluyó 707 pacientes con fibrilación auricular (FA) y una puntuación CHADS₂ ≥ 1 que fueron aleatorizados 2:1 para recibir un dispositivo Watchman (Boston Scientific, Estados Unidos) o warfarina. La variable principal combinada (ictus, muerte cardiovascular y embolia sistémica) resultó menos frecuente en los pacientes con implante de Watchman (riesgo relativo [RR] = 0,62; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,35-1,25); sin embargo, los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo del dispositivo (RR = 1,69; IC95%, 1,01-3.19), motivados fundamentalmente por complicaciones en el periprocedimiento. Este aumento de los eventos adversos motivó un segundo ensayo clínico, el estudio PREVAIL2, que incluyó 407 pacientes con CHADS ≥ 2 aleatorizados 2:1 para recibir el dispositivo Watchman o warfarina. A los 18 meses de seguimiento, el objetivo principal de eficacia (ictus, embolia sistémica y muerte de causa cardiovascular o inexplicable) fue mucho menor que lo esperado en el grupo de warfarina y no se alcanzó el objetivo de no inferioridad. El criterio de valoración secundario de eficacia (ictus o embolia sistémica más de 7 días después del implante) sí se logró; también que los eventos adversos fueran menos frecuentes que en el estudio PROTECT AF.

Los datos de los estudios PROTECT AF1 y PREVAIL2 se combinaron en un metanálisis3, que concluyó que el dispositivo Watchman no fue inferior al tratamiento con antivitamina K para el objetivo compuesto de ictus, muerte cardiovascular y embolia sistémica. Cabe destacar que los pacientes con dispositivo tuvieron una menor probabilidad de sangrado, incluyendo accidente cerebrovascular hemorrágico, aunque hubo una tasa más alta de ictus isquémico y embolia sistémica en el grupo con Watchman, que no alcanzó diferencia estadísticamente significativa.

El aspecto conflictivo de estos 2 ensayos clínicos es que solo incluyeron pacientes con indicación para ACO, pero en la práctica clínica habitualmente se utiliza el COI en pacientes con contraindicación para ACO.

El tercer y último ensayo clínico es el PRAGUE-174, que comparó el COI frente a la ACOD. Incluyó 402 pacientes con FA (CHA₂DS₂-VASc: 4,7 ± 1,5) y antecedente de hemorragia mayor o de evento cardioembólico mientras tomaban un ACOD, o con CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 y HAS-BLED > 2. El apixabán fue el ACOD más utilizado (95,5%). La mediana de seguimiento fue de 19,9 meses. No hubo diferencias significativas en las tasas anuales del objetivo primario (ictus, accidente isquémico transitorio, embolia sistémica, muerte de causa cardiovascular, hemorragia mayor o clínicamente relevante, o complicaciones del procedimiento), que fueron del 10,99% con el COI y del 13,42% con el ACOD (sub-hazard ratio = 0,84; IC95%, 0,53-1,31 para no inferioridad). Nueve pacientes (4,5%) sufrieron complicaciones mayores relacionadas con el implante del dispositivo.

En cuanto a los registros de la vida real, el NCDR LAAO5 es un gran registro diseñado para evaluar la utilización, la seguridad y la efectividad de los dispositivos percutáneos de COI en la práctica clínica. Contiene 38.158 procedimientos realizados en los Estados Unidos. La puntuación media de la escala CHADS-VASC fue de 4,6 ± 1,5, y la de la escala HAS-BLED fue de 3,0 ± 1,1. Se produjeron eventos adversos mayores intrahospitalarios en el 2,16% de los pacientes; las complicaciones más frecuentes fueron derrame pericárdico que requirió intervención (1,39%) y hemorragia mayor (1,25%), mientras que el ictus (0,17%) y la muerte (0,19%) fueron poco frecuentes.

P.: ¿Cuáles son las indicaciones actuales para el COI? ¿Haría alguna matización a las recomendaciones más recientes de las guías clínicas?

R.: Las indicaciones más frecuentes en la práctica clínica son el alto riesgo hemorrágico y las contraindicaciones para los ACOD (por ejemplo, diálisis), pero, como ya he comentado, el COI no se ha evaluado en ensayos clínicos con poder estadístico adecuado en estos subgrupos.

Las recientes guías de la European Society of Cardiology (ESC)6 otorgan una recomendación de clase IIb y un nivel de evidencia B al COI para la prevención de ictus en los pacientes con FA y contraindicaciones para tratamiento anticoagulante a largo plazo (por ejemplo, hemorragia intracraneal sin causa reversible). Las guías de la American Heart Association, el American College of Cardiology y la Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS)7 también le asignan una recomendación de clase IIb como alternativa terapéutica para pacientes con indicación de anticoagulación oral, pero con alto riesgo de sangrado, mala adherencia o mala tolerancia a los anticoagulantes. En ambas guías, las recomendaciones son limitadas. El documento de consenso de la European Heart Rhythm Association (EHRA)8 para el COI hace una extensa revisión y recoge un mayor número de posibles indicaciones:

 

 

P.: ¿Cuál es la práctica en su centro?

R.: Las indicaciones más frecuentes son en pacientes con FA en hemodiálisis, que como sabemos son malos candidatos para antivitamina K y tienen contraindicados los ACOD, y pacientes con muy alto riesgo de sangrado sin causa tratable, especialmente digestivo, o por otra causa (por ejemplo, enfermedad de Rendu-Osler-Weber), y siempre tras intentar solucionarlo con un ACOD.

P.: ¿Qué valor tienen las técnicas de imagen en la selección de los pacientes y en el guiado de los procedimientos?

R.: El uso de la imagen es fundamental para que el procedimiento sea un éxito. Antes de la intervención hay que valorar la forma anatómica de la orejuela para comprobar su idoneidad para el cierre, elegir adecuadamente el material y descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda y en la orejuela. En general esta valoración previa al procedimiento se hace mediante ecocardiografía transesofágica, pero cada vez con más frecuencia se utiliza la tomografía computarizada.

Durante el procedimiento, la escopia y la ecocardiografía transesofágica son las técnicas habituales. También se puede utilizar la ecocardiografía intracardiaca, si se dispone de ella.

Entre 6 y 24 semanas después de la intervención se debería realizar una ecocardiografía transesofágica o una tomografía para excluir la presencia de trombos en el dispositivo (pueden aparecer en un 2-4% de los casos) y descartar fugas peridispositivo significativas (> 5 mm)8.

P.: Respecto la terapia médica posterior al cierre, ¿cuáles son las pautas?

R.: La necesidad de tratamiento antitrombótico tras el COI es uno de los aspectos de mejora de este procedimiento, ya que mantiene el riesgo hemorrágico durante un tiempo y no está claro cuál es el protocolo óptimo. Los estudios PROTECT AF y PREVAIL mantuvieron a los pacientes con warfarina y ácido acetilsalicílico durante 45 días, seguidos de doble antiagregación hasta completar 6 meses y posteriormente ácido acetilsalicílico para toda la vida.

Las guías de la ESC6 recomiendan ácido acetilsalicílico de manera permanente, clopidogrel entre 1 y 6 meses tras el procedimiento y, para el dispositivo Watchman, en casos de bajo riesgo de sangrado, ACO durante 45 días tras el implante.

El documento de consenso de la EHRA8, además de ofrecer recomendaciones generales similares a las de las guías de la ESC6, reconoce que en los pacientes con muy alto riesgo de sangrado se podría plantear el uso de terapia antiplaquetaria única (ácido acetilsalicílico o clopidogrel) durante periodos cortos, pero siempre debe ser una decisión meditada y hay que informar adecuadamente al paciente.

P.: Cítenos algún ensayo clínico relevante que esté en curso. ¿Qué tipo de estudio considera que debería hacerse?

R.: Los principales estudios en marcha son el ASAP-TOO, que está evaluando el COI en 888 pacientes con FA considerados no elegibles para anticoagulación oral; el estudio OPTION, que está examinando en 1.600 pacientes con FA si el COI con el dispositivo Watchman FLX es una alternativa razonable a la ACO (incluidos los ACOD) tras una ablación de venas pulmonares; y los estudios CATALYST y CHAMPION-AF, que compararán a largo plazo los dispositivos Amulet (Abbott Vascular, Estados Unidos) y Watchman FLX con los ACOD en pacientes con indicación para tratamiento anticoagulante por FA.

Los estudios que se realicen deberían dar prioridad a la investigación de los nuevos dispositivos comparándolos con los ACOD, ya que actualmente son la terapia de elección para prevenir el ictus en pacientes con FA, en especial en aquellos con contraindicaciones relativas o absolutas para la anticoagulación. También se debe estudiar la utilización de estos dispositivos en pacientes que sufren un ictus isquémico pese a llevar anticoagulación adecuada, asociando el COI a un ACOD y comparándolo con el ACOD aislado. Por último, es fundamental aclarar el tratamiento antitrombótico posimplante, con idea de minimizarlo, sobre todo en los pacientes con alto riesgo de sangrado, pero manteniendo la eficacia.

FINANCIACIÓN

No hay financiación relacionada con el artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

Correo electrónico: (J. Cosín-Sales).

PREGUNTA: ¿Cuán frecuente es el paciente con agina refractaria y no revascularizable en la actualidad?

RESPUESTA: La prevalencia de esta compleja condición se ha incrementado como resultado del mejor pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica derivado de los cambios en el estilo de vida, los fármacos y el intervencionismo, en el que la revascularización quirúrgica, y en particular la percutánea, aumentan la supervivencia en el escenario del síndrome coronario agudo. Para su diagnóstico se requiere documentar isquemia miocárdica reversible, que no puede ser controlada con una combinación de tratamiento médico, angioplastia y cirugía de revascularización miocárdica. Aunque suele deberse a estenosis graves de las coronarias epicárdicas, puede observarse en patologías coronarias no ateroescleróticas (espasmo, enfermedad microvascular, etc.) e incluso miocárdicas dentro del eje corazón-cerebro, que incluye desde el metabolismo miocárdico, la microcirculación coronaria y la percepción del dolor hasta las vías neuromoduladoras que podrían, además, constituir objetivos terapéuticos en esta condición clínica. Por tanto, la enfermedad coronaria obstructiva es solo uno de los posibles fenotipos en pacientes (en especial en mujeres) con angina o isquemia miocárdica. No existe evidencia clara de que se asocie a una mayor mortalidad; sin embargo, empeora la calidad de vida de los pacientes con hospitalizaciones repetidas e incrementa los costes sanitarios1,2. En estudios antiguos1,3 se describe una prevalencia de angina refractaria (AR) del 5-10% en pacientes con síndromes coronarios crónicos; estos trabajos habitualmente se centran en pacientes con angina no revascularizable y con un tratamiento médico antianginoso no optimizado, excluyen pacientes sin estenosis de las coronarias epicárdicas y no reportan los posibles casos de AR debidos a disfunción microvascular coronaria, que parecen constituir el grueso de los pacientes con AR.

P.: De forma sucinta, explíquenos cómo es el abordaje diagnóstico para el despistaje de etiologías distintas a la isquemia derivada de la enfermedad coronaria epicárdica, como la isquemia microvascular o el vasoespasmo, o incluso de causas no cardiacas.

R.: Más allá del concepto clásico de isquemia-angina, en el que el desequilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno es el principal mecanismo fisiopatológico, debemos reconocer que, en muchos casos, la isquemia no se acompaña de angina, y que muchos pacientes con isquemia presentan una sintomatología variada que también puede condicionar una peor calidad de vida.

Mejorar la calidad de vida es el principal objetivo clínico en los pacientes con angina en el contexto de la cardiopatía isquémica crónica, ya que ni su presencia ni la de isquemia miocárdica parecen asociarse a una mayor mortalidad. En este sentido, los recientes resultados del estudio ISCHEMIA4, más allá de cuestionar el valor pronóstico de la revascularización miocárdica sistemática en pacientes con angina en el contexto de los síndromes coronarios crónicos, deben hacernos reflexionar sobre la necesidad de llevar a cabo pruebas rutinarias de detección de isquemia. En dicho estudio, más del 20% de los pacientes seleccionados con angina/isquemia finalmente no pudieron ser aleatorizados por carecer de estenosis coronarias significativas. En este sentido, se ha descrito que cerca del 40% de los pacientes con angina sin estenosis coronarias mostraban alteraciones vasomotoras, tanto en la macrocirculación como en la microcirculación coronaria. Por otro lado, debemos trascender del concepto de hipoperfusión como causa de la angina y la isquemia miocárdica; las alteraciones del metabolismo de los cardiomiocitos asociadas a la hipoxia pueden deberse a incrementos en el umbral de isquemia como adaptación del metabolismo a la hipoperfusión, o reducirse en situaciones metabólicas de utilización de sustratos de menor eficiencia energética1.

El diagnóstico de angina microvascular suele establecerse tras descartar estenosis significativas en las coronarias epicárdicas; como no son frecuentes las alteraciones de la contractilidad segmentaria en el eco de ejercicio en estos pacientes, debemos recurrir a técnicas específicas de evaluación de la circulación/perfusión coronaria para confirmar el diagnóstico.

Me gustaría concluir diciendo que la angina, incluyendo la AR, en ausencia de estenosis coronarias significativas, no puede ser un diagnóstico de exclusión. Deben desarrollarse protocolos que confirmen no solo la clínica y la isquemia, sino también los mecanismos fisiopatológicos implicados. Solo así será posible completar la estrategia diagnóstica y terapéutica de manera individualizada.

P.: ¿Qué estrategias farmacológicas son las más idóneas para tratar la angina refractaria y cómo considera que debería ser su escalada?

R.: Considero prioritario cambiar nuestra aproximación a los pacientes con AR que no pueden ser revascularizados para mejorar su situación clínica, que frecuentemente se incluyen en cierto «limbo» diagnóstico y terapéutico. La enfermedad existe más allá de las posibilidades de dilatar las coronarias, y solo con un buen conocimiento del sustrato fisiopatológico de la angina en cada paciente será posible establecer protocolos que permitan incorporar las nuevas modalidades terapéuticas, farmacológicas y de otro tipo5.

Descartar y tratar causas secundarias optimizando el tratamiento médico y la rehabilitación son las bases del manejo de los pacientes con AR. Deberían recibir tratamiento antianginoso con betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos y nitratos de liberación sostenida. En caso de persistencia de la angina, la ivabradina puede emplearse en pacientes en ritmo sinusal y con frecuencia cardiaca ≥ 70 latidos/minuto, y la posible asociación de ranolazina, trimetazidina y nicorandil es una opción para el tratamiento antianginoso. Los pacientes con AR sin lesiones coronarias obstructivas se benefician de un mejor control de la angina si se individualiza el tratamiento en función de los resultados de los test funcionales intracoronarios. Los pacientes con angina microvascular con reducción de la reserva de flujo coronario e incremento de las resistencias y un test de acetilcolina negativo responden favorablemente al tratamiento con betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y estatinas, así como a un programa de rehabilitación para controlar sus factores de riesgo, el ejercicio físico y la pérdida de peso. Los pacientes con cambios en el electrocardiograma y angina en respuesta al test de acetilcolina sin espasmo de las coronarias epicárdicas deben tratarse como si fuera una angina vasoespástica: un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínico y un nitrato de liberación sostenida son los fármacos de elección, asociados a cambios en el estilo de vida y control de factores de riesgo. Existen datos que demuestran la eficacia de la ranolazina asociada a antianginosos clásicos en pacientes con angina microvascular; por su mecanismo de acción, debería considerarse una estrategia terapéutica complementaria en este grupo de pacientes.

P.: ¿Qué alternativas no farmacológicas y no invasivas existen para estos pacientes?

R.: Como ya he mencionado, los pacientes con AR deberían incorporarse a un programa de rehabilitación cardiaca estructurado para modificar su estilo de vida. El ejercicio adaptado ha demostrado mejorar la isquemia y estimular la circulación colateral y la función vascular coronaria, así como controlar los principales factores de riesgo cardiovascular.

Para el control de los síntomas se han descrito la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, las ondas de choque extracorpóreas, que podrían promover revascularización miocárdica, y la contrapulsación externa, que provoca un flujo diastólico retrógrado aórtico que incrementa las presiones diastólica y media coronarias. Además, el flujo retrógrado mejora la perfusión miocárdica al inducir vasodilatación coronaria mediada por flujo y estimular la angiogénesis. No se dispone de una sólida evidencia sobre la utilidad de estas técnicas en los pacientes con AR y su empleo debe individualizarse de forma estricta, dentro de un escenario de uso compasivo, una vez agotadas las demás opciones terapéuticas1.

P.: En relación con el dispositivo Reducer, ¿qué evidencia hay actualmente?

R.: Se han desarrollado numerosas técnicas invasivas para mejorar la angina, que incluyen la estimulación neural y el bloqueo ganglionar, la revascularización miocárdica mediante láser, la estimulación de la angiogénesis con plásmidos de ácido desoxirribonucleico y la implantación de células CD34+ y CD133+. Los resultados con la inyección intramiocárdica de CD34+ han demostrado en un metanálisis reciente que mejora la angina, la capacidad funcional de los pacientes y su pronóstico. Sin embargo, estas técnicas deben circunscribirse al ámbito de la investigación1.

La descripción de que el incremento de la presión en el seno coronario induce una redistribución del flujo miocárdico en las áreas isquémicas de pacientes con AR constituye la base para el desarrollo del dispositivo Reducer (Neovasc Inc., Canadá). Se trata de un dispositivo percutáneo metálico implantado con un balón expandible que causa una estenosis focal del seno coronario e incrementa su presión, elevándola también en las vénulas y los capilares. Esto promueve la redistribución del flujo y el restablecimiento del gradiente normal de perfusión endocárdica/epicárdica1. Diversas publicaciones han confirmado la seguridad de la técnica y el beneficio en términos de mejoría sintomática; la publicación inicial con 15 pacientes describía la seguridad a largo plazo con permeabilidad a 12 años en 10 de ellos y mejoría sintomática. Sin embargo, se han descrito migración del dispositivo, perforación del seno coronario y sangrado, lo que debe tenerse en cuenta cuando se inicie un programa de uso clínico del dispositivo. El único ensayo clínico aleatorizado publicado hasta la actualidad, Coronary Sinus Reducer for Treatment of Refractory Angina (COSIRA)6, desde mi punto de vista ofrece unos resultados de eficacia modestos. Se aleatorizó a 104 pacientes con AR para ser sometidos a la implantación del Reducer o a un procedimiento simulado, y se observaron mejoría sintomática y de calidad de vida, en particular una mejora de los síntomas de angina, aunque sin cambios significativos en la estabilidad y la frecuencia de esta, ni en la duración del ejercicio.

Diversos registros del mundo real confirman la eficacia y la seguridad observadas en el ensayo clínico, con beneficio clínico máximo a los 4 meses, que se mantiene durante un seguimiento de 2 años7. Se ha descrito una mejora en la isquemia inducible, la capacidad funcional en la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria, la perfusión miocárdica y la función cardiaca. Merece un comentario especial la eficacia sintomática y en la perfusión miocárdica con el Reducer en 8 pacientes con angina microvascular1.

Teniendo en cuenta el tiempo desde la introducción del Reducer y la escasa calidad de la evidencia científica disponible, con un único ensayo clínico aleatorizado con un objetivo primario muy cualitativo (valoración de la angina referida por el paciente), sería necesario, en mi opinión, poner en marcha al menos 2 ensayos clínicos: uno en pacientes con AR secundaria a lesiones coronarias no revascularizables y otro en pacientes con angina microvascular con un objetivo primario que, en el primero, combine la mejoría sintomática evaluada mediante algún test objetivo de sobrecarga y perfusión miocárdica valorada con resonancia cardiaca, y en el segundo, además de los componentes anteriores, la evaluación funcional de la microcirculación coronaria. Mientras tanto, considero que solo debería utilizarse como «uso compasivo» en centros con intervencionismo estructural de alto volumen y calidad, en pacientes con AR con estrategia terapéutica optimizada y con un seguimiento clínico que incluya obligatoriamente pruebas objetivas de evaluación de la isquemia y la perfusión miocárdica.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación para la realización de este artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflicto de intereses relacionados con el artículo.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuán frecuente es el paciente con angina refractaria y no revascularizable en la actualidad?

RESPUESTA: Se define la angina refractaria como aquella angina crónica que no se consigue controlar pese a un tratamiento médico óptimo y haber agotado las opciones de revascularización1,2. Es una enfermedad frecuente, y su prevalencia está en aumento como consecuencia del envejecimiento de la población y la mejora del pronóstico de la cardiopatía isquémica. Se estima que el 5-10% de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica pueden padecer angina refractaria. La incidencia se encuentra en unos 50.000-100.000 casos al año en los Estados Unidos y 30.000-50.000 en Europa1,2. Por otra parte, sabemos que alrededor del 10% de las coronariografías indican que no es posible proporcionar opciones eficaces de revascularización. Esto supondría hasta 15.000 pacientes al año en España, según el registro de actividad en cardiología intervencionista de 20193, y es razonable pensar que un porcentaje importante pueden padecer angina refractaria.

Estos pacientes a menudo están muy sintomáticos, con una gran repercusión en su calidad de vida, y actualmente no podemos ofrecerles opciones terapéuticas claramente eficaces. Es crucial en su manejo un abordaje multidisciplinario (cardiología, medicina de familia, rehabilitación cardiaca, psicología, unidades del dolor, etc.). Además, debe considerarse la utilización de terapias no farmacológicas, como la estimulación espinal o subcutánea, la contrapulsación externa o el dispositivo reductor del seno coronario, y continuar investigando otras alternativas, como nuevos fármacos, terapia con ondas de choque miocárdicas o células progenitoras1,2.

P.: De forma sucinta, explíquenos cómo es el abordaje diagnóstico para el despistaje de etiologías distintas a la de la isquemia derivada de la enfermedad coronaria epicárdica, como la isquemia micro­vascular o el vasoespasmo, o incluso de causas no cardiacas.

R.: El diagnóstico de angina refractaria es principalmente clínico, pero es importante demostrar la correlación entre los síntomas y la isquemia. Por ello, resulta fundamental la demostración de isquemia miocárdica, a ser posible mediante técnicas de imagen como eco-esfuerzo, eco-estrés farmacológico, tomografía por emisión de fotón único o resonancia magnética. En caso de no demostrarse isquemia, hay que considerar otras posibles causas de los síntomas, como espasmo esofágico o un origen osteomuscular. En presencia de isquemia, es preciso conocer la anatomía coronaria, preferiblemente mediante coronariografía, para valorar las opciones de revascularización. La información debe ser analizada por un equipo en el que participen cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos experimentados para determinar las posibilidades de revascularización percutánea o quirúrgica.

Entre los pacientes sin opciones de revascularización podríamos diferenciar dos grupos: el más numeroso, con enfermedad coronaria avanzada (enfermedad difusa, lechos distales de escaso calibre, oclusiones crónicas no susceptibles de intervención coronaria percutánea, injertos aortocoronarios degenerados…), y por otro lado, aquellos pacientes con angina e isquemia miocárdica sin lesiones coronarias obstructivas. En estos pacientes sería conve­niente completar el estudio funcional con pruebas de disfunción microvascular y espasmo coronario (reserva coronaria, índice de resistencia microvascular, flujo coronario absoluto, test de acetilcolina) que pueden permitir un tratamiento médico dirigido, con un mejor control de los síntomas.

P.: En relación al dispositivo Reducer, ¿cuál es la evidencia actual?

R.: Constituye una nueva opción para los pacientes con angina refractaria, con un mecanismo de acción diferente sobre el sistema venoso cardiaco. Este mecanismo, desarrollado hace más de 60 años por Claude S. Beck4, se basa en producir una estenosis en el seno coronario (SC) para generar un gradiente de presión que se transmite de manera retrógrada al sistema venular y capilar, y se traduce en una mejoría de la perfusión subendocárdica, probablemente por reclutamiento de colaterales a través del plexo venoso y las venas de Tebesio.

La primera experiencia en humanos fue descrita en 2007, y en 2015 se publicó el estudio COSIRA5, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y comparado con un procedimiento simulado (sham). Se incluyeron 104 pacientes con angina refractaria en clase funcional III o IV de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), con isquemia demostrada por eco-dobutamina, y sin opciones de revascularización tras la evaluación por parte del equipo médico. El objetivo primario fue reducir al menos dos grados CCS la gravedad de la angina a 6 meses de seguimiento. El dispositivo Reducer demostró superioridad frente al procedimiento simulado (35% frente a 15%; p = 0,024) y también mejoría de al menos un grado CCS de la angina en el 71% de los pacientes, frente al 42%, y en parámetros como la duración del ejercicio o la calidad de vida.

Además, existe evidencia de los resultados en la práctica clínica diaria con los resultados del registro REDUCE6, similares a los del estudio COSIRA, con mejoría de al menos un grado CCS de la angina en el 81% de los pacientes, mejoría en parámetros de calidad de vida, mayor distancia recorrida en el test de 6 minutos y reducción de la necesidad de medicación antianginosa. En el registro REDUCER-1, cuyos resultados en 195 pacientes se presentaron en Euro-PCR 2019, se observó que el beneficio clínico se mantenía a los 2 años de seguimiento7.

En general, en todos los trabajos publicados se observa una eficacia en torno al 75% de los pacientes8. Las causas por las que algunos pacientes no responden a la terapia no son bien conocidas, pero pueden estar relacionadas con falta de endotelización del dispositivo o con un drenaje venoso alternativo a través de otros territorios.

Una conclusión importante extraíble de la experiencia acumulada es que la implantación del Reducer es factible y segura5-8, con complicaciones graves (como disección o perforación del SC o embolización del dispositivo) en menos del 2% de los casos. El seguimiento a más de 10 años de los primeros pacientes ha constatado su permeabilidad y la ausencia de alteraciones estructurales a largo plazo. No se ha descrito trombosis del SC tras el implante.

Un estudio mediante resonancia magnética apoya la hipótesis del aumento de la perfusión subendocárdica como mecanismo de acción, al demostrar que en las áreas isquémicas la relación entre el índice de reserva de perfusión miocárdica endocárdica y epicárdica, que está reducido basalmente, se incrementa tras el implante. Además, se observa una mejoría de la perfusión miocárdica, con reducción de la carga de miocardio isquémico, y una mejoría del strain longitudinal y circunferencial y de la función sistólica, sin alteraciones microestructurales ni efecto sobre la función diastólica9.

Con la evidencia acumulada, las últimas guías sobre enfermedad coronaria crónica de 2019 de la European Society of Cardiology han recogido por primera vez la indicación del Reducer en pacientes con angina refractaria, con el mismo grado de recomendación (IIb, nivel de evidencia B) que otras opciones no farmacológicas previas, como la contrapulsación externa o la estimulación espinal10.

P.: ¿Cómo es la selección de los candidatos más adecuados para esta técnica?

R.: En mi opinión, son potenciales candidatos la mayoría de los pacientes con angina refractaria, sintomáticos a pesar de un tratamiento médico óptimo, sin opciones de revascularización percutánea o quirúrgica tras la valoración por el equipo médico y con isquemia miocárdica demostrada mediante técnicas de imagen en el territorio de la coronaria izquierda6. Debido a la anatomía del drenaje venoso del territorio de la coronaria derecha, a través de las venas coronarias media y menor, que desembocan en el SC muy cerca de su ostium, este drenaje no se vería afectado por el implante. Por este motivo, el Reducer no sería una opción apropiada en pacientes con isquemia únicamente en el territorio de la coronaria derecha. Por su mecanismo de acción, puede tener interés en pacientes con isquemia por enfermedad microvascular, sin lesiones en las arterias coronarias epicárdicas. Aunque la información en este contexto es limitada, los datos iniciales son positivos11.

Una contraindicación sería la presencia de electrodos de estimulación ventricular izquierda a través del SC para resincronización, y debería valorarse cuidadosamente su indicación en pacientes con disfunción ventricular que puedan ser candidatos a dicha terapia.

Los pacientes con angina refractaria también pueden ser candidatos a otras terapias no farmacológicas, como la contrapulsación externa o la neuroestimulación. Estas técnicas, pese a estar disponibles desde hace décadas, han sido poco utilizadas por diferentes razones, como la percepción de falta de eficacia o efecto placebo, o la carencia de evidencia científica sólida. Son necesarios estudios aleatorizados que comparen estas técnicas entre sí para establecer el abordaje más apropiado de estos pacientes.

P.: Háganos una muy breve descripción técnica del procedimiento.

R.: El implante del Reducer es un procedimiento técnicamente sencillo12,13 que se lleva a cabo con éxito en el más del 95% de los casos. Se realiza con anestesia local, por acceso yugular derecho como vía de elección, preferiblemente guiado con ecografía vascular. Se coloca un introductor de 6 Fr, se avanza un catéter multipropósito hasta la aurícula derecha y se comprueba que la presión media sea menor de 15 mmHg (si es mayor se desaconseja el implante, porque la presión del SC ya estará elevada basalmente). A continuación se cateteriza selectivamente el SC, avanzando con cuidado el catéter multipropósito para no dirigirlo hacia ramas de pequeño tamaño, como venas marginales izquierdas o la vena de Marshall. En ocasiones, una válvula de Tebesio muy desarrollada o fenestrada puede dificultar la cateterización selectiva. Mediante el catéter multipropósito se realiza una venografía del SC para analizar sus dimensiones, el origen de las ramas laterales y la presencia de válvulas (como la de Vieussens, que puede dificultar el implante).

Si se decide continuar con el procedimiento, se administra heparina, se sitúa una guía distalmente al SC y se cambia el introductor por uno de 9 Fr, para avanzar el catéter guía y el dispositivo, que se posiciona en el lugar previamente elegido según la venografía (2-4 cm del origen del SC, sin enjaular las ramas laterales). El dispositivo consiste en un stent de acero inoxidable expandible con un balón específico, con forma de reloj de arena, que deja una cintura central de 3 mm. Se implanta mediante inflado del balón durante 30-60 segundos a 4-6 atm, lo que permite ajustar su tamaño a diámetros del SC de 9,5 a 13 mm. Durante el inflado se intenta sobredimensionar ligeramente (10-20%) para disminuir el riesgo de embolización y facilitar su recubrimiento neointimal. Una vez implantado, se retira cuidadosamente el balón hasta el catéter guía, vigilando que el Reducer permanezca estable. Por último, se realiza una nueva venografía para comprobar la posición del dispositivo y la ausencia de complicaciones. Tras el procedimiento, el paciente puede ser dado de alta de forma precoz y se recomienda mantener doble antiagregación durante al menos 1 mes. El efecto se hace patente conforme el dispositivo se endoteliza y crea una estenosis en el SC, por lo que es necesario esperar 4-6 semanas para determinar su eficacia.

En conclusión, el dispositivo reductor del SC es una técnica novedosa para el tratamiento de la angina refractaria, que mejora la perfusión miocárdica actuando desde el sistema venoso cardiaco. Los resultados clínicos demuestran su eficacia y seguridad, la técnica es sencilla y su indicación ya está contemplada en las guías de práctica clínica. Aunque es necesario ampliar la evidencia clínica, con mayor número de pacientes y un seguimiento a más largo plazo, compararlo con otras terapias e investigar los meca­nismos en los no respondedores, el dispositivo Reducer aporta una nueva herramienta a la cardiología intervencionista para ofrecer una alternativa a los pacientes con angina refractaria sin opciones de revascularización.

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CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

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