A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: ¿Cree que existen suficientes evidencias para indicar el uso de la imagen intravascular durante el intervencionismo coronario percutáneo?

RESPUESTA: En el momento actual existe suficiente evidencia sobre el beneficio que pueden aportar las técnicas de imagen intracoronaria durante el intervencionismo percutáneo, y las guías de práctica clínica recogen recomendaciones sobre su uso. La mayor parte de la evidencia se ha generado sobre el uso de estas técnicas para optimizar la angioplastia. En este sentido, las guías de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología de 2018 otorgan una recomendación de clase IIa y un nivel de evidencia B al uso de la ecografía intravascular (IVUS) y de la tomografía de coherencia óptica (OCT) para la optimización de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en pacientes seleccionados1. Estas recomendaciones se basan, en el caso de la IVUS, en múltiples estudios y metanálisis que han comparado los resultados de la ICP guiada por angiografía y por IVUS, los cuales han demostrado una reducción de eventos (incluidos muerte, infarto o necesidad de nueva revascularización) con el uso de la imagen intravascular2. Las guías hacen una recomendación específica para el uso de IVUS en la angioplastia del tronco coronario izquierdo (clase IIa, nivel de evidencia B). La otra indicación para las técnicas de imagen intracoronaria en las guías de revascularización es el fracaso del stent (clase IIa, nivel de evidencia C). Diversos estudios observacionales han demostrado la utilidad de la IVUS y la OCT para detectar las causas de trombosis y reestenosis, y para guiar su tratamiento percutáneo.

P.: ¿Para qué contextos anatómicos o clínicos existen más evidencias?

R.: Como ya he mencionado, el contexto clínico para el que existe más evidencia es el de la optimización de la angioplastia coronaria, con numerosos ensayos aleatorizados y metanálisis que demuestran una reducción de eventos con el uso de IVUS para guiar la ICP. Este efecto es especialmente relevante en el subgrupo de pacientes con lesiones complejas (incluyendo lesiones largas, bifurcaciones y oclusiones crónicas totales), que son los que tienen más riesgo de eventos. Durante la ICP, las técnicas de imagen permiten determinar el tamaño del stent y optimizar su implante, asegurando una adecuada expansión y aposición, y detectar posibles complicaciones, como disecciones de bordes2.

El segundo contexto en el que existe más evidencia (en este caso derivada de estudios observacionales) es el fracaso del stent. En la reestenosis, las técnicas de imagen pueden proporcionar información sobre su causa (crecimiento neointimal, neoaterosclerosis, infraexpansión, progresión de enfermedad en los bordes) para determinar cuál es el tratamiento más apropiado. En la trombosis del stent, la imagen intracoronaria puede detectar si se debe a una causa mecánica (como infraexpansión o aposición incompleta del stent). La OCT permite, además, determinar si la causa está en relación con un inadecuado recubrimiento neointimal de los struts o con la rotura de una placa en los bordes o dentro del stent.

La localización anatómica sobre la que más consenso existe en cuanto a las ventajas del uso de la imagen intracoronaria (específicamente la IVUS) es en el tronco coronario izquierdo. Diversos estudios han demostrado la utilidad de esta técnica para determinar la gravedad de la estenosis y la necesidad de revascularización, así como para optimizar la angioplastia.

P.: ¿Es equivalente el nivel de evidencia para la IVUS y la OCT?

R.: Dado que la IVUS es una técnica con mucha más trayectoria que la OCT, existen más estudios clínicos sobre su uso, en especial como herramienta para guiar la angioplastia (determinar el tamaño del stent y optimizar su implantación). Sin embargo, dos estudios han demostrado la no inferioridad de la OCT frente a la IVUS para optimizar la implantación de stents. El estudio ILUMIEN III aleatorizó 450 pacientes a angioplastia guiada con OCT, IVUS o angiografía, y demostró la no inferioridad de la OCT frente a la IVUS respecto al área mínima del stent obtenida. El estudio OPINION, realizado en Japón, aleatorizó a 829 pacientes a implantación de stent guiada por OCT o IVUS, y demostró la no inferioridad de la OCT frente a la IVUS en el objetivo primario de fracaso de vaso tratado, que incluía muerte cardiaca, infarto relacionado con el vaso tratado o nueva revascularización sobre la lesión intervenida. Esto ha hecho que en las últimas guías de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología se otorgue la misma clase de recomendación (IIa) para el uso de IVUS y OCT en la optimización de la ICP.

P.: ¿Qué ventajas destacaría de la OCT sobre la IVUS en el intervencionismo coronario percutáneo?

R.: La OCT tiene una resolución hasta 10 veces mayor que la IVUS, lo que permite una visualización mucho más detallada de la pared arterial y de su interacción con el stent. Esto hace que sea mucho más sensible para detectar fenómenos como la aposición incompleta o la disección de bordes. En la evaluación del stent a largo plazo permite, además, valorar la reparación tisular del vaso y determinar si el stent se ha recubierto de tejido. En los síndromes coronarios agudos, la OCT detecta con mucha más precisión la presencia de trombo y puede caracterizar mejor la causa subyacente. En este sentido, la OCT permite distinguir in vivo los síndromes coronarios agudos ocasionados por rotura de placa de aquellos producidos por erosiones, nódulos calcificados o causas no ateroscleróticas (como disección coronaria espontánea o embolización). Esto es relevante para guiar el tratamiento, ya que puede determinar, por ejemplo, si es necesario intervenir o es preferible una estrategia conservadora3.

La OCT también ofrece ventajas en la evaluación de las causas de fracaso del stent. En la reestenosis permite detectar los mecanismos subyacentes, como infraexpansión, crecimiento de tejido neointimal o progresión de enfermedad. La alta resolución de esta técnica ha hecho posible, además, detectar in vivo la presencia de neoaterosclerosis como una causa frecuente de reestenosis. El análisis del mecanismo es fundamental para determinar la mejor estrategia terapéutica. Por ejemplo, en caso de progresión de enfermedad en los bordes será necesario implantar un nuevo stent, mientras que si se observa una infraexpansión el objetivo será intentar expandir el stent con dilataciones a alta presión o, en algunos casos, con ayuda de técnicas de modificación de la placa. Si la causa de la reestenosis es un crecimiento neointimal se puede optar por implantar un nuevo stent o tratarla con un balón recubierto de fármaco. Respecto a la neoaterosclerosis, no existe suficiente evidencia en este momento para determinar si la mejor estrategia de tratamiento es un nuevo stent o un balón recubierto de fármaco, aunque algunos datos sugieren que ambas opciones podrían ser útiles.

En lo que respecta a la trombosis del stent, la OCT ha permitido demostrar in vivo que este fenómeno con frecuencia es multifactorial y que la causa no es solo la falta de recubrimiento del stent (como se creyó inicialmente con los stents farmacoactivos), sino que puede deberse a otros factores como neoaterosclerosis con rotura de placas dentro del stent o en sus bordes, infraexpansión, aposición incompleta o reestenosis. De nuevo, esta información es muy relevante para guiar el tratamiento intervencionista que irá orientado a la corrección de la causa subyacente.

P.: ¿En qué casos sería preferible usar IVUS y en cuáles OCT?

R.: Hay dos localizaciones anatómicas en las que la IVUS ofrece ventajas respecto a la OCT: 1) las lesiones ostiales, debido a la incapacidad para limpiar el vaso de sangre y obtener buenas imágenes de OCT; y 2) el tronco coronario izquierdo, especialmente si está involucrado el segmento ostial. Antes, el tamaño del tronco era una limitación para la OCT, pero con los sistemas actuales es posible visualizar prácticamente todos los troncos izquierdos, salvo que sean muy grandes. Existen numerosos estudios que demuestran la utilidad de la IVUS en la evaluación de la gravedad del tronco y como guía durante la angioplastia. En este momento están en marcha varios estudios para evaluar el uso de OCT durante la angioplastia del tronco distal. Es probable que en este contexto de tronco medio y distal la OCT pueda ser una herramienta tan útil como la IVUS, incluso con algunas ventajas para evaluar la bifurcación. Sin embargo, si el segmento ostial está involucrado y queremos visualizarlo, es preferible utilizar IVUS. Otra situación en la que la IVUS sería preferible sobre la OCT es la insuficiencia renal, dada la necesidad de utilizar contraste para obtener las imágenes de OCT. En este sentido, es importante recalcar que se puede optimizar mucho el uso de contraste en la angioplastia guiada por OCT para evitar angiografías innecesarias. Una única inyección de contraste puede permitir realizar al mismo tiempo angiografía y OCT. Con una sola retirada de OCT se pueden seleccionar las zonas de referencia y obtener las medidas de los diámetros y la longitud del vaso, evitando así la necesidad de hacer múltiples angiografías.

Por su parte, la OCT es superior a la IVUS y debería ser la técnica de elección para evaluar el fracaso del stent (trombosis y reestenosis), dado que es mucho más precisa para determinar el mecanismo subyacente. También es superior en el síndrome coronario agudo, puesto que es mucho más sensible para detectar trombos y distinguir los síndromes coronarios agudos producidos por rotura de placa de los causados por otros mecanismos, como erosión o causas no ateroscleróticas. La OCT puede ofrecer ventajas sobre la IVUS en el tratamiento de bifurcaciones, al permitir reconstrucciones tridimensionales online que proporcionan información importante sobre la anatomía de la bifurcación y pueden ayudar a optimizar la angioplastia. Una ventaja importante de la OCT sobre los sistemas convencionales de IVUS es la posibilidad de registro simultáneo con angiografía incorporada en el sistema y que no requiere software adicional. Esto facilita de manera muy significativa el uso de OCT para guiar y optimizar la implantación del stent, al ofrecer un corregistro online de la localización angiográfica de cada imagen que se visualiza con OCT.

P.: ¿Qué estudios son necesarios para afianzar el papel de estas técnicas en las intervenciones coronarias percutáneas?

R.: Sobre IVUS, existen diversos estudios que demuestran que su uso durante la angioplastia puede mejorar el pronóstico de los pacientes al reducir eventos. En cuanto a la OCT, está en marcha el estudio ILUMIEN IV, que tiene precisamente ese objetivo, demostrar que la ICP guiada por OCT puede mejorar la implantación del stent y reducir los eventos clínicos en comparación con la intervención guiada solo por angiografía. Los efectos positivos de usar la imagen intracoronaria son especialmente relevantes en el subgrupo de lesiones que tienen más riesgo de fracaso (incluyendo lesiones largas, bifurcaciones, reestenosis y oclusiones crónicas), y es en estos pacientes en los que debemos incidir especialmente en el uso de IVUS u OCT.

Más allá de la evidencia generada en los estudios clínicos, para incrementar el uso de las técnicas de imagen intracoronaria es necesario un adecuado entrenamiento de los cardiólogos intervencionistas en su interpretación, así como mejorar los sistemas de imagen para hacerlos más fáciles de usar durante los procedimientos. Por ejemplo, la incorporación de sistemas rápidos de adquisición de imagen, la integración en la sala con posibilidad de manejo de los controles desde la mesa por parte del operador y el corregistro con angiografía son herramientas que pueden contribuir a aumentar la utilización de estas técnicas.

P.: ¿Qué avances técnicos son ya realidad o podrían serlo pronto para la OCT?

R.: Entre los avances técnicos en investigación más relevantes se encuentra la posibilidad de estimar parámetros de fisiología a partir de la reconstrucción tridimensional obtenida con OCT. Esto permitiría utilizar un único instrumento (la OCT) para deter- minar la necesidad de tratar y optimizar la intervención. La caracterización de la placa (especialmente el calcio) mediante software dedicado es otro importante campo de desarrollo. Las retiradas ultrarrápidas que permitirían reducir la cantidad de contraste necesaria, y la combinación de IVUS y OCT en un mismo catéter, son otros de los avances en los que se está trabajando.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cree que existen suficientes evidencias para indicar el uso de imagen intravascular durante el intervencionismo coronario percutáneo?

RESPUESTA: La introducción de la angiografía intracoronaria supuso un avance sin precedentes en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Sin embargo, desde su inicio se hicieron evidentes las limitaciones que tiene esta técnica. La aparición de la ecografía intravascular (IVUS) hace ya 30 años, y posteriormente de la tomografía de coherencia óptica (OCT), ha aportado ventajas importantes tanto en el diagnóstico como en el intervencionismo coronario. Si bien los estudios individuales que han comparado la IVUS con la angiografía han mostrado resultados variables, varios metanálisis1 refuerzan el uso de la primera. Por otra parte, aunque el recorrido de la OCT es mucho más corto y, en consecuencia, el soporte de evidencia científica es menor, su excelente calidad de imagen la ha convertido en la técnica de elección en la caracterización de placas complejas, la detección de complicaciones durante el procedimiento y la evaluación del implante de stent, tanto en la práctica clínica como en estudios clínicos.

P.: ¿Para qué contextos anatómicos o clínicos existen más evidencias?

R.: Ambas técnicas de imagen han demostrado su mejor coste-eficacia en lesiones complejas. En este contexto, ambas proporcionan información muy valiosa en lesiones calcificadas. Dicho esto, cada una tiene un perfil específico, con diferencias importantes entre ellas.

La enfermedad del tronco es la localización en que la IVUS ha demostrado más beneficio derivado de su uso para guiar el procedimiento, aunque también en lesiones largas y en la oclusión total crónica. Por otra parte, la eficacia de la IVUS en pacientes con enfermedades como diabetes o síndrome coronario agudo ha quedado demostrada en estudios previos.

La excelente calidad de imagen de la OCT la hace muy atractiva especialmente en tres contextos. En primer lugar, en aquellos casos de síndrome coronario agudo en los que la angiografía puede mostrar estenosis no claramente culpables, la OCT puede detectar la presencia de disecciones, placas erosionadas o rotas, pequeños trombos o hematomas de pared. El segundo escenario es la reestenosis en el interior del stent, en la que puede identificar los mecanismos subyacentes, como la infraexpansión, la hiperplasia y la neoaterosclerosis. Finalmente, es la técnica de elección cuando queremos estudiar la endotelización del stent, aspecto muy importante cuando pueda tener relevancia para decidir la continuidad o no de la terapia antiagregante y, sobre todo, en el contexto de estudios clínicos.

P.: ¿Es equivalente el nivel de evidencia para la IVUS y la OCT?

R.: Hasta la fecha, y en parte por el considerable mayor recorrido temporal de la IVUS, su evidencia científica es más sólida, pues la OCT ha sido comparada con menos frecuencia con la angiografía y solo se ha comparado con la IVUS en un ensayo clínico2. Como consecuencia, las guías de práctica clínica3 reflejan la evidencia actual en las siguientes recomendaciones y niveles de evidencia:

P.: ¿Qué ventajas destacaría de la IVUS sobre la OCT en el intervencionismo coronario percutáneo?

R.: Aunque la IVUS tiene una resolución 10 veces menor que la OCT, y por ello peor calidad de imagen, posee algunas ventajas sobre esta. La primera es que tiene más capacidad de penetración en los tejidos blandos (5-6 frente a 1-2 mm de la OCT) y detecta el espesor completo del vaso, lo cual supone una ventaja en el momento de elegir el diámetro del stent en relación con el tamaño del vaso. La segunda gran ventaja es que no requiere el lavado de la arteria para eliminar los hematíes, que dificultan enormemente la imagen por OCT. Por último, en determinados pacientes, en especial en aquellos con enfermedad del tronco, tanto la evidencia científica como la calidad de imagen, al no necesitar dicho lavado arterial, hacen de la IVUS la técnica de elección.

P.: ¿En qué casos sería preferible usar IVUS y en cuáles OCT?

R.: Existen características propias del paciente y de la lesión que aconsejan el uso concreto de cada una de estas técnicas. La IVUS es más adecuada en casos de:

En el resto de los escenarios, la mejor calidad de la OCT supone una ventaja muy notable, con lo que podemos decir que es la técnica de elección cuando no se dan las situaciones antes expuestas.

Existe un subgrupo de lesiones en las que la OCT está ganando especialmente adeptos, y son las bifurcaciones, que suponen alrededor de un 15 % del total del intervencionismo coronario. El uso de imagen intravascular es muy recomendable porque son lesiones con mayor tasa de trombosis y de reestenosis, y además esta última es difícil de tratar, por lo que se aconseja un nivel máximo de excelencia en su resultado, que puede ser en gran medida optimizado con el uso de técnicas de imagen, sobre todo de OCT. Dicho esto, hay que tener siempre en cuenta la limitación que puede suponer el uso de contraste adicional al final de un caso complejo, por lo que la IVUS, aunque tenga peor calidad de imagen que la OCT, en ocasiones puede sustituirla. Los recientes avances en los nuevos diseños de catéteres de IVUS, que proporcionan mayor resolución, son una alternativa que hay que tener en cuenta cuando sea problemático el uso de OCT.

P.: ¿Qué estudios son necesarios para afianzar el papel de estas técnicas en las intervenciones coronarias percutáneas?

R.: Siendo el tronco la localización en la que se puede sacar más rendimiento a la IVUS, y teniendo en cuenta la actual recomendación IIa con nivel de evidencia B, sería muy interesante contar con estudios que facilitaran la progresión a recomendación de clase I. Estos estudios en la enfermedad de tronco también pueden ser muy interesantes por otra razón, y es que los resultados de los estudios EXCEL y NOBLE han supuesto un freno en el desarrollo de la evidencia de la revascularización percutánea en estos pacientes y debe plantearse «algo nuevo» si se quiere demostrar un beneficio adicional que permita un incremento en los niveles de recomendación y de evidencia. Ejemplos de estos estudios en situación de inicio próximo son (ClinicalTrials.gov):

Por otra parte, la situación de la OCT es diferente. Es una técnica que ha evolucionado rápido gracias a su excelente calidad de imagen, pero el soporte científico que tiene es menor. Por ello, además de los estudios en los que esta técnica no es el objeto del estudio, sino la herramienta para demostrar el objetivo primario en subgrupos de pacientes (síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST y estudios centrados en los resultados de stents concretos), interesa realizar ensayos clínicos con OCT cuyo objetivo primario sea mejorar los resultados clínicos para incrementar su nivel de recomendación en las guías. Ejemplo de este tipo de estudios es el ILUMIEN IV: OPTIMAL PCI NCT03507777, en el que 3.656 pacientes se aleatorizan 1:1 para comparar el resultado del implante del stent guiado solo con angiografía frente al guiado por OCT, con seguimiento a 2 años.

P.: ¿Qué avances técnicos son ya realidad o podrían serlo pronto para la IVUS?

R.: En los últimos años se han registrado las siguientes novedades en el campo de la IVUS, alguna todavía en fase de desarrollo:

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: Tras el ensayo IABP-SHOCK II, ¿cuál cree que es la utilidad del balón de contrapulsación?

RESPUESTA: En mi opinión, a pesar de los resultados del ensayo IABP-SHOCK II1, el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) sigue teniendo un papel en el campo del infarto agudo de miocardio (IAM) y en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) complejo de riesgo superior al normal.

En el ICP de alto riesgo existen algunas evidencias del beneficio del uso de dispositivos de soporte ventricular izquierdo. En primer lugar, el BCIA ha mostrado un beneficio tardío en el estudio BCIS-I2. En este estudio se aleatorizó a pacientes con ICP de alto riesgo, definido como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% y más del 40% de miocardio dependiente de la lesión que se va a tratar, valorado mediante una puntuación ≥ 8 en la escala Jeopardy. En el estudio inicial no se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario, que era a 28 días de seguimiento. Como objetivo secundario se detectó una diferencia numérica en la mortalidad a 6 meses, aunque no fue estadísticamente significativa (4,6 en el grupo de BCIA frente a 7,4% en el grupo de control; p = 0,32), probablemente debida al bajo número de pacientes incluidos (301). Sin embargo, al realizar un seguimiento a 51 meses de media3, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de control: del 38% (12,1/100 pacientes-año) frente al 27,8% (7,9/100 pacientes-año). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una diferencia significativa, con una hazard ratio de 0,66 (intervalo de confianza del 95%, 0,44-0,98; p = 0,039). En nuestra práctica habitual, los pacientes que presentan alto riesgo en ICP (tronco común con oclusión de coronaria derecha, multivaso con depresión de la función ventricular izquierda), pero que tienen una lesión técnicamente no compleja, son tratados con soporte mediante BCIA.

Por otro lado, en el IAM, no hay duda de que en caso de complicaciones mecánicas, como insuficiencia mitral aguda o comunicación interventricular, el BCIA produce una franca mejoría si el paciente no se encuentra en situación de shock profundo. Esto permite estabilizar al paciente para que llegue en mejores condiciones a la terapia quirúrgica definitiva.

En el IAM complicado con shock cardiogénico, el papel del balón sería limitado cuando el shock ya está establecido. Sin embargo, podría ser adecuado en el tratamiento inicial en las fases en que el paciente presenta una situación de alto riesgo e inicia un deterioro hemodinámico (cierto grado de hipotensión y taquicardia, pero sin signos de mala perfusión de órganos diana), para conseguir una estabilización precoz. Esto se debe a la facilidad de su implantación en cualquier unidad de cuidados críticos, sin necesidad de trasladar al paciente, y a su perfil de seguridad, demostrado por una baja tasa de complicaciones.

P.: En el congreso de la American Heart Association de 2019 se presentaron registros observacionales que mostraban más eventos adversos y mayores costes con el uso de Impella que con el de BCIA. Sin embargo, es probable el efecto de múltiples sesgos sobre esos resultados. ¿Cuál es su opinión al respecto?

R.: Estos trabajos han sido publicados en JAMA y aportan datos referentes al tratamiento de pacientes con shock cardiogénico tras un IAM en un registro retrospectivo4. Se trata de un registro muy amplio de pacientes con características basales diferentes, a pesar de que se realizó un ajuste por puntuación de propensión. Tras una lectura minuciosa y un análisis de los resultados finales, destaca que la mortalidad del grupo tratado con BCIA es claramente inferior que la comunicada en los estudios aleatorizados en el IAM con shock cardiogénico, lo que indica un sesgo de selección inicial al no ser un estudio aleatorizado, mientras que el grupo tratado con bomba microaxial muestra una mortalidad parecida a la de los estudios.

Cabe señalar que ninguno de los dos dispositivos ha mostrado beneficio clínico en esta situación frente al tratamiento estándar, por lo que lo único que indica dicho registro es que a los pacientes menos graves se les implanta un BCIA, mientras que a los más graves se les implanta un dispositivo de flujo microaxial, y el resultado final traduce este sesgo de selección inicial.

P.: ¿Cuáles son las evidencias en relación con el uso del dispositivo Impella en el intervencionismo coronario de alto riesgo? ¿Cuál es la práctica en su centro? ¿Y en el paciente con infarto y shock cardiogénico?

R.: El dispositivo Impella ha demostrado su utilidad en el tratamiento del ICP de alto riesgo en el estudio PROTECT II5. En este estudio se aleatorizó a pacientes con ICP de alto riesgo, definido por una lesión del tronco común o del último vaso permeable con una fracción de eyección ≤ 35% o enfermedad de 3 vasos coronarios con fracción de eyección ≤ 30%, para ser tratados con soporte de BCIA o Impella 2,5. En cuanto a eventos cardiovasculares mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización), el dispositivo Impella 2,5 obtuvo mejores resultados, e incluso mostró un carácter preventivo al realizar un estudio multivariado. Si se analizan en profundidad los datos de dicho estudio, su mayor ventaja fue la menor tasa de revascularizaciones posteriores, debido en gran parte a que el soporte con Impella permite tratar lesiones más numerosas y de mayor complejidad en el procedimiento índice.

Ante los resultados de estos estudios, nuestras indicaciones de soporte ventricular en pacientes con ICP electiva de alto riesgo (disfunción ventricular grave con lesión de tronco común más oclusión de coronaria derecha o enfermedad de tres vasos) son:

 

 

P.: ¿Qué escalado en el soporte circulatorio recomienda en pacientes con compromiso hemodinámico o shock en el infarto?

R.: Es muy importante la definición y la rápida detección de los pacientes tras un IAM. En este sentido, la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) propuso una nueva clasificación de los pacientes tras sufrir un IAM con una serie de criterios clínicos, analíticos y hemodinámicos6. Esta clasificación en estadios ha mostrado una correlación clínica con las cifras de mortalidad que presentan los pacientes7. Así, las fases de deterioro hemodinámico se describen como:

 

 

En la actualidad se dispone de distintos tipos de soporte hemodinámico, con características diferenciales en cuanto al mecanismo de actuación y los efectos que producen sobre el corazón y sobre la circulación coronaria8. Cada uno de los dispositivos ofrece un soporte hemodinámico distinto y presenta una tasa de complicaciones también diferente, por lo que debería valorarse su implantación en términos de riesgo-beneficio según el deterioro que presente el paciente. Bajo mi punto de vista, los diferentes dispositivos podrían estar indicados en los siguientes estadios:

 

 

En general, podríamos definir de otra forma el grado de soporte requerido:

 

 

CONFLICTO DE INTERESES

J. A. Gómez Hospital declara haber recibido aportaciones de Izasa Hospitales por la colaboración en la implantación de dispositivos Impella y la realización de sesiones sobre soporte ventricular izquierdo.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: Tras el ensayo IABP-SHOCK II, ¿cuál cree que es la utilidad del balón de contrapulsación?

RESPUESTA: El estudio IABP-SHOCK II1 no mostró beneficios en la mortalidad a 30 días ni en las complicaciones mayores al comparar el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) con el tratamiento convencional en pacientes con shock posinfarto sometidos a angioplastia primaria. Tampoco se hallaron diferencias en la mortalidad ni en la calidad de vida de los supervivientes en los estudios realizados a 12 meses2 y 6 años3.

Las guías europeas4 degradaron el uso sistemático del BCIA a clase IIIb, y dejaron la indicación IIa para las complicaciones mecánicas del infarto. Esto supuso un descenso del uso del BCIA en la práctica clínica, aunque no se ha abandonado por completo en las unidades de críticos por su facilidad de uso, rapidez de implante y menor coste que otros dispositivos.

Teniendo presentes las limitaciones de estos estudios, en nuestro centro, aunque no lo utilizamos de manera sistemática como en años anteriores, seguimos implantándolo como soporte de primera línea en complicaciones mecánicas del infarto y en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) extenso e inestabilidad hemodinámica, apoyándonos en la mejoría de la perfusión coronaria y el aumento del gasto cardiaco que se consigue.

P.: En el congreso de la American Heart Association de 2019 se presentaron registros observacionales que mostraban más eventos adversos y mayores costes con el uso de Impella que con el de BCIA. Sin embargo, es probable el efecto de múltiples sesgos sobre esos resultados. ¿Cuál es su opinión al respecto?

R.: Se trata de registros observacionales que ponen de manifiesto una mayor tasa de eventos adversos y unos mayores costes con el uso de Impella en comparación con el BCIA, pero hay que considerar que tienen limitaciones: mezclan diferentes tipos de Impella (2,5, CP y 5) y distintas etiologías del shock, y el implante, en la mayoría de los pacientes, se realizó tras la angioplastia primaria. En uno de ellos, publicado posteriormente en Circulation5, se incluyeron pacientes a quienes se implantó el Impella de manera electiva y también en contexto de shock.

Cada vez hay más datos a favor de que organizar la atención al shock creando unidades especializadas, junto con una monitorización hemodinámica invasiva y el implante del Impella CP antes de la angioplastia, mejora los resultados de la revascularización, disminuye el tamaño del infarto y reduce la mortalidad a 30 días de los pacientes en shock posinfarto. Algunos estudios, como The Detroit shock initiative6 y The national cardiogenic shock initiative7, ponen de manifiesto esta teoría.

Actualmente hay varios ensayos aleatorizados que pretenden dar respuesta a dicha hipótesis: Danger shock trial8 (soporte con Impella CP antes de la angioplastia frente a tratamiento convencional en el shock posinfarto), RECOVER IV (Impella antes de la angioplastia frente a angioplastia sin Impella en el shock por infarto) y STEMI DTU (ClinicalTRials.gov NCT03947619) (Impella CP y angioplastia diferida 30 minutos frente a angioplastia inmediata en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de localización anterior sin shock). Este último se basa en los resultados del estudio piloto de seguridad y factibilidad The DTU-STEMI pilot trial9, que demostró que es seguro y factible realizar la angioplastia después de 30 minutos de descarga del ventrículo izquierdo (VI) con Impella CP en pacientes con IAM anterior sin shock.

En cuanto a la angioplastia de alto riesgo, en el estudio PROTECT-II10, en el que se aleatorizó a 452 pacientes a quienes se realizó angioplastia de alto riesgo con soporte de BCIA o Impella 2,5, no se observaron diferencias en los eventos cardiovasculares a 30 y 90 días, pero sí menos eventos adversos a 90 días en el grupo de Impella 2,5.

Se está empezando el desarrollo del estudio PROTECT IV (Impella como soporte para angioplastia de alto riesgo frente a angioplastia sin soporte hemodinámico). Se iniciará en 2021 y será parte de la vía de evidencia clínica para la recomendación de clase I para Impella en la angioplastia de alto riesgo.

Los resultados de los ensayos en marcha son prometedores, ya que con la descarga del VI antes de la angioplastia es como ciertamente creo que podemos conseguir mejorar la mortalidad del IAM en shock. A día de hoy, y hasta que no se demuestre lo contrario, considero que el Impella CP implantado antes de la angioplastia es el dispositivo de elección en el shock tras un IAM.

En la angioplastia de alto riesgo, y también a la espera de resultados, creo que hay que individualizar los casos en función de las características de los pacientes y de la experiencia de los equipos, tanto en el manejo de los dispositivos como en el abordaje de las angioplastias complejas.

P.: ¿En su centro tienen amplia experiencia con el uso del oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)? ¿Qué evidencias existen para su empleo en el shock cardiogénico del paciente con infarto? ¿Qué estudios son necesarios en este contexto para consolidar su indicación?

R.: El ECMO es un dispositivo cuyas ventajas son su facilidad de manejo y su rapidez de implante. Su principal efecto hemodinámico es un aumento de la presión arterial media, mayor que con otros dispositivos. Sin embargo, esta ventaja es la causa de su limitación más importante: el problema para descargar el VI en relación al aumento de la poscarga. Esto incrementa la demanda miocárdica de oxígeno y produce un efecto deletéreo sobre el tamaño del infarto y su potencial recuperación. Desde el punto de vista fisiopatológico, no es un buen dispositivo para el tratamiento del shock posinfarto11. Su papel fundamental radica en su efecto hemodinámico y en la mejoría de la perfusión de órganos; es decir, está indicado para pacientes en situación INTERMACS 1. Para paliar la limitación por una inadecuada descarga ventricular, la mejor opción es asociar Impella, que produce el efecto hemodinámico más potente para descargar el VI en ECMO12.

En nuestro centro contamos con una amplia experiencia en el uso de ECMO en el shock de cualquier etiología. En el shock posinfarto lo utilizamos en pacientes en shock profundo (INTERMACS 1), en el box de la unidad coronaria, ya sea antes o después de la angioplastia primaria. En estos pacientes implantamos inicialmente el BCIA, que mantenemos para mejorar la descarga del VI. Si con el balón no es suficiente, la combinación con Impella es el siguiente paso.

No existen estudios aleatorizados con ECMO en shock posinfarto. Debemos esperar a los ensayos con otros dispositivos. Si se confirman las hipótesis planteadas, el ECMO desempeñará un papel en aquellos pacientes con IAM en los que el Impella sea insuficiente o que ingresen en situación hemodinámica comprometida, utilizado en combinación con Impella para paliar la limitación por una descarga ventricular inadecuada.

P.: ¿Qué escalado en el soporte circulatorio recomienda en pacientes con compromiso hemodinámico o shock en el infarto?

R.: Primero, creo que es fundamental organizar la atención al shock creando unidades con formación específica en el manejo de estos pacientes y en el uso de estos dispositivos. Debemos insistir en la adecuada selección de los pacientes, la monitorización hemodinámica invasiva y el uso de inotrópicos para la estabilización hasta el implante precoz de un dispositivo.

Con los datos actuales, y teniendo en cuenta los costes de cada dispositivo y las complicaciones asociadas, en el momento de elegir el dispositivo podemos hablar de diferentes escenarios:

 

 

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA