A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: ¿Cuál sería el resumen del estado actual de la evidencia para el cierre del foramen oval permeable (FOP)?

RESPUESTA: Durante años, el cierre del FOP para la prevención de eventos embólicos ha sido motivo de controversia entre cardiólogos y neurólogos al tomar decisiones terapéuticas. La principal razón era la falta de estudios clínicos aleatorizados que demostraran la eficacia (o la ineficacia) de realizar esta intervención de forma percutánea en determinados pacientes que habían recibido el diagnóstico de ictus criptogénico. Tras la publicación en 2017 de 3 estudios aleatorizados en una de las revistas médicas de mayor impacto, y algún metanálisis posterior, los resultados sugieren un beneficio clínico a largo plazo en pacientes con ciertas características clínicas, anatómicas y ecocardiográficas que han sufrido un ictus (o un evento neurológico de perfil embólico) sin poder determinar una causa evidente1.

Por tanto, en la actualidad se propone que se evalúen de forma coordinada y conjunta los pacientes que pueden considerarse candidatos a esta terapia por un equipo multidisciplinario liderado por neurólogos especializados en patología cerebrovascular y cardiólogos intervencionistas. De acuerdo con los resultados de los estudios más recientes, se establecen unos criterios predictores del beneficio del cierre percutáneo del FOP de forma individualizada: edad menor de 60 años, presencia de aneurisma del tabique inter­auricular, cortocircuito derecha-izquierda importante, presencia de una válvula de Eustaquio redundante o de red de Chiari en la aurícula derecha, e incluso una longitud del túnel del FOP > 10 mm.

Frente a las evidencias favorables en la disminución de los eventos embólicos a largo plazo, existe cierta preocupación por el mayor número de episodios de fibrilación auricular (FA) observados de forma consistente en la población tratada con dispositivos para el cierre del FOP. Esto podría deberse a 2 razones: la existencia de un sustrato arritmogénico no detectado previamente, en forma de FA paroxística, que pudiera ser causa del evento embólico, o bien la relación directa del cuadro de FA con el implante de un dispositivo intracardiaco, pues muchos de los episodios de FA se detectan en las primeras semanas tras el procedimiento. En relación con este problema, el interés por detectar de una forma más eficaz la presencia de episodios de FA en pacientes que han sufrido un ictus criptogénico ha llevado al mayor uso de registros prolongados del electrocardiograma, en forma de Holter prolongados o de dispositivos subcutáneos que graban el ritmo cardiaco (Holter subcutáneo).

P.: ¿Por qué cree qué ha costado tantos años, desde la realización del primer ensayo, demostrar el beneficio del cierre del FOP? ¿Qué diferencia a los primeros estudios que no fueron positivos de los más recientes que sí lo han sido?

R.: En mi opinión, hay una serie de razones que pueden justificar la falta de evidencias científicas hasta hace poco tiempo. En primer lugar, el desarrollo de dispositivos de mayor calidad y seguridad, ya que los primeros estudios se realizaron con modelos ya descatalogados y en desuso desde hace años. De la misma forma, la experiencia de los cardiólogos intervencionistas en los procedimientos de cardiopatías estructurales ha ido aumentando de manera significativa en los últimos 10 años, con el desarrollo de unidades específicas centradas en procedimientos no coronarios. También la rigurosidad en el estudio y la selección de los pacientes candidatos, tanto desde el aspecto clínico como con las pruebas de imagen (ecocardiografía con burbujas, ecocardiografía transesofágica, Doppler transcraneal, resonancia magnética), ha conseguido mejorar el diagnóstico y planificar una adecuada estrategia de tratamiento. Finalmente, la tasa de inclusión de pacientes en los primeros estudios fue muy lenta, lo que refleja una cierta resistencia de los pacientes o de los médicos a participar en ellos.

P.: Desde el punto de vista clínico y de pruebas de imagen, ¿cuál es el perfil de paciente que obtiene un claro beneficio del cierre del FOP?

R.: Los estudios clínicos han seleccionado de forma similar pacientes de edad menor de 60 años, por considerar que a partir de esa edad la aparición de eventos embólicos podría justificarse por otras razones (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, ateromatosis subclínica, tabaquismo activo).

La importancia de las pruebas de imagen, sobre todo de la ecocardiografía, se ha consolidado de manera sólida. Por un lado, el ecocardiograma transtorácico con test de burbujas (solución salina agitada) identifica la presencia de un cortocircuito en el tabique interauricular, y puede determinar la gravedad del paso derecha-izquierda. También el Doppler transcraneal está validado para cuantificar el cortocircuito derecha-izquierda, y cuando se observa un patrón en ducha o en cortina se considera grave. Un cortocircuito importante (al menos moderado) se ha identificado como predictor de un mayor beneficio del cierre del FOP.

El ecocardiograma transesofágico previo al procedimiento es muy recomendable. Permite descartar anomalías no detectables con el ecocardiograma transtorácico, como la presencia de otros defectos en el tabique (septos multiperforados) o incluso una comunicación interauricular, e identificar si existe un aneurisma del tabique interauricular, red de Chiari o una válvula de Eustaquio redundante. El aneurisma se ha identificado en varios estudios como predictor de recurrencias embólicas2; además, puede hacer el procedimiento más complejo en el momento de decidir el tamaño y la forma del dispositivo.

Más recientemente se ha descrito también la importancia de una red de Chiari grande y de una válvula de Eustaquio redundante, cuya implicación parece estar en orientar el flujo de sangre desde la cava inferior hacia el tabique, favoreciendo así el paso de trombos a través del FOP.

La longitud del túnel del FOP y su grado de separación, bien visibles con ecocardiografía transesofágica y de cierta importancia al planificar el procedimiento, no se han estudiado tanto, pero parece que podrían estar relacionados con un mayor beneficio del cierre del FOP cuando la separación es amplia (> 4 mm) y el túnel es largo (> 10 mm)2.

P.: ¿Hay diferencias relevantes entre los distintos dispositivos?

R.: Existe una amplia oferta de dispositivos específicos diseñados para el cierre del FOP. Para simplificar, podríamos diferenciar 2 tipos: los dispositivos de doble disco, que son la mayoría, y los dispositivos con otros diseños. El diseño tiene importancia por varias razones: en primer lugar, debe conseguir un sellado completo del cortocircuito; en segundo lugar, debe ofrecer la seguridad suficiente para que no aparezcan problemas relacionados con él, como son la formación de trombos sobre el dispositivo o la erosión o perforación del propio tabique interauricular o de estructuras adyacentes (aurículas, aorta), que generarían complicaciones potencialmente graves. Por otro lado, el impacto del implante de un cuerpo extraño intracardiaco en la aparición de taquiarritmias auriculares (sobre todo FA) debe ser mínimo, ya que esto puede condicionar el tratamiento antitrombótico tras el implante o favorecer la aparición de eventos embólicos. Y por último, la muy infrecuente (pero que no por ello debe olvidarse) posibilidad de que el paciente tenga alergia a alguno de los metales con los que se fabrican muchos de estos dispositivos, en especial el níquel.

Los dispositivos de doble disco son bastante similares entre sí, y a su favor pueden presumir de una larga experiencia (han sido los más utilizados), una amplia gama de medidas y una alta eficacia para el cierre completo del FOP. Entre los dispositivos de otros diseños, tal vez el más original sea el que realiza una sutura directa del FOP sin dejar anclada en el tabique interauricular más que una mínima cantidad de material residual. En su contra está la mayor complejidad técnica del procedimiento y la corta experiencia de los resultados, sobre todo a largo plazo.

En realidad, el objetivo es conseguir un cierre completo del cortocircuito a través del tabique sin efectos secundarios ni complicaciones inmediatas o a largo plazo relacionadas con el dispositivo o la técnica utilizada, cualesquiera que estos sean.

P.: ¿Cuál debería ser el próximo ensayo en este ámbito?

R.: Si algo hemos aprendido de los estudios previos es la dificultad (por la resistencia de los pacientes y también de los médicos) para aleatorizar pacientes en esta patología.

Ahora bien, vistas las evidencias ya comunicadas en la literatura, no parece muy lógico repetir estudios similares que comparen dispositivos frente a fármacos. No es fácil plantear un diseño original en este ámbito, pues la baja tasa de eventos requiere un seguimiento prolongado. En mi opinión, comparar dispositivos entre sí no tiene mucho sentido clínico. Una opción sería retomar la posible eficacia del cierre del FOP en pacientes con migrañas en los que se demuestra un cortocircuito derecha-izquierda. Si se utilizan unos criterios de selección específicos, hay una adecuada coordinación entre neurólogos y cardiólogos, y el seguimiento incluye pruebas de imagen, biomarcadores y cuestionarios de calidad de vida, podrían aleatorizarse los pacientes candidatos a cierre percutáneo del FOP frente a tratamiento médico dirigido, y valorar objetivos de eficacia y seguridad en ambos grupos.

CONFLICTO DE INTERESES

F. Hernández Hernández es proctor de cierre percutáneo de fora­men oval permeable para Abbott, Izasa, Cathmedical Cardiovascu­lar y SMT.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál sería el resumen del estado actual de la evidencia para el cierre del foramen oval permeable (FOP)?

RESPUESTA: Los ensayos clínicos aleatorizados publicados recientemente muestran el mayor beneficio del cierre percutáneo del FOP respecto al tratamiento médico en pacientes con ictus criptogénico (IC) asociado a FOP1^-4. Pese a una reducción del riesgo del 64%, el beneficio solo es aplicable a pacientes con criterios «de alto riesgo» y exige un número necesario a tratar elevado, de 130 pacientes5, y persisten numerosas lagunas que impiden generalizar la indica- ción terapéutica y exigen individualizar la indicación en cada paciente.

Pese a todo, en la actualidad existe un corpus de conocimiento suficiente para la indicación razonada de tratamiento médico o de cierre percutáneo del FOP en pacientes con IC asociado a FOP. En este contexto es de ayuda el posicionamiento europeo, reflejado en un documento elaborado por 8 sociedades científicas, entre ellas la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), la European Heart Rhythm Association (EHRA), la European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI) y la European Stroke Organisation (ESO)6.

La aparición de una nueva tecnología o de un nuevo tratamiento se comporta de forma similar a una montaña rusa, y el cierre del FOP no ha sido una excepción. Un nuevo descubrimiento, un nuevo tratamiento, se sigue de una fase de euforia injustificada, basada en la intuición, en la que se produce una utilización excesiva y sin evidencia de eficacia real, con un riesgo de iatrogenia importante y en el mejor de los casos con una inversión fútil considerable. Es lo que ocurrió en la década en la que se estaban desarrollando estudios observaciones y de cohortes (1995-2011 aproximadamente) y que se siguió de una fase de «desilusión y negación» tras la aparición de los primeros resultados de los ensayos clínicos, todos ellos negativos7^-9. Tampoco estaba justificada la negación bastante generalizada del cierre percutáneo del FOP tras estos estudios (periodo 2012-2018), como han demostrado los resultados positivos de los 4 ensayos clínicos recientemente publicados1^-4.

P.: ¿Por qué cree que ha costado tantos años desde la realización del primer ensayo demostrar el beneficio del cierre del FOP? ¿Qué diferencia a los primeros estudios que no fueron positivos de los más recientes que sí lo han sido?

R.: El problema del IC asociado a FOP radica esencialmente en que es una causa de ictus «poco» agresiva, con 2 aspectos esenciales que dificultan la obtención de resultados sólidos en los estudios realizados:

 

 

El mero hecho de presentar factores de riesgo vascular clásicos, como tabaquismo, hipertensión, diabetes o simplemente una edad avanzada, implica un mayor riesgo de un primer ictus y un riesgo de recurrencia muy superior al de presentar un FOP, lo que añade más dificultad en la práctica clínica diaria, al coexistir habitualmente factores de riesgo vascular clásicos con la presencia de FOP.

El problema esencial en esta situación es identificar el subgrupo de pacientes en los que el FOP es la causa directa de ictus. Además, si el diseño del estudio evalúa la eficacia de un tratamiento en el riesgo de recurrencia, al ser esta relativamente baja, requerirá en el mejor de los casos una muestra grande y un seguimiento prolongado. Por si no fuera dificultad suficiente, el tratamiento preventivo con antiagregantes es eficaz en la prevención de las recurrencias del ictus en esta situación, y cualquier estudio o ensayo clínico debe compararse con este grupo de control que ya está recibiendo un tratamiento eficaz.

Estos aspectos pueden observarse fácilmente en uno de los tres estudios negativos publicado en 2012 (RESPECT)8, que se convierte en uno de los cuatro estudios positivos al publicarse en 2017 la prolongación del seguimiento a 9 años de la población original que participó en el ensayo clínico3.

P.: Desde un punto de vista clínico y de pruebas de imagen, ¿cuál es el perfil de paciente que obtiene un claro beneficio del cierre del FOP?

R.: La presencia de aneurisma del septo o la detección de un shunt moderado-importante se han asociado de manera potente con el FOP como causa del IC, tanto en estudios observacionales como en ensayos clínicos6^,7, y con el beneficio del cierre frente al tratamiento médico.

La decisión terapéutica que se tome, y en concreto la opción del cierre del FOP en pacientes que han sufrido un IC, debe basarse en la respuesta a 2 preguntas:

 

 

Los factores de utilidad para confirmar la probabilidad de que el FOP sea la causa del IC de especial relevancia son:

 

 

Otros factores identificados, pero de menor peso por falta de estudios prospectivos, son:

 

 

No se ha identificado ningún patrón de neuroimagen que se haya asociado de manera consistente con el papel causal del FOP en el IC.

En cuanto a la valoración del riesgo de recurrencia, ninguna variable, por sí sola, permite una predicción cuantitativa.

Deberían valorarse para el cierre del FOP aquellos pacientes considerados de alto riesgo en los ensayos clínicos, dado que son el subgrupo en que el análisis de resultados muestra una diferencia clínicamente y estadísticamente significativa (riesgo relativo = 0,27; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,11-0,70)5.

La edad avanzada no excluye el IC asociado a un FOP causal y, de hecho, se ha observado un riesgo similar al de los pacientes jóvenes, pero en la actualidad no debería plantearse el cierre percutáneo dado el riesgo relativamente bajo de recurrencia, el perfil de los pacientes en los ensayos clínicos (de 18 a 60 años) y el beneficio que se manifiesta en especial a largo plazo con un cociente coste/eficacia poco favorable para el cierre percutáneo en este grupo de edad.

Son de especial relevancia para indicar el cierre:

 

 

Otros factores identificados y que se deben tener en cuenta son:

 

 

P.: ¿Qué tratamiento médico sería el más adecuado tras el cierre del FOP?

R.: Como en otros aspectos, existe una discrepancia importante según las diversas guías, sin evidencias sólidas al respecto. Considerando que el proceso de endotelización puede prolongarse hasta 5 años posimplantación6, que los ensayos clínicos mantenían la antiagregación al menos 2 años (5 años en 2 de ellos) y el comportamiento del ictus isquémico en general y particularmente del IC, la pauta debería ser mantener la doble antiagregación 1 mes y continuar con antiagregación simple (ácido acetilsalicílico, 100 mg/día) un mínimo de 2 años, con recomendación de 5 años según el posicionamiento europeo.

A los 5 años, antes de suprimir el tratamiento antiagregante, el paciente debe ser evaluado por un experto en ictus para decidir la supresión o no del tratamiento en ese momento de acuerdo con el perfil clínico del paciente (edad, factores coexistentes de riesgo vascular, oclusión completa del FOP o shunt residual, hábitos de vida, tolerancia al tratamiento, etc.).

P.: ¿Cuál debería ser el próximo ensayo en este ámbito?

R.: Entre los aspectos que están pendientes de aclarar o definir con mayor detalle, y que se deberían considerar en próximos ensayos, se encuentran los siguientes:

 

 

Adicionalmente, deberían realizarse registros prospectivos observacionales en la práctica clínica.

En conclusión, en la actualidad se dispone de evidencia suficiente para concluir razonablemente que el cierre del FOP es mejor que la terapia antitrombótica en cuanto al riesgo de recurrencia en los pacientes con IC asociado a FOP. Los pacientes con aneurisma del septo interauricular o shunt masivo serían los que podrían beneficiarse en mayor medida. Los estudios futuros tendrán que abordar la cuestión del cierre del FOP en pacientes no incluidos en los ensayos, como los mayores de 60 años y aquellos con otros factores de riesgo cardiovascular asociados.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Contamos con evidencia suficiente para afirmar que la repermeabilización de una coronaria con oclusión total crónica (OTC) mejora el pronóstico de los pacientes?

RESPUESTA: No. Sin embargo, muchos cardiólogos están convencidos de que sí, basándose en estudios observacionales en que se ha descrito que los pacientes con OTC tratados con éxito tienen mejor pronóstico que aquellos con procedimientos fallidos1. En muchos de estos registros, las características basales, los factores de riesgo, la función ventricular y la anatomía coronaria son sustancialmente diferentes entre los pacientes que se tratan con éxito y los que tienen procedimientos fallidos2^,3. Cuando los resultados se ajustan por estas variables de confusión, el éxito en el tratamiento deja de condicionar el pronóstico4.

Una forma menos sesgada para conocer el efecto sobre el pronóstico de los pacientes tratados percutáneamente de una OTC es compararlos con los que reciben tratamiento médico. En este sentido, se han publicado varios registros con resultados no concordantes. Por ejemplo, Ladwiniec et al.5, en un análisis de pacientes con OTC tratados percutáneamente frente a pacientes tratados médicamente (casos emparejados por propensity score), demuestran una menor tasa del evento combinado de muerte o infarto de miocardio a los 5 años, pero no de muerte como evento único, a favor de los pacientes tratados percutáneamente. Sin embargo, Yang et al.6, con un emparejamiento de pacientes similar, no logran demostrar ningún beneficio en el tratamiento de la OTC. Por tanto, docenas de registros sobre OTC no suplen la necesidad de estudios aleatorizados7^,8.

Hasta la fecha se han publicado escasos estudios que aleatoricen a los pacientes a tratar o no tratar una OTC, y además no todos han tenido como objetivo de valoración principal los eventos cardiovasculares. El ensayo EXPLORE incluyó 304 pacientes con OTC como arteria no culpable en sujetos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados con angioplastia primaria9. A los 4 meses no se observaron diferencias en la fracción de eyección ni en el volumen telediastólico ventricular izquierdo analizados por cardiorresonancia, que era el objetivo de valoración principal del estudio, pero tampoco en los eventos cardiovasculares. Por cierto, el resultado de este ensayo de alguna forma estaba anticipado en un registro español10. El ensayo REVASC aleatorizó a 205 pacientes con enfermedad coronaria crónica estable a tratar o no tratar una OTC11. A los 6 meses no hubo diferencias en la función ventricular global ni segmentaria analizada por cardiorresonancia entre los 2 grupos, objetivo principal del estudio, ni tampoco en los eventos cardiovasculares. El EuroCTO aleatorizó a 396 pacientes (2:1) a tratar o no tratar una OTC12. A los 12 meses de seguimiento no se observó ninguna diferencia en la tasa de incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares en el grupo con tratamiento de la OTC. Hay que decir que este estudio estaba planeado para incluir 1.200 pacientes y tuvo que suspenderse prematuramente por la baja tasa de inclusión. El ensayo IMPACTOR-CTO aleatorizó a 96 pacientes con OTC de arteria coronaria derecha a tratamiento o no tratamiento percutáneo13. Este estudio, realizado en un solo centro ruso, demostró una reducción de la isquemia y una mejora en la prueba de marcha de 6 minutos, sin cambios en los eventos cardiovasculares.

Finalmente, el ensayo DECISION-CTO ha sido el estudio más importante que se ha comunicado hasta la fecha, con 834 pacientes aleatorizados14. Durante una mediana de seguimiento de 4 años, la incidencia del evento combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fue similar en ambos grupos.

Por tanto, actualmente ningún estudio aleatorizado ni el metanálisis de todos los estudios aleatorizados15 ha logrado demostrar que tratar una OTC cambie el pronóstico de los pacientes.

P.: ¿En qué subgrupos o situaciones es de esperar un mayor beneficio pronóstico?

R.: Hay algo evidente: la OTC es una lesión frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica16 y su presencia se asocia a peor pronóstico17. Por tanto, la cuestión es identificar a los pacientes que pueden cambiar su pronóstico con el intervencionismo coronario percutáneo. La revascularización de una OTC que causa isquemia importante (> 10% cuantificada con técnica de imagen) podría mejorar el pronóstico a largo plazo, tal como pretende demostrar el ensayo clínico ISCHEMIA-CTO (Nordic and Spanish Randomized Trial on the Effect of Revascularization or Optimal Medical Therapy in Chronic Total Coronary Occlusions With Myocardial Ischemia; NCT03563417). Antes de disponer de los resultados del ISCHEMIA-CTO probablemente tendremos los del ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches, NCT01471522), que intenta demostrar algo similar en pacientes que no necesariamente tienen una OTC. Si el ensayo ISCHEMIA resulta positivo, la hipótesis de revascularizar una OTC en función de la presencia de isquemia miocárdica significativa será mucho más atractiva.

P.: ¿Y respecto a la mejoría sintomática y funcional?

R.: Hay por lo menos 2 estudios que indican que los pacientes sintomáticos pueden mejorar tras el tratamiento de una OTC. El ensayo FACTOR es un estudio no aleatorizado que demostró una mejora en los test de calidad de vida en pacientes sintomáticos18. Se trata de un estudio pequeño, de 125 pacientes no aleatorizados, en los que se analiza un test de calidad de vida al mes del procedimiento y se comparan los pacientes tratados con éxito frente a los pacientes con procedimientos fallidos. El beneficio del tratamiento con éxito fue mayor en los pacientes sintomáticos, y fue significativo respecto a la actividad física y la calidad de vida en el cuestionario para angina de Seattle. No obstante, la mayor evidencia de la mejoría sintomática al tratar una OTC proviene del estudio EuroCTO, que demostró un beneficio sintomático modesto en los test de calidad de vida a favor del tratamiento percutáneo12. Sin embargo, la finalización prematura del estudio y la baja tasa de inclusión impiden que los resultados sean incuestionables.

En cuanto a la mejoría funcional, también hay evidencia de que el tratamiento de una OTC reduce modestamente el área de isquemia en los pacientes que tienen isquemia, al menos de ligera a moderada19, y mejora muy poco la función ventricular20, aunque no sabemos qué influencia tienen estos aspectos en la clínica del paciente.

P.: ¿Qué indicaciones clínicas tiene la revascularización percutánea de una OTC?

R.: En el momento actual, la principal indicación para tratar una OTC debería ser para mejorar los síntomas en los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo19. Para que esto se produzca hay que recanalizar efectivamente la arteria ocluida, lo que depende de sus características angiográficas y de la experiencia del operador.

Las actuales guías de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología solo contemplan una indicación para tratar una OTC: pacientes con angina refractaria a tratamiento médico con un área de isquemia importante objetivada por una técnica de imagen21. Esta es una indicación de grado IIa con un nivel de evidencia B. Mientras no tengamos otras evidencias, animamos a todos los cardiólogos intervencionistas españoles con experiencia en el tratamiento de OTC, que son muchos y con resultados muy buenos22, a que incluyan pacientes en el actual estudio aleatorizado ISCHEMIA-CTO. Este estudio es fundamental y podrá aclarar muchas de las cuestiones que hemos apuntado.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Contamos con evidencia suficiente para afirmar que la repermeabilización de una coronaria con oclusión total crónica (OTC) mejora el pronóstico de los pacientes?

RESPUESTA: Yo diría que sí. Es difícil que en este terreno lleguemos a tener estudios aleatorizados que comparen las 3 posibles estrategias de tratamiento (farmacológico, quirúrgico y percutáneo) y que estén bien diseñados, con poblaciones amplias y seguimientos prolongados, que son condiciones imprescindibles para mostrar algún beneficio neto en cuanto a mortalidad en este grupo de pacientes. Además, los resultados de los procedimientos de los diferentes grupos no son superponibles.

Por otro lado, si nos fijamos en los registros publicados y presentados a lo largo de los últimos años en los congresos, vemos que solo aquellos con seguimientos largos (3-4 años) son positivos. Normalmente, la revascularización de la OTC no tiene ninguna implicación en la tasa de infarto en el seguimiento, pero la mortalidad global y cardiaca de los pacientes no revascularizados frente a la de los revascularizados, tanto por vía percutánea como mediante cirugía, llega a triplicarse con respecto a la población de pacientes con OTC que siguen un tratamiento médico.

Los 2 únicos estudios aleatorizados publicados que comparan la evolución de los pacientes con una OTC según el tratamiento recibido (médico frente a intervencionista) son el EuroCTO1 y el DECISION-CTO2. Lamentablemente, ambos fueron interrumpidos antes de alcanzar la población para la que fueron diseñados debido a una lenta tasa de inclusión de pacientes. Sus resultados son contradictorios, desfavorables en el DECISION-CTO y favorables en el EuroCTO, pero su diseño es muy diferente. En el estudio DECISION-CTO, los pacientes con enfermedad multivaso recibían tratamiento de los vasos no ocluidos según criterio del hemodinamista; de hecho, el 50% de los pacientes en ambos grupos recibieron tratamiento con angioplastia de vasos que no presentaban oclusión crónica. Por el contrario, en el estudio EuroCTO se revascularizaron sistemáticamente los vasos no ocluidos en los pacientes con enfermedad multivaso, tras lo cual se les aleatorizó a tratamiento médico o angioplastia de la OTC. Además, en el estudio DECISION-CTO hay una alta tasa de cruce entre las modalidades de tratamiento, ya que a los 3 días de la aleatorización el 19,6% de los pacientes del grupo asignados a tratamiento médico pasaron al grupo de revascularización, frente al 7,3% a los 12 meses en el EuroCTO. En el estudio DECISION-OTC, a los 4 años de seguimiento no hubo diferencias en cuanto a eventos (muerte, infarto, accidente vascular cerebral y revascularización) entre los 2 grupos (22,3 frente a 22,4%; p = 0,86), y tampoco en los test de calidad de vida. Por el contrario, en el EuroCTO hubo una mejora significativa en las escalas que miden la calidad de vida en el grupo de tratamiento invasivo, y los eventos adversos a los 12 meses fueron comparables entre los 2 grupos.

P.: ¿En qué subgrupos o situaciones es de esperar un mayor beneficio pronóstico?

R.: Vamos a intentar centrarnos en las poblaciones de mayor riesgo, que posiblemente son las menos representadas.

Los diabéticos con una OTC presentan mayor incidencia de enfermedad multivaso, con vasos más calcificados y más factores de riesgo que los no diabéticos. Los dependientes de insulina con insuficiencia renal constituyen la subpoblación con el pronóstico más sombrío. La tasa de éxito de la angioplastia de la OTC es menor que en los no diabéticos en todos los estudios. Además, hasta la fecha, desde el punto de vista pronóstico la cirugía es superior a la angioplastia, de modo que posiblemente deberíamos ser muy cuidadosos al indicar una angioplastia para una OTC en estos pacientes.

El subgrupo de ancianos (≥ 75 años) constituye una población especialmente frágil, con peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), mayor deterioro de la función renal y una incidencia más alta de enfermedad multivaso y del tronco común izquierdo que los pacientes < 75 años. A los más ancianos se les revasculariza con menos frecuencia y de forma menos exitosa, pero cabe señalar que las complicaciones ligadas al procedimiento son similares a las que aparecen en pacientes más jóvenes. En el momento de seleccionar a nuestros pacientes hay que tener presente que la puntuación ACEF (edad creatinina y fracción de eyección), la puntuación SYNTAX elevada y la afectación del tronco común izquierdo son factores pronósticos independientes de mortalidad a corto plazo en esta población. Recordemos que, con un seguimiento de 4 años, la mortalidad de los pacientes ≥ 75 años con OTC duplica a la de los pacientes < 75 años con OTC, y que en los ancianos no revascularizados la mortalidad se duplica respecto a los revascularizados. Así, tal vez deberíamos mirar con otros ojos a esta población frecuentemente descartada.

A pesar de que las mujeres con OTC presentan mayor incidencia de factores de riesgo que los hombres con OTC y representan menos del 15% de la población de los estudios, las tasas de éxito y de complicaciones son similares a las de los hombres.

Otro grupo especialmente sensible lo constituyen los pacientes con OTC y baja FEVI. La angioplastia de la OTC no se acompaña de mayores tasas de complicaciones ni de menores tasas de éxito, y la mejora en el pronóstico es evidente, pues si está bien indicada se ha demostrado que mejora la FEVI.

P.: ¿Y respecto a la mejoría sintomática y funcional?

R.: La respuesta es afirmativa en ambos casos. Los estudios realizados con resonancia magnética permiten afirmar que la revascularización de una OTC en los pacientes con FEVI conservada se acompaña de una reducción significativa de la cuantía de segmentos isquémicos, y de la mejora subsiguiente de la contractilidad segmentaria. Se produce un remodelado positivo del ventrículo izquierdo con disminución del volumen telesistólico. Además, si se compara la masa necrótica basal y a los 6 meses, puede comprobarse que no aumenta, lo que hablaría en favor de la seguridad del procedimiento de revascularización.

Si nos centramos en los pacientes más frágiles, pero con mayor posible beneficio, como aquellos con OTC y FEVI < 40%, los resultados son más marcados. Nuestro grupo publicó los resultados tras 6 meses de seguimiento de un grupo de 29 pacientes, en los que encontramos, además de una disminución del número de segmentos isquémicos, una mejora de la contractilidad, un aumento en la FEVI de 6 puntos (31,3 ± 7,4% frente a 37,7 ± 8; p < 0,001) con repercusión funcional significativa y disminución del péptido natriurético cerebral (323 ± 657 pg/ml [intervalo de confianza del 95% (IC95%), 60,4-238,2] frente a 123 ± 151 pg/dl [IC95%, 40,6 ± 154,5]; p = 0,004), y una mejoría tanto de la clase funcional de la insuficiencia cardiaca (clase funcional de la New York Heart Association I y II basal: 72 frente a 100%; p = 0,004) como del angor (34,4% en situación basal frente a 3,1% en el seguimiento; p = 0,002)3.

La mayor aportación del estudio EuroCTO tras un seguimiento de 12 meses es la demostración de que existe una mejora significativa en las escalas que miden la calidad de vida (Seattle Angina Questionnaire), con una menor frecuencia de angina (5,23; IC95%, 1,75-8,71; p = 0,003), mejor calidad de vida (6,62; IC95%, 1,78-11,46; p = 0,007), menor limitación para la actividad física (81,1; IC95%, 77,6-100 con angioplastia frente a 75,9; IC95%, 71,3-80,5 con tratamiento médico; p = 0,02) y mayor número de pacientes completamente asintomáticos en el grupo tratado con angioplastia que en el grupo de los que recibieron tratamiento médico (71,6 frente a 5,8%; p = 0,008).

P.: ¿Qué indicaciones clínicas tiene la revascularización percutánea de una OTC?

R.: Si nos guiamos por las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología4, la revascularización de la OTC tiene una indicación de grado IIa con un nivel de evidencia B siempre que los pacientes tengan angina resistente al tratamiento médico o un área extensa de isquemia documentada. A mi entender, estas recomendaciones se hallan en claro conflicto con la práctica diaria.

Las condiciones para revascularizar una OTC deberían ser las mismas que para revascularizar una estenosis significativa, es decir, isquemia evidenciable, viabilidad presente y síntomas. Sin embargo, respecto a los síntomas hay que precisar que, al menos según mi experiencia, la mayoría de los pacientes con OTC presentan equivalentes anginosos y a menudo refieren una fácil fatigabilidad no justificable por su edad ni por su FEVI; y cuando presentan angor progresivo, la mayoría de las veces se debe al desarrollo de una estenosis en el vaso donante de la circulación colateral.

Sabemos que, si el miocardio subyacente es viable, una OTC se comporta funcionalmente como una estenosis del 99%, de modo que, a mi entender, la revascularización de las OTC debería tener las mismas indicaciones que la revascularización de las demás lesiones, siempre que el procedimiento se realice con garantías por operadores experimentados.

P.: ¿Qué recomendaciones prácticas nos puede dar para abordar con mayor éxito el tratamiento intervencionista de las OTC?

R.: El campo de las OTC es realmente particular, pues no solo requiere aptitudes especiales, sino que también son importantes las actitudes. En mi opinión, todo operador que quiera dedicarse a ellas debe reunir dos características básicas: paciencia y perseverancia.

La perseverancia es fundamental, ya que, aunque seamos unos operadores más que aceptables para el resto de las lesiones, el tratamiento de las OTC requiere una curva de aprendizaje específica y prolongada. La curva de aprendizaje se estima en unos 50 casos anuales durante un mínimo de 3 años para alcanzar una tasa de éxito aceptable. Esto hace recomendable que no todos los operadores de un centro se dediquen a las OTC, pues entonces ninguno alcanzará un nivel de experiencia suficiente. Una idea razonable sería calcular el número de operadores en función del número de pacientes reales que serán tratados en función del volumen del centro.

Nunca se hará suficiente hincapié en algo tan simple como es preparar bien los casos. Es imprescindible conocer a fondo la anatomía coronaria, lo que supone revisar cuidadosamente la coronariografía diagnóstica, fotograma a fotograma, para caracterizar la placa y las colaterales, y hay que pensar bien el material y las técnicas potencialmente aplicables. Además de conocer la anatomía, no hay que olvidar conocer al paciente, en especial en lo referente a su función renal, riesgo de sangrado, cumplimiento terapéutico, capacidad de colaboración, situación osteoarticular y fragilidad.

Debe considerarse pedir ayuda a otros colegas con mayor experiencia, tanto en el inicio de la actividad como para los segundos intentos en aquellos pacientes en los que se ha fracasado.

Otro tema particular es el del material, porque se trata de un campo en continua evolución. Si bien es difícil conocer profundamente todo lo que podemos encontrar en el mercado, una vez decidido el equipo básico debemos conocer bien sus características, saber cómo está construido, con qué fin fue diseñado y cómo hay que manipularlo. La formación continuada es importante, por lo que acudir periódicamente a congresos monográficos me parece un buen recurso para progresar.

Es imprescindible garantizar la seguridad del paciente; no hay que olvidar que lograr el éxito supone conseguir una puntuación Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III sin estenosis residual importante, sin pérdida de ramas (factor pronóstico demostrado hace tiempo) y sin complicaciones. Aplicar recursos simples que entren en el quehacer habitual del laboratorio puede ayudarnos; algunos ejemplos de ello son: detener el procedimiento cuando empezamos a perder la circulación colateral y retomarlo posteriormente si creemos que podemos introducir algún cambio en la técnica que no hemos utilizado o que hemos utilizado de forma incorrecta; solicitar a los miembros del equipo que nos den una señal de alerta cuando hayamos superado en 3,7 veces el volumen de contraste administrado en relación con el aclaramiento de creatinina del paciente para evitar una nefropatía inducida por el contraste; y evitar dosis de radiaciones elevadas pidiendo al equipo que nos alerte al alcanzar los 3 Gy, y pensar en detener el procedimiento al alcanzar los 5 Gy si no hemos logrado avances muy significativos, básicamente si no hemos cruzado la lesión con la guía.

CONFLICTO DE INTERESES

V. Martin-Yuste declara no tener ningún conflicto de intereses respecto a la redacción de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA