A debate: Estenosis aórtica grave bicúspide en el paciente sin riesgo elevado para cirugía. A favor de la cirugía

PREGUNTA: ¿Qué prevalencia de válvula bicúspide existe en la población a la que realiza actualmente cirugía de recambio valvular aórtico?

RESPUESTA: La prevalencia de la válvula aórtica bicúspide se estima en torno al 1-2% de la población, y de estos, entre el 27% y el 35% necesitarán cirugía a lo largo de los 20 años de seguimiento1. Por otra parte, la dilatación de la aorta ascendente asociada, con resultados dispares en cuanto a su prevalencia, aparece en un porcentaje en torno al 50-80%1. En nuestro centro, el 30% de los recambios o reparaciones sobre válvula aórtica, ya sea o no con sustitución de la aorta ascendente, son sobre válvula bicúspide. Además, es un grupo de pacientes con predominio de varones, con una edad media de 55 años y unas características clínicas diferentes de la estenosis aórtica del anciano. Muchos de estos pacientes son reparados, cuando la insuficiencia es predominante, con unos excelentes resultados.

P.: ¿Qué consideraciones especiales tiene la cirugía cuando se lleva a cabo sobre una válvula bicúspide?

R.: Hay tres. En primer lugar, esta enfermedad afecta a un grupo de edad más joven. Además, son válvulas con una intensa calcificación, y esto supone grandes dificultades técnicas en la descalcificación para conseguir un correcto implante bajo visión directa. Por último, en muchas ocasiones es preciso sustituir la aorta ascendente. Siguiendo las guías de las sociedades europeas de cardiología y cirugía torácica, la aorta ascendente debe ser sustituida cuando es mayor de 45 mm si hay recambio valvular asociado. La indicación del aneurisma aislado sin afectación valvular es de 50 mm si existen factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, antecedente de disección o síndrome aórtico)2.

P.: ¿Cree que la estenosis aórtica grave sobre válvula bicúspide es de por sí una indicación preferente de cirugía independientemente del riesgo quirúrgico?

R.: Sí, por las argumentaciones antes expuestas sobre las características especiales de esta enfermedad, lo que motiva que en la inmensa mayoría de los casos deba ser tratada de forma quirúrgica. El principal motivo es que afecta a pacientes más jóvenes, en los que otras opciones terapéuticas no han sido validadas con un seguimiento más allá de 10 años. Otras razones, no menos importantes, son la intensa calcificación, las posibilidades de reparación cuando existe doble lesión valvular y la necesidad del recambio de la aorta ascendente en muchas ocasiones.

P.: ¿Qué casos con estenosis aórtica grave bicúspide considera claramente quirúrgicos y cuáles no?

R.: En principio, cualquier caso debe ser preferentemente quirúrgico. Solo en aquellos pacientes en que la cirugía está contraindicada se pueden considerar otras opciones, aunque la evidencia sobre el tema es débil. Los estudios sobre prótesis transcatéter incluyen pacientes con estenosis aórtica del anciano. Los pacientes mayores de 75 años, con comorbilidad, siguiendo las guías europeas podrían ser tratados de forma percutánea, teniendo en cuenta la intensa calcificación asociada y la falta de evidencia3.

FINANCIACIÓN

No existen fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA