Endocarditis infecciosa tras prótesis valvular aórtica percutánea: comparación con bioprótesis quirúrgicas

INTRODUCCIÓN

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis valvular aórtica grave durante la última década1,2. Además, en los últimos años se está observando una preferencia clara hacia el TAVI sobre las técnicas quirúrgicas en esta patología, con un número cada vez mayor de pacientes, incluidos los de bajo riesgo quirúrgico3. La endocarditis infecciosa (EI) después de un TAVI es una complicación rara que puede ocurrir en el 1-6% de los pacientes, pero que a menudo se asocia con resultados clínicos sombríos y una mortalidad elevada a pesar de los avances diagnósticos1,2 y terapéuticos4. Cabe esperar que las complicaciones aumenten exponencialmente, ya que el número de procedimientos de TAVI se incrementa de manera constante, también en nuestro medio5.

Pocos estudios han comparado la incidencia de EI en el TAVI y el recambio valvular aórtico (RVAo) quirúrgico. Sin embargo, los ensayos aleatorios mostraron tasas anuales similares de EI después de RVAo y TAVI6,7. Debido a una selección estricta de los pacientes en este tipo de estudios, los resultados obtenidos en cada centro en la práctica clínica diaria pueden variar, y existen pocos estudios de este tipo con bases de datos dedicadas. En un estudio multicéntrico8 se describieron las características de la EI en TAVI frente a RVAo y su evolución en un gran número de pacientes, pero no se analizó su incidencia. El análisis de los resultados de cada centro de esta grave complicación debe ser una prioridad, por la trascendencia que puede tener en la toma de decisiones por parte del equipo multidisciplinario3.

El objetivo del presente estudio fue analizar la incidencia y la mortalidad de la EI en pacientes con TAVI, en comparación con pacientes con RVAo, en un hospital universitario de referencia, en una larga serie de pacientes con estenosis aórtica grave.

MÉTODOS

Diseño del estudio y población

Estudio observacional, unicéntrico y retrospectivo, de una cohorte prospectiva que incluyó todos los casos de EI en pacientes con estenosis aórtica valvular grave sintomáticos tratados mediante TAVI o RVAo con prótesis biológica, diagnosticados y seguidos en un hospital universitario de tercer nivel y de referencia con un equipo multidisciplinario de endocarditis, de enero de 2008 a diciembre de 2022.

Objetivos y definiciones

El objetivo principal del estudio fue analizar la incidencia total y la mortalidad de la EI sobre TAVI en nuestro centro. El objetivo secundario fue comparar tanto la incidencia como la mortalidad en los pacientes con EI sobre TAVI y sobre RVAo en el mismo periodo de tiempo. También fue un objetivo secundario evaluar el número de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por la EI en ambos grupos. Para el diagnóstico de EI se utilizaron los criterios de Duke9 o los de 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología modificados10, según el momento del diagnóstico en el periodo de estudio. Se identificaron los casos de EI en pacientes con TAVI en este periodo y sus características se compararon con las EI en pacientes con RVAo.

Seguimiento

Los eventos en el seguimiento se definieron según los criterios del Valve Academic Research Consortium-211. Se recogieron todas las complicaciones, la necesidad de intervención quirúrgica, y la mortalidad durante el seguimiento. Se consideraron complicaciones cardiacas debido a la EI la insuficiencia cardiaca descompensada, la fístula, la dehiscencia protésica, el absceso y el bloqueo auriculoventricular completo. Se consideraron complicaciones sistémicas el fracaso renal agudo, la sepsis, los émbolos y las alteraciones en el sistema nervioso central. La EI precoz se definió como aquella que se produjo dentro del año posterior al TAVI o a la cirugía, de acuerdo con las recomendaciones europeas10. Desde 1987 existe en nuestro centro un protocolo prospectivo de inclusión y seguimiento de todos los casos de EI, con un registro sistemático con visitas presenciales como mínimo anuales de todos los enfermos, y consultas telefónicas en caso de necesidad.

Análisis estadístico

Los datos cualitativos se expresan como porcentajes, y los datos continuos, como media y desviación estándar o mediana [rango intercuartílico], según si presentan o no una distribución normal. Las comparaciones entre grupos se hicieron utilizando la prueba χ² o la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas, y la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas, según correspondiera. Para evaluar la mortalidad por cualquier causa se realizaron análisis de tiempo hasta el evento utilizando curvas de Kaplan-Meier. Todas las pruebas fueron bilaterales y se consideraron significativas con p < 0,05. Los análisis estadísticos se hicieron mediante el software SPSS (versión 24; IBM Corp, Armonk, NY, EE.UU.)

RESULTADOS

Población de estudio e incidencia

Durante el periodo de estudio se trataron con éxito mediante TAVI 778 pacientes, el 70% con prótesis autoexpandibles. Tras una mediana de seguimiento de 49 meses (p25-p75: 29-108 meses) se diagnosticaron 10 casos de EI, lo que supone una incidencia total del 1,29% y una tasa de incidencia de 0,09/100 pacientes/año. En los 1.457 pacientes tratados con bioprótesis quirúrgicas hubo 24 casos diagnosticados de EI, con una incidencia total del 1,64% y una tasa de incidencia de 0,12/100 pacientes/año. La hazard ratio de ambos grupos para la incidencia de endocarditis fue de 0,75 (intervalo de confianza del 95%, 0,36-1,57). La incidencia de EI sobre TAVI fue similar a lo largo de todo el periodo de estudio, al igual que ocurrió con las EI sobre bioprótesis quirúrgicas. De las 10 EI sobre TAVI, 4 ocurrieron entre 2008 y 2015 (incidencia del 1,21%), y 6 entre 2016 y 2022 (incidencia del 1,33%). En las EI sobre bioprótesis quirúrgica, las incidencias en los mismos periodos fueron, respectivamente, del 1,62% y el 1,67%. Las características clínicas, el tratamiento y la mortalidad fueron también similares en ambos periodos en ambos grupos de EI.

Características de la EI sobre TAVI y RVAo

En aproximadamente la mitad de los casos en ambos grupos de pacientes se trató de EI precoces: 5 de las 10 EI sobre TAVI y 11 de las 24 EI sobre bioprótesis quirúrgicas ocurrieron en el primer año tras en el implante (50% TAVI y 46% RVAo; p = 0,56), siendo el resto EI protésicas tardías (tabla 1). En las EI sobre TAVI, los 5 casos precoces se diagnosticaron a los 2, 4, 6, 8 y 11 meses tras el implante, y de los 5 tardíos, 3 se diagnosticaron en el segundo año tras el implante y 2 en el tercer año. En las EI sobre bioprótesis quirúrgicas, de los casos precoces, 2 se diagnosticaron en los primeros 2 meses tras la cirugía, 3 entre los 3 y 6 meses, y los otros 5 entre los 6 y los 12 meses, y de los casos tardíos, 5 se presentaron en el segundo año, 4 en el tercer año y los 4 restantes después del tercer año tras la cirugía.

Tabla 1. Características basales de los pacientes con endocarditis infecciosa tras implante percutáneo de válvula aórtica o recambio valvular aórtico quirúrgico

En cuanto al origen de la infección, solo se identificó una posible puerta de entrada, distinta del implante o la cirugía, en 2 de las 10 EI sobre TAVI (20%) y en 2 de las 24 EI sobre bioprótesis quirúrgicas (8,3%). De las EI precoces, solo hubo una con posible puerta de entrada, una colonoscopia en un paciente con EI sobre TAVI, causada por un enterococo, y ninguna de las EI en el grupo de RVAo, considerándose en el resto de los pacientes el propio procedimiento de implante o el perioperatorio como posible puerta de entrada. De las formas tardías, hubo una posible puerta de entrada en un caso de EI sobre TAVI (manipulación dental, aunque con profilaxis antibiótica correcta) y en 2 de las RVAo (una endoscopia digestiva alta y una visita al dentista). Las características clínicas de estos pacientes se muestran en la tabla 1. Los pacientes tratados con TAVI eran de mayor edad, con una mediana [rango intercuartílico] de 76 años [67-85], frente a 63 años [49-77] (p < 0,001) en los tratados con bioprótesis quirúrgicas, y también un mayor porcentaje eran diabéticos (70% frente a 29%; p = 0,034), sin diferencias en cuanto a sexo, otra comorbilidad o síntomas. Como era de esperar, el grupo de TAVI tenía un EuroSCORE II significativamente mayor que el grupo de RVAo (tabla 1). El perfil de los agentes causantes de la EI fue muy similar en ambos grupos (tabla 2): los más identificados fueron los enterococos, seguidos de los estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus, también sin diferencias significativas entre los 2 grupos. En el 17% de los pacientes con RVAo y en el 20% de los pacientes con TAVI no se identificó el agente causal (figura 1). En cuanto a los hallazgos ecocardiográficos diagnósticos de EI, también fueron muy similares en ambos grupos: el ecocardiograma transtorácico los mostró solo en la mitad de los casos en los pacientes con TAVI, frente al 37% en aquellos con EI sobre bioprótesis quirúrgica (tabla 2), mientras que el ecocardiograma transesofágico permitió diagnosticar todos los casos de EI en el grupo de TAVI y algo menos en el grupo de RVAo (tabla 2 y figura 1). Las lesiones ecocardiográficas identificadas en los pacientes con EI sobre TAVI fueron 9 verrugas endocárdicas, todas afectando a los velos con extensión al stent de la válvula en 3 casos (figura 2), 1 absceso periaórtico y 1 perforación al ventrículo derecho.

Tabla 2. Perfil microbiológico de los microorganismos más frecuentes y lesiones diagnósticas en el ecocardiograma de los pacientes con endocarditis infecciosa tras implante percutáneo de válvula aórtica o recambio valvular aórtico quirúrgico

Figura 1. Endocarditis infecciosa (EI) después del implante percutáneo de válvula aórtica en una cohorte de 778 pacientes y comparación con una cohorte de pacientes con EI sobre bioprótesis quirúrgicas. RVAo: recambio valvular aórtico quirúrgico; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico que muestra una gran verruga en los velos de una válvula aortica percutánea (flechas).

Evolución clínica

La evolución clínica fue similar en ambos grupos (tabla 3). Un 50% de los pacientes del grupo TAVI tuvieron alguna complicación cardiaca, así como un tercio de los pacientes con RVAo, sin diferencias significativas. La mitad de los pacientes tenían indicación quirúrgica debido a la EI (40% en el grupo de TAVI y 50% en el grupo de RVAo; p = 0,49), pero de ellos, solo el 20% del grupo de TAVI y el 25% del grupo de RVAo acabaron siendo intervenidos (p = 0,93) (tabla 3). La mortalidad intrahospitalaria fue similar (20% en el grupo de TAVI frente a 25% en el grupo de RVAo; p = 0,51) y tampoco hubo diferencias en la mortalidad al año, que fue elevada, en torno al 30%, para ambos grupos (tabla 3, figura 1 y figura 3).

Tabla 3. Complicaciones, porcentaje de cirugía y mortalidad al año de los pacientes con endocarditis infecciosa tras implante percutáneo de válvula aórtica o recambio valvular aórtico quirúrgico

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la mortalidad al año de los pacientes con endocarditis infecciosa tras implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) o recambio valvular aórtico quirúrgico (RVAo).

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de nuestro estudio fue que la incidencia de EI sobre TAVI es baja en nuestro medio y similar a la de las bioprótesis aórticas quirúrgicas, a pesar de ser pacientes de mayor riesgo quirúrgico, más añosos y con más comorbilidad. Estos resultados son similares a los comunicados en la literatura, en la que las cifras oscilan entre el 1 y el 6%4; sin embargo, grandes ensayos fundamentales de TAVI más recientes sugieren cifras más bajas. El estudio PARTNER 3 mostró cifras del 0,2% al año1, y de manera similar, el estudio Evolut de bajo riesgo2 halló una tasa de incidencia del 0,1% a 30 días y del 0,2% a 1 año, más similares a las nuestras. Los estudios que comparan directamente la incidencia de EI tras RVAo y TAVI son escasos y algunos de ellos han dado resultados contradictorios7,12. No obstante, en la mayoría de los análisis observacionales con grandes bases de datos nacionales y de los ensayos clínicos aleatorizados no se encontraron diferencias estadísticamente significativas6,13,14, pese a que los pacientes con TAVI tienen mayor edad y por lo general más comorbilidad, en concordancia con nuestros resultados. Tampoco hubo diferencias en nuestro estudio en cuanto a la incidencia de EI precoz (50%), que fue similar en ambos grupos, aunque ligeramente inferior para la EI sobre TAVI, en comparación con lo indicado en la literatura, con cifras de hasta el 64%15. En un estudio multicéntrico realizado en España se encontró, sin embargo, un porcentaje mayor de EI precoz en TAVI que en RVAo (78,1 frente a 39,3%; p = 0,001), y marcadamente superior a la de nuestra serie en el grupo de TAVI16. Esto podría explicarse por las distintas pautas de profilaxis antibiótica utilizadas en cada centro, así como por diferencias también en los procedimientos.

En segundo lugar, como otro hallazgo relevante en nuestro estudio, los enterococos fueron la principal etiología de la EI en ambos grupos de pacientes, lo cual va en consonancia con la literatura referente a EI sobre TAVI17,18, pero no para la EI sobre bioprótesis quirúrgicas, en la que S. aureus suele ser el principal microorganismo implicado. Estas diferencias son difíciles de explicar, ya que el aumento de la incidencia del enterococo como agente causal en los TAVI se asocia fundamentalmente a la mayor edad de los pacientes y al uso de la vía transfemoral, pero no explicaría que sea el patógeno más frecuente también en las EI sobre RVAo4. Si se compara con una serie multicéntrica española de características similares a la nuestra16, existen algunas diferencias, ya que el microorganismo causal de EI más frecuente, tanto en TAVI como en RVAo, fue Staphylococcus epidermidis, seguido del enterococo (menos frecuente que en nuestra serie) y en tercer lugar de S. aureus. Estas diferencias podrían explicarse por las distintas pautas de profilaxis antibiótica usadas en cada medio, y destacan el enorme interés que tiene conocer los microorganismos más frecuentes causantes de EI sobre prótesis en general, para aplicar el régimen de profilaxis más apropiado y eficaz.

También llama la atención en este estudio el hecho de que las lesiones ecocardiográficas diagnósticas de EI se pudieron identificar en el 100% de los casos de EI sobre TAVI, frente al 67% de los casos de EI sobre prótesis quirúrgica. Esto es muy diferente de lo reportado en la mayoría de las publicaciones, que indican que la sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica y transesofágica combinada fue del 67,8% en los pacientes con TAVI, del 73% en los pacientes con prótesis quirúrgicas y de casi el 90% en válvulas nativas19. Sin embargo, en un estudio muy reciente en el que se compararon pacientes con EI tras TAVI o tras RVAo, se encontró una frecuencia de verrugas mediante ecocardiograma de hasta el 82% en el grupo de TAVI, más similar a lo encontrado en nuestro estudio, y significativamente superior al porcentaje de las diagnosticadas sobre prótesis quirúrgicas (62,5%, p < 0,001)8. También difieren nuestros resultados de lo publicado en la literatura en cuanto a que la mayoría de las lesiones encontradas en la ecocardiografía fueron verrugas, mientras que otros autores, como Salaun et al.20, comunican vegetaciones solo en 5 de 11 casos con diagnóstico de EI sobre TAVI, siendo el resto lesiones atípicas.

Por último, también cabe destacar en este trabajo la evolución clínica de los pacientes, con una mortalidad al año del 30%, inferior a la hallada en otros trabajos publicados, en los que oscila entre el 33 y el 66%4,12,21-23. La mortalidad intrahospitalaria también fue inferior a la comunicada en otros estudios, como el registro multicéntrico internacional de endocarditis post-TAVI21, en el que fue del 36%, frente a un 20% en nuestra serie, y también mucho menor que la del estudio español multicéntrico, que fue del 35%16. Estas diferencias podrían deberse a la gran variabilidad en las características de los pacientes incluidos en cada estudio. También cabe señalar que no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad cuando se comparó con la EI sobre bioprótesis quirúrgicas, a diferencia de otras series que comunican una mortalidad para estas últimas menor que para las EI sobre TAVI23. Sin embargo, en un estudio publicado por Panagides et al.8, en el que se comparó equiparando las poblaciones de estudio mediante puntuación de propensión la mortalidad tanto precoz como al año, en pacientes con EI sobre TAVI y RVAo, tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambas. En nuestra serie, solo el 20% de los pacientes del grupo de TAVI con indicación quirúrgica se operaron, lo que va en consonancia con otros trabajos en los que las tasas de cirugía fueron similares a la nuestra, siendo el tratamiento médico el más frecuentemente realizado4,12,16,22,23. Algunos estudios no hallaron mejoría en el pronóstico de estos pacientes cuando fueron tratados quirúrgicamente, con similares tasas de mortalidad frente al tratamiento médico24, mientras que un metanálisis publicado por Tinica et al.25 mostró que la estrategia quirúrgica fue significativamente superior al tratamiento conservador. En cualquier caso, dada la ausencia de una evidencia fuerte, la estrategia de tratamiento de los pacientes con EI sobre TAVI permanece incierta, a pesar de la presencia de complicaciones que impliquen una indicación quirúrgica, y se debe actuar según la experiencia local.

Limitaciones del estudio

Nuestro estudio presenta las limitaciones inherentes a su diseño observacional, con datos recogidos a lo largo de muchos años, durante los que han cambiado los criterios diagnósticos de EI, los tipos de prótesis hacia modelos mejores técnicamente y los procedimientos hacia abordajes menos invasivos. El escaso número de casos de EI en ambos grupos hace que los resultados deban interpretarse con precaución. Al tratarse de un análisis crudo, no se puede descartar la presencia de un sesgo de confusión; no obstante, los datos reflejan los resultados obtenidos en una serie de la vida real. Además, no se han incluido los pacientes que recibieron prótesis mecánicas, por lo que los resultados no se pueden extrapolar a este grupo de pacientes.

CONCLUSIONES

En nuestro medio, la EI sobre TAVI tiene una baja incidencia total, sin diferencias significativas respecto a la EI sobre RVAo, a pesar de ser pacientes mayores y con más comorbilidad. En cuanto al microorganismo causante de la EI, tanto en las prótesis biológicas quirúrgicas como en las percutáneas, el más frecuente fue el enterococo. Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad entre ambos tipos de prótesis aórticas, y el tratamiento de la EI fue mayoritariamente conservador.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio se llevó a cabo según la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética sobre investigaciones clínicas al inicio del registro en el año 1987; no obstante, al tratarse de pacientes con TAVI o RVAo, todos firmaron un consentimiento informado en el que autorizaban la recogida y el análisis de sus datos con fines de investigación. Se trata de un estudio observacional, por lo que no se influyó en el tratamiento de los pacientes. Para este nuevo análisis del registro se ha obtenido el aval del comité de ética del centro. Los datos se trataron de forma completamente anónima siguiendo las indicaciones de la Ley Orgánica 3/2018, de la Autoridad Nacional de Protección de Datos.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha empleado inteligencia artificial para el desarrollo del presente trabajo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Roldán participó en la recogida de datos y su análisis. C. Urbano participó en la recogida de datos y su análisis. N. Aguayo participó en la identificación de los pacientes, y en la recogida de datos y su análisis. M. Crespín, J. López y J.C. Castillo participaron en la concepción del artículo y su interpretación. R. González participó en el análisis estadístico y la interpretación de los resultados. D. Mesa y M. Ruiz participaron en el procesamiento, el análisis y la interpretación de los resultados, y colaboraron en la corrección y la preparación del manuscrito para su publicación. J. Perea, I. Gallo, J. Suárez de Lezo y S. Ojeda participaron en la concepción del trabajo, ayudaron a recabar información sobre los pacientes y asesoraron en la revisión bibliográfica y la elaboración del trabajo. M. Pan y M. Anguita participaron en la supervisión de todas las fases de la elaboración del manuscrito, desde su concepción, recogida de datos y análisis de los resultados, hasta la revisión, corrección y preparación del artículo para su envío.

CONFLICTO DE INTERESES

S. Ojeda es editora asociada de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. El resto de los autores declara no tener conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA