A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: Nos gustaría conocer su interpretación del ensayo PREVENT1. ¿Cree que puede cambiar la práctica clínica del tratamiento de las placas vulnerables?

RESPUESTA: El estudio PREVENT1 es un ensayo clínico abierto, que compara la intervención coronaria más tratamiento médico óptimo frente a solo tratamiento médico óptimo en pacientes con placas vulnerables de alto riesgo sin limitación del flujo. Este estudio ha demostrado, en el grupo de intervención coronaria más tratamiento médico óptimo, una reducción del RR del 46% (odds ratio = 0,54; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,33-0,87; p = 0,0097]) para el objetivo primario (un compuesto de muerte por causas cardiacas, infarto de miocardio en el vaso diana, revascularización del vaso diana impulsada por isquemia u hospitalización por angina inestable o progresiva) 2 años después de la aleatorización. Además, este efecto se mantuvo en cada uno de los compuestos del objetivo primario, así como durante todo el seguimiento del estudio.

En las guías de práctica clínica actuales no está indicada la intervención coronaria para este tipo de lesiones, y este estudio abre la puerta a la reflexión sobre una serie de aspectos.

Podríamos cuestionar si lo que realmente se está evaluando en este ensayo es un tratamiento preventivo focal de la placa vulnerable (que, por concepto actual, es lo que está haciendo) o si debería considerarse este abordaje como un verdadero tratamiento focal, si tomamos la placa vulnerable como «placa con enferme- dad». Hasta ahora, el tratamiento intervencionista de las placas de ateroma coronarias se ha basado en la presencia o no de una limitación significativa del flujo, sin considerar la estructura de la placa ni su composición, pero sabemos que la evolución de las placas es muy variable y depende de muchos factores, entre ellos el estado proinflamatorio. Los pacientes incluidos en el estudio tenían placas vulnerables de alto riesgo, es decir, placas susceptibles de romperse, pero que no limitaban el flujo. Sin embargo, el tratamiento focal más el tratamiento médico puede mejorar el pronóstico.

En cuanto al control de los factores de riesgo, parece no haber diferencias entre ambos grupos del estudio, lo que podría interpretarse como que el tratamiento intervencionista precoz con tratamiento médico óptimo sería la opción más eficaz. Sin embargo, no tenemos datos del estado inflamatorio de los pacientes, los niveles de otras fracciones lipídicas –como la lipoproteína (a)– ni los hábitos de vida, como la dieta, que pueden ser variables para tener en cuenta en la progresión de la placa de ateroma y su vulnerabilidad. Por otro lado, el tratamiento médico óptimo considerado en el estudio resulta algo escaso, al no considerar terapias que han demostrado mejorar el pronóstico cardiovascular en estos pacientes, como son los fármacos inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Tampoco se puede obviar el mayor porcentaje de pacientes con doble antiagregación en el grupo de intervención, que podría favorecer los resultados en este.

Es un estudio que quizá no cambie la práctica clínica de manera sistemática, por ser inabordable una estrategia global de estudio de todas las placas vulnerables, pero sí nos debe hacer reflexionar sobre la necesidad de evaluar la ateroesclerosis coronaria más allá de la estenosis visual, para identificar a los pacientes de mayor riesgo que necesiten una estrategia global, con intervencionismo y tratamiento médico óptimo.

P: ¿Podría resumirnos el estado de la evidencia para el efecto del tratamiento farmacológico de las placas vulnerables?

R: Existen estudios sobre reducción de la placa con diferentes abordajes en el control de los factores de riesgo2, pero los más recientes, realizados con técnicas de imagen más avanzadas, ponen de manifiesto no solo la modificación del volumen y del contenido de la placa, sino también de su composición y estabilidad.

El estudio PACMAN-AMI3 demostró que el tratamiento con alirocumab (150 mg quincenal) más rosuvastatina (20 mg) reducía el volumen de la placa y su contenido lipídico, y aumentaba la capa fibrosa de las lesiones no culpables. El evolocumab también redujo el volumen de la placa en el estudio GLAGOV4 y mejoró la composición en el estudio HUYGENS5.

En el estudio ARQUITECH6, en pacientes con hipercolesterolemia familiar sin enfermedad ateroesclerótica, el tratamiento hipolipemiante intensivo con alirocumab (150 mg) más estatinas estabilizó la placa de ateroma medida por coronariografía no invasiva.

Aunque los estudios de reducción de la placa con estatinas han sido favorables, los resultados obtenidos en la estabilización con la adición de inhibidores de la PCSK9 ha sido mejores, probablemente por la posibilidad de lograr menores concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y por su actuación en diferentes vías metabólicas2.

En cuanto a otros fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, existe cierta controversia con los omega-3, pero en el estudio EVAPORATE7 el icosapento de etilo demostró una reducción del volumen de la placa, aunque sin datos sobre su composición. El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)8 se ha asociado a un aumento de la densidad del espesor de la capa fibrosa y a una reducción del arco lipídico y del grado de macrófagos evaluado por tomografía de coherencia óptica en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad multivaso no obstructiva.

Los estudios con fármacos antihipertensivos no han sido consistentes respecto a la reducción del volumen y la composición de la placa2. Y los fármacos antiinflamatorios, como la colchicina9, han demostrado reducir el volumen de la placa de baja atenuación en la angiografía coronaria no invasiva.

El abordaje farmacológico de la placa vulnerable es el tratamiento utilizado en prevención cardiovascular, aunque la evidencia más contundente en los estudios clínicos de estabilización de la placa la tiene el tratamiento hipolipemiante intensivo, que consigue reducciones de LDL más significativas. No obstante, debemos considerar que los resultados positivos de los estudios clínicos, tanto de cambios de estilo de vida como de terapias farmacológicas que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares, pueden deberse en parte a una estabilización de la placa.

P: Tradicionalmente, la modulación del tratamiento en prevención secundaria ha estado condicionada por las cifras de lípidos, de hemoglobina glucosilada o de presión arterial, entre otros factores. ¿Considera que debe modularse también por la presencia de placas de morfología vulnerable? En caso afirmativo, ¿de qué modo lo haría?

R: Las guías de práctica clínica actuales no hacen ninguna mención especial a la presencia de placas de alto riesgo ni a las posibilidades de tratamiento específico.

La valoración del riesgo cardiovascular por las puntuaciones actuales marca el abordaje farmacológico de los pacientes. En aquellos sin evento previo, los objetivos de tratamiento para el control de LDL y de la presión arterial dependerán de la categoría del riesgo. Sin embargo, en aquellos con enfermedad car­dio- vascular establecida o riesgo equivalente (muy alto riesgo), los objetivos son iguales en todos los pacientes.

Para poder contestar esta pregunta debemos tener claro el concepto de placa vulnerable: aquella que tiene más probabilidad de disrupción y trombosis, teniendo como consecuencia una mayor probabilidad de causar un evento cardiovascular adverso10. La presencia o no de placa vulnerable determina la utilización de técnicas diagnóstica invasivas o no, que tienen ciertas limitaciones. En todo caso, no son pruebas con gran disponibilidad que nos permitan hacer una evaluación global de todos los pacientes para la reclasificación del riesgo, y además las placas son dinámicas y pueden cambiar por muchos factores.

Si tuviéramos técnicas accesibles y fiables que identificaran las placas vulnerables, que pudieran conllevar un cambio en el tratamiento, podrían ser útiles en pacientes con riesgo vascular moderado o alto, utilizando técnicas no invasivas, para plantear un cambio de objetivos terapéuticos. Sin embargo, en la actualidad esto no es posible y habría que identificar otros criterios de riesgo para identificar a los pacientes que más podrían beneficiarse de esta estrategia. Para aquellos con sintomatología y con indicación de coronariografía invasiva por enfermedad cardiovascular establecida cabría plantearse el estudio de las placas vulnerables de forma invasiva, a la vista de los resultados del estudio PREVENT1, ya que podría considerarse el tratamiento focal de la placa, identificando igualmente criterios de riesgo que faciliten y agilicen la evaluación.

P: En el momento actual, ¿qué puede aportar la imagen no invasiva en la identificación de este tipo de placas?

R: La coronariografía no invasiva por tomografía computarizada es una técnica en auge para el estudio de la placa, con la que se pueden evaluar el grado de estenosis, el grado de calcificación y la morfología. Se ha demostrado que hay correlación entre la magnitud de la atenuación de la placa y los eventos cardiovasculares2. Esta técnica tiene las ventajas de no ser invasiva y de permitir visualizar todas las coronarias más fácilmente, pero su precisión es menor que la de las técnicas de imagen invasivas11. En las últimas guías de práctica clínica para el síndrome coronario crónico tiene una indicación IA para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad baja o moderada12.

La resonancia magnética puede evaluar el espesor coronario, la estenosis y el remodelado de la placa, pero se necesita más experiencia con la técnica y tiempo de realización2. La tomografía por emisión de positrones puede detectar áreas de inflamación y calcificación, pero con ciertas limitaciones en la evaluación en la placa. La unión de las tres técnicas podría darnos información muy útil, pero, en la actualidad, las técnicas de imagen no invasivas para la detección de placa vulnerable tienen limitaciones. La coronariografía no invasiva es la más desarrollada, aunque con un acceso irregular en función de cada centro.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿En qué pacientes con shock cardiogénico por infarto se está indicando actualmente el oxigenador extracorpóreo de mem- brana (ECMO) en su centro?

RESPUESTA: En el proceso de toma de decisiones sobre qué pacientes se pueden beneficiar de un dispositivo de asistencia circulatoria tipo ECMO cuando ingresan por un infarto agudo de miocardio (IAM) que se complica con shock cardiogénico intervienen muchos factores. Los que hacen referencia a la gravedad del shock son cuantificables y se pueden identificar mediante una valoración clínica detallada, en conjunto con parámetros analíticos y hemodinámicos que se pueden obtener al ingreso mediante pruebas sencillas y accesibles incluso a pie de cama, como el ecocardiograma. Es en estos factores en los que el soporte con ECMO puede ejercer un efecto relevante (presión arterial media, niveles de lactato, ritmo de diuresis), constituyéndose como una terapia puente al tratamiento específico de la causa y la mejoría, o bien al implante de dispositivos de asistencia ventricular de larga duración o al trasplante cardiaco.

Sin embargo, existen otros factores relevantes para el pronóstico general del paciente cuya interpretación debe ser lo más objetiva posible, y que ciertamente no podremos modificar mediante el uso de una asistencia circulatoria. Entre ellos destacan la edad biológica y la fragilidad del paciente, la comorbilidad grave y el estado de coma después de una parada cardiaca.

Si en la práctica clínica pudiéramos disociarlos y hablar únicamente de alto riesgo hemodinámico, sería razonable concluir que, a día de hoy, es difícil justificar la escalada terapéutica a un ECMO, con todas las complicaciones asociadas, en pacientes que se encuentran en un estadio C de la clasificación de la Society of Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), y más aún si se ha conseguido tratar con éxito la causa desencadenante (por ejemplo, revascularización percutánea de un IAM con elevación del segmento ST). En el estadio C podemos considerar que el paciente está estable y bien perfundido con dosis fijas, habitualmente de un solo fármaco. Entonces, ¿por qué correr más riesgos?

Aunque todavía tenemos mucho que aprender, el ECMO puede tener un papel determinante en aquellos pacientes que se deterioran tras una primera línea de tratamiento precoz, es decir, en estadios D/E de la SCAI, sobre todo si a esto se suma la resolución tardía o la ausencia de corrección de la causa desencadenante (por ejemplo, IAM de más de 12-24 horas de evolución, flujo final Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] 0-1, fenómenos de no-reflow, etc.).

Finalmente, los pacientes en estadios D/E de la SCAI que han sido recuperados de una parada cardiaca e ingresan en situación de coma tienen por definición un riesgo elevado, tanto hemodinámico como neurológico. Al ser la encefalopatía posanóxica la principal causa de muerte tras una parada cardiaca, no parece razonable obviar las variables relacionadas con la supervivencia con buen pronóstico neurológico (Cerebral Performance Category 1-2) cuando nos enfrentamos a una decisión de escalada terapéutica. En estos casos, la estrategia probablemente deba asimilarse a la que se plantea, por ejemplo, en la reanimación cardiopulmonar con ECMO en pacientes con parada cardiaca refractaria. En este escenario se ha señalado la importancia de evitar la futilidad mediante criterios y protocolos de actuación estrictos.

En nuestro centro, que cuenta con una amplia experiencia en la atención a la parada cardiaca y los cuidados posteriores a la resucitación, nos planteamos el implante de un ECMO en pacientes en shock tras un IAM en estadios D/E de la SCAI cuando la parada ha sido presenciada por testigos, reanimada idealmente desde su inicio (o en su defecto con tiempos de no flujo < 5 minutos), de causa no traumática y con ritmo inicial desfibrilable (en los casos en que la parada haya ocurrido en el ámbito extrahospitalario). Consideramos, además, ciertos indicadores que reflejan la calidad de las maniobras de reanimación, como pueden ser las cifras de pH iniciales y el dióxido de carbono al final de la espiración. En aquellos casos en que los predictores de recuperación neurológica sean desfavorables, el abordaje del shock, al menos inicialmente, será el clásico. Al tratarse de pacientes en riesgo de encefalopatía posanóxica, prestamos especial atención a que los cuidados posresucitación se adhieran a las recomendaciones internacionales establecidas, que de momento incluyen el control de la temperatura. Una vez pasado el periodo inmediato, si se consigue información en las primeras horas que oriente hacia un beneficio de la escalada terapéutica (recuperación de la consciencia, tasas de supresión bajas en la monitorización cerebral de las primeras 6-24 horas1), y si el paciente persiste en shock y en estadio D/E de la SCAI, se abre de nuevo la posibilidad del implante de ECMO.

Como vemos, este tipo de proceso es bastante más complejo y consume mucho más tiempo y recursos. Sin duda es más fácil poner el ECMO sin otras consideraciones, ¿pero con qué propósito? ¿Quizás una posible donación de órganos?

En resumen, en nuestro centro la selección se lleva a cabo enfermo a enfermo, reservando el ECMO para aquellos que no responden de forma drástica y rápida al tratamiento del shock (estadios D/E de la SCAI), incluyendo la angioplastia primaria, y que no tienen otros factores de mal pronóstico a corto plazo.

P: ¿Ha cambiado su estrategia tras conocerse los resultados del estudio ECLS-SHOCK2?

R: En realidad, el estudio ECLS-SHOCK ha reforzado el concepto que rige nuestra forma habitual de trabajo. Nunca hemos sido un centro de «ECMO para todos», puesto que su uso no es inocuo y, desde luego, no debe ser considerado como la primera línea de tratamiento de todos los pacientes que se presentan con un IAM complicado con shock cardiogénico. Lo que podemos decir es que este estudio nos ha impulsado a seguir fomentando el abordaje individualizado de los pacientes por parte de un equipo multidisciplinario (Shock Team) con experiencia tanto en el campo clínico como en el manejo de los dispositivos de asistencia circulatoria. Otra característica que, sin duda, aporta calidad al proceso asistencial es la disponibilidad de estos equipos las 24 horas del día, du- rante los 7 días a la semana. Estos casos no entienden de horarios y muchos suceden de madrugada o en días no laborables. Además, el retraso en la identificación y la corrección de la causa, así como en el establecimiento del resto de las medidas encaminadas a estabilizar al paciente, empeora su pronóstico. Tanto es así que, en el abordaje del shock cardiogénico tras un IAM, hemos ido introduciendo conceptos que guardan cierto paralelismo con la angioplastia primaria, como por ejemplo el objetivo de que el tiempo desde el primer contacto médico hasta el implante del soporte mecánico sea inferior a 90 min.

Creemos que es el conjunto de todos los elementos que intervienen en el proceso de decisión y tratamiento, y no el ECMO de forma aislada, lo que verdaderamente puede cambiar el rumbo de los pacientes en situación de shock tras un IAM. Un ejemplo de ello son las cifras de mortalidad intrahospitalaria reportadas por la National Shock Initiative en los Estados Unidos, que se encuentran en torno al 25-30%3, muy inferiores al 40-50% de mortalidad a 30 días reportado por muchos centros (incluso hospitales de tercer nivel) que no tienen una dedicación específica a la atención del shock cardiogénico.

P: Nos gustaría conocer su visión general sobre los aspectos más positivos, pero también sobre los más discutibles, de este estudio.

R: El estado clínico de los pacientes, el coste del tratamiento y las connotaciones éticas que supone no ofrecer todos los recursos disponibles a quien se encuentra al borde de la muerte son tan solo algunos de los factores que dificultan la generación de evidencia basada en ensayos aleatorizados en el ámbito de los cuidados agudos cardiológicos. Pocos son los autores que se atreven a desarrollar este tipo de estudios y muchos menos los que consiguen completarlos. En este sentido, no podemos más que felicitarles sinceramente. Sin embargo, el estudio es negativo y debemos aprovechar la información disponible para interpretarlo. Existen varias limitaciones que no podemos pasar por alto al valorar sus resultados y trasladarlos a nuestra práctica clínica habitual.

Para reclutar una muestra de esa magnitud en una enfermedad tan compleja, en un tiempo razonable, hay que ser inevitablemente laxos. De hecho, en los ensayos clínicos aleatorizados muchas veces se sacrifican precisamente los aspectos más «clínicos» con el objetivo de que resulten factibles. Thiele et al.2 han intentado demostrar el beneficio del uso precoz y no selectivo del ECMO en los pacientes con shock tras un IAM en los que se planea la revascularización. ¿Pero realmente esto responde a la pregunta que necesitamos resolver para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes? ¿Son verdaderamente todos los pacientes subsidiaros de ECMO?

En mi opinión, esta ideología de «ECMO para todos» se opone a los esfuerzos que llevamos haciendo durante años para poder caracterizar mejor a aquellos pacientes que puedan obtener un mayor beneficio de los dispositivos de asistencia ventricular. ¿Para qué hemos desarrollado tantos conceptos que se refieren a la etiología, los fenotipos, el metabolismo, las escalas de estratificación, los factores modificadores de riesgo, etc.? ¿Qué sentido tienen los Cardiac Shock Centers, centros de la más alta calidad en cuanto a recursos materiales y humanos, orientados a mejorar la atención de estos enfermos? El objetivo del estudio resulta cuanto menos sorprendente, en especial si consideramos que el autor principal forma parte de los principales grupos de trabajo centrados en esta labor4.

Con respecto a sus principales debilidades, no se tuvo en consideración el tipo de IAM (teniendo más del 40% de los pacientes un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST). La mitad de los pacientes se encontraban en un estadio C de la SCAI y se consideraron subsidiarios de ECMO, cuando en la práctica clínica es infrecuente el implante en este grupo. La muerte neurológica es, sin duda, un riesgo competitivo en pacientes con parada cardiaca recuperada (en este estudio, el 77,7%), por lo que llama la atención que haya un único criterio de exclusión que haga referencia a ella (duración > 45 minutos) y que además se defina un tanto arbitrariamente. Al no haber tenido en cuenta la encefalopatía posanóxica en la selección de los pacientes, deberían haberse priorizado unos cuidados posresucitación de calidad, pero no fue así. Por último, la elevada frecuencia de complicaciones vasculares, los porcentajes de descarga ventricular, así como el escaso acceso de una población joven con shock tras un IAM a terapias como las asistencias de larga duración o el trasplante cardiaco, nos hacen al menos reflexionar acerca de la experiencia de los centros participantes en el abordaje de estos pacientes (47 centros que finalmente incluyen 44 pacientes, siendo el 61,4% terciarios).

P: ¿Cree que hace falta algún nuevo estudio sobre el tema?

R: Sin duda. El shock cardiogénico continúa siendo el problema más grave no resuelto en el contexto del IAM, y la asistencia circulatoria, en este caso el ECMO, tiene un fundamento muy razonable. Con los resultados de este estudio, en definitiva negativos, no se puede abandonar la investigación.

El próximo estudio debería corregir algunas de las posibles causas de fracaso: a) la selección de los mejores candidatos, ya que los enfermos con shock constituyen un grupo muy heterogéneo; b) el tiempo de retraso hasta el tratamiento debe reducirse al mínimo; c) los hospitales participantes deberían serlo por tener una mayor experiencia con la técnica y, quizás, por sus mejores resultados; d) el tamaño muestral debería ser mayor, como ha sido necesario en la inmensa mayoría de los ensayos clínicos que demostraron un beneficio inequívoco y han tenido un impacto en la reducción de la mortalidad superior al 30% al inicio de las entonces unidades coronarias y aproximadamente del 5% en el momento actual, lo cual requiere, sin duda, una financiación adecuada; e) es preciso reducir o evitar el cross-over (en este caso > 27% a ECMO u otros soportes); f) es imprescindible que la participación y el trabajo en equipo se centren en un único estudio; y g) si el estudio selecciona los mejores candidatos y sale positivo, entonces sería el momento de valorar la ampliación de las indicaciones. Hasta que todo esto no se consiga, debe evitarse la generalización del empleo del ECMO en el shock cardiogénico tras un IAM.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

El shock cardiogénico secundario al infarto agudo de miocardio (SC-IAM) tiene un pronóstico desalentador. La tasa de mortalidad a corto plazo está en torno al 40-50%1. Hasta hace poco tiempo, solo la intervención coronaria percutánea de la lesión culpable lograba reducir la mortalidad en estudios controlados aleatorizados (ECA)1. Más recientemente, la bomba de flujo microaxial activa demostró ser capaz de reducir la mortalidad en un seguimiento a 6 meses, en el estudio danés-alemán DanGer Shock2. En cualquier caso, este ECA se realizó entre un grupo altamente seleccionado de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y excluyó a todos aquellos pacientes con posible lesión cerebral hipóxica2. Tampoco termina de estar del todo claro si los resultados favorables se debieron a) al diseño del dispositivo (carga frente a descarga del ventrículo izquierdo), b) a la selección de pacientes y c) parcialmente al sesgo de tratamiento3. Por otro lado, existen altas expectativas para el oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA), cuyo uso ha experimentado un crecimiento exponencial (hasta 40 veces) en la última década a pesar de la falta de evidencias sólidas procedentes de ECA4.

A diferencia de las bombas de flujo microaxial, el concepto de ECMO-VA es proporcionar un soporte circulatorio y respiratorio integral, de manera temporal, durante los primeros días críticos a modo de terapia puente hasta la recuperación del paciente, la toma de una decisión final o hasta implantar un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI) de larga duración o proceder al trasplante.

PREGUNTA: ¿Qué evidencias justifican el uso del ECMO en el tratamiento del shock cardiogénico secundario al infarto de miocardio?

RESPUESTA: La evidencia es relativamente sólida y se detalla a continuación.

• – Evidencia en materia de eficacia. La evidencia de que disponemos en torno al ECMO-VA percutáneo como tratamiento del SC-IAM es relativamente sólida y se fundamente en 4 ECA (ECLS-SHOCK I: n = 42 pacientes; EURO SHOCK: n = 35; ECMO-CS: n = 117 y ECLS-SHOCK: n = 420)5-8. El único estudio dotado del suficiente potencial estadístico como para mostrar diferencias en la mortalidad es el ECLS-SHOCK, que incluyó a 420 pacientes aleatorizados con SC-IAM8. Según el diseño del estudio, los pacientes incluidos tenían un SC más avanzado, si tenemos en cuenta que los niveles de lactato por encima de 3 mmol/L se consideraron un criterio de inclusión. No hubo diferencias en la mortalidad al cabo de 30 días (49,0% en el grupo de control frente al 47,8% en el grupo ECMO-VA; riesgo relativo: 0,98; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,80-1,19; p = 0,81)8. Los resultados neutrales cosechados en el objetivo primario vinieron avalados por una falta de efecto en los objetivos secundarios, tales como el aclaramiento de lactato, la función renal y el uso y duración de las catecolaminas.
• La evidencia de la falta de beneficios derivados del uso del ECMO-VA se ve reforzada por un metanálisis de datos de pacientes individuales (DPI) que incorpora los resultados de los 4 ECA9. No hubo ningún beneficio significativo en la mortalidad al cabo de 30 días para los pacientes con SC-IAM tratados con ECMO-VA de forma rutinaria (45,7%) frente al grupo de control (47,7%), (odds ratio [OR] = 0.92; IC95%, 0,66-1,29)9.
• – Evidencia en materia de seguridad. En el estudio ECLS-SHOCK, el uso del ECMO-VA se asoció a una tasa de hemorragias de moderadas a graves del 23,4% frente al 9,6% del grupo de control (riesgo relativo: 2.44; IC95%, 1,50-3,95)8, un hallazgo confirmado en el metanálisis de DPI (OR = 2,44; IC95%, 1,56-3,84)9. Como se sabe que las hemorragias están asociadas con peores resultados10, dichos resultados son indicativos de que el ECMO-VA podría ser perjudicial para quienes experimentan esta complicación.

Otra desventaja habitual del ECMO-VA son las complicaciones isqué­micas periféricas asociadas. Aunque se aplicó una alta tasa (> 95%) de cánulas de perfusión anterógrada profiláctica en el ECLS-SHOCK, hubo complicaciones isquémicas (OR = 2,86; IC95%, 1,31-6,25) que se agravaron aún más en el metanálisis de los DPI (OR = 3,53; IC95%, 1,70-7,34)8,9. Los cambios que se le hicieron al ECMO-VA para facilitar la descarga del ventrículo izquierdo (VI), como ECMO-VA + Impella o ECMO-VA + balón de contrapulsación intraaórtico todavía han de ser objeto de mucha más investigación porque, a pesar de los beneficios potenciales para la recuperación del VI, podrían aumentar, más si cabe, los riesgos hemorrágicos.

Otro problema con el ECMO-VA fue que aumentaron no solo el tiempo de ventilación mecánica, sino también la estancia en la unidad de cuidados intensivos en aproximadamente 2 días, lo cual también podría haber provocado más daños que beneficios8.

P.: En relación al estudio ECLS-SHOCK, ¿qué implicaciones tienen sus resultados en la práctica clínica y cuáles cree que son las posibles limitaciones del estudio a este respecto?

R.: Si tenemos en cuenta las implicaciones del ECMO-VA en la práctica clínica habitual, con evidencias que confirman una ausencia de beneficios sobre la mortalidad, pero sí más complicaciones, nos daremos cuenta de que las guías suelen darle a esto una recomendación Clase III A que desaconseja el uso rutinario del ECMO-VA. No obstante, hay que estudiar estas limitaciones o faltas de evidencia antes de extraer conclusiones definitivas.

Sobre las limitaciones de la evidencia actual, los estudios negativos o neutrales suelen venir bien para estimular el debate, en especial, cuando los resultados no coinciden con las percepciones generales, es decir, que el ECMO-VA reduce la mortalidad secundaria al SC. Un reflejo típico entonces es argumentar, usando datos de registros, que los ECA no son válidos11.

• – Inclusión de pacientes reanimados. La alta tasa de pacientes reanimados con éxito antes de la aleatorización (> 70%) del ECLS-SHOCK podría haber sesgado los resultados del ECMO-VA ya que la lesión cerebral hipóxica no se puede ver influida positivamente por el soporte circulatorio mecánico. Tanto el shock como la hipotensión, así como los niveles altos de lactato que sobrevienen tras una reanimación podrían no estar directamente asociados a un descenso prolongado del gasto cardiaco del mismo modo que en los SC sin parada cardiaca previa . Esta selección de pacientes vendría avalada por los resultados positivos del estudio DanGer-Shock2. Se debe mencionar que el ECLS-SHOCK no requirió evidencias de menor gasto cardiaco. Como resultado del mayor riesgo a efectos de inclusión, esta tasa de reanimación fue mayor que en anteriores ECA sobre SC-IAM. Curiosamente, la mortalidad de los pacientes reanimados fue incluso numéricamente menor que en los no reanimados8. En el metanálisis de DPI, el número de pacientes reanimados fue menor sin observarse ningún beneficio9. Es importante destacar que excluir pacientes reanimados hace que los resultados de cualquier estudio fuesen menos extrapolables a todos los pacientes con cuadros compatibles con el SC.
• – El momento oportuno para el ECMO-VA. Los resultados de un metanálisis observacional sobre SC-IAM (BCIAo: n = 956; Impella: n = 203; ECMO-VA: n = 193) sugieren que iniciar el ECMO-VA antes de una intervención coronaria percutánea reduce la mortalidad12. No obstante, esto fue refutado tanto por el estudio ECLS-SHOCK como por el metanálisis de DPI8,9.

También hay otros aspectos a tener en cuenta sobre el momento oportuno para iniciar el ECMO-VA. En el ECLS-SHOCK, el ECMO-VA se inició rutinariamente inmediatamente después de la aleatorización. No termina de quedar claro si hay algún beneficio clínico asociado a las estrategias de abordaje expectante a la hora de optar, o no, por el ECMO-VA salvo si se observa un mayor deterioro clínico y hemodinámico.

P.: ¿Existe algún subgrupo que pudiese beneficiarse del ECMO en este contexto?

R.: Además de la inclusión de pacientes reanimados y de los aspectos relacionados con el momento oportuno para iniciar el ECMO-VA, el estudio ECLS-SHOCK incluyó a pacientes con cuadros de shock más graves según los signos de hipoperfusión tisular. La clasificación del shock SCAI todavía no había entrado en vigor cuando se inició del estudio y, además, la definición es dinámica, lo cual no suele permitir clasificaciones inmediatas13. La distribución de las etapas SCAI se hizo, pues, de forma retrospectiva en el ECLS-SHOCK empleando una definición post hoc modificada8. Por eso algunos sostienen que los pacientes SCAI C no estaban lo suficientemente enfermos como para beneficiarse del ECMO-VA o, por el contrario, que los pacientes en fase SCAI E estaban, ya, en una situación fútil. Con independencia de estas consideraciones, ninguna fase SCAI mostró un beneficio derivado del ECMO-VA.

La pregunta sigue siendo si subgrupos específicos de pacientes con SC-IAM se benefician del ECMO-VA, ya que las guías actuales no hacen ninguna alusión a la selección de pacientes14. Se debe mencionar que no hubo indicios de un posible beneficio de supervivencia del ECMO-VA en ninguno de los subgrupos analizados8,9.

P.: ¿Le parece necesario un nuevo estudio sobre esta cuestión?

R.: Tal y como opera, el ECMO-VA aumenta la poscarga. Se han desarrollado muchas estrategias de descarga, que, no obstante, también aumentan la invasividad y las posibles complicaciones. El ECLS-SHOCK predefinió los criterios de descarga, lo cual condujo a una tasa relativamente baja (6%) de descarga activa. Sin embargo, más pacientes del grupo ECMO-VA recibieron dobutamina, lo cual es indicativo de una descarga médica al aumentar la inotropía ventricular. Al analizar la evidencia de la descarga activa, también se debe mencionar que los posibles beneficios se generaron solo a partir de estudios observacionales retrospectivos15,16. Un reciente ECA que comparó la descarga rutinaria del VI a través una cánula auricular izquierda transeptal frente a solo el ECMO-VA no confirmó ningún efecto en la mortalidad17. Esta evidencia sugiere que necesitamos más investigaciones rigurosas antes de adoptar el ECMO-VA más el dispositivo Impella para descargas rutinarias. Respecto al poco uso de DAVI de larga duración o del trasplante cardiaco, en el ECLS-SHOCK, parecido a ECA previos, el índice de pacientes que recibieron un DAVI de larga duración o un trasplante cardiaco estuvo por debajo del 2%. Si aceptamos lo que dicen los especialistas en insuficiencia cardiaca avanzada, que suelen argumentar que el ECMO-VA es básicamente una terapia puente hasta implantar un DAVI o realizar un trasplante, entonces el estudio estaba condenado al fracaso desde el principio11. Los pacientes incluidos en ECA sobre SC-IAM suelen ser mayores y no aptos para tales estrategias de tratamiento. Además, muchos de estos pacientes tienen altas tasas de inflamación concomitante o infecciones que impiden el uso de terapias avanzadas.

En conclusión, para la gran mayoría de pacientes con SC-IAM, se debe evitar el uso rutinario inmediato del ECMO-VA. Los ECA que se realicen a partir de ahora tendrán que definir si se puede identificar algún subgrupo y si los cambios de tratamiento encaminados en reducir las complicaciones hemorrágicas e isquémicas en las extremidades o las estrategias de descarga rutinaria del VI son capaces de cambiar los resultados. Además, en la actualidad solo hay evidencias disponibles del SC-IAM y no para el SC de otras etiologías.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la preparación de este artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuáles con, en su opinión, las conclusiones que se pueden extraer de los dos estudios ORBITA1,2?

RESPUESTA: Los dos estudios ORBITA pretenden zanjar el debate sobre la utilidad de la revascularización coronaria en los pacientes con angina crónica estable y lesiones coronarias que generen isquemia en dicho territorio. El estudio ORBITA1, un ensayo clínico ciego y multicéntrico publicado en 2018, aleatorizó a 230 pacientes con angina estable y estenosis grave de un vaso (> 70%) para ser tratados con intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o recibir placebo, con el fin de valorar el alivio sintomático de la angina. Tras la inclusión en el estudio, ambos grupos recibieron una estrategia de optimización del tratamiento médico en las 6 semanas previas a la aleatorización. No se registraron diferencias significativas a los 6 meses de seguimiento en el objetivo primario de tolerancia al esfuerzo en la ergometría entre ambos grupos. Los autores concluyeron que la eficacia de los procedimientos invasivos debía ser determinada con un control con placebo únicamente (sin optimización farmacológica). Y esto es precisamente lo que pretende contestar el recién publicado estudio ORBITA-22, en el cual se distribuyeron al azar 301 pacientes en 14 centros del Reino Unido para recibir ICP o placebo, pero suspendiendo en todos la medicación antianginosa 2 semanas antes de la aleatorización. Todos los pacientes debían tener enfermedad coronaria significativa y presencia de isquemia al menos en un territorio. Ambos grupos recibieron doble antiagregación (también el grupo de placebo). El objetivo primario (valoración de angina, necesidad de medicación y eventos tras 12 semanas de seguimiento) fue favorable al grupo de ICP en comparación con el que recibió placebo, con mejoría en la ergometría de control y en las pruebas de calidad de vida. Los autores concluyen que, en los pacientes con angina estable, enfermedad coronaria y evidencia de isquemia en ese territorio que no reciben medicación antianginosa, el ICP reduce los síntomas de angina en comparación con el placebo.

En mi opinión, ambos estudios vienen a corroborar dos cuestiones: por un lado, que el tratamiento de primera elección en los pacientes con angina estable es la medicación oral optimizada; y por otro, que en aquellos que mantengan la angina o sufran efectos secundarios por el tratamiento, el ICP mejora sus síntomas, su capacidad de esfuerzo y su calidad de vida.

P: ¿Cuáles serían los aspectos más críticos de estos dos estudios?

R: Metodológicamente son dos estudios muy bien realizados, pero ambos con muy pocos pacientes. En el estudio ORBITA1 el reclutamiento no fue sencillo (230 pacientes en 4 años, en 5 centros importantes del Reino Unido), lo que supone un sesgo de selección de pacientes (en general, pacientes menos graves). La estimación de la enfermedad coronaria fue visual (lesiones > 70%), sin uso de imagen intracoronaria, y no siempre lesiones proximales, seguramente con mayor carga isquémica. Por último, el 85% de los pacientes no tratados con ICP acabaron recibiendo revascularización coronaria percutánea en el seguimiento.

El estudio ORBITA-22 subsanó algunas de estas limitaciones al utilizar imagen intravascular y fisiología coronaria, que identifica lesiones realmente significativas y evita el tratamiento de lesiones no graves desde el punto de vista funcional, lo que reduce los eventos en el seguimiento3-5. Sin embargo, una vez más, y en 14 centros, incluir 300 pacientes costó más de 4 años. Se han criticado aspectos éticos del estudio, pues la comparación frente a placebo y no frente al tratamiento médico óptimo dejaba al grupo de placebo sin tratamiento alguno para la angina, y se sometía a un riesgo de sangrado innecesario a estos pacientes por la doble antiagregación. No obstante, parece pertinente la realización del estudio de este modo, pues se había puesto en controversia la utilidad real del ICP, e incluso las bases de la fisiología coronaria, ante los resultados del estudio ORBITA1, al sugerir que aumentar la reserva fraccional de flujo coronario en un territorio isquémico no tenía ningún impacto. Esto ha quedado aclarado en el estudio ORBITA-22.

Por último, el infarto periprocedimiento sigue siendo el punto débil del intervencionismo coronario en todos los ensayos clínicos. La definición de «infarto periprocedimiento» incluye desde infarto con Q en relación con pérdida de ramo epicárdico hasta una elevación leve de la troponina (el umbral es 5 veces el límite superior, según la definición vigente6) por alguna complicación durante el intervencionismo potencialmente tratable con buen resultado final (disección de rama, fenómeno de no reflujo, compromiso temporal del flujo, etc.). Esto, sin duda, penaliza siempre las opciones de revascularización (percutáneas o quirúrgicas) en todos los ensayos clínicos, y sería conveniente una diferenciación del tipo de infarto con más implicaciones pronósticas.

P: ¿Qué cree que aportan estos dos estudios respecto al mucho más amplio ensayo ISCHEMIA?

R: El estudio ISCHEMIA7, publicado en 2020, fue mucho más grande, con más de 5.000 pacientes con enfermedad coronaria estable y presencia de isquemia moderada o grave, a los que se aleatorizó a estrategia inicial invasiva con coronariografía y revascularización, cuando era preciso, añadida al tratamiento médico, o a una estrategia conservadora de inicio, con tratamiento médico solo y angiografía si este era insuficiente. El objetivo del estudio era la valoración pronóstica, no sintomática, con un combinado de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o parada cardiaca resucitada. Tras una mediana de seguimiento de 3,2 años no se estableció que una estrategia invasiva de inicio, en comparación con una estrategia conservadora, redujera el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares o de muerte por cualquier causa.

Dejando de lado las limitaciones y posibles críticas al estudio ISCHEMIA7, como son las dificultades del reclutamiento, unos criterios de inclusión muy rigurosos, la ausencia de isquemia grave en un porcentaje elevado de los casos, y que el 25% de los pacientes en el grupo de tratamiento conservador finalmente recibieron revascularización, lo que está claro es que el objetivo de este estudio es muy distinto del que se plantearon los estudios ORBITA y ORBITA-2.

En general, el pronóstico de los síndromes coronarios crónicos es bueno y resulta difícil demostrar diferencias en cuanto al pronóstico en este subgrupo de pacientes tras un seguimiento medio de algo más de 3 años. Además, el estudio ISCHEMIA incluyó un grupo de pacientes heterogéneos en ciertos aspectos, y excluyó a aquellos con enfermedad coronaria más grave (como enfermedad de tronco común) o con disfunción ventricular, en los que se sabe que el impacto pronóstico de la revascularización es mayor.

Otra cuestión es la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida. De hecho, los autores del estudio ISCHEMIA7 reportaron la implicación clínica y en términos de calidad de vida. Pese a que un 35% de los pacientes estaban asintomáticos, la estrategia invasiva se asoció a una mejoría de la calidad de vida relacionada con la angina, sobre todo en aquellos con revascularización completa8. Esta diferencia fue mayor para los pacientes sintomáticos.

Los estudios ORBITA se centran en la mejoría sintomática de los pacientes con síndromes coronarios crónicos, pero con muchos menos pacientes y menos tiempo de seguimiento para poder probar una mejoría en la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida, que sí se observa en los objetivos secundarios del estudio ISCHEMIA.

P: Basándose en todas esas evidencias, ¿cuáles son las ventajas del abordaje invasivo frente al conservador?

R: No se ha podido demostrar que en los pacientes con síndromes coronarios crónicos exista una ventaja del abordaje invasivo como primera elección frente al abordaje conservador. El tratamiento de base para los pacientes con angina crónica es el tratamiento médico óptimo. De hecho, así lo indican las guías de práctica clínica, y la publicación de los estudios ORBITA no las ha modificado en absoluto.

Sin embargo, tampoco deberíamos tener dudas, considerando los resultados de estos estudios, en cuanto a que el ICP debería ser la opción terapéutica en aquellos pacientes que no controlan sus síntomas con medicación, que presentan efectos secundarios a esta o, incluso, que simplemente no desean seguir tomando fármacos para controlar sus síntomas. La revascularización de estos pacientes es una posibilidad con buenos resultados y mejoría de los síntomas.

Habrá que esperar a disponer de seguimientos a más largo plazo del estudio ISCHEMIA7 para evaluar si la revascularización coronaria en pacientes con angina crónica estable puede tener algún impacto pronóstico. Por el momento, no tenemos evidencias para afirmarlo, pero sí sabemos que los pacientes incluidos en el estudio que fueron tratados con revascularización completa tuvieron menos eventos (muerte de causa cardiovascular o infarto de miocardio) en el seguimiento que los que recibieron revascularización incompleta o abordaje inicial conservador9. Además, los infartos en el seguimiento (separándolos de los periprocedimiento con las connotaciones mencionadas) fueron menores en el grupo con estrategia inicial invasiva10.

Por último, hay que tener en cuenta que en los tres estudios se incluyen pacientes con síndromes coronarios crónicos en general de bajo riesgo, en su mayoría con isquemia claramente demostrada, pero de grado moderado, y afectación de un solo vaso en la mayoría de los casos, de manera que sus resultados no son extrapolables a pacientes con enfermedad coronaria más compleja, como afectación multivaso, lesiones de tronco común o disfunción ventricular asociada11. Por ello, es importante la identificación y la caracterización correctas de la enfermedad coronaria, lo cual casi siempre precisa una coronariografía no invasiva, o invasiva si la primera no es clara. Otra guerra distinta es si, una vez valorada correctamente la enfermedad coronaria, se requiere o no la revascularización del enfermo o el abordaje conservador de sus lesiones para mejorar sus síntomas, o si el tipo de enfermedad coronaria, por su extensión o gravedad y por el territorio miocárdico en riesgo, necesita un abordaje más agresivo, con revascularización percutánea o quirúrgica.

P: ¿Qué indicaciones considera en la práctica clínica para decidir un abordaje invasivo en un paciente con angina estable?

R: Los resultados obtenidos en los estudios ORBITA mantienen el tratamiento médico como primera opción para los pacientes con angina crónica y relegan el abordaje invasivo a aquellos con síntomas no corregibles pese al tratamiento médico óptimo. Esta sería, por tanto, su indicación en la angina crónica estable. Sin embargo, tales resultados no son extrapolables a los pacientes con enfermedad multivaso y con isquemia grave, de manera que sería un error tomarlos como referencia para dejar de realizar coronariografías, lo que podría implicar dejar de revascularizar a pacientes con mayor riesgo que el que dictaminan sus síntomas. Por lo tanto, y como siempre en medicina, habría que valorar individualmente a cada paciente para determinar quiénes, en función no solo de sus síntomas, sino también de múltiples factores, precisan un abordaje invasivo más precoz. Tendremos que esperar a disponer de resultados a más largo plazo, incluso para estos pacientes de menor riesgo por su menor carga isquémica, para ver cómo termina la película.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con financiación para la elaboración de este artículo.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflictos de intereses.

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