A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: Las guías han elevado el nivel de recomendación a clase I para el uso de imagen intravascular durante los procedimientos de revascularización percutánea de lesiones complejas. ¿Puede explicarnos muy sucintamente en qué se fundamenta esta modificación?

RESPUESTA: El beneficio clínico de la revascularización guiada por imagen intracoronaria ha sido evaluado en diversos estudios clínicos, incluyendo registros observacionales, ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis1,2. Sin embargo, ha sido la publicación de tres grandes ensayos clínicos aleatorizados lo que ha fundamentado esta actualización en las guías de práctica clínica. En primer lugar, el estudio RENOVATE-COMPLEX-PCI3 evaluó el impacto clínico de una estrategia de revascularización guiada por imagen intracoronaria (ecografía intravascular [IVUS] o tomografía de coherencia óptica [OCT]) frente a angiografía en lesiones coronarias complejas. Una de las fortalezas de este estudio son los criterios de inclusión, ya que abarca un grupo heterogéneo, pero bien representado, de lesiones complejas más allá del tronco coronario izquierdo, como son bifurcaciones verdaderas, oclusión crónica total, enfermedad coronaria larga, angioplastia multivaso, implante de 3 o más stents, calcificación grave, reestenosis en el interior del stent y lesiones ostiales. La revascularización guiada por imagen (74% con IVUS y 26% con OCT) se asoció a una reducción del 36% del objetivo combinado de muerte, infarto y necesidad de nueva revascularización. En esta misma línea, el estudio OCCUPI4 mostró la superioridad de la OCT en comparación con la angiografía como guía en el intervencionismo complejo, con una reducción del 38% en la tasa de eventos cardiacos adversos mayores al año de seguimiento. Finalmente, en el estudio ­OCTOBER5 también se halló una reducción del objetivo primario de muerte, infarto y necesidad de nueva revascularización con el empleo de OCT en un grupo seleccionado de lesiones complejas como son las bifurcaciones coronarias verdaderas.

P: Según los datos del registro de actividad de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC), la imagen intravascular se emplea en el 15% de los pacientes tratados con revascularización percutánea. ¿Cree que esta nueva recomendación hará que aumente esa cifra? ¿Cuáles son las barreras para una mayor implementación de estas técnicas?

R: Los datos del registro de actividad de la ACI-SEC muestran un crecimiento progresivo y constante del uso de la imagen intracoronaria, pero quizás por debajo de lo esperado6, y también reflejan una adopción desigual del uso de la imagen según los centros, que oscila entre el 8% y el 36%. Desde luego, la evidencia científica robusta que avala la reciente indicación de clase I tendrá un impacto positivo en el empleo de la imagen. Sin embargo, existen varios factores que explican la infrautilización de estas técnicas. El primero es el consumo de tiempo: muchas salas de hemodinámica soportan una gran carga asistencial y la realización de imagen puede constituir en muchos casos un incremento en el tiempo del procedimiento. Sin embargo, su uso sistemático, perdiendo el carácter excepcional, reduce el tiempo de montaje y su interpretación. Otro factor importante es el económico: cada vez es mayor la dotación económica necesaria para llevar a cabo los diversos procedimientos de las unidades y, quizás erróneamente, se prescinde de la imagen como un recorte económico en los procedimientos coronarios. En esta línea, el reciente análisis de coste-efectividad del estudio RENOVATE-COMPLEX-PCI sugiere que el empleo de la imagen intracoronaria es más rentable que realizar solo angiografía en lesiones coronarias complejas, al reducir los costes médicos acumulados y mejorar la calidad de vida a largo plazo7.

P: La nueva recomendación está indicada, en general, para lesiones complejas, pero luego destaca, en particular, las lesiones del tronco común, las bifurcaciones verdaderas y las lesiones largas. ¿Puede matizar cuáles son, a su juicio, las lesiones que más se beneficiarían del uso de imagen intravascular en el tratamiento?

R: El mayor beneficio de la imagen intracoronaria se encuentra en los procedimientos que acarrean mayores eventos adversos durante el seguimiento, como son las lesiones complejas, principalmente del tronco coronario izquierdo, la enfermedad coronaria larga y las bifurcaciones verdaderas. Bien sea por la complejidad técnica del intervencionismo o por conllevar una mayor área de miocardio en riesgo, es en estos escenarios donde obtenemos un mayor beneficio asociado al uso de la imagen como guía del intervencionismo coronario, aunque serían necesarios futuros estudios para identificar qué tipo de pacientes y qué tipo de lesiones se benefician más de la imagen intracoronaria y establecer si existen diferencias en los resultados entre el empleo de OCT e IVUS. En esta línea, el estudio ILLUMIEN IV8 trató de evaluar el impacto del empleo de OCT no solo en procedimientos con complejidad anatómica, sino también en población de riesgo, como son los pacientes diabéticos. Se observó una mejor expansión del stent (área mínima del stent) en el grupo guiado por OCT, pero esto no se tradujo en una reducción de los eventos clínicos en comparación con la angiografía a los 2 años de seguimiento.

P: La complejidad de las intervenciones no viene dada solo por la complejidad anatómica, pues sabemos que hay situaciones clínicas que imponen dificultades. A su juicio, ¿cuáles serían los escenarios o factores clínicos que deberían animar a utilizar la imagen intravascular para optimizar los procedimientos?

R: Tradicionalmente, el empleo de la imagen intracoronaria se ha asociado a la guía en el intervencionismo coronario complejo. Sin embargo, la imagen no solo nos apoya en el intervencionismo, sino también en el diagnóstico de la enfermedad coronaria, y en este sentido tiene un papel cada vez más protagonista. Por un lado, la imagen es un pilar fundamental en el diagnóstico etiológico del infarto agudo de miocardio con enfermedad coronaria no obstructiva, que presenta una tasa de eventos adversos mayores (muerte o reinfarto) en torno al 5% al año9. Y, por otro lado, cada vez es mayor la evidencia científica que muestra el impacto pronóstico de la presencia de placas vulnerables en lesiones no culpables, en las que la imagen intracoronaria es fundamental para su evaluación. Aunque hoy en día no existe ninguna recomendación sobre qué pacientes se benefician de este análisis y cuál debe ser la estrategia terapéutica, sin duda en los próximos años asistiremos a una evaluación más global del paciente que nos permitirá estratificar mejor el riesgo tras un evento coronario.

P: En su caso, de manera general, ¿cuándo usa la imagen intravascular?

R: De sobra son conocidas las limitaciones de la angiografía, que únicamente nos aporta un luminograma en 2 dimensiones, pero, como ya hemos comentado, el mayor beneficio de la imagen intracoronaria radica en las lesiones más complejas. En este sentido, parece preceptivo su empleo en 4 escenarios muy concretos: el intervencionismo sobre el tronco coronario izquierdo, el fallo del stent (trombosis o reestenosis), la oclusión total crónica y las lesiones calcificadas u ostiales. En todos ellos, la imagen caracterizará la lesión y nos guiará en el implante óptimo del stent, y además determinará la técnica percutánea o las herramientas que deben emplearse durante el procedimiento. Sin embargo, tan importante es el tipo de lesión sobre la que vamos a emplear la imagen como en qué momento la vamos a utilizar: debemos maximizar su uso recurriendo a ella desde el inicio de procedimiento y no usarla solo para constatar un buen resultado. Dejando a un lado el papel de la imagen en el intervencionismo coronario, debemos destacar su utilidad puramente diagnóstica, fundamental en el infarto agudo de miocardio con enfermedad coronaria no obstructiva, donde la realización de imagen, principalmente la OCT, establece el diagnóstico etiológico en cerca del 50% de los casos.

P: Si emplea imagen, ¿cuándo prefiere IVUS y cuándo OCT?

R: Ambas técnicas no son contrapuestas, sino más bien complementarias, debido a sus diferencias tecnológicas, por lo que debemos adaptar su uso a cada escenario concreto, sin olvidar la experiencia del operador y la disponibilidad de cada una. La OCT aporta una mayor rapidez de adquisición y posee 10 veces más resolución que la IVUS, permitiéndonos visualizar con mayor claridad la superficie intimal. Todo ello la convierte en la técnica de elección para la caracterización de la placa, especialmente en la evaluación de la placa vulnerable y del fracaso del stent. Además, es la técnica de referencia para la caracterización del calcio, al permitir tanto la cuantificación del arco como su grosor en la mayoría de los casos. La IVUS, por su parte, ofrece una mayor profundidad del vaso, visualizando sus capas más profundas en ausencia de calcio, y no necesita la eliminación de sangre para su adquisición, por lo que se convierte en una técnica especialmente útil en la enfermedad del tronco coronario izquierdo ostial, la disección coronaria, el intervencionismo sobre oclusión crónica total, donde la creación de trayectos subintimales nos disuade de la administración de contraste, y en pacientes con enfermedad renal crónica, en los que queremos limitar la administración de contraste.

En este sentido, los resultados del estudio OCTIVUS10 proporcionaron información sobre la eficacia comparativa del intervencionismo coronario guiado por OCT y por IVUS. Ambas pueden emplearse con seguridad y eficacia en la inmensa mayoría de los procedimientos, con resultados comparables a corto y largo plazo.

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BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: Nos gustaría conocer su interpretación del ensayo PREVENT1. ¿Cree que puede cambiar la práctica clínica del tratamiento de las placas vulnerables?

RESPUESTA: El estudio PREVENT es el primer estudio con poder estadístico para hallar diferencias clínicas sobre el tratamiento preventivo con implantación de stent en placas vulnerables funcionalmente no significativas (valor de reserva fraccional de flujo [FFR] > 0,80, obtenida mediante guía de presión intracoronaria)1. El estudio incluyó pacientes con placas vulnerables, diagnosticadas con distintas técnicas de imagen intracoronaria, que fueron aleatorizados para recibir tratamiento con stent o tratamiento médico óptimo. De las 5.500 lesiones evaluadas en el estudio, unas 2.000 fueron funcionalmente significativas (FFR ≤ 0,80), y de las 3.500 lesiones restantes (funcionalmente no significativas), un total de 1.600 (45%) presentaron criterios de placa vulnerable y se incluyeron en el estudio. Tras 2 años de seguimiento, el objetivo primario (compuesto de muerte de causa cardiaca, infarto del vaso diana, revascularización del vaso diana u hospitalización por angina inestable) se observó en el 0,4% del grupo intervencionista y en el 3,4% del grupo control (diferencia estadísticamente significativa). A pesar de este resultado tan favorable, el estudio PREVENT presenta limitaciones importantes que llevan a cuestionar la implantación de esta práctica en el día a día.

Primero, más del 80% de los pacientes del estudio PREVENT fueron incluidos con un síndrome coronario crónico (SCC). Si atendemos al razonamiento de que el tratamiento preventivo con implantación de stent en las placas vulnerables es prevenir la rotura de la placa y, por tanto, reducir el riesgo de un síndrome coronario agudo (SCA), entonces se ha incluido una población con bajo riesgo de padecer un evento isquémico en el seguimiento. Para poner en contexto el riesgo residual de un paciente coronario debidamente tratado nos remitimos al registro internacional CLARIFY2. En este registro, con 32.000 pacientes, aquellos con SCC que nunca habían padecido un SCA presentaron un riesgo de infarto no mortal o de muerte de causa cardiaca del 6,4%, mien- tras que en los pacientes con antecedente de infarto este riesgo fue del 9,1% a 5 años de seguimiento (diferencia estadísticamente significativa).

Segundo, en el estudio PREVENT se utilizaron 3 técnicas de imagen intracoronaria distintas para el diagnóstico de placa vul- nerable, cualquiera de ellas a elección del operador que realizaba la prueba según su experiencia: ecografía intravascular (IVUS), espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) o tomografía de coherencia óptica (OCT). Además, se marcaron distintos criterios de placa vulnerable dependiendo de la técnica empleada, con lo que muy probablemente se incluyeron diferentes tipos anatómicos de placa. De modo general, prácticamente un 60% de las placas vulnerables incluidas fueron definidas con IVUS por un área luminal mínima < 4 mm² y una carga de placa > 70%, y no hay ninguna mención a la composición de la placa. Sabemos que la inmensa mayoría de las lesiones causantes de un SCA son placas fibrolipídicas que presentan rotura de la capa fibrosa (fina) que recubre su núcleo necrótico3. Las placas fibrosas, fibrolipídicas de capa gruesa o fibrocalcificadas no suelen causar SCA, y se asocian más a los SCC. Probablemente, en el estudio PREVENT se ha sobreindicado el tratamiento preventivo con stent de muchas placas que no cumplen estos requisitos de placa vulnerable, debido al uso de una técnica de imagen intravascular inapropiada y a elegir unos criterios de placa vulnerable que no se corresponden con el tipo de placas que causan un SCA.

Finalmente, en el estudio PREVENT todo el beneficio clínico observado a favor del tratamiento mecánico de las placas vulnerables se debe a una reducción en el número de revascularizaciones y hospitalizaciones por angina inestable, sin apreciar diferencias significativas en el riesgo de infarto no mortal o de muerte de causa cardiaca, incluso tras 7 años de seguimiento. Gracias al estudio FAME 14, que incluyó pacientes con SCC que presentaban enfermedad coronaria multivaso, sabemos que guiar la revascularización por la medición de la FFR reduce el número de lesiones que tratar (alrededor del 40%), y que el tratamiento médico óptimo (sin stent) de estas lesiones funcionalmente no significativas tiene una eficacia similar a la revascularización de todas las lesiones guiada solo por angiografía, siendo además seguro y coste-efectivo a 5 años de seguimiento. Retomando el estudio PREVENT, revascularizar de manera preventiva y electiva un 45% de las lesiones funcionalmente no significativas (FFR > 0,80) que presentan criterios de placa vulnerable para evitar solo un 3% de revascularizaciones (por indicación clínica) durante 7 años de seguimiento no parece tener un gran beneficio clínico, y sí una dudosa relación coste-efectividad. Para cambiar la práctica clínica es necesario obtener resultados con reducciones de infarto no mortal y de muerte de causa cardiaca en el seguimiento.

P.: Muy resumidamente, ¿cuál es el estado de la evidencia para intervenir mecánicamente sobre una placa coronaria que no genera compromiso de flujo, pero que muestra características de vulnerabilidad?

R.: La evidencia científica sobre la implantación preventiva de stents en placas coronarias funcionalmente no significativas que presentan características de placa vulnerable es muy escasa. Los estudios post hoc de pacientes valorados con OCT antes del implante de un stent y en seguimiento muestran que la implantación de stents sobre placas de fibroateroma de cápsula fibrosa fina (también conocidas como placas vulnerables) provoca una cicatrización (de neoíntima) que rodea los struts y engruesa la capa fibrosa, disminuyendo potencialmente el riesgo de rotura de la placa5.

Hasta el momento, solo 2 estudios prospectivos y aleatorizados han investigado la utilidad del stent sobre placas vulnerables: los estudios PROSPECT-ABSORB6 y PREVENT1. En ambos se han encontrado diferencias significativas a favor de la intervención mecánica. No obstante, como ya se ha comentado, en los dos trabajos existen limitaciones importantes con respecto al número de pacientes incluidos (suma inferior a 2.000), la técnica de imagen intracoronaria elegida para definir la placa vulnerable (mayoritariamente IVUS) y los objetivos clínicos que no son adecuados para valorar su eficacia (beneficio clínico obtenido por una reducción de la necesidad de revascularización y no por una reducción de la tasa de infarto no fatal o de muerte de causa cardiaca).

También merece la pena mencionar un estudio piloto sobre el uso de balones recubiertos de fármaco para el tratamiento de las placas vulnerables: el estudio DEBuT-LRP7. Incluyó 18 pacientes que fueron valorados con NIRS durante el procedimiento índice y tras 9 meses, y sus resultados muestran que la cantidad de lípido disminuyó sin afectar al tamaño del lumen. No obstante, se requerirá mucha más evidencia para plantear este tratamiento en placas vulnerables.

P.: En la práctica clínica, hoy en día, ¿qué pacientes podrían ser candidatos a esa estrategia, si es que considera que hay algún perfil?

R.: No hay una respuesta clara a esta pregunta. Lo que sí sabemos es que la arteriosclerosis es una enfermedad progresiva. Los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria que no reciben tratamiento hipolipemiante, o que reciben un tratamiento hipolipemiante no intensivo, muestran una progresión del acúmulo de placa de alrededor de un 1% cada 2 años8,9. Se estima que solo el 65% de los pacientes que reciben tratamiento hipolipemiante intensivo capaz de disminuir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) a cifras < 70 mg/dl logran detener el proceso de acúmulo lipídico e incluso reducir el porcentaje de ateroma en estudios seriados con IVUS8,10. También cabe destacar que descensos más marcados del colesterol LDL se asocian a cambios en la composición de la placa y a un engrosamiento de la capa fibrosa de placas vulnerables en estudios seriados con OCT11. Por estos motivos, las últimas guías de práctica clínica recomiendan disminuir el colesterol LDL a valores < 55 mg/dl en pacientes con antecedentes de enfermedad (clínica) arteriosclerótica y a < 40 mg/dl en pacientes con eventos clínicos recurrentes12.

No obstante, en nuestro medio, el porcentaje de pacientes que llegan a los niveles recomendados por las guías de práctica clínica es solo de alrededor del 30%, e incluso menor en los pacientes de muy alto riesgo13. Por lo tanto, aunque hay que priorizar la implementación de tratamientos hipolipemiantes intensivos en el mundo real de acuerdo con las guías de práctica clínica, también hay que reconocer que en muchos pacientes estos tratamientos van a resultar insuficientes, en especial en aquellos con un SCA.

En mi opinión, los pacientes con SCA representan la mejor población para plantear esta estrategia de estabilización mecánica sobre placas vulnerables. Los pacientes afectos de un SCA (por rotura de placa) tienen un tipo de arteriosclerosis agresiva con mucha carga de placa y con mayor número de placas vulnerables que los pacientes con SCC3. Esto les convierte en candidatos ideales para la «caza» de placas vulnerables con técnicas de imagen intravascular, tanto de la arteria causante del infarto como del resto de los vasos.

P.: Explíquenos en pocas palabras el ensayo VULNERABLE, que lidera junto con Enrique Gutiérrez Ibañes, y cuál es su estado actual.

R.: Desde el Grupo de Trabajo de Técnicas de Diagnóstico Intracoronario de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología se ha impulsado la realización del estudio VULNERABLE14. Se trata de un estudio aleatorizado, controlado y simple ciego en el que van a participar más de 40 centros españoles. Pretende valorar unos 2.000 pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST que presenten lesiones no culpables angiográficamente intermedias (diámetro de estenosis del 40-69%). Todas las lesiones elegibles se interrogarán con guía de presión, y aquellas en las que se demuestre un valor de FFR ≤ 0,80 se tratarán con stent y serán consideradas como fallo de selección. El resto de las lesiones (con FFR > 0,80) serán investigadas con OCT y se buscarán las características de vulnerabilidad. Las lesiones que no reúnan características de vulnerabilidad se abordarán médicamente, pero recibirán seguimientos periódicos para valorar eventos adversos (dentro del denominado Registro VULNERABLE). Finalmente, el estudio pretende incluir un total de 600 lesiones con FFR negativo, pero con características de vulnerabilidad por OCT, que serán aleatorizadas 1:1 a tratamiento con stent o tratamiento médico óptimo (dentro del ensayo clínico VULNERABLE). El seguimiento planeado para los pacientes del registro y del ensayo clínico es de 4 años. El estudio VULNERABLE es el primer estudio con poder estadístico para valorar el beneficio clínico del tratamiento preventivo con stent de lesiones no culpables que presentan características de vulnerabilidad por OCT, que en nuestra opinión es la mejor técnica de imagen intracoronaria para el diagnóstico de este tipo de placas.

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Sin financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial.

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BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: Nos gustaría conocer su interpretación del ensayo PREVENT1. ¿Cree que puede cambiar la práctica clínica del tratamiento de las placas vulnerables?

RESPUESTA: El estudio PREVENT1 es un ensayo clínico abierto, que compara la intervención coronaria más tratamiento médico óptimo frente a solo tratamiento médico óptimo en pacientes con placas vulnerables de alto riesgo sin limitación del flujo. Este estudio ha demostrado, en el grupo de intervención coronaria más tratamiento médico óptimo, una reducción del RR del 46% (odds ratio = 0,54; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,33-0,87; p = 0,0097]) para el objetivo primario (un compuesto de muerte por causas cardiacas, infarto de miocardio en el vaso diana, revascularización del vaso diana impulsada por isquemia u hospitalización por angina inestable o progresiva) 2 años después de la aleatorización. Además, este efecto se mantuvo en cada uno de los compuestos del objetivo primario, así como durante todo el seguimiento del estudio.

En las guías de práctica clínica actuales no está indicada la intervención coronaria para este tipo de lesiones, y este estudio abre la puerta a la reflexión sobre una serie de aspectos.

Podríamos cuestionar si lo que realmente se está evaluando en este ensayo es un tratamiento preventivo focal de la placa vulnerable (que, por concepto actual, es lo que está haciendo) o si debería considerarse este abordaje como un verdadero tratamiento focal, si tomamos la placa vulnerable como «placa con enferme- dad». Hasta ahora, el tratamiento intervencionista de las placas de ateroma coronarias se ha basado en la presencia o no de una limitación significativa del flujo, sin considerar la estructura de la placa ni su composición, pero sabemos que la evolución de las placas es muy variable y depende de muchos factores, entre ellos el estado proinflamatorio. Los pacientes incluidos en el estudio tenían placas vulnerables de alto riesgo, es decir, placas susceptibles de romperse, pero que no limitaban el flujo. Sin embargo, el tratamiento focal más el tratamiento médico puede mejorar el pronóstico.

En cuanto al control de los factores de riesgo, parece no haber diferencias entre ambos grupos del estudio, lo que podría interpretarse como que el tratamiento intervencionista precoz con tratamiento médico óptimo sería la opción más eficaz. Sin embargo, no tenemos datos del estado inflamatorio de los pacientes, los niveles de otras fracciones lipídicas –como la lipoproteína (a)– ni los hábitos de vida, como la dieta, que pueden ser variables para tener en cuenta en la progresión de la placa de ateroma y su vulnerabilidad. Por otro lado, el tratamiento médico óptimo considerado en el estudio resulta algo escaso, al no considerar terapias que han demostrado mejorar el pronóstico cardiovascular en estos pacientes, como son los fármacos inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Tampoco se puede obviar el mayor porcentaje de pacientes con doble antiagregación en el grupo de intervención, que podría favorecer los resultados en este.

Es un estudio que quizá no cambie la práctica clínica de manera sistemática, por ser inabordable una estrategia global de estudio de todas las placas vulnerables, pero sí nos debe hacer reflexionar sobre la necesidad de evaluar la ateroesclerosis coronaria más allá de la estenosis visual, para identificar a los pacientes de mayor riesgo que necesiten una estrategia global, con intervencionismo y tratamiento médico óptimo.

P: ¿Podría resumirnos el estado de la evidencia para el efecto del tratamiento farmacológico de las placas vulnerables?

R: Existen estudios sobre reducción de la placa con diferentes abordajes en el control de los factores de riesgo2, pero los más recientes, realizados con técnicas de imagen más avanzadas, ponen de manifiesto no solo la modificación del volumen y del contenido de la placa, sino también de su composición y estabilidad.

El estudio PACMAN-AMI3 demostró que el tratamiento con alirocumab (150 mg quincenal) más rosuvastatina (20 mg) reducía el volumen de la placa y su contenido lipídico, y aumentaba la capa fibrosa de las lesiones no culpables. El evolocumab también redujo el volumen de la placa en el estudio GLAGOV4 y mejoró la composición en el estudio HUYGENS5.

En el estudio ARQUITECH6, en pacientes con hipercolesterolemia familiar sin enfermedad ateroesclerótica, el tratamiento hipolipemiante intensivo con alirocumab (150 mg) más estatinas estabilizó la placa de ateroma medida por coronariografía no invasiva.

Aunque los estudios de reducción de la placa con estatinas han sido favorables, los resultados obtenidos en la estabilización con la adición de inhibidores de la PCSK9 ha sido mejores, probablemente por la posibilidad de lograr menores concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y por su actuación en diferentes vías metabólicas2.

En cuanto a otros fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, existe cierta controversia con los omega-3, pero en el estudio EVAPORATE7 el icosapento de etilo demostró una reducción del volumen de la placa, aunque sin datos sobre su composición. El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)8 se ha asociado a un aumento de la densidad del espesor de la capa fibrosa y a una reducción del arco lipídico y del grado de macrófagos evaluado por tomografía de coherencia óptica en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad multivaso no obstructiva.

Los estudios con fármacos antihipertensivos no han sido consistentes respecto a la reducción del volumen y la composición de la placa2. Y los fármacos antiinflamatorios, como la colchicina9, han demostrado reducir el volumen de la placa de baja atenuación en la angiografía coronaria no invasiva.

El abordaje farmacológico de la placa vulnerable es el tratamiento utilizado en prevención cardiovascular, aunque la evidencia más contundente en los estudios clínicos de estabilización de la placa la tiene el tratamiento hipolipemiante intensivo, que consigue reducciones de LDL más significativas. No obstante, debemos considerar que los resultados positivos de los estudios clínicos, tanto de cambios de estilo de vida como de terapias farmacológicas que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares, pueden deberse en parte a una estabilización de la placa.

P: Tradicionalmente, la modulación del tratamiento en prevención secundaria ha estado condicionada por las cifras de lípidos, de hemoglobina glucosilada o de presión arterial, entre otros factores. ¿Considera que debe modularse también por la presencia de placas de morfología vulnerable? En caso afirmativo, ¿de qué modo lo haría?

R: Las guías de práctica clínica actuales no hacen ninguna mención especial a la presencia de placas de alto riesgo ni a las posibilidades de tratamiento específico.

La valoración del riesgo cardiovascular por las puntuaciones actuales marca el abordaje farmacológico de los pacientes. En aquellos sin evento previo, los objetivos de tratamiento para el control de LDL y de la presión arterial dependerán de la categoría del riesgo. Sin embargo, en aquellos con enfermedad car­dio- vascular establecida o riesgo equivalente (muy alto riesgo), los objetivos son iguales en todos los pacientes.

Para poder contestar esta pregunta debemos tener claro el concepto de placa vulnerable: aquella que tiene más probabilidad de disrupción y trombosis, teniendo como consecuencia una mayor probabilidad de causar un evento cardiovascular adverso10. La presencia o no de placa vulnerable determina la utilización de técnicas diagnóstica invasivas o no, que tienen ciertas limitaciones. En todo caso, no son pruebas con gran disponibilidad que nos permitan hacer una evaluación global de todos los pacientes para la reclasificación del riesgo, y además las placas son dinámicas y pueden cambiar por muchos factores.

Si tuviéramos técnicas accesibles y fiables que identificaran las placas vulnerables, que pudieran conllevar un cambio en el tratamiento, podrían ser útiles en pacientes con riesgo vascular moderado o alto, utilizando técnicas no invasivas, para plantear un cambio de objetivos terapéuticos. Sin embargo, en la actualidad esto no es posible y habría que identificar otros criterios de riesgo para identificar a los pacientes que más podrían beneficiarse de esta estrategia. Para aquellos con sintomatología y con indicación de coronariografía invasiva por enfermedad cardiovascular establecida cabría plantearse el estudio de las placas vulnerables de forma invasiva, a la vista de los resultados del estudio PREVENT1, ya que podría considerarse el tratamiento focal de la placa, identificando igualmente criterios de riesgo que faciliten y agilicen la evaluación.

P: En el momento actual, ¿qué puede aportar la imagen no invasiva en la identificación de este tipo de placas?

R: La coronariografía no invasiva por tomografía computarizada es una técnica en auge para el estudio de la placa, con la que se pueden evaluar el grado de estenosis, el grado de calcificación y la morfología. Se ha demostrado que hay correlación entre la magnitud de la atenuación de la placa y los eventos cardiovasculares2. Esta técnica tiene las ventajas de no ser invasiva y de permitir visualizar todas las coronarias más fácilmente, pero su precisión es menor que la de las técnicas de imagen invasivas11. En las últimas guías de práctica clínica para el síndrome coronario crónico tiene una indicación IA para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad baja o moderada12.

La resonancia magnética puede evaluar el espesor coronario, la estenosis y el remodelado de la placa, pero se necesita más experiencia con la técnica y tiempo de realización2. La tomografía por emisión de positrones puede detectar áreas de inflamación y calcificación, pero con ciertas limitaciones en la evaluación en la placa. La unión de las tres técnicas podría darnos información muy útil, pero, en la actualidad, las técnicas de imagen no invasivas para la detección de placa vulnerable tienen limitaciones. La coronariografía no invasiva es la más desarrollada, aunque con un acceso irregular en función de cada centro.

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BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿En qué pacientes con shock cardiogénico por infarto se está indicando actualmente el oxigenador extracorpóreo de mem- brana (ECMO) en su centro?

RESPUESTA: En el proceso de toma de decisiones sobre qué pacientes se pueden beneficiar de un dispositivo de asistencia circulatoria tipo ECMO cuando ingresan por un infarto agudo de miocardio (IAM) que se complica con shock cardiogénico intervienen muchos factores. Los que hacen referencia a la gravedad del shock son cuantificables y se pueden identificar mediante una valoración clínica detallada, en conjunto con parámetros analíticos y hemodinámicos que se pueden obtener al ingreso mediante pruebas sencillas y accesibles incluso a pie de cama, como el ecocardiograma. Es en estos factores en los que el soporte con ECMO puede ejercer un efecto relevante (presión arterial media, niveles de lactato, ritmo de diuresis), constituyéndose como una terapia puente al tratamiento específico de la causa y la mejoría, o bien al implante de dispositivos de asistencia ventricular de larga duración o al trasplante cardiaco.

Sin embargo, existen otros factores relevantes para el pronóstico general del paciente cuya interpretación debe ser lo más objetiva posible, y que ciertamente no podremos modificar mediante el uso de una asistencia circulatoria. Entre ellos destacan la edad biológica y la fragilidad del paciente, la comorbilidad grave y el estado de coma después de una parada cardiaca.

Si en la práctica clínica pudiéramos disociarlos y hablar únicamente de alto riesgo hemodinámico, sería razonable concluir que, a día de hoy, es difícil justificar la escalada terapéutica a un ECMO, con todas las complicaciones asociadas, en pacientes que se encuentran en un estadio C de la clasificación de la Society of Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), y más aún si se ha conseguido tratar con éxito la causa desencadenante (por ejemplo, revascularización percutánea de un IAM con elevación del segmento ST). En el estadio C podemos considerar que el paciente está estable y bien perfundido con dosis fijas, habitualmente de un solo fármaco. Entonces, ¿por qué correr más riesgos?

Aunque todavía tenemos mucho que aprender, el ECMO puede tener un papel determinante en aquellos pacientes que se deterioran tras una primera línea de tratamiento precoz, es decir, en estadios D/E de la SCAI, sobre todo si a esto se suma la resolución tardía o la ausencia de corrección de la causa desencadenante (por ejemplo, IAM de más de 12-24 horas de evolución, flujo final Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] 0-1, fenómenos de no-reflow, etc.).

Finalmente, los pacientes en estadios D/E de la SCAI que han sido recuperados de una parada cardiaca e ingresan en situación de coma tienen por definición un riesgo elevado, tanto hemodinámico como neurológico. Al ser la encefalopatía posanóxica la principal causa de muerte tras una parada cardiaca, no parece razonable obviar las variables relacionadas con la supervivencia con buen pronóstico neurológico (Cerebral Performance Category 1-2) cuando nos enfrentamos a una decisión de escalada terapéutica. En estos casos, la estrategia probablemente deba asimilarse a la que se plantea, por ejemplo, en la reanimación cardiopulmonar con ECMO en pacientes con parada cardiaca refractaria. En este escenario se ha señalado la importancia de evitar la futilidad mediante criterios y protocolos de actuación estrictos.

En nuestro centro, que cuenta con una amplia experiencia en la atención a la parada cardiaca y los cuidados posteriores a la resucitación, nos planteamos el implante de un ECMO en pacientes en shock tras un IAM en estadios D/E de la SCAI cuando la parada ha sido presenciada por testigos, reanimada idealmente desde su inicio (o en su defecto con tiempos de no flujo < 5 minutos), de causa no traumática y con ritmo inicial desfibrilable (en los casos en que la parada haya ocurrido en el ámbito extrahospitalario). Consideramos, además, ciertos indicadores que reflejan la calidad de las maniobras de reanimación, como pueden ser las cifras de pH iniciales y el dióxido de carbono al final de la espiración. En aquellos casos en que los predictores de recuperación neurológica sean desfavorables, el abordaje del shock, al menos inicialmente, será el clásico. Al tratarse de pacientes en riesgo de encefalopatía posanóxica, prestamos especial atención a que los cuidados posresucitación se adhieran a las recomendaciones internacionales establecidas, que de momento incluyen el control de la temperatura. Una vez pasado el periodo inmediato, si se consigue información en las primeras horas que oriente hacia un beneficio de la escalada terapéutica (recuperación de la consciencia, tasas de supresión bajas en la monitorización cerebral de las primeras 6-24 horas1), y si el paciente persiste en shock y en estadio D/E de la SCAI, se abre de nuevo la posibilidad del implante de ECMO.

Como vemos, este tipo de proceso es bastante más complejo y consume mucho más tiempo y recursos. Sin duda es más fácil poner el ECMO sin otras consideraciones, ¿pero con qué propósito? ¿Quizás una posible donación de órganos?

En resumen, en nuestro centro la selección se lleva a cabo enfermo a enfermo, reservando el ECMO para aquellos que no responden de forma drástica y rápida al tratamiento del shock (estadios D/E de la SCAI), incluyendo la angioplastia primaria, y que no tienen otros factores de mal pronóstico a corto plazo.

P: ¿Ha cambiado su estrategia tras conocerse los resultados del estudio ECLS-SHOCK2?

R: En realidad, el estudio ECLS-SHOCK ha reforzado el concepto que rige nuestra forma habitual de trabajo. Nunca hemos sido un centro de «ECMO para todos», puesto que su uso no es inocuo y, desde luego, no debe ser considerado como la primera línea de tratamiento de todos los pacientes que se presentan con un IAM complicado con shock cardiogénico. Lo que podemos decir es que este estudio nos ha impulsado a seguir fomentando el abordaje individualizado de los pacientes por parte de un equipo multidisciplinario (Shock Team) con experiencia tanto en el campo clínico como en el manejo de los dispositivos de asistencia circulatoria. Otra característica que, sin duda, aporta calidad al proceso asistencial es la disponibilidad de estos equipos las 24 horas del día, du- rante los 7 días a la semana. Estos casos no entienden de horarios y muchos suceden de madrugada o en días no laborables. Además, el retraso en la identificación y la corrección de la causa, así como en el establecimiento del resto de las medidas encaminadas a estabilizar al paciente, empeora su pronóstico. Tanto es así que, en el abordaje del shock cardiogénico tras un IAM, hemos ido introduciendo conceptos que guardan cierto paralelismo con la angioplastia primaria, como por ejemplo el objetivo de que el tiempo desde el primer contacto médico hasta el implante del soporte mecánico sea inferior a 90 min.

Creemos que es el conjunto de todos los elementos que intervienen en el proceso de decisión y tratamiento, y no el ECMO de forma aislada, lo que verdaderamente puede cambiar el rumbo de los pacientes en situación de shock tras un IAM. Un ejemplo de ello son las cifras de mortalidad intrahospitalaria reportadas por la National Shock Initiative en los Estados Unidos, que se encuentran en torno al 25-30%3, muy inferiores al 40-50% de mortalidad a 30 días reportado por muchos centros (incluso hospitales de tercer nivel) que no tienen una dedicación específica a la atención del shock cardiogénico.

P: Nos gustaría conocer su visión general sobre los aspectos más positivos, pero también sobre los más discutibles, de este estudio.

R: El estado clínico de los pacientes, el coste del tratamiento y las connotaciones éticas que supone no ofrecer todos los recursos disponibles a quien se encuentra al borde de la muerte son tan solo algunos de los factores que dificultan la generación de evidencia basada en ensayos aleatorizados en el ámbito de los cuidados agudos cardiológicos. Pocos son los autores que se atreven a desarrollar este tipo de estudios y muchos menos los que consiguen completarlos. En este sentido, no podemos más que felicitarles sinceramente. Sin embargo, el estudio es negativo y debemos aprovechar la información disponible para interpretarlo. Existen varias limitaciones que no podemos pasar por alto al valorar sus resultados y trasladarlos a nuestra práctica clínica habitual.

Para reclutar una muestra de esa magnitud en una enfermedad tan compleja, en un tiempo razonable, hay que ser inevitablemente laxos. De hecho, en los ensayos clínicos aleatorizados muchas veces se sacrifican precisamente los aspectos más «clínicos» con el objetivo de que resulten factibles. Thiele et al.2 han intentado demostrar el beneficio del uso precoz y no selectivo del ECMO en los pacientes con shock tras un IAM en los que se planea la revascularización. ¿Pero realmente esto responde a la pregunta que necesitamos resolver para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes? ¿Son verdaderamente todos los pacientes subsidiaros de ECMO?

En mi opinión, esta ideología de «ECMO para todos» se opone a los esfuerzos que llevamos haciendo durante años para poder caracterizar mejor a aquellos pacientes que puedan obtener un mayor beneficio de los dispositivos de asistencia ventricular. ¿Para qué hemos desarrollado tantos conceptos que se refieren a la etiología, los fenotipos, el metabolismo, las escalas de estratificación, los factores modificadores de riesgo, etc.? ¿Qué sentido tienen los Cardiac Shock Centers, centros de la más alta calidad en cuanto a recursos materiales y humanos, orientados a mejorar la atención de estos enfermos? El objetivo del estudio resulta cuanto menos sorprendente, en especial si consideramos que el autor principal forma parte de los principales grupos de trabajo centrados en esta labor4.

Con respecto a sus principales debilidades, no se tuvo en consideración el tipo de IAM (teniendo más del 40% de los pacientes un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST). La mitad de los pacientes se encontraban en un estadio C de la SCAI y se consideraron subsidiarios de ECMO, cuando en la práctica clínica es infrecuente el implante en este grupo. La muerte neurológica es, sin duda, un riesgo competitivo en pacientes con parada cardiaca recuperada (en este estudio, el 77,7%), por lo que llama la atención que haya un único criterio de exclusión que haga referencia a ella (duración > 45 minutos) y que además se defina un tanto arbitrariamente. Al no haber tenido en cuenta la encefalopatía posanóxica en la selección de los pacientes, deberían haberse priorizado unos cuidados posresucitación de calidad, pero no fue así. Por último, la elevada frecuencia de complicaciones vasculares, los porcentajes de descarga ventricular, así como el escaso acceso de una población joven con shock tras un IAM a terapias como las asistencias de larga duración o el trasplante cardiaco, nos hacen al menos reflexionar acerca de la experiencia de los centros participantes en el abordaje de estos pacientes (47 centros que finalmente incluyen 44 pacientes, siendo el 61,4% terciarios).

P: ¿Cree que hace falta algún nuevo estudio sobre el tema?

R: Sin duda. El shock cardiogénico continúa siendo el problema más grave no resuelto en el contexto del IAM, y la asistencia circulatoria, en este caso el ECMO, tiene un fundamento muy razonable. Con los resultados de este estudio, en definitiva negativos, no se puede abandonar la investigación.

El próximo estudio debería corregir algunas de las posibles causas de fracaso: a) la selección de los mejores candidatos, ya que los enfermos con shock constituyen un grupo muy heterogéneo; b) el tiempo de retraso hasta el tratamiento debe reducirse al mínimo; c) los hospitales participantes deberían serlo por tener una mayor experiencia con la técnica y, quizás, por sus mejores resultados; d) el tamaño muestral debería ser mayor, como ha sido necesario en la inmensa mayoría de los ensayos clínicos que demostraron un beneficio inequívoco y han tenido un impacto en la reducción de la mortalidad superior al 30% al inicio de las entonces unidades coronarias y aproximadamente del 5% en el momento actual, lo cual requiere, sin duda, una financiación adecuada; e) es preciso reducir o evitar el cross-over (en este caso > 27% a ECMO u otros soportes); f) es imprescindible que la participación y el trabajo en equipo se centren en un único estudio; y g) si el estudio selecciona los mejores candidatos y sale positivo, entonces sería el momento de valorar la ampliación de las indicaciones. Hasta que todo esto no se consiga, debe evitarse la generalización del empleo del ECMO en el shock cardiogénico tras un IAM.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA