A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: ¿Existen motivos anatómicos para proponer el acceso radial distal frente al convencional?

RESPUESTA: La respuesta es sí. En la mano hay dos arcos arteriales, uno superficial, formado por la arteria cubital y la arteria radial distal que nos ocupa, y otro profundo, formado por la arteria radial y la arteria cubital. No se puede negar que el acceso por la arteria radial superficial es útil, debido a su localización en la tabaquera anatómica, encima de huesos como el escafoides y el trapecio, que lo hacen fácilmente compresible, con lo que hay un 49% menos de hemorragias tras su utilización y un 49% menos de trombosis1 en comparación con el acceso radial convencional. Además, si hubiese una oclusión de la arteria radial superficial, se podría utilizar cualquiera de las otras arterias radial o cubital en un segundo tiempo.

Sin embargo, he de decir que, en mi opinión, es un acceso más difícil de realizar, con una curva de aprendizaje más larga y con mayor tasa de fracaso en la punción, lo que motiva un mayor número de casos en los que es necesario cambiar a otro tipo de acceso (cross-over). Por otra parte, el acceso radial convencional está disponible en ambas manos y tenemos dos arterias cubitales que son igualmente factibles para el acceso vascular, y que presentan menos tortuosidad.

P: ¿Qué evidencias existen a favor del abordaje radial distal?

R: En el metanálisis realizado por el grupo de la Universidad de Kentucky2, que recoge datos de 18 ensayos clínicos aleatorizados con 8.205 pacientes, se encontró una significativa menor tasa de oclusión de la arteria radial (p < 0,001), así como un tiempo de hemostasia significativamente más corto (p < 0,001). Aunque las cifras sean estadísticamente significativas, la tasa de oclusión de la arteria radial en el acceso convencional oscila entre el 4 y el 10%, y entre el 0,3 y el 2,8% en el acceso distal2. Cuando se implementan las mejores prácticas clínicas en el acceso convencional, como es la oclusión controlada con flujo sin sangrado, la tasa de oclusión es del 0,91%3. Son tasas bajísimas, más próximas a las que nos encontramos en la práctica clínica habitual, con lo que pierde relevancia ese teórico beneficio.

P: ¿Qué complicaciones específicas puede asociar este acceso vascular?

R: La ejecución del acceso radial distal es más complicada y difícil, probablemente porque aprendimos a hacer el acceso radial de manera convencional y cualquier cambio nos resulta incómodo. Los resultados de los estudios nos dicen varias cosas interesantes:

• – Se tarda más tiempo en canalizar la arteria, se emplea más tiempo en pinchar y se realizan más intentos de punción4.
• – La curva de aprendizaje es más larga, pues se requieren más de 200 pacientes para tener un éxito en > 94% de los casos5.
• – El cross-over es 3 veces más frecuente, teniendo que ir a otra vía para poder realizar el procedimiento con éxito4. No hay complicaciones graves, pero se producen retrasos en la gestión de los pacientes de las unidades de cardiología intervencionista.

P: ¿Existe alguna situación en la que pudiera estar especialmente indicado este acceso?

R: Sí, siempre que se necesite preservar la permeabilidad de la arteria radial, hay que tener en cuenta que el riesgo de oclusión es menor; por ejemplo, pacientes en los que sea necesario realizar una fístula arteriovenosa para hemodiálisis o cuando se planee un posible uso de la arteria radial para un injerto arterial en una cirugía de revascularización coronaria. Por otra parte, en los casos en que ha habido complicaciones hemorrágicas previas con accesos vasculares convencionales, e incluso en pacientes con gran obesidad, en los que sea más difícil hacer una compresión eficaz de la arteria radial, podríamos plantearnos el acceso radial distal por ser más fácilmente comprimible y tener menor tasa de hemorragias1.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Qué implicaciones tiene la calcificación valvular aórtica en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)?

RESPUESTA: Las prótesis para TAVI actualmente comercializadas necesitan, por su diseño, cierto grado de calcificación anular para lograr una adecuada fijación. De hecho, el tratamiento mediante TAVI de válvulas no calcificadas, como en la insuficiencia aórtica pura (escenario en que el TAVI no está aprobado), se relaciona con un riesgo aumentado de malposición, migración protésica y necesidad de un segundo dispositivo1. Sin embargo, la calcificación valvular grave también supone un reto para el implante, dado que puede comprometer tanto el éxito inicial del procedimiento como los resultados a largo plazo2.

Ya desde la planificación del procedimiento, la presencia de calcificación grave puede dificultar la reconstrucción del plano del anillo aórtico y la obtención de una medida fiable de sus dimensiones, y por tanto introducir incertidumbre en la selección del tamaño de la prótesis.

En cuanto al procedimiento en sí, la existencia de calcificación grave se asocia con un riesgo aumentado de complicaciones inmediatas, como rotura del anillo, regurgitación aórtica (central o paravalvular) y trastornos de la conducción3. Además, puede dificultar el cruce de la válvula y limitar la expansión de la plataforma, por lo que en estos casos es habitual llevar a cabo una valvuloplastia previa al implante para facilitar el cruce de la válvula y permitir una mayor expansión y una mejor aposición de la prótesis al anillo. Esto aumenta el número de maniobras en la raíz aórtica y favorece la embolización de debris, que se relaciona con un incremento de fenómenos isquémicos.

La calcificación grave puede limitar la expansión de la plataforma y con ello alterar la configuración normal de los velos (fenómeno de pin-wheeling), lo que aumenta el estrés sobre estos y en estudios in vitro se ha relacionado con una menor durabilidad. Además, la infraexpansión se asocia con gradientes elevados y con una mayor incidencia de regurgitación, tanto central (por la distorsión de los velos) como paravalvular (por mala aposición al anillo).

P: ¿Qué aspectos morfológicos y cuantitativos valoran en su centro en relación con la calcificación valvular?

R: La técnica de referencia para la cuantificación del calcio valvular es la tomografía computarizada (TC), bien mediante la puntuación de Agatston en una adquisición sin contraste o bien mediante el volumen de calcio en adquisiciones de angiografía por TC4. El grado de calcificación, la localización, la morfología y la asimetría en la distribución son determinantes para el éxito del procedimiento y en la aparición de complicaciones. Diversos estudios relacionan la presencia de calcificación moderada o grave en la zona de anclaje con un incremento del riesgo de regurgitación paravalvular, trastornos de la conducción y rotura de anillo3, y parece que son las calcificaciones que protruyen hacia el interior de la luz las que más se asocian con riesgo de complicaciones, mientras que las calcificaciones más planas tienen menor impacto. La calcificación comisural grave se ha relacionado también con la presencia de regurgitación residual en esa zona5.

La localización predominante en el cuerpo de los velos se relaciona con el grado de infraexpansión y la funcionalidad de la prótesis, y puede influir en el riesgo de compromiso coronario en los casos con calcificación de velos a la altura del ostium coronario, sobre todo en presencia de coronarias bajas y senos estrechos.

En última instancia, la interacción del calcio con la prótesis depende del tipo de dispositivo. Así, los dispositivos supraanulares mantienen mejor la disposición de los velos cuando la calcificación se sitúa en el anillo o en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), y las prótesis con cintura más estrecha y menor fuerza radial producen menor desplazamiento de los velos hacia las coronarias.

La excentricidad del calcio supone un reto relevante, y en esto cobra gran importancia la morfología valvular: las válvulas bicúspides presentan típicamente patrones de calcificación más complejos que las tricúspides, calcificación más asimétrica y con frecuencia rafes calcificados que favorecen la expansión asimétrica y el desplazamiento de la prótesis hacia la zona de menor resistencia, y además pueden dificultar el posicionamiento y la estabilidad de la liberación.

En resumen, además de describir el grado de calcificación valvular hay que establecer su localización (anillo, TSVI, cuerpo de velos, comisuras, alcanza la unión sinotubular, nódulos prominentes enfrentados al origen de las coronarias, etc.), la presencia de nódulos que protruyen hacia la luz o si son calcificaciones más planas, que siguen la línea del anillo, y su excentricidad.

P: ¿Cómo condiciona la extensión de la calcificación la selección del tipo de válvula?

R: La calcificación extensa aumenta el riesgo de complicaciones, fundamentalmente de regurgitación paravalvular, rotura de anillo, infraexpansión y trastornos de la conducción3, por lo que intentamos seleccionar la prótesis que mejor se adapta a cada caso en función de la localización y las características del calcio.

En general, en nuestro centro tendemos a elegir prótesis autoexpandibles y evitar pre- y posdilataciones agresivas en casos con nódulos de calcio prominentes, dado que su interacción con el balón aumenta el riesgo de disección o rotura, complicaciones que asocian una mortalidad cercana al 100%. Otro escenario menos frecuente en el cual hay que evitar las prótesis expandibles con balón es la unión sinotubular calcificada y pequeña en relación con el tamaño del anillo, por el daño que puede producir el balón sobre ella y el riesgo de disección de la aorta.

Las prótesis autoexpandibles, con liberación más progresiva que las expandibles con balón, teóricamente tienen mayor capacidad de adaptación a anatomías irregulares y podrían ser preferibles en anillos con calcificaciones muy irregulares. Sin embargo, es un compromiso difícil, dado que pueden conllevar un sellado más incompleto que las de balón, al tener menor fuerza radial, pero disminuirían el riesgo de rotura. Las prótesis expandibles con balón pueden ser una muy buena opción cuando la calcificación se limita a una zona concreta del anillo, sobre todo si no protruye en exceso.

Además, en presencia de calcificación importante es fundamental primar una prótesis con faldilla externa, así como una prótesis con alta fuerza radial.

Como la calcificación del TSVI eleva el riesgo de trastornos de la conducción, solemos optar por prótesis recapturables con el fin de optimizar su posición final.

En conclusión, en la elección del tipo de prótesis para un paciente concreto se persigue un delicado equilibrio entre los riesgos de regurgitación, trastorno de la conducción, complicaciones aórticas y gradiente residual6.

P: ¿Y cómo afecta la extensión de la calcificación a la selección de la medida de la prótesis valvular?

R: La calcificación de la base de los velos y del TSVI entorpece la identificación del nadir de las cúspides y la reconstrucción del anillo aórtico, y también dificulta la identificación correcta de los límites reales del anillo y la obtención de medidas precisas. Dado que la selección del tamaño de la prótesis se basa principalmente en esta medida, la elección del tamaño adecuado puede verse comprometida por un infra- o sobredimensionamiento.

Una calcificación excesiva influye de manera clara en la selección del tamaño de la prótesis expandible con balón, tendiendo siempre a un sobredimensionamiento menor (ya sea reduciendo el volumen de inflado del balón o el tamaño de la prótesis). No obstante, su influencia no es tan directa en las prótesis autoexpandibles. En estas, al ser menor el riesgo de rotura o disección aórtica por su menor fuerza radial, podemos aspirar a un sobredimensionamiento estándar o, en casos de anillos limítrofes entre dos tamaños de prótesis, incluso ligeramente mayor, con el fin de lograr un mejor sellado, siempre que la anatomía de los senos de Valsalva permita una buena expansión de los velos sin aumentar el riesgo de compromiso coronario. Además, mientras que un infradimensionamiento ligero en una prótesis expandible con balón puede aminorarse añadiendo unos mililitros de volumen al balón, sin dañar su funcionalidad, el problema de una prótesis autoexpandible demasiado pequeña no tiene solución, ya que el nitinol de la prótesis recupera su diseño de fábrica a temperatura corporal, incluso tras una posdilatación agresiva, lo que perpetúa el problema.

Por otro lado, el calcio puede impedir las adecuadas expansión y aposición de una prótesis excesivamente sobredimensionada y empobrecer el resultado del procedimiento, por lo que la decisión en muchas ocasiones es difícil.

P: ¿Algún aspecto del procedimiento difiere en función de la calcificación valvular?

R: En casos de calcificación grave realizamos siempre predilatación, independientemente del tipo de prótesis que se vaya a implantar. Además, es frecuente requerir una posdilatación y que esta sea más agresiva, para optimizar el grado de regurgitación7.

Aunque siempre hay que aspirar a un posicionamiento óptimo, esto es en especial relevante en las prótesis con forma de «corcho de champán», que están diseñadas para alcanzar un sobredimensionamiento óptimo a una altura de implante determinada, y una mayor profundidad disminuye el sobredimensionamiento y aumenta el riesgo de regurgitación.

En casos de calcificación del TSVI conviene evitar los movimientos repetidos de entrada y salida de la prótesis en el ventrículo, para disminuir el riesgo de daño sobre el sistema de conducción.

Por último, quiero recordar que una infraexpansión importante deriva ocasionalmente en inestabilidad hemodinámica del paciente hasta que se logra expandir de manera adecuada la prótesis con la posdilatación. Por tanto, hay que estar preparados para sostener hemodinámicamente al paciente durante estas maniobras. En esta situación es de máxima importancia no perder la guía del ventrículo, ya que cruzar una prótesis muy infraexpandida puede resultar complejo. En casos de afectación hemodinámica grave antes de la liberación, puede ser conveniente recapturar (si el sistema lo permite) la prótesis y realizar una valvuloplastia más agresiva.

P: ¿Cuáles son las ventajas de la prótesis autoexpandible en las válvulas más calcificadas?

R: En este tipo de prótesis, la expansión se produce gradualmente, permitiendo una adaptación progresiva a las irregularidades del anillo. Sin embargo, una de sus limitaciones frente a las de balón es su menor fuerza radial, que conlleva un mayor riesgo de regurgitación (descrito ya desde los inicios de la técnica). Las nuevas generaciones de dispositivos incorporan mecanismos diseñados para mitigar este riesgo. Específicamente, muchos incluyen una faldilla externa que mejora el sellado y reduce la regurgitación paravalvular. Además, ya se dispone de varias prótesis autoexpandibles que son recapturables, lo que permite evaluar la altura de implante y la presencia de regurgitación antes de la liberación completa, y optimizar la posición si fuese necesario. Por último, los sistemas de liberación confieren cada vez mayor estabilidad y permiten una liberación más predecible, facilitan el posicionamiento y reducen el número de recapturas y de maniobras en la raíz aórtica.

En segundo lugar, en las prótesis autoexpandibles supraanulares la configuración normal de los velos no se ve afectada por la calcificación en la zona de anclado en el anillo o el TSVI, al encontrase en una posición más elevada, por lo que en general mantienen su funcionalidad y una hemodinámica excelente incluso ante la presencia de calcificación importante.

Además, en casos de calcificación grave el riesgo de disección aórtica o rotura de anillo (complicaciones con una mortalidad cercana al 100%) se relaciona fundamentalmente con la expansión del balón. En este sentido, una prótesis autoexpandible protege ante dicha complicación, siempre que se eviten pre- o posdilataciones agresivas.

Por último, las prótesis autoexpandibles presentan, en general, un mejor perfil que las prótesis expandibles con balón, lo que favorece su navegabilidad y capacidad de cruce, y puede facilitar el procedimiento.

P: ¿Son todas las prótesis iguales en este contexto?

R: Las prótesis autoexpandibles de primera generación se asociaban, en casos de calcificación moderada a grave, con un incremento en la regurgitación paravalvular, malposición, embolización y necesidad de una segunda prótesis. Estos resultados han ido mejorando en paralelo con el progreso técnico en las siguientes versiones8, como la capacidad de reposicionamiento, la posibilidad de recaptura y la presencia de faldilla externa. Por tanto, en caso de calcificación grave sería preferible recurrir, si se emplea una prótesis autoexpandible, a aquellas con mayor fuerza radial, faldilla externa y capacidad de reposicionamiento y recaptura. Hay que recordar que, incluso en un mismo tipo de prótesis, los modelos pueden tener características distintas que hay que conocer bien.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial.

CONFLICTO DE INTERESES

R. del Valle declara haber recibido honorarios de Medtronic Ibérica y Mercé V como oradora en cursos docentes, y de Medtronic International por trabajos de consultoría.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Qué implicaciones tiene la calcificación valvular aórtica en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)?

RESPUESTA: La calcificación valvular aórtica es, sin duda, uno de los condicionantes anatómicos que más ha influido y sigue influyendo en los resultados del TAVI, así como en el diseño de los dispositivos. La existencia de una calcificación grave se ha relacionado con un incremento en la posibilidad de complicaciones o de malos resultados, sobre todo en términos de fuga paravalvular residual, necesidad de marcapasos tras el procedimiento o rotura del anillo aórtico, entre otros1. Las distintas generaciones de dispositivos para TAVI han ido evolucionando en gran medida con el objetivo de disminuir la fuga paravalvular2, mediante el uso de faldones y recubrimientos que facilitan el sellado al adaptarse a las irregularidades que suponen las calcificaciones en el anillo y en el tracto de salida, buscando un equilibrio entre dicha capacidad de sellado y la fuerza radial óptima necesaria, sin que esta sea excesiva para evitar trastornos de la conducción y, sobre todo, la temida rotura del anillo. De ahí la importancia de planificar el procedimiento conociendo la extensión de la calcificación en todos los tejidos afectados, para seleccionar la medida correcta basándose en la experiencia y el perfecto conocimiento del comportamiento de la prótesis que se va a usar.

P: ¿Qué aspectos morfológicos y cuantitativos valoran en su centro en relación con la calcificación valvular?

R: Además de la medida habitual del anillo, en pacientes con calcificación intensa es importante identificar la distribución y la extensión del calcio de forma sistemática:

• Unión sinotubular: a este nivel es crucial, cuando se usa una prótesis expandible con balón, comprobar si la calcificación puede comprometer el inflado del balón y, en el peor de los casos, llevar a una rotura de este que ocasione una liberación incompleta de la prótesis con el riesgo de embolización, además de la posibilidad de disección por barotrauma o rotura aórtica en casos extremos. Por ello, es importante medir el diámetro mínimo entre las espículas de calcio más prominentes y el borde contralateral, y verificar que el tamaño del balón inflado con el volumen necesario para liberar la prótesis seleccionada no es superior a ese diámetro.
• Ostium coronario: la existencia de placas calcificadas en la pared de la aorta adyacente al nacimiento de las coronarias puede implicar mayor riesgo de oclusión de estas en caso de modificación o desplazamiento durante la liberación de la prótesis. Es importante identificar este riesgo para establecer estrategias de protección de las coronarias en dicho escenario.
• Senos de Valsalva y valvas: en primer lugar hay que saber si existen tres senos o si, por el contrario, nos enfrentamos a una válvula bicúspide, que tiene patrones de calcificación característicos. La existencia de fusiones comisurales calcificadas apoyaría la necesidad de predilatación con balón para asegurar el paso del plano valvular con la prótesis, así como predecir el comportamiento de los velos respecto a las coronarias. El calcio va a redistribuirse, no va a desaparecer, por lo que si hay nódulos de calcio en los velos que ocupan el fondo de los senos debemos tener en cuenta la profundidad de estos, así como la relación entre la longitud de las valvas y la altura de salida de la coronaria correspondiente, pues si estas dimensiones no son favorables, en lugar de acomodarse en el fondo de saco de los senos de Valsalva, el velo calcificado puede evertir y ocluir la coronaria, desinsertarse de la base de implantación o incluso perforar la pared aórtica si el compromiso de espacio es extremo.
• Anillo aórtico: analizar la distribución del calcio a este nivel es crucial, porque es donde vamos a ejercer la mayor fuerza radial con la prótesis. La distribución simétrica en todo el contorno del anillo, es decir, 360°, no es algo habitual, pero sin duda es uno de los escenarios más complejos. En este caso hay que valorar qué profundidad alcanza el calcio hacia el tracto de salida y valorar un implante más bajo o más alto si con ello conseguimos sellar en una zona más libre de calcio; si no existe tal posibilidad, debemos hacer una medida adicional a la del propio anillo en una zona del tracto de salida que nos indique si la anatomía del anillo/tracto es tubular recta, acampanada o cónica, y podremos manejar esta información para decidir el sobre- o infradimensionado de la prótesis. Sin embargo, lo habitual es que el calcio esté distribuido de manera más focal, en «dientes» que se extienden hacia el tracto de salida, sobre todo desde el seno coronario izquierdo hacia la continua mitroaórtica, con un punto crítico que suele ser un adelgazamiento que coincide con la transición del anillo al tracto de salida, y que es donde suele posicionarse la parte más distal de la prótesis. Esta distribución es una de las de mayor riesgo de rotura, precisamente en el sitio de adelgazamiento del calcio, por una pura cuestión física: los puntos de mayor densidad de calcio tienen mayor resistencia a su deformación, de modo que si dicha densidad no es uniforme, la energía tiende a liberarse en aquellos puntos que ofrecen menor resistencia, pudiendo provocar su rotura. Por tanto, en la planificación hay que considerar estos puntos de transición entre zonas muy calcificadas y poco calcificadas, y tenerlos en cuenta al decidir la altura del implante. La heterogeneidad de la densidad cálcica probablemente incremente el riesgo de complicaciones.

P: ¿Cómo condiciona la extensión de la calificación la selección del tipo de válvula?

R: Quizá sea la experiencia del operador con el modelo de válvula elegido lo que más influye para reducir las complicaciones en un escenario de calcificación extensa, porque él conoce los límites de la tecnología que emplea. Ahora bien, a igualdad de experiencia, las prótesis expandibles con balón ofrecen, en mi opinión, un plus de capacidad de expansión y control durante la liberación que permite un posicionamiento más preciso. La combinación de una aleación con poco recoil y un balón de inflado progresivo y uniforme va a permitirnos disponer de la fuerza radial necesaria para vencer la resistencia del calcio de forma mantenida, y a la vez tener el control para detener el inflado si identificamos una alta resistencia o asimetría que pudiera llevar a una complicación. Si bien parece atractiva la idea de que sea la prótesis la que se adapte a la morfología del anillo, probablemente, a pesar de que muchas prótesis autoexpansibles tienen mecanismos valvulares supraanulares, el riesgo de infraexpansión sea alto3 y se requieran predilataciones y posdilataciones muy agresivas para ganar espacio al calcio y evitar ese efecto recoil. La tecnología expandible con balón va a permitir alcanzar mayores índices de esfericidad, y de una forma más controlada y progresiva, si se realiza una buena técnica de implante.

P: ¿Y cómo afecta la extensión de la calcificación a la selección de la medida de la prótesis valvular?

R: Por regla general, en este escenario, el objetivo con una prótesis expandible con balón debería ser no exceder un 5% de sobreexpansión, lo cual se consigue jugando con el volumen de inflado en función del tamaño nominal de la prótesis. Esto, por lo general, lleva a elegir tamaños o volúmenes de inflado más pequeños que lo habitual para la misma medida de anillo en ausencia de calcio. La prudencia en la elección del tamaño y del volumen de inflado puede ser una gran aliada para evitar complicaciones, y siempre se estará a tiempo de inflados más agresivos si fueran necesarios y la modificación inicial del calcio lo permite. Hay que tener en cuenta que estas válvulas van a ir ganando espacio al calcio y modificándolo conforme se van expandiendo, por lo que un inflado controlado es casi más importante que el volumen final que usemos.

P: ¿Algún aspecto del procedimiento difiere en función de la calcificación valvular?

R: Técnicamente hay algunas peculiaridades que deben tenerse en cuenta ante una válvula muy calcificada:

• Predilatación: lo habitual en los casos estándar es el implante directo de la válvula expandible con balón sin necesidad de predilatar. En escenarios con alta carga de calcio, la predilatación puede aportar algunas ventajas, como comprobar el comportamiento del calcio en los senos de Valsalva y la relación con las coronarias, y más aún si hacemos una inyección de contraste simultánea a la predilatación. Asimismo, en caso de calcificación que afecte a la unión sinotubular podremos ver si hay riesgo real de rotura del balón cuando liberemos la válvula. Sin embargo, lo más importante es que, en los casos de fusión comisural calcificada, una predilatación eficaz nos va a permitir pasar con mayor facilidad el plano valvular sin necesidad de maniobras de empuje agresivas. Por contra, el uso de balón de predilatación en estas situaciones puede incrementar, en teoría, el riesgo de embolia de material cálcico desprendido durante el inflado, por lo que podría ser un escenario propicio para el uso de dispositivos de protección cerebral. El calcio con distribución no homogénea puede producir una expansión asimétrica de la prótesis, esto es, podremos ver cómo la prótesis se acorta más por los segmentos libres de calcio o con menor carga que en aquellas zonas con más densidad de calcio; si bien esto no compromete la funcionalidad, hay que tenerlo en cuenta al decidir la profundidad del implante, sobre todo si queremos hacer uno muy alto. Con las prótesis expandibles con balón, lo habitual es tener ausencia de fuga residual en un implante estándar. En el caso de calcificación de alto grado deberemos ser prudentes al buscar este objetivo, ya que podría implicar forzar una expansión que ponga en riesgo al paciente, sobre todo en posdilataciones. Hay que tener presente que en la reducción de regurgitaciones paravalvulares (no centrales) es muy eficaz el diseño de los faldones, y que su efecto puede tardar unos minutos. Por tanto, antes de forzar una posdilatación agresiva, conviene dar tiempo al efecto de los faldones distales.
• Posdilatación: yo recomendaría hacer el primer inflado de posdilatación con el mismo volumen del inflado de liberación, y siempre manteniéndolo al menos 5 segundos completamente inflado antes de incrementar el volumen en inflados sucesivos.

En caso de que la planificación nos muestre un riesgo real de oclusión coronaria, deberíamos optar por alguna técnica de protección.

P: ¿Cuáles son las ventajas de la prótesis expandible con balón en las válvulas más calcificadas?

R: Además de los aspectos ya comentados, cabe destacar la capacidad de esta tecnología para ofrecer muy buenos resultados en la reducción de fugas paravalvulares^4,5, que en el caso de válvulas calcificadas son uno de los principales motivos de mal resultado. Por otro lado, con una buena planificación y una adecuada selección del tamaño podemos realizar un implante muy preciso, con modificación del calcio directa y progresiva, con escaso riesgo de recoil y menor necesidad de posdilatación. Además, la posibilidad de lograr implantes más precisos reduce la necesidad de marcapasos tras el implante. Asimismo, en pacientes con válvulas bicúspides ha demostrado unos resultados excelentes, a pesar de que muchas veces estas válvulas tienen alta carga de calcio y con distribuciones muy variadas. En resumen, la tecnología expandible con balón puede tener ventajas en estos pacientes por su fuerza radial, control y precisión en el implante, y menores tasas de fuga paravalvular y de marcapasos6, siempre que se haga una buena planificación más allá de la simple medida del anillo aórtico, con un buen estudio de la distribución del calcio, una correcta selección del tamaño y, sobre todo, teniendo el conocimiento del dispositivo y la experiencia necesarios para enfrentarse a este complejo escenario. Sin duda, se requiere evidencia científica para demostrar, más allá de las opiniones, qué tecnología es mejor, y la respuesta la deben dar ensayos clínicos que comparen los nuevos dispositivos para TAVI entre sí en condiciones clínicas específicas como la calcificación valvular extensa.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial.

CONFLICTO DE INTERESES

Cristóbal A. Urbano-Carrillo es proctor de Edwards Lifesciences y participa en grupos de consultoría de Medtronic España.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: Las guías han elevado el nivel de recomendación a clase I para el empleo de la imagen intravascular durante los procedimientos de revascularización percutánea de lesiones complejas. ¿Puede explicarnos muy sucintamente en qué se fundamenta esta modificación?

RESPUESTA: La modificación de la recomendación en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) a clase I y nivel de evidencia A para el manejo del síndrome coronario crónico1 se fundamenta en cinco referencias principales: tres estudios aleatorizados publicados en 2023 en N Engl J Med2-4, que incluyeron 5.327 pacientes, y dos metanálisis que aparecieron en J Am Coll Cardiol (2023)5 y Lancet (2024)6, con un total de 38.648 pacientes. Estos estudios mostraron una reducción de los eventos adversos cardiovasculares mayores y del fallo del vaso tratado en comparación con la intervención guiada solo por angiografía.

De los estudios aleatorizados, solo uno2 no evidenció beneficios estadísticamente significativos en el objetivo clínico de fallo del vaso diana, aunque sí en la evaluación por imagen del área mínima del stent, que fue significativamente mayor en aquellos tratados con tomografía de coherencia óptica (OCT). Los estudios mencionados en las guías se realizaron en poblaciones con lesiones complejas, incluyendo bifurcaciones3,4, oclusiones crónicas totales2,4, enfermedad difusa (≥ 38 mm4 o ≥ 28 mm2), calcificación grave2,4, enfermedad multivaso4, reestenosis difusa2, lesiones ostiales4 y lesiones en el tronco común3,4. Las tasas de pacientes diabéticos variaron entre los estudios (18%3, 28%4 y 40%2), y hubo porcentajes elevados de síndrome coronario agudo (50%4 y 59,5%2).

El metanálisis más reciente5, que incluye 15.964 pacientes asignados a ecografía intravascular (IVUS) u OCT frente a angioplastia guiada por angiografía coronaria, mostró una reducción del 45% en la mortalidad de causa cardiaca, del 18% en infarto en el vaso tratado, del 28% en revascularización de la lesión, del 61% en trombosis de stent, del 25% en mortalidad por cualquier causa y del 17% en infarto global, sin diferencias significativas entre IVUS y OCT.

P: Según datos del registro de actividad de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC), la imagen intravascular se emplea en el 15% de los pacientes tratados con revascularización percutánea. ¿Cree que esta nueva recomendación hará que aumente esa cifra? ¿Cuáles son las barreras para una mayor implementación de estas técnicas?

R: En el registro de 2023 de la ACI-SEC7, el intervencionismo percutáneo (ICP) guiado por imagen intracoronaria y guía de presión se mantiene estable en torno al 15% de los casos, con un 7% correspondiente a IVUS y un 3% a OCT; cifras similares a las de 2022, con un ligero incremento en el uso de la OCT. La nueva recomendación de las guías europeas debería incentivar su uso. Sin embargo, pueden existir barreras iniciales para su implementación, entre las cuales estarían:

• – El coste: los análisis de coste-efectividad han demostrado que, pese al gasto inicial más elevado por procedimiento, tanto la IVUS como la OCT son favorables a medio y largo plazo, debido a la reducción de eventos adversos y reintervenciones8-10.
• – El tiempo del procedimiento: la incorporación de la imagen intracoronaria puede prolongar el tiempo de la ICP. Este tiempo se ha visto netamente reducido respecto al inicio de la técnica11,12, pero puede variar en función de factores como la anatomía coronaria, la complejidad de la intervención, la experiencia del equipo de cardiología intervencionista y la existencia de protocolos de análisis sistemáticos. Los nuevos programas de análisis automático o semiautomático, así como el corregistro, pueden reducir los tiempos de análisis y, por tanto, ayudar de manera sustancial en la toma de decisiones.
• – La formación del equipo: la capacitación en el uso de los dispositivos y en el análisis de la imagen intracoronaria debe incorporarse tanto en la formación básica de cardiología intervencionista como en los programas de formación continuada. Esto será fundamental para la disminución de los riesgos incrementales mínimos inmediatos derivados de su uso2 y para que se convierta en una herramienta sistemática. Su integración tiene el potencial de reducir significativamente eventos adversos como la muerte de causa cardiaca y el fallo del vaso diana5.

P: La nueva recomendación está indicada, en general, para lesiones complejas, pero luego destaca, en particular, las lesiones del tronco común, las bifurcaciones verdaderas y las lesiones largas. ¿Puede matizar cuáles son, a su juicio, las lesiones que más se beneficiarían del uso de imagen intravascular en el tratamiento?

R: Las nuevas guías para el abordaje del síndrome coronario crónico respaldan el uso de la imagen intracoronaria basándose en los estudios antes mencionados2-6, en los que al menos 5.327 pacientes presentaban lesiones complejas. Esto representa aproximadamente un tercio del total de los 15.964 pacientes incluidos en el metanálisis más reciente5; sin embargo, este incluyó también otros estudios con pacientes con lesiones complejas, tales como lesiones largas, afectación del tronco común, infartos con y sin elevación del segmento ST y oclusiones crónicas totales, además de pacientes con lesiones de menor complejidad. Con la evidencia actual, existen escenarios —más que lesiones individuales— en los que el uso de imagen intracoronaria debería considerarse esencial, como son las lesiones en el tronco coronario izquierdo, las oclusiones coronarias, las bifurcaciones complejas, las lesiones con calcificación grave, el abordaje de complicaciones durante la ICP, la disección coronaria espontánea que requiera intervención, las lesiones largas, las lesiones con alta carga trombótica, el fallo del segmento tratado, los pacientes diabéticos y aquellos con enfermedad multivaso.

P: La complejidad de las intervenciones no viene dada solo por la complejidad anatómica, pues sabemos que hay situaciones clínicas que imponen dificultades. A su juicio, ¿cuáles serían los escenarios o factores clínicos que deberían animar a utilizar la imagen intravascular para optimizar los procedimientos?

R: El uso de la imagen intracoronaria está respaldado en prácticamente todos los escenarios clínicos. Aunque las guías de la ESC para el síndrome coronario crónico1 han formalizado su recomendación, los metanálisis que sustentan esta indicación incluyen contextos clínicos tanto crónicos como agudos, y abordan la mayoría de las lesiones coronarias, desde simples hasta altamente complejas. Además, la integración de la fisiología coronaria con imagen intracoronaria podría ser un elemento clave para optimizar los resultados en el tratamiento percutáneo coronario, ofreciendo una aproximación de mayor precisión en la intervención13.

P: En su caso, de manera general, ¿cuándo usa la imagen intravascular?

R: En mi práctica habitual utilizo la imagen intracoronaria principalmente en ICP complejas, tales como tronco coronario izquierdo, enfermedad difusa, oclusiones totales crónicas, bifurcaciones no tratadas mediante técnica de stent provisional o lesiones gravemente calcificadas, así como en casos de fallo del segmento previamente tratado y ante complicaciones surgidas durante la ICP. Preveo integrarla de manera sistemática en pacientes diabéticos y en la planificación de tratamientos con balón liberador de fármaco, para optimizar los resultados y personalizar aún más la estrategia de intervención.

P: Si emplea imagen, ¿cuándo prefiere IVUS y cuándo OCT?

R: En mi práctica habitual, prefiero la IVUS para la evaluación de las lesiones del tronco coronario, en pacientes inestables, en aquellos con insuficiencia renal, en casos de alta carga trombótica, en los casos con disección y para la gestión de complicaciones durante la ICP. En cambio, opto por la OCT en situaciones de fallo del segmento tratado, tanto en stents como en segmentos previamente tratados con balón farmacoactivo, en lesiones gravemente calcificadas y en casos de enfermedad difusa, en particular en pacientes diabéticos, en los que el corregistro facilita la delimitación más precisa de los segmentos que hay que tratar.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación para la redacción de este artículo.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado la inteligencia artificial para el desarrollo del concepto del escrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA