A debate: MitraClip. Perspectiva del experto en insuficiencia cardiaca

PREGUNTA: ¿Podría decirnos cuál es la prevalencia de la angina sin enfermedad coronaria obstructiva entre los pacientes remitidos a angiografía invasiva y cómo ha evolucionado en los últimos años?

RESPUESTA: Alrededor de la mitad de los pacientes remitidos para cateterismo por sospecha de angina estable muestran coronarias sin lesiones obstructivas1. Esta proporción es aún mayor en las series de pacientes estudiados por tomografía computarizada coronaria, en las que 3 de cada 4 pacientes no presentan lesiones obstructivas. Las mujeres tienen una prevalencia mayor que los varones, del 70%. Por tanto, la angina sin lesiones obstructivas no debe considerarse un problema secundario, sino un aspecto fundamental del trabajo diario en el laboratorio de hemodinámica. Además, estos pacientes tienen altas tasas de angina recurrente y discapacidad2, por lo que diagnosticarlos y tratarlos correctamente es muy importante.

P.: Hemos utilizado la expresión «sin enfermedad coronaria obstructiva», que es matizable. Quizás sería mejor decir «sin estenosis angiográficamente significativas». ¿Cree que debe excluirse siempre la significación fisiológica de las estenosis, incluso de las leves, con guía de presión?

R.: Con la evidencia disponible, creo que no está justificado recomendar el uso sistemático de guías de presión para valorar lesiones epicárdicas leves. Si bien es cierto que la correlación y la concordancia entre la angiografía y la reserva fraccional de flujo (RFF) son modestas, esto es especialmente importante en estenosis del 50-90%, en las que la angiografía suele sobreestimar la gravedad funcional sistemáticamente, llegando a tasas de falsos positivos superiores al 50%3. En el extremo opuesto, las lesiones menores del 50% por angiografía tienen un riesgo relativamente bajo de ser isquémicas por RFF, y anecdótico si son menores del 30%. En un estudio realizado en 139 pacientes con angina sin lesiones obstructivas se encontró una frecuencia de lesiones con RFF ≤ 0,8 del 5%4. Por otra parte, conviene recordar que el punto de corte validado para calificar una lesión coronaria de isquémica es 0,75, aunque en la práctica se utilice 0,8 para decidir la revascularización.

Respecto al beneficio clínico de este enfoque, los grandes ensayos clínicos que han demostrado la utilidad de la RFF solo investigaron lesiones mayores del 50%, por lo que no tenemos datos que apoyen la utilidad clínica de investigar lesiones leves5,6. El ensayo RIPCORD-27, presentado en septiembre de 2021 en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, incluyó pacientes con al menos una lesión del 30% o más, en los que se estudiaron todos los vasos con RFF y no se encontró beneficio clínico. Esto subraya que probablemente el mayor beneficio de la RFF consiste en evitar revascularizaciones innecesarias y en aclarar la significación de lesiones dudosas.

En la práctica, creo que lo mejor es individualizar la decisión teniendo en cuenta la gravedad angiográfica, la localización de la lesión y la calidad de la valoración angiográfica. No es igual una lesión del 20% en una diagonal que una del 40% en la descendente anterior proximal, y no ofrece las mismas dudas una lesión focal en un segmento bien estudiado que una enfermedad larga y calcificada en la que existan dificultades para hacer una buena valoración angiográfica por curvas, acortamiento, etc. Finalmente, hay que tener en cuenta que si se decide medir la función microvascular con una guía de flujo-presión se puede determinar al mismo tiempo la RFF en las lesiones que se consideren dudosas.

P.: Una vez excluida la estenosis significativa del vaso epicárdico, ¿cuál sería el protocolo de evaluación en la sala de hemodinámica?

R.: La valoración invasiva de la isquemia sin lesiones obstructivas descansa en dos pilares: el estudio de la microcirculación y el estudio de la reactividad vascular.

El estudio de la microcirculación se basa en la valoración del flujo coronario en situación de reposo y en condiciones de hiperemia máxima. Para ello se utiliza una guía de presión y flujo, que puede ser de termodilución (PressureWire, Abbott, EE.UU.) o de Doppler (Combowire, Philips, Países Bajos), se hacen mediciones basales y luego se induce hiperemia máxima con adenosina y se repiten las mediciones. Ello permite estimar la reserva coronaria de flujo, que es el cociente entre el flujo hiperémico y el basal, y que debe ser > 2. Una reserva < 2 implica que, en situaciones de ejercicio u otro estresor, el paciente es incapaz de duplicar su aporte de oxígeno al miocardio, por lo que entrará en isquemia con facilidad. Además de la reserva coronaria de flujo, combinando la presión y el flujo hiperémicos se puede estimar la resistencia microvascular. La medida más utilizada es el índice de resistencia microvascular, que se considera patológico si es > 258.

La segunda parte es la valoración de la vasorreactividad, pues las arterias coronarias no responden necesariamente a los estímulos fisiológicos de la misma forma que a la adenosina. En realidad, el flujo coronario y el tono vascular, tanto de la arteria epicárdica como de la microcirculación, dependen en gran medida de la producción de óxido nítrico por el endotelio, y si esta se encuentra alterada se puede observar vasoconstricción paradójica en situaciones fisiológicas que requerirían hiperemia. Por ello, es preciso valorar la reactividad coronaria, preferentemente con la prueba de acetilcolina. Ello permite descartar angina vasoespástica y disfunción endotelial. Hemos publicado en REC: Interventional Cardiology un artículo en el que describimos en detalle cómo hacer e interpretar la prueba de acetilcolina9.

Este enfoque basado en la función microvascular y la prueba de acetilcolina tiene el apoyo del grupo de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología8. Respecto a la logística del procedimiento, cada laboratorio tiene que valorar, de acuerdo con su disponibilidad de tiempo, recursos y experiencia, si hacer el procedimiento ad hoc o de forma programada, y en qué orden realizar las pruebas. Hay que tener en cuenta que, mientras la valoración de la microcirculación requiere la administración previa de nitroglicerina, la prueba de acetilcolina requiere lo contrario. Por ello, una posibilidad es hacer primero la angiografía sin nitroglicerina, luego la prueba de acetilcolina y por último evaluar la función microvascular. Si se ha administrado nitroglicerina para el diagnóstico, probablemente sea mejor determinar a continuación la función microvascular y dejar la prueba de acetilcolina para el final.

P.: ¿Es posible derivar implicaciones terapéuticas del estudio integral de la fisiología microvascular y macrovascular coronaria?

R.: El principal problema de la disfunción microvascular y endotelial es que no se dispone de grandes ensayos clínicos que hayan demostrado beneficio en cuanto a eventos adversos con ninguna medicación. No obstante, esto no debe llevarnos al nihilismo terapéutico, pues sí existen estudios que han mostrado la utilidad de diferentes medicaciones en la reducción de los síntomas y la mejoría de la calidad de vida.

Si el paciente es diagnosticado de disfunción microvascular, la terapia de primera línea son los betabloqueantes. Como apoyo o como alternativa se pueden utilizar ivabradina, ranolazina, nicorandil y calcioantagonistas; la nitroglicerina no es muy útil, pues tiene poco efecto sobre la microcirculación. También se recomienda considerar las estatinas y los inhibidores del sistema renina-angiotensina como prevención primaria de eventos.

Si lo que predomina es vasoconstricción por disfunción endotelial o angina vasoespástica, deben evitarse los betabloqueantes, que pueden agravar el problema. La terapia de primera línea en este caso son los calcioantagonistas, los nitratos y el nicorandil. También en esta situación se pueden considerar las estatinas y los inhibidores del sistema renina-angiotensina.

A menudo se ha defendido el uso de un tratamiento empírico como un enfoque más simple que el diagnóstico fisiológico y el tratamiento dirigido. Una vez más, cada centro debe adaptar su práctica clínica a sus posibilidades, pero mi experiencia es que estos pacientes, cuando no se estudian a fondo, no suelen tener el régimen de visitas frecuentes que requeriría un tratamiento empírico cuidadoso; al contrario, suelen ser dados de alta o revisados de año en año, lo que hace imposible un correcto seguimiento de los síntomas y de la efectividad del tratamiento. Por otra parte, teniendo en cuenta que en función del problema fisiológico hay tratamientos poco efectivos (como los nitratos en la disfunción microvascular) y otros dañinos (como los betabloqueantes en el vasoespasmo), creo que el tratamiento empírico puede llegar a plantear verdaderos dilemas ante un paciente que no responde bien.

P.: ¿Cuáles son las evidencias clínicas que apoyan una valoración integral invasiva de la circulación coronaria? ¿Se han identificado ventajas en términos de pronóstico?

R.: Numerosos estudios desde la década de 1990 han mostrado que las alteraciones fisiológicas en los pacientes con angina sin lesiones obstructivas se relacionan directamente con la isquemia miocárdica y con el pronóstico a largo plazo, así como con la presencia de placas de ateroma y datos de vulnerabilidad en los estudios de imagen intravascular. Esto es importante, porque es incorrecto asumir que todos los pacientes con angina sin lesiones tienen la misma enfermedad y el mismo pronóstico benigno. La realidad es que los pacientes con disfunción endotelial y microvascular tienen un pronóstico bastante peor que aquellos con un estudio normal. Además, pequeños estudios han permitido establecer la eficacia de diferentes medicaciones según el tipo de disfunción fisiológica, como ya hemos comentado, avalando así el tratamiento dirigido.

Respecto al beneficio pronóstico del tratamiento personalizado, el ensayo CorMicA ha demostrado que este enfoque es superior al tratamiento empírico, consiguiendo una mejor calidad de vida a los 6 y 12 meses10. Hasta la fecha no se han realizado estudios con suficiente tamaño muestral para detectar un beneficio en cuanto a eventos adversos. El ensayo iCorMicA (Clinicaltrials.gov. Identificador: NCT04674449), actualmente en marcha, va a reclutar 1.500 pacientes e investigar el beneficio en calidad de vida y eventos adversos. En cualquier caso, teniendo en cuenta los resultados del estudio ISCHEMIA11, creo que centrar el interés de un tratamiento exclusivamente en la reducción de eventos «duros» es un error, ya que puede llevar a desechar terapias que ayudan mucho a los pacientes desde el punto de vista sintomático y funcional. Creo, en conclusión, que hay suficientes datos científicos para afirmar que los pacientes con angina sin lesiones obstructivas se benefician mucho de conocer su fisiología y recibir un tratamiento personalizado.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

El autor ha recibido honorarios por actividades de formación organizadas por Abbott.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Existe un perfil específico de pacientes con angina y sin enfermedad coronaria obstructiva?

RESPUESTA: A pesar de que en los últimos años se ha prestado más atención a la angina sin enfermedad coronaria obstructiva (denominación más acertada que la de isquemia con coronarias normales, pues se centra en el problema clínico y además muchos pacientes no tienen coronarias estrictamente normales), todavía sabemos muy poco sobre este síndrome. El término con que fue bautizado en 1973, síndrome X, porque el grupo de pacientes con coronarias normales se llamó grupo X1, es más que apropiado, pues esa es la letra utilizada en álgebra para representar una incógnita.

En respuesta a la pregunta, es más frecuente en las mujeres; generalmente es de esfuerzo, aunque es frecuente un patrón diferente (de primer esfuerzo, de reposo a determinadas horas, sobre todo por la noche, disnea de esfuerzo); y se asocia a los factores de riesgo cardiovascular conocidos, pues la mayoría de los pacientes con angina sin enfermedad coronaria obstructiva tienen aterosclerosis coronaria2. No son infrecuentes la obesidad, la asociación con enfermedades inflamatorias (como el lupus eritematoso sistémico), las alteraciones del estado de ánimo y la intolerancia a varios fármacos, lo que obliga a probar diferentes combinaciones para controlar los síntomas.

Aunque puede sospecharse la posibilidad de que un paciente que refiere angina no tenga lesiones coronarias que justifiquen los síntomas, el perfil de estos pacientes es similar al de aquellos con lesiones coronarias clínicamente significativas y tan solo una prueba de imagen que descarte enfermedad coronaria clínicamente significativa puede llevar al diagnóstico definitivo de angina sin enfermedad coronaria obstructiva.

P.: Este tipo de angina, por definición, se establece tras una angiografía coronaria invasiva, pero dado el uso cada vez más frecuente de la tomografía computarizada (TC) para evaluar las coronarias, ¿podría diagnosticarse también con una angiografía no invasiva con TC?

R.: Para establecer el diagnóstico de angina sin enfermedad coronaria obstructiva deben cumplirse los siguientes requisitos3: a) síntomas compatibles, b) ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, c) isquemia miocárdica y d) disfunción microvascular. Por tanto, si no se demuestra una disfunción microvascular no puede hacerse el diagnóstico. Para contestar adecuadamente a la pregunta debemos responder otras dos cuestiones: ¿podemos hacer el diagnóstico de disfunción microvascular con técnicas no invasivas, incluida la TC? y ¿podemos establecer el diagnóstico exclusivamente con la clínica y la demostración de que no hay enfermedad coronaria obstructiva?

El diagnóstico de disfunción microvascular con técnicas no invasivas es factible, aunque son costosas o están insuficientemente validadas. La tomografía por emisión de positrones4 y la resonancia magnética5 han demostrado la presencia de disfunción microvascular en pacientes sin enfermedad macrovascular en diferentes escenarios clínicos. La ecocardiografía con contraste6 y el estudio con ecocardiografía Doppler de la arteria descendente anterior7 también han demostrado resultados favorables en este contexto, pero apenas se utilizan.

Aunque no parece adecuado hacer el diagnóstico sin tener la confirmación de disfunción microvascular, puede ser razonable en algunas circunstancias. Si el paciente tiene síntomas típicos y factores de riesgo cardiovascular, podemos comenzar un tratamiento después de descartar la enfermedad coronaria obstructiva con una TC. En caso de no controlar los síntomas, podemos recurrir al estudio invasivo de la función microvascular. Esta estrategia puede ser preferible en los pacientes ancianos, frágiles o con enfermedades graves no cardiacas, e incluso puede plantearse en el resto de los pacientes, dado que el retraso en controlar los síntomas no empeora el pronóstico.

P.: En las estenosis ligeras o moderadas en la TC, ¿cree que una valoración de isquemia no invasiva puede ser contributiva?

R.: Teóricamente, como se ha comentado, hay que demostrar isquemia miocárdica para hacer el diagnóstico definitivo de enfermedad microvascular. Hay situaciones, sin embargo, en las que podemos asumir el diagnóstico si el paciente refiere síntomas típicos y se descarta una enfermedad coronaria obstructiva.

En los pacientes en que la TC muestra lesiones coronarias no graves debemos estar seguros de que esas lesiones no son funcionalmente significativas antes de aceptar el diagnóstico de enfermedad microvascular. Cuanto más ligera es la lesión, más seguros estaremos de que no es funcionalmente significativa y de que estamos ante una disfunción microvascular. En las lesiones moderadas, por tanto, es necesaria una valoración funcional que descarte una enfermedad funcionalmente significativa. Esa valoración puede hacerse durante la realización de la TC valorando el flujo de reserva coronario8, o con pruebas funcionales para evaluar si hay isquemia y si corresponde a la arteria enferma.

En cualquier caso, esta cuestión parece más un asunto académico que práctico. Si un paciente tiene ángor, una prueba funcional positiva para isquemia y una TC que muestra una enfermedad moderada de alguna de las arterias coronarias, y se descarta una enfermedad del tronco, puede instaurarse un tratamiento médico y valorar la evolución de los síntomas, pues el pronóstico no es mejor con una actitud invasiva, como ha demostrado el estudio ISCHEMIA9.

P.: En ocasiones, según la institución, el clínico puede encontrarse un paciente sintomático para angina y con diagnóstico de ausencia de estenosis coronarias sin que se haya realizado un estudio invasivo de la fisiología coronaria. ¿Qué papel pueden tener en estos casos las pruebas de imagen no invasivas?

R.: Efectivamente, hace algunos años era la norma: se descartaba enfermedad coronaria y se consideraba innecesario valorar la función vascular. Actualmente, los cardiólogos estamos más concienciados sobre su importancia, en parte por el interés de los hemodinamistas en esta enfermedad. Aun así, todavía recibimos pacientes con ángor en quienes se ha descartado una enfermedad obstructiva de los vasos epicárdicos, pero no se ha descartado disfunción vascular dependiente o independiente del endotelio.

Una prueba de valoración de isquemia positiva apoya el diagnóstico de disfunción microvascular, y aunque no se disponga de un estudio invasivo de la fisiología coronaria, es suficiente para iniciar un tratamiento. De todas maneras, si el paciente no mejora con el tratamiento planteado se hace necesaria una valoración invasiva de la fisiología coronaria para dirigir el tratamiento hacia la causa concreta de la alteración coronaria.

P.: ¿Qué tratamientos médicos específicos son óptimos según el perfil de la fisiopatología microvascular y macrovascular coronaria?

R.: Las recomendaciones se basan en una evidencia muy escasa. En primer lugar, deben controlarse adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular, en especial la hipertensión y la diabetes mellitus, que contribuyen a la enfermedad vascular. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y las estatinas han mostrado efectos favorables en estos pacientes. El control del peso es esencial y un programa de rehabilitación cardiaca puede reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Todos los fármacos antianginosos pueden utilizarse en estos pa- cientes, muchas veces con una estrategia de prueba y error, pues es frecuente que no los toleren o que no resulten efectivos.

Para elegir el tratamiento farmacológico óptimo podemos distinguir dos perfiles de pacientes que tienen ángor sin enfermedad coronaria obstructiva: los que presentan ángor vasoespástico y aquellos con ángor microvascular.

Los pacientes con espasmo microvascular o macrovascular se benefician de los calcioantagonistas. Tanto los dihidropiridínicos como los no dihidropiridínicos pueden ser efectivos, y la falta de efectividad de uno no predice la falta de efectividad de los otros. Además, los nitratos, tanto orales como en parche, también pueden utilizarse en este contexto.

En los pacientes con ángor microvascular no secundario a vasoespasmo, los betabloqueantes, los calcioantagonistas, la ranolazina, la aminofilina y la trimetazidina han demostrado resultados favorables en los estudios preliminares, pero aún no se han confirmado en estudios aleatorizados. Aunque los nitratos pueden utilizarse en este tipo de pacientes, se ha sugerido que podrían empeorar los síntomas.

Finalmente, los antianginosos sin efectos hemodinámicos significativos pueden reducir los síntomas en ambos grupos de pacientes, en particular la ranolazina y la trimetazidina.

P.: Con esta individualización terapéutica, ¿se han identificado ventajas en términos de pronóstico?

R.: No se han demostrado efectos beneficiosos en el pronóstico en cuanto a la mortalidad ni el infarto de miocardio, pero sí se ha visto una reducción de los episodios de ángor que conlleva una mejoría de la calidad de vida, lo cual es esencial en estos pacientes. El estudio CorMicA10 demostró que un estudio invasivo de la fisiología coronaria en pacientes con dolor torácico y sin enfermedad coronaria obstructiva identificaba tres grupos (ángor vasoespástico, ángor microvascular y dolor torácico no cardiaco), y una estrategia de tratamiento médico específica para cada grupo disminuía los episodios de ángor.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

El autor declara no tener ningún tipo de conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: En primer lugar, ¿qué entiende por implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) minimalista?

RESPUESTA: El TAVI minimalista es una estrategia reciente que pretende simplificar el procedimiento para reducir posibles complicaciones y permitir un alta precoz. Esta definición, que tiene un carácter general, debe ser matizada con dos aspectos clave: qué medidas deben tomarse y qué pacientes serían candidatos. Entre las medidas, en primer lugar sustituir la anestesia general y la intubación orotraqueal por sedación y anestesia local. La sedación con uso de una mascarilla laríngea, despertando al paciente una vez finalizado el procedimiento, constituye una situación intermedia. La estancia inmediatamente posterior al TAVI también es una cuestión importante en relación con el tipo de anestesia o sedación utilizada: unidad de cuidados intensivos, unidad de reanimación posanestesia o planta general de cardiología. Otras medidas minimalistas durante el procedimiento serían el acceso y el cierre percutáneos, evitar la sonda vesical, emplear el acceso venoso femoral, utilizar la arteria radial para la monitorización en lugar de la femoral y evitar el ecocardiograma trasesofágico. Una vez finalizado el implante, la deambulación precoz y la retirada de las vías lo antes posible también son útiles. Todas estas medidas, lógicamente, facilitarían un alta más precoz. Sin embargo, la estancia hospitalaria tras las medidas minimalistas ha variado en las diferentes series publicadas. En las primeras1, el promedio era de unos 3 días, incluyendo la estancia en la unidad de cuidados intensivos, mientras que en series más recientes2 se propone el alta al día siguiente para pacientes sin complicaciones en las primeras 24 horas. Por último, en la era de la pandemia de COVID-19 se ha llegado a proponer el alta en el mismo día del procedimiento3.

El otro punto clave que hay que analizar es qué pacientes serían candidatos a una TAVI minimalista, cuestión que luego trataremos.

P.: ¿Qué ventajas puede aportar la anestesia general y para qué perfil de pacientes la recomendaría?

R.: A mi modo de ver, la anestesia general aporta dos ventajas fundamentales. La primera es que el paciente va a estar quieto durante un procedimiento en el que, a veces, se requiere precisión al mover y ubicar los catéteres. La segunda es que, en caso de inestabilidad hemodinámica o de complicaciones graves, se dispone de un profesional (el anestesista) que se encarga de la ventilación y del mantenimiento de las constantes vitales del paciente, mientras el operador puede dedicarse exclusivamente a la técnica de implante o a intentar resolver la complicación surgida. Hay varias cuestiones que convendría matizar: la primera es la diferencia entre anestesia general y sedación. En un paciente no intubado podemos tener una anestesia general superficial o una sedación profunda, técnicas ambas muy parecidas con superposición de matices. El uso de la mascarilla laríngea proporciona versatilidad para adecuar la sedación o la anestesia en cada caso. Nosotros dejamos libertad al anestesista para que utilice la técnica que considere más oportuna, con la condición habitual de que el paciente «entre despierto y salga despierto». La mayoría de las veces usan la mascarilla laríngea, que se retira tras finalizar el implante para remitir al paciente a reanimación general despierto y con respiración espontánea. Allí está 2-4 horas y luego es trasladado a la planta general de cardiología, donde se mantiene la monitorización electrocardiográfica. El segundo aspecto que hay que considerar es la disponibilidad o no de anestesista. Una sedación sin anestesista permite mayor versatilidad en la programación del laboratorio y aumentar el número de procedimientos de TAVI sin depender de los días en que este especialista tenga disponibilidad. Sin embargo, tiene la desventaja de que la sedación no es tan perfecta y, en caso de inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento, los operadores deben estar pendientes al mismo tiempo de estabilizar la situación y del implante. Nuestra experiencia es que contar con un anestesista constituye una ventaja, ya que puede realizar sedación o anestesia «a la carta», sin que ello suponga prolongar la estancia hospitalaria y con un retorno del paciente a su habitación en la planta general de cardiología a las pocas horas.

P.: ¿Cree que la ecocardiografía trasesofágica (ETE) aporta valor en el TAVI? ¿En qué casos estaría más indicado disponer de ella durante el procedimiento?

R.: La ETE fue muy utilizada al comienzo de la técnica para la medi- ción del anillo aórtico cuando la selección del tamaño de la válvula no estaba tan bien estandarizada como en la actualidad. La tomografía computarizada analizada por softwares actuales proporciona todo tipo de mediciones, incluyendo diámetros, perímetros y áreas, que permiten seleccionar el tamaño del dispositivo con exactitud y deja obsoleta esa indicación de la ETE. Otra utilidad de la ETE durante el procedimiento es la detección precoz de complicaciones. En los pacientes con deterioro hemodinámico grave proporciona el diagnóstico diferencial de la complicación de forma inmediata. Así, el taponamiento cardiaco, la disfunción ventricular grave y la insuficiencia mitral o aórtica grave pueden ser identificados precozmente, lo que facilita la adopción rápida de las medidas oportunas. Los trombos y los daños en la aorta son otras complicaciones que también se detectan con esta técnica. Hoy día, salvo para la detección temprana de complicaciones, la ETE durante el procedimiento no parece tener gran utilidad. Dado que las complicaciones son infrecuentes y difíciles de predecir, el uso sistemático de la ETE ha perdido interés. Esto, junto con el hecho de que es necesaria la intubación endotraqueal, lo que alarga el tiempo de procedimiento y la estancia hospitalaria4, hace que prácticamente haya dejado de utilizarse de manera electiva en la mayoría de los laboratorios. La ecocardiografía trastorácica puede aportar información suficiente para la toma de decisiones y, en casos seleccionados de complicaciones mayores, como insuficiencia mitral grave o rotura del anillo aórtico, podría recurrirse a la ETE.

P.: Los sistemas de cierre vascular presentan tasas de fallo y de complicaciones variables, pero constantes. ¿Cree que todavía hay indicaciones para el miniacceso quirúrgico? ¿Cuál es la actitud de su equipo respecto a los accesos vasculares?

R.: En el acceso femoral, creo que no hay indicaciones para el miniacceso quirúrgico. La punción guiada por angiotomografía computarizada o ecografía está muy estandarizada, así como los cierres percutáneos. Aunque estos últimos tienen cierta tasa de fallos, la implantación de un stent cubierto desde la femoral contralateral soluciona la mayoría de los problemas vasculares de acceso. La cirugía femoral la reservamos solo para situaciones catastróficas en las que es imposible resolver el problema por vía percutánea. Así, desde 2019 hasta la actualidad, de 239 casos hemos tenido 32 fallos (13%) en el cierre con el dispositivo de sutura que se resolvieron implantando un stent cubierto desde la femoral contralateral y solo en un caso (0,4%) se recurrió a la cirugía urgente. Nuestra opción es utilizar siempre que sea posible el acceso femoral, que como he dicho ha sido siempre percutáneo. El miniacceso quirúrgico electivo solo lo hemos utilizado en otras vías de acceso diferentes de la femoral; en nuestra experiencia, ha sido el acceso subclavio en pacientes con enfermedad grave del territorio ilíaco femoral. Aunque se ha descrito el acceso percutáneo por esta vía5, tenemos menos experiencia debido a que la mayoría de los TAVI pueden realizarse percutáneamente por vía femoral. Otros accesos que precisan cirugía son el trascarotídeo y el trasaórtico, con los que nosotros no tenemos experiencia.

P.: Respecto al alta de los pacientes tras el TAVI, ¿cuál es la práctica habitual en su centro y cuál es su recomendación?

R.: Los pacientes con ingreso ambulatorio y sin complicaciones femorales ni trastornos de la conducción deambulan al día siguiente, se les realiza una ecocardiografía trastorácica a las 24-48 horas y se procede al alta el día 2 tras el procedimiento. Las causas que podrían retrasar el alta son la insuficiencia cardiaca grave previa al TAVI, las complicaciones de la vía de acceso (homolateral o contralateral), la presencia de fiebre, la insuficiencia renal y los trastornos de la conducción. En estos últimos, el retraso del alta se debe a la necesidad de decidir si implantar un marcapasos definitivo o mantener al paciente hospitalizado esperando la resolución definitiva de posibles trastornos intermitentes. Un panel de expertos ha propuesto 5 algoritmos diferentes, dependiendo del tipo de defecto de la conducción en condiciones basales y tras el procedimiento6. Con ello se intenta estandarizar tanto las indicaciones de marcapasos definitivo como el tiempo de monitorización necesario para la toma de decisiones. Así, la decisión de implantar un marcapasos definitivo o no se puede tomar en las primeras 24-48 horas en la mayoría de los pacientes. Mi recomendación sobre el alta después del TAVI es simplificar en la medida de lo posible el procedimiento y la convalecencia, intentando el alta a las 48 horas. Si aparecen las complicaciones antes comentadas, la actitud lógica es esperar hasta su resolución. Los algoritmos citados6 son de utilidad para tomar cuanto antes la decisión de implantar o no un marcapasos definitivo.

P.: Por último, ¿para qué pacientes recomendaría un TAVI minimalista y en qué casos lo desaconsejaría?

R.: Aunque los criterios de Vancouver 3M7 son amplios para incluir pacientes en la estrategia de TAVI minimalista, considero que esta debería limitarse a los pacientes que ingresan programados para TAVI sin insuficiencia cardiaca grave, con buenos accesos femorales, sin insuficiencia renal, sin insuficiencia respiratoria y sin anemia. Por el contrario, la desaconsejaría en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca con inestabilidad hemodinámica, fracción de eyección deprimida o que no cumplieran los criterios mencionados. En los pacientes con trastornos de la conducción previos se seguirían los algoritmos propuestos por el panel de expertos6. Como ya he comentado, en caso de ocurrir cualquier tipo de complicación se cambia la filosofía del TAVI minimalista y se retrasa el alta hasta su resolución y la recuperación del paciente. Como conclusión, en este contexto podríamos utilizar una frase de Einstein: «Everything should be made as simple as possible, but no simpler».

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: En primer lugar, ¿qué entiende por implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) minimalista?

RESPUESTA: Tras el primer caso realizado por Cribier et al.1 en 2002, el tratamiento de la estenosis aórtica mediante TAVI se ha consolidado y se ha convertido en una terapia segura y efectiva basada en un procedimiento bien establecido y estandarizado. Aunque son intervenciones complejas por las características de los pacientes y de los dispositivos, que necesitan operadores con experiencia, el aumento de la casuística, la evolución tecnológica de los dispositivos y la mejora de los procesos han reducido notablemente las complicaciones. Esto ha favorecido que, en los últimos años, determinados grupos experimentados2 hayan modificado algunos pasos del procedimiento e introducido estrategias previas y posteriores a la intervención para simplificar y hacer más eficiente el TAVI, y permitir una recuperación más rápida de los pacientes. A este conjunto de modificaciones se refiere el concepto de TAVI minimalista. Dos de los aspectos más influyentes son la eliminación de la dilatación con balón y la reducción de la estancia hospitalaria. No obstante, hay diferentes estrategias simplificadoras que podemos dividir en 3 apartados: evaluación previa y análisis del caso, implante valvular y cuidados posteriores al procedimiento. En la evaluación previa, el objetivo es agilizar los circuitos de estudio de los pacientes y reducir las listas de espera. Además, la decisión entre cirugía o TAVI debe basarse ya no tanto en el riesgo quirúrgico, sino en considerar los riesgos y los beneficios en función de la edad, la comorbilidad, la situación funcional, la fragilidad, las características anatómicas y el apoyo familiar, junto con la experiencia y los resultados del centro hospitalario. Respecto al implante valvular, las estrategias simplificadoras se aplican en diferentes ámbitos:

 

 

En cuanto al tercer punto, los cuidados posteriores al procedimiento, en las primeras horas es preciso vigilar estrechamente al paciente, valorando la situación hemodinámica y los puntos de acceso vascular. Es conveniente realizar analíticas de control para detectar pérdidas sanguíneas y monitorizar el ritmo cardiaco con el fin de descartar trastornos de la conducción o arritmias de nueva aparición. Al día siguiente se realiza un ecocardiograma de control y, en ausencia de complicaciones, se movilizará al paciente de forma precoz.

P.: ¿Qué ventajas tiene la sedación profunda sobre la anestesia general y cómo cree que debe realizarse?

R.: La presencia de un anestesista en la sala de hemodinámica garantiza una mayor vigilancia y más comodidad del paciente, así como una intervención más rápida en caso de complicaciones. Esto no implica necesariamente utilizar anestesia general en todos los casos; emplear sedación consciente y anestesia local permite evitar la intubación orotraqueal, mayor estabilidad hemodinámica y acortar los procedimientos y la recuperación. Diversos estudios han demostrado la seguridad de este tipo de sedación, con unas tasas de mortalidad y complicaciones similares3,4, por lo que su empleo se ha extendido en los últimos años. Por ejemplo, en Francia5, pasó de utilizarse en el 30% de los casos en 2010 al 70% en 2017. De esta forma, la anestesia general quedaría reservada para enfermos con inestabilidad hemodinámica, mayor riesgo de complicaciones, que no toleran el procedimiento o con altas posibilidades de conversión a cirugía.

P.: ¿Cómo se utiliza la imagen ecocardiográfica durante el TAVI? ¿Siempre u ocasionalmente? ¿Trastorácica o trasesofágica?

R.: Disponer de un cardiólogo experto en imagen cardiaca vigilando mediante ecocardiografía trastorácica aporta mayor seguridad y evita los problemas derivados de la ecocardiografía trasesofágica. Se encarga de controlar la posición de la guía en el ventrículo, confirmar el resultado del implante valorando los gradientes e identificando algún grado de insuficiencia aórtica y detectar rápidamente posibles complicaciones, como alteraciones de la contractilidad o aparición de derrame pericárdico. La ecocardiografía trasesofágica quedaría reservada para casos de mala ventana acústica o con necesidades específicas.

P.: Existen diversos métodos de cierre vascular. ¿Aprecia diferencias notables que permitan seleccionar uno de ellos en función de ciertas características del paciente? ¿Cuáles son las preferencias de su equipo?

R.: Se emplean dispositivos de sutura (ProGlide, Prostar) o con colágeno (Manta)6,7 con buenos resultados, según las preferencias o la experiencia de los equipos, pues los estudios comparativos no establecen diferencias claras. Quizás los dispositivos de sutura tengan más problemas en femorales con calcio, mientras que las complicaciones con Manta ocurren en femorales de menor calibre (menos de 6 mm) y en pacientes muy obesos. Además, es necesario tener en cuenta los costes de cada uno, así como las necesarias curvas de aprendizaje. El uso de simple o doble ProGlide es lo más extendido, siendo esta última la estrategia habitual en nuestro centro. Ninguno es infalible y en caso de sangrado será necesario ocluir con balón e incluso implantar un stent con recubrimiento para contener la hemorragia.

P.: ¿Cuál es la estancia media tras un TAVI en su centro? ¿Qué opina del alta precoz, a las 24-48 horas?

R.: En nuestro centro, la estancia es de 3 o 4 días, pues aunque intentamos que los pacientes sean dados de alta 48 horas después del procedimiento, a menudo su perfil de riesgo requiere prolongar la hospitalización. El paciente debe movilizarse a las pocas horas si se ha retirado el marcapasos transitorio y no hay problemas con el acceso vascular. Así, los enfermos no complicados pueden ser dados de alta en menos de 72 horas. Esta alta precoz se ha demostrado factible y segura en diversos estudios, así como en un metanálisis que muestra los buenos resultados de dar el alta en menos de 3 días8. Un alta más rápida, al día siguiente del implante, es posible, pero en pacientes muy seleccionados y sin complicaciones durante el procedimiento9. Sin embargo, un motivo de preocupación con estos pacientes es la posibilidad de que sufran un bloqueo auriculoventricular y sea necesario implantar un marcapasos. Aunque el 50% de las anomalías de la conducción se producen en el momento del implante, un 44% suceden en los 3 días posteriores10. Si se opta por el alta a las 24 horas, deberá realizarse con un protocolo de monitorización electrocardiográfica y detección precoz de los enfermos que necesiten marcapasos11.

P.: Por último, ¿para qué pacientes recomendaría un TAVI minimalista y en qué casos lo desaconsejaría?

R.: Dependerá de la experiencia del equipo, de las características del hospital y de la situación del paciente, considerando siempre que el objetivo principal es la seguridad y la efectividad del procedimiento. La aproximación minimalista es razonable en enfermos hemodinámicamente estables, con adecuados accesos femorales, colaboradores y sin problemas adicionales que impliquen un alto riesgo de complicaciones, como la oclusión coronaria. Se irá instaurando de manera progresiva, y no debe comprometer la efectividad ni la calidad de la asistencia, sino mejorar y agilizar los procedimientos adaptándolos a las necesidades de los pacientes para evitar pruebas, maniobras y estancias innecesarias.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No hay conflicto de intereses en relación con este artículo.

BIBLIOGRAFÍA