Tratamiento percutáneo de trombosis valvular protésica recurrente. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

Nuestra paciente, con trombosis protésica valvular (TPV) recurrente y un área de trombo < 0,8 cm2, fue tratada con trombolisis, pero no mostró mejoría clínica ni ecocardiográfica. Se consideró que una tercera cirugía cardiaca representaba un riesgo demasiado alto. Debido a que la carga trombótica no era elevada, decidimos realizar una manipulación percutánea de la válvula protésica basándonos en la técnica descrita por Jabbour et al.1 en un paciente con trombosis aguda de una prótesis de disco basculante aórtico, que se trató con manipulación percutánea del disco atrapado usando un catéter rígido. Hariram2 también informó de una serie de 5 pacientes con TPV mitral y fracaso de la terapia fibrinolítica tratados exitosamente con manipulación percutánea de la válvula utilizando un catéter guía 6 Fr-Judkins.

En nuestro caso, el procedimiento se realizó bajo anestesia general, guiados con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica. Se utilizó como vía de abordaje la vena femoral derecha, y con introductor de Mullins y aguja de Brockenbrough se realizó una punción transeptal en la porción superoposterior de la fosa oval. Tras la administración intravenosa de heparina sódica (100 UI/kg) y sobre una guía J de 0,032 pulgadas se introdujo sin dificultad un catéter guía EBU 3,5/6 Fr (Medtronic Launcher; Minneapolis, EE.UU.) en la aurícula izquierda.

Debido a que el disco estaba bloqueado en una posición casi completamente cerrada (vídeo 1 del material adicional), optamos por un enfoque menos agresivo que el descrito por Jabbour et al.1 y en vez de manipular el disco con el catéter guía decidimos utilizar un catéter balón. Para ello, por el catéter guía se avanzó una guía de 0,014 pulgadas Balance Middleweight hacia las cavidades izquierdas. Aunque el alambre guía tendió a avanzar hacia al ventrículo izquierdo a través del espacio que dejaba el disco móvil al abrirse, después de varios intentos se pudo dirigir a través del pequeño espacio entre el disco bloqueado y el anillo protésico (figura 1) (vídeo 2 del material adicional). Con el extremo de la guía apoyado en el ápex, se avanzó suavemente un catéter balón no distensible Medtronic NC Euphora 5,0 × 15 mm que se infló varias veces a nivel del anillo mitral hasta que el disco bloqueado se liberó por completo (figura 2) (vídeos 3 y 4 del material adicional). La ecocardiografía transesofágica realizada después del procedimiento mostró la normalización de la función de la válvula protésica con un gradiente medio de 5 mmHg y un movimiento adecuado de ambos discos (figura 3). La paciente fue extubada inmediatamente después de la intervención sin complicaciones y no hubo eventos tromboembólicos ni hemorrágicos posteriores. Fue dada de alta 2 días después del procedimiento, con anticoagulantes orales y ácido acetilsalicílico. Un estudio sistemático descartó alteraciones de la coagulación y la paciente permanecía asintomática a los 12 meses de seguimiento.

Figura 1. Paso de la guía al ventrículo izquierdo.

Figura 2. Catéter balón hinchado a nivel del anillo mitral.

Figura 3. Prótesis mitral antes (A) y después de la intervención (B). Tras la intervención percutánea se observa la apertura completa de ambos discos.

La manipulación percutánea de una válvula mecánica con TVP puede ser una opción terapéutica en pacientes con baja carga trombótica en quienes la trombolisis está contraindicada o no es efectiva, y para aquellos en los que la cirugía no es factible. No obstante, aunque en nuestro caso no hubo complicaciones, existe un alto riesgo de eventos embólicos inherentes a cualquier manipulación percutánea de una TVP y deberíamos considerar el uso de filtros de carótida para reducir dicho riesgo.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA