RESUMEN
La evaluación funcional de las estenosis coronarias para guiar los procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo se realiza frecuentemente midiendo la reserva fraccional de flujo durante la hiperemia inducida por adenosina o trifosfato de adenosina. Las contraindicaciones de estos estímulos hiperémicos y la posibilidad de que se produzca daño vascular con la guía de presión pueden limitar la utilización de la reserva fraccional de flujo. Esta revisión discute los métodos alternativos de evaluación funcional: diferentes agentes hiperémicos, índices no hiperémicos e índices angiográficos.
Palabras clave: Angiografía. Reserva fraccional de flujo. Hiperemia. Intervención coronaria percutánea.
ABSTRACT
Assessment of the functional significance of coronary artery stenoses to guide percutaneous coronary intervention is widely performed using pressure wire fractional flow reserve during adenosine- or adenosine triphosphate-induced hyperemia. However, the use of fractional flow reserve may be limited by the contraindications and adverse effects of this hyperemic stimulus, as well as the potential risk of vessel damage from the pressure wire. This review will discuss alternative evaluation methods, including various hyperemic agents, nonhyperemic pressure ratios, and angiography-based indices.
Keywords: Angiography. Fractional flow reserve. Hyperemia. Percutaneous coronary intervention.
Abreviaturas GP: guía de presión. ICP: intervención coronaria percutánea. iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas. NHPR: cociente de presión no hiperémico. CFC: cociente de flujo cuantitativo. RFF: reserva fraccional de flujo.
INTRODUCCIÓN
La importancia funcional de las estenosis coronarias se suele valorar utilizando la reserva fraccional de flujo (RFF) para medir la presión más allá de la estenosis mediante una guía de presión (GP) durante hiperemia inducida por adenosina o trifosfato de adenosina (ATP). El uso de la RFF puede verse limitado por las contraindicaciones y reacciones adversas de este estímulo hiperémico, así como por la posibilidad de dañar el vaso con la GP, a pesar de tener una recomendación de clase 1 para guiar la revascularización de los síndromes coronarios crónicos1. En este sentido, con el tiempo han ido apareciendo diferentes fármacos hiperémicos y métodos alternativos. Esta revisión se centra en: a) las características más importantes de los agentes hiperémicos y b) la precisión diagnóstica y los da- tos de resultados tanto del cociente de presión no hiperémico (NHPR) como de los índices angiográficos.
AGENTES HIPERÉMICOS
El flujo coronario es el determinante crítico de la isquemia y, en reposo, se controla para igualar la demanda de oxígeno del miocardio y contrarrestar las variaciones de la presión de perfusión coronaria mediante cambios paralelos en la resistencia microvascular, resultando en una meseta autorreguladora. En hiperemia máxima, la relación entre el flujo coronario y la presión es curvilínea: recta dentro del rango de presión fisiológica y curva hacia el eje de presión a presiones más bajas2.
Teniendo en cuenta este vínculo, se emplea el cociente entre la presión coronaria distal media y la presión aórtica media en situación de hiperemia máxima (RFF) para calcular la relación entre el flujo máximo en coronarias estenóticas y el flujo máximo en coronarias sanas.
En estudios con animales, la papaverina resultó ser el vasodilatador farmacológico más potente, un hallazgo que, también, se confirmó en humanos. No obstante, a la luz de sus reacciones adversas, se procedió a validar la adenosina3. Después, la adenosina o el ATP se han ido empleando ampliamente en estudios clínicos que valoraron la utilidad de la RFF (por ejemplo, los ensayos DEFER, FAME, FAME-2).
En consecuencia, se recomienda el uso de adenosina o ATP salvo que los pacientes tomen cafeína (un antagonista competitivo de todos los subtipos de receptores de adenosina) en un plazo de 24 horas o tengan contraindicaciones (como, por ejemplo, asma y disfunción del nódulo sinoauricular o auriculoventricular)4; en tales casos, otros fármacos o el NHPR son especialmente útiles. Las características más importantes de los agentes hiperémicos investigados para calcular la RFF se muestran en la tabla 1 y a continuación.
Tabla 1. Características de los agentes hiperémicos
| Tipo de agente | Mecanismo de acción | Necesidad de suspender la cafeína ≈ 24 h antes | Dosis estándar | Vía de administración | Eficacia vasodilatadora | Principales efectos adversos | Tiempo trascurrido hasta lograr la hiperemia máxima (seg) | Fase de meseta de la hiperemia (seg) | Agente de reversión |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Papaverina | Bloqueo de AMPc y GMPc | No | [12 mg (DA), 8 mg (CD)]5 | ic | > | Taquiarritmia ventricular (fibrilación ventricular 1,7%)5 | Ligeramente por debajo de 50 seg [respecto a una dosis de 12 a 16 mg (DA), 8 a 12 mg (CD)]6 | 44 [respecto a una dosis de 12 a 16 mg (DA), 8 a 12 mg (CD)]6 | No |
| Adenosina | Estimulación no selectiva de los receptores P1 (A1, A2A, A2B y A3) | Sí | 160 a 200 µg (DA), 60 a 100 µg (CD)7 | ic | ≃ | Bloqueo AV transitorio (completo 11,6%)8 | 15 [respecto a una dosis de 20 o 40 µg]9 | 21 [respecto a una dosis de 200 ug (DA)]7 | No |
| 21 [respecto a una dosis de 200 ug (CD)]7 | |||||||||
| 140 µg/kg/min8 | iv | ≃ | Bloqueo AV transitorio (completo 4,4%)8 Dolor torácico Disnea Rubor Náuseas8 | [80 (VF), 112 (VP)]9 | Dependiendo de la duración de la infusión | ||||
| Trifosfato de adenosina | Estimulación de los receptores P2 | Sí | 150 µg/kg/min10 | iv | ≃ | Bloqueo AV transitorio Dolor torácico Disnea Rubor11 | [76 (VF), 104 (VP)] (respecto a una dosis de 140 µg/kg/min)9 | Dependiendo de la duración de la infusión | No |
| Nitroprusiato de sodio | Inducción de óxido nítrico | No | [50 o 100 ug o 0,6 µg/kg]12 | ic | ≃ | Hipotensión sintomática (4%)13 | Alrededor de 15 [respecto a una dosis de 0,6 µg/kg]14 | 51 [respecto a una dosis de 0,6 µg/kg]14 | No |
| Regadenosón | Estimulación selectiva del receptor P1 A2A | Sí | 400 µg15 | iv | ≃ | [Dolor torácico (20%) Rubor (16%) Cefalea (16%) Disnea (4%)]16 | 34-5915 | 10-60015 | Sí (150 mg de aminofilina bolus IV) |
| Nicorandil | Apertura de los canales de potasio sensibles al ATP | No | 2 mg4 | ic | ≃ | Dolor torácico/disnea (5%)10 | 17-1817,18 | 27-3217,18 | No |
| Introducción de óxido nítrico | |||||||||
| Nicardipino | Bloqueador de los canales de calcio | No | 200 µg19 | ic | ≃ | [Dolor torácico (10%) Rubor (4%)]19 | 1319 | 14319 | No |
AMPc: adenosinmonofosfato cíclico; ATP: trifosfato de adenosina; AV: aurículoventricular; CD: coronaria derecha; DA descendente anterior; GMPc: monofosfato de guanosina cíclico; ic: intracoronario; iv: intravenoso; P: purinérgico; VF: vena femoral; VP: vena periférica. * Si no se especifica, las características de la hiperemia se refieren a la dosis estándar del agente hiperémico. | |||||||||
Papaverina
Eficacia
Aunque falta una comparativa de los agentes hiperémicos a nivel general, ha quedado demostrado que la papaverina (utilizada en dosis estándar o más altas) es un vasodilatador más potente que el ATP o el nicorandil; la diferencia media de la RFF fue de 0,01 (p = 0,01, n = 50)11 y 0,016 (p < 0,001, n = 40)4, respectivamente.
En un grupo de 115 pacientes, tras emplear las dosis estándar y más altas de papaverina, los valores de la RFF no mostraron ninguna diferencia significativa5.
Reacciones adversas
El principal efecto adverso de la papaverina, la taquiarritmia ventricular, se asocia a la prolongación del intervalo QTU. Los factores de riesgo para su desarrollo son el género (femenino), la hipopotasemia y la alcalosis5.
Características de la hiperemia
Las características de la hiperemia se evaluaron en 46 pacientes sin comparación con otros agentes: a la papaverina le costó 12 segundos alcanzar el 90% del inicio hiperémico y cerca de 50 el inicio máximo6.
Adenosina
En el músculo liso vascular, la adenosina se fija a los receptores purinérgicos tipo 1 (subtipo A2A), que se acoplan a las proteínas Gs, acoplamiento que provoca el correspondiente aumento de monofosfato de adenosina cíclico, la activación de la proteína quinasa y los canales de potasio rectificadores de entrada (Kir) provocando vasodilatación.
La adenosina está disponible comercialmente en viales de 6 y 30 mg. Comparado con la vía intracoronaria (ic), la vía intravenosa (iv) requiere dosis más altas lo cual eleva los costes8; además, se tarda más tiempo en su preparación.
Eficacia
Según un metanálisis de 11 estudios (n = 587), cuando se utilizaron dosis altas (120-600 μg) de adenosina ic, no se observó ninguna diferencia media significativa de la RFF comparado con la adenosina IV, que se infundió a una velocidad de entre 140 (la tasa de infusión más utilizada) y 200 μg/kg/min8.
Hay incertidumbre en torno a cuál es la dosis óptima necesaria para lograr una hiperemia máxima con adenosina ic: por ejemplo, Leone et al.13 y De Luca et al.20 confirmaron que existe una relación dosis-respuesta entre los valores de la RFF y adenosina ic de hasta 600 y 720 μg, respectivamente.
Adjedj et al.7 sugirieron un rango inferior de dosis ic, permitiendo hasta un 98% de hiperemia máxima, lo cual representaría el mejor compromiso entre precisión diagnóstica y seguridad (ver “dosis estándar” en la tabla 1).
Reacciones adversas
El bloqueo AV completo, aunque transitorio, es más habitual con dosis altas (> 100 μg) de adenosina ic que con la infusión IV8. Por otro lado, las reacciones adversas sistémicas son más habituales con la adenosina IV8.
Características de la hiperemia
Los tiempos para alcanzar el 100% de hiperemia con adenosina (ic e iv), papaverina y ATP fueron analizados en un estudio realizado por De Bruyne et al.9 (n = 21), que confirmaron que la adenosina iv tuvo el tiempo más largo, mientras que la fase de meseta de la hiperemia fue corta para la vía ic; es decir, esta vía no es la más adecuada para realizar maniobras de retirada de la guía de presión. Estas últimas son importantes para valorar la presencia de estenosis en tándem o aterosclerosis coronaria focal frente a difusa (esta última se asocia no solo a resultados subóptimos de la intervención coronaria percutánea [ICP] sino a más angina) y, en consecuencia, tomar decisiones en torno a la ICP21.
Trifosfato de adenosina
El ATP es un trifosfato de nucleósido que consta de adenosina (formada por la base nitrogenada adenina y un azúcar ribosa) y 3 grupos fosfato unidos en serie. El ATP se une a los receptores purinérgicos tipo 2 y determina las subidas de calcio intracelular en el endotelio vascular, lo cual, indirectamente, estimula los canales Kir del músculo liso. El ATP está disponible comercialmente en viales de 100 mg, lo cual facilita su administración y reduce costes comparado con la adenosina.
Eficacia
Como se muestra, ha quedado demostrado que el ATP IV es menos potente que la papaverina11. La eficacia del ATP IV fue similar a la de la adenosina iv9 y menor o similar a la del nicorandil10,17 (ver sección “Nicorandil”).
Efectos adversos, características de la hiperemia
Son similares a los de la adenosina IV9,11.
Nitroprusiato de sodio
Eficacia
En un metanálisis de 7 estudios (n = 342), el nitroprusiato de sodio (NPS) generó mediciones de RFF parecidas (diferencia media ponderada: 0,00) a las de la adenosina ic (dosis de 50 a 300 μg) o iv (dosis estándar); en los estudios incluidos, el NPS también se administró en diferentes dosis (ver “dosis estándar” en la tabla 1), lo cual podría haber influido en su eficacia12.
Reacciones adversas
En el metanálisis, se observó un descenso significativo de las reacciones adversas asociadas al NPS12.
Características de la hiperemia
En 40 pacientes, la duración media de la fase de meseta fue más larga para 0,6 μg/kg de NPS (51 segundos) que para 60 μg de adenosina (28 segundos)14.
Regadenosón
Eficacia
En un metanálisis de 5 estudios (248 pacientes tratados mediante angiografía electiva) que comparó regadenosón con adenosina iv (normalmente la dosis estándar), la diferencia media entre las mediciones de la RFF fue de 0,00115.
Reacciones adversas
Se observó una mayor incidencia de bloqueos transitorios de la conducción AV, dolor torácico, disnea, hipotensión, enrojecimiento y cefalea asociados a la adenosina15. Cuando se revirtió el regadenosón mediante aminofilina IV, no se observaron efectos adversos22.
Características de la hiperemia
Comparado con la adenosina IV, el regadenosón IV logró la hiperemia máxima unos 30 segundos antes. El menor tiempo hasta la RFF de los pacientes que recibieron regadenosón podría explicarse tanto por la dosis no ponderada de regadenosón IV como por su mayor vida media (de 2 a 4 minutos)15.
Por otro lado, la duración de la fase de meseta del regadenosón es variable, probablemente por el metabolismo del fármaco, lo cual es una limitación (que se suma a su elevado coste)15.
Nicorandil
Eficacia
En una cohorte combinada de 429 pacientes, la eficacia hiperémica de un bolo ic de nicorandil de 2 mg fue similar a la infusión IV de 140 μg/kg/min de adenosina o 150 μg/kg/min de ATP: la diferencia media de la RFF fue de 0,00217.
En un estudio unicéntrico (n = 207), el nicorandil de 2 mg fue incluso más efectivo a la hora de lograr la hiperemia máxima que el ATP 150 μg/kg/min; una posible explicación sería la administración de ATP a través de una vía IV periférica10.
Reacciones adversas
El nicorandil no provocó bloqueo AV y se asoció a menos dolor torácico que la adenosina o el ATP17,18.
Características de la hiperemia
El tiempo trascurrido hasta la RFF más baja fue menor que con la adenosina o el ATP IV17.
Nicardipina
Eficacia
Cuando se comparó la nicardipina con una dosis estándar de adenosina ic en 159 pacientes, la RFF fue algo mayor con nicardipina (diferencia mediana de 0,02, p = 0,246). Por su parte, el índice de vasos con una RFF < 0,80 fue del 28,5% con nicardipina y del 32,1% con adenosina (p = 0,016)19.
Reacciones adversas
La nicardipina provocó menos dolor torácico y enrojecimiento que la adenosina en ausencia de bloqueo AV19.
Características de la hiperemia
El tiempo trascurrido hasta la RFF más baja fue parecido en ambos fármacos y el tiempo de meseta de un bolo IC de nicardipina fue mucho mayor que con adenosina ic19.
Resumen
Comparada con la administración IV, la administración ic de vasodilatadores requiere dosis (y costes) más bajas y una preparación más corta hasta alcanzar la eficacia máxima; la única desventaja es que es más difícil mantener la hiperemia máxima, algo importante durante las maniobras de retirada.
A fin de poder valorar con precisión la importancia funcional, se sugiere emplear una adenosina, ATP o nicorandil (en caso de ingesta de cafeína dentro de una ventana de oportunidad de 24 horas o en presencia de contraindicaciones para la adenosina o el ATP) como fármacos de primera línea y dejar la papaverina para casos dudosos (RFF entre 0,81 y 0,85)4. En cualquier caso, el nicorandil tiene la limitación de su baja disponibilidad17.
Tanto el nicorandil como el NPS son alternativas de primera línea válidas a la adenosina o al ATP gracias a su perfil de seguridad y eficacia y características de hiperemia máxima inducida. El NPS tiene una fase de meseta de hiperemia más larga que el nicorandil (aunque todavía no se han realizado comparativas directas a este respecto). Además, la dosis adecuada de NPS todavía no se ha establecido.
Aunque la papaverina tiene una alta eficacia, su perfil de seguridad es poco favorable por lo que resulta útil, sobre todo, en casos dudosos (RFF entre 0,81 y 0,85) en ausencia de factores de riesgo de taquiarritmia ventricular.
El regadenosón (debido a la duración variable de la hiperemia máxima y los costes) y la nicardipina (debido a su eficacia ligeramente menor) parecen alternativas menos válidas.
INDICES DE PRESIÓN NO HIPERÉMICOS
Los NHPR se estudian con GP de 0,014 pulgadas o microcatéteres de presión (MP) y diferentes softwares en ausencia de agentes hiperémicos. Como son independientes de un estado de hiperemia estable, son útiles mientras se realizan maniobras de retirada.
Las definiciones de NHPR y algunas características de los dispositivos utilizados para calcularlos están disponibles en la tabla 2.
Tabla 2. Definiciones del NHPR y características de los dispositivos
| Tipo de NHPR | Definición | Periodo de cálculo | Dispositivo (última versión) | Fabricante | Localización del sensor (desde la punta) | Tipo de sensor | Coregistro (angiografía e IVUS) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| iFR | Cociente medio Pd/Pa23 | Subciclo diastólico (periodo libre de ondas) que comienza en el punto 25% de la diástole y termina 5 ms antes del final de la misma23 | GP: OmniWire | Philips (Países Bajos) | 3 cm | Piezoeléctrico (con bandas conductoras) | Sí (para IntraSight 7 Platform vía SyncVision) |
| Cociente Pd/Pa en reposo | Cociente Pd/Pa medio24 | Ciclo cardiaco completo24 | GP/MP | Tecnología no propietaria | NA | NA | NA |
| dPR | Cociente Pd/Pa medio25 | Diástole completa que comienza en el nadir de la muesca dicrótica y termina 50 ms antes de la aparición del siguiente latido25 | GP: OptoWire Deux | OpSens Medical (Canadá) | 3,5 cm | Óptico | No |
| RFR | Cociente Pd/Pa filtrado más bajo26 | Ciclo cardiaco completo26 | GP: PressureWire X | Abbott (Estados Unidos) | 3 cm | Piezoeléctrico | No |
| DFR | Cociente Pd/Pa medio (en 5 latidos)27 | Subciclo diastólico que comienza cuando la Pa es inferior a la Pd media y con una Pa en caída27 | GP: Comet II | Boston Scientific (Estados Unidos) | 3 cm | Óptico | No |
| dPRmicro | Cociente Pd/Pa medio (en 5 latidos)28 | Punto diastólico dentro de la diástole a medio camino entre el pico de una forma de onda y el de la siguiente forma de onda28 | MP: Navvus II | ACIST (Estados Unidos) | 5 mm | Óptico | No |
| cRR | Cociente Pd/Pa medio29 | Subciclo diastólico (periodo libre de ondas) identificado calculando la derivada temporal del cociente Pd/Pa y hallando el periodo más largo cuando es igual a cero29 | MP: TruePhysio Insight | Lifetech (China) | ~ 2,5 mm | Sistema mécánico microeléctrico piezorresistente | No |
cRR: cociente de resistencia constante; DFR: cociente libre de hiperemia diastólica; dPR: cociente de presión diastólica; GP: guía de presión; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; IVUS: ecografía intravascular; MP: microcatéter de presión; NA: no aplicable; NHPR: cociente de presión no hiperémico; Pa: presión aórtica; Pd: presión coronaria distal; RFR: cociente del ciclo cardiaco completo en reposo. * Para GP, el sensor se encuentra en una posición proximal a la parte radiopaca. | |||||||
El índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) es el más ampliamente investigado y valores de 0,89 fueron los que más se equipararon a una RFF ≤ 0,8030. Su precisión diagnóstica comparada con la RFF obtenida mediante GP será objeto de debate en la sección «Índice diastólico instantáneo sin ondas».
El cociente de presión coronaria distal a presión aórtica (Pd/Pa) en reposo tiene un punto de corte de 0,91 para predecir la importancia funcional, mientras que los demás NHPR tienen el mismo punto de corte que el iFR (0,89); en estudios de análisis post hoc, estos valores fueron los mejores predictores del iFR mediante GP, casi siempre, con una precisión diagnóstica muy alta (algo menor, no obstante, para el cociente de presión diastólica [dPR]micro), tal y como se muestra en las secciones “Pd/Pa en reposo” a “Cociente de resistencia constante”.
El índice diastólico instantáneo sin ondas
Comparado con la determinación de la RFF con adenosina, el iFR se asoció a muchos menos signos y síntomas adversos asociados a la intervención (30,8 frente al 3,1%), principalmente, dolor torácico o disnea31 así como a intervenciones más cortas (en torno a 2-4 minutos de diferencia)31,32.
El iFR es el único índice que permite el corregistro de ecografía intravascular (IVUS) con angiografía, lo cual ayuda en el estudio de las estenosis.
Precisión diagnóstica
Los resultados concordantes entre el iFR y la RFF fueron del 79,4 al 88,2% en 3 estudios (n total = 1.259)33,35.
Tanto las mediciones hiperémicas (RFF) como en reposo (NHPR) se pueden emplear para valorar la importancia de las estenosis, incluso cuando la RFF se estudia durante el flujo hiperémico, que disminuye a medida que se agrava la estenosis con la consiguiente subida del gradiente de presión transestenótica (GPT) y descenso de la RFF, mientras que los NHPR se estudian cuando el flujo coronario está en reposo, algo que se mantiene en aquellas estenosis que van empeorando progresivamente (más allá de un punto crítico de estenosis, también se espera que disminuya el flujo en reposo)36. No obstante, el mantenimiento del flujo en reposo se debe a un descenso compensatorio de la resistencia microvascular a expensas de la presión coronaria distal, que disminuye a medida que aumenta el GPT; en consecuencia, el GPT va aumentando a medida que se va agravando la estenosis tanto en las mediciones hiperémicas como en reposo36.
Ciertos factores pueden influir en el flujo hiperémico y/o en reposo y explican las discordancias observadas, al menos en parte. Se observó discordancia entre la RFF y el NHPR (una RFF alta y un iFR o cociente del ciclo cardiaco completo en reposo [RFR] bajo) en condiciones capaces de arrojar valores de la RFF más altos por una menor capacidad de vasodilatación secundaria a la disfunción microvascular coronaria (DMC): diabetes mellitus en tratamiento con insulina, tasa de filtrado glomerular estimada más baja, edad avanzada (por su relación con las comorbilidades antes mencionadas) y fibrilación auricular (por su asociación con la edad avanzada o una frecuencia cardiaca más alta)33. Se observó una discordancia similar (RFF alta y iFR bajo) pues el flujo coronario en reposo aumenta paralelamente a la frecuencia cardiaca, con la frecuencia cardiaca alta o en ausencia de uso de bloqueadores beta34, lo cual arroja valores más bajos del iFR. Otras causas de discrepancia entre una RFF alta y un iFR bajo podrían ser la estenosis aórtica grave y el infarto de miocardio (IM).
El otro tipo de discordancia (RFF baja e iFR alto) se ve potencialmente influido por una reserva de flujo coronario (RFC) alta: en la estenosis del tronco común izquierdo (TCI) y la descendente anterior proximal el género masculino puede provocar una mayor variación del flujo coronario entre las condiciones de reposo e hiperemia y, en consecuencia, una mayor discordancia34,35.
Ambas discordancias son más habituales en estenosis intermedias (41-70%) que en leves o graves34,35.
Evaluación en condiciones clínicas o angiográficas específicas
Estenosis aórtica: los pacientes con un defecto grave pueden tener respuestas atenuadas a la hiperemia secundarias a una hipertrofia miocárdica, a una presión alta de llenado diastólico del ventrículo izquierdo y a la DMC. En este contexto, el iFR parece más fiable, aunque podría verse reducido por una mayor demanda de oxígeno y el flujo coronario en reposo secundario a la hipertrofia33.
Diabetes mellitus: esta patología está asociada a la DMC y puede influir en la fiabilidad de los valores de la RFF, por lo que en estos pacientes se opta por emplear el NHPR33. Por otro lado, en el ensayo DEFINE-FLAIR, realizado entre pacientes diabéticos, la revascularización guiada por iFR y RFF se asoció a un riesgo similar de reacciones adversas.
Enfermedad del TCI: la discordancia fue aún mayor (25,0%) en un reciente estudio de pacientes con enfermedad aislada del TCI o con TCI y enfermedad secundaria concomitante (36,2%). Datos previos sugieren que tanto la RFF como el iFR pueden ayudar a guiar la decisión de revascularizar o diferir lesiones del TCI; ante la presencia de resultados discordantes, solo se puede considerar realizar una IVUS y diferir la lesión del TCI cuando el área luminal mínima es > 6 mm² 37.
IM: comparado con pacientes con angina estable, las arterias no relacionadas con el infarto (ANRI) de un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST subagudo/infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMSEST/IAMCEST) mostraron un mayor flujo en reposo, una menor RFC y un flujo hiperémico mantenido. Además, el índice de resistencia microcirculatoria (IRM) derivado de las guías de presión-temperatura no aumentó. En consecuencia, el flujo coronario en reposo más alto de pacientes con IM podría ser el resultado de mecanismos compensatorios neurohumorales desencadenados por el daño miocárdico agudo38.
Según el primer estudio, estos hallazgos avalan el uso de la RFF en el IM subagudo38, si bien otro estudio informó un descenso significativo de la RFF en ANRI en IAMCEST desde la fase aguda hasta trascurrido 1 mes seguimiento (diferencia media = 0,02; p = 0,001) y un mayor IRM agudo39. En este mismo contexto, el iFR fue aumentando con el paso del tiempo, aunque sin significación estadística (diferencia media = 0,01; p = 0,12)39.
Al final, ambos métodos pueden verse alterados en pacientes con IAMCEST puesto que tanto la RFF como el iFR pueden infravalorar y subestimar, respectivamente, la gravedad de la lesión. Las guías europeas de 2023 recomendaron que las ICP de ANRI de pacientes con IAMCEST deberían basarse en la gravedad angiográfica puesto que la estrategia de guiado mediante RFF no suele reducir el riesgo de reacciones adversas, mientras que en pacientes con SCASEST, la estrategia de guiado mediante RFF ofrece datos más favorables que en pacientes con IAMCEST, razón por la cual una valoración invasiva funcional de las ANRI podría tenerse en cuenta durante la intervención índice40.
Lesiones en tándem: estas lesiones también son motivo de discordancia entre el NHPR y la RFF, ya que los índices se pueden usar por igual para valorar dichas lesiones. Por su parte, la RFF calcula mejor el GPT en otro tipo de lesiones, mientras que el NHPR se ve menos influido por la interacción entre estenosis seriadas21. La retirada de la guía otorga un GPT a cada lesión constitutiva de lesiones en tándem. Además, tratar la lesión con el GPT más alto y luego volver a valorar la otra lesión es un abordaje razonable21.
Datos de resultados
Dos grandes ensayos aleatorizados (DEFINE-FLAIR, n = 2.492; iFR-SWEDEHEART, n = 2.037) confirmaron la no inferioridad de una estrategia de ICP guiada por iFR frente a una guiada mediante RFF durante un seguimiento a 1 y 5 años, si bien el iFR mostró tasas de revascularización más bajas con valores de p casi significativos31,32.
El índice de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) fue del 18,6 (iFR) frente al 16,8% (RFF) (p = 0,63) a los 5 años en pacientes diferidos con angina estable (n = 611) o lesiones no culpables de SCA (angina inestable y IAMSEST, n = 297). No se han observado diferencias significativas en los índices de eventos a largo plazo entre la angina estable y el SCA41.
Las lesiones diferidas con discordancia iFR-RFF no mostraron un mayor riesgo de eventos adversos a los 5 años42.
Asimismo, las lesiones diferidas con resultados discordantes entre el NHPR (iFR, dPR, RFR) y la RFF tuvieron un mayor riesgo de eventos asociados el vaso a los 5 años que aquellas con resultados negativos concordantes, pero no un mayor riesgo que las lesiones revascularizadas43. En pacientes con resultados discordantes, se recomendó un seguimiento meticuloso con tratamiento médico intensivo43.
Post-ICP: un iFR ≥ 0,95 (n = 500) tras el despliegue exitoso del stent se asoció a un descenso significativo del objetivo compuesto de muerte cardiaca, IM espontáneo o revascularización del vaso diana por motivos clínicos a 1 año comparado con un iFR más bajo44.
Cociente Pd/Pa en reposo
Precisión diagnóstica
El cociente Pd/Pa en reposo se calcula durante todo el ciclo cardiaco, lo cual provoca una mayor resistencia microvascular y, en consecuencia, un menor gradiente de presión y, potencialmente, una menor sensibilidad que el periodo diastólico libre de ondas del iFR36. No obstante, su precisión diagnóstica fue alta (93,0%) comparada con la del iFR (n = 627)24.
Datos de resultados
Tanto el cociente Pd/Pa en reposo como el iFR mostraron asociaciones similares con el riesgo de MACE a 2 años (1,5% para cocientes Pd/Pa negativos y 1,6% para valores de iFR negativos; n = 375)45.
Post-ICP: un cociente Pd/Pa ≤ 0,96 tras el despliegue del stent resultó el mejor predictor de MACE a 30 meses (n = 574)46.
Cociente de presión diastólica (guía de presión)
Precisión diagnóstica
La precisión diagnóstica fue de, aproximadamente, el 97,0% en un estudio realizado por Van’t Veer et al. (n = 197)25.
Datos de resultados
El estudio realizado por Lee et al.43 con una muestra de 435 pacientes mostró un índice de eventos asociados al vaso similares a los 5 años para valores negativos del dPR (7,9%) y iFR (8,0%), así como de la RFF (7,7%).
Post-ICP: no disponible.
Cociente del ciclo cardiaco completo en reposo
Precisión diagnóstica
Tal y como se muestra en la tabla 2, el RFR se calcula durante todo el ciclo cardiaco. Como el RFR se detectó fuera de la diástole en el 12,2% de los casos, según los autores, podrían pasarse por alto lesiones de cierta importancia midiendo el NHPR solo durante la diástole26. No obstante, la precisión diagnóstica del RFR frente a la del iFR fue del 97,4% en el ensayo VALIDATE-RFR (n = 504)26, similar a la de otros NHPR diastólicos como el dPR y el cociente diastólico libre de hiperemia.
Datos de resultados
En el mismo estudio de Lee et al.43, un RFR negativo arrojó un porcentaje similar (8,1%) de eventos adversos.
Post-PCI: no hay datos disponibles; el ensayo en curso PICIO (NCT04417634) analizará el RFR en este contexto.
Cociente diastólico libre de hiperemia
Precisión diagnóstica
La precisión diagnóstica se situó en el 97,6% en el estudio de Johnson et al. (n = 833)27.
Datos de resultados
En 926 pacientes, el fracaso de la lesión diferida (muerte cardiaca, IM, nueva revascularización) a los 3 años fue similar para un cociente diastólico libre de hiperemia (6,8%), iFR (6,9%), dPR (6,9%), RFR (7,1%) y RFF (5,9%) negativos47.
Post-ICP: no disponible.
Cociente de presión diastólica calculado con microcatéter (dPRmicro)
Precisión diagnóstica
En un estudio realizado por Arashi et al.28 (n = 161), el dPRmicro arrojó un sesgo medio de -0,028 y una precisión diagnóstica del 82,2% frente al iFR medido con GP; comparado con los demás NHPR, este valor más bajo podría haberse visto influido por el área transversal en el sitio de la lesión del MP Navvus que es mayor que la GP, (y también comparado con el MP TruePhysio), lo cual habría sobrevalorado las estenosis.
Datos de resultados
Los datos solo están disponibles en un contexto post-ICP: un dPRmicro ≤ 0,89 se asoció a una mortalidad cardiaca mucho más alta a los 2 años en 735 pacientes (se debe mencionar que, debido al limitado número de eventos, el análisis de las características operativas del receptor no pudo identificar un valor de corte óptimo y, por lo tanto, los autores tomaron deliberadamente el umbral isquémico aceptado de 0,89)48.
Cociente de resistencia constante
Precisión diagnóstica
La precisión diagnóstica fue del 97% con un sesgo medio de -0,0001 frente al iFR calculado mediante GP en un resumen proporcionado por Li et al. (n = 86)29.
Datos de resultados
Todavía no hay datos de resultados disponibles. El ensayo en curso SUPREME II (NCT05417763) valorará las implicaciones del cociente de resistencia constante post-ICP.
Resumen
Entre los NHPR, el iFR es del que más evidencia tenemos. Además, se mostró no inferior a una estrategia de ICP guiada por RFF durante un seguimiento largo con menos síntomas adversos asociados a la intervención y tiempos de intervención más cortos. No obstante, el cociente Pd/Pa en reposo, dPR (GP), RFR, cociente diastólico libre de hiperemia y cociente de resistencia constante mostraron una precisión diagnóstica muy alta comparados con el iFR, por lo que podrían usarse para reemplazar el iFR.
En cambio, se han mostrado resultados discordantes entre los NHPR y la RFF en un porcentaje no desdeñable de casos. Los pacientes con resultados discordantes arrojaron peores resultados que aquellos con resultados negativos concordantes y aunque se recomienda un seguimiento meticuloso con tratamiento médico intensivo, la revascularización de lesiones discordantes no termina de estar clara.
ÍNDICES ANGIOGRÁFICOS
Los índices angiográficos no requieren el uso de GP ni MP ni hiperemia inducida por fármacos, lo cual evita los posibles riesgos de lesión coronaria y efectos adversos. Tampoco se ven limitados por el drift de la presión (la diferencia entre la igualación inicial de presión y la verificación final), que se asocia a cambios en el sensor de presión (por ejemplo, por variaciones de temperatura) y provoca nuevas mediciones con ambos sistemas de GP y MP.
Los índices angiográficos comparten el mismo valor de corte que la RFF (0,80); todos los sistemas proporcionan una traza virtual de retirada que muestra los valores del vaso o vasos interrogados.
En la actualidad, se han evaluado los siguientes índices: reserva fraccional de flujo vascular (RFFv), cociente de flujo cuantitativo (CFC), RFF calculada por angiografía (angio-RFF), RFF derivada de la dinámica de fluidos-presión computacional (caRFF), RFF basada en angiografía no invasiva (accuRFFangio) y CFC basado en la ley fractal de Murray (CFCμ).
Estos índices se calculan empleando diferentes softwares mediante la reconstrucción tridimensional (3D) de las coronarias basándose en 1 o más imágenes angiográficas y en el cálculo de la velocidad del flujo coronario según la presión aórtica y el análisis del recuento de fotogramas. Es necesario medir la presión aórtica para los índices RFFv, angio-RFF, accuRFFangio y caRFF; en este último caso, se requiere un transductor de presión especializado (FlashPressure, RainMed Medical, China) que se conecta al catéter guía. La tabla 3 muestra otros destalles al respecto. La precisión diagnóstica (comparado con la RFF calculada con GP) y los datos de resultados se muestran a continuación.
Tabla 3. Características de los índices angiográficos
| Tipo de índice | Proveedor de software | Base de la reconstrucción 3D | Recuento de fotogramas requerido | Necesidad de un input de presión aórtica | Tipo de reconstrucción 3D | Análisis simultáneo de vaso principal y ramas laterales | Tiempo de cálculo (minutos) | Verificación de un índice para analizar la microcirculación | Verificación de un índice para diferenciar enfermedad focal y difusa (método cuantitativo) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| RFFv | Pie Medical Imaging (Países Bajos) | 2 proyecciones con, al menos, 30° de separación a 15 fotogramas/s (finalmente, 7,5)49,50 | No | Sí | 1 único vaso | No | No informado | No | No |
| CFC | Medis Medical Imaging (Países Bajos) / Pulse Medical Technology (China) | 2 proyecciones con, al menos, 25° de separación a 15 fotogramas/s (finalmente, 7,5)49,51 | Sí (para CFC) | No | 1 único vaso | No | 552 | Sí: – Angio-IRM – IMRangio – A-IMR – Angio-IRM no hiperémico | Sí: – QVP – CFC-PPG |
| angio-RFF | CathWorks (Israel) | ≥ 2 proyecciones con, al menos, 30° de separación a 10 fotogramas/s53 | No | Sí | Multi-vaso | Sí | 9,654 | No | No |
| caRFF | RainMed Medical (China) | ≥ 2 proyecciones con, al menos, 30° de separación a 15 fotogramas/s55 | Sí | Sí (con transductor de presión especializado) | 1 único vaso | No | 4,555 | Sí: – caIRM | Sí: – angio-RFF basada en PPG |
| accuRFFangio | ArteryFlow Technology (China) | 2 proyecciones con, al menos, 25° de separación a 15 fotogramas/s56 | Sí | Sí | 1 único vaso | No | 4,356 | Sí: – accuIRM | No |
| μ CFC | Pulse Medical Imaging Technology (China) | 1 proyección a 15 fotogramas/s57 | Sí | No | 1 único vaso | Sí | 1,157 | Sí: – RMA | No |
accuRFFangio: RFF basada en angiografía no invasiva; angio-RFF: reserva fraccional de flujo calculada por angiografía; caRFF: reserva fraccional del flujo derivada de la dinámica de presión-flujo computacional; IRM: índice de resistencia microcirculatoria; PPG: gradiente de presión en retirada; CFC: cociente de flujo cuantitativo; PPG: gradiente de presión en retirada derivado del CFC; CFD: cociente de flujo cuantitativo; QVP: retirada virtual del CFC; RFFv: reserva fraccional de flujo vascular; RMA: resistencia microvascular angiográfica; CFCμ: CFC basado en la ley fractal de Murray. * Todos los índices de la lista no precisan guía. | |||||||||
Tanto las lesiones aortostiales como la superposición significativa de vasos son criterios de exclusión para todos los índices porque dificultan el análisis con software.
Reserva fraccional de flujo vascular
Precisión diagnóstica
En el estudio multicéntrico FAST II (n = 334, 39 IAMSEST), la precisión diagnóstica alcanzó el 90% frente a una RFF ≤ 0,80 en un laboratorio central independiente y ciego58.
La precisión se mantuvo en subgrupos específicos como los de pacientes con diabetes, bifurcaciones, calcificaciones moderadas o graves y lesiones tortuosas (el subanálisis del IAMSEST no está disponible)58. La precisión diagnóstica de la RFFv ≤ 0,80 a la hora de identificar lesiones del TCI con un área luminal mínima en la IVUS < 6,0 mm² fue buena (sensibilidad y especificidad del 98% y 71,4%, respectivamente)59.
Datos de resultados
Los datos de resultados solo están disponibles tras la ICP: los valores más bajos (≤ 0,93) de la RFFv se asociaron a un riesgo mucho mayor de fracaso del vaso diana (FVD) a los 5 años de seguimiento (n = 748)60.
Cociente de flujo cuantitativo
En la actualidad, el CFC es el índice del que más evidencias se tienen. El CFC se calculó a partir de 3 modelos: CFCcon flujo fijo (CFCf), con flujo de adenosina (CFCa) y con flujo de contraste (CFCc), respectivamente; este último se calcula sin inducir hiperemia empleando la velocidad del flujo de contraste a través de la estenosis calculada mediante el análisis del recuento de fotogramas51 que es automático en la última versión del software.
Precisión diagnóstica
Tanto el CFCc como el CFCa mostraron una concordancia similar con la RFF y una precisión más alta que el CFC51. La precisión diagnóstica global fue del 87% en el metanálisis realizado por Westra et al.61 (n = 819)
En el registro multicéntrico de Choi et al.62 (n = 452), la precisión diagnóstica del CFCc no se vio reducida en los vasos no culpables en el SCA (n = 153) mientras que en el de Lee et al.63 (n = 915), fue menor en los vasos no culpables del grupo con IAM (n = 103) que en los del grupo con angina (92,4 frente al 96%), aunque sin significación estadística. Una posible explicación sería que su cálculo se basa en el análisis del recuento de fotogramas, lo cual podría verse afectado por la DMC transitoria de las arterias tanto relacionadas como no relacionadas con el infarto63.
En el metanálisis de Westra et al.61, la diabetes, capaz también de provocar DMC, mostró una capacidad estadísticamente significativa de predecir valores del CFC, como mínimo, 0,10 por debajo de la medición correspondiente de la RFF, si bien la precisión diagnóstica del CFCc no varió en el subgrupo de diabetes del registro de Choi et al.62.
Aunque la precisión se mantuvo en bifurcaciones y lesiones calcificadas y tortuosas63, se redujo o mantuvo en lesiones en tándem en 2 estudios diferentes63,52.
La concordancia fue aceptable (90,7%) en lesiones intermedias del TCI64.
La concordancia numérica entre CFC y RFF se vio afectada negativamente por una RFF baja61; asimismo, en el caso de valores RFF < 0,75 y CFC ≤ 0,85, la precisión se vio reducida (91,2%) en el registro de Lee et al.63 lo cual sería indicativo de dificultades a la hora de precisar lesiones más graves con el CFD61.
Datos de resultados
En un extenso ensayo aleatorizado multicéntrico (n = 3.825) (FAVOR III China) de pacientes tratados con ICP (el 63,5% con SCA), el objetivo compuesto de muerte por cualquier causa, IM o revascularización motivada por la isquemia a 1 año se redujo significativamente en el grupo guiado por CFC frente al guiado por angiografía (5,8 frente al 8,8%)65.
Post-ICP: los valores de corte del CFC post-ICP para predecir el objetivo compuesto orientado al vaso al cabo de 1 y 3 años variaron de 0,89 a 0,94 en una reciente revisión sistemática66.
RFF derivada de coronariografía
En la RFF derivada de coronariografía se analiza todo el árbol coronario, incluidas las ramas laterales (RL), lo cual permite obtener valores de la RFF a lo largo de cada vaso. No obstante, esto suele alargar los tiempos de cálculo comparado con índices con un abordaje por vaso (tabla 3).
Precisión diagnóstica
En un análisis conjunto de 5 estudios (n = 588, 59 IAMSEST), la precisión diagnóstica fue del 93% por parte de operadores ciegos y consistente en lesiones no culpables de IAMSEST, pacientes diabéticos, bifurcaciones, vasos moderada o gravemente calcificados o tortuosos y lesiones en tándem67.
Para lesiones con valores de RFF entre 0,75 y 0,85, la precisión fue algo menor (85,5%)67.
Datos de resultados
En una cohorte de 536 pacientes (aproximadamente el 50% con SCA), el tratamiento guiado por angio-RFF del grupo diferido mostró un índice de MACE al año del 2,5%, datos que coinciden con los previamente informados empleando la RFF68.
Post-ICP: no disponible.
RFF derivada de la dinámica de fluidos-presión computacional
Precisión diagnóstica
En el ensayo multicéntrico FLASH-FFR la precisión diagnóstica de pacientes con angina estable o inestable (n = 328) fue del 95,7% según un laboratorio central independiente y ciego55.
La precisión diagnóstica de la caRFF fue menor (89,9%) en 119 vasos con valores de RFF entre 0,75 y 0,8555.
Datos de resultados
En un pequeño estudio unicéntrico (n = 69), los resultados a 12 meses mostraron que diferir la ICP guiada por caRFF resulta seguro (en el 3,4% de los pacientes se revascularizó el vaso diana) y comparable a datos previos sobre diferimiento de la ICP guiada por RFF69.
Post-ICP: en un grupo de 136 pacientes, unos valores de caRFF post-ICP más bajos (< 0,90) se asociaron a una incidencia más alta del FVD a los 9 meses70.
RFF basada en angiografía
Precisión diagnóstica
En un estudio observacional unicéntrico de 300 pacientes con angor estable, la precisión de accuRFFangio fue del 93,7%56.
Datos de resultados
No disponibles (ensayos en curso).
Cociente de flujo cuantitativo basada en la ley de fractal de Murray
El CFCμ emplea la ley fractal de bifurcación de Murray para reconstruir el tamaño de referencia del vaso, así como una única imagen angiográfica (con el consiguiente ahorro de tiempo) para generar valores tanto a lo largo del vaso principal como de sus RL.
Precisión diagnóstica
La precisión diagnóstica a nivel de los vasos del CFCμ en la identificación de lesiones con valores de RFF ≤ 0,80 fue del 93,0% en 330 vasos principales en 306 pacientes (presentación principal: angina estable/inestable); la precisión diagnóstica no se valoró en las RL57.
Datos de resultados
Al cabo de 3 años, el índice de FVD en 288 pacientes con verdaderas bifurcaciones coronarias a tratamiento mediante abordaje provisional sin tratamiento de las RL fue del 29,2% en el grupo con valores de CFCμ < 0,8 en las RL frente al 10,8% del grupo con valores de CFCμ en las RL ≥ 0,8 (p < 0,05)71.
Post-ICP: en un grupo de 169 pacientes, los valores de CFCμ ≤ 0,89 tras el tratamiento de la reestenosis intrastent con un balón farmacoactivo fueron el mejor valor de corte para predecir el objetivo final compuesto orientado al vaso a 1 año y se asoció a un riesgo 6 veces mayor66.
Resumen
Los índices angiográficos son una alternativa válida a la RFF en lo que a concordancia clínica se refiere. No obstante, algunas características angiográficas no se han investigadas. Comparado con la RFF y aunque la precisión diagnóstica fue buena, se observó una tendencia hacia una menor precisión en la zona límite de la RFF. La falta de comparativas directas con el tratamiento guiado por la RFF en los resultados y la reproducibilidad fueron variables.
En cuanto a esto último, la reproducibilidad inter e intraobservador del CFC fue de alta a poca entre los operadores entrenados observándose una notable variabilidad en los valores de RFFv entre operadores inexpertos y expertos. En cambio, los valores de la RFF pudieron obtenerse una y otra vez en otros estudios ya publicados con una imprecisión casi nula72.
Los autores coincidieron en señalar la importancia de adherirse a los procedimientos operativos estándar y proporcionar feedback y formación continua para lograr unos cálculos precisos72.
PERSPECTIVAS DE FUTURO
En nuestra opinión, los problemas más importantes que todavía hay que abordar son la necesidad de realizar ICP en lesiones con valores discordantes de NHPR/RFF y la comparativa entre índices angiográficos frente a índices basados en la RFF a la hora de guiar el tratamiento. El valor de estos índices se establecerá más a fondo en los siguientes ensayos que se están llevando a cabo en la actualidad: FAST III (NCT04931771), LIPSIASTRATEGY (NCT03497637), FAVOR III Europe Japan trial (NCT03729739), FLASH-RFF II (NCT04575207), NCT05209503 y NCT05202041 y ALL-RISE (NCT05893498) que analizarán el riesgo de eventos adversos empleando RFFv, CFC, caRFF, accuRFFangio y angio-RFF frente a la revascularización guiada por RFF.
FINANCIACIÓN
Ninguna.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL
No se ha empleado ningún sistema de inteligencia artificial en la preparación de este trabajo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
F. Vergni, G. Fiore, F. Pellone y M. Luzi contribuyeron al diseño de este estudio. F. Vergni colaboró en su redacción y edición. F. Vergni, G. Fiore, F. Pellone y M. Luzi revisaron el estudio y aprobaron su versión final a efectos de publicación.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
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* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: Vergni95@gmail.com (F. Vergni).
