Sr. Editor:
En las unidades de cuidados agudos cardiológicos (UCAC) cada vez es más frecuente el uso de asistencias mecánicas circulatorias de corta duración, como el oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA). El implante de este dispositivo es casi siempre periférico e implica la canalización de un acceso arterial femoral de gran calibre. Por este motivo, las complicaciones vasculares son muy frecuentes en los pacientes con ECMO-VA periférico1, siendo el momento de la decanulación uno de los más críticos.
En la actualidad existen 2 tipos de dispositivo de cierre vascular ampliamente utilizados en las salas de hemodinámica: los basados en sutura, como ProGlide (Abbott Vascular, Estados Unidos), y los de tapón de colágeno, como Angio-Seal (Terumo Corporation, Japón) y Manta (Teleflex, Estados Unidos). Este último está diseñado específicamente para el cierre de arteriotomías de gran calibre, mediante un sistema de anclaje intraarterial y un tapón de colágeno extraarterial, y se comercializa en 2 tamaños: 14 Fr (para introductores de 10-14 Fr y orificios con un diámetro externo de hasta 18 Fr) y 18 Fr (para introductores de 15-18 Fr y orificios con un diámetro externo de hasta 25 Fr). La evidencia en el ámbito del intervencionismo estructural con el dispositivo Manta es muy amplia2 y cada vez hay más experiencia en el cierre del acceso arterial de las asistencias mecánicas circulatorias3,4, aunque su uso todavía no está del todo extendido en este campo.
Comunicamos aquí la experiencia de un centro en el uso de Manta para la decanulación arterial en pacientes con ECMO-VA periférico femoral. Previamente, en todos los casos, el implante se había realizado en la sala de hemodinámica, guiado por fluoroscopia o ecografía, por parte de personal especialista en cardiología intervencionista. La necesidad de implantar una cánula de perfusión distal para evitar la isquemia en el miembro inferior de la cánula arterial se evaluó individualmente en cada caso. Los pacientes ingresaban a continuación en la UCAC, siguiendo los protocolos habituales del paciente crítico cardiológico. Por último, en aquellos pacientes con prueba de destete favorable, la retirada del ECMO-VA se podía realizar de manera percutánea o quirúrgica, según la disponibilidad y a criterio del equipo médico tratante, retirando la anticoagulación al menos 4 horas antes del procedimiento.
En los casos en que se opta por utilizar cierre percutáneo con Manta, una vez clampada la cánula arterial del ECMO y apagada la consola se atraviesa la cánula, proximal al sitio de clampaje, con una aguja de punción femoral. A través de esa aguja se introduce una guía de 0,035 pulgadas con la longitud suficiente para no perder la posición tras la retirada de la cánula, sobre la cual, finalmente, se avanza el dispositivo Manta. A continuación, el anclaje-tapón se libera 1-1,5 cm más profundo que la distancia entre la pared de la arteria femoral y la piel. Esta distancia se estima mediante ecografía vascular a pie de cama, con un medidor aislado de 14 Fr o, en los casos en los que la indicación del ECMO era electiva, con un medidor de 8 Fr antes de la canulación arterial en el momento del implante. No se contempla por protocolo la angiografía de control para comprobar el resultado de la hemostasia; solo si existen signos clínicos o ecográficos de complicación vascular.
Se analizaron retrospectivamente los datos de los pacientes a quienes se implantó eficazmente un ECMO-VA periférico entre enero de 2020 y septiembre de 2024. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario La Paz, que aceptó la exención de consentimiento propuesta para este estudio. En total fueron 65 pacientes, de los cuales 38 sobrevivieron hasta la decanulación (el 58,5% del total). La retirada del ECMO fue percutánea con Manta en 29 pacientes (76,3%) y quirúrgica en 8 (21,0%). En 1 paciente se empleó una combinación de dispositivo de cierre vascular percutáneo (ProGlide y Angio-Seal), sin complicaciones. La decanulación venosa se realizó mediante sutura cutánea hemostática o compresión manual en todos los pacientes en los que la retirada fue percutánea.
En la tabla 1 se presentan las características de los 29 pacientes en quienes se empleó el dispositivo Manta. El tamaño de la cánula arterial fue de 15 Fr en el 86,2% de los casos, y el de la cánula venosa fue de 21 Fr en el 89,7%. En todos los pacientes se logró canalizar la arteria femoral en una ingle y la vena femoral en la contralateral. Dos pacientes (6,9%) necesitaron perfusor distal por isquemia del miembro inferior (en uno, de manera aguda durante el implante del ECMO). Tras una mediana de 5,8 días en ECMO, se retiró el soporte en la sala de hemodinámica en el 62,1% y a pie de cama en la UCAC en el 37,9%. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 82,8% en este grupo de pacientes tras la retirada eficaz del ECMO-VA.
Tabla 1. Características de los pacientes decanulados con dispositivo de cierre vascular Manta
| Variables | Manta (n = 29) |
|---|---|
| Edad (años) | 60,6 [52,4-68,7] |
| Sexo | |
| Varón | 22 (75,9%) |
| Mujer | 7 (24,1%) |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 26,0 [22,5-27,8] |
| Hipertensión arterial | 15 (51,7%) |
| Diabetes mellitus | 9 (31,0%) |
| Dislipemia | 13 (44,8%) |
| Hábito tabáquico activo | 6 (20,7%) |
| Enfermedad arterial periférica | 3 (10,3%) |
| Reanimación cardiopulmonar | 15 (51,7%) |
| Soporte para otro procedimiento | 3 (10,3%) |
| Doble antiagregación | 14 (48,3%) |
| pH en el momento del implante | 7,2 [7,1-7,3] |
| Lactato en el momento del implante (mmol/l) | 8,4 [3,6-12,7] |
| Tamaño de cánula arterial | |
| 15 Fr | 25 (86,2%) |
| 17 Fr | 4 (13,8%) |
| Tamaño de cánula venosa | |
| 21 Fr | 26 (89,7%) |
| 23 Fr | 3 (10,3%) |
| Canulación arteriovenosa femoral contralateral | 29 (100%) |
| Implante de BCIAo | 15 (51,7%) |
| Implante de bomba de flujo microaxial | 1 (3,5%) |
| Cánula de perfusión distal | 2 (6,9%) |
| Lugar de la retirada del ECMO | |
| UCAC, a pie de cama | 11 (37,9%) |
| Hemodinámica | 18 (62,1%) |
| Tamaño del Manta | |
| 18 Fr | 27 (93,1%) |
| 14 Fr | 2 (6,9%) |
| Retirada de la cánula venosa | |
| Compresión manual | 6 (20,7%) |
| Sutura cutánea hemostática | 23 (79,3%) |
| Tiempo en ECMO (días) | 5,8 [3,2 – 7,6] |
| Supervivencia al alta hospitalaria | 24 (82,8%) |
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BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; UCAC: unidad de cuidados agudos cardiológicos. Las variables categóricas se expresan como frecuencia y porcentajes, y las variables continuas como mediana y rango intercuartílico. |
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En 3 pacientes (10,3%) se produjo alguna complicación durante la decanulación arterial: 2 (6,9%) sufrieron oclusión de la arteria femoral por liberación intraluminal del dispositivo de cierre vascular y necesitaron cirugía urgente, y el otro presentó sangrado mayor (clase BARC 3a) al retirar la cánula arterial previo a desplegar el Manta (sin fallo del dispositivo posterior). Más adelante se detectó 1 caso de pseudoaneurisma de la arteria femoral del ECMO, que requirió cirugía a los 19 días de la retirada. Otro paciente, que ya había presentado oclusión de la arteria femoral por el Manta, requirió una fasciotomía urgente a los 3 días por síndrome compartimental secundario a isquemia del miembro inferior (tabla 2). No se registró ninguna complicación vascular en los pacientes decanulados con Manta a pie de cama.
Tabla 2. Complicaciones vasculares durante o tras la retirada del ECMO-VA periférico
| Complicaciones vasculares | Manta (n = 29) | Cirugía (n = 8) |
|---|---|---|
| Complicación arterial en la retirada | 3 (10,3%) | 2 (25,0%) |
| Sangrado arterial | 1 | 1 |
| Oclusión de arteria femoral | 2 | 1 |
| Complicación venosa en la retirada | 2 (6,9%) | 0 |
| Sangrado venoso | 2 | 0 |
| Trombosis venosa | 0 | 0 |
| Cirugía urgente en la retirada | 2 (6,9%) | – |
| Complicación vascular tras la retirada | 2 (6,9%) | 3 (37,5%) |
| Pseudoaneurisma femoral | 1 | 0 |
| Fístula arteriovenosa femoral | 0 | 0 |
| Trombosis venosa profunda en miembro inferior | 0 | 1 |
| Infección del acceso vascular | 0 | 1 |
| Isquemia arterial y síndrome compartimental | 1 | 1 |
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ECMO-VA: oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial. Se comparan las complicaciones vasculares en los pacientes con ECMO-VA que fueron decanulados percutáneamente con Manta (n= 29) frente a aquellos en los que se retiró quirúrgicamente a cielo abierto (n = 8). Los datos se muestran en frecuencias y porcentajes. |
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Se trata de una de las series más numerosas de pacientes en todo el mundo, y la primera en España, sobre el uso del dispositivo Manta para la decanulación arterial del ECMO-VA periférico, con una eficacia del procedimiento del 93,1% libre de complicaciones vasculares agudas, similar a la comunicada en la literatura3. Aun así, cabe destacar la baja incidencia de complicaciones vasculares y de isquemia del miembro inferior, no solo tras la decanulación, sino también durante el ECMO-VA, incluso cuando la mayoría de los implantes son en situación emergente en el contexto de una reanimación extracorpórea (51,7% de los pacientes de la serie). En este contexto, el Manta es superior a otros dispositivos percutáneos, como ProGlide4, pues requiere cierto grado de planificación en el momento del implante que no siempre es posible. El uso de cánulas arteriales de menor tamaño que en otras series5 y la canulación por parte de personal con amplia experiencia en arteriotomías de gran calibre han sido aspectos clave para garantizar unos buenos resultados.
En nuestra serie, en los pacientes con retirada quirúrgica del ECMO-VA las complicaciones vasculares fueron relativamente superiores (tabla 2), si bien el reducido tamaño muestral no permite establecer comparaciones entre ambas técnicas. Además, en general se trataba de pacientes que ya habían presentado una complicación vascular grave durante el ECMO (como isquemia del miembro inferior) o en los que la retirada se planteó en el quirófano tras el cambio a una asistencia central como puente a decisión. En cualquier caso, la retirada quirúrgica depende siempre de la disponibilidad de quirófano y exige coordinación con los equipos de cirugía, una logística que puede ser compleja en estas situaciones.
En conclusión, a pesar de las limitaciones inherentes al carácter observacional del estudio y del reducido tamaño muestral, nuestros resultados apoyan la eficacia y la seguridad de la decanulación percutánea del ECMO-VA periférico con el dispositivo Manta, y además su realización es factible incluso a pie de cama en la UCAC, lo cual facilita la liberación de las salas de hemodinámica.
FINANCIACIÓN
Ninguna fuente de financiación.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario La Paz, que acepta la exención de consentimiento propuesta para este estudio. Asimismo, en la redacción del documento se han tenido en cuenta las directrices SAGER con respecto a los posibles sesgos de sexo y género.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL
Nada que declarar sobre el uso de inteligencia artificial en el desarrollo del artículo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
E. Arbas Redondo, autor de correspondencia, y S.O. Rosillo Rodríguez, segunda autora, han colaborado equitativamente en todas las fases del proyecto, incluida la redacción y edición de este manuscrito, en categoría de coautoría principal. C. Ugueto Rodrigo y J. Caro Codón han colaborado en la recogida de datos y en la revisión del texto final. A. Jurado Román y R. Moreno han colaborado en la revisión del texto. Todos los autores han revisado y aprobado la versión final.
CONFLICTO DE INTERESES
R. Moreno es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Los demás autores no declaran ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Zeymer U, Freund A, Hochaedl M, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in patients with infarct-related cardiogenic shock:an individual patient data meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2023;402:1338-1346.
2. Sardone A, Franchin L, Moniaci D, et al. Management of vascular access in the setting of percutaneous mechanical circulatory support (pMCS):sheaths, vascular access and closure systems. J Pers Med. 2023;13:293.
3. Ng JJ, Lee SHT, Lim JKW, et al. Percutaneous decannulation of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation using the Manta vascular closure device:a systematic review and meta-analysis. Artif Organs. 2023;47:1431-1441.
4. Scherer C, Theiss H, Istrefi M, et al. Suture-based vs. plug-based vascular closure devices for VA-ECMO decannulatrion –A retrospective observational study. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1106-1114.
5. Dalén M, Settergren M, Kastengren M, Ullström P, Fux T. Percutaneous decannulation of extracorporeal membrane oxygenation using a plug-based closure device. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99:1945-1952.
