Cierre percutáneo de comunicaciones interventriculares perimembranosas por vía retrógrada. Cambio de paradigma

Sr. Editor:

El cierre percutáneo de las comunicaciones interventriculares (CIV) sigue sin estar plenamente extendido debido a sus potenciales complicaciones (bloqueo auriculoventricular, insuficiencias valvulares, hemólisis) y limitaciones técnicas, sobre todo en pacientes de bajo peso1.

Los dispositivos específicamente desarrollados para el cierre de la CIV perimembranosa (CIVpm) tienen un diseño asimétrico que condiciona un implante por acceso venoso anterógrado. Por ello, el procedimiento habitual requiere realizar un circuito arteriovenoso (asa) a través del defecto para avanzar el dispositivo hasta su liberación secuencial desde la aorta o el ventrículo izquierdo. Un ejemplo es el Nit-Occlud Lê VSD-Coil (PFM Medical, Alemania), con buenos resultados en cuanto a efectividad y seguridad2. No obstante, la formación del asa puede ser causa de bloqueos transitorios e inestabilidad hemodinámica, sobre todo en pacientes de bajo peso3.

Además, se ha descrito el uso de diferentes dispositivos oclusores no específicos para esta indicación con buenos resultados, sobre todo si el defecto asocia tejido aneurismático4. Algunos, por su diseño simétrico y bajo perfil, permiten su liberación desde el lado arterial (retrógrado), evitando la realización del asa. Esto simplifica la técnica, hace el procedimiento más corto y el paciente recibe menos radiación. Dicho abordaje ya se ha descrito, con buenos resultados, con un dispositivo específico para cierre de CIV, el Konar-MF (Lifetech, China)5. Dados estos posibles beneficios, en septiembre de 2019 decidimos empezar a utilizar esta técnica.

Desde entonces, de 20 pacientes tratados con cierre percutáneo de CIVpm o posquirúrgica, en 12 fue por vía transarterial retrógrada. Este abordaje se fue consolidando durante la curva de aprendizaje y finalmente fue de elección ante una anatomía favorable: defectos únicos, perimembranosos no supracristales, sin prolapso de velos coronarianos, alejados al menos 3 mm del plano anular aórtico, de menos de 6 mm en la desembocadura derecha y preferentemente con tejido aneurismático. Se emplearon dispositivos oclusores con diseño simétrico tipo ADO II (paciente 4; vídeos 1 y 2 del material adicional), Piccolo (paciente 5; vídeos 3 y 4 del material adicional) o ASO (Abbott), o dispositivo Konar-MF (paciente 10; vídeos 5 y 6 del material adicional). Incluimos de forma excepcional el uso retrógrado de ADO (Abbott) en un paciente con CIV residual posquirúrgica sin reborde aórtico, con buen resultado.

El procedimiento se realizó de manera programada en todos los pacientes, bajo anestesia general y ventilación mecánica. El sondaje de la CIV y del ventrículo derecho se realizó con catéter curva coronaria derecha y guía hidrófila de 0,035 pulgadas. Se alojó una guía de intercambio teflonada en el ápex del ventrículo derecho y sobre ella se avanzó el catéter transportador del dispositivo. La liberación secuencial se inició desde el ápex del ventrículo derecho hasta contactar con el defecto, liberando después el cuerpo y el disco de retención, protegido por el propio catéter en el paso a través del plano valvular aórtico. La monitorización durante el procedimiento se realizó mediante ecocardiografía (transtorácica si < 10 kg de peso y transesofágica en el resto) y angiografía a través del catéter transportador. La hemostasia final fue por compresión manual.

La mediana de edad de los pacientes fue de 4 años (2 meses a 38 años) y la del peso fue de 22,2 kg (2,7-100 kg). El diámetro mayor del defecto estimado mediante ecocardiografía transesofágica o transtorácica fue de 4,5 mm (3-8,4 mm) y el de la cintura del dispositivo elegido fue de 5,5 mm (4-12 mm). La variedad de los dispositivos implantados refleja la evolución de la tecnología durante el tiempo de la serie, así como la ausencia de dispositivos aprobados para uso retrógrado hasta el Konar-MF.

El procedimiento tuvo éxito en todos los pacientes y se alcanzó la oclusión total inmediata en 10. No hubo eventos de bloqueo auriculoventricular agudo. Hubo una embolización de un dispositivo ADO II a la arteria pulmonar en el paciente de menor peso, debido a la infraestimación inicial del defecto; se recapturó y se cerró el defecto con un dispositivo mayor. En el mismo paciente se observó insuficiencia valvular tricuspídea de grado II inmediatamente tras el implante.

La mediana de tiempo de escopia fue de 15,3 min [7-32 min]. No hubo complicaciones derivadas del acceso arterial.

La mediana de seguimiento tras el procedimiento fue de 20 meses (2-67 meses). Durante este periodo hubo 3 fallecimientos sin relación con el procedimiento (tabla 1). El resto continúa en seguimiento sin aparición de bloqueos auriculoventriculares ni valvulopatías, y mantienen el cierre total del defecto.

Tabla 1. Pacientes sometidos a cierre percutáneo por acceso retrógrado de comunicación interventricular perimembranosa

Aportamos la primera serie realizada en España de cierre de CIVpm mediante abordaje arterial retrógrado, con una tasa alta de éxito y baja de complicaciones.

Distintos dispositivos no específicos de cierre de CIVpm con diseño si-métrico (ADO II o Piccolo) o el nuevo dispositivo Konar-MF (figura 1), aprobado específicamente para este procedimiento, pueden implantarse por vía arterial retrógrada, simplificando la técnica habitual de cierre y haciéndola factible en niños de bajo peso, en los que la creación del asa arteriovenosa supone un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica o bloqueo auriculoventricular transitorio. Además, el bajo perfil del dispositivo hace que no aumente el riesgo de daño del acceso arterial femoral respecto a la técnica tradicional. Por tanto, proponemos esta opción terapéutica en pacientes seleccionados.

Figura 1. Paciente 10. A: angiografía y representación gráfica del Konar-MF. B: Konar-MF en posición definitiva.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Rasines Rodríguez y M.M. Aristoy Zabaleta: recogida de datos, análisis, búsqueda bibliográfica y redacción del manuscrito. C. Abelleira Pardeiro: promotor de la idea, principal implicado en la asistencia a los pacientes, supervisión del trabajo, recogida de datos, análisis y redacción del manuscrito. E.J. Balbacid Domingo: creación y supervisión del trabajo, y asistencia directa a los pacientes. S. Jiménez Valero y F. Gutiérrez-Larraya Aguado: asistencia a los pacientes y revisión crítica del artículo. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA