Hemodinámica a tiempo parcial como causa de inequidad en el tratamiento de reperfusión del IAMCEST

Sr. Editor:

La intervención coronaria percutánea (ICP) para el tratamiento de oclusiones coronarias totales crónicas (OTC) es una de las intervenciones que genera más exposición a la radiación, debido a la alta complejidad de las lesiones, el uso de inyecciones dobles y la manipulación prolongada de guías y técnicas retrógradas, lo que incrementa el tiempo de fluoroscopia y la adquisición cine. Los datos contemporáneos indican que la mediana de exposición a la radiación del paciente, medida como kerma en aire (Ka), sigue siendo notablemente alta en la ICP de OTC (mediana de 2,3 Gy); no obstante, ha experimentado un descenso progresivo gracias a las mejoras realizadas en los equipos y técnicas intervencionistas1. Desde el punto de vista del paciente, suelen aparecer reacciones tisulares transitorias cuando la dosis cutánea absorbida supera los 2 Gy mientras que los efectos permanentes se observan con dosis absorbidas > 5 Gy2. En los hemodinamistas, la exposición acumulada a la radiación dispersa en ojos, cabeza y tronco evidencia la necesidad de mejorar la protección y el flujo de trabajo para reducir la exposición ocupacional3. Se debe mencionar que un amplio análisis multicéntrico demostró que la formación, la optimización del equipo y la disciplina durante la realización de la intervención reducen significativamente la exposición a la radiación sin comprometer el éxito de la intervención4. Asimismo, un caso publicado por nuestro grupo de investigación confirmó que un protocolo de fluoroscopia de dosis ultrabaja (DUB) reduce significativamente la exposición a la radiación durante la realización de una ICP de OTC5. En este sentido, nos propusimos evaluar la viabilidad de implementar un flujo de trabajo con fluoroscopia DUB durante la realización de intervenciones de ICP de OTC en un único centro.

Se realizó un análisis retrospectivo de 88 pacientes consecutivos derivados a nuestra sala de hemodinámica unicéntrica para la realización de ICP electivas de OTC durante un periodo de 3 años (de enero de 2021 a octubre de 2023). Debido al uso exclusivo de datos retrospectivos y anonimizados para este manuscrito, no se consideró necesaria la aprobación del Comité Ético según la práctica de nuestro centro. Todas las intervenciones las realizó un único hemodinamista y, en todos los casos, se empleó un flujo de trabajo de fluoroscopia DUB con fluoroscopia rutinaria a 3,75 fotogramas por segundo (FPS) y adquisición de cine limitada a 7,5 FPS. Además de reducir la frecuencia de los fotogramas, el flujo de trabajo hizo hincapié en una colimación estricta, la minimización de la magnificación, el uso preferente de fluoroscopia almacenada frente a cine cuando fuese clínicamente relevante, la evitación de adquisiciones repetidas innecesarias y la optimización de la protección y el posicionamiento del hemodinamista. El equipo utilizado fue un sistema angiográfico monoplanar de arco quirúrgico suspendido (Shimadzu Corporation, Trinias C8, Model DAR 9500f). Teniendo en cuenta el carácter retrospectivo del estudio, no se dispuso de forma sistemática de registros detallados sobre el escalado de dosis, producto dosis-área (PDA) ni variables específicas del fabricante, como la anchura de pulso o la corriente del tubo, en todos los casos, por lo que no se incluyeron en el análisis.

La mayoría de los pacientes eran varones (81,8%) con una media del índice de masa corporal de 28,9 ± 5,4 kg/m². La mediana de la puntuación obtenida en la escala J-CTO fue de 2,0 puntos (RIC = 1–3) y casi el 40% de los casos obtuvo puntuaciones en la escala J-CTO de 0 a 1 (N = 35). La mediana de la longitud de la OTC según la angiografía coronaria cuantitativa (QCA) fue de 15 mm (RIC = 10–20), el abordaje intervencionista fue principalmente anterógrado en el 83% de los casos (N = 73) y el vaso diana se abordó por vía radial en la mayoría de los casos (94,3%). La mediana del tiempo de cruce de la OTC fue de 6,5 minutos [RIC = 2,0–15,0] (media de 10,9 ± 16 minutos). La arteria más afectada fue la coronaria derecha (59%), seguida de la circunfleja izquierda (22%) y la descendente anterior (19%). En 10 de los 88 pacientes (10,2%) ya se había intentado repermeabilizar la OTC y los niveles basales medios del filtrado glomerular estimado fueron 70,6 ± 23,1 ml/min/1,73 m². La mediana del volumen de contraste utilizado fue de 210 ml [RIC = 152–260], la mediana del tiempo total de la intervención, 70 minutos (RIC = 45–120) y tanto el éxito de la intervención como el grado de flujo TIMI 3 se alcanzaron en 75 de 88 los pacientes (85,2%). No se registró ningún episodio adverso de muerte, infarto de miocardio perioperatorio, accidente cerebrovascular, perforación coronaria, disección limitante del flujo o hemorragia.

Se debe mencionar que nuestros datos revelan que la mediana del Ka en el punto de referencia intervencionista fue de 715 mGy [RIC = 369–1.116] con un tiempo total de fluoroscopia de solo 27 minutos [RIC = 16–41], tal y como se muestra en la figura 1. Esto se tradujo en una relación Ka/tiempo de fluoroscopia normalizada de, aproximadamente, 26,5 mGy/min. En esta cohorte, el flujo de trabajo con un recuento bajo de fotogramas fue factible y se incorporó a la práctica habitual sin comprometer la realización de la intervención. No obstante, debido a la ausencia de un grupo control contemporáneo y de una evaluación formal de la calidad de la imagen, no es posible realizar inferencias comparativas en cuanto a la duración de la intervención, el volumen de contraste empleado o la calidad de la visualización frente a la fluoroscopia estándar.

Figura 1. A: mediana del kerma en aire acumulado en el punto de referencia intervencionista (en mGy); B: mediana del tiempo total de fluoroscopia (minutos). RIC: rango intercuartílico.

Este estudio de viabilidad tiene importantes implicaciones a nivel clínico, ya que demuestra que, en una cohorte con una mediana de puntuación en la escala J-CTO de 2 e intervenciones realizadas, predominantemente, por vía anterógrada, la ICP de OTC se puede realizar con una exposición acumulada a la radiación < 1 Gy y tiempos de fluoroscopia < 30 minutos. Estos valores absolutos de Ka son similares a los descritos en otros abordajes estructurados e inferiores a los descritos en la práctica estándar de OTC, incluidos los datos multicéntricos PROGRESS-CTO; no obstante, estas comparaciones cruzadas entre estudios se deben interpretar con cautela1,6. Como la mayoría de las intervenciones se realizaron por vía anterógrada, la longitud de la lesión fue moderada y los reintentos poco habituales, quizás sería más sencillo implementar este flujo de trabajo, primero, en OTC de complejidad baja- intermedia y, después, en casos más complejos por vía retrógrada o reintentos. Se debe mencionar que el uso de métricas normalizadas de la radiación, como Ka por minuto de fluoroscopia, podría facilitar la comparación entre centros.

Se deben tener en cuenta varias limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio unicéntrico, la extrapolación de nuestros resultados a otros centros de OTC podría verse limitada por diferencias en la experiencia de los operadores, la selección de casos y las configuraciones del equipo. Además, en la actualidad, no existe una definición universal estandarizada de la fluoroscopia DUB; en el presente estudio, se empleó un Ka operatorio acumulado < 1 Gy como referencia descriptiva de carácter pragmático, más que como un umbral universalmente aceptado. De forma más amplia, nuestro protocolo DUB se basa en una combinación de adquisición de fotogramas a baja frecuencia (3,75 fotogramas/s en fluoroscopia y 7,5 fotogramas/s en cine) y estrategias sistemáticas de reducción de la dosis, incluida colimación, minimización de la magnificación y adquisiciones de cine limitadas. Nuestro análisis también carece de una cohorte comparadora contemporánea no DUB. En esta base de datos retrospectiva tampoco se registraron de forma sistemática diversas variables potencialmente relevantes para la comparación externa, entre ellas la experiencia del hemodinamista, la frecuencia de escalado temporal de dosis, el PDA y los parámetros de emisión de radiación específicos del fabricante. En consecuencia, la comparación con el PROGRESS-CTO1 u otras series observacionales debe ser meramente contextual y no un análisis formal de control. En nuestro centro seguimos empleando el protocolo descrito de forma habitual; no obstante, se necesitan bases de datos más amplias y análisis comparativos prospectivos.

En conclusión, conseguir una menor exposición a la radiación durante la ICP de OCT resulta esencial tanto para la seguridad del paciente como para la exposición ocupacional del hemodinamista, especialmente en este contexto. Sugerimos que los cardiólogos intervencionistas que realizan intervenciones de OCT tengan en cuenta la adopción de flujos de trabajo estructurados encaminados a ahorrar radiación y adaptados a la experiencia de cada centro y al equipo disponible, particularmente como parte de programas más amplios de optimización de dosis. Este protocolo puede ser especialmente viable en lesiones de OCT no excesivamente complejas. Son necesarios estudios comparativos de mayor tamaño que permitan definir los subgrupos de OTC que más se benefician y validar estos hallazgos en diferentes hemodinamista, centros y plataformas de imagen.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio estuvo exento de aprobación por el comité ético local y no requirió revisión formal de conformidad con el actual marco institucional aplicable (HR-OBC-71023-2016-04-18). Asimis- mo, el estudio llevó a cabo de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki. No se recabó el consentimiento informado de los pacientes debido al diseño retrospectivo del estudio y uso de datos anonimizados. Se siguieron las guías SAGER en relación con posibles sesgos de sexo y género.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó ningún software de inteligencia artificial durante la redacción de este manuscrito.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

M. Kovacic y J.A. Borovac tuvieron la idea del estudio y redactaron el borrador inicial. M. Ostricki y G.L. Gasparini contribuyeron con contenido intelectual relevante y revisaron el manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión definitiva.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

Sr. Editor:

La angioplastia con balón farmacoactivo (BFA) se ha asociado al agrandamiento tardío de la luz (ATL), un fenómeno que provoca que las dimensiones del vaso aumenten con el paso del tiempo en ausencia de un armazón permanente1. Aunque esta observación angiográfica está bien documentada, la evolución temporal de la fisiología coronaria tras el tratamiento con BFA no está caracterizada del todo. Estudios publicados revelan que la reserva fraccional de flujo mejora desde los valores basales hasta el posoperatorio y se mantiene estable durante el seguimiento2,3; no obstante, la mejoría funcional evaluada de forma pareada desde el posoperatorio hasta el seguimiento no se ha documentado específicamente. Por eso, se realizó una evaluación temporal de forma pareada de la ganancia funcional tardía (GFT), definida como la mejoría fisiológica progresiva que ocurre tras la finalización la intervención inicial, en pacientes sometidos a angioplastia con BFA por lesiones coronarias de novo.

El presente estudio analizó pacientes consecutivos sometidos a tratamiento con BFA por lesiones coronarias de novo entre enero de 2018 y diciembre de 2024 del registro prospectivo y unicéntrico CARDIO-FR (NCT04185285), que incluyó sistemáticamente a todos los pacientes consecutivos sometidos a intervención coronaria percutánea en el Hospital & University Fribourg. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético local y se llevó a cabo de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Los pacientes elegibles tenían ≥ 18 años y disponían de angiografías coronarias basales, posoperatorias y de seguimiento realizadas ≥ 7 días tras la intervención inicial, con una calidad de imagen adecuada para analizar el cociente de flujo cuantitativo basado en la ley de Murray (µCFC) en todos los tiempos del estudio. La angiografía de seguimiento no formaba parte del protocolo del registro CARDIO-FR; no obstante, para el presente análisis, solo se incluyeron pacientes con angiografías de seguimiento tras la angioplastia con BFA. Dos analistas independientes cegados mediante AngioPlus Gallery (Pulse Medical Imaging Technology, China) realizaron el estudio del µCFC. Para cada lesión, se seleccionó la proyección angiográfica que mejor mostrara el vaso desde el ostium coronario hasta el segmento distal, con minimización de la superposición y acortamiento. Se empleó la misma proyección para el estudio del µCFC en los 3 momentos a fin de asegurar la reproducibilidad. Se excluyeron todas aquellas lesiones cuya calidad de imagen fuera inadecuada o cuyas proyecciones no se pudiesen emparejar en diferentes momentos del estudio. Las intervenciones con los BFA siguieron protocolos institucionales estandarizados, con preparación de la lesión a criterio del operador. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas pareadas para comparaciones temporales y análisis de regresión para la identificación de predictores de mejoría funcional.

Entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2024, se incluyó a un total de 4.725 pacientes en el registro, 120 de los cuales fueron sometidos a intervención coronaria percutánea solo con BFA para el tratamiento de lesiones coronarias de novo. De estos, 59 pacientes (66 lesiones) cumplieron todos los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis. Se analizaron 132 angiogramas de estos 59 pacientes (edad = 70 ± 8 años; 22%, mujeres; 37%, diabéticos) con 66 lesiones de novo (diámetro de referencia del vaso = 2,5 [rango intercuartílico (RIC) = 1,8-2,8] mm). En la preparación de la lesión se emplearon balones semidistensibles (88%), no distensibles (62%), de tallado (28,8%) y litotricia intravascular (5,1%). Las plataformas BFA incluyeron SELUTION SLR (M.A. Med Alliance, Irlanda; n = 46, 78,0%, recubierto de sirolimus), Prevail (Medtronic, Estados Unidos; n = 10, 16,9%, recubierto de paclitaxel), MagicTouch (Concept Medical, Estados Unidos; n = 2, 3,4%, recubierto de sirolimus) y AGENT BFA (Boston Scientific, Estados Unidos; n = 1, 1,7%, recubierto de paclitaxel). El seguimiento angiográfico mediano de 8,5 meses [RIC = 6,2-12,3 meses] confirmó la revascularización de la lesión diana (RLD) en 14 (21,2%) de las 66 lesiones. El µCFC mejoró significativamente de 0,88 ± 0,08 a nivel basal a 0,90 ± 0,07 durante el seguimiento (+ 0,02; IC95%, 0,00-0,04; p = 0,007). El diámetro luminal mínimo aumentó de 1,68 ± 0,40 a 1,78 ± 0,40 mm (+ 0,09 mm; IC95%, 0,01-0,18; p = 0,036) (figura 1). Las trayectorias fisiológicas fueron heterogéneas, con mejoría funcional observada predominantemente en lesiones sin RLD. Tras excluir la RLD, la GFT fue aún más pronunciada con + 0,04 (IC95%, 0,01-0,06; p < 0,001) y un aumento del diámetro luminal mínimo de + 0,05 mm (IC95%, 0,01-0,18; p = 0,034).

Figura 1. Análisis pareado del diámetro luminal mínimo y cociente de flujo cuantitativo basado en la ley de Murray desde el posoperatorio hasta el seguimiento (n = 66 lesiones pareadas). Las trayectorias de cada paciente se muestran en líneas grises y los valores medios en barras de error estándar en gris (GFT, izquierda) y verde (ATL, derecha). Se muestran los cambios absolutos y relativos. ATL: agrandamiento tardío de la luz; GFT: ganancia funcional tardía; μCFC: cociente de flujo cuantitativo basado en la ley de Murray.

Una ratio más alta diámetro BFA-vaso y un mayor tiempo de inflado fueron predictores de mejoría funcional (+ 0,01 por cada incremento de 0,1 en la ratio; p = 0,015; + 0,0041 por segundo; p = 0,011; respectivamente). La ratio máxima diámetro-vaso durante la predilatación fue el predictor binario más potente (odds ratio [OR] = 17,23; p = 0,006), seguido de la ratio máxima diámetro BFA-vaso (OR = 14,38; p = 0,011). Se identificaron umbrales exploratorios en la ratio balón-vaso > 1,31 (IC95%, 1,03-1,45) y un tiempo de inflado > 72 segundos, ambos asociados a una mayor ganancia funcional (+ 0,05 frente a + 0,02; p = 0,012; + 0,04 frente a + 0,02; p = 0,008, respectivamente). Las características de preparación de la lesión más allá de la ratio diámetro-vaso, incluido el tipo de balón especializado, no tuvieron un valor predictivo para la mejoría funcional (todos p > 0,20). En cuanto al ATL, solo el tiempo de inflado del BFA predijo el agrandamiento (+ 0,011 mm por segundo; p = 0,015). El uso de balones liberadores de sirolimus mostró una tendencia hacia una menor probabilidad de ganancia luminal (OR = 0,22; IC95%, 0,04-1,10; p = 0,07).

Este estudio exploratorio presenta una evaluación temporal de forma pareada del µCFC de la GFT tras angioplastia con BFA que sugiere una mejoría fisiológica coronaria progresiva desde el inicio del posoperatorio hasta el seguimiento a medio plazo en lesiones sin revascularización. La GFT se refiere a la recuperación funcional continua más allá del resultado agudo de la intervención, conceptualmente distinta pero complementaria al fenómeno angiográfico establecido del ATL1. Aunque la asociación temporal entre el ATL anatómico y la mejoría funcional sugiere la existencia de una posible relación mecanística, el diseño observacional no permite establecer inferencias causales definitivas. Evaluaciones fisiológicas previas con el µCFC en el ensayo PICCOLETO II mostraron un rendimiento funcional parecido entre el BFA y stents farmacoactivos en el seguimiento, con recuperación funcional relativa en el grupo BFA a lo largo del tiempo4. Datos recientes también han descrito trayectorias fisiológicas tardías heterogéneas tras tratamiento con BFA, incluido el deterioro tardío del CFC en un subgrupo de pacientes5. Nuestros hallazgos amplían estas observaciones al identificar determinantes operatorios asociados a la mejoría funcional en un diseño pareado intraindividuo. Esta observación generadora de hipótesis aporta información adicional sobre los efectos biológicos del tratamiento con BFA y sugiere que la cicatrización vascular podría continuar más allá de la intervención inicial6. A diferencia de los stents farmacoactivos, donde la reserva fraccional de flujo puede deteriorarse con el paso tiempo y de la angioplastia con balón simple, que suele asociarse a deterioro funcional, el tratamiento con BFA podría fomentar una mejoría fisiológica progresiva, potencialmente a través de efectos antiproliferativos, remodelado positivo del vaso1 y restauración de la función endotelial.

Nuestros hallazgos identifican 2 determinantes operatorios asociados a la mejoría funcional. En primer lugar, una preparación adecuada de la lesión induce la disrupción de la placa y facilita la penetración óptima del fármaco en la pared vascular. En segundo lugar, una administración optimizada del BFA mediante un dimensionamiento adecuado e inflado prolongado, proporciona soporte mecánico que previene el recoil y estabiliza los planos de disección, evitando así tener que implantar un stent de rescate. Aunque la transferencia del fármaco desde un balón liberador de sirolimus dura unos 30-45 segundos, el inflado prolongado probablemente aporte un beneficio mecánico adicional más allá de la propia liberación del fármaco. El consenso actual recomienda dimensionar el BFA a una ratio balón-vaso de 0,9-1,36. Nuestros resultados sugieren que ratios en un rango superior podrían asociarse a una mayor ganancia funcional; no obstante, estos hallazgos siguen siendo exploratorios y deben individualizarse según la anatomía de cada vaso, las características de la lesión y la experiencia del operador.

Son varias las limitaciones a tener en cuenta. El diseño observacional unicéntrico y el tamaño muestral modesto del estudio limitan la extrapolación de estos hallazgos, que deben considerarse generadores de hipótesis. En segundo lugar, la cohorte incluyó plataformas BFA heterogéneas con diferentes recubrimientos farmacológicos, lo cual impide poder extraer conclusiones sobre efectos de clase. La tendencia observada hacia una menor probabilidad de ATL con balones liberadores de sirolimus podría responder a diferencias específicas del dispositivo en la formulación del fármaco, tecnología de recubrimiento o cinética de liberación, más que a un verdadero efecto de clase. Como no se ha establecido un efecto de clase entre los BFA, se recomienda cautela a la hora de extrapolar estos resultados; además, los análisis específicos por dispositivo se vieron limitados por el pequeño tamaño muestral. En tercer lugar, la ausencia de un laboratorio central independiente de imagen podría haber introducido variabilidad tanto en la adquisición de imágenes como en el análisis del µCFC. En cuarto lugar, la tasa observada de RLD supera las tasas descritas habitualmente en ensayos clínicos aleatorizados con BFA, lo cual probablemente sea reflejo de los criterios de inclusión del estudio y limite la extrapolación de los hallazgos fisiológicos observados. Por último, como la angiografía de seguimiento no estaba incluida en el protocolo, el estudio introduce un sesgo de selección inherente hacia individuos con indicaciones clínica de nueva imagen, lo cual resulta en indicaciones clínicas heterogéneas y tiempos de seguimiento variables.

En conclusión, este estudio aporta evidencia de la GFT evaluada mediante µCFC y sugiere una mejoría fisiológica progresiva desde el posoperatorio hasta el seguimiento a medio plazo tras angioplastia con BFA.

FINANCIACIÓN

Este estudio fue financiado por el Fonds Scientifique Cardiovasculaire y Fondation Cecil de Recherche Cardiovasculaire.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este estudio se llevó a cabo de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité ético local (análisis del registro CARDIO-FR, identificador ClinicalTrials.gov: NCT04185285). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes previo a su inclusión en el estudio. Se tuvieron en cuenta las guías SAGER durante el diseño, análisis y presentación del estudio. No obstante, no se realizaron análisis por subgrupos según sexo y género debido al tamaño muestral limitado, que impidió realizar comparaciones significativas. La distribución por sexo y género de los participantes se presenta en las características basales.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

Se utilizaron herramientas basadas en inteligencia artificial únicamente para la corrección del idioma inglés durante la preparación de este manuscrito. Todos los aspectos del estudio, incluida la concepción, diseño, recogida de datos, análisis, interpretación de resultados y redacción del manuscrito, fueron realizados íntegramente por los autores sin la asistencia de inteligencia artificial. Los autores asumen plena responsabilidad tanto sobre el contenido como sobre la integridad del trabajo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

D. Garin concibió y diseñó el estudio. D. Garin y R. Mohand Saidi realizaron la recogida de datos, el análisis de datos y redactaron el manuscrito. J.F. Iglesias y C. Seydoux contribuyeron a la interpretación de los datos y revisaron críticamente el manuscrito por su contenido intelectual relevante. M. Togni y S. Cook proporcionaron supervisión senior, contribuyeron al diseño del estudio y revisaron críticamente el manuscrito. D. Garin supervisó el proyecto global, contribuyó a la interpretación de los datos y realizó la revisión crítica del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

J.F. Iglesias declara haber recibido honorarios como conferenciante o asesor de Abbott Vascular, Biotronik, Biosensors, Bristol Myers Squibb/Pfizer, Cordis, Concept Medical, Medtronic, Penumbra Inc. y ReCor Medical y consultor de Biotronik, ReCor Medical, Cordis y Medtronic. El centro de J.F. Iglesias recibió fondos de investigación ilimitados de Biotronik, Concept Medical, Terumo Corp. y SMT. Ninguna de estas relaciones influyó en el diseño, realización o comunicación de esta investigación. El resto de los autores no declaró ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

Sr. Editor:

La evaluación del dolor torácico sigue siendo un reto clínico frecuente y persiste el debate sobre cuál es la estrategia diagnóstica óptima. Entre las diferentes técnicas de imagen disponibles, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (angio-TC) se ha consolidado como una herramienta diagnóstica fiable gracias a su elevada sensibilidad y a su alto valor predictivo negativo. No obstante, su valor predictivo positivo continúa siendo moderado (60-70%) comparado con la coronariografía invasiva (CI) y con las técnicas de imagen de estrés. Esta limitación puede traducirse en un incremento de pruebas diagnósticas posteriores, tal y como ha demostrado el ensayo PROMISE1. Los avances tecnológicos recientes han permitido la evaluación no invasiva de la significación hemodinámica de las lesiones coronarias mediante el cálculo de la reserva fraccional de flujo medida por tomografía computarizada (RFF-TC), obtenida directamente a partir de las imágenes de angio-TC sin necesidad de agentes farmacológicos de estrés ni exposición adicional a radiación. Diversos ensayos prospectivos han demostrado que la RFF-TC mejora de forma significativa la precisión diagnóstica frente a la angio-TC. Como resultado, en la actualidad, las guías de práctica clínica de Estados Unidos, el Reino Unido y Europa avalan su utilización. No obstante, todavía persisten incertidumbres sobre su impacto clínico y eficiencia económica en distintos sistemas sanitarios y contextos asistenciales.

Con este objetivo, se evaluó el impacto clínico y económico potencial de la integración de la RFF-TC en la práctica clínica en España frente al tratamiento estándar en pacientes con estenosis moderada detectada en la angio-TC. Para ello se realizó un estudio observacional retrospectivo, unicéntrico, basado en una simulación de intervención, que incluyó pacientes ambulatorios con dolor torácico estable sometidos a angio-TC entre julio de 2021 y diciembre de 2022 en un hospital universitario español. Los pacientes elegibles presentaban lesiones clasificadas como CAD-RADS 2.0 grado 3 (porcentaje de estenosis por diámetro del 50-69%) en vasos ≥ 1,5 mm², índice de masa corporal (IMC) < 35 kg/m² y puntuación de calcio coronario < 1.000 unidades Agatston (UA). Los pacientes se identificaron mediante bases de datos administrativas y se revisaron las historias clínicas electrónicas para recopilar los datos clínicos y de imagen basales. Cinco cardiólogos clínicos revisaron los informes de la angio-TC de forma independiente y recomendaron pruebas adicionales o tratamientos según su criterio clínico. El mismo proceso se repitió tras la incorporación de la RFF-TC para determinar cómo influía la información funcional en la toma de decisiones.

Para cada escenario, los cardiólogos respondieron a las siguientes preguntas antes y después del análisis de la RFF-TC: a) ¿Qué pruebas diagnósticas adicionales solicitaría? b) ¿Recomendaría ingreso hospitalario, tratamiento ambulatorio o alta? c) ¿Qué estrategia terapéutica propondría? d) ¿Fue útil la información de la RFF-TC? (figura 1). Esta estructura permitió la comparación directa entre decisiones basadas exclusivamente en información anatómica frente a aquellas que incorporaban datos funcionales. La RFF significativa se definió como la presencia de, como mínimo, 1 vaso con una RFF ≤ 80%.

Figura 1. Diseño del estudio y resultados. CAD-RADS: sistema de información y datos de enfermedad coronaria; RFF: reserva fraccional de flujo; RM, resonancia magnética; TC, tomografía computarizada.

Las imágenes de angio-TC se obtuvieron mediante un escáner de doble fuente (Somatom Drive, Siemens Healthineers, Alemania) y fueron interpretadas por cardiólogos y radiólogos con experiencia en imagen cardiovascular. El análisis de la RFF-TC fue realizado por expertos cegados a los hallazgos originales de la angio-TC mediante el software DEEPVESSEL-FFR (Keya Medical Technology Inc., China), una plataforma de nueva generación basada en aprendizaje automático que utiliza inteligencia artificial y algoritmos de aprendizaje profundo para generar valores de RFF-TC directamente a partir de conjuntos de datos de angio-TC3.

El objetivo principal fue estimar el impacto económico asociado a la incorporación de la RFF-TC, medido como el coste total generado o ahorrado tras su implementación. Los objetivos secundarios fueron los cambios en la utilización de pruebas diagnósticas, las decisiones de hospitalización, las modificaciones en el tratamiento médico óptimo y la satisfacción percibida por el médico tras el análisis de la RFF-TC.

Las características basales se expresaron como frecuencias y porcentajes y los datos categóricos como media ± desviación estándar. Se realizó un análisis de costes para valorar el impacto económico de las decisiones clínicas adoptadas en la simulación de intervención y se calcularon los costes totales generados o evitados. Los precios de referencia se obtuvieron del sistema sanitario regional y se actualizaron a fecha de 2024 utilizando el índice de precios al consumo4. El coste comunicado por la empresa para cada análisis de RFF-TC fue de 400 €. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software Stata versión 16.1; los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

De los 631 pacientes ambulatorios sometidos a angio-TC, 43 (6,8%) cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría eran varones, con una media de edad de 64,7 ± 8,6 años. La puntuación media de calcio coronario fue de 355,7 UA según el índice de Agatston, lo cual supone una carga elevada de calcio coronario. La dislipemia y la hipertensión estaban presentes en menos de la mitad de los pacientes, mientras que la diabetes se documentó en 11 (25,6%). El índice de masa corporal medio fue de 27,6 ± 4,3 kg/m² y la exposición media a radiación fue baja (1,9 ± 1,1 mSv). El 83,7% de los pacientes se sometió a adquisición de latido único (Flash), el 7% a sincronización electrocardiográfica prospectiva (step-and-shoot) y el 9% a adquisición retrospectiva. El análisis de la RFF-TC no fue viable en 3 casos (7%) debido a artefactos de movimiento. Entre aquellos estudios en los que el análisis fue posible, 5 pacientes (11,6%) presentaron un resultado positivo de RFF-TC.

En el análisis de simulación clínica se evaluaron finalmente 215 escenarios clínicos, correspondientes a la valoración individual de los 43 casos por cada uno de los 5 cardiólogos participantes. Antes de disponer de los resultados de la RFF-TC, se recomendaron pruebas diagnósticas adicionales en el 89,9% de los casos basándose únicamente en los hallazgos de la angio-TC. Las técnicas de imagen más solicitadas fueron la cardiorresonancia magnética (CRM) de estrés (n = 118; 54,8%) y la coronariografía invasiva (n = 46; 21%). Tras incorporar la información de la RFF-TC, la necesidad de pruebas adicionales se redujo al 28% (p < 0,01), con descensos marcados tanto en la solicitud de CRM de estrés (hasta el 12%, −78%; p < 0,01) como de coronariografía invasiva (hasta el 15%, −26%; p < 0,01) (tabla 1). Este cambio se tradujo en un ahorro económico relevante: los costes diagnósticos totales disminuyeron de 301.690 a 255.720 €, lo que supuso un ahorro de 45.976,64 € (213,84 € por caso). Las recomendaciones de alta aumentaron del 11 al 48% tras la incorporación de la RFF-TC (p < 0,01). Los clínicos consideraron útil la información proporcionada por la RFF-TC en el 81% de los escenarios evaluados. No se observaron cambios significativos en las decisiones relacionadas con el tratamiento médico.

Tabla 1. Análisis de costes basado en el análisis de simulación clínica

Pruebas adicionales	Antes de la RFF-TC		Coste total (angio-TC + pruebas adicionalesa) (€)	Tras la RFF-TC	Coste total (angio-TC + RFF-TC + pruebas adicionalesa,b) (€)	p	Balance (€)
Coronariografía invasiva, n (%)		46 (21)	80.865,99	32 (15)	69.024,64	p < 0,01
SPECT, n (%)		9 (4)	9.180,98	1 (0,5)	1.420,11	p = 0,01
CRM de estrés, n (%)		118 (55)	183.383,24	25 (12)	48.850,50	p < 0,01
Ecocardiografía de estrés, n (%)		19 (8)	17.601,98	2 (0,9)	2.652,04	p < 0,01
Sin prueba, n (%)		23 (10)	10.649,92	155 (72)	133.768,10	p < 0,01
Total			301.692,04		255.715,40		45.976,64
angio-TC: angiografía por tomografía computarizada; RFF: reserva fraccional de flujo; CRM: resonancia magnética cardiaca; SPECT: tomografía por emisión monofotónica. a Coste del sistema sanitario regional en diciembre de 2024 (actualizado a valores de 2024 según el índice de precios al consumo) (€): CI = 1.294,95; SPECT = 557,09; CRM de estrés = 1.091,16; angio-TC = 463,02; ecocardiografía de estrés = 463,40. b El coste de la RFF-TC se estimó en 400 € por estudio.

Este estudio de simulación de intervención aporta varios hallazgos clínicamente relevantes. En primer lugar, la utilización de la RFF-TC se asoció a un menor gasto sanitario y menos pruebas diagnósticas posteriores. En segundo lugar, permitió completar el proceso diagnóstico en una proporción elevada de pacientes y fue considerada clínicamente útil en la mayoría de los casos. Al tratarse del primer estudio realizado en España que evalúa una estrategia diagnóstica guiada por RFF-TC, nuestros resultados sugieren que su implementación rutinaria podría reducir la necesidad de pruebas adicionales y los costes asociados en pacientes con dolor torácico estable.

La mayor parte de los datos de coste-efectividad procede de Estados Unidos y Reino Unido, donde la adopción de la RFF-TC es mayor. En Estados Unidos, el estudio PLATFORM demostró una reducción de los costes, impulsada principalmente por un menor uso de la coronariografía invasiva5. La evidencia procedente del Reino Unido, no obstante, es más heterogénea. Aunque la última actualización del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) calculó un ahorro de 391 £ por paciente, Mittal et al. informaron de costes más altos frente a las pruebas de imagen de estrés. No obstante, estos hallazgos se han puesto en duda porque la mayoría de los pacientes presentaban estenosis fuera del rango del 50–69%, intervalo en el que son más frecuentes las pruebas adicionales y la variabilidad interobservador, y el aumento de costes observado se atribuyó en gran medida a tasas más altas de coronariografía invasiva, lo cual contradice informes previos6. En nuestra cohorte, el uso de CRM (54,8%) y coronariografía invasiva (21%) se redujo significativamente tras la incorporación de la RFF-CT (hasta en un 12 y 15%, respectivamente), lo que supuso un ahorro de 213,84 € por caso.

Además, la RFF-TC permitió concluir el proceso diagnóstico en un número considerable de pacientes, aumentando la tasa de alta del 11 al 48% tras su realización (p < 0,01). Este hallazgo relevante introduce una importante dimensión de eficiencia organizativa, ya que contribuiría a optimizar los recursos de imagen y reducir los tiempos de espera para pruebas diagnósticas avanzadas. Se debe mencionar que las evaluaciones previas de costes se han centrado principalmente en evitar pruebas innecesarias y no han captado plenamente este posible beneficio en la gestión clínica. Asimismo, los clínicos participantes en el estudio consideraron que la RFF-TC fue sumamente útil en el 87% de los casos.

La principal limitación de nuestro estudio es su diseño basado en una simulación de intervención. Los resultados económicos, además, estuvieron condicionados por los patrones locales de utilización de pruebas diagnósticas y por las estructuras regionales de costes, lo que limitaría tanto su validez externa como la extrapolación de los resultados. En este sentido, estos hallazgos se deben interpretar como generadores de hipótesis.

En conclusión, en este estudio de simulación, la incorporación de la RFF-TC en pacientes con dolor torácico estable y estenosis coronaria moderada en la angio-TC se asoció a una disminución de pruebas posteriores, un menor gasto sanitario y mayores tasas de alta dentro del Sistema Nacional de Salud español.

DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS

Los datos que avalan los hallazgos de este estudio estarán disponibles previa solicitud razonable dirigida al autor para correspondencia.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este estudio se llevó a cabo de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y las directrices del International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH) sobre investigación clínica. Al tratarse de un estudio de simulación de intervención basado en datos previamente recopilados y completamente anonimizados, no se consideró necesario obtener aprobación ética formal ni consentimiento informado. Aunque este estudio incluyó tanto varones como mujeres, no se realizaron análisis desagregados por sexo al no esperarse diferencias relacionadas con el sexo de los pacientes.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en el desarrollo de este artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

La conceptualización, el análisis formal, la redacción del borrador original del manuscrito y la supervisión corrieron a cargo de J.A. Parada-Barcia y M. Barreiro-Pérez. La revisión crítica y la edición del manuscrito corrieron a cargo de los demás autores. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito para su publicación y aceptan todos los aspectos del trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

Sr. Editor:

El acceso femoral es el preferido para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), según las últimas guías de la European Society of Cardiology y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACTS)1. Sin embargo, la estenosis, la tortuosidad y la calcificación en los vasos iliacos pueden hacer que el acceso transfemoral no sea viable o presente complicaciones hasta en un 5-10% de los casos2.

Para superar estas limitaciones anatómicas se describió la técnica paving and cracking (P&C)3, utilizada originariamente en la reparación endovascular de aneurismas aórticos. Esta estrategia permite preparar los vasos iliacos mediante stents cubiertos y su posdilatación4. Otras técnicas complementarias, como la litotricia intravascular5, modifican el calcio en los vasos iliacos y facilitan la progresión de introductores de alto perfil.

Presentamos nuestra experiencia en el uso de la técnica P&C para la realización de TAVI por acceso transfemoral en pacientes con anatomía iliofemoral hostil. Realizamos un análisis retrospectivo de todos los pacientes que requirieron tratamiento endovascular iliaco con stents cubiertos (técnica P&C) de forma complementaria a una TAVI transfemoral entre 2021 y 2024 en nuestro centro. Todos los casos se recogieron en una base de datos mantenida de forma prospectiva, que contiene variables demográficas, tipo de válvula e implante, técnica anestésica e información del procedimiento. Se hizo un análisis de las tomografías computarizadas preoperatorias valorando los diámetros intraluminales máximos y mínimos del sector iliaco, así como la tortuosidad, el grado de calcificación y la presencia de trombo. Dado el carácter retrospectivo del estudio, el Comité de Ética de la Investigación del centro eximió de la necesidad de obtención de consentimiento informado específico.

Se definieron tortuosidad arterial grave como un ángulo > 90° y calcificación de grado 4 como la presencia de calcio en > 75% de la circunferencia. Las complicaciones vasculares se definieron siguiendo los criterios del Valve Academic Research Consortium-3 (VARC-3)6. Se consideró éxito técnico la finalización satisfactoria del TAVI transfemoral. Las variables cuantitativas se describieron utilizando media y desviación estándar, y las cualitativas con frecuencias. No se llevó a cabo un análisis inferencial dadas las limitaciones en el tamaño de la muestra.

En el periodo de estudio (2021-2024) se realizaron 739 TAVI por acceso transfemoral, de los cuales 6 (0,8%) precisaron un tratamiento endovascular del sector iliofemoral simultáneo, previo al implante (técnica P&C) (tabla 1). En todos los casos se utilizaron prótesis valvulares Evolut (Medtronic, Estados Unidos).

Tabla 1. Datos demográficos, clínicos y anatómicos de la cohorte de 6 pacientes sometidos a TAVI por acceso transfemoral con técnica paving and cracking

Variable	N = 6
Sexo masculino	6 (100)
Edad (años)	77,5 ± 6 [68-84]
Tabaquismo	6 (100)
Enfermedad arterial periférica	4 (66,7)
Valve-in-valve	3 (50,0)
Diámetro luminal mínimo (mm)	3,5 [0,4-6,0]
Calcificación (grado 3 o 4)	5 (83,3)
Tortuosidad grave	2 (33,3)
Presencia de trombo	5 (83,3)
Perfil TAVI
14 Fr (Evolut Pro 23 o 26)	3 (50,0)
16 Fr (Evolut-R 34)	1 (16,7)
18 Fr (Evolut Pro + 34)	1 (16,7)
22 Fr (Evolut Fx 34)	1 (16,7)
TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Las características anatómicas de los ejes iliacos tratados se resumen en la tabla 1. En 4 pacientes (67%) se realizó el preacondicionamiento del eje iliaco totalmente percutáneo, a través de un acceso femoral homolateral. En 1 paciente se tuvo que reconvertir el procedimiento por hemorragia intraoperatoria, realizando endarterectomía femoral con profundoplastia y parche protésico. En otros 2 casos (33%) se complementó el procedimiento endovascular con técnica abierta sobre la arteria femoral común: una endarterectomía y un bypass de arteria iliaca externa distal a femoral común.

En la tabla 2 se proporcionan detalles adicionales sobre los stents implantados. En 2 pacientes se realizó una litotricia intravascular con un catéter Shockwave M5+ de 6 y 8 mm (Shockwave Medical, Estados Unidos) previa a la implantación de los stents. Siempre se hizo posdilatación de los stents autoexpandibles implantados, utilizando un balón del mismo diámetro en 5 casos y un balón de diámetro 1 mm mayor en otro.

Tabla 2. Detalles del procedimiento, técnicas endovasculares y quirúrgicas complementarias utilizadas, y resultados clínicos a corto y medio plazo en la cohorte de estudio

Variable	N = 6
Abordaje totalmente percutáneo	4 (66,7)
Anestesia
Local	2 (33,3)
General	4 (66,7)
Uso de litotricia intravascular	2 (33,3)
Procedimiento
1 stent autoexpandiblea	2 (33,3)
2 stents autoexpandiblesb	1 (16,7)
2 stents expandibles con balónc	1 (16,7)
1 stent autoexpandible + 1 stent expandible con balónd	2 (33,3)
Procedimiento quirúrgico asociado
Endarterectomía femoral	1 (16,7)
Bypass iliofemoral	1 (16,7)
Profundoplastia	1 (16,7)
Éxito técnico	6 (100)
Complicaciones menores (VARC-3)	1 (16,7)
Seguimiento (meses), mediana	25
Permeabilidad a fin de segmento	6 (100)
VARC-3: Valve Academic Research Consortium-3. Los datos expresan n (%) o mediana. a Un único stent autoexpandible (Viabahn, WL Gore & Ass., Estados Unidos), de 8 × 100 mm y 11 × 50 mm. b Combinación de 2 stents autoexpandibles (Viabahn 11 × 100 mm + Viabahn 11 × 50 mm). c Dos stents expandibles con balón (VBX, WL Gore & Ass., Estados Unidos) de 10 × 59 mm + 10 × 39 mm. d Combinación de stent autoexpandible y expandible con balón (VBX 10 × 39 mm + Viabahn 10 × 100 mm, VBX 11 × 79 mm + Viabahn 11 × 100 mm).

En todos los pacientes se consiguió el éxito técnico. Un paciente presentó un pseudoaneurisma femoral contralateral horas después de la intervención, que fue tratado mediante inyección ecoguiada de trombina, y en un control ecográfico 20 días después se observó la persistencia parcial del pseudoaneurisma, por lo que se implantó un stent cubierto (GOR VIABAHN VBX Balloon Expandable Endoprosthesis, WL Gore & Ass., Estados Unidos) de 7 × 29 mm por vía femoral contralateral. Dos pacientes presentaron complicaciones mayores, no relacionadas con el acceso: una neumonía secundaria a broncoaspiración y un bloqueo incompleto de rama izquierda.

Todos los procedimientos iliofemorales permanecieron permeables durante el seguimiento, siendo la media de este 25 meses. Sin embargo, es importante señalar que 4 de los 6 pacientes (66,7%) fallecieron a los 5, 6, 24 y 28 meses tras la intervención.

En nuestra serie se realizó P&C complementario al TAVI transfemoral en 6 pacientes, de los cuales 3 precisaron un procedimiento quirúrgico adicional (endarterectomía femoral con o sin profundoplastia o bypass iliofemoral corto). A pesar de la complejidad anatómica, se logró el éxito técnico en todos los casos, confirmando la eficacia y la seguridad de esta estrategia para habilitar el acceso femoral en pacientes con enfermedad ateroesclerótica grave.

El tratamiento endovascular es la primera opción para las lesiones oclusivas complejas del sector aortoiliaco. Su experiencia aplicada al TAVI permite ampliar el número de pacientes candidatos a acceso transfemoral. Para optimizar el procedimiento, se recomienda realizar punción ecoguiada en el segmento menos calcificado. Asímismo, conviene puncionar la arteria femoral común en un punto 1-2 cm proximal a la bifurcación, lo que facilita el eventual despliegue parcial del stent en la propia femoral y simplifica una posible reparación quirúrgica si se lesiona4.

En los casos que requieren introductores de alto perfil (≥ 22 Fr) suelen emplearse stents de gran diámetro (10-11 mm), y ocasionalmente es necesario asociar bypass hacia la femoral común distal o la femoral profunda3. Esta localización mejora el control del flujo al permitir un clampaje más cómodo del stent. También es útil un introductor con punta radioopaca para asegurar que el stent se libera fuera de él. Se aconseja emplear stents recubiertos expandibles con balón en la iliaca común por su elevada fuerza radial y buenas precisión, mientras que en la iliaca externa se prefieren stents recubiertos autoexpandibles debido a su flexibilidad y la variedad de longitudes4.

Si no es posible el cierre arterial directo tras el procedimiento, debe realizarse un bypass protésico. Los injertos híbridos antes disponibles ya no existen, por lo que la reconstrucción debe hacerse mediante prótesis vascular anastomosada término-terminal sobre el stent, recomendándose diámetros de 10 mm para evitar discrepancias. Cuando el clampaje del stent resulta difícil, puede recurrirse al clampaje intraluminal mediante balón (Fogarty o de angioplastia).

En los pacientes tratados con dispositivos de menor perfil, la litotricia intravascular es una alternativa útil que reduce la necesidad de implantar stents; se utiliza un balón semidistensible con bajas presiones de inflado y recoil predecible. Actualmente existen dispositivos de hasta 8 mm, ampliados con el catéter-balón L6 hasta 12 mm5. Sin embargo, en lesiones extensas y calcificadas que requieren avanzar dispositivos de alto perfil ( > 18-20 Fr) es preferible utilizar stents, ya que generan una superficie lisa que reduce la fricción y disminuyen el riesgo de rotura arterial. Si deben colocarse varios stents, se recomienda liberar primero el proximal para evitar interferencias durante la progresión del dispositivo.

La planificación del tratamiento debe valorar también la permeabilidad de la arteria hipogástrica, debido a los riesgos asociados a su oclusión. La técnica P&C se utiliza habitualmente en pacientes con enfermedad avanzada del eje iliofemoral, en los que la hipogástrica suele estar ocluida o gravemente estenosada, permitiendo implantar con seguridad un stent recubierto desde la iliaca externa hasta la común sin riesgo de sangrado retrógrado. Si la hipogástrica está permeable, hay que evaluar el riesgo de isquemia y revisar la situación de la hipogástrica contralateral y de la arteria mesentérica inferior. Además, ante una rotura arterial, el flujo retrógrado de una hipogástrica permeable dificulta el control endovascular del sangrado; por ello, cuando está permeable, se recomienda embolizarla previamente mediante oclusores sobredimensionados (≈ 30%), coils u otros sistemas4.

La técnica P&C es una herramienta eficaz para facilitar el acceso femoral en el TAVI en pacientes con enfermedad aortoiliaca grave. Su éxito requiere una planificación sistemática basada en estudios de imagen y un abordaje multidisciplinario para optimizar los resultados. Esta estrategia amplía las posibilidades del acceso transfemoral, manteniendo un adecuado perfil de seguridad incluso en anatomías complejas.

DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS

Los datos que respaldan los hallazgos del estudio no están disponibles para su libre acceso por razones de sensibilidad, pero pueden ser facilitados mediante petición razonada al autor para correspondencia.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido financiación.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio cumplió las recomendaciones para estudios médicos de la Declaración de Helsinki. Dado el carácter retrospectivo del estudio, el Comité de Ética de la Investigación del centro eximió de la necesidad de obtener un consentimiento informado específico. Se siguieron las guías SAGER con respecto a posibles sesgos de sexo o género.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se empleó inteligencia artificial en la elaboración de este artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

R. Vázquez Pérez, A.A. Zanabili Al-Sibbai y F. Álvarez Marcos contribuyeron por igual a este trabajo. R. del Valle Fernández y A. Alperi García validaron el estudio. M. Alonso Pérez supervisó la ejecución. R. Vázquez Pérez, A.A. Zanabili Al-Sibbai y F. Álvarez Marcos prepararon el borrador original. Todos los autores contribuyeron a la investigación, revisaron, editaron y aprobaron la versión final del manuscrito, y son responsables de todos los aspectos del trabajo.

CONFLICTO DE INTERESES

R. del Valle Fernández declara haber recibido honorarios por conferencias y docencia en cursos de Medtronic y Merce V., así como honorarios por consultoría de Medtronic. A.A. Zanabili Al-Sibbai declara haber recibido honorarios por consultoría y formación por parte de W. L. Gore & Associates, Shockwave Medical y Medtronic. F. Álvarez Marcos declara haber recibido honorarios por consultoría y proctor por parte de Medtronic y Terumo Aortic. El resto de los autores declaran no tener conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA