Sr. Editor:

La trombosis muy tardía del stent (aquella que aparece al menos 1 año después del implante) es una complicación poco frecuente, pero de enorme relevancia clínica, cuyos mecanismos fisiopatológicos han sido ampliamente estudiados gracias a la utilización de técnicas de diagnóstico intracoronarias, especialmente la tomografía de coherencia óptica. Los dos mecanismos principales encontrados han sido, en primer lugar, la neoaterosclerosis, y en segundo lugar los struts no endotelizados1. A pesar de ello, su abordaje continúa siendo objeto de debate y se intenta enfocar hacia la resolución o la minimización de los factores que condujeron a su aparición.

Por otro lado, el balón farmacoactivo (BFA) lleva años en el arsenal terapéutico del cardiólogo intervencionista, siendo sus principales indicaciones el tratamiento de la reestenosis en el interior del stent y el tratamiento de las lesiones coronarias de novo en vaso pequeño. Están surgiendo con fuerza nuevas indicaciones, como son las bifurcaciones (en especial el tratamiento de la rama lateral) y las lesiones de novo en vaso grande. Sin embargo, existe un escenario clínico en el cual su utilización presentaba serias dudas: el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Al ser su principal mecanismo patogénico la rotura de placa acompañada de trombosis, y ser este diferente de la diana terapéutica del BFA, que consiste en inhibir la proliferación neointimal, se ha considerado inapropiado para el tratamiento del SCACEST. Así lo han mostrado los estudios realizados al respecto2, aunque algunos estudios aislados y bien diseñados han conseguido buenos resultados, como el REVELATION3.

Por el contrario, en la trombosis muy tardía del stent asociada al fenómeno fundamental de la trombosis existen otros procesos patogénicos, como son la lesión reestenótica y la neoaterosclerosis, que sí podrían responder al tratamiento con BFA, incluso con menor riesgo de complicaciones que el del implante de un nuevo stent, al tratarse de un abordaje menos agresivo que este último que evita múltiples capas superpuestas de stent en el vaso culpable.

Se presenta la primera serie comunicada hasta la fecha de pacientes con trombosis muy tardía del stent que fueron tratados con BFA. Todos ellos firmaron el consentimiento informado y se recibió la aprobación del comité ético del hospital.

La tabla 1 muestra las características clínicas, anatómicas y del procedimiento de los 6 pacientes incluidos. Destaca la aparición muy tardía de trombosis del stent, que en uno de los casos llega a los 19 años después del primer procedimiento. Cuatro pacientes presentaron trombosis total del vaso y en todos ellos se realizó trombectomía percutánea, no así en los otros 2 que presentaron trombosis parcial con TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 3 basal. Cabe destacar que en 2 de los 6 pacientes se produjeron cambios significativos en la medicación en los días inmediatamente anteriores a la aparición del SCACEST. En el primero se suspendió la antiagregación en monoterapia por una intervención dental programada, y en el segundo se cambió la antiagregación de doble a monoterapia más anticoagulación oral por el desarrollo de una trombosis venosa profunda. En el único paciente al que se realizó una tomografía de coherencia óptica se identificó la neoaterosclerosis como mecanismo patogénico asociado a la trombosis (figura 1 y figura 2). Todas las lesiones recibieron la adecuada preparación con distintos dispositivos de predilatación y modificación de la placa antes de la utilización del BFA, que en todos los casos fue el SeQuent Please Neo (B. Braun, Alemania) recubierto de paclitaxel. Tras un seguimiento clínico medio de 6 meses, no se registró ningún evento adverso.


Tabla 1. Características clínicas y del procedimiento

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6
Sexo Mujer Varón Varón Varón Varón Varón
Edad (años) 71 81 83 52 63 75
Hipertensión No
Diabetes No No No No No
Dislipidemia
Tabaquismo Exfumador Exfumador Exfumador Exfumador
Insuficiencia renal No (Cr 0,79) No (Cr 0,78) No (Cr 1,02) No (Cr 1,02) No (Cr 1,13) No (Cr 0,98)
Años desde el implante del stent 19 3 4 6 15 10
Tratamiento previo AAS NACO AAS AAS Clopidogrel NACO + clopidogrel
Localización de la lesión culpable Coronaria derecha media Descendente anterior media Injerto safena Circunfleja distal Diagonal Coronaria derecha media
TIMI inicial 0 0 3 0 3 0
Dispositivo de predilatación Scoring NC Cutting + NC Scoring + cutting NC NC
TIMI final 3 3 3 3 3 3
Imagen intracoronaria No No No No No
Tamaño del BFA utilizado 3,5 2,5 + 3 4 3 2,5 3
Tratamiento al alta AAS + prasugrel NACO + AAS + clopidogrel AAS + ticagrelor AAS + ticagrelor AAS + ticagrelor NACO + AAS + clopidogrel
Seguimiento (meses) 10 9 6 6 3 2
Eventos adversos en el seguimiento No No No No No No

AAS: ácido acetilsalicílico; BFA: balón farmacoactivo; Cr: creatinina en plasma (mg/dl); NACO: nuevo anticoagulante oral; NC: balón no distensible; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.



Figura 1. Angiografía del paciente al que se realizó estudio con tomografía de coherencia óptica. Imágenes de la coronariografía basal que muestran oclusión trombótica de la arteria circunfleja (A), tras la predilatación con balones modificadores de la placa (B) y resultado final con el uso de balón farmacoactivo (C).



Figura 2. Imagen de tomografía de coherencia óptica con corregistro angiográfico obtenida tras conseguir flujo. Las flechas amarillas señalan el proceso de neoaterosclerosis (placa heterogénea reestenótica), la flecha roja indica el trombo rojo y las estrellas blancas marcan los struts del stent.


Existe muy escasa evidencia científica acerca de la utilidad del BFA en el SCACEST secundario a trombosis muy tardía del stent (solo la publicación de casos clínicos aislados)4. Dado lo conceptualmente atractivo que parece el BFA como arma terapéutica de primer orden en este escenario clínico, consideramos necesaria la realización de estudios con un adecuado tamaño muestral y seguimiento clínico y angiográfico para confirmar o rebatir dicha hipótesis. Se recalcan la necesidad de una correcta preparación de la lesión antes de la utilización del BFA y la conveniencia, o casi debería decirse exigencia, de realizar técnicas de imagen intracoronaria (en especial tomografía de coherencia óptica, por su mayor poder de resolución) para identificar de manera precisa los mecanismos patogénicos implicados. Por ello, la escasa utilización de dichas técnicas en nuestra serie constituye la principal limitación del estudio.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores participaron en la inclusión de pacientes y en la revisión del texto. J. Valencia realizó el manuscrito, el seguimiento clínico y la preparación de imágenes.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con el presente trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Adriaenssens T, Joner M, Godschalck TC, et al. Optical Coherence Tomography Findings in Patients With Coronary Stent Thrombosis. A Report of the PRESTIGE Consortium (Prevention of Late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European Effort). Circulation. 2017;136:1027-1031.

2. Jeger RV, Eccleshall S, Wan-Ahmad WA, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1391-1402.

3. Vos NS, Fagel ND, Amoroso G, et al. Paclitaxel-Coated Balloon Angioplasty Versus Drug-Eluting Stent in Acute Myocardial Infarction: The REVELATION Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1691-1699.

4. Alfonso F, Bastante T, Cuesta J, Benedicto A, Rivero F. Drug-Coated Balloon Treatment of Very Late Stent Thrombosis Due to Complicated Neoatherosclerosis. Arq Bras Cardiol. 2016;106:541-543.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jvalenciam@hotmail.com (J. Valencia).

Sr. Editor:

En la embolia de pulmón (EP), la terapia dirigida por catéter está indicada en pacientes de alto riesgo (EP-AR) si la trombólisis sistémica está contraindicada o ha fallado (indicación IIA, C), y como rescate en pacientes de intermedio-alto riesgo (EP-IAR) cuando sufren deterioro hemodinámico, como alternativa a la trombólisis sistémica (indicación IIA, C)1. Sin embargo, las guías de práctica clínica no especifican el tipo de terapia dirigida por catéter ideal. Esta puede ser trombólisis local, que consiste en la infusión directa en la arteria pulmonar (intratrombo) de dosis variables (alrededor del 20% de la dosis sistémica) de fármacos trombolíticos (alteplasa o tenecteplasa), o trombectomía mecánica por aspiración, que consiste en la extracción del trombo (con o sin fragmentación previa). Finalmente, se puede optar por una estrategia mecánico-farmacológica combinando las 2 técnicas de manera secuencial2.

Se presenta la experiencia inicial de trombectomía mecánica por aspiración con el dispositivo FlowTriever (Inari, Estados Unidos) en 4 centros de España y Portugal. El Comité Ético del Hospital Clínico San Carlos aprobó el registro y se obtuvo el consentimiento informado de los participantes. Se trata de un sistema de tromboaspiración de 24 Fr con tubuladuras sobredimensionadas y accesorios para optimizar la extracción del trombo3,4. Son 3 casos de EP-AR con contraindicación de trombólisis sistémica y 7 de EP-IAR realizados en centros con experiencia previa en terapia dirigida por catéter, pero no con este dispositivo específico, cuya distribución se inició en el año 2022 en estos países. Las características clínicas y del intervencionismo se muestran en la tabla 1. El procedimiento se llevó a cabo una media de 25,7 ± 23 horas desde el diagnóstico, con éxito en el 100% de los casos (definido como navegación del catéter hasta la arteria pulmonar con extracción de material trombótico y ausencia de muerte y de complicaciones durante el pro-cedimiento) y obtención de abundante trombo, como se puede apreciar en la figura 1. El tratamiento farmacológico consistió en heparina de bajo peso molecular en 4/10 casos, heparina sódica en 4/10 casos y sin anticoagulación en 2 casos. No se usaron fármacos fibrinolíticos en ningún paciente. El acceso fue femoral en todos los casos (24 Fr), con cierre vascular en 4/10 (1 dispositivo Perclose Proglide Abbott Vascular, Estados Unidos), sutura en 8 en 4/10 y compresión manual en 2/10. No hubo complicaciones en el acceso vascular. Como se observa en la tabla 1, los parámetros hemodinámicos mejoraron tras el procedimiento. El volumen de sangre extraído es significativo, y 2/3 de los pacientes en el grupo EP-AR requirieron transfusión durante el ingreso. Probablemente tras la curva de aprendizaje el volumen será menor (en la cohorte FLASH, el volumen promedio fue de 255 ml4). Adicionalmente, el sistema FlowTriever dispone de un filtro que permite retornar gran parte de la sangre aspirada al paciente libre de trombos, pero aún no está disponible en Europa.


Figura 1. A: caso 1 del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, angiografías subselectivas antes (A1/A3) y después (A2/A3) de la terapia dirigida por catéter, y material obtenido (A5). B a D: material obtenido en los casos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. E y F: casos del Hospital Clínico San Carlos. G y H: casos del Hospital La Paz. I y J: casos del Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.


Tabla 1. Datos clínicos y del procedimiento

Datos clínicos preprocedimiento (n = 10)
Edad 57,3 ± 16,1
Sexo femenino 60%
Antecedentes de ETEV 30%
Troponina elevada 100%
Lactato venoso al ingreso (mmol/l) 3,01 ± 1,9
Soporte inotrópico 60%
Parámetros ecográficos y hemodinámicos Pre-TDC Pos-TDC
Ratio VD/VI > 0,9 100% 20%
TAPSE 12,6 ± 3,5 19 ± 34
Presión sistólica sistémica 107 ± 24 138 ± 23
Frecuencia cardiaca (l.p.m.) 114 ± 16 95 ± 11
Presión sistólica pulmonar (mmHg) 51 ± 8 37 ± 12
Otros datos del procedimiento
Contraste (ml) 156 ± 77
Volumen aspirado (ml) 396 ± 167
Tiempo de procedimiento (min) 126 ± 52

ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricúspide; TDC: terapia dirigida por catéter; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.


El objetivo combinado de eventos adversos mayores utilizado en los grandes registros se compone de muerte relacionada con el dispositivo, hemorragia mayor (Bleeding Academic Research Consortium tipo 3b o mayor) o evento adverso relacionado con el procedimiento o con el dispositivo4. En nuestra serie de casos sucedió 1 evento adverso mayor en 1 procedimiento: ictus en las primeras 24 h del procedimiento por embolia paradójica. Se constató la presencia de foramen oval permeable durante el procedimiento por cruce de la guía hacia la aurícula izquierda, y no es posible determinar si la embolia se podría haber facilitado por la manipulación con la guía en la aurícula o hubiese sucedido de todos modos de manera espontánea. El paciente se recuperó y se le dio alta al noveno día posprocedimiento. Entre los casos de EP-AR, 1 paciente mejoró rápidamente y otro en contexto posquirúrgico inmediato (< 24 h) se mantuvo en shock con componente distributivo y tuvo mejoría tardía con alta hospitalaria. El tercero, ingresado tras parada cardiaca extrahospitalaria, falleció por encefalopatía posanóxica (único caso de muerte hospitalaria, que se consideró no relacionada con el procedimiento). La mortalidad, por tanto, fue de 1/3 en el grupo de EP-AR y de 0/7 en el de EP-IAR. Se tiene seguimiento a 30 días de todos los pacientes, sin que se hayan producido eventos adversos adicionales ni reingresos.

El diagnóstico precoz, la estratificación del riesgo y el conocimiento de estas terapias invasivas realizadas por radiología o cardiología intervencionista pueden contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes. Es necesaria la coordinación de los equipos de respuesta a la EP para optimizar el flujo de trabajo y la toma de decisiones1. En los albores de cualquier técnica intervencionista se buscan reproducibilidad, eficacia y sobre todo seguridad. En un metanálisis de trombólisis local facilitada por ultrasonidos, con 2.135 pacientes, se demostró la eficacia evaluada como una reducción de la carga radiológica de trombo y de los diámetros ventriculares con una tasa de hemorragia mayor del 5,4%5. En los estudios contemporáneos de trombectomía mecánica por aspiración con dispositivos específicos se observa similar eficacia, pero con cifras más bajas de hemorragia mayor: 1,7% con el sistema Indigo (Penumbra, Estados Unidos) en 119 pacientes6 y 1,2% con el sistema FlowTriever (Inari, Estados Unidos) en 250 pacientes4. Por tanto, a falta de estudios comparativos como el PEERLESS (NCT05111613), la trombectomía mecánica por aspiración parece ofrecer similares resultados con menor riesgo hemorrágico. Nuestra experiencia inicial con el dispositivo demuestra que la adecuada descripción de la técnica y el adiestramiento por expertos (proctoring) durante el caso pueden acortar de manera considerable la curva de aprendizaje. En esta experiencia inicial, hemos logrado replicar los resultados de eficacia y seguridad publicados previamente con este prometedor dispositivo para el tratamiento intervencionista de la EP.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

P. Salinas: conceptualización, supervisión, investigación, análisis formal y redacción del borrador original. M.E. Vázquez-Álvarez: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito. A. Jurado-Román: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito. S. Leal: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito. M. Huanca: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41:543-603.

2. Salinas P. A debate: Terapia farmacológica o invasiva en la tromboembolia pulmonar aguda. Perspectiva del intervencionista. REC Interv Cardiol. 2022;4:240-242.

3. Salinas P, Real C, Fernández-Ortiz A. Tromboaspiración con sistema FlowTriever en embolia pulmonar aguda. Med Clin. 2022;159:154.

4. Toma C, Bunte MC, Cho KH, et al. Percutaneous mechanical thrombectomy in a real-world pulmonary embolism population: Interim results of the FLASH registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99:1345-1355.

5. Pei DT, Liu J, Yaqoob M, et al. Meta-Analysis of Catheter Directed Ultrasound-Assisted Thrombolysis in Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2019;124:1470-1477.

6. Sista AK, Horowitz JM, Tapson VF, et al. Indigo Aspiration System for Treatment of Pulmonary Embolism: Results of the EXTRACT-PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:319-329.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: salinas.pablo@gmail.com (P. Salinas).

Sr. Editor:

El infarto de miocardio es la principal causa de morbimortalidad en nuestro medio. La intervención coronaria percutánea primaria ha mejorado el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)1. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes que sufren una reperfusión miocárdica subóptima con aparición de fibrosis miocárdica, disfunción ventricular y desarrollo de insuficiencia cardiaca2.

Últimamente se han desarrollado varias estrategias farmacológicas e intervencionistas para mejorar estos resultados3. El sistema PiCSO (Pressure-controlled intermittent Coronary Sinus Occlusion), desarrollado por Miracor Medical SA (Bélgica), consiste en un catéter-balón que permite ocluir periódicamente el seno coronario:

  • 1) En la fase de oclusión (5-15 s), el flujo venoso se redistribuye desde áreas bien perfundidas hacia regiones isquémicas me-diante la formación de circulación colateral. Además, por un aumento de la presión sistólica venosa, el fenómeno de plasma skimming permite perfundir mejor las vénulas con plasma rico en oxígeno y metabolitos.
  • 2) En la fase de liberación (3-4 s), la rápida caída de la presión venosa crea un gradiente que lleva al lavado de restos trombóticos, metabolitos tóxicos y edema miocárdico.
  • 3) Se cree que estas variaciones de presión pueden inducir una mecanotransducción activando células vasculares y liberando factores de crecimiento, sustancias vasodilatadoras y micro-ARN en la microcirculación (figura 1).

Figura 1. Representación del mecanismo de acción del sistema PiCSO en la fase de oclusión (A) y la fase de liberación (B). El sistema tiene un catéter-balón (C) conectado a una consola (D) que permite automáticamente ocluir el seno coronario de forma intermitente.


El sistema PiCSO ha mostrado que mejora la función microvascular y reduce el tamaño del infarto en estudios no aleatorizados en pacientes con IAMCEST anterior de alto riesgo4. De hecho, cuenta con el marcado CE desde el año 2020 con indicación clínica para el tratamiento del IAMCEST anterior de menos de 12 h de evolución con flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 0-1 inicial y lesión culpable en la arteria descendente anterior proximal o media. En esta carta queremos compartir nuestra experiencia con este novedoso dispositivo en 2 casos clínicos. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y el trabajo fue aprobado por el Comité de Ética según los principios de la Declaración de Helsinki.

El primer caso corresponde a un paciente de 83 años sin antecedentes personales de interés que presentaba dolor torácico con electrocardiograma con elevación del ST anterior de 3 mm en V1-V4. En la coronariografía había una oclusión trombótica aguda de la arteria descendente anterior proximal con flujo inicial TIMI 0 (figura 2A). Se realizó tromboaspiración e implante de stent farmacoactivo, recuperando un flujo TIMI 3 tras 115 minutos de isquemia total (figura 2B). Dado que se trataba de un IAMCEST anterior extenso con flujo inicial TIMI 0, se decidió realizar acceso venoso femoral derecho, canulación (figura 2C) e implante de catéter-balón PiCSO en el seno coronario (figura 2D), con un tiempo de tratamiento de 21 minutos y una dosis de PiCSO de 824 mmHg (se recomiendan unos valores > 800 mmHg dado que en estudios previos se han asociado con una reducción del tamaño del infarto)4 (figura 2E). El primer ecocardiograma mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 30%, con un pico de troponinas de 197.419 ng/l. El paciente fue dado de alta a los 7 días sin angina ni insuficiencia cardiaca, con una FEVI del 35-40%.


Figura 2. En la coronariografía se ve una oclusión trombótica aguda de la descendente anterior proximal (A). Tras la tromboaspiración y el implante de un stent se recupera el flujo coronario (B). Posteriormente, con acceso por la vena femoral derecha (12 Fr) con un introductor Destino Reach (Oscor, Estados Unidos) de 8,5 Fr, se realizó la canulación (C) y el implante del catéter-balón PiCSO en el seno coronario (D). En la consola (E) se muestran gráficas con información de las presiones del seno coronario y un algoritmo que permite calcular la dosis de PiCSO en mmHg (que supone una referencia del rendimiento de PiCSO) en función del tiempo de inflado, la máxima presión del seno coronario en sístole y diástole, y la media de la presión en el periodo de liberación.


El segundo caso fue un paciente de 67 años, fumador, que sufrió una parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular con recuperación de la circulación a los 25 minutos de iniciada la reanimación cardiopulmonar. El electrocardiograma mostró elevación del ST anterior de 20 mm en V1-V4 y la coronariografía reveló una oclusión trombótica aguda de la arteria descendente anterior media (flujo TIMI 0). Se realizó tromboaspiración e implante de stent farmacoactivo, recuperando un flujo TIMI 3 (tiempo de isquemia total: 120 minutos). Por tratarse de un IAMCEST anterior de alto riesgo, se decidió implantar PiCSO en el seno coronario por la vena femoral derecha, con un tiempo de tratamiento de 20 minutos y una dosis de PiCSO de 830 mmHg. El primer ecocardiograma mostró una FEVI del 35% y un pico de troponinas de 63.141 ng/l. El paciente presentó buena evolución neurológica y cardiológica, y a los 10 días tras el infarto la FEVI era del 55%.

El sistema PiCSO es una herramienta segura y sencilla de implementar en el tratamiento del IAMCEST. Sin embargo, deberá demostrar su eficacia en estudios aleatorizados que ya están en curso.

FINANCIACIÓN

Para este manuscrito no se ha recibido ninguna financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

S. Brugaletta y P. Vidal-Calés contribuyeron en la concepción, el diseño y el análisis de los datos. O. Abdul-Jawad Altisent, F. Spione, V. Arévalos y M. Sabaté revisaron y editaron el texto.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

P. Vidal-Calés ha recibido una beca de investigación fin de residencia del Hospital Clínic de Barcelona.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119-177.

2. Stone GW, Selker HP, Thiele H, et al. Relationship Between Infarct Size and Outcomes Following Primary PCI: Patient-Level Analysis From 10 Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1674-1683.

3. Vidal-Calés P, Cepas-Guillén PL, Brugaletta S, Sabaté M. New Interventional Therapies beyond stenting to Treat ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. J Cardiovascular Dev Dis. 2021;8:100.

4. De Maria GL, Alkhalil M, Borlotti A, et al. Index of microcirculatory resistance-guided therapy with pressure-controlled intermittent coronary sinus occlusion improves coronary microvascular function and reduces infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction: the Oxford Acute Myocardial Infarction - Pressure-controlled Intermittent Coronary Sinus Occlusion study (OxAMI-PICSO study). EuroIntervention. 2018;14:e352-e359.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: sabrugaletta@gmail.com (S. Brugaletta).

  @sbrugaletta

Sr. Editor:

El cierre percutáneo de las comunicaciones interventriculares (CIV) sigue sin estar plenamente extendido debido a sus potenciales complicaciones (bloqueo auriculoventricular, insuficiencias valvulares, hemólisis) y limitaciones técnicas, sobre todo en pacientes de bajo peso1.

Los dispositivos específicamente desarrollados para el cierre de la CIV perimembranosa (CIVpm) tienen un diseño asimétrico que condiciona un implante por acceso venoso anterógrado. Por ello, el procedimiento habitual requiere realizar un circuito arteriovenoso (asa) a través del defecto para avanzar el dispositivo hasta su liberación secuencial desde la aorta o el ventrículo izquierdo. Un ejemplo es el Nit-Occlud Lê VSD-Coil (PFM Medical, Alemania), con buenos resultados en cuanto a efectividad y seguridad2. No obstante, la formación del asa puede ser causa de bloqueos transitorios e inestabilidad hemodinámica, sobre todo en pacientes de bajo peso3.

Además, se ha descrito el uso de diferentes dispositivos oclusores no específicos para esta indicación con buenos resultados, sobre todo si el defecto asocia tejido aneurismático4. Algunos, por su diseño simétrico y bajo perfil, permiten su liberación desde el lado arterial (retrógrado), evitando la realización del asa. Esto simplifica la técnica, hace el procedimiento más corto y el paciente recibe menos radiación. Dicho abordaje ya se ha descrito, con buenos resultados, con un dispositivo específico para cierre de CIV, el Konar-MF (Lifetech, China)5. Dados estos posibles beneficios, en septiembre de 2019 decidimos empezar a utilizar esta técnica.

Desde entonces, de 20 pacientes tratados con cierre percutáneo de CIVpm o posquirúrgica, en 12 fue por vía transarterial retrógrada. Este abordaje se fue consolidando durante la curva de aprendizaje y finalmente fue de elección ante una anatomía favorable: defectos únicos, perimembranosos no supracristales, sin prolapso de velos coronarianos, alejados al menos 3 mm del plano anular aórtico, de menos de 6 mm en la desembocadura derecha y preferentemente con tejido aneurismático. Se emplearon dispositivos oclusores con diseño simétrico tipo ADO II (paciente 4; vídeos 1 y 2 del material adicional), Piccolo (paciente 5; vídeos 3 y 4 del material adicional) o ASO (Abbott), o dispositivo Konar-MF (paciente 10; vídeos 5 y 6 del material adicional). Incluimos de forma excepcional el uso retrógrado de ADO (Abbott) en un paciente con CIV residual posquirúrgica sin reborde aórtico, con buen resultado.

El procedimiento se realizó de manera programada en todos los pacientes, bajo anestesia general y ventilación mecánica. El sondaje de la CIV y del ventrículo derecho se realizó con catéter curva coronaria derecha y guía hidrófila de 0,035 pulgadas. Se alojó una guía de intercambio teflonada en el ápex del ventrículo derecho y sobre ella se avanzó el catéter transportador del dispositivo. La liberación secuencial se inició desde el ápex del ventrículo derecho hasta contactar con el defecto, liberando después el cuerpo y el disco de retención, protegido por el propio catéter en el paso a través del plano valvular aórtico. La monitorización durante el procedimiento se realizó mediante ecocardiografía (transtorácica si < 10 kg de peso y transesofágica en el resto) y angiografía a través del catéter transportador. La hemostasia final fue por compresión manual.

La mediana de edad de los pacientes fue de 4 años (2 meses a 38 años) y la del peso fue de 22,2 kg (2,7-100 kg). El diámetro mayor del defecto estimado mediante ecocardiografía transesofágica o transtorácica fue de 4,5 mm (3-8,4 mm) y el de la cintura del dispositivo elegido fue de 5,5 mm (4-12 mm). La variedad de los dispositivos implantados refleja la evolución de la tecnología durante el tiempo de la serie, así como la ausencia de dispositivos aprobados para uso retrógrado hasta el Konar-MF.

El procedimiento tuvo éxito en todos los pacientes y se alcanzó la oclusión total inmediata en 10. No hubo eventos de bloqueo auriculoventricular agudo. Hubo una embolización de un dispositivo ADO II a la arteria pulmonar en el paciente de menor peso, debido a la infraestimación inicial del defecto; se recapturó y se cerró el defecto con un dispositivo mayor. En el mismo paciente se observó insuficiencia valvular tricuspídea de grado II inmediatamente tras el implante.

La mediana de tiempo de escopia fue de 15,3 min [7-32 min]. No hubo complicaciones derivadas del acceso arterial.

La mediana de seguimiento tras el procedimiento fue de 20 meses (2-67 meses). Durante este periodo hubo 3 fallecimientos sin relación con el procedimiento (tabla 1). El resto continúa en seguimiento sin aparición de bloqueos auriculoventriculares ni valvulopatías, y mantienen el cierre total del defecto.


Tabla 1. Pacientes sometidos a cierre percutáneo por acceso retrógrado de comunicación interventricular perimembranosa

Paciente Edad Peso (kg) Cardiopatía de base Indicación cierre Diámetro CIV en VI Eco (mm) Qp/Qs Tiempo de escopia (min) Éxito Complicaciones inmediatas Fr Dispositivo Cintura del dispositivo Seguimiento (m) Complicaciones en el seguimiento Causa de fallecimiento
1 26 a 48 CIVpm Post-Qx 8,4 1,4 12,5 Parcial No 8 ASO 12 58 No
2 8,4 a 24,5 CIVpm Eco 7 1,4 11,6 No 5 ADO II 5 71 No
3 4,9 a 20,5 CIVpm Eco 4,5 1,5 15,3 No 4 ADO II 4 59 No
4 6 m 2,7 CIVpm Eco 4 3 20,3 Embolización 4 ADO II 4 12 Fallecimiento LET en paciente sindrómico (mucopolisacaridosis)
5 8 m 5,7 CIVpm Post-Qx 3 1,4 17,8 No 5,5 Piccolo 5 65 Fallecimiento Hipertensión pulmonar refractaria en cardiopatía compleja (complejo Shone)
6 3,2 a 24 CIVpm Eco 4,5 1,5 10,4 No 6 Piccolo 5 33 No
7 2 m 6 CIVpm Post-Qx 3,3 1,4 31,8 No 4 Piccolo 5 2 Fallecimiento Aortitis posquirúrgica
8 38 a 100 TOF Post-Qx 7 1,5 16,4 No 8 ADO I 12 51 No
9 12,5 a 36 VDDC Post-Qx 5 1,3 7,1 No 5 Konar 10 11 No
10 2,9 a 18,4 CIVpm Eco 8 1,5 17,2 No 5 Konar 8 11 No
11 2,2 a 13 CIVpm Eco 4 1,5 15,4 No 5 Konar 6 9 No
12 12,6 a 48,5 CIVpm Eco 3,5 2 13,2 No 5 Konar 7 6 No

a: años; CIV: comunicación interventricular; CIVpm: comunicación interventricular perimembranosa; Eco: repercusión en estudio ecocardiográfico; LET: limitación del esfuerzo terapéutico; m: meses; min: minutos; Post-Qx: posquirúrgica; Qp/Qs: gasto pulmonar/gasto sistémico; TOF: tetralogía de Fallot; VDDC: ventrículo derecho de doble cámara; VI: ventrículo izquierdo.


Aportamos la primera serie realizada en España de cierre de CIVpm mediante abordaje arterial retrógrado, con una tasa alta de éxito y baja de complicaciones.

Distintos dispositivos no específicos de cierre de CIVpm con diseño si-métrico (ADO II o Piccolo) o el nuevo dispositivo Konar-MF (figura 1), aprobado específicamente para este procedimiento, pueden implantarse por vía arterial retrógrada, simplificando la técnica habitual de cierre y haciéndola factible en niños de bajo peso, en los que la creación del asa arteriovenosa supone un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica o bloqueo auriculoventricular transitorio. Además, el bajo perfil del dispositivo hace que no aumente el riesgo de daño del acceso arterial femoral respecto a la técnica tradicional. Por tanto, proponemos esta opción terapéutica en pacientes seleccionados.


Figura 1. Paciente 10. A: angiografía y representación gráfica del Konar-MF. B: Konar-MF en posición definitiva.


FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Rasines Rodríguez y M.M. Aristoy Zabaleta: recogida de datos, análisis, búsqueda bibliográfica y redacción del manuscrito. C. Abelleira Pardeiro: promotor de la idea, principal implicado en la asistencia a los pacientes, supervisión del trabajo, recogida de datos, análisis y redacción del manuscrito. E.J. Balbacid Domingo: creación y supervisión del trabajo, y asistencia directa a los pacientes. S. Jiménez Valero y F. Gutiérrez-Larraya Aguado: asistencia a los pacientes y revisión crítica del artículo. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

MATERIAL ADICIONAL



Vídeo 1. Rasines Rodríguez A. DOI: 10.24875/RECIC.M22000341



Vídeo 2. Rasines Rodríguez A. DOI: 10.24875/RECIC.M22000341



Vídeo 3. Rasines Rodríguez A. DOI: 10.24875/RECIC.M22000341



Vídeo 4. Rasines Rodríguez A. DOI: 10.24875/RECIC.M22000341



Vídeo 5. Rasines Rodríguez A. DOI: 10.24875/RECIC.M22000341



Vídeo 6. Rasines Rodríguez A. DOI: 10.24875/RECIC.M22000341

BIBLIOGRAFÍA

1. Ghosh S, Mukherji A, Chattopadhyay A. Percutaneous closure of moderate to large perimembranous ventricular septal defect in small children using left ventricular mid-cavity approach. Indian Heart J. 2020;72:570-575.

2. Solana-Gracia R, Mendoza Soto A, Carrasco Moreno J, et al. Registro español de cierre percutáneo de comunicación interventricular con dispositivo NitOcclud Lê VSD-Coil. Experiencia tras más de 100 implantes. Rev Esp Cardiol. 2021;74:591-601.

3. Carminati M, Butera G, Chessa M, et al. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: results of the European Registry. Eur Heart J. 2007;28:2361-2368.

4. Cinteza˘ E, Butera G. Complex ventricular septal defects. Update on percutaneous closure. Rom J Morphol Embryol. 2016;57:1195-1205.

5. Haddad R, Daou L, Saliba Z. Percutaneous closure of restrictive‐type perimembranous ventricular septal defect using the new KONAR multifunctional occluder: Midterm outcomes of the first middle‐eastern experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;96:E295-E302.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: alejandro.rasines@gmail.com (A. Rasines Rodríguez).

Sr. Editor:

Presentamos el caso de un varón joven con una gran comunicación interventricular (CIV) postinfarto que se reparó quirúrgicamente de forma diferida tras 10 días de soporte con circulación con oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA). El paciente tenía una CIV residual grande que condicionaba una situación de congestión refractaria por hiperaflujo pulmonar, la cual fue tratada de forma exitosa con cierre percutáneo. El paciente dio su consentimiento para la publicación del caso respetando su anonimato.

Se trata de un varón de 46 años sin antecedentes, que había sufrido un infarto inferior Killip-I. El cateterismo evidenció enfermedad multivaso, con lesión responsable en la coronaria derecha proximal TIMI-0 (Thrombolysis in Myocardial Infarction) revascularizada con un stent farmacoactivo. Ingresó en la unidad coronaria y evolucionó a shock cardiogénico. Se realizaron estudios ecocardiográficos transtorácicos y transesofágicos, que mostraron disfunción biventricular grave y una CIV amplia (50 mm), inferoseptal basal de trayecto anfractuoso y no restrictiva (Qp/Qs 3) (figura 1).


Figura 1. Gran comunicación interventricular inferoseptal basal hasta los segmentos apicales vista en ecocardiografía transtorácica (A), con diámetro máximo de 50 mm por ecocardiografía transesofágica (B). En los ejes largos (C) y cortos (D) en ecocardiografía transesofágica se observa un shunt izquierda-derecha no restrictivo.


Se procedió a la intubación y canulación de ECMO-VA y balón de contrapulsación. El paciente requirió aminas, con rápida estabilización. Se planteó trasplante cardiaco directo, por el alto riesgo de fracaso quirúrgico, pero finalmente se decidió la reparación diferida.

El paciente se mantuvo estable y sin insuficiencia cardiaca, pero al noveno día presentó hemólisis por trombosis del filtro ECMO, con fallo renal agudo y edema pulmonar, por lo que requirió hemodiafiltración venovenosa continua. Se realizó cirugía urgente con doble bypass aortocoronario y cierre de la CIV con parche de pericardio. En el posoperatorio presentó shock profundo por disfunción ventricular grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 10%). Posteriormente tuvo mejoría progresiva, con decanulación y extubación al quinto y séptimo día tras la operación, respectivamente.

Presentó congestión pulmonar y requirió hemodiafiltración venovenosa y luego un diurético intravenoso. En el control con ecocardiografía transtorácica y transesofágica se observó una nueva CIV residual no restrictiva. Tras un balance negativo, un cateterismo mostró presión aórtica 90/60 mmHg, presión arterial pulmonar 26/16/8 mmHg, presión de enclavamiento pulmonar 7 mmHg, presión en aurícula derecha 4 mmHg y Qp/Qs 1,7.

Ante una CIV residual con congestión por hiperaflujo, se indicó su cierre. Por el alto riesgo quirúrgico (miopatía, fallo renal, disfunción ventricular), se optó por un abordaje percutáneo. Por vía venosa femoral se cerró con dispositivo Amplatzer AVPII 12 mm (Abbott, Estados Unidos), con disminución franca del shunt angiográfico y con un shunt residual intradispositivo restrictivo (figura 2).


Figura 2. Comunicación interventricular residual posquirúrgica no restrictiva (A) y pequeña comunicación interventricular residual tras el cierre con Amplatzer (B), por ecocardiografía transtorácica. La angiografía muestra un shunt significativo izquierda-derecha (C) que disminuye significativamente tras el cierre percutáneo (E) con un dispositivo Amplatzer-AVPII (D).


Tras el cierre se pudieron retirar la hemodiafiltración venovenosa y el diurético. Se inició el bloqueo neurohormonal y se dio el alta al paciente euvolémico y en buena clase funcional.

La CIV postinfarto es una complicación mecánica poco frecuente, cuya incidencia ha disminuido (1-3% a 0,1-0,3%) en la era de la revascularización percutánea. Aparece habitualmente a los 3-5 días del infarto, aunque puede hacerlo en las primeras 24 h o de forma tardía. En el infarto agudo de miocardio anterior, la CIV suele ser apical, de trayecto simple, mientras que en el infarto agudo de miocardio inferior suele ser basal, amplia, de trayecto anfractuoso y no restrictiva, con peor pronóstico por presentar mayor shunt y afectación ventricular derecha. El tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica, que tiene una alta tasa de mortalidad (hasta el 40%). El momento óptimo de la cirugía es controvertido: las guías de práctica clínica recomiendan cirugía urgente, aunque en centros experimentados se realiza diferida, cuando la aparición del tejido cicatricial permite una buena sutura1. En las series publicadas, la mortalidad es mayor en cirugía precoz, comparada con cirugía diferida más allá de la primera semana, pero puede haber un sesgo de selección, ya que los pacientes más graves son los intervenidos precozmente. Durante la espera, el uso de dispositivos de soporte mecánico puede evitar el deterioro hemodinámico2, aunque cuanto más largo sea el tiempo de espera más aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a la asistencia. Respecto a qué dispositivo escoger, la evidencia se basa en pequeños estudios observacionales. El balón de contrapulsación podría ser una opción, pero es insuficiente si hay shock establecido. El Impella (Abiomed, Estados Unidos) permite una buena descarga del ventrículo izquierdo, con el inconveniente de la posibilidad de invertir el shunt y generar desaturación arterial. La ECMO-VA se ha utilizado con éxito y consigue revertir la situación de shock como puente hasta la cirugía o, en algún caso de CIV muy amplia, hasta el trasplante3. También se ha utilizado en este escenario el corazón artificial total, pero la experiencia es limitada. En modelos experimentales ningún dispositivo ha normalizado la situación hemodinámica ni ha igualado el cociente Qp/Qs, pero parece que la combinación de ECMO-VA e Impella/balón de contrapulsación intraaórtico es la opción que más ventajas ofrece4. Una situación particular es la presencia de edema pulmonar secundario al hiperaflujo pulmonar por shunt izquierda-derecha. Parece que optimizar la descarga del ventrículo izquierdo podría mejorar esta situación al disminuir el Qp/Qs, aunque el manejo es controvertido. En cuanto al cierre percutáneo, cada vez hay más experiencia y se ha utilizado como tratamiento definitivo en CIV pequeñas y como puente hasta la cirugía en CIV más grandes, aunque con riesgo de fracaso y embolización. También se ha reportado su uso en CIV residuales tras cirugía cardiaca5.

Como conclusión, el tratamiento de la CIV postinfarto es controvertido. La cirugía es el tratamiento de elección y parece que diferirla aumenta el éxito, pero no se ha establecido el tiempo de espera óptimo. El uso de soporte mecánico puede evitar el deterioro hemodinámico, siendo la ECMO-VA una opción atractiva. El cierre percutáneo puede ser una alternativa en escenarios concretos. Por último, la evidencia es escasa y basada en estudios observacionales, por lo que quedan muchas dudas que resolver.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido durante el proceso asistencial del paciente, así como con la redacción y revisión del caso.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ronco D, Matteucci M, Kowalewski M, et al. Surgical Treatment of Postinfarction Ventricular Septal Rupture. JAMA Netw Open. 2021;4:e2128309.

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3. Rob D, Špunda R, Lindner J, et al. A rationale for early extracorporeal membrane oxygenation in patients with postinfarction ventricular septal rupture complicated by cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 2017;19:97-103.

4. Pahuja M, Schrage B, Westermann D, Basir MB, Reshad Garan A, Burkhoff D. Hemodynamic effects of mechanical circulatory support devices in ventricular septal defect. Circ Heart Fail. 2019;12:e005981.

5. Faccini A, Butera G. Techniques, Timing, and Prognosis of Transcatheter Post Myocardial Infarction Ventricular Septal Defect Repair. Curr Cardiol Rep. 2019;21:59.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jazpirozfranch@gmail.com (M.J. Azpiroz Franch).

Artículos originales

Recic 22 074 F3
Recic 22 037 F3

Editoriales

Artículos originales

Recic 22 043 F3

Editoriales

Cartas científicas

Recic 22 059 F1

Debate

A debate. Balones liberadores de fármaco para lesiones coronarias de novo

Recic 22 106 Author
Recic 22 102 Author

Tratamiento percutáneo de un drenaje venoso pulmonar anómalo parcial con drenaje dual

Rafael González-Manzanares, Soledad Ojeda, et al.

¿Cómo lo haría?
Felipe Hernández Hernández

Resolución
Rafael González-Manzanares, Soledad Ojeda, et al.

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