Twitter Autor: jaimeaboal

Sr. Editor:

El uso de las nuevas tecnologías aplicadas a la cardiología se ha mostrado eficaz en la mejora clínica de los pacientes1, en especial en determinadas situaciones, como las arritmias, la insuficiencia cardiaca o la prevención secundaria2,3.

Específicamente, el uso de los teléfonos inteligentes aplicados a las redes asistenciales de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es eficaz para compartir los trazados electrocardiográficos y mejorar la coordinación de los diferentes sanitarios involucrados en el tratamiento de los pacientes. El resultado es una reducción de los tiempos de angioplastia primaria4,5.

En esta carta se presentan los resultados de la prueba piloto del funcionamiento de una aplicación para dispositivos móviles y tabletas (APP ODISEA [Myocardial Infarction Safety Transfer]) creada para mejorar las redes asistenciales de los pacientes con IAMCEST (figura 1).


Figura 1. Capturas de pantallas de la aplicación ODISEA. Geolocalización, información del traslado y del infarto con imagen del electrocardiograma.


El principal objetivo de esta aplicación es optimizar la coordinación de todos los sanitarios que entran en contacto con un paciente con IAMCEST que debe ser trasladado a un hospital con disponibilidad de angioplastia primaria. Esta mejoría debería revertir en un acortamiento de los tiempos de angioplastia primaria y evitar traslados innecesarios. Otros objetivos son aumentar la seguridad del paciente (con el registro de la medicación administrada, las recomendaciones al médico de primer contacto, un chat con dudas, etc.), mejorar la coordinación en las salas de hemodinámica con los casos electivos y preparar con antelación el equipamiento y la mejor ubicación del paciente tras la angioplastia primaria.

El funcionamiento de la aplicación es el siguiente: en el momento en que se realiza el primer contacto con un paciente con IAMCEST por parte del médico de familia, el médico de urgencias sin disponibilidad de hemodinámica o el médico del sistema de emergencias médicas (SEM) en el domicilio o la vía pública, este abre la aplicación con un teléfono inteligente o una tableta (con una identificación del profesional y del lugar de trabajo) y rellena, de manera rápida y fácil, un cuestionario corto con los principales datos del paciente y del infarto. Añade, con la cámara del móvil o de la tableta, el trazado del electrocardiograma.

La aplicación envía un aviso con esta información a los dispositivos de los médicos del SEM, tanto a coordinación como a las unidades móviles cercanas al paciente, y al personal de cardiología del hospital de referencia con disponibilidad de hemodinámica (hemodinamista, cardiólogo de guardia, enfermería de hemodinámica y unidad de cuidados agudos cardiológicos).

De acuerdo con la información introducida, la aplicación:

  • – Genera un tiempo estimado de electrocardiograma diagnóstico-paso de guía6.
  • – Elabora una propuesta de manejo médico y de tratamiento más adecuado para el paciente (antiagregación, anticoagulación).
  • – Abre un chat y el médico de primer contacto puede aclarar dudas y consensuar el mejor tratamiento posible con los médicos del SEM, el cardiólogo de guardia y los hemodinamistas. Todos ellos tienen acceso en tiempo real a la información que se ha registrado: datos del paciente y del infarto, registro del electrocardiograma, tratamiento administrado, complicaciones graves, etc.

Si se activa el traslado para angioplastia primaria, se inicia una geolocalización del paciente mediante el dispositivo del médico del SEM que realiza el traslado. Desde este momento, todos los sanitarios implicados podrán seguir en tiempo real el traslado del paciente al hospital con disponibilidad de angioplastia primaria. El servicio de hemodinámica podrá coordinar de una manera más precisa la actividad electiva de las diferentes salas, conociendo minuto a minuto la localización exacta del paciente y pudiendo activar una alarma de aviso de llegada prevista.

Se registra toda la medicación administrada, al igual que las complicaciones graves que aparezcan en cualquier momento antes de la llegada del paciente a la sala de hemodinámica.

El paciente llega a la sala de hemodinámica del hospital de referencia con un tratamiento consensuado por parte de todos los sanitarios, con las posibles dudas resueltas, con toda la información relevante conocida previamente y con una perfecta coordinación de todo el equipo.

Finalmente, el hemodinamista que realiza la angioplastia primaria añade información confirmando o no el «Código Infarto», el resultado angiográfico, el estado clínico del paciente, los tiempos de angioplastia primaria, las complicaciones presentadas durante el procedimiento y la unidad a la que es trasladado el paciente, y se cierra el caso.

Se crea un informe final con el resumen de toda la información introducida durante el proceso que se remite a todos los sanitarios (médico de primer contacto, SEM, cardiólogo de guardia y hemodinamista), lo cual mejora la retroalimentación positiva.

Esta aplicación ha sido diseñada respetando estrictamente la confidencialidad de los datos, con obligación de autentificación y servidores seguros para la recopilación de la información, cumpliendo con la Ley Orgánica de Protección de Datos.

Se realizó una prueba piloto con el uso de la aplicación entre septiembre de 2021 y enero de 2022. Se registraron 227 pacientes con IAMCEST trasladados para angioplastia primaria (en 98 casos se usó la APP ODISEA y en 129 no). En la tabla 1 se muestra un resumen de los resultados. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a los antecedentes, la localización del infarto, el grado de Killip ni el lugar del primer contacto médico. Los pacientes atendidos con ODISEA se encontraban estadísticamente más alejados del centro con disponibilidad de hemodinámica. Se detectó una tendencia no significativa hacia la mejoría de los tiempos de angioplastia primaria (electrocardiograma diagnóstico-paso de guía) en el grupo ODISEA respecto al no ODISEA (112 frente a 122 minutos, p = 0,3), un descenso no significativo de los casos con tiempos superiores a 120 minutos (26,2 frente a 35,7%, p = 0,1) y una tendencia a una reducción de los casos finalmente diagnosticados como no síndrome coronario agudo (7,1 frente a 13,2%, p = 0,1).


Tabla 1. Resumen comparativo de los pacientes de la prueba piloto de la aplicación ODISEA

ODISEA (98 pacientes) No ODISEA (129 pacientes) p
Edad, media (DE) 61 (13,9) 63 (13,1) 0,1
Mujeres, n (%) 21 (21,4) 32 (24,8) 0,5
Tabaquismo, n (%) 44 (44,9) 50 (38,8) 0,3
Hipertensión arterial, n (%) 48 (49) 59 (45,7) 0,6
Dislipemia, n (%) 34 (34,7) 54 (41,9) 0,2
Diabetes mellitus, n (%) 18 (18,4) 31(24) 0,3
IAM previo, n (%) 16 (16,3) 16 (12,4) 0,4
Cirugía cardiaca previa, n (%) 3 (2,1) 2 (1,6) 0,4
Localización anterior, n (%) 39 (39,8) 43 (33,3) 0,3
Killip > 2, n (%) 5 (5,1) 8 (6,2) 0,7
Lugar de primer contacto médico 0,5
 SEM, n (%) 35 (35,7) 39 (30,2)
 Ambulatorio, n (%) 28 (28,6) 36 (27,9)
 Hospital sin hemodinâmica, n (%) 35 (35,7) 54 (41,9)
Distancia en km, media (DE) 42 (19,3) 36 (21,7) 0,02
Muerte súbita n (%) 1 (1) 1(0,8%) 0,8
Tiempo ECG diagnóstico-paso de guía en min, media (DE) 112 (28) 122 (24) 0,3
Pacientes con tiempo ECG diagnóstico-paso de guía > 120 min, % 26,2 35,7 0,1
Tiempo ECG diagnóstico-inicio del traslado en min, media (DE) 32 (8) 36 (10) 0,5
Tiempo de traslado hasta llegada a sala de hemodinámica en min, media (DE) 67 (21) 70 (19) 0,6
Tiempo sala de hemodinámica-paso de guía en min, media (DE) 17 (7) 19 (6) 0,5
CÓDIGO IAM no bien indicados, n (%) 7 (7,1) 17 (13,2) 0,1

DE: desviación estándar; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; SEM: servicio de emergencias médicas.


Por último, hay que destacar que esta aplicación ha sido creada por un grupo de trabajo formado por médicos del SEM, médicos de atención primaria, médicos de hospitales sin disponibilidad de hemodinámica, hemodinamistas y cardiólogos de unidades de cuidados agudos cardiológicos.

FINANCIACIÓN

Se recibieron las siguientes becas: Societat Catalana de Cardiologia: Projectes de recerca 2022 y Sociedad Española de Cardiología: Formación en investigación de la sección de cardiopatía isquémica y cuidados críticos cardiológicos.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido en el desarrollo de la aplicación y en la redacción del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nguyen HH, Silva JNA. Use of smartphone technology in cardiology. Trends Cardiovasc Med. 2016;26:376-386.

2. Hamilton SJ, Mills B, Birch EM, Thompson SC. Smartphones in the secondary prevention of cardiovascular disease: a systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2018;18:25.

3. Kotecha D, Chua WWL, Fabritz L, et al.; European Society of Cardiology (ESC) Atrial Fibrillation Guidelines Taskforce, the CATCH ME consortium and the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Society of Cardiology smartphone and tablet applications for patients with atrial fibrillation and their health care providers. Europace. 2018;20:225-233.

4. Chao C-C, Chen Y-C, Shih C-M, et al. Smartphone transmission of electrocardiography images to reduce time of cardiac catheterization laboratory activation. J Chin Med Assoc JCMA. 2018;81:505-510.

5. Park JJ, Yoon C-H, Suh J-W, et al. Reduction of Ischemic Time for Transferred STEMI Patients Using a Smartphone Social Network System. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1490-1492.

6. Aboal J. Creación y validación de un modelo de predicción para el cálculo del tiempo de angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio que son trasladados a un hospital con disponibilidad de hemodinámica. Tesis doctoral inédita. Universidad de Girona, Departamento de Ciencias Médicas; 2020. Disponible en: http://hdl.handle.net/10803/669976. Acceso 15 Jul 2022.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jaimeaboal@gmail.com (J. Aboal).

  @jaimeaboal

Sr. Editor:

Una novedosa vertiente en la visualización de imágenes médicas son las conocidas como realidades extendidas, término que engloba distintas tecnologías: realidad virtual, realidad aumentada y realidad mixta. De ellas, la más reciente es la realidad mixta. La característica distintiva de los visores de realidad mixta es su capacidad para percibir el mundo real y fusionar en él modelos virtuales que pueden complementar las fuentes de información disponibles de forma habitual. A priori, las posibilidades de su aplicación en el campo de la medicina son múltiples, siendo especialmente interesante su integración en procedimientos quirúrgicos e intervencionistas. En la actualidad, la principal limitación para su aplicación clínica es que no hay en el mercado presentaciones comerciales para usuario y en cada caso de uso concreto se deben desarrollar soluciones específicas.

En el contexto del proyecto de investigación «sala de HemodinÁMica auMentada cON 3D» (Proyecto HAMMOND) se ha realizado una experiencia clínica preliminar de integración de las gafas de realidad mixta HoloLens 2 (Microsoft, Estados Unidos) (figura 1) en la práctica del intervencionismo cardiaco. Previa aprobación del comité de ética de la investigación (CASVE-PI-GR-20-2001), se desarrolló una aplicación de realidad mixta para la asistencia en cateterismos cardiacos y se ensayó su uso en 9 pacientes tratados con implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI).


Figura 1. Visor de realidad mixta extendida HoloLens 2.


A continuación, se muestran los resultados descriptivos de esta experiencia inicial en la aplicación de realidad mixta en las distintas fases de los procedimientos de TAVI, ilustrados en la figura 1 y el vídeo 1 del material adicional:

  • – Apoyo en el guiado de la punción vascular: se generaron hologramas con la imagen de ecocardiograma en tiempo real (figura 2A). De esta forma, el operador, mediante la creación de «pantallas» virtuales de gran tamaño y dispuestas en una posición cómoda, puede visualizar simultáneamente sus manos y el soporte de imagen. La buena resolución y la escasa latencia del sistema empleado nos permitió obtener el acceso arterial guiado por ecografía visualizada en las gafas HoloLens 2 en 5 casos consecutivos. Se identificó una principal posibilidad de mejora en la que ya se está trabajando: la integración de la imagen de ecografía con la sonda de ecografía, de modo que los hologramas se visualicen en la posición «real» hacia el interior del paciente (figura 2B). En la actualidad ya existen experiencias piloto con este tipo de integración1, como la punción guiada por hologramas con fusión de imagen de tomografía computarizada (TC). Se ha descrito la utilización de hologramas de órganos realizados por TC que se superponen sobre la anatomía real del paciente, lo que permite simplificar procedimientos vasculares complejos2.

  • – Interacción con imagen de TC en condiciones de asepsia: la capacidad de los visores de realidad aumentada para ser controlados por comandos de voz o mediante las manos del usuario (como se muestra en el vídeo 1 del material adicional) permite que el operador pueda consultar distintas fuentes de información, sin perder la esterilidad ni interferir con el procedimiento. En la figura 2C y en el vídeo 1 del material adicional se muestra esta aplicación con la consulta intraprocedimiento de la TC del paciente en el software 3mensio (Pie Medical Imaging, The Netherlands).

  • – Supervisión remota de procedimientos: la mentorización remota se ha evidenciado como una herramienta extremadamente útil durante la pandemia de COVID-193,4. En nuestra experiencia unicéntrica con 9 casos, que incluyen 4 procedimientos de prótesis aórtica percutánea, 3 procedimientos de prótesis bicava para insuficiencia tricúspide y 2 oclusiones coronarias crónicas, la imagen y el sonido captados por los visores HoloLens 2 pueden ser transmitidos en tiempo real al experto conectado de forma remota, que de este modo puede ver no solo la imagen de escopia y la ecografía, como ocurre en la mentorización remota convencional (teleconferencia), sino también el punto de vista del operador. Además, el mentor puede controlar la información disponible en las ventanas virtuales que ve el operador, como por ejemplo la estación de trabajo del TC. Alternativamente, existen distintas soluciones de telepresencia y comunicación remota, como el software Mesh (Microsoft, Estados Unidos), que hacen posible que el operador visualice al mentor como un holograma en tiempo real (figura 2D).


Figura 2. A: integración de la ecografía vascular durante la punción. B: representación esquemática de la integración simultánea en la punción vascular1. C: imagen del software de análisis de tomografía computarizada manipulable en condiciones de asepsia. D: simulación de mentorización remota.


La tecnología de realidad mixta está dando sus primeros pasos en cuanto a su incorporación a procedimientos quirúrgicos e intervencionistas. Nuestra incipiente experiencia pretende reflejar mediante metodología científica la experiencia clínica real actual aplicada a procedimientos TAVI, más allá de los potenciales beneficios de esta tecnología en el futuro.

Las limitaciones identificadas para facilitar su aplicación en la cardiología intervencionista residen fundamentalmente en la complejidad para realizar la integración de la imagen de ecografía en tiempo real a modo de holograma sobre las estructuras del paciente. La mejoría de este aspecto requiere avances tanto en el software (con el desarrollo de aplicaciones específicamente diseñadas para el uso de esta tecnología en cardiología intervencionista) como en el hardware (facilitando la referenciación espacial de los hologramas y el paciente).

En conclusión, la realidad mixta podría mejorar la integración de las distintas técnicas de imagen durante las intervenciones cardiovasculares en nuestros pacientes y permite al operador centrar su atención en un solo punto de trabajo, lo que tiene el potencial de optimizar los parámetros de seguridad del paciente. Dadas estas ventajas y el hecho de que la tecnología por fin está alcanzando un estado de madurez y un precio asequible, la continuidad de esta línea de trabajo podría ser crucial para el avance de la cardiología intervencionista.

FINANCIACIÓN

El Proyecto HAMMOND recibió una beca de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (GRS 2275/A/2020) y del Instituto de Salud Carlos III (DTS21/00158).

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Redondo e I.J. Amat-Santos contribuyeron sustancialmente a la concepción y el diseño, la adquisición de datos y su análisis e interpretación. C. Baldrón y J.M. Aguiar contribuyeron al diseño, la adquisición de datos y su interpretación. J.R. González Juanatey y A. San Román dieron la aprobación final. Todos los autores realizaron una revisión crítica del contenido intelectual y asumen las responsabilidades sobre la exactitud y la veracidad del trabajo.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

MATERIAL ADICIONAL



Vídeo 1. Redondo A. DOI: 10.24875/RECIC.M22000318

BIBLIOGRAFÍA

1. Nguyen T, Plishker W, Matisoff A, Sharma K, Shekhar R. HoloUS: Augmented reality visualization of live ultrasound images using HoloLens for ultrasound-guided procedures. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2022;17:385-391.

2. Pratt P, Ives M, Lawton G, et al. Through the HoloLens™ looking glass: augmented reality for extremity reconstruction surgery using 3D vascular models with perforating vessels. Eur Radiol Exp. 2018;2:2.

3. Arslan F, Gerckens U. Virtual support for remote proctoring in TAVR during COVID-19. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;98:E733-E736.

4. Mahajan AP, Inniss DA, Benedict MD, et al. International Mixed Reality Immersive Experience: Approach via Surgical Grand Rounds. J Am Coll Surg. 2022;234:25-31.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ijamat@gmail.com (I.J. Amat Santos).

Sr. Editor:

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) es una opción terapéutica habitual en pacientes con estenosis aórtica grave degenerativa. En nuestro medio, tras una TAVI es necesario implantar un marcapasos definitivo en el 14% de los casos1, lo que constituye una causa añadida de morbilidad y aumento del tiempo de estancia hospitalaria, y en los pacientes añosos estos dos aspectos pueden cobrar especial importancia. El marcapasos sin cables Micra (Medtronic, Estados Unidos) es una alternativa reciente a los clásicos marcapasos endocavitarios. La ausencia de electrodo y de bolsa subcutánea para alojar el generador y el implante mediante acceso venoso femoral podrían reducir algunas complicaciones de los marcapasos convencionales (en especial el neumotórax, el hematoma y la infección de la bolsa, y todas las derivadas del propio electrodo). Inicialmente solo estuvo disponible para estimulación en modo VVI, pero en fechas recientes se ha introducido el nuevo dispositivo Micra AV (Medtronic, Estados Unidos) que permite mantener la sincronía auriculoventricular en los pacientes en ritmo sinusal mediante la detección de la contracción mecánica auricular y la estimulación ventricular subsiguiente.

Tras más de 120 implantes de Micra, y con una experiencia inicial favorable después de la realización de TAVI2, pudiendo además ampliar la indicación a aquellos pacientes en ritmo sinusal, nos planteamos la posibilidad de implantar ambos dispositivos en un mismo procedimiento. En este trabajo presentamos la primera serie de pacientes a quienes, tras una TAVI, se les realizó un implante de marcapasos sin cables Micra como terapia de estimulación permanente en la misma intervención. Los pacientes dieron su consentimiento para el análisis y la comunicación de los resultados.

Un total de 3 pacientes a los que se realizó TAVI por estenosis aórtica grave sintomática desarrollaron durante el procedimiento un trastorno de la conducción auriculoventricular avanzado. En la tabla 1 se recogen las características de los pacientes y los procedimientos. Una vez realizada la hemostasia del acceso arterial femoral utilizado para el implante de la prótesis, se procedió al implante del marcapasos sin cable Micra mediante acceso venoso femoral (figura 1). El procedimiento duró 28 minutos de media (intervalo: 19-36 minutos) y finalizó sin complicaciones y con éxito en los 3 pacientes.


Table 1. Características de los pacientes y de los procedimientos

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Sexo Mujer Varón Varón
Edad (años) 85 82 89
Ritmo basal FA paroxística Sinusal Sinusal
Conducción auriculoventricular basal Normal BAV primer grado BAV primer grado
QRS basal (ms) 168 149 133
Trastorno de conducción BRDHH BRDHH BRDHH
Anticoagulación permanente Apixabán No No
FEVI (%) 60 60 60
Acceso arterial TAVI Femoral derecho Femoral derecho Femoral derecho
TAVI CoreValve 26 CoreValve 29 CoreValve 34
Conducción auriculoventricular tras el implante BAV completo BAV completo BAV completo
Tipo de marcapasos Micra VVI Micra AV Micra AV
Acceso venoso Micra Femoral derecho Femoral derecho Femoral derecho
Onda R (mV) No medible 14 14
Impedancia (Ohm) 1.023 950 710
Umbral (V × 0,24 ms) 1 0,25 0,38
Tiempo total sala (min) 152 189 164
Tiempo sala implante Micra (min) 19 31 36
Estancia hospitalaria (días) 6 5 3
Estimulación seguimiento (%) 72 96 20

BAV: bloqueo auriculoventricular; BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.



Figura 1. Implante percutáneo de válvula aórtica ya realizado, y Micra (M) en el momento de la liberación. El asterisco señala el electrodo ventricular transitorio. CL: catéter liberador.


Aunque limitada a series muy cortas, la experiencia con marcapasos sin cables en pacientes con TAVI es satisfactoria2-4. Cuando se ha comparado de forma retrospectiva con la implantación de marcapasos convencionales se ha observado una disminución del tiempo de estancia hospitalaria, menor insuficiencia tricuspídea y ausencia de complicaciones como neumotórax, sangrado o infección de la bolsa3,4.

El implante de marcapasos convencional en un mismo procedimiento tras el TAVI conlleva ciertos riesgos: a) la anticoagulación necesaria para el procedimiento valvular aumenta el riesgo de sangrado en el acceso vascular (subclavio/cefálico), siendo este menos controlable y compresible que el acceso femoral necesario para el implante de Micra, y b) el neumotórax, especialmente grave en los pacientes añosos y que, en ocasiones, se encuentran en situación de ventilación mecánica. En contraposición, el implante de Micra precisa sedoanalgesia para el avance del introductor (23 F) a través de la cava inferior, y por tanto, realizarlo inmediatamente tras el procedimiento de TAVI, solo exige prolongar dicha sedoanalgesia. A los potenciales beneficios, ya comentados, de la realización simultánea de ambas técnicas se añade que no es preciso dejar electrodos ventriculares transitorios hasta el implante del marcapasos definitivo. El riesgo de movilización (con pérdida de captura ventricular) y la necesidad de recolocación, la perforación ventricular y la infección endovascular también se evitan con la estrategia presentada.

Las limitaciones del implante de marcapasos Micra serían el coste económico, que es mayor que el de los marcapasos convencionales (compensado por una reducción en el tiempo de hospitalización), y el aumento del tiempo de ocupación de la sala de hemodinámica (aunque siempre es menor que el tiempo necesario para iniciar un nuevo procedimiento, traslado del paciente, nueva sedación, etc.). También podría considerarse una limitación la durabilidad del dispositivo (en torno a 10 años). Por ello, en el contexto post-TAVI se reserva para pacientes con edad ≥ 80 años. Debido al carácter preliminar de nuestro trabajo, serán necesarios nuevos estudios para confirmar el beneficio de esta estrategia terapéutica.

En resumen, presentamos la primera serie de pacientes a los que se ha realizado TAVI y Micra en el mismo procedimiento. Los resultados son favorables y muestran no solo que el implante de Micra post-TAVI es una alternativa atractiva que puede reducir las complicaciones de los marcapasos convencionales, sino también que es factible su realización en un único procedimiento, reduciendo adicionalmente el tiempo de estancia hospitalaria y los riesgos asociados a los electrodos endovenosos transitorios. La posibilidad actual de implantar Micra manteniendo la sincronía auriculoventricular amplía las indicaciones a pacientes en ritmo sinusal.

FINANCIACIÓN

No existe financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

T. Bastante: redacción del artículo. F. Alfonso: revisión crítica. Todos los autores: contribución sustancial a la concepción y el diseño, adquisición de datos o su análisis e interpretación, y aprobación final de la versión publicada.

CONFLICTO DE INTERESES

F. Alfonso es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Los demás autores declaran no tener otros conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez-Quevedo P, Muñoz-García A, Trillo-Nouche R, et al. Evolución temporal en el tratamiento transcatéter de la estenosis aórtica: análisis del registro español de TAVI. REC Interv Cardiol. 2020;2:98-105.

2. Cuesta J, Bastante T, Alfonso F. Marcapasos sin cables Micra tras implante de prótesis valvular aórtica percutánea. Med Clin (Barc). 2020;154:239-240.

3. Moore S, Chau K, Chaudhary S, et al. Leadless pacemaker implantation: A feasible and reasonable option in transcatheter heart valve replacement patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2019;42:542-547.

4. Okuyama K, Izumo M, Sasaki K, et al. Comparison in clinical outcomes between leadless and conventional transvenous pacemaker following transcatheter aortic valve implantation. J Invasive Cardiol 2020;32:400-404.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: falf@hotmail.com (F. Alfonso).

Sr. Editor:

La insuficiencia cardiaca crónica es la tercera causa de mortalidad cardiovascular en los países desarrollados, y mayoritariamente es de etiología isquémica1.

A pesar del tratamiento médico óptimo según las guías, existe un importante número de pacientes que persisten sintomáticos y para ellos han surgido en los últimos años diferentes procedimientos con el objetivo de detener el remodelado ventricular patológico.

El sistema Revivent (BioVentrix Inc., Estados Unidos) es un procedimiento de reconstrucción ventricular híbrida mediante el implante de microanclas por acceso endovascular y minitoracotomía izquierda para crear una plicatura longitudinal del tejido cicatricial sin precisar esternotomía media ni circulación extracorpórea. Está esencialmente indicado en pacientes con miocardiopatía isquémica y zonas aneurismáticas anterolaterales o apicales con escara transmural tanto en el ventrículo izquierdo (VI) como en el septo del ventrículo derecho (VD), determinadas por resonancia magnética, para evitar desgarros musculares, y que persisten con insuficiencia cardiaca crónica avanzada en clase > III de la New York Heart Association (NYHA) pese al tratamiento médico óptimo2. Biffi et al.3, en 203 pacientes, comunicaron una mortalidad hospitalaria del 1,4% y una supervivencia a 1 año del 90%. Los ensayos clínicos STICH4 y RESTORE5 registraron una mortalidad intrahospitalaria del 6% y del 5,1%, y una supervivencia a 18 meses del 85% y el 88%, respectivamente, tras el tratamiento quirúrgico en pacientes con un perfil similar.

El objetivo de esta carta es informar de las características clínicas del procedimiento y los resultados a 90 días de los 2 primeros pacientes tratados en nuestro centro. Ambos dieron su consentimiento para publicar sus casos.

El primer paciente es un varón de 67 años sin factores de riesgo cardiovascular que ingresó por infarto anterolateral con elevación del ST por oclusión trombótica de la arteria descendente anterior. Se le realizó angioplastia primaria con balón e implante de 2 stents farmacoactivos en un segundo tiempo. El paciente se encontraba en clase funcional II de la NYHA, con 80 mg de furosemida y 50 mg de eplerenona al día. El ecocardiograma mostró el VI dilatado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 12%, aneurisma apical de gran tamaño e hipertensión pulmonar grave. La resonancia magnética realizada a los 60 días reveló acinesia de los segmentos anteroseptal, anterolateral y apical, sin datos de viabilidad (figura 1A). Se hizo un estudio pretrasplante con resultados pronósticos desfavorables, por lo que se planteó la terapia Revivent a los 6 meses del infarto.


Figura 1. A: resonancia magnética prequirúrgica, eje largo de 2 cámaras y eje largo de 3 cámaras, cicatriz isquémica (flechas). B: ecocardiografía transesofágica (ETE) prequirúrgica, 4 cámaras, volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VI). C: ETE intraoperatoria, 3 cámaras, cavidad del VI remodelada, primer anclaje. D: fluoroscopia intraoperatoria, ventriculografía, cable de desfibrilador implantable (punta de flecha). E: anclas de reconstrucción (flechas). F: resultado final, ventriculografía, TC con reconstrucción 3D. G: resultado final, anclas (asteriscos). AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.


El procedimiento se guió por ecocardiografía transesofágica (ETE) y fluoroscopia. Se accedió al ápex y la cara anterolateral del VI mediante minitoracotomía izquierda. Se colocó un introductor de 14 Fr por la vena yugular derecha para avanzar un catéter Swan-Ganz y se introdujo un dispositivo de lazo (EnSnare, Merit Medical Systems Inc., Estados Unidos) hasta el VD. Guiado por fluoroscopia y ETE, se insertó una guía transeptal desde el VI que se capturó mediante el lazo en el VD y se exteriorizó a través de la yugular. Este circuito se utiliza para implantar la primera ancla endocavitaria que, una vez fruncida, permite obliterar parcialmente el aneurisma. Se completó la reducción ventricular implantando cuatro pares de anclas extracardiacas adicionales, y se confirmó la adecuada reducción y plicatura por fluoroscopia y ETE (figura 1B-F).

Con un posoperatorio inmediato sin complicaciones, el paciente fue dado de alta el día 13 tras la intervención en clase funcional I-II de la NYHA. En el seguimiento al tercer mes presentó clase funcional I de la NYHA, disminuyendo significativamente la necesidad de furosemida a 20 mg al día. La tomografía computarizada de control se muestra en la figura 1G.

El segundo caso es un varón de 50 años con antecedentes de vasculopatía arterial periférica y miocardiopatía dilatada de origen isquémico. Presentaba una FEVI residual tras el infarto del 15%, con un aneurisma anterolateral del VI. El paciente se encontraba en clase funcional III de la NYHA, en tratamiento con 180 mg de furosemida, 50 mg de eplerenona y 25 mg de clortalidona al día.

El procedimiento se realizó de manera similar a lo descrito en el caso anterior. Sin complicaciones reseñables, fue dado de alta el día 20 de posoperatorio con clase funcional II de la NYHA, que mejoró al tercer mes de seguimiento a I-II, por lo que se disminuyó el aporte diurético a 120 mg de furosemida al día.

En ambos casos se logró una mejoría de los parámetros ventriculares (tabla 1).


Tabla 1. Volúmenes, diámetros ventriculares y fracción de eyección del ventrículo izquierdo antes y después del implante

Paciente 1 Paciente 2
Preimplante Posimplante Tercer mes Preimplante Posimplante Tercer mes
VTDVI (ml) 285 224 200 178 131 73
VTSVI (ml) 227 161 139 150 108 54
DTDVI (mm) 70 63 65 68 53 50
FEVI (%) 12 28 28 15 20 26
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

Estos 2 pacientes son los primeros casos comunicados en la literatura de tratamiento con Revivent en España. En el procedimiento participaron cirujanos cardiacos y cardiólogos hemodinamistas. Aunque se requiere una curva inicial de aprendizaje, no hubo complicaciones y mejoraron la clase funcional y los volúmenes. Los 2 pacientes tuvieron hospitalizaciones prolongadas, que se atribuyen al manejo del balance hidroelectrolítico en la insuficiencia cardiaca crónica grave. Dado que los ecocardiogramas de control se hicieron al tercer mes tras la operación, se prevé una mayor disminución del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo6.

Son necesarios estudios aleatorizados con un elevado número de pacientes para determinar si el sistema Revivent puede ser una opción terapéutica efectiva, segura y duradera en pacientes con dilatación y disfunción ventricular grave posisquémica.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. E. De Villarreal: escritura del manuscrito; procesamiento y edición de imágenes; primera, segunda y tercera revisiones. M. del Trigo: edición en la segunda revisión. C. Esteban Martín: edición en la primera revisión. J. Goicolea Ruigómez: edición en la segunda revisión. S. Mingo: colaboración para la obtención de imágenes y volúmenes de ecocardiografía. A. Forteza Gil: edición en la primera y tercera revisiones.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141:e139-e596.

2. Brinza C, Cinteza M, Popa IV, Burlacu A. Safety and efficacy of less-invasive ventricular enhancement procedure with the transcatheter Revivent TCTM system in patients with left ventricular aneurysm: a systematic review. Rev Cardiovasc Med. 2021;22:445-452.

3. Biffi M, Loforte A, Folesani G, et al. Hybrid transcatheter left ventricular reconstruction for the treatment of ischemic cardiomyopathy. Cardiovasc Diagn Ther. 2021;11:183-192.

4. Hassanabad A, MacQueen K, Ali I, et al. Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial: A review of outcomes. J Card Surg. 2019;34:1075-1082.

5. Athanasuleas C, Buckberg G, Stanley A, et al. Surgical ventricular restoration: the RESTORE Group experience. Heart Fail Rev. 2004;9:287-297.

6.  Naar J, Skalský I, Kru“ger A, et al. Long-Term Results of Hybrid Left Ventricular Reconstruction in the Treatment of Ischemic Cardiomyopathy. J Cardiovasc Transl Res. 2021;14:1043-1050.

* Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Joaquín Rodrigo 1, 28222 Majadahonda, Madrid, España

Correo electrónico: jedevillarreal@gmail.com (J.E. de Villarreal).

Sr. Editor:

La estenosis aórtica (EA) congénita grave y crítica representa un reto en la toma de decisiones y tiene una alta morbimortalidad1; en estos pacientes, el tratamiento percutáneo es el realizado en la mayoría de los centros. El objetivo del presente trabajo fue valorar la evolución clínica y ecocardiográfica de las EA congénitas tratadas con valvuloplastia percutánea (VP) y los factores predictivos de peor evolución2,3.

Se incluyeron retrospectivamente las EA graves (velocidad pico > 4 m/s o gradiente medio > 40 mmHg) y críticas (flujo sistémico dependiente del ductus), según la primera ecocardiografía posnatal, diagnosticadas en época fetal y hasta el mes de vida, tratadas mediante VP en un centro terciario entre los años 2009 y 2019. Se cumplieron los criterios la Declaración de Helsinki, con exención de la solicitud de consentimiento informado.

Se analizaron prenatalmente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la fibroelastosis endomiocárdica, los flujos en el ductus, el foramen oval, la aorta ascendente y el arco, la insuficiencia mitral y el hidrops. Se recogieron el tamaño y la forma de la válvula aórtica, el tamaño, la función y la fibroelastosis ven-tricular al nacimiento, en el control inmediato tras la VP y en el seguimiento, así como los gradientes hemodinámicos de la VP, y las complicaciones. La VP se consideró efectiva ante un gradiente hemodinámico pico residual ≤ 35 mmHg o un 50% de disminución, con FEVI normal. Se categorizaron como evolución desfavorable la necesidad de cirugía de Ross, el trasplante cardiaco y la muerte. Las variables cualitativas se describieron mediante porcentaje, y las cuantitativas, con mediana y rango intercuartílico [RIC]. El contraste de hipótesis univariante se realizó mediante test U de Mann-Whitney y el test exacto de Fisher. La distinción de variables confusoras se llevó a cabo mediante análisis multivariante con el método reverso de verosimilitud de regresión lineal. La significación se estableció en un riesgo alfa de 0,05%.

Se obtuvieron 23 pacientes, 6 (26,09%) de sexo femenino. Del total, 7 (30,44%) asociaron coartación aórtica y 2 (11,39%) estenosis mitral moderada-grave. Se encontraron 6 (26,09%) EA críticas, 2 (11,39%) unicúspides, 8 (34,78%) bicúspides puras y 12 (52,17%) tricúspides; se describieron 8 rafes entre velos no coronárico y coronárico derecho, y 2 entre coronáricos derecho e izquierdo.

En cuanto al momento del diagnóstico, en 6 (26,09%) fue prenatal y en 17 (73,91%) en el periodo neonatal. De los prenatales, 3 (13,05) presentaron disfunción grave, con fibroelastosis de grado 4 y flujo reverso en la aorta ascendente y transversa. Uno presentó hidrops, y a otro se le realizó valvuloplastia fetal, que fue efectiva, en la semana 26.

Se encontró que 6 (26,09%) presentaron shock cardiogénico al nacimiento. Hubo disfunción sistodiastólica solo en EA críticas, con una FEVI mediana del 42,50% [RIC: 40,00-57,25], inferior respecto a las graves (p = 0,011). Presentaron insuficiencia mitral 10 (47,83%) neonatos, 2 (8,70%) de ellos grave.

La VP se realizó de mediana a los 42 días de vida [RIC: 12,25-56], 7 (30,43%) de ellas en la primera semana de vida. El balón usado fue un TYSHAK mini o II (NuMED Inc., USA). La ratio balón/diámetro valvular fue de 1,00 [RIC: 0,91-1,03]; y en el grupo de EA unicúspides fue significativamente más alta. El acceso vascular fue la arteria femoral. La efectividad global fue del 78,26%; en las EA críticas fue del 83,33% (n = 5/6) y en las graves del 76,5% (n = 13/17).

Tras una mediana de seguimiento de 4 años [RIC: 3,5-6,25], la supervivencia fue del 92,31%. NO hubo necesidad de reintervención en 15 pacientes (65,22%). Las reintervenciones (figura 1) se produjeron en el primer año de vida: 4 pacientes necesitaron una nueva VP, 3 una cirugía de Ross, 2 una valvulotomía quirúrgica (1 de ellos falleció por shock cardiogénico posoperatorio) y 1 un trasplante cardiaco por insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar (falleció por rechazo e hipertensión pulmonar).


Figura 1. Necesidad de nuevos procedimientos tras la valvuloplastia percutánea (VP).


En la evolución se observó un 69,57% de insuficiencia aórtica (un 33% moderada y un 8% grave) (figura 2). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la evolución a insuficiencia aórtica moderada-grave según la ratio balón/anillo (p = 0,435), ni tampoco según el éxito del procedimiento (p = 0,446).


Figura 2. Evolución de la insuficiencia aórtica (Iao).


En el contraste univariante para factores de riesgo de evolución desfavorable hubo diferencias estadísticamente significativas en EA de grado crítico (p = 0,021); en mayor gradiente transvalvular sistólico al nacimiento (p = 0,027), diámetro menor del anillo aórtico (p = 0,017), flujo sistémico dependiente del ductus (p = 0,003), ventilación mecánica (p = 0,009) y menor peso al nacimiento (p = 0,001); en menor edad en la primera VP (p = 0,013), y en menor FEVI (p = 0,021) y menor diámetro anillo aórtico tras la VP (p = 0,009). No se observaron diferencias según la morfología valvular (p = 1).

En el análisis multivariante (table 1) de las variables previamente significativas y con relevancia clínica se obtuvo significación estadística para un menor diámetro de anillo aórtico (hazard ratio = 2,82; p = 0,016).


Tabla 1. Predictores de evolución desfavorable

Test exacto de Fisher o U de Mann-Whitney Test multivariante: método reverso de verosimilitud de análisis bivariante Test exacto de Fisher o U de Mann-Whitney Test multivariante: método reverso de verosimilitud de análisis bivariante
Variables p HR (IC95%) p Variables p HR (IC95%) p
EA crítica 0,021* Insuficiencia mitral al nacimiento 0,069
Diagnóstico prenatal 0,275 Z-score anillo mitral al nacimiento 0,268
Válvula unicúspide 0,462 Z-score anillo aórtico al nacimiento 0,017* 1,234 (0,436-3,4494) 0,692
Afectados de coartación aorta 0,369 Z-score diámetro telediastólico del VI 1,000
Afectados de síndrome de Shone 0,146 Gradiente telediastólico del VI pre-VP 0,841
FEVI al nacimiento 0,101 Score inotrópico al nacimiento 0,500
S’ de VI al nacimiento 0,222 Infusión de prostaglandinas 0,003*
Disfunción diastólica al nacimiento 0,131 Ventilación mecánica 0,009*
Gradiente medio EA al nacimiento 0,143 Menor peso al nacimiento 0,001*
Gradiente sistólico EA al nacimiento 0,027* 0,983 (0,906-1,066) 0,676 Edad al cateterismo 0,013* 0,896 (0,569-1,344) 0,596
Insuficiencia aórtica al nacimiento 0,481 Presión hemodinámica sistólica aorta pre-VP 0,687
Diámetro anillo aórtico al nacimiento 0,039* Presión hemodinámica media aorta pre-VP 0,622
Estenosis mitral al nacimiento 0,481 Presión hemodinámica diastólica aorta pre-VP 0,107
Presión hemodinámica media VI pre-VP 0,154 Insuficiencia aórtica ecocardiografía post-VP 0,609
Presión hemodinámica sistólica VI pre-VP 0,424 Z-score anillo aórtico ecocardiografía post-VP 0,009* 0,355 (0,153-0,826) 0,016*
Presión hemodinámica sistólica aorta post-VP 0,398 Insuficiencia mitral control post-VP 0,635
FEVI post-VP 0,021* 1,007 (0,896-1,131) 0,910 Estenosis mitral control post-VP 0,100
S’ VI ecocardiografía post-VP 0,106

EA: estenosis aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; VI: ventrículo izquierdo; VP: valvuloplastia percutánea.

* Variables estadísticamente significativas.


En este estudio, que refleja la complejidad y la heterogeneidad de la EA, se encontró que en el seguimiento tras una VP neonatal aórtica se requirió de alguna forma una nueva intervención en un tercio de los pacientes, siendo estos resultados similares a los de otras series4. Debido a las complejas decisiones, es importante conocer aquellas características que asocian evoluciones más negativas5,6. Se observa un peor pronóstico asociado a menor peso, flujo sistémico dependiente del ductus y ventilación mecánica, EA de grado crítico y mayor gradiente transvalvular aórtico sistólico al nacimiento, menores tamaños del anillo y peor FEVI tras la VP, y cuando esta se tiene que realizar más precozmente. Estos factores suelen presentarse de forma concomitante, pero solo el diámetro del anillo tiene significancia estadística en el análisis multivariante. Probablemente una mayor muestra hubiese resultado con más variables significativas. Aun así, se puede ver que los pacientes con mala evolución suelen presentar unas mismas características, lo que sugiere que forman otro espectro de la enfermedad con diferentes necesidades de tratamiento, y precisan una valoración multidisciplinaria e individualizada.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran que este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Freixa-Benavente fue la promotora de la idea y realizó la recogida de datos y su análisis, así como la redacción del texto y su envío. P. Betrián-Blasco supervisó el trabajo, la recogida de pacientes y de los datos, y su análisis; también revisó el manuscrito final y dio su aprobación. F. Rosés-Noguer y G. Giralt-García revisaron el texto y realizaron aportaciones importantes. Q. Ferrer-Menduiña fue la impulsora y realizó la supervisión del trabajo, la recogida de pacientes y de datos, y la redacción; también revisó el manuscrito final y dio su aprobación.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Freud LR, Mc Elhinney DB, Marshanll AC, et al. Fetal aortic valvuloplasty for evolving hypoplastic left heart syndrome: postnatal outcomes of the first 100 patients. Circulation. 2014;130:638-645.

2. Zaban NB, Herrmann JL, Hoyer MH, et al. Short- and intermediate-term results of balloon aortic valvuloplasty and surgical aortic valvotomy in neonates. Cardiol Young. 2020;30:489-492.

3. Feltes TF, Bacha E, Beekman RH , et al. Indications for Cardiac Catheterization and Intervention in Pediatric Cardiac Disease. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:2607-2652.

4. Brown DW, Dipilato AE, Chong ED, et al. Aortic Valve Reinterventions After Balloon Aortic Valvuloplasty for Congenital Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1740-1749.

5. Siddiqui J, Brizard CP, Galati JC, et al. Surgical Valvotomy and Repair for Neonatal and Infant Congenital Aortic Stenosis Achieves Better Results Than Interventional Catheterization. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2134-2140.

6. Mc Lean KM, Lorts A, Pearl JM. Current treatment for congenital aortic stenosis. Curr Opin Cardiol. 2006;21:200-204.

* Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Passeig de la Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, España.

Correos electrónicos: afreixbe11@gmail.com; afreixa@vhebron.net (A. Freixa-Benavente).

Editoriales

Artículos originales

Recic 21 077 F1
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Resúmenes de congresos

Cierre percutáneo de seudoaneurisma ventricular izquierdo

Lola Gutiérrez Alonso, Dabit Arzamendi Aizpurua, et al.

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Lola Gutiérrez Alonso, Dabit Arzamendi Aizpurua, et al.

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A debate: Terapia farmacológica o invasiva en la tromboembolia pulmonar aguda

Recic 22 017 Fig1
Recic 22 023 Fig1
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