Sr. Editor:

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) es una opción terapéutica habitual en pacientes con estenosis aórtica grave degenerativa. En nuestro medio, tras una TAVI es necesario implantar un marcapasos definitivo en el 14% de los casos1, lo que constituye una causa añadida de morbilidad y aumento del tiempo de estancia hospitalaria, y en los pacientes añosos estos dos aspectos pueden cobrar especial importancia. El marcapasos sin cables Micra (Medtronic, Estados Unidos) es una alternativa reciente a los clásicos marcapasos endocavitarios. La ausencia de electrodo y de bolsa subcutánea para alojar el generador y el implante mediante acceso venoso femoral podrían reducir algunas complicaciones de los marcapasos convencionales (en especial el neumotórax, el hematoma y la infección de la bolsa, y todas las derivadas del propio electrodo). Inicialmente solo estuvo disponible para estimulación en modo VVI, pero en fechas recientes se ha introducido el nuevo dispositivo Micra AV (Medtronic, Estados Unidos) que permite mantener la sincronía auriculoventricular en los pacientes en ritmo sinusal mediante la detección de la contracción mecánica auricular y la estimulación ventricular subsiguiente.

Tras más de 120 implantes de Micra, y con una experiencia inicial favorable después de la realización de TAVI2, pudiendo además ampliar la indicación a aquellos pacientes en ritmo sinusal, nos planteamos la posibilidad de implantar ambos dispositivos en un mismo procedimiento. En este trabajo presentamos la primera serie de pacientes a quienes, tras una TAVI, se les realizó un implante de marcapasos sin cables Micra como terapia de estimulación permanente en la misma intervención. Los pacientes dieron su consentimiento para el análisis y la comunicación de los resultados.

Un total de 3 pacientes a los que se realizó TAVI por estenosis aórtica grave sintomática desarrollaron durante el procedimiento un trastorno de la conducción auriculoventricular avanzado. En la tabla 1 se recogen las características de los pacientes y los procedimientos. Una vez realizada la hemostasia del acceso arterial femoral utilizado para el implante de la prótesis, se procedió al implante del marcapasos sin cable Micra mediante acceso venoso femoral (figura 1). El procedimiento duró 28 minutos de media (intervalo: 19-36 minutos) y finalizó sin complicaciones y con éxito en los 3 pacientes.


Table 1. Características de los pacientes y de los procedimientos

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Sexo Mujer Varón Varón
Edad (años) 85 82 89
Ritmo basal FA paroxística Sinusal Sinusal
Conducción auriculoventricular basal Normal BAV primer grado BAV primer grado
QRS basal (ms) 168 149 133
Trastorno de conducción BRDHH BRDHH BRDHH
Anticoagulación permanente Apixabán No No
FEVI (%) 60 60 60
Acceso arterial TAVI Femoral derecho Femoral derecho Femoral derecho
TAVI CoreValve 26 CoreValve 29 CoreValve 34
Conducción auriculoventricular tras el implante BAV completo BAV completo BAV completo
Tipo de marcapasos Micra VVI Micra AV Micra AV
Acceso venoso Micra Femoral derecho Femoral derecho Femoral derecho
Onda R (mV) No medible 14 14
Impedancia (Ohm) 1.023 950 710
Umbral (V × 0,24 ms) 1 0,25 0,38
Tiempo total sala (min) 152 189 164
Tiempo sala implante Micra (min) 19 31 36
Estancia hospitalaria (días) 6 5 3
Estimulación seguimiento (%) 72 96 20

BAV: bloqueo auriculoventricular; BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.



Figura 1. Implante percutáneo de válvula aórtica ya realizado, y Micra (M) en el momento de la liberación. El asterisco señala el electrodo ventricular transitorio. CL: catéter liberador.


Aunque limitada a series muy cortas, la experiencia con marcapasos sin cables en pacientes con TAVI es satisfactoria2-4. Cuando se ha comparado de forma retrospectiva con la implantación de marcapasos convencionales se ha observado una disminución del tiempo de estancia hospitalaria, menor insuficiencia tricuspídea y ausencia de complicaciones como neumotórax, sangrado o infección de la bolsa3,4.

El implante de marcapasos convencional en un mismo procedimiento tras el TAVI conlleva ciertos riesgos: a) la anticoagulación necesaria para el procedimiento valvular aumenta el riesgo de sangrado en el acceso vascular (subclavio/cefálico), siendo este menos controlable y compresible que el acceso femoral necesario para el implante de Micra, y b) el neumotórax, especialmente grave en los pacientes añosos y que, en ocasiones, se encuentran en situación de ventilación mecánica. En contraposición, el implante de Micra precisa sedoanalgesia para el avance del introductor (23 F) a través de la cava inferior, y por tanto, realizarlo inmediatamente tras el procedimiento de TAVI, solo exige prolongar dicha sedoanalgesia. A los potenciales beneficios, ya comentados, de la realización simultánea de ambas técnicas se añade que no es preciso dejar electrodos ventriculares transitorios hasta el implante del marcapasos definitivo. El riesgo de movilización (con pérdida de captura ventricular) y la necesidad de recolocación, la perforación ventricular y la infección endovascular también se evitan con la estrategia presentada.

Las limitaciones del implante de marcapasos Micra serían el coste económico, que es mayor que el de los marcapasos convencionales (compensado por una reducción en el tiempo de hospitalización), y el aumento del tiempo de ocupación de la sala de hemodinámica (aunque siempre es menor que el tiempo necesario para iniciar un nuevo procedimiento, traslado del paciente, nueva sedación, etc.). También podría considerarse una limitación la durabilidad del dispositivo (en torno a 10 años). Por ello, en el contexto post-TAVI se reserva para pacientes con edad ≥ 80 años. Debido al carácter preliminar de nuestro trabajo, serán necesarios nuevos estudios para confirmar el beneficio de esta estrategia terapéutica.

En resumen, presentamos la primera serie de pacientes a los que se ha realizado TAVI y Micra en el mismo procedimiento. Los resultados son favorables y muestran no solo que el implante de Micra post-TAVI es una alternativa atractiva que puede reducir las complicaciones de los marcapasos convencionales, sino también que es factible su realización en un único procedimiento, reduciendo adicionalmente el tiempo de estancia hospitalaria y los riesgos asociados a los electrodos endovenosos transitorios. La posibilidad actual de implantar Micra manteniendo la sincronía auriculoventricular amplía las indicaciones a pacientes en ritmo sinusal.

FINANCIACIÓN

No existe financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

T. Bastante: redacción del artículo. F. Alfonso: revisión crítica. Todos los autores: contribución sustancial a la concepción y el diseño, adquisición de datos o su análisis e interpretación, y aprobación final de la versión publicada.

CONFLICTO DE INTERESES

F. Alfonso es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Los demás autores declaran no tener otros conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez-Quevedo P, Muñoz-García A, Trillo-Nouche R, et al. Evolución temporal en el tratamiento transcatéter de la estenosis aórtica: análisis del registro español de TAVI. REC Interv Cardiol. 2020;2:98-105.

2. Cuesta J, Bastante T, Alfonso F. Marcapasos sin cables Micra tras implante de prótesis valvular aórtica percutánea. Med Clin (Barc). 2020;154:239-240.

3. Moore S, Chau K, Chaudhary S, et al. Leadless pacemaker implantation: A feasible and reasonable option in transcatheter heart valve replacement patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2019;42:542-547.

4. Okuyama K, Izumo M, Sasaki K, et al. Comparison in clinical outcomes between leadless and conventional transvenous pacemaker following transcatheter aortic valve implantation. J Invasive Cardiol 2020;32:400-404.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: falf@hotmail.com (F. Alfonso).

Sr. Editor:

La insuficiencia cardiaca crónica es la tercera causa de mortalidad cardiovascular en los países desarrollados, y mayoritariamente es de etiología isquémica1.

A pesar del tratamiento médico óptimo según las guías, existe un importante número de pacientes que persisten sintomáticos y para ellos han surgido en los últimos años diferentes procedimientos con el objetivo de detener el remodelado ventricular patológico.

El sistema Revivent (BioVentrix Inc., Estados Unidos) es un procedimiento de reconstrucción ventricular híbrida mediante el implante de microanclas por acceso endovascular y minitoracotomía izquierda para crear una plicatura longitudinal del tejido cicatricial sin precisar esternotomía media ni circulación extracorpórea. Está esencialmente indicado en pacientes con miocardiopatía isquémica y zonas aneurismáticas anterolaterales o apicales con escara transmural tanto en el ventrículo izquierdo (VI) como en el septo del ventrículo derecho (VD), determinadas por resonancia magnética, para evitar desgarros musculares, y que persisten con insuficiencia cardiaca crónica avanzada en clase > III de la New York Heart Association (NYHA) pese al tratamiento médico óptimo2. Biffi et al.3, en 203 pacientes, comunicaron una mortalidad hospitalaria del 1,4% y una supervivencia a 1 año del 90%. Los ensayos clínicos STICH4 y RESTORE5 registraron una mortalidad intrahospitalaria del 6% y del 5,1%, y una supervivencia a 18 meses del 85% y el 88%, respectivamente, tras el tratamiento quirúrgico en pacientes con un perfil similar.

El objetivo de esta carta es informar de las características clínicas del procedimiento y los resultados a 90 días de los 2 primeros pacientes tratados en nuestro centro. Ambos dieron su consentimiento para publicar sus casos.

El primer paciente es un varón de 67 años sin factores de riesgo cardiovascular que ingresó por infarto anterolateral con elevación del ST por oclusión trombótica de la arteria descendente anterior. Se le realizó angioplastia primaria con balón e implante de 2 stents farmacoactivos en un segundo tiempo. El paciente se encontraba en clase funcional II de la NYHA, con 80 mg de furosemida y 50 mg de eplerenona al día. El ecocardiograma mostró el VI dilatado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 12%, aneurisma apical de gran tamaño e hipertensión pulmonar grave. La resonancia magnética realizada a los 60 días reveló acinesia de los segmentos anteroseptal, anterolateral y apical, sin datos de viabilidad (figura 1A). Se hizo un estudio pretrasplante con resultados pronósticos desfavorables, por lo que se planteó la terapia Revivent a los 6 meses del infarto.


Figura 1. A: resonancia magnética prequirúrgica, eje largo de 2 cámaras y eje largo de 3 cámaras, cicatriz isquémica (flechas). B: ecocardiografía transesofágica (ETE) prequirúrgica, 4 cámaras, volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VI). C: ETE intraoperatoria, 3 cámaras, cavidad del VI remodelada, primer anclaje. D: fluoroscopia intraoperatoria, ventriculografía, cable de desfibrilador implantable (punta de flecha). E: anclas de reconstrucción (flechas). F: resultado final, ventriculografía, TC con reconstrucción 3D. G: resultado final, anclas (asteriscos). AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.


El procedimiento se guió por ecocardiografía transesofágica (ETE) y fluoroscopia. Se accedió al ápex y la cara anterolateral del VI mediante minitoracotomía izquierda. Se colocó un introductor de 14 Fr por la vena yugular derecha para avanzar un catéter Swan-Ganz y se introdujo un dispositivo de lazo (EnSnare, Merit Medical Systems Inc., Estados Unidos) hasta el VD. Guiado por fluoroscopia y ETE, se insertó una guía transeptal desde el VI que se capturó mediante el lazo en el VD y se exteriorizó a través de la yugular. Este circuito se utiliza para implantar la primera ancla endocavitaria que, una vez fruncida, permite obliterar parcialmente el aneurisma. Se completó la reducción ventricular implantando cuatro pares de anclas extracardiacas adicionales, y se confirmó la adecuada reducción y plicatura por fluoroscopia y ETE (figura 1B-F).

Con un posoperatorio inmediato sin complicaciones, el paciente fue dado de alta el día 13 tras la intervención en clase funcional I-II de la NYHA. En el seguimiento al tercer mes presentó clase funcional I de la NYHA, disminuyendo significativamente la necesidad de furosemida a 20 mg al día. La tomografía computarizada de control se muestra en la figura 1G.

El segundo caso es un varón de 50 años con antecedentes de vasculopatía arterial periférica y miocardiopatía dilatada de origen isquémico. Presentaba una FEVI residual tras el infarto del 15%, con un aneurisma anterolateral del VI. El paciente se encontraba en clase funcional III de la NYHA, en tratamiento con 180 mg de furosemida, 50 mg de eplerenona y 25 mg de clortalidona al día.

El procedimiento se realizó de manera similar a lo descrito en el caso anterior. Sin complicaciones reseñables, fue dado de alta el día 20 de posoperatorio con clase funcional II de la NYHA, que mejoró al tercer mes de seguimiento a I-II, por lo que se disminuyó el aporte diurético a 120 mg de furosemida al día.

En ambos casos se logró una mejoría de los parámetros ventriculares (tabla 1).


Tabla 1. Volúmenes, diámetros ventriculares y fracción de eyección del ventrículo izquierdo antes y después del implante

Paciente 1 Paciente 2
Preimplante Posimplante Tercer mes Preimplante Posimplante Tercer mes
VTDVI (ml) 285 224 200 178 131 73
VTSVI (ml) 227 161 139 150 108 54
DTDVI (mm) 70 63 65 68 53 50
FEVI (%) 12 28 28 15 20 26
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

Estos 2 pacientes son los primeros casos comunicados en la literatura de tratamiento con Revivent en España. En el procedimiento participaron cirujanos cardiacos y cardiólogos hemodinamistas. Aunque se requiere una curva inicial de aprendizaje, no hubo complicaciones y mejoraron la clase funcional y los volúmenes. Los 2 pacientes tuvieron hospitalizaciones prolongadas, que se atribuyen al manejo del balance hidroelectrolítico en la insuficiencia cardiaca crónica grave. Dado que los ecocardiogramas de control se hicieron al tercer mes tras la operación, se prevé una mayor disminución del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo6.

Son necesarios estudios aleatorizados con un elevado número de pacientes para determinar si el sistema Revivent puede ser una opción terapéutica efectiva, segura y duradera en pacientes con dilatación y disfunción ventricular grave posisquémica.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. E. De Villarreal: escritura del manuscrito; procesamiento y edición de imágenes; primera, segunda y tercera revisiones. M. del Trigo: edición en la segunda revisión. C. Esteban Martín: edición en la primera revisión. J. Goicolea Ruigómez: edición en la segunda revisión. S. Mingo: colaboración para la obtención de imágenes y volúmenes de ecocardiografía. A. Forteza Gil: edición en la primera y tercera revisiones.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141:e139-e596.

2. Brinza C, Cinteza M, Popa IV, Burlacu A. Safety and efficacy of less-invasive ventricular enhancement procedure with the transcatheter Revivent TCTM system in patients with left ventricular aneurysm: a systematic review. Rev Cardiovasc Med. 2021;22:445-452.

3. Biffi M, Loforte A, Folesani G, et al. Hybrid transcatheter left ventricular reconstruction for the treatment of ischemic cardiomyopathy. Cardiovasc Diagn Ther. 2021;11:183-192.

4. Hassanabad A, MacQueen K, Ali I, et al. Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial: A review of outcomes. J Card Surg. 2019;34:1075-1082.

5. Athanasuleas C, Buckberg G, Stanley A, et al. Surgical ventricular restoration: the RESTORE Group experience. Heart Fail Rev. 2004;9:287-297.

6.  Naar J, Skalský I, Kru“ger A, et al. Long-Term Results of Hybrid Left Ventricular Reconstruction in the Treatment of Ischemic Cardiomyopathy. J Cardiovasc Transl Res. 2021;14:1043-1050.

* Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Joaquín Rodrigo 1, 28222 Majadahonda, Madrid, España

Correo electrónico: jedevillarreal@gmail.com (J.E. de Villarreal).

Sr. Editor:

La estenosis aórtica (EA) congénita grave y crítica representa un reto en la toma de decisiones y tiene una alta morbimortalidad1; en estos pacientes, el tratamiento percutáneo es el realizado en la mayoría de los centros. El objetivo del presente trabajo fue valorar la evolución clínica y ecocardiográfica de las EA congénitas tratadas con valvuloplastia percutánea (VP) y los factores predictivos de peor evolución2,3.

Se incluyeron retrospectivamente las EA graves (velocidad pico > 4 m/s o gradiente medio > 40 mmHg) y críticas (flujo sistémico dependiente del ductus), según la primera ecocardiografía posnatal, diagnosticadas en época fetal y hasta el mes de vida, tratadas mediante VP en un centro terciario entre los años 2009 y 2019. Se cumplieron los criterios la Declaración de Helsinki, con exención de la solicitud de consentimiento informado.

Se analizaron prenatalmente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la fibroelastosis endomiocárdica, los flujos en el ductus, el foramen oval, la aorta ascendente y el arco, la insuficiencia mitral y el hidrops. Se recogieron el tamaño y la forma de la válvula aórtica, el tamaño, la función y la fibroelastosis ven-tricular al nacimiento, en el control inmediato tras la VP y en el seguimiento, así como los gradientes hemodinámicos de la VP, y las complicaciones. La VP se consideró efectiva ante un gradiente hemodinámico pico residual ≤ 35 mmHg o un 50% de disminución, con FEVI normal. Se categorizaron como evolución desfavorable la necesidad de cirugía de Ross, el trasplante cardiaco y la muerte. Las variables cualitativas se describieron mediante porcentaje, y las cuantitativas, con mediana y rango intercuartílico [RIC]. El contraste de hipótesis univariante se realizó mediante test U de Mann-Whitney y el test exacto de Fisher. La distinción de variables confusoras se llevó a cabo mediante análisis multivariante con el método reverso de verosimilitud de regresión lineal. La significación se estableció en un riesgo alfa de 0,05%.

Se obtuvieron 23 pacientes, 6 (26,09%) de sexo femenino. Del total, 7 (30,44%) asociaron coartación aórtica y 2 (11,39%) estenosis mitral moderada-grave. Se encontraron 6 (26,09%) EA críticas, 2 (11,39%) unicúspides, 8 (34,78%) bicúspides puras y 12 (52,17%) tricúspides; se describieron 8 rafes entre velos no coronárico y coronárico derecho, y 2 entre coronáricos derecho e izquierdo.

En cuanto al momento del diagnóstico, en 6 (26,09%) fue prenatal y en 17 (73,91%) en el periodo neonatal. De los prenatales, 3 (13,05) presentaron disfunción grave, con fibroelastosis de grado 4 y flujo reverso en la aorta ascendente y transversa. Uno presentó hidrops, y a otro se le realizó valvuloplastia fetal, que fue efectiva, en la semana 26.

Se encontró que 6 (26,09%) presentaron shock cardiogénico al nacimiento. Hubo disfunción sistodiastólica solo en EA críticas, con una FEVI mediana del 42,50% [RIC: 40,00-57,25], inferior respecto a las graves (p = 0,011). Presentaron insuficiencia mitral 10 (47,83%) neonatos, 2 (8,70%) de ellos grave.

La VP se realizó de mediana a los 42 días de vida [RIC: 12,25-56], 7 (30,43%) de ellas en la primera semana de vida. El balón usado fue un TYSHAK mini o II (NuMED Inc., USA). La ratio balón/diámetro valvular fue de 1,00 [RIC: 0,91-1,03]; y en el grupo de EA unicúspides fue significativamente más alta. El acceso vascular fue la arteria femoral. La efectividad global fue del 78,26%; en las EA críticas fue del 83,33% (n = 5/6) y en las graves del 76,5% (n = 13/17).

Tras una mediana de seguimiento de 4 años [RIC: 3,5-6,25], la supervivencia fue del 92,31%. NO hubo necesidad de reintervención en 15 pacientes (65,22%). Las reintervenciones (figura 1) se produjeron en el primer año de vida: 4 pacientes necesitaron una nueva VP, 3 una cirugía de Ross, 2 una valvulotomía quirúrgica (1 de ellos falleció por shock cardiogénico posoperatorio) y 1 un trasplante cardiaco por insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar (falleció por rechazo e hipertensión pulmonar).


Figura 1. Necesidad de nuevos procedimientos tras la valvuloplastia percutánea (VP).


En la evolución se observó un 69,57% de insuficiencia aórtica (un 33% moderada y un 8% grave) (figura 2). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la evolución a insuficiencia aórtica moderada-grave según la ratio balón/anillo (p = 0,435), ni tampoco según el éxito del procedimiento (p = 0,446).


Figura 2. Evolución de la insuficiencia aórtica (Iao).


En el contraste univariante para factores de riesgo de evolución desfavorable hubo diferencias estadísticamente significativas en EA de grado crítico (p = 0,021); en mayor gradiente transvalvular sistólico al nacimiento (p = 0,027), diámetro menor del anillo aórtico (p = 0,017), flujo sistémico dependiente del ductus (p = 0,003), ventilación mecánica (p = 0,009) y menor peso al nacimiento (p = 0,001); en menor edad en la primera VP (p = 0,013), y en menor FEVI (p = 0,021) y menor diámetro anillo aórtico tras la VP (p = 0,009). No se observaron diferencias según la morfología valvular (p = 1).

En el análisis multivariante (table 1) de las variables previamente significativas y con relevancia clínica se obtuvo significación estadística para un menor diámetro de anillo aórtico (hazard ratio = 2,82; p = 0,016).


Tabla 1. Predictores de evolución desfavorable

Test exacto de Fisher o U de Mann-Whitney Test multivariante: método reverso de verosimilitud de análisis bivariante Test exacto de Fisher o U de Mann-Whitney Test multivariante: método reverso de verosimilitud de análisis bivariante
Variables p HR (IC95%) p Variables p HR (IC95%) p
EA crítica 0,021* Insuficiencia mitral al nacimiento 0,069
Diagnóstico prenatal 0,275 Z-score anillo mitral al nacimiento 0,268
Válvula unicúspide 0,462 Z-score anillo aórtico al nacimiento 0,017* 1,234 (0,436-3,4494) 0,692
Afectados de coartación aorta 0,369 Z-score diámetro telediastólico del VI 1,000
Afectados de síndrome de Shone 0,146 Gradiente telediastólico del VI pre-VP 0,841
FEVI al nacimiento 0,101 Score inotrópico al nacimiento 0,500
S’ de VI al nacimiento 0,222 Infusión de prostaglandinas 0,003*
Disfunción diastólica al nacimiento 0,131 Ventilación mecánica 0,009*
Gradiente medio EA al nacimiento 0,143 Menor peso al nacimiento 0,001*
Gradiente sistólico EA al nacimiento 0,027* 0,983 (0,906-1,066) 0,676 Edad al cateterismo 0,013* 0,896 (0,569-1,344) 0,596
Insuficiencia aórtica al nacimiento 0,481 Presión hemodinámica sistólica aorta pre-VP 0,687
Diámetro anillo aórtico al nacimiento 0,039* Presión hemodinámica media aorta pre-VP 0,622
Estenosis mitral al nacimiento 0,481 Presión hemodinámica diastólica aorta pre-VP 0,107
Presión hemodinámica media VI pre-VP 0,154 Insuficiencia aórtica ecocardiografía post-VP 0,609
Presión hemodinámica sistólica VI pre-VP 0,424 Z-score anillo aórtico ecocardiografía post-VP 0,009* 0,355 (0,153-0,826) 0,016*
Presión hemodinámica sistólica aorta post-VP 0,398 Insuficiencia mitral control post-VP 0,635
FEVI post-VP 0,021* 1,007 (0,896-1,131) 0,910 Estenosis mitral control post-VP 0,100
S’ VI ecocardiografía post-VP 0,106

EA: estenosis aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; VI: ventrículo izquierdo; VP: valvuloplastia percutánea.

* Variables estadísticamente significativas.


En este estudio, que refleja la complejidad y la heterogeneidad de la EA, se encontró que en el seguimiento tras una VP neonatal aórtica se requirió de alguna forma una nueva intervención en un tercio de los pacientes, siendo estos resultados similares a los de otras series4. Debido a las complejas decisiones, es importante conocer aquellas características que asocian evoluciones más negativas5,6. Se observa un peor pronóstico asociado a menor peso, flujo sistémico dependiente del ductus y ventilación mecánica, EA de grado crítico y mayor gradiente transvalvular aórtico sistólico al nacimiento, menores tamaños del anillo y peor FEVI tras la VP, y cuando esta se tiene que realizar más precozmente. Estos factores suelen presentarse de forma concomitante, pero solo el diámetro del anillo tiene significancia estadística en el análisis multivariante. Probablemente una mayor muestra hubiese resultado con más variables significativas. Aun así, se puede ver que los pacientes con mala evolución suelen presentar unas mismas características, lo que sugiere que forman otro espectro de la enfermedad con diferentes necesidades de tratamiento, y precisan una valoración multidisciplinaria e individualizada.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran que este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Freixa-Benavente fue la promotora de la idea y realizó la recogida de datos y su análisis, así como la redacción del texto y su envío. P. Betrián-Blasco supervisó el trabajo, la recogida de pacientes y de los datos, y su análisis; también revisó el manuscrito final y dio su aprobación. F. Rosés-Noguer y G. Giralt-García revisaron el texto y realizaron aportaciones importantes. Q. Ferrer-Menduiña fue la impulsora y realizó la supervisión del trabajo, la recogida de pacientes y de datos, y la redacción; también revisó el manuscrito final y dio su aprobación.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Freud LR, Mc Elhinney DB, Marshanll AC, et al. Fetal aortic valvuloplasty for evolving hypoplastic left heart syndrome: postnatal outcomes of the first 100 patients. Circulation. 2014;130:638-645.

2. Zaban NB, Herrmann JL, Hoyer MH, et al. Short- and intermediate-term results of balloon aortic valvuloplasty and surgical aortic valvotomy in neonates. Cardiol Young. 2020;30:489-492.

3. Feltes TF, Bacha E, Beekman RH , et al. Indications for Cardiac Catheterization and Intervention in Pediatric Cardiac Disease. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:2607-2652.

4. Brown DW, Dipilato AE, Chong ED, et al. Aortic Valve Reinterventions After Balloon Aortic Valvuloplasty for Congenital Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1740-1749.

5. Siddiqui J, Brizard CP, Galati JC, et al. Surgical Valvotomy and Repair for Neonatal and Infant Congenital Aortic Stenosis Achieves Better Results Than Interventional Catheterization. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2134-2140.

6. Mc Lean KM, Lorts A, Pearl JM. Current treatment for congenital aortic stenosis. Curr Opin Cardiol. 2006;21:200-204.

* Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Passeig de la Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, España.

Correos electrónicos: afreixbe11@gmail.com; afreixa@vhebron.net (A. Freixa-Benavente).

Sr. Editor:

Se presenta el caso de un varón de 72 años con angina de esfuerzo e isquemia grave de la pared inferior confirmada tras exploración mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único con Tc-99. Tras obtener el consentimiento informado y por escrito del paciente, se realizó una coronariografía que confirmó la presencia de oclusión coronaria total crónica (OTC) en la coronaria derecha (CD) proximal (figura 1A) con una puntuación en la escala J-CTO de 3 (punto de entrada romo, lesión > 20 mm y calcificación) y presencia de ramas colaterales septales desde la descendente anterior (DA) (figura 1B, vídeo 1 del material adicional). Inicialmente se usó el abordaje anterógrado, que hubo que cambiar rápidamente por el retrógrado debido a las características desfavorables de la lesión.


Figura 1. A: oclusión total de CD proximal. B: ramas colaterales septales desde la descendente anterior. C: guía externalizada mediante abordaje retrograde desde las ramas colaterales septales franqueando la oclusión de la coronaria derecha. D: inserción de guía mediante abordaje retrógrado con ayuda de microcatéter colocado en coronaria derecha distal. E: resultado angiográfico tras predilatación de la oclusión e implante de stent con grado de flujo TIMI 1. F: tras el uso del balón farmacoativo, se logró un grado de flujo TIMI 3 con un vaso distal enfermo.


Tras navegar por los canales colaterales septales, se franqueó la cubierta distal de la oclusión con un microcatéter Corsair Pro XS (Asahi Intecc, Japón) cargado con una guía Gaia Third (Asahi Intecc, Japón). Se externalizó una guía RG3 (figura 1C) y se llevó a cabo abordaje anterógrado del microcatéter (figura 1D). Por último, se predilataron los segmentos medio y proximal de la CD y se implantaron 3 stents farmacoactivos (SFA) SYNERGY (Boston Scientific, Estados Unidos) (figura 1D). La estenosis difusa y grave de la CD provocó un pobre run-off con un grado de flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 1 (figura 1E).

Debido a las características del vaso, se descartaron nuevos implantes de SFA para evitar perforaciones y minimizar el riesgo de trombosis del stent; se tomó la decisión de tratar el lecho vascular distal con inflados prolongados de balones farmacoactivos (BFA) (SeQuent Please NEO 2,5 x 30 mm y 2 x 30 mm, Braun Melsungen, AG Vascular Systems, Alemania) para mejorar el run-off. Al final de la intervención se confirmó un grado de flujo TIMI 3 (figura 1F, vídeo 2 del material adicional).

Se programó una nueva coronariografía diferida para ver la evolución del lecho vascular distal. Al cabo de 6 meses, el studio confirmó la permeabilidad de los stents y una mejoría significativa del lecho vascular distal con un grado de flujo TIMI 3 (figura 2A, vídeo 3 del material adicional). La tomografía de coherencia computarizada (Abbott, Estados Unidos) confirmó los excelentes resultados de la CD distal y la correcta aposición y expansión de los SFA (figura 2B, vídeo 4 del material adicional).


Figura 2. A: excelente evolución angiográfica de coronaria derecha tras 6 meses de seguimiento. B: excelente aposición del stent y mejoría del vaso distal según tomografía de coherencia óptica.


Son pocos los estudios y casos clínicos que han analizado los BFA en el marco de las OTC e ICP complejas como alternativa al implante de stents1-3. Köln et al. emplearon 1 BFA como única estrategia tras recanalizar una OTC con éxito, con índices de éxito y reoclusión del 79,4% y 7,4% respectivamente en el seguimiento1. Nuestro caso confirma la viabilidad de un abordaje híbrido para tratar la zona de oclusión con un SFA y el lecho vascular distal con un BFA y evitar así nuevos implantes de stents. Con este abordaje, el hemodinamista puede reducir el tamaño del calibre y la longitude total del stent, ambas características asociadas a reestenosis y peores resultados clínicos. El ensayo clínico aleatorizado BASKET-SMALL 2 confirmó la no inferioridad del BFA frente al SFA con respecto a los eventos cardiovascular adversos mayores asociados a la enfermedad coronaria en segmentos nativos de pequeños vasos. El ensayo clínico PICCOLETO II también confirmó una pérdida luminal tardía dentro de la lesión con el uso de un nuevo BFA4,5.

Se debe mencionar que en el marco de las OTC, el lecho vascular distal puede aumentar de tamaño solo con reestablecer el flujo sanguíneo. No obstante, esta es otra razón para no implantar un SFA y así evitar malas aposiciones debidas a una selección inadecuada de diámetros.

Este caso confirma que es viable tratar la enfermedad coronaria en segmentos nativos de pequeños vasos en casos de OTC con BFA para mejorar el lecho vascular distal, evitar el implante inecesario de stents y minimizar el riesgo de trombosis o restenosis del stent.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Idea: I. Pascual y M. Almendarez. Redacción: M. Almendarez e I. Pascual. Edición de imágenes y vídeos: A. Alperi y R. Álvarez-Velasco. Revisión y edición de la última versión del manuscrito: C. Moris, P. Avanzas. I. Pascual y M. Almendarez han contribuido por igual al primer borrador del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

MATERIAL ADICIONAL


Vídeo 1. Pascual I. DOI: 10.24875/RECIC.M22000277



Vídeo 2. Pascual I. DOI: 10.24875/RECIC.M22000277



Vídeo 3. Pascual I. DOI: 10.24875/RECIC.M22000277



Vídeo 4. Pascual I. DOI: 10.24875/RECIC.M22000277

BIBLIOGRAFíA

1. Köln PJ, Scheller B, Liew HB, et al. Treatment of chronic total occlusions in native coronary arteries by drug-coated balloons without stenting –A feasibility and safety study. Int J Cardiol. 2016;225:262–267.

2. Onishi T, Onishi Y, Kobayashi I, Umezawa S, Niwa A. Drug-coated balloon angioplasty for de novo small vessel disease including chronic total occlusion and bifurcation in real-world clinical practice. Cardiovasc Interv Ther. 2019;34:139–148.

3. Cortese B, Buccheri D, Piraino D, Silva-Orrego P. Drug-coated balloon angioplasty for coronary chronic total occlusions. An OCT analysis for a “new“ intriguing strategy. Int J Cardiol. 2015;189:257–258.

4. Cortese B, Di Palma G, Guimaraes MG, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small Coronary Vessel Disease:PICCOLETO II Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:2840–2849.

5. Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2):an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;392:849–856.

* Autor para correspondencia: Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario Central de Asturias, Avenida de Roma s/n, 33011, Oviedo, Asturias, España

Correo electrónico: ipascua@live.com (I. Pascual).

Sr. Editor:

A pesar de que el uso del implante percutaneo de valvula aortica (TAVI) se ha extendido a pacientes de menor riesgo, la estancia hospitalaria tras TAVI sigue siendo larga, segun el registro espanol de TAVI se situa en torno a los 8 dias1. Estudios recientes confirman que el alta precoz tras un TAVI transfemoral con valvula balonexpandible resulta una opcion viable y segura2,3. La demanda sin precedentes que han soportado los servicios sanitarios durante la pandemia de COVID-19 ha obligado a redirigir los recursos y a restringir muchas intervenciones cardiovasculares para salvaguardar los limitados recursos disponibles tales como el soporte anestesico y los ventiladores, asi como las infraestructuras vinculadas a los cuidados criticos. El actual protocolo de alta precoz se desarrollo en respuesta a la pandemia de COVID-19 para valorar la seguridad y viabilidad que ofrece el alta precoz, en nuestro ambito, tras un TAVI minimamente invasivo con valvulas balon- o auto-expandibles.

Se incluyo prospectivamente a los pacientes tratados con TAVI transfemoral. Los criterios de inclusion en el programa de altas precoces se basaron en los fijados por el estudio 3M TAVI: acceso femoral apto para cierre percutaneo, indice de masa corporal < 35, anatomia del anillo aortico de bajo riesgo (altura del ostium coronario > 10 mm, valvula tricuspide, calcificacion no grave del tracto de salida del ventriculo izquierdo), fraccion de eyeccion ≥ 30%, bajo riesgo anticipado de trastornos avanzados de la conduccion (interval PR < 240 ms, ausencia de bloqueo de rama derecha), apoyo familiar durante las primeras 24-48 horas. Todas las intervenciones se llevaron a cabo con anestesia local y sedacion consciente. Para el precierre del lugar de acceso se utilizo la tecnica de doble cierre ProGlide (Abbott Vascular, Estados Unidos) y, por lo general, los pacientes recibieron heparina no fraccionada (70 U/kg) sin un agente de reversion. La tecnica empleada para el implante incorporo una proyeccion coplanar para las protesis de balon expandible y otra del solapamiento de las cuspides para las valvulas autoexpandibles.

En ausencia de complicaciones asociadas a la intervencion (complicaciones vasculares mayores, hemorragias mayores o bloqueo auriculoventricular de alto grado) y tras permanecer 2 horas en el area de recuperacion de la sala de hemodinamica, se derivo a los pacientes a la unidad de cardiologia y se los monitorizo mediante telemetria cardiaca (figura 1). Los trastornos de la conduccion se abordaron siguiendo las indicaciones del documento de consenso de expertos publicado en 20194. El estudio fue aprobado por el comite de etica de la investigacion del Hospital de la Santa Creu I Sant Pau y los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en las intervenciones.


Figura 1. Protocolo TAVI de alta precoz. ETT: ecocardiografía transesofágica. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, IMC: índice de masa corporal.


Treinta y ocho de los 93 pacientes (40,9%) tratados con TAVI en nuestro centro entre octubre de 2020 y julio de 2021 cumplian los criterios de alta precoz. La media de edad estuvo en torno a los 84 anos (el 63,2% eran mujeres) con una puntuacion media en la escala STS del 3,7%. Un tercio de los pacientes (29,0%) presentaba fibrilacion auricular y enfermedad pulmonar obstructiva cronica y 16 pacientes (42,1%) enfermedad coronaria. En la tabla 1 se muestran otras caracteristicas basales.

Tabla 1. Resultados clínicos basales, intrahospitalarios y al cabo de 30 días

Características basales n = 38
Edad, años 84,4 ± 3,9
Mujer 24 (63,2)
Diabetes mellitus 9 (23,7)
Hipertensión 31 (81,6)
Fibrilación auricular 11 (29,0)
EPOC 11 (29,0)
Enfermedad coronaria previa 16 (42,1)
Accidente cerebrovascular previo 4 (10,5)
FEVI, % 59,1 ± 11,9
Gradiente medio de la válvula aórtica, mmHg 48,1 ± 10,3
Área valvular aórtica, cm2 0,7 ± 0,2
STS-PROM, % 3,7 ± 1,4
EuroSCORE II, % 3,7 ± 2,2
Características de la intervención
Abordaje transfemoral 38 (100)
Anestesia local 38 (100)
Abordaje secundario transradial 38 (100)
Técnica de cruzamiento 6 (15,8)
Estimulación cardiaca a través de la guía 37 (97,4)
Tipo de prótesis valvular
SAPIEN 3/Ultra 23 (60,5)
Portico 13 (34,2)
Evolut R/Pro 2 (5,3)
Éxito de la intervención 38 (100)
Embolización valvular 0 (0)
Oclusión coronaria 0 (0)
Conversión a cirugía 0 (0)
Profundidad de la intervención 0 (0)
Resultados clínicos intrahospitalarios y a los 30 días
Estancia hospitalaria 2 (2-3)
< 24 h 6 (15,8)
< 48 h 23 (60,5)
< 72 h 30 (78,9)
Unidad de cuidados intensivos/intermedios 3 (7,9)
Mortalidad 0 (0)
Accidente cerebrovascular/AIT 1 (2,6)
Complicaciones vasculares mayores 1 (2,6)
Hemorragias mayores 1 (2,6)
Implante de marcapasos permanente 5 (13,2)
Rehospitalización a los 30 días 2 (5,3)
Implante de marcapasos tras el alta 0 (0)

AIT: accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; STS-PROM: riesgo de mortalidad predicho por la escala de la Society of Thoracic Surgeons. Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartil].

Se sugirio el uso del abordaje minimalista en la mayoria de los pacientes: abordaje primario percutaneo ecoguiado (100%) y abordaje secundario transradial (100%), si bien la tecnica de cruzamiento simplificada via arteria radial solo se uso en 6 (15,8%) pacientes (se empleo, de inicio, proteccion con guia en 4 pacientes obesos e inflado con balon de rescate en 2 para conseguir la hemostasia femoral). Tambien se empleo estimulacion cardiaca mediante guia rigida en todos salvo en 1 paciente (con bloqueo de rama derecha incompleto). Se usaron protesis de balon expandible en 23 pacientes (60,5%) y valvulas autoexpandibles en 15 (39,5%). La intervencion fue un exito en todos los pacientes. No hubo ningun caso de embolizacion valvular, oclusion coronaria, rotura del anillo ni muerte asociada a la intervencion. Tres pacientes (7,9%) fueron derivados a la unidad de cuidados intermedios o coronarios por presentar complicaciones vasculares (n = 1) o bloqueo auriculoventricular de alto grado (n = 2). Seis pacientes (15,8%) fueron dados de alta al dia siguiente y casi el 80% durante las 72 horas siguientes a la intervencion con una duracion media de la estancia hospitalaria de 2 dias (2-3). Un paciente sufrio 2 eventos adversos (hemorragia mayor y complicacion vascular que precisaron el implante de un stent recubierto). Se implantaron marcapasos permanentes (MPP) en 5 pacientes (el 13,2%, 3 tras el implante de una protesis de balon expandible y 2 tras el implante de una valvula autoexpandible). Al cabo de 30 dias, 2 pacientes (5,3%) fueron rehospitalizados con insuficiencia cardiaca (n = 1) y accidente cerebral isquemico transitorio (n = 1), respectivamente, este ultimo fue dado de alta del servicio de urgencias el mismo dia. No hubo ningun caso de muerte ni bloqueo cardiaco que precisara el implante de un MPP tras el alta. Con la experiencia acumulada, el indice de pacientes dados de alta durante las primeras 24 horas paso del 9% durante el primer trimestre al 33% durante el tercer trimestre.

Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) el protocolo de via rapida predefinido tras un TAVI minimalista con protesis de balon autoexpandible o valvulas autoexpandibles resulto seguro y viable, el indice de exito de la intervencion fue alto y el indice de eventos adversos fue bajo; b) se consiguieron derivaciones directas a la unidad de cardiologia en la mayoria de los pacientes (92%); c) permitio el alta precoz durante las primeras 72 horas en el 80% de los pacientes y altas al dia siguiente en casi la quinta parte.

Hasta donde sabemos, este estudio es la primera experiencia en nuestro pais con un protocolo de via rapida tras TAVI. Su objetivo fue hacer seguimiento al programa TAVI durante la pandemia sin colapsar los ya de por si limitados recursos disponibles. Durante los ultimos anos, 2 estudios han confirmado la seguridad del alta precoz tras TAVI en pacientes seleccionados que recibieron el implante percutaneo de una protesis aortica de balon expandible. Cabe destacar que casi el 40% de los pacientes de nuestro studio recibieron valvulas autoexpandibles. Segun el estudio 3M TAVI que incluyo al 55% de los pacientes cribados, se dio de alta al 89% de los pacientes durante las 48 horas siguientes a la intervencion con un buen perfil de seguridad y eficacia (indices de mortalidad, accidente cerebrovascular, complicaciones vasculares mayores, implante de MPP y rehospitalizacion a los 30 dias del 1,5%, 1,5%, 2,4%, 5,7% y 9,2%, respectivamente)2. Asimismo, en el studio FAST-TAVI, se dio de alta precozmente a la mayoria de los pacientes (72%) durante las 72 horas siguientes a la intervencion con indices bajos de mortalidad (1,1%), accidente cerebrovascular (1,7%), implante de MPP (7,3%) y rehospitalizacion (3,7%) a los 30 dias3. A pesar del limitado tamano de la muestra, nuestros resultados coinciden con los de ambos estudios con un destacable indice de mortalidad del 0% a los 30 dias, aunque con un indice mas alto de implante de MPP, lo cual se explicaria por la incorporacion de valvulas autoexpandibles al presente estudio.

Aunque el volumen de intervenciones de TAVI que se realizan va en aumento, existe una necesidad perentoria por optimizar el manejo de los pacientes y reducir al minimo las estancias hospitalarias. El abordaje minimamente invasivo ampliamente empleado y los desafios que plantea la pandemia de COVID-19 han allanado el camino para la llegada de protocolos clinicos mas eficientes que garanticen altas precoces y seguras en un contexto de recursos e infraestructuras de cuidados intensivos bajo minimos.

FINANCIACIÓN

Este articulo esta subvencionado por una beca de investigacion de Edwards y Abbott.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores participaron en la recopilacion de datos, analisis, redaccion y proceso de revision del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

D. Arzamendi declaro haber recibido honorarios de Abbott y Edwards por su labor como proctor y conferenciante. L. Asmarats es proctor de Abbott y declaro haber recibido honorarios de Edwards por labor como conferenciante. X. Millan declaro haber recibido honorarios de Abbott por su labor como proctor y conferenciante. Los demas autores no han declarado ningun conflicto de intereses con relacion al contenido de este articulo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jimenez-Quevedo P, Munoz-Garcia A, Trillo-Nouche R, et al. Time trend in transcatheter aortic valve implantation:an analysis of the Spanish TAVI registry. REC Interv Cardiol. 2020;2:98-105.

2. Wood DA, Lauck SB, Cairns JA, et al. The Vancouver 3M (Multidisciplinary, Multimodality, But Minimalist) Clinical Pathway Facilitates Safe Next-Day Discharge Home at Low-, Medium-, and High-Volume Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement Centers:The 3M TAVR Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:459-469.

3. Barbanti M, van Mourik MS, Spence MS, et al. Optimising patient discharge management after transfemoral transcatheter aortic valve implantation:the multicentre European FAST-TAVI trial. EuroIntervention. 2019;15:147-154.

4. Rodes-Cabau J, Ellenbogen KA, Krahn AD, et al. Management of Conduction Disturbances Associated With Transcatheter Aortic Valve Replacement:JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1086-1106.

* Autor para correspondencia: Unitat de Cardiologia Intervencionista, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Sant Antoni M. Claret 167, 08025 Barcelona,

Espana. Correo electronico: darzamendi@santpau.cat (D. Arzamendi).

Resúmenes de congresos

Artículos originales

Recic 21 040 F1
Recic 21 039 F3

Editoriales

Artículos originales

Recic 21 051 F2

Editoriales

Artículos originales

Recic 21 088 F3

Revisiones temáticas

Recic 21 081 F1

Debate

A debate: Estenosis aórtica grave bicúspide en el paciente sin riesgo elevado para cirugía

Recic 21 089 F1
Recic 21 090 F1

Angiografía rotacional y contribución del roadmapping a la oclusión de malformaciones arteriovenosas

Domingo López Vázquez, Isaac Martínez Bendayan, et al.

¿Cómo lo haría?
Roberto Blanco Mata

Resolución
Domingo López Vázquez, Isaac Martínez Bendayan, et al.

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