Hemodinámica a tiempo parcial como causa de inequidad en el tratamiento de reperfusión del IAMCEST

Sr. Editor:

El trasplante cardiaco continúa siendo el tratamiento de referencia en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, en la última década, los tiempos de espera en lista electiva de trasplante han aumentado hasta situarse en una media de 186 días, con el consiguiente deterioro clínico de estos pacientes a la espera de un órgano1. En consecuencia, es necesaria la utilización de dispositivos de soporte mecánico temporal, y aunque hay varias opciones, como el balón de contrapulsación intraaórtico, el TandemHeart (CardiacAssist, Estados Unidos) o el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO), cada vez se usa más el Impella (Abiomed, Estados Unidos)2. Uno de estos dispositivos temporales percutáneos, el Impella CP, ya ha sido utilizado con éxito para este fin3,4. Hay varias versiones de Impella disponibles (2.5, CP, 5.0), cada una con sus limitaciones, pero la recientemente introducida 5.5 tiene ventajas: el alto flujo, la duración de hasta 1 mes y la vía de implantación axilar.

La aparición de los nuevos dispositivos Impella axilar de alto flujo (5.0 y 5.5), con una duración aprobada por marcado CE en la ficha técnica de hasta 1 mes y su equiparación con las asistencias quirúrgicas que exigen esternotomía tipo Levitronix (Suiza) en cuanto al nivel de urgencia en los criterios de distribución de órganos, minimizando la morbilidad asociada, ha cambiado el panorama del trasplante cardiaco urgente actual5. Se han comunicado experiencias usando la estrategia Impella 5.5 en asistencia mecánica temporal como puente al trasplante con buenos resultados6. El objetivo de esta carta es presentar, por primera vez en España, la experiencia de un solo centro.

En España, el primer dispositivo Impella 5.5 se implantó en nuestro centro en enero de 2022. Desde entonces, hasta abril de 2024, se han implantado 11 dispositivos en pacientes con shock cardiogénico como puente al trasplante cardiaco. El implante lo lleva a cabo un equipo multidisciplinario formado por un hemodinamista, cirujanos cardiacos y un cardiólogo experto en insuficiencia cardiaca avanzada, en quirófano y guiado por fluoroscopia y ecocardiograma transesofágico. Se utiliza la vía axilar con el fin de facilitar la movilización y la recuperación funcional durante el ingreso (figura 1).

Figura 1. Ilustración de situaciones relacionadas con Impella de alto flujo. A: ecocardiograma de un dispositivo Impella 5.5. B: implante quirúrgico de un dispositivo Impella a través de injerto axilar en «Y», con un segundo acceso por si fuera necesaria la canulación urgente de ECMO. C: paciente portadora de Impella implantado por vía axilar realizando rehabilitación funcional.

En el estudio que presentamos, para el análisis estadístico de los datos se empleó el programa SPSS (IBM, Estados Unidos). Las variables continuas se expresan como media y desviación estándar, excepto en el caso de la variable de días de soporte, que se expresa como mediana y rango intercuartílico. Para la comparación de variables se empleó la prueba t de Student para datos apareados.

En la tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes. Un 33% ya se encontraban en lista de trasplante cardiaco, y todos estaban ingresados en situación de shock cardiogénico. Solo en uno de ellos el Impella se implantó como desescalada de un soporte previo con ECMO y balón de contrapulsación. La causa más frecuente fue la miocardiopatía dilatada no isquémica, seguida de la isquémica. El perfil de paciente fue varón (90,9%), de superficie corporal convencional y con dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo, pero la mayoría con función derecha de media conservada (3 pacientes presentaban desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) < 14 mm y otros datos de disfunción ventricular derecha importante).

Tabla 1. Características basales de los pacientes asistidos con Impella de alto flujo subclavio como puente al trasplante cardiaco

Características basales (n = 11)	n (%) o media ± DE	p
Características clínicas
Etiología
Dilatada no isquémica	5 (45,5%)	-
Isquémica	4 (36,4%)
Hipertrófica	2 (18,2%)
INTERMACS
1	1 (9,1%)	-
2	5 (45,5%)
3	5 (45,5%)
SCAI
C	9 (81,8%)	-
D	2 (18,2%)
Puntuación inotrópico-vasoactiva previa al implante	7,89 ± 9,4	–
Edad (años)	59 ± 5,9	-
Varones	10 (90,9%)	–
Talla (cm)	173,1 ± 8,35	–
Peso (kg)	72,3 ± 8,9	–
Tiempo de soporte (días)	12 [10,5-44]	–
Características ecocardiográficas
FEVI (%)	24,2 ± 7,46	–
TAPSE (mm)	19,4 ± 3	–
VTDVI (ml)	224,1 ± 77	–
Características hemodinámicas
PAPm pre (mmHg)	40,8 ± 11,8	< 0,001
PAPm post* (mmHg)	21,1 ± 8,8
PCP pre* (mmHg)	29,6 ± 7,35	< 0,001
PCP post* (mmHg)	12,5 ± 5,5
GTP pre* (mmHg)	11,8 ± 6,2	0,056
GTP post* (mmHg)	8,67 ± 5,2
IC pre* (l/min/m2)	2,2 ± 0,8	0,102
IC post* (l/min/m2)	2,75 ± 1,27
DE: desviación estándar; GTP: gradiente transpulmonar; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; PCP: presión capilar pulmonar; PAPm: presión arterial pulmonar media; SCAI: Society for Cardiovascular Angiography & Interventions; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; IC: índice cardiaco. Los datos se expresan como n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico]. * 48 h tras el implante.

Tras el implante, todos los pacientes se extubaron de forma precoz (< 12 h) excepto uno (a las 48 h), debido a congestión pulmonar. La mediana de tiempo de soporte fue de 12 días [10,5-44], superando el tiempo recomendado en 4 casos (39, 49, 59 y 78 días), mientras que la mediana de tiempo en urgencia fue de 7 días (la discrepancia se debe a una fase de recuperación de órganos necesaria en algunos pacientes). A pesar de ello, solo 2 pacientes precisaron recambio del dispositivo, el primero tras 58 días de soporte por fallo del sistema de purga y el segundo tras 28 días por infección de la herida quirúrgica (se optó por el abordaje contralateral).

Como complicaciones más relevantes se produjeron 2 ictus y 2 episodios de hemorragia digestiva. El primer ictus fue isquémico, en el territorio de M1 izquierda distal, 1 día después del recambio del dispositivo (a los 58 días de soporte), y se resolvió con trombectomía mecánica sin secuelas. El segundo fue también isquémico, tras 12 días de soporte, en el territorio capsulotalámico derecho, e igualmente se solucionó sin secuelas. No hubo ningún episodio de hemólisis a pesar de los altos flujos generados, lo cual podría ser una ventaja de este dispositivo.

La mejoría hemodinámica a las 48 h del implante fue clínicamente significativa (tabla 1), destacando una reducción del 50% de la presión arterial pulmonar media que permitió la idoneidad para el trasplante de 3 pacientes previamente con contraindicación por hipertensión pulmonar con resistencias elevadas. La mediana de tiempo en urgencias fue de 7 [3,5-14,5] días. El trasplante se realizó con éxito en todos los pacientes, sin fallo derecho ni primario del injerto. Después del trasplante, el 83% fueron extubados en las primeras 24 h, con una mediana de estancia en la unidad de cuidados intensivos de 7,5 días [6,25-8.75]. Uno de los pacientes falleció durante el ingreso por aspergilosis pulmonar, y el resto fueron dados de alta (supervivencia intrahospitalaria del 90,9%).

En cuanto a las limitaciones de nuestro trabajo, se trata de una cohorte de pocos pacientes, por lo que la validez de los resultados es reducida. Por otro lado, no se comparan diferentes estrategias de tratamiento y no se puede inferir la superioridad de la presentada en comparación con otras.

Como conclusión de nuestro estudio, el dispositivo Impella (5.0 y 5.5) es una herramienta eficaz y segura como estrategia de puente a trasplante en shock cardiogénico. A su vez, los altos flujos con este dispositivo permiten la reversibilidad precoz de la hipertensión y las resistencias pulmonares, una de las principales contraindicaciones del trasplante cardiaco, sin datos de fallo del ventrículo derecho tras el implante incluso en pacientes que presentaban disfunción biventricular previa.

Su durabilidad actual, la menor incidencia de hemólisis y el acceso mínimamente invasivo permiten una temprana recuperación tanto funcional como del resto de los órganos, llevando a los pacientes en óptima situación clínica y hemodinámica al trasplante cardiaco, con los resultados expuestos a pesar del perfil de riesgo de esta población.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este artículo se ha elaborado respetando las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial). Se trata de un registro retrospectivo completamente anonimizado de pacientes de nuestro centro. Por normativa interna de nuestro Comité de Ética, estamos exentos de la necesidad de un consentimiento informado para el uso de estos datos.

La paciente de la figura 1C ha dado su consentimiento por escrito para emplear la imagen con propósitos de investigación científica.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se han empleado herramientas de inteligencia artificial.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Lozano Ibáñez: borrador original. M. Plaza Martín, I.J. Amat-Santos: revisión y edición. J. Bustamante Munguria y A. Stepanenko: investigación y gestión de asistencias. J. Tobar Ruiz: idea original.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

Sr. Editor:

En la actualidad, los balones liberadores de fármacos (BLF) se emplean en múltiples escenarios1. La evidencia que avala el uso de estos dispositivos en cualquier tipo de reestenosis intrastent (RIS) es sólida, con independencia de que esta esté asociada a stents metálicos o farmacoactivos (SFA). Los vasos pequeños, la enfermedad difusa y las bifurcaciones son, también, algunos de los contextos estudiados.

Ante la necesidad de disponer de datos del mundo real con seguimiento a largo plazo, nos propusimos realizar una evaluación retrospectiva de los resultados a largo plazo (seguimiento a 1 año) de pacientes tratados con BLF en nuestro centro. El uso del BLF se dejó a criterio del médico, siempre y cuando se preparase bien la lesión con, como mínimo, un porcentaje residual de estenosis por diámetro inferior al 30% y en ausencia de disecciones limitantes del flujo.

Los pacientes fueron clasificados en 4 grupos según su contexto anatómico: RIS, vasos pequeños ([VP] diámetro de referencia ≤ 2,5 mm), bifurcaciones ([Bif], siempre que el operador cruzara la rama lateral, incluso si el diámetro era ≤ 2,5 mm) y otros (lesiones fuera de los grupos descritos anteriormente en las que se logró un buen resultado angiográfico con la preparación de la lesión).

Se intentó realizar intervenciones coronarias percutáneas (ICP) con BLF en 298 lesiones en 290 pacientes (tabla 1). Se realizaron implantes de stent de rescate en 9 intervenciones. La colocación de uno de los BLF resultó fallida debido a la tortuosidad proximal. Solo 5 pacientes recibieron balones liberadores de sirolimus y el resto, balones liberadores de paclitaxel. No hubo ningún caso de muerte ni infarto de miocardio asociado a la intervención. La mediana de seguimiento fue de 3,1 años [1,42; 6,61] (media de 4,2-3,34 años).

Tabla 1. Características tanto de los pacientes como de la intervención

Características del paciente
Pacientes		290		Contexto clínico
Edad, años		201 (69%)		Angina estable/isquemia silente			115 (40%)
Diabetes		68 ± 11,0		Angina inestable			32 (11%)
Tipo II, no insulinodependiente		116 (40%)		IAMSEST			46 (16%)
Tipo II, insulinodependiente		102 (34%)		IAMCEST (culpable en la ICP)			46 (16%)
Tipo I		13 (5%)		Programado tras SCA			51 (18%)
Type I		1 (0%)		OTC			37 (12%)
Dislipemia		195 (67%)		Calcificación grave			24 (8%)
Hipertensión		254 (88%)		Trombo significativo			9 (3%)
Tabaquismo		101 (35%)
Activo		53 (18%)
Exfumador		48 (17%)
IAM previo		152 (52%)
ICP previa		187 (64%)
CABG previa		31 (11%)
Lesiones		Diámetro del BLF, mm	Longitud del BLF, mm	Balones de predilatación			Imágenes IC	Implante de stent de rescate
				SC	NC	Cutting
Total	298 (100%)	2,8 ± 0,57	20,5 ± 5,63	100 (34%)	139 (47%)	155 (52%)	61 (20%)	9 (3%)
Reestenosis intrastent	127 (43%)	3,2 ± 0,50	23,6 ± 8,19	32 (25%)	72 (57%)	80 (63%)	44 (35%)	0 (0%)
Bifurcaciones	83 (28%)	2,6 ± 0,55	18,4 ± 5,60	27 (32%)	29 (35%)	50 (60%)	14 (17%)	4 (5%)
VP	51 (17%)	2,2 ± 0,22	20,0 ± 4,47	28 (55%)	22 (43%)	9 (18%)	2 (4%)	2 (4%)
Otros	37 (12%)	2,7 ± 0,40	20,2 ± 5,54	13 (35%)	16 (43%)	16 (43%)	1 (3%)	3 (8%)
BLF: balón liberador de fármacos; CABG: cirugía de revascularización coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; IC: intracoronario; ICP: intervención coronaria percutánea; NC: no distensible; OTC: oclusión coronaria total crónica; SCA: síndrome coronario agudo; SC: semi-distensible; VP: vasos pequeños. Los datos expresan número (%) o media ± desviación estándar.

El fracaso de la lesión diana (FLD, definido como un compuesto de revascularización de la lesión diana (RLD) por motivos clínicos, muerte asociada a la lesión o infarto de miocardio [IM]) se pudo observar en 22 pacientes (7%): 15 (12%) de los cuales presentaban RIS, 4 (5%) Bif, 3 (6%) VP y 0, otros. Se llevó a cabo una coronariografía durante el seguimiento en 105 pacientes: en 30 tras un seguimiento programado o ICP, en 39 por presentar angina estable u otro contexto estable, en 8 por presentar angina inestable, en 21 por presentar infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y en 7 por presentar infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Se confirmó la presencia de reestenosis binaria (> 50% de porcentaje de estenosis por diámetro) en 33 pacientes (11%), 18 (6%) de los cuales recibieron RLD (figura 1A) (13 por ISR [10%], 3 por Bif [4%], 2 por VP [4%] y 0, otros), pero no se observó ninguna diferencia entre los grupos estadísticamente significativas (figura 1B).

Figura 1. A: curva de incidencia acumulada de Kaplan-Meier para la revascularización de la lesión diana (RLD) en todos los pacientes. B: curva de incidencia acumulada de Kaplan-Meier para la revascularización de la lesión diana en pacientes según su contexto anatómico.

El infarto agudo de miocardio sobrevino en 25 pacientes durante el seguimiento. En solo 4 de estos pacientes, el IAM se asoció a la lesión tratada con el BLF (3 IAMSEST y 1 IAMCEST inferior). Fallecieron 84 pacientes (30%) (5 durante la hospitalización inicial), 3 sufrieron un accidente cerebrovascular (1%) y 7 (2%), hemorragias graves.

También se trataron 37 oclusiones coronarias totales crónicas (OTC) con el BLF, en una de las cuales hubo que implantar un stent de rescate. Hubo 2 FLD (6%), ambos con RLD.

Este estudio tiene las limitaciones propias de su diseño retrospectivo, tales como la falta de información detallada sobre el tratamiento médico óptimo y los resultados extrahospitalarios.

No obstante, se trata de un estudio del mundo real con resultados actualizados que sí nos permite extraer algunas conclusiones. En primer lugar, el uso del BLF es técnicamente viable en la mayoría de los casos, siempre y cuando se prepare bien la lesión (solo en 1 caso no se pudo colocar el BLF). En segundo lugar, la tasa de eventos asociados a la intervención es baja (la tasa de implante de stent de rescate fue del 3% en ausencia de complicaciones clínicas significativas). En tercer y último lugar, la tasa de RLD del 6% descrita durante el seguimiento de más de 3 años demuestra que los resultados a largo plazo son muy buenos. La indicación clásica de RIS tuvo peores resultados, aunque no fueron estadísticamente significativos.

En la RIS, la tasa de RLD del 10% observada en nuestra cohorte coincide con la tasa descrita con anterioridad (entre el 6,3 y el 33,3% al cabo de 36 meses)2.

Se debe mencionar que, por regla general, estos pacientes presentaban enfermedad muy avanzada y comorbilidades, lo cual, probablemente, contribuyó a una mayor incidencia de resultados clínicos adversos, especialmente, de mortalidad por cualquier causa.

En cuanto a las bifurcaciones, los BLF han demostrado ser una buena opción, solos o acompañados de un SFA en la rama principal, con una tasa de RLD informada entre el 2 y el 12% en el seguimiento a 6-12 meses3, lo cual también coincide con nuestro 4% observado en un seguimiento más largo.

En los VP, la evidencia que sugiere un beneficio de los BLF frente a la ABAS es, también, sólida, con resultados, como mínimo, igual de buenos que cuando solo se emplean SFA. De hecho, con independencia del diámetro del vaso, los BLF reducen la necesidad de emplear SFA con resultados similares.

En pacientes con OTC, datos ya publicados indican tasas del 8,3% de eventos cardiovasculares adversos mayores y 11% de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores 1 año después de la colocación del BLF. Solo se llevaron a cabo 2 RLD en casos de OTC en nuestra cohorte (una tasa de RLD de 2/36 [5,6%]), que, como mínimo, es igual de buena que el 11,8 y 27,7% descritos durante los ya citados seguimientos de 1 y 6 meses4.

Siempre y cuando se prepare bien la lesión, y en ausencia de compromiso estructural del vaso, la falta de un stent metálico beneficiará cualquier tipo de lesión (como las incluidas bajo la categoría «otros»), lo cual, a su vez, contribuirá a la expansión tardía del lumen (ETL), que sobreviene entre el 40 y el 56% de las lesiones tratadas con BLF y suele estar asociada a placas estratificadas por la OCT y a la disección medial que sobreviene tras preparar la lesión.

Aunque nuestros resultados se refieren, casi exclusivamente, a los balones liberadores de paclitaxel, la experiencia inicial con balones liberadores de sirolimus es parecida. En el ensayo PREVENT5, la ICP con SFA en lesiones vulnerables mejoró el pronóstico. El fármaco liberado por el SFA también tiene propiedades antiinflamatorias que contribuyen, significativamente, a estabilizar las placas ateroscleróticas de novo. En este sentido, nos queda la duda de si un BLF pudiera, incluso, tener mejores resultados a largo plazo teniendo en cuenta su mayor potencial de ETL. La naturaleza de la placa probablemente influya, significativamente, en los resultados de los BLF, tal y como demuestra su relación con la ETL. En el futuro, sería útil predecir el éxito a largo plazo del BLF empleando técnicas de imagen antes de decidir si optar por un BLF o un SFA (u otros) mediante imágenes intravasculares y angiografía por tomografía computarizada.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este trabajo ha sido aprobado por el comité de ética local; todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito y se siguieron las guías SAGER en todo momento.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores contribuyeron al manejo clínico y seguimiento de los pacientes, así como a la revisión y optimización del manuscrito; D. Neves: diseño del estudio y redacción; M. Sousa: estadística.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todo el equipo del CRIA y Servicio de Cardiología de nuestro centro por su esfuerzo y dedicación.

BIBLIOGRAFÍA

Sr. Editor:

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es actualmente el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica grave. Debido a la proximidad anatómica del sistema de conducción respecto a la válvula aórtica, el desarrollo de trastornos de la conducción cardiaca es muy frecuente tras el procedimiento, siendo el más grave el bloqueo auriculoventricular completo (BAVc) y el más habitual el bloqueo de rama izquierda (BRI), con una incidencia de entre un 4% y un 60%1, estando este último asociado a un peor pronóstico en los estudios observacionales2.

Sobre esta base, las sociedades científicas europeas han elaborado un protocolo de actuación para los trastornos de la conducción tras un TAVI3. Sin embargo, la utilidad clínica de la implementación práctica de este protocolo no ha sido evaluada hasta la fecha.

Se realizó un análisis retrospectivo de 337 pacientes tratados con TAVI en nuestro centro entre septiembre de 2021 (momento en que se implementó de manera sistemática el algoritmo de las guías europeas sobre trastornos de la conducción tras un TAVI) y marzo de 2023, en el que se registró la incidencia de trastornos de la conducción, el abordaje de estos y, en caso de haberse implantado un marcapasos, el porcentaje de estimulación ventricular a los 30 días del implante. Las variables continuas se presentan como media y desviación estándar, mientras que las variables cualitativas se presentan como proporciones. Para las diferencias entre los grupos se utilizó el método de Kaplan-Meier para construir las curvas de supervivencia durante el periodo de seguimiento (18 meses) en función de si los pacientes recibieron un marcapasos o no. El es­tudio fue aceptado por el Comité de Ética de la Investigación de A Coruña-Ferrol.

La tabla 1 muestra las características basales de los pacientes incluidos: la mayor parte eran mujeres (55%), la edad media fue de 82 años, la mayoría de los pacientes (61,4%) estaban en clase funcional III de la New York Heart Association (NYHA) y tenían un riesgo quirúrgico intermedio (Society of Thoracic Surgeons Score 4,14%). El 14,2% de los pacientes presentaban BRI y el 14,5% bloqueo de rama derecha (BRD).

Tabla 1. Características basales de los pacientes (n = 337)

Edad, años cumplidos	82,00 ± 5,9
Sexo, mujeres, n (%)	186 (55)
Hipertensión arterial, n (%)	284 (84)
Diabetes, n (%)	93 (28)
Dislipemia, n (%)	227 (67)
Infarto de miocardio previo, n (%)	32 (9,5)
Cirugía coronaria previa, n (%)	20 (6)
Cirugía aórtica previa, n (%)	27 (8,1)
Fibrilación auricular/flutter previo, n (%)	137 (40,7)
Enfermedad vascular cerebral previa, n (%)	31 (9,2)
Marcapasos previo, n (%)	27 (8)
Filtrado glomerular (ml/min)	52,95 ±19
NYHA III-IV, n (%)	214 (63,5)
Angina, n (%)	76 (22,6)
Trastorno de la conducción basal en el electrocardiograma, n (%)
No	191 (56,7)
Bloqueo de rama izquierda	48 (14,2)
Bloqueo de rama derecha	49 (14,5)
Área valvular aórtica, cm2	0,65 ± 0,19
Gradiente aórtico máximo, mmHg	81,40 ± 22,6
Gradiente aórtico medio, mmHg	48,58 ± 15,1
Insuficiencia aórtica grave, n (%)	20 (5,9)
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, %	58,80 ± 12,3
Euroscore II (%)	3,70 ± 2,6
STS score (%)	4,14 ± 2,7
NYHA: New York Heart Association; STS: Society of Thoracic Surgeons.

Se implantó una prótesis de balón expandible en el 84% de los pacientes (283/337) y una prótesis autoexpandible en el 16% restante (54/337). Tras el TAVI, un 20,5% desarrollaron prolongación del intervalo PR y el 27,3% un BRI, y fue preciso realizar un estudio electrofisiológico (EEF) en 36 pacientes (10,7%). Como puede verse en la figura 1, durante el ingreso se implantó un marcapasos a 53 pacientes (15,7%), siendo las indicaciones más frecuentes el BAVc (35 pacientes, 10,4%), el EEF positivo definido como un intervalo His-ventrículo (HV) > 70 mg (10 pacientes, 3,3%), el BRD y el trastorno de la conducción adicional (6 pacientes, 1,8%) y disfunción sinusal (2 pacientes, 0,6%). El por- centaje de estimulación al mes del implante resultó significati- vamente mayor en los pacientes con indicación de marcapasos por BAVc que en aquellos por un EEF positivo (46,8% frente a 5,43%; p = 0,0001). En cambio, esta diferencia no alcanzó significación estadística respecto a la indicación de marcapasos por BRD y trastorno de la conducción adicional (46,8% frente a 32,9%; p = 0,831).

Figura 1. Abordaje de los trastornos de la conducción tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). BAVc: bloqueo auriculoventricular completo; BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; EEF: estudio electrofisiológico; HV: intervalo His-ventrículo. * 11 EEF resultaron positivos, pero uno de estos pacientes, en espera de implante de marcapasos, desarrolló un BAVc.

En lo relativo a los eventos clínicos, tras un seguimiento medio de 18 meses no se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes portadores de marcapasos y los que no lo tenían en mortalidad (9,1 % frente a 10,3%; p = 0,969) ni en el evento combinado de muerte, ictus, ingreso por insuficiencia cardiaca o ingreso por endocarditis infecciosa (20% frente a 19,3%; p = 0,401).

Teniendo en cuenta que antes de aplicar el protocolo en nuestro centro solo se implantaba un marcapasos ante la presencia de un BAVc, la instauración del algoritmo supuso un incremento significativo en la tasa de implantes de marcapasos en nuestros pacientes, que alcanza un 15% en esta serie. Como vemos, la indicación de marcapasos por BAVc se estableció en el 10% de los pacientes, cifra similar a la tasa de implantación de marcapasos en nuestra serie histórica4, mientras que en el 5% restante de los casos la indicación de marcapasos se produjo como consecuencia de la aplicación del algoritmo, especialmente a expensas de la realización de estudios de conducción.

En estudios observacionales, el desarrollo de un BRI se ha asociado con peor pronóstico, en particular cuando se trata de un QRS > 160 ms², asumiéndose que este trastorno podría anteceder a la aparición de un BAVc, por lo que se ha propuesto la monitorización prolongada del ritmo cardiaco o la realización de un EEF para determinar el intervalo HV como alternativas para su abordaje. La utilización del estudio de conducción se basa en estudios observacionales de pequeño tamaño, que han empleado diferentes puntos de corte para el intervalo HV (55-100 ms). En la serie de mayor tamaño hasta la fecha, en la que se realizó EFF a 186 pacientes que presentaron un BRI después del TAVI, se indicó el implante de un marcapasos en caso de tener un intervalo HV ≥ 70 ms y un Holter subcutáneo en caso de que fuera < 70 ms, y no se observaron diferencias en la mortalidad entre ambos grupos, pero sí una mayor tasa de detección de BAVc en los pacientes asignados al grupo de marcapasos (53,2% frente a 22,8%)5. En un pequeño estudio (n = 56) que empleó como punto de corte un intervalo HV de 55 ms tampoco se detectaron eventos sincopales ni muertes súbitas en ninguno de los grupos, con una tasa de detección de BAVc del 10% en el grupo de Holter y de un 53% en el grupo de marcapasos6.

Como limitaciones de nuestro estudio cabe mencionar, en primer lugar, que se trata de un registro unicéntrico de seguimiento de una cohorte y puede tener los sesgos inherentes a este tipo de estudios observacionales. Por otra parte, los hallazgos provienen de la práctica habitual de nuestro servicio de cardiología y pueden no coincidir con los de otras unidades con una política de TAVI diferente, en especial en lo que concierne al empleo de prótesis expandibles con balón o autoexpandibles. Dado que en nuestra cohorte la prótesis mayoritariamente empleada fue de balón expandible, estos resultados podrían no ser aplicables a otros tipos de prótesis. Además, empleamos el intervalo HV, que es un marcador estático del funcionamiento del tejido de conducción, y solo se analizó una única vez tras el TAVI (en general, a las 48-72 h del procedimiento).

En definitiva, en la actualidad existen 2 estrategias posibles para el abordaje de los trastornos de la conducción después de un TAVI: EEF o monitorización prolongada. En nuestro centro se ha implementado la estrategia de realizar un EEF que, si bien aparentemente es una práctica segura (sin diferencias en cuanto a eventos clínicos entre ambos grupos), conlleva un aumento muy significativo de la tasa de implantes de marcapasos. No obstante, como ya hemos señalado, no está claro que esta estrategia sea mejor que otra basada en la monitorización electrocardiográfica a largo plazo, por lo que resultaría muy interesante comparar los resultados de la monitorización y del estudio electrofisiológico, aproximación que está siendo evaluada en un ensayo clínico (COME-TAVI, NCT03303612) cuyos resultados se esperan para finales de 2026.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación de ningún tipo para la realización de este estudio.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El comité ético de A Coruña-Ferrol aprobó el estudio, con la exención de la exigencia de consentimiento informado debido a las características del trabajo. De acuerdo con las directrices SAGER, se consideraron las variables de sexo y género.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial de ningún tipo para la elaboración del artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

D. López Vázquez se encargó de la adquisición y el análisis de los datos, y de la redacción del texto. X. Flores Ríos concibió el trabajo y revisó el texto. F. de Andrés Cardelle y C. Vidau Getán participaron en la recogida de datos. R. Calviño Santos y J.M. Vázquez Rodríguez revisaron el texto. Todos los autores otorgaron su aprobación final.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

Sr. Editor:

La estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular cardiaca más prevalente en los países occidentales1. Su coexistencia con la enfermedad coronaria (EC) es frecuente, por lo que debido al envejecimiento de la población2 se espera un aumento de su prevalencia en los próximos años. Ambas enfermedades comparten factores de riesgo cardiovascular y probablemente una misma vía fisiopatológica: se ha observado que en la fase precoz de la degeneración valvular aórtica se produce el depósito de lípidos y macrófagos, así como una respuesta inflamatoria similar a la que ocurre en la enfermedad ateroesclerótica2. En pacientes con EA grave se ha descrito una prevalencia de EC del 25-50%, el 39% de los pacientes tratados con recambio valvular quirúrgico requieren revascularización coronaria2 y el 50% de los que van a recibir un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) presentan EC3. La indicación de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) previo al TAVI varía según el centro, pero factores como la clase funcional para la angina y las características angiográficas (gravedad de la lesión, acceso y dificultad técnica prevista) desempeñan un papel fundamental en la decisión. Además, el ICP comporta la necesidad de doble antiagregación, lo que puede añadir un mayor riesgo de sangrado4. Estos pacientes presentan con frecuencia lesiones calcificadas5, lo que se traduce en una alta complejidad del ICP. En los últimos años ha habido un gran desarrollo de los dispositivos de modificación de placa que permite un abordaje personalizado de las lesiones complejas gravemente calcificadas. Sin embargo, existe poca información del uso de estos dispositivos en pacientes con EA grave en la práctica clínica real.

Se presenta una serie de casos de pacientes consecutivos desde 2019 hasta 2023, con EA grave aceptados para TAVI por el equipo multidisciplinario de nuestro centro y con EC significativa, definida como al menos una estenosis > 70% en una arteria epicárdica mayor o ≥ 50% en el tronco coronario, con calcificación grave diagnosticada angiográficamente o por técnicas de imagen intracoronaria, tratados con ICP. Se registraron las variables demográficas, ecocardiográficas y angiográficas, las complicaciones periprocedimiento (de acuerdo con los criterios VARC-3) y los eventos a 1 mes y 1 año de seguimiento, incluyendo muerte, infarto agudo de miocardio, sangrado, accidente vascular cerebral y nueva revascularización (tabla 1).

Tabla 1. Características y datos del procedimiento de los pacientes incluidos en el estudio

Variable	Mediana
Característica clínica (n = 10 pacientes)
Edad (años)	83 (76-85)
Mujeres	5 (50)
Hipertensión	10 (100)
Dislipemia	6 (60)
Diabetes	5 (50)
No fumador	10 (100)
EPOC	2 (20)
Enfermedad arterial periférica	1 (10)
ICP previo	0
CABG previo	1 (10)
Fibrilación auricular	1 (10)
Fragilidad	3 (30)
IMC (kg/m2)	26,69 [24,97-29,96]
TFG (ml/min/1,73 m2)	53,67 [48,42-86]
STS score	4,6 [3,75-5,09]
Parámetros ecocardiográficos (n = 10)
	Basal	Al alta	12 meses
FEVI (%)	54,5 [46-59]	59 [46-60]	60 [60-62]
Gradiente pico (mmHg)	71,5 [57-96]	14 [9-23]	23 [20-26]
Gradiente medio (cm2)	45 [36-62]	7,5 [5-15]	13 [11-16]
Características angiográficas (n = 10)
Enfermedad de TC	3 (30)
Enfermedad multivaso	7 (70)
Características del ICP (n = 16 lesiones)
Vaso diana
Tronco coronario	3 (18,75)
Descendente anterior	5 (31,25)
Circunfleja	2 (12,5)
Coronaria derecha	6 (37,5)
Técnica de modificación de placa	13 (81,25)
Balón de alta presión	1 (6,25)
Balón de corte	8 (50)
Aterectomía rotacional	2 (12,5)
Litoplastia intracoronaria	2 (12,5)
Stent
Stent farmacoactivo	16 (100)
Longitud de stent	28 [15-22,75]
Imagen intracoronaria	15 (93,75)
Características del TAVI (n = 10)
Tipo de válvula
SEV	4 (40)
BEV	6 (60)
Tamaño de válvula
23	6 (60)
26	1 (10)
29	2 (20)
34	1 (10)
Acceso vascular
Transfemoral	9 (90)
Transapical	1 (10)
BEV: válvula expandible con balón; CABG: cirugía de revascularización coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IMC: índice de masa corporal; SEV: válvula autoexpandible; STS: Society of Thoracic Surgeons; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TC: tronco coronario; TFG: tasa de filtrado glomerular. Los datos expresan n (%) o mediana [rango intercuartílico].

Se incluyeron 10 pacientes con un total de 16 lesiones. De modo similar a otros estudios5, la mediana de edad fue de 83 años [76-85] y destaca una prevalencia del sexo femenino del 50%. La arteria con más frecuencia afectada fue la coronaria derecha, seguida de la descendente anterior. Se realizó una técnica de modificación de placa en 13 de las 16 lesiones tratadas (81,25%). El dispositivo más utilizado fue el balón de corte (WOLVERINE; Boston Scientific, Estados Unidos). La aterectomía rotacional (Rotablator, Boston Scientific, Estados Unidos) se utilizó en 2 lesiones en un mismo paciente con enfermedad de 3 vasos. Por otro lado, la litoplastia intracoronaria (Shockwave Medical, California) se utilizó en 2 lesiones. Se realizó una valvuloplastia aórtica con balón (BAV) previa al ICP en 6 (60%) casos. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones periprocedimiento y en todos ellos se pudo proceder al TAVI de forma electiva con éxito. La mediana de tiempo desde el ICP hasta el TAVI fue de 58,5 días [26-111]. La angioplastia se realizó previamente al TAVI en todos los pacientes menos en una mujer de 76 años con mal acceso transfemoral en la que se decidió el implante de una bioprótesis Edwards SAPIEN 3 de 23 mm por acceso transapical e ICP sobre coronaria derecha en el mismo procedimiento, sin complicaciones. Dos pacientes presentaron un sangrado menor (BARC 2), uno durante el procedimiento y otro a las 24 h. Se dio el alta a todos los pacientes tras el TAVI con éxito (mediana de tiempo hasta el alta 3 días; [2,5-4]). En el seguimiento (mediana 220 días; [104-323]), ningún paciente presentó eventos cardiovasculares mayores ni tuvo necesidad de hospitalización o revascularización, y al mes todos presentaron mejoría al menos 1 punto en la clase de la New York Heart Association.

El ICP en los pacientes con EC y TAVI presenta numerosas controversias. Las actuales guías de práctica clínica recomiendan la revascularización en lesiones del tronco coronario y en lesiones proximales de arterias epicárdicas mayores con una evidencia IIa. Sin embargo, el momento óptimo de la revascularización no está definido, y los resultados del ensayo clínico ACTIVATION4 no permitieron arrojar luz sobre este aspecto. El ICP previo al TAVI permite, teóricamente, reducir la isquemia miocárdica producida durante la estimulación ventricular rápida necesaria para el implante de la bioprótesis, pero supone la necesidad de doble terapia antiagregante, con un aumento del riesgo hemorrágico periprocedimiento. Por otro lado, en el ICP tras el TAVI puede resultar complejo el acceso a los ostia coronarios según el tipo de bioprótesis utilizada. La realización conjunta en un mismo procedimiento reduce los costes y los riesgos (reacceso vascular) asociados a una segunda intervención, pero prolonga el procedimiento y aumenta la utilización de contraste. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes fueron tratados antes del TAVI sin que esto conllevara sangrados clínicamente relevantes periprocedimiento. El balón de corte, por su amplia disponibilidad, facilidad de uso y baja curva de aprendizaje, fue el dispositivo más empleado, tanto en primera línea como en coadyuvancia a otras técnicas. La utilización de aterectomía rotacional en pacientes con EA puede resultar compleja debido a la aparición de fenómenos de no-flow y slow-flow en pacientes con una perfusión coronaria ya limitada por la valvulopatía. En un subanálisis del registro OCEAN-TAVI5, la aterectomía rotacional se realizó de manera segura y eficaz en 25 pacientes. En nuestra serie solo se utilizó en un paciente para tratar una coronaria derecha con lesión nodular calcificada y una descendente anterior con lesión grave proximal (figura 1), sin complicaciones periprocedimiento. En este caso, con el objetivo de aliviar la isquemia miocárdica, se realizó una BAV previa al ICP, sin complicaciones. Teóricamente, la BAV puede reducir el riesgo periprocedimiento del ICP en pacientes con EA6. El intervencionismo en estos pacientes es complejo y prolongado, y conlleva un riesgo de inestabilidad hemodinámica en presencia de EA no tratada. La BAV suele ser un procedimiento más corto y con menos pasos intermedios, y sus resultados son más predecibles. Durante la BAV, el paciente está expuesto a un periodo muy breve de isquemia, que suele ser tolerado incluso con EC grave, lo que permite que posteriormente la ICP pueda realizarse en un estado hemodinámico más óptimo; sin embargo, en la literatura no existe una clara evidencia a favor o en contra de su uso. En nuestra serie, el uso de BAV se dejó a discreción del operador tratante.

Figura 1. Tratamiento en dos tiempos de un paciente con enfermedad coronaria grave calcificada y estenosis aórtica grave. A: valvuloplastia sobre válvula aórtica con balón Cristal de 20 mm. B: lesión moderada excéntrica con calcificación grave en la descendente anterior proximal (flecha). C: angioplastia sobre la descendente anterior proximal con rotablación (oliva de 1,5 mm). D: ultrasonografía intravascular (IVUS) que muestra modificación de la placa con fisuras en el arco cálcico (flecha). E: implante de stent farmacoactivo de 3 × 2 mm, con éxito angiográfico y por IVUS (F). G: lesión significativa en la coronaria derecha media con nódulo cálcico (H) (flecha y estrella). I: rotablación (oliva de 1,25 mm) e implante de stent farmacoactivo de 3 × 34 mm (J), con éxito angiográfico y por IVUS (K). L: implante en un segundo tiempo de una válvula autoexpandible Evolut PRO+ 29 mm (Medtronic, Estados Unidos), con éxito y sin complicaciones.

Sobre el uso de litoplastia intracoronaria en pacientes con EA, los datos publicados se limitan a series de casos. En nuestro centro se empleó en 2 lesiones de 2 pacientes, para angioplastia de tronco coronario y de coronaria derecha, respectivamente; ambos procedimientos se llevaron a cabo de manera electiva previamente al TAVI y tras la BAV, sin complicaciones.

Por último, cabe señalar que el uso de imagen intracoronaria (cercano al 100% en nuestra serie) es fundamental para mejorar la detección y la evaluación del calcio, seleccionar la técnica de modificación de placa adecuada y optimizar el resultado de la angioplastia en pacientes complejos. En este escenario (pacientes añosos, a menudo con deterioro de la función renal), la ecocardiografía intravascular, que no requiere contraste adicional, podría ser la mejor elección.

Es de esperar que, dados los avances en la tecnología y el envejecimiento progresivo de la población, estas técnicas cobren mayor relevancia y su uso se extienda como práctica clínica habitual en los próximos años. Los resultados de nuestra experiencia, si bien limitados por el pequeño número de casos, permiten ver que la aplicación de estas técnicas en pacientes seleccionados de manera electiva es segura y ofrece buenos resultados a corto-medio plazo si se realizan de manera planificada y por operadores con experiencia.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El Comité Ético de Parc de Salut Mar aprobó el estudio (CEIm 2024/11684), con la exención de la exigencia de consentimiento informado debido a las características del trabajo. De acuerdo con las directrices SAGER, se consideraron las variables de sexo y género.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha empleado inteligencia artificial para la elaboración del artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Prieto-Lobato se encargó de la elaboración del manuscrito y de la adquisición y el análisis de los datos. H. Tizón-Marcos concibió el trabajo y revisó el manuscrito. J.C. Betancourt y X. Armario participaron en la recogida de datos. B. Vaquerizo y H. Cubero revisaron el manuscrito. Todos los autores otorgaron su aprobación final.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA