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DOI: https://doi.org/10.24875/RECIC.M19000006

Revisión temática

REC Interv Cardiol. 2019;1:41-50

Tratamiento antitrombótico tras revascularización percutánea en pacientes con indicación crónica de anticoagulación oral

Antithrombotic therapy after percutaneous revascularization in patients on chronic oral anticoagulation treatment

Juan M. Ruiz-Nodara, y José Luis Ferreirob

aServicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Alicante, España

bÁrea de Enfermedades del Corazón, Hospital Universitario de Bellvitge – IDIBELL, Universidad de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

RESUMEN

En este artículo se revisan los cambios acaecidos durante los últimos 20 años en el tratamiento percutáneo de las lesiones en bifurcación bajo la perspectiva de nuestra experiencia. También se analizan los estudios más relevantes en este campo, así como las estrategias y las recomendaciones actuales. Los aspectos técnicos son fundamentales en el tratamiento de las lesiones en bifurcación, por lo que parte de la revisión se dedica a ellos. Las mejoras técnicas aparecidas en los últimos años han sido determinantes en el aumento de la tasa de éxito del tratamiento de este tipo de lesiones complejas. Al mismo tiempo, la estrategia terapéutica ha sido reglada y estandarizada, de modo que actualmente podemos abordar con seguridad todo tipo de lesiones en bifurcación, incluida la enfermedad del tronco común de la arteria coronaria izquierda.

Palabras clave: Enfermedad coronaria. Lesiones coronarias en bifurcación. Stents. Tratamiento percutáneo.

ABSTRACT

In this article, we analyse the changes occurred over the last 20 years in the percutaneous treatment of bifurcation lesions based on our own experience. We also analyse the more relevant papers recently published, as well as the strategies and guidelines recommended for the percutaneous management of bifurcation lesions. Technical aspects are relevant in this field and, for this reason, a significant section of this manuscript is dedicated to the technique used together with some tips and tricks also provided here. The technical advances made over the last years have significantly increased the success rate in the management of these complex lesions. At the same time, the technique of treatment has been standardized allowing the management of all type of bifurcations including distal left main disease.

Keywords: Coronary heart disease. Coronary bifurcation lesions. Stents. Percutaneous treatment.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones en bifurcación constituyen un grupo frecuente de lesiones (20-30%) a las que nos enfrentamos diariamente en el laboratorio de hemodinámica1. Aunque se encuadran dentro de las lesiones complejas, su tratamiento ha evolucionado favorablemente en los últimos años, de forma que hoy se dispone de una nueva generación de stents y de técnicas coadyuvantes a la angiografía que resultan de gran eficacia en su abordaje. Al mismo tiempo, la estrategia terapéutica se ha reglado y estandarizado2, con un grado de éxito superior al de los años anteriores. Así, actualmente es posible abordar con seguridad todo tipo de bifurcaciones, incluida la enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda3. Sin embargo, hasta llegar a los estándares actuales de tratamiento, se ha recorrido un largo camino en los últimos 20 años.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

El tratamiento percutáneo de las bifurcaciones comienza en la era de la angioplastia con balón, previamente a la disponibilidad del stent coronario. Por aquel entonces ya se describían técnicas específicas, como el uso de 2 catéteres guía de 8 Fr por los que se introducían guías y balones de forma independiente en el vaso principal (VP) y en la rama lateral (RL) para realizar un inflado simultáneo (figura 1). Sin embargo, el punto de inflexión del tratamiento percutáneo de las bifurcaciones lo marcó la llegada del stent de Palmaz-Schatz. La primera técnica que se describió fue una dilatación simple con balón de la RL a través de las celdillas del stent4. A partir de entonces se describió un sinfín de técnicas para tratar ambos vasos con 1 o 2 stents. Con la llegada de los stents farmacoactivos se mejoraron los resultados de todos los procedimientos coronarios. En el campo de las bifurcaciones, se adoptó la experiencia adquirida en la época de los stents metálicos y se desarrollaron también algunas nuevas técnicas complejas: el crush y sus variantes, el TAP (T y protrusión) y el simultaneous kissing stents (SKS).

Figura 1. Bifurcación en la arteria descendente anterior/rama diagonal. Tratamiento percutáneo en la era anterior a los stents. A: angiografía basal. B: dilatación con balón de la descendente anterior y diagonal. Dos catéteres guía femorales de 8 Fr con guías y balones independientes para realizar una dilatación simultánea de los balones (kissing balloon). C: resultado final.

DEFINICIÓN DE LESIÓN EN BIFURCACIÓN

Se considera una lesión coronaria en bifurcación cuando esta se localiza adyacente a una división de una arteria pericárdica mayor. La definición de RL «significativa» es arbitraria y sujeta a los criterios subjetivos del operador5. Aunque de la definición ya se deduce la falta de acuerdo sobre lo que es o no significativo, en la gran mayoría de los estudios se han incluido bifurcaciones con RL > 2,2 mm. La característica diferencial de estas lesiones respecto a las lesiones convencionales es que cuando se actúa sobre el VP puede producirse un compromiso de la RL por desplazamiento de la carina o de la placa de ateroma. Así, son necesarias estrategias específicas para resolver esta situación.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES EN BIFURCACIÓN

Se han propuesto varias clasificaciones para definir las características basales de las bifurcaciones, algunas durante de la era de los stents metálicos. Sin embargo, la más aceptada actualmente es la clasificación de Medina6 (figura 2). Su éxito se debe a su sencillez y a lo fácil que resulta memorizarla. Esta clasificación fue aceptada en septiembre de 2005 en la primera reunión del European Bifurcation Club, en Burdeos (figura 2), donde los autores de la clasificación de Massy renunciaron a su propia clasificación para adoptar la nueva6 como la única propuesta por este grupo. Tras captar la importancia de tal hecho, la clasificación se publicó en Revista Española de Cardiología y alcanzó un récord de citaciones (el artículo más citado de toda su historia).

Figura 2. A la izquierda: reunión de Burdeos en septiembre de 2005, en la que se propuso la clasificación de Medina como la única aceptada por el European Bifurcation Club. A la derecha: clasificación de Medina, reproducida con permiso de Medina et al.6. DMB: distal main branch (vaso principal distal); PMB: proximal main branch (vaso principal proximal); SB: side branch (rama lateral).

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LAS LESIONES EN BIFURCACIÓN

Durante estos años se han publicado una gran variedad de técnicas para abordar las lesiones coronarias en bifurcación con stents. Para intentar sistematizarlas, el European Bifurcation Club ha propuesto la clasificación MADS (Main, Across, Double, Side)7. De acuerdo con esta clasificación, las diferentes modalidades de tratamiento son muy numerosas. Sin embargo, para simplificarlas, se ha utilizado con frecuencia una clasificación más sencilla en técnicas simples (1 stent en VP) y complejas (2 stents en VP y RL). Estas 2 estrategias de tratamiento se han comparado hasta la saciedad, tanto en la época de los stents metálicos como en la actual de los stents farmacoactivos.

Descripción de las técnicas simples. El stent provisional como una filosofía de tratamiento

La técnica del stent provisional básicamente consiste en implantar 1 stent en el VP y a continuación evaluar el resultado en la RL2. Este puede quedar simplemente cubierto, dilatado con balón o «stentado» en función del flujo y de la estenosis residual. Para ello, se procede a introducir 2 guías, una en el VP y otra en la RL. El tamaño del stent del VP se selecciona de acuerdo con la longitud enferma y con el diámetro de referencia del vaso distal. Tras la implantación debe realizarse la técnica POT (proximal optimization technique), que consiste en una dilatación de la parte proximal del stent con un balón corto y de diámetro superior al de la suelta, de acuerdo con el segmento proximal. De esta forma se consigue adaptar el stent proximal a un vaso con un diámetro mayor que el componente distal de la bifurcación y, en caso de necesidad, facilita el recruce a la RL. En este punto debe valorarse el estado del origen de la rama colateral. Si no hay estenosis significativa o si el vaso es pequeño con un flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 3, el procedimiento ha finalizado. En caso de compromiso del origen en una rama significativa debe pasarse una segunda guía a la rama con objeto de tratarla, al mismo tiempo que se extrae la guía encarcelada. El inflado del balón puede hacerse simultáneamente con otro balón inflado en el VP (kissing balloon) o de forma aislada8. Se recomienda una segunda POT sobre todo si no se realiza inflado simultáneo. En la mayoría de las bifurcaciones se obtiene un buen resultado con todas estas maniobras. No obstante, en un porcentaje variable de los casos el origen de la rama colateral persiste con un resultado subóptimo y es necesaria la implantación de un segundo stent, seguido de un kissing balloon final2.

Técnica de la guía encarcelada

La estrategia del stent provisional se ha llamado «técnica simple», aunque en ocasiones puede no ser tan simple porque la RL puede ocluirse tras el implante del stent en el VP (figura 3). Esta situación, si no se resuelve, conduce a un infarto de miocardio. La técnica de la guía encarcelada se describió para ayudar a resolver esta situación. Consiste en dejar una guía en la RL mientras se implanta el stent del VP. De esta forma queda atrapada entre la pared del vaso y la estructura metálica del stent.

Figura 3. Cuatro ejemplos de oclusión abrupta de la rama lateral tras el implante del stent en el vaso principal. A y B: descendente anterior/diagonal. C: coronaria derecha/descendente posterior. D: tronco común de la coronaria izquierda con cierre de la arteria circunfleja.

Las ventajas que proporciona son:

La guía encarcelada ayuda a mantener abierta la RL, y en caso de oclusión de esta, la guía es el único marcador de su posición, lo que posibilita el rescate del vaso ocluido.
Facilita el acceso a la RL al modificar favorablemente el ángulo de la bifurcación.
Produce un mecanismo de anclaje de la guía, y así facilita la intubación del catéter guía al suministrar un apoyo más firme para cruzar el origen de la RL con el balón.
Por último, en situaciones extremas, puede utilizarse para introducir un balón de bajo perfil, dilatar la RL y terminar con la técnica de inverted crush o redilatando el stent aplastado en el VP una vez que se ha resuelto la oclusión de la rama9.

Riesgos de la técnica de la guía encarcelada. Dado que el stent del VP queda impactado a presión contra la pared arterial, la guía atrapada entre estas 2 estructuras puede sufrir daño e incluso fracturarse en el momento de su retirada10. A pesar de que es un hecho infrecuente, se han descrito casos de rotura de la guía al realizar su extracción; una grave complicación del procedimiento que en ocasiones requiere una extracción quirúrgica de urgencia11^-13. Existen algunas recomendaciones para prevenir la fractura de la guía14: a) no ubicar la porción distal de la guía en vasos secundarios de escaso calibre; b) evitar las altas presiones en la suelta del stent; c) evitar cubrir una gran porción de la guía encarcelada con varios stents; y d) usar el tipo de guía más resistente a la tracción. Este último punto ha generado mucha controversia en los últimos años. Así, inicialmente se recomendó el uso de guías no poliméricas basándose en opiniones de expertos15^,16, pero cuando se realizó un estudio aleatorizado para evaluar el daño de la guía tras su encarcelamiento por microscopía estereoscópica resultaron más resistentes y con menos daño las guías poliméricas10. No obstante, las nuevas generaciones de guías también deberían probarse para esta indicación.

Predilatación o no de la rama lateral previa a la implantación del stent en el vaso principal

La predilatación de la RL ha sido motivo de controversia en los últimos años. Esta maniobra tiene una serie de ventajas y desventajas que se analizan seguidamente:

Posibles ventajas: la dilatación de la RL aumentaría la luz del vaso y podría facilitar su re-wiring (recruce); podría ayudar a mantener el flujo en la RL y evitar su cierre tras el implante del stent en el VP; y tras el implante del stent del VP podría ser un procedimiento definitivo sin necesidad de posdilatación. De esta forma se simplifica el procedimiento y se evita la producción de deformidades en el stent del VP.
Desventajas: la presencia de una disección en el origen de la RL podría dificultar el acceso con una guía que tendría que cruzar el stent del VP y el segmento disecado de la RL. El aumento de la luz en el origen de la RL incrementa la posibilidad de acceder a este vaso a través de la celdilla proximal del stent del VP, lo que conlleva una mayor deformidad en el stent del VP y una falta de andamiaje en el origen de la RL, aumentando así la probabilidad de un segundo stent en la RL17^,18.

Para aclarar el papel de la predilatación de la RL en la estrategia del stent provisional, nuestro grupo realizó un estudio aleatorizado en el que se compararon pacientes con bifurcaciones verdaderas tratados con esta estrategia y con predilatación o no de la RL19. El objetivo primario de valoración (la presencia de un flujo TIMI 0-1 en la RL justo después de implantar el stent del VP) fue significativamente menor (1 frente a 10%; p < 0,001) en el grupo con predilatación. Además, un 32% de los pacientes con predilatación no precisó tratamiento adicional sobre la rama, con lo que se simplificó el procedimiento. En los restantes pacientes que sí precisaron posdilatación, la predilatación no supuso un inconveniente para el recruce con la guía. Tras este estudio han aparecido registros con resultados en contra20 y a favor de esta maniobra21^,22. En general, la predilatación de la RL se deja a criterio del operador y se recomienda cuando la RL presenta en su origen una lesión de difícil acceso, muy grave, calcificada o con un flujo coronario comprometido basalmente o tras la predilatación del VP2.

Acceso difícil a la rama lateral

Esta circunstancia sigue constituyendo un problema en el tratamiento de las bifurcaciones. Angulaciones excesivas, calcificaciones y lesiones difusas pueden impedir la introducción de la guía en la RL (figura 4). La situación se agrava una vez implantado el stent del VP, por la interposición de una capa de metal y por el aumento de la estenosis o incluso su cierre en el origen de la RL. Para resolverlo se han diseñado dispositivos específicos y técnicas ingeniosas de wiring de la RL. Entre los nuevos dispositivos se encuentran los microcatéteres con punta deflectable o muy angulada23 que se orientan hacia el origen de la RL. Los catéteres de doble luz permiten el uso de una guía muy angulada por la salida lateral, pudiendo avanzar y retroceder con todo el sistema hasta «enganchar» el origen de la RL24. Esto en ocasiones es muy difícil y constituye en la actualidad un problema no resuelto en un pequeño porcentaje de los casos.

Figura 4. Acceso difícil a la rama lateral. A, B y C: arteria descendente anterior/diagonal. D: coronaria derecha/descendente posterior. A la derecha: detalle ampliado del ángulo de la bifurcación.

Descripción de técnicas complejas con 2 stents

El minicrush, el culotte, el TAP y el T stenting empezando por la rama hija también son técnicas ampliamente utilizadas cuando se planifica una estrategia con 2 stents. Todas ellas se han descrito con detalle en una revisión clásica de Louvard et al.15. Sin embargo, más recientemente, el double kissing crush (DK crush) ha alcanzado una gran popularidad por los resultados de los estudios aleatorizados25. Para su realización se introduce una guía en el VP y la RL, y se predilatan ambos vasos. Manteniendo la guía en el VP, se introduce un stent en la RL con una protrusión de 2-4 mm en el VP. Se avanza un balón en el VP y se realiza el implante del stent en la RL. Se extrae el balón de la RL y se infla el balón del VP, con lo que se aplasta toda la parte proximal del stent de la RL. Se realiza un nuevo re-wiring de la RL y se reintroducen 2 balones para hacer un inflado simultaneo (primer kissing). Se retiran los balones y la guía de la RL, y se introduce el stent de la VP, que se implanta cubriendo la RL. Se retira el balón y se realiza un nuevo re-wiring de la RL. Se introducen 2 balones y se realiza el segundo inflado simultáneo (segundo kissing).

Comparación de las técnicas simples y complejas

Como ya se ha comentado, este tipo de comparación se ha realizado muchas veces en la literatura. Primero, durante la época de los stents no farmacoactivos26, y aunque en esos tiempos no se realizaron estudios aleatorizados, las comparaciones observacionales apuntaban a un mejor resultado de las técnicas sencillas26. En la era de los stents farmacoactivos se repitieron los estudios, pero estos sí fueron aleatorizados27^-32 y confirmaron los hallazgos previos sobre la no superioridad de las técnicas complejas sobre las sencillas. Estos resultados también se reflejaron en una abundancia de metanálisis que recogieron los mismos estudios comparativos y llegaron a las mismas conclusiones33^-37. Así, el European Bifurcation Club y las guías europeas recomiendan el uso de la técnica del stent provisional para la mayoría de las lesiones en bifurcación38. Sin embargo, durante el congreso Transcatheter Cardiovascular Therapeutics de 2017 se produjo un verdadero tsunami con la presentación del estudio DKCRUSH-V25, que mostró un mejor resultado del DK crush frente a la técnica del stent provisional en la bifurcación del tronco común de la coronaria izquierda. Estos hallazgos estaban en contradicción con todos los estudios comparativos previamente comunicados. Además, el mismo grupo ya había comunicado estos mismos resultados en bifurcaciones fuera del tronco común de la coronaria izquierda39. Si tenemos en consideración estos hallazgos, habría que cambiar totalmente nuestra estrategia en el tratamiento de las bifurcaciones. ¿Cuáles han sido las reacciones de la comunidad científica internacional?

Mientras que algunos lo han aceptado sin reparos, otros han criticado el artículo de Chen et al.25. Nosotros pensamos que tiene limitaciones importantes. Así, en la rama del stent provisional no se realizó POT tras el implante del stent en el tronco previo al re-wiring de la arteria circunfleja. El porcentaje de pacientes aleatorizados a stent provisional que pasaron a 2 stents fue muy elevado (47%), así como la tasa de trombosis del stent (3,3%); ambas cifras muy superiores a las comunicadas en otros estudios recientes. Finalmente, gran parte de las reintervenciones de la lesión diana en el seguimiento tuvieron lugar al año, durante las reevaluaciones angiográficas sistemáticas. Así, las ultimas guías de revascularización38 otorgaron una recomendación IA a la técnica del stent provisional (recomendación más potente que en las guías anteriores), mientras que el DK crush solo recibió una recomendación IIb.

Cuándo planificar una técnica con 2 stents desde el principio

Aunque después de todos los estudios mencionados hay un consenso general sobre el uso del stent provisional en la mayoría de las lesiones en bifurcación, hay situaciones especiales en las que las técnicas con 2 stents parecen ofrecer ventajas sobre las estrategias simples:

La primera situación que no ofrece dudas es cuando se obtiene un resultado subóptimo en la RL durante un tratamiento con stent provisional. Aunque esta situación parece clara, existe mucha controversia sobre lo que debe considerarse un resultado subóptimo. Así, se ha venido considerando un mal resultado sobre la RL si el flujo coronario en este vaso es menor de TIMI 3, la lesión es del 75% o hay una disección más grave del tipo A. Sin embargo, el porcentaje de paso a 2 stents es muy variable de una serie a otra (del 2 a > 50%)27^-32^,40, lo que explica la falta de consenso sobre lo que realmente es un mal resultado en la RL.
Otra situación que también se considera una indicación de técnicas de 2 stents desde el principio es la presencia de una lesión larga o difusa en una importante RL. En estos casos se asume que la angioplastia con balón no va a tener un buen resultado (figura 5).
Un difícil acceso a la RL también parece una buena indicación de implante de stent en ella, una vez que se ha conseguido introducir la guía. La implantación del stent en el VP supondría aumentar todavía más esa dificultad, por lo que podría ser aconsejable una técnica de 2 stents empezando por la RL.
Cuando una lesión en bifurcación se asocia a una oclusión coronaria pueden producirse disecciones importantes que afecten al origen de la RL, inducidas por el proceso de recanalización41^,42. De nuevo, en estos casos, el implante electivo de un stent en la RL previo al implante de otro stent en el VP podría ser una buena estrategia.
Por último, la restenosis de la RL tras un procedimiento simple también merece el tratamiento con un segundo stent en la RL (figura 6)43.

Figura 5. Bifurcación en la descendente anterior con lesión difusa en la rama lateral. Técnica de 2 stents desde el comienzo (cullotte). A: angiografía basal. B: resultado final. C: imagen en vacío de los 2 stents.

Figura 6. A: reestenosis difusa del origen de la arteria circunfleja después del tratamiento con stent provisional del tronco de la coronaria izquierda. Tratamiento con un segundo stent (T y protrusión en 2 tiempos). B, C y D: stent boost del tronco común durante los diferentes pasos de la técnica.

ALTERNATIVAS A LA ANGIOGRAFÍA EN LA VALORACIÓN DE LAS LESIONES EN BIFURCACIÓN: TÉCNICAS DE IMAGEN Y FISIOLOGÍA CORONARIA

Ecografía intravascular

La ecografía intravascular (IVUS) resulta útil en la evaluación antes del tratamiento de la lesión y en la valoración del resultado tras la implantación del stent. Proporciona información sobre la anatomía basal de la lesión y la distribución de la placa. Esta información permite una selección precisa del diámetro y de la longitud del stent, y es de capital importancia en la bifurcación del tronco común de la coronaria izquierda44. Adicionalmente, la retirada longitudinal de la IVUS permite evaluar la forma de la carina45^,46. Una carina puntiaguda (signo de la ceja, descrito por Medina) predice un alto riesgo de compromiso de la RL tras la implantación del stent del VP45^,46.

Una vez implantado el stent, la IVUS resulta útil en la identificación de deformaciones, no expansiones, no aposiciones y disecciones de los bordes47^,48. Todas estas anomalías pueden ser corregidas y con ello obtener un mejor resultado inmediato, que influirá favorablemente en el seguimiento de estos pacientes.

Tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica es otra técnica de imagen incorporada más recientemente que la IVUS. Tiene la ventaja, frente a la anterior, de poseer mayor resolución, pero al mismo tiempo menor penetración. Otro inconveniente es que para visualizar la arteria hay que limpiar de sangre la luz con contraste o con dextrano.

En la valoración pretratamiento, la tomografía de coherencia óptica proporciona una información similar a la de la IVUS, con las ventajas y los inconvenientes mencionados. Donde verdaderamente ha supuesto una revolución ha sido en la visualización de los struts del stent. La resolución con que los identifica, junto con la utilización de nuevo software, permiten una reconstrucción del stent muy similar a la que se obtiene en los estudios in vitro. Resulta una técnica muy sensible para identificar deformaciones, no aposiciones y no expansiones. Al mismo tiempo, proporciona información precisa sobre las relaciones del vaso con el stent, en especial entre las celdillas y el origen de la RL. Para establecer esta relación, es la única técnica disponible. Así, permite el diagnóstico del acceso a la RL a través de la celdilla proximal o distal. La recomendación, a partir de los estudios in vitro, es acceder a través de la celdilla distal, con lo que se consigue un mejor andamiaje de la rama y una menor deformidad del stent del VP. La monitorización con tomografía de coherencia óptica del procedimiento permite identificar un acceso proximal y corregirlo por uno más distal (figura 7). La utilidad de esta técnica en el tratamiento de las bifurcaciones ha sido resumida en un documento de consenso del European Bifurcation Club49.

Figura 7. Tratamiento de una lesión ostial de la descendente anterior con la técnica del stent provisional. A: angiografía basal. B: stent en tronco/descendente anterior. C: compromiso del origen de la arteria circunfleja. D: dilatación de la circunfleja. E: redilatación proximal (Re-POT). F: resultado angiográfico. G: tomografía de coherencia óptica, wiring incorrecto de la circunfleja a través de la celdilla proximal (P). H: tomografía de coherencia óptica en la que tras un segundo intento la guía aparece a través de la celdilla distal (D), donde finalmente se efectúa la dilatación.

Estudio de la fisiología coronaria en las lesiones en bifurcación

Los índices de fisiología coronaria han demostrado una gran utilidad en la valoración de las lesiones angiográficamente intermedias. Específicamente, en las lesiones bifurcadas se han empleado para la valoración del resultado de la RL cuando se utiliza una técnica del stent provisional. En esta situación, la angiografía tiene muchas limitaciones para evaluar el resultado en un segmento que presenta una disección tras la dilatación con balón. Prueba de ello es la gran variabilidad de cruce a un segundo stent en las diferentes series de la literatura antes comentadas. La reserva de flujo fraccional se ha utilizado como fuente de información de interés frente a la angiografía. Así, aparentes malos resultados angiográficos presentan una reserva de flujo fraccional por encima del punto de corte para tratarlo50. La llegada de los nuevos índices de valoración fisiológica de las lesiones coronarias abre un nuevo campo en el estudio de las lesiones en bifurcación. El cociente diastólico instantáneo sin ondas (iFR), un índice fácil de obtener que no precisa inyección de adenosina, se muestra prometedor en la valoración del resultado de la RL durante la estrategia del stent provisional51 (figura 8).

Figura 8. Monitorización del resultado sobre la rama lateral (descendente posterior) con el cociente diastólico instantáneo sin onda (iFR). A: angiografía basal. B: tras el implante del stent en el vaso principal (coronaria derecha). Compromiso angiográfico del origen de la descendente posterior con un iFR > 0,90, por lo que no se precisa dilatación ulterior.

CONCLUSIONES

El tratamiento percutáneo de las lesiones en bifurcación ha cambiado radicalmente en los últimos 20 años, como en el resto de las lesiones no bifurcadas. En este tipo de lesiones se han conseguido importantes mejoras y se ha sistematizado la estrategia de tratamiento para la mayoría de ellas. Sin embargo, todavía quedan algunos aspectos por resolver, que esperamos que se solucionen en los próximos años.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Pan ha recibido pagos menores por presentaciones o consultoría de Abbott, Terumo y Philips. S. Ojeda ha recibido pagos menores por presentaciones de Terumo y Philips. A. Lostalo no tiene conflictos de intereses.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Avda. Menéndez Pidal 1, 14004 Córdoba, España.
Correo electrónico: manuelpanalvarez@gmail.com (M. Pan).

Resumen

El tratamiento antitrombótico tras una revascularización percutánea en los pacientes con indicación de anticoagulación oral crónica ha sido siempre un tema de máximo interés y de gran complejidad, debido sobre todo al alto riesgo isquémico y tromboembólico intrínseco de esta población, y al elevado riesgo hemorrágico que comporta la combinación de fármacos antiagregantes y anticoagulantes. El manejo invasivo actual de la cardiopatía isquémica hace que esta población esté en crecimiento, aspecto que incrementa el interés por definir cuáles son los mejores fármacos y estrategias terapéuticas. A pesar de la escasa evidencia científica, a lo largo de los últimos años se han estudiado diferentes regímenes antitrombóticos, buscando fundamentalmente una reducción de los eventos hemorrágicos, sin que esto repercutiera en la eficacia de las nuevas combinaciones. Las estrategias estudiadas se han basado en el acortamiento de la duración del tratamiento triple e incluso en el uso del tratamiento doble (anticoagulación más un único antiagregante) priorizando el clopidogrel. Sin embargo, ha sido la llegada de los anticoagulantes de acción directa, con la realización de importantes ensayos clínicos en esta población, lo que está aportando información relevante y trascendente que, sin lugar a dudas, contribuirá a modificar la práctica clínica.

Palabras clave: Anticoagulación oral. Fibrilación auricular. Intervencionismo coronario percutáneo. Stent.

Abstract

The antithrombotic treatment after percutaneous revascularization in patients with chronic indication for oral anticoagulation has always been a matter of great interest and complexity, basically because of the high ischemic and thromboembolic risk of this population and high hemorrhagic risk associated with combination therapy with antiplatelet and anticoagulant drugs. The actual invasive management of ischemic cardiomyopathy has made this population of patients grow and raised concerns on which the optimal drugs and therapeutic strategies really are. Yet despite the scarce scientific evidence available, different antithrombotic regimens have been studied over the last few years in an attempt to reduce hemorrhagic events without affecting the efficacy of the new combination therapies. The strategies studied have been based on shortening the duration of triple anticoagulation therapy, and even on the use of double anticoagulation therapy (anticoagulation plus one single antiplatelet drug) prioritizing clopidogrel. But it has been the arrival of direct-acting anticoagulants, with important clinical trials conducted on this population, that has provided us with relevant and fundamental information that will undoubtedly contribute to change the actual clinical practice.

Keywords: Atrial fibrillation. Percutaneous coronary intervention. Stent. Oral anticoagulation.

Abreviaturas: AAS: ácido acetilsalicílico. ACO: anticoagulación oral. ACOD: anticoagulantes orales de acción directa. AVK: antagonistas de la vitamina K. FA: fibrilación auricular. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. IP2Y₁₂: inhibidores del receptor P2Y₁₂ SCA: síndrome coronario agudo. TAD: tratamiento antitrombótico doble. TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble. TAT: tratamiento antitrombótico triple.

Introducción

El manejo antitrombótico del paciente con fibrilación auricular (FA) sometido a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) ha sido, es y seguirá siendo motivo de estudio, discusión e investigación. La complejidad de esta población con alta comorbilidad hace que presente un mal pronóstico en el medio y largo plazo, con un alto índice de eventos isquémicos. Por otro lado, el uso de tratamientos antitrombóticos combinados (anticoagulación y antiagregación doble o simple) dirigidos a mejorar el pronóstico isquémico de estos pacientes genera un número de complicaciones hemorrágicas no despreciable que ha llevado a la búsqueda de regímenes antitrombóticos más seguros (en intensidad y tiempo), sin repercutir en la eficacia.

La complejidad de estos pacientes y la dificultad para incluirlos en ensayos clínicos realmente representativos de la vida real han hecho que la mayor parte de la información sobre el régimen antitrombótico óptimo proceda de registros, metanálisis y recomendaciones de expertos y grupos de trabajo.

Precisamente, ha sido la llegada de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), fármacos más seguros y al menos igual de eficaces que los antagonistas de la vitamina K (AVK) para el tratamiento de la FA, la que está aportando y aportará más evidencia. La existencia de un importante número de pacientes con FA tratados con stent ha llevado a la realización de 4 grandes ensayos clínicos que comparan la seguridad y la eficacia de los ACOD frente a los AVK, con el uso de diferentes regímenes antitrombóticos.

A lo largo de este artículo se revisa la evidencia existente sobre esta población tan trascendental, importante por su elevada prevalencia, por su mal pronóstico y por las grandes novedades que ha habido en estos últimos años y que se presentarán en los próximos.

Magnitud del problema y pronóstico

La prevalencia de los pacientes con FA tratados con ICP varía entre el 6% y el 10% dependiendo de los diferentes registros, las poblaciones incluidas y los síndromes tratados. Parece haber una mayor prevalencia de FA en los pacientes revascularizados por angina estable que en aquellos que lo son por síndrome coronario agudo (SCA). Así, Rohla et al.1 describen una prevalencia de un 10,2% en los pacientes estables frente a un 6,5% en los revascularizados por SCA. Esta prevalencia se incrementa en los registros españoles de SCA hasta el 8-9%2,3. Se trata, por tanto, de unos pacientes nada excepcionales en el día a día de los servicios de cardiología y las salas de hemodinámica.

Sin embargo, lo realmente importante es conocer cómo la presencia de FA en los pacientes revascularizados percutáneamente es uno de los predictores de peor pronóstico. De forma general, y sin valorar la influencia del tratamiento, en el medio plazo (seguimiento de 20 meses) 1 de cada 3 pacientes (32,3%) presentará un evento adverso mayor y casi 1 de cada 4 (22,6%) fallecerá4. Al comparar esta población con los pacientes sin FA se observa cómo la mortalidad en el largo plazo (56 meses) se triplica por el hecho de tener FA (41% frente a 13%), y la presencia de arritmia es uno de los grandes predictores de mortalidad1.

Otro aspecto que debe considerarse es la aparición de FA de novo en los pacientes que ingresan por SCA. La información del registro ARIAM (Análisis del Retraso en el Infarto Agudo de Miocardio)2 describe cómo los pacientes con FA de novo pueden suponer hasta un 55% del total de los pacientes con FA ingresados por un SCA. Lo importante no solo es el alto porcentaje de esta presentación, sino el mal pronóstico hospitalario con el que se relaciona, que es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria además de estar relacionado con una mayor presencia de reinfarto, arritmias malignas e insuficiencia cardiaca.

El peor pronóstico de estos pacientes viene determinado por su edad más avanzada, mayor comorbilidad y, en muchas ocasiones, por su infratratamiento tanto con estrategias (menor realización de cateterismos y de revascularizaciones percutáneas) como con fármacos recomendados2,5.

El otro aspecto fundamental que confiere un pronóstico tórpido es el uso, precisamente, de los tratamientos antitrombóticos recomendados. El alto riesgo isquémico de estos pacientes demanda regímenes basados en la combinación de anticoagulación y antiagregación doble o simple. La búsqueda de la reducción de estos eventos isquémicos genera un aumento de las hemorragias graves provocadas por fármacos correctamente indicados, y estas complicaciones hemorrágicas terminan siendo muchas veces determinantes en el pronóstico del paciente.

Por tanto, es crucial identificar a esta población y su riesgo, para así intentar aportar las estrategias de tratamiento y las medidas óptimas durante el ingreso hospitalario, al alta y en el seguimiento, con el objetivo final de mejorar un pronóstico de por sí grave.

Tratamiento antitrombótico con antagonistas de la vitamina K: Tratamiento doble o triple

La anticoagulación oral (ACO) crónica es superior al tratamiento antiagregante (en monoterapia o doble) en cuanto a la prevención de las complicaciones tromboembólicas (ictus y embolia sistémica) de la FA6,7, mientras que el tratamiento antiagregante plaquetario doble con ácido acetilsalicílico (AAS) y un inhibidor del receptor P2Y₁₂ (IP2Y₁₂) es el tratamiento antitrombótico de elección para prevenir eventos isquémicos aterotrombóticos (infarto de miocardio y trombosis de stent) en los pacientes en quienes se realiza un ICP (en el contexto o no de un SCA)8,9. Al asociarse ambas situaciones es cuando la elección del tratamiento antitrombótico se convierte en un problema clínico, porque la que sería la elección más simple, es decir, el uso de tratamiento antitrombótico triple (TAT, combinación de ACO y antiagregación doble), es sabido que incrementa el riesgo de sangrado mayor al menos 2 a 3 veces respecto a cualquier otro régimen antitrombótico, ya sea antiagregación doble o tratamiento antitrombótico doble (TAD, combinación de ACO y un antiagregante)10-12. Surge por tanto la controversia entre el temor a emplear TAT por el comentado aumento de las complicaciones hemorrágicas y el posible aumento de los eventos isquémicos en caso de emplear estrategias menos «agresivas» como el TAD.

El aumento del riesgo hemorrágico asociado al uso de TAT se ha evidenciado de manera consistente en numerosos estudios observacionales (incluyendo registros a gran escala), mientras que los hallazgos referentes a la prevención de eventos aterotrombóticos han sido más dispares, aunque en general no se han encontrado diferencias entre el TAT y el TAD en lo que respecta a la reducción de eventos isquémicos12-14. Es importante señalar que el aumento del riesgo hemorrágico con TAT se mantiene durante toda la duración de este12, por lo que, si se decide iniciarlo, la evidencia disponible señala que debería mantenerse el mínimo tiempo que se considere estrictamente necesario para obtener un beneficio en cuanto a reducción de eventos aterotrombóticos. Por otra parte, merece la pena echar la vista atrás y retrotraerse a los estudios de finales de los años 1990 que sentaron la indicación de usar doble antiagregación plaquetaria en el contexto del ICP con implante de stent coronario15-18. En estos estudios, la antiagregación plaquetaria doble (AAS y tienopiridina) tuvo un beneficio franco en cuanto a reducción de eventos isquémicos, en especial en el primer mes tras el ICP, comparada con una estrategia de TAD (AAS y AVK) (tabla 1). Además, es relevante señalar que los eventos isquémicos (infarto de miocardio o trombosis de stent) en el primer mes tras el ICP tienen un pronóstico peor en términos de mortalidad que los que se presentan de forma más tardía19,20.

Tabla 1. Ensayos clínicos aleatorizados que comparan el tratamiento antiagregante doble (AAS y AVK) con el tratamiento antitrombótico doble tras el implante de un stent coronario

Ensayo clínico	Grupos de tratamiento	Eventos adversos cardiacos mayores		Eventos hemorrágicos
Ensayo clínico	Grupos de tratamiento	Definició	Resultados	Definició	Resultados
ISAR15 n = 517)	TAPD (AAS + ticlopidina) frente a TAD (AAS + AVK)	Muerte de causa cardiaca, IM, cirugía de revascularización o reintervención a los 30 días	1,6% frente a 6,2%; p = 0,01	Cualquier sangrado a los 30 días	0% frente a 6,5%; p < 0,01
STARS16 (n = 1.653)	AAS frente a TAPD (AAS + ticlopidina) frente a TAD (AAS + AVK)*	Muerte, IM, TS o revascularización de la lesión diana a los 30 días	0,5% frente a 2,7%; p = 0,01	Cualquier sangrado a los 30 días	5,5% frente a 6,2%; p = 0,99
MATTIS17 (n = 350)	TAPD (AAS + ticlopidina) frente a TAD (AAS + AVK)	Muerte CV, IM o repetición de revascularización a los 30 días	5,6% frente a 11,0%; p = 0,07	Hemorragia mayor o complicación vascular mayor a los 30 días	1,7% frente a 6,9%; p = 0,02
FANTASTIC18 (n = 485)	TAPD (AAS + ticlopidina) frente a TAD (AAS + AVK)	Muerte, IM u oclusión del stent a las 6 semanas	5,7% frente a 8,3%; p = 0,37	Cualquier sangrado a las 6 semanas	13,5% frente a 21,0%; p = 0,03
AAS: ácido acetilsalicílico; AVK: antagonistas de la vitamina K; CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio; TAD: tratamiento antitrombótico doble; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TS: trombosis del stent. * Se comunican solo los resultados de la comparación entre antiagregación plaquetaria doble y tratamiento antitrombótico doble.

Sin embargo, hay que ser muy prudente al extraer argumentos o conclusiones a favor o en contra del TAT basándose en estudios observacionales, pues al fin y al cabo tienen la limitación de la falta de aleatorización que puede condicionar sesgos relevantes (como podría ser, en el caso que nos ocupa, el sesgo de confusión por indicación de los diferentes regímenes antitrombóticos según las características de los pacientes). Por todo ello, conviene enfatizar los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados, aunque como veremos a continuación tampoco están exentos de limitaciones, en especial en lo que respecta a la valoración de la eficacia (prevención de eventos isquémicos).

Antes de entrar en lo que podemos llamar la era de los ACOD, se realizaron 2 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la seguridad de diferentes estrategias antitrombóticas con AVK: el WOEST y el ISAR-TRIPLE21,22. El ensayo WOEST incluyó 573 pacientes con necesidad de ACO (por diversas indicaciones, el 69% con FA o aleteo auricular) que fueron aleatorizados para recibir TAT con AVK frente a TAD consistente en clopidogrel y AVK, y se apreció una reducción importante del riesgo de sangrado (evento hemorrágico de cualquier tipo) al año de seguimiento en los pacientes que recibieron TAD (19,4% frente a 44,4%; hazard ratio [HR], 0,36; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,26-0,50; p < 0,001)21, aunque este beneficio se debió principalmente a una reducción de los sangrados menores, y no se evidenció ningún incremento de los eventos aterotrombóticos en el grupo con TAD (figura 1). El estudio ha recibido críticas por contar con numerosas limitaciones, entre las que destacan la falta de poder estadístico para evaluar las variables de eficacia, la inclusión de pacientes de relativo bajo riesgo de eventos isquémicos (poco más del 25% con SCA) y la presencia de otros aspectos que pueden favorecer un aumento en la incidencia de hemorragias, como una duración excesiva del TAT en el grupo control (1 año, que es más de lo recomendado), el acceso femoral en la mayoría de los casos y la baja utilización de inhibidores de la bomba de protones23. A pesar de todo, la relevancia del estudio WOEST es manifiesta, pues fue el primero en cuestionar la necesidad de TAT y en poner sobre la mesa la posibilidad de usar TAD inmediatamente tras el ICP en este escenario.

Figura 1. Resultados de ensayos clínicos aleatorizados de tratamiento triple frente a tratamiento doble antitrombótico en pacientes con indicación de anticoagulación oral crónica en los que se realiza intervencionismo coronario percutáneo. Seguridad: eventos hemorrágicos (A). Eficacia: eventos adversos cardiacos mayores (B). Las definiciones de la variable principal de seguridad varían según el estudio: WOEST, cualquier evento hemorrágico a los 12 meses; PIONEER AF-PCI, hemorragia clínicamente significativa (TIMI) a los 12 meses; RE-DUAL PCI, hemorragia mayor o clínicamente relevante (ISTH) en el seguimiento (14 meses de media). Las definiciones de los eventos adversos cardiacos mayores varían según el estudio: WOEST, muerte, infarto de miocardio, ictus, revascularización de vaso diana o trombosis de stent a los 12 meses; PIONEER AF-PCI, muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus a los 12 meses; RE-DUAL PCI, muerte, evento tromboembólico (infarto de miocardio, ictus o embolia sistémica) o revascularización no planeada en el seguimiento. AVK: antagonista de la vitamina K; Dab 110: dabigatrán 110 mg/12 h; Dab 150: dabigatrán 150 mg/12 h; TAD: tratamiento antitrombótico doble; Riv 2,5: rivaroxabán 2,5 mg/12 h; Riv 15: rivaroxabán 15 mg/24 h; TAT: tratamiento antitrombótico triple.

El ensayo ISAR-TRIPLE aleatorizó 614 pacientes con indicación de ACO (83,9% con FA) en los que se realizaba ICP con implante de stent liberador de fármaco y 2 diferentes duraciones de TAT, una larga de 6 meses frente a una corta de 6 semanas (ambas consistentes en AAS, clopidogrel y AVK seguidos de AAS y AVK)22. No se hallaron diferencias entre las 2 duraciones de TAT en cuanto a la variable principal (un combinado de muerte, infarto de miocardio, trombosis de stent definitiva, ictus y sangrado mayor según la escala Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI]) a los 9 meses (9,8% frente a 8,8%; HR, 1,14; IC95%, 0,68-1,91; p = 0,63), y tampoco se encontraron diferencias significativas en los eventos isquémicos y los eventos hemorrágicos por separado. No obstante, en un análisis de los eventos sucedidos a partir de las 6 semanas (una vez abandonado el clopidogrel en el brazo de TAT corto) sí se apreció un ligero aumento de las hemorragias de cualquier tipo según la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium (no con la clasificación TIMI) en el grupo de TAT largo. Pese a las limitaciones de ambos estudios, siendo la principal la ausencia de poder estadístico para evaluar convenientemente la eficacia de las distintas estrategias analizadas en cuanto a prevención de eventos aterotrombóticos, sus resultados sugieren que la duración del TAT no debe prolongarse de manera injustificada para no incrementar el riesgo hemorrágico más de lo estrictamente necesario.

Posicionamiento de los anticoagulantes orales de acción directa

Entre las estrategias para reducir las complicaciones hemorrágicas derivadas del uso de fármacos antritrombóticos, además de la reducción de la duración del tiempo del TAT o de la suspensión del AAS en determinados grupos de alto riesgo, se encuentra el uso de ACOD.

El mejor perfil de seguridad de estos nuevos anticoagulantes, junto al interés lógico por posicionarse en una población grande en número y con posibilidades de mejoría, ha llevado a la reali-zación de un ensayo clínico para cada uno de los 4 ACOD aprobados.

Con la información disponible actualmente, las últimas guías europeas de práctica clínica se han decantado de manera clara a favor del uso de los ACOD en esta población, en detrimento de los AVK8,24.

Si bien los 4 ensayos clínicos comparan en pacientes con FA revascularizados con ICP la seguridad de los nuevos anticoagulantes frente al TAT (AVK, AAS y clopidogrel), y presentan criterios de inclusión y exclusión bastante similares, existen diferencias importantes en los regímenes antitrombóticos utilizados y en las dosis de los fármacos, que pueden tener alguna influencia en las conclusiones de los estudios y en su repercusión práctica. A continuación se resumen por orden cronológico los 4 grandes ensayos clínicos que ya están publicados o se encuentran en fase de seguimiento, y se presentan los aspectos más relevantes y los más cuestionados. En la tabla 2 25 se detallan el diseño, los objetivos y los principales hallazgos de cada uno de ellos.

Tabla 2. Características diferenciales y hallazgos fundamentales de los 4 ensayos clínicos que comparan anticoagulantes orales de acción directa frente a anticoagulantes antivitamina K en pacientes con fibrilación auricular revascularizados percutáneamente

Estudio	Población	Pacientes	Grupos de estudio		Grupos de control		Objetivo primario de seguridad		Principales hallazgos	Eficacia
PIONEER AF-PCI26	Pacientes con FA sometidos a ICP	2.124	Ribaroxabán 15 mg/24 h + IP2Y₁₂	Ribaroxabán 2,5 mg/12 h + IP2Y₁₂ + AAS	Warfarina + IP2Y₁₂ + AAS		Sangrado clínicamente significativo (clasificación TIMI)	Sangrados TIMI mayor (12%), menor (7%) o que requieren atención médica (85%)	El porcentaje de sangrados fue menor en los dos grupos de rivaroxabán (16,8% y 18%) que en el grupo control (26,7%); p < 0,0001	No inferior. Estudio sin poder estadístico para detectar diferencias de eficacia
RE-DUAL PCI29	Pacientes con FA sometidos a ICP	2.725	Dabigatrán 150 mg/12 h + IP2Y₁₂	Dabigatrán 110 mg/12h + IP2Y₁₂	Warfarina + IP2Y₁₂ + AAS		Sangrado mayor o sangrado clínicamente relevante no mayor (clasificación ISTH)	Sangrado mayor ISTH (32%) o clínicamente relevante no mayor (68%)	El porcentaje de sangrados fue menor en los dos grupos de dabigatrán (20,2% y 15,4%) que en el grupo control (25,7% y 26,9% respectivamente); p < 0,0001	No inferior. Estudio sin poder estadístico para detectar diferencias de eficacia
AUGUSTUS31	Pacientes con SCA o ICP	4.614	Apixabán 5 o 2,5 mg/12 h + IP2Y₁₂ + AAS	Apixabán 5 o 2,5 mg/12 h + IP2Y₁₂	Warfarina + IP2Y₁₂ + AAS	Warfarina + IP2Y₁₂	Sangrado mayor o sangrado clínicamente relevante no mayor (clasificación ISTH)		El porcentaje de sangrados fue menor con apixabán que con AVK (10,5 y 14,7%; p < 0,001) y con placebo frente a AAS (9 y 16,1%; p < 0,001)	Menos ingresos hospitalarios en apixabán y similar incidencia de eventos isquémicos
ENTRUST-AF PCI32		1.500	Edoxabán 60 mg/24 h + IP2Y₁₂		Warfarina + IP2Y₁₂ + AAS		Sangrado mayor o sangrado clínicamente relevante no mayor (clasificación ISTH)		En fase de seguimiento	En fase de seguimiento
AAS: ácido acetilsalicílico; FA: fibrilación auricular; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IP2Y₁₂: inhibidor del receptor P2Y₁₂; ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis; SCA: síndrome coronario agudo; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction. Modificada con permiso de Lip et al.25.

Estudio PIONEER AF-PCI

El estudio PIONEER AF-PCI fue el primero en publicarse. Es un ensayo clínico multicéntrico e internacional que aleatorizó a 2.124 pacientes con FA revascularizados con stent a 3 estrategias de tratamiento: rivaroxabán 15 mg/día e IP2Y₁₂; rivaroxabán 2,5 mg/12 h y AAS más IP2Y₁₂; o TAT (AVK, AAS y clopidogrel)26. El objetivo primario fue la ocurrencia de hemorragias clínicamente significativas (sangrados mayores o menores de la clasificación TIMI) o de hemorragias que requiriesen atención médica.

El objetivo del estudio se alcanzó para los 2 grupos de rivaroxabán (16,8% y 18% frente a 26,7%; p < 0,001). En términos de eficacia, los eventos isquémicos (muerte de causa cardiovascular, infarto o ictus) y la mortalidad global fueron similares en los 3 grupos, si bien el estudio no tenía potencia estadística para evaluar diferencias en cuanto a eficacia. Los autores concluyen que el tratamiento con rivaroxabán 15 mg/día más clopidogrel o con rivaroxabán 2,5 mg/12 h más clopidogrel y AAS es más seguro que el TAT con AVK, clopidogrel y AAS.

Este fue el primer estudio que posicionó a los ACOD en esta población, pero son varios los aspectos que deben comentarse al respecto. Se desconoce si estas 2 dosis de rivaroxabán son suficientes para la prevención del ictus en los pacientes con FA, comparadas con los AVK o con el rivaroxabán a dosis de 20 mg/día en pacientes con función renal normal27,28. La dosis de rivaroxabán de 15 mg/24 h no está estudiada de forma generalizada en los pacientes con FA en la prevención tromboembólica, y puede generar dudas sobre su recomendación a todo tipo de pacientes. Y lo mismo ocurre con la dosis de 2,5 mg/12 h, que ha sido estudiada en la cardiopatía isquémica pero no en la FA y que se presume como claramente insuficiente.

El uso de estas dosis no aprobadas para el tratamiento de la FA, si bien ha posicionado al rivaroxabán como el primer ACOD estudiado en esta población y con un perfil de seguridad positivo, ha generado una indicación con evidencia tan solo IIbB en la guía europea de antiagregación doble (rivaroxabán 15 mg/día)8, curiosamente inferior a la otorgada al uso de rivaroxabán a dosis de 20 o 15 mg/día (según la función renal), basado en su estudio general y en subestudios (IIaC)8,27.

Estudio RE-DUAL PCI

El ensayo clínico RE-DUAL PCI aleatorizó a 2.725 pacientes en 3 grupos (TAT con AVK, tratamiento doble con dabigatrán 150 mg/12 h y tratamiento doble con dabigatrán 110 mg/12 h), partiendo de la hipótesis de que un tratamiento doble con dabigatrán y un IP2Y₁₂ puede ser más seguro que el tratamiento estándar basado en TAT en pacientes con FA sometidos a ICP29. La incidencia del evento primario (sangrado mayor o clínicamente relevante de la International Society on Thrombosis and Haemostasis [ISTH]) fue del 15,4% para el dabigatrán a dosis de 110 mg y del 26,9% para el TAT (HR, 0,52; p < 0,0001 para no inferioridad y superioridad), y del 20,7% para el dabigatrán a dosis de 150 mg frente al 25,7% para el TAT (HR, 0,72; p < 0,0001 para no inferioridad). La incidencia del evento combinado para eficacia fue similar en los 3 grupos. El estudio concluye que en los pacientes con FA sometidos a ICP el riesgo de sangrado fue menor en ambos grupos de dabigatrán comparados con el TAT, sin hallar diferencias en eficacia.

El aspecto más relevante, sin duda, es el perfil de seguridad que aporta el dabigatrán con reducciones del 48% en los sangrados en los pacientes tratados con dabigatrán a dosis de 110 mg y del 24% en los tratados con dabigatrán a dosis de 150 mg. En favor de este estudio hay que mencionar que las dosis utilizadas fueron las mismas que en el estudio RELY30, en el que se demostraron su eficacia y seguridad para el tratamiento de la FA no valvular, que fueron confirmadas posteriormente en amplios registros de la vida real.

La principal duda tras este estudio vino determinada por el hallazgo de una incidencia de trombosis del stent del 1,5% en el grupo de dabigatrán 110 mg frente al 0,8% en el grupo con TAT (p = 0,15), así como un aumento del infarto (4,5% frente a 3,0%; p = 0,09). Hay que mencionar que estas tasas de trombosis y de infarto no se observaron con la dosis más alta de 150 mg/12 h. Si bien las diferencias no fueron estadísticamente significativas, estos datos deben llevar a plantear si no se estará pasando de regímenes antitrombóticos muy potentes a otros demasiado livianos en aras de priorizar la seguridad sobre la eficacia. Y la segunda cuestión no solucionada es conocer si el mejor perfil de seguridad del dabigatrán lo es por la mayor seguridad del fármaco o por la no exposición al AAS. Al fin y al cabo, estos 2 ensayos clínicos no comparan estrategias similares (tratamiento triple frente a doble) y por tanto no podrán resolver cuestiones que son absolutamente clave.

A pesar de todo, el REDUAL-PCI debe considerarse como un estudio de gran importancia que permite valorar con mucha fuerza esta nueva opción terapéutica en los pacientes con FA tratados con stent, y quizás de forma más concreta en aquellos que muestren un alto riesgo hemorrágico.

Estudio AUGUSTUS

El estudio AUGUSTUS31 es sin duda el mejor planteado o al menos el que va a poder dar respuesta a un mayor número de preguntas.

El ensayo presenta un diseño factorial 2 × 2 diseñado para comparar apixabán con AVK y AAS frente a placebo en pacientes con FA que presentan un SCA o se les realiza ICP y están recibiendo un IP2Y₁₂. Es el estudio con mayor número de pacientes, pues incluye 4.614.

El objetivo primario es el combinado de sangrados mayores y no mayores clínicamente relevantes siguiendo la clasificación de la ISTH. Los objetivos secundarios del estudio son la mortalidad por cualquier causa, la hospitalización por cualquier causa y los eventos isquémicos.

La incidencia del evento primario se produjo en el 10,5% del grupo apixabán frente al 14,7% en el grupo AVK (HR = 0,69; p < 0,001 para inferioridad y superioridad) y en el 16,1% de los pacientes que recibieron AAS frente al 9% de los que recibieron placebo (HR = 1,89; p < 0,001). Los pacientes del grupo del apixabán tuvieron una menor incidencia de hospitalización que los del grupo de AVK con similar número de eventos isquémicos.

No cabe duda de que este estudio confirma la superioridad de los ACOD en esta población por su claro mejor perfil de seguridad. Pero probablemente no genera evidencia suficiente para una discontinuación de la AAS de forma rutinaria en estos pacientes. Debemos señalar la presencia de más eventos trombóticos en el grupo placebo frente al grupo AAS con el doble de trombosis del stent, diferencias que si bien no alcanzaron significación estadística pueden generar dudas por la falta de poder estadístico para detectar eventos isquémicos. Y no debemos olvidar que los pacientes fueron aleatorizados días o semanas después del evento isquémico, habiendo todos tomado AAS hasta la aleatorización.

Estudio ENTRUST-AF PCI

El ensayo clínico ENTRUST-AF PCI32 se encuentra en fase de seguimiento y ha aleatorizado a 1.500 pacientes con FA, bajo tratamiento anticoagulante y revascularizados con ICP, a 2 estrategias terapéuticas: edoxabán 60 mg/24 h (o 30 mg si se reúnen los criterios para esta dosis) más un IP2Y12 frente a TAT con AVK. El objetivo primario de seguridad vuelve a ser la incidencia de sangrados mayores y no mayores clínicamente relevantes siguiendo la clasificación de la ISTH, y el objetivo primario de eficacia es el combinado de muerte de causa cardiovascular, ictus, embolia, infarto o trombosis definitiva de stent.

El pequeño tamaño del estudio solo permitirá dar respuesta a la pregunta de si un régimen de tratamiento doble con edoxabán es más seguro que un TAT con AVK. Es fácil hipotetizar que así será, pues al fin y al cabo no se comparan en idénticas condiciones al eliminar el AAS del grupo de edoxabán, igual que se hizo en el estudio REDUAL-PCI. Además, la falta de potencia estadística no permitirá mostrar diferencias entre la eficacia de ambas estrategias.

Consideraciones de las guías de práctica clínica

En los últimos años se han elaborado diversas guías de práctica clínica por parte de las sociedades científicas y documentos de consenso específicos por grupos de expertos que han aportado una serie de recomendaciones sobre el manejo del tratamiento antitrombótico en los pacientes con necesidad de ACO crónica en los que se realiza ICP7,8,24,25,33,34. El hecho de que las recomendaciones de estos documentos no siempre coincidan, y que presenten mayoritariamente un nivel de evidencia bajo, pone de manifiesto la complejidad de este escenario.

En lo que respecta al tratamiento antitrombótico tras el ICP, las recomendaciones más recientes (incorporando los resultados de los estudios con ACOD) de las sociedades científicas europeas pueden resumirse de manera sucinta en los siguientes puntos8,24,25:

TAT con AAS, clopidogrel y ACO durante 1 mes es la estrategia por defecto en los pacientes en los que se implanta un stent, con independencia del tipo de dispositivo implantado.
TAT al menos 1 mes en pacientes con alto riesgo isquémico por SCA o con otras características anatómicas o del procedimiento, que supera al riesgo hemorrágico.
TAD inicial con ACO y clopidogrel (de preferencia) o AAS en pacientes con riesgo hemorrágico elevado y superior al riesgo isquémico.
En pacientes con FA no valvular debe recomendarse los ACOD de manera rutinaria.
Los ACOD deben usarse a la mínima dosis efectiva para la prevención del ictus que haya sido evaluada en los ensayos de FA.
Puede considerarse el uso de la dosis de 15 mg de rivaroxabán (en lugar de 20 mg), aunque su eficacia en la prevención del ictus no ha sido suficientemente evaluada.
Cuando se usa en TAD, la dosis de dabigatrán preferida es la de 150 mg/12 h.
En caso de usar AVK, el International Normalized Ratio objetivo debe estar en el rango bajo y el tiempo en rango terapéutico debe ser > 65%.
El uso de ticagrelor o de prasugrel como parte del TAT no está recomendado.
Debería considerarse la interrupción del tratamiento antiagregante y dejar solo ACO al cabo de 12 meses tras el procedimiento, aunque puede continuarse añadiendo un antiagregante en casos seleccionados según el riesgo isquémico.

En este apartado merece la pena comentar un documento de consenso de expertos norteamericanos que ha generado cierta polémica por recomendar, entre otros aspectos, el TAD como estrategia por defecto en la mayoría de los pacientes y dejar el TAT hasta 1 mes como máximo únicamente para pacientes de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico34. En definitiva, estas divergencias vienen a subrayar la dificultad del manejo de estos pacientes, la disparidad en las interpretaciones de los estudios disponibles y la imperiosa necesidad de tener más evidencia científica al respecto.

Optimizar el equilibrio entre eficacia y seguridad. Consideraciones prácticas

Una vez repasada la evidencia generada por los estudios y las guías de práctica clínica, lo que queda meridianamente claro es la necesidad de realizar una valoración minuciosa y pormenorizada del riesgo individual de cada paciente de sufrir eventos isquémicos, tromboembólicos y hemorrágicos (figura 2). Esta valoración individualizada debe incorporar la evaluación de factores relacionados con el paciente y con el procedimiento realizado.

Figura 2. Variables que deben considerarse al decidir el tratamiento antitrombótico óptimo en los pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervencionismo coronario percutáneo. FA: fibrilación auricular; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; SCA: síndrome coronario agudo.

Así pues, existen características clínicas (presentación en forma de SCA, antecedentes de infarto de miocardio o de trombosis de stent, presencia de comorbilidad como diabetes mellitus, insuficiencia renal o enfermedad arterial periférica, etc.), de la anatomía coronaria (enfermedad difusa multivaso) y del ICP (procedimientos complejos con tratamiento de varias lesiones, implante de varios stents o de una gran longitud total, técnicas de 2 stents en bifurcaciones, oclusiones crónicas, etc.) que sugieren un mayor riesgo isquémico y que deben considerarse al optar por regímenes más potentes y más prolongados8,35. La otra cara de la moneda serían aquellos factores que podrían condicionar un mayor riesgo hemorrágico (antecedente de sangrado mayor o ictus hemorrágico, esperanza de vida corta, presencia de anemia, edad avanzada, neoplasia activa, insuficiencia renal grave, fragilidad, etc.) y que, por tanto, deben tenerse en cuenta al optar por estrategias antitrombóticas menos potentes y más cortas. En cuanto al tipo de stent implantado, en la actualidad está demostrada la mayor seguridad de los stents liberadores de fármaco de última generación en los pacientes de alto riesgo hemorrágico24,36, y su uso debe ser generalizado. En cualquier caso, desde el punto de vista práctico, el primer paso en todos los pacientes es considerar y aplicar dentro de lo posible una serie de medidas que contribuyen a minimizar el riesgo de sangrado y que pueden realizarse antes, durante y después del ICP (figura 3).

Figura 3. Medidas que deben tenerse en cuenta para reducir el riesgo hemorrágico en los pacientes con indicación de anticoagulación oral crónica en los que se realiza intervencionismo coronario percutáneo. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulación oral; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonista de la vitamina K; FANV: fibrilación auricular no valvular; GP: glucoproteína; HNF: heparina no fraccionada; HTA: hipertensión arterial; IBP: inhibidor de la bomba de protones; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IP2Y₁₂: inhibidor del receptor P2Y₁₂; TAD: tratamiento antitrombótico doble; TAT: tratamiento antitrombótico triple; TRT: tiempo en rango terapéutico.

Tanto los ensayos clínicos comentados, que han comparado TAT con AVK frente a estrategias de TAD con AVK o ACOD21,26,29, como algunos metanálisis que han agrupado los datos de dichos ensayos37,38, han evidenciado un aumento del riesgo hemorrágico con el uso de TAT sin encontrar un beneficio claro de este régimen en cuanto a reducción de los eventos isquémicos. Sin embargo, existen varias razones por las que no parece justificado, con la evidencia actual, descartar totalmente el TAT en este escenario: 1) ninguno de los ensayos clínicos tenía una potencia estadística suficiente para evaluar de manera adecuada las variables de eficacia (eventos isquémicos y tromboembólicos); 2) otra limitación de estos ensayos fue la inclusión de pacientes con un riesgo relativamente bajo de eventos aterotrombóticos, por lo que puede argüirse que no existen datos suficientes que aseguren la eficacia de los regímenes de TAD en sujetos con un alto riesgo de eventos isquémicos o ictus; y 3) los eventos isquémicos (infarto de miocardio y trombosis del stent) que se producen de manera temprana tras el ICP tienen un peor pronóstico, lo que también iría a favor de no prescindir del TAT al menos en el periodo inicial tras el procedimiento. Por todo ello, la opinión de los autores (en consonancia con las guías europeas) es que, con la evidencia actual, parece aconsejable, siempre tras una evaluación personalizada y muy cuidadosa del riesgo isquémico y del riesgo hemorrágico, una estrategia inicial de TAT durante el mínimo tiempo posible (en el que cada paciente tenga una mayor probabilidad de padecer un evento adverso isquémico) para no aumentar de manera innecesaria el riesgo de sangrado, dejando el TAD como alternativa en aquellos sujetos con un riesgo hemorrágico elevado y superior al isquémico, en los que se considere, por tanto, que no existe una contrapartida clara del uso de TAT para la prevención de eventos aterotrombóticos. Como recomendación práctica, aunque empírica, 1 mes de TAT parece suficiente en la mayoría de los pacientes con ICP en el contexto de una cardiopatía isquémica estable, mientras que en los pacientes con un SCA cabría moverse en un intervalo de entre 1 y 6 meses de TAT, siempre individualizando según el balance ya comentado de riesgos, aunque la duración de 6 meses parece recomendable únicamente para los pacientes con un riesgo de eventos isquémicos francamente elevado.

En lo que respecta a la elección del fármaco anticoagulante, los ACOD, por su mejor perfil de seguridad, parecen los idóneos en un escenario clínico en el que el riesgo de sangrado es muy elevado por la necesaria combinación de fármacos antiagregantes24. En lo que respecta a la dosis de ACOD, en el TAT debe utilizarse la dosis mínima que ha demostrado eficacia para la prevención de ictus en los ensayos de referencia de FA8,24. Este punto es relevante porque cada vez aparecen más evidencias que muestran que utilizar innecesariamente dosis «reducidas» de ACOD (sin cumplir los criterios de ajuste de dosis especificados en la ficha técnica) se asocia con un incremento de los eventos tromboembólicos en el seguimiento39. En el supuesto de escoger dabigatrán, se recomienda usar la dosis de 110 mg durante el TAT y la de 150 mg si el paciente recibe TAD.

En cuanto a los fármacos antiagregantes, el IP2Y₁₂ recomendado para el TAT es claramente el clopidogrel. Pese a que los datos provenientes de los ensayos clínicos sobre la combinación de ACO con un IP2Y₁₂ potente son tremendamente escasos (< 6% en el PIONEER AF-PCI y aproximadamente un 12% de ticagrelor en el RE-DUAL PCI), en algunos estudios observacionales se han apreciado unas tasas de sangrado muy altas con el uso de prasugrel o ticagrelor como parte del TAT40,41. La elección de AAS o de clopidogrel como parte del TAD puede resultar algo más controvertida; si bien las guías muestran su preferencia por clopidogrel como el antiagregante de elección en este contexto, la combinación de AAS y ACO también es válida y puede contemplarse, en especial si se tiene en cuenta que un porcentaje no despreciable de pacientes (aproximadamente el 15-30% en nuestro medio) presentan una respuesta insuficiente al clopidogrel42.

Conclusiones

El paciente con tratamiento anticoagulante que es revascularizado percutáneamente presenta en general un mal pronóstico en el medio y largo plazo, con una alta incidencia de eventos isquémicos, tromboembólicos y hemorrágicos.

A modo de resumen pueden hacerse las siguientes recomendaciones, siempre de forma global, teniendo en cuenta que la complejidad de estos pacientes exigirá siempre una individualización del tratamiento:

La intensidad y la duración del tratamiento antitrombótico tienen que estar determinadas por el cuadro clínico que establece la revascularización y por los riesgos isquémico, tromboembólico y hemorrágico del paciente. El tipo de stent ha dejado de ser una variable que influya en la decisión del tratamiento antitrombótico de esta población, y la mayoría de los pacientes deberán ser tratados con stents farmacoactivos, por su mayor eficacia respecto a los convencionales y por su mayor seguridad.
Cuando se opte por el TAT, su duración debe reducirse lo máximo posible y se centrará en el periodo de mayor riesgo isquémico y de trombosis del stent, con el fin de poder minimizar el riesgo hemorrágico. Con la información disponible, parece justificado el uso de TAT en aquellos pacientes en los que se priorice el riesgo isquémico y en los que sea asumible el riesgo hemorrágico.
En los pacientes en los que se priorice el riesgo hemorrágico sobre el isquémico podrá indicarse TAD (anticoagulación más un único antiagregante, siendo clopidogrel el preferido por las guías de práctica clínica) desde la revascularización.
El uso de nuevos antiagregantes (prasugrel o ticagrelor) está claramente desaconsejado en esta población. Deben estar contraindicados como parte del TAT (salvo en contadas excepciones) y no hay apenas evidencia sobre su uso en regímenes de TAD.
El empleo de ACOD en este escenario parece particularmente beneficioso y está recomendado por las guías de práctica clínica más recientes de forma preferente sobre los AVK. Si bien no se dispone de estudios con suficiente potencia estadística como para determinar diferencias en cuanto a eficacia, toda la evidencia orienta a la superioridad de los ACOD como fármacos más seguros y con similar eficacia. Es importante destacar que hay que indicar las dosis de ACOD que hayan demostrado eficacia para la prevención de eventos tromboembólicos en los estudios generales en pacientes con FA.
Independientemente de las recomendaciones antitrombóticas, deben aplicarse siempre medidas generales relacionadas con el procedimiento con el fin de reducir los eventos hemorrágicos (acceso radial, evitar tratamientos puente cuando sea posible o contraindicar el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa salvo en situaciones de «rescate»).

Conflicto de intereses

J.M. Ruiz-Nodar declara haber recibido honorarios por ponencias de AstraZeneca, Biosensor, Boston Scientific, Medtronic y Terumo. J.L. Ferreiro declara haber recibido honorarios por ponencias de Eli Lilly Co., Daiichi Sankyo, Inc., AstraZeneca, Roche Diagnostics, Pfizer y Boehringer Ingelheim; por consultoría, de AstraZeneca, Eli Lilly Co. y Ferrer; y becas de investigación de AstraZeneca.

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Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica, Hospital General Universitario de Alicante, Maestro Alonso s/n 2.^a planta, 03010 Alicante, España.
Correo electrónico: ruiz_jmi@gva.es (J.M. Ruiz-Nodar).

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