Tratamiento antitrombótico tras revascularización percutánea en pacientes con indicación crónica de anticoagulación oral

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es la principal causa de hospitalización en Occidente además de un grave problema de salud pública. En los países desarrollados, la prevalencia estimada de la IC está en torno al 1-2% en la población adulta llegando al 10% en pacientes > 70 años1. A pesar de las mejoras en las herramientas diagnósticas y los tratamientos médicos, como, por ejemplo, la monitorización continua de la presión arterial pulmonar o fármacos como el sacubitrilo o los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, una proporción significativa de pacientes con IC siguen sintomáticos y con mala calidad de vida2-4. Según los últimos datos europeos, los índices anuales de mortalidad y rehospitalización en pacientes con IC se sitúan en torno al 7-17% y al 34-44%, respectivamente4. En su mayoría estos pacientes no son aptos para recibir un trasplante cardiaco ni un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, lo cual revela una necesidad clínica no cubierta en este subgrupo poblacional que está en continuo crecimiento. Esto ha dado a lugar al desarrollo de nuevos tratamientos mínimamente invasivos que se basan en el uso de nuevos dispositivos diseñados específicamente para trata la IC en distintos contextos. Estas nuevas terapias pueden ser una opción real para mejorar la calidad de vida y reducir las rehospitalizaciones por IC o incluso la mortalidad de estos pacientes, qué, a pesar de estar bajo tratamiento médico optimizado según guías (TMOG) aún persisten severamente sintomáticos y con pobre calidad de vida. Todo ello está contribuyendo a la creación de una nueva subespecialidad dentro de la cardiología intervencionista: la terapia intervencionista en IC.

En este artículo se revisa la base fisiopatológica que justifica el diseño de algunos de estos dispositivos, así como los datos a favor y en contra que conocemos hasta la fecha.

DISPOSITIVOS DE DERIVACIÓN INTERAURICULAR

El primer signo de afectación del ventrículo izquierdo (VI) (independientemente de la fracción de eyección) es la elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, que se transmite de forma retrógrada a la aurícula izquierda y de esta al capilar pulmonar provocando la aparición de síntomas como la disnea y, en última instancia y si no se trata, el edema pulmonar5. Los dispositivos de derivación interauricular (DDIA) crean una comunicación interauricular permanente mediante un abordaje transeptal percutáneo convencional. El objetivo es descomprimir la presión de la aurícula izquierda para atenuar o incluso revertir el mecanismo subyacente del edema pulmonar6. No obstante, el shunt interauricular izquierda-derecha puede aumentar la precarga ventricular derecha (VD) y, en última instancia, causar una dilatación de las cavidades derechas. Estudios publicados sugieren que el tamaño del shunt juega un papel clave. El tamaño ideal del shunt debería permitir rebajar la presión de la aurícula izquierda sin causar un perjuicio de la función cardiaca derecha: DDIA demasiado grandes pueden provocar un aumento de la relación Qp/Qs que puede afectar al VD; por otro lado, DDIA demasiado pequeños pueden tener efectos de descompresión clínica y hemodinámicamente insignificantes. Los primeros estudios realizados en humanos sugieren que un shunt de < 10 mm probablemente no sea hemodinámicamente significativo (por ejemplo, una relación Qp/Qs > 1,5) como para comprometer el tamaño o la función del VD7. Los 2 dispositivos de shunt más estudiados hasta la fecha tienen aperturas con diámetros de 5mm (dispositivo V-Wave, V-Wave Ltd., Israel) y 8 mm (Dispositivo de Derivación Interauricular, Corvia Medical, Estados Unidos) (figura 1A, figura 1B y tabla 1)8. Los pacientes con aurículas (o VD) rígidas o fibróticas también son motivo de preocupación. En este escenario, ni la aurícula derecha ni el VD pueden asumir una mayor precarga. Por todas estas razones, los pacientes con miocardiopatía restrictiva, hipertensión pulmonar (resistencia vascular pulmonar > 4 unidades Wood) o disfunción VD son excluidos de estudios que evalúan shunts interatriales. Por último, también son motivo de preocupación la potencial aparición de eventuales accidentes cerebrovasculares paradójicos secundarios a una eventual inversión transitoria del flujo (de derecha a izquierda) asociados al uso de esta tecnología.

Figura 1. Dispositivos empleados en terapéutica intervencionista en insuficiencia cardiaca A: V-Wave (V-Wave Ltd., Israel) es un dispositivo de derivación interauricular con un marco de nitinol autoexpandible en forma de reloj de arena y una falda de PTFE expandida con un agujero central de 5 mm. B: Dispositivo de Derivación Interauricular (Corvia Medical, Estados Unidos) con un agujero central de 8 mm. C: Sistema de remodelado ventricular AccuCinch (Ancora Heart, Estados Unidos): dispositivo de ventriculoplastia izquierda completamente percutáneo. D: Sistema TC Revivent (BioVentrix Inc., Estados Unidos): dispositivo de ventriculoplastia izquierda que emplea microanclas para excluir cicatrices mediante un abordaje híbrido (yugular más minitoracotomía lateral). E: Catéter Doraya (Revamp Medical, Israel): reduce tanto la hipertensión renal venosa como la precarga para mejorar la diuresis en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) con síndrome cardiorrenal (SCR). F: Dispositivo Aortix (Procyrion Inc., Estados Unidos): bomba que mejora la presión de perfusión de las arterias renales y reduce la post-carga del ventrículo izquierdo. Se espera que Aortix sirva, también, para mejorar la diuresis en el tratamiento de la ICAD con SCR.

Tabla 1. Mecanismo de los dispositivos, características y evidencia de los dispositivos empleados en terapéutica intervencionista en insuficiencia cardiaca

La primera experiencia en humanos con los dispositivos V-wave y Corvia Medical confirmó mejoras importantes de la calidad de vida de los pacientes, así como alivio sintomático de la IC y mejoras en la capacidad de ejercicio6,8-9. En la actualidad, se están llevando a cabo varios estudios y ensayos clínicos aleatorizados con dispositivos DDIA en pacientes con IC sintomática a pesar del TMOG, tanto en pacientes con función sistólica del VI reducida como conservada, (tabla 1, estudios REDUCE LAP-ICFER [NCT03093961], REDUCE LAP-IC II [NCT03088033] y REDUCE LAP-IC IV [NCT04632160]).

VENTRICULOPLASTIA (REMODELADO DEL VENTRÍULO IZQUIERDO)

El VI tiene una arquitectura única con 3 orientaciones diferentes de las miofibrillas y una forma elipsoide elongada que son esenciales para su óptima función. Diferentes estados patológicos pueden provocar cambios tanto a nivel molecular como celular que alteren la oblicuidad de estas miofibrillas, que pasan a tener una disposición más horizontal lo cual provoca, a nivel macroscópico, la dilatación de las cámaras cardiacas y una mayor esfericidad. Esta respuesta adaptativa precoz es, en última instancia, perjudicial y tiende a la autoperpetuacion entrando en un círculo vicioso que resulta en una pérdida de función ventricular (remodelado maladaptativo). El remodelado maladaptativo del VI está claramente asociado a un mal pronóstico10.

La ventriculoplastia es una intervención que modifica anatómicamente la geometría del VI. Se basa en la ley de Laplace, en virtud de la cual la presión y la tensión sobre la pared del VI disminuye cuanto menor es el radio de la cavidad. Así pues, al reducir físicamente el radio del VI se revierte o atenua el remodelado maladaptativo del VI al disminuir la tensión sobre la pared de este. De esta forma, la ventirculoplastia pretende sacar del circulo vicioso en la que se encuentra un VI con remodelado maladaptativo. No obstante, la experiencia previa con la ventriculoplastia quirúrgica no mostró los resultados esperados, probablemente debido a desviaciones del protocolo de estudio y por problemas en la selección de los pacientes. Todo ello contribuyó a que la reducción del volumen del VI fuera menor a la esperada. Sin embargo, debemos mencionar que un análisis post hoc del citado estudio sí mostró buenos resultados en términos de descensos significativos de mortalidad a los 6 años en el subgrupo de pacientes con un volumen telesistólico del VI indexado < 70 ml/m². Además, también se observó una clara tendencia a mayor supervivencia en los pacientes con reducción del 30% del volumen indexado telesistólico del VI11. A pesar de los controvertidos resultados de la ventriculoplastia quirúrgica del VI, la ventriculoplastia percutánea aún suscita un enorme interés, sobre todo, en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr). Hasta la fecha, se han desarrollado varios métodos para realizar la ventriculoplastia izquierda percutánea. En esta revisión nos centrarnos en los 3 métodos que han mostrado mejores resultados en los estudios iniciales: el sistema Revivent TC (BioVentrix Inc., Estados Unidos), el AccuCinch (Ancora Heart, Estados Unidos) y el cerclaje de los músculos papilares.

El sistema Revivent TC de BioVentrix se implanta mediante una intervención híbrida, transcatéte por abordaje yugular más minitoracotomía lateral quirúrgica. El sistema está diseñado para excluir cualquier aneurisma o cicatriz localizados en la pared anterior o apical del VI. Se coloca un ancla articulada en el lado derecho del septo interventricular distal (mediante abordaje yugular) y otra ancla externa de cierre sobre la superficie epicárdica del VI (vía minitoracotomía). Después, se utiliza un cable de amarre para juntar las 2 anclas hasta que las 2 paredes opuestas se toquen. Esta acción se repite por todo el eje largo del VI resultando en la exclusión del tejido cicatricial disfuncional (figura 1C). Los datos procedentes de un estudio de 86 pacientes mostraron la factibilidad y seguridad del sistema, así como evidencias en la mejora tanto en la fracción de eyección como en los volúmenes del VI, la calidad de vida y el estado funcional12. En la actualidad, hay 2 estudios en marcha analizando este tratamiento (el REVIVE-IC [NCT03845127] y el ALIVE [NCT02931240]) (tabla 1).

El sistema de remodelado ventricular AccuCinch incorpora un catéter con un trayecto prediseñado que se coloca mediante abordaje aórtico retrógrado para rodear el septo basal del VI y anclar una banda al segmento basal del miocardio del VI. Luego, se aplica tensión a un cable que reduce los diámetros de la pared basal y los volúmenes del VI13 (figura 1D). Aunque este dispositivo se diseñó originalmente para el tratamiento de la insuficiencia mitral funcional, hoy se emplea en pacientes con ICFEr. En la actualidad, se está llevando a cabo un importante ensayo clínico aleatorizado para analizar el uso de este dispositivo en pacientes con ICFEr frente a TMOG (tabla 1, CORCINCH-IC [NCT04331769]).

El sistema percutáneo de cerclaje de los músculos papilares está basado en una intervención quirúrgica ya existente que pretende reducir la distancia de separación de los músculos interpapilares laterales. Se emplea un cerclaje mediante abordaje aórtico retrógrado. En la actualidad, hay un estudio clínico que está analizado esta técnica en una cohorte quirúrgica (tabla 1, NCT04475315).

MODULACIÓN DEL FLUJO CARDIORRENAL

La IC aguda descompensada (ICAD) en pacientes con afectación de la función renal previas y/o síndrome cardiorrenal plantea un escenario extremadamente complejo para el manejo médico de estos pacientes. La fisiopatología del síndrome cardiorrenal es compleja, dinámica y multifactorial e incluye alteraciones tanto a nivel hemodinámico como del eje neurohumoral14. Datos de estudios previos sugieren que el gradiente de presión arteriovenosa a nivel del glomérulo renal debe ser lo bastante grande como para permitir un flujo sanguíneo renal y una filtración glomerular adecuados. Mantener este mecanismo hemodinámico parece esencial en pacientes con una afectación de la función renal preexistentes. En pacientes con ICAD y síndrome cardiorrenal se observa un descenso de la perfusión pre-renal junto con una hipertensión venosa renal. Esta última aumenta la resistencia renal que, a su vez, altera el flujo sanguíneo intrarrenal. El descenso de la perfusión renal se agrava por la vasoconstricción pre-glomerular que provoca la activación neurohumoral del eje renina-angiotensina-aldosterona, que resulta en una mayor reabsorción de sodio y agua en el túbulo proximal para mantener un volumen plasmático efectivo. Esto provoca oliguria, un empeoramiento de los síntomas congestivos y resistencia diurética. La relación que existe entre la resistencia diurética y mal pronóstico clínico en este contexto está bien establecida14.

Básicamente existen 2 tipos de dispositivos diseñados para interrumpir el círculo vicioso del síndrome cardiorrenal en la ICAD: los que reducen la hipertensión venosa renal como el catéter Doraya (Revamp Medical, Israel), y los que aumentan la presión de perfusión de las arterias renales como los dispositivos Aortix (Procyrion Inc., Estados Unidos) y Second Heart Assist (Second Heart LLC, Estados Unidos).

El catéter Doraya consta de un marco flexible de nitinol autoexpandible que está recubierto en su segmento distal para limitar el flujo sanguíneo. Se coloca en la vena cava inferior por debajo de la vena renal vía vena femoral empleando un sistema de liberación de 12 Fr. Actúa como un regulador temporal del flujo durante 24 horas. El Doraya provoca una caída temporal de la presión venosa central a nivel de las venas renales, lo cual además de aumentar el gradiente de presión a nivel glomerular mejorando la diuresis, reduce la precarga cardiaca y contribuye a la descarga del VI15 (figura 1E). El primer estudio clínico realizado en humanos para evaluar la seguridad, viabilidad y efectos hemodinámicos de este dispositivo en pacientes con ICAD, congestión y una respuesta inadecuada a los diuréticos finalizó la fase de inclusión en mayo de 2021 (tabla 1, NCT03234647).

Aortix es una bomba axial percutánea que se coloca en la aorta descendente a nivel suprarrenal vía abordaje transfemoral mediante un sistema de liberación de 18 Fr. Este dispositivo aumenta el flujo aórtico, reduce la post-carga y es capaz de bombear hasta 5 l/min (figura 1F). Un estudio realizado en pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas mostró un aumento de 10 veces en la producción de orina16. En la actualidad está en marcha un estudio para evaluar el perfil de viabilidad, seguridad y eficacia de Aortix en pacientes con ICAD (IC con fracción de eyección conservada e ICFEr) y síndrome cardiorrenal (tabla 1, NCT04145635).

En resumen, a pesar de las importantes mejoras en el manejo de la IC de los últimos años, aún persiste una proporción significativa de pacientes que persisten severamente sintomáticos y con mala calidad de vida. La terapia intervencionista en insuficiencia cardiaca es un campo nuevo y prometedor dentro de la cardiología intervencionista que puede ofrecer a estos pacientes una solución basada en la implantación de dispositivos percutáneos. Los shunts interauriculares, las ventriculoplastias percutáneas y los moduladores del flujo cardiorrenal son algunos de los dispositivos más importantes en este emergente campo de la cardiología.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Los autores han contribuido por igual en todas las fases de diseño y redacción de este manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

En el abordaje de la enfermedad coronaria compleja, -que incluye lesiones coronarias extensamente calcificadas, bifurcaciones (incluidas las bifurcaciones del tronco coronario izquierdo), reestenosis del stent, oclusiones crónicas y lesiones largas-, la intervención coronaria percutánea (ICP) sigue asociándose a resultados cardiovasculares subóptimos a largo plazo. La posibilidad de reducir ese riesgo gracias a los avances en la tecnología de los stents y las técnicas de imagen intracoronaria sigue siendo objeto de debate. A continuación, se ofrece un breve recorrido histórico a través de los distintos estudios guiados por imagen intracoronaria realizados, así como un breve resumen de los ensayos clínicos aleatorizados actualmente en fase de desarrollo.

Tras 4 décadas de ser la angiografía el pilar de la angioplastia con balón y de las intervenciones con implante de stent, la evolución de la ecografía intravascular (IVUS) y de la tomografía de coherencia óptima (OCT) de forma paralela al desarrollo y mejora de los stents farmacoactivos y armazones bioabsorbibles de última generación ha promovido la adopción paulatina de ambas técnicas de imagen intravascular para guiar la ICP. A lo largo de los años, se han llevado a cabo diferentes ensayos clínicos y revisiones sistemáticas para comparar los resultados a largo plazo de la ICP guiada por angiografía con la ICP guiada por imagen intracoronaria, con importantes hallazgos1-12. Las últimas guías de práctica clínica publicadas recomiendan ambas técnicas de imagen para guiar el intervencionismo coronario solo en un subgrupo seleccionado de pacientes (el guiado por IVUS tiene una recomendación clase IIa y el guiado por OCT, una recomendación clase IIb)13,14. Esto abre nuevas oportunidades para realizar ensayos clínicos en las poblaciones de alto riesgo, que son las que más podrían beneficiarse de estas intervenciones.

Aunque las publicaciones, incluidos los ensayos multicéntricos y las revisiones sistemáticas, ya han confirmado los beneficios de la ICP guiada por técnicas de imagen intravascular frente a la ICP guiada por angiografía, se han comunicado diferentes hallazgos, posiblemente por diferencias en a) los pacientes y tipos de lesión incluidos en los estudios; b) la definición de criterios de optimización específicos basado en la imagen intravascular y las diferencias descritas en dichos criterios en los distintos estudios; c) la duración del seguimiento y d) los objetivos de los distintos estudios. Invariablemente, la omisión o falta de representación de ciertos grupos de lesiones angiográficamente complejas en estudios anteriores ha obligado a hacer estudios focalizados en esta cuestión2,3,7,9,15-20.

La tabla 1 ofrece algunos detalles de estudios previamente publicados en revascularización guiada por imagen, así como de los hallazgos descritos.

Tabla 1. Principales estudios publicados sobre ICP guiada por imagen intravascular

Actualmente existen nuevos estudios que buscan determinar el efecto en el resultado clínico a más largo plazo del intervencionismo guiado por imagen y el valor de estas modalidades en el tratamiento de subgrupos específicos de lesiones tales como la reestenosis del stent, las lesiones calcificadas y las lesiones largas. La tabla 2 recoge los estudios en marcha de ICP guiada por imagen intravascular.

Tabla 2. Estudios en curso sobre ICP guiadas por imagen intravascular

ENSAYOS CLÍNICOS EN CURSO SOBRE INTERVENCIONISMO GUIADO POR ECOGRAFÍA INTRAVASCULAR

El IMPROVE (Impact on revascularization outcomes of IVUS-guided treatment of complex lesions and economic impact, NCT04221815)17 es un estudio multicéntrico, prospectivo y simple ciego que incluirá a 3.100 pacientes. Su objetivo es demostrar la superioridad del implante de stent guiado por IVUS sobre el guiado por angiografía en lesiones complejas (incluidas oclusiones crónicas, lesiones calcificadas, lesiones largas, bifurcaciones y reestenosis del stent) basándose en el área mínima intrastent post-ICP y fracaso del vaso diana definido como un objetivo compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio del vaso diana y revascularización del vaso diana motivada por la isquemia a los 12 meses de seguimiento. (tabla 2 y figura 1).

Figura 1. Principales características de pacientes y lesiones incluidos en estudios actualmente en curso sobre intervencionismo guiado por imagen intracoronaria. * Criterios de inclusión funcional: significación funcional de la lesión del vaso principal o isquemia documentada del territorio del vaso principal u otra documentación objetiva de la significación de la lesión. Se requiere evidencia objetiva de isquemia para todas las lesiones diana excepto para aquellas con un porcentaje de estenosis por diámetro > 80% que se consideraría significativo. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; RL: rama lateral.

El IVUS-CHIP (Intravascular ultrasound guidance for complex high-risk indicated procedures, NCT04854070) es un estudio internacional, aleatorizado, controlado, multicéntrico, de poscomercialización y basado en eventos. Aleatoriza, en proporción 1:1, a 2.020 participantes con lesiones coronarias complejas (calcificaciones angiográficas graves, lesiones ostiales, lesiones coronarias con bifurcaciones verdaderas, lesiones en tronco coronario izquierdo, oclusiones crónicas, reestenosis del stent, lesiones largas) o que precisen una ICP electiva asistida por soporte circulatorio mecánico a recibir una ICP guiada por IVUS o por angiografía. El objetivo del estudio es demostrar la superioridad de la estrategia de ICP guiada por IVUS en lo que al objetivo primario se refiere, que es el fracaso del vaso diana definido como un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio por afectación del vaso diana o revascularización del vaso diana por motivos clínicos (tabla 2 y figura 1).

El OPTIMAL (Optimization of left main PCI with intravascular ultrasound, NCT04111770) es un estudio internacional, aleatorizado, controlado y multicéntrico. Aleatorizará, en proporción 1:1, a 800 pacientes para recibir una ICP guiada por IVUS o por angiografía. Este estudio incluirá a pacientes con lesiones de novo (ostiales, distales o del tercio medio) del tronco coronario izquierdo aptos para recibir una ICP según el equipo multidisciplinar, así como lesiones de todas las bifurcaciones en el tronco coronario izquierdo según la clasificación de Medina tipo 100, 110, 101, 011, 010, 111, 001 (y TCI equivalentes). Por último, incluirá a pacientes con cirugías de revascularización coronaria previas que no tengan puentes coronarios permeables hacia la coronaria izquierda. El objetivo primario del estudio es un objetivo compuesto orientado al paciente: un compuesto de mortalidad por cualquier causa, cualquier accidente cerebrovascular, cualquier infarto de miocardio y cualquier revascularización por motivos clínicos tras 2 años de seguimiento (tabla 2 y figura 1).

El DK CRUSH VIII (NCT03770650) es un ensaya clínico controlado, multicéntrico y aleatorizado cuyo objetivo es valorar la superioridad de la revascularización mediante técnica de DK crush guiada por IVUS respecto a la guiada por angiografía. Incluirá a 556 pacientes con lesiones en bifurcaciones complejas basadas en los criterios DEFINITION. El objetivo primario incluye la muerte cardiaca, el fallo del vaso diana, el infarto de miocardio atribuido a vaso diana o la revascularización del vaso diana a 12 meses (tabla 2 y figura 1).

ENSAYOS CLÍNICOS EN CURSO SOBRE INTERVENCIONISMO GUIADO POR TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

En el pasado, el ILUMIEN III (NCT02471586), que estudió la no inferioridad de la OCT frente a la IVUS (área mínima del stent; intervalo de confianza unilateral del 97,5% más bajo: –0,70 mm²; p = 0,001), demostró la superioridad de la estrategia de implante de stent guiado por OCT sobre el guiado angiográfico, ya que lograba mayores dimensiones luminales post-ICP y mejoraba los resultados cardiovasculares de pacientes con características clínicas de riesgo alto o lesiones angiográficas de alto riesgo. El estudio ILUMIEN IV (NCT03507777), que ha completado ya la fase de reclutamiento de pacientes (unos 3.600 programados inicialmente), pretende demostrar la superioridad de una estrategia de implante de stent guiado por OCT sobre el guiado angiográfico logrando mayores dimensiones luminales post-ICP y mejorando los resultados cardiovasculares clínicos de pacientes con características clínicas de alto riesgo como diabetes o lesiones angiográficas de alto riesgo. Se espera que los resultados de ambos estudios y sus similares objetivos arrojen luz sobre el papel de la OCT en el guiado de la ICP sobre lesiones coronarias complejas (tabla 2 y figura 1).

Otro estudio en el que se valora el papel de la OCT es el ensayo europeo multicéntrico, aleatorizado e iniciado por investigadores OCTOBER (European trial on optical coherence tomography optimized bifurcation event reduction; NCY3171311), cuyo objetivo es demostrar la superioridad del implante de stent guiado por OCT frente al guiado por angiografía estándar en lesiones en bifurcación. La aleatorización se encuentra estratificada como: a) enfermedad de tronco coronario izquierdo o no y b) técnica inicial de implantación de stent único seguido de inflado final con la técnica de kissing balloon o de doble stent18.

Se ha programado una comparativa directa entre OCT e IVUS en el OCTIVUS (NCT03394079), un estudio multicéntrico y controlado de una población de pacientes no seleccionados que serán aleatorizados a recibir una ICP guiada por OCT o por IVUS20. El objetivo primario es un compuesto de muerte, infarto de miocardio del vaso diana y revascularización del vaso diana motivada por la isquemia al cabo de 1 año (tabla 2 y figura 1).

CONCLUSIONES

No cabe duda de que la imagen intravascular tiene un papel esencial a la hora de optimizar el implante de stent. No obstante, todavía se desconoce la magnitud de este beneficio en poblaciones com- plejas. Según la evidencia arrojada por estudios ya publicados favorables a la ICP guiada por imagen intravascular, se espera que los ensayos clínicos aleatorizados y todavía en curso que presentamos confirmen un descenso de los eventos cardiovasculares adversos mayores y, en última instancia, avalen el uso de la imagen intracoronaria en esta población. Incluso se podría predecir un aumento importante en el uso de IVUS/OCT basándose en los resultados positivos obtenidos y al acceso a mayores reembolsos con la esperanza de que se produzcan cambios en las recomendaciones de las guías clínicas de las distintas sociedades científicas.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

H. M. Garcia-Garcia es el responsable del diseño del estudio y de la redacción del manuscrito. E. Fernández-Peregrina, K.O. Kuku y R. Diletti también redactaron el manuscrito y realizaron la revisión crítica del mismo.

CONFLICTO DE INTERESES

H. M. Garcia-Garcia y K. O. Kuku declaran que sus respectivos centros recibieron becas de investigación de Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Abbott Vascular, Neovasc, Shockwave, Phillips y Corflow. R. Diletti declara haber recibido becas de investigación para su centro de Biotronik y Boston Scientific. E. Fernández-Peregrina declara haber recibido una beca de investigación de la Sociedad Española de Cardiología.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La reparación mitral percutánea con clip se desarrolló inicialmente como una alternativa terapéutica a la cirugía mitral en caso de riesgo quirúrgico inaceptable e insuficiencia mitral (IM) grave sintomática1,2. De acuerdo con la última evidencia científica, la Sociedad Europea de Cardiología y la American Heart Association han considerado el clip como tratamiento de primera línea en pacientes con IM grave sintomática pese a recibir un tratamiento médico óptimo, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 20-50%, diámetro telesistólico ventricular izquierdo < 70 mm y presión sistólica pulmonar < 70 mmHg3,4. El procedimiento consiste en una aproximación central de los bordes libres de los velos, creando un doble orificio a ambos lados del dispositivo5.

La cuantificación de la IM sobre la válvula nativa supone un reto en la práctica clínica debido a la forma de la válvula (ovalada, 2 comisuras en distintos planos, dividida en 3 festones anteriores y 3 posteriores), la limitación de la ecocardiografía transtorácica y transesofágica en 2 y 3 dimensiones (2D y 3D) con respecto a la orientación del transductor y los cortes de los planos, y la dependencia del operador. Si se modifica la morfología de la válvula mediante un clip, la valoración aún puede ser más complicada.

Cuando el clip aproxima los bordes libres de los festones centrales anterior y posterior (A2-P2) se producen una serie de modificacio­- nes en el plano de coaptación que afectan a su valoración (figura 1)6: a) se crean 2 o más orificios de regurgitación (según el número de clips implantados) en la línea de coaptación, adyacentes al dispo­sitivo; b) los nuevos orificios adoptan una geometría irregular en la que no deben aplicarse asunciones geométricas circulares o elípticas; y c) el dispositivo genera una sombra acústica sobre la válvula, que interfiere en la imagen del Doppler color (figura 2)7.

Figura 1. Imagen de ecocardiografía transesofágica tridimensional. A: área valvular mitral (AVM) antes de la reparación percutánea (antes RPVM), señalada dentro del círculo. B: comisura anterolateral (AL) y posteromedial (PM) antes de colocar el clip. La flecha indica el área valvular mitral. C: área valvular mitral del orificio) medial (AVM medial) tras colocar el clip (señalado con la flecha), delimitado por la comisura PM. D: doble orificio residual tras colocar el clip (después RPVM); el PM y el AL se señalan con círculos. E: área valvular mitral del orificio lateral (AVM lateral) residual tras colocar el clip (señalado con la flecha), delimitado por la comisura AL. Ambos orificios residuales se encuentran en distintos planos. Ao: aorta. Reproducida con permiso de Ikenaga et al.5.

Figura 2. Imagen de ecocardiografía transesofágica bidimensional. A: insuficiencia mitral previa a la colocación del clip. B: se aprecia el clip como una sombra acústica. En la imagen en color se ve la dificultad de valorar el radio del área de isovelocidad proximal y la vena contracta por interferencia del dispositivo (señalado con la flecha). Reproducida con permiso de Mayo Clinic7.

Debido a esto, actualmente los parámetros de valoración de la IM clásicos no se deben aplicar a la IM residual tras el implante de un clip. No obstante, es importante una valoración adecuada, ya que determina el éxito del procedimiento y tiene valor pronóstico8. La IM residual > 2/4 supone un mayor riesgo de eventos cardiacos mayores, muerte cardiaca y cirugía de válvula mitral o re-do de reparación percutánea con clip, así como un mayor riesgo de progresión en el tiempo, más sintomatología y peor supervivencia a los 12 meses8-11. Por otro lado, el implante de excesivos clips puede aumentar el gradiente transmitral y producir estenosis mitral, lo cual también aumenta la mortalidad a los 12 meses12,13. Pese a esta importancia pronóstica, no hay un parámetro bien establecido ni guías con recomendaciones detalladas que basen los resultados en estudios observacionales y tomen como referencia la evaluación por operadores expertos.

Los estudios iniciales (EVEREST I14, COAPT15 y MITRA-FR16) realizaron las medidas en laboratorios centrales. En el caso del estudio EVEREST I14, la valoración de la gravedad de la IM residual se hizo mediante el área de color del chorro, el patrón del flujo en las venas pulmonares, el volumen regurgitante y la fracción regurgitante. Se describe específicamente que no se usan el área de isovelocidad proximal (PISA) ni la anchura de la vena contracta por las limitaciones visuales que el dispositivo genera al interferir en la imagen (figura 2)7. En el COAPT-Trial se especifica que no se obtuvo el PISA por la misma razón, y para la anchura de la vena contracta se escogía la del chorro predominante en caso de múltiples chorros, o bien se sumaba la de todos ellos17. Sin embargo, el estudio MITRA-FR reporta únicamente el área del orificio efectivo 2D y el volumen regurgitante16. Como puede apreciarse, hay dispa­ridades entre los parámetros utilizados, lo que refleja la falta de consenso.

La evidencia científica tiene resultados controvertidos. Únicamente se dispone de una guía de la American Society of Echocardiography de 20192 y de un consenso de expertos de la Sociedad Europea de Ecocardiografía y la American Society of Echocardiography18. Basándose en esto, las recomendaciones hacen referencia a la valoración de la insuficiencia mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) intraprocedimiento e inmediatamente posterior, teniendo en cuenta el efecto de la sedación o de la anestesia general2. Estas guías intentan orientar la valoración de la gravedad de la IM residual, pero sin directrices específicas, lo que genera variabilidad en los resultados de cada centro y deja la valoración sujeta a la experiencia del operador.

MÉTODOS

Se hizo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de da- tos internacionales (PubMed, Embase y Cochrane), usando los si- guientes términos MeSH: “mitral regurgitation AND MitraClip AND echocardiographic assessment “, “severity of residual mitral regurgitation after MitraClip”, “3D vena contracta area after MitraClip”, “TEE vena contracta after MitraClip”, “vena contracta area and MitraClip”, “vena contracta area after MitraClip”, “pulmonary venous flow after MitraClip”, “MitraClip and pulmonary flow”,” pulmonary venous flow and prediction of MitraClip”, “continuous doppler mitral regurgitation after MitraClip”, “mitral regurgitation doppler signal after MitraClip”, “doppler wave after MitraClip”, “transmitral doppler after MitraClip”, “E-wave after MitraClip”, “spontaneous contrast in LA after MitraClip”, “ratio VTI mitral and VTI LVOT after MitraClip”, “stroke volume after MitraClip”, “PISA after MitraClip” y “EROA and PISA and MitraClip”. Se usaron los filtros de idioma en español e inglés, y no se especificó ningún límite de antigüedad.

RESULTADOS

La evidencia se basa en estudios de pequeño o mediano tamaño muestral, observacionales, que usan como referencia la valoración por un operador experto o los parámetros de los estudios originales que no están validados. Según las recomendaciones del consenso más reciente2, a continuación se resume la evidencia específica para cada parámetro.

Doppler color

Es una valoración visual del tamaño del chorro, del número de chorros y de su origen y dirección. Tiende a sobreestimar la gravedad en caso de chorros múltiples y a infraestimarla en caso de chorros excéntricos19, si bien sirve para hacer un barrido inicial de los chorros residuales. Lin et al.20 y Altiok et al.6 señalan que aunque el volumen regurgitante de una IM sea el mismo por un chorro que por varios, el área en color es mayor cuando son múltiples chorros y se sobreestima la gravedad (figura 3)20. Por estos motivos, se desestima en los estudios como parámetro aislado.

Figura 3. Influencia de la dinámica de fluidos en el área del chorro en color. El volumen de regurgitación desde el ventrículo hacia la aurícula genera una interfase de velocidad entre este y la sangre de la aurícula, creando una superficie de cizallamiento donde se producen vórtices de sangre que encarrilan más sangre de su alrededor. El área en color del chorro aparece magnificada con respecto al volumen de regurgitación inicial. En A y B se ve que cuando el mismo volumen pasa a través de 2 orificios, cercanos o distantes entre sí, ambos chorros se funden debido a la formación de vórtices y da la impresión de una mayor gravedad. En C y D se aprecia que, para un mismo volumen (10 ml), se duplica el número de píxeles generados en función del número de orificios. Reproducida con permiso de Lin et al.20.

Convergencia del flujo (radio del PISA)

Para el cálculo del radio del PISA y del área del orificio regurgitante derivada deben crearse hemiesferas de isovelocidad del flujo convergente. Cuando se interpone un clip, no pueden crearse estas hemiesferas y la medición es técnicamente errónea2. Así, en caso de múltiples chorros, de chorros excéntricos o de gran sombra acústica se tiende a infraestimar o sobrestimar la gravedad. No está definida la gravedad de la regurgitación según la suma de múltiples PISA, por lo que no puede aplicarse. Debido a estas limitaciones, en los estudios originales de la reparación percutánea con clip14-16 no se estudió el PISA (figura 2 y figura 4)7,21.

Figura 4. Imagen de ecocardiografía transesofágica bidimensional. Pue- de verse la sombra acústica producida por el clip (flecha). Reproducida con permiso de Lesevic et al.21.

Anchura de la vena contracta

Si el orificio regurgitante no se aprecia bien (chorro pequeño o excéntrico, interferencia del clip), la medida puede presentar un artefacto (figura 5)22. Se debe usar con precaución, pues no está validada y tampoco se han establecido valores de gravedad en caso de múltiples chorros14. No hay estudios que evalúen este parámetro específicamente. Las guías americanas2 solo establecen que un valor ≥ 7 mm es específico de gravedad, y dado que el estudio COAPT lo utilizó en su valoración de IM residual17, podría considerarse en la práctica, sobre todo en caso de un chorro predominante no excéntrico. En los chorros excéntricos, la medida es menos fiable (similar a la IM nativa) y se recomienda promediar varios latidos2, pero se desestima como parámetro aislado.

Figura 5. Imágenes de ecocardiografía transesofágica bidimensional y tridimensional. A: insuficiencia mitral grave inicial. B: insuficiencia mitral residual tras la colocación del clip; se aprecia la interferencia del dispositivo (flecha) en la visualización de la vena contracta. C: imagen tridimensional del clip (flecha) y los 2 orificios residuales. D: Doppler color que muestra la insuficiencia mitral residual sin que pueda visualizarse la vena contracta por interferencia del clip (flecha). Reproducida con permiso de Elbey et al.22.

Área de la vena contracta tridimensional

Permite una mejor delineación del orificio regurgitante, pero con riesgo de efecto blooming (magnificación del área por una alta ganancia del Doppler color). Según el consenso citado2, se debe hacer de cada chorro por separado y luego sumar las áreas.

El área de la vena contracta por planimetría 3D es uno de los parámetros más estudiados para evaluar la IM tras la implantación de un clip, por su precisión y reproducibilidad, con escasa varia­bilidad interobservador21,23. Si bien no fue un parámetro usado en los primeros estudios14, ha ido ganando protagonismo. Esto se debe a la mejor delineación del orificio, sin asunciones geométricas, y a que no presenta los inconvenientes de los artefactos creados en otras medidas (figura 6)24. Su uso se apoya en que el parámetro más sólido para cuantificar la IM nativa es el área del orificio regurgitante19. Para su cálculo, varios estudios han demostrado que la planimetría 3D directa por ETE es el método más reproducible y preciso6,13,23.

Figura 6. Imagen de ecocardiografía transesofágica bidimensional. En A y B se calcula el área efectiva del orificio regurgitante según el área de isovelocidad proximal, con un resultado de 0,32 cm². Cálculo del área de isovelocidad proximal 2D: área efectiva del orificio regurgitante = 2π × r2 × velocidad de aliasing / velocidad máxima de la insuficiencia mitral = [6,28 × (0,79) 2 × 38,2] / 472 = 150 / 472 = 0,32 cm². C: cuando se realiza la medida por planimetría directa 3D, el resultado es de 0,41 cm². La determinación directa por planimetría 3D permite una medida más fiable del orificio al eliminar los artefactos derivados de la medida indirecta. Reproducida con permiso de Katz et al.24.

Hyodo et al.25 valoraron si era adecuada la medida 3D de múltiples áreas de la vena contracta para cuantificar la gravedad de la IM en válvulas nativas. Hasta entonces se conocía su utilidad en chorros únicos, pero este fue el primer estudio en aportar resultados con múltiples chorros. Aunque se trata de un estudio de pequeño tamaño muestral (n = 60), en él se demostró una alta correlación entre el área 3D y el área del orificio regurgitante medida por termodilución como método de referencia. La corre­lación era más evidente en chorros moderados o graves, mientras que se sobrestimaba en caso de chorros ligeros. Tras su implementación en la IM sobre válvula nativa, se valoró su utilidad en los pacientes con clip mitral. En esta línea, Avenatti et al.13 llevaron a cabo un estudio retrospectivo con 155 pacientes. Se aplicó la suma de las áreas de múltiples chorros y se compararon los resultados entre el laboratorio de ecocardiografía local y ecocardiografistas expertos de 2 centros de alto volumen. En las curvas ROC (receiver operating characteristic) determinaron un umbral de 0,27 cm² para identificar IM moderada o más grave, con un área bajo la curva de 0,81 y un valor predictivo negativo del 92%. Aunque presenta limitaciones, sus resultados son congruentes con los de otros registros y estudios observacionales rea- lizados en centros expertos14,26, que abogan por el uso de esta nueva medida, pero con la necesidad de estudios de validación. Sin embargo, hay que ser precavido respecto a la suma de las áreas de varios chorros, pues solo se cuenta con los 2 estudios mencionados, que en total suman 215 pacientes.

Por último, Altiok et al.6 aportaron más luz sobre la utilidad del área de la vena contracta medida por ecocardiografía 3D en la IM residual. En 39 pacientes, compararon las medidas del área del orificio regurgitante de la IM residual obtenidas por ecocardiografía transtorácica 2D (a través del PISA) con ETE 3D (área por planimetría de la vena contracta). En sus resultados, la variabilidad interobservador era mayor con la 2D que con la 3D, lo que pone de manifiesto la precisión que otorga la visualización directa del orificio regurgitante comparada con la medida indirecta a través del PISA, que infraestima la gravedad. De esta manera, aunque tampoco es un estudio de validación del área por ETE 3D de la vena contracta, puede concluirse que la medida directa del área por ETE 3D es reproducible y factible en esta población (figura 7 y figura 8)13.

Figura 7. Imágenes de ecocardiografía transesofágica bidimensional y tridimensional. A: se aprecia un primer chorro de insuficiencia mitral (chorro RM 1) tras la colocación del clip (flechas, MC). B: se aprecia un segundo chorro (chorro RM 2) tras la colocación del clip (flechas, MC). C: cálculo del área 3D con la vena contracta (VCA₁) del primer chorro, con resultado de 0,07 cm². D: cálculo del área 3D con la vena contracta (VCA₂) del segundo chorro, con resultado de 0,11 cm². La suma de las áreas 3D por vena contracta (total VCA₁₊₂) es de 0,18 cm². AVC: área de la vena contracta; MC: MitraClip; RM: regurgitación mitral. Reproducida con permiso de Avenatti et al.13.

Figura 8. Imágenes de ecocardiografía transesofágica tridimensional para valorar el área de la vena contracta. A: Doppler color 3D de insuficiencia mitral residual tras la colocación del clip. B: alineación de los ejes para obtener el área 3D de la vena contracta. C: trazado de la planimetría 3D. Reproducida con permiso de Avenatti et al.13.

En conclusión, el área de la vena contracta por ETE 3D es un parámetro prometedor, y el único que permitiría la suma de varios chorros12, aunque su uso está en fase precoz y es necesaria más evidencia. Es un método laborioso, pues requiere análisis con software y está sujeto al efecto blooming, que puede sobrestimar el área. Además, en caso de hacer la medida del área del orificio regurgitante con color, esta se ve afectada por la resolución temporal y la configuración de la velocidad de aliasing (saturación de la señal), que no está estandarizada en los distintos software12. Debido a estas limitaciones, en la práctica es difícil de aplicar y no es el principal parámetro utilizado. Posiblemente su utilidad sea mayor en caso de chorros excéntricos27, dado que en estos tiende a haber una asimetría inicial entre los velos, por lo que el chorro residual puede ser excéntrico aunque se implante adecuadamente un clip. La planimetría directa por 3D será más precisa, como muestra el estudio de Utsonomiya et al.27, si bien no hay más literatura al respecto.

Patrón del flujo en las venas pulmonares

Este parámetro cobra relevancia dadas las limitaciones de la valoración de la IM en la propia válvula. En caso de insuficiencia grave (3/4 o 4/4), el flujo sistólico pulmonar se invierte por completo o parcialmente en una o más venas pulmonares19,28 respecto al aumento de la presión de la aurícula izquierda (figura 9)29.

Figura 9. Esquema de las ondas de presión auriculares y el flujo pulmonar. Arriba: presión de la aurícula izquierda con las ondas correspondientes. Centro: flujo normal de las venas pulmonares, con una onda sistólica > diastólica. Abajo: flujo en las venas pulmonares con onda sistólica reversa en presencia de insuficiencia mitral grave. FSR: flujo sistólico reverso; ORA: onda reversa atrial; VMA: válvula mitral abierta; VMC: válvula mitral cerrada. Reproducida con permiso de Klein et al.29.

Asimismo, se ha estudiado su potencial como variable pronóstica. Ikenaga et al.28 valoraron la ratio integral velocidad/tiempo (IVT) sistólica/IVT diastólica medida en la vena pulmonar superior izquierda (salvo que las derechas fueran visibles y tuvieran mayor afectación). Con las curvas ROC, establecieron que el punto de corte de 0,72 tuvo la mejor área bajo la curva (0,67), con una sensibilidad del 61% y una especificidad del 73%. Así, una ratio < 0,72 se relacionó con más eventos cardiacos mayores (hazard ratio [HR] ajustada de 1,26; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,01-1,54; p = 0,047). Dado que la curva del flujo pulmonar puede ser difícil de obtener, se hicieron los mismos cálculos con la relación pico de velocidad sistólico/pico de velocidad diastólico, y el punto de corte con mejor área bajo la curva (0,62) fue 0,83. Este parámetro también se asoció de manera significativa con eventos cardiacos mayores a los 12 meses (HR ajustada = 3,05; IC95%, 1,53-6,30; p = 0,002). Puesto que el flujo en las venas pulmonares se correlaciona con la presión auricular izquierda30, cuando se reduce la IM disminuye la presión en la aurícula izquierda y aumenta el componente sistólico venoso pulmonar. Al hacer de nuevo una curva ROC, la ratio velocidad pico sistólico/velocidad pico diastólico > 1,09 predijo una presión auricular izquierda ≤ 12 mmHg (normal) con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 62%. La ratio pico sistólico de velocidad/pico diastólico de velocidad < 0,98 pre­dijo una presión en la aurícula izquierda ≥ 20 mmHg con una sensibi­lidad del 77% y una especificidad del 71% (figura 10 y figura 11)28. Sin embargo, no está exento de limitaciones5,28, pues en caso de fibrilación auricular el flujo sistólico se reduce por la pérdida de contracción y relajación auricular, y en pacientes de edad avanzada aumenta la rigidez de la aurícula y disminuye la ratio flujo sistólico/flujo diastólico. No hay valores de corte estandarizados y en ocasiones no es posible hacer la medida por la dirección del chorro; si los chorros son excéntricos, estos afectan diferencialmente a cada par de venas pulmonares y pueden producir artefactos que inter­fieran en la valoración de la IM. En los estudios que valoran el flujo en las venas pulmonares28 se afronta esto comparando siempre la misma vena pulmonar basalmente y tras la colocación del clip. Todavía hay pocos estudios, pero en combinación con otros parámetros puede formar parte de una valoración integral, sobre todo haciendo una comparación entre antes y después de poner el clip (figura 12 y figura 13)24,31.

Figura 10. Imagen de ecocardiografía transesofágica bidimensional. A: Doppler color de la insuficiencia mitral residual tras la colocación del clip (flecha). B: se expone el flujo en la vena pulmonar superior izquierda correspondiente, con atenuación de la onda sistólica (S) con respecto a la diastólica (D). La integral velocidad/tiempo sistólica es de 7,5 cm y la diastólica es de 14 cm. La ratio entre ambas es de 0,54, que indicaría un riesgo más alto de eventos cardiovasculares mayores. En este caso, la colocación del clip es subóptima. AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo. Reproducida con permiso de Ikenaga et al.28.

Figura 11. Imagen de ecocardiografía transesofágica bidimensional. A: Doppler color de la insuficiencia mitral residual tras colocar el clip (flecha). B: flujo en la vena pulmonar superior izquierda con onda sistólica (S) mayor que onda diastólica (D). La integral velocidad/tiempo sistólica fue de 23 cm y la diastólica de 10 cm, con una ratio de 2,3, compatible con un resultado óptimo en el seguimiento. AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo. Reproducida con permiso de Ikenaga et al.28.

Figura 12. Imágenes de ecocardiografía transesofágica bidimensional. A: Doppler color de insuficiencia mitral grave (previa al clip mitral) con el patrón de flujo de las venas pulmonares. La onda sistólica (S) está invertida. B: se observa la insuficiencia mitral tras colocar el clip, con un patrón de flujo en las venas pulmonares corregido (onda sistólica [S] > onda diastólica [D]). Reproducida con permiso de Ikenaga et al.31.

Figura 13. Imágenes del flujo en las venas pulmonares. A: flujo pulmonar en la vena pulmonar superior izquierda (LUPV) previo al clip, con onda sistólica (S) invertida con respecto a la onda diastólica (D). B: flujo en la vena pulmonar superior derecha (RUPV) previo al clip, con onda S invertida con respecto a la onda D. C: flujo en la LUPV posterior al clip, con onda S mayor que onda D. D: flujo en la RUPV posterior al clip, con onda S mayor que onda D. Reproducida con permiso de Katz et al.24.

Doppler continuo del chorro

En la IM valvular nativa, el Doppler continuo del chorro puede orientar, pero no es lo bastante sensible como para usarlo de manera aislada o guiar un tratamiento19. Igualmente, en caso de implante de clip, cuanto mayor sea la densidad de la señal del Doppler color mayor es la probabilidad de gravedad, pero en caso de múltiples chorros no puede valorarse de manera adecuada2 (figura 14)30. Tampoco se han llevado a cabo estudios sobre su utilidad.

Figura 14. Imagen de ecocardiografía transesofágica. Se observa el Doppler de un único chorro de insuficiencia mitral grave. La forma es triangular y la densidad es alta, sugestivo de gravedad. Reproducida con permiso de López-Opitz y Moreno-Urrutia30.

Doppler del flujo transmitral

El descenso en la velocidad de la onda E sugiere una menor gravedad de la IM nativa, sin cuantificarla2. No es útil para la evaluación de la IM residual tras la colocación de un clip, dado que al aproximar los bordes de los velos mitrales se genera un aumento del gradiente transmitral30. Por tanto, una velocidad aumentada no es indicativa de IM residual significativa.

Presión en la aurícula izquierda con aparición de contraste espontáneo

Al disminuir el volumen de IM aparece estasis en la aurícula (figura 15)32. Puede indicar menor gravedad si aparece contraste espon­táneo2, pero no hay estudios que lo valoren.

Figura 15. Imágenes de ecocardiografía transesofágica bidimensional. Se observan 4 grados de contraste espontáneo en la aurícula y la orejuela izquierda, de menor a mayor intensidad (1+ a 4+). AI: aurícula izquierda; OAI: orejuela aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo. Reproducida con permiso de Ito y Suwa32.

Aumento del volumen latido en el tracto de salida del ventrículo izquierdo

Igual que el anterior, el aumento del volumen latido puede sugerir una reducción de la insuficiencia. Sin embargo, no se ha estudiado la relación entre el volumen latido del ventrículo izquierdo y la gravedad de la IM, aunque se sabe que, si mejora, la IM será menor2.

Cálculo del volumen de regurgitación

No se ha validado en este contexto2 ni tampoco en caso de múltiples chorros.

DISCUSIÓN

La IM residual tras la colocación de un clip condiciona el pronóstico del paciente. Cuando es moderada o grave, la mortalidad a los 12 meses puede llegar a ser el doble que la de aquellos pacientes con IM ligera13. La IM residual más que moderada supone la persistencia de la clínica inicial y un aumento de volumen del ventrículo iz- quierdo y del remodelado cardiaco. Asimismo, si no se hace una adecuada valoración de la gravedad de la IM intraprocedimiento, no es posible precisar el número de clips necesarios. Si estos son excesivos, aumenta el riesgo de estenosis mitral residual, que también empeora el pronóstico.

La principal limitación de los estudios es que el método de refe­rencia utilizado es la evaluación por un operador experto. No hay una herramienta única capaz de evaluar la IM de forma simple, reproducible e independiente del operador, por lo que no se pueden llevar a cabo estudios de validación. Otra de las limitaciones es que las medidas se toman bajo anestesia general, que produce vasodilatación, disminución de la poscarga ventricular y reducción de la IM. No obstante, hay estudios13,23 en que los resultados son reproducibles hasta 4 semanas posprocedimiento, fundamentalmente con el área 3D de la vena contracta. No se ha demostrado que la valoración intraprocedimiento bajo anestesia general infraestime la gravedad de la insuficiencia residual con respecto al seguimiento.

Cada vez más, los estudios se centran en el área 3D de la vena contracta o en el flujo en las venas pulmonares. Si bien tienen limitaciones, los resultados son reproducibles y consistentes. El área 3D de la vena contracta parece ser el parámetro más preciso, dado que la valoración por planimetría 3D es directa, pero está condicionado por su laboriosidad y aplicabilidad a la práctica clínica. Con perspectiva de que esto cambie, los grupos de trabajo se centran en ella por la escasa variabilidad interobservador y la buena corre­lación con la gravedad de la IM medida por operadores expertos.

El flujo en las venas pulmonares tiene un interés creciente porque traduce la presión auricular izquierda, que está determinada por la gravedad de la IM (aunque la edad y el ritmo auricular influyen). Aun así, cuando se compara el flujo antes y después de la intervención, la diferencia se atribuye al efecto del clip. No obstante, en la IM de válvula nativa es un parámetro muy específico, pero poco sensible. Esto podría extrapolarse a la insuficiencia residual tras el procedimiento.

CONCLUSIONES

La correcta valoración de la IM residual tras el implante de clip mitral tiene implicaciones pronósticas. Sin embargo, no pueden extrapolarse los parámetros utilizados en la IM nativa, dado que el clip genera una serie de artefactos y cambios morfológicos en la válvula. Así como algunos de estos no han demostrado utilidad (Doppler color, flujo transmitral, volumen de regurgitación, etc.), otros parecen prometedores. El área 3D de la vena contracta y el patrón de flujo de las venas pulmonares son los parámetros más prometedores, sobre todo por su correlación con el pronóstico en el seguimiento, si bien no se dispone de estudios de validación. La estandarización de los softwares en todos los centros y la disponi­bilidad de la ETE 3D son fundamentales para seguir avanzando en el estudio de esta valvulopatía.

La IM residual tras la colocación de un clip tiene unas peculiaridades que no la hacen subsidiaria de ser valorada por los mismos parámetros y valores que la IM nativa. En la práctica se recomienda una aproximación integral y eficiente, usando la anchura de la vena contracta y la variación del flujo en las venas pulmonares, y si es posible, el área 3D de la vena contracta.

Debido al rápido avance de esta técnica, es necesario contar con documentos actualizados que sinteticen la información y permitan acceder a la literatura. Además, deben enfatizar la importancia pronóstica de la IM residual e incentivar estudios de calidad científica, para así en un futuro contar con estudios de validación de parámetros y estandarizar la evaluación de la IM residual tras la colocación de un clip mitral.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

S.P. Cabrera Huerta realizó la búsqueda bibliográfica, seleccionó los artículos de interés y redactó el manuscrito. J.A. De Agustín orientó el trabajo y su contenido, verificó las fuentes bibliográficas referidas y revisó la búsqueda.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es la causa más común de muerte en todo el mundo. En las últimas décadas, gracias a las mejoras en la terapia de reperfusión, en la terapia antitrombótica y en la prevención primaria, la incidencia relativa del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), así como su mortalidad aguda y a largo plazo, han disminuido considerablemente1. Sin embargo, a pesar de esta disminución, la mortalidad de los pacientes con IAMCEST sigue siendo sustancial, con una mortalidad hospitalaria reportada que oscila entre el 4 y el 12% y una mortalidad a 1 año de aproximadamente el 10%2-4.

La mortalidad en pacientes con IAMCEST depende de varios factores, como la clase de Killip en el momento de la presentación, la edad avanzada, la presencia de factores de riesgo cardiovascular, la función ventricular izquierda, la extensión de la enfermedad de las arterias coronarias y el retraso en el tratamiento de reperfusión. El diagnóstico precoz y la pronta restauración del flujo sanguíneo del miocardio desde la aparición de los síntomas son esenciales para optimizar el rescate miocárdico y reducir la mortalidad5. La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la estrategia de reperfusión de elección en los pacientes con IAMCEST cuando se realiza de manera oportuna5. La optimización de la estrategia primaria de reperfusión es crucial para reducir el daño miocárdico y prevenir lesiones de reperfusión.

La finalidad de esta revisión es proporcionar una visión general de los dispositivos percutáneos actuales y futuros que potencialmente mejoran el beneficio de la ICP primaria, incluidos los stents, las estrategias de revascularización y los dispositivos de soporte circulatorio mecánico para IAMCEST complicado con shock cardiogénico (SC), como el balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), el Impella (Abiomed, Danvers, Massachusetts, Estados Unidos), el TandemHeart (Pittsburgh, Pensilvania, Estados Unidos) y el oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA).

ASPIRACIÓN DEL TROMBO

El trombo intracoronario se encuentra en la mayoría de los pacientes con IAMCEST. La embolización distal ocurre en el 5-10% de los casos y puede causar obstrucción, con sus consecuentes peores resultados6. Hace tiempo se propuso la técnica de trombectomía como una terapia adjunta para ayudar en la restauración del flujo sanguíneo coronario a nivel epicárdico, reduciendo la probabilidad de embolización distal y pudiendo reducir el fenómeno de no reflow y el tamaño del infarto. Además, podría disminuir la carga del trombo antes de la implantación del stent, y descender así la tasa de complicaciones relacionadas con el stent por su malaposición. La aspiración manual del trombo se recomendó sistemáticamente en la ICP primaria tras la realización de ensayos aleatorizados pequeños y de un metanálisis que mostraron mejoras en la reperfusión y una reducción en la mortalidad de causa cardiaca7-9. Sin embargo, tras la publicación de 2 grandes estudios aleatorizados, que fueron adecuadamente potenciados para detectar la superioridad de la aspiración manual sistemática frente a la ICP, solo se ha producido un cambio en la recomendación5. Tanto el ensayo clínico aleatorizado TOTAL (n = 10.732 pacientes) como el TASTE (n = 7.244 pacientes) no mostraron ninguna diferencia con la trombectomía en cuanto a resultados clínicos, en comparación con la ICP sola10,11. Además, se planteó un problema de seguridad en el ensayo TOTAL relacionado con el aumento del riesgo de ictus en los pacientes tratados con trombectomía frente a los de ICP sola12.

A raíz de estos datos, la aspiración de trombos ya no se recomienda como estrategia sistemática en los pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria. Sin embargo, se podría considerar en aquellos con alta carga de trombo después de la recanalización del vaso. Un subanálisis del ensayo EXAMINATION (n = 1.498) mostró que el uso de trombectomía se asociaba a una mayor tasa de colocación de stent directo, una menor tasa de posdilatación y un menor número de stents implantados con un tamaño de stent más grande13. Sin embargo, el resultado angiográfico optimizado no tuvo ningún impacto en los resultados a largo plazo, ya que no se observaron diferencias en los objetivos clínicos entre los grupos con un seguimiento de 2 años.

ELECCIÓN DEL TIPO DE STENT

El implante de un stent coronario es el tratamiento recomendado durante la ICP primaria en los pacientes con IAMCEST. La implantación directa de stents sin predilatación en lesiones causantes de un IAMCEST puede reducir la embolización de los componentes de la placa, disminuyendo la incidencia del fenómeno de no reflow y aumentando así la perfusión miocárdica14. Esta hipótesis se confirmó en el análisis post hoc del HORIZONS-AMI y en el registro EUROTRANSFER; ambos mostraron una reducción de la mortalidad a 1 año relacionada con el uso de la técnica de stent directo15,16.

También se ha propuesto la implantación diferida del stent tras la restauración del flujo coronario mediante una intervención mecánica minimalista con la finalidad de reducir el riesgo del fenómeno de no reflow17. Varios estudios observacionales mostraron un beneficio, en términos de mejora de la fracción de eyección ventricular izquierda y menor tasa de eventos adversos, con el implante diferido del stent en comparación con la colocación inmediata en pacientes con IAMCEST18,19. Además, en un estudio aleatorizado de prueba de concepto (DEFER-STEMI, n = 411) se comunicó una menor tasa de no reflow con el implante diferido de stent en una población de pacientes con IAMCEST20. Sin embargo, el ensayo DANAMI 3-DEFER aleatorizó a 1.215 pacientes con IAMCEST para recibir un implante de stent diferido o inmediato, y a los 2 años de seguimiento no se encontraron diferencias en el objetivo primario (mortalidad por todas las causas, ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca, infarto recurrente y cualquier revascularización no planeada) entre los grupos de estudio (18 frente a 17%; hazard ratio [HR] = 0,99; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,76-1,29; p = 0,92)21. Más tarde, el ensayo aleatorizado MIMI (n = 140), en el que se excluyó a los pacientes con alta carga de trombos, y el estudio INNOVATION (n = 114) tampoco mostraron una disminución en el tamaño del infarto ni en la obstrucción microvascular con la estrategia de implante de stent diferido en comparación con el implante inmediato22,23. Finalmente, un metanálisis de ensayos aleatorizados y estudios observacionales no encontró ninguna mejora en las tasas de no reflow, muerte, infarto de miocardio ni revascularización repetida con la estrategia de implante diferido de stent en los pacientes con IAMCEST24. Sorprendentemente, sí se encontró una mejoría en la función del ventrículo izquierdo (VI) a largo plazo. Por todas estas razones, en la actualidad no se recomienda la estrategia de implante de stent diferido en la ICP primaria.

Otro aspecto que considerar en la ICP primaria es qué dispositivo implantar. Muchos ensayos aleatorizados y metanálisis evaluaron la primera generación de stents farmacoactivos (SFA), liberadores de sirolimus o paclitaxel, y mostraron una reducción en la tasa de reestenosis y de revascularización de la lesión diana en comparación con los stents convencionales de metal (BMS, bare metal stents)25-32. Sin embargo, pronto surgieron preocupaciones con respecto a la seguridad debido a un aumento de la tasa de trombosis tardía de los SFA de primera generación33-35.

Para superar este problema se desarrollaron SFA de segunda generación con diferentes fármacos, struts más finos y polímeros duraderos o bioabsorbibles más biocompatibles. En el ensayo COMFORTABLE AMI, 1.161 pacientes con IAMCEST fueron aleatorizados 1:1 para recibir BMS o SFA liberador de biolimus con polímero biodegradable. Tras 1 año de seguimiento, se encontró una tasa más baja de eventos cardiovasculares adversos mayores en el grupo de SFA de biolimus comparado con el de BMS (4,3 frente a 8,7%; HR = 0.49; IC95%, 0,30-0,80; p = 0,044), principalmente por el menor riesgo de infarto de miocardio espontáneo y la revascularización de la lesión diana36. Igualmente, a los 2 años de seguimiento se halló una menor tasa de eventos cardiacos mayores en el grupo con SFA de biolimus (5,8 frente a 11,9%; HR = 0,48; IC95%, 0,31-0,72]; p < 0,001)37. Tanto a 1 como a 2 años de seguimiento, las tasas de trombosis definitiva o probable del stent también fueron más bajas con el SFA, aunque sin significación estadística36,37.

En el estudio EXAMINATION38,39 se aleatorizó a 1.498 pacientes con IAMCEST para recibir un SFA de segunda generación liberador de everolimus (EES, everolimus-eluting stent) o un BMS. Tras 1 año de seguimiento, el EES resultó ser superior al BMS, con unas tasas significativamente más bajas de trombosis definitiva y de trombosis definitiva o probable (0,5 frente a 1,9% y 0,9 frente a 2,5%, respectivamente; p = 0,019 para ambas)38. Además, a los 5 años de seguimiento, en el grupo de EES se redujo significativamente la tasa de mortalidad por todas las causas en comparación con el de BMS (9 frente a 12%; HR = 0,72; IC95%, 0,52-0,10; p = 0,047)39. Por otro lado, en un metanálisis de los ensayos clínicos EXAMINATION y CONFORTABLE-AMI se encontró una reducción significativa del riesgo de trombosis definitiva con el uso del SFA (HR = 0,35; IC95%, 0,16-0,75; p = 0,006) en comparación con el BMS40. Dadas las conclusiones de estos estudios, el SFA es actualmente el dispositivo de elección según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del IAMCEST5.

Los investigadores del estudio EXAMINATION han comunicado los resultados del seguimiento a 10 años, que confirman la superioridad de los EES sobre los BMS en cuanto a eventos adversos cardiacos relacionados con el paciente o con el dispositivo. Entre 5 y 10 años de seguimiento, en ambos grupos se encontró una baja incidencia de eventos cardiovasculares adversos relacionados con un fallo del dispositivo41.

Los armazones totalmente bioabsorbibles (BVS, bioresorbable vascular scaffold) se desarrollaron con el objetivo de superar la limitación a largo plazo de la presencia permanente del metal dentro de la arteria coronaria. Los datos sobre su uso en el IAMCEST son limitados. Aunque ya no estén disponibles para uso clínico, creemos que es importante conocer los datos existentes. Las experiencias iniciales con el Absorb BVS (Abbott Vascular, Illinois, Estados Unidos) en el IAMCEST mostraron resultados clínicos tanto positivos como negativos42-44. El ensayo TROFI II aleatorizó a 191 pacientes con IAMCEST para recibir BVS o EES, y no encontró diferencias entre los 2 grupos en términos de cicatrización de la arteria relacionada con el infarto45. Sin embargo, en otros estudios surgieron preocupaciones por la alta tasa de trombosis con el dispositivo BVS. En el estudio BVS EXAMINATION se compararon la eficacia y la seguridad de los BVS frente a los EES en pacientes con IAMCEST, y a 1 y 2 años de seguimiento no se encontraron diferencias entre los grupos en la variable compuesta orientada al dispositivo46,47. Cabe destacar que, a 2 años de seguimiento, la tasa de trombosis definitiva tendió a ser más alta en el grupo de BVS que en el de EES (3,3 frente a 1,0%; p = 0,081). A los 5 años de seguimiento, el riesgo de la variable compuesta orientada al dispositivo fue mayor en el grupo de BVS, lo que sugiere que la probabilidad de obtener resultados favorables en un seguimiento a muy largo plazo es baja48.

Para reducir la tasa de eventos adversos se diseñó el estudio BVS STEMI STRATEGY-IT, que demostró que una estrategia de implantación de BVS preespecificada en pacientes con IAMCEST a quienes se había realizado una ICP primaria era factible y proporcionaba buenos resultados clínicos a 30 días y al año (tasa de trombosis del dispositivo: 0,2 y 0,4%, respectivamente)49,50.

Cabe destacar que los resultados a largo plazo de los ensayos aleatorizados en los que se demostró una incidencia significativamente mayor de trombosis con el BVS fueron el motivo de su retirada del mercado51-53.

El Magmaris (Biotronik, Bülach, Suiza) es un stent de magnesio absorbible liberador de sirolimus. Inicialmente ha mostrado resultados prometedores a 1 año de seguimiento en pacientes estables, con datos muy limitados sobre el IAMCEST54. El estudio MAGSTEMI es el único ensayo clínico aleatorizado que ha comparado la eficacia y la seguridad del Magmaris en pacientes con IAMCEST55. En dicho estudio se aleatorizaron 150 pacientes para ser tratados con ICP primaria con Magmaris o con stents liberadores de sirolimus utilizando una técnica de implantación preespecificada. En comparación con el stent liberador de sirolimus, el Magmaris demostró una mayor capacidad de respuesta vasomotora a los agentes farmacológicos (ya fueran independientes o dependientes del endotelio) a 1 año de seguimiento. Sin embargo, el Magmaris se asoció con una menor eficacia angiográfica y con una mayor tasa de reestenosis clínica, aunque sin problemas en cuanto a trombosis56. En el subestudio preespecificado MAGSTEMI-tomografía de coherencia óptica, tanto con el Magmaris como con el stent liberador de sirolimus se observó un bajo grado de curación de la neoíntima, pero las dimensiones de la luz fueron menores con el Magmaris a 1 año de seguimiento. Aunque el estado avanzado de biorresorción del Magmaris dificulta la evaluación del colapso del andamio, este parece ser el principal mecanismo de reestenosis57,58. También se han comunicado casos en los cuales la reabsorción del Magmaris se ha retrasado de manera significativa y se han encontrado restos intraluminales del andamio tras más de 2 años desde su implantación59.

ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASO

Aproximadamente el 50% de los pacientes con IAMCEST presentan enfermedad multivaso (EMV)60. Numerosos ensayos clínicos han evaluado cuál es la mejor estrategia de revascularización: tratamiento únicamente de la lesión causante o revascularización completa. El ensayo PRAMI aleatorizó a 465 pacientes con IAMCEST con EMV para recibir tratamiento solo de la lesión causante o revascularización de todas las lesiones obstructivas (estenosis angiográfica > 50%) durante el procedimiento índice. La revascularización completa en el momento del procedimiento índice se asoció a una reducción del riesgo relativo del 65% en el objetivo primario (muerte cardiaca, infarto o angina refractaria) en comparación con el tratamiento solo de la lesión culpable61. Del mismo modo, el ensayo CvLPRIT (n = 269) mostró que la revascularización completa (estenosis angiográfica > 70% ) durante la hospitalización índice fue superior a la ICP únicamente de la lesión culpable del infarto en la variable resultado compuesta de muerte, reinfarto, insuficiencia cardiaca y revascularización repetida, a los 12 meses de seguimiento62.

Se ha propuesto la medición de la reserva fraccional de flujo coronario para guiar la necesidad de revascularización de lesiones no culpables. El ensayo DANAMI-3-PRIMULTI (n = 627) mostró que la revascularización completa guiada por la reserva fraccional de flujo redujo significativamente el riesgo de eventos adversos cardiacos futuros en comparación con ninguna otra intervención invasiva después de la ICP primaria. Este efecto se debe a un número significativamente menor de revascularizaciones repetidas, porque la mortalidad por todas las causas y el reinfarto no mortal no difirieron entre los grupos63. Además, el ensayo Compare-Acute (n = 885) mostró que la revascularización completa guiada por la reserva fraccional de flujo durante el procedimiento índice redujo de manera significativa la incidencia de eventos adversos cardiacos64.

El ensayo clínico COMPLETE incluyó 4.041 pacientes que fueron aleatorizados para revascularización completa o tratamiento solo de la lesión causante, y que fueron seguidos durante 3 años. La revascularización completa fue superior a la ICP únicamente de la lesión causante para reducir el riesgo de muerte de causa cardiovascular o de infarto de miocardio, así como el riesgo de muerte de causa cardiovascular, de infarto de miocardio o de revascularización inducida por isquemia65. Actualmente, el estudio BioVasc (NCT03621501) está investigando cómo perfeccionar el algoritmo de tratamiento para los pacientes con síndrome coronario agudo y EMV en cuanto al momento óptimo para la revascularización completa, inmediata frente a diferida66.

De acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, durante la hospitalización, antes del alta hospitalaria, se debe considerar la revascularización completa de las lesiones no culpables en los pacientes con IAMCEST y EMV5. Sin embargo, es probable que esta indicación cambie tras la publicación de los resultados del estudio COMPLETE.

En el caso específico de los pacientes con IAMCEST y SC, el ensayo CULPRIT-SHOCK aleatorizó a 1.075 pacientes con IAMCEST complicados por SC con EMV para ser tratados con ICP sobre la arteria relacionada con el infarto o con ICP multivaso de todas las lesiones (estenosis angiográfica > 70%). Tanto a los 30 días como a 1 año de seguimiento, se encontró que la ICP únicamente de la lesión culpable redujo de manera significativa el riesgo de muerte o de terapia de reemplazo renal67,68. La diferencia fue impulsada en especial por una mortalidad significativamente menor. En este sentido, la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado una actualización de la guía de IAMCEST en la que, en caso de IAMCEST con SC y EMV, se recomienda el tratamiento solo de la lesión causante del evento agudo69.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Alrededor del 5-8% de los pacientes con un IAMCEST también presentan SC, que se define como hipotensión persistente (presión sistólica < 90 mmHg) con signos de hipoperfusión periférica. El SC es una de las principales causas de muerte, con unas tasas de mortalidad intrahospitalaria que pueden superar el 50%70. En los pacientes con SC refractario al tratamiento farmacológico, el soporte circulatorio mecánico percutáneo puede reducir el trabajo del VI y la demanda de oxígeno, mantener la perfusión de los órganos y de las coronarias, y servir de puente a una terapia definitiva71,72. Actualmente existen dispositivos de asistencia del VI a la aorta (BIAC e Impella), de la aurícula izquierda a la circulación arterial sistémica (TandemHeart) y de la aurícula derecha a la circulación arterial sistémica (ECMO-VA). Las características técnicas de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico percutáneo actualmente disponibles se detallan en la tabla 1.

Tabla 1. Características técnicas de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico percutáneo disponibles

Dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo a la aorta

Balón intraaórtico de contrapulsación

El balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) es el dispositivo de soporte mecánico que más se utilizó hasta 2010, pero desde entonces su uso ha disminuido de manera importante tras los resultados de los ensayos clínicos en los que se cuestionó su eficacia73. Requiere un introductor de 8 Fr en la arteria femoral o axilar, y consiste en un globo montado en un catéter que se coloca en la aorta descendente y que se infla durante la diástole y se desinfla durante la sístole. El BIAC aumenta la presión aórtica diastólica, reduce la presión sistólica aórtica, aumenta la presión arterial media sistémica, reduce el volumen y la presión diastólica del VI, y aumenta la presión de perfusión coronaria. Sin embargo, el soporte hemodinámico proporcionado por el BIAC se correlaciona estrictamente con la función del VI, ya que es menos eficaz cuando este presenta una disfunción grave.

Los ensayos observacionales y metanálisis han apoyado históricamente el uso de BIAC en los pacientes con IAMCEST complicado por SC74-76. No obstante, los ensayos aleatorizados prospectivos no demostraron ningún beneficio del tratamiento con BIAC en los pacientes con IAMCEST con o sin SC. El ensayo CRISP AMI (n = 337) mostró que la implantación de un BIAC inmediatamente antes de la ICP para un IAMCEST anterior sin SC no reducía el tamaño del infarto ni mejoraba la supervivencia a corto plazo77. El ensayo TACTICS aleatorizó a 57 pacientes con infarto agudo y posfibrinólisis a 48 horas para ser tratados con BIAC o con terapia médica óptima, y no se hallaron diferencias en la variable de mortalidad a 6 meses78. Además, el ensayo IABP SHOCK6 aleatorizó a 45 pacientes con IAMCEST y SC para recibir implante de BIAC o tratamiento médico habitual, y no se encontraron mejorías hemodinámicas significativas tras el tratamiento adicional con BIAC79.

El ensayo IABP SHOCK II aleatorizó a 600 pacientes con IAMCEST y SC no asociado a complicaciones mecánicas para comparar el implante de BIAC con la terapia médica óptima80. Se esperaba que todos los pacientes se sometieran a una revascularización temprana (predominantemente con ICP) y recibieran la mejor atención médica disponible. A los 30 días, no hubo diferencias con respecto a la mortalidad por todas las causas entre el BIAC y la terapia médica óptima (39,7 frente a 41,3%; riesgo relativo 0,96; IC95%, 0,79-1,17; p = 0,69), y tampoco en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la función renal, la hemorragia mayor, las complicaciones isquémicas periféricas, la sepsis y el accidente cerebrovascular80. A los 12 meses de seguimiento , seguía sin haber diferencias en cuanto a la mortalidad y los objetivos secundarios81. Un metanálisis de 12 ensayos controlados aleatorizados y 15 estudios observacionales no halló ningún beneficio de la terapia con BIAC en el IAMCEST en la mortalidad a 30 días, independientemente de la presencia (odds ratio [OR] = 0,94; IC95%, 0,69–1,28) o la ausencia (OR = 0,98; IC95%, 0,57-1,69) de SC. En la actualidad, de acuerdo con estos estudios, en la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología no se indica el BIAC sistemáticamente en los pacientes con SC5.

Impella

El Impella es una bomba de flujo axial continuo que se coloca en el VI de forma retrógrada a través de la válvula aórtica y proporciona soporte activo mediante la expulsión de sangre succionada del VI en la aorta ascendente, restaurando así el flujo sanguíneo a los órganos isquémicos82. El Impella aumenta la presión arterial media, reduce la presión y el volumen del VI, y aumenta el flujo coronario. El sistema Impella está disponible en 3 tamaños diferentes: 2,5 (salida máxima de 2,5 l/min), 3,7 (Impella CP, salida máxima de 3,7 l/min) y 5,0 (salida máxima de 5 l/min); los dispositivos más pequeños se pueden colocar percutáneamente a través de un introductor de 12-14 Fr, mientras que el dispositivo 5,0 necesita un introductor de 22 Fr82.

Dos grandes registros han demostrado la seguridad del Impella 2,5 en la ICP compleja de alto riesgo83,84. El ensayo ISAR-SHOCK aleatorizó a 26 pacientes con IAMCEST y SC para recibir Impella 2,5 o BIAC. El objetivo, que era el cambio en el índice cardiaco desde el inicio hasta 30 minutos después de la implantación, mejoró significativamente en el grupo de Impella, pero los resultados para los objetivos secundarios, como la acidosis láctica, la hemólisis y la mortalidad después de 30 días, no fueron diferentes entre los 2 grupos85. A 30 días de seguimiento, la mortalidad total de la cohorte fue del 46%. El ensayo IMPRESS in Severe Shock aleatorizó a 48 pacientes con ventilación mecánica asociada a SC después de un IAMCEST para ser tratados con Impella o con BIAC. Cabe destacar que el momento de colocación del dispositivo lo decidía el médico tratante. El ensayo mostró que, en comparación con el BIAC, el Impella no redujo la mortalidad a 30 días, y la mortalidad global a 6 meses fue del 50%86. Tanto las complicaciones vasculares como las hemorragias graves fueron más frecuentes en el grupo de Impella.

Hay que recalcar que, hasta el momento, el dispositivo Impella no se ha comparado con la terapia estándar en los pacientes con SC en un ensayo clínico aleatorizado adecuadamente potenciado en muestra para eventos clínicos relevantes. En este sentido, el ensayo clínico DanGer Shock (NCT01633502) incluirá 360 pacientes con IAMCEST y SC, que serán aleatorizados para recibir soporte circulatorio con Impella o tratamiento médico habitual87. El estudio está aún en fase de inclusión de pacientes y su objetivo principal es la muerte por cualquier causa a los 6 meses de seguimiento.

En 2018 se introdujo un concepto innovador, que fue el uso de Impella para la descarga del VI para disminuir el tamaño del infarto de miocardio en modelos animales de IAMCEST sin SC88. Estos modelos animales llevaron al diseño y la realización del estudio piloto DTU-STEMI, que aleatorizó a 50 pacientes con IAMCEST sin SC para ser tratados con descarga del VI con Impella CP o recibir tratamiento médico óptimo. En este estudio se observó que la terapia de descarga del VI antes de la reperfusión del IAMCEST con Impella fue factible y no se asoció a un retraso importante de la reperfusión del IAMCEST89, aunque el uso de la terapia de descarga no se asoció a una disminución del tamaño del infarto a 1 mes de seguimiento. Actualmente se encuentra en fase de inclusión de pacientes el ensayo clínico DTU-STEMI (NCT03947619), con una muestra prevista de 668 pacientes, que probará la hipótesis del uso de la terapia de descarga del VI con Impella CP para la disminución del tamaño del infarto evaluado con resonancia magnética cardiaca.

Dispositivos de asistencia de la aurícula izquierda a la circulación arterial sistémica

TandemHeart

El TandemHeart es un dispositivo de asistencia extracorpórea que extrae sangre oxigenada de la aurícula izquierda y la bombea a la aorta abdominal inferior o a las arterias ilíacas para evitar pasar por el VI. La cánula de entrada se inserta mediante un acceso de venas femorales de 21 Fr y se avanza a través del tabique interatrial hacia la aurícula izquierda. La cánula arterial de salida oscila entre 15 y 17 Fr, y el sistema puede proporcionar hasta 5 l/min de flujo sanguíneo90. El dispositivo reduce esencialmente la precarga del VI y el volumen de la aurícula izquierda, desplazando la sangre de la aurícula izquierda y reduciendo así el estrés y el trabajo del VI, y por otro lado aumenta la presión arterial media sistémica y la perfusión miocárdica.

Existe poca experiencia en cuanto a registros y estudios con este dispositivo. Thiele et al.91 comunicaron su experiencia con el uso de TandemHeart en 18 pacientes con IAMCEST y SC, en los que el dispositivo proporcionó hasta 4 l/min de gasto cardiaco asistido. Los pacientes mostraron mejoras en el índice cardiaco y en la presión arterial media y la reducción de la arteria pulmonar, la presión capilar pulmonar y las presiones venosas centrales durante una media de 4 días de asistencia. Kar et al.92 publicaron una serie de 117 pacientes con SC tratados con TandemHeart, y el uso de este dispositivo revirtió rápidamente el compromiso hemodinámico terminal observado en los pacientes con IAMCEST con SC refractario al BIAC y al soporte vasopresor. En un ensayo clínico alea­torizado se incluyó a 42 pacientes que fueron tratados con BIAC (n = 14) o con TandemHeart (n = 19). El dispositivo TandemHeart mejoró significativamente los parámetros hemodinámicos, incluso en los pacientes refractarios al BIAC. Sin embargo, la mortalidad fue similar en ambos grupos93. Actualmente no tenemos conocimiento de ensayos clínicos aleatorizados relacionados con esta tecnología.

Dispositivos de la aurícula derecha a la circulación arterial sistémica

Oxigenador extracorpóreo de membrana

El ECMO-VA es un dispositivo de soporte cardiopulmonar que aspira sangre de la vena femoral o de la vena yugular interna a través de una cánula de 21 Fr. Mediante un pulmón de membrana artificial elimina el dióxido de carbono y agrega oxígeno a la sangre venosa, que luego se devuelve al sistema arterial a través de una cánula de salida de 15-22 Fr en la arteria femoral o axilar93. Una de las mayores ventajas del ECMO es que se puede colocar en casi todas partes (en la sala de emergencias, en la sala, en el laboratorio de cateterismo, etc.), ya que es completamente transportable y no se requiere fluoroscopia ni guía de ecocardiografía para una implantación exitosa. El dispositivo proporciona un soporte circulatorio de hasta 7 l/min en los pacientes con insuficiencia circulatoria y respiratoria. Como limitaciones, el sistema ECMO-VA no puede descargar el VI y puede causar un aumento de la poscarga, lo cual se asocia a distensión del VI, empeoramiento de la función del VI, trombo en el VI y edema o hemorragia pulmonar intratable94. Por estas razones se ha propuesto que se combine el ECMO con otros dispositivos, como el BIAC y el Impella, con el objetivo de disminuir las presiones arteriales pulmonares y reducir las dimensiones del VI95,96. En un estudio multicéntrico de cohorte internacional se analizaron 686 pacientes consecutivos con SC (no exclusivamente por IAMCEST) tratados con ECMO. Los pacientes en quienes se realizó una descarga del VI con Impella tuvieron un mejor pronóstico con una menor mortalidad, a pesar de presentar mayores tasas de complicaciones hemorrágicas y vasculares asociadas al sitio del implante97. Otros autores también recomiendan intervenciones como la septostomía auricular percutánea, para permitir la derivación de izquierda a derecha, o la administración de dobutamina para mejorar la contractilidad y disminuir la carga posterior94.

Son contraindicaciones absolutas para la implantación de ECMO la regurgitación aórtica, la disección aórtica, la enfermedad arterial periférica grave y ciertas consideraciones éticas90. La hemorragia activa es una contraindicación relativa, porque el ECMO requiere heparina para la anticoagulación; sin embargo, se ha utilizado sin he- parina en algún caso de alto riesgo, ya que era la única estrategia para salvar la vida del paciente98. Las complicaciones son principalmen- te vasculares, como isquemia de piernas, síndrome compartimental, sangrado mayor, accidente cerebrovascular, embolia aérea e infección significativa90.

A pesar de que el ECMO se utiliza ampliamente en centros experimentados, los datos que apoyan su uso en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por SC provienen en gran parte de pequeñas series de casos de un solo centro. Sheu et al.99 llevaron a cabo un registro observacional retrospectivo de un solo centro para comparar los resultados clínicos de los pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria. Los investigadores consideraron 2 periodos diferentes: 1993-2002 para la cohorte no ECMO y 2002-2009 para la cohorte ECMO. El estudio mostró que la ICP asistida con ECMO mejoró los resultados a 30 días. Sin embargo, la interpretación de estos resultados es difícil debido a las importantes discrepancias en las estrategias de tratamiento entre los grupos. En otro estudio, Muller et al.100 incluyeron 138 pacientes con IAMCEST tratados con ECMO. Desarrollaron una escala de puntuación del riesgo de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, llamada puntuación ENCOURAGE, y las variables asociadas a peor pronóstico fueron la edad > 60 años, el sexo femenino, el índice de masa corporal > 25, la puntuación en la escala de Glasgow < 6, la creatinina y el lactato séricos elevados, y el tiempo de protrombina < 50%. Las tasas de supervivencia a 6 meses y 1 año fueron del 41 y el 38%, respectivamente.

Actualmente se está estudiando el efecto del uso de ECMO-VA sobre la mortalidad de los pacientes con IAMCEST complicado con SC en 3 ensayos clínicos aleatorizados: EUROSHOCK (NCT03813134), ANCHOR (NCT04184635) y ECLS-SHOCK (NCT03637205)101. Además de evaluar la mortalidad, estos estudios serán una oportunidad para investigar la indicación, el modo y el efecto de la descarga del VI102.

CONCLUSIÓN

A pesar de las mejoras en la terapia de reperfusión, la mortalidad de los pacientes con IAMCEST sigue siendo alta. Junto con la terapia farmacológica, la rápida restauración del flujo coronario y la implantación de stents son las estrategias recomendadas (figura 1). No se indica de manera sistemática el uso de tromboaspiración manual debido a la ausencia de beneficio clínico en comparación con la ICP sola. Con respecto a la elección del tipo de dispositivo, los SFA de segunda generación son el tratamiento de elección en los pacientes con IAMCEST que reciben ICP primaria, dado que tienen mejores resultados tanto a corto como largo plazo cuando se comparan con los BMS y los SFA de primera generación. En los pacientes con IAMCEST y EMV, la evidencia actual lleva a que se recomiende la revascularización completa, aunque el mejor momento para realizarla aún es motivo de estudio. Exclusivamente en los pacientes con SC se recomienda la revascularización solo de la lesión relacionada con el infarto. Sin lugar a duda, el escenario clínico en el que no se ha avanzado de forma importante es el de los pacientes con IAMCEST complicado con SC, cuya mortalidad sigue siendo de un 40-50%. En la actualidad están en marcha diversos ensayos clínicos para evaluar el efecto de los dispositivos de asistencia circulatoria, específicamente el Impella y el ECMO-VA, en la mortalidad de estos pacientes.

Figura 1. Evidencia actual y perspectivas futuras del intervencionismo percutáneo en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST. El símbolo «+»en verde indica que es una intervención recomendada por las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología; el símbolo «–» en rojo significa no recomendado; el símbolo «?» en amarillo señala que no hay suficiente evidencia a favor ni en contra para su recomendación. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

L. Ortega-Paz escribió un borrador de la revisión sobre el estado actual del tratamiento intervencionista del infarto de miocardio. S. Brugaletta y M. Sabaté revisaron críticamente el manuscrito e hi- cieron los cambios oportunos en el contenido y formato del mismo.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Sabaté ha realizado labores de consultoría para Abbott Vascular e IVascular sin relación con este trabajo. S. Brugaletta ha realizado labores de consultoría para Boston Scientific e IVascular sin relación con este trabajo. L. Ortega-Paz declara no tener ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA