Tratamiento antitrombótico tras revascularización percutánea en pacientes con indicación crónica de anticoagulación oral

INTRODUCCIÓN

La coartación de aorta (CoAo) es una cardiopatía congénita (CC) que se define como un estrechamiento de la aorta torácica1,2. Se trata de un defecto que suele localizarse en sentido distal a la arteria subclavia izquierda próximo al punto de inserción del remanente del conducto arterioso. La gravedad es variable y la CoAo puede presentarse en forma de estenosis discreta o segmento estenótico largo y tortuoso1,2. La CoAo es una de las CC más frecuentes y supone entre el 5 y 8% de este grupo de defectos3, con una incidencia de 3 a 4 casos por cada 10.000 nacidos vivos. Es más prevalente entre los varones, con una tasa de incidencia de 2:14. Esta enfermedad suele acompañarse de otros defectos cardiovasculares congénitos, con una incidencia de entre el 70 y el 87%1,5,6. El más común es la válvula aórtica bicúspide (VAB), descrita en hasta el 60% de los casos1,2.

La presentación clínica depende tanto de la gravedad de la obstrucción como de la presencia de otras CC asociadas. Los casos graves debutan durante la edad neonatal, a menudo con shock cardiogénico. En cambio, las obstrucciones menos graves pueden detectarse durante la infancia o la edad adulta con hipertensión en la parte superior del cuerpo, hipertrofia ventricular, dilatación de la aorta torácica y avance progresivo de circulación colateral7,8. Los signos y síntomas se muestran en la tabla 19.

Tabla 1. Signos y síntomas de la coartación aórtica en adultos con CoAo no reparada9

Signos	Síntomas
Hipertensión en extremidades superiores	Intolerancia al esfuerzo/disnea
Pulsos femorales débiles o ausentes	Cefalea
Retraso braquio-femoral	Epistaxis
Gradiente de presión arterial entre extremidades superiores e inferiores	Mareo
Soplo sistólico o continuo interescapular	Claudicación de extremidades inferiores
Soplo de insuficiencia aórtica (en casos de raíz aórtica dilatada con o sin válvula bicúspide)	Angina abdominal
Impulso apical desplazado (en casos de ventrículo izquierdo dilatado)	Acúfenos
	Pies fríos

La historia natural de la CoAo no reparada tiene un pronóstico muy desfavorable. Campbell et al. describieron las principales causas de muerte por CoAo no tratada: insuficiencia cardiaca congestiva (25%), rotura aórtica (21%), endocarditis bacteriana (18%) y hemorragia intracraneal (11%)10. En este sentido, la reparación de la CoAo en pacientes con estenosis significativa es obligatoria para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad, las guías de práctica clínica recomiendan intervenir cuando la CoAo se acompaña de hipertensión y un gradiente invasivo pico a pico > 20 mmHg11. La cirugía fue la primera técnica reparadora seguida del tratamiento percutáneo, que se estableció como opción terapéutica viable para pacientes seleccionados. El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia disponible sobre las intervenciones percutáneas, analizar los avances hechos hasta la fecha, los resultados y las perspectivas futuras.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Crafoord realizó la primera cirugía de CoAo en 1944 consistente en una intervención de resección y anastomosis término-terminal12. Desde entonces, han aparecido otras técnicas quirúrgicas para prevenir la recoartación y formación de aneurismas, como la aortoplastia con parche, la aortoplastia con colgajo subclavio y la coartectomía con interposición de injerto2.

Aunque la cirugía ha sido el patrón oro durante años, la aparición de tratamientos percutáneos ha abierto un nuevo abanico de posibilidades. El primer tratamiento percutáneo de la CoAo fue publicado en 1982 por Singer et al. que realizaron con éxito una angioplastia con balón (ICP-balón) para tratar una CoAo en un recién nacido13. A pesar de la eficacia de esta técnica, la tasa de recoartación y formación de aneurismas fue alta14,15.

El primer caso documentado de implante de stent en un paciente con CoAo se publicó en 199116 y, posteriormente, en 1995, Suárez de Lezo et al. comunicaron la primera serie de pacientes tratados con este mismo abordaje, lo cual confirmó el perfil de seguridad y eficacia de este abordaje17. La principal ventaja del implante de stent es el soporte estructural que proporciona que, a su vez, reduce, las complicaciones18. En 1999, Gunn et al. y después, otros autores, describieron el uso de stents recubiertos con buenos resultados19-21.

En la actualidad, las guías europeas de práctica clínica recomiendan el implante de stent como primera opción en pacientes adultos con anatomías favorables11. No obstante, como la reparación quirúrgica sigue desempeñando un papel clave en determinados casos, el abordaje óptimo debe elegirse con suma cautela.

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

Originariamente, la ICP-balón empezó empleándose en neonatos y lactantes con CoAo e insuficiencia cardiaca como estrategia de rescate o tratamiento definitivo en casos de alto riesgo quirúrgico13. No obstante, tiempo después, esta técnica empezó a probarse en niños mayores y adultos. La principal ventaja de la ICP-balón es su sencillez, con buenos resultados en coartaciones discretas. No obstante, la dilatación con balón dentro de la aorta puede provocar la rotura de la íntima, afectación de la capa media y posibles complicaciones posteriores22.

Entre sus desventajas están una menor eficacia en anatomías complejas, como la hipoplasia ístmica y la estenosis difusa23,24. Las complicaciones más frecuentes son la disección aórtica y el retroceso elástico a corto plazo y la recoartación y formación de aneurismas a largo plazo23,25,26. Un registro retrospectivo de niños tratados con ICP-balón informó de roturas/disecciones aórticas, recoartaciones y formación de aneurismas en el 2, 26 y 34% de los casos, respectivamente27. Un ensayo clínico aleatorizado que comparó la ICP-balón y el tratamiento quirúrgico en niños también informó de la formación de aneurismas y reestenosis en el 20 y 25% de los pacientes tratados con ICP-balón28. Por otro lado, en pacientes de mayor edad con coartación discreta, Walhout y Fawzy observaron una incidencia baja de recoartación (≈ 3%)29,30. La incidencia de aneurismas en adultos también parece ser menor que en niños (1,8-6%)31,32.

La ICP-balón tiene un buen perfil de eficacia en el 67-90% de los casos de coartaciones recurrentes (posoperatorias o pos-ICP-balón), especialmente en niños. Por eso, en la actualidad, la CoAo recurrente es una de las principales indicaciones para la ICP-balón25,33-35. También se emplea en el tratamiento de la coartación nativa en niños para retrasar el implante de stent hasta la edad adulta, cuando se puedan implantar stents de tamaño definitivo. A pesar de estas indicaciones principales, en casos seleccionados con obstrucción discreta y no crítica, la ICP-balón puede ser una intervención eficaz y evitar el implante de stent, tal y como ya se ha mencionado36.

IMPLANTE PERCUTÁNEO DE STENT

La introducción del implante de stent en el tratamiento de la CoAo tuvo como objetivo mejorar los resultados a corto y largo plazo tras la ICP-balón y minimizar las complicaciones asociadas a la elasticidad aórtica, el retroceso y la rotura de la pared35. La fuerza radial del stent se opone al retroceso aórtico y mejora la integridad del vaso tras el traumatismo inherente a la dilatación con balón35.

Zabal et al. observaron que el gradiente residual fue mucho menor en pacientes tratados con implante de stent que con ICP-balón. Una diferencia que fue más evidente en pacientes con coartación no discreta (coartación tubular o hipoplasia ístmica), en quienes se observó un gradiente residual > 20 mmHg en el 57% de los casos tras ICP-balón frente al 0% en el grupo que recibió un stent36. El implante de stent también reduce la incidencia de recoartación y formación de aneurismas37-39.

El implante de stent también ha demostrado ser seguro en el tratamiento de la recoartación, especialmente en pacientes ya intervenidos mediante reparación quirúrgica. Aunque se han descrito diversas complicaciones, el seguimiento a largo plazo ha mostrado una eficacia ciertamente prometedora40,41.

En la actualidad, se opta por el implante de stent en detrimento de la ICP-balón tanto en adultos como en adolescentes. Las guías europeas de práctica clínica también recomiendan el implante de stent a la reparación quirúrgica en casos con anatomías favorables42.

A pesar de sus ventajas, el implante de stent en niños menores de 8-10 años sigue estando limitado por el riesgo de complicaciones vasculares en el sitio de acceso (por el mayor tamaño de las vainas introductoras necesarias), por la limitación adicional de no poder implantar un stent de tamaño adulto en una aorta aún en crecimiento y por lo difícil que es implantar stents que se puedan posdilatar adecuadamente y adaptar al crecimiento aórtico futuro25,43.

Stents recubiertos frente a no recubiertos

En primer lugar, se debe mencionar que los stents expandibles con balón se prefieren a los autoexpandibles por la mayor fuerza radial de los primeros, lo cual mejora la dilatación de la CoAo y previene el retroceso aórtico. Entre los stents expandibles con balón, los recubiertos se prefieren a los metálicos no recubiertos en casi todos los escenarios clínicos. Los stents recubiertos crean un efecto de sellado en el lugar del implante y proporcionan una característica de seguridad adicional44.

En la actualidad, los stents recubiertos son el tratamiento percutáneo de primera línea de la CoAo nativa, la fractura del stent, la recoartación y la formación de aneurismas11. En el contexto de la CoAo nativa, se prefieren los stents recubiertos especialmente en anatomías complejas, pacientes de mayor edad y aquellos con enfermedades del tejido conectivo o síndrome de Turner (ST) para prevenir la rotura de la pared aórtica o la formación de aneurismas25,38. El «efecto de sellado» es toda una ventaja en pacientes pretratados que desarrollan aneurismas o rotura de la pared vascular45.

En niños, se opta por stents no recubiertos ante la posibilidad de redilatar el stent para adaptarlo al crecimiento aórtico. Los stents recubiertos solo pueden dilatarse hasta un diámetro específico sin dañar su material de recubrimiento, razón por la cual están indicados en pacientes adultos46.

ABORDAJES HÍBRIDOS

El abordaje híbrido que combina intervenciones quirúrgicas y tratamiento percutáneo es, en la actualidad, una opción en pacientes con CC. En el contexto de la CoAo, suele ser necesario un abordaje híbrido cuando el paciente presenta otro defecto cardiaco congénito que requiere reparación quirúrgica. Un escenario habitual es la coexistencia de dilatación de la aorta ascendente y VAB con insuficiencia o estenosis significativas47. El tratamiento de estos casos siempre es complejo ante la falta de guías y recomendaciones estandarizadas. El momento de efectuar las correcciones y la modalidad de intervención más adecuada siguen siendo objeto de debate.

Diversos autores han comunicado casos de pacientes con enfermedad de la VAB acompañada de dilatación de la aorta ascendente e insuficiencia aórtica tratados inicialmente con técnicas percutáneas para la CoAo y, después, mediante el procedimiento quirúrgico de Bentall47,48. La reparación de la CoAo previa al recambio valvular probablemente reduzca el riesgo de hipoperfusión de los órganos distales a la coartación. No obstante, y aunque la evidencia disponible todavía no es concluyente, la reparación quirúrgica de una valvulopatía en un primer acto quirúrgico ha resultado exitosa49.

Como nuevo abordaje, Russell et al. comunicaron su experiencia con un paciente con VAB, dilatación de la aorta ascendente y CoAo, tratado con un abordaje híbrido y en un único acto quirúrgico que incluyó la reparación endovascular de la raíz aórtica (CoAo) y el recambio quirúrgico de la válvula aórtica y aorta ascendente50.

IMÁGENES, SELECCIÓN DE PACIENTES Y CONSIDERACIONES PROPIAS DE LA INTERVENCIÓN

Imágenes

La evaluación mediante imágenes multimodales es obligatoria en pacientes con sospecha de CoAo para caracterizar adecuadamente la anatomía, descartar malformaciones asociadas y optar por la mejor opción terapéutica.

Ecocardiografía transtorácica

La ecocardiografía transtorácica suele ser la primera técnica de imágen que se realiza en pacientes con sospecha de CoAo. Con esta técnica, se puede ver la dilatación de la aorta ascendente y, en algunos casos, localizar la coartación en la proyección supraesternal a través de imágenes bidimensionales y Doppler color. Además, en la proyección supraesternal, el Doppler espectral permite visualizar el patrón típico en «dientes de sierra» con Doppler continuo, lo cual permite medir el gradiente en casos favorables51.

Angiotomografía computarizada

La angiografía computarizada (angio-TC) es la técnica de imágen de elección para el estudio de la aorta torácica en pacientes con alguna contraindicación para una resonancia magnética cardiaca (RMC) por ser portadores de marcapasos o desfibriladores. Además, es el patrón oro para diagnosticar la disección aórtica, una complicación conocida de la CoAo y la técnica de imágen preferida para valorar la permeabilidad luminal y descartar reestenosis o fracturas del stent en pacientes con CoAo reparada52.

Comparada con la RMC, la angio-TC proporciona una mayor resolución espacial de la aorta, precisa tiempos de adquisición más cortos y la toleran mejor los pacientes claustrofóbicos; no obstante, algunas de sus desventajas son que la radiación ionizante y el contraste IV que precisan pueden provocar afectación renal53.

Resonancia magnética cardiaca

En la actualidad, la RMC se considera la técnica de imágen de referencia para examinar pacientes adultos con sospecha de CoAo y otras CC. Esta técnica permite identificar, de forma precisa, la localización y relevancia de la coartación mediante análisis de flujo por contraste de fase. La RMC también permite medir la longitud del segmento coartado y las dimensiones aórticas para seleccionar el tamaño adecuado de stent, identifica el flujo colateral en las arterias intercostales, analiza la función cardiaca y la presencia de otras CC concomitantes. Todas estas ventajas sin necesidad de radiación ionizante54,55. La RMC también se emplea durante la vigilancia posoperatoria tras el implante de stent y la cirugía para detectar posibles complicaciones2.

Selección de pacientes e indicaciones

La reparación o recoartación de la CoAo nativa, por vía quirúrgica o percutánea, es obligatoria en pacientes hipertensos con un gradiente pico a pico confirmado > 20 mmHg (indicación clase I) y preferencia por el implante de stent siempre y cuando sea técnicamente viable según las últimas guías europeas y americanas11,56. Según las europeas, la reparación percutánea de la CoAo se debe tener en cuenta en pacientes hipertensos con estrechamientos del 50% sin gradiente pico a pico < 20 mmHg y normotensos sin gradientes significativos (indicación clase IIa)11.

La selección de la estrategia de reparación en pacientes con CoAo se debe basar en un análisis meticuloso que incorpore factores clave como la edad y el peso del paciente, las características anatómicas de la coartación y las intervenciones quirúrgicas realizadas. La reparación percutánea suele considerarse una alternativa menos arriesgada que la cirugía en pacientes bien seleccionados. La figura 1 ilustra una representación esquemática del proceso de toma de decisiones.

Figura 1. Algoritmo propuesto de tratamientos de primera línea según la edad de los pacientes con coartación aórtica, El abordaje sugerido en cada caso y grupo etario es general, por lo que la decisión sobre la estrategia seleccionada dependerá tanto de las características anatómicas como de la experiencia de los propios centros. CC: cardiopatía congénita; CoAo: coartación aórtica.
*Algunos autores sugieren un «umbral» de 25 kg, por debajo del cual el uso de stents estaría desaconsejado.

En lactantes y niños de 8-10 años con CoAo nativa, se prefiere la reparación quirúrgica a las técnicas percutáneas. Cuando se opta por la intervención endovascular, la ICP-balón debe ser el abordaje de elección25. Algunos autores también proponen un «umbral» de 25 kg por debajo del cual no se recomienda el implante de stent por el mayor tamaño de las vainas introductoras necesarias, lo cual supone un alto riesgo de complicaciones vasculares57.

En adolescentes y adultos, si la anatomía es favorable y en ausencia de una CC asociada que precise reparación quirúrgica, el implante de stent percutáneo se considera, en la actualidad, el tratamiento de primera línea25. Estas consideraciones dependerán de las características anatómicas de cada paciente. La experiencia de cada centro con estos casos también influye en la toma de decisiones clínicas.

Cuestiones en torno a la intervención

Una planificación adecuada resulta esencial para garantizar mejores resultados y minimizar el riesgo de complicaciones asociadas al implante de stent durante la coartación. Varios pasos pueden coincidir con los de la ICP-balón. A continuación, se describen los principales pasos y consideraciones técnicas. La figura 2 ilustra un caso de CoAo tratado con éxito mediante implante de stent.

Figura 2. Tratamiento exitoso de una coartación aórtica en un adulto. A: tomografía computarizada con resultado de coartación aórtica. B: angiografía que confirma la presencia de coartación aórtica. C: angioplastia con balón e implante de stent. D: resultado fluoroscópico final tras implante de stent.

En primer lugar, antes de la intervención, resulta esencial controlar la hipertensión, ya que las crisis hipertensivas suelen ser habituales tras el implante del stent. Los bloqueadores beta ayudan a prevenir estas crisis. También se recomienda una vigilancia estricta durante el posoperatorio para detectar y tratar la hipertensión de forma eficaz y garantizar mejores resultados clínicos. Algunos autores recomiendan realizar cualquier tratamiento percutáneo bajo anestesia general. Como la dilatación de la CoAo suele ser dolorosa, este abordaje hace que la intervención sea más fácil de sobrellevar35. No obstante, en líneas generales, la sedación ligera o moderada suele bastar en pacientes adultos.

• – Vía de acceso: suele usarse la arteria femoral común (derecha o izquierda). Se debe emplear el precierre con Perclose ProGlide (Abbott Vascular, Estados Unidos). El tamaño de la vaina introductora debe ser parejo al diámetro del balón o del stent; se recomiendan vainas 2-3 Fr más grandes que el mínimo requerido para el balón. La heparina no fraccionada se administra para lograr tiempos de coagulación activados > 250 segundos. También se debe administrar una dosis profiláctica de cefazolina.
• – Cruce de la coartación: la CoAo se suele poder cruzar con una guía convencional de 0,035 pulgadas de politetrafluoroetileno y, a veces, con una guía hidrofílica. En anatomías especialmente complejas, puede hacerse necesario emplear el abordaje retrógrado desde la arteria radial con salida por la femoral. Se deben realizar nuevas mediciones del gradiente y angiografías para evaluar adecuadamente el defecto. La guía inicial se sustituirá por otra extra-rígida que se colocará en la aorta ascendente o en la subclavia izquierda (solo si la distancia desde el ostium subclavio al defecto supera los 10 mm).
• – Selección del tamaño del balón y de stent: el tamaño del stent (y del balón) debe ir parejo al diámetro del arco proximal, sin superar el diámetro de la aorta diafragmática.57 La longitud del stent debe ser lo bastante grande como para cubrir todo el segmento estenótico, teniendo en cuenta que una sobredilatación podría provocar un acortamiento de hasta el 30%. La tabla 2 muestra algunos de los stent disponibles en la actualidad para el tratamiento de la CoAo.
• – Dilatación e implante del stent: la predilatación está desaconsejada de forma sistemática, pues tanto el anclaje como el implante del stent suelen ser más eficaces cuando este se coloca directamente. No obstante, en casos de estenosis crítica, la predilatación resulta inevitable.
• Tras la dilatación, la relación entre el diámetro final del stent y la zona más estenótica de la CoAo debe ser < 3,557.
• – Eficacia: la intervención se considerará un éxito cuando el gradiente residual medido de forma invasiva no supere los 10 mmHg58.

Tabla 2. Stents empleados en la reparación de la CoAo

Recubrimiento	Ensamblaje	Modelo de stent	Fabricante	Metal	Rango de expansión (mm)	Acortamiento	Tipo de celda*
No recubierto	Preensamblado	Formula	Cook Medical	Acero inoxidable	8-20	~ 10-15%	Celda cerrada
	No preensamblado	Andrastent XL y XXL	Andramed	Aleación cobalto-cromo	12-32	< 5%	Celda abierta
		CP stent	NuMED	Aleación platino-iridio	12-30	≈ 15-20%	Celda cerrada
		Optimus	AndraTec GmbH	Aleación cobalto-cromo	10-28	~ 5%	Celda abierta
Recubierto	Preensamblado	Begraft aortic	Bentley Innomed GmbH	Aleación cobalto-cromo	12-24	< 5%	Celda cerrada
		Atrium Advanta V12	Maquet	Acero inoxidable	12-16	0-15%	Celda cerrada
		NuDEL	NuMED	Aleación platino-iridio	12-24	~ 10%	Celda cerrada
	No preensamblado	CP covered	NuMED	Aleación platino-iridio	12-24	~ 15-20%	Celda cerrada
		Optimus covered	AndraTec GmbH	Aleación cobalto-cromo	12-28	< 5%	Celda abierta
* Los stents de celda abierta tienen más espacios y menos struts de conexión, lo cual proporciona una mayor flexibilidad y mejor adaptación a vasos curvos. Aunque los de celda cerrada proporcionan más interconexiones, una mayor fuerza radial y una cobertura uniforme, ofrecen una menor flexibilidad y adaptabilidad a anatomías tortuosas.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES

Resultados inmediatos y a corto plazo

El tratamiento percutáneo de la CoAo ha demostrado ser seguro y eficaz, con tasas de éxito que varían según el tipo de intervención y la población tratada. Las complicaciones inmediatas asociadas a la reparación percutánea incluyen la rotura de la pared aórtica, la mala aposición del stent y las complicaciones en el sitio de acceso vascular y su incidencia varía entre grupos y estudios. Steiner y Prsa observaron que la ICP-balón alcanzó tasas de éxito del 71 y 69% en el tratamiento de la CoAo nativa y recoartación, respectivamente. Por otro lado, el implante de stent tuvo una tasa de éxito del 100% en ambas situaciones59. Un metanálisis realizado por Nana et al. confirmó que la tasa de éxito técnico del implante de stent en adultos fue del 97%, con tasas de mortalidad intraoperatoria y a 30 días del 1%60. Otro metanálisis de Yang et al. informó una tasa global de éxito del 98% para el implante de stent en el tratamiento de la CoAo nativa61.

Resultados a largo plazo

El tratamiento percutáneo mediante stents, tanto metálicos como recubiertos, ha demostrado excelentes resultados a largo plazo. Schleiger et al. informaron una tasa de éxito de la intervención del 88,2% y tasas de supervivencia del 98,1, 95,6 y 95,6% a 5, 10 y 15 años, respectivamente. Las tasas de reintervención fueron del 27,8% y la mediana de seguimiento, 7,3 años, sin diferencias significativas entre stents metálicos y recubiertos62. Los estudios COAST y COAST II mostraron un buen perfil de eficacia en el seguimiento y una menor necesidad de antihipertensivos63.

Las complicaciones a largo plazo son la formación de aneurismas, la reestenosis y la fractura y migración del stent64. Se debe mencionar que los ensayos COAST y COAST II comunicaron una tasa acumulada de fracturas del stent del 24,4% en el seguimiento tardío. Las tasas de reintervención fueron del 21,3%, siendo factores predictivos una menor edad y diámetros más pequeños del stent63.

Pan et al. aportaron uno de los seguimientos más largos publicados (de 4 a 30 años). La incidencia acumulada de fractura del stent durante el seguimiento a largo plazo fue del 34% y la de formación de aneurismas, del 13%65.

En líneas generales, el implante de stent se asocia a altas tasas de éxito de la intervención, importantes beneficios de supervivencia a largo plazo y tasas más bajas hipertensión. No obstante, el seguimiento a largo plazo es esencial por el riesgo de fractura del stent, reintervenciones y complicaciones tardías como la formación de aneurismas42,56.

TRATAMIENTO DE LAS LIMITACIONES EN POBLACIONES ESPECÍFICAS

Síndrome de Turner y enfermedades del tejido conectivo

Las CC se dan en un tercio de los pacientes con ST, el 75% de los cuales son CoAo o VAB66,67. Aunque el tratamiento de primera línea de la CoAo en niños suele ser la reparación quirúrgica, los pacientes con ST tienen incidencias altas de disección aórtica (11%) y formación de aneurismas (30%) tras la cirugía68. Estos resultados se atribuyen a la debilidad intrínseca de la pared aórtica por la necrosis quística de la media propia del ST68. En este caso, en la actualidad, el tratamiento percutáneo con implante de stent recubierto es la opción preferida en pacientes con anatomías favorables. Los stents recubiertos cubren la zona lesionada de la pared y reducen el riesgo de formación de aneurismas en esta situación vascular tan especial69.

En lo referente a las enfermedades del tejido conectivo, como los síndromes de Marfan o Ehlers-Danlos, la evidencia no basta para seleccionar el tratamiento óptimo de la CoAo en estos casos. No obstante, pueden aplicarse consideraciones similares a las descritas para el ST en lo referente a la selección de stents recubiertos cuando el tratamiento percutáneo sea anatómicamente viable.

Adultos y pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada suelen presentar calcificación grave en el lugar de la coartación, lo que complica el implante y expansión del stent y puede conducir a resultados subóptimos y a un mayor riesgo de complicaciones. En este sentido, algunos autores recomiendan realizar varias dilataciones del stent implantado para ir restaurando poco a poco el diámetro aórtico fisiológico. Se aconseja el uso de stents recubiertos en el tratamiento de la CoAo en pacientes de edad avanzada con pared aórtica calcificada70.

En casos complejos seleccionados, como adultos con coartación grave de larga evolución conducente a oclusión aórtica completa o casi completa, el tratamiento percutáneo puede seguir siendo viable. Estos casos requieren una planificación meticulosa de la intervención, dilataciones escalonadas o stents recubiertos para restablecer de forma segura la permeabilidad aórtica. Se pueden emplear técnicas avanzadas como estrategias de escalado de guías, abordajes retrógrados o anterógrados y predilataciones meticulosas para minimizar el riesgo de lesión aórtica y optimizar el implante de stent. Casos clínicos y series pequeñas han demostrado que, con hemodinamistas experimentados y la planificación adecuada, la reparación percutánea logra resultados satisfactorios incluso en anatomías tan complicadas como estas65.

INNOVACIONES Y TÉCNICAS EMERGENTES

Avances en la tecnología de stents

Stents biodegradables

Polímeros bioabsorbibles como el PLLA (ácido poli-l-láctico) y el PLA (ácido poli-láctico)71 podrían ser una alternativa a los stents metálicos en niños y recién nacidos. Estos stents deben proporcionar soporte estructural a través de su geometría; no obstante, su menor resistencia frente los metales los hace inadecuados para vasos grandes y rígidos como la aorta72,73. En la actualidad, no hay ningún stent poliméricos bioabsorbible para el tratamiento de la CoAo en niños74. A pesar de esto, los stents bioabsorbibles podrían reducir los costes y riesgos asociados a los implantes permanentes. Los avances en la tecnología de stents pronto podrán dar soluciones biodegradables que permitan el tratamiento no quirúrgico y crecimiento normal de lactantes con CoA.

Stents expandibles

Una de las limitaciones del implante de stents en lactantes es el tamaño de la vaina introductora necesaria para implantar un stent que luego se pueda volver a dilatar a fin de adaptarse al crecimiento somático75. Los stents expandibles con balón son el patrón oro para el tratamiento de la CoAo76. No obstante, los stents autoexpandibles aún están en fase de investigación y podrían reducir el riesgo de fractura del stent, disección vascular y formación de aneurismas77.

Los intentos por abordar los desafíos asociados al crecimiento incluyen el desarrollo de stents autodisruptivos, como el Growth (QualiMed, Alemania), diseñado para el tratamiento de la CoAo. Este dispositivo consta de 2 mitades de acero inoxidable electropulido cortadas con láser y unidas mediante suturas bioabsorbibles que forman una estructura circular. Las suturas se reabsorben por completo en un plazo de 6 meses, periodo tras el cual ambas mitades se mantendrán en posición de forma segura sin limitar el crecimiento natural, lo cual permite implantar stents convencionales más grandes que podrán expandirse hasta dimensiones adultas. A pesar de las expectativas iniciales, estos stents fracasaron por las altas tasas de reintervención y por una adaptación insuficiente al crecimiento78.

En la actualidad, las últimas estrategias se centran en nuevos diseños de stents con perfiles de liberación bajos y alto potencial de redilatación, como el Palmaz Genesis XD, el Intrastent Mega y el Cheatham Platinum, siendo este último el primero aprobado para tratar la CoAo. Estos stents reducen notablemente el riesgo de reestenosis y la necesidad de implantes adicionales. El Cheatham Platinum (NuMED, Estados Unidos) está fabricado con alambres de platino e iridio dispuestos en una configuración en zigzag capaz de expandirse hasta un diámetro de 30 mm. Su importante capacidad de dilatación reduce, significativamente, la necesidad de implantar stents adicionales, lo cual se traduce en una menor tasa de reestenosis frente a otros dispositivos58,79.

Entre las tecnologías emergentes están el stent Minima (Renata Medical, Estados Unidos), diseñado para el tratamiento de la estenosis vascular congénita, permite un tamaño inicial < 4 mm para su implantación al nacimiento, puede expandirse > 22 mm manteniendo toda su integridad estructural y fuerza radial80 y el BeGrow (Bentley InnoMed, Alemania), desarrollado para el tratamiento de la estenosis de la arteria pulmonar, que permite dilataciones de hasta 11,5 mm y tiene puntos de rotura controlados para adaptarse al crecimiento y a futuras intervenciones81.

Tecnologías emergentes y de navegación

Los modelos impresos en tres dimensiones (3D) están demostrando ser muy valiosos para la planificación de intervenciones complejas en el tratamiento de CC82,83. Los modelos 3D han demostrado ser útiles durante la planificación quirúrgica y percutánea, incluida la hipoplasia del arco aórtico y el implante valvular percutáneo. Estos modelos se crean a partir de técnicas de imagen como la RMC, la angio-TC o la ecocardiografía, seguidas de segmentación e impresión. Los modelos rígidos son ideales para el posicionamiento de stents y los flexibles permiten examinar la dinámica de la pared vascular83. Desde el punto de vista clínico, la impresión 3D mejora la precisión de la intervención, acorta los tiempos de esta y reduce las complicaciones, lo cual resulta beneficioso para pacientes de alto riesgo o con anatomías complejas.

Líneas futuras

Las técnicas de imágen avanzada, las últimas tecnologías de stents74 y los abordajes híbridos son capaces de mejorar los resultados del tratamiento de la CoAo. También es fundamental contar con protocolos rigurosos de seguimiento a largo plazo para vigilar la durabilidad del tratamiento y valorar posibles complicaciones tardías en los pacientes.

Seguimos teniendo necesidades no cubiertas en el tratamiento percutáneo como falta de técnicas estandarizadas y abordajes óptimos para los distintos perfiles de los pacientes84,85. Se necesita perfeccionar los criterios de selección de los pacientes, mejorar el tratamiento de las complicaciones y recopilar datos clínicos más amplios a largo plazo que garanticen unos resultados óptimos y la seguridad del paciente.

Por último, las prioridades más importantes en materia de investigación en este campo incluyen realizar ensayos clínicos aleatorizados que comparen nuevos diseños de stents, optimizar las técnicas de implante, evaluar el papel que juega la posdilatación y el mejor momento para ello, mejorar las técnicas de imágen para guiar y valorar los resultados, determinar las indicaciones y el momento óptimo para realizar reintervenciones percutáneas y abordar el tratamiento de pacientes durante el paso de la atención pediátrica a adulta86.

No cabe duda de que la inteligencia artificial tendrá un papel relevante en el tratamiento percutáneo de las CC. En el caso de la CoAo, permitirá un análisis más preciso de las técnicas de imagen para caracterizar su gravedad. Asimismo, permitirá una mejor planificación terapéutica y posibilitará la selección del abordaje y dispositivo más adecuados y el diseño de stents individualizados adaptados al perfil de cada paciente, con vistas a optimizar los resultados a largo plazo.

CONCLUSIONES

El implante de stent percutáneo se ha convertido en el tratamiento estándar para pacientes elegibles con CoAo y viene avalado por un éxito operatorio consistente y resultados favorables a largo plazo, Los estudios que se realicen en el futuro deberían centrarse en optimizar el diseño de los dispositivos, la adaptabilidad pediátrica y los protocolos estandarizados de seguimiento.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la elaboración de esta revisión.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Conceptualización: E. Flores-Umanzor, J. Galeano, O.A. Centurión y A. Ruberti; metodología: R. Luna-López, I. Morr-Verenzuela, P. Cepas-Guillén, S. Montserrat y S. Prat-González; validación: D. Pereda, R. Sanz-Ruiz, J.M. Carretero Bellón, O. Abdul-Jawad Altisent, S. Brugaletta, M. Sabaté, X. Freixa; redacción, borrador original: V. Arévalos, A. Salazar-Rodríguez y G. Velázquez; re­dacción, revisión y edición: V. Arévalos, A. Salazar-Rodríguez, G. Velázquez, B. Vidal, L. Sanchis, I. Anduaga y A. Fernández-Cisneros; supervisión: M. Sabaté y E. Flores-Umanzor. Todos los autores leyeron y dieron su aprobación a la versión final del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular se ha convertido en la arritmia más frecuente de nuestros tiempos. Se estima que su prevalencia en la población española es de un 4,4% en las personas mayores de 40 años, lo que en números absolutos se traduce en más de 1 millón de españoles con este trastorno del ritmo1. Desde hace años existe una sólida evidencia sobre su relación con el aumento de la incidencia de ictus y de la mortalidad de causa cardiovascular en ambos sexos2,3, por lo que la anticoagulación a dosis terapéuticas es un pilar fundamental del tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, en aquellos con riesgo hemorrágico elevado o prohibitivo, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda ha emergido como una alternativa razonable y no inferior al tratamiento anticoagulante en lo que respecta a eventos cardioembólicos, muerte de causa cardiovascular y sangrado clínicamente relevante4.

Aunque la tasa de complicaciones intraprocedimiento y posimplante se mantiene baja, al aumentar el número de procedimientos realizados en todo el mundo la tasa de embolización del dispositivo se sitúa actualmente en torno al 0-1.5% de todos los procedimientos realizados5.

La presente revisión resume la evidencia disponible acerca de la embolización de dispositivos de cierre percutáneo de la orejuela izquierda, mediante una descripción de los tipos de dispositivos disponibles, los potenciales predictores de embolización y el tratamiento recomendado para cada caso.

TIPOS DE DISPOSITIVOS

A continuación, se describen brevemente los 3 tipos de dispositivos que se encuentran disponibles en nuestro medio.

Familia WATCHMAN

Los WATCHMAN (Boston Scientific, Estados Unidos) son una familia de dispositivos de un único lóbulo de cierre que se implanta a unos 10 mm del ostium de la orejuela izquierda, por lo que este no queda cubierto.

En 2020, Boston Scientific sacó al mercado la nueva generación, WATCHMAN FLX, que en un metanálisis de 54.727 pacientes demostró ser superior en términos de mortalidad de causa cardiovascular, sangrados mayores, derrame pericárdico y embolización del dispositivo respecto a su predecesor, WATCHMAN 2.5. Esto se debe en parte a su menor superficie metálica, lo que reduce el riesgo de trombosis, y al mayor número de ganchos (18 frente a 10), lo que permite una mejor adaptación al ostium con menor incidencia de fugas6,7. Está disponible en 5 tamaños diferentes, que abarcan ostium desde 14 hasta 31,5 mm.

La Food and Drug Administration aprobó en 2024 el dispositivo WATCHMAN FLX pro, que incorpora como novedad una membrana de tejido recubierta de un fluoropolímero diseñada para aumentar la resistencia a los trombos y facilitar la endotelización, lo cual podría traducirse en regímenes antitrombóticos más cortos tras el procedimiento. Ha mostrado resultados prometedores en casos clínicos publicados8 y está en marcha un estudio unicéntrico, el WATCHMAN FLX PRO CT (NCT05567172), cuyo objetivo es determinar la morfología y la cobertura tisular de la superficie del dispositivo a los 90 días del implante. No dispone aún del marcado CE (Conformidad Europea) para su comercialización en Europa.

Familia Amplatzer

En 2013 obtuvo el marcado CE la segunda generación de esta familia: el Amplatzer Amulet (Abbott, Estados Unidos) (figura 1A). Consta de un lóbulo de cierre, que se suele implantar a 10-15 mm del ostium, y de un disco que permite cubrirlo por completo. Ambas partes están conectadas por una cintura central. Sus dimensiones se basan y miden en función de la zona de aterrizaje (landing zone) que presente la orejuela, que es el sitio donde descansa el lóbulo del dispositivo. Está disponible en varios tamaños, desde 16 hasta 34 mm, que cubren una superficie de zona de aterrizaje de la orejuela que abarca de 11 a 31 mm9.

Figura 1. A: dispositivo Amplatzer. B: dispositivo LAmbre.

El estudio Amulet IDE10, que comparó el Amplatzer Amulet con el dispositivo WATCHMAN de primera generación, concluyó que la tasa de oclusión de la orejuela izquierda fue mayor con el dispositivo de doble sellado. Asimismo, se demostró la no inferioridad del primero con respecto a la seguridad y la efectividad en la reducción de ictus para pacientes con fibrilación auricular no valvular, pero se observó una incidencia más alta, casi el doble, de eventos adversos, como derrame pericárdico y embolización del dispositivo, si bien es cierto que la experiencia era mayor en aquel momento con los dispositivos WATCHMAN, lo cual pudo influir en que aparecieran más complicaciones con el dispositivo Amplatzer10. Los resultados de no inferioridad se mantuvieron en el análisis a 5 años, con un porcentaje significativamente mayor de pacientes sin anticoagulación prescrita en el grupo de Amplatzer (94 frente a 91%; p = 0,009) y una tasa muy baja de ictus al año en ambos grupos (1,6% por año), con una incidencia mayor de ictus mortal en el grupo de WATCHMAN (1,9 frente a 1,2%; p = 0,03)11.

En un estudio que comparó las 2 generaciones de dispositivos Abbott se concluyó que la segunda presentaba una menor incidencia de fugas residuales peridispositivo, pero no hubo diferencias significativas en cuanto a la tasa de complicaciones mayores ni la mortalidad, y la tasa de éxito en el implante fue similar12.

LAmbre

LAmbre es un dispositivo de doble mecanismo de sellado (lóbulo y disco) de la marca comercial Lifetech Scientific Corporation (China) (figura 1B). Abarca una gama de 15 tamaños diferentes (16-36 mm) y está fabricado con una malla de nitinol y una membrana de poliéster. Su diseño presenta 8 ganchos distales y 8 ganchos con forma de U, que confieren una mayor estabilización debido a un mejor anclaje en las trabéculas de la orejuela. Obtuvo el marcado CE en 2016.

En un estudio prospectivo multicéntrico realizado en China con 103 pacientes, el dispositivo LAmbre tuvo una tasa de éxito del implante del 98,05%. La incidencia de derrame pericárdico posprocedimiento en los primeros 7 días fue del 4,95%, y ninguno requirió tratamien- to activo. Un paciente presentó ictus a los 2 meses del procedimiento, en contexto de reducción de dosis de anticoagulante. No se observó trombosis del dispositivo en ningún paciente, si bien es cierto que el tiempo medio de seguimiento fue de solo 12,2 meses13.

Este dispositivo tiene la peculiaridad de que es posible fabricarlo a medida en caso de orejuelas anatómicamente complejas o con dimensiones fuera del rango normal.

INCIDENCIA DE EMBOLIZACIÓN

La embolización del dispositivo de cierre de la orejuela, ya sea a una cavidad cardiaca, a un vaso grande o a un vaso periférico, es una complicación infrecuente, pero potencialmente mortal, con incidencias de mortalidad que llegan hasta el 10,2% en los registros publicados. La experiencia de los cardiólogos intervencionistas o electrofisiólogos que realizan el implante de los dispositivos, así como el número de procedimientos por año en cada hospital, se han relacionado de manera significativa con diferencias en la incidencia de embolización (0,6 y 1,5% en centros de alto y bajo volumen, respectivamente)5.

En cuanto al tipo de dispositivo utilizado y la incidencia de embolización, la relación no está del todo clara. El dispositivo WATCHMAN FLX presenta una incidencia menor que su predecesor WATCHMAN 2.5, (odds ratio = 0,35; intervalo de confianza del 95%, 0,18-0,70; p < 0,02), como ya se demostró en un metanálisis con 54.727 pacientes publicado en 20236, y llega a ser del 0% en el estudio PINNACLE FLX7.

En cuanto al dispositivo Amulet, el estudio Amulet IDE, que comparó este implante con el WATCHMAN, mostró una incidencia de embolización del 0,6 y el 0,2%, respectivamente, pero los autores argumentan estos resultados en parte por la menor experiencia de los operadores en ese momento con el dispositivo Amulet10. En el estudio SWISS-APERO, de 2021, en el que se comparó con el dispositivo WATCHMAN FLX, ambos presentaron similar incidencia de embolización (0,9% en los dos grupos)14.

Por su parte, en una revisión sistemática de 403 pacientes publicada en 2020, con el dispositivo LAmbre no hubo ningún caso de embolización15, y en otro ensayo alemán de 2024 con 118 pacientes la incidencia fue del 1,7%, pero el procedimiento se realizaba sin contraste, lo cual supone un sesgo importante al interpretar este incremento en la incidencia de complicaciones16. En las diversas experiencias españolas, la tasa ha sido de prácticamente el 0%17,18, y en la experiencia inicial brasileña fue del 2%, si bien el tamaño muestral era pequeño (1 caso de 51 pacientes incluidos)19.

Por lo tanto, basándose en estos datos se puede afirmar que la incidencia de embolización de los distintos dispositivos se sitúa en torno al 1%, sin diferencias significativas entre ellos.

Es importante señalar que, entre los factores que influyen en la embolización, se encuentran no solo las características del dispositivo, sino también las características anatómicas y morfológicas de la orejuela. Se ha reportado que las orejuelas tipo cactus, que son aquellas con un lóbulo central dominante del que parten muchos y pequeños lóbulos secundarios, se asocian a mayor riesgo de embolización. Asimismo, las orejuelas poco profundas y con cuellos anchos también se han relacionado con mayor riesgo de embolización del dispositivo20,21.

Se ha descrito que el ritmo cardiaco del paciente podría influir en un mayor riesgo de embolización del dispositivo, aunque no está del todo claro su papel. Parece lógico, y así se ha postulado en algunos casos publicados22, que una orejuela contráctil, es decir, la que se encuentra en ritmo sinusal, tenga un mayor riesgo de migración o embolización del dispositivo por la mayor fuerza de contracción comparada con aquella en fibrilación auricular. A su vez, la conversión del ritmo, sea de sinusal a fibrilación auricular o viceversa, también se ha postulado como un posible mecanismo que favorece la embolización.

En un análisis retrospectivo de embolizaciones de dispositivos tipo WATCHMAN a partir de datos del registro NCDR LAAO23, se concluyó que los pacientes que se encuentran en ritmo sinusal en el momento del implante parecen tener mayor riesgo de embolización tardía del dispositivo (primeros 45 días tras el alta), posiblemente porque la contracción activa de la orejuela en ritmo sinusal puede llevar a una subestimación del tamaño del ostium. Ante una caída posterior en fibrilación auricular (estado en el cual la orejuela suele estar más dilatada), el dispositivo puede quedar infraajustado, lo que favorecería su migración23.

En cuanto al momento de aparición, en la revisión realizada por Eppinger et al.5 se evidenció que la embolización del dispositivo fue más frecuente en el periodo agudo (primeras 24 h desde el implante) excepto en las arterias periféricas, en las que fue más prevalente en el periodo tardío (> 45 días).

En la tabla 1, la figura 2 y la figura 3 se presenta un resumen de las características de los dispositivos y sus tasas de embolización.

Tabla 1. Características y tasa de embolización de los dispositivos con marcado CE

Dispositivo	Año CE	Características específicas	Tasas de embolización
WATCHMAN FLX, Boston Scientific	2019	Diseño en forma de paraguas Menor superficie metálica que su predecesor 18 ganchos de fijación	PINNACLE FLX7, 2021: 0 % SWISS-APERO14, 2021: 0,9% SEAL-FLX24, 2022: 0% Della Rocca et al.25, 2022: 0% SURPASS FLX26, 2024: 0,04%
Amplatzer Amulet, Abbott	2013	Disco proximal y lóbulo distal Disco proximal independiente del lóbulo, sin tornillo 10 pares de ganchos en el disco distal Longitud de la cintura hasta 20 mm (mayor adaptabilidad) Diámetro del disco 40% más grande que el lóbulo	Kleinecke et al.12, 2020: 0,9% AMULET IDE10, 2021: 0,6% SWISS-APERO14, 2021: 0,9% SEAL-FLX24, 2022: 0,7% Della Rocca25, 2022: 0,1%
LAmbre, Lifetech	2016	Paraguas ajustable más cubierta de poliéster 8 pares de ganchos radiales en forma de U Amplia variedad de tamaños (hasta 40 mm)	Cruz-González et al.18, 2018: 0% Li et al.27, 2018: 0% Park et al.28, 2018: 0% Huang et al.29, 2019: 0% Ali et al.15, 2020: 0% Llagostera-Martín et al.17, 2021: 0% Wang et al.30, 2021: 0% Chamié et al.19, 2022: 2% Chen et al.31, 2022: 0% Vij et al.16, 2024: 1,7% (sin contraste)

Figura 2. Gráfico de barras que muestra el porcentaje de embolizaciones de los dispositivos.

Figura 3. Dispositivos y número de ganchos y anclajes que presentan.

TÉCNICAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE EMBOLIZACIÓN DEL DISPOSITIVO

Existen diversos factores relacionados con la anatomía de la aurícula y la orejuela izquierdas, el procedimiento per se y el dispositivo implantado que pueden favorecer un mayor riesgo de embolización. En mayo de 2023 se publicó un consenso de expertos de la Society for Cardiovascular Angiography & Interventions y la Heart Rhythm Society sobre el procedimiento de cierre de la orejuela izquierda y sus complicaciones32, en el que se abordan los aspectos más importantes (tabla 2). La elección correcta del tamaño del dispositivo es crucial, ya que tanto el sobre- como el infradimensionamiento favorecen la embolización. Además, los operadores deben estar entrenados y familiarizados con el procedimiento del implante (se recomienda haber realizado al menos 25 punciones transeptales y un mínimo de 10 cierres de orejuela como operador principal), así como con la recuperación del dispositivo embolizado (para lo cual se aconseja experiencia en el manejo de vainas de gran calibre y lazos de recuperación). En cuanto a las técnicas de imagen, pueden considerarse distintos momentos del procedimiento:

Tabla 2. Prevención de la embolización en las distintas fases del procedimiento

Preprocedimiento	Intraprocedimiento	Posprocedimiento
Elección correcta del tamaño del dispositivo (evitar sobre- e infradimensionamiento)	Guía intraoperatoria mediante ETE 2D y 3D, y fluoroscopia	Verificación posoperatoria inmediata con ETT para detección temprana de embolizaciones
Entrenamiento adecuado del operador (mínimo 25 punciones transeptales y 10 cierres de orejuela)	Realización correcta del tug test (aunque su utilidad es debatida)	Evaluación prealta con ETT
Uso de técnicas de imagen preoperatorias: ETE 2D y 3D en múltiples ángulos o TC	Cumplimiento de criterios PASS (WATCHMAN) o CLOSE (Amplatzer) antes de liberar el dispositivo	Control de seguimiento a los 45-90 días con ETE o TC
La TC 3D es superior al ETE en la planificación del procedimiento
	Evitar aurículas muy deplecionadas (< 12 mmHg)
2D: bidimensional; 3D: tridimensional; ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; TC: tomografía computarizada.

• – En el preoperatorio se recomienda realizar un estudio dirigido mediante ecocardiograma transesofágico (ETE), obtener imá- genes bidimensionales en ángulos de 0°, 45°, 90° y 135°, y utilizar la técnica ETE tridimensional de manera sistemática, ya que proporciona una mejor precisión del tamaño. La tomografía computarizada cardiaca está cada vez más reconocida como una técnica superior al ETE para planificar el procedimiento, ya que ofrece mejor resolución espacial y permite identificar con más precisión el diámetro máximo de la zona de aterrizaje. Además, las reconstrucciones tridimensionales proporcionan una imagen volumétrica de la orejuela izquierda, mejoran la predicción del tamaño del dispositivo y, en algunos casos, mediante softwares especializados, permiten simular el implante y planificar rutas de acceso y punciones transeptales20.
• – En el intraoperatorio, el procedimiento debe guiarse por técnicas de imagen, utilizando la fluoroscopia y la ETE tanto bi- como tridimensional. Una nueva modalidad, la ecografía intracardiaca tridimensional, está evolucionando como una técnica de imagen complementaria para guiar el procedimiento, aunque actualmente presenta mayor coste y más complejidad que el ETE debido a la necesidad de colocar la sonda en la aurícula izquierda (AI). Un aspecto importante es la medición de la presión de la AI durante el procedimiento, ya que se ha demostrado que aurículas muy deplecionadas tienden a dar medidas erróneas. En general, para una correcta interpretación se recomienda que la presión auricular sea ≥ 12 mmHg. En caso de presión auricular baja, se pueden administrar líquidos intravenosos hasta alcanzar unos parámetros adecuados32.
• – En el posoperatorio inmediato es preciso comprobar la correcta colocación del dispositivo y descartar la presencia de derrame pericárdico u otras complicaciones.
• – Antes del alta resulta fundamental el ecocardiograma transtorácico, ya que la mayoría de las embolizaciones se producen en el posoperatorio inmediato, entendiendo como tal las primeras 24 horas posteriores al implante33,34.
• – Como control de seguimiento se recomienda realizar ETE o tomografía computarizada a los 45-90 días del implante.

Las casas comerciales de WATCHMAN y Amplatzer recomiendan una serie de pasos en el procedimiento intraoperatorio para asegurarse de que el dispositivo está implantado correctamente; deben cumplirse todos antes de liberar el dispositivo.

Para el WATCHMAN se utiliza el acrónimo PASS (posición, anclaje, tamaño [size] y sellado), y para el Amplatzer el acrónimo es CLOSE (circunfleja, lóbulo, orientación, separación y elíptico), tal como se detalla en la tabla 3.

Tabla 3. Criterios PASS y CLOSE para los dispositivos WATCHMAN y Amplatzer

Criterios	PASS (WATCHMAN)	CLOSE (Amplatzer)
1	Posición: cobertura adecuada del ostium, inmediatamente distal o en el mismo ostium	Circunfleja: el lóbulo del dispositivo debe estar 1/3 a 2/3 distal de la arteria circunfleja
2	Anclaje: prueba de tracción suave sin cambio en la posición del dispositivo	Lóbulo: apariencia de neumático al comprimirlo
3	Tamaño (size): compresión del dispositivo del 8 al 20% de su tamaño original	Orientación: el lóbulo del dispositivo debe ser coaxial con la pared de la orejuela izquierda
4	Sellado: fuga residual < 5 mm; todos los lóbulos están cubiertos	Separación adecuada del lóbulo y el disco
5		Elíptico: el disco debe estar bajo tensión con una apariencia cóncava

Un aspecto importante es la realización de la prueba del «tirón» (tug test) durante el procedimiento para evaluar la estabilidad del dispositivo implantado. Consiste en aplicar una fuerza de tracción controlada al dispositivo una vez que ha sido desplegado en la orejuela, con el objetivo de asegurar que esté firmemente anclado y no se desplace. Su uso está muy difundido en todo el mundo y hoy en día se realiza de manera habitual. Sin embargo, en 2020, un estudio indagó sobre su eficacia y determinó su utilidad mediante el implante de un dispositivo en la vaina principal de liberación que era capaz de medir la fuerza ejercida en Newtons35. El dispositivo elegido para el estudio fue el Amulet y se encontró que la fuerza ejercida por el operador en la liberación del dispositivo era mayor que en el propio tug test posterior, tanto para dispositivos mayores (2,96 ± 0,57 frente a 1,04 ± 0,24 N; p < 0,001) como menores de 25 mm (1,72 ± 0,43 frente a 1,01 ± 0,59 N; p = 0,049), por lo que se concluyó que el tug test era redundante. Cabe decir que en todos los implantes del estudio (un total de 23) se cumplieron los criterios CLOSE recomendados por la casa comercial.

CÓMO TRATAR LAS EMBOLIZACIONES

El abordaje y el tratamiento de las embolizaciones depende fundamentalmente de 3 factores: el tamaño del dispositivo embolizado, el sitio a donde ha migrado y el estado hemodinámico del paciente. En la revisión realizada por Eppinger et al.5, el sitio más frecuente de migración fue la aorta (37%), seguida del ventrículo izquierdo (VI) (33,3%), la AI (24,3%) y las arterias periféricas (4,6%). Además, los autores llegaron a la conclusión de que la embolización en el VI o en el aparato subvalvular mitral era la que presentaba mayor grado de complicaciones y más necesidad de cirugía (44,4%). En la revisión sistemática llevada a cabo por Aminian et al.34, el sitio predominante de embolización se repartió entre la aorta y el VI (30% cada uno), con una predilección del dispositivo WATCHMAN por la aorta (7 casos de 9) y del Amplatzer Cardiac Plug (Abbott, Estados Unidos; ya no comercializado en España) por el VI (6 casos de 9). En esta revisión, todos los dispositivos mayores de 25 mm se alojaron en la AI o en el VI. En el estudio LAAODE33, el sitio más frecuente de embolización siguió siendo la aorta (30%), seguido de la AI (24%) y del VI (20%).

Una vez producida la embolización, actualmente se dispone de 2 abordajes fundamentales:

– Abordaje percutáneo: puede ser por acceso transarterial o transeptal. Normalmente se suelen utilizar lazos únicos o múltiples, pero también se ha descrito el uso de pinzas de biopsia endomiocárdica36. La elección de uno u otro método depende fundamentalmente del tamaño, la localización y la anatomía del dispositivo. Alkhouli et al.36 publicaron una serie de recomendaciones: los lazos únicos son mejores para dispositivos grandes, la vaina debe ser 2-4 Fr más grande que el tamaño de la vaina requerido para implantar el dispositivo, y los dispositivos de nitinol (por ejemplo, Amplatzer) pueden doblarse y retraerse dentro de la vaina, mientras que los que no contienen nitinol (por ejemplo, WATCHMAN) suelen requerir una gran deformación para ser extraídos. En la tabla 4, la tabla 5 y la tabla 6 se muestra una lista de lazos, fórceps, biotomos y catéteres que pueden ser de utilidad para recapturar dispositivos de forma percutánea. Todo ello se ha extraído del catálogo European Device Guide37. La figura 4 muestra fotografías de dispositivos de lazo único y múltiple, a modo de ejemplo.

Tabla 4. Lazos que pueden ser de utilidad para recapturar un dispositivo embolizado

Lazo	Fabricante	Introductor (Fr)	Longitud del lazo (cm)	Longitud del catéter (cm)	Diámetro útil del lazo (mm)	Características
GooseNeck MicroSnare	Medtronic	2,3-3	175; 200	150	2; 4; 7	Un solo lazo a 90° y coils de tungsteno dorado
GooseNeck Snare	Medtronic	4; 6	120	102	5; 10; 15; 20; 25; 30; 35	Similar a MicroSnare
EN Snare estándar	Merit Medical	6; 7	120	100	6-10; 9-15; 12-20; 18-30; 27-45	3 lazos entrelazados
EN Snare Mini	Merit Medical	3,2	175	150	2-4; 4-8	Similar a EN Snare estándar
One Snare estándar	Merit Medical	4; 6	120	100	5; 10; 15; 20; 25; 30; 35	Lazo de captura con un solo ángulo de 90°, recubierto de tungsteno dorado
One Snare Micro	Merit Medical	2,3-3	175; 200	150; 175	2; 4; 7	Similar a One Snare estándar
Atrieve Snare	Argon Medical Devices, Inc.	3,2; 6; 7	120; 175	100; 150	2-4; 4-8; 6-10; 9-15; 12-20; 18-30; 27-45	3 lazos superpuestos, no entrelazados
Bard Snare Kit	BD Interventional	9; 11	120	63; 58	20	Lazo de captura radiopaco de 90°
Sistema de recuperación vascular CloverSnare 4-Loop	Cook Medical	6	90	85	32	Lazo de nitinol de 4 asas con núcleo de tántalo
Multi-Snare	PFM Medical	3; 4; 5; 6	125; 175	105; 150	2-3; 4-6; 5-8; 10-15; 15-20; 20-30; 30-40	Sistema de recuperación de doble plano

Tabla 5. Fórceps y biotomos que pueden ser de utilidad para recapturar dispositivos embolizados

Fórceps/biotomo	Fabricante	Introductor (Fr)	Longitud (cm)	Características
Pinza de biopsia estándar	Cordis	5,5; 7	50; 104	Disponibles pinzas rectas y curvas
Pinza de biopsia endomiocárdica Procure	Abbott	5,4-7	50; 105	Disponibles pinzas rectas y curvas
Dispositivo de agarre Raptor*	US Endoscopy	7	230	Rotación de 360°
Sistema de recuperación Needle’s Eye	Cook Medical	16	54; 94	Alambre de acero inoxidable/nitinol, utilizado habitualmente para retirar electrodos cardiacos
Catéter Lasso ajustable	Biosense Webster	7	115	Catéter de mapeo usado en electrofisiología
Dispositivo de recuperación ŌNŌ	B. Braun Interventional Systems, Inc.	7,5	100	Cesta autoexpandible de nitinol de 35 mm
Pinza cardiológica de agarre con tres garras planas	H + H Maslanka	5,4	120	3 garras retráctiles
* El uso intravascular de este dispositivo se considera fuera de indicación.

Tabla 6. Catéteres y vainas de utilidad para recapturar dispositivos embolizados

Catéter/vaina	Fabricante	Tamaño (Fr)	Longitud (cm)	Forma	Compatibilidad alambre guía (pulgadas)
Check-Flo extra grande	Cook Medical	20-24	25; 40; 65	Rígida	0,038
Vaina introductora Gore DrySeal Flex	Gore & Associates	10; 12; 14; 15; 16; 18; 20; 22; 24; 26	33; 45; 65	Flexible	0,035
Sistema de liberación Mitraclip	Abbott	24	80	Flexible	0,035
Keller-Timmermans	Cook Medical	18-24	65; 85	Disponible recta y curvada	0,038
Catéter guía bidireccional Destino con válvula hemostática	Oscor Inc.	8,5; 10; 12	67; 71; 73; 75; 77	Disponible recta y curvada	0,038

– Abordaje quirúrgico: es un procedimiento más invasivo, alarga la estancia hospitalaria y tiene mayor mortalidad36. Habitualmente se lleva a cabo cuando existe una gran desestructuración del aparato valvular o es necesario reparar el ventrículo.

Figura 4. A: lazo tipo Amplatz de «cuello de ganso» como ejemplo de dispositivo de un único lazo. B: lazo tipo EN Snare en el que se observan sus 3 lazos entrelazados.

En el caso del tratamiento percutáneo, Fahmy et al.38, en su experiencia ex vivo, necesitaron vainas más grandes para recuperar dispositivos WATCHMAN que las usadas para recuperar dispositivos tipo Amplatzer Cardiac Plug, y es importante destacar que recomiendan un asa en «cuello de ganso» más grande (preferiblemente de 15-20 mm) para facilitar el enganche de las patas del WATCHMAN, así como una vaina más grande (idealmente de 18 Fr) para retraer el dispositivo con mayor facilidad. Otras opciones son enganchar el dispositivo por el centro o por los lados, pero se requiere una fuerza de tracción mucho mayor para recuperar el WATCHMAN dentro de la vaina. Es recomendable que 2 operadores participen en el intento de recuperación: uno para estabilizar la vaina mientras el otro tira con firmeza del dispositivo capturado hacia su interior38.

Como ya hemos visto, la embolización del dispositivo hacia el VI puede provocar inestabilidad hemodinámica y suele asociarse a una alta tasa de necesidad de recuperación quirúrgica. La recuperación percutánea en el VI es especialmente desafiante debido al riesgo no menospreciable de daño a las válvulas aórtica y mitral. Los alambres de estabilización, en especial si el dispositivo está desplegado, pueden engancharse en estructuras circundantes y causar lesiones tisulares. Abbadi et al.39 publicaron un caso de implante de dispositivo tipo Amulet que a las pocas horas embolizó al VI y quedó enredado en el aparato subvalvular mitral, lo que generó insuficiencia mitral grave. Para su recuperación, utilizaron un lazo tipo Amplatz de 35 mm montado sobre un catéter guía de 6 Fr e introducido a través de un sistema de catéter MitraClip (Abbott, Estados Unidos) de 24 Fr. El dispositivo se atrapó por la cintura central, se traccionó hasta la AI y posteriormente fue retirado dentro del catéter MitraClip. El paciente quedó estable y con insuficiencia mitral leve.

En la actualidad se investiga en materiales y sistemas específicos para facilitar la captura, la recolocación y la retirada de los dispositivos. Uno de ellos es O–NO– (B. Braun, Alemania), que consiste en una cesta autoexpandible de nitinol de 35 mm unida a un catéter de 12 Fr con una luz interna de 7,5 Fr. En una serie de 3 casos publicada en 2024 (2 con migración a la AI y 1 al tracto de salida del VI debajo de la válvula aórtica), el dispositivo O–NO– tuvo un éxito de recuperación del 100%, sin complicaciones40.

En la figura 5 y la figura 6 se muestran algunos ejemplos de embolización de dispositivos de cierre de la orejuela izquierda.

Figura 5. Ecocardiograma transesofágico (ETE) intraprocedimiento y fluoroscopia de cierre de la orejuela izquierda con un dispositivo Amulet de 25 mm. A: el dispositivo migró al ventrículo izquierdo (VI). B: se introdujo por un acceso femoral izquierdo un catéter guía JR4 de 8 Fr con un lazo de 20 mm que agarró el dispositivo por el tornillo del lóbulo distal y permitió traccionarlo a la aorta descendente. C: a continuación se canalizó la arteria femoral derecha con un introductor de 16 Fr, y con un catéter guía y un lazo de 30 mm se volvió a agarrar el dispositivo por el tornillo del lóbulo distal, que fue traccionado y finalmente extraído.

Figura 6. Ecocardiograma transtorácico (ETT) realizado 24 horas tras el implante de un dispositivo tipo LAmbre de 38 mm. A: se visualiza la migración al ventrículo izquierdo (VI), atrapado por el aparato subvalvular mitral. B: ampliación de la imagen.

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

Se han publicado diversos algoritmos cuyo objetivo es aportar algo de luz y guiar al operador en la toma de decisiones. En todos ellos se considera que, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y no hay un daño vascular o valvular importante, la técnica percutánea es de elección como primer intento (76,4%, en contraposición al 21,7% de los pacientes que requirieron cirugía cardiaca abierta de entrada en la serie de Eppinger et al.5, de los cuales el 60% presentaban embolización al VI), siempre considerando que la embolización a una cámara cardiaca es de mayor riesgo que a un vaso grande o periférico36. Si el primer intento tiene éxito, es aceptable tanto intentar volver a recolocar el dispositivo en su sitio correcto como retirarlo del cuerpo del paciente y programar un nuevo implante.

En caso de que el primer intento percutáneo no tenga éxito, algo que suele ocurrir en aproximadamente una tercera parte de los pacientes, se puede volver a realizar otro intento percutáneo o directamente pasar a cirugía cardiaca abierta, teniendo en cuenta que el fallo de un primer intento ya incrementa la mortalidad de un 2,9% a un 21,4%5.

Si en el segundo intento tampoco se consigue capturar el dispositivo y el paciente no es candidato a cirugía, Alkhouli et al.36 plantean una serie de opciones, como pueden ser probar a desimpactar el dispositivo y recolocarlo en una zona anatómicamente menos comprometida, inflar un balón distal al mismo para traccionar y facilitar su movilización hacia una posición más segura, e incluso utilizar 2 lazos simultáneamente.

Por último, en los pacientes de riesgo quirúrgico prohibitivo, asintomáticos, y siempre y cuando el dispositivo se aloje en la aorta descendente, una opción es el tratamiento conservador con vigilancia periódica, aunque no está claro cada cuánto tiempo se debe hacer el seguimiento ni qué tratamiento antitrombótico o anticoagulante es el ideal.

En la figura 7 se propone un algoritmo de abordaje y tratamiento según la última evidencia disponible, en el que se sintetiza la información expuesta previamente.

Figura 7. Propuesta de algoritmo de tratamiento para la embolización de un dispositivo de cierre de la orejuela izquierda (OI).

CONCLUSIONES

La embolización del dispositivo de cierre de la orejuela izquierda es una complicación infrecuente, pero potencialmente mortal, de un procedimiento que ha demostrado ser seguro y eficaz para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular y contraindicación para la anticoagulación. Aunque el diseño de los dispositivos ha evolucionado durante los últimos años, la correcta selección del paciente, la planificación preoperatoria detallada y una ejecución meticulosa del procedimiento siguen siendo pilares fundamentales para minimizar los riesgos. Esta revisión resalta la complejidad multifactorial y la gran cantidad de aspectos que intervienen en su aparición. Ante una embolización, la recuperación percutánea debe ser el enfoque inicial siempre que sea viable, y reservar la cirugía para casos seleccionados de desestructuración de la anatomía valvular, inestabilidad hemodinámica o tras un primer intento percutáneo fallido. El desarrollo de nuevas herramientas específicas para la recuperación y la estandarización de los algoritmos de tratamiento contribuirán a optimizar los resultados clínicos en estos escenarios. Futuras investigaciones deberán centrarse en identificar predictores anatómicos y técnicos más precisos, así como en validar estrategias preventivas que se puedan aplicar de manera universal.

FINANCIACIÓN

Este estudio no ha recibido ninguna subvención del sector público ni privado, así como tampoco de ninguna organización sin ánimo de lucro.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la preparación de esta revisión.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

M.Á. Martín-Arena y G. Galeote-García realizaron la búsqueda bibliográfica, recopilaron la información y redactaron las versiones inicial y final del artículo. A. Lara-García, A. Jurado-Román, S. Jiménez-Valero, A. Gonzálvez-García, D. Tébar-Márquez, B. Rivero-Santana, J. Zubiaur, M. Basile, S. Valbuena-López, L. Fernández-Gassó, R.D. González-Gallarza y R. Moreno aportaron imágenes, figuras y datos, realizaron una revisión crítica del texto y contribuyeron a su redacción final. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

R. Moreno es editor asociado de REC: Interventional Cardiology, y se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito; también ha recibido honorarios como conferenciante y consultor de Abbott, Medtronic y Boston Scientific. A. Gonzálvez ha recibido honorarios como conferenciante de Abbott. G. Galeote ha recibido honorarios como conferenciante de Abbott, Boston Scientific y M.A. Jurado es proctor de Abbott y Boston Scientific, y ha recibido honorarios como conferenciante de Abbott y Boston Scientific. M. Basile ha recibido ayudas para asistencia a congresos por parte de Abbott.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Desde la actualización del Reglamento Europeo de Productos Sanitarios (PS) en 2017 con el Reglamento (EU) 2017/745 de Productos Sanitarios (EU-MDR)1 y el reglamento (EU) 2017/746 de productos in vitro (EU-IVDR)2, así como con la publicación en España del Real Decreto 192/2023 de 21 de marzo3, ha surgido la necesidad de adaptarse a las nuevas normativas impulsadas desde Europa. El objetivo que persiguen estas regulaciones es establecer un nuevo marco normativo sólido, transparente, previsible y sostenible para los PS, que garantice los más altos niveles de seguridad y de protección de la salud de pacientes y usuarios, y que asimismo impulse la innovación y los intereses de las pequeñas y medianas empresas (PYME) que desarrollan sus actividades en este sector, obteniendo de esta manera el marcado de Certificación Europea (CE). Este reglamento armoniza las normas aplicables a la introducción en el mercado y la puesta en servicio en la Unión Europea de PS y sus accesorios, permitiendo así que estos se acojan al principio de libre circulación de mercancías y garantizando, además, un nivel de protección elevado, de modo que los productos en circulación no presenten riesgos para la salud de los pacientes, usuarios o terceras personas, y alcancen las prestaciones asignadas por el fabricante, cuando se utilicen en las condiciones previstas3.

La complejidad de esta nueva normativa ha llevado a que desde el punto de vista académico se hayan publicado documentos previos, en los ámbitos tanto europeo como nacionales, para ayudar a comprender las nuevas regulaciones4,5. No obstante, estos cambios regulatorios generan, de manera invariable, tensiones entre los distintos actores implicados en el desarrollo de PS. Entre ellos se encuentran los organismos reguladores, como son la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), los comités éticos de la investigación con medicamentos (CEIm) y los organismos notificados (ON); la industria, compuesta por distintas grandes empresas, PYME y empresas emergentes (start-up); los colaboradores, como pueden ser empresas encargadas del registro y el análisis de datos sanitarios, o distintos tipos de asesorías; los investigadores y, finalmente, los propios pacientes y sus asociaciones. Dado que todos estos actores persiguen un mismo objetivo común, la colaboración entre cada una de las partes en la comprensión de esta regulación, aportando su perspectiva única y las dificultades que individualmente presentan, puede llevar a mejorar el desarrollo de PS y facilitar un proceso que cada vez es más complejo (figura 1).

Figura 1. Figura central. Partes interesadas en el desarrollo de productos sanitarios, y retos y amenazas a los que se enfrentan. Los iconos han sido realizados por Freepik, Smalllikeart, Rizal2109, e Iconpro en www.flaticon.com. Imagen obtenida de Servier Medical Art, bajo licencia CC BY 4.0 (https://smart.servier.com).

El objetivo de este documento es resumir el contenido de la EU-MDR para facilitar su comprensión y exponer la perspectiva de cada una de las partes implicadas en el proceso de desarrollo de PS. En enero de 2025, con el objetivo mencionado, se organizó una reunión presencial impulsada por la Fundación Epic en la que se expusieron estas perspectivas con distintas presentaciones. A continuación, se resume el contenido de las presentaciones, las cuestiones y los debates que tuvieron lugar en la reunión.

Definiciones y nomenclatura en productos sanitarios

A pesar de que en el ámbito médico la utilización de PS es ubicua, el personal sanitario raras veces está familiarizado con la nomenclatura y las definiciones que se aplican a estos. En la tabla 1 se resumen de manera breve los principales términos que se utilizarán en este documento. El EU-MDR define claramente la terminología a utilizar en su artículo 21, pero resulta conveniente extenderse en algunas definiciones para comprender totalmente los matices del desarrollo de PS. La clasificación de riesgo de los PS tiene en consideración el propósito de uso del dispositivo y sus riesgos inherentes (EU-MDR, anexo VIII1, y guía de la Comisión Europea6). Los dispositivos pueden clasificarse como de bajo riesgo (clase I), medio riesgo (clase IIa) y alto riesgo (clase IIb y clase III), y en el caso de los productos sanitarios para diagnóstico in vitro en las clases A, B, C y D, siendo la clase A la de menor riesgo y la clase D la de mayor riesgo. Los dispositivos de clase I que se consideran más simples pueden ser autocertificados por el fabricante, pero otros dispositivos de clase I (que sean estériles o que tengan función de medición) y los de las clases IIa, IIb y III deben superar una valoración de conformidad que implica la participación de un ON. Los dispositivos implantables y los que estén en contacto directo con el sistema circulatorio se definen todos como de alto riesgo (clase III); de estos, el 40% son de aplicación cardiovascular7. En la figura 2 se presentan algunos ejemplos de las distintas clases de dispositivos. Se definen como:

Tabla 1. Definiciones de los principales términos utilizados en el documento

Término	Definición
Producto sanitario	Todo instrumento, dispositivo, equipo, programa informático, implante, reactivo, material u otro artículo destinado por el fabricante a ser utilizado en personas, por separado o en combinación, con alguna de las siguientes finalidades médicas específicas: – Diagnóstico, prevención, seguimiento, predicción, pronóstico, tratamiento o alivio de una enfermedad. – Diagnóstico, seguimiento, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una discapacidad. – Investigación, sustitución o modificación de la anatomía de un proceso o estado fisiológico o patológico. – Obtención de información mediante el examen in vitro de muestras procedentes del cuerpo humano, incluyendo donaciones de órganos, sangre y tejidos.
	Además, no ejerce su acción principal prevista en el interior o en la superficie del cuerpo humano por mecanismos farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a su función puedan contribuir tales mecanismos. Los siguientes también se considerarán productos sanitarios: – Productos de control o apoyo de la concepción. – Productos destinados específicamente a la limpieza, desinfección o esterilización de los productos que se contemplan en el artículo 1, apartado 4, y en el párrafo primero del presente punto. (MDR, artículo 2.1)
Producto de diagnóstico in vitro	Cualquier producto sanitario que consista en un reactivo, producto reactivo, calibrador, material de control, kit, instrumento, aparato, pieza de equipo, programa informático o sistema, utilizado solo o en combinación, destinado por el fabricante a ser utilizado in vitro para el estudio de muestras procedentes del cuerpo humano, incluidas las donaciones de sangre y tejidos, única o principalmente con el fin de proporcionar información acerca de uno o varios de los elementos siguientes: 1. Relativa a un proceso o estado fisiológico o patológico. 2. Relativa a deficiencias físicas o mentales congénitas. 3. Relativa a la predisposición a una dolencia o enfermedad. 4. Para determinarla seguridad y compatibilidad con posibles receptores. 5. Para predecir la respuesta o reacción a un tratamiento. 6. Para establecer o supervisar medidas terapéuticas. Los recipientes para muestras se consideran también productos sanitarios para diagnóstico in vitro.
Producto sanitario legacy	Cualquier producto sanitario que cumplía con la normativa previa al EU-MDR, pero que aún no está certificado por la normativa actual.
Regulation (EU) 2017/745 en MDR	Reglamento europeo de productos sanitarios.
Regulation (EU) 2017/746 en IVDR	Reglamento europeo de productos in vitro.
Marcado CE	Marcado por el que un fabricante indica que un producto es conforme con los requisitos aplicables establecidos en el presente reglamento y en otra legislación de armonización de la Unión aplicable que prevea su colocación (MDR, artículo 2.43).
CE: Certificación Europea; EU: Unión Europea; IVDR: regulación de dispositivos in vitro; MDR: reglamento de productos sanitarios.

Figura 2. Clasificación de los distintos productos sanitarios y ejemplos de ellos. Los iconos han sido realizados por Kiranshastry, Vectorslab, Iconsmeet, Freepik y N.style en www.flaticon.com.

• – Clase I: productos de bajo riesgo para el paciente, generalmente no invasivos. Ejemplos: estetoscopio, electrodos de electrocardiograma, instrumental quirúrgico reutilizable y esfigmomanómetro no automatizado. Las clases específicas son Is (estéril), Im (función de medición) e Ir (reutilizable).
• – Clase IIa: productos de riesgo moderado que se utilizan de manera invasiva, pero temporalmente. Ejemplos: aguja hipodérmica, estetoscopio electrónico, equipos electrónicos de medición de la presión arterial, electrocardiógrafo, máquina de ultrasonido de diagnóstico (como ecocardiografía) y sistema de resonancia magnética.
• – Clase IIb: productos de mayor riesgo que pueden tener contacto prolongado con el cuerpo o que controlan funciones vitales. Ejemplos: bombas de infusión, dispositivos de monitorización y alarma en cuidados intensivos, ventiladores, desfibriladores externos y dispositivos de diagnóstico que emiten radiación ionizante.
• – Clase III: productos de alto riesgo, en general implantables y que tienen un impacto significativo en la salud del paciente. Ejemplos: catéteres y guías cardiovasculares, stents metálicos y liberadores de fármacos, válvulas cardiacas protésicas y dispositivos de reparación de válvulas, dispositivos implantables para otras intervenciones estructurales cardiovasculares, electrodos de electrofisiología y catéteres y equipos de ablación, dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares incluidos marcapasos, desfibriladores automáticos implantables y terapia de resincronización cardiaca, sistemas de circulación extracorpórea, oxigenador extracorpóreo de membrana, bomba de balón intraaórtico y dispositivos de asistencia ventricular izquierda.

PERSPECTIVA DE LAS AGENCIAS REGULADORAS, LOS ORGANISMOS NOTIFICADOS Y LOS COMITÉS ÉTICOS

Para la obtención del marcado CE, un PS debe cumplir una serie de requisitos impuestos por los distintos organismos reguladores. Tales requisitos dependen de la finalidad para la que se presenta y la clasificación de riesgo de cada tipo de PS. Por otra parte, en cuanto a la realización de investigaciones clínicas con PS cubiertas por el reglamento 2017/745, en la tabla 2 se indican ciertos requisitos fundamentales. A continuación, se comentan las particularidades de todos los organismos implicados.

Tabla 2. Requisitos para la realización de investigaciones clínicas con productos sanitarios

Investigaciones con productos sanitarios	CEIm	AEMPS	Conformidad de dirección	Seguro	Artículo
Sin CE	Sí	Autorización	Sí	Sí	Artículo 62 (objetivo: evaluar conformidad CE)
Con CE, distinta finalidad	Sí	Autorización	Sí	Sí	Artículo 74, Apartado 2
Con CE, misma finalidad y siguiendo las instrucciones de uso
Con procedimientos adicionales invasivos o gravosos	Sí	Notificar	Sí	No	Artículo 74, Apartado 1
					Artículo 73 (notificar NEOPS/EUDAMED)
Sin procedimientos adicionales invasivos ni gravosos	Sí	No	Sí	No
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; CE: Certificación Europea; CEIm: comité de ética en investigación médica.

Comité de ética de la investigación con medicamentos

Obtener la aprobación por el CEIm es el primer paso que toda investigación debe superar para su realización. Debe distinguirse entre el comité de ética de la investigación, que regula proyectos de investigación biomédica en la Ley 14/2007, y el CEIm8, que además está acreditado para emitir un dictamen en estudios clínicos con medicamentos y PS, regulado por el Real Decreto 1090/20159. No se han publicado aún los criterios que un CEIm debe cumplir para la evaluación de investigaciones clínicas con PS. Los estudios de funcionamiento de PS para diagnóstico in vitro no requerirán evaluación por un CEIm; en algunos casos, puede ser por un comité de ética de la investigación según el EU-IVDR10. La función de todo CEIm es salvaguardar los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos participantes. Para este fin, en su composición debe contar con profesionales sanitarios, vocales ajenos a las profesiones sanitarias (incluyendo graduados en derecho), representantes de pacientes y un experto en el Reglamento General de Protección de Datos; adicionalmente, puede solicitar el asesoramiento de expertos cuando no reúna los conocimientos o la experiencia necesarios para evaluar un estudio (como puede ser en la investigación de procedimientos quirúrgicos, técnicas diagnósticas o terapias avanzadas). Consultar a expertos en materia de PS es muy frecuente, dadas su variedad y diferente finalidad y naturaleza que, en ocasiones, hacen difícil elucidar si un dispositivo se trata de un PS (por ejemplo, en el caso de aplicaciones informáticas). La evaluación del CEIm requerirá:

1. Evidencia clínica previa de que el PS ejercerá su función y tendrá garantías de seguridad.
2. Metodología adecuada para dar respuesta a los objetivos, definiendo claramente en el protocolo la justificación, la población a estudio, el tamaño muestral, las variables a incluir, el proceso de reclutamiento y aleatorización, etc.
3. Desde el punto de vista ético, debe garantizar el cumplimiento de los principios éticos, especialmente en relación con la obtención del consentimiento informado, y cumplir los principios de la Declaración de Helsinki11 y la norma internacional ISO 14155:2021 («Investigación clínica de productos sanitarios para humanos. Buenas prácticas clínicas»)12.

Según el Real Decreto 192/2023, para la investigación en PS se exigirá la conformidad de la dirección del centro o de los centros donde vaya a realizarse, así como un dictamen favorable del CEIm local o, en caso de tratarse de un estudio multicéntrico, un dictamen emitido por un CEIm del territorio nacional único y vinculante3. En cualquier caso, debe considerarse que cada centro tiene que gestionar aspectos administrativos internos para permitir la realización del estudio. El plazo para que cada CEIm emita su dictamen no se especifica en el Real Decreto 192/2023, por lo que depende en gran medida de las características de cada comité.

Considerando la evidente complejidad de la nueva regulación, representantes de distintos CEIm en la Asociación Nacional de Comités de Ética de la Investigación (ANCEI), junto con la AEMPS, acordaron en 2023 formar un grupo de trabajo para armonizar la evaluación de las investigaciones en PS. Se espera que de esta colaboración surja en los próximos meses un memorando en conjunto de instrucciones para facilitar el proceso de certificación y armonizar la documentación requerida por ambas entidades; por ejemplo, el memorando definirá los plazos de los que se dispondrá para emitir un dictamen.

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

En España, la AEMPS es la autoridad competente encargada de la aplicación y la supervisión del reglamento EU 2017/745. La AEMPS ha elaborado una serie de documentos y manuales con el objetivo de aclarar el proceso, los requisitos y la documentación que es necesario presentar para su evaluación de estudios con PS13. En la tabla 2 se presenta un resumen de los requerimientos para la realización de investigaciones clínicas con PS.

La AEMPS sigue trabajando en revisar nuevos documentos. Quedan pendientes los relativos a PS para diagnóstico in vitro y el documento conjunto de los CEIm con la AEMPS ya mencionado. Además, desde el Medical Device Coordination Group, que es el grupo europeo implicado en la regulación de los PS, también se publican guías cuyo cumplimiento es de carácter voluntario, pero que reflejan la actualidad y el consenso en estos temas desde el punto de vista europeo14. Respecto a los estudios del funcionamiento de PS para diagnóstico in vitro, sus requerimientos, en muchos casos, no precisarán autorización ni notificación por la AEMPS, y además podrían ser evaluados por un comité de ética de la investigación. Sin embargo, aquellos estudios de funcionamiento de PS para diagnóstico in vitro que pudieran ser gravosos para la salud o presentar un riesgo para los pacientes se regulan por el artículo 58 de su propia regulación (EU-IVDR 2017/74610), y sus requerimientos son similares a los mostrados en la tabla 2. Entre los procedimientos de riesgo se incluyen la toma de muestra quirúrgicamente invasiva únicamente a efectos del estudio, los procedimientos invasivos adicionales y otros riesgos para los sujetos participantes (como procedimientos intervencionistas o pruebas diagnósticas que puedan influir en las decisiones clínicas).

Existen también estudios combinados que implican a la vez medicamentos y PS, a los que se aplicarán ambas regulaciones. Un caso que conviene clarificar es el de los productos integrados. Los estudios con estos productos no serían estudios combinados, ya que no implican medicamentos y PS. Un producto integrado es un PS o un medicamento, y se le aplicaría solo la legislación correspondiente. El criterio que debe seguirse es fundamentalmente su mecanismo de acción principal: si es el de un medicamento o el de un PS. Un ejemplo de producto integrado que es un PS sería un stent farmacoactivo, cuyo mecanismo de acción principal es el efecto mecánico para dilatar la arteria coronaria y en el que la pequeña cantidad de sustancia medicinal que incorpora tendría una acción antiproliferativa accesoria. Por otra parte, una jeringa precargada de insulina también se trataría de un producto integrado, pero en este caso el mecanismo de acción principal es el del medicamento (insulina). La «parte del producto» que sería PS por separado actuaría únicamente como sistema de administración del medicamento.

El procedimiento de autorización de investigaciones clínicas con PS por la AEMPS, así como otra información relativa a la regulación de PS, se encuentran recogidos en las instrucciones publicadas en su página web, que en la actualidad están siendo revisadas13. El procedimiento es, de forma muy resumida: 15 días de plazo para la validación de la documentación, 20 días para que el promotor responda a los posibles requerimientos de la AEMPS y 10 días para la evaluación de las respuestas por la AEMPS. Una vez admitida a trámite la solicitud, comienza el periodo de evaluación de la investigación clínica, que será de 45 días, aunque la AEMPS puede disponer de 20 días naturales más con el fin de consultar a expertos. La AEMPS podrá presentar objeciones al promotor, así como requerir información complementaria, quedando en este caso suspendidos los plazos y disponiendo el promotor de 10 días hábiles (ampliables a 5 más) para responder. Es importante mencionar que la AEMPS requerirá la aprobación del CEIm, por lo que se recomienda enviar la documentación con el dictamen del CEIm ya emitido o en proceso avanzado; de no ser así, la AEMPS denegará automáticamente la investigación cuando se cumpla el plazo. Una vez finalizada la investigación clínica, en 15 días naturales el promotor lo notificará a la AEMPS. Si se realiza una paralización temporal o una finalización anticipada, el promotor deberá notificarlo en 15 días naturales y proporcionará una justificación; si se debe a motivos de seguridad, deberá informar a la AEMPS en un plazo de 24 horas. Para el informe final de la investigación, el promotor dispondrá de 1 año desde la finalización de la investigación o de 3 meses si esta ha sido finalizada de manera anticipada. Se debe destacar que en el artículo 69 del EU-MDR se especifican las condiciones en las que las investigaciones deben disponer de un seguro o garantía financiera para los sujetos de investigación1. Como se indica en la tabla 2, las investigaciones con PS sin marcado CE, o con marcado CE, pero utilizadas con una finalidad distinta de la aprobada cuando obtuvieron la CE, deberán exigir un seguro para los sujetos.

Un pilar fundamental para el desarrollo de la EU-MDR es la base de datos EUDAMED (European Database on Medical Devices, cuyo objetivo es mejorar la transparencia pública, facilitar la trazabilidad de dispositivos, facilitar la supervisión del mercado y reforzar la coordinación entre los Estados miembros. Esta base de datos, que será accesible para las organizaciones estatales, aún no se encuentra disponible en el momento de la publicación de este documento. Por lo tanto, la AEMPS sigue utilizando su registro general para la tramitación de las autorizaciones de investigaciones clínicas con PS y de los estudios del funcionamiento con PS para diagnóstico in vitro. Para los casos que únicamente requieren notificación (tabla 2) se está utilizando la base de datos denominada NEOPS (notificación de investigaciones clínicas con productos sanitarios), hasta que EUDAMED se implemente de manera definitiva.

Organismo notificado

Un ON es una organización designada por un Estado miembro de la Unión Europea (u otros países en el marco de acuerdos específicos) para evaluar la conformidad de determinados productos antes de introducirlos en el mercado. El único ON creado en España es el Centro Nacional de Certificación de Productos Sanitarios, que dispone de competencia y capacidad para designar y realizar el seguimiento de PS. El ON exige documentación técnica normalizada y que cumpla con los requisitos necesarios de nivel de evidencia previo y conformidad con la regulación general de seguridad y funcionamiento. En su página web se encuentran los documentos necesarios para realizar cada uno de los trámites y guías orientativas (tabla 1 del material adicional).

Desde el comienzo de su actividad, el 15 de septiembre de 2022, el ON español ha sido requerido por 142 empresas solicitantes, con las cuales se han llegado a firmar 100 acuerdos. Estos acuerdos se definen como un contrato formal entre el ON y el fabricante que permite al ON realizar una evaluación del PS, definiendo el alcance de la evaluación, las obligaciones del fabricante y del ON, las condiciones para mantener, renovar o suspender la CE, y aspectos de confidencialidad y responsabilidad. Entre estos acuerdos, se han emitido 40 certificados que incluyen en torno a 300 productos (29 certificados de calidad y 11 de documentación técnica [PS de clase IIb implantables o de clase III]). El tiempo habitual entre el registro del PS y la firma del acuerdo es de 1 a 4 semanas. No obstante, en ocasiones este trámite puede alargarse más de 2 meses debido a una serie de dificultades que el ON presenta, como son:

• – Importante carga de trabajo: actualmente el ON tiene 275 productos por revisar, de los cuales el 25% son implantables, que requieren una evaluación más exhaustiva y exigente.
• – Estructura de la documentación técnica no adaptada: a pesar de los esfuerzos por generar una documentación estandarizada, habitualmente se requieren múltiples correcciones de la documentación, lo que retrasa el proceso de certificación.
• – Consulta a expertos: ciertos PS requieren una evaluación por un panel de expertos. De hecho, el artículo 56 declara que para los PS de clase IIb o III es obligatoria la consulta con un panel de expertos1. Encontrar expertos en determinados PS es en ocasiones una tarea difícil, teniendo en cuenta que algunos de los PS son para aplicaciones muy específicas, por lo que este hecho puede retrasar aún más la evaluación.

Es de especial importancia considerar que existe una fecha límite para la certificación de los PS con una certificación previa. Los PS que no hayan obtenido la CE bajo la nueva normativa para este plazo ya no podrán comercializarse, y podrían verse obligados a ser retirados del mercado. Este límite ya ha sido aplazado por el riesgo de escasez de productos en el mercado, la limitación de los ON y la influencia de la pandemia de COVID-19, siendo las fechas actuales el 31 de diciembre de 2027 para los PS de clase III y IIb implantables y el 31 de diciembre de 2028 para los de clase IIb no implantables, IIa, Is (estériles) e Ir (función de medición)15. Sin embargo, aunque estas fechas pueden parecer lejanas, el Centro Nacional de Certificación de Productos Sanitarios invita a los fabricantes a realizar el procedimiento de certificación sin demora.

Una limitación importante de los ON es la ausencia de un diálogo previo con los fabricantes. Este hecho puede dificultar el desarrollo de estudios clínicos adecuadamente diseñados que, en ocasiones, serían considerados inadecuados por el ON tras ser completados. Trabajar en conjunto en el diseño de los estudios clínicos podría ser beneficioso para ambas partes, reduciendo el tiempo necesario para la aprobación del PS y facilitando la realización del estudio y su revisión.

La documentación requerida es compleja y supone multitud de dudas y preguntas. Por ello, se han facilitado varios enlaces de interés a documentos y páginas web oficiales de los organismos correspondientes, donde estos aspectos complejos y concretos se explican con detenimiento (tabla 1 del material adicional).

PERSPECTIVA DE LA INDUSTRIA Y DE LOS FABRICANTES

Amenazas y retos

La industria tecnológica ha requerido una serie de profundas adaptaciones a la nueva normativa, implicando esta multitud de amenazas y dificultades. Según la asociación europea COCIR (European Trade Association representing the medical imaging, radiotherapy, health ICT and electromedical industries), la nueva regulación ha incrementado significativamente el tiempo hasta la certificación, aumentando un 157% el tiempo hasta la preparación de los documentos y un 263% hasta su aprobación final. También se ha elevado un 262% el coste y ha habido que incrementar un 5-9% el personal dedicado a la regulación, implicando una pérdida de profesionales y de presupuesto en el sector de investigación, desarrollo e innovación16. Una encuesta dirigida a diferentes empresas fabricantes en la industria de PS, realizada por MedTech Europe, encontró que los principales retos identificados son la insuficiente evidencia clínica generada mientras los dispositivos están en el mercado, la ausencia de una clara definición de lo que se considera información clínica suficiente y la dificultad para acordar con el ON un plan apropiado de seguimiento tras la comercialización17. Por otra parte, en una pregunta abierta con la que se evaluaron los principales obstáculos se mencionaron los costes asociados, los plazos, la divergencia de requerimientos en los distintos Estados y los importantes requisitos de las investigaciones clínicas. En este sentido, el Real World Data y el Real World Evidence son fuentes de información clínica relevantes. El Real World Data hace referencia a la información obtenida fuera de los ensayos clínicos tradicionales; puede extraerse de historias clínicas, registros de pacientes, bases de datos de seguros o estudios observacionales o de cohortes. El Real World Evidence implica el análisis o la interpretación del Real World Data, que se limita a datos crudos. De esta manera, el Real World Evidence permite generar evidencia sobre seguridad, efectividad, resultados de salud y uso de PS en la práctica diaria. No obstante, en la encuesta se observa que los ON aceptarían este tipo de evidencia mayormente como fuente adicional, que un 23% de los ON no la aceptarían en absoluto y que solo un 12% la aceptarían como única fuente de evidencia clínica. Entre el tipo de fuentes, los registros clínicos serían los más aceptados, quedando el resto de los formatos (encuestas, registros administrativos, etc.) muy por debajo en cuanto a aceptación.

Una amenaza particularmente sensible del desarrollo de PS afecta a aquellos destinados a pacientes vulnerables o con enfermedades huérfanas. Los PS cuyo ámbito de utilización sea en pacientes pediátricos o mujeres embarazadas corren el riesgo de no poder obtener la evidencia clínica suficiente para cumplir con los requerimientos necesarios para la obtención del marcado CE. De igual manera, si se exige una evidencia clínica sólida para un PS en enfermedades huérfanas, cuya prevalencia e incidencia son mínimas, existe el riesgo de que las empresas encargadas no sean capaces de cubrir los gastos de este desarrollo, ya de por sí complicado debido a la idiosincrasia de este tipo de enfermedades infrecuentes.

Competitividad con otros mercados

Muchas de estas limitaciones suponen una grave amenaza para PYME y start-up, que suelen presentar una estructura financiera menos sólida y consolidada que las grandes empresas. El incremento de los costes y la necesidad de personal adicional desincentiva el desarrollo de PS en Europa. Por lo tanto, algunas start-up, como Aortyx, han decidido enfocar el desarrollo de sus PS en sistemas más favorables, como el de Estados Unidos, cuyo principal atractivo desde el punto de vista burocrático está fundamentado en 2 puntos clave. El primero es la mayor rapidez de los trámites por parte de la Food and Drug Administration (FDA), que tiene un tiempo máximo de 90 días para dar una respuesta, mientras que los ON de Europa tardan una media de 50 días en simplemente aceptar el caso. En segundo lugar, resulta de especial interés la posibilidad de mantener un diálogo con la FDA para establecer qué tipo de estudio clínico sería el más adecuado para obtener su aprobación, en reuniones no vinculantes a través del programa Q-sub. En Europa, queda en manos del fabricante el diseño del estudio, sin posibilidad de recibir retroalimentación por parte del organismo regulador antes de finalizarlo, arriesgándose así a obtener una valoración desfavorable. En consecuencia, se vería obligado a repetir el estudio, con la sustancial inversión que esto implica. Aun así, en el artículo 57 de la EU-MDR se recomienda a los fabricantes consultar de manera voluntaria a un panel de expertos sobre la estrategia de desarrollo clínico y propuestas de investigación1. Además, en los Estados Unidos, algunos programas, como el Breakthrough Device Designation, pueden acelerar aún más el proceso priorizando aquellos PS novedosos considerados disruptivos y que traten enfermedades graves, que con frecuencia son enfermedades cardiovasculares18.

Aunque los anteriores motivos pueden considerarse suficientes para la priorización hacia Estados Unidos de ciertas empresas fabricantes de PS, la rentabilidad financiera también tiene una gran relevancia. El mercado americano ofrece, desde esta perspectiva, una serie de ventajas frente a la Unión Europea. La primera es la mayor morbilidad de la población estadounidense, y la segunda es el significativo mayor precio con que la mayoría de los PS se comercializan. En conjunto, todo esto hace que no solo desde el punto de vista burocrático, sino también desde el puramente financiero, el acceso al mercado sea más prometedor para la mayoría de pequeñas empresas tecnológicas sanitarias. De igual manera, y por razones similares, otros mercados como China y Japón resultan incrementalmente atractivos para las empresas y suponen una amenaza de reenfoque de los esfuerzos regulatorios y, en consecuencia, de desabastecimiento de PS innovadores en el mercado europeo.

Ejemplo de un estudio tras la comercialización

Con el objetivo de obtener el marcado CE MDR para un PS, la empresa iVascular realizó un plan de desarrollo clínico para un producto coronario de clase III legacy, un catéter-balón de angioplastia coronaria, tras su comercialización. Los PS legacy son aquellos certificados por la normativa previa y que disponen de un periodo para cumplir con la normativa actual. El seguimiento tras la comercialización debe confirmar la seguridad y el funcionamiento del producto a lo largo de su vida útil prevista, identificar y analizar riesgos emergentes, garantizar la aceptabilidad beneficio-riesgo e identificar posibles usos sistemáticos indebidos o no contemplados. Inicialmente se preparó el plan de desarrollo clínico en el que se establecieron 2 actividades. La primera fue una actividad formulario en la que se realizó una encuesta específica sobre el producto incluyendo variables de seguridad y funcionamiento clínico, y se envió a cardiólogos intervencionistas usuarios del dispositivo. La segunda actividad consistió en una investigación clínica, observacional, prospectiva y multicéntrica, con el objetivo de evaluar la seguridad y el funcionamiento clínico en población del mundo real y siguiendo las indicaciones de uso del fabricante. El estudio fue aprobado por los CEIm de cada centro. Tras completar el tamaño de la muestra y realizar el análisis estadístico, se elaboró un informe clínico que fue enviado al ON, donde se validó el resultado del PS y se otorgó el marcado CE.

A pesar del éxito de esta empresa, en su experiencia reconoce que la falta de retroalimentación por parte del ON, cuyo asesoramiento y aprobación podrían facilitar la elaboración del plan de desarrollo clínico, y la ausencia de una plantilla para el plan de desarrollo clínico y para la actividad formulario, supusieron limitaciones significativas en el procedimiento. Un proceso similar realizado en los Estados Unidos habría podido beneficiarse de un diálogo con la FDA para definir el tipo de estudio de manera consensuada e incluso aprovechar el programa Breakthrough Device Designation para acelerar el proceso. En China y Japón, aunque los plazos están más definidos, también se requiere un estudio clínico local para la aprobación del dispositivo. A pesar de estas ventajas, cabe señalar que disponer de un diálogo no garantiza una aprobación más acelerada, pues dependerá de las exigencias del estudio clínico requerido.

PERSPECTIVA DE LOS COLABORADORES

Los exigentes requerimientos para el desarrollo de un PS han llevado a que la mayoría de los investigadores y de los fabricantes necesiten el apoyo de empresas colaboradoras para el correcto cumplimiento de las distintas necesidades de los cada vez más complejos estudios clínicos. Existen una serie de aspectos en los que las empresas colaboradoras pueden ofrecer un servicio en el desarrollo de PS. De hecho, por las limitaciones existentes para los investigadores médicos y desarrolladores de PS existen las CRO (Contract Research Organization), empresas que ofrecen apoyo a la investigación clínica desde un enfoque global, gestionando el diseño del ensayo clínico, la recogida y el análisis de los datos, las cuestiones regulatorias, la monitorización del estudio clínicos y las auditorías y el control de calidad. A continuación, se mencionan las actividades para las que los investigadores y fabricantes demandan apoyo de colaboradores externos.

Elaboración y análisis de bases de datos

La creación de bases de datos adecuadas supone una parte crucial en el desarrollo de investigación clínica para garantizar el registro de todas las variables importantes que influyen en el estudio. Además, se debe garantizar que estas bases de datos sean accesibles a los investigadores y que se completen de manera adecuada. Para este fin, las empresas que dan soporte al diseño de bases de datos pueden ser un refuerzo esencial para los investigadores en la creación de estas y de los formularios adecuados, el seguimiento clínico, la curación y el análisis de los datos. Estas habilidades pueden requerir conocimientos específicos de informática de los que los investigadores no siempre disponen. Adicionalmente, la disponibilidad de bases de datos conjuntas en línea permite minimizar el riesgo de errores de transcripción y de errores en el seguimiento clínico mediante la adecuada coordinación de múltiples centros en estudios o ensayos clínicos multicéntricos. La externalización de este proceso puede aliviar la carga de trabajo de los investigadores y evitar errores en cada uno de los pasos.

Unificación de registros sanitarios

Una gran barrera en España para la realización de estudios de Real World Evidence es la limitación al acceso nacional de los datos. El hecho de que cada comunidad autónoma disponga de bases de datos independientes no accesibles a todos los investigadores nacionales dificulta la extracción y el análisis de datos a escala global. En este sentido, se han elaborado plataformas específicas con el objetivo de unificar bases de datos sanitarias en regiones con bases de datos heterogéneas, como ocurre en España. Una plataforma unificada podría aportar una serie de beneficios respecto al sistema actual. Para empezar, desde el punto de vista del paciente individual, que podría desplazarse por el territorio nacional y disponer de los resultados de pruebas previas realizadas en otras comunidades autónomas, facilitaría la asistencia sanitaria. Por otro lado, en cuanto a la investigación clínica, permitiría la extracción de datos unificados, aportando versatilidad en la exportación y comunicación con organizaciones y Estados, y la participación en proyectos de investigación conjuntos.

Consideraciones éticas y legales

Mientras que disponer de una gran cantidad de datos sanitarios puede ser una idea atractiva para los investigadores, este hecho conlleva cuestiones éticas sobre la protección de datos relativa a los pacientes. Existen asesorías especializadas en la seguridad de la información en el sector sanitario. Esta destaca por la compleja legislación existente en el ámbito de la seguridad del paciente y de la privacidad como derecho fundamental de los individuos. Es habitual que el investigador o el fabricante que debe centrar su capacidad de trabajo e intelectual en el desarrollo de una investigación o de un PS desconozca todos los matices de la compleja legislación en este ámbito concreto. Por ello, este tipo de empresas pueden ser un apoyo sustancial en el desarrollo de la investigación con PS, asegurando el cumplimiento de todos aquellos requerimientos legales necesarios y facilitando la realización de otras tareas a investigadores y fabricantes.

PERSPECTIVA DEL INVESTIGADOR

Desde el punto de vista del investigador, la aparición de nuevas regulaciones implica un esfuerzo adicional para su estudio y evaluación con el fin de llevar a cabo los proyectos de una manera eficiente y efectiva. La nueva normativa ha generado multitud de dudas en la comunidad investigadora y ha enlentecido, al menos temporalmente, el desarrollo de PS. En este sentido, la organización de reuniones de actualización con un enfoque transversal facilita la comprensión de estas complejas normativas, apoyan al investigador y permiten establecer valiosas redes profesionales que potencian la colaboración científica, reguladora e industrial.

El papel del investigador en tanto que experto en determinados PS, como se ha visto a lo largo del documento, es también fundamental. Tanto la AEMPS como los CEIm requerirán con frecuencia la valoración de determinados proyectos por paneles de expertos, y a su vez se recomienda a los fabricantes consultar con expertos los proyectos antes de presentarlos a los organismos oficiales. Por lo tanto, disponer de un grupo de expertos sólido y con experiencia supone una necesidad crucial para llevar a cabo investigaciones eficaces y para valorar con criterio las nuevas solicitudes de PS en colaboración con los organismos oficiales.

Por último, es habitual que muchos proyectos interesantes, iniciados por el investigador para responder a una pregunta académica o clínica, se vean enlentecidos o incluso detenidos debido a la imposibilidad de conseguir fondos suficientes. Este aspecto es en especial importante en el desarrollo de ensayos clínicos aleatorizados, que son el paradigma de la investigación clínica, pues requerirán un coste mayor para cubrir la necesidad de seguro sanitario para los participantes. La investigación en PS, por otra parte, puede suscitar un enfoque menos atractivo al investigador. No obstante, no se debe menospreciar la importancia de los estudios posautorización, ya que gracias a este tipo de estudios se han identificados PS y fármacos con efectos no identificados en los ensayos clínicos, en ocasiones perjudiciales para los pacientes, que han llevado a su retirada del mercado.

PERSPECTIVA DEL PACIENTE

En este complejo panorama es fácil olvidar que el objetivo final del desarrollo de PS es la mejora de la salud poblacional y de los pacientes, que son los receptores últimos de los PS. Por ello, su perspectiva es muy importante, y dar a conocer la complejidad del desarrollo de tecnología en salud y la multitud de requisitos necesarios para obtener PS seguros y eficaces resulta beneficioso tanto para los propios pacientes como para el resto de las partes. Limitar la participación de los pacientes a la firma del consentimiento informado minimiza su participación en el proceso y puede generar desconfianza hacia los investigadores, los fabricantes y los organismos reguladores. En cambio, explicar el proceso de desarrollo de PS de manera clara y sencilla puede acercar este complejo mundo a los pacientes. Desde los CEIm, de hecho, ya existe la exigencia de contar con representantes de pacientes dentro del comité. Otros ejemplos podrían ser la consulta directa a grupos de pacientes durante el diseño de los estudios, su participación en la definición de prioridades de investigación, el desarrollo de materiales informativos comprensibles para los participantes, y su colaboración en la interpretación y la difusión de los resultados. Estas formas de participación buscan fortalecer la transparencia, mejorar la relevancia de los estudios y fomentar la confianza en los procesos de investigación. Todos estos aspectos son un paso importante para fomentar la participación de pacientes en estudios clínicos y asegurar un seguimiento y un cumplimiento activo que, finalmente, repercutirán de manera positiva en la salud individual y poblacional.

CONCLUSIONES

La regulación europea EU-MDR ha traído cambios sustanciales al proceso de desarrollo de PS con el fin de unificar y asegurar un desarrollo eficaz y seguro de nuevos dispositivos médicos. Pese a que su implementación conlleva retos y amenazas para la investigación en PS en la Comunidad Europea, la colaboración de los múltiples actores implicados y compartir sus perspectivas ayudan a comprender el procedimiento en conjunto y facilitan un proceso más armónico y unificado.

FINANCIACIÓN

La Fundación Epic organizó la reunión y se hizo cargo de todos los gastos. El Instituto de Empresa (IE) cedió las instalaciones para la reunión Epic MDR25.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este artículo es una revisión de la literatura previamente publicada y no involucra estudios originales con seres humanos ni animales por parte de los autores. Por lo tanto, no fue necesario obtener la aprobación de un comité de ética.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

Para la redacción de este documento no se utilizó ningún programa de inteligencia artificial.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Zubiaur y A. Pérez de Prado redactaron la primera versión del texto. J.R. Rumoroso Cuevas, M.C. Rodríguez Mateos, G. Hernández, I. Alfonso Farnós, M. Aláez, S. Pich, J. Martorell, E. Paredes, A. Escario, P.P. Fernández Rivero, E. Jiménez-Carles y A. Pérez de Prado contribuyeron a la elaboración del contenido de donde se obtuvo la información para la redacción del documento. Todos los autores revisaron la versión final del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. J.R. Rumoroso Cuevas es director general de la Fundación Epic. I. Alfonso Farnós es presidenta de la ANCEI. M. Aláez es trabajadora en la FENIN. S. Pich es trabajadora en iVascular. J. Martorell es fundador y trabajador de Aortyx. E. Paredes es fundador y trabajador de pInvestiga. A. Escario es trabajador en Madrija. P.P. Fernández Rivero es trabajador en Start Up SL. E. Jiménez-Carles es director general y trabajador de Soinde Neuro SL.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica grave sintomática (EAGS) es la valvulopatía más frecuente en Europa y América del Norte. Hablamos de una enfermedad que ha sido diagnosticada en más de 7 millones de pacientes y supone hasta el 40% de todas las intervenciones que se realizan en las válvulas nativas1. La cifra total de intervenciones realizadas en la válvula aórtica ha ido aumentando, de forma constante, cada año, principalmente por la gran cantidad de diagnósticos nuevos entre la población de edad avanzada. Algunas estimaciones calculan que el número de valvulopatías graves se duplicará en 20502.

El tratamiento de la EAGS solía precisar cirugía a corazón abierto. No obstante, desde que se practicara el primer implante en 2002 y se aprobase en Europa en 2007, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha trasformado el panorama actual ofreciendo un tratamiento menos invasivo de la EAGS3. Al principio, el TAVI se limitaba a pacientes inoperables, pero desde los estudios Partner 34 y SURTAVI5 realizados entre pacientes de riesgo bajo e intermedio, respectivamente, el TAVI se ha convertido en el tratamiento de primera línea para pacientes en todo el espectro de riesgo quirúrgico. Las últimas guías europeas fomentan el uso del TAVI transfemoral como la opción terapéutica recomendada en pacientes mayores de 75 años4. Por si esto fuera poco, algunos estudios confirman análisis coste-efectividad favorables al TAVI en detrimento del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RQVA)5; además, los protocolos de alta temprana y tratamiento ambulatorio también han demostrado ser seguros con resultados alentadores6. Entre 2019 y 2021, el número de TAVI realizados en España pasó de 90 a 120 por cada millón de personas7. A tenor de esta tendencia, se calcula que el número absoluto de TAVI, tanto en pacientes jóvenes como de edad avanzada, irá en aumento en los próximos años.

Teniendo en cuenta que la indicación del TAVI se ha ido ampliando, son varios los escenarios clave que precisan más investigación, en caso de estar presentes, podrían desaconsejar el uso de dicha intervención. En primer lugar, hasta el 50% de los pacientes TAVI presentan enfermedad coronaria (EC) significativa. Como los implantes se están realizando en pacientes más jóvenes y, por lo tanto, con una mayor esperanza de vida, se espera que muchos de ellos terminen desarrollando EC significativa y, por ende, precisando, una coronariografía y el tratamiento correspondiente8. La coronariografía en pacientes portadores de prótesis valvulares cardiacas percutáneas (THV) es complejo porque dicha prótesis obstaculiza el sondaje selectivo. En este sentido, las estrategias para facilitar la realización de intervenciones coronarias tras el TAVI son una pieza clave de todo este proceso.

En segundo lugar, comparado con el RQVA, el número de implantes de marcapasos permanentes (IMPP) es mayor con tasas de hasta el 17,4% para la válvulas autoexpandibles y el 6,5% para las prótesis balón-expandibles9,10. Registros publicados recientemente informan tasas de IMPP del 11,3% para todos los TAVI. Los pacientes que precisan el IMPP tras un TAVI tienen peores resultados clínicos, hospitalizaciones más largas y tasas más altas de mortalidad durante el seguimiento11.

Para mitigar estos riesgos, se están desarrollando válvulas de última generación y han surgido consideraciones especiales durante la planificación preoperatoria y el implante de THV, avances sobre los que versa esta revisión y que se presentan a continuación.

PROFUNDIDAD ÓPTIMA DE IMPLANTE

Mucho se ha debatido sobre la profundidad óptima de implante (PI), sobre todo en lo que se refiere a los efectos que tiene sobre el rendimiento de la válvula y la capacidad de alterar otros resultados clínicos. Un implante alto de la THV puede provocar temidas complicaciones tales como embolización de la válvula, obstrucción coronaria y fuga periprotésica (FPP). En cambio, un implante profundo aumenta el riesgo de IMPP, FPP y deteriora la función de la válvula mitral. En este sentido, garantizar una PI óptima es clave para obtener mejores resultados (figura 1)12.

Figura 1. A: lograr una profundidad óptima de implante es esencial para mejorar los resultados. Una válvula implantada profundamente podría afectar la función de la válvula mitral, provocar fugas periprotésicas llegando, incluso, a interactuar con el sistema de conducción aumentando las tasas de implante de marcapasos permanente. Por otro lado, un implante alto de la válvula podría provocar obstrucciones coronarias, embolizaciones de la válvula y fugas periprotésicas. B: se ha demostrado que la proyección de superposición de cúspides, donde las cúspides izquierda y derecha se superponen en el lado derecho de la pantalla, aislando la cúspide no coronaria, sirve para optimizar la profundidad de implante. CAU: caudal; CRA: craneal; MP: marcapasos permanente; OAD: oblicuo anterior derecho.

 

Una de las principales razones por las que la PI produce alteraciones de la conducción es que interactúa con el septo membranoso, una estructura fibrosa del septo interventricular que se ubica en la base del triángulo de Koch. El sistema de conducción viaja por el interior del septo membranoso y continúa, superficialmente, como rama izquierda hasta llegar al septo muscular. Por eso el bloqueo de rama izquierda (BRI) es el trastorno de la conducción más frecuente tras el TAVI, dependiendo de la longitud del septo membranoso y la profundidad de la THV. Se ha demostrado que una PI óptima minimiza dicha interacción con el septo membranoso, los trastornos de la conducción y las tasas de IMPP13.

CURVA DOBLE EN FORMA DE S

La técnica de implante clásica (TIC), que alinea las 3 cúspides en el mismo plano, suele provocar el acortamiento del sistema de liberación y eliminar el paralaje, lo cual, a su vez, desvía la prótesis del plano anular. Una curva doble en forma de S consistente en un punto de intersección en el que el anillo y el sistema de liberación están en posición óptima puede facilitar una liberación más controlada de la THV.

En un estudio realizado por Ben-Shoshan et al.14, 100 pacientes fueron tratados mediante TAVI con el modelo de curva doble S con la válvula autoexpandible de Medtronic. Más del 80% de los pacientes presentaban una curva doble S en el cuadrante oblicuo anterior derecho y caudal. Los autores informaron que la intervención tuvo éxito en el 98% de los pacientes y que las tasas de IMPP y otras complicaciones fueron parecidas a las descritas en otros estudios. También aclararon que no pretendían una PI más alta. En este sentido, las tasas de IMPP fueron similares a las de otros estudios con pacientes con el mismo riesgo. Esta técnica todavía no se ha adoptado ampliamente porque la curva S precisa análisis de imágenes intraoperatorias, algo con lo que no cuentan todos los centros14.

SUPERPOSICIÓN DE CÚSPIDES

En su día, Tang et al.15 propusieron la técnica de superposición de cúspides (TSC) para optimizar el implante de THV autoexpandibles empleando la TIC mediante la superposición de las cúspides coronarias izquierda y derecha y el aislamiento de la cúspide no coronaria (CNC). La tomografía computarizada multicorte (TCMC) ayuda a predecir la angulación necesaria durante el implante. Esta proyección resulta sumamente útil no solo porque alarga el tracto de salida sino porque superpone las cúspides coronarias derecha (CCD) e izquierda (CCI) a lo largo del plano basal del anillo aórtico, aísla la CNC y sitúa la comisura entre CNC/CCD en el centro del plano fluoroscópico, posibilitando la liberación de la THV de forma más controlada y con una mayor PI15. Comparada con la curva en forma de doble S, la TSC tuvo una alta concordancia en más del 80% de los pacientes, minimizando la necesidad de obtener imágenes intraoperatorias (figura 1)14.

Un resumen simplificado de la TSC podría ser el siguiente: a) la TCMC preoperatoria aísla la CNC y superpone las cúspides derecha e izquierda. En la mayoría de los pacientes, esto da como resultado la obtención de un plano oblicuo anterior derecho/caudal; b) una guía de alto soporte como la Safari (Boston Scientific, Estados Unidos) o la Lunderquist de doble curva (Cook Medical, Estados Unidos) mantiene la posición durante la liberación de la válvula; c) se inserta un catéter pigtail en la CNC y da comienzo la liberación de la THV colocando el marcador del anillo en la porción media del catéter (en el caso de la última versión de la válvula Evolut FX [Medtronic Inc., Estados Unidos], en la porción más baja de este) para lograr una PI de unos 3 mm; d) cuando la válvula ya se ha desplegado en un 80%, se elimina el paralaje en un plano oblicuo anterior izquierdo para comprobar la profundidad alcanzada. La THV se debe recapturar y reposicionar con una PI < 1 o > 5 mm; e) si la porción de entrada de la válvula es infra-anular, esta se despliega lentamente desde el catéter de liberación (figura 2)16.

Figura 2. Figura central. Pequeñas modificaciones durante el implante pueden conseguir el alineamiento comisural (lado izquierdo del panel), facilitar el acceso coronario en futuras intervenciones, reducir el riesgo de oclusiones coronarias en el redo-TAVI y mejorar la hemodinámica valvular. Una proyección de superposición de cúspides (lado derecho del panel) mejora la visión del implantador para ayudar a optimizar la profundidad de implante, reduce los trastornos de la conducción y las tasas de implante de marcapasos permanente y, en última instancia, mejora tanto los resultados como la duración de la hospitalización. ECG: electrocardiograma; IMPP: implante de marcapasos permanente; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

 

VÁLVULAS AUTOEXPANDIBLES

Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ y Evolut FX de Medtronic Inc. (Estados Unidos)

Buena parte de la literatura disponible sobre la TSC se centra en la válvula autoexpandible de Medtronic. En una experiencia unicéntrica, Pascual et al.17 valoraron la TSC con las válvulas Evolut R y PRO. Este centro modificó todos los implantes pasando de la TIC a la TSC y realizó una comparativa de 226 pacientes (113 en cada grupo). Los resultados revelaron que, en los pacientes del grupo TSC, la profundidad del implante fue 1 mm menor (4,8 ± 2,2 frente a 5,7 ± 3,1 mm; p = 0,011) y la tasa de IMPP se redujo del 23 al 12,4% (OR = 0,45; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,21-0,97; p = 0,043)17. Aunque el tamaño muestral de este estudio unicéntrico fue relativamente pequeño, se obtuvieron resultados similares en un segundo análisis de 2 centros de alto volumen mediante emparejamiento por puntuación de propensión de 444 pacientes (175 en el grupo TSC). El análisis confirmó un descenso medio de la PI de 1 mm (4,2 frente a 5,3 mm; p < 0,001) y tasas más bajas de IMPP durante los primeros 30 días (11,8 frente al 21,7%; p = 0,03; RR = 0,54; IC95%, 0,32-0,91) con una incidencia similar de otras complicaciones18. Este último estudio incluyó a pacientes portadores de la Evolut PRO+ de última generación.

En una experiencia de 3 centros, Mendiz et al.19 analizaron las tasas de nuevo BRI e IMPP en 257 pacientes (101 del grupo TSC). Las tasas fueron más bajas para el grupo TSC con un 12,9 frente al 5,8% (p = 0,05) para nuevos BRI y un 17,8 frente al 6,4% (p = 0,004) para nuevos IMPP. Asimismo, Maier et al.20 reclutaron a un total de 759 pacientes de un único centro desde 2016 hasta 2021 empleando el emparejamiento por puntuación de propensión. Los resultados fueron iguales a los ya mencionados con una tasa de IMPP del 8,0% para el grupo TSC y del 16.8% para el grupo TIC (p = 0,028) y menos alteraciones de la conducción. Todavía resulta más interesante el hecho de que las tasas más bajas de de IMPP acarrearon hospitalizaciones más cortas en el grupo TSC (8,4 ± 4,0 frente a 10,3 ± 6,7 días; p = 0,007). Un estudio de Ochiai et al.21 incluyó a 258 pacientes desde 2017 hasta 2022. Utilizando la TSC, estos autores buscaron una mayor PI. Hubo muchos menos BRI de nueva aparición (4,2 frente al 11,3%) y las tasas de IMPP fueron mucho menores en aquellos pacientes en quienes se empleó la TSC (0,0 frente al 10,8%; p = 0,02).

La última generación de válvulas de Medtronic (Evolut FX) se diseñó para mejorar la capacidad de liberación, trazabilidad y precisión durante la colocación de la válvula. Merdler et al.22 incluyeron en su estudio a 200 pacientes consecutivos; los primeros 100 recibieron la Evolut PRO+ y los restantes, la Evolut FX. No se observaron diferencias significativas en las tasas de IMPP (12 frente al 9%; p = 0,21) y los resultados clínicos fueron similares. Otra serie mostró un descenso de las tasas de IMPP del 11,2 al 7% en los primeros 43 pacientes, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,25). Ante estos resultados y las modificaciones hechas a la válvula, se espera que los beneficios de la TSC se mantengan, también, con las válvulas de última generación. En este sentido, la mejor práctica de que disponemos avala, también, el uso de la TSC para esta última generación de válvulas23.

En un metanálisis que incluyó 11 estudios con 1.464 pacientes en el grupo TSC y 1.743 en el grupo TIC, la odds ratio para el IMPP fue de 0,48 (IC95%, 0,33-0,70), logrando una mayor PI con una diferencia media de casi 1 mm (0,83; IC95%, de 1,2 a −0,45; p < 0,001). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de BRI de nueva aparición, aunque sí tasas de complicaciones similares de FPP moderada/grave, dislocación de la válvula, necesidad de una segunda THV, mortalidad a 30 días, accidentes cerebrovasculares, conversión a cirugía, obstrucción coronaria y gradientes medios pos-TAVI (mmHg)24. No obstante, este metanálisis no incluyó el análisis más extenso hasta la fecha realizado por Wieneman et al.25. Estos autores reclutaron a un total de 2.209 pacientes entre 2016 y 2022, en 1.151 de los cuales se empleó la TSC. Las tasas de IMPP (17,0 frente al 12,3%; p = 0,002) y FPP (4,6 frente al 2,4%; p = 0,006) fueron mucho más bajas en la cohorte TSC.

El único análisis prospectivo en curso, en la actualidad, es el Optimize PRO (NCT04091048), un análisis no aleatorizado que está comparando el perfil de seguridad y eficacia del TSC con las válvulas Evolut PRO y Evolut PRO+. Los datos preliminares sobre este estudio han sido facilitados por Grubb et al.26. La tasa de IMPP fue del 9,8% en 400 implantes intentados; tasa que descendió hasta el 5,8% cuando se cumplían 4 pasos críticos del protocolo TSC26. Las tasas de complicaciones a 30 días también fueron bajas, con tasas de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular incapacitante, rehospitalización y rehospitalización por motivos cardiovasculares del 0,8, 0,7, 10,1 y 6.1%, respectivamente por cero casos de insuficiencia aórtica moderada o grave al alta. Estos prometedores resultados todavía están pendientes de confirmación a la espera de los resultados finales.

Acurate Neo2

Kim et al.27 compararon 901 TAVI con la válvula autoexpandible Acurate Neo2 (Boston Scientific Corporation, Estados Unidos): 631 empleando la TIC y 270 la TSC. No hubo diferencias significativas en el objetivo compuesto de IMPP, BRI de nueva aparición, fallo técnico y FPP ≥ moderada (23,1 frente al 21,5%; p = 0,586). Las tasas de IMPP analizadas por separado fueron similares entre los 2 grupos (TIC: 7,3 frente a TSC: 6,3%; p = 0,592), no observándose ninguna diferencia en la PI. Los autores señalan que el anclaje inicial de la corona superior limita el reposicionamiento de la válvula y que la PI no se ve afectada por la TSC. En cualquier caso, la proyección demostró ser segura y viable para esta válvula y las tasas de complicaciones similares en ambas técnicas. Para documentar el alineamiento comisural durante la intervención, Meduri et al.28 emplearon la proyección de la TSC para confirmar que la ubicación de la THV era la correcta. En este sentido, parece una mejor proyección para este tipo de válvula porque, aunque equivalente en la mayoría de los aspectos, parece favorecer el alineamiento comisural (AC).

Válvulas Portico y Navitor

La válvula Portico (Abbott Cardiovascular, Estados Unidos) con el sistema de entrega FlexNav de segunda generación se probó en 3 centros terciarios de referencia. Se reclutó a un total de 85 pacientes tratados de TAVI transfemoral, 42 con proyección de la TSC. La profundidad diana fue de 3 a 5 mm desde la CNC hasta la entrada del armazón de la válvula cardiaca. Los objetivos primarios fueron la PI y un compuesto de BRI de nueva aparición e IMPP. La TSC se asoció a una mayor PI (4,9 frente a 7,4 mm; p = 0,005), así como a una tasa más baja del objetivo compuesto (31,0 frente al 58,1%; p = 0,012). No obstante, cuando se analizaron los objetivos por separado, solo se observó una tendencia hacia menos IMPP (14,3 frente al 30,2%; p = 0,078)29. A pesar de las similitudes entre las válvulas Portico y Evolut, parece que existe un diferente impacto sobre los trastornos de la conducción cuando se obtiene un implante más alto. Estas diferencias podrían explicarse tanto por la fuerza de apertura como por la distribución de la fuerza radial, con tasas globales de IMPP más bajas para el sistema Portico (13,5 frente al 19%)30.

Un estudio más amplio de Wang et al.31 incluyó la válvula Portico y su última versión, la válvula Navitor. Estos autores compararon a un total de 366 pacientes y la colocación de la válvula empleando la TSC frente a la proyección coplanar estándar de 3 cúspides. Analizaron 183 pares como parte de un emparejamiento por puntuación de propensión. La tasa de IMPP fue del 12,6% en el grupo TSC frente al 18% en la TIC, aunque esta diferencia no fue significativa a nivel estadístico (P = .15). No obstante, al igual que otras válvulas autoexpandibles, el alineamiento comisural se obtuvo en la proyección de la TSC con una tasa de complicaciones parecida en ambos grupos. Se debe mencionar que tras el emparejamiento la válvula Portico se empleó en 183 pacientes del grupo TIC y la válvula Navitor de última generación en 183 del grupo TSC.

PRÓTESIS BALÓN-EXPANDIBLES

Aunque la superposición de las cúspides se llevó a cabo, inicialmente, en las válvulas autoexpandibles por la naturaleza asimétrica del despliegue propio de estas prótesis, Sammour et al.32 aplicaron los mismos principios a la Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) empleando la curva con forma de doble S y la TSC. En la mayoría de los pacientes, una proyección oblicua anterior derecha/caudal aislará la CNC y superpondrá la CCI y CCD. Siguiendo este principio, desarrollaron una técnica de implante alto (TIA): la válvula se implanta en un plano oblicuo anterior derecho/caudal, eliminándose, así, el paralaje de la válvula crimpada. Después, se libera la válvula alineando la línea radiolúcida de la válvula crimpada en la base de la CNC como marcador para el aortograma de despliegue a fin de confirmar la cobertura del stent. Los autores reclutaron a 622 pacientes (60,5%) para el despliegue convencional empleándose la TIA en 406 pacientes (39,5%). La PI fue mucho menor con la TIA (1,5 frente a 3,2 mm; p < 0,001). Las tasas de IMPP (5,5% frente al 13,1%; p < 0,001), bloqueo cardiaco completo (3,5 frente al 11,2%; p < 0,001) y BRI (5,3 frente al 12,2%; p < 0,001) también fueron menores con la TIA. La regresión logística multivariable confirmó que la TIA fue un predictor independiente de IMPP a los 30 días (OR = 0,439; IC95%, 0,246–0,781; p = 0,005). Las tasas de complicaciones fueron parecidas con 1 embolización de la válvula por cero obstrucciones coronarias.

El estudio de Ochiai et al.21 citado anteriormente incluyó a un total de 258 pacientes con la THV Sapien 3, en 108 de los cuales se empleó la TIA y en 150 el despliegue convencional de la válvula. Los resultados fueron parecidos a los de Sammour et al., con menos alteraciones de la conducción. No obstante, las tasas de IMPP fueron bajas en los 2 grupos (solo en el 2% de los pacientes). La posición de los ostia coronarios en relación a la THV se valoró mediante TCMC pos-TAVI. No se observaron diferencias en la interferencia de la falda de la THV con los ostia coronarios. No obstante, la incidencia de interferencias de la armadura del stent con el acceso a los ostia coronarios sí fue mucho mayor en el grupo TIA (97,2 frente al 89,3%; p = 0,02).

El último análisis realizado por Stephan et al.33 reclutó a 280 pacientes tratados mediante TAVI transfemoral con la válvula Sapien 3. Los autores utilizaron la TSC en 143 pacientes, alcanzando PI más altas. No obstante, no se observaron diferencias significativas en los BRI de nueva aparición. Aunque las tasas de IMPP fueron numéricamente más bajas (7,3 frente al 4,9%), la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,464).

La evidencia sobre PI más altas en las prótesis balón-expandibles es contradictoria. Aunque algunos estudios sugieren tasas más bajas de IMPP y alteraciones de la conducción, análisis recientes confirman similitudes entre la TIA y la TIC. No obstante, en la mayoría de los casos, existe, como mínimo, una tendencia hacia menos IMPP, tasas de complicaciones bajas e índices altos de éxito con la TIA. Necesitamos estudios prospectivos más extensos que nos ayuden a determinar con precisión los resultados que se consiguen con la TIA en este tipo de prótesis.

DESVENTAJAS DE LA SUPERPOSICIÓN DE CÚSPIDES Y MENOR PROFUNDIDAD DE IMPLANTE

La TSC es una técnica segura y viable que requiere modificaciones mínimas a la intervención estándar para la mayoría de THV disponibles en el mercado. Esta proyección facilita el AC y proporciona una mejor orientación visual para obtener una PI óptima, reduciendo las alteraciones de la conducción y el IMPP. Aunque la mayoría de los estudios no han informado diferencias significativas en las tasas de complicaciones, debemos tener en cuenta varias cuestiones. La embolización de la válvula es una complicación potencialmente grave con un riesgo de < 1%. Los operadores deben ser hábiles e ingeniosos en el manejo de esta complicación y liberar la válvula de forma segura en la aorta mientras preparan una segunda THV para su colocación. En pacientes con una menor carga de calcio y sin alteraciones previas de la conducción, como es el caso de pacientes más jóvenes, el beneficio de una menor PI debe sopesarse ante el posible riesgo de embolización de la válvula. Otro riesgo asociado a una menor PI es que podría dificultar la correcta canalización de las coronarias en futuras intervenciones.

En segundo lugar, una menor PI podría complicar el acceso coronario y, de hecho, se ha identificado como un predictor de sondajes fallidos. Aunque este riesgo podría mitigarse con el AC, existe el riesgo de que un implante alto de la válvula obstruya los ostia coronarios, lugar en el que la falda pericárdica cubre la entrada de la armadura, lo cual acarrea el riesgo taponamiento de las arterias nativas. De hecho, en los pacientes más jóvenes que pudiesen necesitar un implante percutáneo de válvula en válvula en el futuro, un implante alto podría ser un obstáculo para segundas intervenciones porque los velos de la primera válvula podrían crear una nueva falda con el potencial riesgo de obstrucción de los ostia coronarios35.

Además, los pacientes con reemplazo previo de la válvula aórtica corren un menor riesgo de IMPP tras un nuevo TAVI, un riesgo mucho mayor de obstrucción coronaria, sobre todo, aquellos con senos de Valsalva estrechos y ostia coronarios más bajos. En estos pacientes, intentar una menor PI podría no dar mejores re­sul- tados.

EL ALINEAMIENTO COMISURAL

Una de las principales preocupaciones a la hora de hacer extensiva la indicación del TAVI a pacientes más jóvenes y de bajo riesgo es la viabilidad del acceso coronario pos-TAVI, principalmente porque quizás sea necesaria una intervención coronaria percutánea, lo cual pone de manifiesto la importancia práctica que tiene lograr el AC. Además, las cuestiones de durabilidad y la posibilidad de un nuevo TAVI resultan esenciales ante una posible ampliación de las indicaciones a pacientes más jóvenes35.

El concepto de AC ha ido ganando relevancia durante los últimos años, lo cual ha conllevado mejoras en el diseño de las últimas generaciones de válvulas para facilitar este logro35. Datos de TCMC de estudios sin una técnica intencionada de AC revelan que aproximadamente el 80% de los pacientes tratados mediante TAVI presentan mal alineamiento comisural (MAC)36. Alrededor del 13% de los pacientes de bajo riesgo tratados de TAVI con prótesis balón-expandibles tenía un poste comisural que obstruía el ostium coronario. Las tasas de MAC llegan al 16% en el TAVI autoexpandible37. En el reciente estudio RE-ACCESS, Barbanti et al.38 aseguraron que solo el 7,7% de los pacientes tuvieron sondaje de las arterias coronarias fallido tras el TAVI.

El consorcio ALIGN-TAVI definió el AC en base al ángulo descrito entre las comisuras de la válvula nativa y la nueva. La definición de AC se estableció en diferentes categorías: alineamiento comisural (desviación angular < 15°), MAC leve (15°-30°), MAC moderado (30°-45°) y MAC grave (> 45°) (figura 3)39.

Figura 3. Tutorial paso a paso para alineamientos comisurales en válvulas autoexpandibles. A: válvula Evolut FX. En primer lugar, se coloca el puerto de lavado en la posición de las 3 en punto. La banda de marcaje en forma de sombrero se debe colocar mirando a la curvatura externa mientras se avanza la válvula por la aorta descendente. Después, durante la fase de liberación de la válvula, la banda debe mirar a la CNC. Por último, 2 de los marcadores radiopacos de la válvula Evolut FX deben verse en el lado izquierdo de la pantalla y el tercero en el lado derecho. B: válvula Acurate Neo2. En primer lugar, insertar la válvula con el puerto de lavado en la posición de las 6 en punto. Después, girar el catéter de liberación en sentido contrario al de las ajugas del reloj. Por último, durante la fase de despliegue de la válvula, deben verse 2 postes radiopacos en la curva mayor de la aorta y el tercero en el otro lado. Empleando la técnica clásica de implante, 1 poste debe visualizarse en el centro del anillo aórtico y los otros 2 a cada lado. TIC: técnica de implante clásica; TSC: técnica de superposición de cúspides.

 

El alineamiento comisural en válvulas autoexpandibles

Válvulas Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+, Evolut FX de Medtronic

La mejor técnica para el AC comienza con un análisis preoperatorio mediante TCMC para seleccionar una proyección fluoroscópica específica de cada paciente. La técnica más comúnmente empleada para la válvula autoexpandible de Medtronic comienza con el puerto de lavado dirigido hacia las 3. La banda de marcaje en forma de sombrero se debe colocar mirando a la curvatura externa mientras se avanza la válvula por la aorta descendente. Durante la liberación en TSC visualizaremos los marcajes de las comisuras izquierda y derecha de la THVsuperpuestos en el lado derecho de la pantalla y el marcaje en forma de sombrero mirando a la CNC (en algunos casos, puede situarse en el centro). La última versión de la válvula Evolut FX incorpora 3 marcajes en el segmento de entrada de la falda de la válvula, correspondientes a cada comisura que mejoran el plano fluoroscópico y acarrean menos casos de MAC (figura 3)39.

ACURATE neo2

La técnica para el AC de la plataforma ACURATE neo2 es distinta. La inserción debe realizarse con el puerto de lavado en la posición de las 6. La THV incorpora 3 postes radiopacos que marcan cada comisura. El AC correcto puede garantizarse mediante fluoroscopia girando el catéter de liberación en sentido contrario al de las agujas del reloj. En la TSC, se deben superponer 2 postes en la curvatura mayor de la aorta y el último en la curvatura menor. Empleando la TIC, 1 poste debe verse en la región central del anillo aórtico y los otros 2 a cada lado (figura 3)40-41.

El alineamiento comisural en prótesis balón-expandibles

Aunque hay muy pocas evidencias concluyentes sobre esta cuestión, sí existen métodos ampliamente empleados para lograr el AC con THV balón-expandibles. Un pequeño estudio de Santos-Martínez et al.42 evaluó la viabilidad del AC con la válvula Myval (Meril Life Sciences Pvt. Ltd, India). Se simuló el TAVI preoperatorio mediante TCMC en un modelo in silico para predecir la rotación óptima de la válvula para lograr el AC usando un script autodesarrollado. Después, se crimparon las válvulas Myval en la rotación predicha por el citado modelo in silico para evitar el MAC. Esta estrategia se probó en 10 pacientes, 4 de los cuales solo mostraron un MAC leve y ninguno MAC moderado o grave. El ángulo medio del MAC fue de 16,7°. Aunque los resultados son prometedores, el hecho de que se necesite un modelo in silico antes de la intervención limita el uso de esta técnica.

REACCESO CORONARIO

Estudios recientes sobre reaccesos coronarios tras el TAVI en pacientes sin AC revelan que la tasa de sondaje coronario selectivo fallido está en torno al 7,7%38. Tarantini et al.43 compararon las válvulas Sapien con las válvulas supra-anulares autoexpandibles alineadas y no alineadas Evolut R/PRO y ACURATE Neo. Estos autores observaron que solo el 5% de aquellos pacientes que recibieron las válvulas Sapien 3 tenían accesos coronarios no selectivos y ningún paciente accesos coronarios inviables. No obstante, en las THV auto- ex­pandibles, el grupo tratado con la técnica comisural no alineada mostró tasas de abordaje no selectivo y abordaje inviable del 43 y 11%, respectivamente. En cambio, solo el 3% del grupo con AC tenía abordajes inviables y el 26% con abordajes no selectivos43.

Los predictores más habituales de un acceso coronario fallido son la propia anatomía del paciente (seno de Valsalva estrecho), el tipo de THV (prótesis autoexpandibles) y la técnica TAVI empleada (menor PI). Respecto a la anatomía del paciente, la simetría de la cúspide y la excentricidad de los ostia coronarios son claves para predecir la viabiliad del AC y un posible reacceso coronario38. A pesar de lograr el AC, algunos pacientes presentan excentricidad coronaria o asimetría de las cúspides en quienes el AC no evita la obstrucción del ostium coronario por el poste de la THV, un fenómeno que suele observarse en pacientes con válvulas bicúspides, de ahí que se acuñara el término alineamiento coronario (figura 4).

Figura 4. Principales predictores de un acceso coronario deteriorado. THV: prótesis valvular cardiaca percutánea.

 

En un estudio que analizó 1.851 tomografías computarizadas de pacientes tratados mediante TAVI, se colocaron válvulas virtuales simulando tanto el AC como el alineamiento coronario en la raíz aórtica para valorar el solapamiento coronario moderado y grave provocado por el poste de la THV. Los hallazgos revelaron que un mal alineamiento coronario grave es raro en presencia de AC y que el alineamiento coronario solo mejoró el solapamiento del ostium derecho (coronario: 0,52%, izquierdo; 0,52%, derecho; comisural: 0,30%, izquierdo; 3,27%, derecho). La incidencia de no solapamiento con el ostium coronario izquierdo fue menor en el grupo con AC que en aquel con alineamiento coronario por la mayor prevalencia de excentricidad del ostium coronario derecho; el alineamiento intencionado con el ostium coronario derecho podría aumentar el riesgo de solapamiento con el ostium coronario izquierdo. La prevalencia de asimetría y excentricidad coronaria fue baja44.

HEMODINÁMICA VALVULAR: RENDIMIENTO Y DURABILIDAD

Obtener mejores resultados hemodinámicos es importante ya que las indicaciones para TAVI se amplían para incluir a pacientes más jóvenes y de bajo riesgo. Fuch et al.43 compararon válvulas aórticas quirúrgicas con TAVI y realizaron una tomografía computarizada (TC) tras el TAVI. Estos autores dividieron a los participantes en grupos según el AC pero no observaron ninguna diferencia en los gradientes transvalvulares, el llenado coronario o la FPP. Confirmaron, no obstante, un aumento significativo de la insuficiencia aórtica central.

Un estudio retrospectivo incluyó a un total 324 pacientes implantados aleatoriamente con una THV balón-expandible. Se realizó una TCMC pos-TAVI para definir el MAC moderado como desviaciones > 30°. El MAC pudo confirmarse en el 52,8% de estos pacientes. A los 30 días, no se observó ninguna diferencia entre pacientes con y sin MAC en lo que se refiere a las tasas de insuficiencia aórtica, gradientes transvalvulares o gradientes residuales significativos. Por su parte, la incidencia de IMPP y los resultados clínicos a largo plazo, incluida la muerte y el accidente cerebrovascular, tampoco variaron entre ambos grupos46.

El MAC se ha asociado a cambios en los patrones de flujo, a un mayor estrés de las valvas y, por ende, a un mayor riesgo de trombosis de estas. En este sentido, la detección del engrosamiento hipoatenuado de las valvas (HALT) en TC ha llamado cada vez más la atención de estudios recientes al ser ya un marcador de la trombosis subclínica de las valvas y poder predecir la durabilidad de la válvula39. Un estudio de casos y controles que comparó el AC en pacientes con y sin HALT (85 pacientes por grupo) confirmó la presencia de MAC grave en el 32% de los pacientes con HALT por solo el 17,2% de aquellos sin HALT47.

REDO-TAVI

Aunque las indicaciones para el TAVI se han ido ampliado, sobre todo en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo, son pocos los datos de que disponemos sobre implantes de TAVI sobre TAVI. Según el importante análisis del registro EXPLANTOR-REDO-TAVR, las tasas de mortalidad a 30 días y 1 año fueron menor en pacientes con redo-TAVI, no observándose ninguna diferencia en la tasa de mortalidad a 4 años. Se puede argumentar que el RQVA debería reservarse para situaciones específicas tales como FPP o anatomías desfavorables para realizar el redo-TAVI y que el TAVI sobre TAVI experimentará un crecimiento exponencial en los próximos años48.

El principal problema del redo-TAVI es el riesgo de oclusión coronaria asociado y la dificultad potencial de reacceso coronario tras la intervención. Los modelos predictivos basados en TC sugieren un mayor riesgo de oclusión coronaria en pacientes sin AC. Buzzati et al.49 informaron que entre el 10 y el 20% de los redo-TAVI acarrean un mayor riesgo de oclusión coronaria y más de un 50% se asocian a accesos coronarios deteriorados. Otro estudio que empleó datos de TC pos-TAVI con las válvulas Evolut y Sapien predijo que el 45,5 y 2%, respectivamente, de los pacientes implantados con las válvulas Evolut y Sapien corrían riesgo de obstrucción coronaria por el secuestro de los senos de Valsalva; riesgo que se predijo en base a la distancia entre las válvulas y unión sinotubular21.

La experiencia con implantes percutáneos válvula en válvula se basa en THV implantadas dentro de válvulas quirúrgicas pre-implantadas con AC. En cambio, la mayoría de las THV degeneradas se implantaron sin tener en cuenta el AC. Técnicas agresivas tales como la técnica BASILICA, que permiten modificar las valvas para minimizar el riesgo de oclusión coronaria, resultan menos efectivas que las empleadas con válvulas quirúrgicas22.

CONCLUSIONES

En resumen, el papel que juega la proyección del implante en la optimización del TAVI podría minimizar los inconvenientes más habituales asociados a esta intervención. Existen abundantes evidencias que avalan los posibles beneficios de la TSC a la hora de reducir los trastornos de la conducción y la necesidad de IMPP con solo hacer pequeñas modificaciones durante el implante sin mayores riesgos frente a la TIC.

El riesgo de trastornos de la conducción e IMPP es un obstáculo importante tras el TAVI. Se requiere un estudio meticuloso mediante TCMC y planificación preoperatoria para seleccionar la estrategia correcta para cada paciente. En última instancia, el riesgo-beneficio de una menor PI usando la TSC debe adaptarse a las características de cada paciente. La técnica debería fomentarse en pacientes de alto riesgo de IMPP y desaconsejarse en aquellos de alto riesgo de obstrucción coronaria y una mayor carga de enfermedad coronaria. No obstante, en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando se emplean prótesis autoexpandibles, debería clasificarse como la proyección estándar para la liberación de la válvula.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la preparación de esta revisión.

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS

Redacción del borrador original: R. Álvarez Velasco and M. Almendárez. Adquisición y edición de imagen: R. del Valle and A. Alperi. Revisión crítica: P. Antuña and I. Pascual. Aprobación final: I. Pascual.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA