Tratamiento antitrombótico tras revascularización percutánea en pacientes con indicación crónica de anticoagulación oral

INTRODUCCIÓN

La enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo (TCI) se encuentra en un 4-5% de todas las coronariografías1. Dado que el TCI aporta más del 75% del flujo sanguíneo miocárdico total, el riesgo asociado a sus lesiones es el más alto de todas las posibles lesiones coronarias. Sin revascularización, el pronóstico es infausto, con una mortalidad del 37% a 3 años2. La revascularización puede ser quirúrgica o percutánea, cada una de ellas con sus ventajas y limitaciones. La adecuada valoración de la extensión anatómica y la complejidad de la enfermedad coronaria, la comorbilidad del paciente y el dominio de las técnicas de intervención coronaria percutánea (ICP) complejas son los factores más decisivos para elegir la estrategia de revascularización idónea. Existen diversos modelos y escalas para guiar la selección del paciente, sin que ninguno de ellos se haya impuesto claramente3,4.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

La cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG, coronary artery bypass surgery) ha sido el tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad del TCI, basándose en los estudios clínicos iniciales que demostraron el beneficio pronóstico en pacientes asignados a cirugía frente a terapia médica5. Los pacientes con enfermedad grave del TCI fueron excluidos de la mayoría de los primeros estudios y hasta hace pocos años no existía ninguno específico cuyo objetivo principal fuera comparar los resultados de la cirugía frente a la ICP6,7. Actualmente ya se dispone de estudios clínicos aleatorizados que han refrendado la utilidad de la ICP en la enfermedad del TCI; tanto es así que las guías clínicas americanas y europeas la posicionan como la estrategia recomendada en escenarios concretos8,9. Aproximadamente el 50% de este tipo de lesiones se revascularizan percutáneamente en nuestro medio, con un 5% de incremento anual10.

RECUERDO ANATÓMICO

Anatómicamente, el TCI se divide en tres porciones, ostial, media y distal; esta última es una bifurcación con un ángulo típicamente más amplio que el de otras bifurcaciones coronarias (> 70°). Aporta al menos el 75% del flujo coronario total. El calibre habitual del TCI es de 5 ± 0,5 mm11 y su longitud media es de 10,5 ± 5,3 mm12. Hasta en un 30% de los casos da origen a una tercera rama, el ramo intermedio o bisectriz (figura 1).

Figura 1. Características anatómicas principales del tronco coronario izquierdo (TCI).

La enfermedad ateroesclerótica del TCI suele ser difusa. Cuando la bifurcación está afectada (en un 70% de los casos) también suele haber placa en el origen de la arteria coronaria descendente anterior (DA) y de la arteria coronaria circunfleja (Cx)11. En ocasiones, la DA y la Cx presentan un origen independiente desde el seno coronario izquierdo, sin que exista propiamente TCI (0,41-0,67% de los casos)13,14. En un 0,03% de los pacientes, el TCI presenta un origen anómalo con un trayecto entre la aorta y la arteria pulmonar, patrón que se asocia con un riesgo elevado de muerte súbita14,15.

VALORACIÓN DEL TRONCO CORONARIO

Angiografía

Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología establecen que la revascularización del TCI está indicada para pacientes con estenosis angiográfica > 50% e isquemia miocárdica documentada16. El problema práctico es que la coronariografía presenta limitaciones para la valoración de la enfermedad del TCI, con una gran variabilidad intraobservador e interobservador17,18. Algunas lesiones ostiales pueden sobreestimarse debido a la superposición y artefacto del catéter o a un espasmo asociado, y las lesiones distales pueden ser difíciles de valorar debido a la afectación normalmente difusa de la bifurcación y la falta de vaso «sano» de referencia. La amortiguación o la ventricularización de la curva de presión son datos indirectos de afectación del TCI19.

Resulta imprescindible una correcta valoración de la gravedad del TCI dada la evidencia de que las lesiones funcionalmente no significativas presentan un pronóstico favorable sin revascularización20, así como del fallo precoz del injerto en lesiones no significativas21. A este respecto, las guías clínicas reconocen el valor de técnicas diagnósticas como la ecografía intravascular (IVUS, intravascular ultrasound) y la guía de presión en la estimación de la gravedad de la enfermedad del TCI.

Imagen intracoronaria

La IVUS permite obtener información acerca de la estructura y la anatomía del TCI , así como de la presencia de placa y su extensión, composición y calcificación. Diversos estudios han determinado un área luminal mínima (ALM) de > 6 mm² como punto de corte para determinar la gravedad22,23. El estudio español multicéntrico prospectivo LITRO demostró la seguridad de diferir la revascularización de las lesiones del TCI intermedias con ALM > 6 mm², con resultados favorables a 2 años de seguimiento24. Además, la IVUS ayuda a determinar si los ostia de la DA y la Cx presentan enfermedad significativa. Cuando está indicada la revascularización, orienta sobre el tamaño adecuado del stent y sobre la mejor estrategia en función de la anatomía y la carga de calcio del TCI y de la DA/Cx proximales; en lesiones por reestenosis de un stent previo, ayuda a caracterizar su etiología y la posible afectación de los bordes del stent. Realizar la ICP del TCI guiada con IVUS proporciona un beneficio en comparación con la ICP guiada por angiografía25. También puede valorar la necesidad de posdilatación del stent y la existencia de disección distal, y ayuda a determinar la necesidad de implante de un stent en la rama lateral o a excluir el compromiso de esta tras un stent provisional26. Se han descrito diversos parámetros que permiten optimizar la ICP del TCI mediante IVUS (figura 2 y figura 3). Un amplio metanálisis de pacientes de varios registros españoles ha mostrado que el uso de IVUS se asocia a una mejor evolución clínica, con reducción del objetivo de muerte e infarto, y también específicamente de la trombosis de los stents. Estos hallazgos resultaban especialmente significativos en las lesiones distales del tronco27. Otros registros y algún ensayo menor, así como el análisis conjunto de todos ellos, muestran el beneficio clínico significativo del uso de IVUS en la ICP del TCI, con reducción de muerte, infarto y trombosis28. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología consideran como indicación IIa B el empleo de IVUS para estratificar la gravedad de toda lesión del TCI16.

Figura 2. Puntos clave para la optimización de la intervención coronaria percutánea de las porciones ostial y media del tronco coronario izquierdo mediante ecografía intravascular. ASM: área stent mínima; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; IVUS: ecografía intravascular; TCI: tronco coronario izquierdo. (Modificada con permiso de de la Torre Hernández et al.25.)

Figura 3. Puntos clave para la optimización de la intervención coronaria percutánea del tronco coronario izquierdo distal mediante ecografía intravascular. ASM: área stent mínima; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; IVUS: ecografía intravascular; TCI: tronco coronario izquierdo. (Modificada con permiso de de la Torre Hernández et al.25.)

La utilidad de la tomografía de coherencia óptica (OCT) en el TCI es algo más limitada, principalmente por la dificultad técnica de relleno completo con contraste y el área nativa de los segmentos ostiales. Otro inconveniente de su uso en el TCI es su profundidad de penetración limitada (2-3 mm) comparada con la de la IVUS (4-8 mm), y dado que el TCI suele presentar diámetros de 3,5-4,5 mm puede producirse una inadecuada valoración. Además, no se ha demostrado el valor de ningún punto de corte de ALM con OCT para el abordaje de las lesiones del TCI. Por otro lado, debido a las diferencias en la obtención de imágenes con ambas técnicas, los umbrales establecidos como puntos de corte en la IVUS no son extrapolables para la OCT.

Guía de presión

La guía de presión aporta información valiosa para estratificar la gravedad de la enfermedad del TCI16,29. Para evitar que una presumible enfermedad ostial afecte la medición, las presiones se han de ecualizar y medir con el catéter guía parcialmente «desintubado» del TCI. La obtención de índices de hiperemia, tanto desde la DA como desde la Cx, puede suponer una mejor valoración global de la gravedad de la enfermedad del TCI y una mayor seguridad en el momento de decidir el manejo. Algunos autores sugieren que, para asegurar la máxima hiperemia, la adenosina intravenosa es preferible a la intracoronaria4.

Otro aspecto importante de la valoración del TCI con guía de presión es la interdependencia fisiológica del árbol coronario, que puede alterar los valores de reserva fraccional de flujo (RFF). En particular, se ha descrito una sobreestimación de la RFF en presencia de enfermedad difusa de la DA y la Cx, así como una infraestimación en caso de enfermedad significativa de la rama lateral30. Por ello, ante una enfermedad concomitante de ramas distales, puede ser útil la medición de la RFF durante una retirada controlada30.

En cuanto al umbral patológico, parece que diferir la ICP con un valor de RFF > 0,8 es seguro31. Aunque el valor de otros índices de guía de presión que no requieren hiperemia, como el instantaneous wave-free ratio (iFR), no ha sido ampliamente evaluado en el TCI, un estudio ha demostrado la seguridad del uso del iFR para diferir la revascularización del TCI32. En la actualidad se está desarrollando en España el estudio multicéntrico iLITRO (NCT03767621), que probablemente arrojará luz sobre la utilidad del iFR y su umbral patológico en las lesiones del TCI.

Integración de técnicas

Es aconsejable integrar el uso de la IVUS y la guía de presión en la valoración del TCI de dudosa gravedad angiográfica, tal como se recomienda en un documento internacional de consenso de la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions33 (figura 4). Así, en las lesiones ambiguas del TCI, un ALM > 6 mm2 indicaría no revascularizar, un ALM < 4,5-5 mm2 indicaría revascularizar y valores de ALM entre 4,5-5 y 6 mm2 harían recomendable el uso de la RFF/iFR para decidir.

Figura 4. Criterios de enfermedad significativa de lesiones del tronco coronario izquierdo. ALM: área luminal mínima; RFF: reserva fraccional de flujo. (Modificada de Johnson et al.33.)

REVASCULARIZACIÓN DEL TRONCO COMÚN

Revascularización quirúrgica

El CABG ha sido el tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad del TCI desde los ensayos clásicos que demostraron el beneficio pronóstico en pacientes aleatorizados a cirugía frente a terapia médica5. El registro CASS comunicó una tasa de supervivencia a 4 años en pacientes operados del 88%, frente al 63% en los no revascularizados34. Otros estudios demostraron una reducción de la mortalidad del 65% a favor de la cirugía35. Esta permite una revascularización completa independientemente de las características de la lesión proximal, y los avances técnicos permiten procedimientos cada vez más rápidos sin necesidad de bomba extracorpórea. La principal desventaja sigue siendo la aún no despreciable morbimortalidad perioperatoria y posoperatoria. Algunos estudios han objetivado una tasa de muerte del 5,5-8,5%, de necesidad de revascularización guiada por isquemia del 7,1-9,4% y de ictus del 3,1-5,1% a 3 años36.

Revascularización percutánea

La introducción de los stents supuso una importante mejora de los resultados de la ICP sobre el TCI, aunque en un primer momento, utilizando stents convencionales, mostró peores resultados que la cirugía, con tasas de mortalidad del 14% con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40% y del 78% con FEVI < 40% a los 9 meses37. Con la llegada del stent farmacoactivo, las tasas de reestenosis y de eventos adversos disminuyeron lo suficiente como para equiparar la ICP con la CABG38-41, con tasas de supervivencia libre de eventos al año del 98% en pacientes con FEVI < 40%38. En pacientes rechazados para cirugía (EuroSCORE > 6 o Parsonnet > 15), las tasas de mortalidad y de supervivencia sin eventos cardiovasculares adversos mayores fueron del 3,5% y el 75,3%, respectivamente, a 6 meses42. Estos trabajos ya indicaban que la ICP sobre las porciones del TCI ostial y media parecía tener un mejor pronóstico que la ICP del TCI distal o la que implicaba bifurcación. La aparición de nuevos fármacos antiproliferativos, el desarrollo de mejores dispositivos y la realización de nuevas técnicas y estrategias en el tratamiento de las bifurcaciones han permitido mejorar los resultados, la eficacia y el buen pronóstico de la ICP sobre el TCI en centros con amplia experiencia.

Revascularización quirúrgica frente a percutánea

Han sido 6 los principales ensayos aleatorizados que han confrontado la estrategia percutánea con la quirúrgica (tabla 1 ). Los primeros (LE MANS43, SYNTAX44, Boudriot et al.45 y PRECOMBAT46) se realizaron con stents farmacoactivos de primera generación y comunicaron tasas similares del combinado de muerte, infarto y accidente cerebrovascular para ambas estrategias. Las principales diferencias fueron una mayor incidencia de accidente cerebrovascular en el grupo de CABG y una mayor tasa de necesidad de nueva revascularización tras la ICP. Los dos ensayos más recientes, los estudios EXCEL y NOBLE, emplearon stents farmacoactivos de segunda generación e incluyeron cohortes amplias de pacientes con enfermedad ateroesclerótica menos compleja, lo que quizás refleja mejor la práctica clínica real16,47. El distinto resultado que obtuvieron estos dos estudios suscitó mucha polémica, destacando las diferencias en la definición del objetivo primario y de infarto periprocedimiento como posibles condicionantes. Y es que el estudio NOBLE, al contrario que el EXCEL, excluyó el infarto periprocedimiento del combinado de eventos primario, a pesar de que su inclusión está recomendada por el Academic Research Consortium y forma parte de la definición universal de infarto de miocardio. Se ha demostrado que el infarto periprocedimiento asocia un peor pronóstico16. Por su parte, la amplia diferencia en la tasa de trombosis del stent (0,7% en el EXCEL frente a 3% en el NOBLE) apunta a la posible influencia del distinto tipo de stent que se empleó en cada estudio.

Tabla 1. Principales estudios comparativos entre revascularización percutánea y quirúrgica

En general, los resultados de estos estudios señalan que, siempre que se consiga la revascularización completa, la cirugía y la ICP logran resultados equivalentes para el combinado de muerte, infarto e ictus a 5 años de seguimiento48. No obstante, existe un beneficio temprano para la ICP en términos de infarto e ictus periprocedimiento, que se neutraliza por un mayor riesgo de infarto durante el seguimiento a largo plazo. El riesgo de necesidad de nueva revascularización sí es uniformemente mayor en los pacientes con ICP comparados con los tratados con cirugía.

Otro punto que hay que considerar es la relación entre los resultados de la ICP y la puntuación en la escala SYNTAX. Con los primeros ensayos ya se sugirió que una mayor puntuación probablemente se asociaba a un mejor pronóstico con el CABG. Algunos metanálisis han comunicado que, en conjunto, la mortalidad por causa cardiaca a largo plazo parece ser directamente proporcional a la complejidad angiográfica de la enfermedad del TCI. Así, los pacientes con una puntuación SYNTAX baja presentaron mejor pronóstico con ICP que los pacientes con una puntuación alta. Además, los pacientes con una puntuación SYNTAX alta presentaron una tendencia no significativa hacia una mayor supervivencia a 10 años con cirugía en comparación con ICP49,50. Uno de los principales inconvenientes de esta escala es que solo integra variables anatómicas. En la actualidad se dispone de otras escalas que combinan variables angiográficas, clínicas e incluso funcionales, pero su utilidad como marcadores de pronóstico a largo plazo en la enfermedad del TCI no ha sido debidamente evaluada51.

Las actuales guías de revascularización coronaria16 establecen la indicación de CABG o ICP en función de la puntuación SYNTAX (tabla 2). Si la complejidad es baja, la ICP del TCI está tan indicada como la cirugía (IA). La ICP es una alternativa a la cirugía en los pacientes con una puntuación SYNTAX intermedia (IIa A), y se necesita una mayor evidencia en aquellos con puntuación SYNTAX alta para recomendar claramente la ICP.

Tabla 2. Indicación, nivel y clase de evidencia de la enfermedad significativa de tronco coronario izquierdo según las guías de revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología 20188

Selección de los pacientes

Las guías europeas destacan la importancia de un equipo multidisciplinario en la decisión de la estrategia de revascularización en pacientes estables con enfermedad del TCI. El equipo debe estar constituido por cardiólogos clínicos e intervencionistas y cirujanos cardiacos. En cambio, en procedimientos emergentes, la cirugía no suele ser una opción factible por el retraso que supone y el empeoramiento progresivo del pronóstico en relación con el tiempo de isquemia. Pappalardo et al.52 comunicaron una mortalidad intrahospitalaria del 21% (principalmente por fallo multiorgánico) en pacientes con infarto agudo de miocardio y oclusión aguda del TCI. Sin embargo, los pacientes que sobrevivieron al ingreso y que fueron tratados con ICP presentaron buen pronóstico, con una supervivencia del 89,5% al año.

En el resto de los supuestos sería deseable no realizar el intervencionismo ad hoc tras el procedimiento diagnóstico. Deberían discutirse con el cardiólogo clínico, el cirujano cardiaco y especialmente el paciente las diferentes opciones de revascularización, informando a este de manera objetiva sobre las ventajas y los inconvenientes teóricos de cada técnica y los resultados particulares de su centro, haciéndole partícipe en la decisión. También hay que tener en cuenta otros factores clínicos, anatómicos y generales (tabla 3). Si se decide que la ICP del TCI es la mejor opción, una adecuada premedicación, la revisión en equipo y la planificación del procedimiento en cuanto a técnica y materiales conllevan una mayor tasa de éxito.

Tabla 3. Factores influyentes en la modalidad de revascularización del tronco coronario izquierdo

Debido a que la mayoría de los ensayos clínicos se han realizado en centros con cirugía cardiaca, la realización de la ICP del TCI en centros sin cirugía ha estado en entredicho. No obstante, dado que existe evidencia del buen resultado de la ICP en centros sin cirugía53-55, se acepta que la ICP del TCI puede realizarse en estos centros con seguridad, siempre que se disponga de un equipo médico experimentado y de equipamiento técnico suficiente, con consentimiento informado del paciente y un protocolo previo bien establecido para el traslado urgente a un hospital con cirugía cardiaca en el hipotético caso de que se precisase una cirugía emergente.

Equipo médico y técnico

La ICP del TCI siempre debe considerarse un procedimiento de alto riesgo, en el que la experiencia de los operadores desempeña un papel fundamental. Hay evidencia de que los pacientes tratados en centros con un alto número de procedimientos de este tipo tienen mejor pronóstico56.

El equipamiento debe garantizar, por un lado, la correcta valoración del TCI (IVUS, guía de presión), y por otro la disponibilidad de todo tipo de material que pudiera ser necesario para la angioplastia y sus posibles complicaciones. Por ser un procedimiento de alto riesgo, los medios y los dispositivos de soporte hemodinámico, como el balón de contrapulsación intraaórtico y el Impella (Abiomed, Estados Unidos), ocupan un lugar importante.

LA ANGIOPLASTIA DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO

Previamente al procedimiento es fundamental un estudio completo del caso para decidir la estrategia, la vía de acceso (radial o femoral), el calibre del introductor (por la presumible necesidad de técnica de 2 stents se recomiendan catéteres de 7 Fr por vía femoral o «7 en 6 Fr» por vía radial) y el tipo de catéter guía. Aunque el intervencionismo por vía radial ha desplazado en numerosos escenarios al femoral, probablemente la ICP sobre el TCI sea un nicho en el que el acceso femoral deba ser considerado, dado que conseguir el mejor apoyo posible puede ser clave y que permite el uso de catéteres de mayor calibre y la posibilidad de un implante rápido de un dispositivo de soporte hemodinámico.

La afectación del TCI distal o de la bifurcación implica que el procedimiento sea más complejo, con mayor probabilidad de necesidad de doble stent y peor pronóstico. Otros factores asociados a peor resultado y mal pronóstico son la calcificación y el pequeño diámetro del TCI, y la presencia de enfermedad no ostial en la DA o la Cx57.

Posicionamiento de guías (wiring) y preparación de la lesión

El empleo de al menos 2 guías de angioplastia (para las 2 ramas principales) será la norma en la ICP del TCI, con notables excepciones como son las lesiones del TCI protegido, si se precisa realizar rotablación o en algunos casos de enfermedad del TCI aislada y ostial. El uso de la doble guía modifica ligeramente el ángulo de la bifurcación, lo que facilita el acceso a la rama lateral y ayuda a mantener el flujo hacia esta. También posibilita localizarla en caso de oclusión, y algunos autores defienden la técnica de rescate con balón si se compromete el flujo tras el implante del stent en la rama principal58. Se debe evitar la predilatación del vaso principal sin haber protegido ambas ramas, debido al alto riesgo de modificar y desplazar la placa, que puede ocluir el ostium de alguna rama y dificultar su sondaje posterior.

Se puede considerar el empleo de técnicas de descarga de placa (rotablación o láser, entre otras) para modificar la anatomía y facilitar la angioplastia. Las lesiones ostiales del TCI suelen presentar abundante calcificación y gran cantidad de fibras musculares elásticas, lo que comporta un riesgo de retracción elástica de la lesión tanto tras la predilatación como tras el implante del stent. Por otra parte, la presencia de placas fibrocalcificadas suele condicionar el empleo de balones de corte como primer paso e incluso de rotablación, la cual ha demostrado ser beneficiosa en la angioplastia del TCI bifurcado previa al implante de un stent farmacoactivo59,60. En cuanto a la rama lateral, cuando presenta enfermedad grave ostial o muy calcificada, o cuando el acceso a ella ha sido muy dificultoso, se recomienda su predilatación con balones no distensibles y de pequeño tamaño.

Elección del stent

Al elegir el tamaño del stent deben diferenciarse 2 escenarios: que se vaya a tratar exclusivamente el TCI o que sea preciso tratar la bifurcación. Solo en casos de enfermedad ostial y medial aislada puede estar justificado tratar solo el TCI, y en tal situación debería escogerse un stent de tamaño nominal lo más cercano posible al tamaño del TCI. Otra opción es implantar un stent de tamaño inferior y sobreexpandirlo con un balón de alta presión de las dimensiones adecuadas. Diversas plataformas consiguen amplios grados de expansión sin que se pierda la integridad de su estructura61,62. Sin embargo, no existe evidencia acerca de si la sobreexpansión es una práctica segura, puesto que se expone a una cobertura subóptima de la íntima debido a la disminución de la ratio metal/arteria, y además podrían alterarse el polímero o la cinética de la liberación del fármaco del stent.

Cuando hay que tratar la bifurcación, el stent del TCI debe cubrir la porción proximal de una de las dos ramas principales, y su tamaño debe adecuarse al diámetro proximal de esa rama principal. Un aspecto fundamental es la necesidad posterior de realizar una optimización (POT, proximal optimisation technique) con un balón no distensible para adaptar el calibre proximal del stent al TCI, y en caso de que sea preciso, facilitar recruzar a la rama lateral o realizar la técnica de doble stent.

Los stents en el TCI están especialmente expuestos a una deformación proximal debido al continuo contacto con el catéter guía, la necesidad de POT y el roce con otros dispositivos que precisen pasar a su través una vez implantados63. Por tanto, la resistencia de cada stent a la compresión longitudinal es un parámetro que se debería tener en cuenta al seleccionar un stent. Otras características fundamentales que hay que considerar con el fin de elegir el stent ideal para la ICP del TCI son su perfil de seguridad y su precisión (figura 5).

Figura 5. Características técnicas del stent ideal para la intervención coronaria percutánea del tronco coronario izquierdo. Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; TCI: tronco coronario izquierdo.

Selección de la técnica de bifurcación

Bifurcación no compleja

Cuando la enfermedad del TCI afecta una sola rama de la bifurcación o la Cx presenta un pequeño calibre (< 2,5 mm), la mejor estrategia es el stent provisional con un stent único desde el TCI hasta la rama principal. En general, la DA es la rama principal, mientras que solo en algunos casos sería la Cx. Posteriormente, la POT con balón no distensible de tamaño adecuado está recomendada de manera sistemática.

En numerosas ocasiones es necesario cubrir por completo la longitud del TCI, y es importante ser muy preciso al implantar el stent para no dejar sin tratar de manera adecuada el ostium ni que sobresalga significativamente el stent en la aorta.

Hay controversia acerca de si es necesario recruzar siempre hacia la rama lateral y optimizar con kissing balloon en la bifurcación después de realizar la POT, en caso de que el stent provisional parezca ser suficiente. El kissing balloon sí debe hacerse siempre que el resultado final sea subóptimo en la rama lateral, cuando la rama principal seleccionada haya sido la Cx y cuando no se pueda descartar la necesidad de ICP sobre la rama lateral en el futuro4.

Bifurcación compleja

Cuando la enfermedad afecta significativamente a ambas ramas de la bifurcación, se debe considerar el empleo de una técnica de doble stent. Sin embargo, dado que diversos registros comunican que las tasas de reestenosis y de nueva revascularización son menores con el empleo de un solo stent38,64-66, el abordaje inicial en muchos centros y en la mayoría de las bifurcaciones complejas suele ser el stent provisional con la posibilidad de acabar realizando una técnica de doble stent si finalmente es preciso. Cuando el resultado es subóptimo, el comité de expertos del European Bifurcation Group recomienda la realización de una técnica de doble stent en T, T and mall protrusion (TAP) o culotte como rescate tras el stent provisional67. Una vez implantado el segundo stent en la rama lateral, se recomienda la dilatación individual en ambas ramas con balones no distensibles para asegurar la expansión ostial del stent de DA y Cx, seguida de kissing balloon. Si este abarca un segmento considerable del TCI, se deberá realizar una nueva dilatación proximal (re-POT) que optimice el resultado.

Cuando se decide de inicio realizar una técnica de doble stent, la elección dependerá de diversos factores: las variables anatómicas y angiográficas, la localización de la lesión, las técnicas de imagen intracoronaria, la afectación de los ostia de la DA y la Cx, la situación clínica e incluso el dominio de cada técnica por parte del operador. A día de hoy no se dispone de evidencia suficiente para considerar una determinada técnica mejor que las demás. Se han descrito varios algoritmos y estrategias de tratamiento en función de estos parámetros, como el de Fajadet et al.68 o el de De Maria y Banning69. Sin embargo, ninguno ha conseguido imponerse de manera clara, probablemente debido a la enorme variabilidad de situaciones clínicas y angiográficas, y a la diferente experiencia en los distintos centros. En la actualidad, las técnicas de crush, crush modificado y culotte siguen siendo las más habituales. El doble kissing crush parece tener buenos resultados, pues se ha asociado a una reducción de la tasa de fallo de la lesión tratada y de trombosis del stent a 3 años (figura 6)70.

Figura 6. Ejemplo de doble kissing chrush. 1: angiografía basal. 2: stent implantado hacia la circunfleja. 3: primer inflado en kissing balloon. 4: stent hacia la descendente anterior. 5: segundo inflado en kissing balloon. 6: angiografía con el resultado final.

Optimización del resultado

La IVUS, la OCT y la guía de presión permiten optimizar el resultado de la angioplastia del TCI. Hay evidencia de que un resultado subóptimo de la angioplastia del TCI se asocia a un peor pronóstico clínico71. Si bien la OCT presenta las limitaciones antes expuestas (menos profundidad de imagen que la IVUS, posible relleno inadecuado), lo cierto es que ambas técnicas pueden detectar hallazgos relevantes, como la infraexpansión del stent, la malaposición de struts, la disección de bordes y el grado de compromiso de la rama lateral, que podrían requerir una optimización del resultado.

La herramienta para la que se dispone de más evidencia en la optimización del resultado de la angioplastia del TCI también es la IVUS, a la que se le reconoce un beneficio clínico neto26,72,73. El uso protocolizado de IVUS con el objetivo de una optimización parece que mejora adicionalmente el pronóstico de estos pacientes30. No obstante, un estudio en curso, el OPTIMAL (NCT04111770, Optimization of left main percutaneous coronary intervention with intravascular ultrasound randomized controlled trial), en el que se pretende incluir 800 pacientes, permitirá conocer el efecto pronóstico del uso de la IVUS en la ICP del TCI, frente al uso de angiografía sola.

Por su parte, la guía de presión cuenta con estudios acerca de su valor como predictor de eventos en caso de stent provisional, al estimar la reserva de flujo hacia la rama lateral74.

TRATAMIENTO MÉDICO TRAS LA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA Y SEGUIMIENTO

A pesar de que la angioplastia sobre la bifurcación es un predictor de eventos54,75, actualmente no hay evidencia para recomendar un régimen de tratamiento antiagregante específico en la angioplastia del TCI. Por tanto, el tratamiento debe pautarse en función de la presentación clínica y del perfil de riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente. Ahora bien, hay que tener en cuenta que el implante de stent en el TCI y la ICP sobre la bifurcación, principalmente si se emplean 2 stents, son criterios que añaden un mayor riesgo isquémico al perfil de estos pacientes76-79.

La reaparición de síntomas sugestivos o de isquemia documentada justifica un manejo invasivo. La coronariografía de revisión durante el primer año en pacientes con angioplastia del TCI tiene una indicación IIB C en las guías europeas16, y no está justificada en todos los casos. El ensayo aleatorizado ANGELINE (evaluación angiográfica después de la intervención percutánea del tronco) (NCT04604197) arrojará evidencias respecto a las potenciales ventajas de la revisión angiográfica sistemática.

CONCLUSIONES

La valoración de las lesiones del TCI resulta compleja, y es recomendable la realización de diferentes proyecciones angiográficas y el empleo de otras herramientas, como la IVUS o la guía de presión.

Actualmente, la puntuación SYNTAX, la posibilidad de una revascularización completa y la comorbilidad del paciente son los criterios principales que deben guiar la selección de una revascularización percutánea o quirúrgica.

En cuanto a la ICP sobre la lesión del TCI, se distinguen 2 grupos: las lesiones aisladas del TCI ostial o medio, que son técnicamente más sencillas de tratar y con excelente pronóstico, y las lesiones que comprenden la bifurcación, que tienen un abordaje más complejo.

Es fundamental la optimización de los procedimientos de ICP sobre el TCI, usando imagen intravascular, así como técnicas y stents que cuenten con las mayores evidencias en este contexto, y una adecuada cobertura farmacológica posterior.

En suma, la ICP en las lesiones del TCI sin duda hace mucho que cruzó su particular Rubicón. La suerte está echada (alea jacta est) y, en el futuro, los nuevos estudios aleatorizados sobre revascularización quirúrgica o percutánea y los avances técnicos en ambas modalidades serán los que decidan hacia qué lado se decanta la balanza. Mientras tanto, la práctica de una revascularización centrada en cada paciente concreto y la colaboración estrecha en el equipo multidisciplinario deben guiar la actuación de los cardiólogos clínicos e intervencionistas y de los cirujanos cardiacos.

FINANCIACIÓN

No se declara ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no presentan conflictos de intereses al respecto del contenido del presente manuscrito.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

En los países occidentales, la enfermedad coronaria (EC) es un problema de salud pública. Así, entre la población estadounidense mayor de 20 años se estima que 15,5 millones de personas tienen EC y que aproximadamente 635.000 padecerán un nuevo evento coronario agudo cada año1. La intervención coronaria percutánea (ICP), como tratamiento de esta patología, continúa experimentando un crecimiento exponencial y actualmente es el método de elección para la revascularización1^-3, excepto en algunos pacientes concretos con enfermedad multivaso o muy compleja4^,5. La ICP tiene una recomendación de clase 1 para pacientes con un evento coronario agudo y es la primera opción en 3 contextos clínicos: la angina resistente a tratamiento médico, el shock cardiogénico como complicación del infarto agudo de miocardio (IAM) y el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST3^,4.

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA DE ALTO RIESGO

El criterio para definir ICP de alto riesgo no está bien establecido, pero hay una serie de características que confieren un riesgo periprocedimiento elevado y que se dividen en 3 grupos: específicas del paciente, específicas del tipo de lesión y dependientes de la presentación clínica6^-9.

Los factores inherentes al paciente son la edad avanzada, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, el infarto de miocardio previo, la enfermedad vascular periférica grave y la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, definida como un valor < 30-35%9^,10.

Entre los factores dependientes de las características de la lesión coronaria se encuentran la enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) —no protegido—, la enfermedad localizada en el ostium o en bifurcaciones, la lesión en bypass de la vena safena, la abundante calcificación y las oclusiones crónicas11^,12. Finalmente, la presentación clínica desempeña un papel en el pronóstico, de tal modo que los enfermos en situación de shock cardiogénico o que ingresan como síndrome coronario agudo tienen un riesgo aumentado de eventos adversos durante la ICP13.

Hay que subrayar que el shock cardiogénico es la principal causa de mortalidad asociada al IAM, con una prevalencia del 5-15%13^,14. Hay una evidencia creciente de que el pronóstico de los pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico puede mejorar sustancialmente mediante la ICP lo más precoz posible y la angioplastia primaria15^,16.

DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se emplean para proporcionar soporte hemodinámico durante la ICP de alto riesgo. Estos dispositivos incluyen el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), el dispositivo TandemHeart (CardiacAssist, Estados Unidos), el Impella (Abiomed, Estados Unidos), los dispositivos HeartMate PHP (St. Jude Medical, Estados Unidos) y las técnicas de oxigenación veno-arterial con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)17. Sus principales características se describen de forma comparativa en la tabla 1.

Tabla 1. Comparación de los distintos tipos de dispositivos de asistencia circulatoria izquierda según sus características basales

Balón de contrapulsación intraaórtico

Desde su introducción en la década de 1970, el BCIAo constituye un método de asistencia circulatoria para numerosas indicaciones. Su capacidad para aumentar el flujo coronario18^,19, mejorar el flujo sistémico mediante un aumento del gasto cardiaco adicional de 0,5 l/min14^,20^,21 y disminuir el consumo miocárdico de oxígeno22 apoya su uso en cualquier paciente con necesidad de incrementar el flujo coronario y sistémico.

Recientemente, en las guías americanas3, el empleo del BCIAo ha pasado de recomendación de clase I a clase II b en el contexto del shock cardiogénico como complicación del IAM, y en las guías europeas23 a un grado de recomendación III, todo ello a raíz de estudios que cuestionan el valor del BCIAo como factor con un impacto en el pronóstico24. En el estudio IABP SHOCK se comparó el BCIAo tras la ICP con el abordaje estándar con inotrópicos y aminas vasoactivas, sin que se demostrara beneficio en la mortalidad a corto plazo25. Estos hallazgos se reforzaron tras el estudio IABP-SHOCK II, que no encontró diferencias en la mortalidad a los 30 días24 ni en la mortalidad por todas las causas a los 12 meses de seguimiento26 en pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico.

Un metanálisis sugiere que el uso preoperatorio del BCIAo reduce la mortalidad preoperatoria y a los 30 días en pacientes de alto riesgo que van a someterse a cirugía electiva de revascularización miocárdica27^-32, mientras que otros autores concluyen que el empleo de BCIAo no tiene ningún impacto en la mortalidad de los pacientes con IAM, con independencia de que presentaran o no shock cardiogénico14^-33^,34.

Estos resultados contrapuestos han sentado las bases de nuevos trabajos de investigación.

Situación actual en la ICP

El BCIAo se ha utilizado durante décadas en situaciones de ICP de alto riesgo debido a su función como soporte circulatorio9^,35^-38. Una serie de trabajos han comparado su implante electivo en este contexto frente a su empleo como rescate en pacientes estables que se van a someter a ICP de alto riesgo. Estos estudios sugieren que el implante electivo antes del procedimiento se asocia a una reducción de eventos adversos durante su realización39^,40, con una tendencia a una menor tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores. Mishra et al.38 describieron que el implante profiláctico de BCIAo antes de la ICP de alto riesgo se asociaba con una mayor supervivencia durante el ingreso hospitalario y a los 6 meses de seguimiento respecto a su implante de rescate, debido al desarrollo de compromiso hemodinámico durante el procedimiento. Todo ello se produjo a costa de un riesgo elevado de este grupo de complicaciones relacionadas con fenómenos de sangrado41. A pesar de lo relevante de estos datos, todos ellos proceden de trabajos retrospectivos.

Perera et al.39 realizaron en 2010 un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado sobre intervencionismo coronario asistido con balón de contrapulsación (BCIS-1), en el que se aleatorizó a 301 pacientes con EC y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo < 30% para recibir o no un implante electivo de BCIAo. El objetivo primario fue la presencia de eventos adversos cardiovasculares a los 28 días, que ocurrió en el 15,2% de los pacientes en que se implantó el BCIAo de forma electiva, frente al 16% en el grupo sin implante planeado. El empleo electivo del BCIAo se asoció con menos sangrado y complicaciones locales que su empleo de rescate en el grupo sin implante planeado. Estos resultados son concordantes con los hallados en metanálisis publicados más recientemente34.

A tenor de los resultados de los ensayos clínicos se ha producido un descenso en el uso del BCIAo en la ICP de alto riesgo13^,41, a la vez que ha aumentado el desarrollo y el empleo de otros DAVI en este escenario42.

TandemHeart

El TandemHeart (figura 1) es un dispositivo de asistencia circulatoria temporal, externo y capaz de proporcionar un flujo continuo de 4 l/min43. Contiene 3 subsistemas y es el único dispositivo diseñado para atravesar el septo interauricular, mediante una cánula de 21 Fr que queda alojada en la aurícula izquierda. La sangre oxigenada se succiona desde la aurícula izquierda y se retorna a través de una bomba centrífuga que proporciona un flujo continuo a través de una cánula de 12 Fr en la arteria femoral o de 15-17 Fr en la arteria ilíaca.

Figura 1. Esquema de funcionamiento del dispositivo TandemHeart con acceso periférico femoral. Drenaje de la sangre oxigenada por medio de una punción transeptal de la aurícula izquierda que retorna a través de la arteria femoral.

En un ensayo de cohortes llevado a cabo por Thiele et al.43 en 18 pacientes con shock cardiogénico tras un IAM se halló una mejoría significativa en los parámetros hemodinámicos tras su implante, a costa de una serie de complicaciones relacionadas con la inserción y el mantenimiento del catéter, con una mortalidad global a los 30 días del 44%. Además, este trabajo mostró que los DAVI se pueden implantar rápidamente, en menos de 30 minutos.

Otros estudios han comparado la eficacia del TandemHeart frente al BCIAo en el shock cardiogénico, como los desarrollados por Thiele et al.42 y Burkhoff et al.44, en los que se muestra la capacidad del TandemHeart para mejorar la situación hemodinámica, asumiendo un riesgo de complicaciones asociadas al dispositivo.

Situación actual en la ICP

El primer caso en que se empleó el dispositivo TandemHeart en la ICP de alto riesgo fue documentado por Vranckx et al.45. Desde entonces se han sucedido diversos estudios retrospectivos que han analizado su empleo. Uno de ellos incluyó 9 pacientes con lesión del TCI rechazados para cirugía, y logró un 100% de éxito en la ICP46. De los 9 pacientes, 4 desarrollaron complicaciones del acceso vascular, 2 de los cuales requirieron cirugía vascular por isquemia de miembros inferiores. La supervivencia a los 6 meses fue del 88,5%, en comparación con el 89,5% de la población total con enfermedad del TCI en el mismo centro hospitalario47^,48.

Posteriormente, Aragon et al.49 analizaron el empleo del TandemHeart en 8 pacientes que se sometieron a ICP de alto riesgo y encontraron que la mejoría hemodinámica se puede lograr precozmente, con una tasa de éxito de la angioplastia cercana al 100% y sin complicaciones inmediatas tras la ICP.

En 2012, Alli et al.50 llevaron a cabo un estudio retrospectivo que analizó 54 pacientes que se sometieron a ICP bajo soporte con TandemHeart entre 2004 y 2009, con una tasa de éxito de la ICP del 97% (el 62% de los pacientes tenían enfermedad multivaso o del TCI). La supervivencia total a los 30 días fue del 90%, y se mantuvo a los 6 meses, pero destaca una tasa de complicaciones vasculares del 13%50^,51.

Impella

Los dispositivos tipo Impella (figura 2) emplean un catéter por vía femoral, que cruza la válvula aórtica y se aloja en el ventrículo izquierdo, donde succiona sangre oxigenada, que es devuelta hacia la aorta ascendente. Existen diferentes modelos: Impella 2.5, Impella CP e Impella 5.0, que proporcionan 2,5, 4 y 5 l/min de flujo, respectivamente.

Figura 2. Intervención coronaria percutánea de alto riesgo bajo soporte circulatorio con dispositivo Impella 2.5. En A y B se observa la localización correcta del dispositivo cruzando la válvula aórtica.

En un estudio inicial llevado a cabo por Seyfarth et al.52, el dispositivo Impella 2.5 se comparó con el BCIAo en 25 pacientes con shock cardiogénico tras un IAM y se observó que proporcionó un soporte hemodinámico superior al del BCIAo, pero con una mayor tasa de transfusiones y de hemólisis que este, sin diferencias en la mortalidad a los 30 días (en torno al 46%). El registro EUROSHOCK53 recoge 120 pacientes con shock cardiogénico secundario a IAM que recibieron soporte circulatorio con un dispositivo Impella 2.5, y confirma que se trata de una alternativa real, con una mejoría de las concentraciones plasmáticas de lactato, a costa de una tasa de transfusiones de concentrados de hematíes del 24% y de un 4,2% de necesidad de cirugía hemostática. La mortalidad a los 30 días en este estudio de cohortes fue del 64%, y se atribuye a la presencia de un elevado porcentaje de pacientes que debutaron como parada cardiorrespiratoria.

Situación actual en la ICP

En marzo de 2015, la Food and Drug Administration aprobó el dispositivo Impella 2.5 como DAVI en la ICP de alto riesgo, bien sea electiva o urgente. Esto sucedió a raíz de numerosos trabajos que avalan la seguridad del dispositivo en este contexto54.

El registro Europella55 incluyó 144 pacientes que se sometieron a ICP de alto riesgo bajo soporte con Impella 2.5. El objetivo primario fue el desarrollo de eventos a los 30 días: muerte, sangrado mayor (que requiriera transfusión o cirugía), IAM, necesidad de cirugía de revascularización urgente o accidente cerebrovascular; incluyó asimismo eventos de seguridad relacionados con el dispositivo.

En el registro americano USpella56 de 175 pacientes y con objetivos similares (con excepción del sangrado, que se consideró un objetivo secundario), el objetivo primario de muerte ocurrió en 7 (4%), mientras que en el registro Europella ocurrió en 8 (5,5%). Los resultados de mortalidad fueron mejores que los estimados por la escala STS, predictor de mortalidad quirúrgica, lo que sugiere que el soporte con Impella en este tipo de ICP es una opción razonable. Las complicaciones relacionadas con la retirada del dispositivo ocurrieron en 8 (5,5%) y 17 (9,7%) pacientes, respectivamente, con necesidad de transfusión en 1 (0,7%) y 3 (1,7%) casos, a raíz de complicaciones vasculares mayores.

El dispositivo Impella CP también cuenta con un análisis retrospectivo que, en consonancia con los resultados previos, halló una mejoría en la supervivencia de los pacientes con shock cardiogénico secundario a IAM en comparación con el dispositivo Impella 2.557.

HeartMate PHP

Al igual que el dispositivo Impella, el HeartMate PHP emplea una bomba de flujo axial para succionar sangre del ventrículo izquierdo y expulsarla en la aorta ascendente; la diferencia principal es la existencia de una cánula que se expande al cruzar la válvula aórtica, se implanta por vía femoral con un introductor de 13-14 Fr, se expande la cánula hasta los 24 Fr al alcanzar su posición adecuada a través de la válvula aórtica y permite proporcionar un flujo de hasta 4 l/min58. Sin embargo, desde febrero de 2017 se ha interrumpido temporalmente su empleo y los estudios en curso a raíz de defectos menores de diseño, entre los que destaca el ensayo SHIELD II (NCT02468778).

Oxigenador extracorpóreo de membrana

El ECMO puede proporcionar soporte cardiopulmonar de for- ma similar a la bomba de circulación extracorpórea empleada durante la cirugía cardiaca. Su empleo ha sido bien estudiado en población pediátrica en el contexto de fallo cardiaco o respiratorio grave59^,60.

El ECMO veno-arterial incluye un circuito con cánulas de sangre venosa y arterial, una bomba centrífuga y un oxigenador de membrana. Se puede implantar por vía periférica (femoral habitualmente) o central, y requiere una esternotomía media. La cánula venosa (20 Fr) drena sangre no oxigenada de la aurícula derecha hacia el oxigenador de membrana, donde se produce el intercambio gaseoso, y la sangre oxigenada se retorna al enfermo a través de la cánula arterial (17 Fr).

A pesar de ser el único dispositivo que proporciona un soporte circulatorio y respiratorio completo, como inconveniente destaca que puede incrementar la poscarga del ventrículo izquierdo y el estrés parietal (debido a un aumento en las presiones de llenado), lo que podría tener consecuencias negativas en la demanda miocárdica de oxígeno61^-64.

Situación actual en la ICP

El empleo del ECMO en el contexto del fallo cardiaco o respiratorio grave se ha incrementado un 433% en el periodo 2006-201165. A pesar de ello, la experiencia en su uso como asistencia circulatoria en la ICP de alto riesgo es limitada y solo existen pequeños trabajos retrospectivos y series de casos66^-68.

En 1989, Taub et al.65 documentaron 7 casos de utilización exitosa de ECMO en angioplastias de alto riesgo. La incidencia de hematoma complicado fue elevada (6 pacientes, de los que 4 requirieron transfusión); destaca como complicación un hematoma retroperitoneal que provocó el fallecimiento del paciente.

Para analizar el empleo del ECMO en la ICP de alto riesgo, Tomasello et al.69 publicaron su experiencia en un estudio prospectivo que incluyó 12 pacientes con EC compleja, de alto riesgo para revascularización quirúrgica, sin shock cardiogénico ni parada cardiaca, con implante de un ECMO veno-arterial antes de la ICP. Todos los enfermos toleraron el procedimiento, con solo una complicación del acceso vascular (un hematoma que no precisó transfusión). A los 6 meses de seguimiento no se habían producido eventos de mortalidad ni IAM, lo que sugiere que el ECMO puede ser una alternativa segura en este contexto.

BCIAo frente a otros DAVI en la ICP

Varios ensayos clínicos han comparado directamente el BCIAo con otros DAVI. En el estudio PROTECT II11 se comparó el dispositivo Impella 2.5 con el BCIAo en la ICP de alto riesgo. Se trata de un estudio multicéntrico prospectivo con 452 pacientes que iban a someterse a ICP de alto riesgo (definida como enfermedad del TCI y fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%, o enfermedad multivaso con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30%) y fueron aleatorizados para recibir soporte circulatorio con Impella 2.5 o con BCIAo durante el procedimiento. Se excluyó a los pacientes con IAM reciente. El objetivo primario a los 30 días fue un combinado de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad. El Impella 2.5 proporcionó un mejor soporte hemodinámico que el BCIAo, sin diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario: 35,1% en el grupo con Impella 2.5 y 40,1% en el grupo con BCIAo (p = 0,227).

Patel et al.70 realizaron un estudio transversal en el periodo 2008-2012 que analizó pacientes sometidos a ICP que recibieron asistencia circulatoria con BCIAo o con otros DAVI (Impella, TandemHeart o combinación de BCIAo y DAVI). Se registraron 18.094 procedimientos (93% con BCIAo, 6% con Impella o TandemHeart, y 1% con BCIAo y DAVI). En primer lugar, destaca que los enfermos asistidos con DAVI eran de mayor edad y presentaban más comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar) que los enfermos asistidos con BCIAo. La mortalidad global fue del 19,8% (20,1% con BCIAo, 12% con DAVI y 41% con la combinación de BCIAo y DAVI) y la tasa total de complicaciones fue del 35,5% (36% con BCIAo, 26% con DAVI y 52% con la combinación de BCIAo y DAVI). El empleo del BCIAo se asoció a una mayor incidencia de complicaciones cardiacas (9 frente a 4%) y respiratorias (19 frente a 11%), mientras que el empleo de otros DAVI implicó una mayor tasa de complicaciones vasculares (8,6 frente a 5,5%). Se realizó un análisis de subgrupos en función de la presencia o no de shock cardiogénico o IAM, y la principal conclusión fue que el empleo de DAVI fue un factor predictor de menor tasa de complicaciones y de baja mortalidad únicamente en el grupo de pacientes sin IAM ni shock cardiogénico, en comparación con el BCIAo.

Khera et al.71 realizaron un estudio similar al previo en el periodo 2004-2012, pero excluyeron a los enfermos que recibieron soporte con ambos dispositivos (combinación de BCIAo y otros DAVI). Un total de 26.556 pacientes se sometieron a ICP de alto riesgo bajo soporte con BCIAo (96%) o DAVI (4%). De los que recibieron soporte con DAVI, el 7% presentaban shock cardiogénico y el 2,2% tenían IAM. De manera similar al trabajo anterior, los autores hallaron que los pacientes que recibieron asistencia con DAVI eran de mayor edad y con más comorbilidad, pero con menor tasa de IAM, shock cardiogénico y parada cardiorrespiratoria que el grupo de pacientes que recibió BCIAo; no hubo diferencias significativas en la mortalidad total intrahospitalaria.

El ensayo IMPRESS72, publicado en octubre de 2016, aleatorizó a 48 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y shock cardiogénico secundario para recibir asistencia con Impella CP o con BCIAo en la ICP primaria de alto riesgo; fue el primer trabajo de estas características. En este estudio no se encontraron diferencias en el objetivo primario de mortalidad y eventos cardiovasculares a los 30 días (mortalidad del 46% en el grupo de Impella CP frente al 50% en el grupo de BCIAo; p = 0,92), así como tampoco en la mortalidad por todas las causas a los 6 meses (50% en ambos grupos), pero destaca una mayor tasa de complicaciones vasculares en el grupo que recibió asistencia con Impella CP (sangrado mayor: 33 frente a 8%), debido al mayor calibre de la cánula empleada por este dispositivo (14 frente a 7,5 Fr).

Resultan interesantes, asimismo, los resultados del trabajo publicado por Koen et al.73 en 2019. Se trata de un estudio retrospectivo, unicéntrico, en el que se analizaron la evolución y el pronóstico de los pacientes sometidos a ICP de alto riesgo en el periodo 2011-2018 en función de si recibieron soporte circulatorio mecánico o no. Se definió como objetivo primario un combinado de mortalidad periprocedimiento (< 24 h), parada cardiaca, necesidad de fármacos vasoactivos, necesidad de soporte circulatorio de rescate, intubación endotraqueal e isquemia periférica. Se incluyeron 198 pacientes sometidos a ICP de alto riesgo, de los cuales 69 (35%) se beneficiaron de soporte con DAVI: 18 con Impella CP, 25 con HeartMate PHP y 26 con Pulsecath iVAC 2L (PulseCath BV, Países Bajos; dispositivo transfemoral pulsátil que proporciona un gasto cardiaco de hasta 2 l/min). En el estudio destaca una incidencia del objetivo primario del 20% en el grupo de pacientes sin soporte circulatorio frente al 9% en el grupo que recibió soporte circulatorio periprocedimiento.

Amin et al.74 han publicado un trabajo retrospectivo que incluye 48.306 pacientes sometidos a ICP de alto riesgo con soporte circulatorio (43.524 con BCIAo y 4.782 con Impella). Este estudio se desarrolló a lo largo de 13 años (2004- 2016) en 432 hospitales de los Estados Unidos. Se definió una era pre-Impella hasta 2007 (el dispositivo Impella 2.5 fue aprobado por la Food and Drug Administration para su empleo en la ICP de alto riesgo en 2008) y se observó que el empleo de Impella fue aumentando exponencialmente hasta 2016. En el grupo de pacientes con Impella, los autores observaron un incremento de los eventos adversos en forma de mortalidad, fenómenos de sangrado y accidentes cerebrovasculares, sin tratarse de enfermos en una situación clínica más crítica que el grupo de pacientes que recibió BCIAo.

A raíz de estos hallazgos, surge una interesante discusión. A pesar del tamaño muestral, existen diferentes factores que pueden explicar tales resultados, que parecen insuficientes para dejar de recomendar el empleo del dispositivo en pacientes sometidos a ICP de alto riesgo. En primer lugar, se trata de un trabajo retrospectivo, y con diferencias sustanciales en la experiencia y el volumen de casos de cada centro. Asimismo, el empleo de nuevos antiagregantes plaquetarios, significativamente mayor a partir de 2009, podría justificar, en parte, el aumento de los fenómenos de sangrado.

Por otro lado, los autores no mencionan las características de la anatomía coronaria de los pacientes de forma detallada (solo se describe una mayor prevalencia de enfermedad multivaso, lesiones en bifurcaciones y oclusiones crónicas en el grupo con Impella), las tasas de éxito de la ICP ni la tolerancia clínica y hemodinámica del paciente al procedimiento, objetivo primordial del empleo de DAVI en este contexto, ni esclarecen las causas de la mortalidad observada. Los autores describen que los pacientes con soporte con Impella no se encontraban en una situación más crítica, ya que la incidencia de shock cardiogénico y la necesidad de ventilación mecánica invasiva fue menor que en los pacientes en los que se empleó BCIAo. Sin embargo, revisando con detalle los resultados, llama la atención que en el grupo con Impella había una mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal crónica, comorbilidad que podría justificar los resultados. Además, hay que destacar que la estancia media, tanto en las unidades de cuidados intensivos como hospitalaria, fue menor en el grupo en que se empleó Impella como DAVI.

Por todo ello, considerando las mencionadas limitaciones, a pesar del importante tamaño muestral de este estudio y sus llamativos resultados, existen algunos factores de confusión asociados, por lo que parece aventurado dejar de recomendar totalmente los dispositivos tipo Impella en el contexto de la ICP de alto riesgo.

Fallo ventricular derecho en pacientes portadores de DAVI. Dispositivos de soporte derecho

De forma general, el fallo del ventrículo derecho (VD) ocurre aproximadamente en el 20-50% de los pacientes tras el implante de un DAVI75. Sin embargo, en la literatura no son uniformes los criterios para definir el fracaso del VD (tabla 2). Su patogenia es multifactorial. La descarga del ventrículo izquierdo llevada a cabo por los DAVI induce una pérdida de la contribución de la contracción septal a la función derecha (la contracción del septo supone el 60% de la fuerza contráctil del VD)76.

Tabla 2. Criterios definitorios de fallo del ventrículo derecho tras el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda

Por la importante morbimortalidad asociada, es fundamental una adecuada selección de los pacientes candidatos a DAVI. Existen algunos factores predictores de fracaso del VD77:

En cuanto al manejo del fallo del VD, se centra principalmente en su prevención. Seleccionar de manera correcta a los enfermos candidatos a DAVI es una labor capital, así como también lo es optimizar su situación de precarga y poscarga del VD, tratando de reducir la presión venosa central. Como medidas generales, es fundamental realizar profilaxis antiinfecciosa, evitar las arritmias cardiacas y programar una ventilación mecánica protectora hacia el VD (con baja presión positiva teleespiratoria). La dobutamina, la adrenalina y la milrinona son los principales agentes inotrópicos empleados en el fallo del VD tras el implante de un DAVI, y pueden asociarse a agentes reductores de la presión arterial pulmonar.

Los dispositivos de asistencia circulatoria también tienen un papel en este contexto clínico. El ECMO veno-arterial, ya comentado en el presente documento, suple la función del VD. Dentro del grupo de los dispositivos Impella, recientemente se ha introducido el modelo Impella RP, con una única cánula de 22 Fr, que aspira sangre de la vena cava inferior, la eyecta hacia la arteria pulmonar y proporciona un flujo de 4 l/min, con resultados prometedores en el estudio RECOVER RIGHT78, en el que se incluyeron 30 pacientes con fallo agudo del VD (tras el implante de un DAVI y como consecuencia de un IAM con afectación derecha).

Impacto económico del empleo de DAVI

La huella económica de los progresos técnicos en el abordaje percutáneo de la patología cardiovascular está creciendo. Un análisis de los costes que implicarían los cuidados prestados en el estudio PROTECT II muestra que los gastos relativos a la hospitalización fueron mayores en el grupo que recibió asistencia con el dispositivo Impella que en el grupo con BCIAo (47.667 frente a 33.684 USD), diferencia que no se explica únicamente por los costes del dispositivo79. En contraposición, los costes debidos a la duración de la estancia y los reingresos fueron menores en el grupo de pacientes tratados con Impella 2.5 (11.007 frente a 21.834 USD).

CONCLUSIONES

El futuro aportará luz acerca del verdadero papel de los DAVI en el laboratorio de hemodinámica. Todos estos dispositivos se emplean con el objetivo de mejorar el gasto cardiaco, la presión arterial media y la perfusión coronaria, reduciendo la presión capilar pulmonar en pacientes con una reserva cardiaca disminuida.

A pesar de los resultados controvertidos de los diferentes estudios, registros y ensayos clínicos, el empleo de los DAVI está aumentando en la ICP de alto riesgo y permiten conservar la estabilidad hemodinámica durante el procedimiento.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran la ausencia de fuentes de financiación para la realización del presente trabajo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La cada vez mayor incidencia de la estenosis aórtica (EAo) asociada a la edad ha convertido la válvula aórtica en la válvula cardiaca más tratada de todas, tanto quirúrgica como percutáneamente, en Europa y Estados Unidos1. Desde el primer uso para una indicación no recogida en la ficha técnica (off-label) de un implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) en 20022, la experiencia internacional acumulada con el uso de TAVI ha ido en aumento. Simultáneamente ha habido un aumento de indicaciones fuera de ficha para esta tecnología. Estas indicaciones han provocado que las guías de práctica clínica hayan incluido paulatinamente más recomendaciones. Aceptado universalmente para pacientes de riesgo quirúrgico alto e intermedio3^-6, el TAVI ha cambiado drásticamente el tratamiento de la EAo durante la última década. No obstante, la reciente publicación de los estudios PARTNER 37 y Evolut Low Risk8, que reveló que los resultados del TAVI al año de seguimiento eran similares a los del recambio valvular aórtico (RVA) quirúrgico, plantea la duda de cuáles son los límites de esta tecnología o de si, en algún momento, se convertirá en el tratamiento estándar. Las dudas sobre su durabilidad a largo plazo, algo esencial para una indicación extendida en pacientes más jóvenes es más la espada de Damocles que el talón de Aquiles de esta tecnología por los defensores de la opción quirúrgica que permanecen ajenos al curso de los acontecimientos.

Aunque va más allá del ámbito de actuación de este trabajo, vale la pena mencionar que otra de las actuales limitaciones del TAVI es el desafío que supone el abordaje transvascular. Aunque el acceso transfemoral es el tratamiento estándar, este abordaje no es factible o es demasiado arriesgado en el 15% de los pacientes9. El abordaje transcarotídeo tiene resultados prometedores, mejor que todos los demás abordajes transtorácicos, pero todavía está lejos de los resultados obtenidos con los casos transfemorales10. Cabe destacar que un reciente metanálisis reveló que el abordaje transubclavio podría ser no solo una vía alternativa al abordaje transfemoral sino también una vía competitiva en ciertos pacientes de mayor riesgo de sufrir complicaciones en la arteria femoral11.

Las nuevas indicaciones y abordajes alternativos para el TAVI han aumentado gradualmente precedidos por su uso como alternativa compasiva. En este estudio se describen los límites que tienen estas indicaciones en la actualidad y se revisan los usos fuera de ficha del TAVI, así como los resultados descritos en escenarios difíciles.

INDICACIONES ESPECÍFICAS PARA TAVI

Hoy en día hay varias indicaciones de TAVI que son controvertidas; no obstante, hemos decidido excluir algunas poco frecuentes y centrarnos en las siguientes indicaciones: a) TAVI para el tratamiento de la EAo bicúspide; b) TAVI para realizar intervenciones válvula en válvula (ViV); c) TAVI para el tratamiento de la insuficiencia aórtica (IA) pura; y d) TAVI para el tratamiento de la disfunción valvular grave tras endocarditis infecciosa (EI) curada.

TAVI para el tratamiento de la EAo bicúspide

Incidencia y desafíos específicos de la EAo bicúspide

La válvula aórtica bicúspide (VAB) es el defecto valvular congénito más común. Se ha descrito en el 1-2% de la población general12. Es más frecuente en pacientes más jóvenes con EAo grave, aunque también se da en pacientes ancianos. Se asocia a un mayor estrés mecánico que predispone a calcificaciones y al desarrollo de EAo13. La estenosis de la VAB se considera todo un desafío anatómico para TAVI por estas razones: a) la forma del anillo suele ser extremadamente elíptica y tender a la dilatación aórtica comparado con la característica forma ovalada del anillo de la válvula aórtica tricúspide (VAT) que se asocia a fugas mucho mayores; b) la VAB suele tener un punto de coaptación de las cúspides más alto, lo cual puede ser un factor de confusión durante la intervención y aumentar el riesgo de embolización de la válvula (figura 1) y c) la distribución asimétrica del calcio tendente a formaciones voluminosas aumenta el riesgo de fuga periprotésica y rotura del anillo14. Todos estos elementos han de tenerse en cuenta a la hora de pensar en una intervención TAVI para pacientes con VAB ya que la mala aposición del stent es más habitual en pacientes con estas anomalías y se asocia a una incidencia más alta de insuficiencia periprotésica, disfunción valvular o degeneración precoz de la válvula implantada15.

Figura 1. Ejemplo de TAVI con balón expandible (Myval, Meril Lifesciences, India) en una estenosis aórtica bicúspide. La posición relativamente alta se debe al alto nivel de coaptación de los velos propio de las válvulas aórticas bicúspides.

Evidencias actuales de TAVI para el tratamiento de la VAB

No se han incluido pacientes con VAB en los principales estudios sobre dispositivos TAVI. Aquellos pacientes cuya válvula aórtica precisa ser reemplazada por presentar EAo a una edad más temprana (< 60 años) suelen tener VAB congénita. Por esta razón, los pacientes con VAB suelen tener menos comorbilidades y el equipo multidisciplinar suele optar por el RVA. Cuando la opción preferida es TAVI, dimensionar adecuadamente la prótesis valvular y planificar la intervención es esencial para tener buenos resultados16. En la actualidad, todos los estudios específicos dedicados a analizar los diferentes resultados de TAVI en el tratamiento de pacientes con VAB y TAV han sido estudios retrospectivos. Identificamos 13 estudios que confirmaron el perfil de factibilidad y seguridad de TAVI en el tratamiento de la estenosis de la VAB. Las principales características basales y resultados de la intervención se muestran en la tabla 1 y tabla 216^-28. En su metanálisis, Quintana et al.29 revisaron principalmente los resultados de estudios sobre dispositivos de primera generación16^-20. Este análisis confirmó que la terapia TAVI resultó factible y segura en el tratamiento de la enfermedad de la VAB. El objetivo primario de mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año reveló un índice de mortalidad del 11,8% en pacientes con VAB y del 15,06% en pacientes con VAT. No se observó ninguna diferencia entre los 2 grupos (riesgo relativo [RR] = 1,03; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,70-1,51). No obstante, el grupo con VAB se asoció a un menor éxito de la intervención con el dispositivo y a una insuficiencia valvular más significativa post-TAVI que el grupo con VAT. Yoon et al.22 compararon los resultados de la intervención y clínicos en pacientes con VAB frente a VAT incluidos dispositivos de última generación. En el grupo que recibió dispositivos de primera generación, la VAB presentó lesiones en la raíz aórtica con mayor frecuencia (4,5 frente al 0,0%; p = 0,015) cuando se usaron dispositivos balón-expandibles y fuga periprotésica de moderada a grave (19,4 frente al 10,5%; p = 0,02) cuando se emplearon dispositivos autoexpandibles. Sin embargo, en pacientes con dispositivos de última generación los resultados de la intervención fueron similares con diferentes válvulas. Los índices de mortalidad por cualquier causa acumulada a los 2 años fueron parecidos entre la EAo bicúspide y tricúspide (del 17,2 frente al 19,4%; p = 0,28). Takagi et al.30 llevaron a cabo el último metanálisis disponible hasta la fecha que no reveló ninguna diferencia significativa a nivel estadístico en los índices de implante de marcapasos y mortalidad precoz y a medio plazo (RR = 1,35; IC95%, 0,94-1,93 y RR = 1,00; IC95, 0,77-1,31, respectivamente). No obstante, el grupo con VAB presentaba más insuficiencia valvular aórtica que el grupo con VAT (RR = 1,42; IC95%, 1,11-1,82). Este contratiempo fue menos habitual cuando se emplearon dispositivos de balón-expandibles que cuando se usaron dispositivos autoexpandibles. Quizá por esta razón, tal y como se muestra en la tabla 1, los dispositivos de balón-expandibles han sido la primera opción en la mayoría de los estudios publicados recientemente.

Tabla 1. Comparativa entre estenosis aórtica bicúspide y tricúspide. Datos basales y características de la intervención

Tabla 2. Comparativa entre estenosis aórtica bicúspide y tricúspide. Principales resultados

¿Se convertirá el TAVI en el tratamiento estándar para el tratamiento de la VAB?

El TAVI ha demostrado ser una excelente opción para casos seleccionados de VAB, lo cual coincide con los datos recogidos hasta la fecha. Para ampliar sus indicaciones, Elbadawi et al.31 realizaron una comparativa entre TAVI y RVA que arrojó índices de mortalidad hospitalaria parecidos (del 3,1 frente al. 3,1%; odds ratio [OR] = 1,00; IC95%, 0,60-1,67). No se observó ninguna diferencia entre TAVI y RVA en los índices de complicaciones de la intervención ni en los resultados precoces tales como parada cardiaca, shock cardiogénico, daño renal agudo, taponamiento cardiaco o accidente cerebrovascular agudo. TAVI se asoció a índices más bajos de infarto agudo de miocardio, complicaciones hemorrágicas posoperatorias y estancias hospitalarias más cortas. No obstante, TAVI se asoció a índices más altos de bloqueo AV completo e implantación de marcapasos permanente (del 13,8 frente al 4,6%; OR = 3,32; IC95%, 2,34-4,71; p < 0,001).

Puntos clave: empleo de TAVI para el tratamiento de la VAB

En conclusión, el uso de TAVI para el tratamiento de la VAB parece una buena alternativa en lo que a la mortalidad y a las complicaciones graves se refiere. No obstante, es posible que los dispositivos balón-expandibles tengan una incidencia algo más alta de rotura del anillo y los autoexpandibles una incidencia más alta de implante de marcapasos y fuga periprotésica como en otros escenarios alternativos. La realización de ensayos aleatorizados específicos comparativos de TAVI frente a RVA está plenamente justificada en el futuro y quizá abra la puerta a un nuevo estándar de tratamiento en pacientes más jóvenes con VAB.

TAVI para intervenciones ViV

Deterioro estructural de la válvula bioprotésica

Comparadas con las válvulas mecánicas, las bioprotésicas tienen una durabilidad limitada y terminan fallando entre 5 y 20 años después de ser implantadas; no obstante, cuando esto ocurre se pueden realizar intervenciones ViV para evitar el uso de válvulas mecánicas. Además, las válvulas bioprotésicas no precisan anticoagulación, lo cual minimiza los riesgos asociados a esta intervención32^,33. Estos factores han contribuido a un significativo aumento del uso de estas intervenciones durante las 2 últimas décadas

La degeneración valvular estructural (DVE) es una anomalía intrínseca adquirida de la válvula bioprotésica que se define como el deterioro de los velos o estructuras de soporte que resulta en el engrosamiento, calcificación, rotura o alteración de los materiales de la válvula protésica y que acarrea disfunción hemodinámica valvular. La DVE se puede presentar como estenosis, insuficiencia o ambas. El estrés mecánico, la alteración de las fibras de colágeno y la calcificación de los tejidos son los principales factores que contribuyen a este proceso32. Aunque no hay una definición estándar de DVE33^-35, el creciente uso de TAVI para intervenciones ViV con ciertos casos indicados erróneamente para tratar fenómenos graves preexistentes de mismatch obliga a establecer unos criterios diagnósticos claros sobre la indicación de ViV.34 Dvir et al.32 propusieron una definición práctica de DVE en el registro internacional de datos válvula en válvula (VIVID) y dieron recomendaciones sobre cuál es el mejor momento para realizar valoraciones clínicas y mediante técnicas imágenes durante el seguimiento. La DVE se divide en diferentes fases, cada una de las cuales está asociada a una recomendación específica que muestra la DVE como un continuo y no como una variable categórica binaria. En consecuencia, la fase 1 se asocia a cambios morfológicos en los velos sin efectos hemodinámicos. La DVE fase 2 se refiere a anomalías morfológicas de los velos valvulares asociadas a disfunción hemodinámica. Dependiendo del tipo de disfunción esta fase se divide en: estenosis (fase 2S) o insuficiencia (fase 2R) puesto que las implicaciones clínicas y avance del deterioro varían entre estos 2 modos de fracaso. Los investigadores han clasificado los cuadros clínicos de estenosis/insuficiencia moderada como fase 2RS.

En la DVE fase 2 encontramos pacientes sintomáticos aptos para volver a ser intervenidos. La fase de DVE más grave (fase 3) es desarrollar estenosis o insuficiencia graves.

Indicación de ViV para el tratamiento de la DVE bioprotésica

Hasta la última década, cuando la DVE alcanzaba la fase 3, el tratamiento habitual del deterioro de la válvula bioprotésica era sustituir la válvula. La prueba de concepto de la ViV fue descrita por Walther et al. en 2007.36 Desde entonces, y dada su naturaleza menos invasiva y más atractiva, tanto para pacientes como para operadores, comparado con tener que volver a realizar cirugías a corazón abierto, el número de intervenciones ViV ha experimentado un rápido crecimiento32 incluso sin la aprobación de marca CE para algunos de los actuales dispositivos. Desde entonces se han publicado series relativamente pequeñas y algunos registros extensos sobre los dispositivos empleados. Los resultados de los estudios incorporan más de 20 casos de intervenciones ViV y se muestran en la tabla 337^-49.

Tabla 3. Series de casos (> 20 pacientes) y registros de intervenciones válvula en válvula

Aunque en 2012 Dvir et al.41 sugirieron que la intervención ViV era muy exigente a nivel técnico y debería quedar reservada solo a centros altamente experimentados, en la actualidad, esta intervención se realiza en todos los centros con capacidad para realizar TAVI. Además, al contrario de lo que vaticinaron Dvir et al., probablemente ya no se considera un escenario complejo. No obstante, los operadores deben tener experiencia en el tratamiento de la malposiciónde la válvula, en técnicas de recuperación, implantación de un segundo dispositivo TAVI, así como en el tratamiento de la temida oclusión coronaria. Durante la fase de cribado, el equipo multidisciplinar debe tener en cuenta todos estos factores. Además, el mecanismo de la DVE debe ser valorado por expertos en imagen cardiaca familiarizados con la realización de intervenciones estructurales y tenido en cuenta a la hora de elegir el modelo de TAVI y el dimensionamiento adecuado.

Nuevas técnicas y desafíos para las intervenciones ViV

El posicionamiento durante una intervención ViV puede ser todo un desafío ya que es predictivo del riesgo de obstrucción coronaria que es más probable cuando los velos se suturan fuera del anillo de sutura o en válvulas sin stent49. Se están desarrollando rápidamente dispositivos mejores y técnicas dedicadas para que los operadores tengan mejores resultados incluido fracturar el anillo durante la posdilatación para mejorar los gradientes transvalvulares de pacientes con válvulas bioprotésicas pequeñas previas y cierto grado de mismatch50 o la técnica BASILICA (laceración intencionada del festón aórtico bioprotésico o nativo para prevenir la obstrucción de las coronarias)51. Estas intervenciones se basan en series cortas de casos, pero están aumentando rápidamente gracias a los prometedores resultados cosechados.

Un problema relativamente nuevo pero que irá en aumento es la intervención TAVI en TAVI. Poco se sabe de la durabilidad de las válvulas aórticas transcatéter a medio y largo plazo más allá de la primera década de implantación52. Aunque la intervención ViV transcatéter está aceptada ahora como una buena alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo con válvulas bioprotésicas quirúrgicas fallidas, la intervención TAVI en TAVI se asocia a riesgos específicos en función del dispositivo empleado. Por un lado, las válvulas autoexpandibles supraanulares pueden acarrear un mayor riesgo de oclusión coronaria si se tratan con los dispositivos actuales, lo que convierte el acceso a los ostium coronarios en un desafío mayor si cabe. Por otro lado, los dispositivos intraanulares pueden tener peores gradientes residuales tras la ViV o un mayor riesgo de rotura del anillo durante la posdilatación. En líneas generales, los escasos datos actuales sobre este nuevo escenario parecen favorables52,53.

Puntos clave: ViV

A pesar de la tendencia a infravalorar los riesgos de ViV o el impacto a largo plazo de unos resultados hemodinámicos agudos no optimos, lo cierto es que la intervención ViV todavía está lejos de ser una técnica bien establecida aun cuando se ha realizado gran número de casos hasta la fecha. Para tener resultados óptimos, primero hacen falta mejoras técnicas y dispositivos nuevos tanto en el campo transcatéter como en el quirúrgico.

TAVI para el tratamiento de la IA pura

Mecanismos de la IA y tratamiento en la actualidad

La IA se caracteriza por su prolongado y silencioso curso clínico. Cuando los pacientes con IA grave cursan síntomas presentan insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de volumen, un mayor estrés de la pared y disfunción del ventrículo izquierdo1. Hay otras diferencias con la EAo. Por un lado, la anatomía de los pacientes con insuficiencia de la válvula aórtica nativa suele ser un desafío con una raíz aórtica y aorta ascendente dilatadas y, a menudo, un anillo elíptico54. Por otro lado, los pacientes con IA suelen ser derivados para sustituirles la válvula a una edad más joven por los diferentes mecanismos implicados en la IA tales como enfermedad degenerativa, congénita, reumática y, con menor frecuencia, infecciosa o por radioterapia55. Por estas razones, el RVA es el tratamiento estándar.1

El papel de TAVI en el tratamiento de pacientes con IA

No obstante, los avances en la tecnología de las válvulas y la experiencia acumulada han fomentado el uso fuera de ficha técnica del TAVI para el tratamiento de pacientes inoperables o de alto riesgo con IA56. De hecho, el TAVI está contraindicado para el tratamiento de la IA pura por la ausencia de calcificación valvular, lo que hace que arreglar el dispositivo sea un desafío todavía mayor57. Desde que Roy et al.55 publicaran la primera serie de casos de TAVI para el tratamiento de la IA nativa pura, se han publicado otros estudios retrospectivos para intentar generar evidencia y mostrar la factibilidad y seguridad del TAVI para esta indicación. Como ocurre con otras indicaciones TAVI, debería ser obligatorio realizar una ecocardiografía preoperatoria y una tomografía computarizada multicorte tridimensional. Resulta esencial realizar una evaluación meticulosa de los diámetros del anillo y seno de Valsalva y luego medir el diámetro aórtico ascendente. El dimensionamiento de la válvula debe basarse en el área y el perímetro. No obstante, lograr un adecuado realce con contraste del anillo suele ser un desafío durante la realización de la tomografía computarizada; además, las dimensiones del anillo pueden variar rápidamente si la intervención no se realiza inmediatamente después de valorar las imágenes.

Tanto la tabla 4 como la tabla 5 muestran los principales registros sobre esta cuestión55,57^-65. Los estudios se han dispuesto cronológicamente y, al igual que hicieron Takagi et al.66 en su reciente metanálisis, la información se ha clasificado en dispositivos de primera y nueva generación con fines formativos.

Tabla 4. Series de casos (> 20 pacientes) y registros de TAVI sobre el tratamiento de la insuficiencia aórtica pura. Datos basales clínicos y ecocardiográficos

Tabla 5. Series de casos (> 20 pacientes) y registros de TAVI sobre el tratamiento de la insuficiencia aórtica pura. Resultados de la intervención y durante el seguimiento

Dispositivos TAVI alternativos para el tratamiento de la IA

La Medtronic CoreValve (Medtronic, Estados Unidos) fue la opción preferida en la mayoría de los primeros casos descritos de TAVI en pacientes con IA nativa pura60^,67^-74. Se creía que sus propiedades autoexpandibles conferían estabilidad durante el implante y garantiza- ban la fijación de la válvula incluso sin calcificación extensa (figura 2). No obstante, la habitual necesidad de implantación de un segundo dispositivo y los índices entre moderado y alto de la IA posoperatoria grado III-IV (tabla 5, resultados de Roy et al.55 y Testa et al.59) provocaron un tímido cambio en la definición de éxito del dispositivo según los criterios del Valve Academic Research Consortium35. Esto fue una llamada de atención sobre las limitaciones de este dispositivo para su uso en el marco de esta indicación específica fuera de ficha técnica54. Otras válvulas transcatéter autoexpandibles como la ACURATE neo (Boston Scientific, Estados Unidos), Lotus (Boston Scientific, Estados Unidos), Portico (Abbott, Estados Unidos) y la Edwards SAPIEN XT/S3 balón-expandible (Edwards Life-sciences, Estados Unidos) se han empleado en el tratamiento de la IA (tabla 4) con diferentes resultados pero, en cualquier caso, peores resultados que en el tratamiento de pacientes con EAo.

Figura 2. Ejemplo de TAVI autoexpandible (Evolut R, Medtronic, Estados Unidos) en una insuficiencia aórtica pura. Véase que, en este caso, la valoración angiográfica no revela signos de insuficiencia aórtica residual.

Se han desarrollado dispositivos nuevos para el tratamiento de pacientes con IA grave pura. El dispositivo JenaValve (JenaValve Technology, Alemania) era la única válvula reposicionable de última generación con geometría de auto-posicionamiento y mecanismos específicos de fijación con marca de la Comisión Europea para el tratamiento de la IA. El stent de nitinol alberga una válvula pericárdica porcina con 3 velos y 3 postes que permiten la correcta orientación anatómica de la válvula más un mecanismo especial de sujeción que fija el dispositivo a los velos nativos. El primer caso clínico de una intervención TAVI realizada con la válvula JenaValve incluyó a 5 pacientes con IA de moderada a grave y alto riesgo quirúrgico; la intervención tuvo éxito en todos los casos y no se reportaron muertes ni accidentes cerebrovasculares tras 30 días de seguimiento75. Se observó un rendimiento similar en registros más largos tal y como muestran la tabla 4 y la tabla 5. En cualquier caso, este dispositivo ya no se comercializa. El sistema J-Valve61^,76 (JieCheng Medical Technology, China), todavía no disponible en Europa, es un dispositivo de 3 pinzas orientadas anatómicamente y en forma de U para «autoposicionarse» durante el implante de la prótesis valvular y proporcionar fijación radial abrazando los velos de la válvula mediante un mecanismo de sujeción. El sistema de implante de válvula aórtica transcatéter de Direct Flow Medical (Direct Flow Medical, Estados Unidos) consta de 2 sistemas de anillos (ventricular y aórtico) que se inflan independientemente con una mezcla de contraste-solución salina durante la fase del implante más un polímero que se solidifica y confiere un soporte adicional mientras el dispositivo queda fijado en su posición final. Schofer et al.77 describieron su experiencia con este dispositivo en 11 pacientes de alto riesgo y reportaron un éxito del dispositivo del 100% y un índice precoz de seguridad del 91% según los criterios del VARC-235.

Puntos clave: TAVI para el tratamiento de la IA pura

El uso de TAVI para el tratamiento de la IA nativa pura con dispositivos de primera generación se asocia a índices relativamente altos de complicaciones durante la intervención. El desarrollo de dispositivos de última generación mejoró los resultados de la intervención con índices más bajos de necesidad de segundo implante valvular57 o IA posoperatoria significativa (≥ grado 2)57^,64. No obstante, estudios publicados recientemente57 demuestran que un descenso significativo del grado de IA no basta ya que la IA posoperatoria ≥ 2 se asocia a índices más altos de rehospitalización y mortalidad por cualquier causa. Esto indica que todavía falta mucho hasta llegar al nivel de evidencia disponible en la actualidad para TAVI en el tratamiento de pacientes con EAo. Necesitamos nuevos dispositivos sobre la fisiopatología de la IA pero, de momento, el TAVI debería reservarse solo para casos seleccionados de IA no calcificada y tras valoración clínica y por imágenes.

TAVI para el tratamiento de la disfunción grave de la prótesis valvular tras EI curada

Importancia de la EI en la actualidad

La EI afecta entre 1 y 10 casos por cada 100.000 individuos cada año78^,79. La detección, abordaje y tratamiento han ido mejorando paulatinamente durante los últimos años, aunque se ha descrito un aumento concomitante en su incidencia80^,81. Además, los índices de mortalidad y complicaciones se mantienen estables81. El aspecto amenazante para la vida de esta entidad es evidente en sus índices de mortalidad (entre el 15 y el 30%) dependiendo de las condiciones basales del paciente, el organismo causante y la presencia de complicaciones tales como eventos cerebrovasculares78. Aproximadamente, la mitad de los pacientes afectados por EI necesitan cirugía cardiaca para tratar la infección o las complicaciones asociadas. No obstante, muchos pacientes con una indicación para cirugía por presentar lesiones valvulares residuales no son aptos para la misma por ser sujetos de alto riesgo quirúrgico. Cuando la válvula aórtica está dañada, TAVI podría ser una opción terapéutica a tener en cuenta a pesar de la actual contraindicación que señalan las guías por el riesgo de reinfección. No obstante, la válvula dañada sí puede tratarse mediante TAVI tras resolver la infección78.

Experiencia con TAVI en el marco de una EI curada con daños residuales en la válvula protésica

Hay muy pocos casos descritos en la literatura médica sobre el uso de TAVI después de una EI. En 2013, Albu et al.82 describieron el primer caso de una estenosis grave de homoinjerto aórtico asociada a un EI curada y tratada, con éxito, con un TAVI autoexpandible. En 2015, Nguyen et al.83 describieron el primer caso de una intervención válvula en válvula para tratar una EI curada en un paciente tratado con TAVI dentro de una válvula bioprotésica quirúrgica. Ambos casos dieron buenos resultados clínicos en el seguimiento a medio plazo (6 y 12 meses, respectivamente). No hay series más extensas que confirmen los buenos resultados de TAVI en EI curadas que hayan dejado válvulas disfuncionantes. No obstante, en un subanálisis de su registro a largo plazo de tratamiento quirúrgico en pacientes con EAo, Pechlivanidis et al.84 sugirieron la posibilidad de usar válvulas transcatéter para el tratamiento de pacientes que habían superado una EI y corrían un riesgo muy alto de ser tratados mediante cirugía convencional.

Evidencias que avalan el uso de TAVI tras una EI curada

Que nosotros sepamos la revisión más completa de posibles candidatos para TAVI tras EI fue el estudio realizado por Garcia-Granja et al.85 Analizaron 182 pacientes tratados con cirugía de la válvula aórtica por EI y buscaron predictores de infección local activa en el momento en que se realizó la intervención mediante cultivos de explantes. Los principales predictores independientes de infección local activa fueron diabetes mellitus, Staphylococcus aureus y válvula mitral comprometida concomitante. En cambio, intervalos entre el diagnóstico y la intervención de más de 9 días fueron predictivos de infección curada. Sin criterios predisponentes para infección activa, el riesgo de cultivos positivos en el tejido explantado fue ~3%. Este estudio generador de hipótesis avala el uso de TAVI en casos seleccionados con infecciones curadas, pero también con daño valvular residual, alto riesgo quirúrgico y ausencia de criterios predisponentes para infección local activa.

Puntos clave: uso de TAVI tras EI curada

En pacientes no aptos para cirugía pero con riesgo bajo de infección local según el «equipo EI», TAVI puede ser una opción a tener en cuenta para tratar los daños residuales de la válvula aórtica. No obstante, necesitamos más evidencias a este respecto antes de descartar la actual contraindicación de TAVI en este marco.

CONCLUSIONES

Aunque puede ser algo controvertido, hay un interés cada vez mayor por los usos off-label de los dispositivos TAVI para resolver diferentes escenarios clínicos no cubiertos. No obstante, el nivel de evidencia es variable en todas estas indicaciones y todavía harán falta avances tecnológicos y ensayos clínicos controlados. Aunque un gran número de estudios avalan el uso de TAVI en pacientes con EAo bicúspide o degeneración de una válvula bioprotésica quirúrgica anterior, la indicación para el tratamiento de la IA nativa pura o EI curada con disfunción residual de la válvula aórtica sigue siendo, al menos de momento, objeto de debate como último recurso.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Las lesiones coronarias gravemente calcificadas (LCGC) suponen un gran desafío para el éxito de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP)1. La edad avanzada, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y el tabaquismo se asocian con un incremento de la calcificación coronaria2. El calcio coronario se puede infraestimar mediante fluoroscopia y coronariografía, y es necesario utilizar técnicas de imagen intravascular, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), que permiten la evaluación de la gravedad y la caracterización de la placa con precisión3.

La calcificación coronaria grave aumenta la complejidad de la ICP4. Puede perjudicar el cruce de la lesión, impedir la adecuada expansión y aposición del stent, dañar el polímero liberador del fármaco, aumentar el riesgo de trombosis y de reestenosis del stent, y afectar de forma negativa a los resultados a corto y largo plazo5. El enfoque óptimo para el tratamiento de las LCGC requiere el conocimiento de varios factores: las características de la lesión, la distribución del calcio, las técnicas de imagen intravascular y el mecanismo de acción de cada dispositivo de modificación de placa6.

Actualmente, las técnicas de modificación de placa se pueden dividir en 2 grupos según el tipo de dispositivos: sin balón y con balón6^,7. Entre las intervenciones con dispositivos basados en tecnología sin balón cabe señalar la aterectomía rotacional ([AR], Rotablator y ROTAPro; Boston Scientific, Natick, MA, Estados Unidos), la aterectomía orbital ([AO], Diamondback 360; Cardiovascular Systems, Inc., St Paul, MN, Estados Unidos) y la AR con láser de excímeros (CVX-300 Excimer Laser System, Philips, Andover, MA, Estados Unidos)8^,9. Entre las intervenciones con dispositivos basados en tecnología con balón se encuentran cutting balloon (WOLVERINE, Boston Scientific, Marlborough, MA, Estados Unidos) y scoring balloon, de los que destacan AngioSculpt (Biotronik, Berlín, Alemania), Scoreflex (OrbusNeich, Hong Kong, China) y NSE Alpha (B. Braun, Melsungen, Alemania); el balón no distensible (NC, por sus siglas en inglés) de muy alta presión OPN (SIS Medical AG, Winterthur, Suiza); y el dispositivo de litoplastia coronaria ([LC], Shockwave Medical, Inc., Fremont, CA, Estados Unidos)8^,9.

El uso generalizado de estas técnicas y dispositivos se ve limitado por el riesgo de complicaciones, el grado de dificultad técnica, la experiencia del operador y el consumo de recursos sanitarios que conlleva. La presente revisión se centra en las técnicas disponibles y en la evidencia de los dispositivos aprobados para el tratamiento de las LCGC.

ATERECTOMÍA ROTACIONAL

Definición

La AR es un procedimiento endovascular destinado a la modificación de la placa aterosclerótica mediante el avance de una oliva metálica giratoria recubierta de diamante10^,11.

Principios operativos

El dispositivo de AR (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) consiste en una oliva de forma elíptica recubierta de cristales de diamante en su tercio distal, que rota a alta velocidad y realiza un corte diferencial al avanzar hacia delante (figura 1 del material adicional). La AR pulveriza los componentes fibrocalcificados de la placa a la vez que preserva el tejido elástico adyacente, liberando las micropartículas a la circulación coronaria distal7^,10.

Figura 1. Caso de aterectomía rotacional sobre lesión calcificada en coronaria derecha. A: angiografía basal. B: rotablación de la lesión calcificada con oliva de 1,5 mm. C: predilatación con balón no distensible de 3 × 12 mm. D: resultado angiográfico tras la rotablación. E: implantación de stent farmacoactivo de 3 × 38 mm. F: resultado angiográfico final tras la posdilatación. NC: non-compliant balloon (balón no distensible).

La oliva se encuentra disponible en diferentes tamaños (de 1,25 a 2,5 mm) y está montada sobre un eje de transmisión que se encuentra conectado a una consola que aporta la energía rotacional. Posee 3 conexiones (actualmente van en un solo cable con 3 salidas que se conectan a la consola): un cable tacómetro, una conexión de corriente y una conexión de aire/nitrógeno comprimido. Desde la consola, el aire/nitrógeno comprimido proporciona una presión que permite que el motor gire a las revoluciones seleccionadas. Asimismo, hay una conexión de solución salina fisiológica a la que se suelen añadir heparina y vasodilatadores, permitiendo lubricar la vaina y refrigerar el motor (figura 1 del material adicional). Se recomienda una relación entre el tamaño de la oliva y el vaso de 0,5:0,6. La oliva se avanza sobre una guía específica de 0,009 pulgadas (RotaWire, Boston Scientific, Natrick, MA, Estados Unidos)10^,11. Es relevante destacar que la guía RotaWire tiene a lo largo de su longitud diferentes diámetros: el cable es de 0,009 pulgadas y la parte radioopaca es de 0,014 pulgadas. La oliva es compatible con la parte proximal de la guía de 0,009 pulgadas. Se encuentran disponibles 2 versiones de RotaWire (RotaWire Extra Support y RotaWire Floppy), que se utilizarán dependiendo de las características de la placa y del soporte necesario10^,11 (figura 1 del material adicional).

Se recomienda una velocidad de rotación entre 135.000 y 180.000 rpm, evitar la desaceleración > 5.000 rpm, realizar un avance gradual de la oliva con movimientos suaves adelante-atrás y tiempos de rotablación no superiores a 20 segundos con pausas entre cada ciclo. Una vez realizada la rotablación, la oliva se retira activando el modo dynaglide. Habitualmente, la desaceleración, salvo que haya un problema técnico, indica una resistencia importante al avance de la oliva debido a la gravedad y la calcificación de la lesión, produciendo un ruido específico. Se recomienda escuchar con atención durante la AR, ya que la desaceleración puede indicar riesgo de atrapamiento de la oliva7^,10^,11 (tabla 1).

Tabla 1. Características generales de los dispositivos de modificación de placa basados en tecnología sin balón

Está disponible una actualización del dispositivo, el ROTAPro, que facilita la manipulación por un solo operador y ofrece una interfaz de usuario mejorada con los controles integrados en el dispositivo de avance. El pedal ha sido reemplazado por un botón ubicado en la parte superior del controlador de avance de la oliva. Hay otro botón en la parte trasera del dispositivo que permite cambiar al modo dynaglide. La consola es más pequeña, tiene una pantalla digital y requiere menos tiempo de configuración (figura 2 del material adicional).

Figura 2. Caso de litoplastia coronaria en paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST inferior. A: angiografía basal. B: resultado tras la predilatación con balón semidistensible de 2 × 15 mm. C: predilatación con balón no distensible de 2,5 × 8 mm y balón de corte de 2,5 × 6 mm sin éxito. D: litotricia coronaria con balón de litoplastia de 3 × 12 mm. E: resultado angiográfico tras la litoplastia coronaria. F: resultado final tras la implantación de dos stents farmacoactivos solapados (2,75 × 33 mm y 3 × 38 mm) y posdilatación con balón no distensible de 3 × 12 mm.

Indicaciones

La principal indicación de la AR es el tratamiento de LCGC no dilatables por métodos convencionales, mediante la modificación de placa, lo que facilita la adecuada expansión y la buena aposición del stent 10^,11 (figura 1).

Los siguientes factores influyen de manera significativa en el resultado de la AR: la excentricidad del calcio, el área luminal y el tamaño de la oliva. El escenario óptimo para conseguir una ganancia luminal adecuada es una lesión concéntrica, con una distribución circunferencial del calcio y con un área luminal mínima menor que el tamaño de la oliva7. Otra indicación más controvertida es el tratamiento de la reestenosis del stent por una infraexpansión de este. Las lesiones excéntricas y con tortuosidad significativa son menos favorables para el tratamiento con AR, ya que conllevan un incremento del riesgo de complicaciones9.

La AR se puede plantear como estrategia primaria para la modificación de lesiones calcificadas o como estrategia de rescate tras el intento fallido de una predilatación de la lesión con balón9. Es una técnica segura en ambos casos, aunque la estrategia primaria se asocia con una disminución de los tiempos de procedimiento y fluoroscopia, del volumen de contraste y del número de balones de predilatación utilizados10 (tabla 1).

Datos clínicos

En la actualidad existe controversia en cuanto al uso sistemático de la AR, ya que no se ha demostrado claramente su beneficio clínico12^-15. El ensayo ROTAXUS16 incluyó 240 pacientes con calcificación moderada-grave, que se aleatorizaron a AR y stent farmacoactivo o predilatación con balón y stent farmacoactivo. La AR mostró una mayor tasa de éxito del procedimiento y una mayor ganancia luminal inicial (1,56 ± 0,43 frente a 1,44 ± 0,49 mm; p = 0,01), y se observó una mayor pérdida luminal tardía del stent a los 9 meses de seguimiento (0,44 ± 0,58 frente a 0,31 ± 0,52 mm; p = 0,04). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la tasa de reestenosis ni de trombosis del stent, la necesidad de nueva revascularización de la lesión diana ni la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés) a los 9 meses de seguimiento16.

En el estudio PREPARE-CALC17 se incluyeron 200 pacientes con LCGC que fueron aleatorizados 1:1 a tratamiento con cutting/scoring balloon o AR. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones entre ambos grupos. No obstante, se observó una mayor tasa de éxito del procedimiento con la AR, con un menor porcentaje de estenosis residual (98 frente a 81%; p = 0,0001). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la pérdida luminal en el stent ni a los resultados clínicos a los 9 meses de seguimiento17.

En el registro multicéntrico ROTATE18 se incluyeron 1.176 pacientes con LCGC tratadas mediante AR y stent farmacoactivo, y se observó una tasa de MACE del 16% al año de seguimiento. El registro multicéntrico europeo de AR incluyó datos de 963 pacientes, en los que se logró el éxito clínico en el 92%, con una tasa de mortalidad del 12,5% y una tasa de MACE del 17% al año de seguimiento (resultados presentados en el congreso EuroPCR 2019)19.

Complicaciones

Las complicaciones más temidas de la AR son el atrapamiento de la oliva, la perforación y la disección coronaria (tabla 2)10^,20.

Tabla 2. Complicaciones de la aterectomía rotacional, estrategia de prevención y tratamiento

En cuanto al atrapamiento de la oliva, se diferencian 2 tipos: a) atrapamiento en la lesión (no permite el avance ni el retroceso de la oliva) y b) atrapamiento distal (la oliva no se puede retirar, pero sí avanzar). Diversos factores, como lesiones importantes y olivas muy pequeñas, predisponen a esta complicación. En caso de atrapamiento de la oliva no se recomienda activar la rotablación ni el modo dynaglide 10^,11. Para solventarlo, se puede intentar realizar las siguientes maniobras: a) empuje y tracción controlados con una intubación activa del catéter; b) cortar el catéter del dispositivo y avanzar lo máximo posible un extensor de catéter guía con el objetivo de traccionar con mayor fuerza; o c) posicionar un segundo catéter guía a través del cual se avanzan una segunda guía y un balón con la intención de liberar la oliva11. Esta complicación es muy grave y en ocasiones requiere cirugía cardiaca emergente21.

La tortuosidad significativa, así como la falta de coaxialidad adecuada del catéter guía en el tratamiento de lesiones ostiales, pueden facilitar la disección coronaria y aumentar el riesgo de perforación10^,11.

El fenómeno de slow-flow/no-reflow (flujo lento o ausencia de flujo) es la complicación relativamente más frecuente, aunque su incidencia ha disminuido hasta un 2,6% con la mejora de la técnica y la mayor experiencia de los operadores7^,21. Existe más riesgo de que se produzca este fenómeno en lesiones largas y significativas en las que se realizan múltiples ablaciones, y cuando existe mal vaso distal. Se produce por embolización de residuos a la microvasculatura11. Se puede prevenir realizando ciclos cortos de rotablación, utilizando en primer lugar olivas de pequeño tamaño, haciendo pausas entre los ciclos y controlando angiográficamente el flujo. Una vez establecido el diagnóstico se trata administrando fluidoterapia, vasodilatadores locales a nivel distal y aminas vasoactivas si hay hipotensión, así como atropina en caso de bradicardia10^,11.

ATERECTOMÍA ORBITAL

Definición

La AO es un procedimiento endovascular destinado a modificar la placa calcificada mediante una corona recubierta de diamante, cuyo mecanismo de acción consiste en la modificación de la placa tanto anterógrada como retrógrada7.

Principios operativos

El dispositivo estándar de AO es el Diamondback 360 (Cardiovascular Systems, Inc., St. Paul, MN, Estados Unidos), que consta de una corona de tamaño único (1,25 mm) recubierta de diamante que se encuentra conectada a un eje de transmisión y a un controlador alimentado por una consola neumática (figura 3 del material adicional). La corona se avanza sobre una guía específica de 0,012/0,014 pulgadas (ViperWire; Cardiovascular Systems, Inc., St. Paul, MN, Estados Unidos). La fuerza centrífuga generada durante la rotación comprime la corona contra la placa, produciendo su modificación y aumentando la distensibilidad22^,23.

El mecanismo de acción de la AO consiste en una rotación elíptica de la corona, que consigue un aumento progresivo del diámetro orbital a medida que se aumenta la velocidad de rotación de 80.000 a 120.000 rpm22. Al incrementar la órbita con la mayor velocidad de rotación permite el lijado diferencial de lesiones calcificadas en vasos de hasta 3,5 mm utilizando la corona de 1,25 mm7. Para conseguir un resultado óptimo, la corona debe desplazarse de manera lenta y gradual a través de la lesión, en general a una velocidad de 1-3 mm/s, lo que permite una mayor ganancia luminal y una disminución de la tasa de complicaciones en comparación con velocidades de desplazamiento más altas7^,22.

El efecto de la AO es dependiente del tiempo; se recomiendan ciclos de 30 segundos con pausas de 30 segundos entre ellos22. Es necesaria la infusión continua de una solución lubricante (ViperSlide) para ayudar a minimizar las lesiones térmicas durante la AO; además, se administran aproximadamente 18 ml/min de líquido para ayudar a refrigerar el dispositivo y a eliminar los residuos, disminuyendo así la isquemia y la embolización distal22^,24.

Se encuentra disponible el sistema Micro Crown (Cardiovascular Systems, Inc., St. Paul, MN, Estados Unidos), que representa un avance tecnológico destinado a mejorar la eficiencia de la AO. Consta de un eje de transmisión con un nuevo diseño que posibilita un avance más fácil de la corona hasta la lesión. Permite la modificación de la placa con velocidades menores (50.000-70.000 rpm)9^,22 (tabla 1).

Indicaciones

La principal indicación de la AO es el tratamiento de las lesiones calcificadas no dilatables por métodos convencionales, con el objetivo de modificar la placa y aumentar la distensibilidad del vaso para permitir una adecuada expansión del stent 22^,23. Con el nuevo sistema de AO Micro Crown se pueden tratar lesiones ostiales y suboclusivas9 (tabla 1).

Datos clínicos

El estudio ORBIT I25, que incluyó 50 pacientes, demostró la seguridad y la eficacia de la AO para el tratamiento de las lesiones calcificadas. El éxito del procedimiento se logró en el 94% de los pacientes, y se observó una tasa de MACE del 8% a los 6 meses.

En el estudio ORBIT II26 se incluyeron 443 pacientes. Se logró el éxito del dispositivo en el 98,6%, la tasa de disecciones significativas fue del 2,3% y la tasa de MACE a 30 días fue del 10,4%. Los resultados a los 3 años de seguimiento señalaron una tasa de MACE del 23,5%27.

El estudio COAST28, en el que se utilizó el nuevo sistema Micro Crown, incluyó 100 pacientes y se observó el éxito del procedimiento en el 85%, con una tasa de MACE del 22,2% al año de seguimiento. Se está llevando a cabo el estudio ECLIPSE (NCT03108456), que incluirá 2.000 pacientes con LCGC aleatorizados a AO y stent farmacoactivo o a predilatación con balón y stent farmacoactivo.

Complicaciones

Las complicaciones son similares a las descritas para la AR. No obstante, comparada con la AR, la AO, al realizar un lijado anterógrado y retrógrado, disminuye la probabilidad de atrapamiento de la corona en la lesión. Los residuos que se producen son de menor tamaño y además no impide el flujo coronario durante su aplicación, reduciendo el riesgo de fenómeno de slow-flow/no-reflow, así como la lesión térmica del endotelio coronario7^,24. La perforación coronaria es una de las complicaciones más graves de la AO, con una incidencia del 0,7-2%26^-28. No se recomienda realizar AO cuando la anatomía coronaria presenta tortuosidad significativa (angulaciones > 90°).

ATERECTOMÍA CORONARIA CON LÁSER DE EXCÍMEROS

Definición

La aterectomía coronaria con láser de excímeros (ACLE) es un procedimiento endovascular destinado al tratamiento de lesiones significativas y calcificadas no dilatables con las técnicas habituales, mediante un mecanismo de acción fotoquímico, foto­térmico y fotomecánico que se deriva de la aplicación de luz de alta energía29^,30.

Principios operativos

El sistema de ACLE Philips CVX-300 utiliza cloruro de xenón y emite pulsos de luz ultravioleta a longitudes de onda de 308 nm. Los pulsos ultravioleta generados solo penetran 50 µm en profundidad y, por lo tanto, producen la desintegración de la placa calcificada mediante un mecanismo de ablación sin dañar la capa media ni la adventicia (figura 4 del material adicional)31. Hay disponibles 4 tamaños de catéter monorraíl ACLE (0,9, 0,14, 1,7 y 2,0 mm), que se puede avanzar sobre una guía de 0,014 pulgadas. La selección del tamaño adecuado se basa en una relación entre el catéter y el vaso de 0,5:0,67.

El efecto fotomecánico tiene lugar cuando el láser actúa en un medio líquido (solución salina, contraste o sangre), con la consiguiente liberación de burbujas expansivas que actúan sobre la placa aterosclerótica32. Un avance lento del dispositivo favorece el incremento de la ganancia luminal a nivel de la lesión. El número de pulsos, su longitud y el tiempo total de tratamiento con ACLE deben individualizarse según las características de la lesión. Las partículas generadas tienen un diámetro inferior a 10 µm, por lo que son reabsorbidas por el sistema reticuloendotelial y se evita la obstrucción microvascular31 (tabla 1).

Indicaciones

El uso clínico del ACLE es limitado. Su principal indicación es el tratamiento de las lesiones no dilatables por métodos convencionales. Rara vez se utiliza como estrategia de primera línea para el tratamiento de las LCGC, pero es la única opción cuando la lesión no puede cruzarse con un microcatéter o directamente con las guías RotaWire/ViperWire, como ocurre en las oclusiones crónicas33^,34.

Otras indicaciones más controvertidas son el tratamiento de la reestenosis del stent no dilatable por métodos habituales cuando se debe a una infraexpansión de este35, las lesiones ostiales, las oclusiones de injertos de vena safena36 y las lesiones con contenido trombótico37^-39. Se recomienda evitar realizar esta técnica en lesiones de tronco común no protegido, ante la presencia de tortuosidad significativa y cuando la lesión es bifurcada (tabla 1).

Datos clínicos

Los datos disponibles en la literatura procedentes de estudios aleatorizados (predilatación con balón frente a ACLE) son antiguos y no mostraron diferencias significativas en cuanto a sus resultados29^,30^,40.

En el infarto agudo de miocardio, los resultados del estudio multicéntrico CARMEL39, que incluyó 151 pacientes con lesiones trombóticas, mostraron el éxito del dispositivo en el 95% de los casos. El registro multicéntrico CORAL36 incluyó 98 pacientes con estenosis significativa del injerto de vena safena y observó una tasa de MACE del 18,4% a los 30 días.

Un estudio en el que se incluyeron 81 lesiones con reestenosis del stent por infraexpansión ha señalado la superioridad de la ACLE sobre la predilatación con balón de alta presión, observando mediante OCT la fractura del calcio por detrás de los struts producido por la ACLE35.

Complicaciones

Las potenciales complicaciones de la ACLE son similares a las descritas para la AR y la AO. Las principales son la disección coronaria, con una incidencia del 7%, y la perforación coronaria, con una incidencia del 0,5-8%29^,30^,33. No obstante, las mejoras en el diseño, el uso de una técnica con infusión continua de solución salina y el empleo de catéteres de menor calibre han permitido reducir la tasa de complicaciones33^,34.

LITOPLASTIA CORONARIA

Definición

La LC es una técnica innovadora que emplea pulsos de alta energía mecánica, administrados por un balón semicompatible, que modifican la placa mediante fragmentación del calcio coronario41^,42.

Principios operativos

El dispositivo disponible es el Coronary Rx Lithoplasty System (Shockwave Medical, Inc., Fremont, CA, Estados Unidos). El balón de litoplastia (BL) es un balón de angioplastia de un solo uso, con una longitud de 12 mm y diámetros disponibles de 2,5 a 4 mm, que se avanza sobre una guía de 0,014 pulgadas42^,43. Emite pulsos de presión acústica circunferencial, lo que permite el tratamiento de lesiones calcificadas concéntricas (figura 5 del material adicional).

El BL se infla a nivel de la lesión calcificada a una presión de 4 atm y se administran ondas de choque a una frecuencia de 1 Hz43,44. La energía mecánica se transmite a la lesión cuando el BL entra en contacto con la capa íntima arterial, lo que permite la fractura del calcio en las capas tanto superficiales como profundas de la pared del vaso7, y con ello se facilitan la adecuada expansión y una buena aposición del stent 7^,42^,43.

Una vez situado el BL en la lesión, se conecta a una unidad externa que genera ondas mecánicas pulsátiles (figura 5 del material adicional). Se recomienda que la relación entre el tamaño del BL y el vaso sea 1:141^,42. El BL se infla inicialmente a una presión de 4 atm y se administran 10 pulsos (requieren unos 10 segundos). A continuación, el BL se infla a una presión de 6 atm y después se desinfla para restaurar el flujo. Se continúan así nuevos ciclos; se puede llegar hasta un total de 8 terapias (80 pulsos) por balón y por lesión42^,43. Debido al tamaño del BL, si la longitud de la lesión supera los 12 mm, el BL puede ser reposicionado para tratar la lesión en su totalidad. El uso del BL es sencillo, con una curva de aprendizaje corta, y simplifica la ICP7^,42 (tabla 3).

Indicaciones

La principal indicación de la LC son las lesiones calcificadas concéntricas con una distribución circunferencial del calcio41^,42. Parece tener más efecto sobre el calcio más profundo que otras técnicas de modificación de la placa45^-47. La LC es efectiva en vasos de gran calibre, pues existen balones de litoplastia de hasta 4 mm de diámetro. Este dispositivo se puede utilizar en lesiones bifurcadas, ya que permite situar 2 guías durante el procedimiento para proteger la rama lateral. Asimismo, el BL parece seguro y efectivo ante la presencia de tortuosidad significativa, reestenosis del stent debida a infraexpansión48^,49 y lesión calcificada en el tronco común con disfunción ventricular izquierda grave50^,51 (tabla 3). Otra indicación más discutible puede ser el tratamiento de LCGC en el contexto de un infarto agudo de miocardio con elevación del ST52 (figura 2).

Tabla 3. Características generales de los dispositivos de modificación de placa basados en tecnología con balón

Datos clínicos

El ensayo DISRUPT CAD I fue un estudio previo a la comercialización, que demostró la seguridad y la efectividad de la LC en LCGC previamente a la implantación del stent; la tasa de MACE fue del 8% a los 6 meses45. El estudio DISRUPT CAD II, con 120 pacientes, demostró la seguridad de la LC antes de la implantación del stent, con una tasa de MACE a los 30 días del 7,6%46. No obstante, se precisan estudios más grandes y con periodos de seguimiento más largos para confirmar estos resultados. El DISRUPT CAD III (NCT03595176) es un estudio multicéntrico, con una inclusión estimada de 392 pacientes, que evaluará la seguridad y la efectividad del BL con el fin de obtener la aprobación de la Food and Drug Administration para el uso del dispositivo en los Estados Unidos (tabla 4).

Tabla 4. Características y resultados de los principales estudios sobre diferentes técnicas de modificación de placa

Complicaciones

Cabe destacar que las complicaciones durante el procedimiento son inciertas (disección y perforación). A pesar del éxito del dispositivo a corto plazo, existen pocos datos del mundo real publicados sobre el uso del BL. Parece ser que la fragmentación del calcio producida por el BL permanece in situ sin producir embolización distal, lo que disminuye la incidencia del fenómeno de slow-flow/no-reflow 7^,42^,43.

OTRAS TÉCNICAS Y OTROS DISPOSITIVOS

Balón no distensible

El balón NC presenta mínimos cambios de dimensión incluso a altas presiones, lo que permite concentrar la fuerza en un punto en concreto para permitir la dilatación de la lesión calcificada sin producir una dilatación excesiva en otros segmentos del vaso. Se suele utilizar para posdilatar el stent y garantizar una adecuada expansión y una buena aposición53. Hay que tener precaución, ya que el empleo de un balón NC en LCGC puede provocar la perforación coronaria o la disección de los bordes del stent cuando se utiliza para posdilatar53.

Balón de muy alta presión

El balón de muy alta presión consiste en un sistema de doble capa que permite una expansión uniforme del balón, reduciendo el riesgo de rotura y de perforación coronaria54. El dispositivo OPN (SIS Medical AG, Winterthur, Suiza) proporciona una presión de hasta 35-40 atm sin que se produzca la rotura del balón (tabla 3). Estas características permiten el tratamiento de la infraexpansión del stent cuando otras opciones han fallado. La principal limitación de este tipo de balón es su perfil de cruce, debido a su mayor rigidez y a la tecnología de doble capa7^,54.

Cutting balloon y scoring balloon

El balón de corte (cutting balloon) WOLVERINE (Boston Scientific, Marlborough, MA, Estados Unidos) consiste en un balón NC con 3 microcuchillas dispuestas longitudinalmente sobre su superficie con el objetivo de crear incisiones dentro de la lesión calcificada durante el inflado del balón; se recomienda realizar un inflado secuencial hasta 6 atm55. Las principales limitaciones son su perfil de cruce y el riesgo de disección y perforación coronaria (tabla 3). El perfil de cruce y la navegabilidad del balón han mejorado con una nueva generación del dispositivo, el scoring ballon (tabla 3): AngioSculpt, Scoreflex y NSE Alpha. Consiste en un balón semidistensible de bajo perfil rodeado por 3 filamentos de nitinol dispuestos en espiral que permiten un mayor anclaje a la placa, con menos probabilidad de deslizamiento del balón y menor riesgo de disección y perforación56.

COMBINACIÓN DE TÉCNICAS

La combinación de AR y balón de corte en las LCGC facilita la fractura del calcio y permite una mejor expansión y aposición del stent57.

La técnica RASER consiste en la combinación de ACLE y AR o AO58. Esta combinación se puede utilizar en lesiones que no permiten el avance de un microcatéter. El láser puede proporcionar una modificación suficiente de la placa para avanzar el microcatéter y realizar el intercambio por una RotaWire/ViperWire que permita llevar a cabo AR o AO para lograr una adecuada expansión del stent58.

La combinación de AR y LC (técnica RotaTripsy) ha sido descrita recientemente59. Puede ser útil en lesiones muy graves y calcificadas con distribución circunferencial del calcio. En este tipo de lesiones, en las que es difícil posicionar directamente el BL en la lesión diana, la AR puede conseguir la modificación de placa inicial para permitir avanzar el BL y, de este modo, aumentar la distensibilidad luminal con el fin de lograr una adecuada expansión del stent59.

IMAGEN INTRAVASCULAR EN LAS LESIONES CALCIFICADAS

Las técnicas de imagen intravascular (IVUS y OCT) mejoran la identificación de las LCGC y permiten una evaluación meticulosa de la carga, la distribución y la excentricidad del calcio7^,42.

Debido a la mayor penetración de los ultrasonidos, la IVUS es capaz de detectar depósitos calcificados en las capas más profundas de la pared del vaso. Sin embargo, debido a la sombra acústica, solo permite la definición del arco cálcico, sin poder ofrecer información sobre su espesor60^,61. La OCT tiene mayor resolución espacial y ofrece una definición más precisa. El calcio se visualiza como un área de atenuación con un borde luminal bien delimitado. Parece ser una técnica más precisa que la IVUS para definir la carga de calcio, ya que proporciona información sobre los grados del arco cálcico, el área, el espesor, la longitud y el volumen de distribución del calcio42^,61-63.

La imagen intravascular es esencial para seleccionar el dispositivo de modificación de la placa y para evaluar el resultado final del stent. La OCT presenta mayor sensibilidad para detectar la infraexpansión y la malaposición del stent, así como para evaluar el resultado tras la posdilatación7^,61.

CONCLUSIONES

La calcificación coronaria se encuentra asociada a lesiones complejas y pacientes con importante comorbilidad, lo cual es un predictor de mal pronóstico a corto y medio plazo. En la actualidad se tratan pacientes cada vez más complejos y con lesiones más calcificadas, por lo que la preparación de la placa es clave en estos casos para favorecer la adecuada expansión y la buena aposición del stent, y de este modo evitar la reestenosis y la trombosis del stent.

El dispositivo de modificación de la placa ideal sería aquel que resultara fácil de implementar, de uso sencillo, eficaz y seguro durante el procedimiento, y con buenos resultados a medio y largo plazo. Con la aparición de la LC y la actualización del Rotablator y del balón de corte, parece que este campo presenta un resurgir positivo. En la actualidad se dispone de muchos dispositivos, que se pueden clasificar en técnicas de modificación de placa con balón y sin balón.

Todavía falta mucha evidencia procedente de estudios aleatorizados y de registros del mundo real para conocer con exactitud el papel de cada una de las técnicas, así como el beneficio de sus combinaciones, ya que, lejos de ser técnicas excluyentes, podrían ser complementarias. Con independencia de la técnica de modificación de la placa utilizada, se recomienda realizar imagen intravascular para asegurar la adecuada expansión y aposición del stent.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA