Tratamiento antitrombótico tras revascularización percutánea en pacientes con indicación crónica de anticoagulación oral

INTRODUCCIÓN

La cada vez mayor incidencia de la estenosis aórtica (EAo) asociada a la edad ha convertido la válvula aórtica en la válvula cardiaca más tratada de todas, tanto quirúrgica como percutáneamente, en Europa y Estados Unidos1. Desde el primer uso para una indicación no recogida en la ficha técnica (off-label) de un implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) en 20022, la experiencia internacional acumulada con el uso de TAVI ha ido en aumento. Simultáneamente ha habido un aumento de indicaciones fuera de ficha para esta tecnología. Estas indicaciones han provocado que las guías de práctica clínica hayan incluido paulatinamente más recomendaciones. Aceptado universalmente para pacientes de riesgo quirúrgico alto e intermedio3^-6, el TAVI ha cambiado drásticamente el tratamiento de la EAo durante la última década. No obstante, la reciente publicación de los estudios PARTNER 37 y Evolut Low Risk8, que reveló que los resultados del TAVI al año de seguimiento eran similares a los del recambio valvular aórtico (RVA) quirúrgico, plantea la duda de cuáles son los límites de esta tecnología o de si, en algún momento, se convertirá en el tratamiento estándar. Las dudas sobre su durabilidad a largo plazo, algo esencial para una indicación extendida en pacientes más jóvenes es más la espada de Damocles que el talón de Aquiles de esta tecnología por los defensores de la opción quirúrgica que permanecen ajenos al curso de los acontecimientos.

Aunque va más allá del ámbito de actuación de este trabajo, vale la pena mencionar que otra de las actuales limitaciones del TAVI es el desafío que supone el abordaje transvascular. Aunque el acceso transfemoral es el tratamiento estándar, este abordaje no es factible o es demasiado arriesgado en el 15% de los pacientes9. El abordaje transcarotídeo tiene resultados prometedores, mejor que todos los demás abordajes transtorácicos, pero todavía está lejos de los resultados obtenidos con los casos transfemorales10. Cabe destacar que un reciente metanálisis reveló que el abordaje transubclavio podría ser no solo una vía alternativa al abordaje transfemoral sino también una vía competitiva en ciertos pacientes de mayor riesgo de sufrir complicaciones en la arteria femoral11.

Las nuevas indicaciones y abordajes alternativos para el TAVI han aumentado gradualmente precedidos por su uso como alternativa compasiva. En este estudio se describen los límites que tienen estas indicaciones en la actualidad y se revisan los usos fuera de ficha del TAVI, así como los resultados descritos en escenarios difíciles.

INDICACIONES ESPECÍFICAS PARA TAVI

Hoy en día hay varias indicaciones de TAVI que son controvertidas; no obstante, hemos decidido excluir algunas poco frecuentes y centrarnos en las siguientes indicaciones: a) TAVI para el tratamiento de la EAo bicúspide; b) TAVI para realizar intervenciones válvula en válvula (ViV); c) TAVI para el tratamiento de la insuficiencia aórtica (IA) pura; y d) TAVI para el tratamiento de la disfunción valvular grave tras endocarditis infecciosa (EI) curada.

TAVI para el tratamiento de la EAo bicúspide

Incidencia y desafíos específicos de la EAo bicúspide

La válvula aórtica bicúspide (VAB) es el defecto valvular congénito más común. Se ha descrito en el 1-2% de la población general12. Es más frecuente en pacientes más jóvenes con EAo grave, aunque también se da en pacientes ancianos. Se asocia a un mayor estrés mecánico que predispone a calcificaciones y al desarrollo de EAo13. La estenosis de la VAB se considera todo un desafío anatómico para TAVI por estas razones: a) la forma del anillo suele ser extremadamente elíptica y tender a la dilatación aórtica comparado con la característica forma ovalada del anillo de la válvula aórtica tricúspide (VAT) que se asocia a fugas mucho mayores; b) la VAB suele tener un punto de coaptación de las cúspides más alto, lo cual puede ser un factor de confusión durante la intervención y aumentar el riesgo de embolización de la válvula (figura 1) y c) la distribución asimétrica del calcio tendente a formaciones voluminosas aumenta el riesgo de fuga periprotésica y rotura del anillo14. Todos estos elementos han de tenerse en cuenta a la hora de pensar en una intervención TAVI para pacientes con VAB ya que la mala aposición del stent es más habitual en pacientes con estas anomalías y se asocia a una incidencia más alta de insuficiencia periprotésica, disfunción valvular o degeneración precoz de la válvula implantada15.

Figura 1. Ejemplo de TAVI con balón expandible (Myval, Meril Lifesciences, India) en una estenosis aórtica bicúspide. La posición relativamente alta se debe al alto nivel de coaptación de los velos propio de las válvulas aórticas bicúspides.

Evidencias actuales de TAVI para el tratamiento de la VAB

No se han incluido pacientes con VAB en los principales estudios sobre dispositivos TAVI. Aquellos pacientes cuya válvula aórtica precisa ser reemplazada por presentar EAo a una edad más temprana (< 60 años) suelen tener VAB congénita. Por esta razón, los pacientes con VAB suelen tener menos comorbilidades y el equipo multidisciplinar suele optar por el RVA. Cuando la opción preferida es TAVI, dimensionar adecuadamente la prótesis valvular y planificar la intervención es esencial para tener buenos resultados16. En la actualidad, todos los estudios específicos dedicados a analizar los diferentes resultados de TAVI en el tratamiento de pacientes con VAB y TAV han sido estudios retrospectivos. Identificamos 13 estudios que confirmaron el perfil de factibilidad y seguridad de TAVI en el tratamiento de la estenosis de la VAB. Las principales características basales y resultados de la intervención se muestran en la tabla 1 y tabla 216^-28. En su metanálisis, Quintana et al.29 revisaron principalmente los resultados de estudios sobre dispositivos de primera generación16^-20. Este análisis confirmó que la terapia TAVI resultó factible y segura en el tratamiento de la enfermedad de la VAB. El objetivo primario de mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año reveló un índice de mortalidad del 11,8% en pacientes con VAB y del 15,06% en pacientes con VAT. No se observó ninguna diferencia entre los 2 grupos (riesgo relativo [RR] = 1,03; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,70-1,51). No obstante, el grupo con VAB se asoció a un menor éxito de la intervención con el dispositivo y a una insuficiencia valvular más significativa post-TAVI que el grupo con VAT. Yoon et al.22 compararon los resultados de la intervención y clínicos en pacientes con VAB frente a VAT incluidos dispositivos de última generación. En el grupo que recibió dispositivos de primera generación, la VAB presentó lesiones en la raíz aórtica con mayor frecuencia (4,5 frente al 0,0%; p = 0,015) cuando se usaron dispositivos balón-expandibles y fuga periprotésica de moderada a grave (19,4 frente al 10,5%; p = 0,02) cuando se emplearon dispositivos autoexpandibles. Sin embargo, en pacientes con dispositivos de última generación los resultados de la intervención fueron similares con diferentes válvulas. Los índices de mortalidad por cualquier causa acumulada a los 2 años fueron parecidos entre la EAo bicúspide y tricúspide (del 17,2 frente al 19,4%; p = 0,28). Takagi et al.30 llevaron a cabo el último metanálisis disponible hasta la fecha que no reveló ninguna diferencia significativa a nivel estadístico en los índices de implante de marcapasos y mortalidad precoz y a medio plazo (RR = 1,35; IC95%, 0,94-1,93 y RR = 1,00; IC95, 0,77-1,31, respectivamente). No obstante, el grupo con VAB presentaba más insuficiencia valvular aórtica que el grupo con VAT (RR = 1,42; IC95%, 1,11-1,82). Este contratiempo fue menos habitual cuando se emplearon dispositivos de balón-expandibles que cuando se usaron dispositivos autoexpandibles. Quizá por esta razón, tal y como se muestra en la tabla 1, los dispositivos de balón-expandibles han sido la primera opción en la mayoría de los estudios publicados recientemente.

Tabla 1. Comparativa entre estenosis aórtica bicúspide y tricúspide. Datos basales y características de la intervención

Referencia, año	N	Edad (años)	Puntuación escala STS (%)	Modelo EuroSCORE logístico (%)	Abordaje TF (%)	Balón expandible (%)
VAB	VAT	VAB	VAT	VAB	VAT	VAB	VAT	VAB	VAT	VAB	VAT
Hayashida et al.,17 2013	21	208	82,0 ± 7,0	83,2 ± 6,5	N/A	N/A	19,9 ± 11,9	20,1 ± 11,4	61,9	50,5	52,4	83,7
Bauer et al.,18 2014	38	1.357	80,7 ± 6,6	81,8 ± 6,2	N/A	N/A	18,0 ± 10,0	20,0 ± 13,0	81,6	88,0	31,6	18,0
Costopoulos et al.,16 2014	21	447	76,7 ± 7,1	79,8 ± 7,4	7,6 ± 4,2	7,8 ± 7,3	23,9 ± 12,0	24,4 ± 17,3	71,4	83,9	38,1	58,6
Kochman et al.,19 2014	28	84	77,6 ± 5,5	79,1 ± 6,8	N/A	N/A	19,2 ± 9,0	18,8 ± 8,7	78,6	77,4	17,9	17,9
Liu et al.,20 2015	15	25	75,4 ± 5,7	75,8 ± 5,5	5,6 ± 4,1	7,5 ± 5,9	16,1 ± 11,1	21,8 ± 14,7	86,7	92,0	0,0	0,0
Sannino et al.,21 2017	88	735	80,2 ± 8,4	81,8 ± 7,9	7,4 ± 3,9	7,6 ± 3,9	N/A	N/A	88,6	87,1	52,3	59,7
Yoon et al.,22 2017	546	546	77,2 ± 8,2	77,2 ± 8,8	4,6 ± 4,6	4,3 ± 3,0	16,1 ± 12,0	16,9 ± 13,9	79,1	78,8	57,7	57,1
Arai et al.,23 2017	10	143	81,3 ± 5,1	82,6 ± 6,2	N/A	N/A	19,0 ± 12,5	18,1 ± 11,0	70,0	87,4	100,0	100,0
Liao et al.,24 2018	87	70	80,2 ± 8,4	81,8 ± 7,9	7,9 ± 4,0	8,6 ± 4,4	N/A	N/A	100,0	100,0	0,0	0,0
De Biase et al.,25 2018	83	166	81,4 ± 7,6	82,9 ± 5,7	5,1 ± 3,3	5,1 ± 2,9	N/A	N/A	98,8	98,8	60,2	36,7
Xiong et al.,26 2018	67	49	74,0 (68,0–77,0)	75,0 (68,0-79,0)	6,5 (4,4–9,3)	8,3 (5,2–9,5)	N/A	N/A	98,5	100,0	0,0	0,0
Kawamori et al.,27 2018	41	239	80 (70,5–83,0)	83 (78,0–87,0)	N/A	N/A	N/A	N/A	97,6	98,7	100,0	100,0
Makkar et al.,28 2019	2.691	2.691	74,0 (66,0–81,0)	74,0 (66,0–81,0)	4,9 ± 4,0	5,1 ± 4,2	N/A	N/A	93,6	93,9	100,0	100,0
Escala STS: riesgo de mortalidad predicho por la Society of Thoracic Surgeons; N/A: no disponible; TF: transfemoral; VAB: válvula aórtica bicúspide; VAT: válvula aórtica tricúspide. Los datos expresan media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico) o n (%).

Tabla 2. Comparativa entre estenosis aórtica bicúspide y tricúspide. Principales resultados

Referencia, año	Gradiente protésico medio (mmHg)	IA valvular > 2 (%)	Marcapasos permanente (%)	Mortalidad a 30 días (%)
BAV	TAV	BAV	TAV	BAV	TAV	BAV	TAV
Hayashida et al.,17 2013	10,0 ± 3,4	9,7 ± 4,1	19,0	14,9	14,3	7,2	1 (4,8)	17 (8,2)
Bauer et al.,18 2014	5,5 ± 7,1	5,9 ± 6,8	23,7	15,0	15,8	35,0	4 (10,5)	5 (11,0)
Costopoulos et al.,16 2014	10,3 ± 5,7	10,5 ± 4,7	23,8	21,7	14,3	15,0	3 (14,3)	3,6 (3,6)
Kochman et al.,19 2014	11,5 ± 6,4	10,4 ± 4,5	32,1	22,6	28,6	33,3	1 (3,6)	6 (7,1)
Liu et al.,20 2015	9,6 ± 3,1	11,0 ± 4,2	0,0	4,0	13,3	12,0	1 (6,7)	2 (8,0)
Sannino et al.,21 2017	7,96 ± 4,15	8,5 ± 4,2	5,3	5,0	22,7	18,1	3 (3,4)	23 (3,1)
Yoon et al.,22 2017	10,8 ± 6,7	10,2 ± 4,4	10,4	6,8	15,4	15,4	20 (3,7)	18 (3,3)
Arai et al.,23 2017	N/A	N/A	0,0	6,0	0,0	8,4	0 (0,0)	1 (0,7)
Liao et al.,24 2018	13,7 ± 8,4	13,0 ± 7,5	1,2	0,0	24,1	28,6	8 (9,2)	3 (4,3)
De Biase et al.,25 2018	10,0 ± 4,0	9,8 ± 4,5	3,6	2,4	14,5	10,2	4 (4,8)	5 (3,0)
Xiong et al.,26 2018	13,5 (10,0 - 17,0)	13,0 (10,0 - 18,0)	N/A	N/A	25,4	22,4	6 (9,0)	2 (4,1)
Kawamori et al.,27 2018	11,9 ± 4,2	10,8 ± 4,0	2,4	1,3	22,0	9,6	0 (0,0)	1 (0,4)
Makkar et al.,28 2019	N/A	N/A	N/A	N/A	9,1	7,5	66 (2,6)	63 (2,5)
IA: insuficiencia aórtica; N/A: no disponible; VAB: válvula aórtica bicúspide; VAT: válvula aórtica tricúspide. Los datos expresan media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico) o n (%).

¿Se convertirá el TAVI en el tratamiento estándar para el tratamiento de la VAB?

El TAVI ha demostrado ser una excelente opción para casos seleccionados de VAB, lo cual coincide con los datos recogidos hasta la fecha. Para ampliar sus indicaciones, Elbadawi et al.31 realizaron una comparativa entre TAVI y RVA que arrojó índices de mortalidad hospitalaria parecidos (del 3,1 frente al. 3,1%; odds ratio [OR] = 1,00; IC95%, 0,60-1,67). No se observó ninguna diferencia entre TAVI y RVA en los índices de complicaciones de la intervención ni en los resultados precoces tales como parada cardiaca, shock cardiogénico, daño renal agudo, taponamiento cardiaco o accidente cerebrovascular agudo. TAVI se asoció a índices más bajos de infarto agudo de miocardio, complicaciones hemorrágicas posoperatorias y estancias hospitalarias más cortas. No obstante, TAVI se asoció a índices más altos de bloqueo AV completo e implantación de marcapasos permanente (del 13,8 frente al 4,6%; OR = 3,32; IC95%, 2,34-4,71; p < 0,001).

Puntos clave: empleo de TAVI para el tratamiento de la VAB

En conclusión, el uso de TAVI para el tratamiento de la VAB parece una buena alternativa en lo que a la mortalidad y a las complicaciones graves se refiere. No obstante, es posible que los dispositivos balón-expandibles tengan una incidencia algo más alta de rotura del anillo y los autoexpandibles una incidencia más alta de implante de marcapasos y fuga periprotésica como en otros escenarios alternativos. La realización de ensayos aleatorizados específicos comparativos de TAVI frente a RVA está plenamente justificada en el futuro y quizá abra la puerta a un nuevo estándar de tratamiento en pacientes más jóvenes con VAB.

TAVI para intervenciones ViV

Deterioro estructural de la válvula bioprotésica

Comparadas con las válvulas mecánicas, las bioprotésicas tienen una durabilidad limitada y terminan fallando entre 5 y 20 años después de ser implantadas; no obstante, cuando esto ocurre se pueden realizar intervenciones ViV para evitar el uso de válvulas mecánicas. Además, las válvulas bioprotésicas no precisan anticoagulación, lo cual minimiza los riesgos asociados a esta intervención32^,33. Estos factores han contribuido a un significativo aumento del uso de estas intervenciones durante las 2 últimas décadas

La degeneración valvular estructural (DVE) es una anomalía intrínseca adquirida de la válvula bioprotésica que se define como el deterioro de los velos o estructuras de soporte que resulta en el engrosamiento, calcificación, rotura o alteración de los materiales de la válvula protésica y que acarrea disfunción hemodinámica valvular. La DVE se puede presentar como estenosis, insuficiencia o ambas. El estrés mecánico, la alteración de las fibras de colágeno y la calcificación de los tejidos son los principales factores que contribuyen a este proceso32. Aunque no hay una definición estándar de DVE33^-35, el creciente uso de TAVI para intervenciones ViV con ciertos casos indicados erróneamente para tratar fenómenos graves preexistentes de mismatch obliga a establecer unos criterios diagnósticos claros sobre la indicación de ViV.34 Dvir et al.32 propusieron una definición práctica de DVE en el registro internacional de datos válvula en válvula (VIVID) y dieron recomendaciones sobre cuál es el mejor momento para realizar valoraciones clínicas y mediante técnicas imágenes durante el seguimiento. La DVE se divide en diferentes fases, cada una de las cuales está asociada a una recomendación específica que muestra la DVE como un continuo y no como una variable categórica binaria. En consecuencia, la fase 1 se asocia a cambios morfológicos en los velos sin efectos hemodinámicos. La DVE fase 2 se refiere a anomalías morfológicas de los velos valvulares asociadas a disfunción hemodinámica. Dependiendo del tipo de disfunción esta fase se divide en: estenosis (fase 2S) o insuficiencia (fase 2R) puesto que las implicaciones clínicas y avance del deterioro varían entre estos 2 modos de fracaso. Los investigadores han clasificado los cuadros clínicos de estenosis/insuficiencia moderada como fase 2RS.

En la DVE fase 2 encontramos pacientes sintomáticos aptos para volver a ser intervenidos. La fase de DVE más grave (fase 3) es desarrollar estenosis o insuficiencia graves.

Indicación de ViV para el tratamiento de la DVE bioprotésica

Hasta la última década, cuando la DVE alcanzaba la fase 3, el tratamiento habitual del deterioro de la válvula bioprotésica era sustituir la válvula. La prueba de concepto de la ViV fue descrita por Walther et al. en 2007.36 Desde entonces, y dada su naturaleza menos invasiva y más atractiva, tanto para pacientes como para operadores, comparado con tener que volver a realizar cirugías a corazón abierto, el número de intervenciones ViV ha experimentado un rápido crecimiento32 incluso sin la aprobación de marca CE para algunos de los actuales dispositivos. Desde entonces se han publicado series relativamente pequeñas y algunos registros extensos sobre los dispositivos empleados. Los resultados de los estudios incorporan más de 20 casos de intervenciones ViV y se muestran en la tabla 337^-49.

Tabla 3. Series de casos (> 20 pacientes) y registros de intervenciones válvula en válvula

Referencia, año	N	THV	Edad (años)	Escala STS (%)	Modelo EuroSCORE logístico (%)	Éxito de la interven- ción (%)	Gradiente medio tras ViV (mmHg)	IA > 2 (%)	IMP (%)	Malpo- sición de THV (%)	Mortalidad a 30 días (%)	Morta- lidad a 1 año (%)
Eggebrecht et al.,37 2011	47	ES	79,8 ± 7,1	11,6 ± 8,5	35,0 ± 18,5	100	17,0 ± 10	2	N/A	8	17	N/A
Bedogni et al.,38 2011	25	CV	82,4 ± 3,2	8,2 ± 4,2	31,5 ± 14,8	100	13,8	0	12	N/A	12	16
Bapat et al.,39 2012	23	ES	76,9 (43-92)	7,6 ± 3,8	31,8 ± 15,3	100	9,1	0	0	4,3	0	12,5
Linke et al.,40 2012	27	CV	74,8 ± 8	N/A	31,3 ± 17	100	18 ± 8	7,4	3,7	3,7	7,4	12,5
Dvir et al.,41 2012	202	CV/ES	77,7 ± 10,4	11,8 ± 9,9	31,1 ± 16,4	93,1	15,9 ± 8,6	5,0	7,4	15,3	8,4	14,2
Dvir et al.,42 2014	459	CV/ES	77,6 ± 9,8	9,8 (6,2-16,1)	29 (19,1-42,3)	93,1	15,8 ± 8,9	5,4	8,3	15,3	7,6	16,8
Ihlberg et al.,43 2013	45	CV/ES	80,6 (61-91)	15,0 ± 10,8	35,4 ± 16,1	95,6	16,4 ± 8,7	2	7	2,2	4,4	11,9
Camboni et al.,44 2015	31	CV/ES/ME/SA	77,8 ± 6,3	20,9 ± 8,8%	N/A	88	16,1 ± 7,2	N/A	6	N/A	22,5	N/A
Webb et al.,45 2017	365	ES	78,9 ± 10,2	9,1 ± 4,7	12,3 ± 9,8	97,5*	17,6 (16,2 – 19,1)	1,9	1,9		2,7	12,4
Zenses et al.,46 2018	79	CV/ES/P	74,5 ± 11,0	N/A	10,2 ± 2,7	78,5	22,2 ± 9,3	3,9	3,8	N/A	N/A	N/A
de Freitas Campos Guimaraes et al.,47 2018	116	CV/ES	76 ± 11	8,0±5,1%	N/A	94,8	18,5±10,5	4,3	5,2	N/A	6,9	25,9 (3 años)
Tuzcu et al.,48 2018	1.150	CV/ES	79 (74–85)	6,9 (4,5-10,8)	N/A	96,9*	16,0 (10,0-22,0)	3,5	3,0	< 1%	2,9	11,7
Holzamer et al.,49 2019	85	AN	77 ± 8	6,8 ± 6,0	11,4 ± 7,9	99	16 ± 8	10	1	N/A	5	8
Los datos expresan media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico) o n (%). * No explicitado en el texto. Éxito de la intervención según los criterios del Valve Academic Research Consortium (VARC). AN: ACURATE neo; CV: CoreValve; ES: Edwars Sapien; Escala STS: riesgo de mortalidad predicho por la Society of Thoracic Surgeons; IA: insuficiencia aórtica; IMP: implante de marcapasos permanente; ME: Medtronic Engager; N/A: no disponible; P: Portico; SA: Symetis ACURATE; THV: prótesis valvular cardiaca percutánea; ViV: válvula en válvula.

Aunque en 2012 Dvir et al.41 sugirieron que la intervención ViV era muy exigente a nivel técnico y debería quedar reservada solo a centros altamente experimentados, en la actualidad, esta intervención se realiza en todos los centros con capacidad para realizar TAVI. Además, al contrario de lo que vaticinaron Dvir et al., probablemente ya no se considera un escenario complejo. No obstante, los operadores deben tener experiencia en el tratamiento de la malposiciónde la válvula, en técnicas de recuperación, implantación de un segundo dispositivo TAVI, así como en el tratamiento de la temida oclusión coronaria. Durante la fase de cribado, el equipo multidisciplinar debe tener en cuenta todos estos factores. Además, el mecanismo de la DVE debe ser valorado por expertos en imagen cardiaca familiarizados con la realización de intervenciones estructurales y tenido en cuenta a la hora de elegir el modelo de TAVI y el dimensionamiento adecuado.

Nuevas técnicas y desafíos para las intervenciones ViV

El posicionamiento durante una intervención ViV puede ser todo un desafío ya que es predictivo del riesgo de obstrucción coronaria que es más probable cuando los velos se suturan fuera del anillo de sutura o en válvulas sin stent49. Se están desarrollando rápidamente dispositivos mejores y técnicas dedicadas para que los operadores tengan mejores resultados incluido fracturar el anillo durante la posdilatación para mejorar los gradientes transvalvulares de pacientes con válvulas bioprotésicas pequeñas previas y cierto grado de mismatch50 o la técnica BASILICA (laceración intencionada del festón aórtico bioprotésico o nativo para prevenir la obstrucción de las coronarias)51. Estas intervenciones se basan en series cortas de casos, pero están aumentando rápidamente gracias a los prometedores resultados cosechados.

Un problema relativamente nuevo pero que irá en aumento es la intervención TAVI en TAVI. Poco se sabe de la durabilidad de las válvulas aórticas transcatéter a medio y largo plazo más allá de la primera década de implantación52. Aunque la intervención ViV transcatéter está aceptada ahora como una buena alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo con válvulas bioprotésicas quirúrgicas fallidas, la intervención TAVI en TAVI se asocia a riesgos específicos en función del dispositivo empleado. Por un lado, las válvulas autoexpandibles supraanulares pueden acarrear un mayor riesgo de oclusión coronaria si se tratan con los dispositivos actuales, lo que convierte el acceso a los ostium coronarios en un desafío mayor si cabe. Por otro lado, los dispositivos intraanulares pueden tener peores gradientes residuales tras la ViV o un mayor riesgo de rotura del anillo durante la posdilatación. En líneas generales, los escasos datos actuales sobre este nuevo escenario parecen favorables52,53.

Puntos clave: ViV

A pesar de la tendencia a infravalorar los riesgos de ViV o el impacto a largo plazo de unos resultados hemodinámicos agudos no optimos, lo cierto es que la intervención ViV todavía está lejos de ser una técnica bien establecida aun cuando se ha realizado gran número de casos hasta la fecha. Para tener resultados óptimos, primero hacen falta mejoras técnicas y dispositivos nuevos tanto en el campo transcatéter como en el quirúrgico.

TAVI para el tratamiento de la IA pura

Mecanismos de la IA y tratamiento en la actualidad

La IA se caracteriza por su prolongado y silencioso curso clínico. Cuando los pacientes con IA grave cursan síntomas presentan insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de volumen, un mayor estrés de la pared y disfunción del ventrículo izquierdo1. Hay otras diferencias con la EAo. Por un lado, la anatomía de los pacientes con insuficiencia de la válvula aórtica nativa suele ser un desafío con una raíz aórtica y aorta ascendente dilatadas y, a menudo, un anillo elíptico54. Por otro lado, los pacientes con IA suelen ser derivados para sustituirles la válvula a una edad más joven por los diferentes mecanismos implicados en la IA tales como enfermedad degenerativa, congénita, reumática y, con menor frecuencia, infecciosa o por radioterapia55. Por estas razones, el RVA es el tratamiento estándar.1

El papel de TAVI en el tratamiento de pacientes con IA

No obstante, los avances en la tecnología de las válvulas y la experiencia acumulada han fomentado el uso fuera de ficha técnica del TAVI para el tratamiento de pacientes inoperables o de alto riesgo con IA56. De hecho, el TAVI está contraindicado para el tratamiento de la IA pura por la ausencia de calcificación valvular, lo que hace que arreglar el dispositivo sea un desafío todavía mayor57. Desde que Roy et al.55 publicaran la primera serie de casos de TAVI para el tratamiento de la IA nativa pura, se han publicado otros estudios retrospectivos para intentar generar evidencia y mostrar la factibilidad y seguridad del TAVI para esta indicación. Como ocurre con otras indicaciones TAVI, debería ser obligatorio realizar una ecocardiografía preoperatoria y una tomografía computarizada multicorte tridimensional. Resulta esencial realizar una evaluación meticulosa de los diámetros del anillo y seno de Valsalva y luego medir el diámetro aórtico ascendente. El dimensionamiento de la válvula debe basarse en el área y el perímetro. No obstante, lograr un adecuado realce con contraste del anillo suele ser un desafío durante la realización de la tomografía computarizada; además, las dimensiones del anillo pueden variar rápidamente si la intervención no se realiza inmediatamente después de valorar las imágenes.

Tanto la tabla 4 como la tabla 5 muestran los principales registros sobre esta cuestión55,57^-65. Los estudios se han dispuesto cronológicamente y, al igual que hicieron Takagi et al.66 en su reciente metanálisis, la información se ha clasificado en dispositivos de primera y nueva generación con fines formativos.

Tabla 4. Series de casos (> 20 pacientes) y registros de TAVI sobre el tratamiento de la insuficiencia aórtica pura. Datos basales clínicos y ecocardiográficos

Referencia, año	N	THV	Edad (años)	Escala STS (%)	Modelo EuroSCORE logístico (%)	FEVI media (%)	DTDVI media (mm)	IM significativa* (%)
Roy et al.,55 2013	43	CV	75,3 ± 8,8	10,2 ± 5,3	26,9 ± 17,9	45,5 ± 12,9	59,4 ± 13,7	32,6
Seiffert et al.,58 2014	31	JE	73,8 ± 9,1	5,4 ± 3,6	23,6 ± 14,5	46,8 ± 16,1	N/A	20,0
Testa et al.,59 2014	26	CV	73 ± 10	13,1 ± 2	24 ± 8	45 ± 14	N/A	50,0
Frerker et al.,60 2015	22	CV/ES	80 ± 7,6	N/A	25 ± 18	N/A	N/A	N/A
Zhu et al.,61 2016	33	JV	74,2 ± 5,2	N/A	24,4 ± 5,1	N/A	N/A	N/A
Yoon et al.,57 EGD 2017	119	CV/ES	74,2 ± 13,1	7,6 ± 6,7	N/A	44,5 ± 14,3	62 ± 11	35,1
Yoon et al.,57 NGD 2017	212	CV/ES/JE/JV/SA/DF/ME/LO/P	74,2 ± 11,6	6,2 ± 6,7	N/A	46,3 ± 14,8	60 ± 11	35,6
Sawaya et al.,62 2017	78	CV/ES/JE/DF/LO	74 ± 10	6,7 ± 4,8	23,6 ± 14,5	42,7 ± 13,8	58,5 ± 10,2	43,3
Liu et al.,63 2018	43	JV	73,9 ± 5,7	N/A	25,5 ± 5,3	55,9 ± 10,8	60,5 ± 8,4	9,3
De Backer et al.,64 EGD 2018	109	CV/ES	74 ± 13	6,9 ± 7,5	N/A	44 ± 15	N/A	42,9
De Backer et al.,64 NGD 2018	145	CV/ES/JE/SA/DF/ME/LO/P	75 ± 10	6,2 ± 4,9	N/A	45 ± 15	N/A	43,5
Silaschi et al.,65 2018	30	JE	74,4 ± 9,3	17,7 ± 14,8	4,9 ± 3,5	49,6 ± 13,3	N/A	50,0
Los datos expresan media ± desviación estándar. * IM significativa: insuficiencia mitral (al menos grado). CV: CoreValve; DF: Direct Flow; DPG: dispositivos de primera generación; DTDVI: dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo; DUG: dispositivos de última generación; ES: Edwards Sapien; Escala STS: riesgo de mortalidad predicho por la Society of Thoracic Surgeons; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral; JE: JenaValve; JV: J Valve; LO: Lotus; ME: Medtronic Engager; N/A: no disponible; P: Portico; SA: Symetis ACURATE; TAVI: implante de prótesis aórtica percutánea; THV: prótesis valvular cardiaca percutánea.

Tabla 5. Series de casos (> 20 pacientes) y registros de TAVI sobre el tratamiento de la insuficiencia aórtica pura. Resultados de la intervención y durante el seguimiento

Referencia, año	Éxito de la intervención (%)	Conversión a cirugía abierta	THV en THV (%)	Rotura del anillo	Nueva intervención	IMP (%)	≥ FPP moderada	Mortalidad a 30 días (%)
Roy et al.,55 2013	74,4	2,3	18,6	N/A	N/A	16,3	4,7	9,3
Seiffert et al.,58 2014	96,8	0,0	0,0	0,0	N/A	6,5	0,0	12,9
Testa et al.,59 2014	76,9	0,0	19,2	N/A	N/A	7,7	23,1	23,1
Frerker et al.,60 2015	81,8	N/A	N/A	N/A	N/A	27,3	N/A	22,7
Zhu et al.,61 2016	93,9	3,0	N/A	N/A	N/A	6,1	3,0	3,0
Yoon et al.,57 EGD 2017	61,3	3,4	24,4	1,7	5,0	17,5	18,8	13,4
Yoon et al.,57 NGD 2017	81,1	3,8	12,7	1,4	3,8	18,6	4,2	9,4
Sawaya et al.,62 2017	70,5	N/A	16,7	N/A	2,6	18,5	13,4	14,3
Liu et al.,63 2018	97,7	2,3	0,0	0,0	4,7	2,3	2,4	2,3
De Backer et al.,64 EGD 2018	46,5	N/A	N/A	N/A	3,7	N/A	25,5	17,1
De Backer et al.,64 NGD 2018	82,5	N/A	N/A	N/A	4,4	N/A	4,7	7,7
Silaschi et al.,65 2018	88,9	3,7	0,0	0,0	3,3	3,8	0,0	10,0
DPG: dispositivos de primera generación; DUG: dispositivos de última generación; FPP: fuga periprotésica; IMP: implante de marcapasos permanente; N/A: no disponible; TAVI: implante de prótesis aórtica percutánea; THV: prótesis valvular cardiaca percutánea.

Dispositivos TAVI alternativos para el tratamiento de la IA

La Medtronic CoreValve (Medtronic, Estados Unidos) fue la opción preferida en la mayoría de los primeros casos descritos de TAVI en pacientes con IA nativa pura60^,67^-74. Se creía que sus propiedades autoexpandibles conferían estabilidad durante el implante y garantiza- ban la fijación de la válvula incluso sin calcificación extensa (figura 2). No obstante, la habitual necesidad de implantación de un segundo dispositivo y los índices entre moderado y alto de la IA posoperatoria grado III-IV (tabla 5, resultados de Roy et al.55 y Testa et al.59) provocaron un tímido cambio en la definición de éxito del dispositivo según los criterios del Valve Academic Research Consortium35. Esto fue una llamada de atención sobre las limitaciones de este dispositivo para su uso en el marco de esta indicación específica fuera de ficha técnica54. Otras válvulas transcatéter autoexpandibles como la ACURATE neo (Boston Scientific, Estados Unidos), Lotus (Boston Scientific, Estados Unidos), Portico (Abbott, Estados Unidos) y la Edwards SAPIEN XT/S3 balón-expandible (Edwards Life-sciences, Estados Unidos) se han empleado en el tratamiento de la IA (tabla 4) con diferentes resultados pero, en cualquier caso, peores resultados que en el tratamiento de pacientes con EAo.

Figura 2. Ejemplo de TAVI autoexpandible (Evolut R, Medtronic, Estados Unidos) en una insuficiencia aórtica pura. Véase que, en este caso, la valoración angiográfica no revela signos de insuficiencia aórtica residual.

Se han desarrollado dispositivos nuevos para el tratamiento de pacientes con IA grave pura. El dispositivo JenaValve (JenaValve Technology, Alemania) era la única válvula reposicionable de última generación con geometría de auto-posicionamiento y mecanismos específicos de fijación con marca de la Comisión Europea para el tratamiento de la IA. El stent de nitinol alberga una válvula pericárdica porcina con 3 velos y 3 postes que permiten la correcta orientación anatómica de la válvula más un mecanismo especial de sujeción que fija el dispositivo a los velos nativos. El primer caso clínico de una intervención TAVI realizada con la válvula JenaValve incluyó a 5 pacientes con IA de moderada a grave y alto riesgo quirúrgico; la intervención tuvo éxito en todos los casos y no se reportaron muertes ni accidentes cerebrovasculares tras 30 días de seguimiento75. Se observó un rendimiento similar en registros más largos tal y como muestran la tabla 4 y la tabla 5. En cualquier caso, este dispositivo ya no se comercializa. El sistema J-Valve61^,76 (JieCheng Medical Technology, China), todavía no disponible en Europa, es un dispositivo de 3 pinzas orientadas anatómicamente y en forma de U para «autoposicionarse» durante el implante de la prótesis valvular y proporcionar fijación radial abrazando los velos de la válvula mediante un mecanismo de sujeción. El sistema de implante de válvula aórtica transcatéter de Direct Flow Medical (Direct Flow Medical, Estados Unidos) consta de 2 sistemas de anillos (ventricular y aórtico) que se inflan independientemente con una mezcla de contraste-solución salina durante la fase del implante más un polímero que se solidifica y confiere un soporte adicional mientras el dispositivo queda fijado en su posición final. Schofer et al.77 describieron su experiencia con este dispositivo en 11 pacientes de alto riesgo y reportaron un éxito del dispositivo del 100% y un índice precoz de seguridad del 91% según los criterios del VARC-235.

Puntos clave: TAVI para el tratamiento de la IA pura

El uso de TAVI para el tratamiento de la IA nativa pura con dispositivos de primera generación se asocia a índices relativamente altos de complicaciones durante la intervención. El desarrollo de dispositivos de última generación mejoró los resultados de la intervención con índices más bajos de necesidad de segundo implante valvular57 o IA posoperatoria significativa (≥ grado 2)57^,64. No obstante, estudios publicados recientemente57 demuestran que un descenso significativo del grado de IA no basta ya que la IA posoperatoria ≥ 2 se asocia a índices más altos de rehospitalización y mortalidad por cualquier causa. Esto indica que todavía falta mucho hasta llegar al nivel de evidencia disponible en la actualidad para TAVI en el tratamiento de pacientes con EAo. Necesitamos nuevos dispositivos sobre la fisiopatología de la IA pero, de momento, el TAVI debería reservarse solo para casos seleccionados de IA no calcificada y tras valoración clínica y por imágenes.

TAVI para el tratamiento de la disfunción grave de la prótesis valvular tras EI curada

Importancia de la EI en la actualidad

La EI afecta entre 1 y 10 casos por cada 100.000 individuos cada año78^,79. La detección, abordaje y tratamiento han ido mejorando paulatinamente durante los últimos años, aunque se ha descrito un aumento concomitante en su incidencia80^,81. Además, los índices de mortalidad y complicaciones se mantienen estables81. El aspecto amenazante para la vida de esta entidad es evidente en sus índices de mortalidad (entre el 15 y el 30%) dependiendo de las condiciones basales del paciente, el organismo causante y la presencia de complicaciones tales como eventos cerebrovasculares78. Aproximadamente, la mitad de los pacientes afectados por EI necesitan cirugía cardiaca para tratar la infección o las complicaciones asociadas. No obstante, muchos pacientes con una indicación para cirugía por presentar lesiones valvulares residuales no son aptos para la misma por ser sujetos de alto riesgo quirúrgico. Cuando la válvula aórtica está dañada, TAVI podría ser una opción terapéutica a tener en cuenta a pesar de la actual contraindicación que señalan las guías por el riesgo de reinfección. No obstante, la válvula dañada sí puede tratarse mediante TAVI tras resolver la infección78.

Experiencia con TAVI en el marco de una EI curada con daños residuales en la válvula protésica

Hay muy pocos casos descritos en la literatura médica sobre el uso de TAVI después de una EI. En 2013, Albu et al.82 describieron el primer caso de una estenosis grave de homoinjerto aórtico asociada a un EI curada y tratada, con éxito, con un TAVI autoexpandible. En 2015, Nguyen et al.83 describieron el primer caso de una intervención válvula en válvula para tratar una EI curada en un paciente tratado con TAVI dentro de una válvula bioprotésica quirúrgica. Ambos casos dieron buenos resultados clínicos en el seguimiento a medio plazo (6 y 12 meses, respectivamente). No hay series más extensas que confirmen los buenos resultados de TAVI en EI curadas que hayan dejado válvulas disfuncionantes. No obstante, en un subanálisis de su registro a largo plazo de tratamiento quirúrgico en pacientes con EAo, Pechlivanidis et al.84 sugirieron la posibilidad de usar válvulas transcatéter para el tratamiento de pacientes que habían superado una EI y corrían un riesgo muy alto de ser tratados mediante cirugía convencional.

Evidencias que avalan el uso de TAVI tras una EI curada

Que nosotros sepamos la revisión más completa de posibles candidatos para TAVI tras EI fue el estudio realizado por Garcia-Granja et al.85 Analizaron 182 pacientes tratados con cirugía de la válvula aórtica por EI y buscaron predictores de infección local activa en el momento en que se realizó la intervención mediante cultivos de explantes. Los principales predictores independientes de infección local activa fueron diabetes mellitus, Staphylococcus aureus y válvula mitral comprometida concomitante. En cambio, intervalos entre el diagnóstico y la intervención de más de 9 días fueron predictivos de infección curada. Sin criterios predisponentes para infección activa, el riesgo de cultivos positivos en el tejido explantado fue ~3%. Este estudio generador de hipótesis avala el uso de TAVI en casos seleccionados con infecciones curadas, pero también con daño valvular residual, alto riesgo quirúrgico y ausencia de criterios predisponentes para infección local activa.

Puntos clave: uso de TAVI tras EI curada

En pacientes no aptos para cirugía pero con riesgo bajo de infección local según el «equipo EI», TAVI puede ser una opción a tener en cuenta para tratar los daños residuales de la válvula aórtica. No obstante, necesitamos más evidencias a este respecto antes de descartar la actual contraindicación de TAVI en este marco.

CONCLUSIONES

Aunque puede ser algo controvertido, hay un interés cada vez mayor por los usos off-label de los dispositivos TAVI para resolver diferentes escenarios clínicos no cubiertos. No obstante, el nivel de evidencia es variable en todas estas indicaciones y todavía harán falta avances tecnológicos y ensayos clínicos controlados. Aunque un gran número de estudios avalan el uso de TAVI en pacientes con EAo bicúspide o degeneración de una válvula bioprotésica quirúrgica anterior, la indicación para el tratamiento de la IA nativa pura o EI curada con disfunción residual de la válvula aórtica sigue siendo, al menos de momento, objeto de debate como último recurso.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Las lesiones coronarias gravemente calcificadas (LCGC) suponen un gran desafío para el éxito de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP)1. La edad avanzada, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y el tabaquismo se asocian con un incremento de la calcificación coronaria2. El calcio coronario se puede infraestimar mediante fluoroscopia y coronariografía, y es necesario utilizar técnicas de imagen intravascular, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), que permiten la evaluación de la gravedad y la caracterización de la placa con precisión3.

La calcificación coronaria grave aumenta la complejidad de la ICP4. Puede perjudicar el cruce de la lesión, impedir la adecuada expansión y aposición del stent, dañar el polímero liberador del fármaco, aumentar el riesgo de trombosis y de reestenosis del stent, y afectar de forma negativa a los resultados a corto y largo plazo5. El enfoque óptimo para el tratamiento de las LCGC requiere el conocimiento de varios factores: las características de la lesión, la distribución del calcio, las técnicas de imagen intravascular y el mecanismo de acción de cada dispositivo de modificación de placa6.

Actualmente, las técnicas de modificación de placa se pueden dividir en 2 grupos según el tipo de dispositivos: sin balón y con balón6^,7. Entre las intervenciones con dispositivos basados en tecnología sin balón cabe señalar la aterectomía rotacional ([AR], Rotablator y ROTAPro; Boston Scientific, Natick, MA, Estados Unidos), la aterectomía orbital ([AO], Diamondback 360; Cardiovascular Systems, Inc., St Paul, MN, Estados Unidos) y la AR con láser de excímeros (CVX-300 Excimer Laser System, Philips, Andover, MA, Estados Unidos)8^,9. Entre las intervenciones con dispositivos basados en tecnología con balón se encuentran cutting balloon (WOLVERINE, Boston Scientific, Marlborough, MA, Estados Unidos) y scoring balloon, de los que destacan AngioSculpt (Biotronik, Berlín, Alemania), Scoreflex (OrbusNeich, Hong Kong, China) y NSE Alpha (B. Braun, Melsungen, Alemania); el balón no distensible (NC, por sus siglas en inglés) de muy alta presión OPN (SIS Medical AG, Winterthur, Suiza); y el dispositivo de litoplastia coronaria ([LC], Shockwave Medical, Inc., Fremont, CA, Estados Unidos)8^,9.

El uso generalizado de estas técnicas y dispositivos se ve limitado por el riesgo de complicaciones, el grado de dificultad técnica, la experiencia del operador y el consumo de recursos sanitarios que conlleva. La presente revisión se centra en las técnicas disponibles y en la evidencia de los dispositivos aprobados para el tratamiento de las LCGC.

ATERECTOMÍA ROTACIONAL

Definición

La AR es un procedimiento endovascular destinado a la modificación de la placa aterosclerótica mediante el avance de una oliva metálica giratoria recubierta de diamante10^,11.

Principios operativos

El dispositivo de AR (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) consiste en una oliva de forma elíptica recubierta de cristales de diamante en su tercio distal, que rota a alta velocidad y realiza un corte diferencial al avanzar hacia delante (figura 1 del material adicional). La AR pulveriza los componentes fibrocalcificados de la placa a la vez que preserva el tejido elástico adyacente, liberando las micropartículas a la circulación coronaria distal7^,10.

Figura 1. Caso de aterectomía rotacional sobre lesión calcificada en coronaria derecha. A: angiografía basal. B: rotablación de la lesión calcificada con oliva de 1,5 mm. C: predilatación con balón no distensible de 3 × 12 mm. D: resultado angiográfico tras la rotablación. E: implantación de stent farmacoactivo de 3 × 38 mm. F: resultado angiográfico final tras la posdilatación. NC: non-compliant balloon (balón no distensible).

La oliva se encuentra disponible en diferentes tamaños (de 1,25 a 2,5 mm) y está montada sobre un eje de transmisión que se encuentra conectado a una consola que aporta la energía rotacional. Posee 3 conexiones (actualmente van en un solo cable con 3 salidas que se conectan a la consola): un cable tacómetro, una conexión de corriente y una conexión de aire/nitrógeno comprimido. Desde la consola, el aire/nitrógeno comprimido proporciona una presión que permite que el motor gire a las revoluciones seleccionadas. Asimismo, hay una conexión de solución salina fisiológica a la que se suelen añadir heparina y vasodilatadores, permitiendo lubricar la vaina y refrigerar el motor (figura 1 del material adicional). Se recomienda una relación entre el tamaño de la oliva y el vaso de 0,5:0,6. La oliva se avanza sobre una guía específica de 0,009 pulgadas (RotaWire, Boston Scientific, Natrick, MA, Estados Unidos)10^,11. Es relevante destacar que la guía RotaWire tiene a lo largo de su longitud diferentes diámetros: el cable es de 0,009 pulgadas y la parte radioopaca es de 0,014 pulgadas. La oliva es compatible con la parte proximal de la guía de 0,009 pulgadas. Se encuentran disponibles 2 versiones de RotaWire (RotaWire Extra Support y RotaWire Floppy), que se utilizarán dependiendo de las características de la placa y del soporte necesario10^,11 (figura 1 del material adicional).

Se recomienda una velocidad de rotación entre 135.000 y 180.000 rpm, evitar la desaceleración > 5.000 rpm, realizar un avance gradual de la oliva con movimientos suaves adelante-atrás y tiempos de rotablación no superiores a 20 segundos con pausas entre cada ciclo. Una vez realizada la rotablación, la oliva se retira activando el modo dynaglide. Habitualmente, la desaceleración, salvo que haya un problema técnico, indica una resistencia importante al avance de la oliva debido a la gravedad y la calcificación de la lesión, produciendo un ruido específico. Se recomienda escuchar con atención durante la AR, ya que la desaceleración puede indicar riesgo de atrapamiento de la oliva7^,10^,11 (tabla 1).

Tabla 1. Características generales de los dispositivos de modificación de placa basados en tecnología sin balón

	Aterectomía rotacional	Aterectomía orbital	Aterectomía coronaria de láser de excímeros
Principios operativos
Tipo de dispositivo	Oliva rotadora de alta velocidad	Corona con rotación elíptica de alta velocidad	Catéter láser de luz de alta energía
Mecanismo de acción	Corte diferencial anterógrado	Lijado diferencial anterógrado y retrógrado	Fotoablación
Curva de aprendizaje	Larga	Larga	Larga
Tamaño del dispositivo	Oliva de 1,25-2,5 mm	Corona de 1,25 mm	Catéter de 0,9-2 mm
Catéter compatible	6-8 Fr	6 Fr	5-8 Fr
Tipo de guía	RotaWire de 0,009/0,0014 in	ViperWire de 0,012/0,014 in	Guía de 0,014 in
Equipo de consola	Pequeña sin pedal (ROTAPro)	Pequeña sin pedal	Muy grande con pedal
Indicaciones
Indicación principal	Modificación de placa	Modificación de placa	Lesiones difíciles de cruzar, como oclusión total crónica
Localización óptima del calcio	Luminal	Luminal	Luminal
Reestenosis del stent	Sí	Sí	Sí
Complicaciones
Disección	Riesgo moderado	Riesgo moderado	Riesgo moderado
Perforación	Riesgo moderado	Riesgo moderado	Riesgo moderado
Slow-flow/no-reflow	Riesgo moderado	Riesgo moderado	Riesgo moderado
Atrapamiento de oliva/corona	Riesgo moderado	Riesgo bajo	N/A
Consejos prácticos
Velocidad	135.000-180.000	80.000-120.000	N/A
Relación entre dispositivo y vaso	0,5:0,6	N/A	0,5:0,6
Recomendaciones	Movimientos de picoteo Ciclos cortos Pausas entre ciclos Evitar con tortuosidad significativa	Desplazamiento continuo y lento de avance y retroceso Ciclos cortos Pausas entre ciclos	Requiere infusión continua de líquido
N/A: no aplica.

Está disponible una actualización del dispositivo, el ROTAPro, que facilita la manipulación por un solo operador y ofrece una interfaz de usuario mejorada con los controles integrados en el dispositivo de avance. El pedal ha sido reemplazado por un botón ubicado en la parte superior del controlador de avance de la oliva. Hay otro botón en la parte trasera del dispositivo que permite cambiar al modo dynaglide. La consola es más pequeña, tiene una pantalla digital y requiere menos tiempo de configuración (figura 2 del material adicional).

Figura 2. Caso de litoplastia coronaria en paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST inferior. A: angiografía basal. B: resultado tras la predilatación con balón semidistensible de 2 × 15 mm. C: predilatación con balón no distensible de 2,5 × 8 mm y balón de corte de 2,5 × 6 mm sin éxito. D: litotricia coronaria con balón de litoplastia de 3 × 12 mm. E: resultado angiográfico tras la litoplastia coronaria. F: resultado final tras la implantación de dos stents farmacoactivos solapados (2,75 × 33 mm y 3 × 38 mm) y posdilatación con balón no distensible de 3 × 12 mm.

Indicaciones

La principal indicación de la AR es el tratamiento de LCGC no dilatables por métodos convencionales, mediante la modificación de placa, lo que facilita la adecuada expansión y la buena aposición del stent 10^,11 (figura 1).

Los siguientes factores influyen de manera significativa en el resultado de la AR: la excentricidad del calcio, el área luminal y el tamaño de la oliva. El escenario óptimo para conseguir una ganancia luminal adecuada es una lesión concéntrica, con una distribución circunferencial del calcio y con un área luminal mínima menor que el tamaño de la oliva7. Otra indicación más controvertida es el tratamiento de la reestenosis del stent por una infraexpansión de este. Las lesiones excéntricas y con tortuosidad significativa son menos favorables para el tratamiento con AR, ya que conllevan un incremento del riesgo de complicaciones9.

La AR se puede plantear como estrategia primaria para la modificación de lesiones calcificadas o como estrategia de rescate tras el intento fallido de una predilatación de la lesión con balón9. Es una técnica segura en ambos casos, aunque la estrategia primaria se asocia con una disminución de los tiempos de procedimiento y fluoroscopia, del volumen de contraste y del número de balones de predilatación utilizados10 (tabla 1).

Datos clínicos

En la actualidad existe controversia en cuanto al uso sistemático de la AR, ya que no se ha demostrado claramente su beneficio clínico12^-15. El ensayo ROTAXUS16 incluyó 240 pacientes con calcificación moderada-grave, que se aleatorizaron a AR y stent farmacoactivo o predilatación con balón y stent farmacoactivo. La AR mostró una mayor tasa de éxito del procedimiento y una mayor ganancia luminal inicial (1,56 ± 0,43 frente a 1,44 ± 0,49 mm; p = 0,01), y se observó una mayor pérdida luminal tardía del stent a los 9 meses de seguimiento (0,44 ± 0,58 frente a 0,31 ± 0,52 mm; p = 0,04). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la tasa de reestenosis ni de trombosis del stent, la necesidad de nueva revascularización de la lesión diana ni la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés) a los 9 meses de seguimiento16.

En el estudio PREPARE-CALC17 se incluyeron 200 pacientes con LCGC que fueron aleatorizados 1:1 a tratamiento con cutting/scoring balloon o AR. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones entre ambos grupos. No obstante, se observó una mayor tasa de éxito del procedimiento con la AR, con un menor porcentaje de estenosis residual (98 frente a 81%; p = 0,0001). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la pérdida luminal en el stent ni a los resultados clínicos a los 9 meses de seguimiento17.

En el registro multicéntrico ROTATE18 se incluyeron 1.176 pacientes con LCGC tratadas mediante AR y stent farmacoactivo, y se observó una tasa de MACE del 16% al año de seguimiento. El registro multicéntrico europeo de AR incluyó datos de 963 pacientes, en los que se logró el éxito clínico en el 92%, con una tasa de mortalidad del 12,5% y una tasa de MACE del 17% al año de seguimiento (resultados presentados en el congreso EuroPCR 2019)19.

Complicaciones

Las complicaciones más temidas de la AR son el atrapamiento de la oliva, la perforación y la disección coronaria (tabla 2)10^,20.

Tabla 2. Complicaciones de la aterectomía rotacional, estrategia de prevención y tratamiento

	Estrategia de prevención	Tratamiento
Slow-flow/no-reflow	Uso de olivas de menor tamaño Evitar velocidades de rotación elevadas Realizar ciclos cortos con pausas entre ellos	Administración intracoronaria de nitratos, nitroprusiato, adenosina Mantener una perfusión adecuada si hay hipotensión
Disección	En relación con lesiones localizadas en segmentos con tortuosidad significativa	Si se observa una disección significativa se recomienda no continuar con la aterectomía Se recomienda el manejo estándar de la disección
Perforación	Relacionado con la elección de olivas grandes, la tortuosidad significativa del vaso y la selección de una velocidad de rotación no adecuada	Se recomienda el tratamiento estándar (incluido el uso de stents recubiertos y la pericardiocentesis de urgencia)
Atrapamiento de la oliva	Complicación rara; habitualmente se puede evitar con la selección adecuada de los casos y con la realización de una buena técnica	Realizar movimientos controlados de avance y retroceso Posicionar una segunda guía para avanzar un balón con la intención de liberar la oliva Aumentar el soporte mediante la intubación activa o con el uso de un extensor de catéter para aumentar la tracción El tratamiento mediante cirugía cardiaca puede ser necesario

En cuanto al atrapamiento de la oliva, se diferencian 2 tipos: a) atrapamiento en la lesión (no permite el avance ni el retroceso de la oliva) y b) atrapamiento distal (la oliva no se puede retirar, pero sí avanzar). Diversos factores, como lesiones importantes y olivas muy pequeñas, predisponen a esta complicación. En caso de atrapamiento de la oliva no se recomienda activar la rotablación ni el modo dynaglide 10^,11. Para solventarlo, se puede intentar realizar las siguientes maniobras: a) empuje y tracción controlados con una intubación activa del catéter; b) cortar el catéter del dispositivo y avanzar lo máximo posible un extensor de catéter guía con el objetivo de traccionar con mayor fuerza; o c) posicionar un segundo catéter guía a través del cual se avanzan una segunda guía y un balón con la intención de liberar la oliva11. Esta complicación es muy grave y en ocasiones requiere cirugía cardiaca emergente21.

La tortuosidad significativa, así como la falta de coaxialidad adecuada del catéter guía en el tratamiento de lesiones ostiales, pueden facilitar la disección coronaria y aumentar el riesgo de perforación10^,11.

El fenómeno de slow-flow/no-reflow (flujo lento o ausencia de flujo) es la complicación relativamente más frecuente, aunque su incidencia ha disminuido hasta un 2,6% con la mejora de la técnica y la mayor experiencia de los operadores7^,21. Existe más riesgo de que se produzca este fenómeno en lesiones largas y significativas en las que se realizan múltiples ablaciones, y cuando existe mal vaso distal. Se produce por embolización de residuos a la microvasculatura11. Se puede prevenir realizando ciclos cortos de rotablación, utilizando en primer lugar olivas de pequeño tamaño, haciendo pausas entre los ciclos y controlando angiográficamente el flujo. Una vez establecido el diagnóstico se trata administrando fluidoterapia, vasodilatadores locales a nivel distal y aminas vasoactivas si hay hipotensión, así como atropina en caso de bradicardia10^,11.

ATERECTOMÍA ORBITAL

Definición

La AO es un procedimiento endovascular destinado a modificar la placa calcificada mediante una corona recubierta de diamante, cuyo mecanismo de acción consiste en la modificación de la placa tanto anterógrada como retrógrada7.

Principios operativos

El dispositivo estándar de AO es el Diamondback 360 (Cardiovascular Systems, Inc., St. Paul, MN, Estados Unidos), que consta de una corona de tamaño único (1,25 mm) recubierta de diamante que se encuentra conectada a un eje de transmisión y a un controlador alimentado por una consola neumática (figura 3 del material adicional). La corona se avanza sobre una guía específica de 0,012/0,014 pulgadas (ViperWire; Cardiovascular Systems, Inc., St. Paul, MN, Estados Unidos). La fuerza centrífuga generada durante la rotación comprime la corona contra la placa, produciendo su modificación y aumentando la distensibilidad22^,23.

El mecanismo de acción de la AO consiste en una rotación elíptica de la corona, que consigue un aumento progresivo del diámetro orbital a medida que se aumenta la velocidad de rotación de 80.000 a 120.000 rpm22. Al incrementar la órbita con la mayor velocidad de rotación permite el lijado diferencial de lesiones calcificadas en vasos de hasta 3,5 mm utilizando la corona de 1,25 mm7. Para conseguir un resultado óptimo, la corona debe desplazarse de manera lenta y gradual a través de la lesión, en general a una velocidad de 1-3 mm/s, lo que permite una mayor ganancia luminal y una disminución de la tasa de complicaciones en comparación con velocidades de desplazamiento más altas7^,22.

El efecto de la AO es dependiente del tiempo; se recomiendan ciclos de 30 segundos con pausas de 30 segundos entre ellos22. Es necesaria la infusión continua de una solución lubricante (ViperSlide) para ayudar a minimizar las lesiones térmicas durante la AO; además, se administran aproximadamente 18 ml/min de líquido para ayudar a refrigerar el dispositivo y a eliminar los residuos, disminuyendo así la isquemia y la embolización distal22^,24.

Se encuentra disponible el sistema Micro Crown (Cardiovascular Systems, Inc., St. Paul, MN, Estados Unidos), que representa un avance tecnológico destinado a mejorar la eficiencia de la AO. Consta de un eje de transmisión con un nuevo diseño que posibilita un avance más fácil de la corona hasta la lesión. Permite la modificación de la placa con velocidades menores (50.000-70.000 rpm)9^,22 (tabla 1).

Indicaciones

La principal indicación de la AO es el tratamiento de las lesiones calcificadas no dilatables por métodos convencionales, con el objetivo de modificar la placa y aumentar la distensibilidad del vaso para permitir una adecuada expansión del stent 22^,23. Con el nuevo sistema de AO Micro Crown se pueden tratar lesiones ostiales y suboclusivas9 (tabla 1).

Datos clínicos

El estudio ORBIT I25, que incluyó 50 pacientes, demostró la seguridad y la eficacia de la AO para el tratamiento de las lesiones calcificadas. El éxito del procedimiento se logró en el 94% de los pacientes, y se observó una tasa de MACE del 8% a los 6 meses.

En el estudio ORBIT II26 se incluyeron 443 pacientes. Se logró el éxito del dispositivo en el 98,6%, la tasa de disecciones significativas fue del 2,3% y la tasa de MACE a 30 días fue del 10,4%. Los resultados a los 3 años de seguimiento señalaron una tasa de MACE del 23,5%27.

El estudio COAST28, en el que se utilizó el nuevo sistema Micro Crown, incluyó 100 pacientes y se observó el éxito del procedimiento en el 85%, con una tasa de MACE del 22,2% al año de seguimiento. Se está llevando a cabo el estudio ECLIPSE (NCT03108456), que incluirá 2.000 pacientes con LCGC aleatorizados a AO y stent farmacoactivo o a predilatación con balón y stent farmacoactivo.

Complicaciones

Las complicaciones son similares a las descritas para la AR. No obstante, comparada con la AR, la AO, al realizar un lijado anterógrado y retrógrado, disminuye la probabilidad de atrapamiento de la corona en la lesión. Los residuos que se producen son de menor tamaño y además no impide el flujo coronario durante su aplicación, reduciendo el riesgo de fenómeno de slow-flow/no-reflow, así como la lesión térmica del endotelio coronario7^,24. La perforación coronaria es una de las complicaciones más graves de la AO, con una incidencia del 0,7-2%26^-28. No se recomienda realizar AO cuando la anatomía coronaria presenta tortuosidad significativa (angulaciones > 90°).

ATERECTOMÍA CORONARIA CON LÁSER DE EXCÍMEROS

Definición

La aterectomía coronaria con láser de excímeros (ACLE) es un procedimiento endovascular destinado al tratamiento de lesiones significativas y calcificadas no dilatables con las técnicas habituales, mediante un mecanismo de acción fotoquímico, foto­térmico y fotomecánico que se deriva de la aplicación de luz de alta energía29^,30.

Principios operativos

El sistema de ACLE Philips CVX-300 utiliza cloruro de xenón y emite pulsos de luz ultravioleta a longitudes de onda de 308 nm. Los pulsos ultravioleta generados solo penetran 50 µm en profundidad y, por lo tanto, producen la desintegración de la placa calcificada mediante un mecanismo de ablación sin dañar la capa media ni la adventicia (figura 4 del material adicional)31. Hay disponibles 4 tamaños de catéter monorraíl ACLE (0,9, 0,14, 1,7 y 2,0 mm), que se puede avanzar sobre una guía de 0,014 pulgadas. La selección del tamaño adecuado se basa en una relación entre el catéter y el vaso de 0,5:0,67.

El efecto fotomecánico tiene lugar cuando el láser actúa en un medio líquido (solución salina, contraste o sangre), con la consiguiente liberación de burbujas expansivas que actúan sobre la placa aterosclerótica32. Un avance lento del dispositivo favorece el incremento de la ganancia luminal a nivel de la lesión. El número de pulsos, su longitud y el tiempo total de tratamiento con ACLE deben individualizarse según las características de la lesión. Las partículas generadas tienen un diámetro inferior a 10 µm, por lo que son reabsorbidas por el sistema reticuloendotelial y se evita la obstrucción microvascular31 (tabla 1).

Indicaciones

El uso clínico del ACLE es limitado. Su principal indicación es el tratamiento de las lesiones no dilatables por métodos convencionales. Rara vez se utiliza como estrategia de primera línea para el tratamiento de las LCGC, pero es la única opción cuando la lesión no puede cruzarse con un microcatéter o directamente con las guías RotaWire/ViperWire, como ocurre en las oclusiones crónicas33^,34.

Otras indicaciones más controvertidas son el tratamiento de la reestenosis del stent no dilatable por métodos habituales cuando se debe a una infraexpansión de este35, las lesiones ostiales, las oclusiones de injertos de vena safena36 y las lesiones con contenido trombótico37^-39. Se recomienda evitar realizar esta técnica en lesiones de tronco común no protegido, ante la presencia de tortuosidad significativa y cuando la lesión es bifurcada (tabla 1).

Datos clínicos

Los datos disponibles en la literatura procedentes de estudios aleatorizados (predilatación con balón frente a ACLE) son antiguos y no mostraron diferencias significativas en cuanto a sus resultados29^,30^,40.

En el infarto agudo de miocardio, los resultados del estudio multicéntrico CARMEL39, que incluyó 151 pacientes con lesiones trombóticas, mostraron el éxito del dispositivo en el 95% de los casos. El registro multicéntrico CORAL36 incluyó 98 pacientes con estenosis significativa del injerto de vena safena y observó una tasa de MACE del 18,4% a los 30 días.

Un estudio en el que se incluyeron 81 lesiones con reestenosis del stent por infraexpansión ha señalado la superioridad de la ACLE sobre la predilatación con balón de alta presión, observando mediante OCT la fractura del calcio por detrás de los struts producido por la ACLE35.

Complicaciones

Las potenciales complicaciones de la ACLE son similares a las descritas para la AR y la AO. Las principales son la disección coronaria, con una incidencia del 7%, y la perforación coronaria, con una incidencia del 0,5-8%29^,30^,33. No obstante, las mejoras en el diseño, el uso de una técnica con infusión continua de solución salina y el empleo de catéteres de menor calibre han permitido reducir la tasa de complicaciones33^,34.

LITOPLASTIA CORONARIA

Definición

La LC es una técnica innovadora que emplea pulsos de alta energía mecánica, administrados por un balón semicompatible, que modifican la placa mediante fragmentación del calcio coronario41^,42.

Principios operativos

El dispositivo disponible es el Coronary Rx Lithoplasty System (Shockwave Medical, Inc., Fremont, CA, Estados Unidos). El balón de litoplastia (BL) es un balón de angioplastia de un solo uso, con una longitud de 12 mm y diámetros disponibles de 2,5 a 4 mm, que se avanza sobre una guía de 0,014 pulgadas42^,43. Emite pulsos de presión acústica circunferencial, lo que permite el tratamiento de lesiones calcificadas concéntricas (figura 5 del material adicional).

El BL se infla a nivel de la lesión calcificada a una presión de 4 atm y se administran ondas de choque a una frecuencia de 1 Hz43,44. La energía mecánica se transmite a la lesión cuando el BL entra en contacto con la capa íntima arterial, lo que permite la fractura del calcio en las capas tanto superficiales como profundas de la pared del vaso7, y con ello se facilitan la adecuada expansión y una buena aposición del stent 7^,42^,43.

Una vez situado el BL en la lesión, se conecta a una unidad externa que genera ondas mecánicas pulsátiles (figura 5 del material adicional). Se recomienda que la relación entre el tamaño del BL y el vaso sea 1:141^,42. El BL se infla inicialmente a una presión de 4 atm y se administran 10 pulsos (requieren unos 10 segundos). A continuación, el BL se infla a una presión de 6 atm y después se desinfla para restaurar el flujo. Se continúan así nuevos ciclos; se puede llegar hasta un total de 8 terapias (80 pulsos) por balón y por lesión42^,43. Debido al tamaño del BL, si la longitud de la lesión supera los 12 mm, el BL puede ser reposicionado para tratar la lesión en su totalidad. El uso del BL es sencillo, con una curva de aprendizaje corta, y simplifica la ICP7^,42 (tabla 3).

Indicaciones

La principal indicación de la LC son las lesiones calcificadas concéntricas con una distribución circunferencial del calcio41^,42. Parece tener más efecto sobre el calcio más profundo que otras técnicas de modificación de la placa45^-47. La LC es efectiva en vasos de gran calibre, pues existen balones de litoplastia de hasta 4 mm de diámetro. Este dispositivo se puede utilizar en lesiones bifurcadas, ya que permite situar 2 guías durante el procedimiento para proteger la rama lateral. Asimismo, el BL parece seguro y efectivo ante la presencia de tortuosidad significativa, reestenosis del stent debida a infraexpansión48^,49 y lesión calcificada en el tronco común con disfunción ventricular izquierda grave50^,51 (tabla 3). Otra indicación más discutible puede ser el tratamiento de LCGC en el contexto de un infarto agudo de miocardio con elevación del ST52 (figura 2).

Tabla 3. Características generales de los dispositivos de modificación de placa basados en tecnología con balón

	Litoplastia coronaria	Cutting/scoring balloon	Balón de muy alta presión
Principios operativos
Tecnología	Balón semidistensible que emite pulsos de alta energía mecánica	Balón NC con microcuchillas/balón semidistensible con filamentos en espiral	Balón NC de doble capa
Mecanismo de acción	Litotricia/fragmentación de calcio	Corte de la superficie luminal de la placa	Permite el inflado a 35-40 atm
Curva de aprendizaje	Corta	Corta	Corta
Tamaño del dispositivo	2,5-4 mm	2,75-3,5 mm/2,0-3,5 mm	1,5-4,5 mm
Catéter compatible	6 Fr	6 Fr	6 Fr
Indicaciones
Indicación principal	Preparación de lesiones calcificadas	Reestenosis del stent	Optimización del stent
Localización óptima del calcio	Luminal con distribución circunferencial	Luminal	Luminal
Reestenosis del stent	Sí	Sí	Sí
Complicaciones
Dificultad de cruce	Sí, mejorado con el BL de nueva generación	Sí/no	Sí
Disección	Riesgo bajo	Riesgo moderado	Riesgo moderado
Perforación	Riesgo bajo	Riesgo bajo	Riesgo bajo
Slow-flow/no-reflow	Riesgo bajo	Riesgo bajo	Riesgo bajo
Consejos prácticos
Pulsos administrados	Hasta 80 pulsos (8 ciclos)	N/A	N/A
Relación entre dispositivo y vaso	1:1	0,8:1	1:1
Recomendaciones	Inflado a 4 atm, 10 pulsos; después se sube a 6 atm y se desinfla Útil con tortuosidad Útil en bifurcaciones	Inflado lento y gradual	Inflado lento y gradual Permite posdilatar el stent a altas atm
BL: balón de litoplastia; N/A: no aplica. NC: non-compliant balloon (balón no distensible).

Datos clínicos

El ensayo DISRUPT CAD I fue un estudio previo a la comercialización, que demostró la seguridad y la efectividad de la LC en LCGC previamente a la implantación del stent; la tasa de MACE fue del 8% a los 6 meses45. El estudio DISRUPT CAD II, con 120 pacientes, demostró la seguridad de la LC antes de la implantación del stent, con una tasa de MACE a los 30 días del 7,6%46. No obstante, se precisan estudios más grandes y con periodos de seguimiento más largos para confirmar estos resultados. El DISRUPT CAD III (NCT03595176) es un estudio multicéntrico, con una inclusión estimada de 392 pacientes, que evaluará la seguridad y la efectividad del BL con el fin de obtener la aprobación de la Food and Drug Administration para el uso del dispositivo en los Estados Unidos (tabla 4).

Tabla 4. Características y resultados de los principales estudios sobre diferentes técnicas de modificación de placa

Estudio y año	N.º pacientes y grupos de tratamiento	Características de la lesión	Resultados del estudio
Aterectomía rotacional
ROTAXUS16 (2014)	240 pacientes AR + stent frente a ICP estándar	Lesión con calcificación moderada-grave	Pérdida luminal en el stent a los 9 meses Tasa de MACE a los 9 meses	0,44 frente a 0,31 mm; p = 0,04 24,2 frente a 28,3%, p = 0,46
PREPARE-CALC17 (2018)	200 pacientes Cutting/scoring balloon frente a AR	Lesión gravemente calcificada	Pérdida luminal a los 9 meses Revascularización de la lesión diana	0,16 ± 0,39 frente a 0,22 ± 0,40 mm; p = 0,21 7% frente a 2%; p = 0,17
ROTATE18 (2016)	1.176 pacientes AR + stent farmacoactivo	Lesión gravemente calcificada	Tasa de MACE a 1 año Tasa de MACE a 2 años	16% 24,9%
Registro Europeo de AR19 (2019)	963 pacientes	Lesión gravemente calcificada	Éxito clínico Tasa de MACE a 1 año	92% 17%
Aterectomía orbital
ORBIT I25 (2013)	50 pacientes	Lesión calcificada	Éxito del procedimiento Tasa de MACE a 6 meses	94% 8%
ORBIT II26,27 (2014)	443 pacientes	Lesión gravemente calcificada	Éxito del procedimiento ZTasa de MACE a 1 y 3 años	98,6% 16,4 y 23,5%
COAST28 (2017)	100 pacientes Micro Crown AO	Lesión gravemente calcificada	Éxito del procedimiento Tasa de MACE a 1 año	85% 22,2%
Aterectomía coronaria con láser de excímeros
AMRO29 (1996)	308 pacientes (157/151) ICP estándar/láser	Lesión gravemente calcificada/reestenosis del stent	Ganancia luminal a 6 meses Tasa de MACE a 6 meses	0,48 frente a 0,44 mm, p = 0,34 29,9 frente a 33,1%, p = 0,55
LAVA30 (1997)	215 pacientes (98/117) ICP estándar/láser	Lesión gravemente calcificada/reestenosis del stent	Éxito del procedimiento Al año de seguimiento	96,9 frente a 96,6%, p = 0,88 Sin diferencias significativas
ERBAC40 (1997)	222/232/231 pacientes ICP estándar frente a ACLE frente a AR	Lesión con calcificación moderada-grave	Éxito del procedimiento Revascularización de la lesión diana	80 frente a 77 frente a 89%; p = 0,0019 32 frente a 46 frente a 42,4%; p = 0,013
Litoplastia coronaria
DISRUPT CAD I44 (2019)	60 pacientes	Lesión gravemente calcificada	Éxito angiográfico Tasa de MACE a 6 meses	100% 8,3%
DISRUPT CAD II45 (2019)	120 pacientes	Lesión gravemente calcificada	Éxito angiográfico Tasa de MACE a 30 días	100% 7,6%
ACLE: aterectomía coronaria con láser de excímeros; AMRO: Amsterdam-Rotterdam trial; AO: aterectomía orbital; AR: aterectomía rotacional; COAST: Coronary Orbital Atherectomy System Study; ERBAC: Excimer Laser, Rotational Atherectomy, and Balloon Angioplasty Comparison; ICP: intervención coronaria percutánea; LAVA: Laser Angioplasty Versus Angioplasty; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; ROTAXUS: Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease.

Complicaciones

Cabe destacar que las complicaciones durante el procedimiento son inciertas (disección y perforación). A pesar del éxito del dispositivo a corto plazo, existen pocos datos del mundo real publicados sobre el uso del BL. Parece ser que la fragmentación del calcio producida por el BL permanece in situ sin producir embolización distal, lo que disminuye la incidencia del fenómeno de slow-flow/no-reflow 7^,42^,43.

OTRAS TÉCNICAS Y OTROS DISPOSITIVOS

Balón no distensible

El balón NC presenta mínimos cambios de dimensión incluso a altas presiones, lo que permite concentrar la fuerza en un punto en concreto para permitir la dilatación de la lesión calcificada sin producir una dilatación excesiva en otros segmentos del vaso. Se suele utilizar para posdilatar el stent y garantizar una adecuada expansión y una buena aposición53. Hay que tener precaución, ya que el empleo de un balón NC en LCGC puede provocar la perforación coronaria o la disección de los bordes del stent cuando se utiliza para posdilatar53.

Balón de muy alta presión

El balón de muy alta presión consiste en un sistema de doble capa que permite una expansión uniforme del balón, reduciendo el riesgo de rotura y de perforación coronaria54. El dispositivo OPN (SIS Medical AG, Winterthur, Suiza) proporciona una presión de hasta 35-40 atm sin que se produzca la rotura del balón (tabla 3). Estas características permiten el tratamiento de la infraexpansión del stent cuando otras opciones han fallado. La principal limitación de este tipo de balón es su perfil de cruce, debido a su mayor rigidez y a la tecnología de doble capa7^,54.

Cutting balloon y scoring balloon

El balón de corte (cutting balloon) WOLVERINE (Boston Scientific, Marlborough, MA, Estados Unidos) consiste en un balón NC con 3 microcuchillas dispuestas longitudinalmente sobre su superficie con el objetivo de crear incisiones dentro de la lesión calcificada durante el inflado del balón; se recomienda realizar un inflado secuencial hasta 6 atm55. Las principales limitaciones son su perfil de cruce y el riesgo de disección y perforación coronaria (tabla 3). El perfil de cruce y la navegabilidad del balón han mejorado con una nueva generación del dispositivo, el scoring ballon (tabla 3): AngioSculpt, Scoreflex y NSE Alpha. Consiste en un balón semidistensible de bajo perfil rodeado por 3 filamentos de nitinol dispuestos en espiral que permiten un mayor anclaje a la placa, con menos probabilidad de deslizamiento del balón y menor riesgo de disección y perforación56.

COMBINACIÓN DE TÉCNICAS

La combinación de AR y balón de corte en las LCGC facilita la fractura del calcio y permite una mejor expansión y aposición del stent57.

La técnica RASER consiste en la combinación de ACLE y AR o AO58. Esta combinación se puede utilizar en lesiones que no permiten el avance de un microcatéter. El láser puede proporcionar una modificación suficiente de la placa para avanzar el microcatéter y realizar el intercambio por una RotaWire/ViperWire que permita llevar a cabo AR o AO para lograr una adecuada expansión del stent58.

La combinación de AR y LC (técnica RotaTripsy) ha sido descrita recientemente59. Puede ser útil en lesiones muy graves y calcificadas con distribución circunferencial del calcio. En este tipo de lesiones, en las que es difícil posicionar directamente el BL en la lesión diana, la AR puede conseguir la modificación de placa inicial para permitir avanzar el BL y, de este modo, aumentar la distensibilidad luminal con el fin de lograr una adecuada expansión del stent59.

IMAGEN INTRAVASCULAR EN LAS LESIONES CALCIFICADAS

Las técnicas de imagen intravascular (IVUS y OCT) mejoran la identificación de las LCGC y permiten una evaluación meticulosa de la carga, la distribución y la excentricidad del calcio7^,42.

Debido a la mayor penetración de los ultrasonidos, la IVUS es capaz de detectar depósitos calcificados en las capas más profundas de la pared del vaso. Sin embargo, debido a la sombra acústica, solo permite la definición del arco cálcico, sin poder ofrecer información sobre su espesor60^,61. La OCT tiene mayor resolución espacial y ofrece una definición más precisa. El calcio se visualiza como un área de atenuación con un borde luminal bien delimitado. Parece ser una técnica más precisa que la IVUS para definir la carga de calcio, ya que proporciona información sobre los grados del arco cálcico, el área, el espesor, la longitud y el volumen de distribución del calcio42^,61-63.

La imagen intravascular es esencial para seleccionar el dispositivo de modificación de la placa y para evaluar el resultado final del stent. La OCT presenta mayor sensibilidad para detectar la infraexpansión y la malaposición del stent, así como para evaluar el resultado tras la posdilatación7^,61.

CONCLUSIONES

La calcificación coronaria se encuentra asociada a lesiones complejas y pacientes con importante comorbilidad, lo cual es un predictor de mal pronóstico a corto y medio plazo. En la actualidad se tratan pacientes cada vez más complejos y con lesiones más calcificadas, por lo que la preparación de la placa es clave en estos casos para favorecer la adecuada expansión y la buena aposición del stent, y de este modo evitar la reestenosis y la trombosis del stent.

El dispositivo de modificación de la placa ideal sería aquel que resultara fácil de implementar, de uso sencillo, eficaz y seguro durante el procedimiento, y con buenos resultados a medio y largo plazo. Con la aparición de la LC y la actualización del Rotablator y del balón de corte, parece que este campo presenta un resurgir positivo. En la actualidad se dispone de muchos dispositivos, que se pueden clasificar en técnicas de modificación de placa con balón y sin balón.

Todavía falta mucha evidencia procedente de estudios aleatorizados y de registros del mundo real para conocer con exactitud el papel de cada una de las técnicas, así como el beneficio de sus combinaciones, ya que, lejos de ser técnicas excluyentes, podrían ser complementarias. Con independencia de la técnica de modificación de la placa utilizada, se recomienda realizar imagen intravascular para asegurar la adecuada expansión y aposición del stent.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento de los pacientes con una oclusión total coronaria (OTC) es uno de los mayores retos en la enfermedad isquémica coronaria. En la actualidad existe cierta controversia en cuanto a las indicaciones del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en los pacientes con OTC y al impacto de la revascularización en el pronóstico final. No es de extrañar, por tanto, que un buen número de cardiólogos intervencionistas traten de evitar estos procedimientos potencialmente largos, costosos y con importante exposición a la radiación. La complejidad y la falta de familiaridad con los nuevos dispositivos y técnicas a menudo resultan en intentos fallidos y en abandonos prematuros del intervencionismo. Sin embargo, en la actualidad se dispone de técnicas que facilitan la obtención de unas altas tasas de éxito.

Por este motivo, en la presente revisión se insta a la comunidad de cardiólogos intervencionistas a promover la excelencia clínica a través de la capacitación en la desoclusión coronaria mediante la realización de curvas de aprendizaje, así como a fomentar la investigación y el desarrollo tecnológico en este campo1.

DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA

Definición

El consenso actual establece la definición de una OTC verdadera como la presencia de flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0 en el segmento ocluido con una duración estimada de más de 3 meses. El tiempo durante el cual ha estado presente una oclusión es difícil de determinar con total certeza y, por ello, a menudo se determina después de una evaluación cuidadosa de la historia clínica y de los síntomas cardiacos en los 3 meses previos.

Una cuestión importante es el proceso de neovascularización que ocurre a lo largo de toda la lesión oclusiva y en la pared del vaso. La neoangiogénesis aumenta con el tiempo de oclusión. En las OTC de menos de 1 año de evolución, la formación neocapilar es predominantemente adventicial. En las OTC de más de 1 año suele existir una rica red de neovasos que con frecuencia atraviesa la pared adventicial del vaso hasta la íntima y forma las denominadas colaterales puente (bridging collaterals). El proceso de neoformación vascular puede dar lugar a la formación de capilares relativamente largos, que se denominan microcanales y que pueden llegar a atravesar el cuerpo de la oclusión, recanalizando parcialmente la luz distal (figura 1A). Su presencia tiene importancia, ya que una guía de angioplastia con recubrimiento hidrófilo puede atravesarlos y alcanzar la luz distal. Los microcanales también pueden conectarse con los vasa vasorum de la adventicia y crear un acceso colateral extraluminal hacia la luz distal, con el típico aspecto de caput medusae (figura 1B). Esto último suele verse en OTC complejas y de larga evolución. En general, la dureza y la concentración del material fibrocalcificado, y la complejidad de la OTC, se correlacionan con el tiempo de oclusión2.

Figura 1. A: se puede apreciar la existencia de microcanales en el interior de la luz del vaso; alrededor existe gran fibrosis. B: imagen característica de neovascularización extraluminal caput medusae.

Otro componente anatómico fundamental de las OTC es la circulación colateral que proporciona flujo sanguíneo al territorio ocluido. Puede ser epicárdica o intramiocárdica, y provenir del territorio coronario homolateral o contralateral. Cuando está presente antes de que se desarrolle la OTC, aporta flujo sanguíneo suficiente para mantener la viabilidad del miocardio irrigado por la arteria ocluida, pero casi siempre es insuficiente para evitar la presencia de angina de esfuerzo o isquemia. La circulación colateral no precisa un miocardio viable para desarrollarse, y por ello es importante matizar que la desoclusión de una OTC no debe basarse en la presencia o no de circulación colateral ni en su cantidad o calidad3^,4.

Epidemiología

Según los datos obtenidos del NHLBI Dynamic Registry5 entre los años 1997 y 1999, las OTC son más prevalentes en la arteria coronaria derecha y menos en la circunfleja. El porcentaje de pacientes sometidos a intervencionismo por una OTC de esta serie fue del 15,6%. Según los datos del EuroCTO Club: en 28.283 pacientes, el 12% de los ICP se realizaron sobre OTC. La prevalencia informada de OTC varía mucho, del 16 al 50% en los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) clínicamente significativa, pero en general está en torno al 18-20%6^,7.

Clínica

Los pacientes con OTC tienen un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable que con aquellos sin OTC6. La presentación clínica de una OTC puede ser muy variable: angina estable, isquemia silente, insuficiencia cardiaca de origen isquémico, angina de reciente comienzo o como hallazgo incidental en pacientes sometidos a ICP primario debido a una oclusión aguda en un vaso culpable diferente.

En la cardiopatía isquémica estable, el objetivo de la revas­culari- zación en una OTC es mejorar los síntomas y el pronóstico valorando la presencia de síntomas, viabilidad o isquemia. Por ello, en los pacientes asintomáticos con OTC, la carga isquémica debe evaluarse antes de considerar el intervencionismo8. En los pacientes con evidencia de infarto de miocardio previo y alteraciones de la contractilidad segmentaria se recomienda realizar un estudio no invasivo antes del tratamiento, para establecer la presencia de isquemia o viabilidad en el territorio de la arteria ocluida.

BENEFICIO DEL INTERVENCIONISMO CORONARIO EN LA OCLUSIÓN TOTAL CRÓNICA

Varios estudios han documentado que el tratamiento exitoso de la OTC produce una mejoría clínica del ángor9, una normalización de las pruebas funcionales y una mejoría de la función ventricular izquierda, y que disminuye la cirugía de revascularización coronaria10^,11. También se ha documentado que la recanalización de una OTC contribuye a la estabilización eléctrica del segmento miocárdico y mejora la tolerancia clínica ante futuros eventos coronarios en el territorio no ocluido12.

A pesar de todo ello, un buen número de pacientes con enfermedad de un vaso crónicamente ocluido son tratados de forma exclusivamente farmacológica, con independencia de la gravedad de los síntomas y del grado de isquemia. La presencia de una OTC en pacientes con enfermedad multivaso es una indicación clásica de cirugía. En el estudio aleatorizado SYNTAX13 (cirugía frente a ICP en enfermedad multivaso), un 27% de los pacientes en cada grupo tenían al menos una OTC, y en general eran pacientes más complejos con una puntuación SYNTAX más alta. De los pacientes aleatorizados a cirugía, solo en el 68,1% se revascularizaron los vasos ocluidos, y el éxito de la revascularización percutánea en los sometidos a ICP fue del 49,4%. Esto supuso una revascularización completa en el 49,6% de los casos de cirugía y en el 35,8% de los casos de ICP, lo que quiere decir que el motivo de más peso para tener una puntuación SYNTAX > 32, que es la presencia de una OTC, no indica necesariamente que esta vaya a ser revascularizada quirúrgicamente, como de hecho asi ocurrió en un 31,9% de los casos. Los enfermos con revascularización incompleta sufrieron en el seguimiento un mayor número de eventos combinados (muerte, infarto o accidente cerebrovascular), de forma significativa.

La evidencia clínica de los ensayos aleatorizados y de los estudios observacionales difiere en cuanto al beneficio del intervencionismo. Los ensayos aleatorizados han presentado en conjunto limitaciones, como una tasa de inclusión lenta que ha dado lugar a muestras insuficientes e inadecuadamente potenciadas, con una alta tasa de cruce entre los grupos de estudio. Así mismo, existen sesgos de selección de los pacientes, ya que resulta inaceptable aleatorizar a pacientes con una gran carga isquémica que podrían beneficiarse del intervencionismo. Por este motivo, los estudios observacionales, de donde provienen los datos más favorables del intervencionismo, han cobrado una relevancia notable en la valoración global del beneficio de la revascularización.

Ensayos aleatorizados

El estudio EuroCTO mostró que el intervencionismo de una OTC mejora el estado de salud, la frecuencia de angina, el grado de limitación física y la calidad de vida de los pacientes con angina estable14.

Sin embargo, en el ensayo EXPLORE15 no se hallaron diferencias en la función del ventrículo izquierdo en los pacientes con infarto con elevación del ST sometidos a intervencionismo precoz de una OTC en comparación con el tratamiento médico óptimo, y en el estudio DECISION-CTO16 se obtuvieron tasas similares de muerte, infarto, accidente cerebrovascular o revascularización de la lesión diana a los 3 años en los grupos de intervencionismo y de tratamiento farmacológico, en pacientes con síndrome coronario agudo o angina estable15^,16.

En el ensayo más reciente REVASC17 tampoco se observó mejoría en la función miocárdica regional a los 6 meses, valorada por resonancia magnética, en pacientes consecutivamente sometidos a ICP de una OTC en comparación con el tratamiento médico óptimo, si bien la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) anual fue menor, de manera significativa, en el grupo de ICP17.

En la tabla 1 se muestran los resultados de los estudios aleatorizados sobre OTC más relevantes.

Tabla 1. Resultados de los estudios aleatorizados sobre oclusión total crónica más relevantes

	DECISION-CTO16	EuroCTO14	EXPLORE15	REVASC17
Pacientes	834	407	304	205
Periodo del estudio	2010-2016	2012-2015	2007-2015	2007-2015
Comparación	ICP OTC frente a TMO	ICP OTC frente a TMO	ICP OTC frente a TMO en IAMCEST	ICP OTC frente a TMO
Objetivo primario	Muerte, infarto, ictus, RVD	Estado clínico y calidad de vida	FEVI, VTDVI	Engrosamiento segmentario territorio OTC por resonancia. MACE: NS
Tasa de cruce (%)	18,1	7,3
Puntuación J-CTO	2,2 ± 1,2	1,82 ± 1,07	2 ± 1	2 ± 1
Tasa de éxito (%)	91,1	86,3	73	99
Seguimiento	3 años	12 meses	4 meses	12 meses
MACE (%)	19,0 (TMO) frente a 21,4 (ICP); p = NS	6,7 (TMO) frente a 5,2 (ICP); p = NS	5,4 (TMO) frente a 2,6 (ICP); p = NS	16,3 (TMO) frente a 5,9 (ICP); p = 0,02
Conclusión	No mejora el objetivo primario	Mejoría de la clínica y la calidad de vida	No mejoran la FEVI ni el VTDVI	No mejora el engrosamiento segmentario
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; MACE: evento adverso cardiovascular mayor; NS: no significativo; OTC: oclusión total crónica; RVD: revascularización del vaso diana; TMO: terapia médica óptima; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.

Estudios observacionales

Varios estudios observacionales han comparado los resultados del ICP con los de la terapia médica. Tomasello et al.18 examinaron los resultados a largo plazo de 1.777 pacientes con OTC del registro de OTC italiano, según la estrategia de tratamiento: ICP (43,7%), terapia médica (46,5%) o cirugía (9,8%). Al año de seguimiento, la terapia médica se asoció con una tasa más alta de MACE (7,6 frente a 1,7%; p < 0,001), muerte cardiaca (4,4 frente a 1,5%; p = 0,002), infarto agudo de miocardio (2,9 frente a 1,1%) y rehospitalización (4,4 frente a 2,3%; p = 0,04). Jang et al.19 compararon los resultados a largo plazo de diferentes estrategias de tratamiento en 738 pacientes con al menos una lesión oclusiva y colaterales bien desarrolladas. Durante una mediana de seguimiento de 42 meses, los pacientes sometidos a revascularización coronaria tuvieron una menor incidencia de muerte cardiaca (hazard ratio [HR] = 0,27; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,09-0,80; p = 0,029) y de MACE (HR = 0,44; IC95%, 0,23-0,82; p = 0,01).

Varios pequeños estudios observacionales han explorado el posible efecto del ICP de la OTC sobre varios objetivos secundarios, como la depresión, la capacidad de ejercicio y el riesgo de arritmias ventriculares, con resultados favorables para el ICP12^,20^,21.

Asimismo, se dispone de estudios que han comparado las OTC recanalizadas con éxito frente a las fallidas. En un metanálisis de 25 estudios se compararon los procedimientos exitosos (71%) y fallidos (29%) realizados entre los años 1990 y 2014 en 28.486 pacientes. Durante una media seguimiento de 3,11 años, el éxito se asoció con menor mortalidad (odds ratio [OR] = 0,52; IC95%, 0,43-0,63), menos angina residual (OR = 0,38; IC95%, 0,24-0,60), menor riesgo de ictus (OR = 0,72; IC95%, 0,60-0,88) y menos necesidad de posterior cirugía de revascularización coronaria (OR = 0,18; IC95%, 0,14-0,22)22. Tsai et al.23 examinaron los intentos de intervencionismo sobre OTC de 2.394 pacientes de 79 centros entre los años 2007 y 2013. El éxito del ICP se asoció con un menor riesgo ajustado de mortalidad y de derivación a cirugía de revascularización coronaria a los 2 años.

El registro OPEN CTO24 utilizó el cuestionario de angina de Seattle en 1.000 pacientes consecutivos sometidos a estrategia híbrida. Al mes de seguimiento, la calidad de vida según el cuestionario mejoró (de 49,4 ± 0,9 a 75,0 ± 0,7; p < 0,01), con una disminución simultánea de los síntomas.

Hay que tener en consideración que la localización de la OTC en el árbol coronario puede ser importante para la supervivencia del paciente. En un estudio de 2.608 pacientes, el ICP de la OTC mostró beneficio en cuanto a supervivencia solo en los pacientes con oclusión de la arteria descendente anterior (88,9 frente a 80,2%; p < 0,001)25.

Por último, en un metanálisis se estudiaron los 4 ensayos aleatorizados descritos previamente y 3 estudios observacionales, y no se encontraron diferencias en el objetivo compuesto primario analizado (muerte cardiovascular, infarto de miocardio y reintervención coronaria). El análisis independiente de cada uno de los componentes observó que el intervencionismo tuvo un mejor resultado en cuanto a muerte cardiovascular (OR = 0,52; IC95%, 0,33-0,81; p < 0,01), fundamentalmente a expensas de los resultados favorables en los estudios observacionales26.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO

Además de los factores clínicos, como son la extensión de la isquemia que rodea a la oclusión, la viabilidad miocárdica y la localización de la OTC, también hay que tener en cuenta la probabilidad de éxito del procedimiento al abordar la recanalización de una oclusión.

Requisitos para realizar intervencionismo en las OTC

Para optimizar la probabilidad de éxito y superar las diferencias en las tasas de éxito existentes entre los diversos registros (54-80%) y las alcanzadas en centros con experiencia (85-90%), probablemente se requiera el desarrollo de nuevos equipos y técnicas, así como programas de entrenamiento y educación continuada, y demostraciones con casos en vivo27. Lo ideal sería que todo centro involucrado en la formación de hemodinamistas tuviera implementado de manera regular un programa para desoclusión de OTC, con el fin de proporcionar suficiente conocimiento teórico para una selección apropiada de los pacientes y de las OTC, así como experiencia práctica para incrementar las probabilidades de éxito y evitar los errores más comunes28.

Predictores de éxito y fracaso

Se han descrito numerosos predictores de éxito y fracaso en la reca- nalización de una OTC, aunque en general existe una gran uniformidad entre los estudios.

En un metanálisis se revisaron los predictores angiográficos y demográficos de éxito clínico y técnico29. Entre las variables demográficas se encuentra que el antecedente de infarto, el intervencionismo percutáneo previo, la cirugía de revascularización coronaria, el ictus y la enfermedad vascular periférica previa se asocia con una reducción de al menos un 20% en la probabilidad de éxito. Las variables angiográficas asociadas con un menor éxito fueron la presencia de colaterales puente, la calcificación moderada-grave, la angulación del vaso > 45°, la tortuosidad, la presencia de un muñón romo, las lesiones oclusivas ostiales y las OTC en un vaso diferente de la arteria descendente anterior29.

Escalas de puntuación en el intervencionismo de la OTC

A lo largo de los últimos años se han desarrollado numerosas escalas de puntuación que tratan de predecir, en su mayoría, la probabilidad de éxito técnico del procedimiento de desoclusión.

Las escalas de puntuación se consideran de gran utilidad por varios motivos: a) cuantifican la probabilidad de éxito y de complicaciones; b) permiten optimizar la selección de casos; c) ayudan a revisar y planificar la forma de abordaje de la OTC; y d) contribuyen a estandarizar la complejidad de las lesiones y poder comparar resultados30.

La puntuación J-CTO31 asigna un punto a cada predictor independiente de cruzar la lesión oclusiva dentro de los 30 minutos posteriores al inicio del procedimiento. El valor total se usó para desarrollar un modelo que estratificara todas las lesiones en 4 grupos, según la dificultad del procedimiento: fácil (puntuación = 0), intermedio (puntuación = 1), difícil (puntuación = 2) o muy difícil (puntuación = 3-5). En nuestra opinión, una puntuación J-CTO alta no significa que no deba realizarse un intento de intervencionismo, pero sí podría indicar que el paciente debe ser remitido a un centro con experiencia o para una cirugía de revascularización31.

La puntuación ORA se considera más apropiada para operadores experimentados que acostumbran a utilizar procedimientos híbridos y retrógrados32. La puntuación CL33 se ajusta mejor a aquellos operadores que usan exclusivamente la vía anterógrada, y la PROGRESS CTO34 es apropiada para los procedimientos híbridos de desoclusión.

En la tabla 2 se resumen algunas de las escalas más utilizadas en la actualidad.

Tabla 2. Escalas de puntuación más usadas en la actualidad

Variable	J-CTO31	ORA32	CL33	PROGRESS34
N.º de casos	494	1.073	1.657	781
Objetivo primario	Cruce de guía < 30 min	Éxito técnico	Éxito técnico	Éxito técnico
Edad, años	–	+ (≥ 75)	–	–
Cirugía de revascularización coronaria previa	–	–	+	–
Fracaso previo	+	_	_	_
Cápsula proximal	+ (roma)	+ (ostial)	+ (roma)	+ (ambigua)
Tortuosidad	+ (> 45° intralesional)	–	–	+ (moderada/proximal)
Calcificación	+	–	+ (grave)	–
Longitud de la lesión	+ (≥ 20 mm)	–	+ (≥ 20 mm)	–
Vaso diana	–	–	+ (si vaso diana diferente de arteria descendente anterior)	+ (si vaso diana es arteria circunfleja)
Colaterales	–	+ (Rentrop < 2)	–	+ (no accesibles)
Otros	–	–	Infarto previo	–

Estudio diagnóstico de una OTC

La tasa de éxito está relacionada con un buen estudio diagnóstico que ayude a determinar la arquitectura del vaso en la zona de oclusión. Es importante realizar una buena contrastación para ver el punto proximal de oclusión y diferencia si hay microcanales o colaterales de proximidad, pero no es necesario pasar de 15 imágenes por segundo; sin embargo, en ocasiones hay que incrementar el volumen y la presión a la que se inyecta el contraste. Los catéteres deben estar bien colocados en los ostium coronarios para no perder contraste por la aorta. También es crucial la inyección contralateral (a veces la circulación colateral es homolateral) para visualizar el punto final de la oclusión, la anatomía del lecho distal, y hacer una correcta valoración de las colaterales que determinará la posibilidad de intervencionismo retrógrado.

Las proyecciones básicas para la correcta valoración de los segmentos ocluidos (valores aproximados) se detallan en la tabla 3.

Tabla 3. Mejores proyecciones para visualizar los distintos segmentos ocluidos de las arterias coronarias

Arteria	Descendente anterior	Descendente anterior	Circunfleja	Coronaria derecha	Coronaria derecha
Segmento	Medio	Ostium	Proximal-medial	Proximal-medial	Distal
Proyección	AP 0°, craneal 30-40°	OAI 30°, caudada 30º	AP 0°, caudada 30-40º	OAI 90°	AP 0°, craneada 30-40°, OAI 30°, craneada 30°
AP: anteroposterior; OAI: oblicua anterior izquierda.

Existe una situación especial en la que la descendente anterior recibe circulación colateral por el anillo de Viuessens35, donde la arteria conal derecha se anastomosa con la arteria conal izquierda que sale del segmento proximal o medial de la descendente anterior. En ocasiones, esta arteria conal sale de un ostium independiente de la arteria coronaria derecha, y debe ser canulada con un catéter con curva de arteria mamaria o hockey stick. Es recomendable realizar una tomografía computarizada coronaria para evaluar la arquitectura de la oclusión en los pacientes con cirugía de revascularización aortocoronaria, puntuación J-CTO elevada u oclusiones aorto-ostiales.

TÉCNICA Y MÉTODO DEL INTERVENCIONISMO

Aspectos generales

Aunque existe una tendencia a realizar intervencionismo minimalista, si los valores en las escalas de puntuación son elevados se recomiendan las siguientes pautas:

 

 

Algoritmo híbrido y algoritmo Asia-Pacífico

Hasta la aparición del algoritmo híbrido36 no había ninguna pauta definida sobre cómo debía abordarse una OTC. En este algoritmo se promueve la inyección coronaria dual para realizar una revisión cuidadosa de la anatomía y determinar la mejor estrategia para tratar una OTC, moviéndose entre el acceso anterógrado, el acceso retrógrado y la disección y reentrada. Cuando el grado de dificultad de las OTC es bajo, la tasa de éxito es alta por vía anterógrada, y a medida que la dificultad anatómica aumenta, las técnicas convencionales tienen una tasa de éxito más baja y es necesario el acceso retrógrado o técnicas específicas de disección y reentrada. En este algoritmo se valoran la presencia de un muñón ambiguo, la longitud > 20 mm y la calidad del lecho distal para tomar decisiones en cuanto al acceso. La aplicación de este algoritmo tiene una tasa de éxito del 87%, siendo el abordaje anterógrado en el 52%, retrógrado en el 27% y disección y reentrada en el 21%.

Otro algoritmo, el Asia-Pacífico37, integra todas las técnicas de intervencionismo coronario en la OTC y determina la estrategia en función de los hallazgos anatómicos. También valora la necesidad de terminar un procedimiento (figura 2).

Figura 2. Algoritmo modificado (Asia-Pacífico) para el abordaje de oclusiones. AASL: acceso anterógrado subintimal limitado; CRD: cruce retrógrado directo; DRA: disección y reentrada anterógrada; DRR: disección y reentrada retrógrada; EGR: escalado de guía retrógrado; FG: filtrado glomerular; IVUS: ecografía intravascular.

En el algoritmo Asia-Pacífico se tiene en cuenta la arquitectura del vaso en la zona de la oclusión; para ello, hay que realizar una buena inyección bilateral que permita visualizar las arterias coronarias, e incluso debería hacerse una tomografía computarizada coronaria en algunos casos si fuese necesario. Se determinan 3 parámetros fundamentales de la anatomía coronaria (la longitud > 20 mm no determina la actitud):

 

 

Este algoritmo también considera otros factores, como la tortuosidad del vaso en la zona de oclusión, la calcificación, los intentos fallidos previos, los posibles microcanales y zonas de referencia (stents, calcio, contrastación), para tomar la decisión de qué estrategia seguir.

Acceso anterógrado

Ecografía intravascular

Si el punto de entrada es ambiguo y no existen referencias para posicionar la guía, la utilización de la ecografía intravascular (IVUS) puede ser de gran ayuda. Para ello, es necesario que haya una rama lateral donde colocar una guía e IVUS. En estos casos resulta muy útil la técnica Slipstream38, que consiste en colocar detrás de la IVUS un microcatéter de doble luz (MDL) sobre la guía de la rama. Con ello se incrementa mucho la fuerza ejercida con la guía que sale por el puerto lateral del MDL y se controla mejor el torque de esta (figura 3). La IVUS permite ver dónde está el vaso ocluido y así puede dirigirse la guía (de alto gramaje, con alto grado de directividad y respuesta de torque) hacia ese punto (figura 4).

Figura 3. Se aprecia cómo el vaso ocluido se sitúa a las 6 aproximadamente (A) y cómo la guía progresa hacia la oclusión (B, C y D).

Figura 4. El catéter de la ecografía intravascular, en el espacio subintimal, se sitúa entre las 9 y las 12, y se aprecia la luz verdadera entre las 3 y las 9.

Escalado de guías

Es imprescindible usar un microcatéter con una buena capacidad de navegación. Deberá ser suficientemente flexible y no condicionar la dirección de la guía dentro de la arquitectura del vaso.

La elección de la guía, elemento fundamental, depende del operador. Es conveniente comprobar la parte proximal de la oclusión, ya que el grado de dureza de la placa es desconocido y puede ser variable. Empezar con guías de muy alto gramaje, alto poder de penetración o poliméricas hace perder la percepción de las características de la OTC. El problema principal se produce cuando la guía sale al espacio subintimal y se limitan las posibilidades de recanalizar con éxito; esto se produce porque la placa es más dura que la guía, lo que condiciona la elección de una guía de más gramaje.

Microcatéteres de doble luz

La forma actual de reentrar desde el espacio subintimal a la luz verdadera distal es mediante un MDL. Si una guía sale al espacio subintimal es muy importante no moverla ni inyectar contraste para evitar la formación de un hematoma que limitaría la reentrada distal. El fundamento de su uso es poder introducir otra guía de más alto gramaje por el puerto lateral que pueda penetrar en la oclusión, incrementando de forma importante la fuerza de la guía para poder alcanzar el lecho distal.

Esta técnica exige un control tridimensional de la guía en la arquitectura del vaso, como describen Tanaka et al.39, que se realiza mediante giros concretos, dependiendo del segmento arterial donde se encuentre. Los giros de 90-180° de rotación se muestran en la tabla 4.

Tabla 4. Movimiento y dirección de las guías de angioplastia

Arteria	Giro horario	Giro antihorario
Tronco común izquierdo	Hacia circunfleja	Hacia descendente anterior
Descendente anterior	Hacia diagonales	Hacia septales
Circunfleja	Hacia circunfleja principal	Hacia ramas marginales
Coronaria derecha	Hacia coronaria derecha propiamente dicha y posterolateral	Hacia arteria margen agudo y descendente posterior

Disección y reentrada con dispositivos específicos

Dentro del algoritmo híbrido36, cuando las OTC tienen un muñón ambiguo, una longitud > 20 mm e imposibilidad de acceso retrógrado, puede realizarse un abordaje mediante la técnica de disección y reentrada. Se realiza con un dispositivo específico para conseguir una reentrada del espacio subintimal a la luz verdadera de forma eficaz y segura. Para ello, se usa el balón Stingray LP junto con su guía específica (Boston Scientific, Nattick, Massachusetts, Estados Unidos).

Hasta hace unos años, esta técnica de disección y reentrada se hacía de forma convencional con CrossBoss y Stingray directamente. En la actualidad, en muchas ocasiones no es necesario usar CrossBoss y puede utilizarse un microcatéter de tipo Corsair (ASAHI Intec, Nagoya, Japón) o Turnpike (Teleflex Inc, Wayne, PA, Estados Unidos) de 135 cm, de tal manera que se avanza una guía con el microcatéter hasta un punto determinado donde ya no puede avanzarse más, y una vez que se ha llegado a este lugar, en posición subintimal, se intercambia por el balón Stingray LP, que se infla a 4 atmósferas en el espacio subintimal, y a través de los dos puertos laterales, situados a 180° el uno del otro, se intenta reentrar en la luz verdadera distal con una guía rígida (Stingray wire, Hornet 14, Confianza Pro 12) mediante técnicas de stick and swap o fenestración múltiple, y posteriormente canalizar distalmente con una guía polimérica Pilot 200 (Abbott Santa Clara, CA, Estados Unidos) o Gladius Mongo (ASAHI Intecc, Nagoya, Japón).

Acceso retrógrado

El acceso retrógrado se basa en las características histológicas de la zona distal, ya que el grado de dureza es menor que en la zona proximal40 al no estar expuesta a la presión arterial directa del sistema arterial.

Vías de acceso retrógrado

El acceso se realiza por canales colaterales nativos o por injertos aortocoronarios. Las ramas colaterales están localizadas en la zona septal, epicárdica o intramiocárdica. La limitación más importante para poder cruzarlas es la tortuosidad. Una colateral es abordable si puede cruzarse con seguridad de no producir una perforación. La clasificación de Werner41 es la más usada: CC0, sin conexión continua entre donante y receptor; CC1, continua, conexión tipo hilo (diámetro aproximado de 0,3 mm); y CC2, continua, parecida a una rama a lo largo de todo el recorrido (diámetro aproximado de 0,4 mm).

Existen riesgos añadidos al cruzar una colateral: rotura, disección y oclusión. Sin embargo, las ramas septales (generalmente más numerosas) son las que menos riesgos tienen y se usan en el 68% de los casos42; su rotura no suele tener mayores consecuencias al ser contenida o fistulizar a la cavidad ventricular. Existen ramas invisibles, que son fácilmente cruzables. La mejor proyección para estudiarlas es la oblicua anterior derecha a 0 o 30° de angulación craneal. Generalmente, las ramas septales van de la arteria descendente anterior a la descendente posterior. Es más sencillo cruzar de la arteria descendente anterior a la descendente posterior por la angulación de salida de la septal desde la arteria descendente anterior. Las ramas septales muy proximales en ocasiones conectan con la arteria posterolateral, y las más distales a veces conectan con ramas que van por la pared libre del ventrículo derecho.

Las ramas epicárdicas más frecuentes son las que conectan la arteria descendente anterior con la descendente posterior a nivel apical, de la arteria posterolateral a la rama obtusa marginal o de la obtusa marginal a las diagonales. Cruzarlas tiene un riesgo añadido de rotura con taponamiento pericárdico, al igual que las colaterales en la zona auriculoventricular.

Las colaterales intramiocárdicas más frecuentes se sitúan entre la obtusa marginal y la arteria posterolateral, así como entre la obtusa marginal y la arteria descendente posterior.

En general se prefiere un microcatéter de tipo Corsair, Turnpike, Mamba Flex (Boston Scientific Natick, Massachusetts, Estados Unidos) o Teleport (OrbusNeich, Hong Kong), fabricado con varias mallas internas que facilitan su rotación sin fracturas. La guía de elección para cruzar una colateral es la SION o SION black (ASAHI). En caso de gran tortuosidad de las colaterales, la guía de elección es la SUOH03 (ASAHI).

Escalado de guías

Cuando se accede retrógradamente se intenta avanzar hasta la OTC con la misma guía que se pasó la colateral, excepto si fue con una SUOH03. Una vez que se ha llegado a la zona de OTC es posible estudiar la dureza de la placa y definir el escalado de guías que debe realizarse41. En un 40% de los casos se consigue una recanalización directa con escalado de guías: unas veces más rígida para realizar una penetración controlada o una rotación rápida, y otras veces una guía polimérica para facilitar el deslizamiento por la placa.

Disección y reentrada: knuckle, R-CART

En el 60% de los casos en que no se consigue una recanalización directa deben realizarse técnicas de intervencionismo para conectar la parte proximal a la distal.

Cuando no se conozca la arquitectura del vaso se precisarán guías poliméricas con un knuckle para acortar la oclusión avanzando subintimal. A veces hay que hacerlo por vía anterógrada también, cuando no se conocen la zona de entrada proximal ni la arquitectura del vaso. De la misma manera, si hay calcificación muy grave, estas guías poliméricas con o sin knuckle van avanzando en el segmento ocluido por el espacio subintimal, excluyendo el calcio y avanzando hacia la zona proximal. Si una de las guías está en disección y no se consigue reconducir la guía, puede usarse un MDL (Sasuke, ASAHI) por vía retrógrada para intentar canalizar otra zona del segmento ocluido.

Cuando no se logra conectar las guías, se dispone del R-CART (reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking)42. Esta técnica es preferible realizarla con IVUS por vía anterógrada previamente para visualizar la posición de la guía anterógrada y el tamaño del balón con el que realizar la dilatación anterógrada. Se dilata el segmento anterógrado con un balón y se intenta orientar la guía retrógrada hacia el balón; una vez próxima, se desinfla el balón y se intenta entrar en el espacio dilatado por el balón para conectar ambos lúmenes. Es de gran ayuda una extensión de catéter guía con balón como el Trapliner (Teleflex). Conectados ambos espacios, por vía intraplaca o subintimal se externaliza una guía de al menos 300 cm para poder completar el procedimiento. Una vez realizada la intervención es preciso comprobar posibles daños en el vaso principal donante (disección) y en las colaterales (rotura).

COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones es algo más alta que en el intervencionismo general42: infarto de onda Q, 2,5% frente a 0,02%; cirugía de revascularización urgente, 0,1% frente a 0,03%; ictus, 0,01% frente a 0,04%; muerte, 0,2-0,9% frente a 0,14%; y perforación 2-4,8% frente a 0,38%.

Las complicaciones extracardiacas más frecuentes son las vasculares (2%) y la nefropatía inducida por contraste (3,8%). La lesión por radiación, que aparece semanas e incluso meses después del cateterismo, se encuentra en general infradiagnosticada e infracomunicada en los estudios43.

Las complicaciones cardiacas coronarias son la perforación del vaso principal, del vaso distal o del vaso colateral, que puede condicionar taponamiento cardiaco, oclusión aguda del vaso donante por trombosis, disección, embolización aérea y atrapamiento de dispo- sitivos.

STENTS Y DOBLE ANTIAGREGACIÓN

Las OTC se caracterizan por ser lesiones con más riesgo de reestenosis y trombosis: son más largas, más calcificadas, más tortuosas y precisan stents más largos, en muchas ocasiones solapados. Desde que se comenzó a usar stents farmacoactivos, la reducción de la reestenosis, las revascularizaciones y la trombosis es significativa con respecto a los stents metálicos44.

En el estudio CIBELES45 se demostró que la pérdida tardía de los stents de everolimus a los 9 meses era de 0,13 ± 0,69 mm, lo cual favo- rece unos mejores resultados en este tipo de enfermos. Lee et al.46 estudiaron una serie consecutiva de 539 OTC en las que in­cluyeron stents de everolimus (n = 313) y stents de zotarolimus (n = 226), y obtuvieron una tasa de eventos combinados (muerte, infarto o revascularización del vaso diana) del 12,2% con un seguimiento medio de 3,3 años.

El tratamiento antiagregante no debe diferir de la pauta establecida por la enfermedad coronaria de base. Si el riesgo de sangrado es bajo, la recomendación es doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 1 año.

CONTROVERSIAS PENDIENTES

Existe una gran variabilidad entre los enfermos sometidos a intervencionismo de OTC: con angina, asintomáticos, con disfunción ventricular o con test de detección de isquemia patológico. Es una tarea pendiente definir de forma objetiva en un ensayo clínico definitivo qué pacientes se beneficiarán en términos de supervi­vencia libre de eventos. Objetivar la sintomatología, definir claramente la isquemia, la viabilidad y hacerlo siempre igual en todos los enfermos, junto con la estandarización de una técnica de in­tervencionismo (de elevado éxito) fácilmente reproducible e inde- pendiente del operador, son retos para el futuro. Otro aspecto importante es determinar cómo influye el resultado de la angioplastia en la preservación de la microcirculación.

TÉCNICAS INNOVADORAS

La innovación en este campo está basada en dos estrategias: los dispositivos y las técnicas de reconstrucción anatómica en 3 dimensiones. La guía de angioplastia coronaria es uno de los elementos clave. La tecnología aplicada con múltiples espirales de filamentos (coils) y recubrimientos hidrófilos que facilitan la sensación táctil, junto con la directividad orientada, permitirán tener más éxito cada vez. Hay nuevos dispositivos que aplican energía con radiofrecuencia en las guías de angioplastia, con resultados muy prometedores.

Parece lógico imaginar que, de la misma manera que conducimos un vehículo por una carretera, girando el volante a derecha e izquierda según las curvas que nos van apareciendo, podríamos abrir una coronaria con dispositivos específicos, moviéndonos con precisión en 3 dimensiones dentro de la arquitectura del vaso para entrar y salir de forma rápida y segura en la luz distal. Esto puede conseguirse con herramientas de software asociadas a la angiografía y a la tomografía computarizada coronaria.

CONCLUSIONES

Existen evidencias a favor del intervencionismo en la OTC, ya que mejora clínicamente la angina de forma objetiva, mejora la función ventricular si hay viabilidad y aumenta la supervivencia libre de eventos. La tasa de éxito de los operadores especializados es próxima al 90%, con pocas complicaciones, y esto tiene unos beneficios, por extensión, para el resto de los enfermos. Poder hacer determinadas intervenciones con éxito en las arterias coronarias hace del cardiólogo intervencionista un mejor operador para las intervenciones del día a día y beneficia al conjunto de los pacientes sometidos a ICP.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Las lesiones en bifurcación constituyen un grupo frecuente de lesiones (20-30%) a las que nos enfrentamos diariamente en el laboratorio de hemodinámica1. Aunque se encuadran dentro de las lesiones complejas, su tratamiento ha evolucionado favorablemente en los últimos años, de forma que hoy se dispone de una nueva generación de stents y de técnicas coadyuvantes a la angiografía que resultan de gran eficacia en su abordaje. Al mismo tiempo, la estrategia terapéutica se ha reglado y estandarizado2, con un grado de éxito superior al de los años anteriores. Así, actualmente es posible abordar con seguridad todo tipo de bifurcaciones, incluida la enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda3. Sin embargo, hasta llegar a los estándares actuales de tratamiento, se ha recorrido un largo camino en los últimos 20 años.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

El tratamiento percutáneo de las bifurcaciones comienza en la era de la angioplastia con balón, previamente a la disponibilidad del stent coronario. Por aquel entonces ya se describían técnicas específicas, como el uso de 2 catéteres guía de 8 Fr por los que se introducían guías y balones de forma independiente en el vaso principal (VP) y en la rama lateral (RL) para realizar un inflado simultáneo (figura 1). Sin embargo, el punto de inflexión del tratamiento percutáneo de las bifurcaciones lo marcó la llegada del stent de Palmaz-Schatz. La primera técnica que se describió fue una dilatación simple con balón de la RL a través de las celdillas del stent4. A partir de entonces se describió un sinfín de técnicas para tratar ambos vasos con 1 o 2 stents. Con la llegada de los stents farmacoactivos se mejoraron los resultados de todos los procedimientos coronarios. En el campo de las bifurcaciones, se adoptó la experiencia adquirida en la época de los stents metálicos y se desarrollaron también algunas nuevas técnicas complejas: el crush y sus variantes, el TAP (T y protrusión) y el simultaneous kissing stents (SKS).

Figura 1. Bifurcación en la arteria descendente anterior/rama diagonal. Tratamiento percutáneo en la era anterior a los stents. A: angiografía basal. B: dilatación con balón de la descendente anterior y diagonal. Dos catéteres guía femorales de 8 Fr con guías y balones independientes para realizar una dilatación simultánea de los balones (kissing balloon). C: resultado final.

DEFINICIÓN DE LESIÓN EN BIFURCACIÓN

Se considera una lesión coronaria en bifurcación cuando esta se localiza adyacente a una división de una arteria pericárdica mayor. La definición de RL «significativa» es arbitraria y sujeta a los criterios subjetivos del operador5. Aunque de la definición ya se deduce la falta de acuerdo sobre lo que es o no significativo, en la gran mayoría de los estudios se han incluido bifurcaciones con RL > 2,2 mm. La característica diferencial de estas lesiones respecto a las lesiones convencionales es que cuando se actúa sobre el VP puede producirse un compromiso de la RL por desplazamiento de la carina o de la placa de ateroma. Así, son necesarias estrategias específicas para resolver esta situación.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES EN BIFURCACIÓN

Se han propuesto varias clasificaciones para definir las características basales de las bifurcaciones, algunas durante de la era de los stents metálicos. Sin embargo, la más aceptada actualmente es la clasificación de Medina6 (figura 2). Su éxito se debe a su sencillez y a lo fácil que resulta memorizarla. Esta clasificación fue aceptada en septiembre de 2005 en la primera reunión del European Bifurcation Club, en Burdeos (figura 2), donde los autores de la clasificación de Massy renunciaron a su propia clasificación para adoptar la nueva6 como la única propuesta por este grupo. Tras captar la importancia de tal hecho, la clasificación se publicó en Revista Española de Cardiología y alcanzó un récord de citaciones (el artículo más citado de toda su historia).

Figura 2. A la izquierda: reunión de Burdeos en septiembre de 2005, en la que se propuso la clasificación de Medina como la única aceptada por el European Bifurcation Club. A la derecha: clasificación de Medina, reproducida con permiso de Medina et al.6. DMB: distal main branch (vaso principal distal); PMB: proximal main branch (vaso principal proximal); SB: side branch (rama lateral).

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LAS LESIONES EN BIFURCACIÓN

Durante estos años se han publicado una gran variedad de técnicas para abordar las lesiones coronarias en bifurcación con stents. Para intentar sistematizarlas, el European Bifurcation Club ha propuesto la clasificación MADS (Main, Across, Double, Side)7. De acuerdo con esta clasificación, las diferentes modalidades de tratamiento son muy numerosas. Sin embargo, para simplificarlas, se ha utilizado con frecuencia una clasificación más sencilla en técnicas simples (1 stent en VP) y complejas (2 stents en VP y RL). Estas 2 estrategias de tratamiento se han comparado hasta la saciedad, tanto en la época de los stents metálicos como en la actual de los stents farmacoactivos.

Descripción de las técnicas simples. El stent provisional como una filosofía de tratamiento

La técnica del stent provisional básicamente consiste en implantar 1 stent en el VP y a continuación evaluar el resultado en la RL2. Este puede quedar simplemente cubierto, dilatado con balón o «stentado» en función del flujo y de la estenosis residual. Para ello, se procede a introducir 2 guías, una en el VP y otra en la RL. El tamaño del stent del VP se selecciona de acuerdo con la longitud enferma y con el diámetro de referencia del vaso distal. Tras la implantación debe realizarse la técnica POT (proximal optimization technique), que consiste en una dilatación de la parte proximal del stent con un balón corto y de diámetro superior al de la suelta, de acuerdo con el segmento proximal. De esta forma se consigue adaptar el stent proximal a un vaso con un diámetro mayor que el componente distal de la bifurcación y, en caso de necesidad, facilita el recruce a la RL. En este punto debe valorarse el estado del origen de la rama colateral. Si no hay estenosis significativa o si el vaso es pequeño con un flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 3, el procedimiento ha finalizado. En caso de compromiso del origen en una rama significativa debe pasarse una segunda guía a la rama con objeto de tratarla, al mismo tiempo que se extrae la guía encarcelada. El inflado del balón puede hacerse simultáneamente con otro balón inflado en el VP (kissing balloon) o de forma aislada8. Se recomienda una segunda POT sobre todo si no se realiza inflado simultáneo. En la mayoría de las bifurcaciones se obtiene un buen resultado con todas estas maniobras. No obstante, en un porcentaje variable de los casos el origen de la rama colateral persiste con un resultado subóptimo y es necesaria la implantación de un segundo stent, seguido de un kissing balloon final2.

Técnica de la guía encarcelada

La estrategia del stent provisional se ha llamado «técnica simple», aunque en ocasiones puede no ser tan simple porque la RL puede ocluirse tras el implante del stent en el VP (figura 3). Esta situación, si no se resuelve, conduce a un infarto de miocardio. La técnica de la guía encarcelada se describió para ayudar a resolver esta situación. Consiste en dejar una guía en la RL mientras se implanta el stent del VP. De esta forma queda atrapada entre la pared del vaso y la estructura metálica del stent.

Figura 3. Cuatro ejemplos de oclusión abrupta de la rama lateral tras el implante del stent en el vaso principal. A y B: descendente anterior/diagonal. C: coronaria derecha/descendente posterior. D: tronco común de la coronaria izquierda con cierre de la arteria circunfleja.

Las ventajas que proporciona son:

 

 

Riesgos de la técnica de la guía encarcelada. Dado que el stent del VP queda impactado a presión contra la pared arterial, la guía atrapada entre estas 2 estructuras puede sufrir daño e incluso fracturarse en el momento de su retirada10. A pesar de que es un hecho infrecuente, se han descrito casos de rotura de la guía al realizar su extracción; una grave complicación del procedimiento que en ocasiones requiere una extracción quirúrgica de urgencia11^-13. Existen algunas recomendaciones para prevenir la fractura de la guía14: a) no ubicar la porción distal de la guía en vasos secundarios de escaso calibre; b) evitar las altas presiones en la suelta del stent; c) evitar cubrir una gran porción de la guía encarcelada con varios stents; y d) usar el tipo de guía más resistente a la tracción. Este último punto ha generado mucha controversia en los últimos años. Así, inicialmente se recomendó el uso de guías no poliméricas basándose en opiniones de expertos15^,16, pero cuando se realizó un estudio aleatorizado para evaluar el daño de la guía tras su encarcelamiento por microscopía estereoscópica resultaron más resistentes y con menos daño las guías poliméricas10. No obstante, las nuevas generaciones de guías también deberían probarse para esta indicación.

Predilatación o no de la rama lateral previa a la implantación del stent en el vaso principal

La predilatación de la RL ha sido motivo de controversia en los últimos años. Esta maniobra tiene una serie de ventajas y desventajas que se analizan seguidamente:

 

 

Para aclarar el papel de la predilatación de la RL en la estrategia del stent provisional, nuestro grupo realizó un estudio aleatorizado en el que se compararon pacientes con bifurcaciones verdaderas tratados con esta estrategia y con predilatación o no de la RL19. El objetivo primario de valoración (la presencia de un flujo TIMI 0-1 en la RL justo después de implantar el stent del VP) fue significativamente menor (1 frente a 10%; p < 0,001) en el grupo con predilatación. Además, un 32% de los pacientes con predilatación no precisó tratamiento adicional sobre la rama, con lo que se simplificó el procedimiento. En los restantes pacientes que sí precisaron posdilatación, la predilatación no supuso un inconveniente para el recruce con la guía. Tras este estudio han aparecido registros con resultados en contra20 y a favor de esta maniobra21^,22. En general, la predilatación de la RL se deja a criterio del operador y se recomienda cuando la RL presenta en su origen una lesión de difícil acceso, muy grave, calcificada o con un flujo coronario comprometido basalmente o tras la predilatación del VP2.

Acceso difícil a la rama lateral

Esta circunstancia sigue constituyendo un problema en el tratamiento de las bifurcaciones. Angulaciones excesivas, calcificaciones y lesiones difusas pueden impedir la introducción de la guía en la RL (figura 4). La situación se agrava una vez implantado el stent del VP, por la interposición de una capa de metal y por el aumento de la estenosis o incluso su cierre en el origen de la RL. Para resolverlo se han diseñado dispositivos específicos y técnicas ingeniosas de wiring de la RL. Entre los nuevos dispositivos se encuentran los microcatéteres con punta deflectable o muy angulada23 que se orientan hacia el origen de la RL. Los catéteres de doble luz permiten el uso de una guía muy angulada por la salida lateral, pudiendo avanzar y retroceder con todo el sistema hasta «enganchar» el origen de la RL24. Esto en ocasiones es muy difícil y constituye en la actualidad un problema no resuelto en un pequeño porcentaje de los casos.

Figura 4. Acceso difícil a la rama lateral. A, B y C: arteria descendente anterior/diagonal. D: coronaria derecha/descendente posterior. A la derecha: detalle ampliado del ángulo de la bifurcación.

Descripción de técnicas complejas con 2 stents

El minicrush, el culotte, el TAP y el T stenting empezando por la rama hija también son técnicas ampliamente utilizadas cuando se planifica una estrategia con 2 stents. Todas ellas se han descrito con detalle en una revisión clásica de Louvard et al.15. Sin embargo, más recientemente, el double kissing crush (DK crush) ha alcanzado una gran popularidad por los resultados de los estudios aleatorizados25. Para su realización se introduce una guía en el VP y la RL, y se predilatan ambos vasos. Manteniendo la guía en el VP, se introduce un stent en la RL con una protrusión de 2-4 mm en el VP. Se avanza un balón en el VP y se realiza el implante del stent en la RL. Se extrae el balón de la RL y se infla el balón del VP, con lo que se aplasta toda la parte proximal del stent de la RL. Se realiza un nuevo re-wiring de la RL y se reintroducen 2 balones para hacer un inflado simultaneo (primer kissing). Se retiran los balones y la guía de la RL, y se introduce el stent de la VP, que se implanta cubriendo la RL. Se retira el balón y se realiza un nuevo re-wiring de la RL. Se introducen 2 balones y se realiza el segundo inflado simultáneo (segundo kissing).

Comparación de las técnicas simples y complejas

Como ya se ha comentado, este tipo de comparación se ha realizado muchas veces en la literatura. Primero, durante la época de los stents no farmacoactivos26, y aunque en esos tiempos no se realizaron estudios aleatorizados, las comparaciones observacionales apuntaban a un mejor resultado de las técnicas sencillas26. En la era de los stents farmacoactivos se repitieron los estudios, pero estos sí fueron aleatorizados27^-32 y confirmaron los hallazgos previos sobre la no superioridad de las técnicas complejas sobre las sencillas. Estos resultados también se reflejaron en una abundancia de metanálisis que recogieron los mismos estudios comparativos y llegaron a las mismas conclusiones33^-37. Así, el European Bifurcation Club y las guías europeas recomiendan el uso de la técnica del stent provisional para la mayoría de las lesiones en bifurcación38. Sin embargo, durante el congreso Transcatheter Cardiovascular Therapeutics de 2017 se produjo un verdadero tsunami con la presentación del estudio DKCRUSH-V25, que mostró un mejor resultado del DK crush frente a la técnica del stent provisional en la bifurcación del tronco común de la coronaria izquierda. Estos hallazgos estaban en contradicción con todos los estudios comparativos previamente comunicados. Además, el mismo grupo ya había comunicado estos mismos resultados en bifurcaciones fuera del tronco común de la coronaria izquierda39. Si tenemos en consideración estos hallazgos, habría que cambiar totalmente nuestra estrategia en el tratamiento de las bifurcaciones. ¿Cuáles han sido las reacciones de la comunidad científica internacional?

Mientras que algunos lo han aceptado sin reparos, otros han criticado el artículo de Chen et al.25. Nosotros pensamos que tiene limitaciones importantes. Así, en la rama del stent provisional no se realizó POT tras el implante del stent en el tronco previo al re-wiring de la arteria circunfleja. El porcentaje de pacientes aleatorizados a stent provisional que pasaron a 2 stents fue muy elevado (47%), así como la tasa de trombosis del stent (3,3%); ambas cifras muy superiores a las comunicadas en otros estudios recientes. Finalmente, gran parte de las reintervenciones de la lesión diana en el seguimiento tuvieron lugar al año, durante las reevaluaciones angiográficas sistemáticas. Así, las ultimas guías de revascularización38 otorgaron una recomendación IA a la técnica del stent provisional (recomendación más potente que en las guías anteriores), mientras que el DK crush solo recibió una recomendación IIb.

Cuándo planificar una técnica con 2 stents desde el principio

Aunque después de todos los estudios mencionados hay un consenso general sobre el uso del stent provisional en la mayoría de las lesiones en bifurcación, hay situaciones especiales en las que las técnicas con 2 stents parecen ofrecer ventajas sobre las estrategias simples:

 

 

Figura 5. Bifurcación en la descendente anterior con lesión difusa en la rama lateral. Técnica de 2 stents desde el comienzo (cullotte). A: angiografía basal. B: resultado final. C: imagen en vacío de los 2 stents.

Figura 6. A: reestenosis difusa del origen de la arteria circunfleja después del tratamiento con stent provisional del tronco de la coronaria izquierda. Tratamiento con un segundo stent (T y protrusión en 2 tiempos). B, C y D: stent boost del tronco común durante los diferentes pasos de la técnica.

ALTERNATIVAS A LA ANGIOGRAFÍA EN LA VALORACIÓN DE LAS LESIONES EN BIFURCACIÓN: TÉCNICAS DE IMAGEN Y FISIOLOGÍA CORONARIA

Ecografía intravascular

La ecografía intravascular (IVUS) resulta útil en la evaluación antes del tratamiento de la lesión y en la valoración del resultado tras la implantación del stent. Proporciona información sobre la anatomía basal de la lesión y la distribución de la placa. Esta información permite una selección precisa del diámetro y de la longitud del stent, y es de capital importancia en la bifurcación del tronco común de la coronaria izquierda44. Adicionalmente, la retirada longitudinal de la IVUS permite evaluar la forma de la carina45^,46. Una carina puntiaguda (signo de la ceja, descrito por Medina) predice un alto riesgo de compromiso de la RL tras la implantación del stent del VP45^,46.

Una vez implantado el stent, la IVUS resulta útil en la identificación de deformaciones, no expansiones, no aposiciones y disecciones de los bordes47^,48. Todas estas anomalías pueden ser corregidas y con ello obtener un mejor resultado inmediato, que influirá favorablemente en el seguimiento de estos pacientes.

Tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica es otra técnica de imagen incorporada más recientemente que la IVUS. Tiene la ventaja, frente a la anterior, de poseer mayor resolución, pero al mismo tiempo menor penetración. Otro inconveniente es que para visualizar la arteria hay que limpiar de sangre la luz con contraste o con dextrano.

En la valoración pretratamiento, la tomografía de coherencia óptica proporciona una información similar a la de la IVUS, con las ventajas y los inconvenientes mencionados. Donde verdaderamente ha supuesto una revolución ha sido en la visualización de los struts del stent. La resolución con que los identifica, junto con la utilización de nuevo software, permiten una reconstrucción del stent muy similar a la que se obtiene en los estudios in vitro. Resulta una técnica muy sensible para identificar deformaciones, no aposiciones y no expansiones. Al mismo tiempo, proporciona información precisa sobre las relaciones del vaso con el stent, en especial entre las celdillas y el origen de la RL. Para establecer esta relación, es la única técnica disponible. Así, permite el diagnóstico del acceso a la RL a través de la celdilla proximal o distal. La recomendación, a partir de los estudios in vitro, es acceder a través de la celdilla distal, con lo que se consigue un mejor andamiaje de la rama y una menor deformidad del stent del VP. La monitorización con tomografía de coherencia óptica del procedimiento permite identificar un acceso proximal y corregirlo por uno más distal (figura 7). La utilidad de esta técnica en el tratamiento de las bifurcaciones ha sido resumida en un documento de consenso del European Bifurcation Club49.

Figura 7. Tratamiento de una lesión ostial de la descendente anterior con la técnica del stent provisional. A: angiografía basal. B: stent en tronco/descendente anterior. C: compromiso del origen de la arteria circunfleja. D: dilatación de la circunfleja. E: redilatación proximal (Re-POT). F: resultado angiográfico. G: tomografía de coherencia óptica, wiring incorrecto de la circunfleja a través de la celdilla proximal (P). H: tomografía de coherencia óptica en la que tras un segundo intento la guía aparece a través de la celdilla distal (D), donde finalmente se efectúa la dilatación.

Estudio de la fisiología coronaria en las lesiones en bifurcación

Los índices de fisiología coronaria han demostrado una gran utilidad en la valoración de las lesiones angiográficamente intermedias. Específicamente, en las lesiones bifurcadas se han empleado para la valoración del resultado de la RL cuando se utiliza una técnica del stent provisional. En esta situación, la angiografía tiene muchas limitaciones para evaluar el resultado en un segmento que presenta una disección tras la dilatación con balón. Prueba de ello es la gran variabilidad de cruce a un segundo stent en las diferentes series de la literatura antes comentadas. La reserva de flujo fraccional se ha utilizado como fuente de información de interés frente a la angiografía. Así, aparentes malos resultados angiográficos presentan una reserva de flujo fraccional por encima del punto de corte para tratarlo50. La llegada de los nuevos índices de valoración fisiológica de las lesiones coronarias abre un nuevo campo en el estudio de las lesiones en bifurcación. El cociente diastólico instantáneo sin ondas (iFR), un índice fácil de obtener que no precisa inyección de adenosina, se muestra prometedor en la valoración del resultado de la RL durante la estrategia del stent provisional51 (figura 8).

Figura 8. Monitorización del resultado sobre la rama lateral (descendente posterior) con el cociente diastólico instantáneo sin onda (iFR). A: angiografía basal. B: tras el implante del stent en el vaso principal (coronaria derecha). Compromiso angiográfico del origen de la descendente posterior con un iFR > 0,90, por lo que no se precisa dilatación ulterior.

CONCLUSIONES

El tratamiento percutáneo de las lesiones en bifurcación ha cambiado radicalmente en los últimos 20 años, como en el resto de las lesiones no bifurcadas. En este tipo de lesiones se han conseguido importantes mejoras y se ha sistematizado la estrategia de tratamiento para la mayoría de ellas. Sin embargo, todavía quedan algunos aspectos por resolver, que esperamos que se solucionen en los próximos años.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Pan ha recibido pagos menores por presentaciones o consultoría de Abbott, Terumo y Philips. S. Ojeda ha recibido pagos menores por presentaciones de Terumo y Philips. A. Lostalo no tiene conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA