Sr. Editor:
En la embolia de pulmón (EP), la terapia dirigida por catéter está indicada en pacientes de alto riesgo (EP-AR) si la trombólisis sistémica está contraindicada o ha fallado (indicación IIA, C), y como rescate en pacientes de intermedio-alto riesgo (EP-IAR) cuando sufren deterioro hemodinámico, como alternativa a la trombólisis sistémica (indicación IIA, C)1. Sin embargo, las guías de práctica clínica no especifican el tipo de terapia dirigida por catéter ideal. Esta puede ser trombólisis local, que consiste en la infusión directa en la arteria pulmonar (intratrombo) de dosis variables (alrededor del 20% de la dosis sistémica) de fármacos trombolíticos (alteplasa o tenecteplasa), o trombectomía mecánica por aspiración, que consiste en la extracción del trombo (con o sin fragmentación previa). Finalmente, se puede optar por una estrategia mecánico-farmacológica combinando las 2 técnicas de manera secuencial2.
Se presenta la experiencia inicial de trombectomía mecánica por aspiración con el dispositivo FlowTriever (Inari, Estados Unidos) en 4 centros de España y Portugal. El Comité Ético del Hospital Clínico San Carlos aprobó el registro y se obtuvo el consentimiento informado de los participantes. Se trata de un sistema de tromboaspiración de 24 Fr con tubuladuras sobredimensionadas y accesorios para optimizar la extracción del trombo3,4. Son 3 casos de EP-AR con contraindicación de trombólisis sistémica y 7 de EP-IAR realizados en centros con experiencia previa en terapia dirigida por catéter, pero no con este dispositivo específico, cuya distribución se inició en el año 2022 en estos países. Las características clínicas y del intervencionismo se muestran en la tabla 1. El procedimiento se llevó a cabo una media de 25,7 ± 23 horas desde el diagnóstico, con éxito en el 100% de los casos (definido como navegación del catéter hasta la arteria pulmonar con extracción de material trombótico y ausencia de muerte y de complicaciones durante el pro-cedimiento) y obtención de abundante trombo, como se puede apreciar en la figura 1. El tratamiento farmacológico consistió en heparina de bajo peso molecular en 4/10 casos, heparina sódica en 4/10 casos y sin anticoagulación en 2 casos. No se usaron fármacos fibrinolíticos en ningún paciente. El acceso fue femoral en todos los casos (24 Fr), con cierre vascular en 4/10 (1 dispositivo Perclose Proglide Abbott Vascular, Estados Unidos), sutura en 8 en 4/10 y compresión manual en 2/10. No hubo complicaciones en el acceso vascular. Como se observa en la tabla 1, los parámetros hemodinámicos mejoraron tras el procedimiento. El volumen de sangre extraído es significativo, y 2/3 de los pacientes en el grupo EP-AR requirieron transfusión durante el ingreso. Probablemente tras la curva de aprendizaje el volumen será menor (en la cohorte FLASH, el volumen promedio fue de 255 ml4). Adicionalmente, el sistema FlowTriever dispone de un filtro que permite retornar gran parte de la sangre aspirada al paciente libre de trombos, pero aún no está disponible en Europa.
Figura 1. A: caso 1 del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, angiografías subselectivas antes (A1/A3) y después (A2/A3) de la terapia dirigida por catéter, y material obtenido (A5). B a D: material obtenido en los casos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. E y F: casos del Hospital Clínico San Carlos. G y H: casos del Hospital La Paz. I y J: casos del Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.
Tabla 1. Datos clínicos y del procedimiento
| Datos clínicos preprocedimiento (n = 10) | ||
|---|---|---|
| Edad | 57,3 ± 16,1 | |
| Sexo femenino | 60% | |
| Antecedentes de ETEV | 30% | |
| Troponina elevada | 100% | |
| Lactato venoso al ingreso (mmol/l) | 3,01 ± 1,9 | |
| Soporte inotrópico | 60% | |
| Parámetros ecográficos y hemodinámicos | Pre-TDC | Pos-TDC |
| Ratio VD/VI > 0,9 | 100% | 20% |
| TAPSE | 12,6 ± 3,5 | 19 ± 34 |
| Presión sistólica sistémica | 107 ± 24 | 138 ± 23 |
| Frecuencia cardiaca (l.p.m.) | 114 ± 16 | 95 ± 11 |
| Presión sistólica pulmonar (mmHg) | 51 ± 8 | 37 ± 12 |
| Otros datos del procedimiento | ||
| Contraste (ml) | 156 ± 77 | |
| Volumen aspirado (ml) | 396 ± 167 | |
| Tiempo de procedimiento (min) | 126 ± 52 | |
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ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricúspide; TDC: terapia dirigida por catéter; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. |
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El objetivo combinado de eventos adversos mayores utilizado en los grandes registros se compone de muerte relacionada con el dispositivo, hemorragia mayor (Bleeding Academic Research Consortium tipo 3b o mayor) o evento adverso relacionado con el procedimiento o con el dispositivo4. En nuestra serie de casos sucedió 1 evento adverso mayor en 1 procedimiento: ictus en las primeras 24 h del procedimiento por embolia paradójica. Se constató la presencia de foramen oval permeable durante el procedimiento por cruce de la guía hacia la aurícula izquierda, y no es posible determinar si la embolia se podría haber facilitado por la manipulación con la guía en la aurícula o hubiese sucedido de todos modos de manera espontánea. El paciente se recuperó y se le dio alta al noveno día posprocedimiento. Entre los casos de EP-AR, 1 paciente mejoró rápidamente y otro en contexto posquirúrgico inmediato (< 24 h) se mantuvo en shock con componente distributivo y tuvo mejoría tardía con alta hospitalaria. El tercero, ingresado tras parada cardiaca extrahospitalaria, falleció por encefalopatía posanóxica (único caso de muerte hospitalaria, que se consideró no relacionada con el procedimiento). La mortalidad, por tanto, fue de 1/3 en el grupo de EP-AR y de 0/7 en el de EP-IAR. Se tiene seguimiento a 30 días de todos los pacientes, sin que se hayan producido eventos adversos adicionales ni reingresos.
El diagnóstico precoz, la estratificación del riesgo y el conocimiento de estas terapias invasivas realizadas por radiología o cardiología intervencionista pueden contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes. Es necesaria la coordinación de los equipos de respuesta a la EP para optimizar el flujo de trabajo y la toma de decisiones1. En los albores de cualquier técnica intervencionista se buscan reproducibilidad, eficacia y sobre todo seguridad. En un metanálisis de trombólisis local facilitada por ultrasonidos, con 2.135 pacientes, se demostró la eficacia evaluada como una reducción de la carga radiológica de trombo y de los diámetros ventriculares con una tasa de hemorragia mayor del 5,4%5. En los estudios contemporáneos de trombectomía mecánica por aspiración con dispositivos específicos se observa similar eficacia, pero con cifras más bajas de hemorragia mayor: 1,7% con el sistema Indigo (Penumbra, Estados Unidos) en 119 pacientes6 y 1,2% con el sistema FlowTriever (Inari, Estados Unidos) en 250 pacientes4. Por tanto, a falta de estudios comparativos como el PEERLESS (NCT05111613), la trombectomía mecánica por aspiración parece ofrecer similares resultados con menor riesgo hemorrágico. Nuestra experiencia inicial con el dispositivo demuestra que la adecuada descripción de la técnica y el adiestramiento por expertos (proctoring) durante el caso pueden acortar de manera considerable la curva de aprendizaje. En esta experiencia inicial, hemos logrado replicar los resultados de eficacia y seguridad publicados previamente con este prometedor dispositivo para el tratamiento intervencionista de la EP.
FINANCIACIÓN
Ninguna.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
P. Salinas: conceptualización, supervisión, investigación, análisis formal y redacción del borrador original. M.E. Vázquez-Álvarez: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito. A. Jurado-Román: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito. S. Leal: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito. M. Huanca: investigación, edición de datos, revisión y edición del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
BIBLIOGRAFÍA
1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41:543-603.
2. Salinas P. A debate: Terapia farmacológica o invasiva en la tromboembolia pulmonar aguda. Perspectiva del intervencionista. REC Interv Cardiol. 2022;4:240-242.
3. Salinas P, Real C, Fernández-Ortiz A. Tromboaspiración con sistema FlowTriever en embolia pulmonar aguda. Med Clin. 2022;159:154.
4. Toma C, Bunte MC, Cho KH, et al. Percutaneous mechanical thrombectomy in a real-world pulmonary embolism population: Interim results of the FLASH registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99:1345-1355.
5. Pei DT, Liu J, Yaqoob M, et al. Meta-Analysis of Catheter Directed Ultrasound-Assisted Thrombolysis in Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2019;124:1470-1477.
6. Sista AK, Horowitz JM, Tapson VF, et al. Indigo Aspiration System for Treatment of Pulmonary Embolism: Results of the EXTRACT-PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:319-329.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: salinas.pablo@gmail.com (P. Salinas).
