Estudio ISCHEMIA: ¿una victoria del tratamiento conservador en la enfermedad coronaria estable?

Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés los resultados del estudio ISCHEMIA1, en el que se aleatorizó a 5.179 pacientes con isquemia moderada o grave para recibir una estrategia inicial invasiva, consistente en angiografía y revascularización si procedía, o conservadora, que incluía tratamiento médico óptimo inicial y angiografía si la terapia médica era «fallida». Se concluye, como ya se sabe, que la estrategia invasiva inicial no reduce el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares ni de muerte por cualquier causa durante el seguimiento, aunque tuvo un efecto beneficioso en la reducción del infarto de miocardio espontáneo, a costa de un número de infartos periangioplastia. Esta observación está siendo objeto de un importante debate debido probablemente a una expectativa que apuntaba en una dirección distinta.

En un interesante artículo2 se ha argumentado que el estudio ISCHEMIA no comparó el beneficio de la revascularización coronaria frente al tratamiento médico, sino que evaluó una estrategia «inicial» de tratamiento médico frente a un tratamiento invasivo «inicial» con angiografía. En esta línea, un 79,4% de los pacientes del grupo invasivo fueron tratados con revascularización de forma percutánea o quirúrgica frente a un 21,0% en el grupo conservador. Una revisión cuidadosa del material suplementario de la publicación original1 revela datos adicionales de interés que queremos destacar. Un total de 667 pacientes del grupo inicialmente conservador fueron remitidos para angiografía coronaria en el seguimiento por diferentes razones, entre las que se encuentran el fallo en el tratamiento médico óptimo para el control de la angina (15%) o la aparición de un evento adverso confirmado (angina inestable, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o paro cardiaco reanimado) en un 27%. Por lo tanto, en una proporción sustancial de estos pacientes (n = 387, 14,9% del total del grupo conservador) la decisión de solicitar una angiografía estuvo basada en elementos de juicio distintos de los mencionados, que incluyeron eventos adversos catalogados como «no confirmados» (n = 177) o bien razones aún menos aclaradas, como la «no adherencia» a la medicación pautada u «otras razones» (n = 210). Dicho de otra manera, en su conjunto, en un 58% de los pacientes inicialmente asignados a tratamiento conservador remitidos luego para angiografía no hubo angina refractaria ni confirmación de aparición de eventos adversos que justificara tal decisión. Destacamos que a estos pacientes se les realizaron 477 angioplastias, 198 fueron sometidos a revascularización quirúrgica y se contabilizaron 955 «visitas» al laboratorio de hemodinámica1.

Un segundo aspecto relevante lo constituye el seguimiento, que es inusualmente irregular tratándose de un ensayo clínico. Los autores afirman que el seguimiento mediano fue de 3,2 años, pero el rango intercuartílico fue de 2,1/2,2 a 4,3 años. Esta peculiaridad del estudio, relacionada con la inclusión lenta de una gran parte de los centros2, eleva de manera sustancial el grado de incertidumbre sobre el análisis comparativo del beneficio de las 2 estrategias conforme aumenta la proporción de pacientes censurados, esto es, a medida que la comparación se realiza más allá de la mediana. Sin embargo, se expresan en el artículo datos comparativos entre las estrategias de tratamiento hasta a 5 años de seguimiento, cuando la proporción de sujetos «censurados» o «no en riesgo» en ese momento ya es superior al 75%. Resulta incomprensible, pues, que no se haya esperado a disponer de un seguimiento más homogéneo, a pesar de haber alcanzado el número de eventos previstos, antes de realizar un análisis más consistente debido a las implicaciones clínicas de un ensayo de esta relevancia.

Por último, queremos enfatizar aún más que la población incluida en el ensayo ISCHEMIA1 está muy seleccionada, como sugieren los estrictos criterios de inclusión y exclusión, y lo demuestra el hecho de que se incluyeron 5.179 pacientes de 8.518, es decir, un 61% de los potencialmente seleccionables. A este respecto, de los 5 criterios que específicamente establecen las Guías de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología3 para mejorar el pronóstico en este contexto, 2 de ellos (enfermedad del tronco común > 50%, función sistólica ventricular izquierda < 35%) constituyeron criterios de exclusión, mientras que la guía de presión (considerada también por las Guías como un instrumento para la detección de pacientes candidatos a un beneficio pronóstico con la revascularización) se empleó solo en 481 pacientes (20,3%). No debemos olvidar, además, que la exclusión de aquellos pacientes con enfermedad renal crónica y aclaramiento renal estimado < 30 ml/min/1,73 m2, también catalogados como de «muy elevado riesgo cardiovascular» por las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología4, puede haber limitado un potencial beneficio pronóstico de la estrategia invasiva inicial y la consiguiente revascularización.

Concluimos que, a la luz de los aspectos metodológicos conflictivos antes mencionados y algunos otros2, quizá las implicaciones en la práctica del estudio ISCHEMIA1 deban ser «limitadas» a que en algunos pacientes seleccionados (sin disfunción ventricular izquierda grave ni enfermedad renal avanzada) con síndrome coronario crónico e isquemia al menos moderada, una vez descartada la enfermedad del tronco común, se pueda dar una oportunidad al tratamiento médico óptimo inicial. Si el paciente «opta» por un mayor alivio sintomático o desea tomar menos medicación, la estrategia invasiva puede seguir siendo la favorita.

BIBLIOGRAFÍA