Experiencia inicial con la prótesis PULSTA para el tracto de salida del ventrículo derecho nativo en tres centros españoles

INTRODUCCIÓN

Las cardiopatías congénitas que implican estenosis del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) requieren intervenciones quirúrgicas que, en muchas ocasiones, comprometen la función valvular pulmonar; el principal ejemplo es la ampliación del TSVD con parche transanular en la tetralogía de Fallot. Dada la elevada supervivencia actual de estos pacientes (> 90% a los 25 años de la reparación quirúrgica)1, es habitual que desarrollen una insuficiencia pulmonar hemodinámicamente significativa, con indicación de sustitución valvular por aparición de síntomas o por dilatación o disfunción ventricular derecha, en algunos casos asintomática2,3. Para evitar el riesgo de morbimortalidad asociado a intervenciones quirúrgicas repetidas se ha producido un desarrollo exponencial de las técnicas de implante percutáneo de válvula pulmonar (IPVP) en los últimos 20 años, con excelentes resultados a largo plazo4-6, que las han convertido en el procedimiento de primera elección, quedando reservada la sustitución valvular quirúrgica para aquellas anatomías no favorables para abordaje percutáneo. En algunos casos con TSVD nativo, la sobrecarga de volumen secundaria a la regurgitación pulmonar acaba produciendo una dilatación del tracto por encima de los diámetros máximos contemplados para las prótesis expandibles con balón —22 mm para la Melody TPV (Medtronic Inc., Estados Unidos) y 29 mm para las Edwards SAPIEN XT THV y S3 (Edwards Lifescience, Estados Unidos)—, por lo que en los últimos años se han puesto en marcha varios ensayos clínicos con prótesis pulmonares autoexpandibles de mayor diámetro para ampliar las indicaciones de IPVP a TSVD nativos más grandes7,8. La válvula PULSTA (Taewoong Medical, Corea del Sur) pertenece a esta nueva generación de prótesis autoexpandibles y ha mostrado buenos resultados iniciales en pequeñas series de Corea del Sur9,10 y Turquía11. El objetivo de este estudio es presentar la experiencia inicial con esta nueva válvula en pacientes con TSVD nativo dilatado en 3 centros españoles ubicados en Madrid.

MÉTODOS

Selección de pacientes

Los hospitales La Paz y Gregorio Marañón son centros participantes en el ensayo clínico internacional multicéntrico The PULSTA transcatheter pulmonary valve (TPV) pre-approval study (NCT03983512), cuya fase de inscripción ha finalizado y se encuentra actualmente en fase de análisis de los datos iniciales. De los 10 pacientes incluidos en este estudio, 8 pertenecen a dicho ensayo clínico; en los otros 2 pacientes, la prótesis se solicitó como uso compasivo, uno en el Hospital Universitario La Paz tras haber finalizado la fase de inscripción del ensayo y otro en el Hospital Universitario 12 de Octubre.

Se incluyeron pacientes con insuficiencia pulmonar al menos moderada tras una intervención quirúrgica sobre el TSVD por lesiones obstructivas iniciales. Los criterios de inclusión fueron: a) edad ≥ 10 años y peso ≥ 30 kg; b) insuficiencia pulmonar al menos moderada en TSVD nativo con criterios de valvulación por síntomas o empeoramiento de la clase funcional, o por dilatación o disfunción progresiva del ventrículo derecho observadas en resonancia magnética cardiaca (RMC); y c) medidas del tronco pulmonar ≥ 16 mm y ≤ 30 mm por ecocardiograma transtorácico, RMC o tomografía computarizada.

El grado de regurgitación pulmonar se valoró tanto por ecocardiograma transtorácico (tabla 1) como por RMC, teniendo en cuenta la fracción de regurgitación pulmonar (< 20% leve, 20-40% moderada y > 40% grave).

Tabla 1. Criterios de cuantificación de la insuficiencia pulmonar por ecocardiografía

Tras haber recibido la aprobación de los comités de ética locales, se informó a los pacientes y a sus familiares de la naturaleza del estudio y se obtuvieron los consentimientos informados correspondientes, en los que se especifica la naturaleza de la indicación y el tipo de procedimiento. Durante la realización del estudio se siguieron en todo momento las normas éticas referentes al secreto profesional, recogidas en la Declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial revisada en octubre de 2013.

Válvula PULSTA

La válvula PULSTA está compuesta por 3 valvas de pericardio porcino (descelularizado y tratado para evitar la calcificación) suturadas a un stent autoexpandible de nitinol recubierto también de pericardio porcino excepto en sus porciones proximal y distal, con marcas radioopacas que delimitan la zona recubierta (figura 1); el conjunto tiene forma de diábolo. Los diámetros disponibles —siempre referidos a la zona central más estrecha— van de 18 a 32 mm, con incrementos de 2 mm; el diámetro en los extremos es siempre 4 mm mayor y su longitud total varía entre 28 y 38 mm en función del diámetro, con 1 fila de celdas no cubiertas proximal y 2 filas en el extremo distal para evitar obstruir el flujo en las ramas pulmonares.

Figura 1. Imagen de la válvula PULSTA en la que pueden verse su forma de diábolo y su recubrimiento salvo en ambos extremos (A) y el sistema de li- beración (B).

La longitud del sistema de transporte (figura 1) es de 110 mm y su calibre es de 18 Fr hasta los 28 mm de diámetro y de 20 Fr para los diámetros mayores. Precisa un crimpado previo sencillo a temperatura ambiente utilizando un dispositivo propio, y para su introducción y navegación no es necesario utilizar vainas accesorias que encarecerían el procedimiento. La válvula permanece fijada al sistema de transporte mediante 3 pequeños salientes que se enganchan en las celdas proximales. Una vez situada en el punto elegido, se despliega al retirar la porción que la recubre, para lo cual la porción proximal dispone de un botón que permite primero movimientos muy finos y un disparador que libera la porción final. Alcanza los diámetros nominales al llegar el nitinol a la temperatura de la sangre. La válvula es recuperable hasta el momento en que se abre el tercio distal.

Procedimiento de implante de la prótesis

Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general, con el paciente conectado a ventilación mecánica invasiva y con heparinización completa con dosis de 100 UI/kg de heparina sódica en bolo. Se canalizaron 2 accesos vasculares femorales venosos y 1 arterial. Se llevó a cabo un estudio hemodinámico inicial, con medida de las presiones del lado derecho y angiografía pulmonar (figura 2) en varias proyecciones (siempre con proyección lateral y oblicua anterior derecha 30° más craneal), incluyendo el dimensionado y la exploración del comportamiento dinámico del tronco pulmonar con un balón de tallado AGA (AGA Medical Corporation, Estados Unidos) de 34 mm. Para la navegación se alojó una guía de alto soporte (Lunderquist Cook, Dinamarca) distal en la rama derecha o en la izquierda, según el caso. El inflado del balón de medición y tallaje se hizo coincidir con coronariografías selectivas para descartar el riesgo de compresión. Aunque las imágenes de la RMC previa y la angiografía cuantitativa apoyaron el proceso, la medida de la angiografía con balón de tallado fue la que tuvo mayor peso en la toma de decisiones. La recomendación del fabricante es seleccionar un tamaño de válvula 2-5 mm mayor que la zona más estrecha del tronco pulmonar, pero la decisión final se basa en el comportamiento y la pulsatilidad de la zona, el valor medio de toda la longitud del tracto y el diámetro menor de la zona, además de la arquitectura distal prebifurcación de las ramas. La decisión se individualizó en cada caso, teniendo en cuenta además otros factores como la presencia de calcio en el parche de ampliación del TSVD, el peso del paciente, el calibre del sistema de liberación y las recomendaciones del proctor cuando estuvo presente.

Figura 2. Angiografía pulmonar que muestra las medidas en la valoración previa al implante.

La prótesis seleccionada se avanza montada sobre el sistema de liberación hasta el tronco pulmonar, se confirma angiográficamente su posición en la zona deseada y se procede a un descubrimiento cuidadoso de la protección (figura 3; vídeos 1 y 2 del material adicional). Las marcas radioopacas facilitan el posicionamiento correcto. Una vez implantada, se hacen nuevas mediciones de presiones derechas y una angiografía pulmonar final con catéter pigtail en las mismas proyecciones para confirmar el correcto funcionamiento del dispositivo (figura 4; vídeo 3 del material adicional).

Figura 3. Secuencia de liberación progresiva de la prótesis en el tronco pulmonar.

Figura 4. Angiografía final que muestra la prótesis implantada en el tronco pulmonar y la ausencia de regurgitación pulmonar.

El procedimiento se consideró como éxito cuando se implantó el dispositivo del tamaño previamente seleccionado, no se produjeron complicaciones agudas que obligaran a su retirada (compresión coronaria, migración) y la angiografía final mostró regurgitación pulmonar trivial o ausente.

Para el cierre de los accesos vasculares por los que se avanzó la vaina del sistema de liberación se empleó el sistema Perclose ProGlide (Abbott, Estados Unidos); en el resto de los accesos se aplicó compresión simple.

Análisis estadístico

En el análisis descriptivo, las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar o rango, y las variables categóricas como frecuencias y porcentajes. Para comparar las variables basales y a los 6 meses del implante de la prótesis se utilizó una prueba exacta de permutación. Los análisis se realizaron con STATA, versión 17.0 (StataCorp-LLC, Estados Unidos).

RESULTADOS

Los 10 pacientes incluidos cumplieron los criterios de inclusión y recibieron una prótesis pulmonar PULSTA en 1 de los 3 centros españoles participantes (Hospital Universitario La Paz, 6 pacientes; Hospital Universitario Gregorio Marañón, 3 pacientes; Hospital Universitario 12 de Octubre, 1 paciente) en el periodo de diciembre de 2019 a noviembre de 2022. La tabla 2 resume sus características basales. La media de edad era de 15 ± 2,8 años (rango 13-23) y la media de peso de 55,2 ± 19,5 kg (rango 30-87,8). De ellos, 8 (80%) eran varones. En la mayoría de los casos (80%) la insuficiencia pulmonar era secundaria a una reparación transanular por tetralogía de Fallot, con 2 casos secundarios a estenosis valvular pulmonar (uno asociado a estenosis supravalvular pulmonar) que también requirieron ampliación transanular del TSVD. Dos pacientes presentaban la cardiopatía en un contexto sindrómico: uno de ellos con trisomía 21 y tetralogía de Fallot, y el otro con síndrome de Noonan y estenosis valvular pulmonar.

Tabla 2. Características basales de los pacientes

Los volúmenes ventriculares derechos medios por RMC fueron 131,7 ± 31,7 ml/m² el telediastólico y 68 ± 20,8 ml/m² el telesistólico, con una fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) media por RMC del 49% (rango 40-60%). La fracción regurgitante pulmonar media fue del 46% (rango 35,6-70%). La media de consumo pico de oxígeno fue de 32,1 ± 7,7 ml/kg/min, y 4 de los 5 pacientes a los que se les realizó una ergoespirometría presentaron valores < 80% del consumo predicho para su edad y peso.

La tabla 3 recoge las medidas hemodinámicas y angiográficas, y los datos del procedimiento. Ningún paciente presentaba estenosis residual significativa en el TSVD, aunque en uno se había implantado previamente un stent AndraStent 30 XL (Andramed, Alemania) en la arteria pulmonar izquierda por estenosis. El gradiente de presión medio TSVD-arteria pulmonar fue de 7,2 ± 4,7 mmHg. Se implantaron válvulas de 26 mm en 1 paciente, de 28 mm en 2 pacientes, de 30 mm en 6 pacientes y de 32 mm en 1 paciente. En un caso la válvula se colocó en el interior de un stent implantado en el TSVD en un procedimiento previo (stent CP 10 ZIG 50 mm, NuMED, Estados Unidos) dilatado con balón de alta presión hasta 30 mm. En todos los casos el implante se realizó a través de acceso vascular femoral. El tiempo medio del procedimiento fue de 165 minutos (rango 122-233 minutos) y el tiempo medio de fluoroscopia fue de 30 minutos (rango 18-50 minutos). Todos los implantes tuvieron éxito y no presentaron complicaciones agudas durante el procedimiento. La insuficiencia pulmonar en la angiografía final fue trivial o ausente.

Tabla 3. Medidas hemodinámicas y angiográficas, y datos del procedimiento

En 4 pacientes (40%) se produjeron efectos adversos tras el implante: 2 presentaron dolor torácico la tarde tras el procedimiento y en ambos casos se realizó electrocardiograma que no mostró cambios respecto al basal (los 2 tenían alteración de la repolarización en precordiales secundaria a un bloqueo de rama derecha preexistente), ecocardiograma con función biventricular conservada sin alteraciones segmentarias de contractilidad y sin derrame pericárdico, tomografía computarizada torácica que descartó compresión coronaria, y analítica sanguínea que no mostró elevación de la troponina. El dolor se resolvió con analgesia habitual (metamizol intravenoso) y quedaron asintomáticos. En otro caso se observaron extrasístoles ventriculares monomorfas sin repercusión clínica a las pocas horas del procedimiento, por lo que se decidió iniciar tratamiento con atenolol, con buen control, que se suspendió a los 6 meses, sin recurrencia de las extrasístoles. Otro paciente presentó una hemoptisis ligera que se autolimitó sin precisar tratamiento. Se dio de alta a todos los pacientes entre 24 y 72 horas tras el procedimiento, en tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes.

Los datos correspondientes a la evolución tras el implante se presentan en la tabla 4. El tiempo medio de seguimiento tras el procedimiento fue de 18 meses (rango 2-35). A 8 de los 10 pacientes se les hizo una RMC de control a los 6 meses, en la que se observó una reducción del volumen telediastólico medio (131,7 ± 31,7 ml/m² previo frente a 100,3 ± 28,9 ml/m² a los 6 meses) y del volumen telesistólico medio (68 ± 20,8 ml/m² previo frente a 57 ± 18,5 ml/m² a los 6 meses), aunque esta reducción no alcanzó la significación estadística (p = 0,065 y p = 0,49, respectivamente).

Tabla 4. Datos de seguimiento

En el ecocardiograma de control a los 6 meses se detectó en 1 paciente insuficiencia pulmonar moderada intraprotésica sugestiva de disfunción valvular, que se corroboró posteriormente por RMC, con una fracción regurgitante del 32,7% (la previa al implante de la prótesis era del 70%). Dado que el paciente se encontraba asintomático y los volúmenes ventriculares derechos se habían reducido, se decidió adoptar una actitud expectante; la insuficiencia pulmonar se mantuvo en grado moderado a los 33 meses del implante. Del resto de los pacientes, 6 no presentan insuficiencia pulmonar y 3 presentan insuficiencia leve en el último ecocardiograma de seguimiento. De los 4 pacientes con deterioro de la capacidad de ejercicio, 3 mejoraron a clase funcional I y 1 permanece en clase funcional II.

Ningún paciente ha fallecido durante el seguimiento y no se ha producido ninguna disfunción grave del dispositivo que haya obligado a su recambio. Aunque la aparición de fracturas del stent era poco esperable, dado el periodo de seguimiento relativamente corto y el propio diseño de la prótesis (con una red de nitinol en la cual las celdillas se relacionan entre sí por entrecruzamiento y no por soldadura, lo que la hace más resistente a esta complicación), se hicieron radiografías de tórax de control a los 6 meses del implante en 8 de los pacientes, sin encontrar alteraciones. Tampoco se ha registrado ningún caso de endocarditis infecciosa ni de arritmias ventriculares fuera del periodo posimplante inmediato.

DISCUSIÓN

En nuestra serie de pacientes con antecedente de cardiopatía congénita obstructiva derecha e insuficiencia pulmonar sobre TSVD nativo hemos obtenido buenos resultados iniciales con la válvula PULSTA, con un porcentaje de éxito del implante del 100%, sin complicaciones agudas graves y con una reducción de los volúmenes ventriculares derechos por RMC a los 6 meses del procedimiento.

Dos pacientes desarrollaron dolor torácico inespecífico unas horas tras el implante, sin que se observaran compresión coronaria, alteración electrocardiográfica ni elevación de la troponina; ambos casos se resolvieron con analgesia habitual. Este síntoma ya se ha descrito en series previas9-11, con evolución similar a la de nuestros pacientes, y se interpreta como secundario a la distensión de la pared arterial pulmonar por el dispositivo.

Un paciente desarrolló insuficiencia intraprotésica moderada a los 6 meses del implante, pero se mantiene estable desde entonces, sin aparición de síntomas y sin dilatación ventricular derecha en las pruebas de imagen. En ninguna de las series publicadas hasta ahora se había registrado la aparición de insuficiencia pulmonar significativa en el seguimiento posimplante9-11, por lo que se necesitan estudios con mayor número de pacientes y más tiempo de seguimiento para evaluar la durabilidad de la prótesis PULSTA.

La insuficiencia pulmonar es una lesión residual frecuente en los pacientes tratados con cirugía por lesiones obstructivas derechas, con efectos a largo plazo sobre la función ventricular derecha y la capacidad de ejercicio12. A pesar de los buenos resultados internacionales con las prótesis pulmonares expandibles con balón, los pacientes con TSVD nativos grandes han quedado históricamente fuera de las indicaciones de IPVP13. Para paliar esta situación, actualmente están en desarrollo varias prótesis pulmonares autoexpandibles de mayor diámetro, además de la PULSTA.

La Venus P-Valve (Venus Medtech, China) es otra prótesis pulmonar autoexpandible diseñada para TSVD nativo que ya dispone de marcado CE. Las series iniciales han descrito altas tasas de éxito del implante y buenos resultados a corto y medio plazo14-16, al igual que ocurre con la válvula PULSTA. Ambas tienen la ventaja de que el implante puede llevarse a cabo tras el estudio diagnóstico inicial en un único procedimiento, ya que no precisan implante previo de stent para crear un andamiaje donde implantar la válvula, como ocurre con las prótesis expandibles con balón. En nuestra opinión, la válvula PULSTA tiene características que la hacen especialmente atractiva para la población pediátrica, como su perfil algo menor (longitud máxima de 38 mm) que facilita su navegación e implante en la anatomía curva del TSVD, y el menor tamaño del sistema de liberación (18 o 20 Fr frente a los 22 o 24 Fr de la Venus P-Valve) que disminuye el riesgo de lesión vascular en los pacientes más pequeños. Aún no se dispone de estudios que comparen ambas prótesis autoexpandibles.

Limitaciones

Las principales limitaciones de nuestro estudio son su pequeño tamaño muestral y el periodo de seguimiento relativamente corto, por lo que su potencia estadística es limitada y no ha sido posible detectar eventos adversos infrecuentes o con aparición a largo plazo. Tampoco se han tenido en cuenta las posibles variables de sexo y género de acuerdo con las directrices SAGER.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia inicial, la prótesis PULSTA ofrece una alternativa factible, segura y eficaz para el IPVP en la mayoría de los pacientes con TSVD nativo dilatado que de otro modo hubieran requerido cirugía. No obstante, se necesitan más estudios para evaluar su durabilidad y seguridad a largo plazo, ya que los datos de seguimiento disponibles por ahora son limitados.

FINANCIACIÓN

De los 10 pacientes incluidos en este trabajo, 8 proceden del estudio The PULSTA Transcatheter Pulmonary Valve Pre-Approval Study, número de registro NCT03983512. La empresa Taewoong Medical (Corea del Sur) ha financiado su inclusión.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los Comités de Ética de los hospitales La Paz y Gregorio Marañón aprobaron la inclusión de pacientes en el estudio. Se obtuvieron los consentimientos informados de los pacientes tras recibir información adaptada a su edad y de los padres en aquellos casos menores de 18 años.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial durante la preparación de este manuscrito.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores han participado en el tratamiento y el seguimiento de los pacientes incluidos. D. Salas-Mera, A. Sobrino y F. Sarnago recogieron los datos correspondientes a cada centro participante. D. Salas-Mera, E. Balbacid, C. Abelleira y F. Gutiérrez-Larraya analizaron los datos y redactaron el manuscrito. Todos los autores participaron en la interpretación de los datos y la revisión crítica del artículo, y han aprobado la versión final del texto.

CONFLICTO DE INTERESES

D. Salas-Mera, C. Abelleira, E. Balbacid, A. Sobrino, J.L. Zunzunegui y F. Gutiérrez-Larraya son investigadores participantes en el estudio internacional multicéntrico The PULSTA Transcatheter Pulmonary Valve Pre-Approval Study. Los demás autores no declaran ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA