Cambios morfológicos anulares tras reparación mitral transcatéter: repercusión clínica y relevancia de la etiología

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) calcificada degenerativa es la valvulopatía más común en todo el mundo. En casos sintomáticos graves, el recambio valvular aórtico (RVAo) ha sido el patrón oro desde hace décadas1.

No obstante, desde su introducción en 2002, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en un tratamiento alternativo menos invasivo con un tiempo de recuperación más corto y una tasa de mortalidad perioperatoria más baja. Inicialmente, esta intervención se empleó en pacientes de riesgo quirúrgico alto2,3 e intermedio4,5. Sin embargo, los avances en la técnica y las habilidades del operador han ampliado su uso a pacientes de bajo riesgo quirúrgico6,7.

Es bien sabido que el principal problema en personas con EA aislada es una mayor poscarga que provoca disfunción diastólica y culmina en una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI)8. El momento óptimo para la intervención, ya sea quirúrgica o percutánea, depende de la gravedad o grado de estenosis, los síntomas y la disfunción del VI9. El recambio valvular aórtico mediante TAVI o RVAo influye significativamente en el remodelado del VI, reduce los síntomas y aumenta la supervivencia general7.

Las guías vigentes emplean el porcentaje de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para valorar la función sistólica del VI. No obstante, pueden presentarse cuadros de disfunción miocárdica subclínica a pesar de un porcentaje normal de FEVI. Los cambios fibróticos inducidos por la EA afectan principalmente a la función longitudinal del VI y la fracción de eyección viene determinada por la función miocárdica radial. La mayoría de los casos de EA grave que precisan intervención presentan porcentajes de fracción de eyección mantenida antes y después de la intervención, y solo se describen porcentajes bajos en algunos casos tardíos y descuidados de mal pronóstico cuando ambas funciones, radial y longitudinal, se ven afectadas8. Por tanto, valorar la función o el remodelado del VI antes o después de la intervención no debe basarse solo en la FEVI. Se necesita otro método fiable para valorar íntegramente el impacto del recambio valvular aórtico en la función del VI10.

Analizar la deformación o strain longitudinal global (GLS) ha demostrado ser útil para caracterizar de manera precisa la función sistólica miocárdica regional y global. Este análisis puede detectar cambios en el rendimiento del VI y superar limitaciones propias de la fracción de eyección, tales como la considerable variabilidad entre observadores, la ausencia de diferencias regionales sutiles y ventanas acústicas inadecuadas, con una validez pronóstica superior a la del porcentaje de FEVI10.

En el Hospital Universitario de Tanta, Egipto, se ha introducido recientemente el TAVI. El objetivo de este estudio fue presentar y valorar la experiencia de nuestro equipo y estudiar el impacto del recambio valvular aórtico en factores como la hemodinámica de la prótesis valvular, la fuga valvular o periprotésica significativa y la necesidad de implantar un nuevo marcapasos. También nos propusimos valorar el remodelado inverso del VI a corto y largo plazo evaluando parámetros ecocardiográficos convencionales. También se empleó el strain longitudinal global del VI mediante rastreo de marcas o speckle tracking (SLG-VI), más fiable y preciso, tras el TAVI y se compararon estos parámetros con el patrón oro (RVAo).

Pacientes y diseño del estudio

Muestra de pacientes y criterios de inclusión

Este estudio longitudinal, prospectivo, no aleatorizado y unicéntrico se llevó a cabo en el Departamento de Cardiología de la Facultad de Medicina del Hospital Universitario de Tanta entre mayo de 2022 y octubre de 2023. Un total de 65 pacientes diagnosticados de EA sintomática grave, clasificados como de alto, intermedio o bajo riesgo quirúrgico y programados para una intervención de recambio valvular aórtico, recibieron un examen exhaustivo por parte del equipo multidisciplinario. Tras seleccionar la intervención adecuada, se trató a los pacientes aptos mediante TAVI transfemoral con una válvula autoexpandible Evolut-R (Medtronic, Estados Unidos) o RVAo.

Los pacientes se clasificaron en 2 grupos:

 

• – Grupo I: pacientes con síntomas clínicos como dolor torácico, síncope o disnea, así como evidencias ecocardiográficas de EA grave (definida como un área valvular ≤ 1 cm² o un área valvular indexada ≤ 0,6 cm²/m², un gradiente medio de presión ≥ 40 mmHg y una velocidad máxima transaórtica ≥ 4 m/s)9. Los pacientes que cumplían estos criterios se consideraron aptos para recibir el TAVI.

• – Grupo II: pacientes diagnosticados de EA grave sintomática según hallazgos clínicos y ecocardiográficos (considerados aptos para recibir el RVAo).

 

Criterios de exclusión

Se excluyó a los pacientes que presentaban alguna de las siguientes patologías: valvulopatía significativa concomitante distinta de EA, insuficiencia renal aguda (tasa de filtrado glomerular < 30 ml/min/ 1,73 m²), recambio previo de válvula biológica o de metal sin recubrir, enfermedad coronaria o carotídea significativa, aneurisma de aorta abdominal, insuficiencia cardiaca inestable, fibrilación auricular, flutter auricular o cualquier alteración significativa del ritmo, insuficiencia aórtica predominante, endocarditis infecciosa o disfunción grave del VI (fracción de eyección < 35%). También se excluyó a los pacientes que fallecieron durante el periodo del estudio o de quienes no se tenían datos ecocardiográficos antes o después de la sustitución valvular.

MÉTODOS

Se llevó a cabo una evaluación integral de la historia y de la clínica de todos los pacientes. Los datos sobre la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones perioperatorias y el seguimiento clínico se recopilaron mediante revisión de los registros médicos.

La intervención de TAVI

Tras la selección de los pacientes y de las válvulas adecuadas, la intervención se realizó en 5 pasos secuenciales: abordaje, cruce de la válvula, valvuloplastia aórtica con balón, implante de la válvula y cierre de la vía de acceso. Algunas consideraciones adicionales que se tuvieron en cuenta fueron la elección de la anestesia (local con sedación o anestesia general) y el implante del cable de un marcapasos temporal en el ventrículo derecho. En la mayoría de los pacientes, la intervención se llevó a cabo bajo sedación consciente. Los dispositivos empleados fueron las válvulas autoexpandibles Evolut-R (26, 29 o 34 mm)11.

Estudio ecocardiográfico estándar

Las mediciones ecocardiográficas se realizaron según las guías de la American Society of Echocardiographya y la European Association of Cardiovascular Imaging12. Empleando el sistema de ultrasonido cardiovascular Vivid E9 (GE Vingmed Ultrasound, Noruega), equipado con un transductor de matriz en fase M5S (2,5-5,0 MHz) y un software dedicado, las imágenes y datos se almacenaron digitalmente para su análisis offline antes de intervención, poco tiempo después (1 mes) y entre 9 y 12 meses tras el recambio valvular. Todos los parámetros ecocardiográficos los adquirieron 2 observadores entrenados. Se registró una media de 3-5 latidos consecutivos.

Se obtuvieron las dimensiones del VI, el grosor de la pared vascular, el porcentaje de FEVI y el índice de masa del VI. Los gradientes de presión máxima y media transaórticos se calcularon a partir de la velocidad aórtica obtenida mediante evaluación Doppler continuo multiventana con la ecuación de Bernoulli modificada.

El área del orificio efectivo de la válvula aórtica se determinó con la ecuación de continuidad y se indexó el área de superficie corporal como el volumen sistólico calculado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) dividido por la integral tiempo-velocidad del chorro o jet aórtico calculada mediante Doppler continuo. El volumen sistólico del TSVI se calculó como el área de la sección transversal del TSVI multiplicada por la integral tiempo-velocidad del TSVI calculada mediante Doppler pulsado.

Tras el recambio valvular aórtico, se obtuvieron la velocidad y el diámetro del TSVI justo apical a la endoprótsesis de la válvula o al anillo de sutura. La presencia y la cuantificación de cualquier fuga valvular o periprotésica se evaluaron mediante Doppler color y continuo.

Se obtuvieron parámetros ecocardiográficos adicionales para valorar la función diastólica del VI, principalmente el flujo transmitral, incluidas las mediciones de las velocidades máximas de flujo temprano (E) y auricular (A) y de la relación E/A. La velocidad media máxima diastólica temprana (e’) se adquirió desde el lado septal del anillo mitral en el plano apical tetracameral empleando configuraciones de Doppler tisular. Después, se calculó la relación E/e’, que sirvió de indicador de las presiones de llenado del VI.

Se emplearon parámetros convencionales para valorar la función del lado derecho, incluidas mediciones de la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo y valoraciones de la velocidad máxima de insuficiencia tricuspídea con imágenes de flujo Doppler color. La presión sistólica estimada de la arteria pulmonar se calculó empleando la fórmula: presión sistólica estimada de la arteria pulmonar = presión auricular derecha + 4 V2, siendo V la velocidad de insuficiencia tricuspídea.

Ecocardiografía speckle tracking 2D, strain longitudinal global del ventrículo izquierdo

Se llevó a cabo una valoración offline del strain longitudinal global máximo sistólico. Los bordes endocárdicos se trazaron manualmente y se visualizaron como una secuencia codificada por colores en clips individuales. Después, se combinaron en un gráfico en forma de diana. El software calculó el strain regional y promedio de los planos apical bicameral, tetracameral y tricameral de los 17 segmentos en un frame telesistólico. Se excluyeron las imágenes con una tasa de frames < 5013. Se registró y se documentó el strain longitudinal global máximo medio para cada estudio.

Análisis estadístico

El análisis estadístico llevó a cabo con el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (IBM SPSS Statistics) para Windows, versión 26 (IBM Corp., Estados Unidos). Las variables cualitativas (el sexo, por ejemplo) se expresan como frecuencias, y la asociación entre los grupos y las variables categóricas se valoraron con la prueba de X2 para independencia, la prueba exacta de Fisher-Freeman-Halton o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las variables cuantitativas (la edad y todas las mediciones ecocardiográficas) se expresan como media ± desviación estándar (DE).

Las diferencias observadas en las variables cuantitativas entre los grupos se evaluaron con la prueba T para muestras independientes para características y mediciones basales o con el análisis de modelos lineales mixtos con grupos de tratamiento como factor y valores basales como covariable. Las comparativas de las mediciones repetidas obtenidas en cada grupo se realizaron analizando el modelo lineal mixto para medidas repetidas con el tiempo de tratamiento como factor. El grado de insuficiencia mitral en diferentes momentos se comparó mediante la prueba de McNemar y el grado de fuga periprotésica se evaluó en diferentes momentos con la prueba de homogeneidad marginal. Se eligió un nivel de significancia de p < 0,05 para todas las pruebas estadísticas.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra los datos demográficos de los 2 grupos: el TAVI se realizó en 31 pacientes y el RVAo en 34. La edad fue mayor en el grupo TAVI (p < 0,001) que en el grupo RVAo.

 

Tabla 1. Datos demográficos, comorbilidades y porcentaje de diferentes complicaciones en las 2 intervenciones

		TAVI (31)	RVAo (34)	p
Edad	Media ± DE	68,86 ± 2,61	66,00 ± 1,74	< 0,001*
Sexo	Femenino	7 (22,6%)	9 (26,5%)	0,716
	Masculino	24 (77,4%)	25 (73,5%)
IMC	Media ± DE	32,71 ± 3,13	32,83 ± 2,76	0,893
Comorbilidades	Hipertensión	15 (48,4%)	18 (52,9%)	0,714
	Diabetes	11 (35,5%)	13 (38,2%)	0,818
	Dislipidemia	13 (41,9%)	13 (38,2%)	0,761
	EC	7 (22,6%)	12 (35,3%)	0,260
Complicaciones Resultado clínico	No	22 (71,0%)	30 (88,2%)	0,082
	Alteración de la conducción	4 (12,9%)	0 (0,0%)	0,046*
	Daño renal agudo	3 (6,4%)	0 (0,0%)	0,103
	Neurológico	0 (0,0%)	2 (5,9%)	0,493
	Complicaciones asociadas a los vasos	5 (16,1%)	0 (0,0%)	0,021*
	Rehospitalización	1 (3,2%)	2 (5,9%)	0,999
DE: desviación estándar; EC: enfermedad cardiovascular; IMC: índice de masa corporal; MPP: marcapasos permanente; RVAo: recambio valvular aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. * Significativo a p < 0,05.

 

No hubo incidentes peri ni posoperatorios en la mayoría de los pacientes, y se observaron menos síntomas en ambos grupos. No obstante, sí hubo algunas complicaciones perioperatorias y al año de seguimiento: 4 pacientes desarrollaron anomalías de la conducción y presentaron bloqueo cardiaco completo durante su hospitalización, con implante de marcapasos permanente bicameral; 3 pacientes desarrollaron nefropatía inducida por contraste, que se corrigió antes del alta (2 de ellos tenían diabetes de larga data); 5 pacientes desarrollaron complicaciones vasculares en forma de hemorragia entre leve y moderada desde el sitio de acceso que no requirió transfusiones ni intervenciones; y solo 1 paciente fue rehospitalizado por presentar edema pulmonar hipertensivo (el paciente tenía hipertensión crónica no controlada) en el grupo TAVI. Falleció 1 paciente 10 días después del TAVI y fue excluido.

En el grupo RVAo, 2 pacientes desarrollaron accidente cerebrovascular isquémico secundario a una anticoagulación ineficaz y otros 2 fueron rehospitalizados tras desarrollar toxicidad a la warfarina complicada con una hemorragia gastrointestinal que requirió hospitalización para transfusión de sangre hasta controlar la hemorragia. Ninguno de los pacientes en este grupo desarrolló daño renal agudo, anomalías de la conducción ni complicaciones vasculares perioperatorias durante su hospitalización (tabla 1).

En los 2 grupos, todas las variables ecocardiográficas se recopilaron al inicio (antes de la intervención), al cabo de 1 mes y 1 año después de la intervención. Todos estos datos se muestran en la tabla 2. En la tabla 3 se muestra una comparativa de los cambios relativos descritos en cada parámetro en diferentes momentos de la valoración en ambos grupos, representada gráficamente en la figura 1.

 

Tabla 2. Parámetros eco-Doppler para ambas intervenciones en cada momento de la valoración

Variables		A nivel basal				Al cabo 1 mes				Al cabo 1 año
		TAVI	RVAo	p		TAVI	RVAo	p		TAVI	RVAo	p
DTDVI (cm)		5,09 ± 0,32	5,15 ± 0,43	0,632		5,01 ± 0,33	5,13 ± 0,41	0,133		4,99 ± 0,29	4,95 ± 0,29	0,380
DTSVI (cm)		3,30 ± 0,28	3,51 ± 0,46	0,069		3,23 ± 0,28	3,50 ± 0,47	0,136		3,20 ± 0,22	3,27 ± 0,21	0,941
IMVI (g/m²)		170,33 ± 14,10	169,17 ± 11,39	0,760		152,14 ± 13,28	169,63 ± 11,05	< 0,001*		138,81 ± 15,16	138,54 ± 17,03	0,952
sept VI (cm)		1,53 ± 0,12	1,52 ± 0,10	0,707		1,44 ± 0,14	1,46 ± 0,13	0,107		1,21 ± 0,17	1,25 ± 0,13	0,280
FEVI %		63,33 ± 5,86	57,44 ± 13,66	0,074		63,67 ± 6,05	59,71 ± 6,89	0,207		64,48 ± 5,12	62,54 ± 4,29	0,524
PAPSE (mmHg)		30,00 ± 6,32	29,79 ± 8,06	0,924		27,14 ± 6,08	33,79 ± 7,49	< 0,001*		27,62 ± 6,21	28,54 ± 7,59	0,491
E/A		0,63 ± 0,37	0,60 ± 0,39	0,801		0,65 ± 0,43	0,62 ± 0,39	0,899		0,67 ± 0,43	0,62 ± 0,38	0,504
E/e’		15,81 ± 2,84	14,13 ± 3,05	0,063		12,10 ± 1,92	14,21 ± 2,67	< 0,001*		10,10 ± 1,61	11,33 ± 1,90	0,007*
TAPSE (cm)		2,06 ± 0,26	2,14 ± 0,22	0,239		2,05 ± 0,26	1,67 ± 0,22	< 0,001*		1,97 ± 0,28	1,94 ± 0,23	0,199
Vmax-VA (m/s)		4,92 ± 0,22	4,95 ± 0,24	0,655		1,64 ± 0,16	1,91 ± 0,15	< 0,001*		1,68 ± 0,16	1,85 ± 0,09	< 0,001*
GM-VA (mmHg)		58,38 ± 7,17	58,08 ± 7,67	0,894		9,85 ± 1,65	13,23 ± 1,95	< 0,001*		9,21 ± 1,21	12,85 ± 1,93	< 0,001*
AVA-I (cm²/m²)		0,47 ± 0,10	0,47 ± 0,10	0,984		1,20 ± 0,11	1,23 ± 0,07	0,358		1,22 ± 0,10	1,26 ± 0,08	0,201
SLG-VI %		–8,18 ± 1,81	–8,30 ± 1,99	0,829		–14,52 ± 2,52	–8,82 ± 1,68	< 0,001*		–16,57 ± 2,52	–16,12 ± 2,69	0,511
Grado de IM	Leve	26 (83,9%)	21 (61,8%)	0,057		28 (90,3%)	23 (67,6%)	0,028*		27 (87,1%)	21 (61,8%)	0,020*
	≥ Moderado	5 (16,1%)	13 (38,3%)			3 (9,7%)	11 (32,4%)			4 (12,9%)	13 (38,2%)
Grado de FV o FPP	Ninguno	−	−			17 (54,8%)	28 (82,4%)	0,011*		15 (48,4%)	25 (73,5%)	0,042*
	Leve	−	−			12 (38,7%)	6 (17,6%)			13 (41,9%)	8 (23,5%)
	≥ Moderado	−	−			2 (6,5%)	0 (0,0%)			3 (9,7%)	1 (2,9%)
AVA-I: área valvular aórtica indexada; DTDVI: dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo; DTSVI: dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo; E/A: relación velocidad de flujo mitral diastólica temprana/velocidad de flujo mitral diastólica tardía; E/e’: relación velocidad de flujo mitral diastólica temprana/velocidad diastólica temprana derivada de Doppler tisular del anillo mitral septal; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV o FPP: fuga valvular o fuga periprotésica; GM-VA: gradiente de presión medio de la válvula aórtica; IM: insuficiencia mitral; IMVI: índice de masa del ventrículo izquierdo; PAPSE: presión arterial pulmonar sistólica estimada; RVAo: recambio valvular aórtico; sept VI: grosor del septo del ventrículo izquierdo; SLG-VI: strain longitudinal global del ventrículo izquierdo; TAPSE: excursión sistólica del plano anular tricuspídeo; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; Vmax-VA: velocidad máxima de la válvula aórtica. * Significativo a p < 0,05. Los datos expresan media ± desviación estándar.

Tabla 3. Comparativa de mediciones repetidas al cabo de 1 mes y 1 año tras intervención frente a mediciones basales

	TAVI		RVAo
	1 mes frente a valores basales p	1 año frente a valores basales p	1 mes frente a valores basales p	1 año frente a valores basales p
DTDVI	0,092	0,202	0,999	0,024*
DTSVI	0,157	0,064	0,999	0,008*
IMVI	< 0,001*	< 0,001*	0,999	< 0,001*
Sept VI	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*
FEVI %	0,999	0,430	0,736	0,110
PAPSE	0,001*	0,036*	0,005*	0,752
E/A	0,768	0,117	0,406	0,761
E/e’	< 0,001*	< 0,001*	0,999	< 0,001*
TAPSE	0,999	0,076	< 0,001*	0,002*
Vmax-VA	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*
GM-VA	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*
AVA-I	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*	< 0,001*
SLG-VI	< 0,001*	< 0,001*	0,443	< 0,001*
Grado de IM	0,500	1,000	0,500	1,000
-	-	1 año frente a 1 mes p	-	1 año frente a 1 mes p
Grado de FV o FPP	-	0,083	-	0,046*
AVA-I: área valvular aórtica indexada; DTDVI: dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo; DTSVI: dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo; E/A: relación velocidad de flujo mitral diastólica temprana/velocidad de flujo mitral diastólica tardía; E/e’: relación velocidad de flujo mitral diastólica temprana/velocidad diastólica temprana derivada de Doppler tisular del anillo mitral septal; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV o FPP: fuga valvular o fuga periprotésica; GM-VA: gradiente de presión medio de la válvula aórtica; IM: insuficiencia mitral; IMVI: índice de masa del ventrículo izquierdo; PAPSE: presión arterial pulmonar sistólica estimada; RVAo: recambio valvular aórtico; sept VI: grosor del septo del ventrículo izquierdo; SLG-VI: strain longitudinal global del ventrículo izquierdo; TAPSE: excursión sistólica del plano anular tricuspídeo; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; Vmax-VA: velocidad máxima de la válvula aórtica. p obtenido del análisis del modelo lineal mixto para medidas repetidas empleando el tiempo de tratamiento como factor. * Significativo a p < 0,05.

Figura 1. Cambios relativos de cada parámetro a lo largo del estudio desde nivel basal hasta 1 año en ambos grupos con descensos relativos del IMVI, E/e, presión arterial pulmonar sistólica estimada y aumentos relativos del SLG-VI sin cambios en TAPSE poco después (1 mes) del TAVI frente a cambios no detectables en el IMVI, la E/e o el SLG-VI, un descenso relativo de la TAPSE y aumentos de la presión arterial pulmonar sistólica estimada en el grupo RVAo. Trascurrido 1 año, los parámetros eran casi los mismos en los 2 grupos. E/e’: relación entre la velocidad del flujo mitral diastólico temprano pico y la velocidad diastólica temprana derivada del Doppler tisular con onda pulsada desde el anillo mitral septal; IMVI: índice de masa del ventrículo izquierdo; PAP, presión arterial pulmonar; RVAo: recambio valvular aórtico; SLG-VI: strain longitudinal global del ventrículo izquierdo; TAPSE: excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

 

Todas las variables ecocardiográficas basales fueron parecidas entre los 2 grupos.

Hemodinámica valvular

Tras ambas intervenciones, se observó una mejora significativa de la velocidad máxima de la válvula aórtica (V_max-VA) y del gradiente medio de presión de la válvula aórtica (GM-VA), así como del área valvular aórtica (AVA) (p < 0,001 para todos). Esta mejora se mantuvo durante todo el año, al tiempo que se observó una mejora temprana y al cabo de 1 año relativamente más pronunciada en la V_max-VA y el GM-VA (p < 0,001 para ambos) en el grupo TAVI con respecto al RVAo. Ningún paciente de ninguno de los 2 grupos desarrolló desajuste paciente-prótesis.

Dimensiones y funciones del ventrículo izquierdo

Se observó una mejora constante y significativa en el grosor septal del VI tras la intervención en ambos grupos en diferentes momentos de la valoración; también una mejora ligera pero significativa en las dimensiones del VI (dimensión telediastólica del VI y dimensión telesistólica del VI) en el grupo RVAo a 1 año con respecto al TAVI. En concreto, la dimensión telediastólica del VI pasó de 5,15 ± 0,43 a 4,95 ± 0,29 (p = 0,024) en el grupo RVAo a 5,09 ± 0,32 a 4,99 ± 0,29 (p = 0,202) en el grupo TAVI. Asimismo, la dimensión telesistólica del VI pasó de 3,51 ± 0,46 a 3,27 ± 0,21 (p = 0,008) en el grupo RVAo a 3,30 ± 0,28 a 3,20 ± 0,22, p = 0,064 en el TAVI.

Se observó un resultado temprano favorable en el grupo TAVI con un descenso significativo del índice de masa del VI y E/e’ poco después de la intervención, que se mantuvo al cabo de 1 año. El índice de masa del VI pasó de 170,33 ± 14,10 a 152,14 ± 13,28 (p < 0,001) en el grupo TAVI frente a 169,17 ± 11,39 a 169,63 ± 11.05 (p = 0,999) en el RVAo. E/e’ pasó de 15,81 ± 2,84 a 12,10 ± 1,92 (p < 0,001) en el grupo de TAVI frente a 14,13 ± 3,05 a 14,21 ± 2,67 (p = 0,999) en el RVAo (figura 1).

Aunque la insuficiencia mitral experimentó una mejora relativa en el grupo TAVI con respecto al grupo RVAo tras 1 mes (p = 0,028) y 1 año de seguimiento (p = 0,020), no cambió significativamente dentro de cada grupo en diferentes momentos de la valoración. La insuficiencia mitral leve fue prevalente en ambos grupos.

Valoración del ventrículo derecho

No se observó ningún cambio significativo en la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo tras la intervención en el grupo TAVI. Sin embargo, en el grupo RVAo sí se redujo significativamente poco después de la intervención pasando de 2,14 ± 0,22 a 1,67 ± 0,22 (p < 0,001). Como se muestra en la figura 1, aunque la presión arterial pulmonar sistólica estimada experimentó un descenso significativo de 30,00 ± 6,32 a 27,14 ± 6,08 (p = 0,001) poco después del TAVI, aumentó significativamente de 29,79 ± 8,06 a 33,79 ± 7.49 tras el RVAo (p = 0,005).

Strain longitudinal global del ventrículo izquierdo

Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos (p < 0,001) que fue favorable al grupo TAVI con una mejora detectable temprana del SLG-VI que pasó de -8,18 ± 1,81 a -14,52 ± 2,52, p < 0,001 al cabo de 1 mes hasta -16,57 ± 2,52 al cabo de 1 año. No obstante, esta mejora temprana no se observó en el grupo RVAo, con la primera mejora detectable observada al año (-8,30 ± 1,99 a -16,12 ± 2,69; p < 0,001) (figura 2).

Figura 2. A: a nivel basal: bajo strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (SLG-VI) previo al TAVI. B: 1 mes después de la intervención, el SLG-VI aumentó significativamente de -8,6 a -14,7. C: 1 año después del TAVI, el SLG-VI siguó mejorando y pasó de -14,7 a -19,8. ANT SEPT: anteroseptal; ANT: anterior; INF: inferior; LAT: lateral; POST: posterior; SEPT: septal.

 

Fuga valvular o periprotésica

Más pacientes del grupo TAVI desarrollaron fuga periprotésica leve o ≥ moderada, con 12 (38,7%) y 2 (6,5%) pacientes, respectivamente, en el seguimiento inmediato. Estos números aumentaron a 13 (41,9%) y 3 (9,7%) pacientes, respectivamente, al cabo de 1 año. Ninguno de los pacientes del grupo RVAo desarrolló fuga periprotésica ≥ moderada y solo 6 (17,6%) experimentaron fuga periprotésica leve no significativa al cabo de 1 mes. Un paciente pasó de fuga paravalvular leve a moderada al año, con una diferencia es­tadísticamente significativa entre los 2 grupos (p = 0,011 al mes y p = 0,042 al año).

Variabilidad inter e intraobservador

El coeficiente de correlación para la reproducibilidad interobservador del SLG-VI fue de 0,933 (intervalo de confianza del 95%: 0,894-0,957) y para el acuerdo intraobservador de aproximadamente 0,985 (IC95%, 0,976-0,991).

DISCUSIÓN

La ecocardiografía es el abordaje más efectivo para valorar el rendimiento de las válvulas protésicas, las complicaciones asocia- das a la prótesis, la geometría de las cámaras, el remodelado y la función cardiaca tras cualquier intervención valvular, quirúrgica o percutánea.

Nuestro estudio incluyó todas las categorías de riesgo quirúrgico. Siempre que fue posible, el TAVI fue la estrategia preferida para el recambio valvular aórtico para aumentar la experiencia de nuestro centro, salvo que estuviera contraindicado en opinión del equipo multidisciplinario (por un tamaño inadecuado del anillo, trombo en el VI, calcificación asimétrica de la válvula, distancia corta entre el anillo y el ostium coronario, acceso vascular inadecuado, trombos móviles en el arco o en la aorta ascendente, válvula bicúspide, valvulopatía o enfermedad coronaria significativas concomitantes que requieran intervención, o por la improbable mejora en la calidad de vida tras el TAVI por comorbilidades asociadas). El TAVI no fue inferior al RVAo en lo que se refiere a la mejora posoperatoria de los síntomas y a una hemodinámica valvular mejorada con mejores V_max-VA, gradiente medio de presión medio de la VA y del área valvular aórtica indexada e incluso con mejores V_max-VA y gradiente medio de presión de la AV en el seguimiento a corto y largo plazo. Estos hallazgos vienen avalados por la reciente actualización de las guías en materia de indicaciones para el TAVI14, que establecen firmemente este abordaje como alternativa al RVAo en el tratamiento de la EA en todas las categorías de riesgo quirúrgico tras la evolución continua del TAVI y los resultados de múltiples ensayos aleatorizados.

Las principales características fisiopatológicas de la EA son una mayor poscarga, el remodelado del VI, el aumento de la presión de llenado, la disfunción diastólica del VI y los síntomas de insuficiencia cardiaca. La disfunción diastólica es lo que primero sobreviene seguida de un aumento en la masa del VI15. Tras el TAVI, se observan descensos significativos inmediatos de los gradientes de presión transvalvular que se traducen en descensos inmediatos de la poscarga del VI, con un aumento en E y e’ secundario a una relajación diastólica temprana tras el TAVI en relación del RVAo.

Tras el RVAo, la disfunción transitoria perioperatoria del VI secundaria a la circulación extracorpórea es un factor bien conocido que puede influir negativamente en el remodelado del VI16. Esta disfunción transitoria del VI está asociada a marcadores bioquímicos elevados, como péptidos natriuréticos cerebrales y troponina I poco después del RVAo17,18. No obstante, estas consecuencias asociadas a la circulación extracorpórea no se observan tras el TAVI. En este sentido, el remodelado del VI puede reducirse poco después de la intervención gracias a una menor estimulación neurohormonal, lo cual mejora la hipertrofia del VI preoperatoria16.

Incluso con la función sistólica del VI mantenida tras la cirugía cardiaca, el grado de la relación E/e’ ha demostrado estar estrechamente vinculado a los niveles de péptidos natriuréticos cerebrales. Una presión auricular izquierda elevada acompañada de disfunción diastólica son los principales determinantes de la liberación de péptidos natriuréticos cerebrales en entornos clínicos19. El presente estudio destaca cómo la recuperación temprana de la presión de llenado del VI, indicada por un descenso temprano de V_max-VA, GM-VA, relación E/e’ e índice de masa del VI, influye positivamente en el remodelado del VI, lo que a su vez se traduce en una mejora temprana de los parámetros de deformación del SLG-VI incluso sin cambios significativos en el porcentaje de FEVI tras el TAVI. Estos fenómenos podrían ayudar a explicar la evidencia de un mejor pronóstico a corto plazo en pacientes con EA grave tratados con TAVI20. Tras 1 año de seguimiento, ya no se observaban los mecanismos iniciales responsables de estos mejores resultados precoces, razón por la cual la distribución de cambios en la función diastólica del grupo RVAo fue parecida a la del TAVI15.

Aunque no parece que la insuficiencia de la válvula mitral se viera significativamente afectada dentro del mismo grupo en diferentes momentos de la valoración, sí mejoró en el grupo TAVI con respecto al RVAo.

Estos resultados contrastan con datos previamente publicados por Gonçalves et al.21. Aunque estos autores calcularon parámetros de la función diastólica del VI antes y minutos después del TAVI, no incluyeron una comparativa con un grupo quirúrgico. Encontraron un aumento significativo en el tiempo de desaceleración de la onda E, la velocidad de la onda E, así como un marcado descenso de la presión telediastólica del VI.

Además, Jin Ha et al.22 compararon el efecto que tuvo el TAVI frente al RVAo inmediatamente y 3 meses después del recambio valvular aórtico tanto en la función del VI como en los parámetros diastólicos. Encontraron que más pacientes mejoraron el grado de función diastólica del VI en el grupo TAVI que en el RVAo (42 frente al 11%). Se observó una mejora temprana en el grado de función diastólica acompañado de un descenso significativo inmediato de la relación E/e’ y la presión arterial pulmonar sistólica estimada en el grupo TAVI. Parecido a nuestro estudio, tanto la dimensión telediastólica como telesistólica del VI cambiaron significativamente a los 3 meses tras el RVAo. Este resultado podría explicarse por el uso frecuente de diuréticos tras la cirugía para tratar el derrame pleural y el posible edema pulmonar. No obstante, la insuficiencia de la válvula mitral no varió significativamente entre los 2 grupos y el índice de masa del VI tampoco experimentó un cambio significativo inmediato en ninguno de los grupos y comenzó a disminuir trascurridos 3 meses.

Guarracino et al.16 analizaron los péptidos natriuréticos cerebrales y la función diastólica del VI a través de la velocidad de propagación del flujo mitral y la velocidad diastólica temprana del anillo mitral antes y después de las intervenciones valvulares, y registraron una mejora de los parámetros diastólicos del VI en el grupo TAVI con subidas de los niveles de péptidos natriuréticos cerebrales en el grupo quirúrgico.

Asimismo, Fairbairn et al.23 hayaron una regresión temprana de la masa y un remodelado inverso del VI tras el TAVI frente al RVAo.

En cambio, Ngo et al.24 compararon a pacientes tratados de RVAo frente TAVI al cabo de 3 y 12 meses y hallaron descensos similares en el grosor relativo de la pared vascular en ambos grupos, y descensos más marcados del índice de masa del VI en pacientes tratados de RVAo (17,5 frente al 7,2%; p < 0,001).

En nuestro estudio, la función del ventrículo derecho no cambió mucho en los pacientes tratados con TAVI, y no se observaron cambios en la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo ni subidas adicionales de la presión arterial pulmonar sistólica estimada con respecto a los pacientes tratados con RVAo. Kempny et al.25 confirmaron que, aunque el TAVI no influyó en la función del ventrículo derecho, esta sí empeoró en pacientes tratados con RVAo.

El aumento de la masa del VI y el mayor grosor relativo de la pared vascular provocado por una mayor poscarga del VI en pacientes con EA grave se asocian a una menor deformación miocárdica regional y global del VI según la ecocardiografía speckle tracking (rastreo de marcas) 2D. En este sentido, el SLG-VI es capaz de estimar, de manera precisa, la contractilidad miocárdica del VI y detectar cambios subclínicos en el rendimiento del VI en pacientes con EA26, lo cual mejora tras el recambio valvular aórtico27.

Son muchos los estudios que han demostrado que el TAVI se asocia a mejoras significativas tempranas de los parámetros de deformación del VI28,30 y que, a su vez, estas mejoras están asociadas a pronósticos más favorables25. Parecido a lo descrito en nuestro estudio, aunque el SLG-VI mejoró significativamente justo después del TAVI, este no fue el caso con la fracción de eyección.

Tsampasian et al.31 valoraron el SLG-VI antes y después del TAVI en 85 pacientes, con un seguimiento medio de 49 ± 39 días. El TAVI provocó mejoras significativas tempranas en el SLG (que pasó de -13,96 a -15,25, p = 0,01) y en la regresión temprana de la masa del VI sin que se observaran cambios en el porcentaje de fracción de eyección. El tipo de válvula no influyó en la función ni en el remodelado del VI tras el TAVI.

La fuga periprotésica leve o moderada persistente es un conocido predictor de malos resultados tras el TAVI32. Sin embargo, en nuestro estudio, aunque más pacientes desarrollaron fuga periprotésica significativa tras el TAVI que tras el RVAo en seguimientos a corto y largo plazo, el SLG-VI mejoró poco después del TAVI. Este hallazgo viene avalado por los hallazgos hechos por Kampaktsis et al.33 que estudiaron el impacto de la fuga periprotésica en el remodelado del VI y SLG-VI y describieron mejoras significativas del SLG-VI con independencia de la fuga periprotésica, al tiempo que esta influyó negativamente en el porcentaje de FEVI, la regresión de la masa del VI y la función diastólica. Como un número reducido de nuestros pacientes incluidos podría haber influido negativamente en el potencial estadístico de estos hallazgos, los pacientes con, ante todo, insuficiencia aórtica o disfunción grave del VI (FE < 35%) fueron excluidos para eliminar el efecto adverso de tales factores de confusión en el remodelado del VI.

Limitaciones

Este estudio tiene algunas limitaciones. La primera es el tamaño reducido de la muestra debido al número limitado de pacientes tratados con TAVI en nuestro centro en el momento de la inscripción. Un tamaño de muestra más grande habría mejorado el potencial estadístico y la extrapolación de los hallazgos. En segundo lugar, se trata de un estudio unicéntrico no aleatorizado, lo cual podría introducir sesgo de selección y potencialmente afectar la validez de la comparativa entre ambas intervenciones. En tercer lugar, no estudiamos otros factores de confusión que influyen en el remodelado posoperatorio del VI, tales como la hipertensión, la insuficiencia renal y la disfunción ventricular basal. En cuarto lugar, el estudio comunicó datos de seguimiento a 1 mes y 1 año tras la intervención. Un seguimiento a más largo plazo proporcionaría una comprensión más completa de los resultados del remodelado del VI.

CONCLUSIONES

Comparados con los pacientes tratados con RVAo, los tratados con TAVI mejoraron antes el remodelado y la función diastólica del VI, con descensos precoces del índice de masa del VI, la relación E/e’ y mejoras significativas tempranas del SLG-VI sin cambios concomitantes en el porcentaje de FEVI, mientras mantenían la función del ventrículo derecho. No obstante, estos pacientes también mostraron un deterioro rápido de la válvula y una incidencia más alta de fugas valvulares y periprotésicas. Más pacientes tratados con TAVI experimentaron bloqueo auriculoventricular completo, hubo que implantarles marcapasos permanentes y tuvieron complicaciones vasculares relacionadas con el sitio de acceso.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes del estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local de la Facultad de Medicina de Tanta University Hospital (código de aprobación: 36264PR12/1/23). No se tuvieron en cuenta las variables de sexo ni de género según las directrices SAGER.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la preparación de este manuscrito.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

S.B. El-Saied: diseño del estudio, realización de ecocardiografías para los pacientes y redacción del manuscrito. R. Atlm y M. Elbarbary: obtención y análisis de datos y revisión del manuscrito y los resultados. A. Ghoneim y M.H. Sherif: contribuyeron a la redacción del manuscrito, obtención y análisis de datos y revisión del manuscrito y los resultados. S.B. El-Saied, R. Atlm, A. Ghoneim, M.H. Sherif y M. Elbarbary revisaron el trabajo y aprobaron la versión final para su publicación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Durante el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), la angiotomografía computarizada (angio-TC) sigue siendo el factor clave para determinar las características de la válvula aórtica y predefinir las dimensiones del anillo a fin de seleccionar la válvula cardiaca percutánea (VCP) adecuada1,2. Se han descrito diversos protocolos angio-TC para obtener mediciones fidedignas y reproducibles del anillo aórtico3,4. Las mediciones obtenidas mediante ecocardiografía transtorácica y transesofágica también han mostrado una buena correlación, a la hora de determinar las dimensiones del anillo aórtico, con el patrón oro de mediciones directamente quirúrgicas y obtenidas mediante angio-TC5,6. En cualquier caso, la angio-TC proporcionó imágenes de mejor calidad y una valoración detallada del anillo aórtico, así como de otras anatomías que son útiles para acometer TAVI transfemorales (vasos aorto-ilíaco-femorales)7, lo cual convierte a la angio-TC en la estrategia por defecto a efectos de planificación preoperatoria.

La adecuada selección del tamaño de la VCP es un factor que tener en cuenta para evitar desajustes paciente-prótesis, reducir el riesgo de sobre o infradimensionamiento y, por ende, el mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y reintervenciones no programadas6,8,9. Aunque la angio-TC se ha establecido como el patrón oro para dimensionar el anillo previo al TAVI4, también se ha descrito la relación que existe entre la exposición a la radiación y el cáncer y entre el agente de contraste empleado y la nefropatía10,11. Además, en casos seleccionados, la angio-TC puede no ser viable previa al TAVI por una indicación clínica emergente o por el propio estado de inestabilidad del paciente.

La medición del anillo solo mediante aortografía se ha descrito como una técnica eficiente para determinar las dimensiones del anillo aórtico y seleccionar el tamaño de la VCP12,13. Partiendo de la proyección de las 3 cúspides, la determinación angiográfica de las dimensiones anatómicas con el agente de contraste (o dimensionamiento del balón) ayuda a identificar las dimensiones correctas del anillo cuando este dimensionamiento no se puede llevar a cabo mediante angio-TC14-17. Las mediciones obtenidas mediante aortografía guardan relación con las mediciones anatómicas perioperatorias directas del anillo aórtico13.

Con este trasfondo, nos propusimos investigar si las mediciones angiográficas del anillo aórtico entre la cúspide no coronaria (CNC) y la cúspide coronaria izquierda (CCI) guardan algún tipo de relación con las mediciones obtenidas por angio-TC a la hora de seleccionar el tamaño apropiado de VCP en una cohorte retrospectiva de pacientes no seleccionados de un único centro tratados con TAVI.

MÉTODOS

Población del estudio

Este análisis retrospectivo y observacional evaluó a todos los pacientes consecutivos tratados con TAVI transfemoral tras valoración del equipo multidisciplinar de la unidad de enfermedades cardiovasculares del German Heart Centre con sede en Múnich (Alemania). El TAVI transfemoral se llevó a cabo con un abordaje minimalista18 en todos los casos. Por su parte, la selección del tamaño de la VCP corrió a cargo de los operadores según una tabla de tamaños, las mediciones obtenidas mediante angio-TC y factores anatómicos tales como la distribución y gravedad del calcio coronario, las dimensiones del anillo aórtico, la altura y enfermedad coronarias.

Se incluyó en este estudio a todos los pacientes con valvulopatía tricuspídea calcificada nativa y una angio-TC de alta calidad aptos para el TAVI. La información de la intervención se obtuvo de una base de datos individualizada y cribada para todos los pacientes tratados con TAVI entre enero de 2014 y diciembre de 2021 en el German Heart Centre de Múnich (Alemania). Durante este periodo, se realizaron 2.500 TAVI por abordaje transfemoral con VCP autoexpandibles (365) y de balón expandible (1.865). Solo se incluyó en este análisis a los pacientes que recibieron válvulas de balón expandible (VBE) SAPIEN 3 o SAPIEN 3 Ultra (Edwards Lifesciences, Estados Unidos).

El estudio se llevó a cab de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y todos los pacientes dieron su consentimiento informado previo a la intervención. La aprobación ética se obtuvo del comité de ética de la Technical University Munich con nº de registro OBSERVTAVI (#525/17). Las mediciones angio-TC se obtuvieron antes de implantar la VCP. Las mediciones angiográficas del anillo aórtico entre la CNC y la CCI se obtuvieron offline y quedaron documentadas en la base de datos. Las características clínicas basales, de la intervención (incluido el tamaño de la VCP implantada y la insuficiencia aórtica angiográfica tras el implante) y los resultados de las pruebas de laboratorio se obtuvieron de los datos del registro o de las propias historias clínicas de los pacientes, lo que fuese más apropiado. Se monitorizó y registró el seguimiento intrahospitalario y al alta atendiendo a los resultados de seguridad y eficacia definidos por los criterios estándar del Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3). También se estableció un periodo de seguimiento de 30 días por vía telefónica, visitas hospitalarias o cartas de seguimiento.

Mediciones obtenidas mediante angiotomografía computarizada

La angio-TC la analizaba 1 operador experimentado (HA) y la muestra de 40 casos para determinar la variabilidad interobservador la analizaba un segundo cardiólogo experimentado (JM). En la reconstrucción de la tomografía computarizada multicorte se obtuvieron medidas cuantitativas de las dimensiones del anillo aórtico (diámetro, perímetro y área mínimos, máximos y medios) según protocolos predefinidos2 con el software 3-Mensio (Pie Medical Imaging, Países Bajos). En resumen, se detectaron y seleccionaron los 3 puntos bisagra de las cúspides aórticas. Tras la identificación de los 3 puntos bisagra, la reconstrucción multiplanar automática mostró el anillo aórtico. Las mediciones de este se obtuvieron 0,5 mm por debajo de los puntos bisagra y se trazó el contorno anular para calcular área y diámetro derivados del perímetro (figura 1A). Para definir la medición uniplanar directa entre la CNC y la CCI (N-CCI) en la angio-TC se trazó 1 línea recta entre los puntos bisagra rojo (CCI) y amarillo (CNC) para determinar la longitud (figura 1B-C). El tamaño más apropiado de VCP se eligió siguiendo las recomendaciones de la tabla de tamaños y las consideraciones anatómicas (figura 1D). Las mediciones y cálculos obtenidos en la angio-TC se usaron para saber qué tamaño debía tener la VCP según las tablas de tamaño del fabricante. El área y diámetro medios del anillo aórtico se emplearon para seleccionar el tamaño de la VCP (23, 26 y 29 mm) y se codificaron como variable binaria paca cada categoría de tamaño. Solo cuando hubo 1 medida dentro del rango propuesto para un tamaño determinado de VCP según la tabla de tamaños del fabricante (dentro de la zona gris), se usó el área para decidir cuál debía ser el tamaño de la VCP.

Figura 1. Figura central. A: mediciones del anillo aórtico por angio-TC del diámetro mínimo (19,6 mm), máximo (25,9 mm) y medio (22,8 mm), perímetro (73 mm) y área (394 mm2). B: medición por angio-TC desde el punto más bajo entre la cúspide coronaria izquierda (punto rojo) y la no coronaria (punto amarillo) con una distancia de 23,0 mm. C: predicción de la angulación angiográfica por angio-TC para obtener la proyección estándar de las 3 cúspides (proyección oblicua anterior izquierda de los nervios craneales primero y séptimo) con la cúspide coronaria izquierda a 1 lado (punto rojo) y la no coronaria al otro (punto amarillo) y la distancia entre ambos (23,0 mm). D: resultado angiográfico tras implante de válvula de balón expandible según las mediciones tomográficas de la figura 1 A (SAPIEN 3 Ultra 23 mm).

 

Mediciones aortográficas

Todas las intervenciones las llevaron a cabo operadores experimentados en TAVI empleando un sistema monoplano de radiografía digital (Allura Xper FD 10 C, Royal Philips, Países Bajos) en una sala de hemodinámica híbrida dedicada. Todas las imágenes fluoroscópicas de la proyección de las 3 cúspides se analizaron después de la intervención y se guardaron con las medidas de la distancia obtenidas. Las mediciones angiográficas se obtuvieron offline de la inyección angiográfica de la raíz aórtica (anillo nativo sin la VCP implantada) con un catéter pigtail de 5 Fr colocado en la cúspide coronaria derecha en la proyección de las 3 cúspides14,15. La distancia entre los puntos bisagra de la CNC y la CCI la calcularon cardiólogos experimentados (HA y JM) con un software dedicado de Phillips (figura 2A-H). Las mediciones angiográficas se obtuvieron tras calibración automática (basada en el factor de calibración determinado por el software) y manual (empleando el catéter de 5 Fr como factor de calibración de referencia) para determinar la distancia en milímetros.

Figura 2. A: proyección oblicua anterior derecha estándar, en sentido craneal, de las 3 cúspides de los pares craneales primero y séptimo (círculo rojo) para determinar la medición longitudinal (flecha amarilla) en la mejor imagen contrastada (círculo verde). B: opción de calibración según la mejor imagen disponible (flecha amarilla). C: opción de medición (flecha roja) para determinar la distancia sobre el anillo aórtico (flecha amarilla) en las imágenes guardadas (círculo verde). D: imagen guardada (flecha roja) para «iniciar el análisis» (flecha amarilla). E: calibración manual mediante catéter 5 Fr (flecha y punta de flecha rojas) dibujando 2 líneas sobre el catéter (círculo rojo) comparando el factor de calibración dado por el software (0,1451 mm/ píxeles, flecha amarilla) con el obtenido mediante calibración manual (0,1486 mm/píxeles, punta de flecha amarilla). F: para hacer 1 «medición longitudinal» (flecha roja) dibujar una línea en el punto bisagra de las cúspides coronaria izquierda y no coronaria (círculo rojo). G: para calibración automática, seleccionar «aceptar calibración automática» (flecha amarilla); el factor de calibración dado por el software (0,1451 mm/píxeles) se empleará a efectos de medición (punta de flecha amarilla, factor de calibración de 0,1451 mm/píxeles). H: medición del anillo aórtico mediante calibración automática seleccionando la «medición longitudinal» (flecha roja) y dibujando 1 línea entre los puntos bisagra de las cúspides coronaria izquierda y no coronaria (círculo rojo).

 

Objetivos

Los objetivos fueron la correlación entre las mediciones angiográficas y obtenidas mediante angio-TC de la distancia entre la CNC y la CCI. También se analizaron los índices de eficacia definida según los criterios estándar del VARC-3 (éxito técnico, posición correcta y rendimiento pretendido según las definiciones del VARC-319) y el perfil de seguridad (múltiples válvulas, embolización de las mismas, implante de marcapasos e insuficiencia valvular más que moderada según las definiciones del VARC-3) en pacientes con mediciones concordantes y discordantes entre las mediciones angiográficas y las obtenidas mediante angio-TC.

También se comunicaron los índices de complicaciones intrahospitalarias definidos como conversión a cirugía, mortalidad perioperatoria, hemorragias amenazantes para la vida, hemorragias mayores y menores, complicaciones vasculares mayores y menores y mortalidad intrahospitalaria en pacientes con mediciones concordantes y discordantes. La mortalidad a 30 días, la insuficiencia cardia-
ca crónica, los accidentes cerebrovasculares, la disfunción valvular, el gradiente aórtico medio y la insuficiencia aórtica también se recogieron.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y proporciones y se compararon con la prueba de la χ2 y la prueba exacta de Fisher, la que fuese más conveniente. La normalidad de los datos continuos se comprobó empleando la prueba de Shapiro-Wilk y estos se expresaron como media (± desviación estándar) o mediana (rango intercuartil [RIQ]), lo que fuese más conveniente y se compararon, respectivamente, empleando la prueba t no emparejada o la prueba U de Whitney-Wilcoxon.

La población del estudio se clasificó en cohorte de derivación (n = 1.256) y de validación (n = 40 cases). El grupo de interés del estudio se obtuvo de la cohorte de derivación (n = 393). En dicha cohorte, la selección de los tamaños específicos de las VCP (23, 26 y 29 mm) según valoración de la angio-TC (patrón oro) se clasificó como 1 variable binaria y a continuación se comparó a la selección del tamaño de la VCP según la aortografía. Después, se hizo un análisis de regresión logística con la variable binaria derivada de la selección de la VCP según la angio-TC como variable dependiente y las mediciones de la distancia aortográfica se consideraron como 1 variable independiente. Luego se hizo un análisis de las curvas ROC (receiver operating characteristic) para identificar los criterios de corte óptimos (distancia en mm, índice de Youden) y determinar los rangos de cada diámetro según las medidas angiográficas de la distancia para cada tamaño de VCP. El valor más bajo de la VCP más pequeña y el más alto de la más grande se determinaron usando el RIQ (diferencia entre el percentil 75 y el 25) obtenido de la distribución de la población de derivación. El tamaño de las VCP se propuso según la aortografía con calibración manual o automática. Se emplearon la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y probabilidad positiva y negativa para determinar el índice de precisión diagnóstica. Se emplearon gráficos de Bland-Altman para comprobar la correlación entre las CNC-CCI según angio-TC, CNC-CCI según aortografía con calibración manual y CNC-CCI según aortografía con calibración automática.

Dos cardiólogos independientes llevaron a cabo un análisis inter e intraobservador que empleó los coeficientes de correlación interclase (con acuerdo absoluto) y de Pearson para datos dicotomizados en una muestra de 40 casos.

A efectos de validación interna, se aplicaron valores de corte establecidos previamente para determinar el tamaño de la VCP mediante aortografía en una cohorte independiente de 40 pacientes (cohorte de validación) que se compararon con el patrón oro (determinación del tamaño mediante angio-TC).

Las parejas de tamaños resultantes según la angiografía y la angio-TC se generaron como un grupo de interés del estudio y se clasificaron como concordantes o discordantes tras 1 comparativa que empleó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, la prueba t no pareada o la prueba U de Whitney-Wilcoxon, la que fuese más conveniente. El análisis estadístico se hizo con el paquete de software estadístico IBM SPSS (versión 27, IBM Corporation, Estados Unidos). Todas las pruebas fueron bilaterales. Los valores p = 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico.

RESULTADOS

Tras la fase de exclusión, se valoró a 1.256/2.500 pacientes tratados con VBE (50,2%) en la cohorte de validación (figura 3). Las mediciones del diámetro según la aortografía fueron viables en 393 de estos pacientes (15,7%) (grupo de interés del estudio).

Figura 3. Diagrama de flujo de la fase de inclusión del estudio.

 

Tanto las características basales como las de la angio-TTC se detallan en la tabla 1. La mediana de edad de toda la población fue 81 años (77-85) (34,3% mujeres) con una función de eyección del ventrículo izquierdo del 60% [47-60] y una puntuación media en la escala EuroScore II de 3,74 (2,14-6,24).

 

Tabla 1. Características basales

	Válvula de balón expandible (n = 393)
Edad, años	81 [77 - 85]
Varones	257 (65,7)
IMC, kg/m2	26,2 [23,8-29,5]
ASC, m2	ASC, m2
Clase funcional III-IV según la NYHA	238 (60,9)
Clase III-IV según la CCS	32 (8,2)
Hipertensión arterial	353 (90,3)
Diabetes mellitus	131 (33,5)
Dislipemia	265 (67,8)
EPOC	19 (4,9)
Antecedentes tabáquicos	123 (31,5)
EAP	77 (19,7)
ICP previa	162 (41,4)
EC	341 (87,2)
1 vaso	204 (52,2)
2 vasos	57 (14,6)
3 vasos	80 (20,5)
Implante de marcapasos	36 (9,2)
IM previo	43 (11)
CABG previa	37 (9,5)
Accidente cerebrovascular/AIT previos	60 (15,3)
Fibrilación auricular	149 (38,1)
Niveles de creatinina, mg/dl	1,11 [0,89-1,37]
TFGe, ml/min	60 [46-76]
Diálisis	3 (0,8)
Insuficiencia aórtica grado 2+	39 (10)
AVA, mm2	0,70 [0,60-0,84]
FEVI, %	60 [47-60]
Gradiente Ao medio, mmHg	42 [36-49]
Gradiente Ao máximo, mmHg	68 [59-80]
PAPs, mmHg	42 [33-45]
EuroScore I, %	11,84 [7,82-19,46]
EuroScore II, %	3,74 [2,14 - 6,24]
Mediciones obtenidas mediante angio-TC
Diámetro mínimo, mm	21,6 [20,1-23,2]
Diámetro máximo, mm	27,9 [26,2-29,6]
Diámetro medio, mm	24,8 [23,2-26,3]
Área, mm2	474 [414-533]
Perímetro, mm	79 [74-84]
Estimación visual de la gravedad de la calcificación valvular
Leve	80 (20,5)
Moderada	185 (47,3)
Grave	126 (32,2)
Estimación visual de la gravedad de la calcificación anular
Ninguna	55 (14,1)
Leve	268 (68,5)
Moderada	67 (17,1)
Grave	1 (0,3)
Estimación visual de la gravedad de la calcificación del TSVI
Ninguna	223 (57)
Leve	145 (37,1)
Moderada	23 (5,9)
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartil]. %: porcentaje; AIT: accidente isquémico transitorio; angio-TC: angiotomografía computarizada; Ao: aórtico; ASC: área de superficie corporal; AVA, área valvular aórtica; CABG: cirugía de revascularización coronaria; CCS: clasificación de la gravedad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; IMC: índice de masa corporal; mg/dl: miligramos por decilitro; ml/min: mililitros por minuto; mm2: milímetros cuadrados; mmHg: milímetros de mercurio; NYHA: clasificación funcional de la New York Heart Association; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

 

Las características de la intervención se muestran en la tabla 2. El tiempo de la intervención, la dosis fluoroscópica y el tiempo de fluoroscopia fueron 48 minutos [38-59], 919 cGys/cm2 [444-1.712] y 10,9 [8,2-14,7] minutos, respectivamente. La tasa de éxito técnico se alcanzó en el 95,4% de los casos. En cuanto a las complicaciones intrahospitalarias (tabla 3), los índices de eventos hemorrágicos mayores, complicaciones vasculares mayores y mortalidad intrahospitalaria fueron del 16,1%, 14,6% y 1,5%, respectivamente.

 

Tabla 2. Comparativa entre el grupo transyugular y el transfemoral (casos exitosos)

	Válvula de balón expandible (n = 393)
Electiva	389 (99,5)
Necesidad de intubación
Profiláctica	5 (1,3)
Urgente	8 (2)
Uso de ECMO
Profiláctico	0 (0)
Urgente	1 (0,3)
Uso de dispositivo de protección cerebral	16 (4,1)
Tamaño de la válvula implantada
23 mm	118 (30,2)
26 mm	207 (52,9)
29 mm	66 (16,9)
VCP implantada
SAPIEN 3	95 (24,3)
SAPIEN 3 Ultra	296 (75,7)
Predilatación	166 (42,5)
Posdilatación	54 (13,8)
Medio de contraste, ml	139 [110-172]
Tiempo de fluoroscopia, min	10,9 [8,2-14,7]
Dosis de fluoroscopia, cGys/cm2	919 [444-1712]
Tiempo de la intervención, min	48 [38 - 59]
Éxito técnico	373 (95,4)
Éxito de la intervención	384 (98,2)
Rendimiento pretendido	380 (97,2)
Posición correcta	389 (99,5)
Múltiples válvulas	1 (0,3)
Complicaciones en el punto de acceso	18 (4,6)
Embolización de la VCP	1 (0,3)
Taponamiento cardiaco	5 (1,3)
Rotura anular	3 (0,8)
Deterioro coronario	0 (0)
RCP operatoria	2 (0,5)
Conversión a cirugía	4 (1)
Mortalidad operatoria	3 (0,8)
IA angiográfica ≥ moderada	5 (1,3)
Gradiente medio posoperatorio, mmHg	9 [5-10]
Días en la UCI	1 [1-1]
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartil]. cGys/cm2: centiGrays por centímetro cuadrado; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; IA: insuficiencia aórtica; min: minutes; ml: mililitros; mm: milímetros; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCI: unidad de cuidados intensivos; VCP: válvula cardiaca percutánea.

 

Tabla 3. Complicaciones intrahospitalarias

	Válvula de balón expandible (n = 393)
Hemorragias amenazantes para la vida	11 (2,8)
Hemorragias mayores	63 (16,1)
Hemorragias menores	65 (16,6)
Complicaciones vasculares mayores	57 (14,6)
Complicaciones vasculares menores	80 (20,5)
AIT	0 (0)
Accidente cerebrovascular mayor	4 (1)
Accidente cerebrovascular menor	5 (1,3)
Infarto de miocardio	3 (0,8)
Nuevo implante de marcapasos	26 (6,6)
Mortalidad intrahospitalaria	6 (1,5)
Los datos expresan n (%). AIT: accidente isquémico transitorio.

 

No se observó ninguna diferencia en las tasas de eficacia (94,2 frente al 96%; p = 0,60) ni en el perfil seguridad (90,9 frente al 91,9%;
p = 0,84) entre las parejas discordantes y las concordantes en lo que respecta a las mediciones tomográficas y angiográficas, respectivamente, empleando la aortografía con calibración manual (tabla 4).

 

Tabla 4. Complicaciones operatorias en tamaños valvulares concordantes y discordantes empleando la calibración manual y automática en aortografía frente a angio-TC (n = 393)

	Todas (n = 393)	Discordantes (n = 121)	Concordantes (n = 272)	p
Eficacia	375 (95,4)	114 (94,2)	261 (96,0)	0,60a
Éxito técnico	386 (98,2)	118 (97,5)	268 (98,5)	0,44b
Posición correcta	391 (99,5)	120 (99,2)	271 (99,6)	0,52b
Rendimiento pretendido	382 (97,2)	117 (96,7)	265 (97,4)	0,74b
Seguridad	360 (91,6)	110 (90,9)	250 (91,9)	0,84a
Múltiples válvulas	1 (0,3)	0 (0)	1 (0,4)	> 0,99b
Embolización de la VCP	1 (0,3)	0 (0)	1 (0,4)	> 0,99b
Nuevo implante de marcapasos	27 (6,9)	9 (7,4)	18 (6,6)	0,83a
IA > moderada tras implante de la válvula	5 (1,3)	2 (1,7)	3 (1,1)	0,64b
Conversión a cirugía	4 (1,0)	1 (0,8)	3 (1,1)	> 0,99b
Mortalidad operatoria	3 (0,8)	1 (0,8)	2 (0,7)	> 0,99b
Hemorragias amenazantes para la vida	11 (2,8)	5 (4,1)	6 (2,2)	0,32b
Hemorragias mayores	64 (16,3)	20 (16,5)	44 (16,2)	> 0,99a
Hemorragias menores	66 (16,8)	16 (13,2)	50 (18,4)	0,24a
Complicaciones vasculares mayores	58 (14,8)	17 (14)	41 (15,1)	0,87a
Complicaciones vasculares menores	81 (20,6)	22 (18,2)	59 (21,7)	0,50a
Mortalidad intrahospitalaria	6 (1,5)	2 (1,7)	4 (1,5)	> 0,99b
Los datos expresan n (%). %: porcentaje; angio-TC: angiotomografía computarizada; IA: insuficiencia aórtica; n: número. a Prueba de la χ2. b Prueba exacta de Fisher.

Se observó una tímida correlación entre el tamaño de las VCP según la angio-TC y la aortografía: tamaños de 23, 26 y 29 mm se asociaron a coeficiente de correlación de Spearman de 0,528 (p < 0,01), 0,451 (p < 0,01) y 0,579 (p < 0,01). Para más información, consultar las tablas 1-3 del material adicional.

Los valores de corte angiográficos sugeridos para cada tamaño de VCP se muestran en la tabla 5. En resumen, los mejores rangos de diámetro para optar por VBE de 23, 26 y 29 mm fueron de 18,46 a 22,55 mm, 21,55 a 24,55 mm y ≥ 24,25 a < 28,50 mm, respectivamente. Los coeficientes de correlación interclase intra e interobservador fueron 0,931 (IC95%, 0,869-0,963; p < 0,01) y 0,902 (IC95%, 0,814-0,948; p < 0,01), respectivamente (ver tabla 4 del material adicional). La distancia CNC-CCI según la angio-TC y CNC-CCI tuvo un coeficiente de correlación interclase de 0,885 (IC95%, 0,834-0,920; p < 0,01) (figura 4).

 

Tabla 5. Tabla con tamaños angiográficos sugeridos para la válvula de balón expandible SAPIEN

	23 mm	26 mm	29 mm
Distancia CNC-CCI	18,46–22,55	21,55–24,55	24,25–28,50
CNC-CCI: cúspide no coronaria a coronaria izquierda; mm: milímetros; mm2: milímetros cuadrados.

Figura 4. Gráficos de Bland-Altman: A: angio-TC frente a AOCM; B: angio-TC frente a AOCA. Angio-TC: angiotomografía computarizada; AOCA: aortografía con calibración automática; AOCM: aortografía con calibración manual; CCI: coeficiente de correlación interclase; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza.

 

Los valores obtenidos se comprobaron con los de la cohorte de validación (n = 40) y dieron como resultado un análisis diagnóstico de moderado a bueno, un buen coeficiente de correlación de Spearman [0,711 (IC95%, 0,506-0,840; p < 0,01)] y una moderada precisión diagnóstica (tabla 5 del material adicional). La cohorte de validación de 40 pacientes se muestra en las tablas 6-10 del material adicional.

El seguimiento a 30 día se muestra en la tabla 6. No se observó ninguna diferencia en la mortalidad a 30 días entre las mediciones tomográficas y angiográficas discordantes y concordantes (1,7 frente al 2,6%; p = 0,73). Tampoco se observó ninguna diferencia a los 30 días en el gradiente medio (11 [10-16] frente a 12 [10-15] mmHg; p = 0,76) y una insuficiencia aórtica más que moderada (3,2 frente al 1,1%; p = 0,34) según la aortografía con calibración manual entre las mediciones tomográficas y angiográficas discordantes y concordantes, respectivamente.

DISCUSIÓN

Este estudio observacional, retrospectivo y de un único centro investigó la correlación y precisión diagnóstica existentes entre las mediciones angiográficas y tomográficas a la hora de determinar el tamaño de las VCP según 1 única medición angiográfica obtenida entre la CNC y la CCI en pacientes que recibieron VBE.

En relación a este objetivo, los hallazgos más significativos son: a) la determinación de las dimensiones del anillo aórtico a partir de las mediciones de la distancia entre las CNC y CCI es reproducible; b) la precisión diagnóstica entre la determinación de las dimensiones del anillo aórtico según la angio-TC y la angiografía es moderadamente sólida (tabla 5 del material adicional) y c) la validación interna de rangos de diámetro previamente establecidos para la determinación de las dimensiones del anillo aórtico según la angiografía tuvo una precisión diagnóstica moderada.

Se observó una precisión diagnóstica global moderada, así como una correlación entre las mediciones angiográficas y las obtenidas mediante angio-TC en la determinación de las dimensiones del anillo aórtico para la selección de VCP. El uso de, solo, mediciones angiográficas podría ampliar el abordaje minimalista del TAVI a escenarios en los que la angio-TC no es una opción viable.

El método patrón oro para dimensionar el anillo aórtico es la medición quirúrgica directa que resulta imposible en el contexto del TAVI. En este estudio se han empleado diferentes métodos reproducibles no invasivos para determinar las dimensiones del anillo aórtico3,5-7,20. No obstante, la angio-TC se ha convertido en la herramienta diagnóstica por excelencia para determinar las dimensiones4 del anillo aórtico gracias a su extraordinaria reproducibilidad. Antes de que la angio-TC se convirtiera en el método patrón oro, se empleaban mediciones angiográficas que tenían una buena correlación con las mediciones perioperatorias directas obtenidas en pacientes tratados de reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (r = 0,93)13. La comparativa entre ecocardiografía transesofágica y angio-TC y mediciones directas perioperatorias descrita por Wang et al.20 reveló una correlación moderada. Nuestro estudio confirmó una precisión diagnóstica y correlación moderadas entre las mediciones angiográficas y tomográficas obtenidas para determinar el tamaño de la VCP. Se obtuvieron resultados parecidos en una pequeña muestra de 50 pacientes en la que se dimensionaron adecuadamente el 60% de las válvulas con una coincidencia en las mediciones entre buena y moderada en las selecciones de la angiografía y la angio-TC12. Esto viene a demostrar que las mediciones angiográficas podrían emplearse, también, en escenarios en los que la angio-TC no está disponible o comporta más riesgos.

Exposición a la radiación durante valoración por angio-TC

Ha quedado demostrado que, potencialmente, los estudios de imágenes asociados al TAVI pueden aumentar la exposición a la radiación de 15,4 a 79 milisieverts (mSv). Solo el TAVI está asociado a una dosis efectiva de 26.9 ± 8 mSv y a un producto dosis-área de 2006,3 ± 1152,2 centiGrays/cm2 (cGys/cm2). Esta exposición a la radiación se asocia a un mayor riesgo de muerte por cáncer de pulmón en mujeres y varones del 70 y 50%, respectivamente y a un mayor riesgo de leucemia entre el 12 y el 21% y el 23 y el 33% en mujeres y varones, respectivamente10. Se debe mencionar que la población de nuestro estudio estuvo menos expuesta a la radiación de la intervención (919 [444-1712] cGys/cm2) durante el TAVI incluido el dimensionamiento del anillo aórtico lo cual, a su vez, reduciría el riesgo asociado de cáncer. En pacientes tratados con TAVI, el uso intraoperatorio de protocolos con dosis bajas de radiación consigue eficacias similares a las que se obtienen con los protocolos estándar sin comprometer la seguridad en modo alguno21, lo cual reduce la exposición a la radiación y sus riesgos asociados. Además, el dimensionamiento del balón sumado a nuestras mediciones angiográficas propuestas aumentaría la precisión a la hora de determinar el tamaño más apropiado de la VCP. Sobre todo, cuando la medición aortográfica del anillo se acerca al valor de corte entre 2 tamaños distintos de VCP, se puede emplear el dimensionamiento de balón para confirmar el uso del dispositivo más grande o más pequeño15. Aunque el empleo adicional del dimensionamiento del balón puede aumentar la exposición a la radiación por la adquisición extra de imágenes, el uso de un protocolo con dosis bajas de radiación reduce este riesgo sin afectación sobre el resultado final21.

Nefropatía inducida por contraste

Al margen de los beneficios que supone minimizar los riesgos asociados a la radiación, preocupa enormemente la nefropatía inducida por contraste en pacientes tratados con TAVI. La insuficiencia renal crónica se da en el 38% de los pacientes con estenosis valvular aórtica, el 55, 30 y 15% de los cuales presentan insuficiencia renal crónica leve, moderada y grave, respectivamente22. La administración de agentes de contraste puede exacerbar la insuficiencia renal crónica en pacientes con la enfermedad en grado entre moderado y grave (del 2 al 17%)11 y aumentar la tasa de mortalidad estimada a los 5 años22.

La literatura médica ya ha confirmado el perfil de seguridad y eficacia del TAVI frente al reemplazo quirúrgico de válvula aórtica en todos los rangos de riesgo quirúrgico23-28. Contra este trasfondo, nuestros datos sugieren que el uso de la aortografía para dimensionar correctamente VCP en indicaciones seleccionadas es seguro. En los casos en los que el dimensionamiento de la VCP mediante aortografía coincidía con el tamaño de la VCP según la angio-TC, los favorables resultados de seguridad y eficacia se parecían a los de estudios ya publicados en categorías similares de pacientes de riesgo.

Limitaciones del estudio

Este estudio está limitado por su propia naturaleza observacional y de un único centro. Haría falta un estudio aleatorizado o prospectivo que confirmara nuestros resultados. Además, haber utilizado 1 único modelo equipo de fluoroscopia podría limitar la aplicabilidad de los hallazgos a otros equipos de otros fabricantes. Además, por problemas de espacio, no siempre pudimos contar con un equipo de angiografía para determinar las dimensiones del anillo mediante calibración manual o automática. Tanto los valores más altos como los más bajos de la tabla de tamaños sugerida se determinaron según el rango intercuartil de los percentiles 75 y 25, respectivamente, por la falta de valores fuera de rango más altos o bajos que nos permitiría determinar estos valores.

CONCLUSIONES

Las mediciones angiográficas del anillo aórtico son reproducibles y revelan una correlación y precisión diagnóstica moderadas frente a mediciones obtenidas mediante angio-TC a la hora de seleccionar el tamaño adecuado de la VCP de balón expandible. Una técnica que podría ser útil en situaciones en las que no se puede hacer una angio-TC, para evitar exposiciones a radiaciones altas, en pacientes en estado crítico y para minimizar el riesgo de nefropatía inducida por contraste. Esta estrategia podría contribuir al abordaje minimalista del TAVI en pacientes seleccionados.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

H. A. Alvarez-Covarrubias: diseño, metodología, análisis formal, investigación, recursos y redacción del artículo original. M. Kasel: diseño, redacción y edición del artículo original. J.M. Michel: redacción del artículo original y análisis formal. S. Cassese: visualización e investigación: S. Kufner: supervisión y recogida de datos. C. Duesmann, C. Pellegrini, T. Rheude y N. P. Mayr: recursos y recogida de datos. H. Schunkert: supervisión, redacción del artículo y edición de la visualización. A. Kastrati: supervisión, visualización, redacción, revisión y edición del artículo. E. Xhepa: redacción y supervisión del artículo y análisis formal. G. Borrayo-Sánchez y M. Joner: diseño, redacción y revisión del artículo y gestión del proyecto.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Kasel declaró ser proctor y consultor de Edwards Lifesciences, aunque sin relación alguna con este artículo; J. M. Michel declaró ser proctor para Boston Scientific, aunque sin relación alguna con este artículo; S. Cassese declaró haber recibido subvenciones de Abbott Vascular, Boston Scientific y SIS Medical AG, honorarios como asesor de SIS Medical AG y como conferenciante de Abiomed, Astra Zeneca, SIS Medical AG y Teleflex, aunque sin relación alguna con este artículo; S. Kufner declaró haber recibido honorarios como conferenciante y consultor de AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Bentley y Translumina, aunque sin relación alguna con este artículo; C. Pellegrini declaró haber recibido una subvención de Else-Kröner Fresenius Memorial Stipendium, aunque sin relación alguna con este artículo; T. Rheude declaró haber recibido honorarios como conferenciante de SIS Medical AG y Astra Zeneca, aunque sin relación alguna con este artículo; H. Schunkert declaró haber recibido honorarios como consultor y conferenciante de AMGEN, Daiichi-Sankyo, MSD SHARP&DOHME, Astra Zeneca, Bayer Vital, Boehring-Ingelheim, Novartis, Servier y Synlab, aunque sin relación alguna con este artículo; A. Kastrati declaró tener una patente con número de registro PCT/EP2021/053116 y haber participado en la Junta de Monitorización de Datos y Seguridad del ensayo DSMB-TARGET, aunque sin relación alguna con este artículo; E. Xhepa declaró haber recibido honorarios como conferenciante de Astra Zeneca, Boston Scientific y SIS Medical AG y asistente de congresos organizados por Abbott Vascular, aunque sin relación alguna con este artículo; G. Borrayo declaró haber sido presidente de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México entre 2020 y 2022; M. Joner declaró haber recibido subvenciones de Boston Scientific, Cardiac Dimensions, Edwards Lifesciences, Infraredx, honorarios como asesor de Biotronik, TriCares, Veryan y Shockwave y como conferenciante de Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Cardiac Dimensions, Astra Zeneca, Recor Medical y Shockwave, aunque sin relación alguna con este artículo. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses. Este artículo es parte de un programa de máster y doctorado en ciencias médicas de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) es la causa más frecuente de valvulopatía1 con una prevalencia estimada de entre el 3 y el 5% en personas
≥ 65 años y hasta el 7,4% en personas > 85 años2,3. La EA grave es la causa principal de las cirugías valvulares que se practican en adultos y tiene un período latente variable pero largo (asintomático) seguido de un avance rápido tras cursar síntomas (disnea, angina, síncope…). Tiene, además, mal pronóstico si la válvula aórtica no se cambia en el momento oportuno4,5.

Aunque la cirugía a corazón abierto lleva años siendo el patrón oro, las intervenciones de la valvulares aórticas han ido convirtiéndose poco a poco en procedimientos cada vez menos invasivos. El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) se ha convertido en el tratamiento de elección para pacientes inoperables con EA grave y asintomática6 y en una alternativa viable para pacientes de riesgo quirúrgico alto e intermedio, que arroja mejores resultados clínicos de supervivencia y capacidad funcional7,8. Asimismo, las nuevas evidencias que nos ofrecen los últimos estudios clínicos publicados indican que el TAVI también puede ampliarse a pacientes de riesgo bajo9,10.

Según las guías actuales de práctica clínica11, las decisiones multidisciplinares que rodean a las intervenciones para tratar la EA requieren de una adecuada valoración individualizada de los candidatos para optimizar los beneficios que se logran en estos pacientes (una mejor supervivencia y alivio sintomático). En este sentido, importantes factores influyen en el riesgo quirúrgico de estos (como el compuesto ajustado por el riesgo específico del cirujano según puntuación obtenida en la Society of Thoracic Surgeons [STS]), los años de vida ajustados por calidad de los pacientes, características basales tales como la fragilidad (puntuación ≥ 2 en la escala Katz), los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, enfermedad hepática, accidente cerebrovascular previo, anemia y otras patologías sistémicas). En Europa, las últimas guías publicadas recomiendan el TAVI en pacientes > 75 años. Asimismo, que todos los pacientes de entre 70 y 75 años con EA sean derivados para valoración TAVI con independencia de su riesgo quirúrgico12.

Debido a las cada vez más amplias indicaciones para el TAVI y al factor demográfico de envejecimiento de los países occidentales3, el TAVI se emplea cada vez más en la práctica clínica habitual en toda Europa. Esto subraya la importancia de monitorizar los resultados del TAVI, sobre todo en pacientes ancianos, para caracterizar mejor el rendimiento de esta intervención en la práctica del mundo real.

Nuestro objetivo fue realizar una valoración prospectiva tanto de los resultados del TAVI (SAPIEN 3, Edwards Lifesciences, Estados Unidos) de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) como de los resultados clínicos considerando su riesgo quirúrgico. El objetivo secundario fue una descripción de los recursos sanitarios empleados ajustados por el riesgo quirúrgico (puntuación obtenida en la escala STS).

MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio prospectivo y observacional de todos los pacientes consecutivos con EA sintomática grave tratados con TAVI electivo mediante abordaje transfemoral con el dispositivo SAPIEN 3 en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, un hospital terciario regional de referencia especializado en cirugía cardiotorácica y cardiología intervencionista ubicado en Murcia (España). Los pacientes recibieron el TAVI con independencia del estudio como parte de la práctica clínica habitual del hospital. La fase de reclutamiento de los pacientes se prolongó durante todo el año 2018. En este estudio, se presentan los resultados obtenidos en la valoración sistemática realizada 1 año después del TAVI.

Según las guías de ESC/EACTS6, la decisión de proceder con el TAVI la tomó el equipo multidisciplinar y todas las intervenciones siguieron las recomendaciones establecidas en las instrucciones de uso proporcionadas por el fabricante de la válvula SAPIEN 3. Todos los pacientes fueron seguidos durante, como mínimo, 12 meses tras el TAVI y valorados sistemáticamente con arreglo al protocolo de actuación clínica del hospital. Todos los pacientes recibieron información por escrito al respecto y firmaron el formulario de consentimiento informado para la recogida de datos antes de ser incluidos en el estudio de conformidad con las recomendaciones en materia de investigación biomédica en seres humanos adoptadas por la XVIII Asociación Médica Mundial en Helsinki (Finlandia) en 1964. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética correspondiente (Murcia, Estudio SARU; código: 2017-01. fecha de entrada en vigor, 06/02/2017).

La valoración clínica se realizó basalmente (preoperatorio), después de la intervención (perioperatorio), y 30 días, 6 meses y 1 año después de la misma. Las principales variables clínicas objetivas fueron las medidas ecocardiográficas (insuficiencia periprotésica y aórtica total, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, gradiente valvular aórtico medio y máximo, área del orificio regurgitante efectivo) y los eventos clínicos mayores disponibles automáticamente en las historias clínicas (mortalidad por cualquier causa y cardiovascular, accidente cerebrovascular, complicaciones hemorrágicas, infarto de miocardio, fibrilación auricular de nueva aparición, complicaciones vasculares mayores, implante de marcapasos definitivo, rehospitalización y daño renal agudo). También se registró la clase funcional IV según la New York Heart Association (NYHA) de los pacientes. Su perfil de riesgo se caracterizó según a la puntuación de riesgo obtenida en la escala STS, validada para los índices de mortalidad intrahospitalaria y a 30 días tras el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica13. También se definieron las complicaciones posoperatorias en base a una versión modificada de los criterios estandarizados del Valve Academic Research Consortium14. Luego, se aplicó de forma rutinaria esta escala según los protocolos clínicos de nuestro hospital terciario de referencia.

Por último, la duración de la estancia hospitalaria (DEH), tanto en el hospital como en la unidad de cuidados intensivos (UCI) asociada al TAVI se registró automáticamente para cada paciente según la historia clínica hospitalaria, y se describió como el objetivo secundario de esta investigación.

Medición de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes

Se implementaron 1 valoración integral combinando una herramienta específica de la enfermedad descrita por el paciente que tiene una capacidad alta para capturar cambios en el estado de salud de los pacientes durante el periodo de observación y 2 herramientas genéricas para establecer comparativas con los hallazgos de otras intervenciones o enfermedades y con la población normal española. La calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes se evaluó basalmente y durante las visitas médicas de seguimiento a los 6 meses y 1 año después del TAVI, según protocolo.

Herramientas específicas de la enfermedad

El Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)15 en un cuestionario específico de enfermedad de 23 ítems, autoadministrado, y desarrollado, originariamente, para pacientes con insuficiencia cardiaca para monitorizar los síntomas de estos y valorar cómo y hasta qué punto la insuficiencia cardiaca que padecen influye en su calidad de vida (CV) en un periodo de 2 semanas. El KCCQ incorpora 6 dominios distintos (función física, síntomas, estabilidad sintomática, limitación social, autoeficacia y calidad de vida) y 2 puntuaciones resumen: la puntuación del sumario clínico (CSS) y la del sumario total (OSS). Las puntuaciones resumen pueden transformarse en escalas de 0 a 100; las puntuaciones más altas serían indicativas de mejores niveles de bienestar para facilitar la interpretación de estas. Esta herramienta ha sido revisada y aprobada recientemente para su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca por la Food and Drug Administration de Estados Unidos16 con diferencias clínicas importantes mínimas definidas como cambios de 5 puntos en las escalas de puntuaciones resumen17. El KCCQ también funciona bien a nivel sicométrico a la hora de calcular el estado funcional y la CVRS de pacientes con EA sintomática grave18.

Herramientas genéricas para medir la calidad de vida relacionada con la salud

El EQ-5D-519, un cuestionario que completa el propio paciente, incorpora un sistema descriptivo y la escala visual analógica EQ (EQ-5D-5L EVA). La primera incorpora 5 dominios: movilidad, conductas de autocuidados, actividades diarias, dolor/molestias y ansiedad/depresión. Se asignó a las respuestas al cuestionario descriptivo EQ-5D-5L una relevancia o peso determinado (utilidad) para la población española. El EQ-5D-5L EVA refleja la salud descrita por el propio paciente en una escala visual analógica verti-
cal que va de 0 (la peor salud imaginable) a 100 (la mejor salud imaginable)20,21.

El cuestionario de salud SF-3622 es uno de los más empleados para evaluar cuestionarios CVRS genéricos. Incorpora 8 dimensiones y 2 puntuaciones resumen (componente sumario físico [CSF] y componente sumario mental [CSM]). En este estudio se empleó una estandarización de las puntuaciones resumen según la edad y el sexo empleando datos normativos de la población española23.

Abordaje estadístico

En primer lugar, se hizo un análisis exploratorio para caracterizar la cohorte analítica presentada en este artículo. Se empleó estadística descriptiva para las variables continuas (media, error estándar de cálculo) y tablas de frecuencia o proporciones para las variables discretas. Se utilizó la prueba de McNemar para muestras dependientes a fin de comparar los estados de salud según la NYHA durante el seguimiento. En cuanto al objetivo de estudio, se calcularon modelos multivariados (modelos generales lineales con mediciones repetidas en diferentes momentos temporales—basalmente, a 6 y 12 meses—y factores intra-sujeto) para valorar mejor los posibles beneficios de ambos en lo referente a los objetivos clínicos y a la CVRS de los pacientes durante el seguimiento (basalmente, a 6 y 12 meses). También se tuvieron en cuenta las comorbilidades y el perfil basal de riesgo de los pacientes. En consecuencia, se incluyó el riesgo de mortalidad predicho en la escala STS al ser un índice ponderado del riesgo de los pacientes calculado, de forma sólida, a partir de un modelo jerárquico bayesiano para la mortalidad y las complicaciones mayores. Este modelo tuvo en cuenta 24 importantes variables preoperatorias tales como la edad, el sexo, el área de superficie corporal, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca crónica, la clasificación funcional según la NYHA, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes mellitus, la insulinodependencia, la hipertensión arterial, las cirugías cardiacas previas, las estenosis mitral concomitante, la angina inestable, las intervenciones coronarias percutáneas previas y demás variables. Según la puntuación obtenida en la escala STS, se incluyó a los pacientes en 3 grupos de riesgo: riesgo de mortalidad alto (≥ 8%), intermedio (≥ 4%) y bajo (< 4%)13. Se debe mencionar que esta puntuación también se tuvo en cuenta en el objetivo secundario asociado a la descripción de la DEH (tanto en el hospital como en la UCI) asociada al TAVI.

El tamaño de la muestra requirió hacer los análisis ajustados previamente descritos, el tamaño mínimo estimado de la muestra se fijó en 60 pacientes tratados de TAVI para realizar una comparativa entre e intrasujetos de las diferencias descritas en 3 momentos distintos, el tamaño del efecto (f) fue 0,25, el potencial estadístico (1-β), 0,9 y el riesgo de error tipo I (1-α), 0.95 suponiendo una correlación débil entre las diferentes mediciones obtenidas (0,3).

Se empleó el paquete de software estadístico SPSS 27.0 para Windows (IBM Corp., Estados Unidos) y el R software (The R Project for Statistical Computing, Institute for Statistics and Mathematics, Austria) para el análisis estadístico.

RESULTADOS

Se trató a un total de 76 pacientes consecutivos (el 50% mujeres; media de edad, 82,05 ± 4,76 años) de TAVI electivo durante el periodo del estudio que incluyó a la cohorte analítica. La puntuación de riesgo quirúrgico obtenida en la escala STS fue 5,4 ± 3,41. El 42,5%, 43,8% y 13,7% de los casos se clasificaron como pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente. La descripción completa de las comorbilidades se muestra en la tabla 1. Un paciente tenía antecedentes de cirugía de revascularización coronaria previa. Un total de 6 casos (7,9%) fueron intervenciones de válvula dentro de otra válvula y 71 casos (93,4%) fueron mediante abordaje vascular a través de la arteria femoral derecha. Solo 1 paciente precisó anestesia general previa al TAVI (tabla 1 del material adicional). El estado funcional basal de los pacientes (clasificación según la NYHA) se vio comprometido significativamente en la mayoría de los casos. Así, el 61,84 y 19,74% de los pacientes presentaban clase funcional III y IV según la NYHA, respectivamente.

 

Tabla 1. Características preoperatorias de pacientes tratados con TAVI (n = 76)

Enfermedad previa	n	%
Dislipemia	51	67,11
Hipertensión arterial	66	86,84
Accidente cerebrovascular previo
Con efectos	1	1,32
Sin efectos	4	5,26
AIT	4	5,26
Enfermedad hepática	0	0,00
Diabetes mellitus
DM Dieta	1	1,32
DM II Agentes orales	22	28,95
DM II Insulina	17	22,37
DM II Sin tratamiento	1	1,32
IRC	26	34,21
Fumador
Activo	2	2,63
No es fumador	48	63,16
Exfumador	25	32,89
Enfermedad oncológica	8	10,53
EPOC	9	11,84
AIT: accidente isquémico transitorio; DM, diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica; IRC: insuficiencia renal crónica.

 

Resultados clínicos

El implante tuvo éxito en 74 casos (97,37%) y 2 pacientes (2,63%) fallecieron durante los primeros 30 días con posterioridad a la intervención (ambos de causas cardiovasculares). En este periodo, la tasa de complicaciones mayores o rehospitalizaciones fue baja (tabla 2) y fue necesario implantar marcapasos definitivos a 5 pacientes. Un año después del TAVI, no se comunicó ninguna otra muerte cardiovascular. No obstante, 7 pacientes fallecieron por otras causas (tabla 2). Se debe mencionar que la tasa de mortalidad de la muestra fue similar a la de la población general (figura 1 del material adicional). Según las mediciones ecocardiográficas, se observaron beneficios significativos en los gradientes medio y máximo y en la insuficiencia aórtica que se mantuvieron durante el seguimiento (figura 2 del material adicional). Se debe mencionar que, entre los supervivientes, el 78,4% de los pacientes presentaban una clase funcional I-I según la NYHA al cabo de 1 mes, un beneficio que se mantuvo trascurrido 1 año en el 77,3% de los pacientes en estos niveles funcionales.

 

Tabla 2. Resultados clínicos a 30 días y 1 año (n = 76)

Variable	n	%
Implante exitoso	74	97,37
Mortalidad (30 días)	2	2,63
Mortalidad cardiovascular (30 días)	2	2,63
IAM (30 días)	0	0,00
Accidente cerebrovascular (30 días)	3	3,95
Hemorragia mayor (30 días)	4	5,26
Rehospitalización por cualquier causa (30 días)	4	5,26
Implante marcapasos definitivo (30 días)	5	6,60
Rehospitalización CV (30 días)	2	2,63
Todas las muertes (1 año*)	9	11,84
Todas las muertes cardiovasculares (1 año)	2	2,63
* Todas las muertes descritas al cabo de 1 año: mieloma múltiple: n = 1; sepsis (infección de vías respiratorias): n = 1; sepsis (enfermedad renal): n = 1; enfermedad pulmonar: n = 1; carcinoma hepatocelular: n = 1; accidente cerebrovascular: n = 1; taponamiento cardiaco: n = 1 (mortalidad cardiovascular a los 30 días); cáncer de tiroides: n = 1; muerte cardiaca súbita: n = 1 (mortalidad cardiovascular a los 30 días). CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.

 

Valoración de la CVRS

La CVRS de los pacientes a lo largo de todo el periodo observacional según la puntuación basal obtenida en la escala de riesgo STS se muestra en la figura 1. En ambas puntuaciones resumen del KCCQ (OSS y CSS) se observaron mejoras estadísticas y clínicas significativas tras el TAVI. En el caso de la OSS, las diferencias medias descritas entre el momento basal y 6 meses después oscilaron entre los 18,94 (riesgo bajo) y los 29,97 puntos (riesgo intermedio) indicativo de un beneficio importante (todos los valores p < 0,001). Asimismo, las diferencias medias observadas en la CSS oscilaron entre los 13,03 y 27,3 puntos (riesgo bajo e intermedio, respectivamente). Además, en las 2 escalas, el beneficio observado se mantuvo durante el periodo de seguimiento y no se observó ninguna diferencia al cabo de 6 meses ni 1 año (p > 0,8 en ambas escalas de puntuaciones resumen). Se debe mencionar que estas mejoras se repitieron en los 3 grupos de riesgo (figura 2).

Figura 1. Clase funcional según la New York Heart Association (NYHA) durante el seguimiento.

Figura 2. Cambios en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes durante el seguimiento (n = 55, en 67 supervivientes al cabo de 1 año; el 82,1% de la muestra). No se observaron diferencias en los valores medios/medianos basales en ninguna de las mediciones de la CVRS obtenidas entre los pacientes que completaron todas las mediciones y aquellos con valores faltantes durante el periodo del estudio. EQ-5D-5 EVA: escala visual analógica EQ; KCCQ-CSS: puntuación del sumario clínico en el KCCQ; KCCQ-OSS: puntuación del sumario total en el KCCQ; KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; SF-36 CSF: cuestionario de salud SF-36 para el componente sumario físico; SF-36 CSM: cuestionario de salud SF-36 para el componente sumario mental.

 

En lo referente a los cuestionarios genéricos, también se observó un impacto positivo en las puntuaciones obtenidas, posoperatoriamente, en los cuestionarios EQ-5D-5L EVA y SF-36 para el componente sumario físico, en todos los pacientes (p < 0,006 y p < 0,004, respectivamente). No obstante, el tamaño de las diferencias detectadas fue menor considerando las respectivas escalas. No se observaron diferencias estadísticas significativas en el componente sumario mental (p = 0,395). Además, los valores de todos los grupos fueron parecidos a los de la población normativa según edad y sexo con respecto a los valores basales (media—intervalo de confianza del 95% [IC95%]— basal: 47,44, 44,70 y 50,18; a los 6 meses: 49.77, 47.36, and 52.17 y al cabo de 1 año: 48,64, 46,04 y 50,83-; p = 0,52). Por último, los valores índices del EQ-5D-5L fueron muy similares en cualquier momento y se observó un tímido aumento a los 6 meses (p = 0,054 comparado con el momento basal) y un leve descenso, aunque no estadísticamente significativo, al cabo de 1 año con respecto a los valores basales (media—IC95%— basal: 0,77, 0,71 y 0.83; a los 6 meses: 0,80, 0,75 y 0,85 y al cabo de 1 año: 0,74, 0,68 y 0,80; p = 0,499).

Objetivo secundario: descripción de la duración de la estancia hospitalaria asociada a la intervención

La DEH media en el hospital fue limitada, con una estancia media de 5,26 días (± 4.05); solo requirieron cuidados intensivos 10 pacientes (13.2%), 5 de los cuales (el 6,6% de toda la muestra) permanecieron ingresados en la UCI ≤ 1 día, 3 (3.9%) permanecieron 2 días y 2 (2,6%) un máximo de 3 días. En la figura 3, las estancias en UCI y hospital se muestran según el riesgo basal de los pacientes (ambas muy cortas en todos los subgrupos).

Figura 3. Duración de la estancia hospitalaria (tanto en el hospital como en la UCI) según puntuación obtenida en la escala STS PROM; n = 76 y n = 73 para la DEH (hospital e ICU, respectivamente). DEH: duración de la estancia hospitalaria; STS: Society of Thoracic Surgeons; UCI: unidad de cuidados intensivos.

 

DISCUSIÓN

Lo ideal sería tratar la EA grave sintomática con una válvula que se implantase de forma mínimamente invasiva para correr el menor riesgo posible, tanto perioperatorio como a largo plazo, optimizar la respuesta hemodinámica, evitar la dependencia de los pacientes al tratamiento anticoagulante de por vida y maximizar tanto la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria como el bienestar de los pacientes. Lo que nos enseñan los estudios clínicos realizados hasta ahora es que el tratamiento de la EA va en este sentido7,9. No obstante, sigue siendo importante probar cada innovación que se produzca en la práctica clínica real. Este estudio ofrece nuevas evidencias sobre el rendimiento del TAVI en pacientes ancianos (media de edad > 80 años) en una práctica clínica real a través de un análisis prospectivo sistemático de los resultados clínicos, la DEH y los resultados descritos por los propios pacientes 1 año después de la intervención.

En nuestro estudio, se observó un evidente efecto clínico positivo del TAVI en todos los subgrupos de la escala de riesgo STS. Tanto los gradientes aórticos medio y máximo como la insuficiencia valvular mejoraron significativamente tras la intervención y las complicaciones mayores se mantuvieron a raya en tasas muy razonables. Estos resultados clínicos fueron muy parecidos a los publicados recientemente sobre la válvula SAPIEN 324. Según la NYHA, el porcentaje de pacientes con un estado funcional satisfactorio aumentó inmediatamente después de la intervención, y se mantuvo al cabo de 1 año entre los supervivientes.

Se debe mencionar que estos beneficios clínicos se tradujeron en mejoras sustanciales de la CVRS de los pacientes. En concreto, la OSS del KCCQ reveló un cambio medio con respecto a los valores basales de 18,9 puntos en pacientes de riesgo bajo hasta casi 30 puntos en aquellos de riesgo intermedio 6 meses después del tratamiento. Este beneficio también se mantuvo al cabo de 1 año con rangos entre 21,9 puntos en pacientes de riesgo bajo y 26,7 puntos en aquellos de riesgo intermedio. Estos incrementos descritos en el KCCQ estuvieron claramente por encima de las diferencias mínimas clínicamente importantes descritas en la literatura médica para esta herramienta17. Estos resultados son sumamente importantes si tenemos en cuenta que una caída de 10 puntos en la OSS del KCCQ resultó ser un factor pronóstico para pacientes con EA asociado a un 34% más de posibilidades de fallecer a los 12 meses18. En este sentido, la CVRS de pacientes ancianos que sobrevivieron 1 año mejoró significativamente. Nuestros resultados son parecidos a los de otro estudio publicado que analizó los resultados clínicos del TAVI en ensayos clínicos y registros sobre la válvula SAPIEN 3. Por ejemplo, Baron et al.24, según datos del registro de riesgo intermedio SAPIEN 3, observaron cambios a 1 año del TAVI en la OSS de 23,1 puntos (21,8-24,9; p > 0,001) en pacientes de riesgo intermedio. Su cohorte tuvo unas características basales similares y se trató de TAVI con el mismo dispositivo (incluyeron, no obstante, los abordajes transfemoral y transapical). En nuestro estudio, se vio que esta mejoría de la salud percibida por el propio paciente también se mantuvo en pacientes ancianos clasificados de riesgo bajo y alto.

En lo que respecta a las herramientas genéricas, también se detectó una cierta tendencia positiva tanto en el EQ-5D-5L EVA como en el SF-36 CSF (un componente sumario más centrado en el rendimiento funcional global de los pacientes) con diferencias significativas al cabo de 6 meses y 1 año. Se debe mencionar que, durante el seguimiento, no se observaron diferencias en el componente sumario mental. La salud mental de los pacientes también fue un poco mejor que la descrita en su población de referencia con respecto a los valores basales. Asimismo, en lo referente a las utilidades estimadas del EQ-5D-5L, se observó una tendencia positiva global a los 6 meses con respecto a los valores basales y un ligero descenso al cabo de 1 año. No obstante, todos los cambios detectados con esta herramienta fueron mínimos. Este hallazgo fue sorprendente teniendo en cuenta el gran beneficio demostrado con las puntuaciones OSS y CSS del KCCQ. No obstante, como el EQ-5D-5L recoge la calidad de vida relacionada con la salud de una forma más global e incorpora la media de edad de los pacientes incluidos, el tímido descenso observado podría reflejar un deterioro general del estado de salud acumulado durante el periodo observacional de 1 año (media de edad de la muestra > 80 años).

Coincidiendo, además, con experiencias recientes descritas en centros de excelencia TAVI de Italia, Países Bajos y Reino Unido, donde los autores probaron nuevas vías de tratamiento clínico estandarizadas para optimizar el proceso con altas rápidas que generaron menos complicaciones y DEH cortas25, observamos estancias hospitalarias muy cortas y pocos ingresos UCI (13%) (el 6,5% de los pacientes permanecieron 3 días en la UCI). En nuestro centro, tras implementar un protocolo individualizado para pacientes aptos para recibir el TAVI, se obtuvieron resultados de muy alta calidad en pacientes ancianos y se observó que la DEH asociada a esta intervención se redujo.

Limitaciones

Debido a la propia naturaleza de este estudio observacional, nuestros hallazgos están sujetos a algunas limitaciones. En primer lugar, proceden de la experiencia de un único centro en un hospital terciario de referencia muy familiarizado con la intervención, de ahí que la extrapolación de estos resultados pudiera verse afectada por la experiencia del equipo multidisciplinar. Se debe mencionar que el tamaño de la muestra, sobre todo en el grupo de alto riesgo, fue limitado y sujeto a una alta dispersión de valores y datos faltantes durante el seguimiento. Por eso, nuevos estudios con muchos más pacientes estratificados en función del riesgo deberían poder confirmar nuestros hallazgos. A pesar de esta limitación, se debe mencionar que nuestros resultados observados en el grupo de riesgo intermedio son parecidos a los descritos en muestras más grandes de cohortes ajustadas por puntuación de propensión24.

También en este análisis se decidió emplear la escala de riesgo STS como medida para caracterizar el riesgo de los pacientes porque, aunque reconocemos que esta escala se desarrolló originariamente para el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica, es un índice pronóstico válido de la mortalidad y las complicaciones mayores asociadas al TAVI que ofrece una valoración integral del estado de salud de los pacientes13,26. No obstante, tal y como se ha descrito en un estudio reciente27,28, también sería útil medir la fragilidad para completar los ajustes. Lamentablemente, esta información no se recogió en un formulario estándar de forma rutinaria como parte del manejo clínico habitual cuando se llevó a cabo este estudio. No obstante, se debe mencionar que, en nuestro centro, el equipo multidisciplinar que participó en el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento individualizado de la patología de cada paciente siempre considera la fragilidad como un parámetro clave para un mejor ajuste del tratamiento. De hecho, precisamente debido a esta valoración preoperatoria, la mayoría de los pacientes clasificados como pacientes de riesgo bajo por la escala STS (42,5%) fueron tratados con TAVI y no con cirugía abierta. Parece obvio que la fragilidad desempeña un papel clave en este proceso al igual que otros factores importantes tales como la preferencia del paciente, los antecedentes de radiación torácica, la cirugía de revascularización coronaria previa o la aorta de porcelana y otros. Aunque se ha observado una tendencia consistente y positiva en los resultados clínicos descritos por los propios pacientes gracias a un análisis integral, se debe mencionar que nuestros resultados proceden de una cohorte de pacientes tratados en 2018. En consecuencia, sería interesante realizar un nuevo estudio en múltiples centros para obtener datos que poder comparar con la evolución que han tenido los resultados de la práctica clínica actual con respecto a los de 2018. En este sentido, parece justificado acometer más estudios que sigan haciendo un seguimiento de los resultados en muestras más amplias de pacientes.

CONCLUSIONES

En conclusión, esta investigación ofrece evidencias tanto clínicas como descritas por los propios pacientes sobre el rendimiento del TAVI en pacientes ancianos con beneficios clínicos que se mantuvieron 1 año después de la intervención. Además, la corta estancia hospitalaria observada ofrece datos exploratorios sobre los beneficios de los protocolos estandarizados diseñados para el manejo de pacientes de riesgo entre bajo y alto de forma segura y eficaz.

FINANCIACIÓN

Edwards Lifesciences proporcionó los fondos necesarios para poder realizar el análisis de este estudio que se llevó a cabo y fue interpretado, de manera independiente, por clínicos y expertos en metodología.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

E. Pinar, J. García de Lara, J. Hurtado, B. Martí-Sánchez, G. Leithold y J. Cuervo participaron tanto en la idea y diseño del estudio como en el análisis de datos. Todos los autores participaron en la interpretación de los resultados, en la revisión crítica del artículo en lo referente a su contenido intelectual y enviaron la versión definitiva del mismo para su publicación.

CONFLICTO DE INTERESES

J. Cuervo, que trabaja para Axentiva Solutions, declaró que esta empresa ha recibido financiación (pagos en calidad de consultoría para Edwards Lifesciences) para sufragar los gastos derivados del diseño y análisis del estudio y redacción del artículo. B. Martí-Sánchez y P. González trabajan, ambos, para Edwards Lifesciences. E. Pinar, J. García de Lara, J. Hurtado, M. Robles, G. Leithold y K. Rand no declararon ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Durante la pasada década, la válvula autoexpandible CoreValve (Medtronic Ltd, Estados Unidos) y la prótesis balón expandible SAPIEN (Edwards Lifesciences Ltd, Estados Unidos) han sido las más empleadas para realizar implantes transcatéter de válvula aórtica (TAVI)1.

Son pocos los estudios que han comparado ambas válvulas, Evolut PRO (Medtronic Ldt, Estados Unidos) y SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences Ltd, Estados Unidos), como el SMART, que estudió anillos aórticos pequeños2, y el registro de pacientes no seleccionado ALSTER-TAVI3. No obstante, no hay ensayos clínicos aleatorizados comparativos. Por eso se diseñó este estudio aleatorizado para realizar una comparativa directa entre ambas válvulas incluyendo datos de la intervención y resultados intrahospitalarios, sobre todo, de la fuga periprotésica (FPP). Aunque las prótesis valvulares cardiacas percutáneas empleadas en este estudio no son las válvulas de última generación de las familias CoreValve y SAPIEN (en la actualidad, la Evolut-Pro Plus y la SAPIEN Ultra), este es el primer estudio clínico aleatorizado que compara una válvula autoexpandible con falda externa de sellado y una válvula de balón autoexpandible (también con falda externa).

MÉTODOS

Población del estudio

Se aleatorizó a un total de 110 pacientes consecutivos con estenosis aórtica sintomática grave aptos para el TAVI a recibir la válvula Evolut PRO (51 pacientes) o la SAPIEN 3 (59 pacientes) en el Duisburg Heart Center de Duisburg (Alemania) entre diciembre de 2019 y mayo de 2020. Se incluyó a todos los pacientes tratados de TAVI por estenosis aórtica grave con la SAPIEN 3 y la Evolut PRO mediante abordaje femoral. Se excluyó a los pacientes tratados de TAVI con otros tipos de dispositivos tales como válvulas aórticas implantadas transapicalmente, válvulas aórticas bicúspides e implantes de prótesis valvulares biológicas de «válvula dentro de otra válvula». Todas las intervenciones se realizaron tras obtener el consentimiento informado, por escrito, de los pacientes de acuerdo con los estándares éticos del comité nacional de investigación.

Aspectos de la intervención

El TAVI se realizó bajo anestesia local y sedación consciente. Se empleó en todos los pacientes. Se realizaron incisiones femorales en todos los pacientes. Las dimensiones anulares se obtuvieron mediante dimensionamiento del balón guiado por ecocardiografía transesofágica durante la intervención. Gracias a esta técnica se pudieron medir los anillos mediante ecocardiografía transesofágica para luego elegir un balón del mismo tamaño que el anillo. El inflado del balón, tanto durante la estimulación cardiaca rápida como durante la angiografía aórtica, se realizó teniendo 3 posibilidades distintas en mente: a) el balón llena el anillo por completo sin fuga periprotésica ni cintura, lo cual es indicativo de que el tamaño del anillo y del balón es el mismo; b) la fuga parabalón es indicativa de que el anillo es entre 1 y 2 mm más grande que el tamaño del balón; c) la cintura del balón es indicativa de que el anillo es entre 1 y 2 mm más pequeño que el tamaño del balón4. El tipo de válvula (SAPIEN 3 o Evolut PRO) se seleccionó aleatoriamente (empleando el método de aleatorización simple; los casos de los lunes con la Evolut y los de los jueves con la SAPIEN). El tamaño de la válvula estuvo en función de las dimensiones anulares sugeridas por los fabricantes. Según los diámetros anular y valvular finalmente seleccionados, se calculó el llamado índice de cobertura5.

Objetivos

Nuestros objetivos primarios fueron la FPP, la mortalidad intrahospitalaria y el índice de implante de marcapasos permanente (IMP). Los objetivos secundarios fueron la embolización de la válvula, la necesidad de una segunda prótesis, la rotura o disección aórticas, el accidente cerebrovascular o el accidente isquémico transitorio, las complicaciones vasculares mayores y el daño renal agudo. Los objetivos se definieron según las definiciones del Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2)6.

Valoración de la FPP

La FPP inmediata se valoró semicuantitativamente con la clasificación de Seller 7: 0/4 (ausente), 1/4 (leve), 2/4 (moderada), 3/4 (moderada a grave) y 4/4 (grave)7. Los gradientes de presión transvalvular se obtuvieron invasivamente empleando el método de retirada automática. Se calculó, asimismo, la incidencia de la insuficiencia aórtica (IA)8.

En presencia de FPP significativa ≥ grado II, caso de ser necesario, se posdilató con los balones VACS III o NUCLEUS (NuMED, Estados Unidos) o se empleó una segunda válvula. Al alta hospitalaria se empleó la ETT para cuantificar el grado de FPP según los principales criterios del VARC-29.

Valoración de los factores anatómicos asociados posiblemente a la FPP

Se tomaron las siguientes mediciones empleando software de Philips (Philips Medical, Países Bajos): el ángulo del tracto de salida del ventrículo izquierdo/aorta ascendente (TSVI/AA) se definió como el ángulo descrito entre el eje de los primeros 4 cm de la aorta ascendente (superficie de contacto con la parte superior de la prótesis) y el eje del TSVI (zona de anclaje) indicado por una línea perpendicular al plano del anillo valvular aórtico)10.

El ángulo de angulación aórtica (AngA) se definió como el ángulo descrito entre el plano horizontal y el plano del anillo aórtico11. Se clasificó en < 48° y ≥ 48°12.

Ambos ángulos se midieron en la posición fluoroscópica óptima de despliegue con las 3 cúspides coronarias en el mismo plano (figura 1). La profundidad de implantación de la válvula se midió en la posición de despliegue en la fluoroscopia desde el margen anular aórtico nativo del lado de la cúspide no coronaria (CNC) y cúspide coronaria izquierda hasta el borde proximal de la válvula desplegada en el lado correspondiente13 (figura 2). A nivel fluoroscópico, la calcificación de la raíz aórtica fue prácticamente inexistente, leve (puntos calcificados aislados pequeños), moderada (muchos puntos calcificados grandes) o grave (calcificación extensa)13. También se registró la presencia o ausencia del TSVI, así como la calcificación anual mitral.

Figura 1. Medición de los diferentes ángulos. AngA: angulación aórtica (49,62º). B: ángulo TSVI/AA (18,74º). AA: aorta ascendente; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Figura 2. Medición de la profundidad de implantación de las válvulas Evolut PRO. A: [A = 1,17 mm asociada a la CNC y B = 4,91 mm asociada a la CCI] y SAPIEN 3. B: [A = 5,65 mm asociada a la CNC y B = 7,31 mm asociada a la CCI]. Adviértase la mayor profundidad de implantación asociada a la CNC por el mayor ángulo TSVI/AA de la Evolut PRO (A) a diferencia de la SAPIEN 3 (B). AA: aorta ascendente; CCI, cúspide coronaria izquierda; CNC, cúspide no coronaria; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

 

Análisis estadístico

Los datos se recopilaron y analizaron con el paquete de software estadístico SPSS (Statistical Software Package for the Social Sciences, versión 20, IBM, Estados Unidos). Los datos continuos se expresaron con media ± DE o mediana (rango). Los datos nominales se expresaron como frecuencia (porcentaje). Para comparar los datos nominales y continuos se emplearon la prueba de la X² y la prueba de la t de Student, respectivamente. Se usó el coeficiente de correlación Pearson para la correlación existente entre la profundidad de implantación con los ángulos TSVI y AngA según el tipo de válvula empleada. El nivel de confianza se mantuvo en el 95%, razón por la cual los valores p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Se realizó un análisis de regresión logística univariable para los predictores de FPP significativa. El análisis ROC se realizó para el valor óptimo de corte del ángulo TSVI/AA para el resultado de FPP significativa.

En lo que al tamaño de la muestra se refiere, asumiendo una proporción de 1:1 en las asignaciones del tratamiento y un índice estimado del objetivo primario compuesto (FPP, mortalidad intrahospitalaria e índice de implante de marcapasos) del 8% en cada grupo, calculamos que harían falta 52 pacientes en cada grupo para que el estudio alcanzase un potencial estadístico del 80% a un nivel alfa unilateral del 0,05.

RESULTADOS

Características basales

Se aleatorizó a 110 pacientes consecutivos con estenosis aórtica sintomática grave aptos para el TAVI a recibir las válvulas Evolut PRO (51 pacientes) o SAPIEN 3 (59 pacientes). No hubo cruzamientos entre uno y otro grupo del estudio. Las características clínicas basales fueron parecidas entre los 2 tipos de válvulas salvo por un índice de masa corporal que fue mucho mayor en los pacientes del grupo SAPIEN 3 y un bloqueo basal de rama derecha, también mucho mayor en el grupo SAPIEN (tabla 1).

 

Tabla 1. Características de los pacientes asociadas al tipo de válvula implantada

	Tipo de válvula		p
	Evolut PRO (n = 51)	SAPIEN 3 (n = 59)
Edad (años)	82,6 ± 6,4	81,2 ± 5,8	0,22
Sexo			0,39
Hombre	54,9	59,3
Mujer	45,1	40,7
Índice de masa corporal (kg/m2)	26,4± 4,7	28,7 ± 4,7	0,01a
Área de superficie corporal (m2)	1,9 ± 0,4	1,9 ± 0,2	0,08
Enfermedad arterial periférica	11,8	6,8	0,28
Hipertensión	76,5	83,1	0,26
Diabetes mellitus	29,4	37,3	0,25
Cardiopatía isquémica	62,0	45,8	0,06
Revascularización previa (ICP/CABG)	41,2	37,3	0,53
Antecedentes de accidente cerebrovascular	5,9	5,1	0,58
Marcapasos previo	9,8	6,8	0,40
Enfermedad torácica crónica	9,8	23,7	0,31
Clase NYHA			0,09
II	13,7	15,3
III	86,3	78,0
IV	0,0	6,8
Puntuación STS	3,8 ± 2,6	3,5 ± 2,2	0,51
Clase STS (%)			0,65
Baja (< 4%)	58,8	66,1
Intermedia (del 4 al 8%)	35,3	27,1
Alta (> 8%)	5,9	6,8
Hallazgos ECG			0,95
Ritmos sinusales	43,1	45,8
Estimulación o pacing	7,8	6,8
Fibrilación auricular	49,0	47,5
Trastornos en la conducción cardiaca preoperatorios totales	19,6	22,0	0,47
BRD basal	0,0	16,9	0,001b
A menos que se indique lo contrario, los datos expresan n (%). Los trastornos en la conducción cardiaca preoperatorios incluyeron bloqueo auriculoventricular, retraso de la conducción intraventricular, hemibloqueo anterior izquierdo, bloqueo de rama izquierda y BRD. BRD: bloqueo de rama derecha; CABG: cirugía de revascularización coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructive crónica; ICP: intervención coronaria percutánea; SAOS: síndrome de apnea obstructive del sueño; STS: escala de riesgo de la Society of Thoracic Surgery. a Valores p significativos. b Valores p altamente significativos.

 

Hallazgos ecocardiográficos y fluoroscópicos

Los hallazgos basales ecocardiográficos y fluoroscópicos de los 2 grupos fueron parecidos (tabla 2).

 

Tabla 2. Datos ecocardiográficos y fluoroscópicos entre los diferentes grupos de estudio

	Tipo de válvula		p
	Evolut PRO (n = 51)	SAPIEN 3 (n = 59)
GP medio (mmHg)	42,3 ± 7,7	42,8 ± 9,9	0,78
GP máximo (mmHg)	68,5 ± 10,5	67,3 ± 12,0	0,56
Área valvular aórtica (mm)	0,9 ± 0,7	0,9 ± 0,2	0,46
Fracción de eyección (%)
Fracción de eyección	48,4 ± 11,7	50,9 ± 11,7	0,25 0,76
Conservada (> 50%)	62,7	67,8
Levemente deteriorada (del 40 al 50%)	17,6	15,3
Moderadamente deteriorada (del 30 al 40%)	9,8	11,9
Gravemente deteriorada (< 30%)	9,8	5,1
Gradiente / flujo (%)
AFAG	74,5	71,2	0,91
BFBG/FE deteriorada	19,6	22,0
BFBG/FE conservada	5,9	6,8
Mediciones aórticas (mediante ETE)
Área valvular aórtica (mm)	0,7 ± 0,1	0,7 ± 0,2	0,22
Anillo (mm)	23,8 ± 2,1	24,5 ± 1,9	0,07
TSVI (mm)	21,1 ± 2,1	21,6 ± 2,4	0,26
Seno de Valsalva (mm)	30,7 ± 3,6	31,2 ± 3,8	0,45
Unión sinotubular (mm)	25,9 ± 3,1	26,4 ± 3,5	0,37
Aorta ascendente (mm)	33,3 ± 5,9	33,7 ± 4,6	0,68
Distancia UST/TSVI (mm)	20,1 ± 10,5	19,4 ±3,2	0,62
Calcificación de la raíz aórtica (%)
Calcificación anular			0,49
Leve	66,7	71,2
Moderada	27,5	27,1
Grave	5,9	1,7
Calcificación sinotubular	5,9	8,5	0,44
Calcificación del TSVI	19,6	11,9	0,19
Calcificación anular mitral	15,7	18,6	0,44
Ángulo TSVI/AA (°)	13,7 ± 5,1	13,9 ± 5,2	0,84
Ángulo AngA (°)	46,5 ± 9,4	47,5 ± 12,1	0,62
A: aorta; AngA: angulación aórtica; AFAG: alto flujo-alto gradiente; BFBG: bajo flujo-bajo gradiente; ETE: ecocardiografía transesofágica; FE: fracción de eyección; GP: gradiente de presión; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; UST: unión sinotubular.

 

Datos de la intervención según el tipo de válvula empleada

Se observaron pocas diferencias en los datos de la intervención en lo relativo al diseño de la válvula y al tamaño de la vaina tal y como se muestra en la tabla 3.

 

Tabla 3. Datos de la intervención asociados a cada tipo de válvula

	Tipo de válvula		p
	Evolut PRO (n = 51)	SAPIEN 3 (n = 59)
Vía de acceso (%)			0,51
Femoral derecha	60,8	59,3
Femoral izquierda	39,2	40,7
Anillo mediante ETE (mm)	23,8 ± 2,1	24,5 ± 1,9	0,07
Tamaño del balón (mm)	22,5 ± 1,9	22,6 ± 1,9	0,63
Dimensionamiento del balón (mm)	23,4 ± 1,7	23,6 ± 1,9	0,44
Tamaño de la válvula (%)
23	0,0	30,5
26	43,1	45,8
29	56,9	23,7
Tamaño de la vaina (Fr)	16,0	14,5 ± 0,9	< 0,001
Diámetro exterior de la vaina (mm)	7,3 ± 0,1	6,2 ± 0,3	< 0,001
Diámetro de la arteria femoral (mm)	7,9 ±1,1	8,2 ± 0,9	0,20
Coeficiente vaina a arteria femoral	0,9 ± 0,1	0,8 ± 0,1	< 0,001
Índice de cobertura (%)
ETE	16,4 ± 5,6	5,2 ± 4,2	< 0,001
Balón	18,3± 3,3	8,9 ± 3,3	< 0,001
Gradiente presión protésico medio	9,8	12,2	0,01
Incidencia de IA (%)	28,4 ± 7,8	30,7 ± 7,4	0,11
Profundidad de implantación (mm)
CCI	5,8 ± 2,3	4,2 ± 1,7	< 0,001
CNC	6,3 ± 2,5	5,27 ± 1,7	0,01
Cantidad de contraste (ml)	145,5 ± 48,8	128,6 ± 33,2	0,03
Radiación (mGy)	4944,4 ± 2294,8	4557,8 ± 3133,9	0,46
CCI: cúspide coronaria izquierda; CNC: cúspide no coronaria; ETE, ecocardiografía transesofágica; IA: insuficiencia aórtica.

 

Resultados según el tipo de válvula empleada

Sí se observó una diferencia significativa en la FPP (tanto inmediata como al alta hospitalaria) y, consecuentemente, más posdilatación con balón en el grupo Evolute que en el SAPIEN 3. El uso de cantidades mucho mayores contraste con las válvulas Evolut PRO explicaría el mayor daño renal agudo descrito en este grupo comparado con el SAPIEN. Los resultados fueron favorables a la válvula SAPIEN 3 con independencia de los objetivos de accidente cerebrovascular o mortalidad intrahospitalaria. No obstante, no se observó ninguna diferencia significativa. Los índices de éxito del dispositivo (ausencia de FPP significativa [≥ grado II] al alta hospitalaria, necesidad de implantar una segunda válvula, embolización de la prótesis, rendimiento de la prótesis valvular y mortalidad) fueron del 86 y 98% con las válvulas Evolut PRO y SAPIEN 3, respectivamente; p = 0,01 (tabla 4).

 

Tabla 4. Resultados intrahospitalarios en pacientes tratados con la válvula Evolut PRO frente a la SAPIEN 3

	Tipo de válvula		p
	Evolut PRO (n = 51)	SAPIEN 3 (n = 59)
FPP inmediata			0,01
Sin rastro	19 (37,3)	46 (78)
Grado I	22 (43,1)	9 (15,2)
≥ grado II	10 (19,6)	4 (6,8)
Posdilatación con balón	8 (15,7)	3 (5,1)	0,35
FPP al alta			0,01
Sin rastro	26 (50,9)	49 (83,1)
Grado I	22 (43,1)	9 (15,3)
Grado II	2 (3,9)	1 (1,7)
Grado III	1 (2)	0
Grado IV	0	0
Trastornos de la conducción cardiaca globales de nueva aparición	9 (17,6)	10 (16,9)	0,56
BRI de nueva aparición	4 (7,8)	4 (6,7)	0,40
Implante posoperatorio de marcapasos	4 (7,8)	3 (5,1)	0,25
Complicaciones vasculares			0,66
Complicaciones vasculares mayores	2 (3,9)	2 (3,4)
Complicaciones vasculares menores	4 (7,9)	3 (5,1)
Complicaciones hemorrágicas	0	0
Daño renal agudo*	3 (5,9)	2 (3,4)	0,28
Accidente cerebrovascular	1 (2)	0	0,46
Embolización de la válvula	1 (2)	0	0,46
Necesidad de una segunda válvula	2 (3,9)	0	0,30
Incidencia de mortalidad intrahospitalaria	2 (3,9)	0	0,30
Los datos expresan n (%). FPP: fuga periprotésica. * Daño renal agudo incluidas todas las fases de la enfermedad.

 

Impacto de los factores anatómicos en la FPP

La calcificación y el ángulo TSVI/AA influyeron más en la FPP de la válvula Evolut PRO que en la de la SAPIEN 3. El ángulo TSVI/AA se clasificó según el valor de corte para el objetivo de FPP significativa ≥ grado II obtenido a partir de la curva receiver operating characteristic (ROC): valor de corte = 11º, sensibilidad del 80% y especificidad del 35,8%, área bajo la curva (0,57; intervalo de confianza del 95%, 0,474-0,666; p = 0,37.) Por otro lado, no se observó una relación estrecha ni significativa entre el ángulo AngA y la FPP en ninguno de los 2 grupos (tabla 5).

 

Tabla 5. Relación entre los factores anatómicos y la FPP en pacientes tratados con las válvulas Evolut PRO o SAPIEN 3

	Válvula Evolut PRO (n = 51)		Válvula SAPIEN 3 (n = 59)		pa	pb	pc
	< FPP leve	≥ FPP leve	< FPP leve	≥ FPP leve
Número	37,3	62,7	77,9	22,0			0,010
Calcificación anular					0,03	0,2
Leve	31,4	35,3	59,3	11,9			0,001
Moderada	5,9	21,6	16,9	10,2			0,024
Grave	0,0	5,9	1,7	0,0			0,046
Calcificación del TSVI	1,7	17,6	3,4	8,5	0,04	0,001	0,323
Calcificación anular mitral	0,0	15,7	15,3	3,4	0,001	0,2	0,035
Ángulo TSVI/AAa					0,01	0,001
< 11°	17,6	15,7	25,4	1,7			0,02
≥ 11°	19,6	47,1	52,5	20,3			0,03
Ángulo AngA (%)					0,78	0,34
< 48º	23,5	37,2	45,8	15,2			0,03
> 48º	13,7	25,5	32,2	6,8			0,01
AA: aorta ascendente; AngA: angulación aórtica; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo. Un ángulo TSVI/AA del 11º es el valor de corte para la incidencia de FPP detectado por la curva ROC. Los datos expresan porcentaje (%). a Valor p dentro del grupo Evolut PRO. b Valor p dentro del grupo SAPIEN 3. c Valor p en base a la puntuación de la X2 entre los 2 grupos.

 

La tabla 6 revela el análisis univariado de predictores de FPP ≥ grado II inmediatamente después de la intervención FPP. Tal y como quedó demostrado, la calcificación valvular moderada y grave, la calcificación del TSVI y el ángulo TSVI/AA contribuyen a la FPP significativamente.

 

Tabla 6. Análisis univariado de predictores de FPP posoperatoria inmediata significativa (grado ≥ 2)

Variable	Univariado
	OR (IC95%)	p
Calcificación grave	35,000 (3,138-390,431)	0,004
Calcificación del TSVI	10,921 (3,208-37,174)	< 0,001
Ángulo TSVI/AA	1,047 (0,940-1,165)	0,003
AngA	1,016 (0,967-1,067)	0,524
Tipo de válvula (Evolut PRO)	2,750 (0,872-8,669)	0,084
Índice de cobertura según ETE	1,099 (1,018-1,188)	0,016
Índice de cobertura según dimensionamiento del balón	1,108 (1,001-1,226)	0,049
Profundidad de implantación asociada a la CCI	1,199 (0,953-1,510)	0,122
Profundidad de implantación asociada a la CCD	1,167 (0,914-1,489)	0,215
Los valores p < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. AA: aorta ascendente; AngA: angulación aórtica; CCD: cúspide coronaria derecha; CCI: cúspide coronaria izquierda; ETE: ecocardiografía transesofágica; FPP: fuga periprotésica; IA: insuficiencia aórtica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

 

Impacto de los ángulos TSVI/AA y AngA en la profundidad de implantación

Se observó una correlación significativamente negativa entre la profundidad de implantación de la válvula Evolut PRO en la CNC y los ángulos TSVI/AA (r = -0.38; p = 0,01), correlación que no se observó con la válvula SAPIEN 3 (tabla 7).

 

Tabla 7. Correlación de la profundidad de implantación (en las 2 válvulas) con los ángulos TSVI/AA y AngA

	Tipo de válvula
	Evolut PRO		SAPIEN 3
	CCI	CNC	CCI	CNC
Ángulo TSVI/AA (°)	-0,23 (0,09)	-0,38 (0,01)	0,09 (0,46)	0,16 (0,21)
Ángulo AngA (°)	0,13 (0,33)	0,06 (0,65)	0,02 (0,87)	0,06 (0,61)
Los valores r y p se refieren, respectivamente, a la fortaleza de la correlación y a la significación de la misma. Los valores p < 0,05 fueron significativos a nivel estadístico. AA: aorta ascendente; AngA: angulación aórtica; CCI: cúspide coronaria izquierda; CNC: cúspide no coronaria; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

 

DISCUSIÓN

En este estudio, se hicieron 2 importantes hallazgos. En primer lugar, el implante de la válvula Evolut PRO se asoció a un mayor riesgo de FPP significativa comparada con la SAPIEN 3. En segundo lugar, el índice de IMP fue el mismo en los 2 grupos. Por lo demás, las 2 válvulas tuvieron resultados similares.

Reducir la FPP supone un reto importante a la hora de realizar el TAVI puesto que se asocia a peores resultados, sobre todo, al emplear estos dispositivos, en la actualidad, en pacientes de menor riesgo14.

Una comparativa aleatorizada entre las válvulas CoreValve y SAPIEN XT realizada en el estudio CHOICE reveló una incidencia más baja de FPP de moderada a grave en el grupo SAPIEN XT15. En el estudio SOLVE-TAVI se describió la no inferioridad de las 2 válvulas (SAPIEN 3 y Evolut R) en el objetivo compuesto primario de eficacia (muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia periprotésica y nuevo implante de marcapasos)16. En la actualidad, los primeros resultados obtenidos con las válvulas SAPIEN 3 Ultra y Evolut PRO+ han sido favorables17.

En nuestro estudio, la FPP significativa (≥ grado II) fue más habitual en los pacientes que recibieron la Evolut PRO que en los que recibieron la SAPIEN 3 (9,6 frente al 6,8%, respectivamente). Enríquez-Rodríguez et al. describieron una incidencia más baja (2,5%) de FPP de moderada a grave con las válvulas SAPIEN 3 debido, posiblemente, a la presencia del manguito de sellado externo18.

Es obvio que los factores anatómicos contribuyen a la ocurrencia de la FPP. Se observó que un mayor ángulo TSVI/AA estuvo asociado a una incidencia más alta de FPP, sobre todo, en la válvula Evolut PRO. Sherif et al. demostraron que el riesgo de FPP aumenta cuanto mayores son los ángulos TSVI/AA10. También se observó que el ángulo TSVI/AA influye en la profundidad de implantación asociada a la CNC con la Evolut PRO, no así con la SAPIEN 3. No es, pues, de extrañar que la profundidad de implantación influya en la incidencia de la FPP.

Sherif et al. fueron los primeros en describir la relación que existe entre ángulos AngA más grandes y la FPP posoperatoria en las válvulas autoexpandibles10. Posteriormente, un estudio retrospectivo realizado por Abramowitz et al. describió un mayor índice de complicaciones (tales como FPP posoperatoria) en pacientes con aortas horizontales (definidas por AngA ≥ 48º observados en la TC cardiaca) tratados con válvulas autoexpandibles11. Se pudo observar cómo los ángulos AngA influían en la FPP de pacientes que recibieron válvulas Evolut PRO aunque ángulos fueran < 48º, no observándose ninguna otra diferencia significativa en la incidencia de FPP para ángulos AngA < 48º o ≥ 48º.

En este estudio también se observó a 6 pacientes con ángulos AngA ≤ 30º (3 pacientes con la válvula Evolut PRO y otros 3 con la SAPIEN 3). Todos quedaron libres de FPP inmediatamente después de desplegar la válvula. Se podría especular con la posibilidad de los ángulos AngA ≤ 30º son los que mejor funcionan al implantar la Evolut PRO, aunque lo cierto es que, con una muestra de este tamaño, no se pueden extraer conclusiones definitivas.

En nuestro estudio, los índices de éxito del dispositivo determinados por la ausencia de FPP significativa (≥ grado II) al alta hospitalaria, la necesidad de implantar una segunda válvula, la embolización de la prótesis valvular, el rendimiento de la misma y la mortalidad según la definición del VARC9 fueron del 86 y 98% con las válvulas Evolut PRO y SAPIEN 3, respectivamente. Asimismo, Li et. al confirmaron un índice de éxito del dispositivo parecido tanto con la SAPIEN 3 como con la Evolut R (94 y 96%, respectivamente)19.

Se hallaron índices similares de trastornos de la conducción cardiaca posoperatorios e IMP tanto en la Evolut PRO como en la SAPIEN 3 (del 7,8 y 5,1%, respectivamente). Popma et al.20 y Vlastra et al.21 describieron índices más bajos de IMP con prótesis balón expandible de nueva generación que con válvulas autoexpandibles de nueva generación. Los índices parecidos de trastornos de la conducción e IMP descritos con una y otra válvula en nuestro estudio probablemente se debieron a una menor profundidad de implantación de las válvulas Evolut PRO.

Li et al. describieron índices más altos de posdilatación de hasta el 30% con la válvula Evolut R que con la SAPIEN 3.19 No obstante, esto es algo que no detectamos en nuestro estudio (15,7 y 5,1%, respectivamente; p = 0,35) probablemente por el correcto posicionamiento de la Evolut PRO y predilatación rutinaria de todos nuestros casos.

En este estudio, la mortalidad intrahospitalaria fue parecida en los 2 grupos valvulares. Li et al. también aseguraron que la mortalidad no se asoció al tipo de válvula implantada19. El estudio CHOICE también mostró un índice de mortalidad parecido al de las válvulas de antigua generación (CoreValve y SAPIEN XT)15.

La incidencia de los accidentes cerebrovasculares fue parecida tanto con la Evolut PRO como con la SAPIEN 3 aunque menor que la descrita en dispositivos de antigua generación15,19,22,23. La experiencia de los operadores y las mejoras experimentadas por los sistemas de liberación probablemente sean la razón del menor riesgo de complicaciones tromboembólicas descrito.

Con independencia del tipo de válvula empleado, parece que el daño renal agudo fue algo más habitual en nuestro estudio (5,9 y 3,5% para la Evolut PRO y la SAPIEN 3, respectivamente) que lo descrito anteriormente. Husser et al.24 describieron una incidencia del 2,7% en las válvulas SAPIEN 3 mientras que Kodali et al.25 hablan de incidencias cercanas al 1,7%. No obstante, los estudios multicéntricos grandes suelen tener criterios de inclusión más estrictos, razón por la cual la función renal basal de los pacientes incluidos fue mejor19.

A pesar de que los coeficientes vaina a arteria femoral de la Evolut PRO fueron mayores, el índice de hemorragias o complicaciones vasculares fue parecido al de la SAPIEN 3. Li et al.19 y Panchal et al.26 describieron resultados similares.

Limitaciones

Este fue un estudio de un único centro con una muestra de pequeño tamaño y un potencial estadístico limitado. Como en nuestro estudio no se realizaron tomografías computarizadas de forma rutinaria no se obtuvo información específica sobre la anatomía de la raíz aórtica ni se realizaron ajustes en base a las dimensiones anulares o al grado/distribución de la calcificación anular aórtica. Por otro lado, las mediciones angiográficas de los ángulos TSVI/AA y AngA podrían no ser exactas. No obstante, esto podría haber ayudado a excluir el sesgo de selección de algunos operadores que son reacios a usar válvulas autoexpandibles en presencia de calcificaciones mayores o angulaciones graves.

El seguimiento se limitó a la duración de la estancia hospitalaria (de media, 1 semana). No obstante, parece razonable pues nos centramos en los aspectos de la intervención. Además, en otros estudios similares, los resultados intrahospitalarios y del seguimiento a 30 días fueron bastante parecidos.

CONCLUSIONES

Este estudio aleatorizado arrojó resultados de la intervención e intrahospitalarios parecidos entre las válvulas Evolut PRO y SAPIEN 3 salvo por una incidencia mucho mayor de FPP asociada a las válvulas Evolut PRO. La FPP descrita se asoció al ángulo TSVI/AA en el grupo Evolut PRO, lo cual podría haber influido negativamente en la profundidad de implantación de este tipo de válvula.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Idea y diseño: H. M. Elnaggar, M. S. Mahmoud, W. Schoels y Y. T. Kishk. Apoyo administrativo: W. Schoels, M. Kullmer y M. Dia. Provisión de materiales del estudio o pacientes: M. S. Mahmoud, M. Algowhary y H. M. Elnaggar. Recopilación y organización de datos: M. S. Mahmoud, M. Kullmer y M. Dia. Análisis e interpretación de los datos: M. S. Mahmoud, Y. T. Kishk, M. Algowhary y H. M. Elnaggar. Redacción del manuscrito y aprobación final: todos los autores.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA