Cambios morfológicos anulares tras reparación mitral transcatéter: repercusión clínica y relevancia de la etiología

INTRODUCCIÓN

A pesar de la experiencia acumulada y de haber desarrollo de nuevos dispositivos de cierre, los índices de complicaciones vasculares tras un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) siguen siendo altos (entre el 5% y el 18%)1-6. Recientemente, se ha presentado un nuevo dispositivo con tapón de colágeno. Se han descrito resultados favorables en el índice de complicaciones vasculares asociadas a este nuevo dispositivo MANTA de cierre vascular basado en un sistema de sellado con colágeno (Essential Medical Inc., Estados Unidos) comparado con los resultados de los dispositivos de cierre por sutura7-9. No obstante, debido a potenciales inconvenientes tales como más eventos hemorrágicos mayores (con índices que van del 1% hasta el 16%), a la escasez de datos sobre la futura accesibilidad de los vasos y a unos costes exorbitados, el uso rutinario de este nuevo dispositivo se ha puesto en duda comparado con los dispositivos de cierre por sutura7,10,11. Como los puntos de punción se pueden cerrar, de forma segura, con dispositivos de cierre por sutura, la nueva generación de sistemas basados en tapones puede convertirse en una valiosa alternativa, como estrategia de rescate, allá donde fracasan el cierre por sutura.

No obstante, uno de los inconvenientes de usar el sistema MANTA como dispositivo de rescate es que requiere conocer, con exactitud, la distancia existente entre la incisión cutánea y el vaso a efectos de una implantación y funcionalidad seguras previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre. Lamentablemente, la herramienta de medición específica del vendedor no se puede desplegar por separado, al menos hasta el momento de este estudio. Así pues, nuestro objetivo fue validar 2 técnicas alternativas de medición incluida la tomografía computarizada cardiaca multidetector (TCMD) y el dispositivo Angio-Seal previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre para obtener información relevante sobre la profundidad del vaso sin tener que desplegar el dispositivo.

MÉTODOS

Características de los pacientes y de la intervención

Los pacientes dieron su consentimiento al análisis retrospectivo y anónimo de los datos. Se incluyó a un total de 168 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave programados para recibir una intervención de TAVI. Todos los pacientes fueron evaluados por equipos multi e interdisciplinarios. A todos ellos se les realizó una TCMD como procedimiento estándar para preparar el TAVI. Todas las intervenciones se llevaron a cabo bajo anestesia local y en todos los casos se emplearon ambas arterias femorales. Una para la vaina del TAVI y la otra para el catéter pigtail para la angiografía más un catéter arterial de 7 Fr para monitorización hemodinámica. Se procedió al cierre rutinario con sendos dispositivos Proglide y Angio-Seal de 6 Fr para el lado TAVI más otro Angio-Seal de 6 Fr para el lado contralateral.

Medición de la profundidad del vaso

La profundidad del vaso se midió antes de la intervención con una TCMD en una pantalla dividida en 2 empleando el sistema de archivo radiológico PACS (Picture Archiving and Communication System). Las mediciones se obtuvieron perpendicularmente en todos los pacientes a nivel cutáneo, en dirección a la femoral y a mitad de la cabeza femoral (figura 1).

Figura 1. Técnica de medición de la profundidad del vaso a mitad de la cabeza femoral (25 mm + 10 mm = 35 mm de profundidad MANTA).

Antes de la intervención, se obtuvieron las medidas usando la vaina introductora de un dispositivo Angio-Seal de 6 Fr del siguiente modo. La vaina introductora llega hasta el vaso cuando sobreviene el sangrado a través del canal indicador de la vaina introductora (figura 2A). En esta posición, se anota la letra o punto en el exterior de la vaina introductora y se traduce en distancia empleando la representación esquemática que se muestra en la figura 2B y tabla 1. Siguiendo las instrucciones de uso del dispositivo de cierre vascular MANTA, hubo que añadir 1 cm. Después, se observó la profundidad de despliegue del dispositivo MANTA12.

Figura 2. A: medición de la profundidad del vaso igual a ‘O’. B: traducción en distancia usando el esquema que se muestra en la tabla 1 y que, finalmente, termina con una profundidad MANTA de 5,5 cm.

Tabla 1. Profundidad del vaso calculada con el dispositivo Angio-Seal. Al final, hubo que añadir 1 cm para poder emplear el dispositivo de rescate MANTA

Siguiendo todas estas medidas preventivas, se insertó 1 dispositivo de cierre por sutura Proglide y el TAVI pudo realizarse como de costumbre.

Cierre vascular

Durante el cierre, los operadores se marcaron objetivos de presión arterial sistólica < 160 mmHg. El uso de heparina y protamina se dejó a criterio del operador. La vaina de liberación se retiró empleando una guía in situ y el punto de acceso se cerró usando el sistema Proglide preparado y un dispositivo adicional Angio-Seal de 6 Fr. En caso de rotura del sistema de sutura preparado o en presencia de sangrado residual grave tras la inserción de la vaina introductora del Angio-Seal de 8 Fr, se procede a retirar la vaina del Angio-Seal sin implantar el tapón, a insertar el dispositivo de cierre vascular MANTA y, luego, a desplegarlo según la profundidad del vaso predefinida. La guía se retira después de la angiografía final para identificar cualquier posible complicación en el punto de acceso. El lado contralateral se cerró empleando un dispositivo Angio-Seal de 6 Fr.

Se administró una dosis de carga posoperatoria de 300 mg de clopidogrel salvo en aquellos pacientes que ya estaban a tratamiento con clopidogrel. Los pacientes a tratamiento anticoagulante oral tuvieron que interrumpir dicho tratamiento antes de recibir la intervención. Todos los operadores estaban familiarizados con los dispositivos de cierre vascular empleados.

Seguimiento posoperatorio

Se empleó vendaje compresivo en todos los pacientes, en el punto de punción, durante 6 horas y estos fueron monitorizados en una unidad de cuidados intermedios durante, al menos, 24 horas. Se documentaron la atención médica dispensada en el punto de punción por sangrado residual, así como todas las imágenes posoperatorias obtenidas mediante TCMD o ecografía dúplex hasta el alta hospitalaria.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como recuentos (porcentajes) y las continuas como medianas (rangos intercuartílicos). La correlación entre las distintas mediciones se calculó empleando el coeficiente de correlación de Spearman.

Los datos que avalan los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor para correspondencia mediante petición motivada.

RESULTADOS

Se incluyó a un total de 168 pacientes tratados de TAVI transfemoral. Estos eran pacientes TAVI habituales. Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Características basales

Las mediciones de las TCMD preoperatorias obtenidas de todos los pacientes revelaron la existencia de una correlación moderada comparado con las mediciones perioperatorias obtenidas con la herramienta de medición MANTA específica del vendedor (r = 0,64; p < 0,001; figura 3).

Figura 3. Correlación entre la profundidad del vaso medida en la tomografía computarizada con multidetector previa y en la herramienta de medición específica del vendedor. TC: tomografía computarizada.

Las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal de todos los pacientes también fueron optimas, lo cual sugiere la existencia de una alta correlación con la herramienta de medición MANTA específica del vendedor (r = 0,99; p < 0,001).

El cierre vascular resultó un éxito en los 158 casos tratados con cierres estándar incluido el sistema de cierre por sutura Proglide y el dispositivo Angio-Seal de 6 Fr. El dispositivo de rescate MANTA se hizo necesario en 10 pacientes (5,9%) por la rotura de las suturas del Proglide (n = 5) o por la presencia de sangrado grave residual tras la inserción de la vaina introductora del Angio-Seal (n = 5). El dispositivo de cierre MANTA se insertó con éxito gracias a las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal previo a la inserción de la vaina de gran calibre. Un total de 40 pacientes (23%) precisaron atención médica en el punto de punción, incluido vendaje compresivo prolongado, una TC o una ecografía dúplex. Un total de 7 pacientes (4,1%) precisaron cirugía posoperatoria en el punto de punción. Un paciente portador de un dispositivo de rescate MANTA sufrió una oclusión vascular completa por enfermedad oclusiva arterial conocida. Un total de 4 pacientes sufrieron un seudoaneurisma tras el uso rutinario del Proglide y el Angio-Seal que no se pudo tratar inyectando trombina.

DISCUSIÓN

Aunque el índice de complicaciones vasculares en el punto de acceso tras TAVI ha descendido durante los últimos años, estas complicaciones siguen estando asociadas a índices más altos de mortalidad y morbilidad2,3,6,13. En este contexto, dispositivos de cierre por sutura como el Prostar o el Proglide son herramientas seguras y efectivas que, además, se utilizan con frecuencia14. Aunque el uso del Prostar se asocia a un menor riesgo de estenosis vascular, el uso del Proglide acarrea índices más bajos de eventos adversos tales como mal funcionamiento del dispositivo o sangrados residuales2,13,15,16. No obstante, ambos sistemas se basan en una técnica de cierre por sutura parecida que requiere una cuidada preparación previa a la inserción de la vaina de liberación de gran calibre. Se debe mencionar que el uso seguro de estos dispositivos de cierre tras la inserción de vainas de liberación de gran calibre ya no es posible. Por eso, si fracasan los dispositivos de sutura y sobrevienen hemorragias graves, implantar un stent recubierto usando la técnica de cambio de vía de acceso vascular o cirugía para lograr la hemostasia puede ser la única opción válida llegados a este punto. Aunque implantar un stent recubierto es una opción terapéutica efectiva para controlar el sangrado, emplear la técnica de cambio de vía de acceso vascular puede ser todo un reto. Además, las femorales común e ilíaca externa se exponen a la flexión de la articulación de la cadera provocando una mayor compresión del stent y fracturas17-19. Además, el coste de un stent recubierto es alto.

Llegados a este punto, la cirugía debe ser el último recurso puesto que ha de llevarse a cabo bajo anestesia general y hay mucha pérdida de sangre hasta que se prepara la incisión quirúrgica. Además, se corre el riesgo de infección de la herida o fístulas linfáticas retrasando la vuelta a la movilidad del paciente tras el TAVI y pudiendo acarrear neumonía o trombosis.

Recientemente, el nuevo dispositivo de cierre vascular con tapón de colágeno MANTA ha irrumpido en el panorama médico hasta el punto de demostrar su perfil de seguridad y eficacia tras una intervención de TAVI. Las primeras publicaciones hablan de una hemostasia rápida e índices bajos de complicaciones tras el implante de uno de estos dispositivos, más bajos, incluso, que los de los dispositivos de cierre vascular Prostar y Proglide9. No obstante, un estudio clínico aleatorizado publicado recientemente ha arrojado resultados similares en lo que a las hemorragias en el punto de acceso se refiere comparado con el sistema Proglide. En cualquier caso, aunque el cierre por sutura suele requerir dispositivos de cierre adicionales como el Proglide o el Angio-Seal, numéricamente hablando, el MANTA precisa maniobras complejas como estrategias de stents recubiertos o de rescate quirúrgico. La razón podría ser el cruce de la guía a través del anclaje, al que ya no puede accederse con dispositivos adicionales como el Angio-Seal o el Proglide20.

El enorme coste de este dispositivo, 4 veces más caro que el Proglide, el, todavía, desconocido efecto que ejerce sobre la pared de la femoral y cuestiones relacionadas con nuevos accesos tras el implante del dispositivo han retrasado tanto su llegada al mercado como su uso habitual.

No obstante, si se opta por utilizar el dispositivo de cierre vascular MANTA es importantísimo medir con precisión la distancia existente entre piel y vaso para garantizar la liberación precisa del anclaje. Durante una intervención programada con el dispositivo MANTA, esta medición se obtiene, de manera rutinaria, previo a la inserción de la vaina introductora de gran calibre con un dispositivo dedicado de 8 Fr que viene con el dispositivo MANTA en el paquete estéril. Esta medición puede resultar muy ardua y dar valores inexactos si se toma después de insertar la vaina de gran calibre, dado el grado de sangrado asociado a este dispositivo. Así pues, analizamos 2 técnicas distintas para obtener este dato tan importante antes de insertar el dispositivo introductor de gran calibre sin tener que desembalar el dispositivo para prepararlo para un posible uso de rescate. Comparado con anteriores datos, demostramos que existe una correlación moderada en las mediciones obtenidas solo mediante TCMD preoperatorias que no son lo bastante buenas como para usar el dispositivo MANTA de forma segura21. Desplegar el sistema de forma imprecisa puede provocar la mala aposición del dispositivo con hemorragias mayores persistentes, sobre todo, en vasos pequeños o muy calcificados y hasta la oclusión total del vaso en cuestión. Esta imprecisión se explica por el menor ángulo descrito en la dirección de los puntos de sutura comparado con las mediciones perpendiculares obtenidas en la TCMD o por la desigual distribución o posición de un pliegue cutáneo en pacientes muy obesos tanto durante la TCMD como a lo largo de la intervención.

En cambio, las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal seguidas de predefinición basada en imágenes de la correspondiente profundidad de implantación del dispositivo MANTA guardaban una estrecha relación con las mediciones obtenidas con el medidor del MANTA. Con esta información a nuestra disposición, la femoral se puede cerrar con todas las garantías tras el fracaso del sistema Proglide. El fracaso irresoluble del dispositivo de cierre por sutura con un Angio-Seal o Proglide adicionales por la presencia de hemorragias graves o rotura de las suturas sobreviene en el 5,9% de los pacientes. La inserción de rescate del dispositivo MANTA resultó exitosa en todos los pacientes. Solo 1 precisó cirugía por una oclusión vascular completa (grado de flujo TIMI 0) asociada al dispositivo MANTA. Volviendo la vista atrás, una TCMD previa había revelado la presencia de un vaso con un diámetro demasiado pequeño y calcificación de la pared vascular en el punto de punción. En estos pacientes, la vía de acceso elegida habría sido la incisión quirúrgica.

El método aquí presentado también es útil en otros escenarios clínicos sin TCMD previas en los que se usan vainas de gran calibre como en cierres tardíos tras oxigenación de urgencia con membrana extracorpórea o tras implantar dispositivos Impella (Abiomed Inc., Estados Unidos. En estos casos, se puede insertar una guía a través de la cánula arterial o del introductor del Impella CP y lograr un cierre vascular tardío, de forma segura, con el dispositivo de cierre vascular MANTA. Para no tener que desembalar el dispositivo estéril antes de proceder a la medición, se puede usar un dispositivo Angio-Seal, es rentable, apenas se tarda tiempo y facilita información para referencias futuras.

Limitaciones

Tanto la falta de aleatorización como el pequeño número de pacientes son limitaciones evidentes de este estudio que deben tenerse en cuenta a la hora de analizar los datospresentados.

CONCLUSIONES

Comparadas con las mediciones obtenidas mediante TCMD, las mediciones rutinarias de la profundidad del vaso obtenidas con el dispositivo Angio-Seal son una opción sencilla para obtener valores exactos que permitan un uso de rescate con el dispositivo MANTA ante el fracaso de un dispositivo de cierre por sutura tras el TAVI. Este método es también efectivo en casos de cierres vasculares tardíos de explantaciones tardías de dispositivos Impella o canulaciones de emergencia para oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Blumenstein, T. Maruskin, O. Husser y H. Möllmann contribuyeron al diseño, análisis y redacción de este manuscrito. D. Sötemann, C. Eckel, C. Grothusen, G. Dohmen, C. Tesche y H. Al.Terki contribuyeron tanto a la redacción como a la supervisión del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno de los autores ha declarado ningún conflicto de intereses con relación a este manuscrito y todos ellos han cumplido los requisitos y criterios establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas en materia de autoría de artículos científicos.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del implante transcateter de valvula aórtica (TAVI) ha sido todo un hito en el tratamiento de la estenosis aórtica (EAo) grave. Gracias a su abordaje mínimamente invasivo, el TAVI permite tratar a pacientes con EAo grave inoperables o de alto riesgo quirúrgico y mejorar su pronóstico y calidad de vida comparado con el tratamiento estándar y la sustitución quirúrgica de válvula aórtica (SVA), respectivamente1,2. Según los resultados de los estudios, los pacientes ancianos son los que más se benefician por su mayor riesgo quirúrgico. Teniendo en cuenta la actual tendencia hacia el envejecimiento poblacional3 en países desarrollados y la cada vez mayor prevalencia de la EAo grave correspondiente4 parece razonable esperar que el número de pacientes mayores con EAo grave que precisen tratamiento con TAVI en las próximas décadas vaya en aumento. En este sentido, los nonagenarios constituyen un segmento poblacional de alto riesgo y rápido crecimiento sobre quienes no se tienen demasiados datos sobre los resultados específicos del TAVI. Debido a su corta esperanza de vida y elevada carga de comorbilidades, el TAVI puede ser una opción excelente para ellos. No obstante, se debe subrayar que el coste absoluto de TAVI es alto5. Así pues, hay una necesidad todavía no satisfecha de datos del mundo real antes de poder valorar el impacto de esta cara y beneficiosa técnica en una población de alto riesgo y en aumento como la de los nonagenarios. A tal fin, el objetivo de nuestro estudio fue describir las características basales, valorar los resultados clínicos e identificar las características de futilidad de este subgrupo de pacientes de alto riesgo en base a los resultados obtenidos en el registro español TAVI6.

MÉTODOS

Selección de pacientes y seguimiento

Se trata de un registro prospectivo y multicéntrico que incluyó a todos los pacientes consecutivos con EAo grave tratados mediante TAVI en 46 centros españoles (ver tabla 1 del material adicional). Este registro español TAVI está auspiciado por la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. A efectos de nuestro análisis, se incluyó a todos los pacientes "65; 75 años del registro español TAVI entre 2009 y 2018. Los pacientes < 75 años fueron excluidos. Se registraron las características basales, los hallazgos ecocardiográficos y los resultados de la intervención. El protocolo de seguimiento incluyó una consulta médica al cabo de 30 días y 1 año del alta hospitalaria. El registro cumple con la legislación vigente española en materia de protección de datos y ha sido aprobado por un comité de ética. La participación de cada centro en este registro fue voluntaria y todos los participantes dieron su consentimiento informado. Todos los datos se incluyeron en el estudio prospectiva y sistemáticamente mientras se buscaron posibles inconsistencias o falta de datos. Los datos recopilados incluyeron las características demográficas de los pacientes, su historia clínica, las características clínicas basales, los hallazgos ecocardiográficos, las características de la intervención, los resultados clínicos intrahospitalarios y durante el seguimiento.

Tabla 1. Características clínicas

Objetivos del estudio y definiciones

Se emplearon definiciones estándar de todas las variables asociadas a los pacientes, así como de los diagnósticos clínicos, complicaciones y resultados intrahospitalarios según las definiciones del Valve Academic Research Consortium (VARC)7,8. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa sobrevenida durante el primer año tras el TAVI entre nonagenarios y pacientes ancianos no nonagenarios. Asimismo, se llevó a cabo una comparativa entre los índices de mortalidad intrahospitalaria, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, hemorragias mayores o amenazantes para la vida definidos según los criterios del VARC8,9 e implante de marcapasos permanente. El riesgo quirúrgico alto se definió como valores > 20% en la escala logística EuroSCORE o valores > 8% en el modelo predictivo de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS). También se analizaron, en la cohorte general, los índices de mortalidad ajustados y no ajustados a corto (intrahospitalarios) y largo plazo (durante el primer año tras TAVI).

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como frecuencias (porcentajes) y las diferencias se analizaron empleando la prueba de la χ² (o la prueba exacta de Fisher si fuera necesario). Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar o como mediana (rango intercuartil). La prueba de Kolmogorov-Smirnov se usó para garantizar una distribución normal de las variables. Las variables continuas se compararon empleando el análisis de varianza (ANOVA) o la prueba de Kruskal-Wallis cuando fuese necesario. Con todos los datos de seguimiento disponibles se dibujaron las curvas de supervivencia para las variables de tiempo hasta el evento de interés con ayuda del método de Kaplan-Meier. El modelo multivariado de regresión de riesgos proporcionales de Cox se usó para identificar los predictores independientes de mortalidad por cualquier causa entre la cohorte general durante el primer año. El supuesto de riesgos proporcionales se analizó mediante gráficas log-log. Además, los modelos de riesgo proporcional de Cox para el objetivo primario vinieron a satisfacer el supuesto de riesgos proporcionales. En todos los análisis, valores de p bilateral < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. El seguimiento se programó para que finalizase el día del último seguimiento o al cabo de 1 año, lo que sucediese primero. Los análisis se realizaron con el software de análisis estadístico IBM SPSS (V 19.0, IBM, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características basales y ecocardiográficas

Entre enero de 2012 y diciembre de 2018, se incluyó a un total de 8.073 pacientes ancianos ("65; 75 años) de 46 centros españoles en el registro español TAVI; 7.686 (95,2%) eran pacientes ancianos no nonagenarios ("65; 75- < 90 años) y 387 (4,79%) pacientes nonagenarios ("65; 90 años). Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. La edad media ± desviación estándar del grupo de pacientes no nonagenarios eran 82,6 ± 3,66 años (91,06 ± 1,29 años en el grupo de los nonagenarios). Las mujeres eran predominantes en ambos grupos (55,3 frente a 58,4% en el grupo de los nonagenarios; p = 0,23), entre quienes la diabetes mellitus, la enfermedad arterial periférica o el infarto de miocardio previo eran menos prevalentes. Por otro lado, tenían una tasa basal más baja de filtrado glomerular estimada y puntuaciones más altas en el modelo EuroSCORE I. No se observaron diferencias en las indicaciones TAVI entre los 2 grupos. La figura 1 muestra el número y porcentaje de nonagenarios tratados de TAVI a lo largo de los años. En términos absolutos, se observa un incremento paulatino de nonagenarios desde los 11 pacientes descritos en 2011 hasta los 78 de 2018.

Figura 1. Número absoluto y porcentaje de nonagenarios tratados de TAVI a lo largo de los años. Tanto el gráfico de barras como la gráfica lineal, respectivamente, expresan el número e índice de pacientes nonagenarios con estenosis aórtica grave tratados de TAVI entre 2009 y 2018. TAVI: implante transcatéter de válvula aórtica.

Características de la intervención

Tanto los hallazgos ecocardiográficos de TAVI posimplante como las características de la intervención se muestran en la tabla 2. El abordaje transfemoral se usó en el 91,6% de los casos, principalmente entre los nonagenarios (91,4 frente a 95,1%; p = 0,01). No hubo ninguna diferencia en el tipo ni en el tamaño de las prótesis valvulares empleadas. El éxito del implante que se logró en ambos grupos fue alto (94,9 frente a 95,6%; p = 0,55).

Tabla 2. Características de la intervención

Resultados clínicos

La tabla 3 muestra una comparativa de los resultados clínicos obtenidos entre el grupo de no nonagenarios y el de nonagenarios. Comparados con los primeros, los nonagenarios eran más propensos a fallecer durante la hospitalización (4,3 frente a 7,0% entre los no nonagenarios; p = 0,01) y a presentar hemorragias mayores o amenazantes para la vida (1,2 frente a 3,1%; p < 0,05). No se observaron diferencias en los índices de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, complicaciones vasculares, implante de marcapasos permanente o daño renal agudo. La mediana de seguimiento fue 308 días (31-365). Tras 1 año de seguimiento, fallecieron un total de 719 pacientes (8,9%). El riesgo no ajustado de mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año fue similar entre nonagenarios y no nonagenarios (8,8 frente a 11,6%; p = 0,07) (figura 2).

Tabla 3. Resultados

Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier tanto para la mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año como para los índices de supervivencia. HR, hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Los modelos multivariados de riesgo proporcional de Cox identificaron, en la cohorte, a los predictores independientes de mortalidad por cualquier causa (tabla 4). La edad "65; 90 años no se asoció independientemente a una incidencia ajustada de mortalidad por cualquier causa más alta (hazard ratio [HR], 1,37; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,91- 1,97; p = 0,14), Los niveles basales de creatinina previos a la intervención (HR = 1,28; IC95%, 1,15- 1,44; p < 0,001), la disnea como síntoma predominante de la EAo grave (HR = 1,49, IC95% 1,14- 1,3, p < 0,01), la valoración del riesgo quirúrgico como alto o inoperable (HR = 1,34; IC95%, 1,01- 1,79; p = 0,04) y la fibrilación auricular (HR = 1,37; IC95%, 1,09- 1,73; p = 0,008) se asociaron independientemente a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa. Por otro lado, el índice de masa corporal (HR = 0,97; IC95%, 0,95-0,99; p = 0,02), el uso del abordaje femoral (HR = 0,68; IC95%, 0,51- 0,92; p = 0,02) y el índice de éxito del implante del dispositivo (HR = 0,18; IC95%, 0,13- 0,23; p < 0,001) se asociaron a una incidencia ajustada más baja de mortalidad por cualquier causa en el seguimiento.

Tabla 4. Predictores independientes de la mortalidad por cualquier causa

La tabla 2 del material adicional muestra las diferencias en las características basales, hallazgos ecocardiográficos y características de la intervención entre los pacientes nonagenarios que fallecieron durante el seguimiento y los que no. Los nonagenarios que fallecieron tras la intervención de TAVI presentaban niveles basales más altos de creatinina (1,16 ± 0,42 frente a 1,34 ± 0,56; p = 0,02) y también más complicaciones intrahospitalarias: complicaciones vasculares (12,2 frente a 35,7%; p = 0,001), hemorragias graves o amenazantes para la vida (0,9 frente a 21,4%; p < 0,001) y daño renal agudo (5,2 frente a 19,0%; p = 0,004).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio llegó a 3 conclusiones principalmente. En primer lugar, el número absoluto de nonagenarios tratados de TAVI ha ido en aumento con el paso del tiempo. En segundo lugar, la edad "65; 90 años no se asoció independientemente a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa. En tercer lugar, tanto la función renal basal como las complicaciones intrahospitalarias están asociadas al pronóstico de pacientes nonagenarios tratados con TAVI.

El número de nonagenarios tratados con TAVI ha aumentado paulatinamente con el tiempo

La estenosis aórtica es una enfermedad cardiovascular progresiva que si no se trata tiene mal pronóstico pocos años después de la aparición de los síntomas. La sustitución quirúrgica de válvula aórtica (SVA) es el único tratamiento efectivo de la EAo grave desde hace años. Esto ha condicionado que un porcentaje alto de pacientes con EAo grave hayan quedado sin tratamiento porque los riesgos que conlleva esta intervención quirúrgica sobrepasan sus posibles beneficios. Durante los últimos años, el desarrollo de la intervención de TAVI mínimamente invasiva ha cambiado, radicalmente, el proceso de toma de decisiones con respecto a las intervenciones valvulares10. Presentada inicialmente como terapia ’de rescate’ para pacientes inoperables con EAo grave, el TAVI es en la actualidad una opción viable para pacientes de riesgo alto e intermedio11, lo cual amplía el espectro de pacientes con EAo grave aptos para ser tratados y se aleja de los pobres resultados asociados al tratamiento estándar (un riesgo de mortalidad por cualquier causa a los 5 años de casi el 93%)1. Los grandes beneficiados son los pacientes ancianos que solían considerarse no aptos para SVA tal y como confirmó el registro CURRENT AS (Resultados contemporáneos tras cirugía y tratamiento médico en pacientes con estenosis aórtica grave)12.

En nuestro estudio vimos un incremento en el número absoluto de nonagenarios tratados de TAVI que pasó de solo 11 casos descritos con anterioridad a 2009 a 78 casos en 2018 (figura 1). Este incremento escalonado del número de nonagenarios derivados para recibir TAVI se explica por el mayor conocimiento adquirido en esta técnica, por los excelentes resultados descritos6, por el mayor número de intervenciones de TAVI realizadas y por el paulatino envejecimiento de la población que es ya un fenómeno global. En 2019 había 703 millones de personas en el mundo "65; 65 años. Se espera que se duplique el número de ancianos hasta llegar a los 1.500 millones en 20503. Se cree que en 2040 la esperanza de vida en España sobrepasará los 85 años en ambos sexos13. Otro estudio asegura que hay más de un 50% de posibilidades de que en 2030 la esperanza de vida de las mujeres supere la barrera de los 90 años, algo impensable a principios del siglo XXI. Corea del Sur tendría, entre las mujeres, la esperanza de vida más alta de todas seguida de Francia, España y Japón14. Si se tienen en cuenta estos datos, la evolución natural de la valvulopatía, los avances con los dispositivos de TAVI y los resultados de esta intervención15, se espera que el número de nonagenarios con EAo grave aumente en un futuro. Esto debería posibilitar evaluaciones más rutinarias de estos pacientes por parte del equipo multidisciplinar con vistas a una posible intervención de TAVI.

En la intervención de TAVI ser nonagenario no se asocia a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa

Durante la pasada década, el gasto sanitario se ha disparado más rápidamente de lo que lo ha hecho el producto interior bruto, lo cual pone en peligro la sostenibilidad de los sistemas sanitarios16. Se han identificado una serie de factores que han contribuido a este incremento del gasto, entre ellos, el envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevas tecnologías médicas17. nuestro estudio versa Sobre ambos. Si se tienen en cuenta las implicaciones económicas de la intervención TAVI18, debe ser prioritario identificar a aquellos pacientes en quienes TAVI probablemente sea una intervención fútil según el objetivo compuesto de muerte y/o falta de mejora funcional durante el seguimiento posoperatorio a corto plazo (de 6 meses a 1 año)19. En nuestro estudio, la edad "65; 90 años no se asoció independientemente a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa. Esto podría deberse al hecho de que los nonagenarios tratados de TAVI son una población altamente seleccionada con un perfil clínico más saludable que el de pacientes más jóvenes. Este es un sesgo de selección introducido por el equipo multidisciplinario que selecciona a los nonagenarios más sanos susceptibles de TAVI al tiempo que se tiene en cuenta el mayor beneficio posible, lo cual se traduce en un uso preferencial del abordaje femoral. Nuestros resultados coinciden con los de otras cohortes de nonagenarios tratados de TAVI20,21. Además, varios estudios demuestran que el beneficio de la intervención va más allá de un índice más alto de supervivencia ya que, también, mejora la calidad de vida22,23. Este es un aspecto destacable en el manejo de ancianos: el concepto de “añadir vida a los años” y no “años a la vida”. No obstante, se debe tener cautela a la hora de interpretar los resultados: 1 de cada 10 nonagenarios tratados de TAVI fallecieron durante los primeros 30 días.

El pronóstico de esta población de alto riesgo mejora cuando la intervención de TAVI se realiza con antelación en pacientes asintomáticos con EAo grave. Detectar los primeros síntomas es complicado en muchos pacientes ancianos sedentarios y en mala forma física en quienes la descompensación ventricular izquierda irreversible puede haber aparecido en el mismo momento de ser detectada. Esta estrategia está avalada por las evidencias que ofrece el estudio RECOVERY (Comparación aleatorizada de cirugía temprana frente a tratamiento convencional en estenosis aórtica muy grave) recientemente publicado24. Se diseñó para comparar los resultados clínicos a largo plazo de la sustitución quirúrgica de válvula aórtica con los del tratamiento conservador en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave (velocidad transvalvular "65; 4,5 m/s) con arreglo a las actuales guías de práctica clínica. Se halló que la incidencia del objetivo compuesto de mortalidad operatoria o cardiovascular en el seguimiento fue mucho menor en pacientes tratados de sustitución quirúrgica de válvula aórtica de forma temprana que en aquellos a tratamiento conservador [1 frente a 15%; HR, IC95%, 0,009 (0,001- 0,67)]. El rendimiento de TAVI como intervención menos invasiva que la cirugía se puede justificar fácilmente como medida preventiva en nonagenarios para no tener que esperar a la aparición de los primeros síntomas para realizar esta intervención valvular. En la actualidad, 2 ensayos controlados aleatorizados, el EARLY-TAVR (Evaluación del implante transcatéter de válvula aórtica frente a vigilancia clínica en pacientes con estenosis aórtica grave; NCT03042104) y el EVoLVeD (Reemplazo valvular precoz guiado por biomarcadores de descompensación del ventrículo izquierdo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave)25 están inscribiendo pacientes asintomáticos con EAo para estudiar si, comparado con el tratamiento estándar, un abordaje terapéutico temprano podría mejorar los resultados. Estos estudios podrían cambiar la práctica clínica y reducir el umbral de realización de esta intervención26.

Hallazgo de características de futilidad a medio plazo en nonagenarios

Este es el tercer y último punto que nos gustaría subrayar. En nuestra cohorte, se identificaron varias características asociadas a un peor pronóstico (tabla 2 del material adicional). Reconocerlas puede ayudar a los médicos a decidir qué nonagenarios podrían ser aptos para TAVI. De entre todas estas características, 2 merecen especial atención: la presencia de insuficiencia renal crónica y las hemorragias como complicaciones intrahospitalarias. Se sabe que la insuficiencia renal crónica es uno de los peores factores pronósticos en pacientes tratados de SVA27 y se han descrito resultados similares en intervenciones de TAVI28. En nuestro estudio, los niveles basales más altos de creatinina durante la hospitalización se asociaron a un peor pronóstico a largo plazo. Nuestros resultados coinciden con los de diferentes registros en virtud de los cuales la presencia de insuficiencia renal crónica se asocia consistentemente a peores resultados tras el TAVI7. Yamamoto et al29 estudiaron el valor pronóstico de una función renal deteriorada atendiendo a una clasificación de insuficiencia renal crónica en pacientes muy ancianos tratados con TAVI. Se halló que en los pacientes en fase 4 (TFGe < 30 ml/min/1,73 m2), la incidencia acumulada de mortalidad a 30 días, 1 y 2 años fue del 26,2, 47,8 y 68,2%, respectivamente. Por otro lado, algo que explicaría la incidencia más alta de mortalidad intrahospitalaria entre nonagenarios comparados con pacientes más jóvenes es la presencia de hemorragias mayores o amenazantes para la vida. Los pacientes tratados con TAVI tienen mayor riesgo basal de sufrir hemorragias: vasculopatía periférica, insuficiencia renal crónica, enfermedad de von Willebrand adquirida y reversible y trombocitopenia adquirida30, y también un mayor riesgo de sufrir episodios hemorrágicos31. La edad se asocia a la ocurrencia de episodios hemorrágicos tras TAVI (inmediatamente después o más adelante)32, insuficiencia renal crónica y comorbilidades. Ni la edad ni las comorbilidades son variables que puedan modificarse, por lo que las variables modificables asociadas a las hemorragias como son el abordaje vascular33 y el tratamiento antitrombótico sí deben controlarse. En este sentido, los regímenes antitrombóticos intensivos con tratamiento antiagregante plaquetario doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel son el tratamiento antitrombótico estándar al alta hospitalaria tras una intervención de TAVI34. Esto puede tener un impacto sumamente negativo entre la población de nonagenarios porque la edad es uno de los principales predictores de hemorragias cuando se está en tratamiento antiagregante doble35. El estudio POPular TAVI, recientemente publicado36, reveló que, en pacientes tratados con TAVI sin una indicación para anticoagulación, la administración de ácido acetilsalicílico solo ya se asociaba a menos hemorragias y complicaciones hemorrágicas no operatorias que la administración de ácido acetilsalicílico más clopidogrel. Adoptar un régimen de tratamiento antiagregante simple, y no doble, tras el TAVI puede reducir el número de hemorragias mayores en estos pacientes de alto riesgo y mejorar la eficacia y el pronóstico a largo plazo de TAVI en esta población. Respecto a la capacidad predictiva de las escalas de riesgo quirúrgico, la STS-PROM es la única capaz de predecir con precisión el riesgo de mortalidad en nonagenarios20. Por último, aunque la presencia de fibrilación auricular es menos frecuente entre los pacientes que fallecieron durante el seguimiento que entre los que sobrevivieron, se piensa que esta correlación es falsa, teniendo en cuenta los resultados de otras series de pacientes nonagenarios tratados de TAVI que confirmaron que la presencia de fibrilación auricular se asoció a un peor pronóstico21.

Limitaciones del estudio

La principal limitación de este estudio es su diseño observacional, que acarrea el correspondiente sesgo de selección. También resultó difícil capturar y controlar todos los posibles factores de confusión, como la tendencia temporal de la técnica empleada y el tipo de pacientes15. Nuestros datos proceden de un registro voluntario cuyos datos no se han auditado externamente y que no incluye a todos los centros españoles con capacidad para realizar intervenciones de TAVI. Esto limita la validez externa de nuestros resultados. El tamaño de la muestra no tiene el potencial estadístico necesario como para poder detectar otras diferencias estadísticamente significativas en los resultados descritos. Tampoco permite desarrollar un análisis multivariado para valorar cuáles son los predictores independientes de la mortalidad por cualquier causa en una cohorte de pacientes nonagenarios. La falta de tratamiento antitrombótico al alta tampoco permite determinar su verdadero impacto en esta población. Tampoco tenemos datos sobre la calidad de vida durante el seguimiento, un aspecto importante en la población anciana, ni sobre el pronóstico de la intervención tras 1 año de seguimiento. Es necesario incluir a nonagenarios en estudios clínicos aleatorizados bien diseñados para determinar de modo concluyente cuál es el posible beneficio del TAVI en esta cohorte de pacientes de alto riesgo.

CONCLUSIONES

Los nonagenarios son una población de alto riesgo con EAo grave que va en aumento, para quienes el procedimiento de TAVI podría resultar una opción segura y efectiva. Es necesario llevar a cabo una cuidada selección de los pacientes por parte del equipo multidisciplinario de TAVI para lograr una eficiencia máxima en una población en la que tanto la función renal basal como las complicaciones hemorrágicas son determinantes en el pronóstico a largo plazo tras una intervención de TAVI.

FINANCIACIÓN

La Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología ha costeado el mantenimiento y explotación de la base de datos utilizada.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

P. L. Cepas-Guillén, X. Freira y M. Sabaté diseñaron el estudio. A. Regueiro, D. Sanmiguel Cervera, R. Blanco Mata, J. F. Oteo, I. Amat-Santos, F. Ten, J. M. Nogales, E. Fernández-Nofrerías, V. Mainar, G. Lasa-Larraya, L. Andraka, J. A. Baz-Alonso, M. Cruz Ferrer, E. Pinar, R. Romaguera, C. Cuellas Ramón, F. Alfonso, C. A. Urbano-Carrillo, S. García-Blas, A. Piñero, A. Albarrán, R. Ruíz-Salmerón, J. Moreu, Ó. Gil-Albarova, J. M. Melero y T. Heredia-Cambra supervisaron la recogida de los datos, reclutaron tanto a los centros participantes como a los pacientes y gestionaron los datos. P. L. Cepas-Guillén, A. Regueiro y M. Sabaté proporcionaron asesoramiento estadístico sobre el diseño del estudio y analizaron los datos. P. L. Cepas-Guillén, M. Sabaté y X. Freira redactaron el manuscrito y todos los autores contribuyeron sustancialmente al proceso revisión. P. L. Cepas-Guillén y M. Sabaté asumen toda responsabilidad con relación a este manuscrito. Asimismo, los autores que enviaron el manuscrito asumen toda responsabilidad por el contenido de este de conformidad con lo establecido por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Sabaté declaró haber recibido honorarios por su trabajo para Abbott Vascular e Ivascular al margen de este manuscrito.

AGRADECIMIENTOS

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a las Dras. Pilar Jimenez-Quevedo y María José Pérez Vizcayno por su apoyo durante la preparación de este manuscrito.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 20 años, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en una estrategia terapéutica de éxito, alternativa a la cirugía para tratar la estenosis valvular aórtica en pacientes de riesgo quirúrgico alto, intermedio y bajo1,6.

Las complicaciones isquémicas y hemorrágicas no son raras tras un TAVI y pueden ser mortales. Recientemente, los estudios clínicos PARTNER 3 y Evolut Low han mostrado incidencias bajas, aunque nada despreciables, de accidentes cerebrovasculares y hemorragias mayores en los 30 días siguientes a un TAVI5,6.

En la actualidad, el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es el régimen antitrombótico más usado tras un TAVI en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo inscritos en estudios clínicos. Las recomendaciones que dan las guías de diferentes sociedades sugieren cursos de 1 a 3, 3 a 6 o 6 meses de tratamiento con clopidogrel acompañado de dosis bajas de ácido acetilsalicílico. No obstante, estas recomendaciones no se han desarrollado basándose en los resultados de grandes ensayos clínicos aleatorizados7,10. Los datos sobre duraciones del tratamiento realizados en la última década sugieren un efecto neutro o beneficioso del tratamiento antiagregante plaquetario en monoterapia (TAP) frente a un curso inicial de TAPD seguido de TAP en lo que se refiere a las complicaciones vasculares y a las hemorragias mayores o amenazantes para la vida. Estos informes no sugieren mayor riesgo de sufrir infartos de miocardio ni accidentes cerebrovasculares11,13. Recientemente, el ácido acetilsalicílico en monoterapia ha demostrado ser superior a un tratamiento de 3 meses de ácido acetilsalicílico y clopidogrel seguido de ácido acetilsalicílico en lo que se refiere no solo a las hemorragias sino también a las complicaciones tromboembólicas tras 1 año de seguimiento14.

Se realizó un metanálisis de estudios clínicos aleatorizados disponibles para hacer una valoración integral y cuantitativa de la evidencia disponible sobre el perfil de seguridad y eficacia de TAP frente a TAPD tras TAVI en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se valoraron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con pacientes tratados de TAVI para incluirlos en este metanálisis. Los estudios elegibles debían cumplir los siguientes criterios de inclusión preespecificados: a) ECA que compararan TAP con TAPD tras un TAVI y b) disponibilidad de datos clínicos. Los criterios de exclusión fueron: a) ECA que incluyeran a pacientes que precisaran anticoagulación oral, b) ausencia de diseño aleatorizado, c) ausencia de datos sobre los resultados clínicos.

Tanto la estrategia de búsqueda, la selección de los estudios, como la extracción y análisis de datos se hicieron siguiendo las directrices de la Colaboración Cochrane y los ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (PRISMA)15.

El pasado 31 de agosto de 2020, se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos de PubMed y Embase, así como de los resúmenes presentados en importantes congresos científicos (American Heart Association, American College of Cardiology, Sociedad Europea de Cardiología, EuroPCR y Transcatheter Cardiovascular Therapeutics). También se empleó el método backward snowballing (revisión de referencias bibliográficas dentro artículos identificados y revisiones pertinentes). La estrategia de búsqueda está disponible en el material adicional.

Extracción de los datos

Tres investigadores (J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato y P. P. Leone) realizaron una valoración independiente de los estudios con potencial para ser incluidos. El investigador principal (G. G. Stefanini) fue el encargado de resolver cualquier posible discrepancia. Se excluyeron los artículos que no fuesen relevantes en función del título y el resumen. Estos investigadores extrajeron, también de manera independiente, datos sobre el diseño y medidas del estudio, características de los pacientes y resultados con ayuda de un formulario estandarizado para la extracción de datos. Los conflictos sobre a la extracción de datos se debatieron y los resolvió el investigador principal (G. G. Stefanini).

Se recopilaron datos sobre los autores, el año de publicación, los criterios de inclusión y exclusión, el tamaño de la muestra, las características basales de los pacientes, las definiciones de los objetivos, la estimación del efecto conseguido y el tiempo de seguimiento.

Resultados de interés

El objetivo primario preespecificado fue la hemorragia mayor o amenazante para la vida. Los objetivos clínicos secundarios fueron la mortalidad por cualquier causa, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y cualquier hemorragia. Cada objetivo se valoró atendiendo a las definiciones descritas en los protocolos originales del estudio que se detallan en la tabla 1 del material adicional.

Tabla 1. Principales características de los estudios

Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de cada estudio se valoró con la herramienta revisada de evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane (RoB 2.0)16. Tres investigadores (J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato y P. P. Leone) realizaron una valoración independiente de 5 dominios de sesgo en cada ECA: 1) proceso de aleatorización, 2) desviaciones de las intervenciones pretendidas, 3) datos de resultados faltantes, 4) medidas de los resultados y 5) selección de los resultados descritos (tabla 2 del material adicional).

Tabla 2. Características clínicas basales de los pacientes incluidos

Análisis estadístico

Tanto los odds ratios (OR) como los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon con el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird tomándose el cálculo de la heterogeneidad del método de Mantel-Haenszel. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar 1 evento se calculó a partir de medidas ponderadas de OR combinados empleando el modelo meta-analítico de efectos aleatorios. La presencia de heterogeneidad entre los diferentes estudios se evaluó con la prueba Q de Cochran según una distribución de X². Los valores de p ≤ 0,10 se consideraron estadísticamente significativos y la inconsistencia se analizó con la prueba del estadístico I2. Valores del 0% fueron indicativos de ausencia de heterogeneidad observada y valores del ≤ 25%, ≤ 50% y > 50% de la presencia de una heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. El sesgo de publicación se valoró por estimación visual a través de gráficos de embudo. Se realizó un análisis de sensibilidad de validación cruzada para el objetivo primario retirando, repetidamente, un estudio cada vez para confirmar que nuestros hallazgos no eran fruto de un único estudio. Los demás análisis de sensibilidad se hicieron calculando los OR con un IC95% a partir de un modelo de efectos fijos con el método de Mantel-Haenszel y los cocientes de tasas de incidencia con un IC95% a partir de modelos de efectos tanto fijos como aleatorios. El nivel de significación estadística se obtuvo a partir de valores de p bilateral < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el software Stata, versión 13.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

La figura 1 muestra la búsqueda de estudios y el proceso de selección de los mismos según la declaración PRISMA. Se identificó un total de 4 ECA que fueron incluidos en este análisis. Las principales características de los estudios incluidos se muestran en la tabla 1.

Figura 1. Flujograma del proceso de selección de los estudios.

Se incluyó a un total de 541 pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico y 545 pacientes en tratamiento con TAPD tras TAVI.

Características basales

Las principales características basales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 2. La mayoría de los pacientes recibió un TAVI por presentar estenosis aórtica. El riesgo medio de mortalidad estimada según la Society of Thoracic Surgeons fue del 4,4%, la mayoría de las intervenciones fueron mediante abordaje transfemoral.

Sesgo de publicación y asimetría

Las distribuciones en gráficos de embudo de los resultados preespecificados indican la ausencia de sesgo de publicación para todas las variables clínicas (figuras 1, 5 del material adicional).

Figura 2. Resultados hemorrágicos en pacientes a tratamiento con TAP frente a TAPD tras un TAVI. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 3. Mortalidad por cualquier causa y resultados de eficacia en pacientes a tratamiento con TAP frente a TAPD tras un TAVI. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Resultados

Comparados con los tratados con TAPD, los pacientes tratados con TAP tenían menor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida (OR = 0,44; IC95%, 0,27-0,70; I2 = 0%) y cualquier tipo de hemorragia (OR = 0,51; IC95%, 0,36-0,71; I2 = 0%) (figura 2). No se observaron diferencias entre los pacientes tratados con TAP y los tratados con TAPD en lo que se refiere a la mortalidad por cualquier causa (OR = 1,01; IC95%, 0,61-1,68; I2 = 0%), los infartos de miocardio (OR = 0,50; IC95%, 0,17-1,41; I2 = 0%) y los accidentes cerebrovasculares (OR = 0,98; IC95%, 0,54-1,77; I2 = 0%) (figura 3). El NNT para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida fue de 17 pacientes y el NNT para evitar cualquier tipo de hemorragia fue de 11 pacientes

Evaluación del riesgo de sesgo

La tabla 2 del material adicional muestra los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo con la herramienta RoB 2.0. Se consideró que 2 estudios presentaban un riesgo global de sesgo bajo11,14, aunque otros 2 estudios tenían un riesgo algo más alto12,13.

Análisis de sensibilidad

Los hallazgos fueron concordantes con los del análisis principal tras calcular los OR a partir de un modelo de efectos fijos y los cocientes de tasas de incidencias a partir de modelos de efectos tanto fijos como aleatorios (tabla 3 del material adicional).

Los resultados del análisis de sensibilidad de validación cruzada retirando repetidamente un estudio cada vez coincidieron con el análisis primario (tabla 4 del material adicional).

DISCUSIÓN

El presente metanálisis evaluó los ECA disponibles realizando una comparativa entre el TAP con ácido acetilsalicílico y el TAPD en pacientes que recibieron un TAVI sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo. Estos fueron los principales hallazgos:

En la actualidad, las guías de práctica clínica recomiendan cursos de TAPD de entre 1 y 6 meses de duración tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo7,9. Sin embargo, este régimen no está avalado por las evidencias de que se dispone hoy en día. Esta práctica proviene del campo de las intervenciones coronarias percutáneas en el que la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y₁₂ al ácido acetilsalicílico, en comparación con una monoterapia con ácido acetilsalicílico, redujo el riesgo de complicaciones isquémicas, sobre todo, la trombosis del stent17. La incorporación de clopidogrel al ácido acetilsalicílico tras un TAVI tiene un potencial teórico de reducir la incidencia de eventos cardiovasculares isquémicos, infartos de miocardio y trombosis valvulares.

El accidente cerebrovascular isquémico es una de las peores complicaciones que se pueden dar tras un TAVI. Su incidencia más alta se da durante las primeras 24 horas después de la intervención. Parece asociarse, principalmente, a la presencia de restos de tejidos embolizados durante el TAVI debido a la dilatación de la válvula calcificada o a la navegación a través del arco aórtico18,20. En cambio, el accidente cerebrovascular subagudo (entre 1 y 30 días después de la intervención), representativo de un cuarto del número total de eventos al cabo de 2 años4,21, con frecuencia se asocia a la fibrilación auricular de nueva aparición22,24, contra la que el TAPD tiene poca efectividad.

Otra motivación teórica para recetar TAPD tras un TAVI es limitar la incidencia de infarto de miocardio. No obstante, la incidencia del infarto de miocardio descrita tras un TAVI es relativamente baja4,21 y la enfermedad coronaria concomitante se suele tratar percutáneamente antes del TAVI. Por lo tanto, la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y₁₂ al ácido acetilsalicílico tras un TAVI no parece ofrecer ninguna ventaja adicional frente a una monoterapia de ácido acetilsalicílico en lo referente a la reducción del riesgo de infarto de miocardio tal y como confirmaron nuestros resultados.

Por último, aunque la trombosis valvular sintomática es una enfermedad rara (< 1%), la trombosis subclínica tiene una incidencia mucho más alta (entre el 10 y el 40% según diferentes series)25,27. El impacto clínico de este fenómeno todavía se desconoce: podría no solo afectar a la durabilidad de la válvula por la formación de pannus, sino también acarrear una incidencia más alta de accidente isquémico transitorio25,26. En este contexto, la fisiopatología de la formación de trombos tras TAVI sigue siendo objeto de debate ya que todavía hay que establecer el peso relativo que tienen la hemostasia primaria y secundaria. Por otro lado, las lesiones endoteliales y un entorno de alta tensión de cizallamiento alrededor de la estructura endoprotésica de la válvula previo a la re-endotelización podría favorecer la agregación plaquetaria y, por ende, la formación de trombos ricos en plaquetas. Esto es, de algún modo, parecido a lo que sucede durante la trombosis del stent contra la cual el TAPD ha demostrado ser el tratamiento más efectivo17. Por otro lado, el seno bioprotésico de las valvas de la válvula podría favorecer un estado de baja tensión de cizallamiento y turbulencia de flujo y predisponer al desarrollo de trombos ricos en trombina. TAPD parece no ofrecer ningún beneficio sobre TAP en términos de reducir la trombosis de la válvula bioprotésica, pero los anticoagulantes orales sí han demostrado ser capaces de prevenir y resolver esta complicación25,27. No obstante, hasta la fecha, el único estudio que ha entrado a valorar el papel del tratamiento anticoagulante tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo es el GALILEO. El estudio fue interrumpido tras observarse importantes problemas de seguridad en los análisis provisionales que revelaron incidencias más altas de complicaciones con dosis bajas de rivaroxaban/ácido acetilsalicílico frente a TAPD, incluidoseventos clínicos tan importantes como la mortalidad (6,8 frente al 3,3%)28.

En líneas generales, los eventos isquémicos post-TAVI parecen eludir la acción antiagregante plaquetaria de las tienopiridinas y el ácido acetilsalicílico. El presente metanálisis confirma que la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y₁₂ no reduce el riesgo de sufrir eventos isquémicos (tales como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). Más bien predispone a los pacientes a un mayor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida. El menor riesgo hemorrágico con TAP frente a TAPD descrito en este metanálisis es de una gran importancia clínica con un NNT de tan solo 11 pacientes para evitar cualquier hemorragia y un NNT de 17 pacientes para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida. Además, como la mayoría de los eventos hemorrágicos ocurren dentro de los 30 días siguientes a la intervención, probablemente debido al tratamiento antitrombótico perioperatorio y a las complicaciones hemorrágicas en el sitio de acceso1,4,29, incluso un curso corto de TAPD plantea problemas de seguridad en lo que se refiere a los eventos hemorrágicos.

En base a las evidencias publicadas hasta la fecha y a los resultados de esta investigación, en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico debería preferirse en detrimento del TAPD. No obstante, aún se necesitan estudios extensos que ayuden a determinar si las estrategias antiagregantes plaquetarias deben se individualizadas en función de la válvula implantada (con balón expandible frente a autoexpandible) o en el contexto particular del implante valve-in-valve; así como dilucidar qué papel pueden tener regímenes antiagregantes plaquetarios alternativos (tales como monoterapia con inhibidores del receptor plaquetario P2Y₁₂) y los anticoagulantes orales.

Limitaciones

Los resultados de nuestro estudio se deberían interpretar con cautela teniendo en cuenta ciertas limitaciones. En primer lugar, se trató de un metanálisis a nivel de estudios que ofreció datos sobre los efectos medios del tratamiento. Asimismo, la falta de datos a nivel individual de los pacientes nos impide valorar qué impacto tuvieron las características basales clínicas y la intervención sobre los efectos del tratamiento. En segundo lugar, se observaron pequeñas diferencias en la definición empleada en las variables clínicas isquémicas entre los distintos estudios, lo cual limitó la fiabilidad de las estimaciones del efecto conseguido. No obstante, en lo referente a los eventos hemorrágicos, se usó la definición del VARC en todos los estudios incluidos, lo que aporta solidez a nuestros hallazgos. Por último, el limitado número de estudios y pacientes y el bajo número de eventos para variables como el infarto de miocardio podrían haber atenuado el poder estadístico para detectar cualquier diferencia significativa entre los grupos a estudio.

Se proporcionaran nuevas evidencias por una serie de ECA actualmente en curso: el estudio ATLANTIS (estrategia antitrombótica tras implantación percutánea de válvula aórtica para el tratamiento de la estenosis aórtica; NCT02664649) analizará los beneficios derivados de un tratamiento con una dosis estándar de apixaban frente al tratamiento estándar; el ATAPD-TAVR (anticoagulantes frente a tratamiento antiagregante plaquetario doble para prevenir la trombosis de las valvas y la embolización cerebral tras un implante percutáneo de válvula aórtica; NCT03284827) realizará una comparativa entre un tratamiento con una dosis estándar de edoxaban y el TAPD. Por último, el estudio AUREA (tratamiento antiagregante plaquetario doble frente a un curso corto de anticoagulación para prevenir los embolismos cerebrales tras un TAVI; NCT01642134) valorará una estrategia con antagonistas de la vitamina K frente a un curso de TAPD de 3 meses de duración.

CONCLUSIONES

En pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico se asocia a un menor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida comparado con TAPD y a un riesgo parecido de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato, P. P. Leone y M. Chiarito contribuyeron al diseño, análisis y redacción de este manuscrito. D. Regazzoli y G. Petriello contribuyeron al diseño y redacción del manuscrito. B. Reimers, G. Condorelli y G. G. Stefanini contribuyeron al diseño, redacción y supervisión de este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

G. G. Stefanini declara haber recibido una beca de investigación de Boston Scientific y honorarios por su labor como conferenciante/consultor para B. Braun, Biosensor y Boston Scientific. D. Regazzoli declara honorarios por su labor como conferenciante para Amgen y Boehringer. Los demás autores no declaran conflicto de intereses.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más tratada en los países occidentales1. En un porcentaje relativamente pequeño pero creciente de pacientes (de entre el 3,5 y el 12%), la EA puede presentarse como shock cardiogénico (SC) con un índice de mortalidad estimado a corto plazo de hasta el 70% si no se trata, de forma definitiva, bien quirúrgica o percutáneamente2. El SC se caracteriza por una inadecuada perfusión tisular que es resultado de una enfermedad cardiaca descompensada y que se traduce en un estado de bajo gasto cardiaco. El tratamiento inicial consiste en mantener un perfil hemodinámico estable y garantizar la oxigenación de los tejidos mediante medicación y soporte avanzado3. No obstante, se necesitan tratamientos específicos si se quiere garantizar una resolución completa, si bien el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) convencional suele asociarse a un riesgo muy alto de mortalidad2.

Varios estudios han demostrado que el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) resulta una alternativa segura al RVAQ en pacientes de riesgo entre bajo y alto y en situaciones estables. En la actualidad, se considera la opción de elección en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico4-7. En cualquier caso, se calcularon las escalas de riesgo para los principales estudios que fijaron las evidencias para el TAVI tras excluir a pacientes con SC. Como consecuencia, los principales resultados en esta situación tan desafiante no se han comparados aleatoriamente a los de la cirugía. Esta comparativa quizás nunca llegue a realizarse debido al perfil basal tan variable y la desigual disponibilidad de recursos, como los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria. Además, los diferentes resultados del TAVI de urgencia y electivos tampoco se han estudiado mucho; aun así, son clave para mejorar los resultados del peor escenario clínico posible. Nuestro objetivo fue valorar los resultados actuales del TAVI en condiciones de emergencia/urgencia, así como los principales factores condicionantes de su pronóstico a través de una revisión sistemática y un metanálisis.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda en la literatura científica

Entre enero de 2014 y enero de 2020, 2 autores independientes (AA y MCM) llevaron a cabo una revisión sistemática de todos los artículos publicados en las bases de datos de PubMed y Google Scholar sobre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia frente a TAVI electivo para el tratamiento de la EA grave. Los términos objeto de la búsqueda fueron: «Emergente», «urgent», «elective» y «transcatheter valve replacement», «TAVR», «heart failure» o «cardiogenic shock». La definición de intervención en condiciones de emergencia/urgencia fue variable, si bien el consenso que se alcanzó para este artículo fue la inclusión de pacientes que necesitaron un TAVI no programado para tratar su insuficiencia cardiaca o SC refractarios y corregir esta patología durante las 72 horas siguientes a la hospitalización. Se escogió un total de 7 estudios8-14 y los criterios de inclusión establecidos por nuestro grupo fueron: a) la población del estudio incluyó a pacientes con estenosis aórtica que recibieron TAVI; b) solo se incluyeron estudios que hubieran comparado TAVI realizados en condiciones de emergencia o urgencia frente a procedimientos electivos; c) solo se escogieron artículos escritos completamente en inglés revisados por pares de los que se tenían suficientes datos. Los criterios de exclusión seleccionados fueron: a) resúmenes; b) casos clínicos; c) editoriales; d) opiniones de expertos y e) estudios repetitivos. Las discrepancias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso. La figura 1 muestra un diagrama de flujo y la tabla 1 del material adicional, las características principales de los estudios incluidos.

Figura 1. Diagrama de flujo con los resultados y selección de los estudios incluidos en el metanálisis.

Tabla 1. Características clínicas y ecocardiográficas basales de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente

Objetivos primarios

Los objetivos primarios fueron la mortalidad a corto plazo y el éxito de la intervención. Los objetivos secundarios fueron las complicaciones perioperatorias. Las complicaciones se reportaron utilizando, principalmente, las definiciones establecidas por el Valve Academic Research Consortium-215.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje; las continuas, como media ± desviación estándar salvo que se especificara de otro modo. Para comparar las variables demográficas y los factores de riesgo entre ambos grupos se emplearon la prueba de la X² o la prueba exacta de Fisher para el estudio de las variables categóricas. La prueba t de Student se empleó para comparar las variables continuas, si así fuese necesario.

Como medida del efecto combinado, los estudios incorporaron el odds ratio (OR), un intervalo de confianza del 95% y significación estadística. La homogeneidad entre los distintos estudios se comparó utilizando la estadística QH. Con respecto a la baja sensibilidad de esta prueba, valores p < 0,10 se consideraron significativos. Para superar, de alguna forma, esta limitación se calculó también el índice estadístico I², que mide el porcentaje de variación global de los estudios explicado por la heterogeneidad y por su IC95%. Se empleó un modelo de efectos aleatorios para casos con índices estadísticos I² > 50%y un modelo de efectos fijos para los casos contrarios. El posible seso de publicación se valoró mediante un gráfico de embudo y empleando la prueba de Egger y la de correlación de rango ajustado de Begg y Mazumdar. En presencia de sesgo de publicación, se empleó el método de recorte y relleno para volver a valorar el OR combinado. También se realizaron análisis de sensibilidad para eliminar secuencialmente estudios distintos.

Todos los valores de p fueron bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 3.6.1 (proyecto R para estadística computacional) y Review Manager 5.3.

RESULTADOS

Distribución de los pacientes y características basales

Se seleccionaron 7 estudios con un total de 84.427 pacientes tratados con TAVI [70.186 procedimientos electivos (83,1%) y 14.241 emergentes (16,9%)]. Las principales características basales según el carácter electivo o emergente del procedimiento se muestran en la tabla 1 y los análisis de sensibilidad y asimetría en la tabla 2 del material adicional y figura 1 del material adicional. Se detectó asimetría en el daño renal agudo, por lo que hubo que emplear el método de recorte y relleno para volver a valorar el odds ratio. El porcentaje de varones que recibieron procedimientos electivos (52,1%) fue mayor que el de aquellos que recibieron procedimientos de emergencia (50,27%, p < 0,01). En líneas generales, los pacientes tratados en condiciones de emergencia/urgencia tuvieron más comorbilidades tal y como revelaron la escala EuroSCORE logistic (65,9% ± 21% frente al 29,4% ± 18%, p < 0,001) y el modelo de riesgo de la escala de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6, p < 0,001). No obstante, los factores tradicionales de riesgo cardiovascular no variaron entre los distintos grupos (hipertensión y diabetes mellitus) y los índices de infarto de miocardio e intervención coronaria percutánea fueron similares. Por el contrario, los pacientes más propensos a ser tratados en condiciones de urgencia ya habían sido tratados mediante reemplazo valvular aórtico quirúrgico previo. En lo que a las principales características ecocardiográficas se refiere, los procedimientos emergentes se realizaron en pacientes con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI) (39,5% ± 17,8% frente al 52,5% ± 12,8%; p < 0,001), diámetros telediastólicos VI más grandes (55 ± 9 frente a 48 ± 7; p < 0,001), pero áreas valvulares aórticas (0,66 ± 0,21 frente a 0,70 ± 0,23; p < 0,308) y gradientes medios transaórticos similares (40,3 ± 18,3 frente a 43,9 ± 16,3; p < 0,061).

Tabla 2. Características de la intervención de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Características perioperatorias

Los resultados de la intervención en los estudios incluidos se muestran en la tabla 2. El abordaje transfemoral (79,3% frente al 76.8%; p = 0,177) y el uso de anestesia general (84.5% frente a 85.4%; p = 0,17) fueron los abordajes preferidos en los 2 grupos. El índice de éxito quirúrgico de los procedimientos electivos fue mayor (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007) y la necesidad de soporte circulatorio mecánico menor (1,96% frente al 3,56 %; p < 0,001). Otros resultados de la intervención fueron comparables entre ambas cohortes.

Resultados posoperatorios

Los principales resultados posoperatorios se muestran en la tabla 3 y en la figura 2. Los OR para el infarto de miocardio, hemorragias amenazantes para la vida, necesidad de implantar un marcapasos permanente y accidentes cerebrovasculares perioperatorios fueron similares con independencia de que el procedimiento fuera programado o emergente. Por el contrario, la cohorte electiva tuvo índices más bajos de daño renal agudo (9,6% frente al 22,4%; OR = 2,26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) y necesidad de diálisis (1,1% frente al 2,8%; OR = 2,37; IC95%, 2,09-2,68; p < 0,001). En líneas generales, esto se tradujo en estancias hospitalarias más cortas para los casos electivos y en índices, también más bajos, de mortalidad intrahospitalaria (3,3% frente al 5,75%; OR = 1,32; IC95%, 1,32-2,83; p < 0,001), a los 30 días (4,43% frente al 8,84%; OR = 3,13; IC95%, 1,68-5,80; p < 0,001) y a 1 año (19,7% frente al 34,47%; OR = 2,87; IC95%, 1,67-4,94; p = 0,0001) para los procedimientos electivos (figura 3).

Tabla 3. Principales resultados posoperatorios de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Figura 2. Diagrama de bosque con las principales complicaciones posoperatorias de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

Figura 3. Diagrama de bosque con los índices de mortalidad intrahospitalaria y a 1 año de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

DISCUSIÓN

Cuando pacientes con EA presentan insuficiencia cardiaca (IC) aguda grave o SC, la mortalidad por cualquier causa al cabo de 5 años está por encima del 60% a pesar de la implementación de terapias para tratar la valvulopatía, un índice que no resiste la comparación en pacientes sin IC (~20%) ni síntomas de IC crónica (~30%) en este marco (16). Determinar qué factores condicionan un índice de mortalidad tan alto es clave para mejorar el manejo de este grupo de pacientes que va en aumento. Los principales hallazgos de este estudio son: a) los pacientes que precisaron TAVI emergentes presentaban un riesgo basal más alto que los que precisaron procedimientos programados, no solo por la situación de emergencia sino también por la alta carga de comorbilidades y deterioro de la función VI; b) aunque el índice de éxito de la intervención fue mucho mayor en los casos programados, la diferencia fue poca (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007). Esto sugiere que los índices más altos de mortalidad a corto y medio plazo de los casos emergentes se debieron, principalmente, a las complicaciones posoperatorias y no al procedimiento propiamente dicho; c) la necesidad de soporte circulatorio mecánico y diálisis fue mayor después de los casos emergentes. Identificar precozmente qué pacientes de riesgo podrían requerir estos tratamientos es útil para una mejor indicación de TAVI en situaciones de emergencia.

Características basales y mortalidad estimada

En nuestro estudio, los pacientes con TAVI emergente/urgente presentaban muchas más comorbilidades que los que recibieron el procedimiento electivo. Se debe mencionar que la escala de STS se viene empleando para valorar el riesgo de mortalidad en pacientes con RVAQ17. En cualquier caso, es posible que la escala desarrollada por el grupo de trabajo Transcatheter Valve Therapy (TVT) para evaluar los índices de mortalidad intrahospitalaria y al cabo de 30 días18 sea más precisa. Según esa escala, el pronóstico tiene mucho que ver con la presencia de enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y necesidad de TAVI emergente. Cabe destacar que la EA con ERC concomitante se asocia a índices de mortalidad por cualquier causa y cardiovascular más altos que la EA sin dicha patología; de hecho, esta mayor mortalidad por cualquier causa se correlaciona exponencialmente con un descenso de la tasa de filtración glomerular19. Además, tanto el índice más alto de anemia20 como el mayor riesgo hemorrágico de pacientes con ERC son bien conocidos, lo cual condiciona una mayor necesidad de transfusión de glóbulos rojos21 y, paralelamente, el deterioro de la función renal y del índice de supervivencia.

La función del VI es un factor pronóstico bien conocido de la valvulopatía y su deterioro condiciona el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la válvula aórtica, incluso en pacientes asintomáticos22. Se debe mencionar que el similar gradiente transaórtico, a pesar de una función VI reducida en los casos basales emergentes, y el mayor índice de insuficiencia aórtica de esta cohorte sugieren la presencia de una valvulopatía más grave y de probables válvulas nativas más calcificadas y degeneradas. Por esta razón, un abordaje multidisciplinario y con múltiples imágenes podría ser especialmente útil a efectos de programar la intervención y con vistas a mejorar los resultados23.

Mortalidad y complicaciones asociadas a la intervención

La mayoría de las complicaciones asociadas a la intervención fueron similares tanto en los procedimientos electivos como en los emergentes. Aunque esto podría explicarse, en parte, por la mayor experiencia de los operadores, a nivel internacional, y por la falta de diferencias en el índice de abordaje transfemoral24, el mayor uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico podría haber sido especialmente relevante en cohortes emergentes/urgentes. De hecho, la reserva contráctil del VI más limitada de este grupo de pacientes puede condicionar un rápido deterioro en presencia de complicaciones tales como shunt perianular, insuficiencia aórtica severa u obstrucción coronaria. Por lo tanto, la presencia de factores de riesgo para estas complicaciones sugiere la necesidad de implantar dispositivos de soporte circulatorio en determinados casos antes implantar la prótesis valvular como posible estrategia para evitar los pronósticos nefastos que pueden llegar a darse en los procedimientos emergentes25-27. Anteriores experiencias con el dispositivo Impella y el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) se pueden consultar en la tabla 3 del material adicional; no obstante, si hay diferencias de mortalidad entre pacientes con y sin soporte mecánico es algo que se debe seguir investigando. Como el éxito de la intervención fue similar al que se obtiene en el ámbito estándar, la traducción clínica que se puede hacer de esto es que, aunque estos casos pueden resolverse con éxito en todos los centros que realizan TAVI, este perfil de pacientes solo debería tratarse en centros que dispongan de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, sobre todo ECMO. Los centros de bajo volumen o los no quirúrgicos quedarían excluidos.

El presente metanálisis no incluyó ningún caso tratado exclusivamente mediante valvuloplastia aórtica. Esta estrategia tiene un nivel de evidencia clase IIb-C en la última versión de las guías clínicas, pero se suele emplear como terapia puente hasta el TAVI definitivo en pacientes hemodinámicamente inestables28,29. Un estudio retrospectivo de un único centro halló que el procedimiento de TAVI podría ser superior solo a la valvuloplastia aórtica y al tratamiento médico en pacientes con EA y SC graves, ya que la valvuloplastia aórtica aislada no está exenta de complicaciones (~25%) y presenta índices de mortalidad más altos30. A pesar de esto, se echan en falta extensos estudios controlados y aleatorizados que exploren este escenario con TAVI.

Complicaciones posoperatorias asociadas a un índice más alto de mortalidad

En esta revisión sistemática y metanálisis, se descubrió que los procedimientos TAVI realizados en condiciones de emergencia/urgencia tenían un índice mucho más alto de daño renal agudo (DRA), hemodiálisis y mortalidad. Esto coincide con lo descrito en casos anteriores que confirmaron que los pacientes con DRA post-TAVI eran más propensos a fallecer. El DRA es, además, un predictor de la sepsis, que es, a su vez, un predictor independiente de la mortalidad. Los principales factores que aumentan el riesgo de DRA son la ERC, enfermedad arterial periférica, la diabetes mellitus y el deterioro de la función VI31,32. La estrategia profiláctica va desde la simple hidratación con una solución salina normal hasta diuresis forzada con medidas de soporte precoz33; de hecho, se ha explorado el uso de diálisis profiláctica en pacientes tratados con TAVI y alto riesgo de DRA que podría ser especialmente útil en el ámbito de la emergencia.

Limitaciones del estudio

Son varias las limitaciones asociadas a esta revisión sistemática y metanálisis. En primer lugar, los estudios incluidos fueron observacionales porque no se pudo encontrar ningún estudio aleatorizado multicéntrico que abordara específicamente esta cuestión. En segundo lugar, la definición de procedimiento emergente/urgente fue variable en los diferentes estudios, si bien el equipo del estudio logró elaborar una definición inclusiva. Por último, los resultados podrían no ser extrapolables por lo que deberían interpretarse con cautela debido a la alta heterogeneidad descrita, lo cual estaría asociado a la variabilidad de las muestras y diseños de los estudios.

CONCLUSIONES

La relación entre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia y un índice más alto de mortalidad a corto/medio plazo se debe, principalmente, a un perfil basal de riesgo alto, a la fase avanzada de la enfermedad cardiaca y a un índice más alto de daño renal agudo. La identificación y derivación precoces de pacientes de alto riesgo de colapso circulatorio o DRA se debe llevar a cabo convenientemente para reducir el índice de mortalidad asociado a TAVI. Se necesitan seguir investigando para determinar el papel del TAVI en escenarios emergentes o urgentes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J. Amat-Santos es proctor de Boston Scientific.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA