Cambios morfológicos anulares tras reparación mitral transcatéter: repercusión clínica y relevancia de la etiología

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más tratada en los países occidentales1. En un porcentaje relativamente pequeño pero creciente de pacientes (de entre el 3,5 y el 12%), la EA puede presentarse como shock cardiogénico (SC) con un índice de mortalidad estimado a corto plazo de hasta el 70% si no se trata, de forma definitiva, bien quirúrgica o percutáneamente2. El SC se caracteriza por una inadecuada perfusión tisular que es resultado de una enfermedad cardiaca descompensada y que se traduce en un estado de bajo gasto cardiaco. El tratamiento inicial consiste en mantener un perfil hemodinámico estable y garantizar la oxigenación de los tejidos mediante medicación y soporte avanzado3. No obstante, se necesitan tratamientos específicos si se quiere garantizar una resolución completa, si bien el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) convencional suele asociarse a un riesgo muy alto de mortalidad2.

Varios estudios han demostrado que el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) resulta una alternativa segura al RVAQ en pacientes de riesgo entre bajo y alto y en situaciones estables. En la actualidad, se considera la opción de elección en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico4-7. En cualquier caso, se calcularon las escalas de riesgo para los principales estudios que fijaron las evidencias para el TAVI tras excluir a pacientes con SC. Como consecuencia, los principales resultados en esta situación tan desafiante no se han comparados aleatoriamente a los de la cirugía. Esta comparativa quizás nunca llegue a realizarse debido al perfil basal tan variable y la desigual disponibilidad de recursos, como los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria. Además, los diferentes resultados del TAVI de urgencia y electivos tampoco se han estudiado mucho; aun así, son clave para mejorar los resultados del peor escenario clínico posible. Nuestro objetivo fue valorar los resultados actuales del TAVI en condiciones de emergencia/urgencia, así como los principales factores condicionantes de su pronóstico a través de una revisión sistemática y un metanálisis.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda en la literatura científica

Entre enero de 2014 y enero de 2020, 2 autores independientes (AA y MCM) llevaron a cabo una revisión sistemática de todos los artículos publicados en las bases de datos de PubMed y Google Scholar sobre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia frente a TAVI electivo para el tratamiento de la EA grave. Los términos objeto de la búsqueda fueron: «Emergente», «urgent», «elective» y «transcatheter valve replacement», «TAVR», «heart failure» o «cardiogenic shock». La definición de intervención en condiciones de emergencia/urgencia fue variable, si bien el consenso que se alcanzó para este artículo fue la inclusión de pacientes que necesitaron un TAVI no programado para tratar su insuficiencia cardiaca o SC refractarios y corregir esta patología durante las 72 horas siguientes a la hospitalización. Se escogió un total de 7 estudios8-14 y los criterios de inclusión establecidos por nuestro grupo fueron: a) la población del estudio incluyó a pacientes con estenosis aórtica que recibieron TAVI; b) solo se incluyeron estudios que hubieran comparado TAVI realizados en condiciones de emergencia o urgencia frente a procedimientos electivos; c) solo se escogieron artículos escritos completamente en inglés revisados por pares de los que se tenían suficientes datos. Los criterios de exclusión seleccionados fueron: a) resúmenes; b) casos clínicos; c) editoriales; d) opiniones de expertos y e) estudios repetitivos. Las discrepancias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso. La figura 1 muestra un diagrama de flujo y la tabla 1 del material adicional, las características principales de los estudios incluidos.

Figura 1. Diagrama de flujo con los resultados y selección de los estudios incluidos en el metanálisis.

Tabla 1. Características clínicas y ecocardiográficas basales de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente

Variable	Nº de pacientes	Población TAVI global n = 84.427	TAVI electivo n = 70.186 (83,1%)	TAVI emergente/urgente n = 14.241 (16,9%)	p
Características clínicas
Sexo (varón) (%)	84.427	43.735/84.427 (51,8%)	36.576/70.186 (52,11%)	7.159/14.241 (50,27%)	< 0,001
Edad (años)	44.385	81,12 ± 8,47	81,16 ± 8,27	80,96 ± 9,08	0,041
EuroSCORE (%)	1.387	31,24 ± 18,15	29,42 ± 17,99	68,88 ± 20,97	< 0,001
Escala STS (%)	985	14,76 ± 13,34	13,66 ± 11,61	29,39 ± 27,39	< 0,001
Anemia (%)	42.524	11.415/42.524 (26,84%)	8.004/32.382 (24,71%)	3.411/10.142 (33,63%)	< 0,001
Fibrilación auricular (%)	41.185	17.373/41.885 (41,47%)	15.304/37.780 (40,51%)	2.069/4.105 (50,40%)	< 0,001
EC (%)	41.329	25.723/41.329 (62,24%)	23.178/37.308 (62,13%)	2.545/4.021 (63,29%)	0,147
ERC (%)	83.308	17.948 /83.308 (21,54%)	13.368/69.187 (19,32%)	4.580/14.121 (32,43%)	< 0,001
EPOC (%)	84.398	25.081/84.398 (29,72%)	20.315/70.157 (28,96%)	4.766/14.241 (33,47%)	< 0,001
Diabetes (%)	84.040	29.670/84.040 (35,30%)	24.571/69.820 (35,19%)	5.099/14.220 (35,86%)	0,130
Hipertensión (%)	83.308	70.608/83.308 (84,75%)	59.117/69.187 (85,44%)	11.491/14.121 (81,38%)	< 0,001
NYHA III-IV (%)	41.143	33.056/41.143 (80,34%)	29.297/37.065 (79,04%)	3.759/4.078 (92,17%)	< 0,001
EAP (%)	84.069	25.236/84.069 (30,02%)	20.933/69.849 (29,96%)	4.303/14.220 (30,26%)	0,490
Aorta de porcelana (%)	40.669	2.158/40.669 (5,3%)	1.914/36.669 (5,22%)	244/4.000 (6,1%)	0,018
RVA previo (%)	40.658	1.599/40.658 (3,93%)	1.292/36.664 (3,53%)	307/3.994 (7,69%)	< 0,001
CABG previo (%)	83.656	20.924/83.656 (25,01%)	18.000/69.442 (25,92%)	2.924/14.214 (20,57%)	< 0,001
IM previo (%)	83.040	15.173/83.040 (18,27%)	12.597/68.868 (18,29%)	2.576/14.172 (18,18%)	0,747
ICP previa (%)	83.029	22.118/83.029 (26,64%)	18.979/68.863 (27,56%)	3.139/14.166 (22,16%)	< 0,001
MP/DCI previo	40.774	8.304/40.774 (20,36%)	7.401/36.723 (20,15%)	903/4.051 (22,29%)	0,001
ACV/AIT previo (%)	42.244	8.815/42.244 (20,87%)	7.884/38.118 (20,68%)	931/4.126 (22,57%)	0,005
Características ecocardiográficas
Área valvular aórtica (cm²)	2.230	0,7 ± 0,23	0,7 ± 0,23	0,66 ± 0,21	0,308
DTDVI (mm)	616	48,98 ± 7,34	48,53 ± 7,20	55,05 ± 9,03	< 0,001
FEVI (%)	1.861	51,51 ± 13,24	52,23 ± 12,71	29,58 ± 14,89	< 0,001
Gradiente medio (mmHg)	1.398	43,71 ± 16,42	43,91 ± 16,31	40,26 ± 18,29	0,061
IA III-IV (%)	41.032	8.156/41.032 (19,88%)	7.159/37.033 (19,33%)	997/3.999 (24,93%)	< 0,001
HTP (%)	43.251	2.003/43.251 (4,63%)	1.536/33.088 (4,64%)	467/10.163 (4,6%)	0,843
DCI: desfibrilador-cardioversor implantable; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IA: insuficiencia aórtica; HTP: hipertensión pulmonar; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; ERC: enfermedad renal crónica; MP: marcapasos; NYHA: New York Heart Association; RVA: reemplazo valvular aórtico; STS: Society of Thoracic Surgeons score; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Objetivos primarios

Los objetivos primarios fueron la mortalidad a corto plazo y el éxito de la intervención. Los objetivos secundarios fueron las complicaciones perioperatorias. Las complicaciones se reportaron utilizando, principalmente, las definiciones establecidas por el Valve Academic Research Consortium-215.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje; las continuas, como media ± desviación estándar salvo que se especificara de otro modo. Para comparar las variables demográficas y los factores de riesgo entre ambos grupos se emplearon la prueba de la X² o la prueba exacta de Fisher para el estudio de las variables categóricas. La prueba t de Student se empleó para comparar las variables continuas, si así fuese necesario.

Como medida del efecto combinado, los estudios incorporaron el odds ratio (OR), un intervalo de confianza del 95% y significación estadística. La homogeneidad entre los distintos estudios se comparó utilizando la estadística QH. Con respecto a la baja sensibilidad de esta prueba, valores p < 0,10 se consideraron significativos. Para superar, de alguna forma, esta limitación se calculó también el índice estadístico I², que mide el porcentaje de variación global de los estudios explicado por la heterogeneidad y por su IC95%. Se empleó un modelo de efectos aleatorios para casos con índices estadísticos I² > 50%y un modelo de efectos fijos para los casos contrarios. El posible seso de publicación se valoró mediante un gráfico de embudo y empleando la prueba de Egger y la de correlación de rango ajustado de Begg y Mazumdar. En presencia de sesgo de publicación, se empleó el método de recorte y relleno para volver a valorar el OR combinado. También se realizaron análisis de sensibilidad para eliminar secuencialmente estudios distintos.

Todos los valores de p fueron bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 3.6.1 (proyecto R para estadística computacional) y Review Manager 5.3.

RESULTADOS

Distribución de los pacientes y características basales

Se seleccionaron 7 estudios con un total de 84.427 pacientes tratados con TAVI [70.186 procedimientos electivos (83,1%) y 14.241 emergentes (16,9%)]. Las principales características basales según el carácter electivo o emergente del procedimiento se muestran en la tabla 1 y los análisis de sensibilidad y asimetría en la tabla 2 del material adicional y figura 1 del material adicional. Se detectó asimetría en el daño renal agudo, por lo que hubo que emplear el método de recorte y relleno para volver a valorar el odds ratio. El porcentaje de varones que recibieron procedimientos electivos (52,1%) fue mayor que el de aquellos que recibieron procedimientos de emergencia (50,27%, p < 0,01). En líneas generales, los pacientes tratados en condiciones de emergencia/urgencia tuvieron más comorbilidades tal y como revelaron la escala EuroSCORE logistic (65,9% ± 21% frente al 29,4% ± 18%, p < 0,001) y el modelo de riesgo de la escala de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6, p < 0,001). No obstante, los factores tradicionales de riesgo cardiovascular no variaron entre los distintos grupos (hipertensión y diabetes mellitus) y los índices de infarto de miocardio e intervención coronaria percutánea fueron similares. Por el contrario, los pacientes más propensos a ser tratados en condiciones de urgencia ya habían sido tratados mediante reemplazo valvular aórtico quirúrgico previo. En lo que a las principales características ecocardiográficas se refiere, los procedimientos emergentes se realizaron en pacientes con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI) (39,5% ± 17,8% frente al 52,5% ± 12,8%; p < 0,001), diámetros telediastólicos VI más grandes (55 ± 9 frente a 48 ± 7; p < 0,001), pero áreas valvulares aórticas (0,66 ± 0,21 frente a 0,70 ± 0,23; p < 0,308) y gradientes medios transaórticos similares (40,3 ± 18,3 frente a 43,9 ± 16,3; p < 0,061).

Tabla 2. Características de la intervención de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable	Nº de pacientes	Población TAVI global	TAVI electivo	TAVI emergente/urgente	p
Índice de éxito (%)	41.140	38.765/41.440 (93,54%)	35.038/37.413 (93,65%)	3.727/4.027 (92,55%)	0,007
Migración del dispositivo (%)	40.042	105/40.042 (0,26%)	90/36.090 (0,25%)	15/3.952 (0,38%)	0,129
Anestesia general (%)	40.669	34.419/40.669 (84,6%)	31.004/36.669 (84,55%)	3.415/4.000 (85,37%)	0,170
Transapical (%)	83.953	14.742/83.953 (17,56%)	12.194/69.790 (17,47%)	2.548/14.163 (18%)	0,139
Transfemoral (%)	83.811	66.526/83.811 (79,38%)	55.196/69.612 (79,29%)	11.330/14.199 (79,79%)	0,177
Transubclavio (%)	40.813	643/40.813 (1,57%)	573/36.834 (1,55%)	70/3.979 (1,76%)	0,327
Soporte circulatorio mecánico (%)	83.326	1.858/83.326 (2,29%)	1.355/69.211 (1,96%)	503/14.115 (3,56%)	< 0,001
TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Características perioperatorias

Los resultados de la intervención en los estudios incluidos se muestran en la tabla 2. El abordaje transfemoral (79,3% frente al 76.8%; p = 0,177) y el uso de anestesia general (84.5% frente a 85.4%; p = 0,17) fueron los abordajes preferidos en los 2 grupos. El índice de éxito quirúrgico de los procedimientos electivos fue mayor (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007) y la necesidad de soporte circulatorio mecánico menor (1,96% frente al 3,56 %; p < 0,001). Otros resultados de la intervención fueron comparables entre ambas cohortes.

Resultados posoperatorios

Los principales resultados posoperatorios se muestran en la tabla 3 y en la figura 2. Los OR para el infarto de miocardio, hemorragias amenazantes para la vida, necesidad de implantar un marcapasos permanente y accidentes cerebrovasculares perioperatorios fueron similares con independencia de que el procedimiento fuera programado o emergente. Por el contrario, la cohorte electiva tuvo índices más bajos de daño renal agudo (9,6% frente al 22,4%; OR = 2,26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) y necesidad de diálisis (1,1% frente al 2,8%; OR = 2,37; IC95%, 2,09-2,68; p < 0,001). En líneas generales, esto se tradujo en estancias hospitalarias más cortas para los casos electivos y en índices, también más bajos, de mortalidad intrahospitalaria (3,3% frente al 5,75%; OR = 1,32; IC95%, 1,32-2,83; p < 0,001), a los 30 días (4,43% frente al 8,84%; OR = 3,13; IC95%, 1,68-5,80; p < 0,001) y a 1 año (19,7% frente al 34,47%; OR = 2,87; IC95%, 1,67-4,94; p = 0,0001) para los procedimientos electivos (figura 3).

Tabla 3. Principales resultados posoperatorios de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable	Nº de pacientes	Población TAVI global	TAVI electivo	TAVI emergente/urgente	p
Resultados clínicos
Hemorragias amenazantes para la vida (%)	83.811	13.170/83.811 (15,71%)	9.903/69.612 (14,22%)	3.267/14.199 (23,01%)	< 0,001
Hemorragias mayores (%)	43.400	14.725/43.400 (33,93%)	11.065/33.180 (33,35%)	3.660/10.220 (35,81%)	< 0,001
Complicaciones vasculares mayores (%)	41.656	513/41.656 (1,23%)	460/37.572 (1,22%)	53/4.084 (1,29%)	0,686
Infarto de miocardio (%)	82.671	1.299/82.671 (1,57%)	557/68.526 (0,81%)	742/14.145 (5,24%)	< 0,001
Daño renal agudo (%)	83.811	9.856/83.811 (11,75%)	6.678/69.612 (9,59%)	3.178/14.199 (22,38%)	< 0,001
Necesidad de diálisis (%)	82.197	1.178/82.197 (1,43%)	782/68.130 (1,15%)	396/14.067 (2,81%)	< 0,001
IMP (%)	84.069	8.786/84.069 (10,45%)	7.188/69.849 (10,29%)	1.598/14.220 (11,24%)	< 0,001
ACV (%)	83.442	2.242/83.442 (2,69%)	1.824/69.270 (2,63%)	418/14.172 (2,94%)	0,034
Índice de mortalidad intrahospitalaria	83.427	3.099/83.427 (3,71%)	2.284/69.255 (3,3%)	815/14.172 (5,75%)	< 0,001
Índice de mortalidad a 30 días	46.228	2.268/46.228 (4,9%)	1.830/41.274 (4,43%)	430/4.954 (8,84%)	< 0,001
Índice de mortalidad a 1 año	41.156	8.706/41.156 (21 15%)	7.327/37.156 (19,72%)	1.379/4.000 (34,75%)	< 0,001
Resultados ecocardiográficos
Gradiente medio (mmHg)	369	7,75 ± 4,15	7,82 ± 4,22	6,9 ± 3,2	0,269
IA III-IV (%)	17.977	1.465/17.977 (8,15%)	1.299/16.125 (8,05%)	166/1.852 (8,96%)	0,176
ACV: accidente cerebrovascular; IA: insuficiencia aórtica; IMP: implante de marcapasos permanente; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 2. Diagrama de bosque con las principales complicaciones posoperatorias de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

Figura 3. Diagrama de bosque con los índices de mortalidad intrahospitalaria y a 1 año de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

DISCUSIÓN

Cuando pacientes con EA presentan insuficiencia cardiaca (IC) aguda grave o SC, la mortalidad por cualquier causa al cabo de 5 años está por encima del 60% a pesar de la implementación de terapias para tratar la valvulopatía, un índice que no resiste la comparación en pacientes sin IC (~20%) ni síntomas de IC crónica (~30%) en este marco (16). Determinar qué factores condicionan un índice de mortalidad tan alto es clave para mejorar el manejo de este grupo de pacientes que va en aumento. Los principales hallazgos de este estudio son: a) los pacientes que precisaron TAVI emergentes presentaban un riesgo basal más alto que los que precisaron procedimientos programados, no solo por la situación de emergencia sino también por la alta carga de comorbilidades y deterioro de la función VI; b) aunque el índice de éxito de la intervención fue mucho mayor en los casos programados, la diferencia fue poca (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007). Esto sugiere que los índices más altos de mortalidad a corto y medio plazo de los casos emergentes se debieron, principalmente, a las complicaciones posoperatorias y no al procedimiento propiamente dicho; c) la necesidad de soporte circulatorio mecánico y diálisis fue mayor después de los casos emergentes. Identificar precozmente qué pacientes de riesgo podrían requerir estos tratamientos es útil para una mejor indicación de TAVI en situaciones de emergencia.

Características basales y mortalidad estimada

En nuestro estudio, los pacientes con TAVI emergente/urgente presentaban muchas más comorbilidades que los que recibieron el procedimiento electivo. Se debe mencionar que la escala de STS se viene empleando para valorar el riesgo de mortalidad en pacientes con RVAQ17. En cualquier caso, es posible que la escala desarrollada por el grupo de trabajo Transcatheter Valve Therapy (TVT) para evaluar los índices de mortalidad intrahospitalaria y al cabo de 30 días18 sea más precisa. Según esa escala, el pronóstico tiene mucho que ver con la presencia de enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y necesidad de TAVI emergente. Cabe destacar que la EA con ERC concomitante se asocia a índices de mortalidad por cualquier causa y cardiovascular más altos que la EA sin dicha patología; de hecho, esta mayor mortalidad por cualquier causa se correlaciona exponencialmente con un descenso de la tasa de filtración glomerular19. Además, tanto el índice más alto de anemia20 como el mayor riesgo hemorrágico de pacientes con ERC son bien conocidos, lo cual condiciona una mayor necesidad de transfusión de glóbulos rojos21 y, paralelamente, el deterioro de la función renal y del índice de supervivencia.

La función del VI es un factor pronóstico bien conocido de la valvulopatía y su deterioro condiciona el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la válvula aórtica, incluso en pacientes asintomáticos22. Se debe mencionar que el similar gradiente transaórtico, a pesar de una función VI reducida en los casos basales emergentes, y el mayor índice de insuficiencia aórtica de esta cohorte sugieren la presencia de una valvulopatía más grave y de probables válvulas nativas más calcificadas y degeneradas. Por esta razón, un abordaje multidisciplinario y con múltiples imágenes podría ser especialmente útil a efectos de programar la intervención y con vistas a mejorar los resultados23.

Mortalidad y complicaciones asociadas a la intervención

La mayoría de las complicaciones asociadas a la intervención fueron similares tanto en los procedimientos electivos como en los emergentes. Aunque esto podría explicarse, en parte, por la mayor experiencia de los operadores, a nivel internacional, y por la falta de diferencias en el índice de abordaje transfemoral24, el mayor uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico podría haber sido especialmente relevante en cohortes emergentes/urgentes. De hecho, la reserva contráctil del VI más limitada de este grupo de pacientes puede condicionar un rápido deterioro en presencia de complicaciones tales como shunt perianular, insuficiencia aórtica severa u obstrucción coronaria. Por lo tanto, la presencia de factores de riesgo para estas complicaciones sugiere la necesidad de implantar dispositivos de soporte circulatorio en determinados casos antes implantar la prótesis valvular como posible estrategia para evitar los pronósticos nefastos que pueden llegar a darse en los procedimientos emergentes25-27. Anteriores experiencias con el dispositivo Impella y el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) se pueden consultar en la tabla 3 del material adicional; no obstante, si hay diferencias de mortalidad entre pacientes con y sin soporte mecánico es algo que se debe seguir investigando. Como el éxito de la intervención fue similar al que se obtiene en el ámbito estándar, la traducción clínica que se puede hacer de esto es que, aunque estos casos pueden resolverse con éxito en todos los centros que realizan TAVI, este perfil de pacientes solo debería tratarse en centros que dispongan de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, sobre todo ECMO. Los centros de bajo volumen o los no quirúrgicos quedarían excluidos.

El presente metanálisis no incluyó ningún caso tratado exclusivamente mediante valvuloplastia aórtica. Esta estrategia tiene un nivel de evidencia clase IIb-C en la última versión de las guías clínicas, pero se suele emplear como terapia puente hasta el TAVI definitivo en pacientes hemodinámicamente inestables28,29. Un estudio retrospectivo de un único centro halló que el procedimiento de TAVI podría ser superior solo a la valvuloplastia aórtica y al tratamiento médico en pacientes con EA y SC graves, ya que la valvuloplastia aórtica aislada no está exenta de complicaciones (~25%) y presenta índices de mortalidad más altos30. A pesar de esto, se echan en falta extensos estudios controlados y aleatorizados que exploren este escenario con TAVI.

Complicaciones posoperatorias asociadas a un índice más alto de mortalidad

En esta revisión sistemática y metanálisis, se descubrió que los procedimientos TAVI realizados en condiciones de emergencia/urgencia tenían un índice mucho más alto de daño renal agudo (DRA), hemodiálisis y mortalidad. Esto coincide con lo descrito en casos anteriores que confirmaron que los pacientes con DRA post-TAVI eran más propensos a fallecer. El DRA es, además, un predictor de la sepsis, que es, a su vez, un predictor independiente de la mortalidad. Los principales factores que aumentan el riesgo de DRA son la ERC, enfermedad arterial periférica, la diabetes mellitus y el deterioro de la función VI31,32. La estrategia profiláctica va desde la simple hidratación con una solución salina normal hasta diuresis forzada con medidas de soporte precoz33; de hecho, se ha explorado el uso de diálisis profiláctica en pacientes tratados con TAVI y alto riesgo de DRA que podría ser especialmente útil en el ámbito de la emergencia.

Limitaciones del estudio

Son varias las limitaciones asociadas a esta revisión sistemática y metanálisis. En primer lugar, los estudios incluidos fueron observacionales porque no se pudo encontrar ningún estudio aleatorizado multicéntrico que abordara específicamente esta cuestión. En segundo lugar, la definición de procedimiento emergente/urgente fue variable en los diferentes estudios, si bien el equipo del estudio logró elaborar una definición inclusiva. Por último, los resultados podrían no ser extrapolables por lo que deberían interpretarse con cautela debido a la alta heterogeneidad descrita, lo cual estaría asociado a la variabilidad de las muestras y diseños de los estudios.

CONCLUSIONES

La relación entre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia y un índice más alto de mortalidad a corto/medio plazo se debe, principalmente, a un perfil basal de riesgo alto, a la fase avanzada de la enfermedad cardiaca y a un índice más alto de daño renal agudo. La identificación y derivación precoces de pacientes de alto riesgo de colapso circulatorio o DRA se debe llevar a cabo convenientemente para reducir el índice de mortalidad asociado a TAVI. Se necesitan seguir investigando para determinar el papel del TAVI en escenarios emergentes o urgentes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J. Amat-Santos es proctor de Boston Scientific.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica grave es una enfermedad frecuente en nuestro medio, con una alta morbimortalidad, cuyo tratamiento básico es el reemplazo valvular1. Al clásico reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA) se ha sumado en las últimas dos décadas el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)2.

Existen datos claros de la asociación entre los resultados y determinadas características de los centros. El hecho más descrito en la literatura es que se obtienen mejores resultados, en cuanto a mortalidad y complicaciones, en los centros que alcanzan un umbral de actividad (por centro y por operador) para determinados procesos y procedimientos3^-7, incluyendo la cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG)5^,8 y la angioplastia primaria9^-11. La asociación entre el volumen y los resultados para el TAVI se ha descrito en hospitales de los Estados Unidos12^-14. En Alemania, esta asociación es menos evidente15. En España, la asociación entre volumen y resultados también se ha descrito para la CABG16.

Menos frecuentes son los estudios que analizan las características estructurales de los centros, relacionadas a su vez con las características propias de los sistemas sanitarios de cada país, y los resultados. En España, Bertomeu et al.17 hallaron una menor mortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en los centros de mayor volumen y complejidad. Worner et al.18 describieron una menor mortalidad en el IAM en hospitales con unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), y Rodríguez-Padial et al.19 hallaron mejores resultados en el IAM en hospitales con mayor volumen asistencial. La asociación entre disponibilidad de UCIC y mejores resultados también se ha descrito, en nuestro medio, para el manejo del shock cardiogénico asociado a IAM con elevación del segmento ST20.

Nuestro objetivo fue analizar variables estructurales de los centros tratantes (disponibilidad de cirugía cardiaca y de UCIC), así como el volumen de procedimientos, en relación con los resultados del reemplazo valvular aórtico de cualquier tipo (TAVI o RQVA).

MÉTODOS

Población y fuentes de datos

Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes dados de alta en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español a quienes se realizó un procedimiento RQVA o TAVI. La fuente de los datos fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Sistema Nacional de Salud correspondiente a los años 2014 y 2015 (únicos años disponibles con código específico para TAVI en el CMBD). Los resultados clínicos en pacientes transferidos se asignaron a los centros desde los cuales los pacientes fueron finalmente dados de alta. Cuando en un mismo episodio coincidía un procedimiento de TAVI con otro de RQVA, se consideró como TAVI y el RQVA como complicación del anterior. Las variables principales de resultados fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia y las complicaciones intrahospitalarias. Los códigos utilizados para las complicaciones se muestran en la tabla 1 del material adicional.

Tabla 1. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características estructurales de los centros (2014-2015)

	Hospitales tipo 3		Hospitales tipo 4		p
	No UCIC	UCIC	No UCIC	UCIC
N.º episodios	85	25	865	1.064
Edad	81,3 ± 5,9	82,4 ± 2,5	80,6 ± 6,9	80,8 ± 6,8	0,408
Sexo	54,1	44	52,1	50,4	0,705
Índice de Charlson	7,6 ± 1,5	7,2 ± 1,8	7,1 ± 1,6	7,3 ± 1,7	0,022
Shock cardiogénico	1,2	0,0	0,8	1,1	0,854
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea	12,9	24,0	20,6	15,7	0,02
Endocarditis infecciosa	0,0	0,0	0,1	0,2	0,952
CABG en el episodio	0,0	0,0	0,5	0,3	0,836
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio	2,4	0,0	3,7	5,4	0,155
Antecedentes de CABG en el episodio	3,5	8,0	9,1	7,9	0,311
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14)	3,5	4,0	3,2	5,0	0,293
Desnutrición proteico-calórica (CC21)	0,0	0,0	0,5	0,3	0,836
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/ nutricionales (CC22_25_26)	50,6	64,0	55,1	48,1	0,011
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32)	5,9	0,0	3,1	5,1	0,103
Otros trastornos gastrointestinales (CC38)	16,5	8,0	10,6	11,3	0,404
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53)	1,2	0,0	1,4	2,4	0,307
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional (CC70_74_103_104_189_190)	0,0	0,0	1,2	2,0	0,27
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85)	43,5	44,0	28,8	32,0	0,014
Infarto agudo de miocardio (CC86)	1,2	0,0	0,7	0,9	0,878
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87)	0,0	0,0	0,9	0,6	0,634
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88)	3,5	12,0	2,4	2,7	0,036
Hipertensión (CC95)	43,5	56,0	58,6	51,9	0,005
Ictus (CC99_100)	2,4	0,0	1,3	0,8	0,492
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109)	17,6	28,0	18,6	21,6	0,267
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111)	9,4	24,0	13,4	12,7	0,277
Neumonía (CC114_116)	1,2	0,0	1,2	2,3	0,259
Diálisis renal (CC134)	2,4	0,0	0,3	0,8	0,139
Insuficiencia renal (CC135_140)	36,5	24,0	23,9	27,8	0,04
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160)	1,2	4,0	0,5	0,3	0,031
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161)	0,0	0,0	0,6	0,0	0,078
Diabetes mellitus o complicaciones de la diabetes, excepto retinopatía proliferativa (CC17_19_123)	34,1	32,0	34,7	32,9	0,868
CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories25; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Nota: 16 episodios no pudieron clasificarse en los 4 grupos de hospitales. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Variables estructurales de los hospitales

Para analizar la posible asociación de las variables estructurales de los centros con los resultados en el implante valvular aórtico se tuvieron en cuenta tanto el volumen de intervenciones como los recursos cardiológicos. Los hospitales se clasificaron según la disponibilidad de recursos relacionados con cardiología utilizando criterios RECALCAR21 (tabla 2 del material adicional). A efectos de este estudio, para los contrastes entre centros solo se incluyeron centros con hemodinámica sin (tipo 3) y con cirugía cardiaca (tipo 4). Además, se averiguó la disponibilidad de UCIC a partir de la encuesta previamente realizada por la Sociedad Española de Cardiología22. Las características para considerar la presencia de UCIC fueron: a) una capacidad integral de gestión de los pacientes en estado crítico, incluida ventilación mecánica invasiva, y b) la adscripción administrativa de la UCIC al propio servicio de cardiología.

Tabla 2. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según las características estructurales de los centros (2014-2015)

	Hospitales tipo 4		p
	No UCIC	UCIC
N.º episodios	6.456	7.523
Edad	69,3 ± 11,2	69,6 ± 11,3	0,053
Sexo	41,7	41,8	0,823
Índice de Charlson	6,5 ± 1,8	6,5 ± 1,9	0,885
Shock cardiogénico	2,0	1,3	0,001
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea	4,9	3,9	0,004
Endocarditis infecciosa	1,5	1,4	0,507
CABG en el episodio	18,9	18,9	0,894
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio	0,5	0,8	0,116
Antecedentes de CABG en el episodio	2,4	3,5	< 0,001
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14)	2,0	2,6	0,023
Desnutrición proteico-calórica (CC21)	0,6	0,2	< 0,001
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/nutricionales (CC22_25_26)	49,7	49,5	0,789
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32)	4,1	3,7	0,209
Otros trastornos gastrointestinales (CC38)	7,0	8,2	0,006
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53)	0,8	0,8	0,666
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional (CC70_74_103_104_189_190)	1,7	1,7	0,737
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85)	19,2	24,1	< 0,001
Infarto agudo de miocardio (CC86)	1,4	1,4	0,670
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87)	1,7	1,6	0,528
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88)	1,2	1,4	0,242
Hipertensión (CC95)	55,6	53,5	0,015
Ictus (CC99_100)	1,7	2,0	0,140
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109)	19,7	21,1	0,034
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111)	7,7	7,7	0,893
Neumonía (CC114_116)	1,9	2,1	0,309
Diálisis renal (CC134)	0,3	0,4	0,857
Insuficiencia renal (CC135_140)	18,9	18,5	0,576
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160)	0,8	0,5	0,058
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161)	0,2	0,2	0,707
Diabetes mellitus o complicaciones de diabetes, excepto retinopatía proliferativa (CC17_19_123)	25,3	23,3	0,007
CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories25;UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Nota: 1.167 episodios no pudieron clasificarse en los dos grupos de hospitales. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. Se muestran únicamente los factores con significación estadística y OR > 1.

AnáLisis estadístico

Se especificaron modelos de ajuste de riesgo basados en la metodología de los Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS), considerando como variables independientes las incluidas en el modelo de mortalidad a 30 días en la CABG23, e incorporando algunas variables que, contempladas en la escala de la Society of Thoracic Surgeons24 para el reemplazo valvular aórtico, pueden identificarse en el CMBD, adaptando el modelo de los CMS a la estructura de datos del CMBD, previa agrupación de los diagnósticos secundarios según categorías clínicas25. Se ajustaron modelos de regresión logística multinivel26^,27. Para el modelo de ajuste solo se consideró la comorbilidad con significación estadística y odds ratio (OR) > 1,0.

A partir de los modelos especificados se calcularon las razones de mortalidad intrahospitalaria estandarizadas por riesgo (RAMER)28. Para el ajuste de la duración de la estancia se utilizó un modelo de regresión de Poisson y se consideraron como factores de riesgo, además del año del alta, la edad y el sexo del paciente, así como los niveles de gravedad de los grupos relacionados por el diagnóstico refinados. La duración esperada de la estancia se obtuvo a partir de las predicciones individuales del modelo ajustado, y se calculó la razón de la duración de la estancia ajustada por riesgo (REAR) como el cociente entre la estancia observada y la estancia esperada.

Para discriminar entre hospitales de alto y bajo volumen (según el número de episodios atendidos) se utilizó un algoritmo de agrupación por conglomerados. Para ello, el modelo matemático usado se desarrolló con dos tercios del conjunto de datos y se validó con el tercio restante. Dicho algoritmo discriminó como centros de alto volumen para TAVI aquellos que realizaron 46 o más procedimientos, y para RQVA aquellos que realizaron 240 o más procedimientos en los 2 años de estudio (2014-2015).

Las variables cuantitativas se expresaron como medias ± desviación estándar, y las cualitativas, como frecuencias y porcentajes. La correlación entre variables cuantitativas se analizó con el coeficiente r de Pearson y para su comparación se utilizó el test t de Student para 2 categorías y análisis de la varianza (ANOVA), con corrección del nivel de significación con el método de Bonferroni, para 3 o más. Las comparaciones entre variables categóricas se realizaron mediante la prueba de ji al cuadrado o el estadístico exacto de Fisher.

Todos los contrastes realizados fueron bilaterales y las diferencias se consideraron significativas cuando p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con STATA 13 y SPSS v21.0.

RESULTADOS

Se analizaron 2.055 TAVI y 15.146 RQVA. En 2014 se realizaron 812 TAVI en 47 centros, y en 2015 fueron 1.243 en 53 centros.

Las diferencias en el perfil de los pacientes intervenidos mediante TAVI y RQVA se muestran en la tabla 1 y la tabla 2, respectivamente, en función del tipo de hospital donde se llevaron a cabo las intervenciones. Para los pacientes sometidos a TAVI no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad y el sexo entre los 4 grupos de centros, pero la comorbilidad fue significativamente mayor (índice de Charlson más alto, mayor porcentaje de insuficiencia cardiaca) en los atendidos en hospitales de tipo 3 sin UCIC.

Para los pacientes sometidos a RQVA, por definición en hospitales de tipo 4, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad, el sexo ni la presencia de comorbilidad entre los pacientes tratados con y sin UCIC, excepto una mayor presencia de shock cardiogénico y de antecedentes de intervencionismo percutáneo en los hospitales sin UCIC (2,0 frente a 1,3%, p < 0,001; y 4,9 frente a 3,9%, p = 0,004, respectivamente) (tabla 2).

El modelo de ajuste para la mortalidad intrahospitalaria del reemplazo de válvula aórtica mostró unas buenas discriminación (área bajo la curva ROC: 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,82-0,85) y calibración (p < 0,001). La odds ratio mediana del modelo fue de 1,73, lo que indica una elevada variabilidad interhospitalaria.

El modelo de ajuste de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria específico para RQVA también mostró una discriminación y una calibración excelentes (área bajo la curva ROC, 0,84; IC95%, 0,83-0,84; calibración, p < 0,001), que fueron ligeramente menores para el modelo de ajuste específico para TAVI (área bajo la curva ROC, 0,79; IC95%, 0,74-0,84; calibración, p < 0,001).

Características del centro tratante en los resultados del TAVI

Los hospitales de tipo 4 tenían una RAMER significativamente menor que los de tipo 3 (4,04 ± 0,98 frente a 4,47 ± 0,79). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la REAR (0,99 ± 0,81 frents a 1,07 ± 0,81; p = 0,278). La presencia de UCIC se asoció con una ligera, pero estadísticamente significativa, menor RAMER (4,03 ± 0,87 frente a 4,1 ± 1,07; p < 0,001). La asociación entre UCIC y menor RAMER se halló asimismo en los hospitales de tipo 4 (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08; p < 0,001) y de tipo 3 (4,09 ± 0,06 frente a 4,59 ± 0,87; p < 0,001) (tabla 3).

Tabla 3. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características de los centros (2014-2015)

	Hospitales tipo 3		Hospitales tipo 4		p
	No UCIC	UCIC	No UCIC	UCIC
Infarto agudo de miocardio	1,2	0,0	0,7	0,9	0,878
Inserción de marcapasos permanente	17,6	16,0	13,2	15,0	0,536
Ictus posintervención	1,2	0,0	1,0	0,6	0,624
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca	3,53	0,00	1,85	4,32	0,002
Shock posintervención	0,00	0,00	0,58	1,79	0,017
Insuficiencia renal posintervención	1,2	0,0	2,5	2,4	0,743
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento	16,5	32,0	10,5	13,7	0,003
Punción o laceración accidental durante un procedimiento	3,5	0,0	3,2	4,0	0,600
Infección posoperatoria	1,2	0,0	0,6	1,7	0,145
Sepsis	0,0	0,0	0,8	0,8	0,819
Cirugía vascular durante el ingreso	2,4	4,0	5,0	5,7	0,542
REAR	1,10 ± 0,87	0,97 ± 0,47	0,98± 0,77	1,00 ± 0,85	0,581
RAMER	4,59 ± 0,87	4,09 ± 0,06	4,05 ± 1,08	4,03 ± 0,88	< 0,001
RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Los hospitales de tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje de shock posoperatorio (1,8 frente a 0,6%; p = 0,017), igual incidencia de sepsis (0,8 frente a 0,8%; p < 0,819) y menor RAMER (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08; p < 0,001) que los que carecían de este recurso.

En cuanto al volumen de intervenciones de los hospitales, la mediana de TAVI por año era de 11 [2-36] para los centros de bajo volumen y de 33 [9-67] para los de alto volumen. La RAMER era menor en los hospitales de alto volumen (3,95 ± 1,08 frente a 4,26 ± 0,72; p < 0,001) (tabla 4 y figura 1). La estancia media ajustada no mostró diferencias entre los hospitales con y sin UCIC (1,00 ± 0,85 frente a 0,98 ± 0,77; p = 0,581). En relación con las complicaciones crudas, en general, el procedimiento TAVI no mostró diferencias estadísticamente significativas entre hospitales de alto y bajo volumen (tabla 4).

Tabla 4. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015)

	Bajo volumen	Alto volumen	p
Infarto agudo de miocardio	0,63	0,95	0,311
Inserción de marcapasos permanente	14,21	14,36	0,489
Ictus posintervención	0,91	0,71	0,402
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca	2,92	4,86	0,366
Shock posintervención	1,46	1,33	0,172
Insuficiencia renal posintervención	2,54	2,29	0,412
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento	13,60	12,15	0,188
Punción o laceración accidental durante un procedimiento	2,72	4,18	0,054
Infección posoperatoria	1,30	1,10	0,424
Sepsis	1,17	0,55	0,105
Cirugía vascular durante el ingreso	4,15	5,92	0,049
REAR	0,992 ± 0,655	1,008 ± 0,787	0,237
RAMER	4,26 ± 0,72	3,95 ± 1,08	< 0,001
RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Figura 1. Comparación de la mortalidad intrahospitalaria ajustada en porcentaje para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) y el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA). Considérese que, en cuanto a RQVA, en hospitales de bajo volumen con UCIC solo se incluye un centro. RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Características del centro tratante y resultados del RQVA

La presencia de UCIC se mostró como un factor protector para la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes (OR = 0,79; IC95%, 0,67-0,93; p = 0,005). Sin embargo, el contraste de la RAMER entre centros con y sin UCIC no mostró diferencias estadísticamente significativas (5,91 ± 1,49 con UCIC frente a 5,94 ± 1,72 sin UCIC; p = 0,335) (figura 1), y tampoco para la REAR. Los hospitales de tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje de shock posoperatorio (2,2 frente a 1,3%; p = 0,024) y una menor incidencia de sepsis (1,1 frente a 2,3%; p < 0,001) (tabla 5).

Tabla 5. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según las características de los centros (2014-2015)

	Hospitales tipo 4		p
	No UCIC	UCIC
Infarto agudo de miocardio	1,4	1,4	0,67
Inserción de marcapasos permanente	4,0	4,5	0,138
Ictus posintervención	1,1	1,3	0,305
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca	2,5	1,1	0,729
Shock posintervención	1,3	2,2	0,024
Insuficiencia renal posintervención	6,9	6,1	0,038
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento	6,2	6,3	0,767
Punción o laceración accidental durante un procedimiento	1,0	0,8	0,095
Infección posoperatoria	1,8	2,2	0,132
Sepsis	2,3	1,1	< 0,001
Cirugía vascular durante el ingreso	2,7	3,1	0,166
REAR	1,00 ± 0,68	0,99 ± 0,67	0,770
RAMER	5,91 ± 1,49	5,94 ± 1,72	0,335
RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

La RAMER en relación con el volumen de procedimientos fue menor en los hospitales de alto volumen (5,89 ± 1,54 frente a 6,27 ± 2,02; p < 0,001) (tabla 6), sin diferencias estadísticamente significativas respecto a la REAR (0,99 ± 0,73 frente a 1,06 ± 0,75; p = 0,463). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hospitales de alto y bajo volumen en cuanto al porcentaje de complicaciones crudas (tabla 6).

Tabla 6. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015)

	Bajo volumen	Alto volumen	p
Infarto agudo de miocardio	1,81	1,37	0,066
Inserción de marcapasos permanente	3,75	4,32	0,117
Ictus posintervención	0,93	1,22	0,177
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca	1,54	1,14	0,072
Shock posintervención	2,26	2,44	0,320
Insuficiencia renal posintervención	6,63	6,67	0,462
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento	5,95	6,35	0,279
Punción o laceración accidental durante un procedimiento	0,82	0,88	0,445
Infección posoperatoria	1,57	2,04	0,112
Sepsis	1,46	1,69	0,269
Cirugía vascular durante el ingreso	2,22	2,93	0,055
REAR	1,06 ± 0,75	0,99 ± 0,73	0,463
RAMER	6,27 ± 2,02	5,89 ± 1,54	< 0,001
RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Asociación entre los resultados de TAVI y RQVA

En los hospitales de tipo 4 no se halló correlación lineal estadísticamente significativa entre las RAMER de la TAVI y de la RQVA (r = 0,21; p = 0,14). Asimismo, la variable alto volumen en RQVA tenía un efecto protector, pero no estadísticamente significativo, cuando era introducida en el modelo de ajuste de riesgo de la mortalidad intrahospitalaria de TAVI (OR = 0,73; IC95%, 0,33-1,62). Los 17 centros (1.134 episodios identificados) que compartían la característica de alto volumen de TAVI y de RQVA tenían una RAMER para TAVI significativamente menor que los centros que compartían la característica de bajo volumen para TAVI y RQVA (4 ± 1,1 frente a 4,5 ± 0,7; p < 0,001). Un solo centro (80 episodios) con alto volumen de TAVI y bajo de RQVA era el que menor RAMER para TAVI mostraba (2,8 ± 0,3; p < 0,001 respecto a alto volumen para TAVI y RQVA).

DISCUSIÓN

Los hallazgos de este estudio, con datos de la vida real en nuestro país, muestran una asociación consistente entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados en el reemplazamiento valvular aórtico, tanto quirúrgico como transcatéter (figura 1). Los hospitales con mayor volumen, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC muestran una menor mortalidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos.

En relación con la asociación entre el volumen y los resultados, nuestro estudio muestra, para TAVI, resultados concordantes con los descritos en la literatura10^-14, con tasas de mortalidad similares a las observadas en otros países en el periodo analizado (2014-2015) y superiores a las publicadas para 2015-201714. Las diferencias en mortalidad ajustada entre centros de alto y bajo volumen en España son inferiores a las descritas, lo que puede explicarse porque, en realidad, en esos años en España se están comparando centros con bajo volumen frente a los de muy bajo volumen. Así, 52 de los 53 centros que realizaron TAVI en los años 2014 y 2015 en España se situaban en el rango de los dos cuartiles inferiores (5-54 procedimientos al año), por volumen de procedimientos, del trabajo de Vemulapalli et al.14, y solo 7 de esos centros se situaban por encima del rango del tercil inferior del trabajo de Kaier et al.15. Estos datos deben ponerse en el contexto de la curva de aprendizaje de esta técnica en nuestro país29.

La asociación entre mayor volumen y menor RAMER también se encontró para el RQVA. En este caso también se están comparando centros de bajo volumen, pues únicamente 12 y 10 de los 42 centros, en 2014 y 2015 respectivamente, superaban las 200 intervenciones de RQVA, y más del 70% de los centros se encontraban en los dos cuartiles inferiores de volumen de RQVA del trabajo de Hirji et al.30.

En este estudio, los centros de alto volumen de ambos procedimientos mostraban una menor mortalidad ajustada para TAVI que los centros de bajo volumen para ambos procedimientos, lo que coincide con los hallazgos de Mao et al.31. No obstante, el único centro identificado como de alto volumen para TAVI y bajo para RQVA mostraba excelentes resultados en TAVI; al tratarse de un solo centro con un número de casos limitado (un 4% del total de TAVI), este hallazgo, que sugiere una mayor relevancia de la experiencia específica que de la global en el reemplazo valvular aórtico, deberá ser analizado en el futuro. Sin embargo, esto es razonable, pues apunta a que la experiencia se acumula por procesos o equipos dedicados concretos, más que por los centros en su globalidad.

El hallazgo más novedoso de este estudio, al no haber encontrado referencias en la literatura, es la asociación entre la presencia de UCIC y la menor mortalidad para ambas técnicas. Esta asociación es más robusta y de mayor significado clínico en el TAVI que en el RQVA, lo que parece lógico, puesto que los pacientes sometidos a RQVA generalmente son remitidos a unidades de cuidados intensivos generales.

En el Sistema Nacional de Salud se ha descrito la asociación entre la disponibilidad de UCIC y los mejores resultados para el shock cardiogénico en el IAM20, pero hasta ahora no se ha referido esta asociación para procedimientos quirúrgicos. En la literatura se ha señalado una relación virtuosa entre el volumen de RQVA y los resultados en el TAVI, lo que probablemente esté relacionado con una mayor experiencia del equipo29^,31. La presencia de UCIC puede ser una variable que recoja tanto una mayor experiencia y más participación de los cardiólogos en el manejo de pacientes con condiciones cardiacas críticas, como la global del centro y de las unidades de cardiología y cirugía cardiaca, contribuyendo en ambos casos a un mejor manejo del paciente sometido a procedimientos intervencionistas (TAVI y RQVA) a lo largo de su proceso asistencial.

Por tanto, los resultados descritos podrían tener importancia para planificar tanto la asistencia y el reparto de recursos como la docencia y la formación en los procedimientos mencionados.

Limitaciones

El presente trabajo es un análisis retrospectivo de datos administrativos. No obstante, la validez del diseño, aun con sus inherentes limitaciones, se ha contrastado con registros clínicos26^,32. Dicha fiabilidad permite la comparación de los resultados de múltiples hospitales33 y se ha utilizado específicamente en el análisis de resultados en el TAVI11^-13^,29^,30. Sin embargo, es necesario mencionar que los datos del CMBD deben considerarse con precaución porque no están auditados. Por último, se trata de un estudio que recoge la experiencia inicial del procedimiento TAVI, probablemente todavía dentro de la curva de aprendizaje de esta técnica en los centros analizados, por lo que los hallazgos deberán ser contrastados con series más recientes y amplias.

CONCLUSIONES

Se observa una asociación entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados en el reemplazo valvular aórtico, tanto quirúrgico como endovascular, con una gran heterogeneidad entre centros. Los hospitales con mayor volumen, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC presentan una menor mortalidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos.

FINANCIACIÓN

Este estudio se ha financiado mediante una subvención no condicionada de la Fundación Interhospitalaria de Investigación Cardiovascular.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

I. J. Núñez-Gil: conceptualización, elaboración del manuscrito y análisis; J. Elola y M. García-Márquez: conceptualización, recogida y análisis de datos, elaboración y revisión crítica del manuscrito; J.L. Bernal y C. Fernández: recogida y análisis de datos y revisión crítica del manuscrito; A. Íñiguez, L. Nombela Franco, P. Jiménez-Quevedo, J. Escaned, C. Macaya: elaboración y revisión crítica del manuscrito, y A. Fernández-Ortiz: conceptualización, análisis de datos, elaboración y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno en relación con el presente manuscrito.

AGRADECIMIENTOS

Al Instituto de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, por la cesión parcial de la base de datos del CMBD.

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La cirugía valvular mitral es el tratamiento estándar de los pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave que cumplen los criterios y las indicaciones propuestos en las guías de práctica clínica1. Sin embargo, casi un 50% de los pacientes remitidos a cirugía no son operados2^,3, debido fundamentalmente a la presencia de comorbilidad, disfunción del ventrículo izquierdo o la edad4. En estos casos, el tratamiento mediante técnicas transcatéter se ha convertido en una alternativa válida.

Debido a la gran complejidad de la válvula mitral, existen numerosos dispositivos en investigación para poder reducir el grado de insuficiencia de forma transcatéter5^,6. De todos estos dispositivos, muy pocos han alcanzado aplicación en el tratamiento de pacientes, y de ellos, solo el MitraClip, que está inspirado en la técnica de Alfieri, ha demostrado una amplia utilidad clínica7^-9.

Por ello, es de gran relevancia disponer de un modelo animal de IM para poder comprobar la seguridad, la eficacia y la respuesta tisular de estos nuevos dispositivos en un escenario lo más similar posible a las futuras situaciones clínicas. Nuestro objetivo fue valorar la factibilidad de la creación de un modelo experimental de IM que reproduzca las condiciones reales con grados aceptables de seguridad y eficacia.

MÉTODOS

Modelo animal

Se han descrito en la literatura diversos modelos experimentales para producir una IM, que van desde la provocación de un daño isquémico mediante la oclusión selectiva de la circunfleja acompañado de la rotura de una cuerda mitral10, la producción de isquemia combinada de la circunfleja y la coronaria derecha11, o la producción de isquemia selectiva de las arterias marginales que irrigan el músculo papilar12. Un grupo español estudió la influencia del infarto auricular en la IM isquémica y el remodelado auricular y ventricular mediante la oclusión de la circunfleja antes o después del origen de la rama auricular13. Los modelos basados únicamente en la producción de daño isquémico produjeron IM de grado moderado, y solo en el modelo de Cui et al.10, que asociaba una rotura de cuerdas con la consiguiente sobrecarga volumétrica, se producía una regurgitación grave. Nuestro grupo ha diseñado un nuevo modelo de producción de IM mediante la asociación de un daño isquémico y la creación de un shunt aortopulmonar como mecanismo de sobrecarga volumétrica.

En este estudio experimental se han utilizado para la creación del modelo 3 cerdos domésticos, raza large White, de 2 meses de edad y 25 ± 3 kg de peso. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con la regulación legal nacional (Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero, sobre estándares básicos para la protección de animales de experimentación) y la Directiva Europea 2010/63/UE.

Los estudios ecocardiográficos se efectuaron con un equipo Vivid I GE, con sonda cardiaca sectorial 3S (1,5-4 MHz), realizando cortes paraesternales largos, paraesternal en el eje corto y apicales de 4 cámaras.

El estudio por resonancia se llevó a cabo con un equipo Signa HDx 3.0 T GE mediante secuencias multifarias balanceadas FIESTA en los planos cardiacos específicos (de 2, 3 y 4 cámaras, y en el eje corto) para evaluación de la anatomía y la funcionalidad cardiaca. Todas las imágenes se procesaron con el software ReportCard 4.0.

Concepción del modelo experimental

Procedimiento anestésico para la realización de la intervención destinada a producir IM y estudio mediante resonancia magnética

El día de la intervención quirúrgica se administró una premedicación anestésica consistente en una combinación de midazolam (0,35 mg/kg, Midazolam Normon, Normon), ketamina (5 mg/kg, Imalgene 1000, Merial) y metadona (0,1 mg/kg, Semfortan, Dechra) aplicada por vía intramuscular. Una vez comprobada la correcta sedación, se procedió a una preoxigenación con mascarilla con oxígeno al 100%. A continuación, se realizó la venoclisis en la vena auricular marginal con un catéter endovenoso de 20 GA, y se administró fluidoterapia de mantenimiento con Ringer lactato a un ritmo de infusión de 10 ml/kg por hora. La inducción anestésica se realizó con propofol (2-4 mg/kg, Propovet, Esteve), tras lo cual se hizo una intubación traqueal convencional. El mantenimiento anestésico se mantuvo con sevoflurano (Sevorane, Abbot) a 1-1,5 CAM. Como agente analgésico intraoperatorio se usó un bolo intravenoso lento de 5 µg/kg de fentanilo (Fentanest, Janssen), seguido de infusión continua a dosis de 6 µg/kg por hora durante todo el procedimiento, aplicando dosis de rescate en caso necesario.

Previamente a la toracotomía se administró como bloqueante neuromuscular atracurio (Tracrium, Glaxo SmithKline) a dosis de 0,25 mg/kg por vía intravenosa, dosis que fue repetida a los 30 minutos en caso necesario.

Como medida adicional de analgesia, antes de la toracotomía se realizó un bloqueo intercostal con bupivacaína al 0,5% (Buvacaína, Braun), a dosis de 2 mg/kg, en 5 puntos: en el espacio intercostal del abordaje quirúrgico, dos espacios craneales y dos caudales a este.

El tratamiento anticoagulante administrado fue heparina sódica a dosis de 200 UI/kg por vía intravenosa, y como terapia antiarrítmica se empleó una infusión de amiodarona (Trangorex, Sanofi-Aventis) a dosis de 5 mg/kg por hora.

Se aplicó ventilación controlada por volumen durante el procedimiento. Los parámetros ventilatorios utilizados fueron: fracción inspirada de oxígeno de 0,4, volumen corriente de 10 ml/kg, controlando la presión máxima inspiratoria y ajustando la frecuencia respiratoria en función del volumen por minuto y la presión parcial de dióxido de carbono, relación entre tiempo inspiratorio y espiratorio 1:2-1:3 (en función de la oxigenación arterial y de las presiones arteriales), tiempo de pausa inspiratoria del 10% y presión positiva al final de la espiración de 4, pasando a 8 de forma gradual tras la toracotomía. Se realizaron maniobras de reclutamiento alveolar cada 20 minutos para evitar el colapso alveolar y las atelectasias.

Se monitorizaron las constantes vitales cada 10 minutos y se realizaron gasometrías arteriales con medición de parámetros durante el procedimiento.

En el posoperatorio inmediato se administraron 1,6 mg/kg de furosemida (Seguril, Aventis) y 4 mg/kg de carprofeno (Rimadyl, Pfizer) por vía intravenosa. Como medida analgésica posoperatoria se usó fentanilo transdérmico (Durogesic, Janssen) a dosis de 50 µg/h las primeras 72 horas, seguido de buprenorfina (Buprex, Life) a dosis de 0,01 mg/kg por vía subcutánea cada 8 horas durante 3 días. Asimismo, se administraron carprofeno (Rimadyl) a dosis de 4 mg/kg cada 24 horas por vía oral como terapia antiinflamatoria durante 5 días y amoxicilina-ácido clavulánico (Synulox, Pfizer) a dosis de 20 mg/kg cada 12 horas por vía oral como terapia antibiótica durante 9 días.

El protocolo para la realización de la resonancia magnética consistió en la administración, el día del procedimiento, de premedicación anestésica: una combinación de midazolam (0,35 mg/kg, Midazolam Normon) y ketamina (5 mg/kg, Imalgene 1000) por vía intramuscular. Una vez comprobada la correcta sedación de los animales, fueron trasladados a la zona de preparación y se procedió a una preoxigenación con mascarilla con oxígeno al 100%. A continuación, se realizó la venoclisis en la vena auricular marginal con un catéter endovenoso de 20 GA. Para la inducción anestésica se administró propofol (2-4 mg/kg, Propovet), tras lo cual se realizó la intubación traqueal convencional. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con sevoflurano (Sevorane) a 1-1,5 CAM.

La ventilación mecánica se hizo con los mismos parámetros que durante el procedimiento, con monitorización periódica de las constantes vitales y gasometrías arteriales.

Producción del infarto en el territorio de la arteria circunfleja

Tras la anestesia del animal se procedió a la apertura del tórax y la disección del pericardio para acceder a la arteria coronaria circunfleja y producir el infarto en esta mediante una ligadura quirúrgica. Previamente se comprobó mediante inyección de contraste y estudio ecocardiográfico qué ramas de esta irrigaban el músculo papilar posteromedial. Una vez identificadas, se procedió a la ligadura, intentando ocluir las arterias obtusas marginales 2 y 3 para no inducir una IM masiva.

Creación de un shunt arteriovenoso

Tras el infarto se procedió a la sobrecarga de volumen mediante la creación de un shunt arteriovenoso, que se llevó a cabo conectando una rama de la arteria pulmonar con la aorta usando un tubo de dacrón. Este procedimiento se realizó con clampaje y sin circulación extracorpórea.

Una vez realizados los procedimientos, se cerró el tórax y se trasladó el cerdo al animalario para su control y cuidado.

Seguimiento

La presencia de IM, así como el efecto en el remodelado cardiaco, se evaluaron mediante ecocardiografía y resonancia magnética a las 8 semanas del procedimiento y mediante ventriculografía en el momento de la eutanasia.

Se clasificó el grado de IM por ecografía utilizando métodos semicuantitativos (estimación de área de color, vena contracta). En estos estudios ecográficos y en los de resonancia magnética se midieron los volúmenes de las cámaras cardiacas (diámetros y volúmenes de los ventrículos izquierdo y derecho, diámetros y volúmenes de la aurícula izquierda) y su función.

Estudio anatomopatológico

A las 8 semanas se realizó la eutanasia de los animales, siguiendo las directrices del RD 53/2013 sobre protección animal.

Se llevó a cabo una necropsia completa, ordenada y sistemática de cada uno de los animales, con el fin de identificar y diagnosticar posibles patologías asociadas al procedimiento, y se obtuvieron muestras que se fijaron en formol tamponado al 10% para su estudio histopatológico. En el estudio macroscópico del corazón se recogió el peso y se examinaron las cavidades, las paredes, los músculos papilares, las cuerdas tendinosas, el anillo y los velos valvulares, y se documentaron mediante fotografías las posibles anomalías observadas en estas estructuras. Después se recogieron los velos desde su punto de inserción hasta su borde libre, incluyendo las cuerdas tendinosas, y fueron fijadas en formol tamponado al 10% e incluidas en parafina para su estudio histopatológico. Se tiñeron secciones seriadas de 3 µm de grosor con la técnica habitual de hematoxilina y eosina; con elastina de Van Gieson para evaluar tanto fibras elásticas como colágenas; con tricrómico de Masson para la diferenciación de fibras musculares y colágenas; y con PAS-azul alcián para la detección de mucopolisacáridos. Los cambios histopatológicos identificados fueron evaluados de manera semicuantitativa estableciendo grados de daño.

Una vez obtenidos los velos, con el objetivo de caracterizar el infarto se realizaron 4 cortes transversales, desde el vértice del corazón hasta la base, que se pesaron y tiñeron mediante la tinción histoquímica trifeniltetrazolio, que permite distinguir el área viable (color rojo) de la región necrosada (color blanco). Para ello, los niveles establecidos se sumergieron en una solución al 1% de cloruro de trifeniltetrazolio (Sigma-Aldrich) en tampón fosfato salino a pH 7,4, durante 5-10 minutos a 37 °C, y a continuación se introdujeron en formol tamponado al 10%. Las secciones fueron fotografiadas y las áreas se midieron con el sistema ImageJ. De cada nivel se recogieron muestras del área de infarto, límite y área no infartada, que fueron incluidas en parafina y teñidas con hematoxilina y eosina, y con tricrómico de Masson, con el fin de caracterizar el daño isquémico.

RESULTADOS

El primer animal falleció durante el procedimiento, debido a una fibrilación ventricular sin respuesta; los otros dos completaron el seguimiento planteado de 8 semanas sin complicaciones.

Estudio ecocardiográfico

Animal 1

Los datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas en el eje paraesternal largo y en cortes apicales de 4 cámaras se recogen en la tabla 1. En el estudio basal, los grosores ventriculares a nivel anteroseptal fueron de 10,6 mm y a nivel posteroinferior fueron de 9 mm. La válvula mitral era morfológicamente normal, con velos finos de movimiento normal, sin que se apreciara regurgitación por Doppler color. A las 8 semanas se observaron alteraciones segmentarias de la contractilidad de tipo hipocinesia grave en los 3 segmentos de la cara lateral, con hipercontractilidad del resto de los segmentos, una válvula mitral con velo posterior engrosado y con disminución de la motilidad, y regurgitación mitral moderada en forma de chorro de regurgitación excéntrico dirigido posteriormente.

Tabla 1. Datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas del animal 1

	DTDVI (mm)	DTSVI (mm)	FA (%)	FE (%)	Área color (cm2)	Vena contracta (mm)
Basal	46	30	34	62	0	0
8 semanas	49	32	34	60	4	4
DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FA: fracción de acortamiento; FE: fracción de eyección.

Animal 2

Los datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas se muestran en la tabla 2. En el estudio basal, los grosores ventriculares a nivel anteroseptal fueron de 9 mm y a nivel posteroinferior fueron de 6 mm. La válvula mitral era morfológicamente normal, con velos finos de movimiento normal, sin que se apreciara regurgitación por Doppler color. A las 8 semanas se apreciaban alteraciones de la contractilidad en los segmentos basal y medio en la cara posterior, válvula mitral con engrosamiento de ambos velos y regurgitación mitral moderada en forma de chorro regurgitante central.

Tabla 2. Datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas del animal 2

	DTDVI (mm)	DTSVI (mm)	FA (%)	FE (%)	Área color (cm2)	Vena contracta (mm)
Basal	44	28	36	65	0	0
8 semanas	47	30	36	63	6	5
DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FA: fracción de acortamiento; FE: fracción de eyección.

Resonancia magnética

El estudio basal mostró unos ventrículos de dimensiones, grosores y contractilidad global y segmentaria normales para nuestro laboratorio en poblaciones similares.

El estudio a las 8 semanas reveló alteraciones segmentarias de la contractilidad y adelgazamiento de la pared lateral y transformación grasa posterior en el cerdo 1, y a nivel posteroinferior en el cerdo 2 (figura 1). Los volúmenes ventriculares crecieron un 10 y un 7%, respectivamente.

Figura 1. Resonancia magnética del animal 2. Eje corto del ventrículo izquierdo. Se aprecia transformación grasa a nivel posterior.

Los valores recogidos mediante este estudio se muestran en la tabla 3 y la tabla 4.

Tabla 3. Datos del estudio por resonancia basal y a las 8 semanas del animal 1

	DTDVI (mm)	DTSVI (mm)	VTDVI (ml)	VTSVI (ml)	FE (%)	Aurículaizquierda (cm2)
Basal	46	31	68	29	57	12
8 semanas	49	32	75	30	60	14
DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

Tabla 4. Datos del estudio por resonancia basal y a las 8 semanas del animal 2

	DTDVI (mm)	DTSVI (mm)	VTDVI (ml)	VTSVI (ml)	FE (%)	Aurículaizquierda (cm2)
Basal	42	29	58	29	50	10
8 semanas	44	31	62	30	52	11
DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

Estudio anatomopatológico

Animal 1

En el examen macroscópico se observó un área de infarto en la cara lateral que se extendía desde el nivel apical al basal. El empleo de trifeniltetrazolio determinó que se trataba de un infarto transparietal (figura 2), cuyo tamaño aparece recogido en la tabla 1 del material adicional, junto al peso de cada nivel.

Figura 2. Animal 1. Presencia de áreas de infarto transparietal desde el nivel basal (A) hasta el apical (D). Tinción de trifeniltetrazolio.

La válvula mitral presentaba un velo posterior engrosado, mientras que el anterior no estaba afectado. Microscópicamente, en el velo posterior se apreció un engrosamiento focal, con incremento del depósito de mucopolisacáridos y vascularización de la parte proximal, con reducción distal del número de vasos. Las áreas de infarto se caracterizaban histológicamente por la presencia de tejido conjuntivo maduro, entre el que se disponían islotes de fibras musculares cardiacas y células inflamatorias.

Animal 2

La evaluación macroscópica puso de manifiesto la presencia de un área de infarto transparietal en la cara posterior que afectaba a los segmentos medios y basales (figura 3), así como al músculo papilar (figura 4). La extensión de esta lesión en los diferentes niveles se muestra en la tabla 2 del material adicional.

Figura 3. Animal 2. Presencia de áreas de infarto transparietal que se extienden desde el nivel medio (B) hasta el basal (D). Tinción de trifeniltetrazolio.

Figura 4. Lesión del músculo papilar. Parte inferior del nivel C. Tinción de trifeniltetrazolio.

En el examen macroscópico, la válvula mitral presentaba velos engrosados, con hemorragias en su superficie atrial (figura 1A del material adicional). Histológicamente, además de las hemorragias citadas, ambos velos mostraban engrosamiento por depósito de mucopolisacáridos, sobre todo en la capa media (figura 1B,C del material adicional). También se observaron vasos de pequeño calibre junto con una leve respuesta inflamatoria (figura 2 del material adicional). Las áreas de infarto se caracterizaban por la presencia de tejido conjuntivo maduro entre el que se disponían islotes de fibras musculares cardiacas con características similares a las descritas en el animal 1.

DISCUSIÓN

Nuestro grupo ha desarrollado un modelo experimental porcino seguro y factible para producir IM isquémica tras provocar un infarto, asociada a sobrecarga de volumen mediante shunt aortopulmonar.

En la actualidad existen diversas publicaciones sobre modelos experimentales, en cerdo y oveja fundamentalmente, destinados a la producción y el mantenimiento de IM. Todos ellos tienen ventajas e inconvenientes, y remedan diversas etiologías de IM, desde la miocardiopatía dilatada hasta la rotura de cuerdas, pasando por la IM isquémica.

En el modelo de IM isquémica, Llaneras et al.14 consiguieron producir IM en ovejas mediante la ligadura de las arterias obtusas marginales. Los autores demostraron que para la aparición de este evento es preciso que concurran dos condiciones: una, que se infarte el músculo papilar, y otra, que el ventrículo se dilate. Ninguna de las condiciones por separado lo produciría. En sus resultados, la ligadura de las marginales 2 y 3 daba lugar a una IM que se desarrollaba paulatinamente, mientras que la ligadura de las marginales 2, 3 y además la posterolateral llevaría a una IM masiva, con alta letalidad.

Este modelo ha sido modificado posteriormente mediante la producción de IM por rotura de una cuerda tendinosa y la asociación de un evento isquémico en el territorio de la circunfleja por medio de la implantación de un aneroide10. Esto producía una lesión isquémica con disfunción del músculo papilar a la vez que una sobrecarga de volumen. Sin embargo, la rotura no controlada de cuerdas tendinosas puede conllevar una alta mortalidad en los animales al producirse una IM masiva, que suele ser mal tolerada. En este estudio no se detallan los eventos adversos de los animales ni si alguno falleció durante el procedimiento.

En vista de los pros y los contras de los modelos descritos, nuestro objetivo fue crear un modelo sostenible de IM isquémica, que a la luz de la literatura parece ser reproducible. Para ello, teniendo en cuenta lo descrito en estudios previos, el modelo de daño isquémico del músculo papilar posteromedial asociado a una sobrecarga de volumen parece el más seguro y efectivo. Dado que la sobrecarga de volumen mediante la rotura de una cuerda o la producción de un gran infarto puede llevar a una IM masiva y un deterioro grave del animal, nuestra intención fue crear un shunt arteriovenoso como forma segura de inducir la sobrecarga de volumen, pues trabajos previos han demostrado que la creación de un shunt sistémico pulmonar produce un remodelado biventricular15.

En nuestro estudio produjimos un infarto agudo de miocardio de pequeño tamaño, probablemente por la oclusión aislada de las arterias coronarias obtusas marginales. Otros autores ocluyeron las marginales junto con la posterolaterales, lo cual produjo infartos agudos de miocardio de mayor tamaño, pero con el precio de un significativo aumento de la mortalidad, motivo por el cual en nuestro estudio se optó por ocluir solo las marginales.

Puede que el pequeño tamaño del infarto agudo de miocardio haya sido la causa de que la IM fuera solo de grado moderado, con un remodelado ventricular discreto (incremento de un 10 y un 7% en los cerdos 1 y 2) a pesar de las alteraciones segmentarias de la contractilidad, aunque no se puede descartar que un shunt arteriovenoso de insuficiente magnitud pueda haber contribuido a este hecho.

Por último, es destacable que en este modelo se produce una etiología mixta de la regurgitación mitral: los análisis anatomopatológicos revelaron anomalías morfológicas en los velos mitrales, por lo que la regurgitación no sería, en sentido estricto, únicamente funcional. Esto abre nuevas hipótesis acerca de la repercusión de una sobrecarga hemodinámica sobre los velos mitrales que puede ir más allá de la dilatación del anillo o la restricción isquémica de su movimiento.

Limitaciones

Las limitaciones de nuestro estudio se derivan fundamentalmente de su pequeño tamaño muestral, lo que dificulta extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, consideramos muy útil comunicar un nuevo modelo experimental para producir IM isquémica mediante ligadura coronaria y sobrecarga volumétrica por shunt aortopulmonar, que deberá ser confirmado en estudios posteriores.

Se desconoce el impacto en el remodelado ventricular de la creación del shunt aortopulmonar. Dados los resultados de este trabajo, en futuras fases de estudio de este modelo se plantea analizar la magnitud del shunt y su influencia sobre el remodelado ventricular.

Los infartos creados mediante la ligadura quirúrgica de la circunfleja fueron pequeños. Es probable que la implantación de un coil u otro dispositivo de oclusión en la circunfleja proximal hubiera conseguido infartos de mayor tamaño. En cualquier caso, en el diseño del estudio se planteó el abordaje quirúrgico, ya que era necesaria una toracotomía para la realización del shunt arteriovenoso.

Otra posible limitación puede ser el corto seguimiento de los animales (8 semanas), lo que podría explicar que el proceso de remodelado tras el infarto agudo de miocardio no se hubiera terminado de completar, motivo por el que los volúmenes ventriculares no alcanzaron mayores dimensiones.

CONCLUSIONES

El modelo experimental de IM crónica basado en el daño isquémico del músculo papilar posteromedial asociado a una sobrecarga de volumen es factible, seguro y reproducible en nuestra experiencia inicial. Podría ser de utilidad para comprobar la seguridad y la eficacia de los futuros dispositivos para el tratamiento de esta afección.

FINANCIACIÓN

Este trabajo ha sido financiado parcialmente por una ayuda concedida por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (GRS1396_A_16).

CONFLICTO DE INTERESES

R. Estévez-Loureiro es proctor de MitraClip y ha recibido una beca de investigación de Abbott Vascular. A. Pérez de Prado ha participado y recibido honorarios en asesorías Boston Scientific e iVascular SL, y en charlas para Abbott, Braun Surgical, Terumo Medical Corporation y Philips Volcano. Los demás autores no reportan conflictos de intereses relacionados con este artículo.

 

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El crecimiento exponencial del número de procedimientos de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en los últimos años es consecuencia de la extensa y sólida evidencia científica que ha ampliado sus indicaciones1^-3.

La fibrilación auricular (FA) es un hallazgo frecuente en estos pacientes4. Su presencia previa al implante, así como su nueva aparición durante el seguimiento, se asocian a una mayor mortalidad y a una más alta incidencia de ictus5, pero también a más hemorragias debidas en gran medida a la necesidad de anticoagulación6,7. El riesgo de hemorragia es en particular elevado en los pacientes sometidos a TAVI dado su perfil de edad generalmente avanzada.

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) han mostrado un mejor perfil de seguridad y eficacia que los antagonistas de la vitamina K (AVK) en el contexto de la FA no valvular. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen su papel en pacientes con FA valvular y en la actualidad solo las guías de valvulopatías de la European Society of Cardiology de 2017 los recomiendan como clase IIa C, pero a partir del tercer mes del implante de una bioprótesis quirúrgica8. No obstante, hasta la fecha el dabigatrán es el único ACOD que ha demostrado ser no inferior a los AVK en pacientes con bioprótesis quirúrgicas9.

Respecto a los pacientes con FA sometidos a TAVI, existe muy poca evidencia para los ACOD. En uno de los escasos estudios publicados, el uso de apixabán se asoció a una significativa menor incidencia de eventos adversos a los 30 días que el uso de AVK10. No obstante, existían diferencias significativas entre grupos, no se realizó emparejamiento estadístico alguno y se incluyeron pacientes con antiagregación asociada.

La población tratada actualmente con TAVI se caracteriza por tener una edad avanzada (con frecuencia sobre los 80 años), grados variables de insuficiencia renal crónica y en ocasiones peso corporal bajo. Estas condiciones podrían justificar una relativamente alta prevalencia de uso de la dosis reducida de apixabán (2,5 mg/12 h).

En el presente estudio nos planteamos evaluar el uso de apixabán a dosis baja en pacientes con TAVI y comparar su evolución clínica a largo plazo con la de pacientes tratados con AVK. Para ello se diseñó un registro multicéntrico que incluye pacientes con indicación de anticoagulación oral (sin antiagregación asociada) tras TAVI a base de AVK o de apixabán a dosis de 2,5 mg/12 h, entre los que se efectuó un emparejamiento por índice de propensión de tratamiento.

MÉTODOS

Población del estudio

Se diseñó un registro observacional multicéntrico de carácter retrospectivo, a partir de la revisión de los registros de TAVI individuales de 4 centros hospitalarios del ámbito nacional.

La población a estudio estuvo formada por todos los pacientes consecutivos sometidos a TAVI desde 2008 con diagnóstico de FA al alta del procedimiento y con indicación de anticoagulación oral crónica aislada, ya fuera con AVK o con apixabán a dosis de 2,5 mg/12 h, y que contaran con al menos 1 año de seguimiento. Se excluyeron, por tanto, los pacientes fallecidos durante el ingreso, sin contemplar ningún criterio adicional de exclusión.

La elección de la dosis de apixabán estuvo siempre sujeta a criterio del médico responsable del paciente. En relación a este aspecto, la Agencia Europea de Medicamentos recomienda la dosis reducida de apixabán en pacientes con FA no valvular y filtrado glomerular de 15-29 ml/min y en aquellos con al menos 2 de las siguientes características: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l)11.

Objetivos del estudio y definiciones de eventos

En cada caso registrado se recogieron todas las variables clínicas, datos demográficos y factores de riesgo cardiovascular. Además, en todos los pacientes se tuvieron en cuenta los antecedentes previos al TAVI, como presencia de enfermedad cardiovascular o cirugías cardiacas anteriores, enfermedad pulmonar o renal crónica, cirrosis hepática o neoplasias. También se incluyeron las variables asociadas con su estado cardiovascular, como función ventricular, estenosis aórtica y enfermedad coronaria. Los riesgos quirúrgicos se evaluaron mediante las escalas de riesgo EuroSCORE log, EuroSCORE II y Society of Thoracic Surgery (STS) score. Dada la presencia de FA al alta (ya conocida o de novo), se calcularon los riesgos anuales de eventos tromboembólicos usando la escala CHA₂DS₂-VASc y el riesgo hemorrágico con el HAS-BLED en todos los pacientes.

Se recogieron datos relacionados con el procedimiento, así como las complicaciones derivadas de este definidas por los criterios actualizados del Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2)12.

Se analizó la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en todos los pacientes a 1 año de seguimiento tras el procedimiento de implante de TAVI en cada centro. Se consideraron MACE la muerte por cualquier causa, el ictus (isquémico o hemorrágico) y el infarto agudo de miocardio, todos ellos definidos también por los criterios VARC-211. Además, se analizó la incidencia de hemorragia, categorizada según la clasificación Bleeding Academic Research Consortium (BARC)12 y considerada relevante si BARC ≥ 2. Se consideró un objetivo combinado neto de eficacia-seguridad que incluía todos los MACE y la hemorragia BARC ≥ 2.

Se consideraron 2 objetivos coprimarios: uno de eficacia (compuesto por los MACE) y otro de seguridad (las hemorragias BARC ≥ 2). Los objetivos secundarios fueron un objetivo combinado neto de eficacia-seguridad, muerte total, muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio, ictus e ictus hemorrágico.

La adjudicación de eventos quedó a criterio de los investigadores de cada centro, provistas las definiciones previamente indicadas. La base de datos no incluyó ninguno que permitiera la identificación de los pacientes, garantizando la total anonimidad. Se contó con la aprobación del comité de ética para investigación del centro coordinador.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron mediante media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según el tipo de distribución. Las categóricas se expresaron como porcentajes. Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se determinó si la distribución de las variables continuas era normal, en cuyo caso se realizó la comparación de ambos grupos mediante la prueba t de Student para datos independientes, y si seguía una distribución no normal se utilizó la prueba de Wilcoxon. Para las comparaciones de variables cualitativas o categóricas se utilizó la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher si era preciso. Se hizo un análisis de riesgos proporcionales de Cox en la muestra total antes del emparejamiento para identificar variables predictoras del evento combinado neto. Se incluyeron las variables que mostraban una p < 0,1 en el análisis univariado.

Dadas las limitaciones y los sesgos en la interpretación de las posibles asociaciones en la comparación de variables no ajustadas al tratarse de un estudio observacional, se realizó un ajuste por índice de propensión utilizando el modelo de regresión logística. Se estableció el tipo de anticoagulación al alta (apixabán 2,5 mg frente a AVK) como variable dependiente y se incluyeron en el análisis como variables independientes las características basales que se detallan en la tabla 1. Puesto que el número de pacientes fue claramente menor en el grupo de apixabán, el emparejamiento por índice de propensión de tratamiento tuvo como objetivo emparejar cada paciente del grupo de apixabán con un paciente del grupo de AVK. Este procedimiento incluyó 2 etapas: 1) Las puntuaciones de propensión se estimaron mediante regresión logística, en la que se utilizó el tratamiento con apixabán como variable de resultado y todas las covariables analizadas como predictores; y 2) los pacientes fueron emparejados 1:1 usando una simple coincidencia del caso «vecino» más cercano que se basa en un algoritmo de correspondencia que clasifica las observaciones en el grupo de apixabán por su puntuación de propensión estimada. Luego se combina cada unidad secuencialmente con una unidad del grupo AVK que tenga la puntuación de propensión más cercana. Todas las diferencias de medias estandarizadas después del emparejamiento fueron inferiores al 10%. La calibración se valoró usando la prueba de Hosmer-Lemeshow y la precisión se evaluó usando el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Se utilizó el programa PS Matching junto con SPSS versión 22.0 (IBM, Estados Unidos). El programa PS Matching realiza todos los análisis en R a través del SPSS R-Plugin. Se analizó la supervivencia libre de eventos mediante el método de Kaplan-Meier, utilizando el log-rank test para la comparación de ambos grupos. Todos los análisis fueron bilaterales y se consideraron valores estadísticamente significativos aquellos con p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS 22.0.

Tabla 1. Características basales antes y después del ajuste por índice de propensión

	Cohorte global	Cohorte emparejada
	Apixabán (n = 64)	AVK (n = 172)	p	Apixabán (n = 64)	AVK (n = 64)	p
Sexo masculino	41 (64)	60 (35)	< 0,001	41 (64)	38 (59)	0,6
Edad (años)	82 ± 6	83 ± 6	0,3	82 ± 6	81 ± 7,5	0,7
Peso (kg)	72 ± 12	71 ± 17	0,6	72 ± 12	74 ± 14	0,5
Talla (cm)	161 ± 10	158 ± 14	0,1	161 ± 10	160 ± 9	0,32
HTA	55 (86)	140 (81)	0,4	55 (86)	48 (75)	0,11
Diabetes mellitus	27 (42)	51 (30)	0,07	27 (42)	19 (30)	0,14
Filtrado glomerular basal (ml/min)	58 ± 20	61 ± 23	0,3	58 ± 20	60 ± 25	0,6
SCA previo	4 (6)	10 (6)	0,9	4 (6)	4 (6)	1
ACTP previa	9 (14)	10 (6)	0,04	9 (14)	8 (13)	0,8
PAoC previo	3 (5)	12 (7)	0,52	3 (5)	4 (6)	0,7
RVAo previo	7 (11)	6 (4)	0,03	7 (11)	4 (6)	0,3
Ictus previo	3 (5)	26 (15)	0,03	3 (5)	3 (5)	1
EPOC	19 (30)	39 (23)	0,27	19 (30)	15 (23)	0,4
Cirrosis	0	4 (2)	0,6	0	1 (1,6)	1
Neoplasia	11 (17)	16 (9)	0,09	11 (17)	6 (9)	0,2
Enfermedad vascular periférica	7 (11)	4 (5)	0,15	7 (11)	2 (6)	0,4
NYHA III-IV	30 (51)	111 (65)	0,06	30 (51)	37 (58)	0,4
FEVI basal (%)	53 ± 12	56 ± 13	0,1	53 ± 12	56 ± 12	0,3
EuroSCORE log	13,3 ± 9	18,5 ± 13	0,002	13,3 ± 9	14 ± 8	0,7
EuroSCORE II	4,2 ± 5	6,4 ± 6	0,013	4,2 ± 5	4,7 ± 4	0,55
STS mortalidad	6 [2-10]	7 [5-15]	0,4	6 [2-10]	11 [3-11]	0,5
CHA2DS2-VASc	4,5 ± 1,1	4,6 ± 1,4	0,55	4,5 ± 1,1	4 ± 1,3	0,07
HAS-BLED	2,8 ± 1	2,74 ± 1	0,8	2,8 ± 1	2,5 ± 1,1	0,3
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; AVK: antagonistas de la vitamina K; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; PAoC: pontaje aortocoronario previo; RVAo: recambio valvular aórtico; SCA: síndrome coronario agudo; STS: Surgeon Thoracic Score. Los datos se muestran como n (%), media ± (desviación estándar) o mediana [rango intercuartílico].

RESULTADOS

De un total de 1.791 pacientes se obtuvo una cohorte final de 236 que cumplían criterios de inclusión, de los cuales 64 (27%) fueron tratados con dosis reducida de apixabán al alta tras el TAVI y 172 (73%) fueron tratados con AVK. Mediante emparejamiento por índice de propensión de tratamiento se obtuvieron 2 grupos de 64 pacientes cada uno. El diagrama de flujo de los pacientes se muestra en la figura 1. La distribución de casos con apixabán por centros fue del 60, el 20, el 14 y el 3%.

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

En cuanto a la adecuación de la dosificación a la baja de apixabán respecto al grado de cumplimiento de las características recomendadas por la Agencia Europea de Medicamentos11, se observó que solo 19 (30%) pacientes cumplían estrictamente los requisitos (figura 2). Un 68% de los pacientes ≥ 80 años presentaban un grado de enfermedad renal crónica IIIA (filtrado glomerular de 30-59 ml/min), habiéndose considerado ese factor como suficiente para indicar la dosis de 2,5 mg.

Figura 2. Agrupación de los pacientes tratados con apixabán a dosis reducida según las variables contempladas para la reducción de dosis. Se muestra el número de pacientes que cumplía cada una de las condiciones, así como las posibles combinaciones de estas. La Agencia Europea de Medicamentos recomienda la dosis reducida de apixabán en pacientes con fibrilación auricular no valvular y filtrado glomerular (FG) de 15-29 ml/min, y en aquellos con al menos 2 de las siguientes características: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l)11.

En la tabla 1 se muestran las características basales de la cohorte global y las de la cohorte ajustada por índice de propensión. En la cohorte global se observó que el grupo de apixabán incluía más varones, más pacientes con antecedentes de intervención coronaria y valvular, y menos con historia de ictus. Los valores de los índices EuroSCORE eran más bajos que en el grupo de AVK, pero los índices de riesgo hemorrágico eran similares. No se observaron diferencias significativas entre los grupos emparejados.

Las características de los procedimientos y las complicaciones observadas en los grupos ya emparejados se muestran en la tabla 2. No se hallaron diferencias significativas para ninguno de los aspectos analizados. Es interesante señalar que los pacientes del grupo de apixabán tuvieron cifras más altas de hemoglobina al alta. En este grupo, además, 10 pacientes habían llegado al TAVI bajo tratamiento con anticoagulación y terapia antiagregante (suspendida tras el TAVI), frente a solo 1 paciente en el grupo con AVK. En cuanto a la cronología de la FA, todos los pacientes del grupo de AVK ya tenían FA antes del TAVI, mientras que en el grupo de apixabán 5 pacientes la desarrollaron tras el procedimiento de TAVI.

Tabla 2. Características del procedimiento, complicaciones y características al alta de la cohorte emparejada

	Apixabán (n = 64)	AVK (n = 64)	p
Prótesis aórtica expandible con balón	51 (80)	50 (78)	0,8
Acceso femoral	64 (100)	62 (97)	0,5
Éxito del implante	64 (100)	64 (100)	1
Transfusiones	7 (11)	5 (8)	0,5
Oclusión coronaria	0	0
Embolización de la prótesis	0	0
Rotura anillo	0	0
Ictus periprocedimiento	1 (1,6)	1 (1,6)	1
Complicación vascular	7 (11)	10 (16)	0,4
Hemorragia BARC ≥ 2	4 (6,3)	4 (6,3)	1
SCA periprocedimiento	0	0
Necesidad de marcapasos	8 (13)	10 (16)	0,6
Fibrilación auricular de novo	5 (8)	0	0,06
Hemoglobina (g/dl) al alta	12 ± 1,6	11 ± 1,4	0,05
Plaquetas al alta (109/l)	133 ± 92	160 ± 60	0,2
Filtrado glomerular (ml/min) al alta	68 [53-82]	66 [40-82]	0,5
AVK: antagonistas de la vitamina K; BARC: Bleeding Academic Research Consortium; SCA: síndrome coronario agudo. Los datos se muestran como n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico].

No se perdieron pacientes en el seguimiento clínico. En la tabla 3 se recogen los eventos cardiovasculares observados desde el alta y hasta 1 año de seguimiento, sin ponerse de manifiesto diferencias significativas entre ambos grupos para los MACE. En el grupo tratado con AVK se produjeron 4 (6%) muertes, de las cuales 2 tuvieron causa cardiaca (insuficiencia cardiaca y muerte súbita) y otras 2 fueron secundarias a hemorragias mayores (ictus hemorrágico y shock hipovolémico tras una caída con fractura de cadera). Los 3 pacientes fallecidos en el grupo de apixabán lo fueron por patología pulmonar. Es interesante observar los eventos dentro del grupo de apixabán según el uso de dosis reducida ajustada o no a criterios, ya que los MACE se concentraron en el grupo con dosis no ajustada.

Tabla 3. Eventos cardiovasculares adversos mayores y hemorragias a 12 meses

	Apixabán			AVK (n = 64)	p*
	DR (n = 64)	DRA (n = 19)	DRNA (n = 45)
MACE	6 (9,3)	1 (5,3)	5 (11)	8 (12,5)	0,5
Muerte	3 (4,7)	0	3 (4,7)	4 (6,2)	0,7
Muerte de causa cardiaca	0	0	0	2 (3,1)	0,3
Infarto de miocardio	1 (1,6)	0	1 (2,2)	1 (1,6)	1
Ictus	2 (3,1)	1 (5,3)	1 (2,2)	3 (4,7)	0,9
Ictus hemorrágico	0	0	0	2 (3,1)	0,5
Hemorragias BARC ≥ 2	0	0	0	5 (7,8)	0,02
Objetivo seguridad-eficacia**	4 (6,2)	0	4 (8,8)	8 (12,5)	0,23
AVK: antagonistas de la vitamina K; DR: dosis reducida; DRA: dosis reducida ajustada; DRNA: dosis reducida no ajustada; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. Los datos se muestran como n (%). * Valores de p para la comparación de apixabán DR frente a AVK. ** Combinado de muerte, infarto de miocardio, ictus y hemorragias BARC ≥ 2.

Solo se comunicaron hemorragias relevantes (BARC ≥ 2) en el grupo de AVK, con una diferencia significativa respecto al grupo de apixabán. Estos eventos ocurrieron en los meses 1, 3, 5, 6 y 11 tras el TAVI. De esas hemorragias mayores, 3 se debieron a causas digestivas, una fue por una hemorragia subaracnoidea y otra fue un hematoma espontáneo en los rectos anteriores del abdomen. Todos estos pacientes requirieron ingreso, 1 intervención quirúrgica y 4 recibieron transfusiones hemáticas. En el grupo de apixabán, la tasa de hemorragias BARC ≥ 2 observada (0%) fue inferior a la esperada por el índice HAS-BLED (3,4%), mientras que en el grupo de AVK fue a la inversa: la tasa observada (7,8%) fue superior a la esperada (2,8%).

Las curvas de supervivencia acumulada libre de MACE al año no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos, tal como puede verse en la figura 3. En la figura 4 se muestran las curvas de supervivencia libre de hemorragias BARC ≥ 2, con diferencias significativas favorables al grupo de apixabán. Las curvas de supervivencia libre de muerte, infarto, ictus y hemorragias BARC ≥ 2 no mostraron diferencias significativas, pero sí una tendencia favorable al apixabán (figura 5). El análisis multivariado de Cox realizado sobre la muestra total, previamente al emparejamiento de casos, identificó el uso de apixabán como predictor independiente para el objetivo combinado neto de eficacia y seguridad (hazard ratio = 0,56; intervalo de confianza del 95%, 0,23-0,98; p = 0,04).

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a 1 año. AVK: antagonista de la vitamina K.

Figura 4. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de hemorragias BARC ≥ 2. AVK: antagonista de la vitamina K.

Figura 5. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de muerte, infarto, ictus y hemorragias BARC ≥ 2.

DISCUSIÓN

Los hallazgos principales de este estudio son: a) el uso de apixabán es todavía minoritario respecto al de AVK en la población con TAVI y FA; b) el uso de apixabán en dosis baja es muy frecuente en este contexto, pero en muchas ocasiones no se ajusta de manera estricta a las instrucciones de uso contempladas y es habitual la infradosificación; c) el tratamiento con apixabán en dosis reducida, en comparación con el de AVK, se asoció a incidencias muy similares de eventos trombótico-isquémicos y a un significativo menor riesgo de hemorragia mayor.

Estos hallazgos, con las reservas derivadas de las limitaciones del estudio, estarían en consonancia con los resultados del subanálisis del estudio ARISTOTLE13 en pacientes con bioprótesis, que muestran la seguridad y la eficacia del apixabán en pacientes valvulares, aunque entre estos últimos solo el 31% superaban los 75 años de edad. Un subestudio del ensayo ENGAGE AF-TIMI 4814 con 191 pacientes con implantación previa de una bioprótesis quirúrgica o transcatéter y FA mostró una reducción significativa de las hemorragias mayores con dosis bajas (30 mg) de edoxabán en comparación con warfarina. Las dosis bajas y altas (60 mg) de edoxabán se asociaron con una reducción en el compuesto de accidente cerebrovascular, embolia sistémica, hemorragia grave o muerte.

La población sometida a TAVI abarca un colectivo de edad muy avanzada y con múltiple comorbilidad, muy poco representado en los estudios clínicos de otros contextos como el de la FA no valvular. La presencia de FA previa o desarrollada de novo tras el TAVI no es infrecuente en esta población y suma un riesgo tanto embólico como hemorrágico superior al de otras poblaciones, lo que supone un reto importante al decidir el mejor tratamiento antitrombótico.

Existen aún pocos estudios que hayan comparado los ACOD con los AVK en el contexto de TAVI, y son registros. En el antes citado de Seeger et al.10 se compararon 141 pacientes tratados con apixabán (la mayoría con dosis 5 mg) y 131 con AVK, y se encontró un mejor perfil de seguridad y una similar eficacia con apixabán. No obstante, en este registro, además de no evaluar la dosis reducida de apixabán, no se hizo emparejamiento estadístico y se incluyeron casos con tratamiento antiplaquetario concomitante. En nuestro estudio creímos muy conveniente excluir a los pacientes con terapia antiagregante asociada y efectuar un emparejamiento por índice de propensión de tratamiento, ya que ambos aspectos reducen de forma notable la carga de sesgos inherente a todo análisis comparativo derivado de registros. Por otra parte, el estudio de la dosis reducida resultaba muy pertinente dado su frecuente uso en esta población.

En otro estudio se comparó la evolución clínica de 154 pacientes tratados con varios ACOD y 172 tratados con AVK, siempre sin antiplaquetarios15, pero de nuevo sin emparejamiento estadístico y observando significativas diferencias entre grupos. Los autores encontraron unos perfiles de eficacia y seguridad muy similares, aunque el grupo de ACOD mostraba un perfil basal de riesgo hemorrágico y trombótico más adverso.

Finalmente, en los registros RESOLVE (The Assessment of Transcatheter and Surgical Aortic Bioprosthetic Valve Thrombosis and Its Treatment With Anticoagulation) y SAVORY (Subclinical Aortic Valve Bioprosthesis Thrombosis Assessed With Four- Dimensional Computed Tomography) no se encontraron diferencias significativas en cuanto a reducción del movimiento de los velos de la prótesis entre los ACOD y la warfarina (3 frente a 4%, respectivamente; p = 0,72), aunque ambos parecían mejores que la no anticoagulación16.

Merece discusión la alta prevalencia de infradosificación del apixabán en esta población. Creemos que esta puede venir condicionada por la percepción de un muy alto riesgo hemorrágico en estos pacientes, muchos de ellos octogenarios y con alta prevalencia de enfermedad renal crónica así como de otras enfermedades, y un variable grado de fragilidad, que si bien no es un criterio establecido para modular el tipo y la dosis de anticoagulación, sí puede influir en la decisión.

El hecho de haber encontrado en este registro diferencias favorables al apixabán con dosis de 2,5 mg respecto a los AVK podría hacer pensar que la infradosificación no penaliza tanto como en el contexto general de los pacientes con FA no valvular13, y es más, se asocia a un mejor perfil de seguridad sin detrimento de la eficacia. Sin embargo, no puede recomendarse de forma abierta el uso de la dosis reducida y creemos en el rigor del ajuste de dosis. Aunque el tamaño de los subgrupos según ajuste de dosis correcto o no era pequeño y no permite extraer resultados concluyentes, dentro del grupo de apixabán se observaron más eventos trombóticos-isquémicos en el grupo de ajuste incorrecto. Ahora bien, es preciso tener en cuenta que la dosificación debe ser dinámica, ya que las condiciones de ajuste de dosis varían a lo largo del seguimiento, y así se optimiza en todo momento el tratamiento de estos pacientes.

Dicho lo anterior, las indicaciones de tratamiento con estos fármacos están sufriendo modificaciones a raíz de los datos recientes de la vida real. Hasta hace 1 año, el apixabán estaba contraindicado en pacientes con deterioro renal grave, en los que el tratamiento con AVK seguía siendo de elección. Los estudios más recientes demuestran el claro beneficio en términos de hemorragias con la dosis de apixabán de 2,5 mg, y en términos de eventos tromboembólicos y mortalidad con la de 5 mg, en pacientes con enfermedad renal grave y diálisis17.

Lo complejo del tema queda ilustrado por los resultados del ensayo GALILEO18 (Global Study Comparing a rivAroxaban-based Antithrombotic Strategy to an antipLatelet-based Strategy After Transcatheter aortIc vaLve rEplacement to Optimize Clinical Outcomes). Este estudio ha evidenciado que, en pacientes sin indicación de anticoagulación oral después de TAVI, una estrategia de tratamiento que incluye rivaroxabán a dosis de 10 mg al día más un antiagregante en los primeros 90 días se asoció con un mayor riesgo de muerte o de complicaciones tromboembólicas y un mayor riesgo de hemorragia que una estrategia basada en terapia antiplaquetaria dual por 90 días y luego simple.

Los estudios aleatorizados actualmente en marcha aportarán evidencias más sólidas sobre las mejores estrategias antitrombóticas en los pacientes tras TAVI con y sin FA19.

Limitaciones

La principal limitación del estudio es el no ser aleatorizado. Como todo registro observacional, está sujeto a factores confusores más o menos evidentes. Aunque el uso del emparejamiento por índice de propensión de tratamiento derivó en 2 grupos de características basales muy similares, la probabilidad de sesgos no queda eliminada.

El tamaño muestral es la segunda limitación más importante. El volumen de pacientes con TAVI y a su vez con indicación de anticoagulación oral aislada no es alto en un centro aislado de nuestro medio, y más aún si se quiere incluir los tratados específicamente con apixabán a dosis reducida. Por ello, se diseñó un estudio multicéntrico con centros de alto volumen (en comparación con la media del país), pero aun así el tamaño de muestra no pudo ser mayor. Esto hace que el estudio esté infrapotenciado y tenga que considerarse exploratorio y generador de hipótesis. Esta limitación resulta todavía más evidente para la comparación de los subgrupos según el tipo de ajuste de dosis. No obstante, en espera de ensayos debidamente potenciados, los resultados de registros de este tipo contribuyen a aportar algo de conocimiento.

La adjudicación de eventos no se efectuó de manera centralizada, aunque se ajustaron a las definiciones estandarizadas previamente establecidas11.

CONCLUSIONES

El uso de dosis baja de apixabán (2,5 mg/12 h) en pacientes sometidos a TAVI no se adecuó con frecuencia de forma estricta a las recomendaciones oficiales. En este registro, el uso de apixabán a dosis reducida, en comparación con el uso de acenocumarol, se asoció con cifras muy similares de eventos trombóticos-isquémicos, pero con un significativo menor riesgo de hemorragia mayor. Este estudio sugiere que, en los pacientes tratados con TAVI que tienen FA, el empleo de apixabán a dosis reducida (en caso de estar apropiadamente indicada) resultaría más seguro e igual de eficaz que el de acenocumarol.

CONFLICTO DE INTERESES

J.M. de la Torre Hernández ha recibido ayuda a la investigación no condicionada y panel de asesoría (Bristol-Myers Squibb). Asimismo, es Editor Jefe de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

 

 

BIBLIOGRAFÍA