PREGUNTA: ¿Es posible estimar la prevalencia de la estenosis aórtica asintomática y sus distintos grados de gravedad en la población general?

RESPUESTA: Se pueden hacer estimaciones, pero no tengo duda de que infraestiman la prevalencia real de la estenosis aórtica (EA) asintomática. Lo que sabemos es que, de acuerdo con las European Cardiovascular Disease Statistics de 2017, hay más de 6 millones de nuevos diagnósticos de enfermedad cardiovascular al año en Europa y más de 50 millones casos prevalentes en Europa (un incremento del 30% desde el año 2000). Si aplicamos esto a España, hay más de 250.000 nuevos diagnósticos de enfermedad cardiovascular al año y más de 4 millones de casos prevalentes en España.

Y si nos centramos en la enfermedad valvular, según la última Euro Heart Survey, la EA sigue siendo la valvulopatía grave más diagnosticada (41%) y más intervenida (45% del total de las intervenciones) en el ámbito hospitalario. Está claro que es la valvulopatía con más peso en el conjunto de los pacientes. Esto es todavía más significativo cuando nos centramos en la población de edad avanzada. En el registro de Olmsted County1, la prevalencia de la EA era del 0,5%, siendo del 4,6% en pacientes mayores de 75 años, cifra muy similar a la del estudio AGES-Reykjavík2, en el que la prevalencia de EA grave era del 4,3% en los mayores de 70 años.

Si nos centramos en el paciente sin síntomas, hay datos, pero indirectos, de la prevalencia real. España ha tenido una gran relevancia en que se haya podido hacer una estimación de estos. En el registro de Ferreira et al.3 la prevalencia de esclerosis fue del 45,5% y la de estenosis fue del 3%. Más recientemente, en un estudio realizado por nuestro grupo4,5 se detectó, en centros de vacunación, esclerosis aórtica no conocida en un 53,4% de los pacientes y EA no conocida en un 4,2%.

Por ello, y de manera significativa, basándose en los datos de prevalencia poblacional obtenidos y en la composición actual y prevista de la población española para los próximos 40 años, se estima que 470.000 españoles presentan en la actualidad EA no diagnosticada. En caso de cumplirse las expectativas de crecimiento y distribución poblacional del Instituto Nacional de Estadística, y si la proporción de diagnosticados o intervenidos frente a desconocidos no se modifica, el número de personas con EA no conocida rozaría el millón en el año 2060. Si se cumple que el 10% de las EA no detectadas son graves, estaríamos hablando de cerca de 100.000 casos de EA grave no diagnosticada y, por lo tanto, no seguida ni potencialmente tratada. Recordemos que, en la actualidad, se intervienen unas 4.500 EA graves al año, lo que ayuda a tomar perspectiva del problema.

P: ¿Cómo abordar, desde el punto de vista diagnóstico, al paciente que presenta una estenosis aórtica grave y no refiere síntomas?

R: En primer lugar, hay que estar seguro de que un enfermo de EA grave es realmente asintomático. Aquí es clave profundizar en su historia clínica y que un experto revise el ecocardiograma realizado. En caso de que la estenosis sea realmente grave y asintomática, hay datos que nos pueden inducir a iniciar un tratamiento precoz. No podemos olvidar evaluar la presencia de disfunción ventricular, la aparición de síntomas durante el ejercicio, la caída de la presión arterial durante el esfuerzo, la elevación marcada del péptido natriurético cerebral, la calcificación muy extensa y la progresión rápida de la disminución del área aórtica en la evolución del enfermo; son datos claros que llevan a intervenir de forma precoz. Esto es mucho más relevante con las técnicas percutáneas, ya claramente instauradas y con un riesgo bajo. No debemos olvidar que la rápida evolución de la técnica desde la aparición de los implantes percutáneos de válvula aórtica (TAVI) hace que muchas afirmaciones que considerábamos inamovibles, como esperar a que haya síntomas o iniciar el tratamiento antes de que la enfermedad sea grave, puedan quedar desfasadas.

Creo que el momento óptimo para intervenir al paciente con EA grave asintomática es cuando comienza la descompensación del ventrículo izquierdo. Tenemos datos, como el péptido natriurético cerebral, el strain en la ecocardiografía, el mapeo T1 y el realce tardío en la resonancia magnética, que pueden ayudar a identificar un riesgo de mortalidad elevado en estos enfermos. Por ello, la estratificación del daño cardiaco proporciona un valor pronóstico adicional sobre el factor de riesgo clínico tradicional para predecir la supervivencia en la EA asintomática.

Es probable que los ensayos en marcha6,7 nos lleven hacia una intervención más temprana, aun estando el paciente asintomático.

P: ¿Qué evidencias relevantes podrían avalar hoy día el recambio valvular aórtico en un caso de auténtica estenosis aórtica grave asintomática?

R: Hay datos con enfermos sometidos a cirugía que apoyan la idea de intervención en pacientes asintomáticos. El estudio AVATAR8 demostró que, en pacientes asintomáticos con EA grave, la cirugía temprana redujo el objetivo primario combinado de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral y hospitalización por insuficiencia cardiaca en comparación con el tratamiento conservador.

El ensayo EARLY TAVR (NCT03042104) examinará la seguridad y la eficacia del TAVI con SAPIEN 3 o SAPIEN 3 Ultra frente a la vigilancia clínica en pacientes con EA grave asintomáticos. Su propósito es comparar los resultados de los pacientes a quienes se les reemplazan las válvulas en una etapa temprana de la enfermedad con los de aquellos a los que se controla la enfermedad.

No obstante, dada la evolución natural de la EA y la baja morbimortalidad del TAVI, se ha planteado la idea de tratar la EA en una etapa más temprana de la enfermedad. El reciente estudio VALVENOR9 demostró que, en comparación con la población general, los pacientes con EA moderada sintomática experimentaron una mayor mortalidad de causa cardiovascular en comparación con aquellos con EA leve (aunque todavía menor que la de los pacientes con EA grave). En este sentido, tanto los ensayos PROGRESS (NCT04889872) y TAVR UNLOAD (NCT02661451) como el ensayo fundamental EXPAND TAVR II (NCT05149755) evalúan el TAVI frente a la monitorización clínica en pacientes con síntomas y EA moderada. Aunque se justifica un optimismo cauteloso, es importante reconocer ciertas limitaciones potenciales. Además, debemos ser conscientes de que la prevención de la degeneración valvular es un tema importante de investigación actual, y que reemplazar la válvula nativa por una prótesis no es una cura permanente para el problema. Por otra parte, a medida que tratamos a pacientes más jóvenes, es importante comprender las limitaciones anatómicas impuestas por la necesidad de futuros nuevos implantes valve-in-valve, así como la durabilidad de las válvulas.

P: ¿Cómo se está procediendo actualmente en su centro con estos pacientes?

R: Nuestro centro sin duda cambió radicalmente en el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de estos enfermos desde que consolidamos la Clínica Valvular hace ya 7 años. Consta de dos cardiólogos clínicos y una enfermera jefe del proceso valvular. Los diagnósticos se hacen siguiendo un protocolo uniforme y siempre con la misma máquina de ecocardiografía, que tiene exclusivamente una agenda de ecografías valvulares. Esto hace que la variabilidad y la estandarización sean muy correctas. Una vez que el cardiólogo clínico establece que se debe tratar a un enfermo, se está en estrecho contacto con otros profesionales especializados en el tratamiento de este tipo de pacientes. Sin duda, esto hace que la calidad mejore. Los datos se presentan cada año al hospital y se publican, con las posibles complicaciones y los resultados. También anualmente los cirujanos presentan, de forma transparente, sus datos de los enfermos operados. Creo que es una suerte que en el Hospital Ramón y Cajal contemos con excelentes clínicos, intervencionistas y cirujanos con amplia experiencia en enfermos valvulares, y con datos publicados y auditables.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No usada.

CONFLICTO DE INTERESES

J.L. Zamorano no ha recibido ninguna financiación por la redacción de este artículo. Ha recibido honorarios relacionados por conferencias de Bayer, Pfizer, Daichii y Novartis.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál es su interpretación del ensayo REVIVED BCIS2? ¿Podría señalar su aspecto más positivo? ¿Y el más cuestionable?

RESPUESTA: El ensayo REVIVED BCIS21 aleatorizó a pacientes estables con miocardiopatía dilatada isquémica para recibir intervención coronaria percutánea (ICP) añadida al tratamiento médico óptimo (TMO) o únicamente TMO sin revascularización. Incluyó pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%, enfermedad coronaria extensa y viabilidad en 4 o más segmentos susceptibles de ICP. Sus resultados mostraron que ambas estrategias ofrecían resultados comparables en cuanto al objetivo primario combinado de muerte por todas las causas o ingreso por insuficiencia cardiaca (37,2 frente a 38,0%; hazard ratio = 0,99; intervalo de confianza del 95%, 0,78-1,27; p = 0,96). Tampoco se observaron diferencias en la variación de la fracción de eyección a los 6 meses ni a 1 año, detectándose mejoría en ambos grupos1. Previamente, el ensayo STICH2,3 había mostrado que la revascularización quirúrgica asociada al TMO añadía un beneficio en la supervivencia global a largo plazo en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, pese a un aumento inicial de la mortalidad relacionado con la ci­rugía. Por ello, se pensaba que el ensayo REVIVED BCIS2, con el menor riesgo periprocedimiento asociado a la ICP, podría igualar o incluso superar estos beneficios. Sin embargo, hay cosas que han cambiado desde la publicación del estudio STICH, incluyendo mejoras en el tratamiento farmacológico, un mayor uso de dispositivos como los desfibriladores implantables y los resincronizadores, un seguimiento más estrecho de los pacientes con insuficiencia cardiaca y la generalización de los programas de rehabilitación cardiaca. El estudio REVIVED BCIS2 viene a demostrar que el TMO actual del paciente con miocardiopatía dilatada isquémica, con el uso de los recursos mencionados, consigue unos beneficios en cuanto a mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca que no se ven incrementados con la revascularización, al menos con la percutánea.

El aspecto más positivo de este estudio es que responde a un interrogante que no estaba resuelto, que era la necesidad o no de realizar ICP sistemática en estos pacientes, y lo hace con un ensayo clínico metodológicamente adecuado. Los aspectos más cuestionables tienen que ver con la definición de miocardiopatía dilatada isquémica y el logro de una revascularización completa. Para caracterizar la miocardiopatía como isquémica se requirió una puntuación de 6 o más en la escala BCIS-Jeopardy4, teniendo el 49% de los pacientes enfermedad de 2 vasos, mientras que la mediana de lesiones y vasos tratados por paciente fue de 2 en el grupo de ICP, y se consiguió una revascularización completa en el 71%1.

P.: El ensayo STICH mostró beneficio más allá de los 5-10 años, pero en el REVIVED BCIS2 la mediana de seguimiento fue de 3-4 años, aunque la edad de los pacientes en ambos estudios es muy distinta. ¿Qué le sugiere esto?

R.: En el ensayo STICH2, las curvas de mortalidad por todas las causas (objetivo primario) empezaban a separarse tras 2 años de seguimiento, y la publicación original del estudio, con una mediana de seguimiento de 4,7 años, no mostró una reducción significativa del objetivo. Fue la extensión del estudio a 10 años (mediana de 9,8 años) la que demostró el beneficio pronóstico de la cirugía cardiaca añadida al TMO3. Esto refleja varios aspectos: por una parte, el incremento de la morbimortalidad en el periodo perioperatorio, y por otra, los beneficios a largo plazo del alivio de la isquemia miocárdica, propiciando una reducción de las tasas de reinfarto y de las arritmias ventriculares, entre otros aspectos5. Esto cobra sentido especialmente cuando tratamos pacientes más jóvenes, en quienes el menor riesgo quirúrgico y la mayor expectativa de vida permiten visualizar los beneficios clínicos. Aunque en el estudio REVIVED BCIS2 la ICP no se asoció a un aumento de la mortalidad periprocedimiento, tampoco se observó una separación significativa de las curvas del objetivo primario durante el estudio. Sería necesario obtener datos de un seguimiento más prolongado para detectar un posible beneficio de la ICP. Además, la población del REVIVED tenía una edad media de 70 años (frente a una mediana de 60 años en el STICH), por lo que parece menos probable que obtuviera los mismos beneficios que conlleva la revascularización quirúrgica a largo plazo.

P.: ¿Qué perfil clínico tenían estos pacientes y cómo era la optimización de su terapia médica en el momento de la aleatorización? ¿Cree que podrían encontrarse en una fase avanzada de la miocardiopatía y que eso pudo influir en los resultados?

R.: El perfil clínico de los pacientes era el habitual para esta enfermedad. Se incluyeron fundamentalmente varones (88%); un 56% de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión, el 41% diabetes y el 53% infarto de miocardio previo; el 67% estaban libres de angina y el 20% tenían antecedente de ICP previa y el 5% de revascularización quirúrgica. Se trataba de pacientes con buena clase funcional (el 74% en clase I o II de la New York Heart Association [NYHA]), solo un 33% habían tenido algún ingreso por insuficiencia cardiaca en los 2 años previos, y la mediana de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) estaba en torno a 1.400 pg/ml. Así, las características basales de estos pacientes no apoyan el supuesto de que se encontrasen en una fase avanzada de la enfermedad6. Si bien durante el seguimiento la mortalidad fue elevada (32%), resultó concordante con la esperable en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica7,8, mientras que la tasa de ingresos por insuficiencia cardiaca fue relativamente baja (15%). Con todo ello, parece que estos pacientes, por su perfil clínico, sí que habrían sido a priori subsidiarios de mejorar con la revascularización percutánea. En el momento de la aleatorización, el 89% de los pacientes estaban tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II o con sacubitrilo-valsartán, un 91% con bloqueadores beta y un 49% con antagonistas del receptor mineralocorticoide. Aunque es un tratamiento farmacológico bastante optimizado, existe un amplio margen de mejora, ya que solo un 5% de los pacientes tomaban sacubitrilo-valsartán, la mitad no tomaban antialdosterónicos y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 aún no se consideraban parte del tratamiento fundacional de la insuficiencia cardiaca. De hecho, a los 2 años de seguimiento solo un 20% de los pacientes tomaban sacubitrilo-valsartán y un 55% antagonistas del receptor mineralocorticoide. Por otra parte, hubo un porcentaje bajo (23%) de portadores de algún dispositivo implantable (desfibrilador o resincronizador cardiaco)1.

P.: ¿Está de acuerdo en que el ensayo cuestiona el valor de los test de viabilidad? Aunque se estableció como corte un 25% de realce tardío en la resonancia magnética cardiaca, en los casos con real- ces de entre el 25 y el 50% quedó a discreción de los investigadores locales, que podían utilizar otra prueba de imagen, como la ecocardiografía con dobutamina. ¿Cree que podrían ser cuestionables los criterios aplicados en el ensayo?

R.: El subestudio de viabilidad del ensayo STICH ya puso en entredicho la utilidad de la detección de miocardio viable (mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único o ecocardiograma con dobutamina) para predecir buenos resultados tras la revascularización9. El REVIVED BCIS2 falló también en su intención de demostrar que la revascularización guiada por viabilidad sea capaz de reducir la mortalidad o mejorar el remodelado cardiaco. En este ensayo, una mayor cantidad de segmentos miocárdicos disfuncionantes, pero viables, no se asoció con el pronóstico ni con las posibilidades de mejoría en la función ventricular, mientras que una menor cantidad de escara miocárdica sí predijo un pronóstico más favorable y mayor probabilidad de remodelado reverso. Esto fue independiente de la fracción de eyección basal y de la extensión de la enfermedad coronaria10. Los resultados nos obligan a revisar el concepto de miocardio hibernado, y a no dirigir la estrategia de revascularización coronaria en función del estudio de viabilidad11. En este ensayo, la resonancia magnética cardiaca fue el método preferido para estudiar la viabilidad (71% de los pacientes). El hecho de que se considerasen viables aquellos segmentos con un realce tardío máximo del 25% es un punto a favor, ya que se seleccionaron los pacientes con más probabilidades teóricas de mejorar tras la ICP. Si bien es verdad que podría utilizarse otra prueba de imagen adicional en casos con realce entre el 26 y el 50%, en la práctica solo se utilizó más de un test de viabilidad en 8 pacientes1, por lo que este aspecto no parece relevante.

P.: Teniendo en cuenta que la enfermedad coronaria puede ser con- currente con la miocardiopatía sin ser necesariamente su única causa, ¿cree que hay algún perfil de pacientes que podrían beneficiarse de la ICP o, al menos, ser meritorios de investigación adicional al respecto?

R.: En el análisis de subgrupos no se observó ninguna interacción significativa del tratamiento en los subgrupos de interés preespecificados1. Sin embargo, algunos datos del estudio nos permiten especular sobre pacientes en quienes la ICP podría ser más beneficiosa. En el ensayo se incluyeron pocos pacientes con angina limitante, por lo que los hallazgos parecen poco extrapolables a estos casos. El estudio objetivó diferencias en cuanto a calidad de vida a favor de la ICP a los 6 y 12 meses de seguimiento (igualándose en los dos grupos a los 2 años), con lo que la ICP podría ser clave en pacientes con angina5. Por otra parte, en los pacientes tratados con ICP se observó una tendencia a un menor número de terapias apropiadas del desfibrilador implantable1, lo que sugiere una mayor utilidad de la revascularización en aquellos individuos en que las arritmias ventriculares sean un problema. Otros subgrupos de interés serían los pacientes con enfermedad coronaria más extensa, aquellos en los que se consiguió una revascularización completa o los que tenían mayor disfunción ventricular; la publicación futura de resultados en estos pacientes podrá ayudarnos en la toma de decisiones6. Por último, si bien la revascularización quirúrgica debería ser la estrategia de elección en los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica7, la ICP probablemente debe seguir teniendo un papel en el tratamiento de los pacientes jóvenes con enfermedad coronaria significativa y alto riesgo quirúrgico o malos lechos distales. Con la evidencia disponible en la actualidad y el TMO contemporáneo, parece necesaria la realización de un ensayo clínico en el que se comparen tres estrategias terapéuticas en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica: TMO aislado, TMO asociado a revascularización quirúrgica y TMO asociado a ICP. Los criterios de selección no deberían incluir la viabilidad, sino más bien la factibilidad de realizar una revascularización completa del miocardio en riesgo, y el seguimiento debería establecerse a largo plazo.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál es su interpretación del ensayo REVIVED BCIS2? ¿Podría señalar su aspecto más positivo? ¿Y el más cuestionable?

RESPUESTA: El ensayo REVIVED BCIS21 es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y abierto, que incluyó pacientes estables con disfunción ventricular izquierda grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] ≤ 35%) y enfermedad coronaria extensa definida por una puntuación de riesgo de la British Cardiovascular Intervention Society (BCIS) ≥ 6 y evidencia de viabilidad en, al menos, 4 territorios disfuncionantes y susceptibles de intervención coronaria percutánea (ICP). Los pacientes se aleatorizaron 1:1 para recibir ICP más tratamiento médico óptimo (TMO) o TMO solo. El TMO incluyó tanto tratamiento farmacológico como dispositivos implantables para el abordaje de la insuficiencia cardiaca.

El objetivo primario fue el compuesto por mortalidad de cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca en un mínimo de 24 meses. Entre los objetivos secundarios se encuentran la FEVI a 6 y 12 meses por ecocardiografía (core-lab), mediciones de la calidad de vida con cuestionarios como el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, el EuroQol Group 5-Dimensions 5-Level Questionnaire y el New York Heart Association Functional Class, la muerte cardiovascular, el infarto agudo de miocardio (IAM), la terapia de desfibrilación adecuada (antitaquicardia o descarga), la revascularización no planeada, los valores de propéptido natriurético cerebral, la clase funcional y el sangrado mayor.

Se incluyeron 700 pacientes, 347 asignados a ICP y 353 a TMO, con una media de edad de 69 años y un 12% de mujeres. La mediana de seguimiento fue de 41 meses (cabe destacar que la aleatorización comenzó en 2013 y el estudio se ha publicado en 2022) y participaron 40 hospitales del Reino Unido. Los pacientes tuvieron un tratamiento farmacológico ajustado a las guías, con el 93% recibiendo betabloqueantes, el 66% inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II, y el 56% antagonistas de la aldosterona. Más de un 30% de los pacientes en ambos grupos recibieron un desfibrilador o resincronizador antes o durante el periodo de estudio.

El objetivo primario se observó en el 37,2% de los pacientes del grupo de ICP y en el 38% de los pacientes del grupo de TMO. La FEVI fue similar en ambos grupos tanto a 6 como a 12 meses. Los cuestionarios de calidad de vida favorecieron a la IPC a 6 y 12 meses, pero esa mejoría se tamponó a 24 meses.

Creo que el gran mérito del estudio es ser el primero que compara esta modalidad de revascularización (ICP) con el TMO en pacientes isquémicos con FEVI ≤ 35%, ya que hasta entonces solo contábamos para este subgrupo de pacientes con el estudio STITCH2, en el que se comparó la cirugía de revascularización coronaria con el TMO en una población de pacientes más jóvenes y con menor extensión de enfermedad coronaria, y no demostró beneficio de la cirugía en cuanto a mortalidad total a 5 años, pero sí en el seguimiento extendido a 10 años. Otro aspecto relevante es la eficiencia del TMO en estos pacientes en la actualidad; de hecho, el número de eventos fue incluso menor que el esperado inicialmente por los investigadores.

En cuanto a aspectos cuestionables, destacaría que, a pesar de que los pacientes se seleccionaron en función de la viabilidad miocárdica, hasta ahora nunca se ha probado que los test de viabilidad puedan predecir la efectividad de la revascularización2,3, y puede que no sean la forma más apropiada de identificar a aquellos que se van a beneficiar de la ICP en esta población4. Además, la gran mayoría de los pacientes estaban asintomáticos (66%) o tenían angina leve, lo que indudablemente pudo influir en los resultados.

P.: ¿Qué perfil de enfermedad coronaria presentaban estos enfermos? ¿Cómo valora el uso en este ensayo de un índice angiográfico de riesgo como el BCIS, frente a otras alternativas como el SYNTAX, y más aún frente a la valoración funcional con guía de presión? ¿Hasta qué punto quedaba clara la relación causal entre enfermedad coronaria y miocardiopatía dilatada?

R.: En comparación con el estudio STITCH2, el REVIVED BCIS21 incluyó pacientes de mayor edad y con más extensión de la enfermedad coronaria, y con un tratamiento médico mucho más actual. La valoración de la extensión y de la importancia de la afectación coronaria a través de la puntuación BCIS5 genera algunas dudas. De hecho, sorprende que, a pesar de tener unas puntuaciones medias de 10, prácticamente la mitad de los pacientes tenían enfermedad de 2 vasos, y la mediana de vasos y de lesiones tratadas fue de 26, lo que despierta dudas acerca de cuántas lesiones quedaron sin revascularizar. Desconocemos, además, si pudo haber cierto sesgo de selección, ya que algunos pacientes con enfermedad coronaria más extensa susceptibles de cirugía pudieron ser derivados directamente y no ser incluidos en el estudio.

Por otra parte, parece evidente que la evaluación de las lesiones con guía de presión podría haber aportado mucha fiabilidad al estudio. Si nos fijamos en la puntuación BCIS, las lesiones se definen como graves cuando presentan una estenosis del 70% o más, y especialmente en una población de pacientes con enfermedad multivaso y con una gran mayoría de asintomáticos o con angina leve parece más que razonable la selección de las lesiones y los vasos que tratar mediante la evaluación de la fisiología coronaria.

P.: ¿Qué nos puede decir de la revascularización? ¿Pudo afectar a los resultados el grado de revascularización completa o el cruce de grupo de TMO a ICP?

R: Como he comentado, a pesar de padecer una enfermedad coronaria extensa según la escala angiográfica usada, casi la mitad de los pacientes incluidos tenía enfermedad de 2 vasos y la mediana de tratamiento fue de 2 lesiones. Por otro lado, los autores señalan que todavía no han analizado si los vasos tratados coincidieron con los segmentos de viabilidad afectada, lo que dificulta aún más la interpretación de los resultados. Indudablemente, si quedaron lesiones sin tratar y se trataron lesiones no indicadas, la influencia en los resultados es evidente. Además, tal como se indica en la pregunta, la revascularización no planeada se realizó con más frecuencia en el grupo de TMO (10,5%) que en el de ICP (2,9%), lo que pudo explicar por qué en los cuestionarios de calidad de vida la ICP salía favorecida a 6 y 12 meses, pero no a 24 meses, cuando quizá influyó ese mayor porcentaje de revascularizaciones no planeadas del grupo de TMO.

P.: ¿Se observó beneficio en algún tipo de evento clínico en el grupo de ICP?

R: Sí. El grupo de ICP tuvo menos episodios de taquicardia o fibrilación ventricular que el grupo de TMO, lo que sugiere una reducción de la carga isquémica y del riesgo arrítmico en el grupo de ICP. Además, el número de desfibriladores implantados tras la aleatorización fue menor en el grupo de ICP.

Por otra parte, aunque el porcentaje de IAM fue similar en ambos grupos (alrededor del 10%), prácticamente la mitad fueron periprocedimiento en el grupo de ICP y ninguno en el grupo de TMO, con lo cual los IAM espontáneos fueron más en el grupo de TMO (9% frente a 5%). Este dato podría tener relevancia clínica, ya que, de acuerdo con el estudio ISCHEMIA7, los IAM espontáneos tienen peor pronóstico que los que ocurren periprocedimiento.

También hubo un beneficio de la ICP en cuanto a calidad de vida a 6 y 12 meses, que se perdió a los 24 meses, como ya ha comentado antes.

P.: Teniendo en cuenta que la enfermedad coronaria puede guardar una relación de coincidencia causal con la miocardiopatía, ¿cree que hay algún perfil de pacientes que podrían beneficiarse de la ICP o, al menos, ser meritorios de investigación adicional al respecto?

R.: Parece evidente que, de acuerdo con los resultados del estudio REVIVED, la revascularización percutánea en pacientes estables, con depresión grave de la FEVI, enfermedad multivaso y pocos o ningún síntoma anginoso, aporta pocos beneficios. Insistiendo en que la selección de las lesiones fue puramente angiográfica (lesiones con un 70% o más de estenosis) y que desconocemos si las lesiones tratadas coincidían con los segmentos de viabilidad anormal, nos parece que posiblemente el grupo de pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo grave y síntomas anginosos que presentan lesiones angiográficamente significativas y evaluaciones de fisiología coronaria (o ecocardiografía intravascular en el caso del tronco)8 anormales podrían ser un grupo en que la angioplastia coronaria aportaría un beneficio clínico, tanto en términos de supervivencia como de calidad de vida.

FINANCIANCIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA