PREGUNTA: ¿Qué tipos de abordaje invasivo por catéter existen para la tromboembolia pulmonar aguda hoy en día? Descríbanos brevemente las técnicas.

RESPUESTA: La terapia dirigida por catéter (TDC) en la tromboembolia pulmonar (TEP) se puede dividir en tres categorías: la trombectomía mecánica, la trombolisis local y la combinación de ambas.

La trombectomía mecánica (TM) consiste fundamentalmente en la fragmentación y la aspiración o extracción del trombo. En la fragmentación se utilizan dispositivos no específicos de TDC, como un catéter pig-tail (rotación forzada dentro del trombo) o un balón de dilatación, para romper y fenestrar la oclusión trombótica, de manera que se logre mejorar el flujo a zonas completamente ocluidas. Es una técnica poco precisa y poco reproducible, que tal vez se irá abandonando a medida que avancen los dispositivos específicos. Se suele realizar en primer lugar como facilitador de la aspiración o la penetración del fármaco trombolítico. En la aspiración o extracción del trombo se emplean catéteres huecos de diferentes calibres para aspirar el trombo. La técnica es muy dependiente de la antigüedad del trombo (más eficaz cuanto más agudo sea el caso) y del calibre del catéter de aspiración. Se puede usar material no específico de intervencionismo coronario (un catéter guía de hasta 8 Fr) o de intervencionismo estructural o periférico (introductores largos o vainas de calibre > 8 Fr), con la ventaja de su amplia disponibilidad y bajo precio, pero con el inconveniente de la obstrucción frecuente del propio catéter, por lo que se suele usar en sistemas dobles «madre-hijo».

Además, existen dos dispositivos de aspiración específicamente aprobados para su uso en la TEP: el sistema Indigo (Penumbra, Estados Unidos), un catéter de punta angulada de 115 cm y 8 Fr que cuenta con una oliva que facilita la entrada del trombo y su avance, que pronto estará disponible en 12 Fr1, y el sistema FlowTriever (Inari Medical, Estados Unidos), diseñado para aspiración de TEP y compuesto por un catéter de 24 Fr, otro telescopado de 16 Fr y un recuperador de trombo en forma de discos de nitinol, con la ventaja fundamental de tener sobredimensionadas las conexiones exteriores a un diámetro superior al estándar médico Luer2. En desarrollo está el catéter Nautilus (iVascular, España), un sistema de 10 Fr. Otros dispositivos de trombectomía periférica no específicos de TEP, como AngioVac (Angiodynamics, Estados Unidos) o AngioJet (Boston Scientific, Estados Unidos), tienen un uso minoritario y se han relacionado con mayores complicaciones (AngioJet).

Las ventajas de la TM por aspiración frente a la trombolisis local son que puede facilitar una mejoría hemodinámica rápida en los pacientes inestables, que finaliza en un único procedimiento y que puede evitar el uso de fibrinolíticos si se realiza como única terapia.

La trombolisis local (TL) consiste en introducir en la arteria pulmonar uno o dos catéteres, habitualmente multiperforados y en posición intratrombo, a través de los cuales se administrará una dosis variable (en torno al 25% de la dosis sistémica) de fibrinolítico (habitualmente alteplasa [rTPA]), durante un cierto tiempo (6-24 h), con o sin bolo inicial. Sus principales ventajas son su sencillez, la posibilidad de acceso vascular periférico (vena o venas antecubitales) y su bajo precio (se puede usar simplemente un catéter pig-tail). Existe un dispositivo (EKOS, Boston Scientific) de TL facilitada por ultrasonidos (TLUS) que cuenta con un catéter con múltiples generadores de pulsos de ultrasonidos que facilitan la fragmentación de las hebras de fibrina, aumentando la penetración del fármaco en el trombo.

Finalmente, la combinación1 de TM seguida de TL tiene su fundamento en que la TM puede intervenir en los segmentos más proximales de las ramas pulmonares y lobares, mientras que la TL puede actuar después en las ramas de menor calibre en todo el árbol pulmonar.

P.: ¿Cuáles son las evidencias clínicas para la trombolisis intravascular y para las terapias de extracción del trombo?

R.: La mayor parte de la evidencia histórica en la TDC proviene de registros o series de casos, pero en los últimos años, con el desarrollo de dispositivos específicos, hemos comenzado a tener evidencia de alta calidad. Hay lagunas en el conocimiento de la TDC en la TEP de alto riesgo (datos escasos y heterogéneos), y datos comparativos de las diversas técnicas de TDC entre sí.

Varios registros previos al desarrollo de dispositivos específicos, como el PERFECT, mostraron por primera vez una mejora de los resultados clínicos con una baja tasa de hemorragias3. Un metanálisis de estudios sobre TDC realizados en la última década ofrece datos agregados de 1.168 pacientes y muestra unas cifras globales de éxito del procedimiento del 81,3% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 72,5-89,1%) y unas tasas de mortalidad a 30 días del 8,0% (IC95%, 3,2-14,0%) y de hemorragia mayor del 6,7% (IC95%, 1,0-15,3%) en TEP de alto riesgo. En riesgo intermedio, el éxito del procedimiento fue del 97,5% (IC95%, 95,3-99,1%), la mortalidad a 30 días del 0% (IC95%, 0%-0,5%) y la tasa de hemorragia mayor del 1,4% (IC95%, 0,3-2,8%)4.

La TM (aspiración) con el dispositivo Indigo cuenta con el estudio de estudio de brazo único único EXTRACT-PE5, que incluyó 119 pacientes con TEP de riesgo intermedio. Se demostraron la eficacia (reducción de 0,43 en el cociente de los diámetros ventrículo derecho/ventrículo izquierdo [VD/VI]) a las 48 horas) y la seguridad (hemorragia mayor 1,7% y hemorragia intracraneal 0%) en un protocolo sin prácticamente (98,3%) uso de TL. Con el dispositivo FlowTriever se realizó el estudio FLARE6, que incluyó 106 pacientes de riesgo intermedio tratados sin trombolíticos y demostró su eficacia (reducción de 0,38 en el cociente VD/VI a las 48 horas) y seguridad (eventos adversos mayores 3,8%, hemorragia mayor 1% y hemorragia intracraneal 0%). Estos resultados se confirmaron en los primeros 250 pacientes incluidos en el registro FLASH7, con un 1,2% de eventos adversos mayores (3 hemorragias, ninguna de ellas intracraneal).

Para el dispositivo EKOS disponemos del ensayo aleatorizado ULTIMA8, en el cual 59 pacientes con TEP aguda de riesgo intermedio y cociente VD/VI > 1 fueron aleatorizados para recibir dosis fijas de rTPA (10 o 20 mg en bilaterales) en TLUS, y se observó una mayor reducción en el cociente VD/VI a las 24 horas que con el tratamiento estándar con heparina (reducción media de 0,30 ± 0,20 frente a 0,03 ± 0,16 (p < 0,001). El registro SEATTLE II9, con 150 pacientes mayoritariamente con TEP submasiva, mostró una similar eficacia con datos razonables de seguridad (hemorragia mayor 10% en 30 días y 0% hemorragia intracraneal).

El único estudio aleatorizado comparativo de dos estrategias de TDC hasta la fecha es el SUNSET sPE10, que no encontró diferencias en cuanto a reducción radiológica de la carga trombótica con TLUS o TL simple usando dosis similares de trombolítico.

P.: ¿Qué indicaciones tiene en la actualidad el tratamiento invasivo y cómo se procede en su centro?

R.: En las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019, la TDC se considera una indicación de grado IIa, con nivel de evidencia C, para pacientes con TEP de alto riesgo en quienes la trombolisis sistémica (TS) está contraindicada o ha fallado. Además, se considera la TDC una alternativa a la TS como rescate de pacientes inicialmente tratados con anticoagulación (en general TEP de riesgo intermedio-alto) que sufren deterioro hemodinámico (indicación IIa, evidencia C).

La alternativa a la TDC con similar indicación, pero con mayor grado de recomendación (indicación I, evidencia C), es la embolectomía quirúrgica. Sin embargo, la disponibilidad de equipos quirúrgicos dispuestos a intervenir a estos pacientes es muy limitada, así como la evidencia en comparación con la TDC.

En algunos centros con equipos de respuesta a TEP se realiza la TDC en TEP de riesgo intermedio (habitualmente intermedio-alto) como coadyuvante a la anticoagulación, aunque no exista indicación formal de TS. Esta estrategia se basa en estudios que demuestran una mayor rapidez en la mejora de parámetros subrogados, como la función del ventrículo derecho, si bien no hay evidencia sólida de mejora de parámetros clínicos en comparación con la terapia de solo anticoagulación.

En nuestro centro, además de las indicaciones aprobadas en las guías europeas, se usa la TDC en aquellos pacientes con indicación de TL, pero con alto riesgo de hemorragia. La evidencia demuestra que entre un 30% y un 50% de los pacientes con indicación de TS no reciben finalmente esta terapia por temor a las complicaciones (fundamentalmente hemorragia grave o intracraneal). Los factores asociados a alto riesgo de hemorragia en los estudios de TS son tener una neoplasia activa, edad ≥ 75 años, bajo peso (< 50 kg), insuficiencia renal grave (filtrado glomerular < 30) o anticoagulación activa. Estos pacientes se pueden beneficiar de la TDC por su menor riesgo de hemorragia, en especial intracraneal, según los datos de comparaciones indirectas con TS.

P.: ¿Qué destacaría de los ensayos en marcha que evalúan estas estrategias invasivas?

R.: En el marco de las sociedades científicas se están desarrollando los registros multicéntricos europeos (EuroPE-CDT, NCT04037423), y en el ámbito nacional el registro TROMPA, avalado por la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología11.

En cuanto a los estudios promovidos por fabricantes de dispositivos, son numerosos los que están en marcha. En la estrategia de TM, se recogerán datos de eficacia, seguridad y recuperación funcional del dispositivo Indigo en 600 pacientes seleccionados en el registro ya iniciado STRIKE-PE (NCT04798261). El dispositivo FlowTriever tiene también un registro activo que constará de 1.300 sujetos (FLASH, NCT03761173), así como el ensayo clínico de próximo inicio PEERLESS (NCT05111613), que incluirá 550 pacientes con TEP y riesgo intermedio-alto que serán aleatorizados para recibir tratamiento con el sistema de aspiración FlowTriever o TDC según la práctica local con otros dispositivos comerciales, con el objetivo principal jerárquico de muerte, hemorragia intracraneal, hemorragia mayor, deterioro clínico o días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Los estudios en marcha más relevantes con el dispositivo EKOS son el registro KNOCOUT PE (NCT03426124) en inclusión activa, que pretende llegar a 1.500 pacientes, y el estudio HI-PEITHO (NCT04790370), un ensayo clínico prospectivo internacional y multicéntrico que compara anticoagulación frente a anticoagulación más TLUS, y cuyo objetivo principal es un compuesto de mortalidad relacionada con TEP, descompensación cardiorrespiratoria o recurrencia de TEP no fatal a los 7 días. Es interesante también el estudio NCT03581877 (Peripheral Systemic Thrombolysis Versus Catheter Directed Thrombolysis for Submassive PE), que compara TLUS frente a la misma dosis (24 mg) de rTPA administrada por una vena periférica durante 12 h.

Los retos actuales en la investigación son definir el éxito del procedimiento, estandarizar los objetivos clínicos para los ensayos clínicos y establecer qué pacientes con TEP de riesgo intermedio se beneficiarán más de la TDC en comparación con la terapia estándar.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: En el actual tratamiento de la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda, ¿en qué proporción se aplica la terapia trombolítica? ¿Y el tratamiento invasivo?

RESPUESTA: El tratamiento inicial de la TEP tiene como objetivos la estabilización médica del paciente y el alivio de los síntomas, la resolución de la obstrucción vascular y la prevención de las recurrencias trombóticas. La prioridad de estos objetivos depende de la gravedad del paciente. En la mayoría de las ocasiones (más del 90%), todos los objetivos se alcanzan con el tratamiento anticoagulante convencional, que evita la progresión del trombo mientras el sistema fibrinolítico endógeno del paciente resuelve la obstrucción vascular y se desarrolla la circulación colateral. En una minoría de los pacientes (5-10%), habitualmente aquellos con inestabilidad hemodinámica (TEP de riesgo alto), se requieren otros tratamientos más agresivos (de reperfusión) para la resucitación o para acelerar la lisis del coágulo.

Cuando se indica tratamiento de reperfusión para un paciente con TEP aguda sintomática, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de fibrinolisis sistémica a dosis completas siempre que no haya una contraindicación para su empleo1. Algunos de los motivos que justifican esta recomendación son:

– Hay numerosos ensayos clínicos (con más de 2.000 pacientes incluidos) que han evaluado la eficacia y la seguridad de la fibrinolisis sistémica (comparada con la anticoagulación) y han demostrado reducciones estadísticamente significativas de la mortalidad. Por el contrario, solo se ha publicado un ensayo clínico que haya evaluado la eficacia y la seguridad de un tratamiento dirigido por catéter (fibrinolisis potenciada por ultrasonidos) en 59 pacientes con TEP aguda y dilatación ecocardiográfica del ventrículo derecho2. Este ensayo contempló un evento de resultado ecocardiográfico y no tuvo potencia estadística para detectar diferencias en eventos clínicos (mortalidad, recurrencias trombóticas o sangrados).

– Los tratamientos percutáneos (fibrinolisis local, embolectomía o combinación de distintas técnicas) y quirúrgicos (embolectomía) requieren una infraestructura y experiencia en su aplicación, de la que carecen la mayoría de los centros y de los clínicos que atienden habitualmente a este tipo de pacientes.

P.: Respecto al tratamiento invasivo, ¿en qué proporciones es quirúrgico y percutáneo?

R.: RIETE3 es un registro de vida real, multicéntrico e internacional, liderado por el Dr. Manuel Monreal Bosch, que recoge pacientes consecutivos con diagnóstico de trombosis venosa pro-funda o TEP aguda sintomática. Los análisis más recientes publicados indican que solo al 20% de los pacientes hemodinámicamente inestables con TEP se les realizan tratamientos de reperfusión. La mayoría de estos pacientes (87%) reciben fibrinolisis sistémica, un 10% embolectomía quirúrgica y un 3% tratamientos percutáneos.

P.: En el intervencionismo por catéter, ¿cuáles son las evidencias clínicas disponibles para la trombolisis intravascular? ¿Y para las terapias de extracción de trombo?

R.: Las evidencias sobre el uso de los tratamientos percutáneos son muy débiles. Como antes he comentado, solo se ha publicado un ensayo clínico que haya evaluado la eficacia y la seguridad de un tratamiento dirigido por catéter (fibrinolisis potenciada por ultrasonidos) en 59 pacientes con TEP aguda y dilatación ecocardiográfica del ventrículo derecho2. Muy recientemente se han publicado los resultados del registro prospectivo FLASH, que incluyó 250 pacientes que recibieron trombectomía percutánea mediante el sistema FlowTriever4. Se produjeron 3 eventos adversos graves (1,2%), todos ellos hemorragias graves, que se resolvieron sin secuelas. La mortalidad por cualquier causa a 30 días fue del 0,2% (una muerte no relacionada con la TEP). Aunque los resultados de los registros clínicos aportan información médica útil y son generadores de hipótesis, están sujetos a numerosos sesgos y confusores, y no deberían ser utilizados sistemáticamente para evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones médicas. En la actualidad se están reclutando pacientes (tamaño muestral: 406-544) con TEP de riesgo intermedio-alto para el ensayo clínico HI-PEITHO, que son aleatorizados para recibir anticoagulación convencional o anticoagulación más fibrinolisis local potenciada por ultrasonidos. El evento primario de eficacia es evaluado por un comité independiente a la semana de la aleatorización y está compuesto de muerte por TEP, recurrencia trombótica o colapso hemodinámico.

P.: ¿Qué indicaciones tiene actualmente el tratamiento invasivo y cómo se procede en su centro? ¿Qué peso tiene el riesgo hemorrágico en la decisión?

R.: En nuestro centro se dispone de un código TEP para tomar decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con TEP grave (en particular en aquellos de riesgo alto e intermedio-alto). De manera general, seguimos las recomendaciones del consenso multidisciplinario español publicado en Archivos de Bronconeumología5. Utilizamos fibrinolisis sistémica a dosis completas en pacientes con indicación de reperfusión y sin ninguna contraindicación para su uso. En los pacientes con indicación de reperfusión y contraindicaciones relativas (menores) para la fibrinolisis sistémica a dosis completas, usamos tratamiento percutáneo dirigido por catéter (trombectomía percutánea, fibrinolisis local o ambas) o fibrinolisis sistémica a dosis reducidas. En los pacientes con TEP aguda sintomática, indicación de tratamiento de reperfusión y contraindicación absoluta para el uso de fibrinolisis sistémica a dosis completas, realizamos embolectomía quirúrgica o tratamiento percutáneo dirigido por catéter (trombectomía percutánea).

De lo anterior se deduce que la evaluación del riesgo hemorrágico es clave para la toma de decisiones relativas a los tratamientos de reperfusión. En nuestra práctica clínica, nosotros usamos la escala BACS (Bleeding, Age, Cancer and Syncope) para identificar a los pacientes con un riesgo muy bajo de sangrado tras la administración de fibrinolisis sistémica a dosis completas.

P.: ¿Puede comentarnos algo sobre el futuro más próximo en este campo, en concreto sobre los estudios en marcha que pudieran ser relevantes?

R.: Como he comentado antes, el ensayo clínico HI-PEITHO está evaluando la eficacia y la seguridad de la fibrinolisis local potenciada por ultrasonidos en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto. Adicionalmente, el ensayo clínico PEITHO III está aleatorizando pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto para recibir fibrinolisis sistémica a dosis reducidas (alteplasa a dosis de 0,6 mg/kg hasta un máximo de 50 mg) o placebo añadidos a la anticoagulación convencional; el evento primario de eficacia es el mismo que el del ensayo clínico HI-PEITHO.

Además, se están llevando a cabo ensayos clínicos que evalúan la eficacia y la seguridad de otras intervenciones (no de reperfusión) para pacientes con TEP grave. En el ensayo clínico DiPER se reclutaron 276 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento diurético para la TEP con disfunción del ventrículo derecho6. La administración de un bolo de furosemida mejoró la diuresis y no empeoró la función renal. El ensayo clínico AIR (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04003116) está estudiando la eficacia y la seguridad de la administración de oxígeno a pacientes con TEP y disfunción del ventrículo derecho.

FINANCIACIÓN

No existen fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Qué prevalencia de válvula bicúspide existe en la población a la que realiza actualmente cirugía de recambio valvular aórtico?

RESPUESTA: La prevalencia de la válvula aórtica bicúspide se estima en torno al 1-2% de la población, y de estos, entre el 27% y el 35% necesitarán cirugía a lo largo de los 20 años de seguimiento1. Por otra parte, la dilatación de la aorta ascendente asociada, con resultados dispares en cuanto a su prevalencia, aparece en un porcentaje en torno al 50-80%1. En nuestro centro, el 30% de los recambios o reparaciones sobre válvula aórtica, ya sea o no con sustitución de la aorta ascendente, son sobre válvula bicúspide. Además, es un grupo de pacientes con predominio de varones, con una edad media de 55 años y unas características clínicas diferentes de la estenosis aórtica del anciano. Muchos de estos pacientes son reparados, cuando la insuficiencia es predominante, con unos excelentes resultados.

P.: ¿Qué consideraciones especiales tiene la cirugía cuando se lleva a cabo sobre una válvula bicúspide?

R.: Hay tres. En primer lugar, esta enfermedad afecta a un grupo de edad más joven. Además, son válvulas con una intensa calcificación, y esto supone grandes dificultades técnicas en la descalcificación para conseguir un correcto implante bajo visión directa. Por último, en muchas ocasiones es preciso sustituir la aorta ascendente. Siguiendo las guías de las sociedades europeas de cardiología y cirugía torácica, la aorta ascendente debe ser sustituida cuando es mayor de 45 mm si hay recambio valvular asociado. La indicación del aneurisma aislado sin afectación valvular es de 50 mm si existen factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, antecedente de disección o síndrome aórtico)2.

P.: ¿Cree que la estenosis aórtica grave sobre válvula bicúspide es de por sí una indicación preferente de cirugía independientemente del riesgo quirúrgico?

R.: Sí, por las argumentaciones antes expuestas sobre las características especiales de esta enfermedad, lo que motiva que en la inmensa mayoría de los casos deba ser tratada de forma quirúrgica. El principal motivo es que afecta a pacientes más jóvenes, en los que otras opciones terapéuticas no han sido validadas con un seguimiento más allá de 10 años. Otras razones, no menos importantes, son la intensa calcificación, las posibilidades de reparación cuando existe doble lesión valvular y la necesidad del recambio de la aorta ascendente en muchas ocasiones.

P.: ¿Qué casos con estenosis aórtica grave bicúspide considera claramente quirúrgicos y cuáles no?

R.: En principio, cualquier caso debe ser preferentemente quirúrgico. Solo en aquellos pacientes en que la cirugía está contraindicada se pueden considerar otras opciones, aunque la evidencia sobre el tema es débil. Los estudios sobre prótesis transcatéter incluyen pacientes con estenosis aórtica del anciano. Los pacientes mayores de 75 años, con comorbilidad, siguiendo las guías europeas podrían ser tratados de forma percutánea, teniendo en cuenta la intensa calcificación asociada y la falta de evidencia3.

FINANCIACIÓN

No existen fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA