PREGUNTA: ¿Qué posibles ventajas tiene respecto a la guía de presión y cuáles son las evidencias clínicas actuales de la reserva fraccional de flujo calculada por angiografía (angio-RFF)?

RESPUESTA: La reserva fraccional de flujo (RFF) derivada de la guía de presión es el índice fisiológico más validado para analizar estenosis coronarias1^,2. Pese a la gran evidencia científica que apoya su impacto pronóstico en la evaluación de pacientes coronarios y su buena relación coste-eficacia, su uso, aunque creciente, no está muy extendido3, a pesar de que solo un tercio de las lesiones angiográficas intermedias juzgadas visualmente como significativas se confirman al final como significativas con el análisis fisiológico4^,5. Las principales razones son que la realización de RFF requiere hacer avanzar una guía —no idónea desde el punto de vista de su manejabilidad— a través de una arteria coronaria que tiene cierto grado de ateromatosis, y que para la valoración en hiperemia precisa la administración de fármacos que pueden tener per se efectos indeseables6.

Para salvar estas dificultades se han desarrollado índices más simples (no hiperémicos), como el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR), el diastolic pressure ratio (dPR) y el resting full-cycle ratio (RFR)7, que aunque evitan la necesidad de administrar fármacos siguen requiriendo el avance de una guía intracoronaria. La angio-RFF, que puede llevarse a cabo con diversos software, entre los que destacan el quantitative flow ratio (QFR; Medis, Países Bajos) y otros en desarrollo, como el 3D-CA (HeartFlow, EE.UU.), busca aportar la misma información solo con la angiografía, sin necesidad de avance de guía ni de suministrar fármacos, y esta es su principal ventaja. Del mismo modo, existen software que permiten realizar este análisis mediante tomografía computarizada y que ya han generado algunas evidencias8; para ello, se basan en la reconstrucción tridimensional y la aplicación de la dinámica computacional de fluidos9, y han demostrado una adecuada concordancia con la RFF en distintos contextos10^,11 para el valor de corte de 0,80 y una precisión aparentemente superior a la del iFR12^,13, con una adecuada reproducibilidad intraobservador e interobservador en análisis centralizados14.

El estudio piloto FAVOR15, que condujo a la obtención de la marca CE para el software de QFR en 2017, reclutó 88 pacientes con una enfermedad coronaria estable y lesiones no ostiales, y demostró la buena correlación entre el QFR y la RFF, pero además demostró que los valores de angio-RFF en situación de hiperemia (con adenosina [aQFR]) no incrementaban la precisión diagnóstica frente a la estimación sin hiperemia (solo con administración de contraste [cQFR]), por lo que permite obviar la administración de fármacos. Estos resultados también han sido contrastados en un reciente metanálisis de Westra et al.16 en el que solo se incluyeron registros prospectivos, que destaca el elevado valor predictivo negativo de la angio-RFF, lo que permitiría evitar procedimientos diferidos innecesarios.

P.: ¿Cuáles cree que son las limitaciones técnicas de la angio-RFF?

R.: Hasta 1 de cada 5 vasos no pueden ser analizados con precisión mediante angio-RFF cuando el análisis se realiza de manera retrospectiva, es decir, sin una angiografía óptima y que haya seguido unas recomendaciones sencillas, que incluyen la realización de dos proyecciones del vaso que se pretende analizar con al menos 25° de diferencia y una grabación a 15 imágenes por segundo. Realizadas de ese modo, las imágenes se pueden analizar de forma precisa en más del 90% de los vasos, aunque el software disponible aún presenta limitaciones en lesiones ostiales o de bifurcación. El factor que más comúnmente impide un correcto análisis, al margen de los mencionados, es el cruce de vasos en la lesión que se pretende analizar, lo que explica por qué cuando se adquieren las imágenes ex profeso aumenta tanto la posibilidad de hacer el análisis. De hecho, la integración en línea de este tipo de software en los laboratorios de hemodinámica es fundamental para obtener los valores de angio-RFF de forma simultánea a la adquisición angiográfica y poder corregirla si ha resultado inadecuada, ya que cuando el análisis se hace off-line no permite introducir modificaciones en la calidad de la angiografía. Otro factor que puede conducir a error y que hay que tener en cuenta es que, aunque el contorno del vaso se adquiere automáticamente, se pueden realizar correcciones manuales. Para minimizar el impacto de este factor subjetivo es imprescindible que los operadores tengan un entrenamiento adecuado en la técnica, y por ello se exige una cer­tificación. Finalmente, aunque existen pocas evidencias al respecto, cabe preguntarse hasta qué punto las variaciones de la microcirculación que alteren puntualmente el flujo coronario (por ejemplo, en la arteria culpable del infarto, pero también en pacientes estables que presentan una importante alteración microvascular) pueden afectar a los resultados del análisis con angio-RFF. La contrapartida es que con estos softwares se puede valorar el vaso en toda su longitud y no solo lesiones individuales, por lo que permitirían decidir qué parte del vaso hay que tratar en caso de lesiones en tándem para ser terapéuticamente más precisos y efectivos (QIMERA-1, NCT04200469).

P.: ¿Qué indicaciones serían las más apropiadas para la angio-RFF con el estado actual de la evidencia y cuáles cree que serán sus indicaciones a medio plazo?

R.: Desde mi perspectiva, uno de los usos más prácticos, eficientes y rentables es la valoración de las arterias no culpables en el contexto del infarto de miocardio14^,17. Aunque, como mencionaba al principio, la revascularización completa con guía de presión se ha demostrado útil en este contexto, lo cierto es que en el procedimiento de revascularización de la arteria culpable el contexto clínico suele ser de emergencia y en general no se realiza tratamiento ni valoración fisiológica de las lesiones en el resto de los vasos. Esto obliga a realizar un segundo procedimiento, con los riesgos y el coste que esto conlleva, y que en muchos casos podría evitarse, puesto que la valoración con angio-RFF descarta la significación de más del 50% de las lesiones. Es más, cuando se realiza un segundo procedimiento, el hallazgo más habitual es que la gravedad según la angio-RFF de las estenosis vistas en arterias no culpables habitualmente mejora respecto a la fase aguda. De hecho, en el estudio piloto QIMERA14 se demostró que en los pacientes con un cQFR en arterias no culpables por debajo de 0,82 en el primer procedimiento podría evitarse sin riesgos la realización de un procedimiento diferido14.

P.: ¿Qué estudio o estudios serían precisos, en su opinión, para elevar esta técnica al mismo nivel que la guía de presión? ¿Cree que podrá relevarla pronto?

R.: Probablemente sean necesarios varios estudios de carácter prospectivo y controlados que comparen ambas herramientas en distintos escenarios: infarto, paciente estable, preangioplastia y posangioplastia, etc. En este sentido, nuestro grupo ha realizado una comparación prospectiva entre herramientas no hiperémicas (RFR y QFR frente a la RFF), que será publicada próximamente, que demuestra una mejor correlación del QFR con la RFF, por lo que es probable que de manera progresiva se extiendan ampliamente las estrategias que no requieren avanzar una guía en la coronaria para la valoración fisiológica. Sin duda, para ello aún deben producirse algunas mejoras tecnológicas.

Por otro lado, no creo que una técnica vaya a desbancar a otra a medio plazo. Realmente, las evidencias sugieren que puede ser útil un abordaje combinado en el que con valores de QFR menores de 0,75 o mayores de 0,85 no tendría sentido realizar más pruebas fisiológicas (evitando en torno a un 60% de las guías de presión), y para valores en esa zona gris se podría optar por un índice no hiperémico con guía, lo cual podría alcanzar una sensibilidad y una especificidad del 97%, ambas de acuerdo con un análisis de nuestro grupo sobre más de 100 lesiones, con un valor predictivo positivo del 94,5% y negativo del 98,5%. Este abordaje combinado permitiría evitar la administración de adenosina al 100% de los pacientes y minimizaría la necesidad de avanzar una guía intracoronaria, que es, según una encuesta realizada a cardiólogos intervencionistas, el principal freno para la realización del análisis fisiológico de las lesiones18.

CONFLICTO DE INTERESES

El centro recibió una beca de investigación no condicionada de Medis (Países Bajos).

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál sería el resumen del estado actual de la evidencia para el cierre del foramen oval permeable (FOP)?

RESPUESTA: Durante años, el cierre del FOP para la prevención de eventos embólicos ha sido motivo de controversia entre cardiólogos y neurólogos al tomar decisiones terapéuticas. La principal razón era la falta de estudios clínicos aleatorizados que demostraran la eficacia (o la ineficacia) de realizar esta intervención de forma percutánea en determinados pacientes que habían recibido el diagnóstico de ictus criptogénico. Tras la publicación en 2017 de 3 estudios aleatorizados en una de las revistas médicas de mayor impacto, y algún metanálisis posterior, los resultados sugieren un beneficio clínico a largo plazo en pacientes con ciertas características clínicas, anatómicas y ecocardiográficas que han sufrido un ictus (o un evento neurológico de perfil embólico) sin poder determinar una causa evidente1.

Por tanto, en la actualidad se propone que se evalúen de forma coordinada y conjunta los pacientes que pueden considerarse candidatos a esta terapia por un equipo multidisciplinario liderado por neurólogos especializados en patología cerebrovascular y cardiólogos intervencionistas. De acuerdo con los resultados de los estudios más recientes, se establecen unos criterios predictores del beneficio del cierre percutáneo del FOP de forma individualizada: edad menor de 60 años, presencia de aneurisma del tabique inter­auricular, cortocircuito derecha-izquierda importante, presencia de una válvula de Eustaquio redundante o de red de Chiari en la aurícula derecha, e incluso una longitud del túnel del FOP > 10 mm.

Frente a las evidencias favorables en la disminución de los eventos embólicos a largo plazo, existe cierta preocupación por el mayor número de episodios de fibrilación auricular (FA) observados de forma consistente en la población tratada con dispositivos para el cierre del FOP. Esto podría deberse a 2 razones: la existencia de un sustrato arritmogénico no detectado previamente, en forma de FA paroxística, que pudiera ser causa del evento embólico, o bien la relación directa del cuadro de FA con el implante de un dispositivo intracardiaco, pues muchos de los episodios de FA se detectan en las primeras semanas tras el procedimiento. En relación con este problema, el interés por detectar de una forma más eficaz la presencia de episodios de FA en pacientes que han sufrido un ictus criptogénico ha llevado al mayor uso de registros prolongados del electrocardiograma, en forma de Holter prolongados o de dispositivos subcutáneos que graban el ritmo cardiaco (Holter subcutáneo).

P.: ¿Por qué cree qué ha costado tantos años, desde la realización del primer ensayo, demostrar el beneficio del cierre del FOP? ¿Qué diferencia a los primeros estudios que no fueron positivos de los más recientes que sí lo han sido?

R.: En mi opinión, hay una serie de razones que pueden justificar la falta de evidencias científicas hasta hace poco tiempo. En primer lugar, el desarrollo de dispositivos de mayor calidad y seguridad, ya que los primeros estudios se realizaron con modelos ya descatalogados y en desuso desde hace años. De la misma forma, la experiencia de los cardiólogos intervencionistas en los procedimientos de cardiopatías estructurales ha ido aumentando de manera significativa en los últimos 10 años, con el desarrollo de unidades específicas centradas en procedimientos no coronarios. También la rigurosidad en el estudio y la selección de los pacientes candidatos, tanto desde el aspecto clínico como con las pruebas de imagen (ecocardiografía con burbujas, ecocardiografía transesofágica, Doppler transcraneal, resonancia magnética), ha conseguido mejorar el diagnóstico y planificar una adecuada estrategia de tratamiento. Finalmente, la tasa de inclusión de pacientes en los primeros estudios fue muy lenta, lo que refleja una cierta resistencia de los pacientes o de los médicos a participar en ellos.

P.: Desde el punto de vista clínico y de pruebas de imagen, ¿cuál es el perfil de paciente que obtiene un claro beneficio del cierre del FOP?

R.: Los estudios clínicos han seleccionado de forma similar pacientes de edad menor de 60 años, por considerar que a partir de esa edad la aparición de eventos embólicos podría justificarse por otras razones (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, ateromatosis subclínica, tabaquismo activo).

La importancia de las pruebas de imagen, sobre todo de la ecocardiografía, se ha consolidado de manera sólida. Por un lado, el ecocardiograma transtorácico con test de burbujas (solución salina agitada) identifica la presencia de un cortocircuito en el tabique interauricular, y puede determinar la gravedad del paso derecha-izquierda. También el Doppler transcraneal está validado para cuantificar el cortocircuito derecha-izquierda, y cuando se observa un patrón en ducha o en cortina se considera grave. Un cortocircuito importante (al menos moderado) se ha identificado como predictor de un mayor beneficio del cierre del FOP.

El ecocardiograma transesofágico previo al procedimiento es muy recomendable. Permite descartar anomalías no detectables con el ecocardiograma transtorácico, como la presencia de otros defectos en el tabique (septos multiperforados) o incluso una comunicación interauricular, e identificar si existe un aneurisma del tabique interauricular, red de Chiari o una válvula de Eustaquio redundante. El aneurisma se ha identificado en varios estudios como predictor de recurrencias embólicas2; además, puede hacer el procedimiento más complejo en el momento de decidir el tamaño y la forma del dispositivo.

Más recientemente se ha descrito también la importancia de una red de Chiari grande y de una válvula de Eustaquio redundante, cuya implicación parece estar en orientar el flujo de sangre desde la cava inferior hacia el tabique, favoreciendo así el paso de trombos a través del FOP.

La longitud del túnel del FOP y su grado de separación, bien visibles con ecocardiografía transesofágica y de cierta importancia al planificar el procedimiento, no se han estudiado tanto, pero parece que podrían estar relacionados con un mayor beneficio del cierre del FOP cuando la separación es amplia (> 4 mm) y el túnel es largo (> 10 mm)2.

P.: ¿Hay diferencias relevantes entre los distintos dispositivos?

R.: Existe una amplia oferta de dispositivos específicos diseñados para el cierre del FOP. Para simplificar, podríamos diferenciar 2 tipos: los dispositivos de doble disco, que son la mayoría, y los dispositivos con otros diseños. El diseño tiene importancia por varias razones: en primer lugar, debe conseguir un sellado completo del cortocircuito; en segundo lugar, debe ofrecer la seguridad suficiente para que no aparezcan problemas relacionados con él, como son la formación de trombos sobre el dispositivo o la erosión o perforación del propio tabique interauricular o de estructuras adyacentes (aurículas, aorta), que generarían complicaciones potencialmente graves. Por otro lado, el impacto del implante de un cuerpo extraño intracardiaco en la aparición de taquiarritmias auriculares (sobre todo FA) debe ser mínimo, ya que esto puede condicionar el tratamiento antitrombótico tras el implante o favorecer la aparición de eventos embólicos. Y por último, la muy infrecuente (pero que no por ello debe olvidarse) posibilidad de que el paciente tenga alergia a alguno de los metales con los que se fabrican muchos de estos dispositivos, en especial el níquel.

Los dispositivos de doble disco son bastante similares entre sí, y a su favor pueden presumir de una larga experiencia (han sido los más utilizados), una amplia gama de medidas y una alta eficacia para el cierre completo del FOP. Entre los dispositivos de otros diseños, tal vez el más original sea el que realiza una sutura directa del FOP sin dejar anclada en el tabique interauricular más que una mínima cantidad de material residual. En su contra está la mayor complejidad técnica del procedimiento y la corta experiencia de los resultados, sobre todo a largo plazo.

En realidad, el objetivo es conseguir un cierre completo del cortocircuito a través del tabique sin efectos secundarios ni complicaciones inmediatas o a largo plazo relacionadas con el dispositivo o la técnica utilizada, cualesquiera que estos sean.

P.: ¿Cuál debería ser el próximo ensayo en este ámbito?

R.: Si algo hemos aprendido de los estudios previos es la dificultad (por la resistencia de los pacientes y también de los médicos) para aleatorizar pacientes en esta patología.

Ahora bien, vistas las evidencias ya comunicadas en la literatura, no parece muy lógico repetir estudios similares que comparen dispositivos frente a fármacos. No es fácil plantear un diseño original en este ámbito, pues la baja tasa de eventos requiere un seguimiento prolongado. En mi opinión, comparar dispositivos entre sí no tiene mucho sentido clínico. Una opción sería retomar la posible eficacia del cierre del FOP en pacientes con migrañas en los que se demuestra un cortocircuito derecha-izquierda. Si se utilizan unos criterios de selección específicos, hay una adecuada coordinación entre neurólogos y cardiólogos, y el seguimiento incluye pruebas de imagen, biomarcadores y cuestionarios de calidad de vida, podrían aleatorizarse los pacientes candidatos a cierre percutáneo del FOP frente a tratamiento médico dirigido, y valorar objetivos de eficacia y seguridad en ambos grupos.

CONFLICTO DE INTERESES

F. Hernández Hernández es proctor de cierre percutáneo de fora­men oval permeable para Abbott, Izasa, Cathmedical Cardiovascu­lar y SMT.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: ¿Cuál sería el resumen del estado actual de la evidencia para el cierre del foramen oval permeable (FOP)?

RESPUESTA: Los ensayos clínicos aleatorizados publicados recientemente muestran el mayor beneficio del cierre percutáneo del FOP respecto al tratamiento médico en pacientes con ictus criptogénico (IC) asociado a FOP1^-4. Pese a una reducción del riesgo del 64%, el beneficio solo es aplicable a pacientes con criterios «de alto riesgo» y exige un número necesario a tratar elevado, de 130 pacientes5, y persisten numerosas lagunas que impiden generalizar la indica- ción terapéutica y exigen individualizar la indicación en cada paciente.

Pese a todo, en la actualidad existe un corpus de conocimiento suficiente para la indicación razonada de tratamiento médico o de cierre percutáneo del FOP en pacientes con IC asociado a FOP. En este contexto es de ayuda el posicionamiento europeo, reflejado en un documento elaborado por 8 sociedades científicas, entre ellas la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), la European Heart Rhythm Association (EHRA), la European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI) y la European Stroke Organisation (ESO)6.

La aparición de una nueva tecnología o de un nuevo tratamiento se comporta de forma similar a una montaña rusa, y el cierre del FOP no ha sido una excepción. Un nuevo descubrimiento, un nuevo tratamiento, se sigue de una fase de euforia injustificada, basada en la intuición, en la que se produce una utilización excesiva y sin evidencia de eficacia real, con un riesgo de iatrogenia importante y en el mejor de los casos con una inversión fútil considerable. Es lo que ocurrió en la década en la que se estaban desarrollando estudios observaciones y de cohortes (1995-2011 aproximadamente) y que se siguió de una fase de «desilusión y negación» tras la aparición de los primeros resultados de los ensayos clínicos, todos ellos negativos7^-9. Tampoco estaba justificada la negación bastante generalizada del cierre percutáneo del FOP tras estos estudios (periodo 2012-2018), como han demostrado los resultados positivos de los 4 ensayos clínicos recientemente publicados1^-4.

P.: ¿Por qué cree que ha costado tantos años desde la realización del primer ensayo demostrar el beneficio del cierre del FOP? ¿Qué diferencia a los primeros estudios que no fueron positivos de los más recientes que sí lo han sido?

R.: El problema del IC asociado a FOP radica esencialmente en que es una causa de ictus «poco» agresiva, con 2 aspectos esenciales que dificultan la obtención de resultados sólidos en los estudios realizados:

El mero hecho de presentar factores de riesgo vascular clásicos, como tabaquismo, hipertensión, diabetes o simplemente una edad avanzada, implica un mayor riesgo de un primer ictus y un riesgo de recurrencia muy superior al de presentar un FOP, lo que añade más dificultad en la práctica clínica diaria, al coexistir habitualmente factores de riesgo vascular clásicos con la presencia de FOP.

El problema esencial en esta situación es identificar el subgrupo de pacientes en los que el FOP es la causa directa de ictus. Además, si el diseño del estudio evalúa la eficacia de un tratamiento en el riesgo de recurrencia, al ser esta relativamente baja, requerirá en el mejor de los casos una muestra grande y un seguimiento prolongado. Por si no fuera dificultad suficiente, el tratamiento preventivo con antiagregantes es eficaz en la prevención de las recurrencias del ictus en esta situación, y cualquier estudio o ensayo clínico debe compararse con este grupo de control que ya está recibiendo un tratamiento eficaz.

Estos aspectos pueden observarse fácilmente en uno de los tres estudios negativos publicado en 2012 (RESPECT)8, que se convierte en uno de los cuatro estudios positivos al publicarse en 2017 la prolongación del seguimiento a 9 años de la población original que participó en el ensayo clínico3.

P.: Desde un punto de vista clínico y de pruebas de imagen, ¿cuál es el perfil de paciente que obtiene un claro beneficio del cierre del FOP?

R.: La presencia de aneurisma del septo o la detección de un shunt moderado-importante se han asociado de manera potente con el FOP como causa del IC, tanto en estudios observacionales como en ensayos clínicos6^,7, y con el beneficio del cierre frente al tratamiento médico.

La decisión terapéutica que se tome, y en concreto la opción del cierre del FOP en pacientes que han sufrido un IC, debe basarse en la respuesta a 2 preguntas:

Los factores de utilidad para confirmar la probabilidad de que el FOP sea la causa del IC de especial relevancia son:

Otros factores identificados, pero de menor peso por falta de estudios prospectivos, son:

No se ha identificado ningún patrón de neuroimagen que se haya asociado de manera consistente con el papel causal del FOP en el IC.

En cuanto a la valoración del riesgo de recurrencia, ninguna variable, por sí sola, permite una predicción cuantitativa.

Deberían valorarse para el cierre del FOP aquellos pacientes considerados de alto riesgo en los ensayos clínicos, dado que son el subgrupo en que el análisis de resultados muestra una diferencia clínicamente y estadísticamente significativa (riesgo relativo = 0,27; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,11-0,70)5.

La edad avanzada no excluye el IC asociado a un FOP causal y, de hecho, se ha observado un riesgo similar al de los pacientes jóvenes, pero en la actualidad no debería plantearse el cierre percutáneo dado el riesgo relativamente bajo de recurrencia, el perfil de los pacientes en los ensayos clínicos (de 18 a 60 años) y el beneficio que se manifiesta en especial a largo plazo con un cociente coste/eficacia poco favorable para el cierre percutáneo en este grupo de edad.

Son de especial relevancia para indicar el cierre:

Otros factores identificados y que se deben tener en cuenta son:

P.: ¿Qué tratamiento médico sería el más adecuado tras el cierre del FOP?

R.: Como en otros aspectos, existe una discrepancia importante según las diversas guías, sin evidencias sólidas al respecto. Considerando que el proceso de endotelización puede prolongarse hasta 5 años posimplantación6, que los ensayos clínicos mantenían la antiagregación al menos 2 años (5 años en 2 de ellos) y el comportamiento del ictus isquémico en general y particularmente del IC, la pauta debería ser mantener la doble antiagregación 1 mes y continuar con antiagregación simple (ácido acetilsalicílico, 100 mg/día) un mínimo de 2 años, con recomendación de 5 años según el posicionamiento europeo.

A los 5 años, antes de suprimir el tratamiento antiagregante, el paciente debe ser evaluado por un experto en ictus para decidir la supresión o no del tratamiento en ese momento de acuerdo con el perfil clínico del paciente (edad, factores coexistentes de riesgo vascular, oclusión completa del FOP o shunt residual, hábitos de vida, tolerancia al tratamiento, etc.).

P.: ¿Cuál debería ser el próximo ensayo en este ámbito?

R.: Entre los aspectos que están pendientes de aclarar o definir con mayor detalle, y que se deberían considerar en próximos ensayos, se encuentran los siguientes:

Adicionalmente, deberían realizarse registros prospectivos observacionales en la práctica clínica.

En conclusión, en la actualidad se dispone de evidencia suficiente para concluir razonablemente que el cierre del FOP es mejor que la terapia antitrombótica en cuanto al riesgo de recurrencia en los pacientes con IC asociado a FOP. Los pacientes con aneurisma del septo interauricular o shunt masivo serían los que podrían beneficiarse en mayor medida. Los estudios futuros tendrán que abordar la cuestión del cierre del FOP en pacientes no incluidos en los ensayos, como los mayores de 60 años y aquellos con otros factores de riesgo cardiovascular asociados.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA