Twitter Autor: AntonioGomezM21

PREGUNTA: ¿Qué aspectos considera que pueden explicar las notables diferencias entre los resultados de los ensayos EBC MAIN (European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent Study)1 y DKCRUSH-V (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions)2?

RESPUESTA: El estudio EBC MAIN ha demostrado la no inferioridad de la técnica paso a paso del stent provisional comparado con la estrategia inicial de 2 stents en 467 pacientes con enfermedad de tronco distal en bifurcación (Medina 1,1,1 o 0,1,1). No hubo diferencias en cuanto a eventos adversos cardiovasculares mayores globales, fallo de la lesión diana, infarto agudo de miocardio y trombosis del stent1.

Por otro lado, el estudio DKCRUSH V aleatorizó a 482 pacientes con enfermedad de tronco distal en bifurcación (Medina 1,1,1 o 0,1,1) para recibir tratamiento con técnica provisional frente a DK-crush. La estrategia de DK-crush tuvo una menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores, con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a fallo de la lesión diana (10,7 frente a 5%) (hazard ratio = 0,42; intervalo de confianza del 95%, 0,21-0,85; p = 0,02), infarto agudo de miocardio (2,9 frente a 0,4%; p = 0,03) y trombosis del stent (3,3 frente a 0,4%; p = 0,02) en el seguimiento al año2. Los resultados fueron mejores en las lesiones de bifurcación más complejas, definidas sobre todo como aquellas que presentaban mayor afectación de la rama lateral (> 70% de estenosis y > 10 mm de longitud de la lesión), calcificación grave o ángulos muy marcados (> 70° o < 45°).

Ha habido quien ha intentado comparar los datos del EBC MAIN con los del DKCRUSH-V, pero hay algunos aspectos que hacen que no sean estudios comparables, tanto por el diseño del estudio como por los resultados generales de la técnica de DK-crush: la complejidad de la bifurcación y el grado de afectación de la rama lateral fueron menores en el EBC MAIN que en el DKCRUSH-V, definida esta por la gravedad de la estenosis > 70% y longitud > 10 mm. De hecho, la longitud media de la lesión de la rama lateral fue de 7 mm en el estudio EBC MAIN frente a 16 mm en el DKCRUSH-V, y esto se refleja en el porcentaje de implante de 2 stents en el grupo de provisional (22% en EBC-MAIN frente a 47% en DKCRUSH-V). Igualmente, el bajo porcentaje de 2 stents en el grupo de provisional fue más a criterio del operador, permitiendo una lesión residual en la circunfleja ostial del 90%, frente al 75% en el DKCRUSH-V. A mi juicio, otro factor que penaliza al grupo de 2 stents es que solo a un 5% de los pacientes se les realizó DK-crush, pues las técnicas mayoritarias fueron culotte (53%) y T o TAP (T and protussion) (33%), y a un 6% de los pacientes del grupo de 2 stents no se les pudo implantar el segundo stent, a diferencia del estudio DKCRUSH-V, en el que el éxito del procedimiento del grupo de DK-crush fue del 100%. El uso de técnicas de imagen en ambos estudios fue similar, en aproximadamente el 40% de los casos3.

P.: A la luz de las evidencias y según su experiencia, ¿cuándo recomienda un abordaje provisional y cuándo una técnica con 2 stents de inicio para tratar una estenosis del tronco común distal?

R.: Evidentemente, las únicas lesiones que plantean el debate de implantar 2 stents en el tronco distal son las localizadas en bifurcaciones que llamamos complejas o verdaderas bifurcaciones, es decir, cuando ambas ramas están afectadas (clasificadas por Medina como 1,1,1 o 0,1,1), pero dentro de ellas la complejidad de la lesión en bifurcación en el tronco depende de muchos factores. Entre ellos, los criterios del estudio DEFINITION II son los más utilizados y, a mi juicio, los más importantes al elegir la técnica de bifurcación que se va a usar, simple o compleja (bifurcación de tronco con estenosis de rama lateral > 70% y longitud > 10 mm, calcificación moderada-grave, ángulo de bifurcación < 45° o > 70°, múltiples lesiones, vaso principal con diámetro de referencia > 2,5 mm, vaso principal con longitud de la lesión > 25 mm o presencia de trombo en la lesión)4.

Este estudio demostró que las bifurcaciones complejas, bajo estos criterios, presentan menos eventos si se tratan con la técnica compleja de 2 stents en comparación con la técnica de stent provisional. En mi opinión, los criterios que más valor tienen para decidir la técnica de stent provisional o compleja son, más que la gravedad de la estenosis de la rama lateral, la longitud > 10 mm de la lesión de la rama lateral, la calcificación moderada-grave y el ángulo de bifurcación < 45°. Los ángulos > 70° se pueden solventar mejor con la técnica provisional con 1 stent con mínima protrusión en T o TAP de rescate.

P.: ¿En qué proporción de las angioplastias de tronco común distal que realiza utiliza la técnica de 2 stents?

R.: La técnica de stent provisional de una forma sistematizada es válida para la mayor parte de las lesiones de tronco distal, incluso en verdaderas bifurcaciones con afectación de rama lateral, asumiendo que un 20-40% de los pacientes terminan con un segundo stent en la rama lateral. En nuestro centro atendemos pacientes a los que implantamos directamente 2 stents por su alta complejidad. Si hablamos de verdaderas bifurcaciones de tronco coronario, el porcentaje está en torno a un 25-30%.

P.: ¿Cuál es su técnica preferida de doble stent en el tronco distal y por qué motivos?

R.: Creo que la evidencia científica es actualmente bastante clara en cuanto a cuál debería ser la técnica de 2 stents de elección en el tratamiento del tronco distal complejo. Junto a los resultados del DKCRUSH-V ya descritos y del DEFINITION II, en el que el 77,8% de los pacientes tratados con 2 stents fueron con DK-crush1,4, en fechas recientes se han publicado 2 metanálisis que confirman la superioridad del DK-crush frente a otras técnicas en bifurcación. En el realizado por Di Gioia et al.5, con un total de 5.711 pacientes, se compararon las 5 técnicas diferentes de bifurcación (stent provisional, T-stent, TAP, crush, culotte y DK-crush) utilizadas en los estudios y se halló que los pacientes tratados con DK-crush tuvieron menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores, con diferencias significativas en cuanto a necesidad de nueva revascularización de la lesión diana (odds ratio = 0,36; intervalo de confianza del 95%, 0,22-0,57), y sin diferencias respecto a muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio o trombosis del stent. En lo que más claramente hubo beneficios clínicos al usar DK-crush fue en las lesiones con enfermedad en la rama lateral de > 10 mm de longitud, es decir, en aquellas bifurcaciones más complejas. El segundo metanálisis, realizado este año por Park et al.6 tras la publicación de los resultados del EBC MAIN, con un total de 8.318 pacientes, llega a las mismas conclusiones. En el metanálisis convencional, el DK-crush no es superior a la técnica de stent provisional, salvo en aquellos casos que presentan enfermedad de la rama lateral con longitud > 10 mm, en los que sí hay una menor incidencia de muerte de causa cardiaca y de revascularización del vaso diana, pero al hacer un análisis de comparación múltiple el DK-crush presentó una menor tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores en cuanto a muerte de causa cardiaca, infarto agudo de miocardio, revascularización del vaso diana y trombosis de stent, comparándolo con la técnica de stent provisional y con cualquier otra técnica de 2 stents, incluyendo T-stent, TAP, stents dedicados de bifurcación, crush y cullote6.

Entre las técnicas compleja de 2 stents, el culotte es una técnica muy flexible que permite elegir qué rama trataremos primero, la principal o la lateral. Recientemente se han realizado modificaciones que mejoran su resultado, al minimizar el stent overlap en el vaso principal y añadir un primer kissing balloon (KB) tras el implante del primer stent (DK-mini-culotte), mejorando así la conformabilidad del stent en la bifurcación y aumentado la tasa de éxito del KB final7, pero aún sin la evidencia en cuanto a resultados del DK-crush.

A pesar de los resultados publicados con el DK-crush, en la mayoría de los centros no se ha convertido en el método de elección por ser técnicamente muy exigente, ya que son 8 pasos muy bien definidos, de los que no hay que saltarse ninguno, depurando la técnica en cada uno de ellos. Sin embargo, el principal problema es el mayor consumo de tiempo y de material que a veces nos hace salirnos del guion establecido, sin optimizar adecuadamente, lo que penaliza los resultados en la vida real. Es muy importante prestar mucha atención al POT (proximal optimization technique) inicial, al KB con balones no distensibles a alta presión y al POT final. Igualmente, hay que depurar la técnica según las recomendaciones del EBC MAIN para el POT y el KB.

Por último, al ser una técnica exigente que consume tiempo y recursos, no cesan de realizarse modificaciones para optimizar los resultados y el tiempo del procedimiento. Una de ellas es la posdilatación del stent de la rama lateral a alta presión a nivel ostial (proximal SB optimization), que mejora la conformabilidad del stent en la carina y al mismo tiempo facilita el recruce posterior8, y otra es el DR-crush (doble rewire crush), que hace una dilatación secuencial de la rama lateral y de la rama principal y evita el KB inicial, lo que simplifica el procedimiento, y con muy buenos resultados a 2 años9.

P: ¿Considera importante el uso de imagen intravascular para guiar estos procedimientos sobre el tronco común?

R: Yo creo que aquí estaremos todos de acuerdo en que el uso de técnicas de imagen para el tratamiento de estas lesiones de tronco en bifurcación es obligado, tanto previamente para planificar la estrategia como después para valorar el resultado. Solo así ofreceremos los mejores resultados posibles en una lesión con tanto impacto pronóstico. En cuanto a la técnica más apropiada, creo que debe ser con la que el operador esté más familiarizado. Cierto es que la ecocardiografía intravascular tiene más evidencia en el tratamiento del tronco coronario, pero al tratarse del tronco distal, siempre que no sean troncos cortos o de calibre muy grande que impida la buena contrastación, la tomografía de coherencia óptica, por su alta resolución espacial, también es de gran utilidad.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hildick-Smith D, Egred M, Banning A, et al. The European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual stenting strategies (EBC MAIN). Eur Heart J. 2021;42:3829-3839.

2. Chen SL, Zhang JJ, Han Y, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2605-2617.

3. Jaffer HFA, Mehilli J, Escaned J. Left main coronary disease at the bifurcation: Should the pendulum swing back towards the provisional stenting approach? Eur Heart J. 2021;42:3840-3843.

4. Zhang JJ, Ye F, Xu K, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 2020;41:2523-2536.

5. Di Gioia G, Sonck J, Ferenc M. Clinical Outcomes Following Coronary Bifurcation PCI Techniques: A Systematic Review and Network Meta-Analysis Comprising 5,711 Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1432-1444.

6. Park DY, An S, Jolly N, et al. Systematic Review and Network Meta-Analysis Comparing Bifurcation Techniques for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2022;11:e025394.

7. Toth GG, Sasi V, Franco D, et al. Double-kissing culotte technique for coronary bifurcation stenting. EuroIntervention. 2020;16: e724-733.

8. Lavarra F. Proximal side optimization: A modification of the double kissing crush technique. US Cardiology Review. 2020;14:e02

9. Zhang D, He Y, Yan R, et al. A novel technique for coronary bifurcation intervention: Double rewire crush technique and its clinical outcomes after 2 years of follow-up. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(S1):851-858.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: aegmenchero@gmail.com (A.E. Gómez Menchero).

  @AntonioGomezM21

Twitter Autor: MPAOSS

PREGUNTA: ¿Qué aspectos considera que pueden explicar las notables diferencias entre los resultados de los ensayos EBC MAIN (European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent Study)1 y DKCRUSH-V (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions)2?

RESPUESTA: Ambos estudios difieren en varios aspectos que podríamos resumir en cuatro: relacionados con los operadores, con el diseño del estudio, con el tipo de pacientes y lesiones incluidos, y con los resultados de la técnica de stent provisional.

El double kissing (DK) crush es una técnica compleja, en la que una gran mayoría de la evidencia existente en la literatura (incluido el DKCRUSH-V2) proviene del mismo grupo de operadores expertos que han venido utilizando la técnica durante años3,4. Por el contrario, los operadores del EBC MAIN1 pertenecen al European Bifurcation Club, que ha promocionado y depurado la técnica de stent provisional durante años.

En cuanto al diseño, el grupo de pacientes asignados a 2 stents también difiere entre ambos estudios: en el DKCRUSH-V solo se trataron con DK crush, mientras que en el EBC MAIN la mayoría recibieron culotte o stent en T. Otro aspecto diferencial entre los estudios es el uso de reevaluación angiográfica sistemática al año en el DKCRUSH-V (66% de los pacientes). Precisamente en ese momento es cuando las curvas de eventos se separan y surgen las diferencias significativas. Esta estrategia puede introducir un sesgo en el estudio a favor de la técnica de 2 stents, que presenta una mejor apariencia angiográfica.

El tipo de pacientes incluidos también es distinto y puede condicionar los resultados. La puntuación SYNTAX fue diferente en los 2 estudios, siendo más complejas las lesiones del DKCRUSH-V (31% frente a 23%). También la longitud de la lesión en la rama colateral (normalmente la circunfleja) resultó mucho más larga en el estudio DKCRUSH-V: 16 mm frente a 7 mm. Así, estas bifurcaciones con lesiones muy largas en la rama lateral penalizan al grupo de stent provisional.

Otro aspecto que llama la atención en el grupo de pacientes asignados a stent provisional en el estudio DKCRUSH-V son los malos resultados obtenidos, que contrastan con la experiencia de muchos otros grupos y con los resultados del EBC MAIN. Así, la incidencia de trombosis del stent (aguda/subaguda) en este grupo es alta, del 2,5%, frente al 0,8% del grupo provisional del EBC MAIN. También el porcentaje de cruce a 2 stents es más alto en el grupo de stent provisional del DKCRUSH-V que en el del EBC MAIN (47% frente a 22%). Estas diferencias podrían estar relacionadas con la complejidad de la bifurcación (más complejas en el estudio DKCRUSH-V).

P.: A la luz de las evidencias y según su experiencia, ¿cuándo recomendaría un abordaje provisional y cuándo una técnica con 2 stents de inicio para tratar una estenosis del tronco común distal?

R: De acuerdo con el DKCRUSH-V2 y con un metanálisis recientemente publicado3,4, si la técnica de stent provisional no proporciona buenos resultados en bifurcaciones complejas podría aceptarse la recomendación de utilizar «técnicas complejas (2 stents electivos) para bifurcaciones complejas». El problema radica en identificar este tipo de bifurcaciones desfavorables para una estrategia simple. El estudio DEFINITION (Definitions and Impact of Complex Bifurcation Lesions on Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents)5,6 propone una puntuación basada en 2 criterios mayores y 6 menores para diferenciar entre bifurcaciones simples y complejas. Por el contrario, el mencionado metanálisis3 identifica a los candidatos que se benefician de DK crush de una manera más sencilla: aquellos pacientes con lesiones largas > 10 mm en la rama colateral.

Yo me inclino por las reglas sencillas y me atrevería a hacer una ligera modificación a la clasificación de Medina7, añadiendo al final una letra en función de la longitud de la lesión en la rama colateral: S (short) para < 10 mm y L (long) para > 10 mm. Así, recomendaría la técnica de stent provisional en estas bifurcaciones:

  • 1, 1, 1, S
  • 1, 0, 1, S
  • 0, 1, 1, S
  • 1, 1, 0
  • 0, 1, 0
  • 1, 0, 0

En cambio, en los siguientes tipos de bifurcación utilizaría técnicas de doble stent:

  • 1, 1, 1, L
  • 1, 0, 1, L
  • 0, 1, 1, L

Situaciones especiales, como bifurcaciones con un wiring de la rama colateral muy difícil o reestenosis de una técnica simple, pueden considerarse también indicaciones para un implante electivo de doble stent en la bifurcación.

P.: ¿En qué proporción de las angioplastias de tronco común distal que realiza utiliza la técnica de 2 stents?

R: Creo que estamos incluso por debajo de las cifras reportadas en el EBC MAIN y serían alrededor de un 10%. Por poner un ejemplo, en nuestra participación en el estudio OPTIMAL, de 21 pacientes incluidos hasta ahora con enfermedad de tronco, ninguno fue tratado con técnica de doble stent.

P.: ¿Cuál es su técnica preferida de doble stent en el tronco distal y por qué motivos?

R: De acuerdo con los datos publicados en la literatura, tendría que ser el DK crush, ya que en los estudios comparativos sale favorecido3. Sin embargo, dichos estudios tienen las limitaciones ya mencionadas4. El European Bifurcation Club, en su último consenso8, recomienda la filosofía de stent provisional cuando se planea utilizar un solo stent y también cuando el uso de 2 stents puede ser anticipado antes del procedimiento. En mi opinión, la técnica de stent en T es la mejor cuando el tronco/circunfleja tiene una configuración de aproximadamente 90°. Así, la implantación del segundo stent puede hacerse de forma precisa al ostium de la rama colateral cubriéndolo por completo sin producir invasión significativa de la carina. En caso de un ángulo más agudo, la técnica de DK culotte sería la preferida, ya que resulta imposible un ajuste perfecto del segundo stent sin invadir el vaso principal o dejar un espacio sin «stentar» en la rama colateral. Esta técnica puede realizarse empezando por el vaso principal (filosofía de stent provisional) o por la rama colateral (culotte invertido). Lo más práctico sería empezar por la rama más enferma y continuar con un doble POT (técnica de optimización proximal) y un doble kissing balloon. Esta técnica se ha descrito recientemente9 y no se dispone de estudios comparativos frente al DK crush, pero con su refinamiento8 parece que se consiguen unas excelentes expansión y aposición de los stents a lo largo de todos los segmentos de la bifurcación, que debería repercutir en un mejor resultado clínico.

P.: ¿Considera importante el uso de imagen intravascular para guiar estos procedimientos sobre el tronco común?

R: El uso de la imagen intravascular, principalmente de la ecocardiografía intravascular (IVUS), en el tratamiento percutáneo del tronco común de la coronaria izquierda ha sido una recomendación constante durante los últimos años10,11. Sin embargo, esta recomendación se basa solo en opiniones de expertos y estudios observacionales. Así, en las últimas guías europeas12 la recomendación del uso de IVUS en el tratamiento percutáneo del tronco común es débil (IIa B). Para conseguir una recomendación I es necesario un estudio aleatorizado que demuestre una reducción de los eventos clínicos. Ese es el objetivo del estudio OPTIMAL, en el que estamos participando. Aunque un estudio de esa categoría podría cambiar las guías, a veces resulta difícil el reclutamiento de pacientes por la convicción que tenemos de que la IVUS es necesaria para la realización de una buena técnica de implante de stents, y los operadores no queremos privar al paciente aleatorizado de las ventajas que la técnica ofrece. Con la descripción de este problema que nos surge en el día a día del laboratorio de hemodinámica creo que respondo la pregunta.

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Este artículo no tiene ningún tipo de financiación.

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M. Pan ha recibido pagos menores por conferencias o talleres para Abbott, Boston, Phillips y Worldmedica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hildick-Smith D, Egred M, Banning A, et al. The European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual stenting strategies (EBC MAIN). Eur Heart J. 2021;42:3829-3839.

2. Chen SL, Zhang JJ, Han Y, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2605-2617.

3. Di Gioia G, Sonck J, Ferenc M, et al. Clinical outcomes following coronary bifurcation PCI techniques: a systematic review and network meta-analysis comprising 5,711 patients. JACC Cardiovasc Interv.2020;13:14321444.

4. Pan M, Ojeda S. Complex Better Than Simple for Distal Left Main Bifurcation Lesions. Lots of Data But Few Crushing Operators. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1445-1447.

5. Chen SL, Sheiban I, Xu B, et al. Impact of the complexity of bifurcation lesions treated with drug-eluting stents: the DEFINITION study (Definitions and Impact of Complex Bifurcation Lesions on Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents). JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1266-1276.

6. Zhang JJ, Ye F, Xu K, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 2020;41:2523-2536.

7. Medina A, Suárez de Lezo J, Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Esp Cardiol. 2006;59:183.

8. Lassen JF, Albiero R, Johnson TW, et al. Treatment of coronary bifurcation lesions, part II: implanting two stents. The 16th expert consensus document of the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2022;EIJ-D-22-00166. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-22-00166.

9. Toth GG, Sasi V, Franco D, et al. Double-kissing culotte technique for coronary bifurcation stenting. EuroIntervention. 2020;16:e724-e733.

10. Burzotta F, Lassen JF, Banning AP, et al. Percutaneous coronary intervention in left main coronary artery disease: the 13th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2018;14:112-120.

11. Mintz GS, Lefèvre T, Lassen JF, et al. Intravascular ultrasound in the evaluation and treatment of left main coronary artery disease: a consensus statement from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2018;14:e467-e474.

12. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: manuelpanalvarez@gmail.com (M. Pan).

  @MPAOSS

PREGUNTA: ¿Qué tipos de abordaje invasivo por catéter existen para la tromboembolia pulmonar aguda hoy en día? Descríbanos brevemente las técnicas.

RESPUESTA: La terapia dirigida por catéter (TDC) en la tromboembolia pulmonar (TEP) se puede dividir en tres categorías: la trombectomía mecánica, la trombolisis local y la combinación de ambas.

La trombectomía mecánica (TM) consiste fundamentalmente en la fragmentación y la aspiración o extracción del trombo. En la fragmentación se utilizan dispositivos no específicos de TDC, como un catéter pig-tail (rotación forzada dentro del trombo) o un balón de dilatación, para romper y fenestrar la oclusión trombótica, de manera que se logre mejorar el flujo a zonas completamente ocluidas. Es una técnica poco precisa y poco reproducible, que tal vez se irá abandonando a medida que avancen los dispositivos específicos. Se suele realizar en primer lugar como facilitador de la aspiración o la penetración del fármaco trombolítico. En la aspiración o extracción del trombo se emplean catéteres huecos de diferentes calibres para aspirar el trombo. La técnica es muy dependiente de la antigüedad del trombo (más eficaz cuanto más agudo sea el caso) y del calibre del catéter de aspiración. Se puede usar material no específico de intervencionismo coronario (un catéter guía de hasta 8 Fr) o de intervencionismo estructural o periférico (introductores largos o vainas de calibre > 8 Fr), con la ventaja de su amplia disponibilidad y bajo precio, pero con el inconveniente de la obstrucción frecuente del propio catéter, por lo que se suele usar en sistemas dobles «madre-hijo».

Además, existen dos dispositivos de aspiración específicamente aprobados para su uso en la TEP: el sistema Indigo (Penumbra, Estados Unidos), un catéter de punta angulada de 115 cm y 8 Fr que cuenta con una oliva que facilita la entrada del trombo y su avance, que pronto estará disponible en 12 Fr1, y el sistema FlowTriever (Inari Medical, Estados Unidos), diseñado para aspiración de TEP y compuesto por un catéter de 24 Fr, otro telescopado de 16 Fr y un recuperador de trombo en forma de discos de nitinol, con la ventaja fundamental de tener sobredimensionadas las conexiones exteriores a un diámetro superior al estándar médico Luer2. En desarrollo está el catéter Nautilus (iVascular, España), un sistema de 10 Fr. Otros dispositivos de trombectomía periférica no específicos de TEP, como AngioVac (Angiodynamics, Estados Unidos) o AngioJet (Boston Scientific, Estados Unidos), tienen un uso minoritario y se han relacionado con mayores complicaciones (AngioJet).

Las ventajas de la TM por aspiración frente a la trombolisis local son que puede facilitar una mejoría hemodinámica rápida en los pacientes inestables, que finaliza en un único procedimiento y que puede evitar el uso de fibrinolíticos si se realiza como única terapia.

La trombolisis local (TL) consiste en introducir en la arteria pulmonar uno o dos catéteres, habitualmente multiperforados y en posición intratrombo, a través de los cuales se administrará una dosis variable (en torno al 25% de la dosis sistémica) de fibrinolítico (habitualmente alteplasa [rTPA]), durante un cierto tiempo (6-24 h), con o sin bolo inicial. Sus principales ventajas son su sencillez, la posibilidad de acceso vascular periférico (vena o venas antecubitales) y su bajo precio (se puede usar simplemente un catéter pig-tail). Existe un dispositivo (EKOS, Boston Scientific) de TL facilitada por ultrasonidos (TLUS) que cuenta con un catéter con múltiples generadores de pulsos de ultrasonidos que facilitan la fragmentación de las hebras de fibrina, aumentando la penetración del fármaco en el trombo.

Finalmente, la combinación1 de TM seguida de TL tiene su fundamento en que la TM puede intervenir en los segmentos más proximales de las ramas pulmonares y lobares, mientras que la TL puede actuar después en las ramas de menor calibre en todo el árbol pulmonar.

P.: ¿Cuáles son las evidencias clínicas para la trombolisis intravascular y para las terapias de extracción del trombo?

R.: La mayor parte de la evidencia histórica en la TDC proviene de registros o series de casos, pero en los últimos años, con el desarrollo de dispositivos específicos, hemos comenzado a tener evidencia de alta calidad. Hay lagunas en el conocimiento de la TDC en la TEP de alto riesgo (datos escasos y heterogéneos), y datos comparativos de las diversas técnicas de TDC entre sí.

Varios registros previos al desarrollo de dispositivos específicos, como el PERFECT, mostraron por primera vez una mejora de los resultados clínicos con una baja tasa de hemorragias3. Un metanálisis de estudios sobre TDC realizados en la última década ofrece datos agregados de 1.168 pacientes y muestra unas cifras globales de éxito del procedimiento del 81,3% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 72,5-89,1%) y unas tasas de mortalidad a 30 días del 8,0% (IC95%, 3,2-14,0%) y de hemorragia mayor del 6,7% (IC95%, 1,0-15,3%) en TEP de alto riesgo. En riesgo intermedio, el éxito del procedimiento fue del 97,5% (IC95%, 95,3-99,1%), la mortalidad a 30 días del 0% (IC95%, 0%-0,5%) y la tasa de hemorragia mayor del 1,4% (IC95%, 0,3-2,8%)4.

La TM (aspiración) con el dispositivo Indigo cuenta con el estudio de estudio de brazo único único EXTRACT-PE5, que incluyó 119 pacientes con TEP de riesgo intermedio. Se demostraron la eficacia (reducción de 0,43 en el cociente de los diámetros ventrículo derecho/ventrículo izquierdo [VD/VI]) a las 48 horas) y la seguridad (hemorragia mayor 1,7% y hemorragia intracraneal 0%) en un protocolo sin prácticamente (98,3%) uso de TL. Con el dispositivo FlowTriever se realizó el estudio FLARE6, que incluyó 106 pacientes de riesgo intermedio tratados sin trombolíticos y demostró su eficacia (reducción de 0,38 en el cociente VD/VI a las 48 horas) y seguridad (eventos adversos mayores 3,8%, hemorragia mayor 1% y hemorragia intracraneal 0%). Estos resultados se confirmaron en los primeros 250 pacientes incluidos en el registro FLASH7, con un 1,2% de eventos adversos mayores (3 hemorragias, ninguna de ellas intracraneal).

Para el dispositivo EKOS disponemos del ensayo aleatorizado ULTIMA8, en el cual 59 pacientes con TEP aguda de riesgo intermedio y cociente VD/VI > 1 fueron aleatorizados para recibir dosis fijas de rTPA (10 o 20 mg en bilaterales) en TLUS, y se observó una mayor reducción en el cociente VD/VI a las 24 horas que con el tratamiento estándar con heparina (reducción media de 0,30 ± 0,20 frente a 0,03 ± 0,16 (p < 0,001). El registro SEATTLE II9, con 150 pacientes mayoritariamente con TEP submasiva, mostró una similar eficacia con datos razonables de seguridad (hemorragia mayor 10% en 30 días y 0% hemorragia intracraneal).

El único estudio aleatorizado comparativo de dos estrategias de TDC hasta la fecha es el SUNSET sPE10, que no encontró diferencias en cuanto a reducción radiológica de la carga trombótica con TLUS o TL simple usando dosis similares de trombolítico.

P.: ¿Qué indicaciones tiene en la actualidad el tratamiento invasivo y cómo se procede en su centro?

R.: En las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019, la TDC se considera una indicación de grado IIa, con nivel de evidencia C, para pacientes con TEP de alto riesgo en quienes la trombolisis sistémica (TS) está contraindicada o ha fallado. Además, se considera la TDC una alternativa a la TS como rescate de pacientes inicialmente tratados con anticoagulación (en general TEP de riesgo intermedio-alto) que sufren deterioro hemodinámico (indicación IIa, evidencia C).

La alternativa a la TDC con similar indicación, pero con mayor grado de recomendación (indicación I, evidencia C), es la embolectomía quirúrgica. Sin embargo, la disponibilidad de equipos quirúrgicos dispuestos a intervenir a estos pacientes es muy limitada, así como la evidencia en comparación con la TDC.

En algunos centros con equipos de respuesta a TEP se realiza la TDC en TEP de riesgo intermedio (habitualmente intermedio-alto) como coadyuvante a la anticoagulación, aunque no exista indicación formal de TS. Esta estrategia se basa en estudios que demuestran una mayor rapidez en la mejora de parámetros subrogados, como la función del ventrículo derecho, si bien no hay evidencia sólida de mejora de parámetros clínicos en comparación con la terapia de solo anticoagulación.

En nuestro centro, además de las indicaciones aprobadas en las guías europeas, se usa la TDC en aquellos pacientes con indicación de TL, pero con alto riesgo de hemorragia. La evidencia demuestra que entre un 30% y un 50% de los pacientes con indicación de TS no reciben finalmente esta terapia por temor a las complicaciones (fundamentalmente hemorragia grave o intracraneal). Los factores asociados a alto riesgo de hemorragia en los estudios de TS son tener una neoplasia activa, edad ≥ 75 años, bajo peso (< 50 kg), insuficiencia renal grave (filtrado glomerular < 30) o anticoagulación activa. Estos pacientes se pueden beneficiar de la TDC por su menor riesgo de hemorragia, en especial intracraneal, según los datos de comparaciones indirectas con TS.

P.: ¿Qué destacaría de los ensayos en marcha que evalúan estas estrategias invasivas?

R.: En el marco de las sociedades científicas se están desarrollando los registros multicéntricos europeos (EuroPE-CDT, NCT04037423), y en el ámbito nacional el registro TROMPA, avalado por la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología11.

En cuanto a los estudios promovidos por fabricantes de dispositivos, son numerosos los que están en marcha. En la estrategia de TM, se recogerán datos de eficacia, seguridad y recuperación funcional del dispositivo Indigo en 600 pacientes seleccionados en el registro ya iniciado STRIKE-PE (NCT04798261). El dispositivo FlowTriever tiene también un registro activo que constará de 1.300 sujetos (FLASH, NCT03761173), así como el ensayo clínico de próximo inicio PEERLESS (NCT05111613), que incluirá 550 pacientes con TEP y riesgo intermedio-alto que serán aleatorizados para recibir tratamiento con el sistema de aspiración FlowTriever o TDC según la práctica local con otros dispositivos comerciales, con el objetivo principal jerárquico de muerte, hemorragia intracraneal, hemorragia mayor, deterioro clínico o días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Los estudios en marcha más relevantes con el dispositivo EKOS son el registro KNOCOUT PE (NCT03426124) en inclusión activa, que pretende llegar a 1.500 pacientes, y el estudio HI-PEITHO (NCT04790370), un ensayo clínico prospectivo internacional y multicéntrico que compara anticoagulación frente a anticoagulación más TLUS, y cuyo objetivo principal es un compuesto de mortalidad relacionada con TEP, descompensación cardiorrespiratoria o recurrencia de TEP no fatal a los 7 días. Es interesante también el estudio NCT03581877 (Peripheral Systemic Thrombolysis Versus Catheter Directed Thrombolysis for Submassive PE), que compara TLUS frente a la misma dosis (24 mg) de rTPA administrada por una vena periférica durante 12 h.

Los retos actuales en la investigación son definir el éxito del procedimiento, estandarizar los objetivos clínicos para los ensayos clínicos y establecer qué pacientes con TEP de riesgo intermedio se beneficiarán más de la TDC en comparación con la terapia estándar.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. De Gregorio MA, Guirola JA, Kuo WT, et al. Catheter-directed aspiration thrombectomy and low-dose thrombolysis for patients with acute unstable pulmonary embolism: Prospective outcomes from a PE registry. Int J Cardiol. 2019;287:106-110.

2. Salinas, P. Tromboaspiración con sistema FlowTriever en embolia pulmonar aguda. Med Clin (Barc). 2022. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2022.02.022.

3. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results From a Prospective Multicenter Registry. Chest. 2015;148:667-673.

4. Avgerinos ED, Saadeddin Z, Abou Ali AN, et al. A meta-analysis of outcomes of catheter-directed thrombolysis for high- and intermediate-risk pulmonary embolism. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6:530-540.

5. Sista AK, Horowitz JM, Tapson VF, et al. Indigo Aspiration System for Treatment of Pulmonary Embolism. JACC: Cardiovascular Interventions. 2021;14:319-329.

6. Tu T, Toma C, Tapson VF, et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:859-869.

7. Toma C, Bunte MC, Cho KH, et al. Percutaneous mechanical thrombectomy in a real-world pulmonary embolism population: Interim results of the FLASH registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2022;99:1345-1355.

8. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014;129:479-486.

9. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism: The SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1382-1392.

10. Avgerinos ED, Jaber W, Lacomis J, et al. Randomized Trial Comparing Standard Versus Ultrasound-Assisted Thrombolysis for Submassive Pulmonary Embolism: The SUNSET sPE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:1364-1373.

11. Registro TROMPA | SHCI - Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC (Sociedad Española de Cardiología). Disponible en: https://www.hemodinamica.com/cientifico/registros-y-trabajos/registros-y-trabajos-actuales/registro-trompa/. Consultado 20 Feb 2022.

* Autor para correspondencia:

Correo electrónico: salinas.pablo@gmail.com (P. Salinas).

PREGUNTA: En el actual tratamiento de la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda, ¿en qué proporción se aplica la terapia trombolítica? ¿Y el tratamiento invasivo?

RESPUESTA: El tratamiento inicial de la TEP tiene como objetivos la estabilización médica del paciente y el alivio de los síntomas, la resolución de la obstrucción vascular y la prevención de las recurrencias trombóticas. La prioridad de estos objetivos depende de la gravedad del paciente. En la mayoría de las ocasiones (más del 90%), todos los objetivos se alcanzan con el tratamiento anticoagulante convencional, que evita la progresión del trombo mientras el sistema fibrinolítico endógeno del paciente resuelve la obstrucción vascular y se desarrolla la circulación colateral. En una minoría de los pacientes (5-10%), habitualmente aquellos con inestabilidad hemodinámica (TEP de riesgo alto), se requieren otros tratamientos más agresivos (de reperfusión) para la resucitación o para acelerar la lisis del coágulo.

Cuando se indica tratamiento de reperfusión para un paciente con TEP aguda sintomática, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de fibrinolisis sistémica a dosis completas siempre que no haya una contraindicación para su empleo1. Algunos de los motivos que justifican esta recomendación son:

– Hay numerosos ensayos clínicos (con más de 2.000 pacientes incluidos) que han evaluado la eficacia y la seguridad de la fibrinolisis sistémica (comparada con la anticoagulación) y han demostrado reducciones estadísticamente significativas de la mortalidad. Por el contrario, solo se ha publicado un ensayo clínico que haya evaluado la eficacia y la seguridad de un tratamiento dirigido por catéter (fibrinolisis potenciada por ultrasonidos) en 59 pacientes con TEP aguda y dilatación ecocardiográfica del ventrículo derecho2. Este ensayo contempló un evento de resultado ecocardiográfico y no tuvo potencia estadística para detectar diferencias en eventos clínicos (mortalidad, recurrencias trombóticas o sangrados).

– Los tratamientos percutáneos (fibrinolisis local, embolectomía o combinación de distintas técnicas) y quirúrgicos (embolectomía) requieren una infraestructura y experiencia en su aplicación, de la que carecen la mayoría de los centros y de los clínicos que atienden habitualmente a este tipo de pacientes.

P.: Respecto al tratamiento invasivo, ¿en qué proporciones es quirúrgico y percutáneo?

R.: RIETE3 es un registro de vida real, multicéntrico e internacional, liderado por el Dr. Manuel Monreal Bosch, que recoge pacientes consecutivos con diagnóstico de trombosis venosa pro-funda o TEP aguda sintomática. Los análisis más recientes publicados indican que solo al 20% de los pacientes hemodinámicamente inestables con TEP se les realizan tratamientos de reperfusión. La mayoría de estos pacientes (87%) reciben fibrinolisis sistémica, un 10% embolectomía quirúrgica y un 3% tratamientos percutáneos.

P.: En el intervencionismo por catéter, ¿cuáles son las evidencias clínicas disponibles para la trombolisis intravascular? ¿Y para las terapias de extracción de trombo?

R.: Las evidencias sobre el uso de los tratamientos percutáneos son muy débiles. Como antes he comentado, solo se ha publicado un ensayo clínico que haya evaluado la eficacia y la seguridad de un tratamiento dirigido por catéter (fibrinolisis potenciada por ultrasonidos) en 59 pacientes con TEP aguda y dilatación ecocardiográfica del ventrículo derecho2. Muy recientemente se han publicado los resultados del registro prospectivo FLASH, que incluyó 250 pacientes que recibieron trombectomía percutánea mediante el sistema FlowTriever4. Se produjeron 3 eventos adversos graves (1,2%), todos ellos hemorragias graves, que se resolvieron sin secuelas. La mortalidad por cualquier causa a 30 días fue del 0,2% (una muerte no relacionada con la TEP). Aunque los resultados de los registros clínicos aportan información médica útil y son generadores de hipótesis, están sujetos a numerosos sesgos y confusores, y no deberían ser utilizados sistemáticamente para evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones médicas. En la actualidad se están reclutando pacientes (tamaño muestral: 406-544) con TEP de riesgo intermedio-alto para el ensayo clínico HI-PEITHO, que son aleatorizados para recibir anticoagulación convencional o anticoagulación más fibrinolisis local potenciada por ultrasonidos. El evento primario de eficacia es evaluado por un comité independiente a la semana de la aleatorización y está compuesto de muerte por TEP, recurrencia trombótica o colapso hemodinámico.

P.: ¿Qué indicaciones tiene actualmente el tratamiento invasivo y cómo se procede en su centro? ¿Qué peso tiene el riesgo hemorrágico en la decisión?

R.: En nuestro centro se dispone de un código TEP para tomar decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con TEP grave (en particular en aquellos de riesgo alto e intermedio-alto). De manera general, seguimos las recomendaciones del consenso multidisciplinario español publicado en Archivos de Bronconeumología5. Utilizamos fibrinolisis sistémica a dosis completas en pacientes con indicación de reperfusión y sin ninguna contraindicación para su uso. En los pacientes con indicación de reperfusión y contraindicaciones relativas (menores) para la fibrinolisis sistémica a dosis completas, usamos tratamiento percutáneo dirigido por catéter (trombectomía percutánea, fibrinolisis local o ambas) o fibrinolisis sistémica a dosis reducidas. En los pacientes con TEP aguda sintomática, indicación de tratamiento de reperfusión y contraindicación absoluta para el uso de fibrinolisis sistémica a dosis completas, realizamos embolectomía quirúrgica o tratamiento percutáneo dirigido por catéter (trombectomía percutánea).

De lo anterior se deduce que la evaluación del riesgo hemorrágico es clave para la toma de decisiones relativas a los tratamientos de reperfusión. En nuestra práctica clínica, nosotros usamos la escala BACS (Bleeding, Age, Cancer and Syncope) para identificar a los pacientes con un riesgo muy bajo de sangrado tras la administración de fibrinolisis sistémica a dosis completas.

P.: ¿Puede comentarnos algo sobre el futuro más próximo en este campo, en concreto sobre los estudios en marcha que pudieran ser relevantes?

R.: Como he comentado antes, el ensayo clínico HI-PEITHO está evaluando la eficacia y la seguridad de la fibrinolisis local potenciada por ultrasonidos en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto. Adicionalmente, el ensayo clínico PEITHO III está aleatorizando pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto para recibir fibrinolisis sistémica a dosis reducidas (alteplasa a dosis de 0,6 mg/kg hasta un máximo de 50 mg) o placebo añadidos a la anticoagulación convencional; el evento primario de eficacia es el mismo que el del ensayo clínico HI-PEITHO.

Además, se están llevando a cabo ensayos clínicos que evalúan la eficacia y la seguridad de otras intervenciones (no de reperfusión) para pacientes con TEP grave. En el ensayo clínico DiPER se reclutaron 276 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento diurético para la TEP con disfunción del ventrículo derecho6. La administración de un bolo de furosemida mejoró la diuresis y no empeoró la función renal. El ensayo clínico AIR (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04003116) está estudiando la eficacia y la seguridad de la administración de oxígeno a pacientes con TEP y disfunción del ventrículo derecho.

FINANCIACIÓN

No existen fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Executive Summary: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160:2247-2259.

2. Kucher N, Boekstegers P, Muller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014;129:479-486.

3. Registro informatizado de pacientes con enfermedad tromboembólica en España (RIETE). Disponible en: https://www.riete.org/. Consultado 23 Feb 2022.

4. Toma C, Bunte MC, Cho KH, et al. Percutaneous mechanical thrombectomy in a real-world pulmonary embolism population: Interim results of the FLASH registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99:1345-1355.

5. Lobo JL, Alonso S, Arenas J, et al. Multidisciplinary Consensus for the Management of Pulmonary Thromboembolism. Arch Bronconeumol. 2021;58(3):246-254.

6. Lim P, Delmas C, Sanchez O, et al. Diuretic vs. placebo in intermediate-risk acute pulmonary embolism: a randomized clinical trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11:2-9.

* Autor para correspondencia:

Correo electrónico: djimenez.hrc@gmail.com (D. Jiménez).

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A debate: Terapia farmacológica o invasiva en la tromboembolia pulmonar aguda

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Recic 22 023 Fig1
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