Factor de Impacto: 1.4

PREGUNTA: Tras el ensayo IABP-SHOCK II, ¿cuál cree que es la utilidad del balón de contrapulsación?

RESPUESTA: En mi opinión, a pesar de los resultados del ensayo IABP-SHOCK II1, el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) sigue teniendo un papel en el campo del infarto agudo de miocardio (IAM) y en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) complejo de riesgo superior al normal.

En el ICP de alto riesgo existen algunas evidencias del beneficio del uso de dispositivos de soporte ventricular izquierdo. En primer lugar, el BCIA ha mostrado un beneficio tardío en el estudio BCIS-I2. En este estudio se aleatorizó a pacientes con ICP de alto riesgo, definido como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% y más del 40% de miocardio dependiente de la lesión que se va a tratar, valorado mediante una puntuación ≥ 8 en la escala Jeopardy. En el estudio inicial no se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario, que era a 28 días de seguimiento. Como objetivo secundario se detectó una diferencia numérica en la mortalidad a 6 meses, aunque no fue estadísticamente significativa (4,6 en el grupo de BCIA frente a 7,4% en el grupo de control; p = 0,32), probablemente debida al bajo número de pacientes incluidos (301). Sin embargo, al realizar un seguimiento a 51 meses de media3, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de control: del 38% (12,1/100 pacientes-año) frente al 27,8% (7,9/100 pacientes-año). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una diferencia significativa, con una hazard ratio de 0,66 (intervalo de confianza del 95%, 0,44-0,98; p = 0,039). En nuestra práctica habitual, los pacientes que presentan alto riesgo en ICP (tronco común con oclusión de coronaria derecha, multivaso con depresión de la función ventricular izquierda), pero que tienen una lesión técnicamente no compleja, son tratados con soporte mediante BCIA.

Por otro lado, en el IAM, no hay duda de que en caso de complicaciones mecánicas, como insuficiencia mitral aguda o comunicación interventricular, el BCIA produce una franca mejoría si el paciente no se encuentra en situación de shock profundo. Esto permite estabilizar al paciente para que llegue en mejores condiciones a la terapia quirúrgica definitiva.

En el IAM complicado con shock cardiogénico, el papel del balón sería limitado cuando el shock ya está establecido. Sin embargo, podría ser adecuado en el tratamiento inicial en las fases en que el paciente presenta una situación de alto riesgo e inicia un deterioro hemodinámico (cierto grado de hipotensión y taquicardia, pero sin signos de mala perfusión de órganos diana), para conseguir una estabilización precoz. Esto se debe a la facilidad de su implantación en cualquier unidad de cuidados críticos, sin necesidad de trasladar al paciente, y a su perfil de seguridad, demostrado por una baja tasa de complicaciones.

P.: En el congreso de la American Heart Association de 2019 se presentaron registros observacionales que mostraban más eventos adversos y mayores costes con el uso de Impella que con el de BCIA. Sin embargo, es probable el efecto de múltiples sesgos sobre esos resultados. ¿Cuál es su opinión al respecto?

R.: Estos trabajos han sido publicados en JAMA y aportan datos referentes al tratamiento de pacientes con shock cardiogénico tras un IAM en un registro retrospectivo4. Se trata de un registro muy amplio de pacientes con características basales diferentes, a pesar de que se realizó un ajuste por puntuación de propensión. Tras una lectura minuciosa y un análisis de los resultados finales, destaca que la mortalidad del grupo tratado con BCIA es claramente inferior que la comunicada en los estudios aleatorizados en el IAM con shock cardiogénico, lo que indica un sesgo de selección inicial al no ser un estudio aleatorizado, mientras que el grupo tratado con bomba microaxial muestra una mortalidad parecida a la de los estudios.

Cabe señalar que ninguno de los dos dispositivos ha mostrado beneficio clínico en esta situación frente al tratamiento estándar, por lo que lo único que indica dicho registro es que a los pacientes menos graves se les implanta un BCIA, mientras que a los más graves se les implanta un dispositivo de flujo microaxial, y el resultado final traduce este sesgo de selección inicial.

P.: ¿Cuáles son las evidencias en relación con el uso del dispositivo Impella en el intervencionismo coronario de alto riesgo? ¿Cuál es la práctica en su centro? ¿Y en el paciente con infarto y shock cardiogénico?

R.: El dispositivo Impella ha demostrado su utilidad en el tratamiento del ICP de alto riesgo en el estudio PROTECT II5. En este estudio se aleatorizó a pacientes con ICP de alto riesgo, definido por una lesión del tronco común o del último vaso permeable con una fracción de eyección ≤ 35% o enfermedad de 3 vasos coronarios con fracción de eyección ≤ 30%, para ser tratados con soporte de BCIA o Impella 2,5. En cuanto a eventos cardiovasculares mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización), el dispositivo Impella 2,5 obtuvo mejores resultados, e incluso mostró un carácter preventivo al realizar un estudio multivariado. Si se analizan en profundidad los datos de dicho estudio, su mayor ventaja fue la menor tasa de revascularizaciones posteriores, debido en gran parte a que el soporte con Impella permite tratar lesiones más numerosas y de mayor complejidad en el procedimiento índice.

Ante los resultados de estos estudios, nuestras indicaciones de soporte ventricular en pacientes con ICP electiva de alto riesgo (disfunción ventricular grave con lesión de tronco común más oclusión de coronaria derecha o enfermedad de tres vasos) son:

  • Lesión técnicamente sencilla: balón de contrapulsación.

  • Lesión técnicamente compleja: Impella 2,5.

P.: ¿Qué escalado en el soporte circulatorio recomienda en pacientes con compromiso hemodinámico o shock en el infarto?

R.: Es muy importante la definición y la rápida detección de los pacientes tras un IAM. En este sentido, la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) propuso una nueva clasificación de los pacientes tras sufrir un IAM con una serie de criterios clínicos, analíticos y hemodinámicos6. Esta clasificación en estadios ha mostrado una correlación clínica con las cifras de mortalidad que presentan los pacientes7. Así, las fases de deterioro hemodinámico se describen como:

  • A (At risk): sin deterioro hemodinámico.

  • B (Begining): hipotensión y taquicardia, sin hipoperfusión.

  • C (Classic): hipoperfusión sin deterioro general.

  • D (Deteriorating): hipoperfusión con deterioro, no refractario.

  • E (Extremis):shock refractario.

En la actualidad se dispone de distintos tipos de soporte hemodinámico, con características diferenciales en cuanto al mecanismo de actuación y los efectos que producen sobre el corazón y sobre la circulación coronaria8. Cada uno de los dispositivos ofrece un soporte hemodinámico distinto y presenta una tasa de complicaciones también diferente, por lo que debería valorarse su implantación en términos de riesgo-beneficio según el deterioro que presente el paciente. Bajo mi punto de vista, los diferentes dispositivos podrían estar indicados en los siguientes estadios:

  • Balón de contrapulsación: estadios A y B.

  • Impella 2,5: estadio B.

  • Impella CP, 5.0: estadio C.

  • Oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO): estadios D y E.

En general, podríamos definir de otra forma el grado de soporte requerido:

  • Soporte coronario (isquemia refractaria): balón de con- trapulsación.

  • Soporte ventricular (edema pulmonar): Impella.

  • Soporte circulatorio (corregir hipotensión): ECMO.

CONFLICTO DE INTERESES

J. A. Gómez Hospital declara haber recibido aportaciones de Izasa Hospitales por la colaboración en la implantación de dispositivos Impella y la realización de sesiones sobre soporte ventricular izquierdo.

BIBLIOGRAFÍA

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Autor para correspondencia:Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet del Llobregat, Barcelona, España.
Correo electrónico: jagomezh@bellvitgehospital.cat (J. A. Gómez Hospital).

PREGUNTA: Tras el ensayo IABP-SHOCK II, ¿cuál cree que es la utilidad del balón de contrapulsación?

RESPUESTA: El estudio IABP-SHOCK II1 no mostró beneficios en la mortalidad a 30 días ni en las complicaciones mayores al comparar el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) con el tratamiento convencional en pacientes con shock posinfarto sometidos a angioplastia primaria. Tampoco se hallaron diferencias en la mortalidad ni en la calidad de vida de los supervivientes en los estudios realizados a 12 meses2 y 6 años3.

Las guías europeas4 degradaron el uso sistemático del BCIA a clase IIIb, y dejaron la indicación IIa para las complicaciones mecánicas del infarto. Esto supuso un descenso del uso del BCIA en la práctica clínica, aunque no se ha abandonado por completo en las unidades de críticos por su facilidad de uso, rapidez de implante y menor coste que otros dispositivos.

Teniendo presentes las limitaciones de estos estudios, en nuestro centro, aunque no lo utilizamos de manera sistemática como en años anteriores, seguimos implantándolo como soporte de primera línea en complicaciones mecánicas del infarto y en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) extenso e inestabilidad hemodinámica, apoyándonos en la mejoría de la perfusión coronaria y el aumento del gasto cardiaco que se consigue.

P.: En el congreso de la American Heart Association de 2019 se presentaron registros observacionales que mostraban más eventos adversos y mayores costes con el uso de Impella que con el de BCIA. Sin embargo, es probable el efecto de múltiples sesgos sobre esos resultados. ¿Cuál es su opinión al respecto?

R.: Se trata de registros observacionales que ponen de manifiesto una mayor tasa de eventos adversos y unos mayores costes con el uso de Impella en comparación con el BCIA, pero hay que considerar que tienen limitaciones: mezclan diferentes tipos de Impella (2,5, CP y 5) y distintas etiologías del shock, y el implante, en la mayoría de los pacientes, se realizó tras la angioplastia primaria. En uno de ellos, publicado posteriormente en Circulation5, se incluyeron pacientes a quienes se implantó el Impella de manera electiva y también en contexto de shock.

Cada vez hay más datos a favor de que organizar la atención al shock creando unidades especializadas, junto con una monitorización hemodinámica invasiva y el implante del Impella CP antes de la angioplastia, mejora los resultados de la revascularización, disminuye el tamaño del infarto y reduce la mortalidad a 30 días de los pacientes en shock posinfarto. Algunos estudios, como The Detroit shock initiative6 y The national cardiogenic shock initiative7, ponen de manifiesto esta teoría.

Actualmente hay varios ensayos aleatorizados que pretenden dar respuesta a dicha hipótesis: Danger shock trial8 (soporte con Impella CP antes de la angioplastia frente a tratamiento convencional en el shock posinfarto), RECOVER IV (Impella antes de la angioplastia frente a angioplastia sin Impella en el shock por infarto) y STEMI DTU (ClinicalTRials.gov NCT03947619) (Impella CP y angioplastia diferida 30 minutos frente a angioplastia inmediata en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de localización anterior sin shock). Este último se basa en los resultados del estudio piloto de seguridad y factibilidad The DTU-STEMI pilot trial9, que demostró que es seguro y factible realizar la angioplastia después de 30 minutos de descarga del ventrículo izquierdo (VI) con Impella CP en pacientes con IAM anterior sin shock.

En cuanto a la angioplastia de alto riesgo, en el estudio PROTECT-II10, en el que se aleatorizó a 452 pacientes a quienes se realizó angioplastia de alto riesgo con soporte de BCIA o Impella 2,5, no se observaron diferencias en los eventos cardiovasculares a 30 y 90 días, pero sí menos eventos adversos a 90 días en el grupo de Impella 2,5.

Se está empezando el desarrollo del estudio PROTECT IV (Impella como soporte para angioplastia de alto riesgo frente a angioplastia sin soporte hemodinámico). Se iniciará en 2021 y será parte de la vía de evidencia clínica para la recomendación de clase I para Impella en la angioplastia de alto riesgo.

Los resultados de los ensayos en marcha son prometedores, ya que con la descarga del VI antes de la angioplastia es como ciertamente creo que podemos conseguir mejorar la mortalidad del IAM en shock. A día de hoy, y hasta que no se demuestre lo contrario, considero que el Impella CP implantado antes de la angioplastia es el dispositivo de elección en el shock tras un IAM.

En la angioplastia de alto riesgo, y también a la espera de resultados, creo que hay que individualizar los casos en función de las características de los pacientes y de la experiencia de los equipos, tanto en el manejo de los dispositivos como en el abordaje de las angioplastias complejas.

P.: ¿En su centro tienen amplia experiencia con el uso del oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)? ¿Qué evidencias existen para su empleo en el shock cardiogénico del paciente con infarto? ¿Qué estudios son necesarios en este contexto para consolidar su indicación?

R.: El ECMO es un dispositivo cuyas ventajas son su facilidad de manejo y su rapidez de implante. Su principal efecto hemodinámico es un aumento de la presión arterial media, mayor que con otros dispositivos. Sin embargo, esta ventaja es la causa de su limitación más importante: el problema para descargar el VI en relación al aumento de la poscarga. Esto incrementa la demanda miocárdica de oxígeno y produce un efecto deletéreo sobre el tamaño del infarto y su potencial recuperación. Desde el punto de vista fisiopatológico, no es un buen dispositivo para el tratamiento del shock posinfarto11. Su papel fundamental radica en su efecto hemodinámico y en la mejoría de la perfusión de órganos; es decir, está indicado para pacientes en situación INTERMACS 1. Para paliar la limitación por una inadecuada descarga ventricular, la mejor opción es asociar Impella, que produce el efecto hemodinámico más potente para descargar el VI en ECMO12.

En nuestro centro contamos con una amplia experiencia en el uso de ECMO en el shock de cualquier etiología. En el shock posinfarto lo utilizamos en pacientes en shock profundo (INTERMACS 1), en el box de la unidad coronaria, ya sea antes o después de la angioplastia primaria. En estos pacientes implantamos inicialmente el BCIA, que mantenemos para mejorar la descarga del VI. Si con el balón no es suficiente, la combinación con Impella es el siguiente paso.

No existen estudios aleatorizados con ECMO en shock posinfarto. Debemos esperar a los ensayos con otros dispositivos. Si se confirman las hipótesis planteadas, el ECMO desempeñará un papel en aquellos pacientes con IAM en los que el Impella sea insuficiente o que ingresen en situación hemodinámica comprometida, utilizado en combinación con Impella para paliar la limitación por una descarga ventricular inadecuada.

P.: ¿Qué escalado en el soporte circulatorio recomienda en pacientes con compromiso hemodinámico o shock en el infarto?

R.: Primero, creo que es fundamental organizar la atención al shock creando unidades con formación específica en el manejo de estos pacientes y en el uso de estos dispositivos. Debemos insistir en la adecuada selección de los pacientes, la monitorización hemodinámica invasiva y el uso de inotrópicos para la estabilización hasta el implante precoz de un dispositivo.

Con los datos actuales, y teniendo en cuenta los costes de cada dispositivo y las complicaciones asociadas, en el momento de elegir el dispositivo podemos hablar de diferentes escenarios:

  • Pacientes con infarto extenso y preshock, complicaciones mecánicas o arritmias ventriculares: BCIA.

  • Pacientes en shock no profundo (INTERMACS 2): Impella CP antes de la angioplastia y, si no se consigue soporte suficiente, asociar ECMO.

  • Pacientes en shock profundo (INTERMACS 1): ECMO y combinarlo con balón o Impella si hay problemas para descargar el VI.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Thiele, H, Zeymer, U, Neumann, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367:1287-1296.

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12. Donker DW, Brodie D, Henriques JPS, BrooméM. Left ventricular unloading during veno-arterial ECMO:a review of percutaneous and surgical unloading interventions. Perfusion. 2019;34:98-105.

Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología-Críticos,Pabellón 17-1, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Avda. Valdecilla s/n, 39008 Santander, Cantabria, España.
Correo electrónico: Jacobina_2@hotmail.com (V. Burgos Palacios).

PREGUNTA: ¿Qué posibles ventajas tiene respecto a la guía de presión y cuáles son las evidencias clínicas actuales de la reserva fraccional de flujo calculada por angiografía (angio-RFF)?

RESPUESTA: Recientemente se han desarrollado diversos índices fisiológicos obtenidos de la reconstrucción tridimensional del angiograma, a partir de dos proyecciones y de la aplicación de algoritmos basados en la dinámica de fluidos. Estos índices persiguen hacer una estimación de la reserva fraccional de flujo (RFF) de forma semiinvasiva, ya que, aunque se basan en la coronariografía percutánea con contraste, no precisan la introducción en la arteria coronaria de guías de presión ni la utilización de fármacos.

El paquete informático actualmente disponible más estudiado para la obtención de estos índices es el diseñado por la empresa Medis (QAngio XA 3D, Medis Medical Imaging System, Países Bajos), pero existen otros en desarrollo1. El software actual permite la obtención de un quantitative flow ratio (QFR) basal (fixed QFR [fQFR]), y hay otro que añade la velocidad de paso de contraste a la estimación (contrast QFR [cQFR]) mediante la cuantificación del TIMI frame count, y tiene la posibilidad del obtener un adenosine-flow QFR (aQFR) con la administración de adenosina y el QFR residual tras un hipotético tratamiento percutáneo de la lesión.

Los estudios existentes hasta la fecha sobre esta angio-RFF se centran, casi exclusivamente, en analizar su concordancia (en especial del cQFR) con la RFF o el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) obtenidos con técnicas invasivas. Un estudio ha demostrado una asociación diagnóstica con test isotópicos2 modesta, pero similar a la RFF obtenido de manera invasiva.

La mayor parte de la evidencia existente demuestra concordancias excelentes, superiores al 90%, del QFR con la RFF, utilizando el punto de corte en ambos índices de 0,80, con áreas bajo la curva ROC > 0,90.

Dos recientes metanálisis recogen 1.721 y 969 vasos estudiados3,4. En uno de ellos3, con una concordancia del 87% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 85-89) no se observaron diferencias significativas entre el valor predictivo del QFR obtenido online y el calculado en el laboratorio de referencia. La concordancia del cQFR con el iFR se ha mostrado similar a la de la RFF obtenido con métodos invasivos, con clasificaciones discordantes en torno al 20%5.

No existen actualmente estudios que avalen con seguimiento y análisis de eventos la seguridad clínica de guiar la intervención con angio-RFF comparada con la RFF.

Las ventajas teóricas del empleo de la angio-RFF son:

  • – Su carácter menos invasivo. Evita las complicaciones del paso de la guía intracoronaria a través de la lesión que, aunque escasas, sí pueden producirse con la RFF.

  • – No precisa el empleo de un fármaco vasodilatador, si bien la aparición de los nuevos índices no hiperémicos evita también su uso con la guía de presión.

  • – Un tiempo para su obtención significativamente menor. En el estudio FAVOR II China, la diferencia fue de 4,8 minutos (IC95%, 3,5-6) frente a 7 minutos (IC95%, 5,0-10) (p < 0,001)6. Eso sí, esta diferencia de menos de 3 minutos, cuestionable en cuanto a su ventaja práctica, debe ser evaluada en el quehacer diario de la práctica real.

  • – El ahorro en el coste de la guía intracoronaria y del fármaco vasodilatador; sin embargo, no existe ningún estudio de costes, ni se ha contemplado el precio del software (se plantea un «pago por uso» por estudio realizado tras el desembolso inicial más actualizaciones, y puede requerir adquisición de hardware adicional).

  • – Puede permitir la valoración funcional offline de lesiones no responsables, evitando nuevos procedimientos, en especial tras una coronariografía realizada en la fase aguda del infarto.

P.: ¿Cuáles cree que son las limitaciones técnicas de la angio-RFF?

R.: La angio-RFF no deja de ser un análisis sofisticado de angiografía cuantitativa. Conceptualmente tiene las limitaciones propias de cualquier estimación funcional mediante técnicas de imagen. En principio, no considera factores que pueden incidir en la repercusión funcional de la estenosis y el posible beneficio de la revascularización, tales como el tamaño de la zona irrigada, la existencia de circulación colateral, la afectación microvascular o la necrosis miocárdica. Técnicamente requiere una buena angiografía, que no siempre es posible obtener y no siempre existe si el análisis es a posteriori. En un estudio retrospectivo de lesiones en las que se había realizado una medición invasiva de la RFF (lo que puede ser un sesgo de selección de los mejores angiogramas), en el 10,3% de los vasos (59 de 575) el QFR no pudo ser determinado por problemas en la calidad de la angiografía o en la visualización de la lesión7.

Considero que su principal limitación es la necesidad de utilizar el software para la medición. Es conocido que el mayor obstáculo para la generalización de la evaluación funcional es la confianza del intervencionista en su valoración visual, en especial cuando se considera que las lesiones son muy estenóticas8. El trazado de los bordes de la lesión tiene un componente subjetivo que, como sucede con la estimación visual, puede contribuir a sobrestimar la lesión y a disminuir el valor de la RFF obtenida.

Los buenos resultados logrados en los estudios proceden de centros experimentados en fisiología y entrenados en angiografía cuantitativa y angio-RFF. La empresa suministradora del software ha establecido un sistema de formación-certificación para su uso que, en su versión actual, dista mucho de ser completamente automático, como podría entenderse, de forma equivocada, al leer los estudios publicados. Falta por definir si la situación hemo­dinámica, el flujo de contraste inyectado y la forma de adquirir las imágenes angiográficas pueden alterar el valor de QFR obtenido.

P.: ¿Qué indicaciones serían las más apropiadas para la angio-RFF con el estado actual de la evidencia y cuáles cree que serán sus indicaciones a medio plazo?

R.: Creo que es pronto para tomar decisiones clínicas a partir de la angio-RFF. La concordancia observada en los estudios no tiene por qué reproducirse en la práctica clínica real en todos los centros, subgrupos de pacientes y angiogramas.

Es cierto, como ocurre con otras aproximaciones a la RFF, que la obtención de valores extremos podría evitar el uso de una guía de presión con concordancias superiores al 95% (valores de cQFR < 0,71 o > 0,90)9, pero es una cuestión que todavía necesita ser analizada.

En un estudio de concordancia del cQFR con la RFF invasiva en lesiones no responsables en pacientes con infarto con elevación del segmento ST, una estrategia híbrida consistente en realizar guía de presión solo en valores de QFR entre 0,75 y 0,85 habría evitado un 58,5% de las guías de presión, con una clasificación coincidente en el 96,% de las lesiones10.

Los pacientes sometidos en la fase aguda del infarto a una angioplastia primaria podrían evitar segundos procedimientos en caso de presencia de enfermedad multivaso mediante la valoración de la angio-RFF.

El estudio HAWKEYE11 detectó que un valor de corte de cQFR > 0,89 tras el implante de stents se asociaba a un mejor pronóstico tras el intervencionismo con stents farmacoactivos. En este caso el cQFR podría ser un sustituto, en algunas circunstancias, de la optimización de la angioplastia con técnicas de imagen.

P.: ¿Qué estudio o estudios serían precisos, en su opinión, para elevar esta técnica al mismo nivel que la guía de presión? ¿Cree que podrá relevarla pronto?

R.: Es preciso contar con estudios grandes, con un número elevado de pacientes y de centros, que demuestren la seguridad de generalizar la decisión de revascularizar una lesión o a un paciente en función de la angio-RFF. No solo hay que demostrar que la herramienta funciona, sino que lo hace en la mayoría de los escenarios y no solo en manos expertas o dentro de ensayos clínicos. Por lo que conozco, las mediciones de QFR que reflejan los estudios publicados hasta ahora han sido realizadas por expertos, no en general por el intervencionista, técnico o enfermero implicado en cada caso.

Aunque la estimación visual de la estenosis angiográfica es el método más utilizado para decidir la revascularización, existe una evidencia sólida sobre sus importantes limitaciones. El establecimiento como método de referencia de la valoración funcional en la práctica clínica, aunque tenga sus limitaciones, ha servido para mejorar la objetividad y la precisión en la identificación de los casos que más beneficio obtienen de la revascularización, evitando intervenciones innecesarias.

La vuelta a la angiografía cuantitativa, aunque sea perfeccionada, debe asegurar que no se retrocede en el terreno ganado con un aumento de la aleatoriedad en la toma de decisiones.

Como hemos vivido en el caso de los índices no hiperémicos, la publicación de resultados de estudios clínicos que comparen la aparición de eventos según el empleo de una u otra técnica, y sobre todo la extensión a otras marcas comerciales de angio-RFF, pueden favorecer su adopción (no sé si el relevo completo) en un futuro cercano.

El estudio FAVOR III Europa-Japón (NCT03729739) pretende incluir, de forma aleatorizada, a 2.000 pacientes con lesiones intermedias y angina estable o tras una revascularización de la arteria responsable de un infarto para analizar la no inferioridad de guiar la revascularización mediante el valor de cQFR, frente a hacerlo con el valor de RFF obtenido mediante guía de presión.

Si la angio-RFF demuestra su utilidad y aplicabilidad, debería servir para aumentar el número de revascularizaciones dirigidas por la fisiología y no simplemente por la estimación visual. Considerando los motivos que llevan a no utilizar la valoración funcional8, ese incremento tiene que estar condicionado más por un cambio en la mentalidad del intervencionista y del clínico que por una mayor facilidad para realizar la técnica.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

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10.  Lauri F, Macaya F, Mejia-Renteria H, et al. Angiography-derived functional assessment of non-culprit coronary stenoses during primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. EuroIntervention.2019;24. pii:EIJ-D-18-01165.

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Autor para correspondencia: Vía Láctea 38, Urbanización la Glorieta, 30110 Churra, Murcia, España.
Correo electrónico: ramonlopezpalop@gmail.com (R. López Palop).

PREGUNTA: ¿Qué posibles ventajas tiene respecto a la guía de presión y cuáles son las evidencias clínicas actuales de la reserva fraccional de flujo calculada por angiografía (angio-RFF)?

RESPUESTA: La reserva fraccional de flujo (RFF) derivada de la guía de presión es el índice fisiológico más validado para analizar estenosis coronarias1,2. Pese a la gran evidencia científica que apoya su impacto pronóstico en la evaluación de pacientes coronarios y su buena relación coste-eficacia, su uso, aunque creciente, no está muy extendido3, a pesar de que solo un tercio de las lesiones angiográficas intermedias juzgadas visualmente como significativas se confirman al final como significativas con el análisis fisiológico4,5. Las principales razones son que la realización de RFF requiere hacer avanzar una guía —no idónea desde el punto de vista de su manejabilidad— a través de una arteria coronaria que tiene cierto grado de ateromatosis, y que para la valoración en hiperemia precisa la administración de fármacos que pueden tener per se efectos indeseables6.

Para salvar estas dificultades se han desarrollado índices más simples (no hiperémicos), como el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR), el diastolic pressure ratio (dPR) y el resting full-cycle ratio (RFR)7, que aunque evitan la necesidad de administrar fármacos siguen requiriendo el avance de una guía intracoronaria. La angio-RFF, que puede llevarse a cabo con diversos software, entre los que destacan el quantitative flow ratio (QFR; Medis, Países Bajos) y otros en desarrollo, como el 3D-CA (HeartFlow, EE.UU.), busca aportar la misma información solo con la angiografía, sin necesidad de avance de guía ni de suministrar fármacos, y esta es su principal ventaja. Del mismo modo, existen software que permiten realizar este análisis mediante tomografía computarizada y que ya han generado algunas evidencias8; para ello, se basan en la reconstrucción tridimensional y la aplicación de la dinámica computacional de fluidos9, y han demostrado una adecuada concordancia con la RFF en distintos contextos10,11 para el valor de corte de 0,80 y una precisión aparentemente superior a la del iFR12,13, con una adecuada reproducibilidad intraobservador e interobservador en análisis centralizados14.

El estudio piloto FAVOR15, que condujo a la obtención de la marca CE para el software de QFR en 2017, reclutó 88 pacientes con una enfermedad coronaria estable y lesiones no ostiales, y demostró la buena correlación entre el QFR y la RFF, pero además demostró que los valores de angio-RFF en situación de hiperemia (con adenosina [aQFR]) no incrementaban la precisión diagnóstica frente a la estimación sin hiperemia (solo con administración de contraste [cQFR]), por lo que permite obviar la administración de fármacos. Estos resultados también han sido contrastados en un reciente metanálisis de Westra et al.16 en el que solo se incluyeron registros prospectivos, que destaca el elevado valor predictivo negativo de la angio-RFF, lo que permitiría evitar procedimientos diferidos innecesarios.

P.: ¿Cuáles cree que son las limitaciones técnicas de la angio-RFF?

R.: Hasta 1 de cada 5 vasos no pueden ser analizados con precisión mediante angio-RFF cuando el análisis se realiza de manera retrospectiva, es decir, sin una angiografía óptima y que haya seguido unas recomendaciones sencillas, que incluyen la realización de dos proyecciones del vaso que se pretende analizar con al menos 25° de diferencia y una grabación a 15 imágenes por segundo. Realizadas de ese modo, las imágenes se pueden analizar de forma precisa en más del 90% de los vasos, aunque el software disponible aún presenta limitaciones en lesiones ostiales o de bifurcación. El factor que más comúnmente impide un correcto análisis, al margen de los mencionados, es el cruce de vasos en la lesión que se pretende analizar, lo que explica por qué cuando se adquieren las imágenes ex profeso aumenta tanto la posibilidad de hacer el análisis. De hecho, la integración en línea de este tipo de software en los laboratorios de hemodinámica es fundamental para obtener los valores de angio-RFF de forma simultánea a la adquisición angiográfica y poder corregirla si ha resultado inadecuada, ya que cuando el análisis se hace off-line no permite introducir modificaciones en la calidad de la angiografía. Otro factor que puede conducir a error y que hay que tener en cuenta es que, aunque el contorno del vaso se adquiere automáticamente, se pueden realizar correcciones manuales. Para minimizar el impacto de este factor subjetivo es imprescindible que los operadores tengan un entrenamiento adecuado en la técnica, y por ello se exige una cer­tificación. Finalmente, aunque existen pocas evidencias al respecto, cabe preguntarse hasta qué punto las variaciones de la microcirculación que alteren puntualmente el flujo coronario (por ejemplo, en la arteria culpable del infarto, pero también en pacientes estables que presentan una importante alteración microvascular) pueden afectar a los resultados del análisis con angio-RFF. La contrapartida es que con estos softwares se puede valorar el vaso en toda su longitud y no solo lesiones individuales, por lo que permitirían decidir qué parte del vaso hay que tratar en caso de lesiones en tándem para ser terapéuticamente más precisos y efectivos (QIMERA-1, NCT04200469).

P.: ¿Qué indicaciones serían las más apropiadas para la angio-RFF con el estado actual de la evidencia y cuáles cree que serán sus indicaciones a medio plazo?

R.: Desde mi perspectiva, uno de los usos más prácticos, eficientes y rentables es la valoración de las arterias no culpables en el contexto del infarto de miocardio14,17. Aunque, como mencionaba al principio, la revascularización completa con guía de presión se ha demostrado útil en este contexto, lo cierto es que en el procedimiento de revascularización de la arteria culpable el contexto clínico suele ser de emergencia y en general no se realiza tratamiento ni valoración fisiológica de las lesiones en el resto de los vasos. Esto obliga a realizar un segundo procedimiento, con los riesgos y el coste que esto conlleva, y que en muchos casos podría evitarse, puesto que la valoración con angio-RFF descarta la significación de más del 50% de las lesiones. Es más, cuando se realiza un segundo procedimiento, el hallazgo más habitual es que la gravedad según la angio-RFF de las estenosis vistas en arterias no culpables habitualmente mejora respecto a la fase aguda. De hecho, en el estudio piloto QIMERA14 se demostró que en los pacientes con un cQFR en arterias no culpables por debajo de 0,82 en el primer procedimiento podría evitarse sin riesgos la realización de un procedimiento diferido14.

P.: ¿Qué estudio o estudios serían precisos, en su opinión, para elevar esta técnica al mismo nivel que la guía de presión? ¿Cree que podrá relevarla pronto?

R.: Probablemente sean necesarios varios estudios de carácter prospectivo y controlados que comparen ambas herramientas en distintos escenarios: infarto, paciente estable, preangioplastia y posangioplastia, etc. En este sentido, nuestro grupo ha realizado una comparación prospectiva entre herramientas no hiperémicas (RFR y QFR frente a la RFF), que será publicada próximamente, que demuestra una mejor correlación del QFR con la RFF, por lo que es probable que de manera progresiva se extiendan ampliamente las estrategias que no requieren avanzar una guía en la coronaria para la valoración fisiológica. Sin duda, para ello aún deben producirse algunas mejoras tecnológicas.

Por otro lado, no creo que una técnica vaya a desbancar a otra a medio plazo. Realmente, las evidencias sugieren que puede ser útil un abordaje combinado en el que con valores de QFR menores de 0,75 o mayores de 0,85 no tendría sentido realizar más pruebas fisiológicas (evitando en torno a un 60% de las guías de presión), y para valores en esa zona gris se podría optar por un índice no hiperémico con guía, lo cual podría alcanzar una sensibilidad y una especificidad del 97%, ambas de acuerdo con un análisis de nuestro grupo sobre más de 100 lesiones, con un valor predictivo positivo del 94,5% y negativo del 98,5%. Este abordaje combinado permitiría evitar la administración de adenosina al 100% de los pacientes y minimizaría la necesidad de avanzar una guía intracoronaria, que es, según una encuesta realizada a cardiólogos intervencionistas, el principal freno para la realización del análisis fisiológico de las lesiones18.

CONFLICTO DE INTERESES

El centro recibió una beca de investigación no condicionada de Medis (Países Bajos).

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17.  Sejr-Hansen M, Westra J, Thim T, et al. Quantitative flow ratio for immediate assessment of nonculprit lesions in patients with ST-segment elevation myocardial infarction-An iSTEMI substudy. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94:686-692.

18.  Tebaldi M, Biscaglia S, Fineschi M, et al. Evolving Routine Standards in Invasive Hemodynamic Assessment of Coronary Stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1482-1491.

Autor para correspondencia: Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Ramón y Cajal 3, 47005 Valladolid, España.
Correo electrónico: ijamat@gmail.com (I.J. Amat Santos).