Hipoperfusión coronaria en la disección aórtica aguda tipo A

Sr. Editor:

La mala perfusión coronaria en pacientes con disección de aorta ensombrece aún más el mal pronóstico debido al compromiso del flujo en el miocardio. La incidencia de afección coronaria oscila en torno al 9-10% según diversos registros1,2, y puede suceder simultáneamente al inicio de la disección, durante el traslado o mientras se realiza la cirugía. El abordaje de estos pacientes es motivo de debate. El tiempo óptimo de reperfusión miocárdica es de 90 minutos, tiempo que no se puede asegurar con la revascularización quirúrgica asociada a la cirugía de reparación aórtica.

Se presenta el caso de un paciente de 65 años, fumador, con enfermedad renal crónica, que fue recibido en nuestro centro como «código infarto» por sospecha de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST anterior. Durante la coronariografía se diagnosticó disección aórtica tipo A con mala perfusión coronaria debida a oclusión secundaria en el tronco coronario izquierdo (TCI).

El paciente había consultado en su hospital de referencia por dolor centrotorácico opresivo de 30 minutos de evolución. A su llegada a urgencias estaba sintomático e inestable hemodinámicamente (pálido, sudoroso, hipotensión arterial 60/40 mmHg). En el electrocardiograma presentaba elevación del segmento ST anterior y AVR, por lo que se activó el «código infarto» y fue trasladado a nuestro centro. Se realizó ecocardioscopia que mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo gravemente deprimida (10-15% visual), con alteraciones de la contractilidad segmentaria en la cara anterior, el septo anterior y lateral, sin derrame pericárdico. Se administraron 300 mg de ácido acetilsalicílico y 180 mg de ticagrelor, y fármacos vasoactivos.

Se envió al paciente directamente a la sala de hemodinámica. Dada la situación de shock cardiogénico establecido (estadio D) y ante la eventual necesidad de utilizar sistemas de asistencia circulatoria percutáneos (balón intraaórtico de contrapulsación; Impella, Abiomed, EE.UU.), se decidió realizar abordaje femoral (punción femoral común bilateral con introductores de 6 Fr).

Por vía femoral derecha y con catéter guía de forma directa (por alta sospecha de afección del TCI) se encontró dificultad inicial para el sondaje selectivo de la coronaria izquierda. Se sospechó la presencia de disección aórtica tipo A, por lo que se decidió realizar una aortografía con catéter pigtail, que confirmó dicha sospecha, evidenciándose afección del TCI por hematoma/colgajo intimal que presentaba oclusión subtotal (vídeos 1 y 2 del material adicional).

Se utilizó como criterio de permanencia en la verdadera luz la presencia de una curva de presión aórtica de características morfológicas normales (no amortiguada), con una guía teflonada de 0,35 pulgadas y 260 cm para realizar el intercambio de catéteres.

Simultáneamente se contactó con el servicio de cirugía cardiaca de alerta y se decidió de manera conjunta una revascularización emergente percutánea como puente hasta el tratamiento quirúrgico definitivo. Se decidió utilizar un catéter guía JL4 6F (Mach 1, Boston Scientific, EE.UU.) con el fin de facilitar el sondaje subselectivo del TCI y realizar maniobras de incremento de soporte activo (intubaciones profundas) en caso necesario (sacrificando el mayor soporte pasivo, pero con menor manejabilidad, que podrían aportar otros catéteres). Una vez comprobada, dentro de lo posible, la permanencia en la luz verdadera, se progresó una guía de angioplastia de 0,014 pulgadas hasta el tercio distal de la arteria descendente anterior; se optó por una guía de gramaje intermedio e hidrófila (SION black, Asahi, Japón).

Posteriormente se procedió a la implantación directa de un stent farmacoactivo de 3,5 × 16 mm con protrusión del 50% del dispositivo en la aorta ascendente, para pretender simular la técnica de «stent en chimenea» utilizada en los casos de afección de los ostia coronarios en los implantes percutáneos de válvula aórtica. La liberación se hizo a baja presión (nominal), intentando evitar así el riesgo de disección del TCI no cubierto por el stent y, al menos a priori, libre de enfermedad ateroesclerótica significativa.

Esto supuso una estabilización significativa de la situación hemodinámica del paciente. Mediante ecocardiografía se comprobó una mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo.

Se realizó tomografía computarizada de aorta emergente que mostró disección de aorta tipo A de la clasificación de Standford, sin afección de troncos supraaórticos ni del resto de la aorta. La intervención quirúrgica se planificó de acuerdo con la inestabilidad hemodinámica del paciente, el elevado riesgo de hemorragia y la anatomía basal del paciente (raíz aórtica y aorta ascendente dilatadas). El objetivo fue emplear una técnica quirúrgica que requiriera el menor tiempo posible en circulación extracorpórea. Se decidió, según las consideraciones anteriores, emplear la técnica de Bentall-Bono. Se reemplazaron la raíz aórtica y la aorta ascendente por un conducto valvulado Carboseal (Palex Medical, España) del número 25, con reimplante de los ostia coronarios. En cuanto a los hallazgos intraoperatorios, se observó rotura del techo del tronco coronario y que el stent estaba escasamente apuesto en las paredes de la arteria, por lo que se retiró y se reforzó el techo del TCI con una sutura 6/0, y también se reforzó el ostium coronario izquierdo con un parche de pericardio. El tiempo de circulación extracorpórea total fue de 12 minutos.

La evolución del paciente tras la cirugía fue satisfactoria, se extubó sin incidencias y fue dado de alta. Previamente al alta se le realizó un ecocardiograma que mostró función sistólica conservada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 55%) con ligera hipocinesia del septo anterior y tubo valvulado normoposicionado y normofuncionante.

Se trata, por lo tanto, de un paciente tratado inicialmente como un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST anterior KK-IV, diagnosticado durante la coronariografía de disección aórtica tipo A, generando el colgajo mala perfusión coronaria por protrusión en el tronco, en el que se decidió de manera urgente implantar un stent farmacoactivo en el TCI, lo que mejoró la perfusión del árbol coronario izquierdo y proporcionó el grado suficiente de estabilización hemodinámica del paciente para permitir la cirugía cardiaca.

En la serie de Uchida et al.1 de 25 pacientes con disección aórtica tipo A con signos y síntomas de mala perfusión coronaria, en 11 se realizó coronariografía previa a la cirugía y 9 fueron a cirugía directa. En los que tuvieron coronariografía, si se confirmaba compromiso del flujo por disección se implantaba el stent farmacoactivo. Si mejoraba la función ventricular, se realizaba la cirugía de manera urgente. En caso contrario, se canulaba con oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial para posteriormente proceder con la cirugía. Presentaron mejor pronóstico aquellos pacientes en los que se realizó una coronariografía.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

C. Morante Perea, T. Cantón Rubio y J.A. Buendía Miñano, asistencia al paciente, búsqueda bibliográfica y redacción del texto. L.M. Hernando Romero, J. Moreu Burgos y L. Rodríguez Padial, revisión y aprobación de la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA