TAVI en centros sin cirugía cardiaca in situ. ¿Necesidad o temeridad?

Desde su incorporación a la práctica clínica habitual, hace más de 20 años, el implante percutáneo de prótesis valvular aórtica (TAVI) ha ido ganando popularidad en la comunidad cardiológica gracias a un exitoso y exhaustivo programa clínico que comenzó con las primeras publicaciones en pacientes inoperables1 y de alto riesgo2, allá por el año 2010.

Ya desde estos primeros estudios, la decisión de considerar a un paciente candidato a TAVI la tomaba un comité de cardiólogos y cirujanos, que dio en denominarse heart team, y los procedimientos, por ende, se realizaban solo en centros con cirugía cardiaca. Del mismo modo, todas las guías sobre TAVI que han ido apareciendo han establecido como recomendación del máximo peso para realizar el procedimiento contar con un heart team y con cirugía cardiaca in situ, lo que ha perdurado hasta las últimas guías europeas recientemente publicadas3.

Por otro lado, el marcado incremento del número de intervenciones está haciendo difícil para los hospitales con cirugía cardiaca dar respuesta a esta creciente demanda, aumentando así el tiempo de espera de manera considerable, hecho especialmente sensible dada la alta mortalidad de los pacientes en esa situación, que puede llegar a superar el 15%4. Por tanto, quizá sea el momento de hacernos la siguiente pregunta: ¿continúa siendo la existencia de un servicio de cirugía cardiaca en el centro una condición sine qua non para el desarrollo de un programa de TAVI?

En un artículo publicado en REC: Interventional Cardiology, Rocha de Almeida et al.5 presentan su experiencia con 300 pacientes sometidos a TAVI en un centro sin cirugía cardiaca in situ. Lo primero que llama la atención es que, a pesar de no contar con cirugía cardiaca, se trata de un centro de referencia para la región, que además dispone de un equipo de intervencionistas con experiencia en el procedimiento en hospitales de alto volumen. Así pues, no se trata de una experiencia inicial para el centro y los operadores, sino solo para el centro.

En estos 300 TAVI realizados en un periodo de unos 4 años, los resultados son equivalentes a los de centros de alto volumen; a pesar de una edad media elevada (82 años), una puntuación media de la Society of Thoracic Surgeons (STS) de 3,8 y un 17% de los pacientes con puntuación STS de alto riesgo (> 8), la mortalidad al mes (objetivo primario) fue del 3,7% y la mortalidad hospitalaria del 2%, sin conversiones a cirugía, rupturas anulares ni obstrucción coronaria o embolización protésica, y solo con 2 casos de pericardiocentesis percutánea debido a perforación por la guía5.

De hecho, en la comparación que los autores establecen con el registro portugués6, la mortalidad al mes resulta ser numéricamente inferior (3,7 frente a 4,8%; p = no significativo [NS]), así como el porcentaje de ictus (2,7 frente a 4,6%; p = NS), con cirugía cardiaca de rescate similar (0 frente a 0,4%), semejantes complicaciones vasculares (8 frente a 6,8%; p = NS) e igual porcentaje de marcapasos definitivo (20 frente a 19%).

En la literatura previa pueden encontrarse experiencias parecidas en otros países, con un tamaño de muestra diverso y generalmente estudios retrospectivos (tabla 1). La experiencia más antigua publicada de TAVI sin cirugía cardiaca in situ es la de Eggebrecht et al.7,9 usando datos del registro alemán y comparando los resultados de centros con cirujano «visitante» frente a los de centros con cirugía cardiaca in situ, sin observar diferencia en la mortalidad al mes (6,2 frente a 8,3%; p = NS) y con escasa cirugía de rescate (2,2 frente a 1,6%). Esta experiencia se ha repetido en otros países, como Austria8, también con una mortalidad similar en centros con y sin cirugía (6,9 frente a 6,2%; p = NS), y en España10, con una mortalidad al mes similar (6,1%) y una bajísima tasa de cirugía de rescate (0,3%). En registros más actuales y con pacientes de menos riesgo, como en la experiencia de Israel11, la mortalidad puede llegar a ser menor del 1% al mes.

Tabla 1. Estudios sobre TAVI en centros con y sin cirugía

Optimistas como pueden parecer todos estos registros al comenzar un programa de TAVI sin cirugía, no podemos olvidar la importancia de la organización de la asistencia con ese fin. Los grandes centros con cirugía parten de la ventaja de la adaptación de todo el hospital a este tipo de procedimiento, así como del entrenamiento de todas las especialidades implicadas, como la propia cardiología, la cirugía cardiaca, la anestesia y los cuidados intensivos. Los autores destacan dos aspectos de marcada importancia: cuando comenzaron el programa ya contaban con una amplia experiencia en TAVI y el centro es una referencia en cardiología para la región, ya que considerar que se puede comenzar un programa de TAVI sin cirugía sin todas las garantías sería simplemente un riesgo para los pacientes.

Un hecho destacable en el momento actual es que, gracias al refinamiento de los pasos del procedimiento, los materiales usados, el entrenamiento de los equipos e incluso la supervisión de otros profesionales cuando se comienza un programa de este tipo, los resultados del TAVI son excelentes y el porcentaje de complicaciones es muy bajo12, en especial en pacientes con baja puntuación STS. Por otro lado, no debemos olvidar que no es igual llevar a cabo este procedimiento en centros sin cirugía si se trata de pacientes de riesgo alto y con pocas opciones de rescate quirúrgico que si hablamos de pacientes de riesgo bajo, en cuyo caso este rescate es posible, aun cuando ocurra de forma anecdótica y sus resultados sigan siendo desfavorables12. Por ello, parece obligatorio realizar una cuidadosa selección de los pacientes, con la participación de un equipo multidisciplinario que permita tanto decidir qué pacientes son candidatos a TAVI en un centro sin cirugía como auditar los resultados.

Quizá pueda arrojar más luz sobre el asunto el nuevo registro prospectivo italiano TAVI at Home13, que contará con 200 pacientes para TAVI en centros sin cirugía con unos estrictos criterios de inclusión y exclusión (> 75 años, riesgo alto o prohibitivo, válvulas no bicúspides y sin válvulas quirúrgicas degeneradas), y siempre bajo el escrutinio de un heart team que incluirá cirujanos cardiacos, cardiólogos clínicos, intervencionistas, especialistas en imagen y anestesiólogos.

También en Italia está en marcha el estudio aleatorizado TRACS, que compara el TAVI en centros sin cirugía frente a centros quirúrgicos14, con previsión de incorporar a 566 pacientes, con criterios de inclusión y exclusión muy similares a los del registro TAVI at Home.

En resumen, y en respuesta al título del presente comentario editorial, creemos firmemente que la realización de TAVI en centros sin cirugía es, sin lugar a duda, una necesidad; está en nuestra mano establecer unos requisitos estrictos y auditar los resultados para evitar que dicha necesidad se convierta en una temeridad.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA