Rendimiento de la estimulación ventricular izquierda con guía preformada durante el implante percutáneo de válvula aórtica

INTRODUCCIÓN

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es uno de los tratamientos que ha demostrado mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad en los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática1. Hoy en día, según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)2, es el de elección en pacientes con edad ≥ 70 años, y según las guías de la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) puede considerarse a partir de los 65 años3,4.

Aunque el TAVI es un procedimiento seguro, no está exento de complicaciones5, pero a lo largo de los años el número de estas ha ido disminuyendo gracias, entre otras cosas, a los avances de la imagen cardiaca preprocedimiento, el desarrollo de modelos mejorados de válvulas cardiacas percutáneas y vainas de implante, y la mayor experiencia de los equipos que lo realizan6. Sin embargo, no todas las complicaciones están directamente relacionadas con el implante de la válvula y algunas de ellas están causadas por accesorios auxiliares utilizados durante el procedimiento. Un ejemplo de ello es el marcapasos transitorio venoso usado tradicionalmente para la estimulación rápida del ventrículo derecho (VD), que requiere una punción adicional (en general en la vena femoral, yugular, subclavia o braquial) y la inserción de un catéter en el VD.

Un metanálisis publicado en 2019 encontró que, incluso en la actualidad, a pesar de la disponibilidad de técnicas de imagen que facilitan la implantación, el marcapasos transitorio transvenoso todavía puede asociarse a complicaciones en el 22,9% de los pacientes7. Muchas de estas complicaciones podrían evitarse realizando la estimulación del ventrículo izquierdo (VI) con la guía preformada que se utiliza durante el TAVI, que elimina la necesidad de un acceso vascular adicional o de dispositivos específicos8. En 2019, el ensayo clínico aleatorizado EASY TAVI comparó ambas técnicas, que mostraron una eficacia y seguridad similares, con una reducción del coste y de los tiempos de procedimiento y de fluoroscopia con la estimulación del VI9. Hasta la fecha, se ha demostrado la utilidad de las guías SAFARI 2 (Boston Scientific, Estados Unidos), Confida (Medtronic, Estados Unidos), Lunderquist (Cook Medical Inc., Estados Unidos), Amplatz Extra-Stiff (Cook Medical Inc.), Amplatz Super Stiff (Boston Scientific) y SavvyWire (OpSens Inc., Canadá)10,11, pero no existen estudios realizados con la guía Circulo (Abbott, Estados Unidos)12.

El objetivo de este estudio fue evaluar el rendimiento de la guía preformada Circulo para la estimulación del VI durante el TAVI (figura 1A).

Figura 1. A: guía preformada Circulo. B: conexión a tierra para la estimulación ventricular izquierda a través de la piel. C: conexión a tierra para la estimulación ventricular izquierda a través de una guía.

MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. El objetivo de evaluación primario fue demostrar la eficacia de la estimulación rápida del VI, definida como una caída de la presión arterial sistémica por debajo de 60 mmHg. Los objetivos secundarios incluyeron el umbral de estimulación, la necesidad de conversión a estimulación del VD y la seguridad.

Guía Circulo

Circulo es un guía de 275 cm de longitud recubierta de politetrafluoroetileno. Presenta una doble curva en su extremo distal, con una configuración circular ligeramente distinta de la de otras guías, lo que reduce la compresión ventricular. Esta característica es especialmente notable en la curva pequeña.

Población del estudio

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínic de Barcelona de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Se incluyó prospectivamente a 50 pacientes consecutivos con estenosis o regurgitación aórtica grave sometidos a TAVI en 8 centros españoles utilizando la guía preformada Circulo para estimular el VI. Se excluyó a los pacientes que, según el criterio de los investigadores, precisaban estimulación del VD, no tenían acceso femoral o eran sometidos a TAVI sin necesidad de estimulación rápida.

Se recogieron las características basales de sexo, edad, peso, talla, riesgo quirúrgico, antecedentes de marcapasos, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica o bloqueo del haz de His, y como características ecocardiográficas el tamaño del VI, la fracción de eyección del VI y las valvulopatías graves.

Procedimiento de TAVI con estimulación ventricular izquierda

El TAVI se realizó de acuerdo con la práctica clínica de cada centro. La conexión a tierra para la estimulación del VI y el tipo de TAVI fueron decididos por cada centro en función de las características del paciente (figura 1B,C). Durante la estimulación del VI se midieron la presión sistémica y el umbral de estimulación. Para establecer el umbral en la estimulación del VI, la salida del marcapasos se aumentó inicialmente al máximo y se redujo de manera progresiva hasta observar una pérdida de captura. Se eligió el voltaje más bajo capaz de estimular el ventrículo en todos los latidos. La presión sistémica se midió mediante un catéter arterial.

Se recogieron las características del procedimiento, incluyendo el acceso venoso, la conexión a tierra para la estimulación del VI, el umbral de estimulación del VI, la presión sistémica durante la estimulación rápida del VI, la conversión a estimulación mediante otra de la guía de VI o estimulación ventricular derecha, el tipo y el tamaño de la válvula cardiaca percutánea, la necesidad de predilatación o posdilatación con balón, y las complicaciones según las guías Valve Academic Research Consortium-3 (VARC-3), que incluyen las complicaciones vasculares y las relacionadas con el acceso, hemorragias, eventos neurológicos, nuevas alteraciones de la conducción y arritmias, lesión renal aguda, complicaciones estructurales cardiacas, hospitalización y mortalidad5.

Seguimiento

La visita de seguimiento se realizó a los 30 días tras el TAVI, por vía telefónica o de manera presencial. Se evaluaron las complicaciones según las guías VARC-35.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se muestran con media y desviación estándar o con mediana y rango intercuartílico (RIC), dependiendo de si la distribución es normal o no, evaluada previamente con la prueba de Kolmogórov-Smirnov. Las variables cualitativas se expresan como número total y porcentaje. Para los análisis estadísticos se utilizaron IBM SPSS Statistics (versión 27) y RStudio (versión 4.5.1). Dependiendo de la variable, se aplicó la prueba exacta de Fisher, la de Kruskal-Wallis o ANOVA.

RESULTADOS

Características basales

Las características basales se detallan en la tabla 1. Se incluyó en el estudio un total de 50 pacientes, 31 (62%) mujeres y 19 (38%) hombres. La edad media de la cohorte fue de 80,56 ± 6,26 años. En cuanto a los antecedentes médicos, el índice de masa corporal medio fue de 27,38 ± 4,6 kg/m2, 17 pacientes (34%) tenían cardiopatía isquémica, 12 (24%) fibrilación auricular, 3 (6%) tenían un marcapasos implantado previamente, 4 (11.8%) presentaban bloqueo auricu­loventricular (BAV) de primer grado y 6 (12%) bloqueo de rama (4 pacientes bloqueo de rama izquierda y 2 bloqueo de rama derecha). El intervalo PR varió entre 140 y 240 ms, con una mediana de 170 ms (RIC 158-190), y el complejo QRS osciló entre 72 y 170 ms, con una mediana de 90 ms (RIC 80-110). El riesgo quirúrgico mediano, evaluado mediante EuroSCORE II, fue del 2,06% (RIC 1,62-3,36).

Tabla 1. Características basales de los pacientes

La evaluación ecocardiográfica basal mostró un diámetro telediastólico ventricular izquierdo medio de 45,28 ± 7,83 mm, una fracción de eyección del VI media del 58,48 ± 8,63% y un gradiente transaórtico medio de 47,24 ± 19,25 mmHg. La regurgitación aórtica grave estaba presente en 6 de los pacientes (12%), siendo la valvulopatía principal en 2 de los casos (4%). Ningún paciente presentaba regurgitación tricuspídea grave.

Características del procedimiento y rendimiento de la guía preformada

Mediante la estimulación del VI se evitó el acceso venoso en casi la mitad de los pacientes (n = 24; 48%). Entre los que lo requirieron, la vena femoral fue el acceso más utilizado (n = 20; 77%), seguida de la vena braquial (n = 4; 15%) y la vena yugular (n = 2; 8%). El método de conexión a tierra de la estimulación del VI fue variado, siendo la piel la más frecuentemente empleada (n = 22; 44%), seguida de la conexión a una guía en un acceso venoso (n = 19; 38%) y de los métodos basados en agujas (n = 9; 18%) (tabla 2).

Tabla 2. Características del procedimiento y complicaciones perioperatorias y a 30 días de seguimiento

La prótesis Navitor (Abbott, Estados Unidos) fue la válvula cardiaca percutánea más utilizada (n = 28; 56%), seguida de SAPIEN (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) y Myval (Meril Life Sciences, India) (n = 6; 12%), y las menos utilizadas fueron Evolut (Medtronic, Estados Unidos) y ACURATE (Boston Scientific, Estados Unidos) (n = 5; 10%). Las válvulas autoexpandibles correspondieron al 76% de las válvulas cardiacas percutáneas utilizadas. Los tamaños de las válvulas oscilaron entre 23 y 34 mm, con una mediana de 25 mm (RIC 23-27). La predilatación se realizó en la gran mayoría de los pacientes (n = 41; 82%), mientras que la posdilatación solo fue necesaria en el 20% (n = 10) (tabla 2). El umbral medio de estimulación del VI fue de 7 ± 3,48 mV, y en el 100% de los pacientes (n = 50) se consiguió una caída de la presión sistémica por debajo de 60 mmHg sin fallos de captura durante la estimulación rápida del VI. Los datos comparativos de las distintas guías se detallan en la tabla 3. Ningún paciente necesitó cambiar a otra guía de estimula­ción del VI alternativa y solo 3 (6%) requirieron estimulación del VD, todos debido a un BAV que se produjo después de la predilatación con balón o al avanzar la válvula hacia el VI. No fue necesario realizar ningún cambio de guía para avanzar el TAVI (tabla 2).

Tabla 3. Rendimiento de la guía preformada de estimulación del ventrículo izquierdo

Complicaciones

La tasa global de complicaciones fue del 14% (n = 7), siendo los trastornos de conducción las más frecuentes. Presentaron BAV periprocedimiento con necesidad de implante de marcapasos transitorio 6 pacientes (12%), de los cuales 4 (8%) persistieron con BAV completo tras el procedimiento y posteriormente requirieron la implantación de un marcapasos permanente. Hubo 1 paciente que sufrió una complicación vascular menor en forma de oclusión vascular, que fue tratada exitosamente de manera percutánea y se resolvió sin secuelas. No se produjeron ictus, otros eventos neurológicos ni complicaciones estructurales como como embolizaciones, taponamiento cardiaco u obstrucción coronaria.

La mediana de días de ingreso desde el TAVI hasta el alta fue de 3 días (RIC 2-5). La supervivencia hospitalaria fue del 100% y no se registraron reingresos ni fallecimientos durante el primer mes de seguimiento. Las complicaciones periprocedimiento y 1 mes tras el procedimiento se resumen en la tabla 2.

DISCUSIÓN

Los principales resultados del estudio fueron los siguientes: a) la estimulación del VI con la guía preformada Circulo fue eficaz, consiguiendo una caída de la presión sistémica inferior a 60 mmHg en el 100% de los pacientes; b) en ningún paciente fue necesario cambiar a otra guía de estimulación del VI; c) solo 3 pacientes necesitaron un cambio a estimulación del VD, en todos debido a BAV tras la predilatación; d) el éxito del TAVI fue del 100%; y e) no hubo complicaciones relacionadas con la guía Circulo. Estos resultados demuestran la eficacia y la seguridad de la estimulación del VI con la guía Circulo, y respaldan su utilidad durante la realización de TAVI transfemoral.

La tasa de éxito de la estimulación del VI con la guía Circulo en este estudio fue comparable a la publicada en estudios previos con otras guías8-11,13,14. Solo un 4% de los pacientes presentaron bloqueo de rama derecha del haz de His en el ecocardiograma basal, lo que indica que se trató de una cohorte con bajo riesgo de desarrollo de alteraciones de la conducción. Ningún paciente necesitó el cambio a una guía de estimulación del VI alternativa, y solo 3 (6%) requirieron conversión a estimulación del VD por aparición de BAV tras la predilatación con balón o al avanzar la válvula hacia el VI. En 2 de los 3 casos, la estimulación del VI había sido eficaz, con umbrales adecuados de 2,5 y 3,0 mV; sin embargo, a pesar de que la intervención podría haberse continuado con estimulación del VI, dado que tras la intervención los pacientes requerirían el implante de un marcapasos transitorio transvenoso, los operadores optaron por hacerlo antes del implante de la válvula. En el tercer caso se intentó la estimulación con la guía de VI, pero por ausencia de correcta captura se decidió realizar conversión a estimulación del VD e implantar un marcapasos transitorio transvenoso. Estos pacientes no presentaban diferencias clínicas notables y, aparte de la predilatación, no se identificaron factores predictivos adicionales. Los umbrales de estimulación registrados fueron ligeramente superiores a los observados en estudios previos (7 mV frente a 3,36-7,5 mV)10; sin embargo, estas discrepancias no presentaron relevancia clínica y es plausible que se expliquen por la variabilidad interoperatoria inherente a la técnica.

Dado que el marcapasos transitorio transvenoso solo fue necesario en los pacientes que desarrollaron BAV durante o tras el procedimiento, la estimulación del VI con la guía Circulo evitó la implantación de 44 marcapasos transitorios de un total de 50 casos (88%). En estudios previos, este enfoque ha demostrado reducir el tiempo de procedimiento y de fluoroscopia9,15,16. En este sentido, aunque la estimulación del VI puede realizarse en todos los pacientes, aquellos que más pueden beneficiarse son los que presentan bajo riesgo de BAV y de requerir estimulación posterior, ya que en estos casos puede evitarse el implante de un marcapasos transitorio transvenoso, el cual presenta como posibles complicaciones punción arterial inadvertida (0,3%), sangrado mayor (2,7%), trombosis venosa profunda (0,3%), tromboembolia pulmonar (0,1%), neumotórax (0,1%), perforación cardiaca (0,7%), desprendimiento del electrodo (3,4%), fracaso de la estimulación (7,7%) y necesidad de múltiples intentos de colocación (0,9%)7.

A pesar de que resulta evidente que la estimulación del VI reduce la mayoría de las complicaciones asociadas al implante de un marcapasos transitorio transvenoso en el VD, las principales preocupaciones respecto a la estimulación del VI se han centrado en el riesgo de embolización de la bioprótesis aórtica debido a la pérdida de captura y el riesgo de perforación, en relación con la necesidad de empujar la guía sobre el VI durante la estimulación. Sin embargo, varios estudios han demostrado que no existen diferencias significativas en las tasas de embolización valvular entre las dos técnicas, y existe una tendencia hacia un menor riesgo de taponamiento cardiaco con la estimulación del VI, probablemente relacionado con el mayor grosor miocárdico del VI en comparación con el VD9,14,15. En nuestro estudio no se produjo ningún caso de embolización del dispositivo ni de taponamiento cardiaco, y no se observaron complicaciones relacionadas con la estimulación del VI.

Limitaciones del estudio

Una de las limitaciones del presente estudio es que la selección de la guía se dejó a criterio del operador, lo que puede haber dado lugar a un posible sesgo de selección. En la muestra presentada, solo el 4% de los pacientes presentaban bloqueo de rama derecha del haz de His en el electrocardiograma basal, y por ello se trata de una cohorte con bajo riesgo de desarrollo de complicaciones arrítmicas. No obstante, el hecho de que la elección de la guía dependiera del operador hace que los resultados sean más extrapolables a la práctica clínica diaria, al reflejar de manera más fiel la toma de decisiones en escenarios reales. Por otro lado, también es una limitación que el estudio no incluyó un grupo de comparación con estimulación del VD u otras guías de VI, lo que limita la capacidad de comparar directamente los resultados de ambas técnicas; en su lugar, se compararon los resultados con los de estudios previamente publicados.

CONCLUSIONES

El uso de la guía Circulo para la estimulación del VI durante el TAVI demostró ser eficaz y seguro, con una tasa global de complicaciones del procedimiento TAVI baja y sin complicaciones atribuibles a la guía. Este enfoque evita la necesidad de implantar un marcapasos transitorio transvenoso en la gran mayoría de los pacientes con bajo riesgo de complicaciones arrítmicas, lo que podría contribuir a disminuir los riesgos y simplificar el proceso perioperatorio.

FINANCIACIÓN

No se recibió financiación externa para realizar este estudio.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Todos los participantes firmaron el documento de consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio. No se llevó a cabo un análisis de subgrupos por sexo, ya que ello podría comprometer la potencia estadística del estudio y ambos sexos están adecuadamente representados en la cohorte; además, no existen evidencias previas ni datos que sugieran diferencias en la respuesta a la estimulación del VI mediante guía preformada.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en el desarrollo de este artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Regueiro diseñó el protocolo, la base de datos y el esquema del estudio, y coordinó el análisis estadístico, la interpretación de los datos y la redacción del artículo. I. Anduaga ayudó en el diseño del protocolo, la base de datos y el esquema del estudio, realizó el análisis estadístico y la interpretación de los datos, y redactó el artículo. A. Ruberti, V. Vilalta, I.J. Amat-Santos, F. Díez-Delhoyo, L.L. Gheorghe, J.A. Baz, J.F. Díaz Fernández, L. Gutiérrez-Alonso y X. Carrillo participaron en la recopilación de datos e hicieron una revisión crítica del texto. Todos los autores dieron su aprobación final a la versión publicada.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Regueiro es consultor de Abbott, Edwards, Haemonetics, Medtronic y Meril. J.F. Díaz Fernández es consultor de Abbott, Boston Scientific y Medtronic. I.J. Amat-Santos es proctor de Boston Scientific, Medtronic, Meril y MicroPort. El resto de los autores declaran no tener conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA