Parada cardiaca en el IAMCEST: del lugar a las características de la reanimación

En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) complicado con parada cardiaca recuperada, el lugar donde ocurre la parada puede condicionar de manera importante el pronóstico. Recientemente, López-Palop et al.1 han analizado esta cuestión en un estudio publicado en REC: Interventional Cardiology. En su trabajo, de un total de 2.344 pacientes con IAMCEST, 170 (7,3%) presentaron una parada cardiaca recuperada, de los cuales 158 (92,9%) tuvieron un ritmo inicial desfibrilable. La mortalidad a 30 días fue del 7,5% cuando la parada ocurrió en el hospital, del 15,4% en atención primaria, del 21,2% en una ambulancia medicalizada y del 48,8% fuera del entorno sanitario. Al agrupar las localizaciones extrahospitalarias, la mortalidad fue significativamente mayor que en las intrahospitalarias (38,5 frente a 7,5%; p < 0,0005)1 (figura 1).

Figura 1. Del lugar de la parada a las características de la reanimación. Representación conceptual de la heterogeneidad de las trayectorias de reanimación según el contexto de la parada cardiaca. Las cifras de mortalidad observada a 30 días según el lugar de ocurrencia proceden de López-Palop et al.¹. Las trayectorias representadas son conceptuales y no corresponden a pacientes individuales de dicha cohorte. RCP: reanimación cardiopulmonar; ROSC: retorno de la circulación espontánea; SVA: soporte vital avanzado.

La cuestión es si estas diferencias se explican por la localización en sí misma. Una parada intrahospitalaria suele acontecer en un entorno con monitorización y disponibilidad inmediata de recursos de reanimación, mientras que una parada extrahospitalaria puede ocurrir en presencia de un testigo, con inicio precoz de la reanimación cardiopulmonar y acceso temprano a la desfibrilación, o permanecer sin asistencia durante un tiempo prolongado. Esta heterogeneidad queda reflejada en los principales registros europeos. En EuReCa TWO, la realización de reanimación cardiopulmonar por testigos osciló entre el 13% y el 82% en 28 países2. En EuReCa THREE, de las 45.251 paradas extrahospitalarias confirmadas, 32.033 fueron tratadas por los servicios de emergencias; el tiempo medio de respuesta fue de 12,2 minutos, con un rango entre 6,4 y 22,8 minutos, y los tiempos de respuesta más prolongados se asociaron con una menor supervivencia3. El entorno de la parada engloba, por tanto, circunstancias de reanimación muy diferentes, en especial en el ámbito extrahospitalario, lo que hace necesario considerar, además del lugar donde ocurre, cómo se inicia y desarrolla la reanimación cardiopulmonar.

Esta cuestión tampoco es nueva en el IAMCEST. En 2015, Kunadian et al.4 analizaron 4.118 pacientes con IAMCEST sometidos a angioplastia primaria, de los cuales 484 presentaron una parada cardiaca, y diferenciaron cuatro situaciones: parada antes de la llegada de la ambulancia, después de su llegada, intrahospitalaria y en la sala de hemodinámica. La mortalidad intrahospitalaria fue del 29,7%, el 12,0%, el 16,1% y el 23,8%, respectivamente. En el análisis multivariable, la parada antes de la llegada de la ambulancia se asoció de manera independiente con una mayor mortalidad (odds ratio [OR] = 5,77; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,55-13,07). La asistolia o la disociación electromecánica se asociaron asimismo con una mayor mortalidad intrahospitalaria (OR = 13,43; IC95%, 5,34-33,80). Estos datos ya apuntaban a que, incluso dentro de una clasificación basada en la localización, una característica propia de la parada, como el ritmo inicial, podría aportar información pronóstica adicional4.

La necesidad de caracterizar adecuadamente la parada se hace aún más evidente al comparar las paradas intrahospitalarias y extrahospitalarias. Høybye et al.5 analizaron 12.347 pacientes, 3.501 con parada intrahospitalaria y 8.846 con parada extrahospitalaria. La ventaja inicial de la parada intrahospitalaria en la supervivencia a 30 días se redujo de un riesgo relativo de 1,51 (IC95%, 1,39-1,65) a 1,06 (IC95%, 0,93-1,20) al incorporar al modelo las características de la parada cardiaca5.

Andersson et al.6 aportaron una perspectiva complementaria en 799 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos después del retorno de la circulación espontánea. En este grupo, la presencia de testigos, la edad, los tiempos sin flujo y de bajo flujo, el lactato, el ritmo desfibrilable y la etiología cardiaca fueron predictores independientes del desenlace neurológico, mientras que la localización intrahospitalaria o extrahospitalaria no lo fue6. Una vez recuperada la circulación y alcanzado el entorno de los cuidados intensivos, el pronóstico se relaciona con las caracte­rísticas del episodio de parada más que con el lugar donde esta ocurrió.

Esta consideración es especialmente relevante en la cohorte de López-Palop et al.1, en la que el 92,9% de las paradas presentaron un ritmo inicial desfibrilable. En pacientes con IAMCEST y parada extrahospitalaria, Choudry et al.7 observaron que cada minuto adicional hasta el retorno a la circulación espontánea se asociaba con un incremento del 1,7% en el riesgo instantáneo (hazard) de muerte y del 7,0% en las posibilidades (odds) de déficit neurológico. La duración de la reanimación constituye así una medida estrechamente relacionada con la repercusión de la parada, y ayuda a explicar por qué 2 pacientes con una misma localización pueden presentar pronósticos diferentes7.

López-Palop et al.1 ajustaron sus modelos por variables clínicas y relacionadas con el infarto, entre ellas la edad, la diabetes mellitus, el shock cardiogénico, la localización anterior del infarto, la realización de intervención coronaria percutánea y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico. Sin embargo, no incorporaron variables pronósticas propias de la parada, como la presencia de testigos, la disponibilidad de desfibrilación o las características del primer reanimador, que los propios autores reconocen no haber podido evaluar. Tampoco se incluyeron marcadores fisiológicos de su repercusión, como el pH o el lactato1. La asociación entre localización y mortalidad persistió tras el ajuste de las variables incluidas, pero no permite establecer causalidad ni excluir confusión residual por características de la parada y de la reanimación no medidas.

Existe, además, una limitación inherente a la población estudiada. López-Palop et al.1 incluyeron pacientes con IAMCEST y parada cardiaca recuperada que alcanzaron la angioplastia primaria. El estudio no incluyó a los pacientes que fallecieron antes de llegar a la sala de hemodinámica, lo que limita la generalización de las tasas de mortalidad y puede introducir un sesgo de selección al comparar localizaciones, en particular en las paradas extrahospitalarias1.

La evidencia disponible no permite, por tanto, reducir la cuestión a si la localización importa o no. Høybye et al.5 mostraron que la asociación entre localización y supervivencia se atenúa al incorporar las características de la parada, mientras que Andersson et al.6 identificaron características propias del episodio, pero no la localización, como predictores independientes del desenlace neurológico. El lugar identifica el contexto, pero no el mecanismo que determina el pronóstico final de los pacientes. La prioridad debe ser actuar sobre lo que sí podemos modificar: la respuesta ante la parada y la calidad de la reanimación.

FINANCIACIÓN

El presente trabajo no ha recibido financiación específica.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

Se utilizó ChatGPT (OpenAI) como herramienta de apoyo para la redacción y la revisión del texto, y para la elaboración gráfica de la figura. Los autores revisaron y editaron el contenido generado, y asumen la responsabilidad sobre la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

S.O. Rosillo Rodríguez declara haber recibido honorarios de Abiomed y Fresenius Medical Care por ponencias, elaboración de manuscritos y actividades educativas, y desempeñar cargos no remunerados como representante nacional de España en la Association for Acute CardioVascular Care de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC ACVC) y vocal de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiológicos de la Sociedad Española de Cardiología. El resto de los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con el presente trabajo.

BIBLIOGRAFÍA