Reparación mitral percutánea y cierre de orejuela en un solo procedimiento: evidencia y consideraciones técnicas

Sr. Editor:

Las guías de práctica clínica recomiendan la ligadura o la escisión de la orejuela auricular izquierda en los pacientes con fibrilación auricular (FA) sometidos a cirugía valvular mitral, avalada por los resultados del estudio LAAOS III1. En esta línea, más del 65% de los pacientes con insuficiencia mitral grave candidatos a tratamiento de reparación de borde a borde (TRBB) presentan FA de alto riesgo embólico, y algunos pueden tener contraindicación absoluta o relativa para los anticoagulantes orales. En ellos, el cierre de la orejuela izquierda (COI) podría ser una alternativa segura y eficaz.

El TRBB y el COI comparten aspectos técnicos esenciales, lo que podría hacer atractiva su realización combinada en una única sesión, tanto desde el punto de vista clínico como desde el organizativo, y con una potencial reducción de los costes (figura 1A).

Figura 1. Tratamiento de reparación de borde a borde (TRBB) y cierre de la orejuela izquierda (COI) en un solo procedimiento. A: aspectos técnicos compartidos y posibles ventajas e inconvenientes del abordaje combinado. B: eficacia y seguridad de la TRBB y el COI como procedimientos aislados frente a su realización conjunta (datos procedentes de grandes registros de procedimientos aislados y un metanálisis sobre TRBB combinado con COI). C: aspectos prácticos de la realización del procedimiento combinado. ACO: anticoagulantes orales; ETE: ecocardiograma transesofágico; ICE: ecografía intracardiaca; IM: insuficiencia mitral; NF: no fraccionada; TC: tomografía computarizada; TT: transtorácico; OAI: orejuela auricular izquierda. * Podría considerarse su realización con sedación.

Para revisar la evidencia sobre dicha estrategia, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Embase, Google Scholar, Cochrane, Scopus y BioMedCentral de todos los artículos publicados en lengua inglesa que abordaran la realización de procedimientos combinados, utilizando las palabras clave “transcatheter edge to edge repair”, “left atrial appendage occlusion”, “combined procedure” y “concomitant intervention”.

La realización combinada de COI con otros procedimientos percutáneos se ha evaluado en 2 ensayos aleatorizados, uno realizado en el ámbito de la ablación de FA (OPTION)2, en el que el 41% de los pacientes fueron sometidos a ambos procedimientos en un mismo tiempo, y otro en el del reemplazo percutáneo de válvula aórtica, que incluyó 349 pacientes (WATCH-TAVR)3. Ambos ensayos mostraron buenos resultados. Además, en un amplio análisis retrospectivo poblacional se comparó mediante emparejamiento por índice de propensión la estrategia combinada de COI y cualquier técnica percutánea frente a la realización aislada de estos procedimientos. Es destacable que el grupo combinado con ablación de FA presentó más implantes de marcapasos, mientras que el implante percutáneo de válvula aórtica se asoció a un aumento de ictus y de complicaciones vasculares. Solo 49 pacientes se sometieron a TRBB, sin hallar diferencias con aquellos tratados con TRBB aislado4.

La evidencia específica disponible sobre el procedimiento combinado de TRBB y COI es escasa y procede fundamentalmente de series retrospectivas y un único registro prospectivo (tabla 1) en el que solo 5 estudios incluyeron más de 10 pacientes. En conjunto, la tasa de éxito fue del 97%, con un tiempo añadido al TRBB de 15-22 minutos, una mortalidad del 1,5% y unas tasas de taponamiento del 1,8% y de complicaciones vasculares del 5,9% (figura 1B).

Tabla 1. Estudios publicados sobre procedimientos combinados de tratamiento de reparación de borde a borde y cierre de la orejuela izquierda

El único registro prospectivo incluyó 24 pacientes y mostró un éxito del 100%, con una duración media de 104 minutos (22 minutos para el COI) y una sola punción transeptal en la mayoría de los casos5. A los 45 días, el 96% de los pacientes presentaban insuficiencia mitral de grado II o menor, y no se registraron fugas > 3 mm. El objetivo combinado de mortalidad, ictus y hemorragia ocurrió en el 21% de los pacientes a los 45 días.

Un metanálisis de 7 estudios (223 pacientes) describió un tiempo de procedimiento medio de 101 minutos, un éxito del 89,5% y una estancia media de 5 días6. Comparado con el TRBB aislado, el procedimiento combinado no aumentó el fallo renal agudo, la hemorragia mayor ni la mortalidad por todas las causas, aunque alertó sobre tasas numéricamente superiores de taponamiento, ictus y complicaciones vasculares. La mortalidad periprocedimiento fue del 5%, mayor que en los procedimientos realizados de forma aislada, probablemente como reflejo de las mayores comorbilidad y complejidad de estos pacientes.

La influencia que ambos procedimientos pueden tener de manera recíproca en la aparición de complicaciones específicas y en sus resultados no ha sido un objetivo evaluado en los estudios publicados. En este aspecto, una punción transeptal apropiada es la clave, ya que las complicaciones específicas del COI (fuga, embolización y trombosis del dispositivo) y los resultados del TRBB están condicionados por una apropiada coaxialidad y una adecuada altura de la vaina de liberación con el eje de la orejuela y con el plano mitral, respectivamente. En el caso de la trombosis del dispositivo, no es infrecuente que tras el TRBB se genere estasis en la aurícula izquierda, que suele manifestarse como «humo» ecográfico, cuya presencia en los pacientes con COI aislado se asoció a mayor incidencia de trombosis del dispositivo en el registro japonés OCEAN-LAAC. Probablemente deba tenerse en cuenta este dato para la estrategia antitrombótica al alta.

Más allá del beneficio clínico, el abordaje combinado evita la duplicidad de recursos (anestesia, ocupación de sala y material fungible común) y un segundo ingreso, lo que podría representar un ahorro relevante por paciente, si bien esta estimación requiere confirmación con estudios de coste-efectividad específicos, no realizados hasta la fecha.

En la figura 1C se describen los aspectos prácticos en 6 pasos desde la planificación hasta el alta, basados en esta revisión y en nuestra propia experiencia, que en la actualidad es de 15 pacientes tratados de forma simultánea. Como aspectos más importantes, cabe recalcar que debe realizarse una correcta planificación con ecocardiografía transesofágica dirigida a ambos procedimientos e idealmente con tomografía computarizada para el estudio de la orejuela y la planificación de su abordaje. En la punción transeptal debe priorizarse una localización posterior para facilitar el TRBB, y central o baja para una correcta alineación con la orejuela. La utilización de un dispositivo de precierre vascular tipo sutura facilita la hemostasia tras el intercambio de catéteres y al finalizar el procedimiento. En nuestra experiencia, como en la mayoría de los estudios publicados, el TRBB se realiza en primer lugar, dado que suele ser el problema clínico prioritario y porque las mediciones de la orejuela pueden variar tras el TRBB. Tras la finalización del TRBB debe retirarse el estabilizador para realizar el intercambio lo más bajo posible, minimizando la posibilidad de entrada de aire en la aurícula izquierda, y a través del catéter guía. Con ayuda de un introductor valvulado se posiciona una guía de alto soporte, idealmente en la vena pulmonar superior izquierda, para el intercambio por la vaina de liberación del COI (vídeo S1). La realización del COI a través del propio catéter guía deflectable del TRBB no ha sido previamente publicada, pero la longitud de las vainas suele ser incompatible y la entrada directa del dispositivo de COI a través del catéter guía podría ser traumática y peligrosa por la posibilidad de entrada de aire. En caso de dificultad de acceso a la orejuela, debe repetirse la punción transeptal, pero podría ser interesante la utilización de vainas deflectables para mejorar la coaxialidad con la orejuela. Los pacientes permanecen ingresados al menos 24 horas, con ecocardiograma de control antes del alta y ecocardiografía transesofágica de seguimiento a partir de los 2 meses para decidir la estrategia antitrombótica (figura 1B).

Como conclusión, la realización combinada de TRBB y COI es factible y tiene un perfil de seguridad aceptable, aunque se ha observado una tasa de complicaciones algo mayor que con su realización por separado, lo cual obligan a tener prudencia en cuanto a su recomendación sistemática. La evidencia procede de estudios pequeños y heterogéneos, por lo que son necesarios estudios más amplios y evidencia procedente de ensayos aleatorizados y de coste-efectividad. Una correcta selección de los pacientes y una adecuada planificación del procedimiento, así como una punción transeptal meditada y un protocolo estandarizado, pueden ser aspectos clave para optimizar los resultados de eficacia y seguridad.

FINANCIACIÓN

Este artículo no ha recibido financiación.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

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DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial para la elaboración de este artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J.G. Córdoba-Soriano: redacción del manuscrito, revisión siste- mática de artículos y envío del manuscrito. J. Jiménez-Mazuecos: revisión sistemática de artículos y revisión del manuscrito. J.C. García-López y L. Guerra-Luján: selección de imágenes para el vídeo y revisión del manuscrito. P. Valentín-García y M. López-Vázquez: revisión del manuscrito y bibliografía.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses en relación con este manuscrito por parte de ninguno de los autores.

SUPPLEMENTARY DATA

Vídeo 1. Córdoba-Soriano JG. DOI: 10.24875/RECIC.M26000636

BIBLIOGRAFÍA