El papel de las intervenciones percutáneas en la insuficiencia tricuspídea en la práctica actual: abordando una enfermedad heterogénea

Se sabe que la insuficiencia tricuspídea (IT) grave está asociada de forma independiente a un pronóstico adverso1. Su importancia se ve reforzada por la prevalencia de esta entidad, sobre todo en la población anciana2. Hasta hace no muchos años, el único tratamiento eficaz que había contra la IT grave aislada era el quirúrgico. No obstante, la mortalidad operatoria sigue siendo alta3. Además, la cirugía se asocia a un índice de recurrencia del 45% a los 5 años4 y los últimos datos de que disponemos sugieren que la cirugía podría no mejorar la supervivencia de los casos graves aislados de IT5. En consecuencia, las guías de práctica clínica recomiendan la cirugía de la IT solo como indicación de clase I con cirugía valvular del lado izquierdo concomitante6. Por otra parte, aquellos pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo asignados a tratamiento conservador muestran resultados desalentadores7. Afortunadamente, la llegada de los dispositivos percutáneos ha ampliado el horizonte de tratamiento de la IT.

ABORDAJE DE UNA PATOLOGÍA MULTIMECANÍSTICA

La IT es la consecuencia de varios mecanismos fisiopatológicos, como la dilatación del ventrículo derecho (VD) con el correspondiente tethering de las valvas, la dilatación anular tricuspídea con la subsiguiente mala coaptación, fibrilación auricular con resultado de dilatación anular por hipertrofia auricular y anomalías tanto en las valvas de la válvula tricúspide como en el aparato subvalvular. Llegado un punto, la propia insuficiencia adquiere un carácter etiológico a través de un círculo vicioso de remodelado auricular y del VD. Esto ha hecho que se desarrollen numerosos dispositivos percutáneos tanto para la reparación percutánea de la válvula tricúspide (RPVT) como para su sustitución (SPVT). Se pueden clasificar atendiendo a su mecanismo de acción, que contempla como opciones la aproximación de las valvas, la sutura directa o anuloplastia y el implante valvular. Este último a su vez puede ser en la localización tricuspídea anatómica (ortotópico) o en la unión cavoauricular (heterotópico). La estabilidad a largo plazo de la válvula ortotópica se puede ver comprometida por cambios estructurales propios del paso del tiempo en el aparato valvular, que soporta una mayor poscarga posoperatoria. Algunas válvulas, como la Lux-Valve (Ningbo Jenscare Biotechnology, China), que se ancla al septo, minimizan este efecto al no depender enteramente de fuerzas radiales. Cabe destacar un defecto de la válvula Lux-valve y es que requiere una toracotomía. Un intento por liberar la presión ejercida sobre el VD por una mayor poscarga es la válvula Trisol (TriSol Medical, Israel) que induce la coaptación de las valvas mediante una estructura abovedada que posibilita un mayor volumen de cierre del VD. Otras válvulas ortotópicas, como la Intrepid (Medtronic, Estados Unidos), que ha recibido la designación de dispositivo innovador por parte de la Food and Drug Administration, y la Evoque (Edwards Lifesciences, Estados Unidos), están dando resultados prometedores. El implante de válvulas heterotópicas se ha descrito como un doble implante valvular (vena cava inferior y superior), así como un único implante valvular en la vena cava inferior. En cualquier caso, las venas cavas también presentan importantes variaciones dinámicas de tamaño, sobre todo, en las válvulas autoexpandibles al ejercer fuerza radial sobre el vaso distensible. Por su parte, la hipertrofia auricular derecha puede dar lugar a una unión cavoauricular en forma de embudo que aumenta el riesgo de migración de la válvula. Como la intervención provoca la ventricularización de la aurícula derecha, una sobrecarga persistente podría llegar a provocar cambios morfológicos que afecten a la función cardiaca.

Hay también otras consideraciones anatómicas que influyen en la selección de dispositivos, como el trayecto de la coronaria derecha, la proximidad al nódulo aurículoventricular o al haz de His (en este sentido, la válvula NaviGate [NaviGate Cardiac Structures, Estados Unidos] incorpora dispositivos de fijación ventriculares cortos y aletas auriculares para evitar comprimir el sistema de conducción8), las dimensiones de la vena cava inferior y su orientación en relación a la aurícula derecha (que puede influir en la estabilidad del dispositivo y dar problemas a la hora de lograr la coaxialidad), el tamaño del anillo tricuspídeo (los anillos grandes pueden modificarse como con el TriCinch [4Tech Cardio, Irlanda])9, que imita a la intervención descrita por Kay et al., la distancia entre el anillo tricuspídeo y la punta del VD, el tamaño de la vena ilíaca (por ejemplo, las válvulas Cardiovalve [Cardiovalve, Israel] y Evoque tienen un perfil relativamente bajo), la presencia de shunt intracardiaco, la longitud corta de las valvas (con un área insuficiente de grasping), las valvas engrosadas no maleables, el espacio y profundidad de coaptación (normalmente sobre ~7mm suele ser predictor de fracaso en la aproximación de las valvas), la gravedad del tethering, el área y altura del tenting, la localización del chorro de regurgitación, el número de valvas (3 o 4), un adecuado tejido anular y el seno no coronario yuxtapuesto relativo al anclaje del dispositivo a las comisuras de las valvas anterior y septal (que puede verse comprometido por el mecanismo de anclaje).

Así pues, son muchos los factores a tener en cuenta a la hora de tratar a un paciente con técnicas de RPVT/SPVT, razón por la cual está plenamente justificado llevar a cabo una exploración exhaustiva. En fases avanzadas de la enfermedad que se manifiestan como hipertrofia grave del VD, tethering considerable o anillos muy grandes, las intervenciones RPVT y SPVT podrían no ser viables a nivel técnico. Las características anatómicas podrían llegar a superar las propias capacidades del dispositivo, por ejemplo, la longitud máxima del sistema tricuspídeo Cardioband (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) es de 120 mm. Aunque la intervención fuese posible a nivel técnico con una enfermedad en fase avanzada, el daño irreversible que se ocasionaría a la estructura y función del VD podría lastrar la mejoría clínica. No obstante, no termina de quedar claro cuál es el punto sin retorno y los pacientes con disfunción del VD e hipertensión pulmonar tienen margen de mejora10.

Finalmente, se deben revisar las características de los pacientes ya que algunos estudios excluyeron a pacientes con comorbilidades específicas tales como insuficiencia renal crónica o presión arterial pulmonar sistólica > 70 mmHg.

RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES PERCUTÁNEAS DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE

El TriValve es el registro de RPVT más grande que existe e incluye predominantemente reparaciones de «borde con borde» con MitraClip (Abbott Vascular, Estados Unidos) en posición tricuspídea. El uso de MitraClip se describió como la bicuspidización de la válvula tricúspide11 mediante la aproximación de la valva posterior o anterior a la valva septal (si bien la sujeción de la valva anterior a la posterior podría distorsionar el aparato valvular). Los dispositivos que operan con mecanismos similares son el TriClip (Abbott Structural Heart, Estados Unidos) y el PASCAL (Edwards Lifesciences, Estados Unidos).

Los pacientes de estudios que describen diferentes dispositivos eran heterogéneos y varían mucho de un estudio a otro. Además, la incidencia de mortalidad a 30 días va del 0 al 13% con mejorías significativas tanto en el grado de IT como en la calidad de vida según los datos publicados (tabla 1). Los resultados más notables a largo plazo incluyen una incidencia de mortalidad del 20% al año de seguimiento en la cohorte MitraClip12 y del 26% tras 2 años de seguimiento en la cohorte Cardioband18. En la actualidad, los datos prospectivos de eficacia se basan, ante todo, en puntuaciones de la calidad de vida y en el grado de IT. No obstante, quedó constatado que los pacientes con intervenciones fallidas tienen una mayor incidencia de mortalidad30, lo cual sugiere que quizá les vaya peor sin la intervención. Además, un estudio de emparejamiento por puntuación de propensión basado en 1 registro que comparó la RPVT al tratamiento conservador confirmó beneficios sintomáticos y en la supervivencia31. En la actualidad, son 3 los dispositivos para la RPVT que han recibido el marcado CE: Cardioband, TriClip y el sistema PASCAL para el tratamiento de la IT. No obstante, ninguno ha sido aprobado por la Food and Drug Administration. En consecuencia, la mayoría de las intervenciones percutáneas de la válvula tricuspídea se aplican en el marco de los ensayos o como uso compasivo.

Tabla 1. Datos de resultados con dispositivos percutáneos para la válvula tricúspide

En conclusión, las técnicas para RPVT/SPVT se están convirtiendo en opciones cada vez más viables. Ni el tratamiento quirúrgico ni, desde luego, el tratamiento conservador de pacientes con IT grave son las mejores opciones a nuestra disposición. Por esta razón, ampliar las posibilidades de tratamiento incluyendo abordajes percutáneos parece una opción obvia. Se espera que los resultados de los estudios que hay en curso terminen materializándose en la aprobación de nuevos dispositivos.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Latib ha sido miembro de las juntas asesoras de Medtronic, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Abbott y VDYNE. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA