A debate: Oclusión coronaria total crónica. Perspectiva del clínico

PREGUNTA: ¿Contamos con evidencia suficiente para afirmar que la repermeabilización de una coronaria con oclusión total crónica (OTC) mejora el pronóstico de los pacientes?

RESPUESTA: No. Sin embargo, muchos cardiólogos están convencidos de que sí, basándose en estudios observacionales en que se ha descrito que los pacientes con OTC tratados con éxito tienen mejor pronóstico que aquellos con procedimientos fallidos1. En muchos de estos registros, las características basales, los factores de riesgo, la función ventricular y la anatomía coronaria son sustancialmente diferentes entre los pacientes que se tratan con éxito y los que tienen procedimientos fallidos2^,3. Cuando los resultados se ajustan por estas variables de confusión, el éxito en el tratamiento deja de condicionar el pronóstico4.

Una forma menos sesgada para conocer el efecto sobre el pronóstico de los pacientes tratados percutáneamente de una OTC es compararlos con los que reciben tratamiento médico. En este sentido, se han publicado varios registros con resultados no concordantes. Por ejemplo, Ladwiniec et al.5, en un análisis de pacientes con OTC tratados percutáneamente frente a pacientes tratados médicamente (casos emparejados por propensity score), demuestran una menor tasa del evento combinado de muerte o infarto de miocardio a los 5 años, pero no de muerte como evento único, a favor de los pacientes tratados percutáneamente. Sin embargo, Yang et al.6, con un emparejamiento de pacientes similar, no logran demostrar ningún beneficio en el tratamiento de la OTC. Por tanto, docenas de registros sobre OTC no suplen la necesidad de estudios aleatorizados7^,8.

Hasta la fecha se han publicado escasos estudios que aleatoricen a los pacientes a tratar o no tratar una OTC, y además no todos han tenido como objetivo de valoración principal los eventos cardiovasculares. El ensayo EXPLORE incluyó 304 pacientes con OTC como arteria no culpable en sujetos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados con angioplastia primaria9. A los 4 meses no se observaron diferencias en la fracción de eyección ni en el volumen telediastólico ventricular izquierdo analizados por cardiorresonancia, que era el objetivo de valoración principal del estudio, pero tampoco en los eventos cardiovasculares. Por cierto, el resultado de este ensayo de alguna forma estaba anticipado en un registro español10. El ensayo REVASC aleatorizó a 205 pacientes con enfermedad coronaria crónica estable a tratar o no tratar una OTC11. A los 6 meses no hubo diferencias en la función ventricular global ni segmentaria analizada por cardiorresonancia entre los 2 grupos, objetivo principal del estudio, ni tampoco en los eventos cardiovasculares. El EuroCTO aleatorizó a 396 pacientes (2:1) a tratar o no tratar una OTC12. A los 12 meses de seguimiento no se observó ninguna diferencia en la tasa de incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares en el grupo con tratamiento de la OTC. Hay que decir que este estudio estaba planeado para incluir 1.200 pacientes y tuvo que suspenderse prematuramente por la baja tasa de inclusión. El ensayo IMPACTOR-CTO aleatorizó a 96 pacientes con OTC de arteria coronaria derecha a tratamiento o no tratamiento percutáneo13. Este estudio, realizado en un solo centro ruso, demostró una reducción de la isquemia y una mejora en la prueba de marcha de 6 minutos, sin cambios en los eventos cardiovasculares.

Finalmente, el ensayo DECISION-CTO ha sido el estudio más importante que se ha comunicado hasta la fecha, con 834 pacientes aleatorizados14. Durante una mediana de seguimiento de 4 años, la incidencia del evento combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fue similar en ambos grupos.

Por tanto, actualmente ningún estudio aleatorizado ni el metanálisis de todos los estudios aleatorizados15 ha logrado demostrar que tratar una OTC cambie el pronóstico de los pacientes.

P.: ¿En qué subgrupos o situaciones es de esperar un mayor beneficio pronóstico?

R.: Hay algo evidente: la OTC es una lesión frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica16 y su presencia se asocia a peor pronóstico17. Por tanto, la cuestión es identificar a los pacientes que pueden cambiar su pronóstico con el intervencionismo coronario percutáneo. La revascularización de una OTC que causa isquemia importante (> 10% cuantificada con técnica de imagen) podría mejorar el pronóstico a largo plazo, tal como pretende demostrar el ensayo clínico ISCHEMIA-CTO (Nordic and Spanish Randomized Trial on the Effect of Revascularization or Optimal Medical Therapy in Chronic Total Coronary Occlusions With Myocardial Ischemia; NCT03563417). Antes de disponer de los resultados del ISCHEMIA-CTO probablemente tendremos los del ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches, NCT01471522), que intenta demostrar algo similar en pacientes que no necesariamente tienen una OTC. Si el ensayo ISCHEMIA resulta positivo, la hipótesis de revascularizar una OTC en función de la presencia de isquemia miocárdica significativa será mucho más atractiva.

P.: ¿Y respecto a la mejoría sintomática y funcional?

R.: Hay por lo menos 2 estudios que indican que los pacientes sintomáticos pueden mejorar tras el tratamiento de una OTC. El ensayo FACTOR es un estudio no aleatorizado que demostró una mejora en los test de calidad de vida en pacientes sintomáticos18. Se trata de un estudio pequeño, de 125 pacientes no aleatorizados, en los que se analiza un test de calidad de vida al mes del procedimiento y se comparan los pacientes tratados con éxito frente a los pacientes con procedimientos fallidos. El beneficio del tratamiento con éxito fue mayor en los pacientes sintomáticos, y fue significativo respecto a la actividad física y la calidad de vida en el cuestionario para angina de Seattle. No obstante, la mayor evidencia de la mejoría sintomática al tratar una OTC proviene del estudio EuroCTO, que demostró un beneficio sintomático modesto en los test de calidad de vida a favor del tratamiento percutáneo12. Sin embargo, la finalización prematura del estudio y la baja tasa de inclusión impiden que los resultados sean incuestionables.

En cuanto a la mejoría funcional, también hay evidencia de que el tratamiento de una OTC reduce modestamente el área de isquemia en los pacientes que tienen isquemia, al menos de ligera a moderada19, y mejora muy poco la función ventricular20, aunque no sabemos qué influencia tienen estos aspectos en la clínica del paciente.

P.: ¿Qué indicaciones clínicas tiene la revascularización percutánea de una OTC?

R.: En el momento actual, la principal indicación para tratar una OTC debería ser para mejorar los síntomas en los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo19. Para que esto se produzca hay que recanalizar efectivamente la arteria ocluida, lo que depende de sus características angiográficas y de la experiencia del operador.

Las actuales guías de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología solo contemplan una indicación para tratar una OTC: pacientes con angina refractaria a tratamiento médico con un área de isquemia importante objetivada por una técnica de imagen21. Esta es una indicación de grado IIa con un nivel de evidencia B. Mientras no tengamos otras evidencias, animamos a todos los cardiólogos intervencionistas españoles con experiencia en el tratamiento de OTC, que son muchos y con resultados muy buenos22, a que incluyan pacientes en el actual estudio aleatorizado ISCHEMIA-CTO. Este estudio es fundamental y podrá aclarar muchas de las cuestiones que hemos apuntado.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA