PREGUNTA: ¿Contamos con evidencia suficiente para afirmar que la repermeabilización de una coronaria con oclusión total crónica (OTC) mejora el pronóstico de los pacientes?

RESPUESTA: Yo diría que sí. Es difícil que en este terreno lleguemos a tener estudios aleatorizados que comparen las 3 posibles estrategias de tratamiento (farmacológico, quirúrgico y percutáneo) y que estén bien diseñados, con poblaciones amplias y seguimientos prolongados, que son condiciones imprescindibles para mostrar algún beneficio neto en cuanto a mortalidad en este grupo de pacientes. Además, los resultados de los procedimientos de los diferentes grupos no son superponibles.

Por otro lado, si nos fijamos en los registros publicados y presentados a lo largo de los últimos años en los congresos, vemos que solo aquellos con seguimientos largos (3-4 años) son positivos. Normalmente, la revascularización de la OTC no tiene ninguna implicación en la tasa de infarto en el seguimiento, pero la mortalidad global y cardiaca de los pacientes no revascularizados frente a la de los revascularizados, tanto por vía percutánea como mediante cirugía, llega a triplicarse con respecto a la población de pacientes con OTC que siguen un tratamiento médico.

Los 2 únicos estudios aleatorizados publicados que comparan la evolución de los pacientes con una OTC según el tratamiento recibido (médico frente a intervencionista) son el EuroCTO1 y el DECISION-CTO2. Lamentablemente, ambos fueron interrumpidos antes de alcanzar la población para la que fueron diseñados debido a una lenta tasa de inclusión de pacientes. Sus resultados son contradictorios, desfavorables en el DECISION-CTO y favorables en el EuroCTO, pero su diseño es muy diferente. En el estudio DECISION-CTO, los pacientes con enfermedad multivaso recibían tratamiento de los vasos no ocluidos según criterio del hemodinamista; de hecho, el 50% de los pacientes en ambos grupos recibieron tratamiento con angioplastia de vasos que no presentaban oclusión crónica. Por el contrario, en el estudio EuroCTO se revascularizaron sistemáticamente los vasos no ocluidos en los pacientes con enfermedad multivaso, tras lo cual se les aleatorizó a tratamiento médico o angioplastia de la OTC. Además, en el estudio DECISION-CTO hay una alta tasa de cruce entre las modalidades de tratamiento, ya que a los 3 días de la aleatorización el 19,6% de los pacientes del grupo asignados a tratamiento médico pasaron al grupo de revascularización, frente al 7,3% a los 12 meses en el EuroCTO. En el estudio DECISION-OTC, a los 4 años de seguimiento no hubo diferencias en cuanto a eventos (muerte, infarto, accidente vascular cerebral y revascularización) entre los 2 grupos (22,3 frente a 22,4%; p = 0,86), y tampoco en los test de calidad de vida. Por el contrario, en el EuroCTO hubo una mejora significativa en las escalas que miden la calidad de vida en el grupo de tratamiento invasivo, y los eventos adversos a los 12 meses fueron comparables entre los 2 grupos.

P.: ¿En qué subgrupos o situaciones es de esperar un mayor beneficio pronóstico?

R.: Vamos a intentar centrarnos en las poblaciones de mayor riesgo, que posiblemente son las menos representadas.

Los diabéticos con una OTC presentan mayor incidencia de enfermedad multivaso, con vasos más calcificados y más factores de riesgo que los no diabéticos. Los dependientes de insulina con insuficiencia renal constituyen la subpoblación con el pronóstico más sombrío. La tasa de éxito de la angioplastia de la OTC es menor que en los no diabéticos en todos los estudios. Además, hasta la fecha, desde el punto de vista pronóstico la cirugía es superior a la angioplastia, de modo que posiblemente deberíamos ser muy cuidadosos al indicar una angioplastia para una OTC en estos pacientes.

El subgrupo de ancianos (≥ 75 años) constituye una población especialmente frágil, con peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), mayor deterioro de la función renal y una incidencia más alta de enfermedad multivaso y del tronco común izquierdo que los pacientes < 75 años. A los más ancianos se les revasculariza con menos frecuencia y de forma menos exitosa, pero cabe señalar que las complicaciones ligadas al procedimiento son similares a las que aparecen en pacientes más jóvenes. En el momento de seleccionar a nuestros pacientes hay que tener presente que la puntuación ACEF (edad creatinina y fracción de eyección), la puntuación SYNTAX elevada y la afectación del tronco común izquierdo son factores pronósticos independientes de mortalidad a corto plazo en esta población. Recordemos que, con un seguimiento de 4 años, la mortalidad de los pacientes ≥ 75 años con OTC duplica a la de los pacientes < 75 años con OTC, y que en los ancianos no revascularizados la mortalidad se duplica respecto a los revascularizados. Así, tal vez deberíamos mirar con otros ojos a esta población frecuentemente descartada.

A pesar de que las mujeres con OTC presentan mayor incidencia de factores de riesgo que los hombres con OTC y representan menos del 15% de la población de los estudios, las tasas de éxito y de complicaciones son similares a las de los hombres.

Otro grupo especialmente sensible lo constituyen los pacientes con OTC y baja FEVI. La angioplastia de la OTC no se acompaña de mayores tasas de complicaciones ni de menores tasas de éxito, y la mejora en el pronóstico es evidente, pues si está bien indicada se ha demostrado que mejora la FEVI.

P.: ¿Y respecto a la mejoría sintomática y funcional?

R.: La respuesta es afirmativa en ambos casos. Los estudios realizados con resonancia magnética permiten afirmar que la revascularización de una OTC en los pacientes con FEVI conservada se acompaña de una reducción significativa de la cuantía de segmentos isquémicos, y de la mejora subsiguiente de la contractilidad segmentaria. Se produce un remodelado positivo del ventrículo izquierdo con disminución del volumen telesistólico. Además, si se compara la masa necrótica basal y a los 6 meses, puede comprobarse que no aumenta, lo que hablaría en favor de la seguridad del procedimiento de revascularización.

Si nos centramos en los pacientes más frágiles, pero con mayor posible beneficio, como aquellos con OTC y FEVI < 40%, los resultados son más marcados. Nuestro grupo publicó los resultados tras 6 meses de seguimiento de un grupo de 29 pacientes, en los que encontramos, además de una disminución del número de segmentos isquémicos, una mejora de la contractilidad, un aumento en la FEVI de 6 puntos (31,3 ± 7,4% frente a 37,7 ± 8; p < 0,001) con repercusión funcional significativa y disminución del péptido natriurético cerebral (323 ± 657 pg/ml [intervalo de confianza del 95% (IC95%), 60,4-238,2] frente a 123 ± 151 pg/dl [IC95%, 40,6 ± 154,5]; p = 0,004), y una mejoría tanto de la clase funcional de la insuficiencia cardiaca (clase funcional de la New York Heart Association I y II basal: 72 frente a 100%; p = 0,004) como del angor (34,4% en situación basal frente a 3,1% en el seguimiento; p = 0,002)3.

La mayor aportación del estudio EuroCTO tras un seguimiento de 12 meses es la demostración de que existe una mejora significativa en las escalas que miden la calidad de vida (Seattle Angina Questionnaire), con una menor frecuencia de angina (5,23; IC95%, 1,75-8,71; p = 0,003), mejor calidad de vida (6,62; IC95%, 1,78-11,46; p = 0,007), menor limitación para la actividad física (81,1; IC95%, 77,6-100 con angioplastia frente a 75,9; IC95%, 71,3-80,5 con tratamiento médico; p = 0,02) y mayor número de pacientes completamente asintomáticos en el grupo tratado con angioplastia que en el grupo de los que recibieron tratamiento médico (71,6 frente a 5,8%; p = 0,008).

P.: ¿Qué indicaciones clínicas tiene la revascularización percutánea de una OTC?

R.: Si nos guiamos por las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología4, la revascularización de la OTC tiene una indicación de grado IIa con un nivel de evidencia B siempre que los pacientes tengan angina resistente al tratamiento médico o un área extensa de isquemia documentada. A mi entender, estas recomendaciones se hallan en claro conflicto con la práctica diaria.

Las condiciones para revascularizar una OTC deberían ser las mismas que para revascularizar una estenosis significativa, es decir, isquemia evidenciable, viabilidad presente y síntomas. Sin embargo, respecto a los síntomas hay que precisar que, al menos según mi experiencia, la mayoría de los pacientes con OTC presentan equivalentes anginosos y a menudo refieren una fácil fatigabilidad no justificable por su edad ni por su FEVI; y cuando presentan angor progresivo, la mayoría de las veces se debe al desarrollo de una estenosis en el vaso donante de la circulación colateral.

Sabemos que, si el miocardio subyacente es viable, una OTC se comporta funcionalmente como una estenosis del 99%, de modo que, a mi entender, la revascularización de las OTC debería tener las mismas indicaciones que la revascularización de las demás lesiones, siempre que el procedimiento se realice con garantías por operadores experimentados.

P.: ¿Qué recomendaciones prácticas nos puede dar para abordar con mayor éxito el tratamiento intervencionista de las OTC?

R.: El campo de las OTC es realmente particular, pues no solo requiere aptitudes especiales, sino que también son importantes las actitudes. En mi opinión, todo operador que quiera dedicarse a ellas debe reunir dos características básicas: paciencia y perseverancia.

La perseverancia es fundamental, ya que, aunque seamos unos operadores más que aceptables para el resto de las lesiones, el tratamiento de las OTC requiere una curva de aprendizaje específica y prolongada. La curva de aprendizaje se estima en unos 50 casos anuales durante un mínimo de 3 años para alcanzar una tasa de éxito aceptable. Esto hace recomendable que no todos los operadores de un centro se dediquen a las OTC, pues entonces ninguno alcanzará un nivel de experiencia suficiente. Una idea razonable sería calcular el número de operadores en función del número de pacientes reales que serán tratados en función del volumen del centro.

Nunca se hará suficiente hincapié en algo tan simple como es preparar bien los casos. Es imprescindible conocer a fondo la anatomía coronaria, lo que supone revisar cuidadosamente la coronariografía diagnóstica, fotograma a fotograma, para caracterizar la placa y las colaterales, y hay que pensar bien el material y las técnicas potencialmente aplicables. Además de conocer la anatomía, no hay que olvidar conocer al paciente, en especial en lo referente a su función renal, riesgo de sangrado, cumplimiento terapéutico, capacidad de colaboración, situación osteoarticular y fragilidad.

Debe considerarse pedir ayuda a otros colegas con mayor experiencia, tanto en el inicio de la actividad como para los segundos intentos en aquellos pacientes en los que se ha fracasado.

Otro tema particular es el del material, porque se trata de un campo en continua evolución. Si bien es difícil conocer profundamente todo lo que podemos encontrar en el mercado, una vez decidido el equipo básico debemos conocer bien sus características, saber cómo está construido, con qué fin fue diseñado y cómo hay que manipularlo. La formación continuada es importante, por lo que acudir periódicamente a congresos monográficos me parece un buen recurso para progresar.

Es imprescindible garantizar la seguridad del paciente; no hay que olvidar que lograr el éxito supone conseguir una puntuación Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III sin estenosis residual importante, sin pérdida de ramas (factor pronóstico demostrado hace tiempo) y sin complicaciones. Aplicar recursos simples que entren en el quehacer habitual del laboratorio puede ayudarnos; algunos ejemplos de ello son: detener el procedimiento cuando empezamos a perder la circulación colateral y retomarlo posteriormente si creemos que podemos introducir algún cambio en la técnica que no hemos utilizado o que hemos utilizado de forma incorrecta; solicitar a los miembros del equipo que nos den una señal de alerta cuando hayamos superado en 3,7 veces el volumen de contraste administrado en relación con el aclaramiento de creatinina del paciente para evitar una nefropatía inducida por el contraste; y evitar dosis de radiaciones elevadas pidiendo al equipo que nos alerte al alcanzar los 3 Gy, y pensar en detener el procedimiento al alcanzar los 5 Gy si no hemos logrado avances muy significativos, básicamente si no hemos cruzado la lesión con la guía.

CONFLICTO DE INTERESES

V. Martin-Yuste declara no tener ningún conflicto de intereses respecto a la redacción de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: Tras los negativos resultados del estudio SYMPLICITY HTN‐3 (Renal Denervation in Patients With Uncontrolled Hypertension), ¿qué nuevos ensayos permiten pensar de nuevo en la denervación renal (DR) como opción terapéutica?

RESPUESTA: La introducción de la DR como abordaje terapéutico en pacientes con hipertensión arterial resistente (HTAR) fue acogida con gran interés debido a las dificultades para conseguir una reducción adecuada de los valores de presión arterial (PA) y, por ende, del riesgo cardiovascular y renal asociado a la persistencia de unos valores elevados de PA. Además, la técnica estaba avalada por un exhaustivo conocimiento del papel de los nervios simpáticos renales en la regulación de la PA. Algunos estudios no aleatorizados mostraron la bondad de la técnica, con reducciones significativas de la PA. Sin embargo, el primer estudio comparativo a doble ciego, SYMPLICITY HTN-31, no demostró que la DR añadiese un mayor grado de control al tratamiento farmacológico en la PA tanto en la clínica como en las medidas domiciliarias. En él se hacía hincapié en que la respuesta a la DR había sido menor en los negros americanos y en los pacientes que habían recibido como tratamiento antihipertensivo antialdosterónicos. El estudio recibió un gran número de críticas en cuanto a los procedimientos empleados, el reducido número de ablaciones, la escasa experiencia de los centros participantes, etc.

Tras este primer fracaso se diseñaron estudios que pudiesen determinar la capacidad de la DR para reducir los valores de PA, que se realizaron tanto en pacientes con HTAR como en pacientes sin HTAR. La razón de este cambio se encuentra en la naturaleza misma de la HTAR, la enorme heterogeneidad de los pacientes y la variabilidad de los valores de PA en sí mismos. Entre los estudios con pacientes con HTAR, en el DENER-HTN (Renal Denervation in Patients With Resistant Hypertension)2 se demostró que la DR fue mejor que un tratamiento escalonado con fármacos antihipertensivos, aunque la magnitud del descenso podría estar sesgada porque los valores basales eran mucho más altos en el grupo intervención que en el grupo control. Entre los estudios con pacientes sin HTAR, el SPYRAL HTN-OFF MED (Global Clinical Study of Renal Denervation With the Symplicity Spyral Multi-electrode Renal Denervation System in Patients With Uncontrolled Hypertension in the Absence of Antihypertensive Medications)3 se centró en pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo y en ausencia de tratamiento durante el estudio. En el estudio SPYRAL HTN-ON MED (Global Clinical Study of Renal Denervation With the Symplicity Spyral™ Multi-electrode Renal Denervation System in Patients With Uncontrolled Hypertension on Standard Medical Therapy)4 se incluyeron pacientes en tratamiento antihipertensivo con 1 a 3 fármacos, y en el estudio RADIANCE-HTN SOLO5 se incluyeron pacientes con bajo riesgo cardiovascular controlados o no controlados con ninguno o con un máximo de dos fármacos antihipertensivos. Mientras que en el primero se mantuvo el tratamiento antihipertensivo, en el segundo se suprimió. Estos estudios demostraron una reducción de 5-7,4 mmHg en la PA sistólica ambulatoria6.

P.: ¿Qué innovaciones técnicas han dado lugar a estos nuevos resultados positivos y qué limitaciones existen aún para esta terapia?

R.: Junto con el cambio en el tipo de pacientes susceptibles de recibir la DR se ha seguido investigando en el desarrollo de dispositivos que puedan mejorar la capacidad de ablación del sistema nervioso simpático, y se han seleccionado zonas anatómicas adicionales en las que realizar la ablación. Además, el número de ablaciones que hay que realizar ha sido motivo de controversia y no existe un criterio uniforme en los diferentes protocolos utilizados.

Los nuevos equipos introducen la posibilidad de poder abarcar un mayor territorio con cada una de las ablaciones mediante la situación de los electrodos alrededor del catéter en espiral y otros cambios en su diseño.

Otros elementos de controversia siguen siendo en qué secciones anatómicas de las arterias renales realizar las ablaciones y cuál es el número necesario de estas para conseguir una reducción significativa en la actividad simpática procedente del riñón. Las fibras simpáticas penetran en el riñón a través de las paredes de las arterias renales principales, y era en este sitio donde inicialmente se realizaban las ablaciones. La inclusión de protocolos con ablaciones también en las ramas distales de las arterias renales parece conseguir un mayor bloqueo simpático y, por lo tanto, una mayor eficacia. En la actualidad, los estudios deben incluir los segmentos de las arterias renales en los que se realizan las ablaciones y el número de ellas, aunque no existe una recomendación estándar.

P.: ¿Cuáles serían las indicaciones actuales de la técnica, si las tiene?

R.: Las indicaciones actuales para el uso de la DR son también motivo de controversia. La primera posible indicación sería en pacientes con HATR verdadera en quienes un tratamiento farmacológico adecuado no sea capaz de conseguir el control de los valores de PA en cifras por debajo de 140/90 mmHg.

La resistencia al tratamiento farmacológico se produce por múltiples causas, muchas de las cuales pueden ser detectadas y corregidas. Un protocolo sencillo para ello debe incluir: a) la comprobación de los valores de PA elevada mediante medidas fuera de la consulta, bien automedida domiciliaria o con monitorización ambulatoria de 24 horas; b) una anamnesis dirigida a detectar la adherencia y la persistencia con el tratamiento farmacológico; c) una evaluación de la ingesta excesiva de sal y de alcohol, de la ganancia de peso en caso de obesidad, y de la toma de fármacos o drogas que elevan la PA; d) la exclusión de la presencia de apnea del sueño; e) una evaluación de la necesidad de descartar una hipertensión arterial secundaria que requiera un tratamiento específico; y f) la administración de una combinación de fármacos adecuada con las dosis correctas, en especial en el tratamiento diurético.

Aplicado este protocolo, el porcentaje de pacientes evaluados como HTAR que no se logra controlar no sobrepasa el 10%, y en ellos podría considerarse la DR. Sin embargo, los múltiples aspectos sobre los que actualmente no hay certeza han llevado a la European Society of Cardiology y la European Society of Hypertension a no recomendar en sus recientes guías su uso fuera de protocolos de investigación7.

Su utilización fuera de esta indicación en la HTAR está aún mucho más lejos de ser recomendada. No existe ninguna razón objetiva para realizarla en situaciones en las que con una medicación adecuada se consiguen los objetivos terapéuticos recomendados por las guías.

P.: ¿Qué estudios hacen falta para que las guías clínicas recomienden la DR como alternativa de tratamiento de la hipertensión arterial?

R.: El desarrollo de la técnica de DR tiene un largo recorrido en el futuro inmediato, ya que se desconocen puntos esenciales de su eficacia, de la selección de los pacientes y de la seguridad del procedimiento.

En primer lugar, no es posible conocer durante la ablación cuándo el bloqueo realizado es suficiente o no. Hasta ahora se ha intentado identificar marcadores que puedan definir si las ablaciones realizadas han sido eficaces para suprimir la actividad adrenérgica, porque los cambios de la PA durante el procedimiento no se relacionan con el grado de bloqueo. Por lo tanto, el procedimiento se realiza a ciegas, sin control y sin poder predecir el éxito del intento, y no es posible adecuar el tiempo del procedimiento al mínimo posible con garantías de éxito.

Ligado en parte a la limitación anterior está el número de disparos de ondas de choque que deben realizarse. Puesto que la repetición de choques podría tener repercusiones a largo plazo, el número ideal sería el mínimo necesario para realizar el bloqueo, pero al igual que en el caso previo no es posible durante el proceso conocer su eficacia.

Del mismo modo, en la actualidad se desconoce la duración del efecto antihipertensivo. Es sabido que tras la sección de los nervios simpáticos estos tienen la capacidad de reinervación, como se ha demostrado en pacientes postrasplante. La duración de la respuesta, en caso de que exista, no es bien conocida, y no hay comunicaciones de su eficacia más allá de 2 o 3 años de seguimiento. Aunque es previsible la persistencia del efecto, su comprobación va a ser difícil debido a la naturaleza de la HTAR, como hemos comentado, y a que además esa persistencia del resultado se ve influida por muchos factores asociados al estado hipertensivo.

No menos relevante es el hecho de la gran variabilidad en la respuesta individual a la ablación. Hasta el momento no se han establecido bien las características clínicas de los pacientes que pueden tener una mejor respuesta a la DR; tan solo se tiene evidencia de que los pacientes con hipertensión sistólica aislada o con una gran elevación de la velocidad de onda de pulso tienen una peor respuesta, posiblemente porque son pacientes con un componente importante de alteración de la elasticidad vascular. Del mismo modo, aquellos pacientes con buena respuesta a los antialdosterónicos también serían los que tendrían una respuesta reducida, debido a que en ellos la elevación de la PA es dependiente del volumen. Con excepción de lo referido, no existen marcadores validados de una mejor respuesta antihipertensiva a la DR.

Un elemento clave del cual no tenemos aún evidencia es si la DR es mejor que el tratamiento farmacológico para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares y renales. Diversos estudios han analizado la reducción de daño orgánico, en especial de la hipertrofia ventricular izquierda, y la mejoría en la elasticidad vascular tras la DR, pero no hay evidencia de que el impacto en la reducción de la morbimortalidad sea superior que el conseguido cuando el control de los valores de PA se obtiene con fármacos.

Por último, pero no menos importante, es relevante conocer las posibles consecuencias que sobre las arterias renales, y por ende sobre la función renal, podrían producirse a largo plazo tras la ablación. Los datos actuales apuntan a que a corto plazo no existe un riesgo elevado de lesiones en las arterias renales, pero no se dispone de datos a largo plazo respecto a los posibles efectos residuales.

Todas estas cuestiones tienen que deslindarse en el futuro si la técnica de DR quiere tener un lugar relevante en el tratamiento de la HTAR8.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

PREGUNTA: Tras los negativos resultados del estudio SYMPLICITY HTN-3 (Renal Denervation in Patients With Uncontrolled Hypertension), ¿qué nuevos ensayos permiten pensar de nuevo en la denervación renal (DR) como opción terapéutica?

RESPUESTA: Los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-31 fueron del todo inesperados, sobre todo porque los que teníamos cierta experiencia con la técnica habíamos vivido una realidad completamente distinta. Las limitaciones del estudio se resumen en una discutible selección de los pacientes (con tratamiento farmacológico no optimizado que se ajustó durante el seguimiento y que generó una respuesta inesperadamente positiva en el grupo control), una falta de experiencia por parte de los operadores (la mayoría de ellos realizaron las primeras intervenciones dentro del estudio) y una falta de conocimiento sobre cómo realizar la intervención para optimizar los resultados.

Tras el análisis detallado de los resultados del SYMPLICITY HTN-31 se diseñaron dos estudios, con un dispositivo mejorado para realizar la intervención, cuyos resultados se han presentado recientemente.

El primer estudio, el SPYRAL HTN-OFF MED2 fue un ensayo clínico aleatorizado, simulado (con grupo sham control) como prueba de concepto sobre la eficacia de la DR para disminuir la presión arterial (PA) en pacientes sin tratamiento farmacológico concomitante. Se incluyeron pacientes con hipertensión arterial (HTA) de leve a moderada (PA sistólica en la consulta 150-180 mmHg y PA diastólica > 90 mmHg, y PA sistólica ambulatoria en 24 horas 140-170 mmHg). Los pacientes no recibieron tratamiento previo o llevaban entre 3 y 4 semanas sin tratamiento farmacológico, y el protocolo incluyó un análisis toxicológico en suero y plasma para confirmar la ausencia de fármacos. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a DR con el catéter de radiofrecuencia multielectrodo Symplicity Spyral (Medtronic Inc., Minneapolis, Estados Unidos) (n = 38) o control simulado (n = 42). En el objetivo primario se incluyó el cambio en la PA ambulatoria de 24 horas, mucho más sensible y específico para detectar cambios en la PA que la determinación de esta en la consulta. El análisis de los primeros 80 pacientes mostró una reducción significativa de la PA sistólica ambulatoria de 24 horas y la PA sistólica en la consulta a los 3 meses a favor de la DR. Es importante destacar que en el seguimiento no se documentaron eventos adversos relevantes en ninguno de los grupos de tratamiento y que, como ya se sabía por los estudios previos, la intervención fue segura, con una tasa de complicaciones relacionadas con la intervención extremadamente baja1.

El segundo estudio, SPYRAL HTN-ON MED3, tuvo como objetivo valorar la eficacia de la DR en un contexto distinto. La población incluida en el estudio no fueron pacientes con HTA resistente o sin tratamiento farmacológico, sino pacientes hipertensos no graves con tratamiento farmacológico. De igual modo que en el estudio SPYRAL HTN-OFF MED2, el objetivo primario fue el cambio en la PA de 24 horas en lugar del cambio de la PA en la consulta. Los pacientes incluidos tenían HTA de leve a moderada (PA sistólica en la consulta ≥ 150 mmHg y < 180 mmHg, PA diastólica en la consulta ≥ 90 mmHg, y PA sistólica ambulatoria de 24 horas entre 140 y 170 mmHg). La DR redujo la PA sistólica ambulatoria de 24 horas y la PA sistólica en la consulta a los 6 meses de seguimiento en comparación con el grupo control2.

Además, un tercer estudio con un dispositivo completamente diferente, basado en ultrasonido en lugar de en radiofrecuencia, el RADIANCE-HTN SOLO4, ha confirmado los buenos resultados del SPYRAL HTN-OFF MED2 en pacientes con HTA moderada sin tratamiento, con resultados similares en el control de las cifras de PA en el seguimiento, cosa que refuerza el concepto de la DR para tratar la HTA.

P.: ¿Qué innovaciones técnicas han dado lugar a estos nuevos resultados positivos y qué limitaciones existen aún para esta terapia?

R.: El análisis crítico de los resultados del SYMPLICITY HTN-31 permitió aprender cómo mejorar los resultados de la intervención. Se objetivó que la respuesta era significativamente mejor cuando se aseguraba el tratamiento de los cuatro cuadrantes de la arteria renal. Además, estudios posteriores demostraron que la DR era más eficaz cuando no solo se trataba el tronco principal de la arterial renal, sino cuando el tratamiento se expandía a las ramas secundarias. El estudio de la anatomía de la inervación simpática desveló que, a pesar de que a un nivel más proximal (donde se recomendaba previamente realizar el tratamiento) había más fibras nerviosas, estas se encontraban a una distancia de la luz vascular que hacía difícil que fueran adecuadamente alcanzadas por la energía de radiofrecuencia liberada en el interior del vaso. En la porción más distal, por el contrario, las fibras nerviosas están más cercanas a la luz y sí resultan afectadas por la lesión de radiofrecuencia. Finalmente, el número de aplicaciones de radiofrecuencia se relacionaba con la eficacia, de forma que en la actualidad se recomienda realizar el máximo de aplicaciones posibles.

Para simplificar la intervención, teniendo en cuenta estas premisas, se desarrolló un nuevo catéter de DR, el Symplicity Spyral, que como principales características respecto al Symplicity Flex (Medtronic Inc., Minneapolis, Estados Unidos), con el que se realizó el estudio SYMPLICITY HTN-31, presenta el ser un catéter tetrapolar (el previo era monopolar), con lo que es posible realizar hasta 4 aplicaciones de radiofrecuencia simultáneas; además, la du- ración de la aplicación se redujo de 120 a 60 segundos, y la forma del catéter, en espiral, permitía asegurar que la aplicación de radiofrecuencia cubría los 4 cuadrantes de la arteria renal. Por último, el calibre optimizado del nuevo dispositivo permitía tratar arterias de hasta 3 mm de diámetro, frente a los 4 mm del dispositivo previo.

P.: ¿Cuáles serían las indicaciones actuales de la técnica, si las tiene?

R.: Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology y de la European Society of Hypertension recientemente publicadas5 son anteriores al conocimiento aportado por los últimos estudios que hemos comentado. En estas guías, la recomendación se basó en el estudio SYMPLICITY HTN-31 y se recomendaba su uso únicamente dentro de estudios clínicos, fuera de la práctica clínica habitual.

Los resultados de los nuevos estudios demuestran de forma consistente que la DR es eficaz para mejorar el control de la PA. De igual modo, distintos registros observacionales muestran una mejoría muy significativa en un elevado número de pacientes con HTA resistente. En España hemos realizado un registro que ha incluido a 125 de estos pacientes y hemos observado una buena respuesta en más del 80%, no solo en la PA en la consulta, sino también, y más importante, en la monitorización ambulatoria de la PA6. Además, la DR ha permitido una disminución significativa del tratamiento farmacológico, hallazgo que abre la puerta a futuras investigaciones. Con la evidencia disponible, en mi opinión, los pacientes con HTA mantenida y no controlada a pesar de recibir tratamiento farmacológico múltiple, incluyendo un antagonista de la aldosterona, pueden beneficiarse de la intervención. Sabemos que una disminución de 20 mmHg en la PA sistólica o de 10 mmHg en la PA diastólica disminuyen a la mitad el riesgo de mortalidad de causa cardiovascular. Esta mejoría no es difícil de obtener en muchos de estos pacientes tras la DR.

Por otro lado, son muchas las áreas de conocimiento por completar en el campo de la DR. Es fundamental identificar qué pacientes pueden responder mejor a este procedimiento, dado que la fisiopatología de la HTA es compleja y no siempre se debe a alteraciones en la regulación del sistema nervioso simpático. Por lo que respecta a la intervención, la ausencia de un marcador que determine el éxito una vez realizada hace necesario esperar a ver la evolución en las cifras de PA para determinar la eficacia. El desarrollo de un test no invasivo que aporte esta información debería ser el objetivo de futuras investigaciones. Además, la irrupción de nuevas tecnologías para la realización de la DR hace fundamental evaluar su seguridad y eficacia a largo plazo.

P.: ¿Qué estudios hacen falta para que las guías clínicas recomienden la DR como alternativa de tratamiento de la HTA?

R.: A pesar de la concienciación sobre los riesgos de la HTA y el desarrollo de nuevos y mejores fármacos a lo largo de los últimos 70 años, datos del año 2010 en países desarrollados mostraron que un tercio de los afectados desconocían tener la enfermedad, poco más de la mitad recibían tratamiento farmacológico y menos de un tercio presentaban un adecuado control tensional. El camino por recorrer en este sentido es largo.

Con el nuevo catéter Symplicity Spyral la seguridad a largo plazo es un aspecto que debe abordarse para proporcionar una garantía más robusta de que el algoritmo de tratamiento, sustancialmente más agresivo que en los estudios SYMPLICITY, no ocasiona complicaciones.

El número de pacientes incluidos en los estudios no permite tener evidencia de que el efecto reductor de la PA observado después de la DR disminuya los eventos cardiovasculares en el seguimiento. La mejoría de la PA no deja de ser un objetivo primario sustituto, aunque se acepta que existe una correlación entre la disminución de la PA y la reducción de los eventos cardiovasculares. Además, disminuciones de PA similares a las obtenidas en estos estudios comportaron una reducción de los eventos en estudios farmacológicos. En este sentido, sería definitivo un estudio que demostrase un beneficio clínico más allá del propio control de la PA. Por desgracia, el elevado número de pacientes que deberían incluirse probablemente haga irrealizable un estudio de este tipo. No debemos olvidar, sin embargo, que los perjuicios de la hiperactividad simpática van más allá de la propia hipertensión, y es causa de un peor metabolismo de la glucosa en los diabéticos, de la propia rigidez arterial en la arteriosclerosis, de un peor pronóstico en la insuficiencia cardiaca y del deterioro de la función renal en la insuficiencia renal, por citar algunos.

Los ensayos SPYRAL HTN-OFF MED2 y RADIANCE SOLO4 han proporcionado una primera evidencia, de forma consistente, sobre la posible utilidad clínica de la DR en el tratamiento de pacientes hipertensos que no pueden o no desean tomar fármacos antihipertensivos. Estos resultados preliminares deberán ser confirmados en los estudios fundamentales que ya están en marcha y que pretenden incluir un número mayor de pacientes. El tratamiento farmacológico de la HTA es una opción a largo plazo, y en la mayoría de los casos es de por vida. A pesar de que los fármacos suelen ser bien tolerados, la falta de adherencia al tratamiento farmacológico es un problema común, de modo que casi un tercio de todos los pacientes hipertensos no inician una nueva prescripción de fármacos antihipertensivos y alrededor del 50% de ellos se vuelven no adherentes en el primer año después del inicio del tratamiento antihipertensivo.

En mi opinión, de confirmarse estos resultados, se generará un cambio de paradigma en el tratamiento de la hipertensión y habrá que tener en cuenta la preferencia individual del paciente (toma de decisiones compartida) sobre si tomar tratamiento farmacológico de por vida o someterse a un procedimiento invasivo mediante un catéter, que ha demostrado ser seguro y con un efecto siempre activo, con vistas a un enfoque más personalizado de la terapia.

Finalmente, a la vista de resultados preliminares en otras enfermedades, será importante abordar si existe un beneficio adicional al regular la actividad del sistema nervioso simpático más allá de la reducción de la PA en otras afecciones en las que existe un incremento de la activación nerviosa simpática, como pueden ser, dentro de la cardiología, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca.

CONFLICTO DE INTERESES

Sin conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA