Procedimientos simultáneos de TAVI transfemoral y angioplastia de tronco común trifurcado no protegido. ¿Cómo lo haría?

¿Cómo lo haría?

El caso presentado supone un reto porque combina enfermedad coronaria grave de tronco trifurcado con estenosis aórtica grave en una paciente anciana con insuficiencia renal crónica.

Siguiendo las guías actuales, esta paciente, con una puntuación de la Society of Thoracic Surgeons > 10% y accesos femorales favorables, tiene una indicación I-B para un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). No hay ningún otro factor que apoye la realización de cirugía salvo la existencia de enfermedad coronaria, que podría considerarse apropiada para bypass aortocoronario dada la complejidad de la lesión de tronco y por tener buenos lechos distales. Sin embargo, lo que incrementa más el riesgo quirúrgico de esta paciente es la combinación de un procedimiento de recambio valvular con puentes coronarios, por lo que si hay alguna opción de tratamiento percutáneo, como se cree que la tiene, nos parece lo más apropiado. Sentada la indicación de TAVI, tiene indicación II-A de revascularización percutánea al presentar una estenosis coronaria > 70% del diámetro en segmentos proximales, la puntuación Syntax I calculada con los datos disponibles es de 27 puntos (29 si se considera calcificación intensa), y al añadir los datos clínicos, el Syntax II indica una mortalidad a 4 años tras la intervención coronaria percutánea (ICP) del 44,2%, frente al 33,6% tras la cirugía, por lo que queda abierta la decisión por una u otra estrategia considerando el alto riesgo de ambas. Se optaría por ICP e implante de TAVI.

Otro aspecto controvertido es si se realizan la ICP y el TAVI de manera simultánea o en 2 tiempos.

Los argumentos a favor de 2 procedimientos separados son:

Y los argumentos a favor de 2 procedimientos simultáneos son:

Al sopesar lo expresado anteriormente, si la situación clínica de la paciente lo permite se planificaría primero la ICP con valvuloplastia aórtica y posteriormente, en 4-6 semanas, el TAVI.

La actuación sobre el TCI sería:

En cuanto al tipo de válvula, en esta decisión es importante tener en cuenta la posible necesidad de acceso al TCI tras el TAVI, sobre todo considerando que la tasa de reestenosis en las trifurcaciones tratadas con 2 o más stents es alta. La altura de salida del TCI, la longitud y la calcificación de las valvas, y la anchura de los senos, se deben estudiar en la tomografía computarizada previa para planificar el implante y elegir la prótesis. La prótesis de balón expandible tiene la ventaja de ser más corta y, si la altura es suficiente, incluso puede quedar inferior a la salida del TCI; en contra, es necesaria una sobreestimulación para su implante. Las prótesis autoexpandibles recapturables pueden implantarse sin necesidad de sobreestimulación, y con poco contraste si usamos técnicas de fusión o ecocardiografía transesofágica; en contra, a pesar de tener celdas amplias, el TCI queda enjaulado y podría dificultar su acceso tras el implante. En cualquier caso, siempre debe prevalecer el modelo con el que más experiencia tenga el equipo implantador.