Evaluación funcional de lesiones intermedias en arterias donantes de colaterales en oclusiones totales crónicas

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la oclusión coronaria total crónica (OTC) es del 16-52% en pacientes con enfermedad coronaria significativa en la angiografía1. En presencia de una OTC, el suministro de sangre colateral suele bastar para mantener la perfusión en reposo y la contractilidad del miocardio dependiente de las colaterales2. Restaurar el flujo anterógrado mediante intervención coronaria percutánea (ICP) de una OTC provoca un rápido descenso del suministro colateral que recibe el vaso tratado3.

Los estudios aleatorizados avalan el uso de la reserva fraccional de flujo (RFF) para guiar la ICP con un umbral de tratamiento establecido de ≤ 0,84^-8. Aunque suele decirse que la RFF es ajena a los cambios hemodinámicos9, está íntimamente ligada al flujo coronario total a través de una estenosis, que a su vez se asocia a la masa miocárdica perfundida10. En este sentido, se ha comunicado la normalización de los valores RFF de vasos donantes de colaterales después de recanalizar con éxito una OTC11. Al anularse el flujo por las colaterales mediante recanalización de la OTC, la red colateral aumenta su resistencia casi de inmediato favoreciendo el flujo al territorio donante en situación de hiperemia máxima12.

En pacientes con flujo colateral Rentrop grado 2 o 3, los valores RFF de la arteria donante aumentaron, al menos, 0,10 después de la revascularización de la arteria receptora. Sin embargo, estos valores no variaron significativamente en pacientes con flujo colateral Rentrop grado 0 o 1 después de la revascularización. Esto sugiere que una circulación colateral bien desarrollada podría sobrevalorar los valores RFF de una arteria donante con estenosis intermedia.

La valoración de la perfusión miocárdica mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) es una técnica de imágen no invasiva para la detección de enfermedad coronaria con un alto grado de concordancia con la RFF en la detección de isquemia14^-16. La RMC es, además, un método sólido y reproducible para valorar la isquemia y viabilidad del miocardio asociado a una OTC17^-19. El estudio MR-INFORM confirmó que, en pacientes con angina estable y factores de riesgo de enfermedad coronaria, la RMC de la perfusión miocárdica se asoció a una menor incidencia de revascularización coronaria comparado con la RFF. También resultó no inferior a la RFF en los eventos cardiovasculares adversos mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal o revascularización del vaso diana) a los 12 meses20. No obstante, no está claro si abrir una OTC modifica la extensión de la isquemia asociada a una lesión angiográfica intermedia del vaso donante de colaterales. La RMC también es útil para diagnosticar disfunciones a nivel microvascular21.

Por lo tanto, en este estudio piloto utilizamos la RFF para valorar los cambios en la extension de isquemia asociada a la estenosis angiográfica intermedia de vasos donantes de colaterales antes e inmediatamente después de realizar, con éxito, la ICP de una OTC. También intentamos determinar cualquier cambio en la extensión de isquemia utilizando una RMC previa a la ICP y 1 mes después de la recanalización.

MÉTODOS

En este estudio piloto prospectivo se incluyó a pacientes con angina estable y OTC con colateralización del lecho vascular distal y vasos donantes de colaterales con una única lesión angiográfica intermedia (diámetro de estenosis del 50-70% según la angiografía coronaria cuantitativa). Para indicar recanalización mediante ICP, se derivó a todos los pacientes para evaluación por RMC y valoración de la presencia de viabilidad miocárdica. Durante la intervención, se calculó la RFF del vaso donante antes de realizar la ICP de la OTC (figura 1). Solo cuando los valores RFF fueron ≤ 0,80 se volvieron a medir después de la intervención (figura 2). Se realizó una segunda RMC 1 mes después de la ICP índice. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado, el comité de ética local aprobó el estudio y todas las intervenciones se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se hizo seguimiento clínico de la población del estudio durante 2 años. Se estableció la incidencia de eventos cardiovasculares mayores adversos, que se definió como un objetivo compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal, revascularización del vaso diana por motivos clínicos o rehospitalización por angina inestable o progresiva según la Clasificación de Angina Inestable de Braunwald. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de IAM, recanalización fallida de la OTC, no poder obtener los consentimientos informados, la gravedad de la valvulopatía, insuficiencia cardiaca crónica muy descompensada, asma o apnea obstructiva del sueño, alto riesgo hemorrágico, hipersensibilidad conocida o contraindicación para recibir ácido acetilsalicílico, pacientes en cuidados o con marcapasos/desfibrilador automático implantable.

Figura 1. Ejemplo de oclusión coronaria total crónica (OCT) en coronaria derecha (panel A, flechas amarillas) con colateralización de lecho vascular distal, tronco coronario izquierdo y descendente anterior izquierda (DA) y vaso donante de colaterales con lesión angiográfica intermedia (panel B, círculos amarillos). Durante la intervención, se midió la reserva fraccional de flujo (FFR en la figura) del vaso donante antes de la intervención coronaria percutánea de la OTC (panel C).

Figura 2. Ejemplo de recanalización de oclusión coronaria total crónica (OCT) de coronaria derecha (panel A) con descendente anterior izquierda (LAD en la figura) y vaso donante de colaterales con lesión angiográfica intermedia (panel B, círculos amarillos). Panel C: después de la repermeabilización, aumentaron los valores de la reserva fraccional de flujo (FFR en la figura) de la descendente anterior izquierda = 0,91.

La intervención coronaria percutánea

La ICP se realizó mediante abordaje femoral bilateral con introductores de 7 Fr y catéteres guía. La anticoagulación se alcanzó con 100 U/Kg de heparina no fraccionada para mantener tiempos de coagulación activados de 250-300 milisegundos. Todas las intervenciones de la OTC se realizaron con la técnica del escalado de guía anterógrado. Se implantó un stent farmacoactivo en todos los pacientes. Se utilizó el sistema de puntuación J-CTO para calcular cada lesión OTC teniendo en cuenta los siguientes parámetros: longitud de la oclusión, morfología del muñón, presencia de calcificación, presencia de tortuosidad e intento previo de abrir la OTC22. El flujo colateral se clasificó según la clasificación de flujo colateral de Rentrop23. La intervención se consideró un éxito si se lograba una estenosis residual post-ICP < 30% en la lesión diana asociada a un flujo de grado TIMI 3 sin mortalidad, IAM o nueva revascularización de la lesión durante la hospitalización índice.

Valoración mediante reserva fraccional de flujo

Para medir la RFF en lesiones coronarias intermedias se empleó una guía de presión de 0,014 pulgadas (Prime Wire Volcano Therapeutics, Inc, Rancho Cordova, CA, Estados Unidos). Después de calibrar la presión aórtica y de la guía, se hizo avanzar la guía RFF hasta la punta del catéter y se llevó a cabo la ecualización de ambas presiones. Después, se hizo avanzar la guía y se colocó distalmente a, como mínimo, 15 mm de la lesión estenótica. Se administraron 0,2 mg de nitroglicerina para evitar cualquier tipo de vasoconstricción epicárdica. Se indujo hiperemia máxima mediante la infusión intravenosa de adenosina (180 µg/kg/min). Después de alcanzar el estado estacionario se midió la RFF como el cociente entre la presión coronaria distal media y la presión aórtica media. Valores < 0,80 se consideraron significativos desde el punto de vista hemodinámico. Después de medir la RFF y en situación de hiperemia máxima, se retiró la guía de presión hasta que el sensor estuvo próximo a la punta del catéter guía

Imágenes mediante resonancia magnética cardiaca

Todos los estudios RMC se realizaron utilizando un escáner de 1,5 Teslas (General Electric Signa HDxt) equipado con una bobina de 8 canales y software para cardiología. Los estudios de perfusión se llevaron a cabo empleando una secuencia turbo de eco de gradiente prescrita con una orientación de eje corto ventricular izquierdo a nivel basal, medio-ventricular y apical después de 4 min de administración intravenosa de adenosina (Atepo-din) en una dosis de 180 µg/kg/min y administración simultánea de 0,1 mmol/kg de gadobutrol (Gadovist, Bayer Hispania) a un ritmo de 5 ml/s. La valoración funcional y volumétrica del ventrículo izquierdo (VI) se realizó utilizando la secuencia de cine SSFP (precesión libre en estado estacionario) prescrita en los planos secuenciales de eje corto incluido todo el VI y proyecciones de 2, 3 y 4 cámaras. La resolución temporal típica y espacial en plano de estas imágenes fue 40 ms y 1,4 x 1,4 mm, respectivamente. Las imágenes de perfusión en reposo se obtuvieron al menos 10 minutos después del estudio de perfusión con esfuerzo empleando la misma secuencia, ubicación y protocolo de inyección de contraste. Diez minutos después de administrar la dosis de gadolinio para el estudio de perfusión en reposo, se obtuvieron imágenes potenciadas con gadolinio usando una secuencia de eco de gradiente de inversión-recuperación en la misma ubicación y con idéntica resolución espacial que las imágenes de cine. Para calcular la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la masa VI y los volúmenes telesistólico y telediastólico ventricular izquierdo, los bordes endocárdico y epicárdico se trazaron a mano en la telesístole y telediástole en las imágenes de cine de eje corto con un paquete de software dedicado (ReportCard, GE). El análisis del movimiento de la pared regional se realizó mediante clasificación visual de las imágenes de cine según el modelo de 17 segmentos propuesto por la American Heart Association17. Dos operadores experimentados independientes que no conocían la anatomía coronaria del paciente ni los resultados de la ICP realizaron el análisis de las imágenes pre y post-ICP; las disparidades de su evaluación se resolvieron por consenso con un tercer operador independiente. Se hizo una valoración de la adecuada distribución entre los segmentos miocárdicos implicados y la anatomía coronaria correspondiente en cada caso siguiendo los criterios descritos18.

Análisis estadístico

La distribución de las variables continuas se valoró mediante inspección visual de los histogramas de frecuencia utilizando la prueba de Shapiro–Wilk. Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartílico (IQR) según siguieran una distribución normal o no, respectivamente. Las variables continuas se compararon utilizando la prueba de la t de Student o U de Mann-Whitney y las categóricas se compararon utilizando la prueba de X² y la prueba exacta de Fisher, la más adecuado en cada caso. Las correlaciones entre las diferentes variables se llevaron a cabo utilizando la prueba de Pearson. Se utilizó el software SPSS 17.0 (SPSS Italia, Italia) para los análisis estadísticos.

RESULTADOS

Se estudió a 23 pacientes con angina estable y OTC con colateralización de lecho vascular distal y vasos donantes de colaterales con lesión angiográfica intermedia. Se excluyó a 9 pacientes con algún criterio de exclusión. Catorce pacientes fueron incluidos finalmente en el estudio (figura 3). Las características clínicas y los detalles angiográficos se muestran en la tabla 1. Siete lesiones intermedias (50%) de vasos donantes de colaterales arrojaron valores RFF ≤ 0,80 antes de la recanalización de la OTC. De media, los valores RFF aumentaron significativamente después de revascularizar la OTC (0,75 [0,73-0,78] frente a 0,83 [0,81-0,84]; p = 0,017) (tabla 2 y figura 4). Cuatro pacientes normalizaron sus valores RFF y en los otros 3, los valores RFF siguieron siendo hemodinámicamente significativos y se precisó una subsiguiente ICP. Se observó una tendencia hacia menos segmentos isquémicos en la RMC antes y después de la recanalización de la OTC (2,5 [0-4] frente a 0 [0-0,25]; p = 0,066). No se observaron diferencias en parámetros tales como el número de segmentos hipocinéticos, la FEVI, los volúmenes telesistólico y telediastólico ventricular izquierdo, la masa ventricular izquierda y la masa necrótica antes ni después de la ICP (tabla 2). El número de segmentos isquémicos tampoco se correlacionó significativamente con los valores RFF antes ni después de la ICP (R² = -0,31, p = 0,328; R² = –0,68, p = 0,20, respectivamente). Por último, no se observaron eventos cardiovasculares adversos mayores durante los 2 años de segui- miento.

Figura 3. Se estudió a 23 pacientes con angina estable y oclusión coronaria total crónica (OTC) con colateralización de lecho vascular distal y vaso donante de colaterales con lesión angiográfica intermedia. Se excluyó a 9 pacientes que cumplían los criterios de exclusión. En concreto, 3 contraindicaciones para tratamiento antiagregante plaquetario doble, 1 valvulopatía que precisó cirugía, 3 negativas a firmar el consentimiento informado y 3 marcapasos.

Tabla 1. Características clínicas y angiográficas

Tabla 2. Mediciones RFF y RMC en la población del estudio

Figura 4. Valores de la reserva fraccional de flujo (RFF) de 7 lesiones angiográficas intermedias en vasos donantes de colaterales antes y después de la intervención coronaria percutánea (ICP) de una oclusión coronaria total crónica.

DISCUSIÓN

Estos son los principales hallazgos del estudio: a) la valoración funcional de lesiones intermedias en la arteria donante de colaterales redujo significativamente los valores RFF que tendría en ausencia de OTC colateralizadas; b) después de la recanalización de la OTC, los valores RFF de la arteria donante de colaterales se normalizaron en la mayoría de pacientes; c) la extensión de isquemia observada en la RMC tendió a reducirse después de recanalizar, con éxito, la OTC; d) en nuestra población no se observaron eventos cardiovasculares adversos mayores durante el seguimiento a largo plazo.

La RFF es un método que se utiliza para evaluar la significación funcional de la estenosis coronaria teniendo en cuenta los siguientes parámetros: gravedad de la estenosis, territorio miocárdico y viabilidad y perfusión colateral19. Los resultados del estudio FAME revelaron que las ICP guiadas por RFF fueron superiores a las guiadas por angiografía al cabo de 1 y 2 años en términos de mortalidad o IAM y solo IAM5^,11. En el estudio FAME 2, las ICP guiadas por RFF redujeron la incidencia de eventos cardiovascular adversos mayores comparado con solo el tratamiento médico6. En la actualidad, se ha propuesto la fisiología para delimitar qué estenosis merecen ser tratadas en el contexto de la enfermedad multivaso24. Sin embargo, no queda claro cuál debe ser el tiempo de espera antes de realizar una valoración precisa con la guía de presión de las arterias donantes después de recanalizar con éxito una OTC. Varios estudios han demostrado que la regresión colateral completa no sobreviene inmediatamente después de recanalizar con éxito una OTC3. Durante el desarrollo embrionario, las colaterales se originan a partir del nacimiento de capilares o conexiones arteriolares preexistentes25. El crecimiento de las colaterales se produce mediante 2 procesos fundamentales: arteriogénesis y angiogénesis. El primer proceso, es- timulado por fuerzas físicas, consiste en el crecimiento, remodelado positivo y expansión de vasos colaterales preexistentes. El segundo, inducido mediante hipoxia, es el crecimiento de novo de nuevos capilares mediante brotes o intususcepción de vasos preexistentes26. Aunque una vez establecidas, se cree que las colaterales coronarias persisten y pueden volver a ser reutilizadas, este proceso no es inmediato. Los vasos colaterales bien desarrollados se cierran cuando desaparece el gradiente de presión de toda la red colateral. Además, el tiempo que se necesita para reabrir las colaterales cerradas después de reestablecer el gradiente de presión parece estar directamente relacionado con el intervalo de tiempo transcurrido entre oclusiones coronarias27. Recientemente, Mohdnazri et al. han demostrado que recanalizar con éxito la OTC de la coronaria derecha aumentó leve, aunque rápida y significativamente, desde el punto de vista estadístico, el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) en el vaso donante predominante después de recanalizar con éxito la OTC. Al cabo de 4 meses, tanto la RFF como el iFR mostraron mejoras significativas en comparación con los valores pre-ICP y un descenso concomitante de la función colateral28. Ladwiniec et al. demostraron que la recanalización de una OTC resultó en un leve aumento de la RFF del vaso donante de colaterales predominante asociado a un menor flujo coronario de magnitud similar a nivel basal y en situación de hiperemia máxima29. Fueron pocos los pacientes de nuestro estudio que no experimentaron esta mejoría. La persistencia de circulación colateral no visible angiográficamente, la presencia de disfunción en la microcirculación y el tipo de grado de circulación colateral previo30 y embolización distal o mionecrosis tras recanalización por ICP podrían ser las causantes de esta falta de mejoría. En este sentido, un reciente estudio reveló que volver a tomar mediciones poco después de realizar una ICP en una OTC mostró cambios transitorios asociados a la intervención tales como disfunción microvascular secundaria a embolización distal, liberación de catecolaminas, aturdimiento ventricular izquierdo o estímulo hiperémico asociado a una oclusión de rama lateral29.

Nuestros datos sugieren que en el contexto de las OTC y una lesión angiográfica intermedia de vasos donantes de colaterales, calcular la RFF puede inducir a error. Por lo tanto, parece recomendable posponer la valoración de las estenosis intermedias hasta recanalizar con éxito la OTC asociada. Este abordaje debería evitar el sobretratamiento de pacientes que solo necesitan revascularizar sus OTC. Por el contrario, si fracasa la recanalización de la OTC, podría hacerse necesario tratar la estenosis intermedia en la arteria donante para reducir la isquemia en este territorio. Sigue siendo una buena práctica reabrir la OTC antes de realizar cualquier intervención en el vaso donante debido al riesgo de isquemia aguda extensiva en presencia de ICP problemáticas.

Tampoco hallamos ninguna correlación entre la extensión de isquemia detectada en la RMC y los valores RRF antes ni después de la ICP. Según nuestro conocimiento, esta es la primera comparativa entre valoración mediante RMC y RFF de una lesión angiográfica intermedia en un vaso donante de colaterales asociado a una OTC. Existen estudios publicados que sugieren que la RMC infravalora o la RFF sobrevalora el número de segmentos isquémicos en la enfermedad multivaso31^,32. Esta discrepancia pone de relieve la mala precisión del método RFF en presencia de colaterales en territorios de la lesión diana a evaluar.

Por último, después de tratar a pacientes según las mediciones RFF obtenidas después de realizar la ICP de una OTC, no se observaron eventos cardiovasculares adversos mayores a los 2 años de seguimiento.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, debido al pequeño tamaño de la muestra, nuestros hallazgos deberían ser, en el mejor de los casos, generadores de hipótesis. En segundo lugar, solo se utilizó la RRF como índice hiperémico; no se tuvieron en cuenta otros índices como el iFR o el IMR. No se pudo valor la influencia de la microcirculación mediante RMC ni la resistencia microvascular hiperémica. Tampoco se valoró mediante RMC la influencia de la microcirculación ni la resistencia microvascular hiperémica. En tercer lugar, no se valoró si la circulación colateral se originó de un segmento proximal o distal a la estenosis diana del estudio. En cuarto lugar, en pacientes con valores RFF negativos antes de recanalizar su OTC no se volvió a medir la RFF después de realizar la ICP. Por último, no se realizaron RMC de seguimiento en pacientes con valores RFF negativos previos a la recanalización.

CONCLUSIONES

Valorar la RFF de estenosis intermedias en el vaso donante de colaterales de una OTC puede sobrevalorar la gravedad de la lesión al aumentar el territorio en riesgo. Para evitar este inconveniente, se recomienda la estrategia de centrarse primero en revascularizar la OTC y luego volver a valorar la lesión intermedia en un vaso donante de colaterales.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA