A debate: Abordaje radial distal. ¿Aporta valor adicional respecto al abordaje radial convencional? No

PREGUNTA: ¿Existen motivos anatómicos para proponer el acceso radial distal frente al convencional?

RESPUESTA: La respuesta es sí. En la mano hay dos arcos arteriales, uno superficial, formado por la arteria cubital y la arteria radial distal que nos ocupa, y otro profundo, formado por la arteria radial y la arteria cubital. No se puede negar que el acceso por la arteria radial superficial es útil, debido a su localización en la tabaquera anatómica, encima de huesos como el escafoides y el trapecio, que lo hacen fácilmente compresible, con lo que hay un 49% menos de hemorragias tras su utilización y un 49% menos de trombosis1 en comparación con el acceso radial convencional. Además, si hubiese una oclusión de la arteria radial superficial, se podría utilizar cualquiera de las otras arterias radial o cubital en un segundo tiempo.

Sin embargo, he de decir que, en mi opinión, es un acceso más difícil de realizar, con una curva de aprendizaje más larga y con mayor tasa de fracaso en la punción, lo que motiva un mayor número de casos en los que es necesario cambiar a otro tipo de acceso (cross-over). Por otra parte, el acceso radial convencional está disponible en ambas manos y tenemos dos arterias cubitales que son igualmente factibles para el acceso vascular, y que presentan menos tortuosidad.

P: ¿Qué evidencias existen a favor del abordaje radial distal?

R: En el metanálisis realizado por el grupo de la Universidad de Kentucky2, que recoge datos de 18 ensayos clínicos aleatorizados con 8.205 pacientes, se encontró una significativa menor tasa de oclusión de la arteria radial (p < 0,001), así como un tiempo de hemostasia significativamente más corto (p < 0,001). Aunque las cifras sean estadísticamente significativas, la tasa de oclusión de la arteria radial en el acceso convencional oscila entre el 4 y el 10%, y entre el 0,3 y el 2,8% en el acceso distal2. Cuando se implementan las mejores prácticas clínicas en el acceso convencional, como es la oclusión controlada con flujo sin sangrado, la tasa de oclusión es del 0,91%3. Son tasas bajísimas, más próximas a las que nos encontramos en la práctica clínica habitual, con lo que pierde relevancia ese teórico beneficio.

P: ¿Qué complicaciones específicas puede asociar este acceso vascular?

R: La ejecución del acceso radial distal es más complicada y difícil, probablemente porque aprendimos a hacer el acceso radial de manera convencional y cualquier cambio nos resulta incómodo. Los resultados de los estudios nos dicen varias cosas interesantes:

• – Se tarda más tiempo en canalizar la arteria, se emplea más tiempo en pinchar y se realizan más intentos de punción4.
• – La curva de aprendizaje es más larga, pues se requieren más de 200 pacientes para tener un éxito en > 94% de los casos5.
• – El cross-over es 3 veces más frecuente, teniendo que ir a otra vía para poder realizar el procedimiento con éxito4. No hay complicaciones graves, pero se producen retrasos en la gestión de los pacientes de las unidades de cardiología intervencionista.

P: ¿Existe alguna situación en la que pudiera estar especialmente indicado este acceso?

R: Sí, siempre que se necesite preservar la permeabilidad de la arteria radial, hay que tener en cuenta que el riesgo de oclusión es menor; por ejemplo, pacientes en los que sea necesario realizar una fístula arteriovenosa para hemodiálisis o cuando se planee un posible uso de la arteria radial para un injerto arterial en una cirugía de revascularización coronaria. Por otra parte, en los casos en que ha habido complicaciones hemorrágicas previas con accesos vasculares convencionales, e incluso en pacientes con gran obesidad, en los que sea más difícil hacer una compresión eficaz de la arteria radial, podríamos plantearnos el acceso radial distal por ser más fácilmente comprimible y tener menor tasa de hemorragias1.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA