Balón recubierto con sirolimus en pacientes jóvenes frente a mayores con enfermedad coronaria: un subanálisis del estudio EASTBOURNE

Sr. Editor:

La enfermedad coronaria (EC) prematura afecta en torno al 7-10% de los pacientes menores de 55 años, con la correspondiente merma de la calidad de vida y riesgo importante de eventos adversos1.

La intervención coronaria percutánea (ICP) con stents farmacoactivos (SFA), tratamiento estándar para esta población, se asocia a una tasa de fracaso del 7,3% a los 3 años de seguimiento2. El uso de balones farmacoactivos (BFA) evita tener que implantar la estructura metálica del stent, de forma permanente, y ofrece posibles ventajas a pacientes con EC prematura3. No obstante, la eficacia clínica de la angioplastia con BFA en el tratamiento de la EC prematura sigue siendo objeto de estudio.

El propósito de este estudio fue comparar la eficacia de la angioplastia con BFA en pacientes < 55 y ≥ 55 años tratados de ICP con balón recubierto con sirolimus (BRS).

El EASTBOURNE (ClinicalTrials.gov: NCT03085823) es un estudio prospectivo, multicéntrico e iniciado por investigadores, que incluyó a pacientes consecutivos tratados de ICP con el BRS MagicTouch (Concept Medical, Estados Unidos) en 38 centros europeos y asiáticos entre 2016 y 2020. Los criterios de exclusión fueron: predilatación fallida de la lesión diana con un porcentaje de estenosis por diámetro residual persistente > 50%, vaso diana muy tortuoso, calcificaciones graves del vaso diana y una alta carga trombótica en la lesión diana no tratable mediante aspiración manual4. La ICP se realizó siguiendo las recomendaciones del DCB Consensus Group3. El objetivo primario del estudio fue la revascularización de la lesión diana (RLD) por motivos clínicos a los 2 años, definida como una reintervención sobre la lesión diana tras confirmación de, como mínimo, un porcentaje de estenosis por diámetro del 70% y evidencia objetiva de isquemia confirmada mediante prueba de esfuerzo o valoración funcional. Los objetivos secundarios fueron el infarto de miocardio (IM) no fatal, el IM del vaso diana, la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular a los 2 años. Dos experimentados operadores independientes analizaron todos los datos angiográficos mediante angiografía coronaria cuantitativa. Un comité independiente evaluó todos los eventos notificados. El estudio, que se realizó de conformidad con los criterios establecidos en la Declaración de Helsinki, fue aprobado tanto por el comité ético del centro coordinador (ASST FBF-Sacco, Milán: Comitato Etico Area B, Milán, Italia) como por todos los centros participantes. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de ser incluidos en el estudio. Las variables categóricas se compararon empleando la prueba de la X² y las continuas mediante la prueba t de Student. Se realizó un estudio con puntuación de propensión para ajustar por posibles factores de confusión clínicos, considerándose una concordancia adecuada aquella en la que las diferencias medias estandarizadas fueran < 0,1 para todas las covariables (figura 1 del material adicional). Todas las pruebas estadísticas fue- ron bilaterales y los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con la R versión 4.0.1 (R Foundation for Statistical Computing).

Figura 1. Principales hallazgos del estudio. BARC: Bleeding Academic Research Consortium; BRS: balón recubierto de sirolimus; EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crónica; IM: infarto de miocardio; RIS: reestenosis intrastent; RLD: revascularización de la lesión diana.

El análisis incluyó a un total de 2.054 pacientes. Los menores de 55 años (n = 305 [14,8%]) tenían mayor probabilidad de ser varones (272 [89,2%] frente a 1.394 [79,7%]; p < 0,001), fumadores (132 [43,3%] frente a 399 [22,8%]; p < 0,001) y obesos (88 [28,9%] frente a 327 [18,7%]; p < 0,001). Por su parte, aquellos ≥ 55 años (n = 1.749 [85,2%]) tenían una mayor incidencia de hipertensión (1.421 [81,2%] frente a 159 [52,1%]; p < 0,001), dislipemia (1283 [73,4%] frente a 202 [66,2%]; p = 0,013) y enfermedad renal crónica (200 [11,4%] frente a 13 [4,3%]; p < 0,001) (tabla 1). Se analizaron un total de 2.302 lesiones (339 en el grupo joven y 1.963 en el grupo mayor). Los pacientes < 55 años tenían vasos diana con diámetros más pequeños (2,50 ± 0,54 frente a 2,67 ± 0,59 mm; p < 0,001), lesiones más largas (19,81 ± 9,04 frente a 18,63 ± 9,16 mm; p = 0,004) y una mayor prevalencia de lesiones de novo (254 [74,9%] frente a 1.024 [52,2%]; p < 0,001) que aquellos ≥ 55 años. Además, en los pacientes < 55 años los BRS eran más largos (24,75 ± 10,17 frente a 22,93 ± 8,57 mm; p = 0,002), tenían un mayor diámetro (2,58 ± 1,34 frente a 2,68 ± 0,59 mm; p < 0,001) y se inflaban a presiones más bajas (9,03 ± 3,43 frente a 10,12 ± 3,80 atm; p < 0,001) (tabla 1 del material adicional).

Tabla 1. Características clínicas basales en la población global y en los 2 grupos de estudio

A los 2 años de seguimiento, los pacientes < 55 años mostraron una menor incidencia de RLD (14 [4,6%] frente a 144 [8,2%]; p = 0,037), mortalidad por cualquier causa (2 [0,7%] frente a 98 [5,6%]; p < 0,001) y mortalidad cardiovascular (0 [0,0%] frente a 32 [1,8%]; p = 0,033) que los pacientes del otro grupo (figura 1). No se observaron diferencias significativas en los demás objetivos entre los 2 grupos (tabla 2 del material adicional). Aunque el análisis por subgrupos vino a confirmar que la incidencia de RLD fue menor en pacientes < 55 años con EC de pequeño vaso (< 3 mm) (5 [2,2%] frente a 77 [6,8%]; p = 0,006) (tabla 3 del material adicional), no se observó ninguna diferencia en la EC de grandes vasos entre los 2 grupos (9 [11,5%] frente a 67 [11,0%]; p = 0,849) (tabla 4 del material adicional). Por último, los pacientes jóvenes tuvieron un mejor pronóstico que aquellos ≥ 55 años tras el estudio con puntuación de propensión (tabla 5 del material adicional).

Este subanálisis del EASTBOURNE evaluó el rendimiento clínico del BRS MagicTouch en base a la edad de los pacientes (< 55 y ≥ 55 años). Los pacientes jóvenes tenían un perfil de riesgo clínico distinto, incidencias más altas de tabaquismo y obesidad y una incidencia más baja de otros factores de riesgo cardiovascular. Además, las lesiones coronarias de los pacientes < 55 años fueron más largas y con compromiso de vasos más pequeños, con una distribución y complejidad similares a las del otro grupo. Se debe mencionar que los pacientes < 55 años tuvieron un mejor pronóstico que aquellos ≥ 55 años y, casi, la mitad del riesgo de RLD a los 2 años. Esta diferencia se advirtió especialmente en la cohorte con EC de pequeño vaso, donde los jóvenes tenían un riesgo 3 veces menor de RLD y 7 veces menor de IM que los pacientes mayores.

La incidencia global de RLD fue relativamente baja (4,6%) a los 2 años en pacientes jóvenes con EC tratados con el BRS MagicTouch. Este prometedor hallazgo coincide con un estudio reciente de Yang et al.2, que comparó el pronóstico de BFA y SFA en pacientes jóvenes (≤ 45 años) con IM. Los autores participaron una incidencia numéricamente más baja de RLD (3,0 frente al 9,1%) en el grupo BFA a los 3 años de seguimiento frente a los tratados con SFA2.

Se debe mencionar el reciente estudio ANDROMEDA (Assessment of long-term clinical outcomes of de novo BFA performance: a comprehensive, individual patient data meta-analysis of randomized clinical trials), un metanálisis de datos individuales de pacientes que confirmó incidencias más bajas de eventos cardiovasculares adversos mayores y fracaso de la lesión diana con BFA de paclitaxel frente a SFA, en pacientes < 67 años con EC de pequeño vaso de novo5. Evidencias previas confirman que los pacientes jóvenes corren un mayor riesgo de trombosis tardía del stent secundario a una cicatrización tardía del vaso y a una mayor incidencia de neoateroesclerosis. Desde un punto de vista puramente mecanístico, los BFA podrían beneficiar a pacientes jóvenes con EC al minimizar complicaciones tales como reestenosis y trombosis del stent, prevenir la inflamación coronaria a largo plazo, preservar la función endotelial y favorecer un remodelado vascular positivo6.

En conclusión, este subanálisis del estudio EASTBOURNE confirmó la incidencia más baja de RLD a los 2 años en pacientes jóvenes que en mayores, sobre todo, en el subgrupo con EC de pequeño vaso. Hallazgos que sugieren que el BFA podría ser una estrategia prometedora en la revascularización de pacientes jóvenes. Se debe mencionar que los pacientes ≥ 55 años tuvieron una mayor carga de factores de riesgo tales como hipertensión, diabetes y enfermedad renal crónica, lo cual explicaría, al menos en parte, su peor pronóstico.

Este estudio presenta las limitaciones propias de su diseño observacional, la ausencia de un grupo comparador con SFA y el hecho de que la decisión de emplear BRS quedara a discreción del operador, con el correspondiente posible sesgo de selección. Además, la enorme diferencia del tamaño muestral entre los grupos y el bajo número de eventos adversos descritos limitan el potencial estadístico del estudio y la extrapolación de nuestros resultados. Tampoco se investigaron BFA de paclitaxel, distintos en sus mecanismos antirreestenóticos6. Se espera que, en el futuro, se realicen estudios de mayor tamaño con comparativas directas del rendimiento clínico de BFA frente a SFA en pacientes jóvenes con EC.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio, realizado de conformidad con los criterios establecidos en la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el comité ético del centro coordinador (ASST FBF-Sacco, Milán: Comitato Etico Area B Milán, Italia) y por todos los centros participantes. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de ser incluidos en el estudio. Las variables de sexo y género fueron se tuvieron en cuenta de conformidad con las guías SAGER.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la preparación de este artículo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

F.L. Gurgoglione: contribuciones importantes a la idea original o diseño del trabajo y redacción del manuscrito. A. Lelasi: revisión crítica del contenido intelectual relevante; interpretación de datos y aprobación final. I. Bossi: contribuciones importantes a la idea original o diseño del estudio y aprobación final. R. Latini: revisión crítica del contenido intelectual relevante y aprobación final. B. Cortese: contribuciones importantes a la idea original o diseño del estudio, revisión crítica del contenido intelectual relevante y aprobación final. Todos los autores se hicieron responsables de cualquier cuestión relacionada con este estudio, garantizando, así, que cualquier duda sobre la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investigue y resuelva convenientemente.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA