DOI: https://doi.org/10.24875/RECIC.M19000006

Revisión temática

REC Interv Cardiol. 2019;1:41-50

Tratamiento antitrombótico tras revascularización percutánea en pacientes con indicación crónica de anticoagulación oral

Antithrombotic therapy after percutaneous revascularization in patients on chronic oral anticoagulation treatment

Juan M. Ruiz-Nodara, . y José Luis Ferreirob

aServicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Alicante, España

bÁrea de Enfermedades del Corazón, Hospital Universitario de Bellvitge – IDIBELL, Universidad de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

RESUMEN

La estenosis aórtica grave es la valvulopatía más frecuente y su incidencia aumenta cada año. El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es la primera línea de tratamiento con cualquier riesgo quirúrgico. Una complicación frecuente del TAVI es una tasa más alta de implante de marcapasos permanente (IMPP) en comparación con la cirugía. La profundidad óptima de implante es fundamental para reducir la tasa de IMPP sin generar otras complicaciones, como la embolización de la válvula. La técnica clásica de implante, en la cual las 3 cúspides están alineadas en el mismo plano, se ha modificado a una proyección de superposición de cúspides, aislando la cúspide no coronaria y superponiendo la izquierda y la derecha. Esta modificación proporciona una visualización óptima durante el despliegue y facilita obtener la profundidad deseada para reducir la tasa de IMPP. Otra limitación del TAVI es el reacceso coronario debido a la obstrucción de la válvula a los ostium coronarios. La alineación comisural de la prótesis con la válvula nativa facilita la canulación selectiva de las coronarias después del procedimiento. En la presente revisión se comentan las técnicas y la evidencia sobre estas modificaciones de la técnica de liberación e implante, y cómo pueden mejorar el TAVI.

Palabras clave: Alineamiento comisural. Proyección de superposición de cúspides. Recambio valvular aórtico percutáneo.

ABSTRACT

Severe aortic stenosis is the most frequent valve condition requiring surgery, and its incidence is increasing yearly. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is the first-line treatment for patients at all levels of surgical risk. Nevertheless, modifications to the procedure often appear to improve clinical outcomes. A major concern after TAVI is the higher rate of permanent pacemaker implantation (PPMI) compared with surgical valve replacement. Optimal implantation depth is crucial to reduce the burden of PPMI without causing serious complications such as valve embolization. The classic implantation technique, where the 3 cusps are aligned in the same plane, has been modified to a cusp overlap projection by isolating the noncoronary cusp and superimposing the left and right cusps. This simple modification provides optimal visualization during deployment and helps to achieve the desired implant depth to reduce conduction disturbances and PPMI. Another limitation after TAVI is coronary reaccess due to the frame of the transcatheter valve obstructing the coronary ostia. Commissural alignment of the prostheses with the native valve may facilitate selective cannulation of the coronary arteries after this procedure. This review will discuss the techniques and supporting evidence for these modifications to the deployment and implant projection methods, and how they can improve TAVI outcomes.

Keywords: Cusp overlap projection. Commissural alignment. Transcatheter aortic valve replacement.

Abreviaturas EC: enfermedad coronaria. IMPP: implante de marcapasos permanente. PI: profundidad de implante. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. THV: prótesis valvular cardiaca percutánea. TSC: técnica de superposición de cúspides.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica grave sintomática (EAGS) es la valvulopatía más frecuente en Europa y América del Norte. Hablamos de una enfermedad que ha sido diagnosticada en más de 7 millones de pacientes y supone hasta el 40% de todas las intervenciones que se realizan en las válvulas nativas1. La cifra total de intervenciones realizadas en la válvula aórtica ha ido aumentando, de forma constante, cada año, principalmente por la gran cantidad de diagnósticos nuevos entre la población de edad avanzada. Algunas estimaciones calculan que el número de valvulopatías graves se duplicará en 20502.

El tratamiento de la EAGS solía precisar cirugía a corazón abierto. No obstante, desde que se practicara el primer implante en 2002 y se aprobase en Europa en 2007, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha trasformado el panorama actual ofreciendo un tratamiento menos invasivo de la EAGS3. Al principio, el TAVI se limitaba a pacientes inoperables, pero desde los estudios Partner 34 y SURTAVI5 realizados entre pacientes de riesgo bajo e intermedio, respectivamente, el TAVI se ha convertido en el tratamiento de primera línea para pacientes en todo el espectro de riesgo quirúrgico. Las últimas guías europeas fomentan el uso del TAVI transfemoral como la opción terapéutica recomendada en pacientes mayores de 75 años4. Por si esto fuera poco, algunos estudios confirman análisis coste-efectividad favorables al TAVI en detrimento del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RQVA)5; además, los protocolos de alta temprana y tratamiento ambulatorio también han demostrado ser seguros con resultados alentadores6. Entre 2019 y 2021, el número de TAVI realizados en España pasó de 90 a 120 por cada millón de personas7. A tenor de esta tendencia, se calcula que el número absoluto de TAVI, tanto en pacientes jóvenes como de edad avanzada, irá en aumento en los próximos años.

Teniendo en cuenta que la indicación del TAVI se ha ido ampliando, son varios los escenarios clave que precisan más investigación, en caso de estar presentes, podrían desaconsejar el uso de dicha intervención. En primer lugar, hasta el 50% de los pacientes TAVI presentan enfermedad coronaria (EC) significativa. Como los implantes se están realizando en pacientes más jóvenes y, por lo tanto, con una mayor esperanza de vida, se espera que muchos de ellos terminen desarrollando EC significativa y, por ende, precisando, una coronariografía y el tratamiento correspondiente8. La coronariografía en pacientes portadores de prótesis valvulares cardiacas percutáneas (THV) es complejo porque dicha prótesis obstaculiza el sondaje selectivo. En este sentido, las estrategias para facilitar la realización de intervenciones coronarias tras el TAVI son una pieza clave de todo este proceso.

En segundo lugar, comparado con el RQVA, el número de implantes de marcapasos permanentes (IMPP) es mayor con tasas de hasta el 17,4% para la válvulas autoexpandibles y el 6,5% para las prótesis balón-expandibles9,10. Registros publicados recientemente informan tasas de IMPP del 11,3% para todos los TAVI. Los pacientes que precisan el IMPP tras un TAVI tienen peores resultados clínicos, hospitalizaciones más largas y tasas más altas de mortalidad durante el seguimiento11.

Para mitigar estos riesgos, se están desarrollando válvulas de última generación y han surgido consideraciones especiales durante la planificación preoperatoria y el implante de THV, avances sobre los que versa esta revisión y que se presentan a continuación.

PROFUNDIDAD ÓPTIMA DE IMPLANTE

Mucho se ha debatido sobre la profundidad óptima de implante (PI), sobre todo en lo que se refiere a los efectos que tiene sobre el rendimiento de la válvula y la capacidad de alterar otros resultados clínicos. Un implante alto de la THV puede provocar temidas complicaciones tales como embolización de la válvula, obstrucción coronaria y fuga periprotésica (FPP). En cambio, un implante profundo aumenta el riesgo de IMPP, FPP y deteriora la función de la válvula mitral. En este sentido, garantizar una PI óptima es clave para obtener mejores resultados (figura 1)12.

Figura 1. A: lograr una profundidad óptima de implante es esencial para mejorar los resultados. Una válvula implantada profundamente podría afectar la función de la válvula mitral, provocar fugas periprotésicas llegando, incluso, a interactuar con el sistema de conducción aumentando las tasas de implante de marcapasos permanente. Por otro lado, un implante alto de la válvula podría provocar obstrucciones coronarias, embolizaciones de la válvula y fugas periprotésicas. B: se ha demostrado que la proyección de superposición de cúspides, donde las cúspides izquierda y derecha se superponen en el lado derecho de la pantalla, aislando la cúspide no coronaria, sirve para optimizar la profundidad de implante. CAU: caudal; CRA: craneal; MP: marcapasos permanente; OAD: oblicuo anterior derecho.

Una de las principales razones por las que la PI produce alteraciones de la conducción es que interactúa con el septo membranoso, una estructura fibrosa del septo interventricular que se ubica en la base del triángulo de Koch. El sistema de conducción viaja por el interior del septo membranoso y continúa, superficialmente, como rama izquierda hasta llegar al septo muscular. Por eso el bloqueo de rama izquierda (BRI) es el trastorno de la conducción más frecuente tras el TAVI, dependiendo de la longitud del septo membranoso y la profundidad de la THV. Se ha demostrado que una PI óptima minimiza dicha interacción con el septo membranoso, los trastornos de la conducción y las tasas de IMPP13.

CURVA DOBLE EN FORMA DE S

La técnica de implante clásica (TIC), que alinea las 3 cúspides en el mismo plano, suele provocar el acortamiento del sistema de liberación y eliminar el paralaje, lo cual, a su vez, desvía la prótesis del plano anular. Una curva doble en forma de S consistente en un punto de intersección en el que el anillo y el sistema de liberación están en posición óptima puede facilitar una liberación más controlada de la THV.

En un estudio realizado por Ben-Shoshan et al.14, 100 pacientes fueron tratados mediante TAVI con el modelo de curva doble S con la válvula autoexpandible de Medtronic. Más del 80% de los pacientes presentaban una curva doble S en el cuadrante oblicuo anterior derecho y caudal. Los autores informaron que la intervención tuvo éxito en el 98% de los pacientes y que las tasas de IMPP y otras complicaciones fueron parecidas a las descritas en otros estudios. También aclararon que no pretendían una PI más alta. En este sentido, las tasas de IMPP fueron similares a las de otros estudios con pacientes con el mismo riesgo. Esta técnica todavía no se ha adoptado ampliamente porque la curva S precisa análisis de imágenes intraoperatorias, algo con lo que no cuentan todos los centros14.

SUPERPOSICIÓN DE CÚSPIDES

En su día, Tang et al.15 propusieron la técnica de superposición de cúspides (TSC) para optimizar el implante de THV autoexpandibles empleando la TIC mediante la superposición de las cúspides coronarias izquierda y derecha y el aislamiento de la cúspide no coronaria (CNC). La tomografía computarizada multicorte (TCMC) ayuda a predecir la angulación necesaria durante el implante. Esta proyección resulta sumamente útil no solo porque alarga el tracto de salida sino porque superpone las cúspides coronarias derecha (CCD) e izquierda (CCI) a lo largo del plano basal del anillo aórtico, aísla la CNC y sitúa la comisura entre CNC/CCD en el centro del plano fluoroscópico, posibilitando la liberación de la THV de forma más controlada y con una mayor PI15. Comparada con la curva en forma de doble S, la TSC tuvo una alta concordancia en más del 80% de los pacientes, minimizando la necesidad de obtener imágenes intraoperatorias (figura 1)14.

Un resumen simplificado de la TSC podría ser el siguiente: a) la TCMC preoperatoria aísla la CNC y superpone las cúspides derecha e izquierda. En la mayoría de los pacientes, esto da como resultado la obtención de un plano oblicuo anterior derecho/caudal; b) una guía de alto soporte como la Safari (Boston Scientific, Estados Unidos) o la Lunderquist de doble curva (Cook Medical, Estados Unidos) mantiene la posición durante la liberación de la válvula; c) se inserta un catéter pigtail en la CNC y da comienzo la liberación de la THV colocando el marcador del anillo en la porción media del catéter (en el caso de la última versión de la válvula Evolut FX [Medtronic Inc., Estados Unidos], en la porción más baja de este) para lograr una PI de unos 3 mm; d) cuando la válvula ya se ha desplegado en un 80%, se elimina el paralaje en un plano oblicuo anterior izquierdo para comprobar la profundidad alcanzada. La THV se debe recapturar y reposicionar con una PI < 1 o > 5 mm; e) si la porción de entrada de la válvula es infra-anular, esta se despliega lentamente desde el catéter de liberación (figura 2)16.

Figura 2. Figura central. Pequeñas modificaciones durante el implante pueden conseguir el alineamiento comisural (lado izquierdo del panel), facilitar el acceso coronario en futuras intervenciones, reducir el riesgo de oclusiones coronarias en el redo-TAVI y mejorar la hemodinámica valvular. Una proyección de superposición de cúspides (lado derecho del panel) mejora la visión del implantador para ayudar a optimizar la profundidad de implante, reduce los trastornos de la conducción y las tasas de implante de marcapasos permanente y, en última instancia, mejora tanto los resultados como la duración de la hospitalización. ECG: electrocardiograma; IMPP: implante de marcapasos permanente; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

VÁLVULAS AUTOEXPANDIBLES

Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ y Evolut FX de Medtronic Inc. (Estados Unidos)

Buena parte de la literatura disponible sobre la TSC se centra en la válvula autoexpandible de Medtronic. En una experiencia unicéntrica, Pascual et al.17 valoraron la TSC con las válvulas Evolut R y PRO. Este centro modificó todos los implantes pasando de la TIC a la TSC y realizó una comparativa de 226 pacientes (113 en cada grupo). Los resultados revelaron que, en los pacientes del grupo TSC, la profundidad del implante fue 1 mm menor (4,8 ± 2,2 frente a 5,7 ± 3,1 mm; p = 0,011) y la tasa de IMPP se redujo del 23 al 12,4% (OR = 0,45; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,21-0,97; p = 0,043)17. Aunque el tamaño muestral de este estudio unicéntrico fue relativamente pequeño, se obtuvieron resultados similares en un segundo análisis de 2 centros de alto volumen mediante emparejamiento por puntuación de propensión de 444 pacientes (175 en el grupo TSC). El análisis confirmó un descenso medio de la PI de 1 mm (4,2 frente a 5,3 mm; p < 0,001) y tasas más bajas de IMPP durante los primeros 30 días (11,8 frente al 21,7%; p = 0,03; RR = 0,54; IC95%, 0,32-0,91) con una incidencia similar de otras complicaciones18. Este último estudio incluyó a pacientes portadores de la Evolut PRO+ de última generación.

En una experiencia de 3 centros, Mendiz et al.19 analizaron las tasas de nuevo BRI e IMPP en 257 pacientes (101 del grupo TSC). Las tasas fueron más bajas para el grupo TSC con un 12,9 frente al 5,8% (p = 0,05) para nuevos BRI y un 17,8 frente al 6,4% (p = 0,004) para nuevos IMPP. Asimismo, Maier et al.20 reclutaron a un total de 759 pacientes de un único centro desde 2016 hasta 2021 empleando el emparejamiento por puntuación de propensión. Los resultados fueron iguales a los ya mencionados con una tasa de IMPP del 8,0% para el grupo TSC y del 16.8% para el grupo TIC (p = 0,028) y menos alteraciones de la conducción. Todavía resulta más interesante el hecho de que las tasas más bajas de de IMPP acarrearon hospitalizaciones más cortas en el grupo TSC (8,4 ± 4,0 frente a 10,3 ± 6,7 días; p = 0,007). Un estudio de Ochiai et al.21 incluyó a 258 pacientes desde 2017 hasta 2022. Utilizando la TSC, estos autores buscaron una mayor PI. Hubo muchos menos BRI de nueva aparición (4,2 frente al 11,3%) y las tasas de IMPP fueron mucho menores en aquellos pacientes en quienes se empleó la TSC (0,0 frente al 10,8%; p = 0,02).

La última generación de válvulas de Medtronic (Evolut FX) se diseñó para mejorar la capacidad de liberación, trazabilidad y precisión durante la colocación de la válvula. Merdler et al.22 incluyeron en su estudio a 200 pacientes consecutivos; los primeros 100 recibieron la Evolut PRO+ y los restantes, la Evolut FX. No se observaron diferencias significativas en las tasas de IMPP (12 frente al 9%; p = 0,21) y los resultados clínicos fueron similares. Otra serie mostró un descenso de las tasas de IMPP del 11,2 al 7% en los primeros 43 pacientes, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,25). Ante estos resultados y las modificaciones hechas a la válvula, se espera que los beneficios de la TSC se mantengan, también, con las válvulas de última generación. En este sentido, la mejor práctica de que disponemos avala, también, el uso de la TSC para esta última generación de válvulas23.

En un metanálisis que incluyó 11 estudios con 1.464 pacientes en el grupo TSC y 1.743 en el grupo TIC, la odds ratio para el IMPP fue de 0,48 (IC95%, 0,33-0,70), logrando una mayor PI con una diferencia media de casi 1 mm (0,83; IC95%, de 1,2 a −0,45; p < 0,001). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de BRI de nueva aparición, aunque sí tasas de complicaciones similares de FPP moderada/grave, dislocación de la válvula, necesidad de una segunda THV, mortalidad a 30 días, accidentes cerebrovasculares, conversión a cirugía, obstrucción coronaria y gradientes medios pos-TAVI (mmHg)24. No obstante, este metanálisis no incluyó el análisis más extenso hasta la fecha realizado por Wieneman et al.25. Estos autores reclutaron a un total de 2.209 pacientes entre 2016 y 2022, en 1.151 de los cuales se empleó la TSC. Las tasas de IMPP (17,0 frente al 12,3%; p = 0,002) y FPP (4,6 frente al 2,4%; p = 0,006) fueron mucho más bajas en la cohorte TSC.

El único análisis prospectivo en curso, en la actualidad, es el Optimize PRO (NCT04091048), un análisis no aleatorizado que está comparando el perfil de seguridad y eficacia del TSC con las válvulas Evolut PRO y Evolut PRO+. Los datos preliminares sobre este estudio han sido facilitados por Grubb et al.26. La tasa de IMPP fue del 9,8% en 400 implantes intentados; tasa que descendió hasta el 5,8% cuando se cumplían 4 pasos críticos del protocolo TSC26. Las tasas de complicaciones a 30 días también fueron bajas, con tasas de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular incapacitante, rehospitalización y rehospitalización por motivos cardiovasculares del 0,8, 0,7, 10,1 y 6.1%, respectivamente por cero casos de insuficiencia aórtica moderada o grave al alta. Estos prometedores resultados todavía están pendientes de confirmación a la espera de los resultados finales.

Acurate Neo2

Kim et al.27 compararon 901 TAVI con la válvula autoexpandible Acurate Neo2 (Boston Scientific Corporation, Estados Unidos): 631 empleando la TIC y 270 la TSC. No hubo diferencias significativas en el objetivo compuesto de IMPP, BRI de nueva aparición, fallo técnico y FPP ≥ moderada (23,1 frente al 21,5%; p = 0,586). Las tasas de IMPP analizadas por separado fueron similares entre los 2 grupos (TIC: 7,3 frente a TSC: 6,3%; p = 0,592), no observándose ninguna diferencia en la PI. Los autores señalan que el anclaje inicial de la corona superior limita el reposicionamiento de la válvula y que la PI no se ve afectada por la TSC. En cualquier caso, la proyección demostró ser segura y viable para esta válvula y las tasas de complicaciones similares en ambas técnicas. Para documentar el alineamiento comisural durante la intervención, Meduri et al.28 emplearon la proyección de la TSC para confirmar que la ubicación de la THV era la correcta. En este sentido, parece una mejor proyección para este tipo de válvula porque, aunque equivalente en la mayoría de los aspectos, parece favorecer el alineamiento comisural (AC).

Válvulas Portico y Navitor

La válvula Portico (Abbott Cardiovascular, Estados Unidos) con el sistema de entrega FlexNav de segunda generación se probó en 3 centros terciarios de referencia. Se reclutó a un total de 85 pacientes tratados de TAVI transfemoral, 42 con proyección de la TSC. La profundidad diana fue de 3 a 5 mm desde la CNC hasta la entrada del armazón de la válvula cardiaca. Los objetivos primarios fueron la PI y un compuesto de BRI de nueva aparición e IMPP. La TSC se asoció a una mayor PI (4,9 frente a 7,4 mm; p = 0,005), así como a una tasa más baja del objetivo compuesto (31,0 frente al 58,1%; p = 0,012). No obstante, cuando se analizaron los objetivos por separado, solo se observó una tendencia hacia menos IMPP (14,3 frente al 30,2%; p = 0,078)29. A pesar de las similitudes entre las válvulas Portico y Evolut, parece que existe un diferente impacto sobre los trastornos de la conducción cuando se obtiene un implante más alto. Estas diferencias podrían explicarse tanto por la fuerza de apertura como por la distribución de la fuerza radial, con tasas globales de IMPP más bajas para el sistema Portico (13,5 frente al 19%)30.

Un estudio más amplio de Wang et al.31 incluyó la válvula Portico y su última versión, la válvula Navitor. Estos autores compararon a un total de 366 pacientes y la colocación de la válvula empleando la TSC frente a la proyección coplanar estándar de 3 cúspides. Analizaron 183 pares como parte de un emparejamiento por puntuación de propensión. La tasa de IMPP fue del 12,6% en el grupo TSC frente al 18% en la TIC, aunque esta diferencia no fue significativa a nivel estadístico (P = .15). No obstante, al igual que otras válvulas autoexpandibles, el alineamiento comisural se obtuvo en la proyección de la TSC con una tasa de complicaciones parecida en ambos grupos. Se debe mencionar que tras el emparejamiento la válvula Portico se empleó en 183 pacientes del grupo TIC y la válvula Navitor de última generación en 183 del grupo TSC.

PRÓTESIS BALÓN-EXPANDIBLES

Aunque la superposición de las cúspides se llevó a cabo, inicialmente, en las válvulas autoexpandibles por la naturaleza asimétrica del despliegue propio de estas prótesis, Sammour et al.32 aplicaron los mismos principios a la Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) empleando la curva con forma de doble S y la TSC. En la mayoría de los pacientes, una proyección oblicua anterior derecha/caudal aislará la CNC y superpondrá la CCI y CCD. Siguiendo este principio, desarrollaron una técnica de implante alto (TIA): la válvula se implanta en un plano oblicuo anterior derecho/caudal, eliminándose, así, el paralaje de la válvula crimpada. Después, se libera la válvula alineando la línea radiolúcida de la válvula crimpada en la base de la CNC como marcador para el aortograma de despliegue a fin de confirmar la cobertura del stent. Los autores reclutaron a 622 pacientes (60,5%) para el despliegue convencional empleándose la TIA en 406 pacientes (39,5%). La PI fue mucho menor con la TIA (1,5 frente a 3,2 mm; p < 0,001). Las tasas de IMPP (5,5% frente al 13,1%; p < 0,001), bloqueo cardiaco completo (3,5 frente al 11,2%; p < 0,001) y BRI (5,3 frente al 12,2%; p < 0,001) también fueron menores con la TIA. La regresión logística multivariable confirmó que la TIA fue un predictor independiente de IMPP a los 30 días (OR = 0,439; IC95%, 0,246–0,781; p = 0,005). Las tasas de complicaciones fueron parecidas con 1 embolización de la válvula por cero obstrucciones coronarias.

El estudio de Ochiai et al.21 citado anteriormente incluyó a un total de 258 pacientes con la THV Sapien 3, en 108 de los cuales se empleó la TIA y en 150 el despliegue convencional de la válvula. Los resultados fueron parecidos a los de Sammour et al., con menos alteraciones de la conducción. No obstante, las tasas de IMPP fueron bajas en los 2 grupos (solo en el 2% de los pacientes). La posición de los ostia coronarios en relación a la THV se valoró mediante TCMC pos-TAVI. No se observaron diferencias en la interferencia de la falda de la THV con los ostia coronarios. No obstante, la incidencia de interferencias de la armadura del stent con el acceso a los ostia coronarios sí fue mucho mayor en el grupo TIA (97,2 frente al 89,3%; p = 0,02).

El último análisis realizado por Stephan et al.33 reclutó a 280 pacientes tratados mediante TAVI transfemoral con la válvula Sapien 3. Los autores utilizaron la TSC en 143 pacientes, alcanzando PI más altas. No obstante, no se observaron diferencias significativas en los BRI de nueva aparición. Aunque las tasas de IMPP fueron numéricamente más bajas (7,3 frente al 4,9%), la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,464).

La evidencia sobre PI más altas en las prótesis balón-expandibles es contradictoria. Aunque algunos estudios sugieren tasas más bajas de IMPP y alteraciones de la conducción, análisis recientes confirman similitudes entre la TIA y la TIC. No obstante, en la mayoría de los casos, existe, como mínimo, una tendencia hacia menos IMPP, tasas de complicaciones bajas e índices altos de éxito con la TIA. Necesitamos estudios prospectivos más extensos que nos ayuden a determinar con precisión los resultados que se consiguen con la TIA en este tipo de prótesis.

DESVENTAJAS DE LA SUPERPOSICIÓN DE CÚSPIDES Y MENOR PROFUNDIDAD DE IMPLANTE

La TSC es una técnica segura y viable que requiere modificaciones mínimas a la intervención estándar para la mayoría de THV disponibles en el mercado. Esta proyección facilita el AC y proporciona una mejor orientación visual para obtener una PI óptima, reduciendo las alteraciones de la conducción y el IMPP. Aunque la mayoría de los estudios no han informado diferencias significativas en las tasas de complicaciones, debemos tener en cuenta varias cuestiones. La embolización de la válvula es una complicación potencialmente grave con un riesgo de < 1%. Los operadores deben ser hábiles e ingeniosos en el manejo de esta complicación y liberar la válvula de forma segura en la aorta mientras preparan una segunda THV para su colocación. En pacientes con una menor carga de calcio y sin alteraciones previas de la conducción, como es el caso de pacientes más jóvenes, el beneficio de una menor PI debe sopesarse ante el posible riesgo de embolización de la válvula. Otro riesgo asociado a una menor PI es que podría dificultar la correcta canalización de las coronarias en futuras intervenciones.

En segundo lugar, una menor PI podría complicar el acceso coronario y, de hecho, se ha identificado como un predictor de sondajes fallidos. Aunque este riesgo podría mitigarse con el AC, existe el riesgo de que un implante alto de la válvula obstruya los ostia coronarios, lugar en el que la falda pericárdica cubre la entrada de la armadura, lo cual acarrea el riesgo taponamiento de las arterias nativas. De hecho, en los pacientes más jóvenes que pudiesen necesitar un implante percutáneo de válvula en válvula en el futuro, un implante alto podría ser un obstáculo para segundas intervenciones porque los velos de la primera válvula podrían crear una nueva falda con el potencial riesgo de obstrucción de los ostia coronarios35.

Además, los pacientes con reemplazo previo de la válvula aórtica corren un menor riesgo de IMPP tras un nuevo TAVI, un riesgo mucho mayor de obstrucción coronaria, sobre todo, aquellos con senos de Valsalva estrechos y ostia coronarios más bajos. En estos pacientes, intentar una menor PI podría no dar mejores resul- tados.

EL ALINEAMIENTO COMISURAL

Una de las principales preocupaciones a la hora de hacer extensiva la indicación del TAVI a pacientes más jóvenes y de bajo riesgo es la viabilidad del acceso coronario pos-TAVI, principalmente porque quizás sea necesaria una intervención coronaria percutánea, lo cual pone de manifiesto la importancia práctica que tiene lograr el AC. Además, las cuestiones de durabilidad y la posibilidad de un nuevo TAVI resultan esenciales ante una posible ampliación de las indicaciones a pacientes más jóvenes35.

El concepto de AC ha ido ganando relevancia durante los últimos años, lo cual ha conllevado mejoras en el diseño de las últimas generaciones de válvulas para facilitar este logro35. Datos de TCMC de estudios sin una técnica intencionada de AC revelan que aproximadamente el 80% de los pacientes tratados mediante TAVI presentan mal alineamiento comisural (MAC)36. Alrededor del 13% de los pacientes de bajo riesgo tratados de TAVI con prótesis balón-expandibles tenía un poste comisural que obstruía el ostium coronario. Las tasas de MAC llegan al 16% en el TAVI autoexpandible37. En el reciente estudio RE-ACCESS, Barbanti et al.38 aseguraron que solo el 7,7% de los pacientes tuvieron sondaje de las arterias coronarias fallido tras el TAVI.

El consorcio ALIGN-TAVI definió el AC en base al ángulo descrito entre las comisuras de la válvula nativa y la nueva. La definición de AC se estableció en diferentes categorías: alineamiento comisural (desviación angular < 15°), MAC leve (15°-30°), MAC moderado (30°-45°) y MAC grave (> 45°) (figura 3)39.

Figura 3. Tutorial paso a paso para alineamientos comisurales en válvulas autoexpandibles. A: válvula Evolut FX. En primer lugar, se coloca el puerto de lavado en la posición de las 3 en punto. La banda de marcaje en forma de sombrero se debe colocar mirando a la curvatura externa mientras se avanza la válvula por la aorta descendente. Después, durante la fase de liberación de la válvula, la banda debe mirar a la CNC. Por último, 2 de los marcadores radiopacos de la válvula Evolut FX deben verse en el lado izquierdo de la pantalla y el tercero en el lado derecho. B: válvula Acurate Neo2. En primer lugar, insertar la válvula con el puerto de lavado en la posición de las 6 en punto. Después, girar el catéter de liberación en sentido contrario al de las ajugas del reloj. Por último, durante la fase de despliegue de la válvula, deben verse 2 postes radiopacos en la curva mayor de la aorta y el tercero en el otro lado. Empleando la técnica clásica de implante, 1 poste debe visualizarse en el centro del anillo aórtico y los otros 2 a cada lado. TIC: técnica de implante clásica; TSC: técnica de superposición de cúspides.

El alineamiento comisural en válvulas autoexpandibles

Válvulas Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+, Evolut FX de Medtronic

La mejor técnica para el AC comienza con un análisis preoperatorio mediante TCMC para seleccionar una proyección fluoroscópica específica de cada paciente. La técnica más comúnmente empleada para la válvula autoexpandible de Medtronic comienza con el puerto de lavado dirigido hacia las 3. La banda de marcaje en forma de sombrero se debe colocar mirando a la curvatura externa mientras se avanza la válvula por la aorta descendente. Durante la liberación en TSC visualizaremos los marcajes de las comisuras izquierda y derecha de la THVsuperpuestos en el lado derecho de la pantalla y el marcaje en forma de sombrero mirando a la CNC (en algunos casos, puede situarse en el centro). La última versión de la válvula Evolut FX incorpora 3 marcajes en el segmento de entrada de la falda de la válvula, correspondientes a cada comisura que mejoran el plano fluoroscópico y acarrean menos casos de MAC (figura 3)39.

ACURATE neo2

La técnica para el AC de la plataforma ACURATE neo2 es distinta. La inserción debe realizarse con el puerto de lavado en la posición de las 6. La THV incorpora 3 postes radiopacos que marcan cada comisura. El AC correcto puede garantizarse mediante fluoroscopia girando el catéter de liberación en sentido contrario al de las agujas del reloj. En la TSC, se deben superponer 2 postes en la curvatura mayor de la aorta y el último en la curvatura menor. Empleando la TIC, 1 poste debe verse en la región central del anillo aórtico y los otros 2 a cada lado (figura 3)40-41.

El alineamiento comisural en prótesis balón-expandibles

Aunque hay muy pocas evidencias concluyentes sobre esta cuestión, sí existen métodos ampliamente empleados para lograr el AC con THV balón-expandibles. Un pequeño estudio de Santos-Martínez et al.42 evaluó la viabilidad del AC con la válvula Myval (Meril Life Sciences Pvt. Ltd, India). Se simuló el TAVI preoperatorio mediante TCMC en un modelo in silico para predecir la rotación óptima de la válvula para lograr el AC usando un script autodesarrollado. Después, se crimparon las válvulas Myval en la rotación predicha por el citado modelo in silico para evitar el MAC. Esta estrategia se probó en 10 pacientes, 4 de los cuales solo mostraron un MAC leve y ninguno MAC moderado o grave. El ángulo medio del MAC fue de 16,7°. Aunque los resultados son prometedores, el hecho de que se necesite un modelo in silico antes de la intervención limita el uso de esta técnica.

REACCESO CORONARIO

Estudios recientes sobre reaccesos coronarios tras el TAVI en pacientes sin AC revelan que la tasa de sondaje coronario selectivo fallido está en torno al 7,7%38. Tarantini et al.43 compararon las válvulas Sapien con las válvulas supra-anulares autoexpandibles alineadas y no alineadas Evolut R/PRO y ACURATE Neo. Estos autores observaron que solo el 5% de aquellos pacientes que recibieron las válvulas Sapien 3 tenían accesos coronarios no selectivos y ningún paciente accesos coronarios inviables. No obstante, en las THV auto- expandibles, el grupo tratado con la técnica comisural no alineada mostró tasas de abordaje no selectivo y abordaje inviable del 43 y 11%, respectivamente. En cambio, solo el 3% del grupo con AC tenía abordajes inviables y el 26% con abordajes no selectivos43.

Los predictores más habituales de un acceso coronario fallido son la propia anatomía del paciente (seno de Valsalva estrecho), el tipo de THV (prótesis autoexpandibles) y la técnica TAVI empleada (menor PI). Respecto a la anatomía del paciente, la simetría de la cúspide y la excentricidad de los ostia coronarios son claves para predecir la viabiliad del AC y un posible reacceso coronario38. A pesar de lograr el AC, algunos pacientes presentan excentricidad coronaria o asimetría de las cúspides en quienes el AC no evita la obstrucción del ostium coronario por el poste de la THV, un fenómeno que suele observarse en pacientes con válvulas bicúspides, de ahí que se acuñara el término alineamiento coronario (figura 4).

Figura 4. Principales predictores de un acceso coronario deteriorado. THV: prótesis valvular cardiaca percutánea.

En un estudio que analizó 1.851 tomografías computarizadas de pacientes tratados mediante TAVI, se colocaron válvulas virtuales simulando tanto el AC como el alineamiento coronario en la raíz aórtica para valorar el solapamiento coronario moderado y grave provocado por el poste de la THV. Los hallazgos revelaron que un mal alineamiento coronario grave es raro en presencia de AC y que el alineamiento coronario solo mejoró el solapamiento del ostium derecho (coronario: 0,52%, izquierdo; 0,52%, derecho; comisural: 0,30%, izquierdo; 3,27%, derecho). La incidencia de no solapamiento con el ostium coronario izquierdo fue menor en el grupo con AC que en aquel con alineamiento coronario por la mayor prevalencia de excentricidad del ostium coronario derecho; el alineamiento intencionado con el ostium coronario derecho podría aumentar el riesgo de solapamiento con el ostium coronario izquierdo. La prevalencia de asimetría y excentricidad coronaria fue baja44.

HEMODINÁMICA VALVULAR: RENDIMIENTO Y DURABILIDAD

Obtener mejores resultados hemodinámicos es importante ya que las indicaciones para TAVI se amplían para incluir a pacientes más jóvenes y de bajo riesgo. Fuch et al.43 compararon válvulas aórticas quirúrgicas con TAVI y realizaron una tomografía computarizada (TC) tras el TAVI. Estos autores dividieron a los participantes en grupos según el AC pero no observaron ninguna diferencia en los gradientes transvalvulares, el llenado coronario o la FPP. Confirmaron, no obstante, un aumento significativo de la insuficiencia aórtica central.

Un estudio retrospectivo incluyó a un total 324 pacientes implantados aleatoriamente con una THV balón-expandible. Se realizó una TCMC pos-TAVI para definir el MAC moderado como desviaciones > 30°. El MAC pudo confirmarse en el 52,8% de estos pacientes. A los 30 días, no se observó ninguna diferencia entre pacientes con y sin MAC en lo que se refiere a las tasas de insuficiencia aórtica, gradientes transvalvulares o gradientes residuales significativos. Por su parte, la incidencia de IMPP y los resultados clínicos a largo plazo, incluida la muerte y el accidente cerebrovascular, tampoco variaron entre ambos grupos46.

El MAC se ha asociado a cambios en los patrones de flujo, a un mayor estrés de las valvas y, por ende, a un mayor riesgo de trombosis de estas. En este sentido, la detección del engrosamiento hipoatenuado de las valvas (HALT) en TC ha llamado cada vez más la atención de estudios recientes al ser ya un marcador de la trombosis subclínica de las valvas y poder predecir la durabilidad de la válvula39. Un estudio de casos y controles que comparó el AC en pacientes con y sin HALT (85 pacientes por grupo) confirmó la presencia de MAC grave en el 32% de los pacientes con HALT por solo el 17,2% de aquellos sin HALT47.

REDO-TAVI

Aunque las indicaciones para el TAVI se han ido ampliado, sobre todo en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo, son pocos los datos de que disponemos sobre implantes de TAVI sobre TAVI. Según el importante análisis del registro EXPLANTOR-REDO-TAVR, las tasas de mortalidad a 30 días y 1 año fueron menor en pacientes con redo-TAVI, no observándose ninguna diferencia en la tasa de mortalidad a 4 años. Se puede argumentar que el RQVA debería reservarse para situaciones específicas tales como FPP o anatomías desfavorables para realizar el redo-TAVI y que el TAVI sobre TAVI experimentará un crecimiento exponencial en los próximos años48.

El principal problema del redo-TAVI es el riesgo de oclusión coronaria asociado y la dificultad potencial de reacceso coronario tras la intervención. Los modelos predictivos basados en TC sugieren un mayor riesgo de oclusión coronaria en pacientes sin AC. Buzzati et al.49 informaron que entre el 10 y el 20% de los redo-TAVI acarrean un mayor riesgo de oclusión coronaria y más de un 50% se asocian a accesos coronarios deteriorados. Otro estudio que empleó datos de TC pos-TAVI con las válvulas Evolut y Sapien predijo que el 45,5 y 2%, respectivamente, de los pacientes implantados con las válvulas Evolut y Sapien corrían riesgo de obstrucción coronaria por el secuestro de los senos de Valsalva; riesgo que se predijo en base a la distancia entre las válvulas y unión sinotubular21.

La experiencia con implantes percutáneos válvula en válvula se basa en THV implantadas dentro de válvulas quirúrgicas pre-implantadas con AC. En cambio, la mayoría de las THV degeneradas se implantaron sin tener en cuenta el AC. Técnicas agresivas tales como la técnica BASILICA, que permiten modificar las valvas para minimizar el riesgo de oclusión coronaria, resultan menos efectivas que las empleadas con válvulas quirúrgicas22.

CONCLUSIONES

En resumen, el papel que juega la proyección del implante en la optimización del TAVI podría minimizar los inconvenientes más habituales asociados a esta intervención. Existen abundantes evidencias que avalan los posibles beneficios de la TSC a la hora de reducir los trastornos de la conducción y la necesidad de IMPP con solo hacer pequeñas modificaciones durante el implante sin mayores riesgos frente a la TIC.

El riesgo de trastornos de la conducción e IMPP es un obstáculo importante tras el TAVI. Se requiere un estudio meticuloso mediante TCMC y planificación preoperatoria para seleccionar la estrategia correcta para cada paciente. En última instancia, el riesgo-beneficio de una menor PI usando la TSC debe adaptarse a las características de cada paciente. La técnica debería fomentarse en pacientes de alto riesgo de IMPP y desaconsejarse en aquellos de alto riesgo de obstrucción coronaria y una mayor carga de enfermedad coronaria. No obstante, en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando se emplean prótesis autoexpandibles, debería clasificarse como la proyección estándar para la liberación de la válvula.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la preparación de esta revisión.

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS

Redacción del borrador original: R. Álvarez Velasco and M. Almendárez. Adquisición y edición de imagen: R. del Valle and A. Alperi. Revisión crítica: P. Antuña and I. Pascual. Aprobación final: I. Pascual.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferrer-Sistach E, Teis A, Bayés-Genís A, Delgado V. Multimodality imaging in aortic stenosis:new diagnostic and therapeutic frontiers. Rev Esp Cardiol. 2023;76:40-46.

2. D'Arcy JL, Coffey S, Loudon MA, et al. Large-scale community echocardiographic screening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people:the OxVALVE Population Cohort Study. Eur Heart J. 2016;37:3515-3522.

3. Nguyen V, Willner N, Eltchaninoff H, et al. Trends in aortic valve replacement for aortic stenosis:a French nationwide study. Eur Heart J. 2022;43:666-679.

4. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561-632.

5. Pinar E, García de Lara J, Hurtado J, et al. Cost-effectiveness analysis of the SAPIEN 3 transcatheter aortic valve implant in patients with symptomatic severe aortic stenosis. Rev Esp Cardiol. 2022;75:325-333.

6. García-Carreño J, Zatarain E, Tamargo M, Elízaga J, Bermejo J, Fernández-Avilés F. Feasibility and safety of early discharge after transcatheter aortic valve implantation. Rev Esp Cardiol. 2023;76:660-663.

7. Freixa X, Jurado-Román A, Cid B, Cruz-González I. Spanish cardiac catheterization and coronary intervention registry. 31st official report of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (1990-2021). Rev Esp Cardiol. 2022;75:1040-1049.

8. Aurigemma C, Giannico MB, Burzotta F, et al. Clinical impact of the extent of jeopardized myocardium in patients undergoing transcatheter aortic valve intervention. Rev Esp Cardiol. 2023;76:157-164.

9. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years. N Engl J Med. 2023;389:1949-1960.

10. Van Mieghem NM, Deeb GM, Sondergaard L, et al. Self-expanding Transcatheter vs Surgical Aortic Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients:5-Year Outcomes of the SURTAVI Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022;7:1000-1008.

11. Rodés-Cabau J, Ellenbogen KA, Krahn AD, et al. Management of Conduction Disturbances Associated With Transcatheter Aortic Valve Replacement:JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1086-1106.

12. Breitbart P, Minners J, Hein M, Schröfel H, Neumann FJ, Ruile P. Implantation depth and its influence on complications after TAVI with self-expanding valves. Int J Cardiovasc Imaging. 2021;37:3081-3092.

13. Jilaihawi H, Zhao Z, Du R, et al. Minimizing Permanent Pacemaker Following Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1796-1807.

14. Ben-Shoshan J, Alosaimi H, Lauzier PT, et al. Double S-Curve Versus Cusp-Overlap Technique:Defining the Optimal Fluoroscopic Projection for TAVR With a Self-Expanding Device. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:185-194.

15. Tang GHL, Zaid S, Michev I, et al. “Cusp-Overlap“View Simplifies Fluoroscopy-Guided Implantation of Self-Expanding Valve in Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1663-1665.

16. Gada H, Vora A, Siddique S, et al. TCT CONNECT-457 Reduction of Rates of Permanent Pacemaker Implantation With 34-MM Evolut R Using Cusp Overlap Technique. J Am Coll Cardiol. 2020;76(Suppl. S):B196.

17. Pascual I, Almendárez M, Avanzas P, et al. Cusp-overlapping TAVI technique with a self-expanding device optimizes implantation depth and reduces permanent pacemaker requirement. Rev Esp Cardiol. 2022;75:412-420.

18. Pascual I, Hernández-Vaquero D, Alperi A, et al. Permanent Pacemaker Reduction Using Cusp-Overlapping Projection in TAVR:A Propensity Score Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:150-161.

19. Mendiz OA, NocˇM, Fava CM, et al. Impact of Cusp-Overlap View for TAVR with Self-Expandable Valves on 30-Day Conduction Disturbances. J Circ Interv Cardiol. 2021;9991528.

20. Meier D, Tzimas G, Akodad M, et al. TAVR in TAVR:Where Are We in 2023 for Management of Failed TAVR Valves? Curr Cardiol Rep. 2023;25:1425-1431.

21. Ochiai T, Yamanaka F, Shishido K, et al. Impact of High Implantation of Transcatheter Aortic Valve on Subsequent Conduction Disturbances and Coronary Access. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:1192-1204.

22. Merdler I, Case B, Bhogal S, et al. Early experience with the Evolut FX self-expanding valve vs. Evolut PRO+for patients with aortic stenosis undergoing TAVR. Cardiovasc Revasc Med. 2023;56:1-6.

23. Khera S, Krishnamoorthy P, Sharma SK, et al. Improved Commissural Alignment in TAVR With the Newest Evolut FX Self-Expanding Supra-Annular Valve:First-in-Human Experience. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:498-500.

24. Michel Pompeu S, Van den Eynde J, Jacquemyn X, et al. Cusp-overlap versus coplanar view in transcatheter aortic valve implantation with self-expandable valves:A meta-analysis of comparative studies. Catheter Cardiovasc Interv. 2023;101:639-650.

25. Wienemann H, Maier O, Beyer M, et al. Cusp overlap versus standard three-cusp technique for self-expanding Evolut transcatheter aortic valves. EuroIntervention. 2023;19:E176-E187.

26. Grubb KJ, Gada H, Mittal S, et al. Clinical Impact of Standardized TAVR Technique and Care Pathway:Insights From the Optimize PRO Study. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:558-570.

27. Kim WK, Toggweiler S, Renker M, et al. Comparison of 3-Cusp Coplanar and 2-Cusp Overlap Views for the Implantation of a Self-Expanding Transcatheter Heart Valve. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:1422-1424.

28. Meduri CU, Rück A, Linder R, et al. Commissural Alignment With ACURATE neo2 Valve in an Unselected Population. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:670-677.

29. Asmarats L, Gutiérrez-Alonso L, Nombela-Franco L, et al. Cusp-overlap technique during TAVI using the self-expanding Portico FlexNav system. Rev Esp Cardiol. 2023;76:767-773.

30. Kim WK. The cusp overlap technique for the Portico valve:it works! Rev Esp Cardiol. 2023;76:755-756.

31. Wang X, Wong I, Bajoras V, et al. Impact of implantation technique on conduction disturbances for TAVR with the self-expanding portico/navitor valve. Catheter Cardiovasc Interv. 2023;101:431-441.

32. Sammour Y, Banerjee K, Kumar A, et al. Systematic Approach to High Implantation of SAPIEN-3 Valve Achieves a Lower Rate of Conduction Abnormalities Including Pacemaker Implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14:E009407.

33. Stephan T, Krohn-Grimberghe M, von Lindeiner Genannt von Wildau A, et al. Cusp-overlap view reduces conduction disturbances and permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement even with balloon-expandable and mechanically-expandable heart valves. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1269833.

34. Siddique S, Khanal R, Vora AN, Gada H. Transcatheter Aortic Valve Replacement Optimization Strategies:Cusp Overlap, Commissural Alignment, Sizing, and Positioning. US Cardiology Review. 2022;16:e10.

35. Barbanti M, Valvo R, Costa G. Predicting neocommissural orientation during TAVI workup. Rev Esp Cardiol. 2022;75:194-195.

36. Tang GHL, Zaid S, Fuchs A, et al. Alignment of Transcatheter Aortic-Valve Neo-Commissures (ALIGN TAVR):Impact on Final Valve Orientation and Coronary Artery Overlap. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1030-1042.

37. Lim Y, Tan KA, Kuntjoro I, Hon JKF, Yip J, Tay E. Coronary Artery Disease in Patients Undergoing Transvalvular Aortic Valve Implantation. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. Circ Interv Cardiol. 2022;17:e13.

38. Barbanti M, Costa G, Picci A, et al. Coronary Cannulation After Transcatheter Aortic Valve Replacement:The RE-ACCESS Study. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:2542-2555.

39. Tang GHL, Amat-Santos IJ, De Backer O, et al. Rationale, Definitions, Techniques, and Outcomes of Commissural Alignment in TAVR:From the ALIGN-TAVR Consortium. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:1497-1518.

40. Redondo A, Santos-Martínez S, Delgado-Arana R, Baladrón Zorita C, San Román JA, Amat-Santos IJ. Fluoroscopic-based algorithm for commissural alignment assessment after transcatheter aortic valve implantation. Rev Esp Cardiol. 2022;75:185-188.

41. Redondo A, Valencia-Serrano F, Santos-Martínez S, et al. Accurate commissural alignment during ACURATE neo TAVI procedure. Proof of concept. Rev Esp Cardiol. 2022;75:203-212.

42. Santos-Martínez S, Redondo A, González-Bartol E, et al. Feasibility of precise commissural and coronary alignment with balloon-expandable TAVI. Rev Esp Cardiol. 2023;76:19-24.

43. Tarantini G, Nai Fovino L, Scotti A, et al. Coronary Access After Transcatheter Aortic Valve Replacement With Commissural Alignment:The ALIGN-ACCESS Study. Circ Cardiovasc Interv. 2022;15:E011045.

44. Vinayak M, Tang GHL, Li K, et al. Commissural vs Coronary Alignment to Avoid Coronary Overlap With THV-Commissure in TAVR:A CT-Simulation Study. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17:715-726.

45. Fuchs A, Kofoed KF, Yoon SH, et al. Commissural Alignment of Bioprosthetic Aortic Valve and Native Aortic Valve Following Surgical and Transcatheter Aortic Valve Replacement and its Impact on Valvular Function and Coronary Filling. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1733-1743.

46. Raschpichler M, Flint N, Yoon SH, et al. Commissural Alignment After Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valve Replacement Is Associated With Improved Hemodynamic Outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:1126-1136.

47. Jung S, Ammon F, Smolka S, Moshage M, Marwan M, Achenbach S. Commissural misalignment independently predicts leaflet thrombosis after transcatheter aortic valve implantation. Clin Res Cardiol. 2024;113:29-37.

48. Tang GHL, Zaid S, Kleiman NS, et al. Explant vs Redo-TAVR After Transcatheter Valve Failure:Mid-Term Outcomes From the EXPLANTORREDO-TAVR International Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:927-941.

49. Buzzatti N, Montorfano M, Romano V, et al. A computed tomography study of coronary access and coronary obstruction after redo transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 2020;16:E1005-E1013.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: (M. Almendárez).

@Maralm08

RESUMEN

La evaluación funcional de las estenosis coronarias para guiar los procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo se realiza frecuentemente midiendo la reserva fraccional de flujo durante la hiperemia inducida por adenosina o trifosfato de adenosina. Las contraindicaciones de estos estímulos hiperémicos y la posibilidad de que se produzca daño vascular con la guía de presión pueden limitar la utilización de la reserva fraccional de flujo. Esta revisión discute los métodos alternativos de evaluación funcional: diferentes agentes hiperémicos, índices no hiperémicos e índices angiográficos.

Palabras clave: Angiografía. Reserva fraccional de flujo. Hiperemia. Intervención coronaria percutánea.

ABSTRACT

Assessment of the functional significance of coronary artery stenoses to guide percutaneous coronary intervention is widely performed using pressure wire fractional flow reserve during adenosine- or adenosine triphosphate-induced hyperemia. However, the use of fractional flow reserve may be limited by the contraindications and adverse effects of this hyperemic stimulus, as well as the potential risk of vessel damage from the pressure wire. This review will discuss alternative evaluation methods, including various hyperemic agents, nonhyperemic pressure ratios, and angiography-based indices.

Keywords: Angiography. Fractional flow reserve. Hyperemia. Percutaneous coronary intervention.

Abreviaturas GP: guía de presión. ICP: intervención coronaria percutánea. iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas. NHPR: cociente de presión no hiperémico. CFC: cociente de flujo cuantitativo. RFF: reserva fraccional de flujo.

INTRODUCCIÓN

La importancia funcional de las estenosis coronarias se suele valorar utilizando la reserva fraccional de flujo (RFF) para medir la presión más allá de la estenosis mediante una guía de presión (GP) durante hiperemia inducida por adenosina o trifosfato de adenosina (ATP). El uso de la RFF puede verse limitado por las contraindicaciones y reacciones adversas de este estímulo hiperémico, así como por la posibilidad de dañar el vaso con la GP, a pesar de tener una recomendación de clase 1 para guiar la revascularización de los síndromes coronarios crónicos1. En este sentido, con el tiempo han ido apareciendo diferentes fármacos hiperémicos y métodos alternativos. Esta revisión se centra en: a) las características más importantes de los agentes hiperémicos y b) la precisión diagnóstica y los da- tos de resultados tanto del cociente de presión no hiperémico (NHPR) como de los índices angiográficos.

AGENTES HIPERÉMICOS

El flujo coronario es el determinante crítico de la isquemia y, en reposo, se controla para igualar la demanda de oxígeno del miocardio y contrarrestar las variaciones de la presión de perfusión coronaria mediante cambios paralelos en la resistencia microvascular, resultando en una meseta autorreguladora. En hiperemia máxima, la relación entre el flujo coronario y la presión es curvilínea: recta dentro del rango de presión fisiológica y curva hacia el eje de presión a presiones más bajas2.

Teniendo en cuenta este vínculo, se emplea el cociente entre la presión coronaria distal media y la presión aórtica media en situación de hiperemia máxima (RFF) para calcular la relación entre el flujo máximo en coronarias estenóticas y el flujo máximo en coronarias sanas.

En estudios con animales, la papaverina resultó ser el vasodilatador farmacológico más potente, un hallazgo que, también, se confirmó en humanos. No obstante, a la luz de sus reacciones adversas, se procedió a validar la adenosina3. Después, la adenosina o el ATP se han ido empleando ampliamente en estudios clínicos que valoraron la utilidad de la RFF (por ejemplo, los ensayos DEFER, FAME, FAME-2).

En consecuencia, se recomienda el uso de adenosina o ATP salvo que los pacientes tomen cafeína (un antagonista competitivo de todos los subtipos de receptores de adenosina) en un plazo de 24 horas o tengan contraindicaciones (como, por ejemplo, asma y disfunción del nódulo sinoauricular o auriculoventricular)4; en tales casos, otros fármacos o el NHPR son especialmente útiles. Las características más importantes de los agentes hiperémicos investigados para calcular la RFF se muestran en la tabla 1 y a continuación.

Tabla 1. Características de los agentes hiperémicos

Tipo de agente	Mecanismo de acción	Necesidad de suspender la cafeína ≈ 24 h antes	Dosis estándar	Vía de administración	Eficacia vasodilatadora	Principales efectos adversos	Tiempo trascurrido hasta lograr la hiperemia máxima (seg)*	Fase de meseta de la hiperemia (seg)*	Agente de reversión
Papaverina	Bloqueo de AMPc y GMPc	No	[12 mg (DA), 8 mg (CD)]5	ic	>	Taquiarritmia ventricular (fibrilación ventricular 1,7%)5	Ligeramente por debajo de 50 seg [respecto a una dosis de 12 a 16 mg (DA), 8 a 12 mg (CD)]6	44 [respecto a una dosis de 12 a 16 mg (DA), 8 a 12 mg (CD)]6	No
Adenosina	Estimulación no selectiva de los receptores P1 (A1, A2A, A2B y A3)	Sí	160 a 200 µg (DA), 60 a 100 µg (CD)7	ic	≃	Bloqueo AV transitorio (completo 11,6%)8	15 [respecto a una dosis de 20 o 40 µg]9	21 [respecto a una dosis de 200 ug (DA)]7	No
			160 a 200 µg (DA), 60 a 100 µg (CD)7	ic	≃	Bloqueo AV transitorio (completo 11,6%)8	15 [respecto a una dosis de 20 o 40 µg]9	21 [respecto a una dosis de 200 ug (CD)]7
			140 µg/kg/min8	iv	≃	Bloqueo AV transitorio (completo 4,4%)8 Dolor torácico Disnea Rubor Náuseas8	[80 (VF), 112 (VP)]9	Dependiendo de la duración de la infusión
Trifosfato de adenosina	Estimulación de los receptores P2	Sí	150 µg/kg/min10	iv	≃	Bloqueo AV transitorio Dolor torácico Disnea Rubor11	[76 (VF), 104 (VP)] (respecto a una dosis de 140 µg/kg/min)9	Dependiendo de la duración de la infusión	No
Nitroprusiato de sodio	Inducción de óxido nítrico	No	[50 o 100 ug o 0,6 µg/kg]12	ic	≃	Hipotensión sintomática (4%)13	Alrededor de 15 [respecto a una dosis de 0,6 µg/kg]14	51 [respecto a una dosis de 0,6 µg/kg]14	No
Regadenosón	Estimulación selectiva del receptor P1 A2A	Sí	400 µg15	iv	≃	[Dolor torácico (20%) Rubor (16%) Cefalea (16%) Disnea (4%)]16	34-5915	10-60015	Sí (150 mg de aminofilina bolus IV)
Nicorandil	Apertura de los canales de potasio sensibles al ATP	No	2 mg4	ic	≃	Dolor torácico/disnea (5%)10	17-1817,18	27-3217,18	No
Nicorandil	Introducción de óxido nítrico	No	2 mg4	ic	≃	Dolor torácico/disnea (5%)10	17-1817,18	27-3217,18	No
Nicardipino	Bloqueador de los canales de calcio	No	200 µg19	ic	≃	[Dolor torácico (10%) Rubor (4%)]19	1319	14319	No
AMPc: adenosinmonofosfato cíclico; ATP: trifosfato de adenosina; AV: aurículoventricular; CD: coronaria derecha; DA descendente anterior; GMPc: monofosfato de guanosina cíclico; ic: intracoronario; iv: intravenoso; P: purinérgico; VF: vena femoral; VP: vena periférica. * Si no se especifica, las características de la hiperemia se refieren a la dosis estándar del agente hiperémico.

Papaverina

Eficacia

Aunque falta una comparativa de los agentes hiperémicos a nivel general, ha quedado demostrado que la papaverina (utilizada en dosis estándar o más altas) es un vasodilatador más potente que el ATP o el nicorandil; la diferencia media de la RFF fue de 0,01 (p = 0,01, n = 50)11 y 0,016 (p < 0,001, n = 40)4, respectivamente.

En un grupo de 115 pacientes, tras emplear las dosis estándar y más altas de papaverina, los valores de la RFF no mostraron ninguna diferencia significativa5.

Reacciones adversas

El principal efecto adverso de la papaverina, la taquiarritmia ventricular, se asocia a la prolongación del intervalo QTU. Los factores de riesgo para su desarrollo son el género (femenino), la hipopotasemia y la alcalosis5.

Características de la hiperemia

Las características de la hiperemia se evaluaron en 46 pacientes sin comparación con otros agentes: a la papaverina le costó 12 segundos alcanzar el 90% del inicio hiperémico y cerca de 50 el inicio máximo6.

Adenosina

En el músculo liso vascular, la adenosina se fija a los receptores purinérgicos tipo 1 (subtipo A2A), que se acoplan a las proteínas Gs, acoplamiento que provoca el correspondiente aumento de monofosfato de adenosina cíclico, la activación de la proteína quinasa y los canales de potasio rectificadores de entrada (K_ir) provocando vasodilatación.

La adenosina está disponible comercialmente en viales de 6 y 30 mg. Comparado con la vía intracoronaria (ic), la vía intravenosa (iv) requiere dosis más altas lo cual eleva los costes8; además, se tarda más tiempo en su preparación.

Eficacia

Según un metanálisis de 11 estudios (n = 587), cuando se utilizaron dosis altas (120-600 μg) de adenosina ic, no se observó ninguna diferencia media significativa de la RFF comparado con la adenosina IV, que se infundió a una velocidad de entre 140 (la tasa de infusión más utilizada) y 200 μg/kg/min8.

Hay incertidumbre en torno a cuál es la dosis óptima necesaria para lograr una hiperemia máxima con adenosina ic: por ejemplo, Leone et al.13 y De Luca et al.20 confirmaron que existe una relación dosis-respuesta entre los valores de la RFF y adenosina ic de hasta 600 y 720 μg, respectivamente.

Adjedj et al.7 sugirieron un rango inferior de dosis ic, permitiendo hasta un 98% de hiperemia máxima, lo cual representaría el mejor compromiso entre precisión diagnóstica y seguridad (ver “dosis estándar” en la tabla 1).

Reacciones adversas

El bloqueo AV completo, aunque transitorio, es más habitual con dosis altas (> 100 μg) de adenosina ic que con la infusión IV8. Por otro lado, las reacciones adversas sistémicas son más habituales con la adenosina IV8.

Características de la hiperemia

Los tiempos para alcanzar el 100% de hiperemia con adenosina (ic e iv), papaverina y ATP fueron analizados en un estudio realizado por De Bruyne et al.9 (n = 21), que confirmaron que la adenosina iv tuvo el tiempo más largo, mientras que la fase de meseta de la hiperemia fue corta para la vía ic; es decir, esta vía no es la más adecuada para realizar maniobras de retirada de la guía de presión. Estas últimas son importantes para valorar la presencia de estenosis en tándem o aterosclerosis coronaria focal frente a difusa (esta última se asocia no solo a resultados subóptimos de la intervención coronaria percutánea [ICP] sino a más angina) y, en consecuencia, tomar decisiones en torno a la ICP21.

Trifosfato de adenosina

El ATP es un trifosfato de nucleósido que consta de adenosina (formada por la base nitrogenada adenina y un azúcar ribosa) y 3 grupos fosfato unidos en serie. El ATP se une a los receptores purinérgicos tipo 2 y determina las subidas de calcio intracelular en el endotelio vascular, lo cual, indirectamente, estimula los canales K_ir del músculo liso. El ATP está disponible comercialmente en viales de 100 mg, lo cual facilita su administración y reduce costes comparado con la adenosina.

Eficacia

Como se muestra, ha quedado demostrado que el ATP IV es menos potente que la papaverina11. La eficacia del ATP IV fue similar a la de la adenosina iv9 y menor o similar a la del nicorandil10^,17 (ver sección “Nicorandil”).

Efectos adversos, características de la hiperemia

Son similares a los de la adenosina IV9^,11.

Nitroprusiato de sodio

Eficacia

En un metanálisis de 7 estudios (n = 342), el nitroprusiato de sodio (NPS) generó mediciones de RFF parecidas (diferencia media ponderada: 0,00) a las de la adenosina ic (dosis de 50 a 300 μg) o iv (dosis estándar); en los estudios incluidos, el NPS también se administró en diferentes dosis (ver “dosis estándar” en la tabla 1), lo cual podría haber influido en su eficacia12.

Reacciones adversas

En el metanálisis, se observó un descenso significativo de las reacciones adversas asociadas al NPS12.

Características de la hiperemia

En 40 pacientes, la duración media de la fase de meseta fue más larga para 0,6 μg/kg de NPS (51 segundos) que para 60 μg de adenosina (28 segundos)14.

Regadenosón

Eficacia

En un metanálisis de 5 estudios (248 pacientes tratados mediante angiografía electiva) que comparó regadenosón con adenosina iv (normalmente la dosis estándar), la diferencia media entre las mediciones de la RFF fue de 0,00115.

Reacciones adversas

Se observó una mayor incidencia de bloqueos transitorios de la conducción AV, dolor torácico, disnea, hipotensión, enrojecimiento y cefalea asociados a la adenosina15. Cuando se revirtió el regadenosón mediante aminofilina IV, no se observaron efectos adversos22.

Características de la hiperemia

Comparado con la adenosina IV, el regadenosón IV logró la hiperemia máxima unos 30 segundos antes. El menor tiempo hasta la RFF de los pacientes que recibieron regadenosón podría explicarse tanto por la dosis no ponderada de regadenosón IV como por su mayor vida media (de 2 a 4 minutos)15.

Por otro lado, la duración de la fase de meseta del regadenosón es variable, probablemente por el metabolismo del fármaco, lo cual es una limitación (que se suma a su elevado coste)15.

Nicorandil

Eficacia

En una cohorte combinada de 429 pacientes, la eficacia hiperémica de un bolo ic de nicorandil de 2 mg fue similar a la infusión IV de 140 μg/kg/min de adenosina o 150 μg/kg/min de ATP: la diferencia media de la RFF fue de 0,00217.

En un estudio unicéntrico (n = 207), el nicorandil de 2 mg fue incluso más efectivo a la hora de lograr la hiperemia máxima que el ATP 150 μg/kg/min; una posible explicación sería la administración de ATP a través de una vía IV periférica10.

Reacciones adversas

El nicorandil no provocó bloqueo AV y se asoció a menos dolor torácico que la adenosina o el ATP17^,18.

Características de la hiperemia

El tiempo trascurrido hasta la RFF más baja fue menor que con la adenosina o el ATP IV17.

Nicardipina

Eficacia

Cuando se comparó la nicardipina con una dosis estándar de adenosina ic en 159 pacientes, la RFF fue algo mayor con nicardipina (diferencia mediana de 0,02, p = 0,246). Por su parte, el índice de vasos con una RFF < 0,80 fue del 28,5% con nicardipina y del 32,1% con adenosina (p = 0,016)19.

Reacciones adversas

La nicardipina provocó menos dolor torácico y enrojecimiento que la adenosina en ausencia de bloqueo AV19.

Características de la hiperemia

El tiempo trascurrido hasta la RFF más baja fue parecido en ambos fármacos y el tiempo de meseta de un bolo IC de nicardipina fue mucho mayor que con adenosina ic19.

Resumen

Comparada con la administración IV, la administración ic de vasodilatadores requiere dosis (y costes) más bajas y una preparación más corta hasta alcanzar la eficacia máxima; la única desventaja es que es más difícil mantener la hiperemia máxima, algo importante durante las maniobras de retirada.

A fin de poder valorar con precisión la importancia funcional, se sugiere emplear una adenosina, ATP o nicorandil (en caso de ingesta de cafeína dentro de una ventana de oportunidad de 24 horas o en presencia de contraindicaciones para la adenosina o el ATP) como fármacos de primera línea y dejar la papaverina para casos dudosos (RFF entre 0,81 y 0,85)4. En cualquier caso, el nicorandil tiene la limitación de su baja disponibilidad17.

Tanto el nicorandil como el NPS son alternativas de primera línea válidas a la adenosina o al ATP gracias a su perfil de seguridad y eficacia y características de hiperemia máxima inducida. El NPS tiene una fase de meseta de hiperemia más larga que el nicorandil (aunque todavía no se han realizado comparativas directas a este respecto). Además, la dosis adecuada de NPS todavía no se ha establecido.

Aunque la papaverina tiene una alta eficacia, su perfil de seguridad es poco favorable por lo que resulta útil, sobre todo, en casos dudosos (RFF entre 0,81 y 0,85) en ausencia de factores de riesgo de taquiarritmia ventricular.

El regadenosón (debido a la duración variable de la hiperemia máxima y los costes) y la nicardipina (debido a su eficacia ligeramente menor) parecen alternativas menos válidas.

INDICES DE PRESIÓN NO HIPERÉMICOS

Los NHPR se estudian con GP de 0,014 pulgadas o microcatéteres de presión (MP) y diferentes softwares en ausencia de agentes hiperémicos. Como son independientes de un estado de hiperemia estable, son útiles mientras se realizan maniobras de retirada.

Las definiciones de NHPR y algunas características de los dispositivos utilizados para calcularlos están disponibles en la tabla 2.

Tabla 2. Definiciones del NHPR y características de los dispositivos

Tipo de NHPR	Definición	Periodo de cálculo	Dispositivo (última versión)	Fabricante	Localización del sensor (desde la punta)*	Tipo de sensor	Coregistro (angiografía e IVUS)
iFR	Cociente medio P_d/P_a23	Subciclo diastólico (periodo libre de ondas) que comienza en el punto 25% de la diástole y termina 5 ms antes del final de la misma23	GP: OmniWire	Philips (Países Bajos)	3 cm	Piezoeléctrico (con bandas conductoras)	Sí (para IntraSight 7 Platform vía SyncVision)
Cociente P_d/P_a en reposo	Cociente P_d/P_a medio24	Ciclo cardiaco completo24	GP/MP	Tecnología no propietaria	NA	NA	NA
dPR	Cociente P_d/P_a medio25	Diástole completa que comienza en el nadir de la muesca dicrótica y termina 50 ms antes de la aparición del siguiente latido25	GP: OptoWire Deux	OpSens Medical (Canadá)	3,5 cm	Óptico	No
RFR	Cociente P_d/P_a filtrado más bajo26	Ciclo cardiaco completo26	GP: PressureWire X	Abbott (Estados Unidos)	3 cm	Piezoeléctrico	No
DFR	Cociente P_d/P_a medio (en 5 latidos)27	Subciclo diastólico que comienza cuando la P_a es inferior a la P_d media y con una P_a en caída27	GP: Comet II	Boston Scientific (Estados Unidos)	3 cm	Óptico	No
dPR_micro	Cociente P_d/P_a medio (en 5 latidos)28	Punto diastólico dentro de la diástole a medio camino entre el pico de una forma de onda y el de la siguiente forma de onda28	MP: Navvus II	ACIST (Estados Unidos)	5 mm	Óptico	No
cRR	Cociente P_d/P_a medio29	Subciclo diastólico (periodo libre de ondas) identificado calculando la derivada temporal del cociente P_d/P_a y hallando el periodo más largo cuando es igual a cero29	MP: TruePhysio Insight	Lifetech (China)	~ 2,5 mm	Sistema mécánico microeléctrico piezorresistente	No
cRR: cociente de resistencia constante; DFR: cociente libre de hiperemia diastólica; dPR: cociente de presión diastólica; GP: guía de presión; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; IVUS: ecografía intravascular; MP: microcatéter de presión; NA: no aplicable; NHPR: cociente de presión no hiperémico; P_a: presión aórtica; P_d: presión coronaria distal; RFR: cociente del ciclo cardiaco completo en reposo. * Para GP, el sensor se encuentra en una posición proximal a la parte radiopaca.

El índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) es el más ampliamente investigado y valores de 0,89 fueron los que más se equipararon a una RFF ≤ 0,8030. Su precisión diagnóstica comparada con la RFF obtenida mediante GP será objeto de debate en la sección «Índice diastólico instantáneo sin ondas».

El cociente de presión coronaria distal a presión aórtica (P_d/P_a) en reposo tiene un punto de corte de 0,91 para predecir la importancia funcional, mientras que los demás NHPR tienen el mismo punto de corte que el iFR (0,89); en estudios de análisis post hoc, estos valores fueron los mejores predictores del iFR mediante GP, casi siempre, con una precisión diagnóstica muy alta (algo menor, no obstante, para el cociente de presión diastólica [dPR]_micro), tal y como se muestra en las secciones “P_d/P_a en reposo” a “Cociente de resistencia constante”.

El índice diastólico instantáneo sin ondas

Comparado con la determinación de la RFF con adenosina, el iFR se asoció a muchos menos signos y síntomas adversos asociados a la intervención (30,8 frente al 3,1%), principalmente, dolor torácico o disnea31 así como a intervenciones más cortas (en torno a 2-4 minutos de diferencia)31^,32.

El iFR es el único índice que permite el corregistro de ecografía intravascular (IVUS) con angiografía, lo cual ayuda en el estudio de las estenosis.

Precisión diagnóstica

Los resultados concordantes entre el iFR y la RFF fueron del 79,4 al 88,2% en 3 estudios (n total = 1.259)33^,35.

Tanto las mediciones hiperémicas (RFF) como en reposo (NHPR) se pueden emplear para valorar la importancia de las estenosis, incluso cuando la RFF se estudia durante el flujo hiperémico, que disminuye a medida que se agrava la estenosis con la consiguiente subida del gradiente de presión transestenótica (GPT) y descenso de la RFF, mientras que los NHPR se estudian cuando el flujo coronario está en reposo, algo que se mantiene en aquellas estenosis que van empeorando progresivamente (más allá de un punto crítico de estenosis, también se espera que disminuya el flujo en reposo)36. No obstante, el mantenimiento del flujo en reposo se debe a un descenso compensatorio de la resistencia microvascular a expensas de la presión coronaria distal, que disminuye a medida que aumenta el GPT; en consecuencia, el GPT va aumentando a medida que se va agravando la estenosis tanto en las mediciones hiperémicas como en reposo36.

Ciertos factores pueden influir en el flujo hiperémico y/o en reposo y explican las discordancias observadas, al menos en parte. Se observó discordancia entre la RFF y el NHPR (una RFF alta y un iFR o cociente del ciclo cardiaco completo en reposo [RFR] bajo) en condiciones capaces de arrojar valores de la RFF más altos por una menor capacidad de vasodilatación secundaria a la disfunción microvascular coronaria (DMC): diabetes mellitus en tratamiento con insulina, tasa de filtrado glomerular estimada más baja, edad avanzada (por su relación con las comorbilidades antes mencionadas) y fibrilación auricular (por su asociación con la edad avanzada o una frecuencia cardiaca más alta)33. Se observó una discordancia similar (RFF alta y iFR bajo) pues el flujo coronario en reposo aumenta paralelamente a la frecuencia cardiaca, con la frecuencia cardiaca alta o en ausencia de uso de bloqueadores beta34, lo cual arroja valores más bajos del iFR. Otras causas de discrepancia entre una RFF alta y un iFR bajo podrían ser la estenosis aórtica grave y el infarto de miocardio (IM).

El otro tipo de discordancia (RFF baja e iFR alto) se ve potencialmente influido por una reserva de flujo coronario (RFC) alta: en la estenosis del tronco común izquierdo (TCI) y la descendente anterior proximal el género masculino puede provocar una mayor variación del flujo coronario entre las condiciones de reposo e hiperemia y, en consecuencia, una mayor discordancia34^,35.

Ambas discordancias son más habituales en estenosis intermedias (41-70%) que en leves o graves34^,35.

Evaluación en condiciones clínicas o angiográficas específicas

Estenosis aórtica: los pacientes con un defecto grave pueden tener respuestas atenuadas a la hiperemia secundarias a una hipertrofia miocárdica, a una presión alta de llenado diastólico del ventrículo izquierdo y a la DMC. En este contexto, el iFR parece más fiable, aunque podría verse reducido por una mayor demanda de oxígeno y el flujo coronario en reposo secundario a la hipertrofia33.

Diabetes mellitus: esta patología está asociada a la DMC y puede influir en la fiabilidad de los valores de la RFF, por lo que en estos pacientes se opta por emplear el NHPR33. Por otro lado, en el ensayo DEFINE-FLAIR, realizado entre pacientes diabéticos, la revascularización guiada por iFR y RFF se asoció a un riesgo similar de reacciones adversas.

Enfermedad del TCI: la discordancia fue aún mayor (25,0%) en un reciente estudio de pacientes con enfermedad aislada del TCI o con TCI y enfermedad secundaria concomitante (36,2%). Datos previos sugieren que tanto la RFF como el iFR pueden ayudar a guiar la decisión de revascularizar o diferir lesiones del TCI; ante la presencia de resultados discordantes, solo se puede considerar realizar una IVUS y diferir la lesión del TCI cuando el área luminal mínima es > 6 mm² 37.

IM: comparado con pacientes con angina estable, las arterias no relacionadas con el infarto (ANRI) de un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST subagudo/infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMSEST/IAMCEST) mostraron un mayor flujo en reposo, una menor RFC y un flujo hiperémico mantenido. Además, el índice de resistencia microcirculatoria (IRM) derivado de las guías de presión-temperatura no aumentó. En consecuencia, el flujo coronario en reposo más alto de pacientes con IM podría ser el resultado de mecanismos compensatorios neurohumorales desencadenados por el daño miocárdico agudo38.

Según el primer estudio, estos hallazgos avalan el uso de la RFF en el IM subagudo38, si bien otro estudio informó un descenso significativo de la RFF en ANRI en IAMCEST desde la fase aguda hasta trascurrido 1 mes seguimiento (diferencia media = 0,02; p = 0,001) y un mayor IRM agudo39. En este mismo contexto, el iFR fue aumentando con el paso del tiempo, aunque sin significación estadística (diferencia media = 0,01; p = 0,12)39.

Al final, ambos métodos pueden verse alterados en pacientes con IAMCEST puesto que tanto la RFF como el iFR pueden infravalorar y subestimar, respectivamente, la gravedad de la lesión. Las guías europeas de 2023 recomendaron que las ICP de ANRI de pacientes con IAMCEST deberían basarse en la gravedad angiográfica puesto que la estrategia de guiado mediante RFF no suele reducir el riesgo de reacciones adversas, mientras que en pacientes con SCASEST, la estrategia de guiado mediante RFF ofrece datos más favorables que en pacientes con IAMCEST, razón por la cual una valoración invasiva funcional de las ANRI podría tenerse en cuenta durante la intervención índice40.

Lesiones en tándem: estas lesiones también son motivo de discordancia entre el NHPR y la RFF, ya que los índices se pueden usar por igual para valorar dichas lesiones. Por su parte, la RFF calcula mejor el GPT en otro tipo de lesiones, mientras que el NHPR se ve menos influido por la interacción entre estenosis seriadas21. La retirada de la guía otorga un GPT a cada lesión constitutiva de lesiones en tándem. Además, tratar la lesión con el GPT más alto y luego volver a valorar la otra lesión es un abordaje razonable21.

Datos de resultados

Dos grandes ensayos aleatorizados (DEFINE-FLAIR, n = 2.492; iFR-SWEDEHEART, n = 2.037) confirmaron la no inferioridad de una estrategia de ICP guiada por iFR frente a una guiada mediante RFF durante un seguimiento a 1 y 5 años, si bien el iFR mostró tasas de revascularización más bajas con valores de p casi significativos31^,32.

El índice de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) fue del 18,6 (iFR) frente al 16,8% (RFF) (p = 0,63) a los 5 años en pacientes diferidos con angina estable (n = 611) o lesiones no culpables de SCA (angina inestable y IAMSEST, n = 297). No se han observado diferencias significativas en los índices de eventos a largo plazo entre la angina estable y el SCA41.

Las lesiones diferidas con discordancia iFR-RFF no mostraron un mayor riesgo de eventos adversos a los 5 años42.

Asimismo, las lesiones diferidas con resultados discordantes entre el NHPR (iFR, dPR, RFR) y la RFF tuvieron un mayor riesgo de eventos asociados el vaso a los 5 años que aquellas con resultados negativos concordantes, pero no un mayor riesgo que las lesiones revascularizadas43. En pacientes con resultados discordantes, se recomendó un seguimiento meticuloso con tratamiento médico intensivo43.

Post-ICP: un iFR ≥ 0,95 (n = 500) tras el despliegue exitoso del stent se asoció a un descenso significativo del objetivo compuesto de muerte cardiaca, IM espontáneo o revascularización del vaso diana por motivos clínicos a 1 año comparado con un iFR más bajo44.

Cociente P_d/P_a en reposo

Precisión diagnóstica

El cociente P_d/P_a en reposo se calcula durante todo el ciclo cardiaco, lo cual provoca una mayor resistencia microvascular y, en consecuencia, un menor gradiente de presión y, potencialmente, una menor sensibilidad que el periodo diastólico libre de ondas del iFR36. No obstante, su precisión diagnóstica fue alta (93,0%) comparada con la del iFR (n = 627)24.

Datos de resultados

Tanto el cociente P_d/P_a en reposo como el iFR mostraron asociaciones similares con el riesgo de MACE a 2 años (1,5% para cocientes P_d/P_a negativos y 1,6% para valores de iFR negativos; n = 375)45.

Post-ICP: un cociente P_d/P_a ≤ 0,96 tras el despliegue del stent resultó el mejor predictor de MACE a 30 meses (n = 574)46.

Cociente de presión diastólica (guía de presión)

Precisión diagnóstica

La precisión diagnóstica fue de, aproximadamente, el 97,0% en un estudio realizado por Van’t Veer et al. (n = 197)25.

Datos de resultados

El estudio realizado por Lee et al.43 con una muestra de 435 pacientes mostró un índice de eventos asociados al vaso similares a los 5 años para valores negativos del dPR (7,9%) y iFR (8,0%), así como de la RFF (7,7%).

Post-ICP: no disponible.

Cociente del ciclo cardiaco completo en reposo

Precisión diagnóstica

Tal y como se muestra en la tabla 2, el RFR se calcula durante todo el ciclo cardiaco. Como el RFR se detectó fuera de la diástole en el 12,2% de los casos, según los autores, podrían pasarse por alto lesiones de cierta importancia midiendo el NHPR solo durante la diástole26. No obstante, la precisión diagnóstica del RFR frente a la del iFR fue del 97,4% en el ensayo VALIDATE-RFR (n = 504)26, similar a la de otros NHPR diastólicos como el dPR y el cociente diastólico libre de hiperemia.

Datos de resultados

En el mismo estudio de Lee et al.43, un RFR negativo arrojó un porcentaje similar (8,1%) de eventos adversos.

Post-PCI: no hay datos disponibles; el ensayo en curso PICIO (NCT04417634) analizará el RFR en este contexto.

Cociente diastólico libre de hiperemia

Precisión diagnóstica

La precisión diagnóstica se situó en el 97,6% en el estudio de Johnson et al. (n = 833)27.

Datos de resultados

En 926 pacientes, el fracaso de la lesión diferida (muerte cardiaca, IM, nueva revascularización) a los 3 años fue similar para un cociente diastólico libre de hiperemia (6,8%), iFR (6,9%), dPR (6,9%), RFR (7,1%) y RFF (5,9%) negativos47.

Post-ICP: no disponible.

Cociente de presión diastólica calculado con microcatéter (dPR_micro)

Precisión diagnóstica

En un estudio realizado por Arashi et al.28 (n = 161), el dPR_micro arrojó un sesgo medio de -0,028 y una precisión diagnóstica del 82,2% frente al iFR medido con GP; comparado con los demás NHPR, este valor más bajo podría haberse visto influido por el área transversal en el sitio de la lesión del MP Navvus que es mayor que la GP, (y también comparado con el MP TruePhysio), lo cual habría sobrevalorado las estenosis.

Datos de resultados

Los datos solo están disponibles en un contexto post-ICP: un dPR_micro ≤ 0,89 se asoció a una mortalidad cardiaca mucho más alta a los 2 años en 735 pacientes (se debe mencionar que, debido al limitado número de eventos, el análisis de las características operativas del receptor no pudo identificar un valor de corte óptimo y, por lo tanto, los autores tomaron deliberadamente el umbral isquémico aceptado de 0,89)48.

Cociente de resistencia constante

Precisión diagnóstica

La precisión diagnóstica fue del 97% con un sesgo medio de -0,0001 frente al iFR calculado mediante GP en un resumen proporcionado por Li et al. (n = 86)29.

Datos de resultados

Todavía no hay datos de resultados disponibles. El ensayo en curso SUPREME II (NCT05417763) valorará las implicaciones del cociente de resistencia constante post-ICP.

Resumen

Entre los NHPR, el iFR es del que más evidencia tenemos. Además, se mostró no inferior a una estrategia de ICP guiada por RFF durante un seguimiento largo con menos síntomas adversos asociados a la intervención y tiempos de intervención más cortos. No obstante, el cociente P_d/P_a en reposo, dPR (GP), RFR, cociente diastólico libre de hiperemia y cociente de resistencia constante mostraron una precisión diagnóstica muy alta comparados con el iFR, por lo que podrían usarse para reemplazar el iFR.

En cambio, se han mostrado resultados discordantes entre los NHPR y la RFF en un porcentaje no desdeñable de casos. Los pacientes con resultados discordantes arrojaron peores resultados que aquellos con resultados negativos concordantes y aunque se recomienda un seguimiento meticuloso con tratamiento médico intensivo, la revascularización de lesiones discordantes no termina de estar clara.

ÍNDICES ANGIOGRÁFICOS

Los índices angiográficos no requieren el uso de GP ni MP ni hiperemia inducida por fármacos, lo cual evita los posibles riesgos de lesión coronaria y efectos adversos. Tampoco se ven limitados por el drift de la presión (la diferencia entre la igualación inicial de presión y la verificación final), que se asocia a cambios en el sensor de presión (por ejemplo, por variaciones de temperatura) y provoca nuevas mediciones con ambos sistemas de GP y MP.

Los índices angiográficos comparten el mismo valor de corte que la RFF (0,80); todos los sistemas proporcionan una traza virtual de retirada que muestra los valores del vaso o vasos interrogados.

En la actualidad, se han evaluado los siguientes índices: reserva fraccional de flujo vascular (RFFv), cociente de flujo cuantitativo (CFC), RFF calculada por angiografía (angio-RFF), RFF derivada de la dinámica de fluidos-presión computacional (caRFF), RFF basada en angiografía no invasiva (accuRFF_angio) y CFC basado en la ley fractal de Murray (CFCμ).

Estos índices se calculan empleando diferentes softwares mediante la reconstrucción tridimensional (3D) de las coronarias basándose en 1 o más imágenes angiográficas y en el cálculo de la velocidad del flujo coronario según la presión aórtica y el análisis del recuento de fotogramas. Es necesario medir la presión aórtica para los índices RFFv, angio-RFF, accuRFF_angio y caRFF; en este último caso, se requiere un transductor de presión especializado (FlashPressure, RainMed Medical, China) que se conecta al catéter guía. La tabla 3 muestra otros destalles al respecto. La precisión diagnóstica (comparado con la RFF calculada con GP) y los datos de resultados se muestran a continuación.

Tabla 3. Características de los índices angiográficos

Tipo de índice*	Proveedor de software	Base de la reconstrucción 3D	Recuento de fotogramas requerido	Necesidad de un input de presión aórtica	Tipo de reconstrucción 3D	Análisis simultáneo de vaso principal y ramas laterales	Tiempo de cálculo (minutos)	Verificación de un índice para analizar la microcirculación*	Verificación de un índice para diferenciar enfermedad focal y difusa (método cuantitativo)*
RFFv	Pie Medical Imaging (Países Bajos)	2 proyecciones con, al menos, 30° de separación a 15 fotogramas/s (finalmente, 7,5)49,50	No	Sí	1 único vaso	No	No informado	No	No
CFC	Medis Medical Imaging (Países Bajos) / Pulse Medical Technology (China)	2 proyecciones con, al menos, 25° de separación a 15 fotogramas/s (finalmente, 7,5)49^,51	Sí (para CFC)	No	1 único vaso	No	552	Sí: – Angio-IRM – IMR_angio – A-IMR – Angio-IRM no hiperémico	Sí: – QVP – CFC-PPG
angio-RFF	CathWorks (Israel)	≥ 2 proyecciones con, al menos, 30° de separación a 10 fotogramas/s53	No	Sí	Multi-vaso	Sí	9,654	No	No
caRFF	RainMed Medical (China)	≥ 2 proyecciones con, al menos, 30° de separación a 15 fotogramas/s55	Sí	Sí (con transductor de presión especializado)	1 único vaso	No	4,555	Sí: – caIRM	Sí: – angio-RFF basada en PPG
accuRFF_angio	ArteryFlow Technology (China)	2 proyecciones con, al menos, 25° de separación a 15 fotogramas/s56	Sí	Sí	1 único vaso	No	4,356	Sí: – accuIRM	No
μ CFC	Pulse Medical Imaging Technology (China)	1 proyección a 15 fotogramas/s57	Sí	No	1 único vaso	Sí	1,157	Sí: – RMA	No
accuRFF_angio: RFF basada en angiografía no invasiva; angio-RFF: reserva fraccional de flujo calculada por angiografía; caRFF: reserva fraccional del flujo derivada de la dinámica de presión-flujo computacional; IRM: índice de resistencia microcirculatoria; PPG: gradiente de presión en retirada; CFC: cociente de flujo cuantitativo; PPG: gradiente de presión en retirada derivado del CFC; CFD: cociente de flujo cuantitativo; QVP: retirada virtual del CFC; RFFv: reserva fraccional de flujo vascular; RMA: resistencia microvascular angiográfica; CFCμ: CFC basado en la ley fractal de Murray. * Todos los índices de la lista no precisan guía.

Tanto las lesiones aortostiales como la superposición significativa de vasos son criterios de exclusión para todos los índices porque dificultan el análisis con software.

Reserva fraccional de flujo vascular

Precisión diagnóstica

En el estudio multicéntrico FAST II (n = 334, 39 IAMSEST), la precisión diagnóstica alcanzó el 90% frente a una RFF ≤ 0,80 en un laboratorio central independiente y ciego58.

La precisión se mantuvo en subgrupos específicos como los de pacientes con diabetes, bifurcaciones, calcificaciones moderadas o graves y lesiones tortuosas (el subanálisis del IAMSEST no está disponible)58. La precisión diagnóstica de la RFFv ≤ 0,80 a la hora de identificar lesiones del TCI con un área luminal mínima en la IVUS < 6,0 mm² fue buena (sensibilidad y especificidad del 98% y 71,4%, respectivamente)59.

Datos de resultados

Los datos de resultados solo están disponibles tras la ICP: los valores más bajos (≤ 0,93) de la RFFv se asociaron a un riesgo mucho mayor de fracaso del vaso diana (FVD) a los 5 años de seguimiento (n = 748)60.

Cociente de flujo cuantitativo

En la actualidad, el CFC es el índice del que más evidencias se tienen. El CFC se calculó a partir de 3 modelos: CFCcon flujo fijo (CFCf), con flujo de adenosina (CFCa) y con flujo de contraste (CFCc), respectivamente; este último se calcula sin inducir hiperemia empleando la velocidad del flujo de contraste a través de la estenosis calculada mediante el análisis del recuento de fotogramas51 que es automático en la última versión del software.

Precisión diagnóstica

Tanto el CFCc como el CFCa mostraron una concordancia similar con la RFF y una precisión más alta que el CFC51. La precisión diagnóstica global fue del 87% en el metanálisis realizado por Westra et al.61 (n = 819)

En el registro multicéntrico de Choi et al.62 (n = 452), la precisión diagnóstica del CFCc no se vio reducida en los vasos no culpables en el SCA (n = 153) mientras que en el de Lee et al.63 (n = 915), fue menor en los vasos no culpables del grupo con IAM (n = 103) que en los del grupo con angina (92,4 frente al 96%), aunque sin significación estadística. Una posible explicación sería que su cálculo se basa en el análisis del recuento de fotogramas, lo cual podría verse afectado por la DMC transitoria de las arterias tanto relacionadas como no relacionadas con el infarto63.

En el metanálisis de Westra et al.61, la diabetes, capaz también de provocar DMC, mostró una capacidad estadísticamente significativa de predecir valores del CFC, como mínimo, 0,10 por debajo de la medición correspondiente de la RFF, si bien la precisión diagnóstica del CFCc no varió en el subgrupo de diabetes del registro de Choi et al.62.

Aunque la precisión se mantuvo en bifurcaciones y lesiones calcificadas y tortuosas63, se redujo o mantuvo en lesiones en tándem en 2 estudios diferentes63^,52.

La concordancia fue aceptable (90,7%) en lesiones intermedias del TCI64.

La concordancia numérica entre CFC y RFF se vio afectada negativamente por una RFF baja61; asimismo, en el caso de valores RFF < 0,75 y CFC ≤ 0,85, la precisión se vio reducida (91,2%) en el registro de Lee et al.63 lo cual sería indicativo de dificultades a la hora de precisar lesiones más graves con el CFD61.

Datos de resultados

En un extenso ensayo aleatorizado multicéntrico (n = 3.825) (FAVOR III China) de pacientes tratados con ICP (el 63,5% con SCA), el objetivo compuesto de muerte por cualquier causa, IM o revascularización motivada por la isquemia a 1 año se redujo significativamente en el grupo guiado por CFC frente al guiado por angiografía (5,8 frente al 8,8%)65.

Post-ICP: los valores de corte del CFC post-ICP para predecir el objetivo compuesto orientado al vaso al cabo de 1 y 3 años variaron de 0,89 a 0,94 en una reciente revisión sistemática66.

RFF derivada de coronariografía

En la RFF derivada de coronariografía se analiza todo el árbol coronario, incluidas las ramas laterales (RL), lo cual permite obtener valores de la RFF a lo largo de cada vaso. No obstante, esto suele alargar los tiempos de cálculo comparado con índices con un abordaje por vaso (tabla 3).

Precisión diagnóstica

En un análisis conjunto de 5 estudios (n = 588, 59 IAMSEST), la precisión diagnóstica fue del 93% por parte de operadores ciegos y consistente en lesiones no culpables de IAMSEST, pacientes diabéticos, bifurcaciones, vasos moderada o gravemente calcificados o tortuosos y lesiones en tándem67.

Para lesiones con valores de RFF entre 0,75 y 0,85, la precisión fue algo menor (85,5%)67.

Datos de resultados

En una cohorte de 536 pacientes (aproximadamente el 50% con SCA), el tratamiento guiado por angio-RFF del grupo diferido mostró un índice de MACE al año del 2,5%, datos que coinciden con los previamente informados empleando la RFF68.

Post-ICP: no disponible.

RFF derivada de la dinámica de fluidos-presión computacional

Precisión diagnóstica

En el ensayo multicéntrico FLASH-FFR la precisión diagnóstica de pacientes con angina estable o inestable (n = 328) fue del 95,7% según un laboratorio central independiente y ciego55.

La precisión diagnóstica de la caRFF fue menor (89,9%) en 119 vasos con valores de RFF entre 0,75 y 0,8555.

Datos de resultados

En un pequeño estudio unicéntrico (n = 69), los resultados a 12 meses mostraron que diferir la ICP guiada por caRFF resulta seguro (en el 3,4% de los pacientes se revascularizó el vaso diana) y comparable a datos previos sobre diferimiento de la ICP guiada por RFF69.

Post-ICP: en un grupo de 136 pacientes, unos valores de caRFF post-ICP más bajos (< 0,90) se asociaron a una incidencia más alta del FVD a los 9 meses70.

RFF basada en angiografía

Precisión diagnóstica

En un estudio observacional unicéntrico de 300 pacientes con angor estable, la precisión de accuRFF_angio fue del 93,7%56.

Datos de resultados

No disponibles (ensayos en curso).

Cociente de flujo cuantitativo basada en la ley de fractal de Murray

El CFCμ emplea la ley fractal de bifurcación de Murray para reconstruir el tamaño de referencia del vaso, así como una única imagen angiográfica (con el consiguiente ahorro de tiempo) para generar valores tanto a lo largo del vaso principal como de sus RL.

Precisión diagnóstica

La precisión diagnóstica a nivel de los vasos del CFCμ en la identificación de lesiones con valores de RFF ≤ 0,80 fue del 93,0% en 330 vasos principales en 306 pacientes (presentación principal: angina estable/inestable); la precisión diagnóstica no se valoró en las RL57.

Datos de resultados

Al cabo de 3 años, el índice de FVD en 288 pacientes con verdaderas bifurcaciones coronarias a tratamiento mediante abordaje provisional sin tratamiento de las RL fue del 29,2% en el grupo con valores de CFCμ < 0,8 en las RL frente al 10,8% del grupo con valores de CFCμ en las RL ≥ 0,8 (p < 0,05)71.

Post-ICP: en un grupo de 169 pacientes, los valores de CFCμ ≤ 0,89 tras el tratamiento de la reestenosis intrastent con un balón farmacoactivo fueron el mejor valor de corte para predecir el objetivo final compuesto orientado al vaso a 1 año y se asoció a un riesgo 6 veces mayor66.

Resumen

Los índices angiográficos son una alternativa válida a la RFF en lo que a concordancia clínica se refiere. No obstante, algunas características angiográficas no se han investigadas. Comparado con la RFF y aunque la precisión diagnóstica fue buena, se observó una tendencia hacia una menor precisión en la zona límite de la RFF. La falta de comparativas directas con el tratamiento guiado por la RFF en los resultados y la reproducibilidad fueron variables.

En cuanto a esto último, la reproducibilidad inter e intraobservador del CFC fue de alta a poca entre los operadores entrenados observándose una notable variabilidad en los valores de RFFv entre operadores inexpertos y expertos. En cambio, los valores de la RFF pudieron obtenerse una y otra vez en otros estudios ya publicados con una imprecisión casi nula72.

Los autores coincidieron en señalar la importancia de adherirse a los procedimientos operativos estándar y proporcionar feedback y formación continua para lograr unos cálculos precisos72.

PERSPECTIVAS DE FUTURO

En nuestra opinión, los problemas más importantes que todavía hay que abordar son la necesidad de realizar ICP en lesiones con valores discordantes de NHPR/RFF y la comparativa entre índices angiográficos frente a índices basados en la RFF a la hora de guiar el tratamiento. El valor de estos índices se establecerá más a fondo en los siguientes ensayos que se están llevando a cabo en la actualidad: FAST III (NCT04931771), LIPSIASTRATEGY (NCT03497637), FAVOR III Europe Japan trial (NCT03729739), FLASH-RFF II (NCT04575207), NCT05209503 y NCT05202041 y ALL-RISE (NCT05893498) que analizarán el riesgo de eventos adversos empleando RFFv, CFC, caRFF, accuRFF_angio y angio-RFF frente a la revascularización guiada por RFF.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha empleado ningún sistema de inteligencia artificial en la preparación de este trabajo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

F. Vergni, G. Fiore, F. Pellone y M. Luzi contribuyeron al diseño de este estudio. F. Vergni colaboró en su redacción y edición. F. Vergni, G. Fiore, F. Pellone y M. Luzi revisaron el estudio y aprobaron su versión final a efectos de publicación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407-477.

2. Van de Hoef TP, Siebes M, Spaan JA, Piek JJ. Fundamentals in clinical coronary physiology:why coronary flow is more important than coronary pressure. Eur Heart J. 2015;36;3312-3319.

3. Van der Voort PH, van Hagen E, Hendrix G, van Gelder B, Bech JW, Pijls NH. Comparison of intravenous adenosine to intracoronary papaverine for calculation of pressure-derived fractional flow reserve. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;39:120-125.

4. Matsumoto H, Mikuri M, Masaki R, et al. Feasibility of intracoronary nicorandil for inducing hyperemia on fractional flow reserve measurement:Comparison with intracoronary papaverine. Int J Cardiol. 2020;314:1-6.

5. Nakayama M, Tanaka N, Yamashita J, Iwasaki K. Confirmation of maximal hyperemia by the incremental dose of intracoronary papaverine. Cardiovasc Interv Ther. 2020;35:371-378.

6. Mizukami T, Sonck J, Gallinoro E, et al. Duration of Hyperemia With Intracoronary Administration of Papaverine. J Am Heart Assoc. 2021;10:018562.

7. Adjedj J, Toth GG, Johnson NP, et al. Intracoronary Adenosine:Dose-Response Relationship With Hyperemia. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1422-1430.

8. Rigattieri S, Biondi Zoccai G, Sciahbasi A, et al. Meta-Analysis of Head-to-Head Comparison of Intracoronary Versus Intravenous Adenosine for the Assessment of Fractional Flow Reserve. Am J Cardiol. 2017;120:563-568.

9. De Bruyne B, Pijls NH, Barbato E, et al. Intracoronary and intravenous adenosine 5'-triphosphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans. Circulation. 2003;107:1877-1883.

10. Ishibuchi K, Fujii K, Otsuji S, et al. Utility and Validity of Intracoronary Administration of Nicorandil Alone for the Measurement of Fractional Flow Reserve in Patients With Intermediate Coronary Stenosis. Circ J. 2019;83:2010-2016.

11. Nishi T, Kitahara H, Iwata Y, et al. Efficacy of combined administration of intracoronary papaverine plus intravenous adenosine 5'-triphosphate in assessment of fractional flow reserve. J Cardiol. 2016;68:512-516.

12. SolernóR, Pedroni P, Mariani J, Sarmiento R. Comparison of sodium nitroprusside and adenosine for fractional flow reserve assessment:a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018;16:765-770.

13. Leone AM, Porto I, De Caterina AR, et al. Maximal hyperemia in the assessment of fractional flow reserve:intracoronary adenosine vs intracoronary sodium nitroprusside vs intravenous adenosine:the NASCI (Nitroprussiato vs Adenosina nelle Stenosi Coronariche Intermedie) study. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:402-408.

14. Wang X, Li S, Zhao X, Deng J, Han Y. Effects of intracoronary sodium nitroprusside compared with adenosine on fractional flow reserve measurement. J Invasive Cardiol. 2014;26:119-122.

15. Gill GS, Gadre A, Kanmanthareddy A. Comparative efficacy and safety of adenosine and regadenoson for assessment of fractional flow reserve:A systematic review and meta-analysis. World J Cardiol. 2022;14:319-328.

16. Nair PK, Marroquin OC, Mulukutla SR, et al. Clinical utility of regadenoson for assessing fractional flow reserve. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:1085-1092.

17. Lee JM, Kato D, Oi M, et al. Safety and efficacy of intracoronary nicorandil as hyperemic agent for invasive physiological assessment:a patient-level pooled analysis. EuroIntervention. 2016;12:208-215.

18. Jang HJ, Koo BK, Lee HS, et al. Safety and efficacy of a novel hyperemic agent, intracoronary nicorandil, for invasive physiological assessments in the cardiac catheterization laboratory. Eur Heart J. 2013;34:2055-2062.

19. Roongsangmanoon W, Wongsoasup A, Angkananard T, Rattanajaruskul N, Jirapattrathamrong S. Comparison of efficacy and safety of intracoronary nicardipine and adenosine for fractional flow reserve assessment of coronary stenosis. Int J Cardiol. 2022;356:1-5.

20. De Luca G, Venegoni L, Iorio S, Giuliani L, Marino P. Effects of increasing doses of intracoronary adenosine on the assessment of fractional flow reserve. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:1079-1084.

21. Ilic I, Timcic S, Odanovic N, Otasevic P, Collet C. Serial stenosis assessment-can we rely on invasive coronary physiology. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1172906.

22. Edward JA, Lee JH, White CJ, Morin DP, Bober R. Intravenous regadenoson with aminophylline reversal is safe and equivalent to intravenous adenosine infusion for fractional flow reserve measurements. Clin Cardiol. 2018;41:1348-1352.

23. Sen S, Escaned J, Malik IS, et al. Development and validation of a new adenosine-independent index of stenosis severity from coronary wave-intensity analysis:results of the ADVISE (ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1392-1402.

24. Kobayashi Y, Johnson NP, Zimmermann FM, et al. Agreement of the Resting Distal to Aortic Coronary Pressure With the Instantaneous Wave-Free Ratio. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2105-2113.

25. Van't Veer M, Pijls NHJ, Hennigan B, et al. Comparison of Different Diastolic Resting Indexes to iFR:Are They All Equal?J Am Coll Cardiol. 2017;70:3088-3096.

26. Svanerud J, Ahn JM, Jeremias A, et al. Validation of a novel non-hyperemic index of coronary artery stenosis severity:the Resting Full-cycle Ratio (VALIDATE RFR) study. EuroIntervention. 2018;14:806-814.

27. Johnson NP, Li W, Chen X, et al. Diastolic pressure ratio:new approach and validation vs the instantaneous wave-free ratio. Eur Heart J. 2019;40:2585-2594.

28. Arashi H, Kobayashi Y, Price MJ, et al. ACIST-FFR Study Investigators. Diagnostic Accuracy of Nonhyperemic Pressure Ratios Using a Pressure Sensing Microcatheter:The ACIST-FFR Study. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1272-1275.

29. Li C, Yang J, Dong S, et al. Constant resistance ratio:a new resting index validated by iFR using a pressure microcatheter [abstract]. In:PCR 2020;2020 June 25-27;1st e-Course.

30. Escaned J, Echavarría-Pinto M, Garcia-Garcia HM, et al. Prospective Assessment of the Diagnostic Accuracy of Instantaneous Wave-Free Ratio to Assess Coronary Stenosis Relevance:Results of ADVISE II International, Multicenter Study (ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation II). JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:824-833.

31. Davies JE, Sen S, Dehbi HM, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. N Engl J Med. 2017;376:1824-1834.

32. Götberg M, Berntorp K, Rylance R, et al. 5-Year Outcomes of PCI Guided by Measurement of Instantaneous Wave-Free Ratio Versus Fractional Flow Reserve. J Am Coll Cardiol. 2022;79:965-974.

33. Zdzierak B, Zasada W, Krawczyk-Oz˙óg A, et al. Comparison of Fractional Flow Reserve with Resting Non-Hyperemic Indices in Patients with Coronary Artery Disease. J Cardiovasc Dev Dis. 2023;10:34.

34. Dérimay F, Johnson NP, Zimmermann FM, et al. Predictive factors of discordance between the instantaneous wave-free ratio and fractional flow reserve. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94:356-363.

35. Lee JM, Shin ES, Nam CW, et al. Discrepancy between fractional flow reserve and instantaneous wave-free ratio:Clinical and angiographic characteristics. Int J Cardiol. 2017;245:63-68.

36. Nijjer SS, de Waard GA, Sen S, et al. Coronary pressure and flow relationships in humans:phasic analysis of normal and pathological vessels and the implications for stenosis assessment:a report from the Iberian-Dutch-English (IDEAL) collaborators. Eur Heart J. 2016;37:2069-2080.

37. Kayaert P, Coeman M, Ghafari C, et al. FR/FFR/IVUS Discordance and Clinical Implications:Results From the Prospective Left Main Physiology Registry. J Invasive Cardiol. 2023;35:E234-E247.

38. Mejía-Rentería H, Lee JM, van der Hoeven NW, et al. Coronary Microcirculation Downstream Non-Infarct-Related Arteries in the Subacute Phase of Myocardial Infarction:Implications for Physiology-Guided Revascularization. J Am Heart Assoc. 2019;8:011534.

39. Van der Hoeven NW, Janssens GN, de Waard GA, et al. Temporal Changes in Coronary Hyperemic and Resting Hemodynamic Indices in Nonculprit Vessels of Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2019;4:736-744.

40. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes:Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023;44:3720-3826.

41. Berntorp K, Rylance R, Yndigegn T, et al. Clinical Outcome of Revascularization Deferral With Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve:A 5-Year Follow-Up Substudy From the iFR-SWEDEHEART Trial. J Am Heart Assoc. 2023;12:028423.

42. Lee SH, Choi KH, Lee JM, et al. Physiologic Characteristics and Clinical Outcomes of Patients With Discordance Between FFR and iFR. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:2018-2031.

43. Lee JM, Lee SH, Hwang D, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Nonhyperemic Pressure Ratios:Resting Full-Cycle Ratio, Diastolic Pressure Ratio, and Instantaneous Wave-Free Ratio. J Am Heart Assoc. 2020;9:016818.

44. Patel MR, Jeremias A, Maehara A, et al. 1-Year Outcomes of Blinded Physiological Assessment of Residual Ischemia After Successful PCI:DEFINE PCI Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:52-61.

45. Lee JM, Park J, Hwang D, et al. Similarity and Difference of Resting Distal to Aortic Coronary Pressure and Instantaneous Wave-Free Ratio. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2114-2123.

46. Hakeem A, Ghosh B, Shah K, et al. Incremental Prognostic Value of Post-Intervention Pd/Pa in Patients Undergoing Ischemia-Driven Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:2002-2014.

47. Ahn JM, Ali ZA, Svanerud J, et al. IRIS FFR:prognostic performance of five resting pressure-derived indexes of coronary physiology [abstract]. In:TCT 2018;2018 September 21-25;San Diego, United States.

48. Masdjedi K, van Zandvoort LJC, Neleman T, et al. Prognostic value of post-percutaneous coronary intervention diastolic pressure ratio. Neth Heart J 2022;30:352-359.

49. Jin C, Ramasamy A, Safi H, et al. Diagnostic accuracy of quantitative flow ratio (QFR) and vessel fractional flow reserve (vFFR) estimated retrospectively by conventional radiation saving X-ray angiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2021;37:1491-1501.

50. Masdjedi K, van Zandvoort LJC, Balbi MM, et al. Validation of a three-dimensional quantitative coronary angiography-based software to calculate fractional flow reserve:the FAST study. EuroIntervention. 2020;16:591-599.

51. Tu S, Westra J, Yang J, et al. Diagnostic Accuracy of Fast Computational Approaches to Derive Fractional Flow Reserve From Diagnostic Coronary Angiography:The International Multicenter FAVOR Pilot Study. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:2024-2035.

52. Westra J, Andersen BK, Campo G, et al. Diagnostic Performance of In-Procedure Angiography-Derived Quantitative Flow Reserve Compared to Pressure-Derived Fractional Flow Reserve:The FAVOR II Europe-Japan Study. J Am Heart Assoc. 2018;7:009603.

53. Fearon WF, Achenbach S, Engstrom T,et al. Accuracy of Fractional Flow Reserve Derived From Coronary Angiography. Circulation. 2019;139:477-484.

54. Omori H, Witberg G, Kawase Y, et al. Angiogram based fractional flow reserve in patients with dual/triple vessel coronary artery disease. Int J Cardiol. 2019;283:17-22.

55. Li J, Gong Y, Wang W, et al. Accuracy of computational pressure-fluid dynamics applied to coronary angiography to derive fractional flow reserve:FLASH FFR. Cardiovasc Res. 2020;116:1349-1356.

56. Li C, Leng X, He J, et al. Diagnostic Performance of Angiography-Based Fractional Flow Reserve for Functional Evaluation of Coronary Artery Stenosis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:714077.

57. Tu S, Ding D, Chang Y, Li C, Wijns W, Xu B.. Diagnostic accuracy of quantitative flow ratio for assessment of coronary stenosis significance from a single angiographic view:A novel method based on bifurcation fractal law. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97 Suppl 2:1040-1047.

58. Masdjedi K, Tanaka N, Van Belle E, et al. Vessel fractional flow reserve (vFFR) for the assessment of stenosis severity:the FAST II study. EuroIntervention. 2022;17:1498-1505.

59. Tomaniak M, Masdjedi K, van Zandvoort LJ, et al. Correlation between 3D-QCA based FFR and quantitative lumen assessment by IVUS for left main coronary artery stenoses. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E495-E501.

60. Neleman T, Scoccia A, Masdjedi K, et al. The prognostic value of angiography-based vessel fractional flow reserve after percutaneous coronary intervention:The FAST Outcome study. Int J Cardiol. 2022;359:14-19.

61. Westra J, Tu S, Campo G, et al. Diagnostic performance of quantitative flow ratio in prospectively enrolled patients:An individual patient-data meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94:693-701.

62. Choi KH, Lee SH, Lee JM, et al. Clinical relevance and prognostic implications of contrast quantitative flow ratio in patients with coronary artery disease. Int J Cardiol. 2021;325:23-29.

63. Lee KY, Hwang BH, Kim MJ, et al. Influence of lesion and disease subsets on the diagnostic performance of the quantitative flow ratio in real-world patients. Sci Rep. 2021;11:2995.

64. Lopez-Palop R, Carrillo P, Leithold G, et al. Accuracy of the angiography-based quantitative flow ratio in intermediate left main coronary artery lesions and comparison with visual estimation. Int J Cardiol. 2023;383:8-14.

65. Xu B, Tu S, Song L, et al. Angiographic quantitative flow ratio-guided coronary intervention (FAVOR III China):a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2021;398:2149-2159.

66. Terentes-Printzios D, Gkini KP, Oikonomou D, et al. Prognostic Value of Post-PCI Angiography-Derived Fractional Flow Reserve:A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. J Pers Med. 2023;13:1251.

67. Witberg G, De Bruyne B, Fearon WF, et al. Diagnostic Performance of Angiogram-Derived Fractional Flow Reserve:A Pooled Analysis of 5 Prospective Cohort Studies. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:488-497.

68. Witberg G, Bental T, Levi A, et al. Clinical Outcomes of FFRangio-Guided Treatment for Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:468-470.

69. Chandan Deepak Bhavnani, Alan Yean Yip Fong, Keng Tat Koh, et al. Performance and 12-month Outcomes of a Wire-free Fractional Flow Reserve System for Assessment of Coronary Artery Disease. Journal of Asian Pacific Society of Cardiology 2022;1:28.

70. Zhou Z, Zhu B, Fan F, et al. Prognostic Value of Coronary Angiography-Derived Fractional Flow Reserve Immediately After Stenting. Front Cardiovasc Med. 2022;9:834553.

71. Kan J, Ge Z, Nie S, et al. Clinical prognostic value of a novel quantitative flow ratio from a single projection in patients with coronary bifurcation lesions treated with the provisional approach. AsiaIntervention. 2023;9:114-123.

72. Westra J, Sejr-Hansen M, Koltowski L, et al. Reproducibility of quantitative flow ratio:the QREP study. EuroIntervention. 2022;17:1252-1259.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: (F. Vergni).

RESUMEN

El 26 de mayo de 2021 entró en vigor el Reglamento Europeo de Productos Sanitarios (EU-MDR), que supuso un importante cambio en los requisitos de evaluación de los productos sanitarios en Europa. El EU-MDR Cardiovascular Collaboratory (EU-MCVC) se fundó con el fin de contribuir al desarrollo de vías más rápidas, eficientes y eficaces para la innovación de productos sanitarios cardiacos. Un registro es un sistema organizado que recoge datos uniformes y evalúa resultados específicos en una población definida por una enfermedad, afección o exposición. La mayoría de los registros se han desarrollado para mejorar la calidad de la atención y proporcionar información a médicos, hospitales y proveedores de servicios sanitarios. Los registros clínicos representan una construcción ideal para la colaboración científica, clínica y política. Describimos diversas experiencias de 5 países europeos y abordamos los componentes de calidad tradicionales en los ensayos clínicos. Se espera una colaboración continua entre académicos, especialistas en ensayos clínicos, representantes de pacientes, expertos en regulación, organizaciones de investigación, plataformas de registros, organismos reguladores y socios de la industria. La calidad de los datos es una preocupación primordial y los responsables de los registros deben optimizarla para cumplir con la normativa. Un enfoque colaborativo entre las partes interesadas en los dispositivos médicos puede mejorar la calidad de la atención, reducir los costes y proporcionar un acceso más rápido a tecnologías innovadoras, con el objetivo común de mejorar la atención y los resultados cardiovasculares.

Palabras clave: Ciencia reguladora. Registros clínicos. Ensayos clínicos.

ABSTRACT

On May 26, 2021, the European Medical Device Regulation (EU-MDR) entered into effect resulting in a major shift in the requirements for assessment of medical devices in Europe. The EU-MDR Cardiovascular Collaboratory (EU-MCVC) was founded to contribute to the development of faster, more efficient, and more effective pathways for innovation of cardiac medical devices. A registry is an organized system that collects uniform data and evaluates specified outcomes in a population defined by a disease, condition, or exposure. Most registries have been created to improve the quality of care and provide feedback to physicians, hospitals, and health providers. Clinical registries represent an ideal construct for scientific, clinical, and policy-making collaboration. We describe diverse experiences from 5 European countries and address the traditional quality components in clinical trials. Continued collaboration is expected among academics, clinical trialists, patient representatives, regulatory experts, research organizations, registry platforms, regulatory bodies, and industry partners. Data quality is a primary concern and registry leaders need to optimize data quality to become regulatory compliant. A collaborative approach among medical device stakeholders may improve quality of care, reduce costs, and provide faster access to innovative technologies, with the common objective of improving cardiovascular care and outcomes.

Keywords: Regulatory science. Clinical registries. Clinical trials.

Abbreviations EMA: European Medicines Agency. EU-MCVC: European Medical Device Regulation Cardiovascular Collaboratory. EU-MDR: European Medical Device Regulation. PMCF: Post-marketing clinical follow-up. RCT: Randomized controlled trial.

INTRODUCCIÓN

El 26 de mayo de 2021, se promulgó el Reglamento Europeo de Productos Sanitarios (EU-MDR) y la Unión Europea implementó un cambio importante en los requisitos en materia de investigación y desarrollo de dispositivos médicos1. No obstante, esta actualización legislativa coordinada permitió que cada país europeo adoptara este nuevo marco normativo aplicara su propio criterio, lo cual introdujo importantes curvas de aprendizaje. Los comités de ética, las autoridades competentes, los organismos notificados, las instituciones de salud académicas y no académicas, así como las organizaciones de investigación por contrato experimentaron retrasos, tiempos de espera más largos, una mayor carga de trabajo y, por ende, una pérdida de eficacia. Esto, a su vez, hizo que, en algunos casos, los fabricantes optaran por no priorizar a Europa como un lugar potencial para el desarrollo de nuevos tratamientos. Tres años después de la implementación del EU-MDR, se han superado las curvas de aprendizaje y Europa ha vuelto a ser una prioridad. No obstante, los nuevos requisitos y los mayores costes asociados abogan por la consecución de vías alternativas para generar datos en materia regulatoria.

Una actualización pertinente de este nuevo marco normativo es la necesidad de que los fabricantes lleven a cabo actividades de seguimiento clínico poscomercialización (PMCF) basadas en la recopilación de datos clínicos sobre el uso de dispositivos ya disponibles en el mercado. El propósito refleja el deseo de confirmar los requisitos de seguridad y rendimiento en condiciones normales de uso previsto del dispositivo, valorar los efectos adversos potencialmente raros y garantizar que la ratio riesgo-beneficio, específica de cada dispositivo, siga siendo favorable1. Aunque los estudios de poscomercialización eran algo habitual en el anterior marco regulador, el EU-MDR los ha convertido en obligatorios. Más allá de las consecuencias económicas, estos requisitos provocan, inevitablemente, una mayor carga de trabajo en aquellos hospitales en los que se emplean e implementan los dispositivos. Esta carga de trabajo adicional se podría aliviar estableciendo alianzas público-privadas para la recopilación y presentación de datos eficientes, efectivos y de alta calidad.

Un manejo exitoso de las enfermedades cardiacas requiere el uso o la implementación de dispositivos médicos; aquí el EU-MDR ha tenido un impacto esencial en el acceso a la investigación, la innovación y terapias mejoradas en la cardiología en Europa. En mayo de 2023, Cardialysis (Róterdam, Países Bajos) inició el EU-MDR Cardiovascular Collaboratory (EU-MCVC), una red internacional informal de expertos, a título voluntario y pro bono, que reúne a académicos europeos, ensayistas clínicos y expertos legisladores para colaborar con las partes interesadas en investigación clínica, tanto de ámbito local como internacional2. El propósito del EU-MCVC es crear una conversación dinámica y abierta para facilitar, en tiempo real, la implementación efectiva de la investigación clínica en Europa poniendo el énfasis en la navegación del EU-MDR. Los actores económicos en materia de investigación más importantes en esta colaboración son las organizaciones de investigación cardiovascular, las plataformas de registro, los organismos reguladores y los socios de la industria.

El abordaje prioritario de 2023 a 2024 es la definición, los requisitos y el establecimiento de registros clínicos cardiovasculares eficientes, efectivos y de alta calidad como una vía valiosa para la recopilación de datos PMCF. Este artículo aborda los siguientes 4 temas: a) la definición de registros y consideraciones relacionadas con el consentimiento informado; b) perspectivas de 5 líderes europeos sobre el establecimiento y desempeño de registros clínicos; c) la interacción entre los procesos de calidad de estudios clínicos tradicionales y los registros clínicos; d) los requisitos de datos de registro y su uso potencial y actual.

Este documento de perspectivas se redactó sobre la base de aportaciones voluntarias de todos los autores. El proceso de generación del manuscrito tuvo 2 componentes: a) un grupo de trabajo híbrido organizado por el EU-MCVC y Cardialysis, con miembros de la facultad que asistieron, sobre todo, en persona (11/13), el 8 de septiembre de 2023, en Róterdam (Países Bajos); y b) la compilación de presentaciones, debates y conclusiones, en un documento preliminar que fue revisado críticamente y ampliado por cada uno de los autores.

Definición de registros clínicos

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), U.S. Food and Drug Administration y el International Medical Device Regulators Forum son organismos que orientan en materia de definición de registros clínicos (tabla 1)3-6. Los elementos comunes de estas definiciones describen un registro como un sistema organizado que recopila datos uniformes y evalúa resultados específicos en una población definida por una enfermedad, patología o exposición. La definición que da el International Medical Device Regulators Forum se centra en la calidad asistencial dispensada al paciente, por lo que requiere un tamaño razonablemente extrapolable que sería más útil para informar a la hora de legislar. Sin embargo, la definición de la U.S. Food and Drug Administration adapta los objetivos a propósitos científicos, clínicos o políticos mientras que la definición de la EMA pone el acento en que la definición se haga a nivel del paciente, poniendo el foco del registro en la información sanitaria.

Tabla 1. Definición de registros clínicos

Definición del International Medical Device Regulators Forum (IMDRF)

Un registro es un sistema organizado que, paralelamente a la práctica clínica diaria, recopila de manera continua y consistente datos relevantes, valora resultados significativos y da una cobertura integral a la población definida mediante la exposición a determinado/s dispositivo/s en una escala razonablemente extrapolable (como, por ejemplo, internacional, regional, sistema de salud), con el objetivo principal de mejorar la calidad asistencial del paciente

Definición de la U.S. Food and Drug Administration

Un registro es un sistema organizado que emplea métodos de estudio observacional para recopilar datos uniformes (clínicos y de otro tipo) para valorar los resultados específicos de una población definida por una enfermedad, patología o exposición determinada y que sirve uno o más propósitos científicos, clínicos o políticos predefinidos

Definición de de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) «Registro de pacientes»

Un sistema organizado que recopila datos uniformes (clínicos y de otro tipo) para identificar los resultados específicos de una población definida por una enfermedad, patología o exposición determinada. El término «paciente» resalta el enfoque del registro en la información de salud. Está ampliamente definido y puede incluir pacientes con una determinada enfermedad, mujeres embarazadas o lactantes o individuos con otras patologías, como defectos en el nacimiento o con características moleculares o genómicas

Elementos de una definición común de registro clínico del EU-MDR Cardiovascular Collaboratory

Sistema organizado

Recopila datos uniformes (de manera continua y consistente) (clínicos y de otro tipo)

Valora resultados especificados (significativos)

Población definida por una enfermedad, patología o exposición

Perspectivas del EU-MCVC sobre el tamaño de los registros clínicos

Registro clínico unicéntrico frente a multicéntrico

Registro clínico nacional integral (todos los centros) frente a no integral (centros seleccionados)

Registro clínico internacional integral (todos los centros) frente a no integral (centros seleccionados)

Redes de registros clínicos (varios registros fusionando bases de datos independientes a nivel del paciente o del registro)

Cuando se habla de los requisitos del EU-MDR, una población se define por la exposición a un dispositivo específico, lo cual tiene importantes consecuencias para el establecimiento de plataformas de registro en Europa. La EMA define, al menos, 3 categorías de registros que, en circunstancias ideales, podrían estar interconectadas. En primer lugar, la EMA define los registros de enfermedades como aquellos registros de pacientes cuyos participantes están definidos por una enfermedad específica o características asociadas a la enfermedad, con independencia de su exposición a los tratamientos. Los registros de enfermedades son meramente observacionales. En segundo lugar, la EMA define los estudios basados en registros como la investigación de una cuestión en materia de investigación utilizando una población de pacientes dentro de un registro de pacientes. La interpretación del EU-MCVC es que esto alude a intervenciones de investigación o cuando la investigación clínica requiere intervenciones adicionales invasivas o complicadas o bien reglas de seguimiento. Lo ideal sería definir los análisis puramente observacionales o descriptivos bajo el paraguas de los registros de enfermedades. En tercer lugar, la EMA hace referencia a los registros de productos o dispositivos, que se suelen aplican a estudios PMCF. Los estudios PMCF deben cumplir la normativa que se aplica a los ensayos clínicos tradicionales (como, por ejemplo, a los estudios de un único grupo) en virtud del MDR, a menos que no se incorporen intervenciones adicionales invasivas o gravosas en el protocolo del registro.

El desarrollo de registros clínicos sostenibles podría mejorar la calidad asistencial dispensada, abaratar los costes y proporcionar un acceso más rápido a mejores tratamientos. La figura 1 ofrece un marco conceptual para la implementación de un registro clínico.

Figura 1. Marco conceptual para la implementación de un registro clínico. La fase 1 requiere fijar un marco legal y científico, así como también acordar y diseñar la distribución general de las tareas a realizar entre los colaboradores implicados. La fase 2 aborda el diseño e implementación del registro prestándose la mayor atención posible a los requisitos y calidad de los datos como común denominador. La fase 3 presenta actividades opcionales que pueden ser proporcionadas por partes independientes para aumentar la consistencia, calidad y confiabilidad a largo plazo. La fase 4 debe estar siempre lista y documentada cuando se esperan resultados. Todas las fases deberán ser debatidas e implementadas simultáneamente pues el producto final requiere la evaluación de estos 20 componentes. La documentación detallada, por escrito, de los acuerdos alcanzados debe obrar en poder del comité ejecutivo del registro. Todos los componentes de las fases 1, 2 y 4 son obligatorios y los de la fase 3, opcionales.

Antecedentes del utópico diseño de pacientes no seleccionados y de cómo los registros podrían ser la respuesta

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) son el patrón oro para valorar la seguridad y eficacia de las intervenciones médicas, ya que, por diseño, eliminan tantos factores de confusión como sea posible. Los ECA son el estándar para llevar a cabo una valoración previa precomercialización y suelen seleccionar a una población estrecha mediante criterios de elegibilidad cuidadosamente seleccionados, lo cual acarrea 4 consecuencias: a) se evitan la mayoría de los factores de confusión y se logran las estimaciones más puras posibles de los «efectos del tratamiento»; b) unos criterios de elegibilidad estrictos pueden dificultar la inscripción de pacientes, requiriendo más centros y más tiempo para completar la inscripción, si bien estos estudios suelen requerir tamaños de muestra más pequeños; c) como la población está altamente seleccionada, la validez externa limitada de la estimación del efecto de la intervención precisará estudios posteriores en poblaciones más grandes, normalmente en un contexto de poscomercialización; d) el diseño permite, solo, información limitada sobre posibles efectos adversos raros.

Como posible solución a los desafíos 2 y 3 mencionados arriba, se introdujo el «diseño de pacientes no seleccionados», que se caracteriza por tener criterios de elegibilidad simples. Este abordaje facilita la inscripción de una población de pacientes más representativa. No obstante, en un ensayo que evaluó stents coronarios7, quedaron sin inscribir tras el cribado, al menos, el 50% de los pacientes elegibles. Las principales razones fueron el proceso de consentimiento informado (el 33% no firmó el formulario de consentimiento informado, el 19% se negó a dar su consentimiento) y el 27% no cumplía los criterios de elegibilidad. Además, los pacientes que quedaron sin inscribir tuvieron peores resultados. Estas observaciones se han ido reproduciendo en muchas publicaciones posteriores. Otros posibles problemas a tener en cuenta en el abordaje de pacientes no seleccionados son: a) la incorporación de factores de confusión no controlados que podrían llevar a una “dilución” del efecto del tratamiento (inicialmente diseñado para una población específica y seleccionada) y a un efecto nulo en una comparativa aleatoria; b) los investigadores suelen excluir las presentaciones más graves como la insuficiencia cardiaca o el shock cardiogénico. En este sentido, el abordaje de pacientes no seleccionados sigue siendo selectivo. La llegada de investigaciones basadas en registros ofrece una oportunidad única de recopilar datos sobre todos los pacientes, sobre todo, en estudios meramente observacionales, y de comprender mejor los resultados en todas las subpoblaciones, especialmente aquellas tradicionalmente excluidas de los ensayos clínicos. La opinión del EU-MCVC es que las poblaciones no seleccionadas no deben tenerse en cuenta para realizar comparativas aleatorizadas tempranas a menos que se espere que un dispositivo beneficie a una población no seleccionada. En cambio, si se espera que el efecto de una intervención se dé, principalmente, en un subgrupo de pacientes, dichos subgrupos se deben investigar primero antes de emplear el abordaje de pacientes no seleccionados como abordaje inicial.

Consentimiento informado

Los pacientes ingresados o registrados en un centro sanitario no siempre son conscientes de que sus datos clínicos pueden ser utilizados de muchas formas. No obstante, por lo general, supondrán que la función más importante de los datos médicos, en lo que les atañe a ellos personalmente, es permitir que los profesionales sanitarios les den la mejor atención posible para mejorar su bienestar, calidad y esperanza de vida. No obstante, en función de cómo sea la legislación en materia de cuidados médicos, otros usuarios de sus datos pueden ser las compañías de seguros, las bases de datos nacionales, organizaciones asociadas (como, por ejemplo, las redes hospitalarias) y las bases de datos de calidad asistencial.

Cuando se invita a pacientes a participar en ensayos clínicos tradicionales, estos han de ser informados, en detalle, de los objetivos del estudio, los posibles riesgos y beneficios asociados, las cargas o compromisos adicionales, así como de cualquier otra información potencialmente relevante. De conformidad con el Reglamento general de protección de datos de la UE, los pacientes no solo ha de dar, voluntariamente, su consentimiento informado para inscribirse en una investigación clínica, sino que también deben dar, voluntariamente, su permiso para cada uso específico de sus datos; permiso que pueden retirar en cualquier momento1. A efectos de los ensayos clínicos y registros de pacientes, los datos de los participantes suelen estar codificados o seudonimizados, lo cual garantiza que sus identificadores personales no se compartirán fuera del centro médico que les trata. El uso de datos personales codificados se hace de conformidad con los requisitos de privacidad establecidos en el mencionado Reglamento general de protección de datos de la UE.

La cuestión de si se requiere consentimiento informado para ins- cribir participantes en un registro de pacientes depende de si la recopilación de datos del registro forma o no parte del estándar de cuidados (por ejemplo, el registro de calidad) y se define en los términos y condiciones del centro o en virtud de si el registro está fuera del alcance del estándar de cuidados. En el primer caso, el registro puede formar parte de los registros de las historias clínicas del paciente y las condiciones institucionales y regulatorias nacionales pueden, asimismo, no exigir el consentimiento específico para el registro. En el segundo caso, los pacientes deben dar su consentimiento antes de formar parte de un registro de pacientes. El EU-MCVC recomienda, siempre, coordinarse con el comité de ética local para definir la necesidad de consentimiento informado en el contexto de un registro clínico.

Lo que se espera de los registros de pacientes es que, solo, sean observacionales. En el caso de estudios de registros intervencionistas (es decir, con una intervención experimental) o estudios observacionales con complicadas intervenciones invasivas adicionales o reglas de seguimiento, se suele aceptar que los pacientes deben ser invitados a participar y que han de firmar un formulario de consentimiento informado. Los registros puramente observacionales también pueden precisar dicho proceso de consentimiento informado según sus objetivos y requisitos a nivel regional y nacional. Un formulario de consentimiento informado para registros observacionales debe indicar claramente que todos los datos codificados recopilados puedan emplearse para múltiples análisis de datos observacionales (de ámbito local o en la base de datos completa del registro) para evitar que el paciente tenga que volver a dar su consentimiento. Los pacientes siempre tienen el derecho a retirar su consentimiento informado.

Registros clínicos cardiovasculares: la experiencia española

España tiene una larga tradición de recopilación de datos basada en registros en cardiología intervencionista bajo el lema «la unión hace la fuerza» procedentes de una población de más de 47 millones de personas8. Al ser uno de los registros de calidad en cardiología intervencionista más antiguos que existen en la actualidad, la comunidad cardiológica ha podido proporcionar datos impactantes basados en registros. Desde 1990 lleva publicándose ininterrumpidamente un registro de ámbito nacional en cardiología intervencionista que ha ido recopilando datos a través de extensas encuestas realizadas cada año y que reflejan el volumen de actividad y no datos de pacientes9,10. En este sentido, en materia de investigación, el valor de este registro es muy limitado.

Los registros de pacientes empezaron como una colaboración académica entre colegas que voluntariamente y sin financiación externa desarrollaron bases de datos comunes para recopilar datos sobre intervencionismo cardiovascular y resultados clínicos durante el seguimiento. Todo empezó en 2004 y ha evolucionado desde los registros unicéntricos hasta una red académica interactiva multimodal. Estas aportaciones voluntarias fueron reflejo de innumerables horas de entrada de datos estructurados y planes de seguimiento. Un ejemplo destacado es el artículo seminal publicado en 2008 sobre trombosis del stent entre 23.500 pacientes de 20 centros españoles11. Otros registros realizados en años posteriores dieron lugar a más de 10 publicaciones. Esta red empezó con registros observacionales para luego incluir estudios aleatorizados y registros intervencionistas gracias a la cada vez mayor colaboración internacional.

Reconociendo una clara tendencia hacia la investigación colaborativa en un contexto de enfermedades complejas y abordajes terapéuticos complejos, la red multimodal española ha evolucionado hacia la Fundación Educación y Promoción de la Investigación en Enfermedades Cardiovasculares (EPIC). Fundada en 2016, en la actualidad EPIC está inmersa en tareas de investigación académica, investigación patrocinada por la industria y estudios observacionales y cuenta con un historial de 47 proyectos, incluidos 11 PMCF y vigilancia poscomercialización en virtud del MDR. En la actualidad, cada registro se configura como un estudio clínico, siguiendo las normas tradicionales ISO14155:2020 e incorpora el consentimiento informado de los pacientes. En la actualidad, EPIC está ampliando sus capacidades en investigación regulatoria en colaboración con socios locales e internacionales. Los registros se financian a través de subvenciones nacionales o de la propia industria. Como organización independiente que es bajo la supervisión de cardiólogos intervencionistas, EPIC es la única plataforma de este tipo en España, ya que no existe ningún otro foro de registros nacionales que esté financiado por las autoridades sanitarias.

Registros clínicos cardiovasculares: la experiencia belga

Bélgica tiene condiciones muy favorables para la investigación basada en registros al contar con una población de más de 11 millones de personas. Se debe mencionar que es uno de los raros ejemplos donde la recopilación de datos de registros es obligatoria y se financia atendiendo a requisitos nacionales en materia de estándar de cuidados. No obstante, también ejemplifica los desafíos de gobernanza que implica abordar las 3 áreas principales de interés según la definición que da la U.S. Food and Drug Administration: científica, clínica y legislativa. El registro de cardiología intervencionista belga comenzó como una iniciativa impulsada por facultativos para valorar la efectividad de los tratamientos, las disparidades regionales y la adherencia a las guías clínicas a fin de mejorar los resultados de los pacientes y avanzar en el terreno de la investigación científica.

En 1996, el grupo de trabajo belga de cardiología intervencionista comenzó a recopilar un conjunto limitado de datos clínicos y procedimentales (vía fax), sin ningún rigor científico, como es el caso de otros registros de calidad asistencia. Desde 2006, la entrada de datos pasó a una base de datos alojada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), pero siguió siendo propiedad y gestionada por el grupo de trabajo belga de cardiología intervencionista. En 2012, la base de datos del Registro electrónico de calidad de actos médicos, implantes y dispositivos (Qermid), alojada por las autoridades sanitarias, entró en vigor12. Completar todos los datos es obligatorio para que intervenciones y dispositivos puedan ser reembolsados, lo cual permite recopilar ~100% de todas las intervenciones que se realizan, si bien añade una nueva carga administrativa.

Aunque Qermid recopila datos en materia de legislación y calidad asistencial, en la actualidad, el registro no está liderado ni gestionado por la comunidad científica, lo cual ha generado una paradoja, en virtud de la cual, aunque se da la situación ideal (recopilación completa de datos), no se aprovecha lo suficiente la ventaja científica que da contar con una infraestructura tan valiosa. Tampoco cuenta con recursos dedicados para la entrada de datos online (algo que, en la actualidad, realizan médicos o asistentes) y, por si esto fuera poco, los datos no están suficientemente supervisados. No obstante, gracias al grupo de trabajo belga de cardiología intervencionista y Qermid, Bélgica lleva más de 27 años publicando métricas fiables, proporcionando datos del mundo real a nivel nacional sobre intervenciones complejas13 y describiendo elegantemente los efectos que ha tenido la pandemia de la COVID-1914.

Registros clínicos cardiovasculares: La experiencia sueca

El Registro sueco de angiografía y angioplastia coronaria SCAAR forma parte del sistema web sueco para la mejora y desarrollo de cuidados basados en la evidencia en cardiopatías evaluados según los tratamientos recomendados (SWEDEHEART) y está considerado el modelo a seguir por otros registros coronarios15. Se trata de un registro que fue fundado, a título voluntario, por médicos para mejorar la calidad asistencial. La recopilación de datos se lleva a cabo a nivel nacional, se requiere la entrada de datos para todas las intervenciones y, en la actualidad, el sistema sanitario soporta la infraestructura. No es de extrañar que Suecia maravillara a la comunidad cardiovascular con los primeros ECA basados en registros iniciados por investigadores, publicados en revistas de primer nivel16,17. Con una población de más de 10 millones de personas, los registros de calidad del SWEDEHEART incorporan más de 80.000 intervenciones anuales. La recopilación de datos incluye datos iniciales, de la intervención y de los resultados obtenidos, para un total de más de 300 variables. El registro SWEDEHEART tiene una alta tasa de adherencia por encima del 95% de coincidencia de datos cuando se realizan actividades de seguimiento15.

El registro SWEDEHEART presenta ciertas características que crean condiciones propicias. En primer lugar, todos los pacientes que reciben tratamiento hospitalario están incluidos en el registro. Aunque no se precisa el consentimiento informado del paciente para ingresar a dicho registro, si este decide abandonarlo, se le da la oportunidad de hacerlo. En segundo lugar, se emplea un identificador de paciente común que permite fusionar múltiples bases de datos a nivel nacional, lo cual amplía considerablemente el rango de disponibilidad de datos comparado con un registro hospitalario (tabla 2). Esto permite un seguimiento indefinido a menos que un paciente abandone el país; la infraestructura de gobernanza tiene en cuenta los 3 elementos citados anteriormente (científico, clínico o legislativo); en concreto, el proceso permite enviar feedback al personal, a la dirección, a los pacientes y al público en general.

Tabla 2. Bases de datos conectadas que conforman el SWEDEHEART

Bases de datos específicas de patologías (por ejemplo, SCAAR para ICP)

Registros en la National Board of Health and Welfare

El registro nacional de causas de muerte

El registro nacional de pacientes (todos los códigos CIE, todos los ingresos desde 1987)

El registro sueco de fármacos recetados (todos los fármacos dispensados desde 2005)

Central Bureau of Statistics (estado civil, país de nacimiento, ingresos, nivel educativo)

La Swedish Social Insurance Agency (gestión de bajas por enfermedad)

Otros registros nacionales de calidad (alrededor de 100 en la actualidad)

CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; ICP: intervención coronaria percu- tánea; SCAAR: Registro sueco de angiografía y angioplastia coronaria.

Desde 2018, los estudios SCAAR/SWEDEHEART se emplean por la industria de dispositivos médicos para avalar informes en materia reguladora en un marco de seguimiento clínico continuo y de completitud de datos. Desde entonces, los estudios SCAAR/SWEDEHEART han avalado a la mayoría de las principales compañías de dispositivos de ICP con informes del MDR. La experiencia actual permite la elaboración de informes predefinidos a nivel de pacientes, dispositivos, subgrupos de pacientes (por ejemplo, adultos mayores, diabéticos) o lesiones (vasos pequeños, lesiones largas). Esta plataforma es especialmente útil para dispositivos que no se utilizan habitualmente (como dispositivos del tronco común izquierdo, stents pequeños). En la actualidad, el modelo SWEDEHEART se implementa en Europa gracias al programa EuroHeart impulsado por la ESC. Algunos países ya contaban con registros similares en diferentes plataformas, por lo que uno de los primeros pasos más importantes fue establecer normas de datos compartidos18.

Registros clínicos cardiovasculares: la experiencia islandesa

La población de Islandia está en torno a las 400.000 personas y cuenta con un centro de cardiología intervencionista en el Landspitali University Hospital (Reikiavik). Este centro viene realizando aportaciones al SCAAR/SWEDEHEART desde 2008 mediante la recopilación prospectiva de datos. Como experiencia unicéntrica y fuera de Suecia, la Dra. Guðmundsdóttir confirma que la recopilación de datos en la base de datos de SCAAR es eficiente en el tiempo y se ve, ya, como parte integral de las historias clínicas de los pacientes. Tanto el médico tratante como las enfermeras de la sala de hemodinámica introducen los datos del paciente y de la intervención en el mismo momento en que se realiza esta, lo cual es preciso y eficiente en el tiempo, dado el abordaje simplificado en materia de recopilación de datos. El registro incluye a todos los pacientes tratados, permite valorar la calidad asistencial y es una vía abierta a la participación en ensayos clínicos multicéntricos basados en registros. El registro permite un acceso fácil a todos los datos islandeses para la investigación de ámbito local y el control de calidad. No obstante, todavía quedan desafíos a los que enfrentarse: a) las bases de datos islandesas no están integradas como en el caso sueco (tabla 2) y b) tanto la entrada de datos como el intercambio de estos tienen cierta complejidad. Como la entrada rutinaria de datos en el registro se considera parte de los cuidados del paciente, no se requiere el consentimiento informado. No obstante, en el caso de estudios basados en registros, sí se requiere la aprobación del comité de ética y la obtención del formulario de consentimiento informado firmado por cada participante. Aunque Islandia colabora en el programa EuroHeart proporcionando datos, en la actualidad, no utiliza la plataforma EuroHeart.

Registros clínicos cardiovasculares: la experiencia de Leiden con un banco de datos de imágenes no invasivas

Leiden University fue fundada en 1575 y es la universidad más antigua de Países Bajos. Su facultad de medicina está muy implicada en innovación y desarrollo y colabora con organizaciones tanto de ámbito local como internacional. Su departamento de cardiología no es una excepción y colabora con 18 países en materia de investigación, programas de doctorado y formación de posgrado. En este contexto, y gracias a una infraestructura y liderazgo muy acertados, en el año 2000 se estableció prospectivamente un potente banco de datos de imágenes no invasivas que ha ido recopilando datos retrospectivos desde 1990. Gracias al uso de protocolos de adquisición estandarizados basados en las trayectorias de asistencia médica (por ejemplo, en la enfermedad o patología del paciente) y esfuerzos de análisis dedicados (impulsados por el infatigable trabajo de becarios de investigación y profesores), Leiden ha logrado ofrecer a la comunidad científica mundial una mejor comprensión de la historia natural de la enfermedad, identificado poblaciones de mayor riesgo e informado sobre el diseño de ensayos clínicos.

La experiencia de Leiden nos deja 5 lecciones importantes: a) cada centro recopila una gran cantidad de datos que, si se utilizan adecuadamente, pueden cambiar nuestra comprensión de la enfermedad y su manejo; b) se requieren metodologías de adquisición y análisis consistentes para la realización de comparativas de datos a lo largo del tiempo. Así, al dedicar tiempo a una buena adquisición de datos, se facilitarán futuros esfuerzos; c) para analizar convenientemente estas enormes bases de datos, se necesitan innumerables horas, lo cual posibilitan programas de doctorado bien organizados; y d) la colaboración entre los registros de imágenes internacionales es especialmente valiosa en el caso de enfermedades menos prevalentes y más productiva cuando se seleccionan buenos centros con un alto volumen de casos, se establecen evaluaciones estandarizadas, las bases de datos están bien organizadas, hay profesionales comprometidos listos para crecer en sus respectivas carreras académicas y la integración de técnicas de imágenes multimodales crea mejores perspectivas para poder responder preguntas clínicamente relevantes. Algunos de estos ejemplos son la experiencia de Leiden con la estenosis aórtica moderada, la valvulopatía aórtica bicúspide y el infarto agudo de miocardio19-21.

Registros clínicos cardiovasculares: perspectiva del European Cardiovascular Research Institute-Cardialysis

El European Cardiovascular Research Institute es una fundación que reúne a una comunidad de destacados investigadores clínicos y socios del sector público/privado para realizar investigaciones clínicas que mejoren la asistencia cardiovascular. Desde 2012, este instituto viene realizando algunos de los ensayos en cardiología intervencionista más ambiciosos de Europa con la inscripción de casi 30.000 participantes y proporcionando datos de alta calidad que han tenido su eco en las guías clínicas de todo el mundo. Como organización de investigación académica que es, el European Cardiovascular Research Institute colabora con Cardialysis, un laboratorio central independiente de imágenes cardiacas orientado a la calidad y organización de investigación centrada en la cardiología. Cardialysis es la organización que más estudios en cardiología intervencionista ha realizado en Europa (más de 400 estudios completados en 40 años y un total de más de 200.000 pacientes inscritos)2. En este marco, desde 2021, Cardialysis viene experimentado una demanda creciente tanto de registros iniciados por la industria como por investigadores en los que es esencial desarrollar cierta concienciación y aceptación común de la calidad requerida para diversos fines tales como aprobación precomercialización, seguimiento poscomercialización, investigación científica, guías… Definir cómo avalar externamente las plataformas de registros con componentes de calidad específicos se ha convertido en una prioridad. El término «registros clínicos avalados externamente» se introdujo en el primer grupo de trabajo del EU-MCVC y alude a redes de registros que utilizan proveedores independientes para mejorar la calidad de los registros en función de los objetivos.

Una llamada a la calidad y participación de las partes interesadas

La cardiología se caracteriza por tener unos estándares muy altos en investigación clínica. La mayoría de las preguntas en materia de investigación en cardiología son comparativas binarias simples. No obstante, la riqueza de información necesaria para planificar una comparativa binaria adecuada acarrea una alta complejidad y requiere de la participación de expertos en varias disciplinas y con conocimientos distintos. Por esta razón, fijar los estándares a seguir se ha convertido en un catalizador efectivo para la innovación. Estos estándares comienzan con los requisitos de las agencias reguladoras3-6 y siguen con las definiciones y principios que dictan el diseño de los ensayos22 pasando por elementos de datos estándar, metodologías estándar y terminan con un proceso estándar de participación de los datos obtenidos. Los ensayos clínicos fallidos que cuentan con las herramientas estadísticas necesarias siguen siendo una característica habitual dentro del contexto de los ensayos clínicos ya que los dispositivos o las estrategias que parecían prometedoras en los ensayos iniciales con un número limitado de pacientes, a veces, tienen datos confirmatorios contradictorios en posteriores ensayos más extensos. Según el criterio del EU-MCVC, los ensayos confirmatorios deben realizarse empleando estándares de alta calidad. Los componentes metodológicos que aportan calidad a una investigación clínica se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Componentes metodológicos que añaden calidad a las investigaciones clínicas cardiovasculares

Diseño del estudio y desarrollo del protocolo según los estándares internacionales (ISO 14155)

Uso de definiciones estándar (definiciones del ARC)

Comités de expertos independientes y sin conflicto de intereses (comités directivos, comités de eventos clínicos, juntas de vigilancia de datos y seguridad)

Laboratorios centrales de imágenes cardiacas independientes y sin conflictos

Selección adecuada de centros (infraestructura de investigación óptima)

Vigilancia de centros independiente y sin conflicto de intereses, incluida la verificación de datos (integridad, precisión)

Codificación consistente de las reacciones adversas (MedDRA)

Sistema electrónico de recopilación de datos conforme a la legislación vigente

Plan de análisis estadístico y estrategia de publicación predefinida

Informes estadísticos independientes o validación estadística independiente

Uso adecuado en tiempo y forma de bases de datos públicas (ClinicalTrials.gov)

Garantía consistente de calidad en cumplimiento de la legislación vigente y auditorías de los centros

Informes de estudios clínicos conforme a estándares internacionales (ISO 14155)

ARC: Academic Research Consortium; ISO: Organización Internacional de Normalización; MedDRA: Diccionario Médico para Actividades Reguladoras.

En una reciente revisión sistemática, Coordinating Research and Evidence for Medical Devices (CORE-MD), publicó los resultados de su estudio de los 11 registros europeos que existen en la actualidad, sobre stents coronarios y terapias valvulares percutáneas23. Concluyeron que existen una amplia heterogeneidad y una incompleta transparencia pública tanto en la estructura como en los métodos, así como una necesidad de crear un conjunto mínimo de criterios de calidad. Informaron que, de media, los criterios de calidad y completitud de los datos se cumplían en menos del 20% de los registros y que los datos de seguridad y rendimiento se abordaban como es debido en menos del 30%. Esta información viene a confirmar que la prioridad sigue siendo mejorar la calidad de la recopilación de datos y que se deben desarrollar métricas ampliamente aceptadas.

Algo que requiere más investigación es la necesidad y el valor relativo de las actividades de seguimiento y auditorías in situ en el contexto de los registros clínicos. Aunque los mecanismos automatizados y centralizados de seguimiento de datos pueden fomentar la eficiencia, todavía se desconoce cuál es el efecto que tienen las visitas de seguimiento in situ sobre la completitud y calidad de los datos. En líneas generales, el seguimiento in situ se viene empleando en registros de dispositivos impulsados por patrocinadores, no así en registros de pacientes impulsados por la comunidad académica.

Mejoras en la calidad de los registros clínicos tradicionales

Análisis independientes en laboratorios centrales

Establecer un laboratorio central independiente para un ensayo clínico aumenta la calidad abordando los siguientes requisitos de calidad: a) optimizando la calidad de las imágenes mediante el desarrollo de un protocolo uniforme de obtención de imágenes para todos los centros participantes. La adherencia al protocolo de obtención podría requerir confirmación de que se estudió (o recibió formación) el protocolo de obtención de imágenes y se proporcionó una prueba para confirmar el cumplimiento de este; b) garantizando que los datos se traten de manera consistente (por ejemplo, a través de seudonimización, estándares adecuados de privacidad y seguridad, un formato adecuado, software de análisis consistente); c) garantizando que los datos se analicen de consistentemente (por ejemplo, a través de metodología estándar, valoraciones reproducibles, personal debidamente capacitado); d) garantizando que la adjudicación de datos sea consistente (por ejemplo, la gravedad de la insuficiencia) y e) disponibilidad central de los conjuntos de datos originales para auditorías regulatorias24.

Tanto las mediciones como las valoraciones de las imágenes obtenidas a partir de datos del mundo real (por ejemplo, facilitadas in situ) no cumplirán los requisitos de calidad mencionados en el párrafo anterior al estar asociados a una mayor variabilidad en las valoraciones, así como a un mayor riesgo de sesgo por parte del investigador. A efectos de la investigación académica, pueden abordarse los requisitos 1 y 4 señalados en el párrafo anterior siendo aceptable la ausencia del resto siempre y cuando los datos de imágenes no salgan del centro tratante. No obstante, a efectos de los ensayos regulatorios, los 5 requisitos son necesarios, sobre todo, si las imágenes son parte del objetivo primario o del principal mecanismo de acción del dispositivo en investigación. En el contexto de los registros clínicos poscomercialización, dado el gran número potencial de pacientes, se deben diseñar soluciones intermedias. La tabla 4 ilustra las diferencias entre un laboratorio central sujeto que cumple con la legislación vigente y un laboratorio central académico de ámbito local.

Tabla 4. Requisitos para laboratorios de imágenes académicos frente a los que cumplen con la legislación vigente

	Laboratorio de imágenes que cumple con la legislación vigente^a	Laboratorio de imágenes académico de ámbito local
Obtención de imágenes
Manual/protocolo de imágenes específico del estudio	Sí	No/Sí^a
Capacitación/calificación específica del personal del estudio	Sí	No/Sí^a
Recursos destinados a la obtención de imágenes	Sí	No/Sí^a
Gestión de los datos proporcionados por las imágenes
Anonimización de Información de Salud Protegida	Sí	No^c
Sistema seguro de transferencia electrónica de imágenes	Sí	No^c
Manejo adecuado del material y archivo	Sí	No^c
Manejo del feedback en materia de calidad y consultas	Sí	No^c
Análisis de imágenes
Metodología de análisis estandarizada (de conformidad con las guías, definiciones aceptadas, garantizando la viabilidad)	Sí	No/Sí^b
Estación de trabajo de imágenes dedicada	Sí	No/Sí^b
Lector principal - ecografista/analista de imágenes	Sí	No/Sí^b
Lectura adicional - experto/supervisor de imágenes	Sí	No/Sí^b
Capacitación/formación específica del personal	Sí	No
Pruebas de reproducibilidad	Sí	No
Base de datos de imágenes
Formulario electrónico de casos específico del estudio validado	Sí	No
Altos requisitos de entrada de datos (carga automática de hojas de cálculo y consultas, cumplimiento de la Parte 11, registro de auditoría)	Sí	No
Verificación de fuente de datos y control de calidad	Sí	No
Procedimiento de liberación de datos tras el cierre de la base de datos	Sí	No
^a Pamela Douglas JASE. ^b No en registros, pero posible en estudios académicos. ^c No aplicable a un estudio de ámbito local.

Adjudicación independiente de objetivos

Contar con un comité de eventos clínicos (CEC) independiente aumenta la calidad al abordar los siguientes requisitos de calidad: a) adherencia a definiciones estándar para determinar y clasificar eventos adversos que potencialmente cumplen con la definición de objetivo de un determinado estudio. Contar con un comité de expertos en un ensayo también otorga consistencia a la hora de clasificar eventos complejos tales como infarto de miocardio perioperatorios e insuficiencias cardiacas; b) garantizar que las valoraciones se realicen empleando una cantidad similar de información (por ejemplo, una lista de verificación consistente de documentos y materiales gráficos necesarios a efectos de adjudicación); c) disponibilidad central de documentos fuente originales para auditorías regulatorias; y d) como las indicaciones de los dispositivos se basan, en gran medida, en objetivos primarios clínicos, es importante que el CEC demuestre ser un órgano independiente del fabricante de un determinado dispositivo y no tener ningún conflicto de intereses que pueda lastrarle a la hora de cabo las tareas consignadas25.

En el contexto de la aprobación precomercialización, el EU-MCVC considera que la presencia de un CEC independiente es necesaria por las 4 razones expuestas en el párrafo anterior. No obstante, en el marco de un registro cardiovascular, parece que los datos informados in situ, sobre todo, cuando el informe es completo y emplea definiciones estándar, podrían bastar desde una perspectiva de calidad. Desde el punto de vista científico, aún está por demostrar si los datos de resultados clínicos de los registros son suficientes sin el concurso de un CEC. Además, en el actual contexto de estudios aleatorizados basados en registros en materia regulatoria, en opinión del EU-MCVC, es necesario contar con un CEC y su uso y validez deberían explorarse prospectivamente.

En cualquier caso, la mortalidad por cualquier causa no suele necesitar adjudicación de objetivos, sobre todo, si el registro o estudio específico tiene acceso a bases de datos nacionales sobre mortalidad. Se desconoce si las subclasificaciones de muerte podrían documentarse de manera confiable utilizando datos informados in situ o si un CEC aporta un valor adicional. Otros objetivos sobre los cuales se está trabajando para aclarar si la adjudicación es o no beneficiosa son el infarto de miocardio y la revascularización, cuando se codifican como binarios (sí/no). En opinión del EU-MCVC, casi todos los demás objetivos (insuficiencia cardíaca, sangrado, subtipos de infarto de miocardio, trombosis del stent, accidente cerebrovascular, angina inestable, revascularización no programada) muestran una ventaja cuando se someten a adjudicación, aunque todavía hay que demostrar esto prospectivamente.

Un ejemplo de adjudicación de eventos clínicos en un ECA basado en registros es el estudio VALIDATE SWEDEHEART (Bivalirudina frente a monoterapia con heparina en infarto de miocardio), que fue una prueba de concepto de esta metodología26. También se están diseñando y probando innovadores abordajes de adjudicación para mantener la calidad y reducir costes. Por ejemplo, en el estudio DAPA-MI, solo se adjudicaron la muerte y la hospitalización por insuficiencia cardiaca, mientras que el infarto de miocardio, la revascularización y el accidente cerebrovascular se informaron in situ27. Se presentan ejemplos adicionales en la tabla 5.

Tabla 5. Uso de la adjudicación de objetivos en ensayos clínicos aleatorizados basados en registros

Estudio	Objetivo	Adjudicación	Objetivos del registro	Disparador del evento	Recopilación de datos	Otra información
TASTE	Muerte por cualquier causa	No	Sí	ND	No	-
VALIDATE	MACE y sangrado mayor	Sí	ND	Informado por el propio centro	Sí, FECC y notas del hospital	-
DETOX	Muerte por cualquier causa	No	Sí	ND	No	-
iFR	MACE y sangrado mayor	Sí	ND	Informado por el propio centro	Sí, FECC y notas del hospital	Laboratorio central
HELP	Episodios hemorrágicos	ND	Sí	ND	Sí	-
REDUCE	Muerte por cualquier causa e IM	ND	Sí	ND	No	-
Full REVASC	IM y revascularización no programada	Sí	ND	SCAAR/Riks-HIA	Sí, FECC y notas del hospital	-
SPIRRIT	Muerte por cualquier causa y hospitalización por IC	Sí	Códigos ICD	Códigos ICD y registro de mortalidad	Sí, FECC y notas del hospital	Proceso de adjudicación simplificado
DAPA-MI	Muerte por cualquier causa y hospitalización por IC	Sí	ND	Informado por el propio centro	Sí, FECC y notas del hospital	-
INFINITY	Objetivo combinado orientado al dispositivo	Sí	ND	Informado por el propio centro	Sí, FECC y notas del hospital	Laboratorio central
FECC: formulario electrónico de registro de casos clínicos; IC: insuficiencia cardiaca; ICD: Clasificación Internacional de Enfermedades; IM: infarto de miocardio; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; Riks-HIA: Registro sueco de información y conocimiento sobre ingresos en unidades de cuidados intensivos cardiacos de Suecia; SCAAR: Registro sueco de angiografía y angioplastia coronaria.

Análisis o validación estadística independiente

El estudio de bases de datos de ensayos apropiadas va más allá de la base de datos de análisis estadístico bloqueada e incluye una valoración exhaustiva del diseño de un ensayo o registro. Desde la perspectiva de un experto en estadística, se debe tener en cuenta el diseño del estudio, la selección de pacientes, la elección del comparador, el cumplimiento normativo, la descripción de los méto- dos estadísticos y, por último, tanto la valoración de los resultados per se como la consistencia de los hallazgos. La brecha de calidad de los datos entre el paradigma de la medicina basada en la evidencia y el paradigma de los datos del mundo real es evidente en la actualidad y esto es conceptualmente correcto por diseño, dado que los datos del mundo real aluden a datos recopilados rutinariamente diseñados con una menor granularidad y precisión que los datos de los ensayos clínicos. Cuando los datos del mundo real se usan a efectos regulatorios y normativos, estos deben cumplir los siguientes requisitos: a) las fuentes de datos han de ser de buena calidad; b) se espera validez interna y externa; c) consistencia entre las fuentes de datos; y d) los datos deberán ser adecuados y precisos. Los documentos en materia regulatoria que emplean datos del mundo real también deben informar sobre el ajuste de posibles factores de confusión, identificar los posibles sesgos de selección e información, describir cuál debe ser el manejo de los datos faltantes y ofrecer un análisis de datos robusto.

Los registros clínicos adecuadamente diseñados y avalados son muy ventajosos desde un punto de vista clínico, pues ofrecen una mejor comprensión de la historia natural de las enfermedades, una mejor caracterización de las poblaciones diana y la identificación de nuevas dianas terapéuticas. Los registros también ofrecen la posibilidad de introducir nuevos abordajes estadísticos para agrupar y analizar datos. Cuando hay datos de pacientes disponibles en un único registro, se deben emplear abordajes estadísticos tradicionales, teniendo en cuenta las limitaciones de los datos. Cuando solo hay disponibles datos de registro, se pueden implementar métodos meta-analíticos que pueden usarse en materia legislativa o para la toma de decisiones de salud pública, pero no para valorar la seguridad, eficacia ni efectividad de un dispositivo, algo que requiere la mayor granularidad de todas y que no proporcionan los datos meta-analíticos del registro.

Papel que juegan los registros clínicos en los comités europeos en materia de guías clínicas

El proceso de generación de evidencia que conduce a las recomendaciones de las guías clínicas europeas está bien establecido y sigue los estándares más sólidos. En este proceso, los ensayos clínicos aleatorizados controlados y dotados de las herramientas estadísticas necesarias son la mejor fuente de información para la toma de decisiones. En el mejor de los casos, una recomendación clase IA debería contar con más de un ensayo clínico confirmatorio adecuadamente potenciado o, como mínimo, un metanálisis realizado correctamente. A falta de ECA, no obstante, se emplean otras fuentes de datos que, en última instancia, contribuyen al proceso de toma de decisiones de un comité.

Con el objetivo de optimizar tanto la asistencia clínica como los resultados cardiovasculares, la ESC ha propuesto un abordaje metódico para el desarrollo de indicadores de calidad y, en colaboración con los registros europeos unificados para la evaluación de los cuidados cardiacos y posteriores ensayos aleatorizados (EuroHeart), ha propuesto una serie de estándares de datos para el síndrome coronario agudo y la ICP, el implante percutáneo de válvula aórtica, la insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular/ablación con catéter del flúter18. Se han adoptado rápidamente con la incorporación de 40.000 casos provenientes de una serie de datos individuales de participantes recopilados en 2022 en 7 países participantes. Este nuevo ecosistema está evolucionando rápidamente y promete dejar huella tanto en materia legislativa como en las prioridades de salud pública.

Las fortalezas existentes de los registros clínicos convenientemente planificados y avalados incluyen ser efectivos en recursos, ofrecer una alta representatividad, integrarse en la rutina clínica y un reclutamiento consecutivo no seleccionado. Este contexto, sobre todo tal y como lo ha implementado el SWEDEHEART, ha abonado el camino para ECA basados en registros que reducen la carga de trabajo, minimizan el sesgo seleccionado, brindan un mejor acceso para poder acometer investigaciones impulsadas por los propios investigadores y, recientemente, han abierto la puerta a la posibilidad de realizar ensayos multinacionales. La investigación continuada puede informar mejor tanto a la comunidad científica como a los comités que elaboran guías clínicas sobre el uso de los resultados de ECA basados en registros para la toma de decisiones, siendo su papel final la medicina basada en la evidencia. La tabla 6 ofrece una comparativa entre registros tradicionales, ECA basados en registros y ECA.

Tabla 6. Tabla comparativa sobre el papel que juegan los registros clínicos en la medicina basada en la evidencia

Registros	Ensayos controlados aleatorizados basados en registros	Ensayos controlados aleatorizados tradicionales
Meramente observacionales No son aptos para avalar una conclusión sobre eficacia en materia científica	Pragmáticos Valoración abierta de opciones terapéuticas habitualmente utilizadas	Máximo nivel de evidencia científica Patrón oro para estudios comparativos
De pacientes no seleccionados – representatividad Proporcionan datos para calcular la potencia estadística Resultados significativos a nivel clínico Eventos poco habituales	De pacientes no seleccionados – representatividad Proporciona información sobre las características y el seguimiento de los pacientes	Selección de pacientes elegibles Obtención del consentimiento informado Aleatorización del tratamiento Control de los factores de confusión Detección y adjudicación de objetivos clínicos
Generadores de hipótesis	Inferencia causal Para valoración de tratamientos, estrategias o agentes farmacológicos en fase aguda Valoración de agentes farmacológicos para nuevas indicaciones	Inferencia causal
Eficientes en recursos	Bajo coste	Intensos en recursos

Limitaciones

La información presentada y las organizaciones representadas en este manuscrito se limitan a la experiencia de los participantes del think tank que se reunió en Róterdam el pasado 8 de septiembre de 2023 y describe las perspectivas de los coautores. Este no es un documento de consenso ni una revisión sistemática. No se recopiló ni representó información sobre otras organizaciones o países implicados en el desarrollo ni en la elaboración de registros de cardiología intervencionista. El EU-MCVC da la bienvenida a la participación voluntaria de otras organizaciones de investigación cardiovascular establecidas o sociedades de cardiología. La vía de contacto con el EU-MCVC es el autor para correspondencia.

CONCLUSIONES

El EU-MDR ha ido incrementando los requisitos en lo referente a las actividades de seguimiento poscomercialización que deben cumplir todos los fabricantes de dispositivos que comercializan dispositivos médicos en Europa. Los registros clínicos adecuadamente planificados y avalados tienen el potencial de abordar requisitos adicionales a través de la creación de marcos de colaboración. La calidad de los datos es una preocupación esencial y tanto los registros actuales como las futuras plataformas de registro deben incluir estrategias para optimizar la calidad de los datos a fin de cumplir con los requisitos en materia regulatoria. Este abordaje colaborativo tiene el potencial de mejorar la calidad asistencial, reducir los costes y permitir un acceso más rápido a tecnologías innovadoras. Los registros, redes, estándares e intervenciones existentes deben ser adoptados y empleados consistentemente. Los múltiples usos potenciales de la recopilación de datos basada en registros hacen que sea un área que merece una mayor y continua atención por todas las partes interesadas de la industria en materia de dispositivos médicos, con el objetivo conjunto de mejorar tanto el manejo como los resultados cardiovasculares.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No utilizada.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

E. Spitzer y J.G.P. Tijssen contribuyeron al inicio, diseño y planificación del estudio. E. Spitzer, J.M. de la Torre Hernández, I.J. Guðmundsdóttir, E. McFadden, C. Held, C. Hanet, E. Boersma, C.B. Ren, V. Delgado, D. Erlinge, A. Pérez de Prado, J. Bax y J.G.P. Tijssen contribuyeron aportando datos/presentaciones. E. Spitzer compiló y redactó el manuscrito cuya revisión y corrección corrió a cargo de J.M. de la Torre Hernández, I.J. Guðmundsdóttir, E. McFadden, C. Held, C. Hanet, E. Boersma, C.B. Ren, V. Delgado, D. Erlinge, A. Pérez de Prado, J. Bax y J.G.P. Tijssen. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

E. Spitzer declaró haber suscrito contratos institucionales por los que no recibe compensación directa con Boston Scientific, Cardiawave, Edwards Lifesciences, Medtronic, Shanghai Microport Medical Co Ltd, NVT GmBH, Pie Medical Imaging y Siemens Healthcare GmBH. C.B. Ren declaró haber suscrito contratos institucionales para la realización de análisis en laboratorios de ecocardiografía con Boston Scientific, Cardiawave, Edwards Lifesciences, NVT GmBH/Biosensores, por los que no ha recibido ninguna compensación personal. Por otro lado, declaró haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott. V. Delgado declaró haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences, GE Healthcare, Novartis y Philips y consultor de Edwards Lifesciences, Novo Nordisk y MSD. A. Pérez de Prado es presidente de Fundación EPIC. J.G.P. Tijssen es miembro de la junta directiva del European Cardiovascular Research Institute. Los demás autores no declararon ningún otro conflicto de intereses.

A. Pérez de Prado es editor asociado de REC: Interventional Cardiology. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

J.M. de la Torre Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

REFERENCES

1. European Parliament and the Council of the European Union. Regulation (EU) 2017/745 of 5 April 2017 on medical devices, amending Directive 2001/83/EC, Regulation (EC) No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009 and repealing Council Directives 90/385/EEC and 93/42/EEC. Disponible en: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2017/745/oj. Consultado 9 Ene 2024.

2. Spitzer E. Forty years of Cardialysis:a leading European cardiovascular research organization. REC:Interv Cardiol. 2023;5:250-253.

3. US Food &Drud Administration (FDA). Use of Real-World Evidence to Support Regulatory Decision-Making for Medical Devices:Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. 2017. Disponible en: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/use-real-world-evidence-support-regulatory-decision-making-medical-devices. Consultado 9 Ene 2024.

4. European Medicines Agency (EMA). Patient Registry Initiative - Strategy and Mandate of the Cross-Committee Task Force. 2017. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/patient-registry-initiative-strategy-mandate-cross-committee-task-force_en.pdf. Consultado 9 Ene 2024.

5. European Medicines Agency (EMA). Guideline on Registry-based Studies. 2021. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/guideline-registry-based-studies-scientific-guideline. Consultado 9 Ene 2024.

6. International Medical Device Regulators Forum (IMDRF). Tools for Assessing the Usability of Registries in Support of Regulatory Decision-Making. 2018. Disponible en: https://www.imdrf.org/documents/tools-assessing-usability-registries-support-regulatory-decision-making. Consultado 9 Ene 2024.

7. de Boer SP, Lenzen MJ, Oemrawsingh RM, et al. Evaluating the 'all-comers'design:a comparison of participants in two 'all-comers'PCI trials with non-participants. Eur Heart J. 2011;32:2161-2167.

8. Jurado-Roman A, Freixa X, Cid B, et al. Spanish cardiac catheterization and coronary intervention registry. 32nd official report of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (1990-2022). Rev Esp Cardiol. 2023;76:1021-1031.

9. Biswas S, Lefkovits J, Liew D, Gale CP, Reid CM, Stub D. Characteristics of national and major regional percutaneous coronary intervention registries:a structured literature review. EuroIntervention. 2018;14:1112-1120.

10. Freixa X, Jurado-Roman A, Cid B, Cruz-Gonzalez I. Spanish cardiac catheterization and coronary intervention registry. 31st official report of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (1990-2021). Rev Esp Cardiol. 2022;75:1040-1049.

11. de la Torre-Hernández JM, Alfonso F, Hernandez F, et al. Drug-eluting stent thrombosis:results from the multicenter Spanish registry ESTROFA (Estudio ESpanol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos). J Am Coll Cardiol. 2008;51:986-90.

12. Hanet C, Claeys MJ, Carlier M, Desmet W. Quality assessment in percutaneous coronary interventions:the QERMID Belgian PCI registry. Acta Cardiol. 2018;73:388-391.

13. Kayaert P, Coeman M, Demolder A, et al. Mortality in STEMI Patients With Cardiogenic Shock:Results From a Nationwide PCI Registry and Focus on Left Main PCI. J Invasive Cardiol. 2022;34:E142-E148.

14. Claeys MJ, Argacha JF, Collart P, et al. Impact of COVID-19-related public containment measures on the ST elevation myocardial infarction epidemic in Belgium:a nationwide, serial, cross-sectional study. Acta Cardiol. 2021;76:863-869.

15. Jernberg T, Attebring MF, Hambraeus K, et al. The Swedish Web-system for enhancement and development of evidence-based care in heart disease evaluated according to recommended therapies (SWEDEHEART). Heart. 2010;96:1617-21.

16. Erlinge D, Omerovic E, Frobert O, et al. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;377:1132-1142.

17. Frobert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369:1587-1597.

18. Batra G, Aktaa S, Wallentin L, et al. Methodology for the development of international clinical data standards for common cardiovascular conditions:European Unified Registries for Heart Care Evaluation and Randomised Trials (EuroHeart). Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2023;9:161-168.

19. Butcher SC, Prevedello F, Fortuni F, et al. Prevalence and Prognostic Implications of Moderate or Severe Mitral Regurgitation in Patients with Bicuspid Aortic Valve. J Am Soc Echocardiogr. 2023;36:402-410.

20. Laenens D, Stassen J, Galloo X, et al. The impact of atrial fibrillation on prognosis in aortic stenosis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2023;9:778-784.

21. Nabeta T, Meucci MC, Westenberg JJM, et al. Prognostic implications of left ventricular inward displacement assessed by cardiac magnetic resonance imaging in patients with myocardial infarction. Int J Cardiovasc Imaging. 2023;39:1525-1533.

22. Spitzer E, McFadden E, Vranckx P, et al. Critical Appraisal of Contemporary Clinical Endpoint Definitions in Coronary Intervention Trials:A Guidance Document. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:805-819.

23. Hoogervorst LA, Geurkink TH, Lubbeke A, et al. Quality and Utility of European Cardiovascular and Orthopaedic Registries for the Regulatory Evaluation of Medical Device Safety and Performance Across the Implant Lifecycle:A Systematic Review. Int J Health Policy Manag. 2023;12:7648.

24. Douglas PS, DeCara JM, Devereux RB, et al. Echocardiographic imaging in clinical trials:American Society of Echocardiography Standards for echocardiography core laboratories:endorsed by the American College of Cardiology Foundation. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:755-765.

25. Spitzer E, Fanaroff AC, Gibson CM, et al. Independence of clinical events committees:A consensus statement from clinical research organizations. Am Heart J. 2022;248:120-129.

26. Erlinge D, Koul S, Eriksson P, et al. Bivalirudin versus heparin in non-ST and ST-segment elevation myocardial infarction-a registry-based randomized clinical trial in the SWEDEHEART registry (the VALIDATE-SWEDEHEART trial). Am Heart J. 2016;175:36-46.

27. James S, Erlinge D, Storey RF, et al. Rationale and design of the DAPA-MI trial:Dapagliflozin in patients without diabetes mellitus with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2023;266:188-197.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: (E. Spitzer).

@spitzertweets

RESUMEN

Todo cardiólogo debe realizar un viaje atrás en la historia para entender el estado actual de su especialidad. El stent coronario es uno de los logros más importantes de la investigación y de la ingeniería biomédica del último siglo. Su tecnología ha ido evolucionando e incorporando mejoras sustanciales que hoy en día hacen de este dispositivo un estándar de gran calidad para el tratamiento de la enfermedad coronaria. En este artículo se resume la historia del stent coronario desde su génesis hasta el presente. Se repasan los hitos históricos y científicos más remarcables que contribuyeron a hacer de la angioplastia percutánea un procedimiento seguro y altamente efectivo gracias al stent coronario. La evolución del stent ha ido de la mano del crecimiento y la maduración de la cardiología intervencionista.

Palabras clave: Stent. Stent liberador de fármaco. Angioplastia coronaria transluminal percutánea.

ABSTRACT

All cardiologists should delve into history to understand the current state of the art of their specialty. In the last century, the coronary stent was a pivotal achievement of research and biotechnological engineering. Since then, technology has advanced, and substantial improvements have been incorporated into this device, which has become the gold standard for treating coronary artery disease. This article summarizes the history of the coronary stent from its inception to the present day. The document reviews key historical and scientific milestones that have contributed to making percutaneous angioplasty a safe and highly effective procedure due to coronary stents. The evolution of the stent has been closely linked to the growth and maturation of interventional cardiology to date.

Keywords: Stent. Drug-eluting stent. Percutaneous transluminal coronary angioplasty.

CONCEPCIÓN Y DESARROLLO DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA (DÉCADAS DE 1970 Y 1980)

La cardiología intervencionista ha experimentado una espectacular evolución en las últimas décadas, que ha ido siempre al compás de la biotecnología. El desarrollo de los stents coronarios ha desempeñado un papel fundamental al haber permitido el asentamiento y la expansión de la angioplastia percutánea con fiabilidad. Los stents surgieron para resolver los problemas de la angioplastia coronaria percutánea con balón, que se evidenciaron durante los primeros pasos de esta. Por ello, conviene recordar cómo comenzó todo (tabla 1)1.

Tabla 1. Hitos en el desarrollo de la cardiología intervencionista

Año	Hito
1929	Werner Forssmann realiza el primer cateterismo cardiaco transluminal
1953	Sven Seldinger emplea el acceso percutáneo
1958	Mason Sones realiza la primera angiografía coronaria (acceso braquial quirúrgico)
1963	Charles Dotter realiza la primera angioplastia arterial periférica
1968	Eberhard Zeitler expande la angioplastia periférica en Europa
1968	Melvin Judkins desarrolla la técnica de la coronariografía percutánea
1977	Andreas Grüntzig realiza la primera angioplastia coronaria percutánea con balón
1979	Geoffrey Hartzler realiza la primera angioplastia coronaria en infarto agudo de miocardio
1986	Jacques Puel implanta el primer stent coronario (Wallstent)
1991	Cannon y Roubin reportan el primer implante de stent en infarto agudo de miocardio
1994	Aprobación regulatoria del primer stent con base científica (Palmaz-Schatz)

En los inicios de los años 1970, el tratamiento de la enfermedad coronaria se limitaba al uso de nitroglicerina y propranolol, escasas pruebas diagnósticas y muy pobre evidencia científica. Hasta entonces, eso sí, se habían producido algunos hitos importantes que sirvieron de precedente para dar el gran paso del tratamiento percutáneo1. Las coronariografías eran raramente indicadas, tan solo a pacientes con muchos síntomas y en vistas a un posible tratamiento con cirugía de puentes coronarios, que era la única modalidad de revascularización. Andreas Roland Grüntzig, radiólogo y cardiólogo alemán que desarrolló su carrera en Zúrich y luego en Atlanta, fue un personaje con una genialidad y un tesón particulares que le llevaron a desarrollar la técnica de la angioplastia con balón, superando el escepticismo y la oposición reinantes en su entorno. Habiendo recibido el legado de la angioplastia periférica de Charles Dotter a través de Eberhard Zeitler, se embarcó en el desarrollo del balón de angioplastia, aplicándolo primero a la enfermedad periférica en 1974 y luego dando el osado salto al árbol coronario en los humanos el 16 de septiembre de 19772.

Tras el éxito clínico inicial, se comenzaron a evidenciar las limitaciones de la técnica, en especial a medida que esta se expandió a diferentes escenarios clínicos y anatómicos. Preocupaban la oclusión aguda por la retracción elástica, la disección y la trombosis. Esto se traducía en infartos periprocedimiento, o en necesidad de cirugía cardiaca o de nueva angioplastia durante el seguimiento3. La restenosis era un fenómeno más tardío, pero su gran incidencia (20-40%) hacía que también supusiera un problema importante4. Para prevenir la retracción elástica y las disecciones oclusivas, se precisaba el mantenimiento de la fuerza radial ejercida por el balón de angioplastia, lo cual podría hacerlo una estructura protésica intraluminal.

LLEGADA Y APROBACIÓN DEL STENT CORONARIO (1980-1994)

El término stent es un anglicismo reconocido por la Real Academia Española5. Tiene un origen incierto, pero lo más aceptado es que se trata del epónimo del dentista británico Charles Thomas Stent (1807-1885), quien en 1856 patentó un material termoplástico para realizar impresiones dentarias, que denominó «pasta de Stent»6. Más adelante, cuando la patentada pasta de Stent dejó de emplearse, el término continuó aplicándose para el material protésico que podía suplir tejido biológico. Su uso se fue extendiendo para denominar también a las prótesis tubulares empleadas en cirugía hepatobiliar y en urología6. Charles Dotter, pionero también en esto, reporta en 1969 su experiencia al insertar unas espirales metálicas en arterias de perros con la finalidad de demostrar que sería posible implantar un dispositivo de contención intraluminal7. No obstante, no fue hasta los años 1980, tras evidenciar las limitaciones de la angioplastia con balón, cuando se expandió la denominación de stent y se desarrolló con énfasis la tecnología de los dispositivos que conocemos hoy en día.

En 1980, el encuentro en Suiza entre dos suecos expatriados, Ake Senning, cirujano cardiotorácico que había sido valedor de Andreas Grüntzig, y el ingeniero Hans Wallsten, marcó el inicio de un proyecto exitoso que, con la colaboración del ingeniero francés Christian Imbert, acabaría dando a luz al primer stent para uso en arterias coronarias: el Wallstent. El término no era un epónimo del ingeniero, sino que derivaba de aplicar una próstesis (stent) sobre la pared de un vaso (wall)1. Se trataba de un mallado de filamentos de acero inoxidable con capacidad autoexpandible al ser liberado por un sistema (figura 1). Fundaron la compañía MedInvent (luego adquirida por Schneider, Suiza), buscaron investigadores para las pruebas del dispositivo y contactaron con Ulrich Sigwart (Lausanne) y Jacques Puel (Toulouse)1.

Figura 1. Stent autoexpandible Wallstent. Se muestra, de arriba abajo, el proceso de despliegue del dispositivo con el importante acortamiento longitudinal que se producía.

El protocolo de experimentación para el Wallstent comprendía primeramente su uso en animales, a continuación en arterias periféricas en humanos y finalmente en arterias coronarias de pacientes. El centro de Toulouse encontró menos dificultades para iniciar la experimentación animal y llegó antes a la prueba en humanos. Así, en diciembre de 1985, Hervé Rousseau y Francis Joffre, radiólogos del departamento de Jacques Puel en Toulouse, implantaron la primera endoprótesis periférica. Por su parte, Jacques Puel, en marzo de 1986, implantó la primera endoprótesis coronaria en un paciente que había presentado restenosis tras una angioplastia con balón en la descendente anterior1. En junio de ese mismo año, Ulrich Sigwart implantó la primera endoprótesis coronaria para el tratamiento de una disección aguda oclusiva en una descendente anterior proximal tras una angioplastia con balón; fue la primera vez que un paciente evitó la cirugía urgente por esta complicación1,8.

Más adelante, Sigwart se erigió como portavoz en la escena pública y en las publicaciones, quizás ayudado por su mejor dominio de la lengua inglesa1. En marzo de 1987 se publicó la primera descripción de la experiencia conjunta en The New England Journal of Medicine9. El trabajo reportó el implante de 24 stents coronarios en 19 pacientes para tratamiento de restenosis (n = 17), oclusión aguda tras angioplastia con balón (n = 4) o deterioro de bypass coronario (n = 3). Sigwart contó años después que la revista le solicitó no emplear el verbo stenting, pero sí el sustantivo stent para denominar al nuevo dispositivo10. Las experiencias multicéntricas iniciales con el Wallstent fueron lideradas por los centros de Toulouse, Laussane y Rotterdam. En 1991, Serruys et al.11 describieron el seguimiento de los primeros 105 pacientes tratados: la mortalidad fue del 7,6%, la incidencia de oclusión fue del 24% (mayoritariamente en las primeras 2 semanas) y la restenosis fue del 14-32% (según la definición considerada).

Paralelamente, al otro lado del océano, Julio Palmaz, un radiólogo intervencionista argentino afincado en los Estados Unidos, en 1977 asistía a las sesiones en vivo de Grüntzig y, al presenciar las complicaciones de la angioplastia, vio la oportunidad de desarrollar un dispositivo para prevenirlas. Diseñó su primer prototipo en la cocina de su casa con una pistola soldadora y alambre de cobre. Luego empleó acero inoxidable e inventó el primer stent expandible con balón, que implantó en aortas de perros1,12. Más adelante se trasladó a San Antonio (Tejas, Estados Unidos), donde pudo mejorar el dispositivo empleando máquinas de corte sobre tubos de acero13. Conoció a Richard Schatz, cardiólogo militar que le ayudó a adaptar el modelo para uso en arterias coronarias uniendo dos stents pequeños por un puente, mejorando así su flexibilidad y navegabilidad (figura 2). Tras reunir la inversión necesaria, iniciaron la compañía Expandable Grafts Partnership (después adquirida por Johnson & Johnson, Estados Unidos) para producir los prototipos y financiar la investigación12.

Figura 2. Stent expandible con balón Palmaz-Schatz (arriba) y PS 153 series (abajo), que consistía en 2 stents más cortos unidos por un puente con la finalidad de mejorar su flexibilidad y navegación.

Debido a las restricciones en el progreso de las investigaciones en los Estados Unidos, las primeras pruebas en humanos se realizaron en el extranjero1,12. En octubre de 1987, Julio Palmaz y Goetz Richter implantaron el primer stent Palmaz-Schatz en arterias periféricas en Freiburg, Alemania. A finales de ese mismo año, Palmaz, Schatz y Eduardo Sousa implantaron el primer stent Palmaz-Schatz en arterias coronarias en Sao Paulo, Brasil (21 meses después del primer Wallstent coronario). Lamentablemente para Julio Palmaz, el hito del primer implante de stent expandible con balón lo habían logrado 3 meses antes Gary Roubin y Spencer King III en Emory, Atlanta. Se trataba de una estructura de filamento metálico enrollado sobre un balón (figura 3), inventada por el radiólogo italiano Cesare Gianturco, que previamente había trabajado con Grüntzig. La Food and Drug Administration de los Estados Unidos aprobó el stent Gianturco-Roubin (Cook Medical Inc., Estados Unidos) en 1993, pero no el Palmaz-Schatz, al cual se le exigió la realización de dos ensayos clínicos aleatorizados, que se completaron y publicaron en 1994, y entonces logró la aprobación de la agencia1,12,14,15. Aquí repasamos estos dos importantes estudios que validaron científicamente el uso del stent en cardiología.

Figura 3. Stent expansible con balón Gianturco-Roubin, con formación espiroidea.

En el ensayo BENESTENT (Belgian Netherlands Stent), presentado por Serruys et al.15 en 1994, se aleatorizó a 520 pacientes con angina estable y enfermedad coronaria de 1 vaso para recibir tratamiento con angioplastia simple con balón o implante de un stent Palmaz-Schatz. Participaron 28 centros, en su gran mayoría europeos. Todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico durante 6 meses, y si se les colocaba stent se añadía warfarina durante 3 meses. A los 7 meses, el tratamiento con stent redujo un 32% el combinado de eventos adversos, fundamentalmente a expensas de una menor incidencia de revascularización repetida. La restenosis binaria (≥ 50%) fue del 22% en el grupo de stent y del 32% en el grupo de balón (figura 4). La trombosis del stent sucedió en un 3,5% de los pacientes. Las complicaciones vasculares o hemorrágicas y la duración de la estancia hospitalaria fueron mayores en los pacientes tratados con stent. En el seguimiento a 1 año se mantuvo la reducción relativa del evento combinado en un 26% a favor del stent, con una incidencia de angioplastia repetida del 10 frente al 21% en el grupo de balón16.

Figura 4. Gráficas del estudio BENESTENT que muestran ganancia luminal aguda (A) y en el seguimiento (B). Se muestran también la distribución de frecuencias de restenosis (C) y la acumulación de eventos clínicos (D). (Reproducida con permiso de Serruys et al.15).

En el estudio STRESS (Stent Restenosis Study), reportado por Fischman et al.14 el mismo año, se aleatorizó a 410 pacientes procedentes de 20 centros, en su mayoría norteamericanos. El régimen antitrombótico incluía ácido acetilsalicílico indefinido para todos los pacientes y anticoagulación con warfarina durante 1 mes para aquellos que recibían el stent Palmaz-Schatz. A los 6 meses, la incidencia del combinado de eventos adversos fue similar (19,5% en el grupo de stent frente a 23,8% en el grupo de balón; p = 0,16), pero se observó una tendencia hacia una menor necesidad de revascularización repetida en el grupo de stent (10,2 frente a 15,4%; p = 0,06). La restenosis binaria también fue menor en los pacientes tratados con stent (32 frente a 42%; p < 0,05). La trombosis del stent ocurrió en el 3,4% (7/205) de los casos tratados por protocolo y en el 21,4% (3/14) de aquellos en los que el stent se empleó como rescate de la angioplastia (crossover). Nuevamente, las complicaciones vasculares o hemorrágicas, así como la duración de la estancia hospitalaria, fueron mayores en los pacientes tratados con stent. En el seguimiento cercano a 1 año se mantuvieron las diferencias numéricas a favor del stent, aunque sin significación estadística (revascularización no planeada: 12 frente a 17%; p = 0,09)17.

Finalmente, pese a los impedimentos y retrasos, el stent Palmaz-Schatz se acabó imponiendo como estándar de referencia durante un tiempo gracias a la evidencia que lo respaldaba, a su mayor seguridad y a su facilidad de uso. Los otros stents, a pesar de su importante expansión inicial, carecían del respaldo de estudios y preocupaba la incidencia de trombosis y restenosis. El stent Gianturco- Roubin se mostró inferior en estos aspectos frente al stent Palmaz-Schatz18, y el Wallstent tenía el problema del acortamiento longitudinal, la imprecisión en el implante y el compromiso de ramas laterales por su pequeño tamaño de celda. Todo esto influyó en que estos stents fueran siendo desplazados y gradualmente desaparecieran del mercado.

A partir de 1994, gracias a los estudios BENESTENT y STRESS, el uso del stent se expandió, pero aún existían dudas sobre si los costes generados por esta nueva intervención se traducirían en un beneficio significativo. Los estudios subsiguientes convencieron de la superioridad del stent frente a la angioplastia simple con balón en distintos escenarios. Hubo dos estudios importantes que mostraron el claro beneficio en términos de restenosis: en oclusiones crónicas (32 frente a 74%; p > 0,001) en 199619 y en enfermedad aislada de arteria descendente anterior proximal (19 frente a 40% a 12 meses; p = 0,02) en 199720. Por otro lado, se comparó la estrategia de angioplastia con stent frente a angioplastia con balón con posibilidad de rescate con stent, resultando favorecida la estrategia de empleo de stent en primera línea por beneficio clínico y balance de costes21. En el infarto agudo, el estudio Stent-PAMI sentó la indicación del uso de stent frente a la angioplastia con balón22.

PROGRESOS Y MODERNIZACIÓN DE LAS PLATAFORMAS (DÉCADA DE 1990)

Durante la década de 1990 se produjeron algunos avances importantes que repercutieron en la efectividad y la seguridad del stent (tabla 2)1, desde el uso de ultrasonido intravascular para optimizar el implante hasta los progresos en hemostasia y la expansión del acceso radial, que junto con el abandono de la anticoagulación en favor de la doble antiagregación disminuyeron las complicaciones hemorrágicas, tan evidentes en los ensayos BENESTENT y STRESS14,15. Por último, y no menos importante, las mejoras tecnológicas en la plataforma del stent fueron clave para generalizar este tratamiento.

Tabla 2. Avances de la angioplastia en la década de 1990

Años	Avances	Resultados
1989-1993	Acceso radial para coronariografía y angioplastia coronaria	Inicios de la nueva era en acceso arterial mínimamente invasivo
1993-1994	Reducción del calibre de acceso a 6 Fr Cierres hemostáticos femorales	Reducción de la hospitalización y de las complicaciones hemorrágicas
1994	Publicación de los estudios BENESTENT15 y STRESS14	El stent demuestra su efectividad en la angioplastia
	Publicación de los estudios BENESTENT15 y STRESS14	El stent Palmaz-Schatz se consolida como referencia
	Empleo de ecografía intravascular para la optimización del implante del stent	La expansión adecuada, gracias a una presión de implante elevada, conducía a mínima trombosis y menor restenosis
1995-1998	Estudios con terapia antiplaquetaria doble	Minimización de la trombosis
		Abandono de la anticoagulación oral
		Reducción de las hemorragias
1994-2000	Mejoras del Palmaz-Schatz (Cordis) y aparición de nuevas plataformas modernas: Micro Stent (Arterial Vascular Engineering), Multi-Link (Advanced Cardiovascular Systems), etc.	Expansión de la indicación de la angioplastia con stent
1994-2000		Se impone el stent tubular o modular frente a los autoexpandibles y helicoidales

Los stents iniciales tenían carencias técnicas evidentes que requerían ser resueltas para poder ampliar este tratamiento a distintos escenarios anatómicos (tortuosidades, bifurcaciones y lesiones calcificadas). Por iniciativa de los propios intervencionistas, se propuso la posibilidad de cortar el stent de Palmaz-Schatz por el puente articulado con el fin de disponer de un stent corto («Palmaz desarticulado» o «hemi-Palmaz») para lesiones cortas y que tuvieran un acceso anatómico más difícil23. Sin embargo, fue la incorporación de la tecnología de corte láser lo que trajo la innovación en el diseño de los stents. Cordis, compañía de Johnson & Johnson (Estados Unidos), mejoró la plataforma del Palmaz-Schatz creando el Spiral y luego el Crown24 (figura 5). Posteriormente evolucionaría hacia el Bx Velocity, un stent también de diseño tubular (tubo cortado a láser), pero con anillos en zigzag y conectores ondulados que permitían una mayor flexibilidad, aunque seguía manteniendo el diseño de celda cerrada (conectores en todos los ángulos de infle- xión de los anillos) que limitaba su navegación en curvas (figura 5). A partir de la plataforma del Bx Velocity, Cordis lanzó el primer stent farmacoactivo de la historia: el Cypher12.

Figura 5. Stents de Cordis: evolución de la plataforma del Palmaz-Schatz, desde el articulado PS 153 series (arriba), pasando por el Crown (centro), hasta la plataforma Bx Velocity (abajo).

En 1990, Medtronic Inc. (Estados Unidos) creó el Wiktor, un stent de filamento en espiral expandible con balón similar al Gianturco-Roubin, pero hecho de tántalo, más radiopaco (figura 6). Sin embargo, su fragilidad y su débil fuerza radial hicieron que fuera superado por las nuevas plataformas y finalmente fue retirado24. En torno a 1994, la compañía Arterial Vascular Engineering (AVE; Estados Unidos) lanzó el Micro Stent, un stent con un diseño modular consistente en un filamento redondo de acero que se curvaba con ángulos suavizados conformando anillos que luego se unían con soldaduras en vértices alternos formando celdas abiertas; todo ello mejoraba su flexibilidad y navegación, sin perder fuerza radial24. AVE fue adquirida por Medtronic en 1998. En las sucesivas iteraciones del Micro Stent (GFX, GFX2, S670, S7) se fue disminuyendo el grosor del strut (filamento que compone la malla del stent) y en 2002 se cambió el acero inoxidable por una aleación de cobalto y níquel en el stent Driver (figura 6). Ya bien entrado el siglo XXI, Medtronic empleó la plataforma del Driver para crear el stent farmacoactivo Endeavor. En 2010, la transición a la plataforma Integrity supuso usar un filamento continuo con forma sinusoidal, esta vez soldado con láser en múltiples puntos para proteger su integridad.

Figura 6. Stents de Medtronic y AVE: stent helicoidal Wiktor (A) y micro-stent modular AVE (B), con sus versiones GFX2 (C) y Driver (D). El diagrama muestra el cambio del strut con las sucesivas plataformas. Se muestra la plataforma Integrity (E) con la tecnología de filamento continuo soldado con láser.

Por otro lado, Advanced Cardiovascular Systems (Estados Unidos), una compañía adquirida previamente por la división de dispositivos de Eli Lilly (Estados Unidos), luego Guidant, creó el stent Multi-Link, aprobado para su uso en Europa en 1995 y en los Estados Unidos en 1997. Se trataba de un stent de acero de diseño tubular con celda abierta. En este caso el strut era plano y con ángulos romos en los anillos24. Este diseño más moderno lo hizo muy competitivo y fue dominando el mercado junto al stent de AVE12. Guidant continuó mejorando la plataforma Multi-Link al adelgazar el strut, emplear conectores curvos y pasar a usar la aleación de cromo-cobalto en el modelo Vision (figura 7). El Multi-Link Rx (strut de 50 μm) demostró superioridad frente al stent Bx Velocity (strut de 140 μm) en términos de restenosis a 12 meses en el estudio ISAR-STEREO-2 (18 frente a 31%; p < 0,001)25, lo cual demostró la importancia del grosor del strut en el daño de la pared del vaso y la aparición de restenosis. La plataforma Multi-Link de cromo-cobalto sirvió posteriormente de base para los stents farmacoactivos Xience V (Abbott Vascular, Estados Unidos) y Promus (Boston Scientific, Estados Unidos).

Figura 7. Stents de ACS-Guidant. Plataforma Multi-link en sus sucesivas versiones con modificaciones en la celda y en los conectores.

El stent NIR, de Medinol (Israel), distribuido por Boston Scientific, era un stent de acero inoxidable de celda cerrada con un diseño que permitía flexibilidad en la navegación, pero que una vez expandido su geometría de celda le confería gran rigidez y, por lo tanto, fuerza radial24 (figura 8). Esta plataforma sirvió para el primer stent farmacoactivo de paclitaxel, el Taxus, lanzado por Boston Scientific en 2003. A finales de los años 1990, Boston Scientific, que había distribuido el Wallstent y el NIR, desarrolló y comercializó sus propios stents, el Express y el Veriflex/Liberté, que también servirían para las siguientes versiones del Taxus (figura 8).

Figura 8. Plataformas empleadas por Boston para desarrollar el Taxus. Arriba se muestra el stent NIR de Medinol; abajo a la izquierda, la plataforma Express; y abajo a la derecha, la plataforma Veriflex que sirvió para el Taxus Liberté.

Muchos stents lanzados durante los años 1990 fueron comparados de acuerdo con sus características técnicas y mediante estudios de comparación directa, que en general ofrecieron datos equivalentes26. Tras esta revolución tecnológica vivida a finales de siglo, se podía concluir que los stents expandibles con balón de diseño tubular (Palmaz-Schatz y Multi-Link) y modular (Micro Stent) se habían impuesto frente a los autoexpandibles y a los helicoidales. Los avances de la angioplastia en esos años (tabla 2) posicionaron al stent como estándar de tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria. No obstante, la restenosis seguía siendo un inconveniente para el stent y para la angioplastia en general. La incidencia de restenosis había disminuido de un 30-40% con la angioplastia con balón a un 20-30% en los primeros estudios del stent Palmaz-Schatz14,15. Tras las sucesivas mejoras en las plataformas y las técnicas de implante, la restenosis se redujo, pero seguía cercana al 20% al año del implante27. Además, la ampliación del uso del stent a escenarios más complejos (injertos de safena, vaso pequeño, lesiones largas, etc.) hacía prever una incidencia de restenosis aún mayor. Afrontar este problema era el objetivo prioritario, lo que dio lugar a la siguiente revolución de la cardiología intervencionista con la llegada del siglo XXI.

DESAFIANDO LA RESTENOSIS EN EL SIGLO XXI: LA ERA DEL STENT FARMACOACTIVO

Una vez que el stent se generalizó, la restenosis y la trombosis fueron las complicaciones que había que comprender y tratar. Inicialmente se idearon los recubrimientos heparínicos para los stents en aras de evitar ambos procesos; mientras que parecían tener un efecto protector sobre la trombosis, su efecto sobre la restenosis era dudoso. El stent coronario supuso un avance claro para la angioplastia, pero la reacción vascular que producía llevaba a procesos inflamatorios sostenidos con crecimiento de tejido y pérdida luminal tardía28. Tras comprender que la restenosis ocurría principalmente por un mecanismo proliferativo de las células del músculo liso vascular29, los esfuerzos se centraron entonces en frenar ese proceso. La braquiterapia (administración transcatéter de radiación ionizante sobre la lesión) surgió precisamente para frenar esta respuesta proliferativa. Sin embargo, la dificultad de aplicación de esta terapia, junto con la aparición de trombosis muy tardía, en probable relación con la inhibición de la endotelización y la restenosis en los bordes del segmento radiado, frenaron su éxito30. Con todo esto, la atención se fue centrando en el desarrollo de fármacos antiproliferativos.

El sirolimus (rapamicina) es un agente antimicótico que se aisló por primera vez en 1965 en una bacteria hallada en Isla de Pascua (Chile)31. Es un inhibidor de la proteína mTOR (mammalian Target Of Rapamycin) con efecto antiproliferativo e inmunosupresor que había sido empleado en terapia oncológica y como tratamiento después del trasplante de órganos. Esta molécula fue seleccionada por el equipo investigador de Cordis para crear el primer stent farmacoactivo, el Cypher. El sirolimus se introdujo en un transportador (polímero) que recubría la superficie metálica del stent y permitía su liberación modulada al endotelio. Por otro lado, el paclitaxel, un antimitótico proveniente de la corteza del tejo, fue aislado por primera vez en 196732. Tiene un efecto citotóxico bloqueando el desensamblaje de los microtúbulos, interfiriendo en el ciclo celular y la mitosis. La compañía Boston Scientific lo seleccionó para crear la primera generación del stent Taxus, también con el fármaco embebido en un polímero transportador. Paralelamente, el paclitaxel se estaba empleando en el desarrollo de un balón liberador de fármaco por el grupo de Bruno Scheller y Ulrich Speck en Alemania, también con el objetivo de solucionar el problema de la restenosis33.

El primer implante de un stent farmacoactivo fue de un Cypher y tuvo lugar en diciembre de 1999 en Sao Paulo, Brasil. En el equipo se encontraban Eduardo Sousa y Patrick Serruys. La experiencia con los primeros 30 pacientes y su seguimiento al año, sin ningún caso de restenosis, marcó el inicio de una nueva era34. A esto le siguió el ensayo clínico RAVEL, en el que se aleatorizaron 238 pacientes para recibir Bx Velocity o Cypher. A los 6 meses, la pérdida luminal fue de 0,80 ± 0,53 mm con Bx Velocity y de –0,01 ± 0,33 mm con Cypher (p < 0,001), mientras que la restenosis binaria fue del 26,6% y del 0%, respectivamente (p < 0,001)35. Por otro lado, el estudio TAXUS II aleatorizó a 536 pacientes para recibir NIR o Taxus en dos formas distintas de liberación del paclitaxel (lenta o intermedia). A los 6 meses, la pérdida luminal por ultrasonografía intravascular fue > 20% con NIR y < 8% con Taxus. La restenosis se redujo del 19% al 2,3% con el Taxus de liberación lenta y al 4,7% con el de liberación intermedia (p < 0,001), y al cabo de 1 año los eventos se redujeron a la mitad, similar a lo observado en el estudio RAVEL36.

Pasados unos años de expansión del uso de los stents farmacoactivos, surgieron algunos datos que moderaron la euforia inicial. Comenzaron a reportarse fenómenos de trombosis tardías (más allá del primer mes) y ello hizo saltar las alarmas37. Los fármacos antiproliferativos producían una endotelización retardada y se reportaron algunos casos de reacción inflamatoria local, presumiblemente por el polímero38. Se asumía que esto podía explicar los casos de trombosis tardía observados. Más adelante, los estudios de patología demostraron el desarrollo de neoateroesclerosis de manera más frecuente y temprana con los stents farmacoactivos en comparación con los convencionales sin fármaco39. Los metanálisis comprobaron que el aumento del riesgo de trombosis era globalmente muy leve y sin diferencias en mortalidad, mientras que se confirmaba la sorprendente efectividad de los nuevos stents40.

Tras el éxito de la primera generación de Cypher y Taxus, fueron apareciendo nuevos stents mejorados en cuanto al fármaco empleado, el polímero y la plataforma metálica41 (tabla 3). Además, las mejoras en los sistemas de liberación permitieron alcanzar lesiones más complejas. La plataforma de acero inoxidable fue dando paso a aleaciones de cromo-cobalto y cromo-platino, que permitieron adelgazar el strut, minimizando el daño vascular y mejorando la navegación sin perder fuerza radial. La geometría de celda abierta con menos conectores se generalizó, con pequeñas variaciones entre marcas. Las compañías apostaron por análogos del sirolimus y emplearon nuevos polímeros más biocompatibles y de menor espesor en la superficie del strut. Se llevaron a cabo numerosos ensayos clínicos aleatorizados de comparación directa entre los stents farmacoactivos de segunda generación, los de primera generación y los metálicos convencionales42. Mientras que la superioridad de los stents farmacoactivos sobre los convencionales era poco discutible en la mayoría de los escenarios, las supuestas ventajas de las nuevas generaciones eran más difíciles de demostrar. A partir de 2008 se realizaron numerosos estudios de evaluación de la respuesta vascular a los distintos stents mediante tomografía de coherencia óptica. Esto también fue reproducido en estudios de anatomía patológica, que además mostraron mayor respuesta inflamatoria y acúmulo de fibrina con los stents de primera generación43. Hubo una renovación generacional: mientras Cypher y Taxus se fueron retirando, Xience (Abbott Vascular, Estados Unidos), por sus resultados más favorables, pasó a ser el stent de referencia (best-in-class) para las comparaciones posteriores.

Tabla 3. Stents farmacoactivos de primera y segunda generación (polímero y struts finos)

Nombre	Compañía	Plataforma	Metal	Grosor del strut	Fármaco	Grosor del polímero
Cypher	Cordis (J&J)	Bx Velocity	Acero inoxidable	140 μm	Sirolimus	12,6 μm
Taxus Express	Boston Scientific	Express	Acero inoxidable	132 μm	Paclitaxel	16 μm
Taxus Liberté	Boston Scientific	Veriflex	Acero inoxidable	97 μm	Paclitaxel	16 μm
Endeavor	Medtronic	Driver	Cromo-cobalto	91 μm	Zotarolimus	4,1 μm
Resolute Onyx	Medtronic	Integrity	Níquel-cromo + platino-iridio	81-91 μm	Zotarolimus	4,1 μm
Xience V/Promus	Abbott/Boston Scientific	Multi-link	Cromo-cobalto	81 μm	Everolimus	7,6 μm
Promus Element	Boston Scientific	Omega	Cromo-platino	81 μm	Everolimus	6,0 μm

ÚLTIMOS AVANCES Y STENT BIOABSORBIBLE

El stent farmacoactivo (1999) fue una de las grandes revoluciones en la cardiología intervencionista tras la del balón de angioplastia (1977) y la del stent convencional (1986). A partir de la segunda generación, el stent farmacoactivo se consolida como estándar por su seguridad y efectividad. Las siguientes generaciones de stents incorporan polímeros biodegradables, prescinden del polímero o cuentan con recubrimientos especiales para favorecer la endotelización y la biocompatibilidad (tabla 4). Además, se logró adelgazar aún más el strut. Los avances en el tipo de recubrimiento del stent no han logrado demostrar un beneficio de forma consistente44. Sin embargo, algunos datos indican que la evolución hacia el strut ultrafino sí puede suponer una ventaja en términos de menor incidencia de revascularizaciones repetidas en la lesión diana a largo plazo44,45. Hoy en día, los stents farmacoactivos disponibles en el mercado navegan muy satisfactoriamente y son muy efectivos. Las diferencias entre los distintos modelos son sutiles y las supuestas ventajas resultan difíciles de demostrar. La generalización de los estudios de comparación directa con diseño de no inferioridad reflejan esta especie de estancamiento en el progreso46. Pese a ello, el desarrollo tecnológico continúa en busca de mejoras41.

Tabla 4. Stents farmacoactivos con polímero biodegradable o sin polímero

Nombre	Compañía	Metal	Grosor del strut	Polímero	Fármaco
Biomatrix Flex	Biosensors	Acero inoxidable	112 μm	Sí	Biolimus A9
Biomatrix Alfa	Biosensors	Cromo-cobalto	84-88 μm	Sí	Biolimus A9
Nobori	Terumo	Acero inoxidable	112 μm	Sí	Biolimus A9
Ultimaster	Terumo	Cromo-cobalto	80 μm	Sí	Sirolimus
Synergy	Boston Scientific	Cromo-platino	74-81 μm	Sí	Everolimus
Orsiro	Biotronik	Cromo-cobalto	60-80 μm	Sí	Sirolimus
Biomime	Meril	Cromo-cobalto	65 μm	Sí	Sirolimus
Supraflex Cruz	SMT	Cromo-cobalto	60 μm	Sí	Sirolimus
Coroflex ISAR Neo	Braun	Cromo-cobalto	55-65 μm	No	Sirolimus + probucol
Biofreedom	Biosensors	Acero inoxidable	112 μm	No	Biolimus A9
Biofreedom Ultra	Biosensors	Cromo-cobalto	84-88 μm	No	Biolimus A9
Cre8	Alvimedica	Cromo-cobalto	70-80 μm	No	Sirolimus + ácido graso

Mención aparte merece la idea del stent reabsorbible, que podría evitar los inconvenientes de dejar una malla metálica permanente en una arteria coronaria. En los años 1990, el ingeniero japonés Keiji Igaki y el intervencionista Hideo Tamai idearon una plataforma compuesta de polímero de ácido poliláctico con strut de 170 μm y sin fármaco, que debía calentarse para expandirse en el implante (se hacía con contraste calentado a 80 °C). Teóricamente, el polímero comenzaría a degradarse al cabo de 6 meses y duraría hasta 2 años, perdiendo su fuerza radial de manera progresiva. El primer stent reabsorbible de la historia (stent Igaki-Tamai, Kyoto Medical) lo implantó Hideo Tamai en 1998, en Japón. Se publicaron los resultados de los primeros 15 pacientes tratados, con un seguimiento de 6 meses, que mostraron una incidencia de restenosis del 10,5% por lesión tratada47. Sin embargo, el seguimiento de 50 pacientes a 10 años reveló una incidencia de revascularización por vaso del 28% y de trombosis del 2,4%48.

En 2006, John Ormiston implantó el primer stent bioabsorbible farmacoactivo, el Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold (Abbott Vascular, Estados Unidos), con everolimus embebido en una matriz polimérica de ácido poliláctico con strut de 150 μm1. Tras datos favorables en los estudios piloto se inició el estudio ABSORB II, que aleatorizó a 501 pacientes para recibir Absorb BVS o Xience, con el objetivo de superioridad en cuanto a respuesta vasomotora del segmento tratado (teórica ventaja de una plataforma reabsorbible) y de no inferioridad en términos de pérdida luminal tardía. Lamentablemente, el análisis a 3 años, presentado en 2016, mostró la no consecución de ambos objetivos, con el añadido de un aumento de los casos de trombosis subaguda (2,8 frente a 0%; p = 0,03) y de infarto del vaso diana (7,1 frente a 1,2%; p = 0,006)49. A esto siguieron los resultados desfavorables a largo plazo de otros ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis50, que llevaron a Abbott a retirar su dispositivo del mercado.

El primer stent farmacoactivo bioabsorbible había fallado en las comparaciones con el estándar de referencia Xience, que demostró su gran fiabilidad. No obstante, se habían aprendido algunas lecciones importantes para el futuro progreso51. Absorb era un dispositivo de strut grueso (150 μm frente a 81 μm de Xience) que condicionaba una navegabilidad más limitada, mayor compromiso de ramas laterales, peor endotelización y mayor trombogenicidad; se debía mejorar este aspecto para resultar más competitivo. Por otro lado, la fuerza radial de Absorb era limitada frente a la de los stents metálicos, lo cual hacía fundamental una técnica de implante óptima mediante la correcta preparación de la placa, la medición fina del vaso empleando imagen intracoronaria y la posdilatación a alta presión52. La realización de estudios poscomercialización pragmáticos hizo evidentes estas carencias. Este proyecto encalló debido en parte a la temprana (tal vez prematura) expansión de un dispositivo de primera generación hacia escenarios de mayor complejidad anatómica, como lesiones largas, vaso pequeño, bifurcaciones e incluso oclusiones crónicas53, lo que sin duda contribuyó a mostrar sus desventajas frente al stent estándar de comparación del momento.

Otras compañías desarrollaron plataformas poliméricas reabsorbibles51, pero al no poder mejorar los aspectos limitantes del Absorb se frenó la carrera de experimentación clínica en espera de mejoras en la tecnología. Además, las guías de práctica clínica desaconsejaron su uso fuera de protocolos de investigación54. Por otra parte, el stent bioabsorbible de magnesio liberador de sirolimus DREAMS (Biotronik AG, Suiza) parece tener una mejor perspectiva, con una nueva generación en la que se ha logrado disminuir el grosor radial del strut e incrementar su fuerza radial modificando la composición. Los datos del primer estudio en humanos, en el ensayo BIOMAG-I, son también prometedores55, pero habrá que esperar pacientemente a disponer de más datos de seguridad antes de poder emplearlo fuera de protocolo. La combinación del desarrollo tecnológico y la puesta en práctica de las lecciones aprendidas con Absorb traerán con seguridad nuevas oportunidades para poder contar con esta tecnología en nuestros laboratorios de intervencionismo51.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS

La invención del stent ha supuesto uno de los mayores avances en la historia de la cardiología y de la medicina en general. Este artículo relata el éxito de la colaboración entre genios innovadores e industria biomédica que invirtió lo necesario para el desarrollo de una terapia requerida por la población (figura 9). Esta hazaña trajo además importantes aprendizajes para la investigación en cardiología intervencionista. La necesidad de evaluar la seguridad y la efectividad de los sucesivos avances hizo madurar rápidamente la metodología de investigación y se crearon grandes redes de colaboración. La coordinación de los protocolos, la recogida y la auditoría de datos, y su análisis posterior, pudieron llevarse a cabo gracias al duro trabajo de investigadores dedicados y a la importante financiación por parte de las compañías y de las instituciones académicas. Como resultado, la cardiología intervencionista dispone hoy de una valiosa sistemática de trabajo y de la infraestructura necesaria para seguir innovando.

Figura 9. Stents coronarios que han marcado los hitos más importantes en la historia y su evolución en la línea del tiempo. En verde se señalan los stents metálicos convencionales; en rojo, los farmacoactivos; en gris, el polimérico bioabsorbible; y en azul, los nuevos stents farmacoactivos. El borde discontinuo indica polímero reabsorbible. ACS: Advanced Cardiovascular Systems; AVE: Arterial Vascular Engineering; J&J: Johnson & Johnson.

La práctica de la angioplastia es muy segura y efectiva, en gran parte gracias a los modernos stents que cuentan con todas las mejoras incorporadas durante su historia. En la actualidad, la incidencia de trombosis del stent es menor del 1% en las fases aguda, tardía y muy tardía56. Incluso, gracias a la seguridad de los dispositivos y las mejoras en la técnica, se está logrando acortar el tratamiento antitrombótico potente al mínimo41. La incidencia de restenosis del stent con necesidad de revascularización se presenta con una frecuencia anual del 1-2% tras el implante57. Aunque estas cifras son muy bajas, dado que se implantan millones de stents anualmente en el mundo, puede considerarse un problema de salud relevante desde el punto de vista epidemiológico. Sigue habiendo problemas que requieren la atención de la investigación: los pacientes con propensión a la restenosis recurrente, las lesiones calcificadas que impiden resultados óptimos, y el efecto deletéreo de los fármacos antiproliferativos sobre la función endotelial con el consecuente desarrollo de neoateroesclerosis41. Todo ello ofrece oportunidades para la innovación en la industria del stent. Además, la perspectiva de poder realizar angioplastias efectivas sin dejar un dispositivo permanente sigue abierta con la línea del stent bioabsorbible, aunque también con la posible expansión del uso del balón recubierto de fármaco a distintos escenarios clínico-anatómicos en los que el stent permanente pudiera presentar inconvenientes58.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran la ausencia de fuentes de financiación para la elaboración de este artículo.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha empleado inteligencia artificial en este trabajo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

F. Macaya-Ten: concepción y diseño, y redacción de la primera versión del manuscrito. N. Gonzalo: revisión crítica del manuscrito. J. Escaned: revisión crítica del manuscrito. C. Macaya: concepción y diseño, y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Se declara la ausencia de conflictos de intereses en relación con este trabajo.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen el apoyo con material visual y documentación bibliográfica proporcionado por diversas compañías citadas en este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gaspard P, Whitin H. The History of Coronary Angioplasty. Toulouse:Europa Digital &Publishing/Europa Group;2017.

2. Gruentzig A, Myler R, Hanna E, Turina M. Coronary transluminal angioplasty (abstract). Circulation. 1977;56:84.

3. Gruentzig A. Results from coronary angioplasty and implications for the future. Am Heart J. 1982;103:779-783.

4. Gruentzig AR, King SB, Schlumpf M, Siegenthaler W. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty. The early Zurich experience. N Engl J Med.1987;316:1127-1132.

5. Navarro FA. Stent. Rev Esp Cardiol. 2018;71:694.

6. Roguin A. Stent:The Man and Word Behind the Coronary Metal Prosthesis. Circ Cardiovasc Interv.2011;4:206-209.

7. Dotter CT. Transluminally-placed coilspring endarterial tube grafts. Long-term patency in canine popliteal artery. Invest Radiol. 1969;4:329-332.

8. Sigwart U, Urban P, Golf S, et al. Emergency stenting for acute occlusion after coronary balloon angioplasty. Circulation. 1988;78:1121-1127.

9. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med. 1987;316:701-706.

10. Sigwart U. What is a stent and where can you get one?Am J Cardiol. 1997;80:1122.

11. Serruys PW, Strauss BH, Beatt KJ, et al. Angiographic follow-up after placement of a self-expanding coronary-artery stent. N Engl J Med.1991;324:13-17.

12. Tan C, Schatz RA. The History of Coronary Stenting. Interv Cardiol Clin. 2016;5:271-280.

13. Palmaz JC, Sibbitt RR, Reuter SR, Tio FO, Rice WJ. Expandable intraluminal graft:a preliminary study. Work in progress. Radiology. 1985;156:73-77.

14. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994;331:496-501.

15. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med. 1994;331:489-495.

16. Macaya C, Serruys PW, Ruygrok P, et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty:one-year clinical follow-up of Benestent trial. Benestent Study Group. J Am Coll Cardiol. 1996;27:255-261.

17. George CJ, Baim DS, Brinker JA, et al. One-year follow-up of the Stent Restenosis (STRESS I) Study. Am J Cardiol. 1998;81:860-865.

18. Lansky AJ, Roubin GS, O'Shaughnessy CD, et al. Randomized comparison of GR-II stent and Palmaz-Schatz stent for elective treatment of coronary stenoses. Circulation. 2000;102:1364-1368.

19. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO):a randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1996;28:1444-1451.

20. Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, Crea F, Chiariello L, GioffrèPA. A comparison of coronary-artery stenting with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery. N Engl J Med.1997;336:817-822.

21. Serruys PW, de Bruyne B, Carlier S, et al. Randomized comparison of primary stenting and provisional balloon angioplasty guided by flow velocity measurement. Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial Europe (DEBATE) II Study Group. Circulation. 2000;102:2930-2937.

22. Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med. 1999;341:1949-1956.

23. Colombo A, Hall P, Thomas J, Almagor Y, Finci L. Initial experience with the disarticulated (one-half) Palmaz-Schatz stent:a technical report. Cathet Cardiovasc Diagn. 1992;25:304-308.

24. Serruys PW, Rensing BJ. Handbook of Coronary Stents, Fourth Edition. Kentucky, USA:Taylor &Francis;2002.

25. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. Intracoronary stenting and angiographic results:strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1283-1288.

26. Colombo A, Stankovic G, Moses JW. Selection of coronary stents. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1021-1033.

27. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med.2001;344:1117-1124.

28. Gaspardone A, Versaci F. Coronary stenting and inflammation. Am J Cardiol. 2005;96:65L-70L.

29. Kearney M, Pieczek A, Haley L, et al. Histopathology of in-stent restenosis in patients with peripheral artery disease. Circulation. 1997;95:1998-2002.

30. SabatéM, Pimentel G, Prieto C, et al. Intracoronary brachytherapy after stenting de novo lesions in diabetic patients:results of a randomized intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol. 2004;44:520-527.

31. Hobby G, Clark R, Woywodt A. A treasure from a barren island:the discovery of rapamycin. Clin Kidney J. 2022;15:1971-1972.

32. Weaver BA. How Taxol/paclitaxel kills cancer cells. Mol Biol Cell. 2014;25:2677-2681.

33. Scheller B, Speck U, Abramjuk C, Bernhardt U, Böhm M, Nickenig G. Paclitaxel balloon coating, a novel method for prevention and therapy of restenosis. Circulation. 2004;11:810-814.

34. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents:one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001;104:2007-2011.

35. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002;346:1773-1780.

36. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, et al. Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions. Circulation. 2003;108:788-794.

37. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents:an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584-2591.

38. Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting stents in humans:delayed healing and late thrombotic risk. J Am Coll Cardiol.2006;48:193-202.

39. Otsuka F, Byrne RA, Yahagi K, et al. Neoatherosclerosis:overview of histopathologic findings and implications for intravascular imaging assessment. Eur Heart J. 2015;36:2147-2159.

40. Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et al. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2007;356:998-1008.

41. Torii S, Jinnouchi H, Sakamoto A, et al. Drug-eluting coronary stents:insights from preclinical and pathology studies. Nat Rev Cardiol. 2020;17:37-51.

42. Garg S, Serruys PW. Coronary Stents:Current Status. J Am Coll Cardiol. 2010;56:S1-S42.

43. Otsuka F, Vorpahl M, Nakano M, et al. Pathology of second-generation everolimus-eluting stents versus first-generation sirolimus- and paclitaxel-eluting stents in humans. Circulation.2014;129:211-223.

44. Taglieri N, Bruno AG, Ghetti G, et al. Target Lesion Failure With Current Drug-Eluting Stents:Evidence From a Comprehensive Network Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:2868-2878.

45. Madhavan MV, Howard JP, Naqvi A, et al. Long-term follow-up after ultrathin vs. 2nd-generation drug-eluting stents:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2021;42:2643-2654.

46. Macaya F, Ryan N, Salinas P, Pocock SJ. Challenges in the Design and Interpretation of Noninferiority Trials. J Am Coll Cardiol. 2017;70:894-903.

47. Tamai H, Igaki K, Kyo E, et al. Initial and 6-month results of biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents in humans. Circulation. 2000;102:399-404.

48. Nishio S, Kosuga K, Igaki K, et al. Long-term (>10 years) clinical outcomes of first-in-human biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents:Igaki-Tamai stents. Circulation. 2012;125:2343-2353.

49. Serruys PW, Chevalier B, Sotomi Y, et al. Comparison of an everolimus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus-eluting metallic stent for the treatment of coronary artery stenosis (ABSORB II):a 3 year, randomised, controlled, single-blind, multicentre clinical trial. Lancet. 2016;388:2479-2491.

50. Ali ZA, Serruys PW, Kimura T, et al. 2-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold for treatment of coronary artery disease:a systematic review and meta-analysis of seven randomised trials with an individual patient data substudy. Lancet. 2017;390:760-772.

51. Katagiri Y, Serruys PW, Asano T, et al. How does the failure of Absorb apply to the other bioresorbable scaffolds?An expert review of first-in-man and pivotal trials. EuroIntervention J. 2019;15:116-123.

52. Stone GW, Abizaid A, Onuma Y, et al. Effect of Technique on Outcomes Following Bioresorbable Vascular Scaffold Implantation:Analysis From the ABSORB Trials. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2863-2874.

53. Smits PC, Chang CC, Chevalier B, et al. Bioresorbable vascular scaffold versus metallic drug-eluting stent in patients at high risk of restenosis:the COMPARE-ABSORB randomised clinical trial. EuroIntervention. 2020;16:645-653.

54. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.

55. Haude M, Wlodarczak A, van der Schaaf RJ, et al. Safety and performance of the third-generation drug-eluting resorbable coronary magnesium scaffold system in the treatment of subjects with de novo coronary artery lesions:6-month results of the prospective, multicenter BIOMAG-I first-in-human study. EClinicalMedicine. 2023;59:101940.

56. Gori T, Polimeni A, Indolfi C, Räber L, Adriaenssens T, Münzel T. Predictors of stent thrombosis and their implications for clinical practice. Nat Rev Cardiol. 2019;16:243-256.

57. Giustino G, Colombo A, Camaj A, et al. Coronary In-Stent Restenosis:JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;80:348-372.

58. Jeger RV, Eccleshall S, Wan AWA, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1391-1402.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: (F. Macaya-Ten).

@macayaten; @jescaned

RESUMEN

La insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA) ha sido recientemente el foco de atención de muchos artículos y revisiones originales. El envejecimiento de la población, el aumento de la prevalencia de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y fibrilación auricular así como el desarrollo de las técnicas transcatéter para la reparación de la válvula mitral han resaltado la IMFA, un fenotipo de insuficiencia mitral que presenta desafíos diagnósticos específicos y para el cual actualmente las guías no tienen recomendaciones sólidas para su tratamiento. Existe una importante acumulación de datos que sugieren que el pronóstico de los pacientes con IMFA grave es malo si no se tratan. Sin embargo, las nuevas terapias para la insuficiencia cardiaca y las técnicas mínimamente invasivas pueden tener un impacto positivo en el prognóstico de esos pacientes.

Palabras clave: Insuficiencia mitral funcional atrial. Diagnóstico. Ecocardiografía. Reparación de borde a borde. Reparación mitral transcatéter.

ABSTRACT

Atrial functional mitral regurgitation (AFMR) has recently been the focus of numerous original articles and reviews. This entity has been highlighted by population aging, the increasing prevalence of heart failure with preserved ejection fraction and atrial fibrillation, and the advent of the transcatheter techniques for mitral valve repair. AFMR is phenotype of mitral regurgitation that presents specific diagnostic challenges and current guidelines do not provide strong recommendations for its management. Cumulative data show that the outcomes of patients with severe AFMR are poor if left untreated. However, new heart failure therapies and minimally invasive techniques may have a positive impact on the outcomes of these patients.

Keywords: Atrial functional mitral regurgitation. Diagnosis. Echocardiography. Edge-to-edge repair. Transcatheter mitral valve repair.

Abreviaturas IMFA: insuficiencia mitral funcional auricular.

La tríada propuesta por el Prof. Carpentier se suele emplear para caracterizar el mecanismo de la insuficiencia mitral: etiología, lesión y disfunción1. La deficiencia fibroelástica, la enfermedad mixomatosa, la cardiopatía reumática y la endocarditis son etiologías que provocan, directamente, lesiones en la válvula mitral tales como la rotura de las cuerdas tendinosas, tejido excesivo en las valvas, engrosamiento y calcificación de éstas y del aparato subvalvular y perforación de las valvas. Como consecuencia, la insuficiencia mitral resultante se conoce como orgánica o primaria. La cardiopatía isquémica, la miocardiopatía dilatada y la fibrilación auricular son etiologías que dan lugar a la dilatación del anillo mitral y a una restricción del movimiento de las valvas. Estas lesiones se consideran secundarias al proceso de remodelado tanto del ventrículo izquierdo como de la aurícula. En este sentido, la insuficiencia mitral resultante se considera secundaria o funcional. El abordaje para la reparación quirúrgica varía dependiendo de si se trata de insuficiencia mitral primaria o secundaria. En la primaria, las técnicas de reparación implican la resección del festón redundante de la valva mitral, el implante de neocuerdas, el uso de un parche pericárdico (en la perforación de las valvas) y una anuloplastia mitral para restablecer una coaptación normal. En la secundaria, la técnica que suele usarse es la anuloplastia mitral restrictiva.

La llegada de técnicas de reparación percutánea de la válvula mitral pone de manifiesto lo importante que es valorar la etiología de la insuficiencia mitral y caracterizar el aparato valvular mitral con especial atención al área valvular mitral, a la longitud y movimiento de las valvas, a la profundidad y longitud de coaptación y a la localización de la mayor vena contracta del chorro regurgitante2. Estos factores son clave a la hora de seleccionar a aquellos pacientes con insuficiencia mitral en quienes la reparación mitral percutánea de borde a borde tendrá éxito. Las guías actuales describen las características de la válvula mitral que definen las anatomías óptimas, complejas y no adecuadas de la válvula mitral a la hora de realizar una reparación mitral percutánea de borde a borde con garantías de éxito3. En pacientes de alto riesgo quirúrgico o considerados inoperables con insuficiencia mitral primaria y un aparato valvular mitral anatómicamente adecuado, se puede considerar la reparación mitral por catéter de borde a borde (clase IIb). En aquellos de alto riesgo quirúrgico o considerados inoperables y que no precisan revascularización coronaria y con insuficiencia mitral secundaria y un aparato valvular mitral anatómicamente adecuado, la reparación mitral percutánea de borde a borde tiene una recomendación clase IIa. En la actualidad, en este último escenario clínico, hay muchos pacientes con insuficiencia mitral secundaria debido a la dilatación auricular y del anillo mitral; se trata de pacientes distintos de aquellos en quienes la insuficiencia mitral está provocada por una dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo. El riesgo quirúrgico de pacientes con insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA) suele ser menor que el de aquellos con insuficiencia mitral funcional ventricular, si bien la evidencia que avale el uso de la reparación quirúrgica frente a percutánea de la valvular mitral sigue siendo escasa.

La IMFA aparece en un contexto de fibrilación auricular permanente o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mantenida4-6 y se caracteriza por la dilatación y disfunción del anillo y por una pérdida de sincronía auricular7. En pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección mantenida, el remodelado del ventrículo izquierdo, caracterizado por una hipertrofia concéntrica y una mayor rigidez, resulta en presiones altas de llenado del ventrículo izquierdo que se transmiten a la aurícula izquierda. En respuesta a estas subidas de presión, la aurícula izquierda se dilata como mecanismo compensatorio para equilibrar esta subida de presión y que no pase a la circulación pulmonar. No obstante, el remodelado crónico de la aurícula izquierda conduce a la disfunción auricular y a la dilatación del anillo mitral y contribuye a una coaptación fallida de las valvas7.

La incidencia de la IMFA entre pacientes con fibrilación auricular se calcula en un 7%, aunque esta cifra puede aumentar hasta el 53% en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección mantenida8. Además, los datos de la Base de Datos Nacional de Eco de Australia (NEDA) informaron incidencias significativas de la IMFA llegando al 8% en pacientes con fibrilación auricular y sin cardiopatía estructural subyacente, al 28% en pacientes con fibrilación auricular de larga data y al 20% en aquellos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada9.

Según diferentes series, se sabe que la IMFA suele afectar a mujeres ancianas con antecedentes de fibrilación auricular e hipertensión arterial10. Se debe mencionar que tanto la fibrilación auricular como la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada suelen coexistir, lo cual provoca un mayor remodelado cardiaco, más sintomatología y peores resultados clínicos11. Se suele llegar al diagnóstico de IMFA, principalmente, mediante ecocardiografía transtorácica y transesofágica8. Las principales características ecocardiográficas de la IMFA incluyen una morfología y movimiento normales de las valvas mitrales con una coaptación alterada secundaria a la dilatación del anillo mitral, a menudo con diferentes grados de calcificación. Cuantificar el grado de IMFA puede ser todo un desafío al tratarse de una disfunción que depende de las condiciones de carga de los pacientes. Además, la presencia de fibrilación auricular añade complejidad a la cuantificación de la IMFA por la variabilidad latido a latido. Es importante tener en cuenta el papel que juega la ecocardiografía de esfuerzo, capaz de revelar la presencia de síntomas y detectar la IMFA grave durante la realización de ejercicio máximo. La inducción de insuficiencia tricuspídea significativa e hipertensión pulmonar también son habituales en el esfuerzo. La ecocardiografía de esfuerzo puede ser un segundo paso previo a otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética cardiaca, para identificar a aquellos pacientes con IMFA grave.

Las implicaciones clínicas de la IMFA se han descrito recientemente8. El pronóstico de la IMFA grave bajo tratamiento médico es similar al de la insuficiencia mitral funcional del ventrículo izquierdo. En una comparativa con pacientes con insuficiencia mitral primaria, la IMFA se asoció a una peor supervivencia y a más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Es importante destacar que se suelen derivar menos a pacientes con IMFA para reparación o reemplazo quirúrgico de la válvula mitral que a pacientes con insuficiencia mitral funcional del ventrículo izquierdo o insuficiencia mitral primaria12. Esto probablemente se deba a la fisiopatología de la IMFA: las guías recomiendan, primero, prescribir el tratamiento médico óptimo (en este caso para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada) y lograr controlar el ritmo cardiaco (en presencia de fibrilación auricular) antes de la intervención3. La evidencia que existe sobre el beneficio de supervivencia de la reparación quirúrgica de la válvula mitral aislada en el manejo de la IMFA es escasa. La reparación quirúrgica de la válvula mitral mediante anuloplastia con anillo rígido completo ha reportado índices bajos tanto de reintervenciones como de recurrencia de la insuficiencia mitral tras 5 años de seguimiento13.

Basándose en un gran registro, la inteligencia artificial ha sido capaz de identificar 4 grupos de pacientes con insuficiencia mitral tratados mediante reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde con resultados clínicos dispares14. Los pacientes del grupo 1 (insuficiencia mitral aislada), caracterizados por la presencia de dilatación auricular izquierda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada y una fibrilación auricular del 60% son los que tuvieron la supervivencia más alta. Por otro lado, los pacientes del grupo 4 (dilatación biauricular), caracterizados por la presen- cia de aurículas izquierda y derecha sumamente dilatadas, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el límite inferior de la normalidad y todos con fibrilación auricular, fueron los que tuvieron peores resultados14. Estos resultados fueron confirmados en una cohorte externa. No obstante, no se especificó en el estudio qué lesión de la válvula mitral es la que provocaba insuficiencia mitral. En este sentido, podría haber pacientes con insuficiencia mitral primaria. En la actualidad, ningún ensayo clínico aleatorizado ha comparado los resultados de la reparación quirúrgica frente a la reparación percutánea de borde a borde de la válvula mitral en pacientes con IMFA.

El campo de la IMFA va a atraer mucha atención porque la prevalencia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada y fibrilación auricular, las principales etiologías fisiopatológicas subyacentes de la IMFA, irán en aumento de forma simultánea al envejecimiento poblacional. Nuevos y eficaces tratamientos tales como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 215, los agonistas del péptido similar al glucagón-116 y las técnicas tempranas de ablación de la fibrilación auricular17, pueden influir en la prevalencia de la IMFA. No obstante, necesitaremos nuevos ensayos centrados en la IMFA, aunque, quizás, antes debamos mejorar el abordaje de esta entidad que lleva demasiado tiempo descuidándose y considerándose un mero espectador de otras patologías. Se necesita un diagnóstico y caracterización precisos de la IMFA (figura 1). También se necesitan grandes registros que informen sobre los resultados de la IMFA a tratamiento médico y con técnicas quirúrgicas y de reparación percutánea de la válvula mitral para acotar y diseñar nuevos ensayos clínicos aleatorizados que perfeccionen las recomendaciones establecidas en las guías clínicas En este sentido, establecer la IMFA como una nueva entidad fue una necesidad clínica no satisfecha para dar un tratamiento óptimo y personalizado a cada paciente con insuficiencia mitral.

Figura 1. Caracterización y manejo de la insuficiencia mitral funcional auricular. AI: aurícula izquierda; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; IC-FEVIm: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo mantenida; IC: insuficiencia cardiaca; IM: insuficiencia mitral; VM: válvula mitral.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se han utilizado herramientas basadas en inteligencia artificial para redactar este manuscrito ni generar la figura.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Los autores confirman las siguientes aportaciones a este artículo. Idea y diseño del artículo: V. Delgado, S. Danojevic, M. De Raffele y L. Niro. Metodología: V. Delgado, S. Danojevic. Validación, M. De Raffele y L. Niro. Búsqueda bibliográfica: S. Danojevic, M. De Raffele y L. Niro. Preparación y redacción del borrador original: S. Danojevic. Redacción, revisión y edición: V. Delgado, M. De Raffele y L. Niro. Supervisión: V. Delgado. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

V. Delgado declaró haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences, GE Healthcare, Novartis y Philips y como consultor de Novo Nordisk, MSD y Edwards Lifesciences. Los demás autores no declararon ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carpentier A. Cardiac valve surgery--The “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;86:323-37.

2. Mauri L, Garg P, Massaro JM, et al. The EVEREST II Trial:Design and rationale for a randomized study of the evalve mitraclip system compared with mitral valve surgery for mitral regurgitation. Am Heart J. 2010;160:23-29.

3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561-632.

4. Zoghbi WA, Levine RA, Flachskampf F, et al. Atrial Functional Mitral Regurgitation:A JACC:Cardiovascular Imaging Expert Panel Viewpoint. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15:1870-1882.

5. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution:From paradoxes to unifying concepts. Circulation. 2005;112:745-758.

6. Ennezat PV, Maréchaux S, Pibarot P, Le Jemtel TH. Secondary mitral regurgitation in heart failure with reduced or preserved left ventricular ejection fraction. Cardiology. 2013;125:110-117.

7. Gertz ZM, Raina A, Saghy L, et al. Evidence of atrial functional mitral regurgitation due to atrial fibrillation:Reversal with arrhythmia control. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1474-81.

8. Deferm S, Bertrand PB, Verbrugge FH, et al. Atrial Functional Mitral Regurgitation:JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2465-2476.

9. Moonen A, Ng MKC, Playford D, Strange G, Scalia GM, Celermajer DS. Atrial functional mitral regurgitation:Prevalence, characteristics and outcomes from the National Echo Database of Australia. Open Heart. 2023;10:e002180.

10. Dziadzko V, Dziadzko M, Medina-Inojosa JR, et al. Causes and mechanisms of isolated mitral regurgitation in the community:Clinical context and outcome. Eur Heart J. 2019;40:2194-2202.

11. Lam CSP, Rienstra M, Tay WT, et al. Atrial Fibrillation in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:Association With Exercise Capacity, Left Ventricular Filling Pressures, Natriuretic Peptides, and Left Atrial Volume. JACC Heart Fail. 2017;5:92-98.

12. Mesi O, Gad MM, Crane AD, et al. Severe Atrial Functional Mitral Regurgitation:Clinical and Echocardiographic Characteristics, Management and Outcomes. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14:797-808.

13. Wagner CM, Brescia AA, Watt TMF, et al. Surgical strategy and outcomes for atrial functional mitral regurgitation:All functional mitral regurgitation is not the same!J Thorac Cardiovasc Surg. 2022;167(2):647-655.

14. Trenkwalder T, Lachmann M, Stolz L, et al. Machine learning identifies pathophysiologically and prognostically informative phenotypes among patients with mitral regurgitation undergoing transcatheter edge-to-edge repair. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023;24:574-587.

15. Gulsin GS, Graham-Brown MPM, Squire IB, Davies MJ, McCann GP. Benefits of sodium glucose cotransporter 2 inhibitors across the spectrum of cardiovascular diseases. Heart. 2022;108:16-21.

16. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023;389:1069-1084.

17. Yamauchi R, Morishima I, Okumura K, et al. Association Between Catheter Ablation for Nonparoxysmal Atrial Fibrillation and Functional Mitral Regurgitation in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Am J Cardiol. 2023;207:192-201.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: (V. Delgado).

@VDelgadoGarcia; @icorcat; @suzidanojevic; @Doc_Niro; @MartinaRaffele;

Página 1 de 5

Leído	19952
Compartido	86
Descargas	10
Impresiones	1

Tratamiento antitrombótico tras revascularización percutánea en pacientes con indicación crónica de anticoagulación oral

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

PROFUNDIDAD ÓPTIMA DE IMPLANTE

CURVA DOBLE EN FORMA DE S

SUPERPOSICIÓN DE CÚSPIDES

VÁLVULAS AUTOEXPANDIBLES

Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ y Evolut FX de Medtronic Inc. (Estados Unidos)

Acurate Neo2

Válvulas Portico y Navitor

PRÓTESIS BALÓN-EXPANDIBLES

DESVENTAJAS DE LA SUPERPOSICIÓN DE CÚSPIDES Y MENOR PROFUNDIDAD DE IMPLANTE

EL ALINEAMIENTO COMISURAL

El alineamiento comisural en válvulas autoexpandibles

Válvulas Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+, Evolut FX de Medtronic

ACURATE neo2

El alineamiento comisural en prótesis balón-expandibles

REACCESO CORONARIO

HEMODINÁMICA VALVULAR: RENDIMIENTO Y DURABILIDAD

REDO-TAVI

CONCLUSIONES

FINANCIACIÓN

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS

CONFLICTO DE INTERESES

BIBLIOGRAFÍA

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

AGENTES HIPERÉMICOS

Papaverina

Eficacia

Reacciones adversas

Características de la hiperemia

Adenosina

Eficacia

Reacciones adversas

Características de la hiperemia

Trifosfato de adenosina

Eficacia

Efectos adversos, características de la hiperemia

Nitroprusiato de sodio

Eficacia

Reacciones adversas

Características de la hiperemia

Regadenosón

Eficacia

Reacciones adversas

Características de la hiperemia

Nicorandil

Eficacia

Reacciones adversas

Características de la hiperemia

Nicardipina

Eficacia

Reacciones adversas

Características de la hiperemia

Resumen

INDICES DE PRESIÓN NO HIPERÉMICOS

El índice diastólico instantáneo sin ondas

Precisión diagnóstica

Evaluación en condiciones clínicas o angiográficas específicas

Datos de resultados

Cociente Pd/Pa en reposo

Precisión diagnóstica

Datos de resultados

Cociente de presión diastólica (guía de presión)

Precisión diagnóstica

Datos de resultados

Cociente del ciclo cardiaco completo en reposo

Precisión diagnóstica

Datos de resultados

Cociente diastólico libre de hiperemia

Precisión diagnóstica

Datos de resultados

Cociente de presión diastólica calculado con microcatéter (dPRmicro)

Precisión diagnóstica

Datos de resultados

Cociente de resistencia constante

Cociente P_d/P_a en reposo

Cociente de presión diastólica calculado con microcatéter (dPR_micro)