Sr. Editor:
El oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) viene utilizándose como soporte respiratorio mecánico desde hace casi 40 años. El soporte con ECMO venovenoso utiliza la derivación cardiopulmonar para asumir por completo la función respiratoria de los pulmones. El soporte con ECMO venoarterial proporciona soporte circulatorio y oxigenación y resulta útil para tratar el shock cardiogénico o la parada cardiopulmonar refractaria1. Los avances técnicos en materia de dispositivos ECMO han fomentado su uso mediante un abordaje completamente percutáneo realizado con frecuencia por cardiólogos intervencionistas con formación en el manejo de accesos de un calibre grande. Esto a su vez ha posibilitado configuraciones más rápidas, reducido los tiempos en situaciones críticas y aumentado las probabilidades de supervivencia2.
Desde el comienzo de la pandemia de enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19), diferentes hospitales chinos han descrito una alta incidencia del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) (17-29%) y enfermedades críticas (23-32%) entre pacientes hospitalizados3. El tratamiento del SARS se basa en una ventilación pulmonar protectora, una adecuada estrategia de fluidos y un inicio rápido de la pronación4. Si estas estrategias resultan insuficientes, el uso de ECMO para el tratamiento de la hipoxemia refractaria se convierte en la única alternativa posible5. Además, se han observado importantes retrasos en la aplicación de tratamientos de reperfusión en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST durante esta pandemia, lo que ha elevado los índices de mortalidad, complicaciones mecánicas y shock cardiogénico6. Por último, los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en fase avanzada corren mayor riesgo de desarrollar síntomas graves de COVID-19.
El SARS, el shock cardiogénico agudo y la insuficiencia cardiaca crónica en fase avanzada son la triple amenaza de los pacientes con COVID-19 candidatos a recibir soporte con ECMO.
Este es un registro retrospectivo y multicéntrico del implante percutáneo de ECMO entre el 15 de marzo y el 15 de mayo de 2020 en 4 hospitales españoles durante la pandemia de COVID-19. La cifra oficial de casos de COVID-19 ingresados en los centros que participaron en el estudio fue ~ 4.500. Un total de 14 pacientes infectados (0,3%) recibieron tratamiento con un dispositivo ECMO. Las principales características basales de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1. Diez pacientes desarrollaron SARS (71,4%), 2 desarrollaron SARS acompañado de insuficiencia cardiaca crónica en fase avanzada descompensada (14,3%) y 2 más shock cardiogénico secundario a un síndrome coronario agudo en el contexto de infección por SARS-CoV-2 (14,3%).
Tabla 1. Características basales, tratamiento y resultados de pacientes con implantación percutánea de dispositivos ECMO durante la pandemia de COVID-19
| Total (n = 14) | Total (n = 14) |
|---|---|
| Características basales | |
| Edad (años) | 48,79 ± 7,13 |
| Peso (kg) | 85,79 ± 18,03 |
| Altura (m) | 1,73 ± 0,07 |
| IMC (kg/m2) | 28,32 ± 5,02 |
| Sexo femenino | 3 (21,4) |
| Hipertensión | 4 (28,6) |
| Diabetes mellitus | 2 (14,3) |
| Dislipemia | 5 (35,7) |
| Tabaquismo (actual o previo) | 6 (42,8) |
| Fibrilación auricular | 1 (7,1) |
| Enfermedad coronaria | 2 (14,3) |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 1 (7,1) |
| Antecedentes de accidente cerebrovascular | 0 (0) |
| Insuficiencia hepática crónica | 0 (0) |
| Insuficiencia renal crónica | 0 (0) |
| Síndrome de apnea-hipopnea del sueño | 2 (14,3) |
| Antecedentes de cáncer | 1 (7,1) |
| Tratamiento | |
| Hidroxicloroquina | 13 (92,9) |
| Azitromicina | 12 (85,7) |
| Glucocorticoides | 12 (85,7) |
| Lopinovir/ritonavir | 12 (85,7) |
| Tozilizumab | 9 (64,3) |
| Remdesivir | 4 (28,6) |
| Cotratamiento antibacteriano | 14 (100) |
| Cefalosporinas | 7 (50) |
| Piperacilina tazobactam | 6 (42,9) |
| Vancomicina | 3 (21,4) |
| Colistina | 3 (21,4) |
| Daptomicina | 1 (7,1) |
| Meropenem | 8 (57,1) |
| Linezolid | 7 (50) |
| Resultados | |
| Días con el dispositivo ECMO | 12 [9-14] |
| Días con ventilación mecánica | 34 [18-51] |
| Días en la UCI/UCC | 44,5 [19,0-56,0] |
| Duración de la hospitalización (total, en días) | 62 [27-66] |
| Muerte | 4 (28,6) |
| Fallo multiorgánico | 1 (25) |
| Suspensión de la limitación del tratamiento de soporte vital | 3 (75) |
|
ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; IMC: índice de masa corporal; UCC: unidad de cuidados coronarios; UCI: unidad de cuidados intensivos. Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico]. |
|
Nueve pacientes (64,3%) fueron hospitalizados, inicialmente en planta y a 5 (35,7%) se los trasladó de inmediato a la unidad de cuidados intensivos. Durante la hospitalización se emplearon varios tratamientos, tal y como muestra la tabla 1. Se realizó una ecocardiografía en todos los casos; la mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de aquellos pacientes sin enfermedad cardiovascular previa afectados por SARS (10 pacientes [71,4%]) fue del 58% [rango intercuartílico (IQR), 51-64%] y el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo fue de 18,5 mm [17,7-19,3 mm]. El ECMO se implantó una mediana de 7 días desde el ingreso hospitalario mediante abordaje totalmente percutáneo en todos los casos salvo en uno. Atendiendo al tipo de ECMO utilizado, 2 pacientes recibieron un ECMO venoarterial (14,3%) y 12 un ECMO venovenoso (85,7%). En 2 pacientes (13,3%) de este último grupo se llevó a cabo una conversión a ECMO venoarterial-venoso (VAV). En 2 pacientes (14,3%) también hubo que implantar un dispositivo de asistencia ventricular izquierda que en ambos casos fue un balón de contrapulsación intraaórtico. Las complicaciones de estos pacientes se muestran en la figura 1. Aunque las infecciones coexistentes fueron el problema más frecuente, se debe mencionar el altísimo riesgo de desarrollar eventos trombóticos y hemorrágicos (4 [28,6%] y 8 [57,1%], respectivamente) debido, probablemente, al propio ECMO pero también a los trastornos inflamatorios y de coagulación que provoca la COVID-19. Todos los pacientes presentaron, como mínimo, 1 complicación. La mediana de tiempo de conexión al ECMO fue de 12 días [9-14] y la mediana de la duración de la hospitalización, 62 días [27-66]. Fallecieron 4 pacientes (28,6%), 1 (25%) debido a un fallo multiorgánico y 3 (75%) después de suspender el tratamiento de soporte vital o por limitación del esfuerzo terapéutico.
Figura 1. Complicaciones durante el soporte con oxigenador extracorpóreo de membrana y frecuencia de estas. FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular.
En conclusión, este registro relativamente pequeño no es sino un reflejo de los tratamientos más avanzados que se han usado durante la actual pandemia de COVID-19. Confirma que 3 de cada 4 pacientes que precisaron soporte con ECMO sobrevivieron a la hospitalización a pesar del alto índice de complicaciones relacionadas. Es de destacar que el rápido y mínimamente invasivo implante de ECMO en pacientes en estado crítico se ha extendido en gran parte gracias a la implicación de los cardiólogos intervencionistas en este proceso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018;378:1965-1975.
2. Napp LC, Kühn C, Hoeper MM, et al. Cannulation strategies for percutaneous extracorporeal membrane oxygenation in adults. Clin Res Cardiol. 2016;105:283-296.
3. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.
4. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China:a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5.
5. Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D, et al. Initial ELSO Guidance Document:ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. ASAIO J. 2020;66:472-474.
6. Rodríguez-Leor O, Cid-Álvarez B, Ojeda S, et al. Impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la actividad asistencial en cardiología intervencionista en España. REC Interv Cardiol. 2020;2:82-89.
Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología, Hospital Clínico Universitario, Avda. Ramón y Cajal 3, 47003 Valladolid, España.
Correo electrónico: ijamat@gmail.com (I.J. Amat-Santos).
https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000166
