Shock tras implante inmediato de TAVI. ¿Sabemos a qué nos enfrentamos?

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 84 años, hipertensa y dislipémica, con antecedentes de asma bronquial, accidente cerebrovascular en territorio de arteria cerebral media izquierda sin secuelas e insuficiencia renal crónica moderada (filtrado glomerular estimado 42 ml/min/1,73 m2 según la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) y antecedentes cardiológicos de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST con revascularización del segmento proximal de la circunfleja con un stent convencional en el año 2006, sin deterioro de la función ventricular. También presentaba entonces estenosis aórtica moderada por la que seguía revisiones en cardiología, con progresión de la valvulopatía hasta el rango de severidad (gradiente máximo 110 mmHg, medio 74 mmHg, área por ecuación de continuidad 0,75 cm2 e indexada 0,45 cm2/m2), con función ventricular conservada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo 67% por Simpson). En la ecocardiografía (figura 1) destaca un ventrículo izquierdo hipertrófico (septo interventricular 19 mm y pared posterior 13 mm) con una cavidad ventricular reducida (diámetro telediastólico 38 mm).

Figura 1. Visión paraesternal en el eje largo. Hipertrofia de predominio septal con cavidad ventricular pequeña. Grave calcificación aórtica.

La paciente se encontraba sintomática en clase funcional III de la New York Heart Association, por lo que se presentó el caso en el equipo multidisciplinario y se decidió, por el alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE logístico 26,2%, puntuación de la Surgeon Thoracic Score 7,3%), realizar un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). Se completó el estudio con coronariografía (stent permeable sin lesiones de novo), ecocardiografía transesofágica y tomografía computarizada en la que se observó un adecuado calibre para el abordaje ileofemoral y una distancia límite entre el anillo aórtico y el tronco de la coronaria izquierda de 10 mm, con adecuado diámetro de los senos valvulares y del anillo aórtico (22,1 mm). La paciente dio su consentimiento verbal para la difusión del caso clínico con fines docentes y científicos.

Siendo la paciente candidata, se realizó el implante transfemoral de una prótesis aórtica autoexpandible CoreValve Evolut n.º 26 (Medtronic; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) tras valvuloplastia con balón de 17 mm. Se realizó el precierre femoral con un dispositivo Prostar XL 10 (Abbott Vascular; Reedwood City, California, Estados Unidos). Dada la altura límite del tronco de la coronaria izquierda y ante la posibilidad de una oclusión coronaria, se decidió proteger con una guía de angioplastia alojada en la descendente anterior a través de un catéter guía EBU XB 3,5 (Medtronic, Estados Unidos) durante toda la intervención. El procedimiento transcurrió sin complicaciones inmediatas, con penetración adecuada de los bordes e insuficiencia aórtica trivial en la ecocardiografía transesofágica.

De forma precoz, tras el implante y aún en la sala de hemodinámica, la paciente presentó hipotensión arterial brusca (60/40 mmHg). Se observó competencia entre el ritmo estimulado por un marcapasos transitorio y el ritmo sinusal sin trastornos de conducción auriculoventricular ni aparentes signos de isquemia aguda. Considerando la distancia límite al tronco de la coronaria izquierda, se realizó inyección por el catéter guía introducido (figura 2). Igualmente se descartó mediante angiografía una complicación en el acceso vascular.

Figura 2. Despistaje de complicaciones: angiografía diagnóstica sobre coronaria izquierda.

Se realizó una evaluación rápida ecocardiográfica que descartó derrame pericárdico (figura 3) y mostró integridad del aparato valvular mitral y ausencia de compromiso del anillo aórtico, sin disección aórtica ni rotura; se comprobaron el buen posicionamiento y el adecuado funcionamiento de la prótesis, sin insuficiencia aórtica significativa (figura 4) y sin cambios con respecto al estudio inmediato tras el implante.

Figura 3. Despistaje de complicaciones: ecocardiografía transesofágica en el plano transgástrico.

Figura 4. Despistaje de complicaciones: ecocardiografía transesofágica, visión en el eje corto.

Se analizó la función ventricular, que se mostró hiperdinámica con aceleración del flujo (vídeos 1 y 2 del material adicional).

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

El texto ha sido elaborado y revisado con la participación de todos los autores firmantes.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.