Coartación aórtica crítica en un prematuro de muy bajo peso: angioplastia con stent coronario como terapia puente. ¿Cómo lo haría?

¿CÓMO LO HARÍA?

Los autores presentan el caso de un prematuro de 27 + 5 semanas de edad gestacional y con un peso al nacimiento de 990 gramos. Después de una dosis intravenosa de ibuprofeno para el tratamiento de un conducto arterioso con repercusión hemodinámica se produjo una atenuación grave de los pulsos femorales, con un gradiente sistólico en el istmo aórtico por ecografía Doppler de 60 mmHg, extensión diastólica significativa e hipoplasia de arco transverso distal, por lo que se diagnosticó coartación de aorta (CoA) grave. Se inició tratamiento con infusión de prostaglandinas, a pesar de lo cual el gradiente de presión entre brazos y piernas fue aumentando hasta que, a los 13 días de vida y con un peso de 1.200 gramos, se produjo un empeoramiento hemodinámico con dilatación y disfunción grave del ventrículo izquierdo, refractaria a la ventilación de alta frecuencia y al soporte inotrópico con dobutamina.

El abordaje quirúrgico de la CoA grave en neonatos con un peso < 2.000 gramos, especialmente en situación de fallo multiorgánico y coagulopatía, se desestima en la mayoría de los centros por sus malos resultados a corto y medio plazo; además, presenta una incidencia de lesiones cerebrales muy significativa. En los últimos años, la angioplastia con balón en la CoA grave en neonatos, como puente a la cirugía, ha cobrado un mayor protagonismo, aunque la incidencia de una nueva CoA precoz es muy alta.

Desde hace años se han publicado experiencias aisladas, pero prometedoras, de la implantación de stents coronarios para la CoA en neonatos. Con ello, el índice de nuevas CoA se reduce drásticamente, se difiere la cirugía hasta que el lactante tiene una edad y un peso más adecuados, y se permite el crecimiento del arco transverso durante los primeros meses de vida, disminuyendo así la necesidad de cirugías más agresivas de ampliación del arco1.

Sin embargo, la retirada de un stent metálico del arco no es siempre sencilla. Nuestro grupo ha publicado la serie con mayor número de pacientes pediátricos en los que se trataron distintas lesiones vasculares con la implantación del stent coronario reabsorbible Absorb (Abbott, EE.UU.), fabricado en polímero de ácido láctico. En ella se incluye un paciente de 2,3 kilos con CoA y deterioro hemodinámico al que se implantó un Absorb de 3,5 × 12 mm. El paciente fue intervenido 155 días después, con anastomosis término-terminal, sin que los cirujanos tuvieran ninguna dificultad para movilizar las estructuras y sin detectar la presencia de ningún tipo de material extraño (figura 1). La reabsorción de este tipo de stent está en relación con la absorción de agua por parte del ácido láctico de su estructura, y normalmente, en el implante coronario en adultos, se produce a los 2 años de la intervención. La reabsorción más rápida en los niños (en nuestro paciente, a los 5 meses) podría deberse a la exposición de la endoprótesis a flujos sanguíneos más altos, en relación con el flujo coronario2. Después de este primer caso, en nuestro hospital se han tratado 2 neonatos de peso < 2.000 gramos con CoA grave mediante angioplastia con Absorb, para ser reintervenidos 2-4 meses después con buen resultado. Se obtuvo el consentimiento necesario para la realización del procedimiento y los padres dieron su consentimiento para la reproducción de las imágenes como motivos de divulgación científica.

Figura 1. Angioplastia de coartación de aorta (CoA) con implante de stent Absorb de 3,5 × 12 mm, a través de acceso carotídeo, en un neonato de 1.400 gramos de peso. A: mediciones sobre la angiografía basal; CoA 1,2 mm, arco transverso 2,2 mm, aorta descendente 2,7 mm. B: angiografía previa al implante. C: resultado del implante.

Lamentablemente no hemos podido seguir acumulando pacientes, debido a que el stent Absorb se retiró del mercado por sus resultados no satisfactorios en el tratamiento de lesiones coronarias. No obstante, Sallmon et al.3 han publicado el caso de un neonato con un peso de 2.100 gramos y CoA grave tratado con implante de stent coronario bioabsorbible Magmaris (Biotronik, Alemania), con buen resultado. Parece, pues, que la aplicación de stents reabsorbibles para las CoA en neonatos sigue siendo prometedora, mejora los resultados de la angioplastia simple y evita los inconvenientes de los stents metálicos en la cirugía diferida.

Por tanto, la actitud en este paciente sería la implantación de un stent reabsorbible. Se realizaría la disección quirúrgica de la carótida derecha y se canalizaría con un introductor de 5 Fr. El acceso carotídeo mediante disección es nuestra primera opción en pacientes < 3 kilos de peso que requieren intervención en el arco aórtico o en la válvula aórtica, ya que tiene una menor incidencia de complicaciones vasculares y disminuye los tiempos de escopia1. Se comprobaría la posición de la punta del introductor bajo escopia, se canalizaría con una guía de 0,014 pulgadas hidrófila la aorta descendente, y se introduciría sobre ella, a través de la válvula hemostática, un stent Magmaris de 3,5 × 12 mm, realizando angiografías manuales a través del puerto lateral del introductor para comprobar la posición del stent respecto a la CoA. Se dilataría progresivamente el stent, con incrementos de 2 en 2 atmósferas hasta 10 atmósferas. Por último, se comprobarían el resultado final estructural mediante una angiografía y el resultado hemodinámico mediante una ecografía Doppler color transtorácica. De esta manera se evita tener que cruzar el stent con catéteres y se minimiza el riesgo de movilización del stent. Al final del procedimiento, se realizaría la reconstrucción quirúrgica de la carótida (vídeo 1 del material adicional).

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA