Coartación aórtica crítica en un prematuro de muy bajo peso: angioplastia con stent coronario como terapia puente

PRESENTACIÓN DEL CASO

Prematuro de 27 + 5 semanas de gestación nacido mediante cesárea urgente por rotura prematura de membranas y prolapso de cordón umbilical, con peso al nacimiento de 990 g. Las ecografías prenatales fueron normales. Precisó intubación y ventilación mecánica en la sexta hora de vida por enfermedad de membrana hialina.

A las 24 horas de vida se observó ductus arterioso de 2,4 mm con shunt izquierda-derecha en ecocardiograma funcional, por lo que se decidió iniciar un ciclo de ibuprofeno para cierre farmacológico. Tras la primera dosis se observó amortiguación de la curva de presión en la arteria umbilical, con aparición de gradiente de presión brazo-pierna y ausencia de palpación de pulsos femorales. Se realizó interconsulta a cardiología, donde se observó coartación de aorta con hipoplasia del arco distal y ductus arterioso de 1 mm, por lo que se inició infusión intravenosa de prostaglandinas y se trasladó a nuestro centro a las 59 horas de vida.

A su llegada presentaba un gradiente de presión brazo-pierna de hasta 40 mmHg y de saturación pre-posductal del 11%, diuresis conservada y lácticos bajos. En la ecocardiografía se visualizó arco aórtico pequeño, istmo con indentación posterior e imagen de coartación preductal con gradiente máximo de 60 mmHg y prolongación diastólica de flujo (figura 1 y figura 2, vídeo 1 del material adicional), así como ductus arterioso grande que daba flujo a la aorta descendente con shunt sistólico derecha-izquierda y flujo pulsátil en la aorta abdominal con componente sistólico amortiguado y diastólico abolido.

Figura 1. Arco aórtico pequeño e istmo con indentación posterior.

Figura 2. Doppler continuo en la zona de coartación, con gradiente máximo de 60 mmHg y prolongación diastólica.

Durante los primeros días de ingreso se mantuvo hemodinámicamente estable con infusión de prostaglandinas a dosis de mantenimiento. Progresivamente desarrolló hipertensión arterial, con cifras de presión sistólica en los miembros superiores de hasta 90-100 mmHg y aparición en los ecocardiogramas de control de dilatación e hipertrofia, y posterior disfunción sistólica, del ventrículo izquierdo, por lo que el noveno día de vida precisó infusiones de urapidil y dobutamina.

A los 13 días de vida se produjo un empeoramiento clínico, con necesidad de soporte respiratorio con ventilación de alta frecuencia y aumento del soporte con dobutamina. El ecocardiograma mostró empeoramiento del ventrículo izquierdo (vídeo 2 del material adicional), con disfunción sistólica muy grave, aparición de insuficiencia mitral moderada y flujo acelerado a través del foramen oval, que permitió estimar una presión en la aurícula izquierda de 23 mmHg.

Dada la gravedad clínica se plantea la necesidad de intervención urgente, pero se trata de un candidato de alto riesgo para cirugía por su prematuridad y bajo peso (29 + 4 semanas de edad posmenstrual y 1.200 g en ese momento), y por la situación de inestabilidad hemodinámica y disfunción grave del ventrículo izquierdo.

FINANCIACIÓN

El trabajo se ha realizado sin obtener financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

D. Salas-Mera y C. Abelleira Pardeiro han redactado y corregido el texto del presente artículo. D. Ortega Martínez, A. Hernández de Bonis y F. Gómez Martín han participado en la asistencia directa del paciente y han supervisado el texto. F. Gutiérrez-Larraya Aguado ha supervisado el texto y ha contribuido con la bibliografía.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.