Coartación aórtica crítica en un prematuro de muy bajo peso: angioplastia con stent coronario como terapia puente. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

Se descartó la cirugía por la situación crítica y el bajo peso. Se optó por un cateterismo urgente con implante de stent para disminuir el riesgo de una recoartación precoz. Se realizó acceso percutáneo ecoguiado por la arteria carótida derecha (introductor de 4 Fr). La angiografía confirmó la coartación aórtica preductal crítica y el ductus dependiente (figura 1, vídeo 1 del material adicional) con arco transverso hipodesarrollado de 3,2 mm y aorta distal y diafragmática de 4,5 mm. Se implantó un stent coronario de 4 × 16 mm, sobredimensionando ligeramente el arco transverso distal y cruzando la subclavia izquierda, con resolución angiográfica de la coartación (figura 2, vídeo 2 del material adicional), sin incidencias. No se midieron los gradientes por la inestabilidad del paciente.

Figura 1. Coartación aórtica preductal crítica y ductus arterioso grande.

Figura 2. Resolución de la coartación tras el implante de un stent.

En días posteriores se retiraron las prostaglandinas y el soporte vasoactivo, y se extubó. Los ecocardiogramas iniciales mostraron gradientes leves residuales, normalización del ventrículo izquierdo y cierre del ductus arterioso. El paciente desarrolló trombosis oclusiva de la carótida común derecha, por lo que precisó bemiparina.

Por aumento de las cifras de presión arterial y un gradiente ecográfico de hasta 45-50 mmHg, se realizó un nuevo cateterismo a los 70 días de vida (2.100 g) desde la arteria femoral derecha. Se detectó un gradiente de 30 mmHg y proliferación endoluminal (figura 3, vídeo 3 del material adicional), con arco transverso de 3,5 mm. Tras la dilatación con balón coronario de 4,5 mm para actuar sobre la proliferación mejoró la angiografía (figura 4, vídeo 4 del material adicional) y el gradiente disminuyó a 15 mmHg.

Figura 3. Proliferación endoluminal en el stent.

Figura 4. Mejoría tras la angioplastia.

Se dio de alta al paciente a los 100 días de vida, con un gradiente ecográfico de 30 mmHg sin prolongación diastólica y función normal del ventrículo izquierdo, con antiagregación con ácido acetilsalicílico.

A los 6 meses de vida y con un peso de 5,4 kg no presenta signos de recoartación (gradiente clínico < 20 mmHg, ausencia de hipertensión arterial y gradiente ecocardiográfico de 26 mmHg máximo sin prolongación diastólica).

El tratamiento quirúrgico de la coartación de aorta en prematuros con un peso < 1.500 g presenta alta morbimortalidad y elevadas tasas de recoartación. La angioplastia primaria es una técnica alternativa, pero con una tasa de reestenosis precoz de hasta el 50%1, riesgo de lesión vascular y formación de aneurismas. En una serie reciente de 5 prematuros con un peso < 1.500 g tratados mediante angioplastia primaria con stent con acceso arterial femoral, solo 1 desarrolló reestenosis y en todos se retrasó la cirugía hasta alcanzar un peso medio de 5,5 kg, sin que apareciesen problemas quirúrgicos derivados del implante previo de un stent2. Todos desarrollaron trombosis arterial femoral.

En nuestro paciente se optó por esta estrategia mediante acceso carotídeo, lo que permitió su estabilización clínica y posponer la cirugía más allá de los 6 meses, aunque ello supuso una trombosis carotídea aún no resuelta.

El tratamiento percutáneo como terapia puente en prematuros permite aplazar la cirugía y mejorar sus resultados. Aunque la angioplastia con stent podría disminuir el índice de reestenosis, nuestro paciente precisó reintervención por crecimiento endoluminal, por lo que continúa el debate sobre si debe ser la técnica de elección frente a la angioplastia simple. Los padres del paciente expresan su conformidad con la publicación del caso clínico respetando la privacidad de sus datos personales.

FINANCIACIÓN

El trabajo se ha realizado sin obtener financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

D. Salas-Mera y C. Abelleira Pardeiro han redactado y corregido el texto del presente artículo. D. Ortega Martínez, A. Hernández de Bonis y F. Gómez Martín han participado en la asistencia directa del paciente y han supervisado el texto. F. Gutiérrez-Larraya Aguado ha supervisado el texto y ha contribuido con la bibliografía.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA